Administración de oxígeno A
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Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Presidente de la Regional Atlántico de Ascon
José Solano, MD Pediatra neonatólogo Secretario de la Junta Directiva de Ascon
Eimy Mendivil, MD Residente III de pediatría
Introducción
I. El oxígeno como elemento
El oxígeno es un gas muy utilizado en medicina con nes benécos, especialmente en caso de urgencias, pero en neonatología, especícamente en los recién nacidos prematuros, este debe ser monitorizado, sobre todo en las unidades de cuidado intensivo, ya que su toxicidad en esta etapa de la vida es muy alta.
En 1977, Antoine Lavoisier, al estudiar este elemento como un generador de ácidos, le da el nombre de oxígeno derivándolo de la leng ua griega. El oxígeno es un elemento químico gaseoso, gaseos o, inodoro, incoloro e insípido; en estado libre es componente del aire y en estado combinado se encuentra en el agua y minerales. En la tabla periódica, su número atómico es 8 y su símbolo O, siendo el elemento más abundante en la supercie terrestre.
Este artículo preten pretende de dar unas recomen recomendadaciones prácticas sobre el uso del oxígeno y sobre cómo monitorizarlo en el recién nacido n acido.. Objetivos por revisar en este artículo: ar tículo: I. El oxígeno como elemento II. El oxígeno como terapia III. Sistemas de administración de oxígeno no invasivos IV.. Monitoreo del oxígeno IV V.. La reanimación neonatal y el oxígeno V VI. Toxicidad del oxígeno 42 ■ Precop SCP
La composición del aire tiene la siguiente proporción de gases: ■
Nitrógeno (78%) Oxígeno (21%)
■
Otras sustancias (1%) (vapor de agua, ozono,
■
dióxido de carbono, hidrógeno, criptón, neón, helio y argón (1%)
Considerado un elemento esencial, es administrado nistr ado a personas con diversas enermedades,
Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy Mendivil
a veces en orma indiscriminada, o usado por los que hacen actividades que modiican su presión atmosérica como alpinistas, buzos o astronautas. En neonatología, el oxígeno se usa en las salas de parto y unidades de cuidado intensivo, entendiéndose hoy que este elemento debe considerarse como un medicamento, con una indicación precisa, dosiicación, monitoreo adecuado y supervisando los posibles eventos adversos y/o complicaciones.
II. El oxígeno como terapia Con la administración de oxígeno, buscamos aumentar el aporte de este elemento en los tejidos, y para esto se debe utilizar al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial, ya que el oxígeno se ja a la hemoglobina en su mayor parte hasta saturarla, con el n de aumentar la presión parcial de oxígeno alveolar (valor normal 150 mmHg con oxígeno al 21%, ver órmula 1). Recordemos que 1 g de hemoglobina totalmente saturada transporta 1,34 ml de oxígeno (ver órmula 2). El contenido y la entrega de oxígeno (ver órmula 3) deben ser mayores al consumo de este (ver órmula 4) para asegurar una buena oxigenación tisular. El contenido de oxígeno depende de una concentración normal de hemoglobina y una PaO2 normal. La entrega de oxígeno a nivel tisular depende de tener un volumen sanguíneo, una recuencia cardíaca y una unción cardíaca normal. Clínicamente esto representa un trabajo cardíaco y respiratorio normal, pero, aun así, la alla circulatoria que lleva a isquemia e h ipoxia se puede presentar incluso con un contenido de oxígeno normal. La oxigenación depende de otras variables, como la ainidad del oxígeno, y, cuando hablamos de ella, nos reerimos a la capacidad de la hemoglobina de ijar o liberar el oxígeno, regulada por cambios en actores como pH, CO 2, el 2,3 diosoglicerato (2,3 DPG) y la temperatura, lo que se releja en la curva de disociación de la hemoglobina (igura 1).
