Implicancias de la UCI Neonatal en el neurodesarrollo de recién nacido Dr. Joshuan Barboza Meca. MD. Catedrático de Pediatría y Neonatología del Instituto Tomás Tomás Garrigue Masaryk - Director de Educación Médica Contínua - Fundador de la Red Latinoamericana Latinoamericana de Pediatría y Neonatología. Neonatología.
Resumen
Abstract
Objetivo:
Objetive:
Reconocer los aspectos principales incapacitantes que forman parte del entorno de recién nacido en la Unidad de Cuidados Intensivos; así como establecer los principios de la postura en el mantenimiento del desarrollo psicomotriz durante la estancia hospitalaria y destacar los elementos de la comunicación y comportamiento del niño en la UCI Neonatal.
Recognize the major disabling aspects that are part of the environment in the newborn intensive care unit; and establish the principles of posture in maintaining psychomotor development during hospital stay and highlight the elements of communication and behavior of children in the NICU.
Methods: A qualitative study based on the Grounded Theory method by which the clinical experiences of the author are described and contrasted with the bibliographic review has been performed.
Métodos: Se realizó una investigación cualitativa, basada en el método de Teoría Fundamentada, por la que las experiencias clínicas del autor son descritas y con-
trastadas con el acervo bibliográco sobre el tema.
Results: The maintenance of posture is a strategy to allow psychomotor adequacy, whose purpose is to simulate the stay in the intrauterine environment. It is important to note irreversible repercussions of the “oversight” and “inattention” to the appropriate position and en-vironmental management - setting newborn, whose disabling neurological sequelae not only the child but to the family.
Resultados: El mantenimiento de la postura es una estrategia
para permitir la adecuación psicomotriz, cuyo n es simular la estancia en el ambiente intrauterino. Es importante tener en cuenta las repercusiones irreversibles que tiene el “descuido” y la “desatención” ante la posición adecuada y el manejo del ambiente - entorno en el recién nacido, cuyas secuelas neurológicas incapacitan no sólo al niño, sino a la familia.
Keywords: Posture, Environment, Psychomotor, Sinactiva.
Palabras clave: Postura, Ambiente, Psicomotriz, Sinactiva.
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Introducción
Es la habilidad de concentrarse en un estímulo.
El objetivo de la UCIN es ejecutar estrategias del cuidado para salvar la vida del recién naci-do, mejorar su estado y permitir un futuro desarrollo psicomotor
5. SUBSISTEMA: AUTORREGULADOR Mantener el balance de los otros subsistemas. El modelo del cuidado del desarrollo del recién na-
ecaz, cuyo n crucial es potenciar su calidad de vida
cido incluye el cuidado postural, la modicación del
para asegurar un proceso vital sin secuelas. Recordemos que el fenómeno principal de estudio en la unidad de cuidados intensivos es el desarrollo motor, por lo que la mayor estrategia estrategia elaborada es la creación de la unidad de Es-timulación Temprana, que es el área hospitalaria para la atención del niño de alto riesgo. El objetivo de este estudio es reconocer los aspectos principales incapacitantes que forman par te del entorno de recién nacido en la Unidad de Cuidados Intensivos; así como establecer los principios de la postura en el mantenimiento del desarrollo psicomotriz durante la estancia hospitalaria y destacar los elementos de la comunicación y comportamiento del niño en la UCI Neonatal.
ambiente, las estrategias de alimentación y el cuidado centrado en la familia.
a- Cuidado postural. Basado en el posicionamiento terapéutico. Su funda-
mento cientíco es que la adecua-da postura (exión) simula la posición durante el estado prenatal, lo que permite el mejora-miento y recuperación del recién nacido2. Debemos conocer ciertos aspectos embriológicos de
la postura en el recién nacido (Tabla1).
Consideraciones específicas de las diferentes posturas 3 1. Decúbito prono
Teoría sinactiva de H. Als.
I. Presentación:
Als describe que el recién nacido a término tiene la capacidad total de percibir todos los estí-mulos externos, y que el niño pretérmino no es un niño incapaz, sino que los estímulos no son tomados como tal por la inmadurez de la recepción de los mismos, además
• Se adopta una postura exionada. • Sostiene el peso en forma unilateral en cara, pecho, antebrazos, parte anterior de rodillas y pies.
