ILMU KEDOKTERAN FETOMATERNAL EDISI PERDANA Penyusun R. Hariadi
Diterbitkan oleh Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Surabaya 2004
i
KONTRIBUTOR Abadi Gunawan Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Achmad Kurdi Syamsuri Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSR RSUP Palembang Adityawarman Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR RSUD Dr Sutomo Surabaya Agus Abadi Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR RSUD Dr Sutomo Surabaya AAN Jaya Kusuma Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNUD RSUP Sanglah Denpasar Ananto Binarso Mochtar Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNDIP RSUP. Dr. Karjadi Semarang Anita Deborah Anwar Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung
ii
Ariawan Soejoenoes Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNDIP RSUP. Dr. Karjadi Semarang Azen Salim Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UI RSPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Bambang Karsono Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UI RSPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Bangun Trapsila Purwaka Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR RSUD Dr Sutomo Surabaya Bantuk Hadijanto Tarjoto Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNDIP RSUP. Dr. Karjadi Semarang Djafar Siddik Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU RSUP. H.Adam Malik- RSUD Pirngadi Medan Djusar Sulin Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAND RS M.Djamil Padang
iii
Eddy Tiro Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNUD RSUP Sanglah Denpasar Erdjan Albar Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU RSUP. H.Adam Malik- RSUD Pirngadi Medan Ery Gumilar Dachlan Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR RSUD Dr Sutomo Surabaya Firman F. Wirakusumah Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung Freddy Wagey Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSRAT RSUP Malalayang, Manado Gulardi H. Wiknjosastro Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UI RSPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Handaya Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UI RSPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Hariadi R Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR RSUD Dr Sutomo Surabaya
iv
Hartono Hadisaputro Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNDIP RSUP. Dr. Karjadi Semarang Haryono Roeshadi R Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU RSUP. H.Adam Malik- RSUD Pirngadi Medan Hasdiana Hasan Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU RSUP. H.Adam Malik- RSUD Pirngadi Medan Herman Kristanto Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNDIP RSUP. Dr. Karjadi Semarang Hermanto Tri Juwono Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR RSUD Dr Sutomo Surabaya Hidayat Wijayanegara Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin, Bandung I Gede Putu Surya Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNUD RSUP Sanglah Denpasar Imam Wahjudi Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNIBRA RSUP. Dr. Saiful Anwar Malang
v
IMS Murah Manoe Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Johanes C. Mose Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung Joserizal Serudji Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAND RS M.Djamil Padang Jusuf S. EfendiBagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung Komar A.Syamsuddin Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSR RSUP Palembang Kusnarman Keman Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNIBRA RSUP. Dr. Saiful Anwar Malang Made Kornia Karkata Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNUD RSUP Sanglah Denpasar Margaretha J. Wewengkang Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar
vi
M. Hatta Ansyori Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSRI RSUP Palembang Najoan Nan Warouw Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSRAT RSUP Malalayang Manado Nusratuddin Abdullah Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Rahmat Landahur Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Retno Budiati Farid Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Rukmono Siswishanto Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UGM RSUP Dr Sardjito Yogyakarta St. Maisuri T. ChalidBagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Soetomo Soewarto Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNIBRA RSUP. Dr. Saiful Anwar Malang
vii