Fórmula 1. Cálculo de la presión parcial de oxígeno alveolar (PAO 2)
PAO2 = PIO2 - (PACO2 /R) PIO2 = FiO2 x (ATM - vapor de agua) = 0,21 x (760 - 47) = 150 mmHg
1. PIO2: presión parcial de O2 inspirado 2. FiO2: la racción inspirada de oxígeno al aire ambiente es 0,21 3. R: cociente de intercambio respiratorio = 0,8 4. PACO2: presión parcial de CO 2 alveolar = presión parcial de CO2 arterial (PaCO2) 5. ATM: presión atmosérica a nivel del mar (760 mmHg), en Bogotá (560 mmHg) 6. PAO2: presión parcial de O2 alveolar Fórmula 2. Cálculo del contenido de oxígeno (CaO 2)
Es la suma de la cantidad de oxígeno jado a la hemoglobina (Hb) más el oxígeno libre en el plasma. CaO2 = (1,34 x concentración de Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)
Valor normal = 20 ml O 2 /dl Fórmula 3. Cálculo de la entrega de oxígeno (DO 2)
Esta es la suma de la cantidad de oxígeno transportado de los pulmones a la microcirculación y depende del gasto cardíaco (Q) y del contenido de oxígeno (CaO 2). DO2 (ml/min.) = Q x CaO 2 El gasto cardíaco en neonatos es aproximadamente de 250 ml/kg/minuto. Valor normal = 50 ml/min. cuando el CaO 2 es de 20 ml O2 /dl Fórmula 4. Cálculo del consumo de oxígeno (VO 2)
Se calcula a partir de la dierencia del CO arteriovenoso, pero no hay una técnica práctica para estimarlo actualmente en el recién nacido, por lo que se hace indirectamente de la ecuación de Fick. VO2 = Q x (CaO 2 - CvO2) Donde la dierencial arteriovenosa de CO maniesta la cantidad de O2 extraído a nivel periérico. Este método da por sentado que todo el oxígeno que no se utiliza es transerido de las arterias a la circulación venosa. El valor normal es aproximadamente 4,5 a 10 ml/kg/min. en el neonato.
CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 43
Administración de oxígeno en el período neonatal
Figura 1. Curva de disociación de la hemoglobina
■
Ej.: cardiopatías congénitas. ■
Disminución del gasto cardíaco. Ej.: sepsis,
■
choque. Disminución de la hemoglobina. Ej.: anemia.
SO2 (%) 90%
60
ph PaCO2
ph PaCO2
T8 2-3 DPG
T8 2-3 DPG
PO2 (mmHg)
Fuente: tomada de Herrera M: http://www.fsterra.com/material/tecnicas/ pulsioximetria/pulsioximetria.pd
En caso de alcalemia, hipotermia, hipocarbia, disminución del 2,3 DPG, la curva se desvía hacia la izquierda, lo que quiere decir que la hemoglobina recibe ácilmente el oxígeno, pero lo entrega lentamente a los tejidos (la hemoglobina etal del recién nacido es muy aín al oxígeno) y, si hay acidemia, hipertermia, hipercarbia y aumento del 2,3 DPG, la curva se desvía hacia la derecha, esto signiica, que la hemoglobina no recibe ácilmente el oxígeno, pero lo entrega a los tejidos más rápidamente.
La terapia con oxígeno debe basarse en un análisis clínico, tener una indicación especíica y ser monitorizada con la inalidad de retirarlo tan pronto no resulte necesario, ya que la toxicidad del oxígeno para el neonato es alta.
Indicaciones de oxigenoterapia La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deciencia en el aporte de oxígeno a los tejidos, que puede ser secundaria a: ■
■
■
Disminución de la cantidad de oxígeno inspirado (depresión respiratoria u obstrucción de la vía aérea. Ej.: Salam, neumonía). Disminución de la ventilación alveolar. Ej.: enermedad de membrana hialina, neumonía.
Alteración de la relación ventilación/perusión. Ej.: choque, taquipnea transitoria del recién nacido.
44 ■ Precop SCP
Presencia de cortocircuitos cardiopulmonares.
III. Sistemas de administración de oxígeno no invasivos Si se decide iniciar terapia con oxígeno, se debe tener en cuenta que este debe ser calentado, humidicado y administrado con un sistema cómodo, bien tolerado por el neonato, cuya concentración de oxígeno pueda ser regulada; además, el recién nacido debe estar monitorizado. El oxígeno puede ser administrado a través de varios sistemas no invasivos que pueden ayudar al neonato que respira espontáneamente, los cuales pueden ser clasiicados según el nivel de lujo usado en: bajo lujo y alto lujo; ambos sistemas pueden suministrar concentraciones de oxígeno entre el 24 y 100%.