• Pelvis elevada. • Caderas y rodillas exionadas alrededor de 90º.
de la dicultad de sus respuestas. La teoría sinactiva explica la capacidad del recién nacido para adaptarse a la vida extrauterina. De esta manera, Als y colaboradores proponen un Modelo de Cuidado Individualizado del Neonato Hospitalizado. Para lo cual identica 5 subsistemas, que traba jan sinérgicamente para que que el recién nacido enfrente los cambios que se dan fuera del vientre materno 1.
II. Soporte:
• Se orientan en tronco y cadera para liberar efectos de la gravedad.
• Se debe proporcionar cobijas o pañales enrrollados, cojines de gel, cobijas de algodón, soportes en forma de U. III. Ventajas
1. SUBSISTEMA: AUTONÓMICO O FISIOLÓGICO
• Para el soporte médico:
Se observa lo que el bebé hace de forma automática, como respiración, ritmo car-diaco, digestión / evacuación.
» Oxigenación y ventilación mejoradas a expensas de un trabajo total de la respiración.
» Menor reujo (cabecera 30º). » Menor riesgo de aspiración. » Mejor calidad del sueño. » Menor gasto energético. » Mejor exposición ante un eritema de pañal. » Mejor vaciamiento gástrico.
2. SUBSISTEMA: MOTOR Se observa la postura y el movimiento del neonato. Además: tono, resistencia muscular y respuesta general.
•Para el neurodesarrollo » Facilita el tono exor.
3. SUBSISTEMA: ESTADOS FUNCIONALES Se observan los niveles de sueño y alerta; más la transición de estar dormido y despierto.
» Facilita el acercamiento de la mano a la boca. » Facilita la extensión activa del cuello y la elevación de la cabeza.
4. SUBSISTEMA: INTERACCIÓN Y ATENCIÓN
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Tabla Tabl a 1. Desarrollo embriológico em briológico de la postura A las 28 semanas de edad gestacional
• Predomina la hipotonía general. • Extensibilidad amplia de extremidades. • Pasividad extrema. •Inicio de reejos cardinales, reacción tónica de los dedos y reejo de moro.
A las 30 semanas de edad gestacional
A las 32 semanas de edad gestacional
A las 35 semanas de edad gestacional
• Los ojos se mantienen abiertos durante breves mo-mentos. • Se ha desarrollado el movimiento de succión y deglución. • Aumenta el tono activo a expensas de un tono pasi-vo deciente. • Mejoramiento de los reejos cardinales. • Los ojos permanecen activos y más móviles. • Acerca la mano a la boca con torpeza. • La exión de los dedos es rme. • La pasividad de los miembros inferiores a desapa-recido. • La extensibilidad es menor• La tonicidad de los miembros inferiores es casi igual al de un recién nacido a término.
A las 40 semanas de edad gestacional
• Se observa la posición de batracio con exión de las 2 extremi dades inferiores y exión de brazos. • Predomina el tono exor, marcado en prono. • Mantiene la cabeza lateralizada. • Reejo tónico asimétrico. • Patrón de succión sostenido y coordinado con la deglución y respiración.
• Cobijas de algodón.
» Mejoramiento de la adaptación al ambiente extrauterino. » Puede disminuir malformaciones craneales.
III. Ventajas
• Mejor acceso para recibir cuidados. • Aumenta el tiempo del sueño (en hamaca) • En el neuro-desarrollo, facilita la exploración y segui -
IV. Desventajas
• Diculta el acceso a la atención médica face to face. • Riesgo de extubación (en caso de niños activos en ventilación mecánica). • Estimulación visual limitada.
miento visual, facilita la posición en línea media en la hamaca y es más fácil la alienación de la cabeza. IV. Desventajas
2. Decúbito supino
• Disminuye la tensión arterial de oxígeno, además
I. Presentación
que exige compromiso pulmonar y mayor esfuerzo respiratorio.