Sofie Rifayani Krisnadi Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung Sulchan Sofoewan Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UGM RSUP Dr Sardjito Yogyakarta Suzanna S. Pakasi Bagian/ SMF Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Theodorus Wim Pangemanan Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSRI RSUP Palembang Tjokorde Gde Agung Suwardewa Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNUD RSUP Sanglah Denpasar T.M.A. Chalik Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSYAH RSUP Zainal Abidin Banda Aceh T.M. HanafiahBagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU RSUP. H.Adam Malik- RSUD Pirngadi Medan Udin Sabarudin Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin, Bandung
viii
Wawang S. SukaryaBagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD RSUP Hasan Sadikin Bandung Yudi Goysal Bagian/ SMF Neurologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar
ix
INDEKS KONTRIBUTOR DAN JUDUL 1. Abadi Gunawan Kelainan Neurologik pada Kehamilan 2. Achmad Kurdi Syamsuri Nefrologi Janin Kehamilan Kembar 3. Adityawarman Doppler Velosimetri 4. Agus Abadi Nutrisi pada Kehamilan Kardiotokografi Janin Amniosentesis I Persalinan Preterm 5. AAN Jaya Kusuma Lupus Eritemasosis Sistemik pada Kehamilan 6. Ananto Binarso Mochtar Imunologi dalam Kehamilan Kehamilan Lewat Bulan 7. Anita Deborah Anwar Penatalaksanaan Adiksi Narkotik dan Obat Berbahaya pada Kehamilan 8. Ariawan Soejoenoes Masalah Mediko-Legal dan Kebijakan Umum 9. Azen Salim Amniosentesis II 10. Bambang Karsono Ultrasonografi Obstetri Profil Biofisik Janin I Alfa Fetoprotein Amnioinfusi 11. Bangun Trapsila Purwaka Biopsi Vili Korialis 12. Bantuk Hadijanto Tarjoto Abortus Spontan Berulang Aspek Psikiatrik pada Kehamilan Anestesia dan Anaalgesia Bidang Fetomaternal 13. Djafar Siddik Penyakit Gastro-Intestinal pada Kehamilan Penyakit Hati, Empedu dan Pankreas pada Kehamilan 14. Djusar Sulin Genetika Reproduksi Sistem Pernapasan Janin Implantasi dan Perkembangan Plasenta 15. Eddy Tiro Penyakit Menular Seksual pada Kehamilan 16. Erdjan Albar Penyakit Saluran Pernapasan Pada Kehamilan 17. Ery Gumilar Dachlan Respon Antibodi Janin Infeksi Sitomegalovirus pada Kehamilan Infeksi Toksoplasma Gondii pada Kehamilan 18. Firman F. Wirakusumah Kardiotokografi intrapartum Uji Beban Kontraksi 19. Uji Tanpa Beban
Pemantauan Janin secara Elektronik Sistem skoring
20. Freddy Wagey Chlamydia Trachomatis pada Kehamilan II 21. Gulardi H. Wiknjosastro Kedokteran Fetomaternal Pertumbuhan dan Perkembangan Janin Fisiologi Kardiovaskuler Janin Neurologi Janin Sistem Digestif Janin Nutrisi Janin dan Transfer Plasenta Dinamika Cairan Amnion Teratologi Kordosentesis Transfusi
x
Intrauterin Gawat Janin Imunisasi Golongan Darah Ibu Hemoglobonopati Kelainan Hematologik 22. Handaya Servik Inkompeten Ketuban Pecah Prematur Kelahiran Pervaginam Setelah Seksio Sesarea 23. Hariadi R Perkembangan Kedokteran Fetomaternal Etik Dalam Pelayanan Kedokteran Fetomaternal 24. Hartono Hadisaputro Endokrinologi plasenta Fisiologi Kardiovaskuler Ibu Penyakit Tromboemboli pada Kehamilan 25. Haryono Roeshadi R Hipertensi Dalam Kehamilan Sindroma HELLP 26. Hasdiana Hasan Persalinan Lama dan Terlantar 27. Herman Kristanto Endokrinologi plasenta Fisiologi Kardiovaskuler Ibu Imunologi dalam Kehamilan Kehamilan Lewat Bulan Penyakit Tromboemboli pada Kehamilan 28. Hermanto Tri Juwono Sistem Komunikasi Janin-Ibu Bedah Janin Intrauterin Diabetes Melitus Gestasional 29. Hidayat Wijayanegara Pergerakan Janin Profil Biofisik Janin II 30. I Gede Putu Surya Infeksi Virus Hepatitis pada Kehamilan Human Immunodeficiency Virus Pada Kehamilan 31. Imam Wahjudi Nitrik Oksida Dalam Obstetri 32. IMS Murah Manoe Penyakit Kulit dan Kelamin pada Kehamilan Chlamydia Trachomatis pada Kehamilan I 33. Johanes C. Mose Ekokardiografi Janin Pencitraan Resonansi Magnetik 34. Joserizal Serudji Genetika Reproduksi Sistem Pernapasan Janin Implantasi dan Perkembangan Plasenta 35. Jusuf S. Efendi Diagnosis Infeksi Maternal-Fetal Evaluasi Neonatus 36. Komar A.Syamsuddin Malposisi dan Malpresentasi Partograf 37. Kusnarman Keman Fisiologi Kontraksi Miometrium 38. Made Kornia Karkata Perubahan Mamma dan Laktasi Penyakit Menular Seksual pada Kehamilan 39. Margaretha J. Wewengkang Endokrinologi Janin 40. M. Hatta Ansyori Nefrologi Janin 41. Najoan Nan Warouw Penyakit Jantung Dalam Kehamilan Glomerulonefritis pada Kehamilan Asma Bronkiale Dalam Kehamilan Hipertiroidi pada Kehamilan Hemoroid pada Kehamilan Malaria Pada Kehamilan Malaria Pada Kehamilan II Tuberkulosis Paru pada Kehamilan Infeksi Varicella-Zoster pada Kehamilan …
xi