Oxígeno a fujo libre Sistema de uso temporal, ya que no es muy coniable para la oxigenación. Este sistema administra el oxígeno a través de un circuito conectado en uno de sus lados a una uente de oxígeno con un fujo entre 5 y 10 litros por minuto; y el otro lado se acerca a la nari z del neonato directamente o usando una máscara acial o una bolsa infada por fujo (tipo anestesia). Ventajas: ■
Es útil en neonatos conscientes con difcultad respiratoria, de leve a moderada, que requieren concentraciones bajas de oxígeno.
Desventajas: ■
La concentración de oxígeno suministrada por este sistema depende de la distancia a la cual se coloque de la nariz del recién nacido (es deseable menos de 2 cm).
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Figura 2. Oxígeno a fujo libre
■
Las puntas se deben escoger de acuerdo con el tamaño del bebé, pues, si son muy grandes, se puede lacerar la nariz del paciente. Figura 3. Cánula nasal
Cánula o punta nasal Este sistema consiste en un dispositivo terminado en puntas que se colocan en la nariz del paciente y que permiten la entrega de oxígeno hasta la nasoaringe, sitio donde se mezcla con el aire inspirado. Debe estar conectado a un fujómetro de oxígeno nebulizado abierto entre 1 y 4 litros por minuto, lo que proporciona concentraciones de oxígeno entre el 22 y 40%. Ventajas: ■
■
El paciente está menos limitado que cuando se usa otro sistema de oxigenoterapia, permitiéndole interactuar con el medio ambiente. Es mucho más cómoda y mejor tolerada.
Cánula nasoaríngea Este sistema emplea como dispositivo una cánula nasoaríngea, pero puede ser útil una s onda de 6 Fr o un tubo endotraqueal. Se toma, con el dispositivo que se va a usar, la distancia entre el puente nasal y el lóbulo de la oreja, y esa medida se pasa por la nariz hasta la oroaringe. El dispositivo usado debe conectarse a un circuito independiente previamente conectado a una uente de oxígeno humidicado y calentado. El fujo máximo permitido es de 4 litros por minuto. Figura 4. Cánula nasoaríngea
Desventajas: ■ La concentración de oxígeno es muy variable, puesto que depende de la cantidad de aire ambiente mezclado, la recuencia respiratoria y la tasa de fujo inspiratorio. ■
■
Se deben humidifcar las osas nasales, si se usa por mucho tiempo, con solución salina normal. Flujos entre 2 y 4 litros pueden producir rese-
quedad en las mucosas, distensión gástrica y cealea. CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 45
Administración de oxígeno en el período neonatal
Ventajas: ■
Suministra una concentración de oxígeno más
Desventajas: ■
alta que la cánula nasal.
Desventajas: ■
■
Puede lesionar las mucosas, por lo que se debe fuidicar con solución salina regularmente.
La concentración de oxígeno de este sistema depende de la tasa de fujo inspiratorio, el volumen corriente y las ugas. Se retiene CO2. Figura 5. Máscara de no reinhalación parcial
Mascarilla simple Quizás es el dispositivo usado con más recuencia y consiste en una mascarilla que tiene como características que es blanda, anatómica (redonda o triangular) y transparente, la cual se conecta a un fujómetro de oxígeno con humidicador. Usa fujos entre 5 y 10 litros por minuto que suministran una racción inspirada de oxígeno entre el 24 y 55%. Ventajas: ■
Fácil administración.
Desventajas: ■
Puede producir retención de CO 2 si no es suciente la tasa de fujo de oxígeno.
■
No permite utilizar fujos menores a 5 litros por minuto.
■
Flujos superiores a 10 litros por mi nuto aumentan muy poco la racción inspirada de oxígeno.
Mascarilla de no reinhalación Parecido al anterior sistema, consiste en una máscara con un reservorio con dos válvulas unidireccionales que limitan la mezcla de los gases exhalados y del aire ambiente con el oxígeno aportado. Requiere fujos de oxígeno entre 10 y 15 litros por minuto.
Este dispositivo es raramente utilizado en neonatos; consiste en una mascarilla que está conectada a un reservorio sin válvula el cual impide la entrada de aire. Puede suministrar concentraciones de oxígeno entre el 50 y 60% si se tiene un fujo de oxígeno entre 10 y 12 litros por minuto.
