A. INDUKSI PERSALINAN Induksi persalinan adalah suatu upaya stimulasi mulainya proses
persalinan (dari tidak ada tanda-tanda persalinan, distimulasi menjadi ada). Bedakan dengan akselerasi persalinan, suatu upaya mempercepat proses persalinan (sudah ada tanda-tanda persalinan, namun kemajuannya lambat, sehingga diakselerasi menjadi cepat). Induksi persalinan berarti suatu usaha
untuk mengakhiri kehamilan >28 minggu dengan berbagai cara dengan tujuan memulai proses persalinan secara pervaginam. Walaupun nantinya bisa saja proses ini diakhiri diakhiri dengan Cesar Cesar atas indikasi indikasi misalnya misalnya gawat janin, kontraksi kontraksi yang tidak beraturan dan lainnya.
TANDA-TANDA PERSALINAN NORMAL
Pasien biasanya melaporkan rasa mules / sakit perut hilang-timbul, akibat his, yang makin lama, makin kuat dan makin sering. Bisa dengan atau tanpa disertai keluar darah lendir atau cairan ketuban.
INDIKASI POKOK UNTUK INDUKSI PERSALINAN
1. untuk janin yang masih dalam kandungan, pertimbangannya pertimbangannya adalah kondisi ekstrauterin akan lebih baik daripada intrauterin, atau kondisi intrauterin lebih tidak baik atau mungkin membahayakan.
2. untuk ibu, pertimbangannya adalah menghindari / mencegah / mengatasi rasa sakit atau masalah2 lain yang dapat membahayakan nyawa ibu. Indikasi untuk dilakukan induksi persalinan dikelompokkan kedalam 3 yaitu : 1. Indikasi janin misalnya : kehamilan lewat waktu (postmaturitas), inkompatibilitas Rh Pada usia kehamilan postmatur, di atas 10 hari lebih dari saat perkiraan partus, terjadi penurunan fungsi plasenta yang bermakna, yang dapat membahayakan kehidupan janin (gangguan sirkulasi uteroplasenta, gangguan oksigenasi janin)
2. Indikasi Ibu Indikasi ibu, misalnya : kematian janin intrauterin
3. Indikasi Janin dan Ibu Indikasi janin dan ibu, misalnya : pre-eklampsia berat
Induksi persalinan tidak boleh dilakukan pada : 1. Panggul sempit 2. Kelainan letak bayi 3. Bekas Cesar (relatif) 4. Primi gravida tua (anak I usia >35 tahun)dengan komplikasi obstetri dan
medis
5. Kelainan jantung
6. Kehamilan resiko tinggi
7. Adanya tumor di rongga pnggul.
Sebelum melakukan induksi, beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain: Penilaian serviks
Keberhasilan induksi persalinan bergantung pada skor pelvis. • Jika skor >6, biasanya induksi cukup dilakukan dengan oksitosin.
Jika < 5, matangkan serviks lebih dahulu dengan prostaglandin atau kateter Foley.
OKSITOSIN
1. Oksitosin digunakan secara hati-hati karena dapat terjadi gawat janin dari hiperstimulasi. Walaupun jarang, dapat terjadi ruptura uteri, terutama pada multipara. Selalu Iakukan observasi ketat pada pasien yang mendapat Oksitosin. 2. Dosis efektif oksitosin bervariasi. Infus oksitosin dalam dekstrose atau garam fisio¬logik, dengan tetesan dinaikkan secara bertahap sampai his adekuat. Pertahankan Tetesan sampai persalinan. • Pantau denyut nadi, tekanan darah, dan kontraksi ibu hamil, dan periksa denyut jantung janin (DJJ). • Kaji ulang indikasi induksi. • Baringkan ibu hamil miring kiri. • Catat semua pengamatan pada partograf tiap 30 menit - Atur kecepatan infus oksitosin (Lihat Tabel); - Frekuensi dan lamanya kontraksi; - Denyut jantung janin (DJJ). Dengar DJJ tiap 30 menit, dan selalu langsung setelah kontraksi. Apabila DJJ kurang dari 100 per menit, segera hentikan infus. Ingat : Ibu dengan infus Oksitosin Jangan ditinggal sendirian. 1. Infus oksitosin 2,5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau garam fisiologik) mulai dengan 10 tetes per menit (Lihat Tabel) 2. Naikkan kecepatan infus 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) dan pertahankan sampai terjadi kelahiran.
3. Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik) atau lebih dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit, hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan: - terbutalin 250 mcg IN. pelan-pelan selama 5 menit, ATAU - salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan (garam fisiologik atau Ringer Laktat) 10 tetes per menit. 4. Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes per menit: - Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekslrose (atau garam fisiologik) dan sesuaikan kecepatan infus sampai 30 tetes per menit (15 mIU/menit);
5.
6. 7. 8.
- Naikkan kecepatan infus 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) atau setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes per menit. Jika masih tidak tercapai kontraksi yang adekuat dengan konsentrasi yang lebih tinggi: - Pada multigravida, induksi dianggap gagal, lakukan seksio sesarea. - Pada primigravida, infus oksitosin bisa dinaikkan konsentrasinya yaitu: 10 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisiologik) 30 tetes per menit. Naikkan 10 tetes tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat. Jika kontraksi tetap tidak adekuat setelah 60 tetes per menit (60 mIU per menit), lakukan seksio sesarea .
Catatan : Jangan Berikan Oksitosin 10 Unit dalam 500 CC pada multigravida dan pada bekas seksio sesaria PROSTAGLANDIN
Prostaglandin sangat efektif untuk pematangan serviks selama induksi persalinan. 1. Pantau denyut nadi, tekanan darah, kontraksi ibu hamil, dan periksa denyut jantung janin (DJJ). Catat semua pengamatan pada partograf. 2. Kaji ulang indikasi. 3. Prostaglandin E2 (PGE2) bentuk pesarium 3 mg atau gel 2-3 mg ditempatkan pada forniks posterior vagina dan dapat diulangi 6 jam kemudian (jika his tidak timbul). Pantau DJJ dan his pada induksi persalinan dengan Prostaglandin. 4. Hentikan pemberian prostaglandin dan mulailah infus oksitosin, jika: - ketuban pecah, - pematangan serviks telah tercapai, - proses persalinan telah berlangsung, - ATAU pemakaian prostaglandin telah 24 jam.
MISOPROSTOL
1. Penggunaan misoprostol untuk pematangan serviks hanya pada kasuskasus ter¬tentu misalnya: - preeklampsia berat/eklampsia dan serviks belum matang sedangkan seksio sesarea belum dapat segera dilakukan atau bayi terlalu prematur untuk bisa hidup; - kematian janin dalam rahim lebih dari 4 minggu belum in partu, dan terdapat tanda-tanda gangguan pembekuan darah. 2. Tempatkan tablet misoprostol 25 mcg di forniks posterior vagina dan jika his tidak timbul dapat diulangi setelah 6 jam. 3. Jika tidak ada reaksi setelah 2 kali pemberian 25 mcg, naikkan dosis menjadi 50 mcg tiap 6 jam.
4. Jangan lebih dari 50 mcg setiap kali pakai dan jangan lebih dari 4 dosis atau 200 mcg. 5. Misoprostol mempunyai risiko meningkatkan kejadian ruptura uteri. Oleh karena itu, hanya dikerjakan di pelayanan kesehatan yang lengkap (ada fasilitas bedah sesar). KATETER FOLEY
Kateter Foley merupakan alternatif lain di samping pemberian prostaglandin untuk me¬matangkan serviks dan induksi persalinan.
Catatan : Jangan menggunakan Kateter Folley Jika ada riwayat perdarahan, Ketuban Pecah, pertumbuhan Janin terhambat, atau infeksi Vaginal.
• Kaji ulang indikasi. • Pasang spekulum DTT di vagina. • Masukkan kateter Foley pelan-pelan melalui serviks dengan menggunakan forseps DTT. Pastikan ujung kateter telah melewati ostium uteri internum. • Gembungkan balon kateter dengan memasukkan 10 ml air. • Gulung sisa kateter dan letakkan di vagina. • Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus atau sampai 12 jam. • Kem piskan balon kateter sebelum mengeluarkan kateter, kemudian lanjutkan dengan infus oksitosin.
METODE INDUKSI PERSALINAN Surgikal
Dengan cara : 1. Melepaskan / memisahkan selaput kantong ketuban dari segmen bawah uterus (stripping). Stripping, dapat dilakukan dengan cara : a. manual (dengan jari tengah / telunjuk dimasukkan dalam kanalis servikalis) b. dengan balon kateter Foley yang dipasang di dalam segmen bawah uterus melalui kanalis servikalis, diisi cairan (dapat sampai 100 cc pada Foley no.24), diharapkan akan mendorong selaput ketuban di daerah segmen bawah uterus sampai terlepas (BUKAN untuk dilatasi serviks). 2. Memecahkan selaput kantong ketuban (amniotomi) Amniotomi, selaput ketuban dilukai / dirobek dengan menggunakan separuh klem Kocher (ujung yang bergigi tajam), steril, dimasukkan ke kanalis servikalis dengan perlindungan jari-jari tangan.