42. Nusratuddin Abdullah Hiperprolaktinemia pada Kehamilan 43. Rahmat Landahur Endokrinologi Janin Chlamydia Trachomatis pada Kehamilan I 44. Retno Budiati Farid Penyakit Kulit dan Kelamin pada Kehamilan 45. Rukmono Siswishanto Dasar Resusitasi dan Terapi Intrauterin Reduksi dan Terminasi Kehamilan Selektif 46. St. Maisuri T. Chalid Kelainan Neurologik pada Kehamilan 47. Soetomo Soewarto Nitrik Oksida Dalam Obstetri 48. Sofie Rifayani Krisnadi Perdarahan Fetomaternal Diagnosis Infeksi Maternal-Fetal Perdarahan Fetomaternal 49. Sulchan Sofoewan Dasar Resusitasi dan Terapi Intrauterin Reduksi dan Terminasi Kehamilan Selektif 50. Suzanna S. Pakasi Hiperprolaktinemia pada Kehamilan 51. Theodorus Wim Pangemanan Nefrologi Janin Kehamilan dengan Apendisitis Akut Trauma pada Kehamilan Kehamilan dengan Tumor Ovarium Kehamilan dengan Karsinoma Serviks Kehamilan dengan Batu Ginjal Kehamilan dengan Serviks Inkompetensia Kehamilan dengan Kedaruratan Gastro-Duodenal,
Hepato-Bilier
dan Pankreas Kehamilan dengan Kanker Payudara Kehamilan dan Katup Jantung Prostetik
Kehamilan setelah Transplantasi Ginjal
52. Tjokorde Gde Agung Suwardewa Demam Dengue pada Kehamilan 53. T.M.A. Chalik Kehamilan Ektopik Hambatan Pertumbuhan Janin Intrauterin
Mekonium
Dalam Cairan Amnion Perdarahan Trimester Ketiga 54. T.M. Hanafiah Perawatan antenatal 55. Udin Sabarudin Pemeriksaan Darah Kulit Kepala Janin 56. Wawang S. Sukarya Fetoskopi
Pemeriksaan Biokimiawi pada Kehamilan
57. Yudi Goysal Kelainan Neurologik pada Kehamilan
xii
DAFTAR
ISI
BAGIAN I : PENDAHULUAN 1. Kedokteran Fetomaternal …………………………….…………… 2. Perkembangan Kedokteran Fetomaternal ……………………………….. 3. Perawatan antenatal ………………………………………………. BAGIAN II: DASAR FISIOLOGIK BAB I: FISIOLOGI JANIN 4. Genetika Reproduksi…………………………………………… 5. Pertumbuhan dan Perkembangan Janin ……………………….. ………………………………….. 6. Sistem Pernapasan Janin 7. Fisiologi Kardiovaskuler Janin………………………………… 8. Neurologi Janin ………………………………………………. 9. Nefrologi Janin ……………………………………………….. 10. Sistem Digestif Janin……….. ………………………………. 11. Respon Antibodi Janin………………………………………. 12. Endokrinologi Janin…………………………………………. BAB II: FISIOLOGI PLASENTA 13. Implantasi dan Perkembangan Plasenta…………………….. 14. Endokrinologi plasenta ……………………………………… 15. Nutrisi Janin dan Transfer Plasenta……………………… 16. Dinamika Cairan Amnion …………………………………. 17. Sistem Komunikasi Janin-Ibu ……………………………….. BAB III: FISIOLOGI MATERNAL 18. Fisiologi Kardiovaskuler Ibu………………………………………….. 19. Fisiologi Kontraksi Miometrium …………………………………… 20. Perubahan Mamma dan Laktasi………………………………………. 21. Imunologi dalam Kehamilan ………………………………………….. 22. Nutrisi pada Kehamilan ………………………………………………… 23. Teratologi …………………………………………………………….. 24. Nitrik Oksida Dalam Obstetri…………………………………………. BAGIAN III: DASAR KLINIK BAB IV: CARA-CARA DIAGNOSIS 25. Ultrasonografi Obstetri ……………………………………………. 26. Kardiotokografi Janin ………………………………………………….. 27. Kardiotokografi intrapartum …………………………………………… 28. Doppler Velosimetri …………………………………………………… 29. Ekokardiografi Janin …………………………………………………… 30. Pencitraan Resonansi Magnetik ………………………………………… 31. Fetoskopi ……………………………………………………………… 32. Biopsi Vili Korialis …………………………………………………….. 33. Amniosentesis I ………………………………………………………… 34. Amniosentesis II ………………………………………………………… 35. Uji Beban Kontraksi …………………………………………………….. 36. Uji Tanpa Beban ……………………………………………………….. 37. Pemantauan Janin secara Elektronik……………………………………. 38. Pemeriksaan Darah Kulit Kepala Janin ………………………………… 39. Kordosentesis ………………………………………………………..
2 6 19 32 38 41 47 51 53 68 70 75 81 85 94 97 100 105 112 122 127 137 146 153 165 170 184 192 207 218 221 225 231 239 242 245 247 251 253
xiii
40. Pergerakan Janin ……………………………………………………… 41. Profil Biofisik Janin I………………………………………………….. 42. Profil Biofisik Janin II………………………………………………… 43. Alfa Fetoprotein ………………………………………………………. 44. Pemeriksaan Biokimiawi pada Kehamilan ……………………………. 45. Perdarahan Fetomaternal………………………………………………. 46. Diagnosis Infeksi Maternal-Fetal …………………………………….. 47. Evaluasi Plasenta ………………………………………………………. 48. Sistem skoring …………………………………………………………… BAB V: RESUSITASI DAN TERAPI JANIN INTRAUTERIN 49. Dasar Resusitasi dan Terapi Intrauterin…………………………………… 50. Transfusi Intrauterin………………………………………………………… 51. Amnioinfusi ……………………………………………………………… 52. Bedah Janin Intrauterin ………………………………………………….. BAB VI: PATOFISIOLOGI FETO-MATERNAL 53. Abortus Spontan Berulang ……………………………………………… 54. Kehamilan Ektopik ……………………………………………………….. 55. Servik Inkompeten ………………………………………………………. 56. Reduksi dan Terminasi Kehamilan Selektif ……………………………… 57. Persalinan Preterm ………………………………………………………. 58. Kehamilan Lewat Bulan ………………………………………………….. 