Las válvulas unidireccionales se encuentran: una en los puertos de exhalación de la máscara que permite la salida del CO2 expirado y previene la entrada de aire a la máscara. A pesar de ser de dos puertos, como seguridad, esta válvula solo tiene uno, así, en caso de suspensión repentina del lujo de oxígeno, todavía puede respirar aire ambiente por el segundo puerto. La otra válvula está entre el reservorio y la máscara, y evita que el aire exhalado entre al reservorio de oxígeno.
Ventajas:
Ventajas:
■
No es cómoda para el recién nacido.
Mascarilla de reinhalación parcial
■
Es un sistema adecuado para un neonato consciente y que se encuentra respirando espontáneamente que necesite concentraciones altas de oxígeno durante un traslado.
46 ■ Precop SCP
■
Si la máscara tiene un sellado adecuado, permite alcanzar concentraciones hasta del 95% de oxígeno en el aire inspirado.
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Venturi
Cámara ceálica o de Hood
Es una de las ormas de administrar oxígeno diseñada para suministrar una concentración especíca; el venturi unciona de la siguiente manera: el oxígeno administrado a un fujo determinado pasa a través de un oricio dentro del dispositivo de un grosor especíco, esto establece la concentración deseada y está basado en el principio de Bernoulli, según el cual la presión de un gas disminuye a medida que aumenta su velocidad de fujo, por lo tanto, cuando el oxígeno fuye por un conducto que disminuye su diámetro, produce un gran aumento en su velocidad, arrastrando además aire ambiente. Se puede usar adaptado a una mascarilla o a una cámara ceálica.
Sistema cerrado muy usado en las unidades de cuidados intensivos, que consiste en una cámara cilíndrica trasparente que cubre la cabeza del neonato. Normalmente puede brindar hasta el 60% de oxígeno con fujos de 5-10 litros por minuto y con fujos de 10 a 15 litros por minuto hasta el 80%. Tiene dos oricios, una entrada para el oxígeno y una salida para el dióxido de carbono.
Ventajas: ■ Útil en enermedades pulmonares crónicas en
Ventajas:
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La cámara de Hood es un método bien tolerado en el recién nacido. Es un sistema que puede ser bien monitorizado.
■
La uente de oxígeno llega directamente a la
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cámara. Se puede combinar con un sistema venturi. Se consiguen concentraciones altas de oxígeno.
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las que es undamental el control de la concentración de oxígeno.
Desventajas:
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Permite regular la temperatura y humedad de
■
■
dicha mezcla. El esquema ventilatorio del paciente no modica la concentración de oxígeno.
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Figura 6. Venturi
Una cámara mal colocada produce ugas y altera la concentración de O 2. Se debe tener el tamaño adecuado para el tamaño del neonato.
Se deben dejar permeables los orifcios superiores a través de los cuales se busca eliminar el CO2 espirado por el paciente.
■
Se interrumpe la oxigenación al sacar al bebé para alimentarlo y atenderlo. Figura 7. Cámara de Hood
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Administración de oxígeno en el período neonatal
Ventilación con bolsa y máscara Este tipo de ventilación normalmente se utiliza para proveer oxígeno al recién nacido durante la reanimación, transporte, o, en algunos casos, al neonato con ventilación asistida. Puede proveer oxígeno desde el 21 al 100% dependiendo de las características de la bolsa; este punto será discutido más adelante cuando se trate la reanimación neonatal y el oxígeno. Como el tema tratado es oxigenación, solo haremos las siguientes consideraciones de los dispositivos de bolsa: ■
Bolsa autoinfable: como su nombre lo dice, no necesita un fujo de gas para infarse: Con este tipo de bolsa no podemos dar oxí• geno a fujo libre. Si no está conectada a una uente de oxígeno, • se puede dar ventilación con oxígeno al 21%. •
■
Si está conectada a una uente de oxígeno pero sin reservorio, se puede dar oxígeno
entre el 40 y 60%. • Si está conectada a una uente de oxígeno y con reservorio, se puede suministrar ventilaciones con oxígeno al 100%. Bolsa infada por fujo o de anestesiología, para suministrar oxígeno. Debe estar conectada a una uente de oxígeno con fujo entre 5 y 10 litros por minuto; con este sistema se puede orecer oxígeno a fujo libre y siempre al 100%, a menos de que se use un mezclador.