• Debe ser simétrica en niños a término, donde pre domina la exión y hay pro-tracción del hombro e incli• Sostienen su peso en la porción posterolateral de la cabeza (especícamente el lado derecho). • Espalda. • Sacro.
• Mayor riesgo de aspiración. • Lloran más y duermen menos. • Puede disminuir el ritmo respiratorio en afecciones como el Síndrome de di-cultad Respiratoria. • Mayor gasto de energía y mayor agitación. • Promueve la extensión más que la exión, puesto
II. Soporte
que genera un tono muscu-lar aumentado, hipertensión de la cabeza, cuello y hombros.
nación pélvica.
• Mediante hamacas. • Cunas en U con elevación de la cabecera.
• Promueve deformaciones por rotación de brazos y piernas y provoca un re-traso del acercamiento de ex-
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Optimizar la estabilidad siológica y organización neu-
tremidades a la línea media.
roconductual para promover la auto-rregulación. Promover la actividad mano - boca para facilitar el autoconsolamiento. Mantener la alienación del cuerpo apropiada para evitar asimetrías posturales. Exponer al lactante a una variedad de posturas. Mantener la variedad de la piel y evitar escaras. Maximizar el potencial de desarrollo del recién nacido.
3. Decúbito lateral I. Presentación
• Óptima cuando el neonato se ha estabilizado. • Su objetivo es acercar las extremidades a la línea media, facilitar patrones posturales en exión y evitar posturas anormales. II. Soporte
• Flexionar las extremidades de apoyo para evitar que
b- Comunicación del recién nacido.
se ruede a la posición prona.
• Proporcionar apoyo posterior de nido, de manera
Es inverosímil pensar de que el recién nacido se comunica con nosotros, o al menos lo intenta cada se-
que se evite que ruede a la posición supina.
gundo. Es tan cticio para algunos que la capacidad
• Anidar las piernas en exión. • Simular contención intrauterina. • Alternar posturas para evitar asimetría postural.
de comunicarse de este grupo etáreo es tanta, que si
nos járamos en la forma en cómo ellos se comunican con nosotros, en realidad podríamos entender el su-
frimiento constante aún cuando ellos duermen 7,8,9,1) La capacidad de comunicación del recién nacido aún es materia de investigación, y no porque no se
III. Ventajas
• Mejor vaciamiento gástrico en el decúbito lateral derecho.
comprenda, sino porque se busca hallar respuesta al comportamiento del mismo en las unidades hospitalarias11,12. El recién nacido es un SER de percepción y percep-
• Mejor oxigenación en el decúbito lateral derecho. • Promueve orientación de la cabeza y extremidades a la línea media.
• Contrarresta rotación externa de los miembros. • Facilita actividad mano - mano.
tible, que signica que puede percibir y es percibido por su entorno. Para nosotros como médicos, y como enfermeros, enfermeros, la regla siempre debe ponderar en que el recién nacido es más perceptible, de tal manera que nuestra atención se centraría en la totalidad del niño como sistema. Al ser el bebe un SER de percepción, tiene sensibili-
IV. Desventajas
• Sobre su costado izquierdo, puede disminuir el va ciamiento gástrico.
• Se diculta en un niño hipertónico en hiperexten -
dad (que es la capacidad de sentir) y sen-sación (que es la capacidad de transmitir). Los factores no modicables (edad gestacional, factores prenatales y factores perinatales) inuyen sobre la capacidad de sentir (a través de estímulos perceptibles), que modican la
sión.
Posicionamiento adaptativo Es menester tener en cuenta de que el objetivo de la UCIN respecto al manejo de la posición es proporcionar apoyos posturales y permitir apoyo a la autorregulación, con el n de mejorar las l as experiencias sensorio-
interpretación del entorno13,14,15 . A la capacidad de interpretación del entorno, lo llamaremos DIFERENCIACIÓN. Esta capa-cidad es totalmente dependiente de la madurez del niño y del impacto que los factores no mo-dicables tenga sobre el mis mo.
motoras. El resultado nal es desarrollar respuestas adaptativas simi-lares a aquellas de los lactantes sanos a término4. El posicionamiento adaptativo permite facilitar la exión, contrabalancear los efectos de una postura atípica extensora, que pueda resultar de un tono extensor aumentado y una postura aplanada inducida4,5. Para un adecuado posicionamiento adaptativo, el principal motivo de “transformación” es el ambiente6. Por ejemplo, la utilización de mantas enrrolladas, mu-
La diferenciación permite distinguir entre el ambiente intrauterino y extrauterino. Esto está comprobado por
la capacidad de respuesta inherente y siológica del niño en cada uno de los ambientes.