59. Ketuban Pecah Prematur …………………………………………………… 60. Hambatan Pertumbuhan Janin Intrauterin ………………………………… 61. Mekonium Dalam Cairan Amnion …………………………………………. 62. Gawat Janin ……………………………………………………………… 63. Kehamilan Kembar …………………………………………………….. 64. Perdarahan Fetomaternal ……………………………………………….. 65. Perdarahan Trimester Ketiga …………………………………………… 66. Penatalaksanaan Adiksi Narkotik dan Obat Berbahaya pada Kehamilan 67. Malposisi dan Malpresentasi……………………………………………. BAB VII: PENYAKIT DAN KELAINAN MATERNAL 68. Hipertensi Dalam Kehamilan ……………………………………………. 69. Sindroma HELLP ……………………………………………………….. 70. Penyakit Jantung Dalam Kehamilan ……………………………………. 71. Imunisasi Golongan Darah Ibu ………………………………………….. 72. Penyakit Tromboemboli pada Kehamilan………………………………… 73. Glomerulonefritis pada Kehamilan………………………………………. 74. Penyakit Saluran Pernapasan Pada Kehamilan …………………………. 75. Asma Bronkiale Dalam Kehamilan ……………………………………… 76. Hemoglobonopati ……………………………………………………….. 77. Kelainan Hematologik ………………………………………………….. 78. Diabetes Melitus Gestasional …………………………………………… 79. Hipertiroidi pada Kehamilan ……………………………………………. 80. Hiperprolaktinemia pada Kehamilan …………………………………….. 81. Penyakit Gastro-Intestinal pada Kehamilan……………………………… 82. Penyakit Hati, Empedu dan Pankreas pada Kehamilan ………………….. 83. Lupus Eritemasosis Sistemik pada Kehamilan …………………………… 84. Kelainan Neurologik pada Kehamilan ………………………………… 85. Penyakit Kulit dan Kelamin pada Kehamilan…………………………… 86. Hemoroid pada Kehamilan …………………………………………. 87. Aspek Psikiatrik pada Kehamilan ….…………………………………
256 259 265 270 274 281 290 297 303 307 312 314 318 326 336 360 361 364 384 392 394 413 419 426 444 454 463 474 494 500 506 512 515 529 542 546 558 559 564 571 577 581 289 600 606 622 635 643
xiv
BAB VIII: PENYAKIT INFEKSI PADA KEHAMILAN 88. Infeksi Sitomegalovirus pada Kehamilan………………………………. 89. Infeksi Toksoplasma Gondii pada Kehamilan…………………………… 90. Infeksi Virus Hepatitis pada Kehamilan………………………………… 91. Human Immunodeficiency Virus Pada Kehamilan…………………….. 92. Malaria Pada Kehamilan I……………………………………………… 93. Malaria Pada Kehamilan II…………………………………………….. 94. Tuberkulosis Paru pada Kehamilan …………………………………. 95. Infeksi Varicella-Zoster pada Kehamilan …………………………….. 96. Chlamydia Trachomatis pada Kehamilan I…………………………… 97. Chlamydia Trachomatis pada Kehamilan II………………………….. 98. Penyakit Menular Seksual pada Kehamilan …….…………………… 99. Demam Dengue pada Kehamilan …………………………………….. BAB IX: KEGAWATAN IBU PADA KEHAMILAN Kehamilan dengan Apendisitis Akut ………………………………. 100. 101. Trauma pada Kehamilan …………………………………………….. Kehamilan dengan Tumor Ovarium ……………………………….. 102. Kehamilan dengan Karsinoma Serviks …………………………….. 103. Kehamilan dengan Batu Ginjal ……………………………………… 104. Kehamilan dengan Serviks Inkompetensia ………………………….. 105. Kehamilan dengan Kedaruratan Gastro-Duodenal, 106. Hepato-Bilier dan Pankreas ………………………………………. Kehamilan dengan Kanker Payudara ……………………………….. 107. Kehamilan dan Katup Jantung Prostetik …………………………… 108. Kehamilan setelah Transplantasi Ginjal …………………………… 109. BAB X: PERSALINAN DAN KELAHIRAN 110. Partograf …………………………………………………………… Persalinan Lama dan Terlantar …………………………………….. 111. Kelahiran Pervaginam Setelah Seksio Sesarea ……………………… 112. Kelahiran Operatif …………………………………………………. 113. 114. Anestesia dan Anaalgesia Bidang Fetomaternal …………………… Evaluasi Neonatus ………………………………………………… 115. Pemeriksaan Neurologik pada Neonatus ………………………….. 116. BAGIAN IV: ASPEK ETIK DAN MEDIKO LEGAL Etik Dalam Pelayanan Kedokteran Fetomaternal ………………… 117. 118. Masalah Mediko-Legal dan Kebijakan Umum……………….. …
652 656 661 665 669 683 704 723 731 737 746 757 762 772 791 805 814 823 844 849 853 857 869 905 908 910 913 932 939 953 965
xv
KATA PENGANTAR Setelah sekian lamanya kita tunggu-tunggu, akhirnya Buku Kedokteran Fetomaternal ini dapat diterbitkan, meskipun masih dalam bentuk “compact disc”. Edisi ini diharapkan merupakan awal dari terbitnya buku ajar Kedokteran Fetomaternal dalam bentuk cetak yang pasti memerlukan biaya yang lebih besar, namun dapat dibaca setiap saat dan di manapun kita berada. Upaya menerbitkan buku ini telah dimulai sejak tahun 1996, namun sempat terhenti beberapa tahun. Kemudian baru pada tahun 2000 upaya penerbitan buku ini dimulai kembali. Buku Kedokteran Fetomaternal ini dimaksudkan dapat menjadi pegangan bagi para mahasiswa kedokteran maupun peserta program pendidikan dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi, dan merupakan pelengkap Buku Ilmu Kebidanan yang telah terbit lebih dahulu. Penekanan isi dalam buku ini adalah pada cara pemeriksaan, diagnostik dan pengelolaan di bidang kedokteran fetomaternal, serta penanganan kasuskasus kehamilan risiko tinggi. Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada semua kontributor yang telah menyumbangkan karyanya untuk mengisi buku Kedokteran Fetomaternal ini. Terbitan ini masih jauh dari sempurna dan masih perlu penyempurnaan lebih lanjut. Kepada para kontributor, penyusun mengharapkan dapat memberikan masukan atau penyempurnaan karya tulisnya, sehingga isinya dapat dipertanggung jawabkan, serta bila nantinya diterbitkan dalam bentuk cetak, paling sedikit isinya masih relevan untuk masa 5 tahun yang akan datang. Kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya buku Kedokteran Fetomaternal ini penyusun atas nama Himpunan Kedokteran Fetomaternal, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya, dan semoga ilmu dan amal SaudaraSaudara bermanfaat bagi perkembangan Kedokteran Fetomaternal dan generasigenerasi bangsa di masa mendatang. Surabaya,2004 Penyusun
xvi
BAGIAN I PENDAHULUAN 1. Kedokteran Fetomaternal 2. Perkembangan Kedokteran Fetomaternal 3. Perawatan Antenatal
1
1
KEDOKTERAN FETOMATERNAL Gulardi H. Wiknjosastro
Ilmu Kedokteran FetoMaternal sebenarnya telah lama berkembang dengan berakar pada Obstetri. Perhatian khusus pada perkembangan janin secara fisiologik maupun kelainannya, serta hasil luaran bayi baru lahir mendorong beberapa orang mempelajari secara khusus dan menemukan bukti ilmiah yang bertujuan untuk melindungi janin dan bayi baru lahir; bermula disiplin ini disebut perinatologi dimana merupakan daerah kerja bersama dengan berbagai bidang terutama pediatri dan anestesiologi. Demikian pula ilmu epidemiologi klinik telah mengungkapkan dampak jangka pendek maupun dampak jangka mengenai kelainan atau penyimpangan dari perkembangan janin in utero. Dengan adanya bukti ilmiah dan perkembangan praktek, kini kehidupan (survival) bayi baru lahir telah meningkat pesat. Angka kematian perinatal telah banyak menurun dari 30/1000 menjadi 5/1000, berkat pelayanan yang baik pada bayi preterm dan perawatan bayi baru lahir secara intensif. Tak dapat pula dipungkiri masih ada praktek yang kurang mendukung, sebaliknya banyak teknologi tepat yang mungkin cocok bagi negara berkembang dimana sumber-sumber sangat terbatas. Sejarah beberapa penemuan dan prospek ilmu Fetomaternal menjadi tujuan pembahasan pada naskah ini.
Sejarah Beberapa penemuan penting meliputi janin in utero telah kita akui sebagaimana tercantum pada tabel 1. Tabel 1. Penemuan penting di bidang FetoMaternal Penemu Keadaan Bayi/asfiksia Kardiotokografi Ultrasonografi Pemeriksaan darah janin Fetoskopi Steroid untuk paru janin Transfusi intrauterin Deteksi Nuchal translusensi Deteksi anesefali-AFP Kordosentesis
Apgar Hammacher Wagai Saling Rodeck Liggins Liley Nicolaides Brock dkk Nicolaides dkk
Tahun 1959 1963 1949 1962 1981 1969 1963 1986 1972 1986
2
Sejarah pemantauan janin agaknya telah lama diketahui, dimulai pemeriksaan kehamilan dan perawatan bayi (sejarah kebidanan pada zaman nabi Musa) serta pemberian ASI yang amat bermanfaat bagi kehidupan. Kemudian pada tahun 1810 mulai digunakan stetoskop untuk mendengarkan denyut jantung. Denyut jantung dan gerakan janin merupakan indikator yang banyak dipakai dalam menduga kesehatan janin. Kini pertumbuhan janin terhambat merupakan masalah yang menjadi perhatian universal karena berkaitan dengan penyakit anak dan dewasa. Risiko untuk menderita diabetes, hipertensi, stroke, kanker bahkan skizofrenia meningkat bermakna. Dengan adanya kemampuan laboratorium yang lebih canggih baik penyakit ibu maupun janin, keamanan dan ketepatan lebih terjamin. Pada janin kini dapat ditentukan kelainan genetik tunggal thalassemia, cystic fibrosis dll. Demikian pula deteksi infeksi dengan teknik PCR, memungkinkan diagnosis infeksi virus. Tabel 2. Indikasi pemeriksaan darah janin Diagnosis Prenatal Hemoglobinopati Hemofilia Trombositopenia Penyakit von Wilebrand Issoimunisasi Kelainan gol Darah CDE Antibodi Kell dll Trombositopenida alloimun Kelainan metabolik Infeksi janin Toxoplasmosis Rubella Cytomegalovirus Varicella Parvovirus B19 Kariotip Mosaik plasenta Kariotip cepat Kelainan janin-USG PJT Evaluasi Hipoksia janin Terapi janin Tranfusi intravaskuler/peritoneal Monitor obat
Perhatian mengenai ilmu Perinatologi telah berkembang di Indonesia sejak didirikan Perkumpulan Perinatologi Indonesia (Perinasia) pada tahun 1981. Perkumpulan seminat yang meliputi multidisiplin ini (termasuk bidan dan awam) telah mempunyai beberapa ketua perkumpulan ini umumnya spesialis Obstetri atau Dokter Anak: dr Harun, Anna Alisyahbana, Prof. Ariawan Soejoenoes, dr. T. Pusponegoro (alm) dan dr. Imral Chair.