Los valores normales de los gases respirando aire ambiente a nivel del mar son: pH: 7,35-7,45 PaO2: 85-100 mmHg PaCO2: 35-45 mmHg Saturación de O2: 94-98% HCO3: 18-21 mEq/l EB: -3 a 3
En el primer día de vida, la PaO2 normal de un recién nacido sano, independientemente de su edad gestacional, es de 50 y 60 mmHg; posteriormente se estabiliza por encim a de los 70 mmHg. En general, niveles entre 50 y 80 mmHg son adecuados para cubrir las necesidades metabólicas. En los recién nacidos con cardiopatías congénitas, niveles de 40 a 50 mmHg pueden ser bien tolerados. La oxigenación en el neonato con diicultad respiratoria también la podemos medir determinando con la gasometría el gradiente alvéoloarterial de oxígeno y el índice de oxigenación.
Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno Mide el gradiente entre la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) y la presión parcial de oxígeno alveolar (PAO2).
Valor normal PAO2 - PaO2 = con O2 al aire ambiente 5 a 15 mmHg; con O2 al 100% 20 a 65 mmHg.
IV. Monitoreo del oxígeno Existen varios métodos por los cuales podemos valorar el intercambio gaseoso que ocurre a nivel pulmonar, como son:
Gasometría arterial
Cuanto mayor sea el gradiente, mayor será el compromiso respiratorio del neonato.
Índice de oxigenación (IO) IO = presión media de la vía aérea (PMVA) ccH2O x FIO2 x 100/PaO2
Con este método medimos el oxígeno disuelto en el plasma y es considerado el gold estándar para evaluar la oxigenación (PaO 2); además, nos ayuda a evaluar t ambién ventilación (PaCO2) y el estado ácido-base (pH y HCO3). 48 ■ Precop SCP
Valor mayor de 10 = compromiso de la oxigenación.
Valor mayor de 25 es criterio para soporte de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO).
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Desventajas: ■ ■ ■ ■ ■
Se deben tomar varias muestras. Hay que puncionar al paciente. Existe riesgo de inección en el sitio de punción. Es una técnica dolorosa. Puede haber errores en la toma, el transporte o el procesamiento.
Pulsoximetría o saturómetro Usada desde 1980, la saturometría es considerada hoy como el quinto signo vital; es un método rápido, continuo y no invasivo, que mide la recuencia cardíaca e indirectamente la saturación de oxígeno arterial durante la pulsación de la sangre, estimando la saturación de oxígeno mediante la utilización de las características de absorción de la luz de la hemoglobina.
Esta medición consiste en colocar una cinta adherente, la cual contiene por un lado dos diodos emisores de luz, que identiican la luz roja e inrarroja, y, por el otro lado, un otodiodo detector que recibe la luz; con esto se mide la luz roja, la inrarroja y la ambiental. Para obtener una mejor lectura, los diodos deben estar colocados en un sitio bien perundido. Los monitores de saturación han variado con el tiempo; los llamados convencionales emplean 1 ó 2 algoritmos para hacer una medición calculada y lenta que releja a veces la llamada saturación de memoria, o sea, un promedio, y tienen errores si hay baja perusión, si hay movimiento del paciente, con la intensa luz o claridad, o si se usan instrumentos electroquirúrgicos.
Los valores del 97% de saturación son los normales en bebés de término que respiran aire ambiente, pero, en neonatos prematuros o con diicultad respiratoria que reciben oxígeno suplementario, estos valores pueden signiicar hiperoxia; dado esto, hay que individualizar cada caso y establecer una saturación objetivo en las alar mas del monitor y, aunque no se ha establecido todavía una saturación ideal, se puede pensar en un rango seguro con niveles entre el 88 y 92%. Para que la lectura sea coniable, tome en cuenta que la recuencia c ardíaca del pulsoxímetro debe coincidir con la recuencia cardíaca del paciente. Ventajas: ■ ■
Fácil de usar. No requiere calibración.