En este momento, los factores modicables (ambien te, entorno) generar una reacción / res-puesta que al tera (estimula) la capacidad de transmitir del recién nacido, lo que lo vuelve un ser PERCEPTIBLE.
ñecos de trapo, amortiguado-res amorti guado-res exibles, permiten: Proporcionar contención y seguridad similar al ambiente intrauterino.
El ser el niño, un SER perceptible, es más allá de un término acuñado: ES TOTALMENTE TOTALMENTE UNA RESPONSABI -
Fomentar la exión y evitar la extensión.
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Imagen 1. MODELO DE LA PERCEPCIÓN DEL ENTORNO AL RECIÉN NACIDO
LIDAD, ya que depende totalmente de la capacidad de percepción del entorno (médico, enfermera, padres, etc). La capacidad de transmitir (sensación) del recién nacido muchas veces es inversamente pro-porciona a la capacidad de percibir, por nuestro décit de sensibili dad, por nuestra ignorancia y por desatención17. Entonces, ¿Qué es lo que se debe percibir?
Percibimos SISTEMAS FUNCIONALES, es decir, un lo gro en la capacidad de respuesta y adaptación al medio extrauterino. Y percibiremos SISTEMAS DISFUN-
CIONALES, es decir, evidenciaremos características de deterioro.
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Pensar el deterioro/disfunción Tabla Tabl a 2. Signos de deterioro de la adaptación del recién nacido SIGNOS RESPIRATORIOS Y CARDIACOS Respiración irregular Apnea Disminución de la oxigenación Aumento de la presión arterial Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria
COLORACIÓN DE LA PIEL Palidez Moteado Cianosis
VISCERAL Ansiedad Náuseas Eructos Sollozos Evacuación líquida y viscosa Flatulencias Vómitos
MOTOR Flacidez Hiperextensión de las extremidades Temblores
NIVEL DE ATENCIÓN No ja la mirada, no mantiene contacto visual Bostezos contínuos Estornudos Irritabilidad
Llanto
c- Características ambientales de la UCIN
turidad cuando la intensidad se enfoca directamente al recién nacido. Se debe reducir la intensidad de la luz durante las noches, cuando no amerite acercarse al niño19,20. Olores Los niños se ven estimulados por el alcohol y las de más soluciones utilizadas en la unidad. Se recomienda: Humedecer el algodón o gasa con el mínimo posible de solución. Desechar los algodones o gasas con antisépticos después de usarlos. Cuidar que nada se quede en las incubadoras.
Sonidos Durante la vida intrauterina, el feto percibe entre 40 a 60 dB de intensidad del sonido. En la UCIN, los ruidos superan los 70 a 80 dB 18. Los niveles altos de sonido implican seriamente en el periodo de adaptación del recién nacido, porque: Pueden dañar la cóclea y causar pérdida de la audición. Puede interferir con el reposo y sueño del recién nacido. Conduce a fatiga, agitación, llanto, irritabilidad y aumento de la PIC. Aumenta el consumo de O2 y la frecuencia cardiaca, a expensas del aumento de las demandas metabólicas, lo que genera una ganancia lenta de peso.
Conclusiones 1- Dentro de los principales aspectos incapacitantes que forman parte del entorno del re-cién nacido en la UCI Neonatal se encuentran las afecciones neuroló-
Puede causar hipoacusia en sonidos mayores a 80 dB. Iluminación
gicas, tanto hi-póxicos como infecciosos (meníngeos).
La Iluminación interere sobre el ritmo circadiano.
Estas afecciones provocan alteraciones del SNC y por
Puede aumentar el riesgo de retinopatía de la prema-
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[email protected]
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