3
Pendidikan Pendidikan FetoMaternal diperlukan guna sertifikasi dalam diagnosis dan penanganan khusus. Pendidikan umumnya memerlukan 2 tahun meliputi berbagai aspek yang mendukung pengetahuan ibu-janin, misalnya : fisiologi, immunologi, embriologi, teratologi, ultrasonografi dan praktek/kompetensi yang relevan. Demikian pula dituntut kemampuan mendidik, riset, serta konsultasi khusus. Diantara pengetahuan dan ketrampilan yang dibutuhkan ialah : 1. Pemahaman mendalam : a. fisiologi maternal b. endokrinologi dalam kehamilan c. fisiologi janin d. fisiologi plasenta e. bikimia, farmakologi, dan patologi ibu-janin f. genetika g. imunologi h. aspek sosial dan psikologi dalam kehamilan 2. Kemampuan klinik : a. penanganan komplikasi medik dan bedah b. penyakit infeksi dalam kehamilan c. USG dan prosedur invasif d. Komplikasi Obstetri e. Prosedur operatif dan menajemen intrapartum f. Konseling ante-post partum dan kegagalan kehamilan 3. Memahami : a. anestesi obstetri, resusitasi dan perawatan intensif b. neonatologi dan bedah neonatus c. genetika dan prosedur klinik d. hasil laboratorium : mikrobiologi, patologi, hematologi, transfusi. 4. Trampil dalam a. manajemen dan administrasi b. pendidikan c. masalah etik dan hukum d. epidemiologi, statistik, riset dan audit. Dalam hal administrasi seorang konsultan diharapkan mempunyai kemampuan minimal yang diperlukan, sehingga dapat menyelanggarakan organisasi yang relevan dalam pengembangan Kedokteran Fetomaternal; demikian pula dalam segi etika dan hukum ia akan mampu memberikan pelayanan yang ilmiah sambil mempertimbangkan hukum yang ada dengan orientasi pada kepetingan pasien.
4
Karier Karier seorang spesialis ialah memberikan pelayanan, pendidikan dan riset dalam bidang fetomaternal. Konsultasi dan pelayanan ditujukan agar janin diperlakukan secara ilmiah dan tetap mendapat perlindungan agar tumbuh wajar bukan sekedar tidak meninggal. Di Indonesia seorang konsultan dituntut untuk tetap mempertahankan kemampuan dibidang pendidikan dan riset sebagaimana diatur oleh Kelompok Kerja FetoMaternal di dalam Kolegium Obstetri Ginekologi Indonesia (2001). Kepustakaan
5
2
PERKEMBANGAN KEDOKTERAN FETOMATERNAL R. Hariadi
Perkembangan kedokteran fetomaternal tidak dapat dilepaskan dari perkembangan perinatologi. Perinatologi merupakan cabang ilmu kedokteran yang mempelajari kehidupan janin-bayi dalam perioda perinatal, yaitu perioda mulai kehamilan berumur 20 minggu sampai 28 hari setelah dilahirkan. Di dalam praktek, cabang ilmu tersebut mempelajari kehidupan sejak saat pembuahan sampai bayi berumur 28 hari setelah lahir. Cabang ilmu ini berkembang pesat sejak tahun 60-an, hal ini sehubungan dengan makin disadarinya, bahwa dengan keberhasilan menekan kematian maternal, serta makin kecilnya jumlah anak yang diinginkan, maka setiap kehamilan sangat diharapkan berakhir dengan kelahiran bayi yang sehat sejahtera dan mampu tumbuh dan berkembang menjadi manusia sehat secara sempurna baik fisik maupun mental. Perkembangan perinatologi tersebut juga dipacu dengan majunya pengetahuan dan teknologi dalam penanganan bayi yang mempunyai berat badan lahir rendah, majunya teknologi pemeriksaan janin dalam uterus yang lebih invasif, transfusi intrauterin, ditambah pula dengan penggunaan ultrasonografi yang resolusinya makin lama makin baik, penyitraan resonansi magnetik (magnetic resonance imaging), serta berbagai tindakan terapi janin semasa masih di dalam uterus. Untuk menangani kemajuan tersebut diperlukan kerja sama yang erat antara berbagai bidang spesialisasi antara lain Obstetri, Paediatri, Interne, Radiologi, Pathologi Klinik, Anestesiologi dan berbagai spesialisasi yang lain. Karena tujuan akhir suatu perawatan perinatal adalah agar setiap kehamilan yang dikehendaki, berakhir dengan kelahiran seorang bayi yang sehat, yang kemudian dapat tumbuh dan berkembang secara sempurna, baik fisik maupun mental, maka perinatologi mempunyai peran yang penting dalam upaya meningkatkan kualitas sumber daya manusia di masa yang akan datang. Di bidang obstetri perkembangan perinatologi merangsang perkembangan Kedokteran Fetomaternal yang mempelajari kehidupan mulai sejak pembuahan sampai lahirnya bayi. Meskipun di negara maju sudah merupakan bidang sub-spesialisasi, tetapi di Indonesia sub-spesialisasi kedokteran fetomaternal masih belum merupakan hal yang mendesak dan pengembangannya masih memerlukan sumber daya manusia dan teknologi biaya tinggi. TANTANGAN TERHADAP KEDOKTERAN FETOMATERNAL Pada saat ini masalah yang dihadapi kedokteran fetomaternal baik di negara maju maupun negara yang sedang berkembang masih hampir sama, hanya tingkat besarnya masalahnya berbeda. Masalah-masalah tersebut antara lain adalah : (1) mortalitas perinatal yang masih tinggi, terutama di negara-negara yang sedang berkembang, (2)
6
tingginya morbiditas perinatal, yang diakibatkan oleh penyakit dan kelainan pada ibu, akibat gangguan pertumbuhan dan perkembangan janin dalam uterus, akibat proses persalinan dan kelahiran, serta akibat keadaan pada jam-jam pertama kehidupan setelah lahir, (3) masih tingginya angka kelahiran bayi dengan berat badan lahir rendah, (4) makin tingginya secara relatif angka kejadian kelainan kongenital yang diwariskan maupun yang didapat selama kehamilan.