Desventajas: ■ Mide solo la saturación y no el suministro de oxígeno a los tejidos. ■
■
■
No es confable en caso de mala detección de la señal de pulso por alteraciones fsiológicas (hipotermia, hipovolemia, choque), arteactos en movimiento, luz ambiental (ototerapia) o mala colocación. No es sensible a la hiperoxia (PaO2 > 100 mmHg) ni a la hipoxemia severa. Los monitores convencionales pueden reportan un valor de memoria que no es en tiempo real cuando están haciendo la lectura. Figura 8. Oximetría de pulso
Los de nueva generación (como los Massimo) tienen más precisión, ya que utilizan el llamado sistema de extracción de señal (SET) usando iltros adaptativos y cinco algorritmos en paralelo con identiicación del ruido arterial, aislamiento del ruido venoso y ambiental para dar mayor precisión a la lectura de saturación arterial y del pulso, siendo la lectura más idedigna y en tiempo real. CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 49
Administración de oxígeno en el período neonatal
Medición de oxígeno transcutáneo
Esto es posible por una serie de peculiaridades
Este método mide la tensión de oxígeno a través de un electrodo para gases sanguíneos aplicado a la piel. La técnica depende de aumentar el calor en la zona de aplicación del electrodo para mejorar la perusión y diusión del oxígeno al sensor.
como son:
fsiológicas propias de la etapa intrauterina, a) La placenta es el órgano donde se hace el intercambio gaseoso. b) La resistencia vascular pulmonar está elevada, por lo que hay una marcada disminución del fujo sanguíneo pulmonar.
c) Los espacios alveolares están llenos de líVentajas: ■
quido y, si bien hay perusión pulmonar, no hay entrada de aire, por lo que no es posible realizar intercambio gaseoso.
Esta medición es de ayuda en caso de pacientes
donde se sospeche cardiopatía congénita y se quiera hacer la prueba de hiperoxia sin necesidad de gasometría arterial.
Desventajas: ■
■
■
En general tiene las mismas desventajas que el pulsoxímetro. No es útil para monitorizar bebés con displasia broncopulmonar.
El sitio de aplicación debe ser cambiado cada cuatro horas, debido al riesgo de quemadura, y el electrodo debe ser calibrado antes de cada aplicación.
Capnógrao Esta medición no evalúa directamente la oxigenación o saturación del paciente, pero ayuda a establecer su comportamiento respiratorio. Debe usarse acompañado del pulsoxímetro. Ventaja: ■
Se puede notar tempranamente un aumento de CO2 en pacientes con depresión respiratoria antes que se detecte la hipoxemia.
V. La reanimación neonatal y el oxígeno En el neonato, debido a los cambios siológicos de la circulación etal a neonatal, debemos hacer las siguientes consideraciones con respecto al oxígeno en las primeras horas de vida: ■
El eto in útero tiene un nivel de oxígeno relativamente más bajo cuando se compara con el que es seguro y necesario manejar después de nacer.
50 ■ Precop SCP
■
Al nacer, los cambios propios de la ase de transición se dan, entre otros, por: a) Aumento de las resistencias vasculares sistémicas por el clampeo del cordón umbilical. b) La expansión de los pulmones secundaria a la entrada de aire y la reabsorción del líquido pulmonar. c) El aumento de la presión parcial de oxígeno, que permite la disminución de la resistencia vascular pulmonar y el cierre del conducto arterioso y del oramen oval.
Las características anotadas ponen al hombre en una situación única en la vida, siendo entonces el nacimiento el momento de mayor riesgo para morir si no se hace una buena transición y la oportunidad al mismo tiempo de llenarse de vida al aumentar el oxígeno a nivel a lveolar y sanguíneo en orma progresiva, por lo que no debemos usar el oxígeno en una orma agresiva en estos primeros momentos de la vida. El uso de oxígeno suplementario al nacer debe hacerse siempre bajo monitoreo, evitando causar hiperoxia, que puede llegar a ser tan nociva como la hipoxia misma. En cuanto al uso de oxígeno en reanimación, hagamos unas precisiones: En el 2000, las guías mencionan que se debe usar FiO2 al 100%, pero que, si no se cuenta con la disponibilidad del oxígeno, podemos iniciar la reanimación sin demoras con FiO2 al 21% (aire ambiente).
Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy Mendivil
Se establece como principio undamental de la reanimación que la acción más importante y eectiva en ella es la ventilación y oxigenación de los pulmones. Para el 2005, las guías mencionan que se debe usar FiO2 al 100%, pero que en recién nacidos prematuros se puede iniciar la reanimación con oxígeno en un punto entre el 21 y 100%, pero, si, después de 90 segundos de reanimación, no hay mejoría del recién nacido, se debe aumentar la FiO2 al 100% y se deben agregar algunos elementos como oxímetro de pulso a la reanimación y un mezclador de oxígeno para poder hacerlo con mayor eiciencia.
Se establece como principio undamental de la reanimación que la acción más importante y eectiva en el proceso es la ventilación y se retira la parte de la oxigenación de esta premisa. Para el 2010, se puede inerir, mas no asegurar, que uno de los cambios drásticos será la disminución de la FiO2 inicial durante la reanimación.
VI. Toxicidad del oxígeno La toxicidad del oxígeno se resume en tres grandes aecciones: displasia broncopulmonar (DBP), retinopatía del prematuro (ROP) y necrosis neuronal en el sistema nervioso central, aunque el daño tisular abarca eritrocitos, miocardio, hígado y riñón. Todas estas relacionadas con la producción de radicales libres de oxígeno que pueden aectar los dierentes tejidos. La lesión por oxígeno puede producirse por dos mecanismos: ■
Vía directa (oxidación tisular).
■
Vía indirecta (acción sobre la autorregulación del fujo sanguíneo).
A nivel pulmonar, la toxicidad del oxígeno depende de tres actores: ■ ■
Concentración del gas inspirado. Duración de la exposición al gas.
■
Susceptibilidad individual, que depende del me-
tabolismo y del nivel endógeno de protección con antioxidantes.
Evidentemente, las alteraciones uncionales y clínicas aparecen con concentraciones de oxígeno superiores al 40%, aunque aún se desconoce el mecanismo preciso por el cual solo el oxígeno u otros actores coadyuvantes producen la lesión pulmonar.
Displasia broncopulmonar Está catalogada, hoy en día, como la causa más recuente de neumopatía crónica neonatal. Casi siempre existen los antecedentes de prematuridad, insuciencia respiratoria, ventilación mecánica, persistencia del conducto arterioso e inección pulmonar secundaria. Se considera como una enermedad de etiología multiactorial donde el oxígeno, el barotrauma, el ductus, la inección y la intubación prolongada están presentes, independientemente de la causa que motive la ventilación mecánica. Esta enermedad es más recuente en los neonatos prematuros, mientras más inmaduros son (menores de 28 semanas), pues la maduración de los sistemas suractantes y de enzimas antioxidantes es lo que impide el daño broncoalveolar por los radicales de oxígeno. Por otra parte, en esos neonatos está disminuida la actividad inhibitoria de las proteasas, y esta, junto a la actividad oxidante, es la responsable de las lesiones descritas, que se expresan como inlamación, edema y ibrosis. La hiperoxia inhibe, a su vez, la maduración y el crecimiento de los pulmones, produciendo menos alvéolos y poco desarrollo vascular. La inección avorece, por mecanismos inlamatorios, la toxicidad del oxígeno. Los déicits de vitaminas antioxidantes como la vitamina E y, undamentalmente, el déicit de la vitamina A pueden incrementar la toxicidad CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 51
Administración de oxígeno en el período neonatal
del oxígeno, pero no está plenamente demostrado que su empleo terapéutico temprano ejerza un buen eecto preventivo. También se ha estudiado la existencia de una predisposición genética. La DBP se puede producir con FiO2 > 60% durante dos días o con FiO2 del 40% con un mínimo de tres días. Para que se produzca con FiO2 < 40%, se necesita un período de tiempo más prolongado en ventilación mecánica. En general, con cinco días en ventilación mecánica convencional y una FiO2 > 60% ya se produce una DBP. Clínicamente, se considera que existe esta enermedad si, con los antecedentes descritos, se asiste a un niño con taquipnea, retracciones y dependencia de oxigenoterapia a los 28 días de vida o 36 semanas de gestación corregidas y que tiene un patrón radiográico especíico para dicha entidad. Una vez establecida la enermedad, el tratamiento es muy complejo, puesto que continúa requiriendo de oxigenoterapia e incluso de apoyo ventilatorio, actores etiológicos vinculados a la aección. La oxigenoterapia es la medida terapéutica undamental, porque la hipoxemia sostenida es la causa de la hipertensión pulmonar y agrava la DBP. Se debe administrar oxígeno en la cantidad mínima necesaria para lograr una saturación de hemoglobina del 88-92%. Cuando el niño ingiere alimentos, se asea o realiza alguna actividad ísica adicional, se debe incrementar la FiO2. El neonato puede incluso ser dado de alta con oxígeno domiciliario.