Medisinal
Dengan menggunakan obat-obat untuk stimulasi aktifitas uterus, misalnya spartein sulfat, prostaglandin (misoprostol-derivat prostaglandin) atau oksitosin. Sedang dalam penelitian : penggunaan preprarat prostaglandin tablet misoprostol intravaginal (dipasang di ruang fornix). Pada beberapa kepustakaan, induksi prostaglandin intravaginal disebutkan dapat dilakukan bersamaan dengan pemakaian balon kateter Foley. Di FKUI/RSCM : digunakan juga oksitosin. Dalam kolf 500 cc dextrose 5%, dicampurkan 5 IU oksitosin sintetik. Cairan oksitosin dialirkan melalui infus dengan dosis 0.5 mIU sampai 1.0 mIU per menit, sampai diperoleh respons berupa aktifitas kontraksi dan relaksasi uterus yang cukup baik. Hati-hati, Kontraksi uterus yang terlalu kuat dan relaksasi yang kurang akan dapat berakibat buruk terhadap janin karena gangguan sirkulasi uteroplasental.
Evaluasi : dapat diulang sampai dengan 3 kali. Jika persalinan belum maju, dinyatakan refrakter / induksi gagal. Jika sudah terdapat aktifitas kontraksi uterus sebelumnya tetapi tidak baik (misalnya pada incoordinated uterine action), aktifitas tersebut dieliminasi lebih dahulu misalnya dengan pethidine 50 mg, baru dilakukan induksi.
TANDA-TANDA INDUKSI BAIK. 1. respons uterus berupa aktifitas kontraksi miometrium baik 2. kontraksi simetris, dominasi fundus, relaksasi baik (sesuai dengan tanda-tanda his yang baik / adekuat) 3. nilai pelvik menurut Bishop (tabel)
PRINSIP DALAM MELAKUKAN INDUKSI PERSALINAN 1. penting : monitor keadaan bayi, keadaan ibu, awasi tanda-tanda ruptura uteri 2. penting : harus memahami farmakokinetik, farmakodinamik, dosis dan cara pemberian obat yang digunakan untuk stimulasi uterus.
KONTRAINDIKASI INDUKSI PERSALINAN 1. kontraindikasi / faktor penyulit untuk partus pervaginam pada umumnya : adanya disproporsi sefalopelvik, plasenta previa, kelainan letak / presentasi janin. 2. riwayat sectio cesarea (risiko ruptura uteri lebih tinggi) 3. ada hal2 lain yang dapat memperbesar risiko jika tetap dilakukan partus pervaginam, atau jika sectio cesarea elektif merupakan pilihan yang terbaik.
Konsekuenai dari gagalnya induksi adalah cesar, namun keberhasilan induksi bisa diramalkan dari matang atau tidaknya serviks (leher rahim). Yang mana oleh Tn.Bishop dibuatlah semacam sistem skoring untuk memprediksi keberhasilan induksi persalinan. Dalam skor ini ada 5 komponen penilaian yaitu pembukaan serviks, penipisannya, konsistensinya, arahnya dan stasion/ketinggian kepala bayi. Masing2 diberi nilai sesuai dengan keadaannya. Dikatakan cukup matang jika nilainya minimal 8. Semakin besar skornya maka semakin tinggi angka keberhasilan induksi persalinan. Sebetulnya kalau masih ada waktu, maka sebelum induksi dilakukan agar angka keberhasilan tinggi, maka pada serviks atau lener yang belum matang dapat dilakukan terlebih dahulu usaha pematangan serviks seperti disebutkan diatas. Dewasa ini yang sedang tren adalah mematangkan serviks dengan mempergunakan prostglandin yang cukup populer cytotec atau gastrul, dengan dosis yang paling aman adalah 25 mikrogram (1/8 tablet), dengan interval pemberian 4-6 jam, maksimal 24 jam (tidak semua kasus bisa, KPD misalnya dibatasi waktu, bekas cesar tidak boleh memakai obat ini). Induksi persalinan berarti suatu usaha untuk mengakhiri kehamilan >28 minggu dengan berbagai cara dengan tujuan memulai proses persalinan secara pervaginam. Walaupun nantinya bisa saja proses ini diakhiri dengan Cesar atas indikasi misalnya gawat janin, kontraksi yang tidak beraturan dan lainnya.
