PROTOCOLO NUTRICION ENTERAL EN UCI
DEFINICION: Es la administ administració ración n por vía enteral enteral de de nutrien nutrientes tes para mantene mantenerr adecuad adecuado o aporte aporte metabólico metabólico y balance positivo de nitrógeno, nitrógeno, recoge todas las formas de alimentación alimentación o nutrición por vía digestiva incluida la alimentación alimentación oral convenciona convencional. l. A efectos de la práctica clínica solo incluiremos la administración administración de formulas nutricionales nutricionales especiales especiales orales o a través de sondas.
RESPONSABLES : Medico intensivista, personal de enfermería y nutricionista. nutricioni sta.
INSUMOS: Elementos de bioseguridad: guantes, gorro, tapabocas Equipo bomba infusión, llave de tres, eringa por !" ml y #" ml $omba de infusión. %ondas entérales calibre de acuerdo al paciente pero preferible sean sondas de buen calibre #& ' #( )*M+*E-E% )*M+*E-E% -/0/1A2*%: -/0/1A2*%: 2e acuerdo a los requerimientos requerimientos del paciente aporte caló calóri rico co o prot protei eico co33 los los más más util utili4 i4ad ados os son: son: En pres presen enta taci ción ón 0+). 0+). +E5A +E5A-/6E, /6E, 70)E5A, -5E, )5)/A0, *%M*0/-E 8 A0/-5A) en sobres. INDICACIONES: +acientes con ventilación mecánica, pacientes con alteraciones neurológicas, que llegan a deterioro neurológico y ventilación mecánica. +aciente +acientes s sometido sometidos s a maneo maneo alimentación normal.
quir9rg quir9rgico, ico, cuyo cuyo estad estado o
fisiopat fisiopatolog ologico ico impide impide la la
)uando eisten condiciones condiciones fisiopatologías fisiopatologías que interfieran en la nutricional nutricional enteral y comprometan la respuesta clínica del paciente, se debe iniciar nutrición parenteral.
PROCEDIMIENTO: 6erifique orden médica %olicite a farmacia los componentes y los insumos necesarios Eplique el procedimiento al paciente +revia técnica aséptica /nicie el paso de la sonda en caso de no tener sonda orogastrica o nasogastrica na ve4 pasada la sonda verifique posición, insufle aire con una eringa y ausculte ruido abdominal ;soplo<, o aspire para obtener residuo gástrico aspecto y cantidad, verifique el componente y aporte nutricional. %e debe verificar eistencia de materiales, bomba de infusión, llave de tres vías, eringa de !" ml, equipo para nutrición, guantes, gasas 6erifique la presencia de contenido gástrico aspirando con la eringa. %i =ay drenae gástrico alto no se debe iniciar la nutrición enteral, evacue el contenido gástrico, evaluando la cantidad y características /nformar al médico y dear la sonda a drenae )ada cinco =oras suspenda la nutrición enteral en la =ora siguiente mida residuo si la cantidad es superior al >"? suspenda la nutrición por dos =oras Mide residuo nuevamente, inferior al >"? inicie a la mitad del aporte, pero si persiste alto residuo, informe al médico intensivista y dee sonda a drenae para valoración y conductas )uando administre nutrición enteral por sonda avan4ada no se mide residuo se valora tolerancia por signos: distensión abdominal o diarrea. +ara administrar cualquier medicamento por sonda es necesario aspiración previa y lavado posterior con !" @ " cc de agua, se detiene la nutrición mientras pasa el medicamento , se lava la sonda con !" ' " mide agua y se da paso a la nutrición %i el paciente esta intubado verificar periódicamente la posición de la sonda en cada turno y garanti4ar que la presión del manguito de la cánula de intubación permane4ca con presiones adecuadas Ante cualquier signo de despla4amiento es necesario verificar la posición de la sonda y monitorear su posición cada seis =oras )ontrole todos los riesgos posibles para garanti4ar el acceso enteral evitando así que el paciente se retire la sonda. Bie adecuadamente la sonda e inmovilice el paciente cuando sea necesario, aun en pacientes sedados
)ambie diario la fiación de la sonda, para controlar riego de lesiones de piel En caso de sospec=a de obstrucción de la sonda irrigar con agua tibia si no es posible no intentar desobstruir se debe retirar y pasar nueva sonda de calibre adecuado al paciente 5ealice control de glucometria en cada turno ;cada seis =oras< En pacientes con estrés metabólico se tomaran glucometria s cada C =oras y se maneara con esquema móvil de insulina seg9n necesidad +acientes sin =istoria clínica de diabetes mellitus pero sin respuesta adecuada al aporte enteral nutricional por persistencia de =iperglucemia es necesario pasarlos a glucerna , reali4ar control estricto de glucometrias y valorar respuesta a estrés metabólico en caso de persistir con valores superiores a !"" mgDdl el intensivista considerara el inicio de infusión de insulina regular =asta lograr un estado euglicemico , se inicia infusión titulada con controles iníciales de glucometria cada =ora %e reali4a balance de nitrogenado los días domingos, con recolección de orina de !C =oras y se anea además todo el estudio completo: $, )5EA-//A, ), E0E)-5*0/-*%, -5A%AM/A%A -7*, -7+, B*%BA-A%A%, $/0/55$/A% +55*-E/A% -*-A0E% 8 2/BE5E)/A0E%. +acientes con persistencia de deposiciones diarreicas no suspender nutrición =asta reali4ar el análisis de todos los factores, desde su preparación, técnica de administración maneo farmacológico, formula solicitar coprologico en informar al médico para adoptar conductas 5ecuerde que es necesario estricta técnica aséptica, que los equipos de sistemas abiertos se cambian cada !C =oras y las formulas preparadas y envasadas de ( a #! =oras pueden presentar alteraciones en su consistencia por lo cual se deben cambiar y no re envasar las nuevas preparaciones sobre estos contenidos 0as formulas de sistemas cerrados al cabo de C( =oras se deben descartar en caso de no ser administradas por que pueden presentar cambios en su composición )omo calcular el balance de nitrógeno para determinar el auste al aporte nutricional $alance de nitrógeno F =oras '
gr de proteínas administradas D&.!>@ resultado de bun orina!C
El resultado debe ser positivo los resultados negativos son indicación de austes al aporte nutricional por desacople
RECOMENDACIONES: NUTRICION ENTERAL EN UCI 0a energía es suministrad a por la ingesta de nutrientes ;proteínas, =idrates de carbono y lípidos< la oidación de estos principios inmediato producirá la energía necesaria para el trabao fisiológico y la actividad física )uando planteamos el soporte metabólico nutricional de un paciente, la finalidad en conseguir un balance energético cero, que es la diferencia entre energía ingerid y la suma de las perdidas energéticas 0as ventaas de la vía digestiva tanto en la utili4ación de los nutrientes como en el mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal, con sus repercusiones a nivel inmunológico y clínico, obligan a considerar la posibilidad de la dieta oral o la nutrición enteral, aunque sea parcialmente, en todos los pacientes con peristaltismo y capacidad de absorción mínimamente conservada. na ve4 inicie la nutrición, vigile signos de intolerancia como: distención abdominal, vomito, diarrea o residuos altos informe al intensivista y registre en la =istoria clínica %e debe utili4ar sonda de calibre adecuado 0as sondas nasogastrica en la unidad solo se utili4an cuando por alguna condición patológica obligante o indicación quir9rgica, se debe dear la sonda nasogastrica, de lo contrario solo maneamos sondas vía orogastrica 0a sonda enteral ;tungsteno< G#! con guía, debe ser avan4ada mediante endoscopia de vías digestivas altas, en caso de requerir nutrición por sonda avan4ada. )asos poco frecuentes en unidad de cuidado coronario y vascular. +acientes con catéter de gastrostomía, aplicar un buen cuidado a la pared de la piel , mantener la piel siempre limpia, austada la sonda y ben fiada a la pared para controlar los riesgos de ulceración de la piel y fugas de contenido alimentario a través del orificio de inserción Como calcular el balance de nitr!eno "ara determinar el a#u$te al a"orte nutricional $alance de nitrógenoF gr de proteínas administradas D&.!>@ resultado bun orina !C =oras ' El resultado debe ser positivo los resultados negativos son indicación de austes al aporte nutricional por desacople. )omo calcular el balance de nitrógeno para determinar el auste al aporte nutricional $alance de nitrógeno F gr de proteínas administradas =oras '
D&.!> ' resultado bun orina !C
El resultado debe ser positivo los resultados negativos son indicación de austes al aporte nutricional por desacople
CUANDO INICIAR LA NUTRICION ENTERAL •
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0a alimentación enteral se iniciara lo más rápido posible, es decir cuando la estabilidad del paciente esta restablecida se recomienda que el inicio de la nutrición se produ4ca en las primeras C( =oras del ingreso %i la sonda se coloca, el inicio de la nutrición puede ser inmediato %i la sonda se coloca mediante intervención quir9rgica: yeyunostomia A 0A% #! ' !C 7astrostomía a las !C ' C( =oras
%ALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL 0a valoración nutricional del paciente se =ace en conunto, revista médica intensivista y nutricionista, participación del grupo de enfermería, para lo cual se tendrán en cuenta en el paciente crítico, los parámetros de evaluación metabólica y nutricional complementados mediante analítica para poder decidir la terapia
2e esta manera, a efectos prácticos, se deberán reali4ar las siguientes determinaciones: 6aloración completa ;anamnesis y eploración<: peso real, /M), peso ideal )ontrol metabólico: glicemia, triglicéridos y colesterol %eguimiento y pronóstico: nitrógeno ureico, orina de !C =oras ;balance nitrogenado< El paciente crítico presenta unas alteraciones metabólicas caracteri4adas por =ipermetabolismo. 0os parámetros de evaluación metabólica y nutricional tienen que complementarse con parámetros catabólicos y análisis de laboratorio para poder determinar la terapia nutricional.