Retinopatía del prematuro Muchos actores, además de la hiperoxia, pueden contribuir a la presentación de esta enermedad: deciencia de vitamina E, luz ambiental, condiciones clínicas diversas que incluyen la acidosis, choque, sepsis, apnea, anemia, reapertura del conducto arterioso y, por supuesto, soporte ventilatorio prolongado, cuando se acompaña de episodios de hipoxia e hipercapnia. 52 ■ Precop SCP
Hasta ahora, no se ha podido establecer una relación directa entre la PaO2 y la ROP. Esta última ha ocurrido en neonatos prematuros que nunca recibieron oxigenoterapia e incluso en neonatos con cardiopatías congénitas cianóticas en los que la PaO2 nunca ha sido superior a 50 mmHg. A la inversa, la ROP no se ha diagnosticado en prematuros después de prolongados períodos de hiperoxia. La monitorización continua de gases transcutáneos no ha logrado una disminución signiicativa de la incidencia de la ROP. De acuerdo con las publicaciones existentes, se puede concluir que la ROP no es del todo prevenible, por ahora, en algunos neonatos, especialmente en los pretérmino, de peso extremadamente bajo al nacer, ya que muchos otros actores, además de la hiperoxia, son importantes en la patogenia. Una hiperoxia transitoria aislada no puede considerarse como suiciente para causar la ROP y no existen patrones de cuidados especíicos en el curso de la oxigenoterapia que puedan prevenir totalmente esta complicación. Se recomienda que un otalmólogo con experiencia en retinología y otalmoscopia indirecta examine las retinas de todos los prematuros (especialmente los menores de 1.500 g y menores de 32 semanas de edad gestacional al nacer). Dicho examen debe hacerse a las 4-6 semanas de edad cronológica o a las 31-33 semanas de edad posconcepcional (edad gestacional + edad cronológica). El seguimiento depende de los hallazgos de este primer examen otalmológico. Los niños con ROP umbral deben ser valorados para tratam iento ablativo, al menos en un ojo, en las siguientes 72 horas de eectuado el diagnóstico. En el 2008, la Asociación Colombiana de Neonatología y la Sociedad Colombiana de Otalmología, como recomendación para monitoreo del oxígeno y prevención de la retinopatía del prematuro, establecen los niveles mostrados a continuación.
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Tabla 1. Edad gestacional(semanas) Peso al nacer (g)
Alarma mínima de saturómetro
Saturación óptima
< 27 a 28 semanas EG < 1.000 g
Alarma máxima de saturómetro
85%
< 34 semanas EG < 2.000 g
85-93%
83%
93%
> 34 semanas EG > 2.000 g
88-94%
85%
95%
Fuente: Asociación Colombiana de Neonatología y Sociedad Colombiana de Otalmología.
Lecturas recomendadas 1.
American Academy of Pediatrics, American Heart Association. Reanimación neonatal. 5ª ed. 2006. p. 5-10.
2.
Adams J. Oxygen therapy and monitoring in the newborn. Upto-date. 2006.
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6.
Grupo Respiratorio de la Sociedad Española de Neonatología. Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. Ann Esp Pediatr 2001;55:244-50. Baley P. Oxygen delivery systems for infants and children. Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic. do?topicKey=ped_res/8392&view Myers TR; American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guideline: selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients--2002 revision & update. Respir Care 2002;47(6):707-16.
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Thompson AE. Pediatric airway management. In: Fuhrman BP, Zimmerm an J, editors. Pediatric critical care. 3th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p. 101.
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Wang VJ. Airway management in children. Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topicKey=ped_ res/6039&view=
Nota de la redacción: Todas las otograías que aparecen en este art ículo ueron tomadas por el pediatra neonatólogo Ricardo Sánchez Consuegra, uno de los autores . El doctor Sánchez Consuegra es el presidente de la Regional Atlántico de la As ociación Colombiana de Neonatología (Ascon).
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