Mortalitas Perinatal Di negara-negara sedang berkembang, kematian perinatal, yaitu jumlah kematian intrauterin ditambah kematian bayi lahir mati dan bayi mati dalam 7 hari setelah lahir pada kehamilan 20 minggu atau lebih, masih sangat tinggi. Di negara majupun, bila dibandingkan dengan keberhasilan negara-negara tersebut menekan kematian maternal, kematian perinatal relatif lebih lambat penurunannya. Dalam upaya menurunkan angka mortalitas perinatal ini, masalah pelayanan perinatal yang dihadapi oleh negara maju sangat berbeda dengan masalah yang dihadapi oleh negara yang sedang berkembang.
Morbiditas Perinatal Morbiditas perinatal, yaitu kelainan atau penyakit yang terjadi pada perioda perinatal, yang dapat menyebabkan kematian perinatal masih banyak yang belum dapat ditanggulangi, baik karena sebabnya tidak diketahui atau memang tidak dapat ditolong lagi. Di negara-negara yang sedang berkembang morbiditas perinatal sebagai penyebab kematian janin dan bayi, sebenarnya banyak yang dapat dicegah atau ditanggulangi. Tingginya morbiditas di negara-negara yang sedang berkembang tersebut juga disebabkan masih tingginya kelahiran bayi dengan berat badan lahir rendah.
Kelainan Kongenital Kelainan kongenital ini dijumpai pada 3-5 % di antara bayi yang dilahirkan, dan sebagian besar sebabnya masih belum diketahui. Etiologi kelainan bawaan sebagian besar (40-60%) belum diketahui, kelainan kromosom dan genetik diperkirakan sekitar 15%; 10% karena pengaruh lingkungan (misalnya: infeksi, obat-obatan, bahan kimia, radiasi); 20-25% gabungan antara kelainan genetik dan pengaruh lingkungan, sedangkan 0.5-1% pada kehamilan kembar. Di negara yang sedang berkembang kelainan kongenital sebagai penyebab mortalitas dan morbiditas perinatal relatif rendah bila dibandingkan dengan penyebab yang lain. Tetapi di negara maju di mana mortalitas dan morbiditas akibat hipoksia, trauma kelahiran, partus lama, infeksi dan sindroma gawat napas sudah dapat ditekan, kelainan kongenital merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas yang penting. Perhatian para ahli di negara maju sekarang ditujukan kepada diagnosis prenatal untuk mendeteksi kelainan kongenital sedini mungkin. Pada masa yang akan datang, kelainan bawaan diperkirakan tetap merupakan masalah, karena banyak yang sampai sekarang penyebabnya belum diketahui. Melihat pola mortalitas dan morbiditas perinatal, tingginya kejadian bayi berat badan lahir rendah, dan kelainan kongenital tersebut di atas, jelas bahwa masalah yang dihadapi negara maju dan negara sedang berkembang sangat berbeda, dan ini mempengaruhi pula prioritas pengembangan perinatologi di berbagai negara.
7
PERKEMBANGAN TEKNIK DIAGNOSIS DAN PEMANTAUAN JANIN Kemajuan dalam tehnik diagnosis dan pemantauan keadaan janin intrauterin, terbukti menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal, dan malahan juga menurunkan angka kelahiran dengan seksio sesarea. Teknik pemeriksaan dan diagnosis yang dikenal saat ini antara lain adalah :
Pemantauan Denyut Jantung Janin secara Elektronik Sejak dilakukannya pemantauan denyut jantung janin secara elektronik, jumlah kematian maupun morbiditas perinatal sangat menurun. Dengan pemantauan denyut jantung janin, terjadi penurunan angka kejadian palsy serebral, karena persalinan dapat segera diakhiri pada keadaan yang mulai membahayakan janin. Selama 10 tahun sejak dikenalkannya pemantauan denyut jantung janin secara elektronik, dipoksia janin menurun sehingga seper-sepuluhnya, tetapi pada waktu itu terjadi pula peningkatan angka kelahiran dengan seksio sesarea. Dengan digunakannya uji tanpa beban (non stress test) angka seksio sesarea yang semula meningkat tersebut telah dapat ditekan kembali. Pemantauan denyut jantung janin secara internal serta penggunaan uji dengan beban (stress test) yang pada mulanya banyak digunakan, saat ini mulai ditinggalkan dan digantikan dengan uji tanpa beban dan pemantauan eksternal. Pemantauan eksternal tersebut disempurnakan dengan teknik external autocorrelation CTG dengan ultrasonografi.