PARAMETRO a, H, glucemia,bun , creatinina 2iaria )alcio, fosforo, magnesio %emanal +re alb9mina, retinol %emanal -riglicéridos y colesterol %emanal En4imas =epáticas %emanal *rina de !C = %emanal Estimación de aporte 2iaria $alance =ídrico 2iaria )línica 2iaria -abla G # +arámetros a valoraren el paciente con -E
FRECUENCIA
BALANCE NITRO&ENADO: /ngesta proteica ;gDdia< D &.!>@ nitrógeno urinario ;gDdia<@ El balance nitrogenado es el generado por la diferencia entre la ingesta y la ecreción de nitrógeno. El factor que determina que sea positivo o negativo es el recambio proteico y la degradación de proteínas, seg9n el predominio de un proceso catabólico o anabólico.
RE'UERIMIENTOS NUTRICIONALES ay diferentes posibilidades para calcular los requerimientos energéticos, pero a efectos practicos, nosotros los calcularemos seg9n el peso del paciente tili4aremos el "e$o real En obesos utili4ameros el "e$o cor"oral a#u$tado: ;peso real ' peso ideal< ".!>< I ; peso ideal< 0a OMS "ro"one el (ndice de ma$a cor"oral )IMC* como la manera de saber cual es el peso ideal. IMC+ Pe$o ),!*-altura )m* %eg9n esta fórmula, tenemos los resultados siguientes: /M)J#& /M)J#(.> /M) #(.> @!C.K /M) !> @ !K.K /M) " @ C" /M) LC" /M) F (D;#.> #.>
2esnutrición $ao peso +eso normal %obrepeso *besidad *besidad mórbida
SE&UIMIENTO: E0 %E7/M/E-* %E A)E ME2/A-E 0A 6A0*5A)/* $/*O/M/)A 7lucometria itrógeno en orina de !C =oras los días domingos y miércoles para el cálculo del balance nitrogenado Medición del colesterol, -7 pronósticos en pacientes sépticos, albumina y proteínas séricas o ferritina y pre albumina -olerancia a la nutrición
INDICADORES
. tili4acion de soporte metabolicoF
G de pacientes con soporte metabólicoP
por #""
Gde pacientes en la uci
?
de pacientes con nutrición enteralF
PPG de pacientes con nutrición enteralPPPPP
por #""
G -otal de pacientes con soporte nutricional
%e fiara como meta inicio de nutrición enteral dentro de las primeras !C =oras al ("? de los pacientes que lo requieren
FORMATO DE E%ALUACION A PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL
RESPONDA FALSO O %ERDADERO
#< 0a nutrición enteral se debe iniciara todo paciente con ventilación mecánica ; < !<
El protocolo establecido para medir residuo gástrico es por cada > =oras de nutrición se suspende una =ora y se mide residuo y se continuo o se suspende ; <
< )uando se mide residuo y la cantidad es mayor del >"? de lo administrado se debe suspender la nutrición por dos =oras, luego se mide residuo y se continua a la mitad del volumen maneado si no =ay residuo ; < C< En persistencia de residuo optando por todas las medidas es meor dear la son da a drenae ; < >< 0os eámenes de requerimiento para todo paciente con nutrición enteral son: ), glicemia, electrolitos, bun, creatinina, bun en orina de !C =oras ; <