Ultrasonografi Dengan ultrasonografi yang resolusinya makin tinggi, dapat dilihat dan dipantau gambaran janin keseluruhan, plasenta, uterus, amnion, gerakan ekstremitas janin, gerak mata, gerak napas, denyut jantung janin, aliran darah, pertumbuhan dan perkembangan janin. Selain itu, dengan ultrasonografi masih banyak tindakan-tindakan intrauterin yang dapat dipantau dengan jelas pada berbagai lapangan pandangan yang dikehendaki. Kemajuan dalam bidang transduser ultrasonik dengan transmission dan receiver yang menggunakan kristal yang sama, dapat mendeteksi denyut jantung janin yang terletak jauh. Tehnik untuk mencatat dan memantau janin kembar dalam satu rekaman telah dipelopori oleh Toitu. Alat tersebut juga dapat mencatat gerak masing-masing janin dan kaitannya dengan denyut jantung masing-masing janin pada kehamilan ganda. Kemajuan dalam penggunaan ultrasonografi antara lain meliputi : 1. Analisis dan diagnosis dengan Computerized Automated FHR. Tehnik yang dikenalkan oleh Maeda yang memperhalus dan lebih objektif bila dibandingkan dengan CTG secara visual. 2. Aktokardiogram Aktokardiogram, yang secara simultan merekam denyut jantung janin dan gerak janin dalam satu rekaman dengan menggunakan satu transduser. 3. Ultrasonic Doppler Flowmetry 4. Pulsed Doppler dan Continuous Wave (CW) Doppler technique digunakan untuk melihat aliran darah arteria uterina ibu, aorta janin, serta beberapa pembuluh darah arteria dan vena yang besar. Beberapa pola aliran darah dapat diketahui
8
dengan menentukan perubahan pada indeks resistensi atau indeks pulsasi pada aliran darah arteri. 5. Colour Flow Mapping. Teknik ini merupakan ultrasonic Doppler B-mode bersama dengan pewarnaan pada gambaran aliran darah pada real-time mode. Dengan cara ini pembuluh darah arterial dan aliran darah vena lebih dapat dikenal dibandingkan dengan flowmetry yang biasa. Dengan cara ini aliran darah otak, adanya lilitan talipusat maupun kelainan jantung dan pembuluh darah besar dengan mudah dapat dideteksi. 6. Tissue characterization Kemajuan dalam tehnik ultrasonografi pada saat ini juga telah dapat mengenal morfologi dan sifat jaringan yang antara lain memungkinkan menentukan maturasi paru janin.
Penyitraan Resonansi Magnetik (Magnetic Resonance Imaging) Proton hidrogen, yang di dalam tubuh manusia banyak terdapat dalam bentuk air dan lemak, apabila ditempatkan dalam lapangan magnet yang kuat, dapat mengabsorsi dan mengeluarkan enersi dalam bentuk signal radio, yang dapat diubah menjadi pulsa gelombang radio. Gelombang radio yang dikeluarkan dari tubuh, dianalisis dengan komputer, dan menghasilkan gambar penampang bagian-bagian tubuh janin. Prinsip dasar inilah yang digunakan dalam pemeriksaan dengan penyitraan resonansi magnetik di bidang kedokteran fetomaternal. Sejak digunakannya nuclear magnetic resonance di bidang kedokteran klinik tahun 1980-an, untuk menghilangkan kesan seolah-olah terdapat pengaruh radiasi nuklir, maka oleh American College of Radiology, kata “nuclear” dihapuskan, dan sejak tahun 1984 disebut penyitraan resonansi magnetik (MRI). Dalam bidang kedokteran fetomaternal Penyitraan Resonansi Magnetik (MRI) digunakan untuk pemeriksaan secara topografik maupun fungsional, dan dalam beberapa hal dapat memberikan gambaran yang lebih jelas dibandingkan dengan gambar yang dihasilkan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Oleh karena alat ini masih terlalu mahal, maka penggunaannya masih langka dan terbatas.
Pemeriksaan Radiologik Kadang-kadang pemeriksaan radiologik masih digunakan untuk amniografi dan fetografi, dengan memasukkan bahan kontras yang larut dalam air ke dalam ruang amnion, dan yang kemudian ditelan oleh janin. Tetapi dengan majunya teknik penyitraan yang lain, serta adanya potensi bahaya pada penggunaan pemeriksaan radiologik tersebut, pemeriksaan ini jarang digunakan di bidang kedokteran fetomaternal.
Pemeriksaan Biokimiawi Tujuan pemeriksaan biokimiawi dalam bidang kedokteran fetomaternal adalah berusaha untuk mengetahui keadaan janin dengan memeriksa bahan yang berasal dari janin baik darah, cairan amnion, kemih maupun cairan tubuh janin yang lain. Cara tersebut dapat dilakukan secara tidak langsung dengan memeriksa darah atau kemih ibu yang diperkirakan mengandung bahan-bahan yang dikeluarkan oleh janin atau
9
secara langsung dengan memeriksa bahan yang berada di dalam darah janin, di dalam kemih janin, atau di dalam cairan tubuh janin yang lain. Cara tidak langsung sejak lama telah digunakan, tetapi karena faktor yang mempengaruhi hasil tersebut banyak sekali, maka sebagai pemantauan keadaan janin kurang dapat dipercaya. Contoh yang sejak lama dikenal adalah penentuan oestriol kemih ibu untuk memantau keadaan janin. Kadar oestriol dalam kemih ibu sebagai pemantau keadaan janin intrauterin sangat dipengaruhi oleh banyak faktor. Faktor-faktor tersebut antara lain, bagaimana transfer bahan tersebut melalui plasenta, bagaimana bahan tersebut dimetabolisir dalam organ ibu, serta bagaimana bahan tersebut diekskresi dalam kemih, serta bagaimana cara pengumpulan kemihnya. Untuk mengurangi pengaruh berbagai faktor tersebut diusahakan untuk memeriksa oestriol darah ibu, sehingga lebih mendekati tujuan untuk memantau fungsi feto-plasental sebagai satu unit. Cara pemeriksaan biokimiawi yang lebih langsung adalah memeriksa cairan amnion yang dianggap penampungan sekresi dan ekskresi janin yang dikeluarkan dari paru, saluran pencernaan makanan, kemih, maupun cairan serebrospinalis. Yang telah lama dikenal adalah pemeriksaan kadar bilirubin pada inkompatibilitas Rhesus, pemeriksaan rasio lesitin spingomielin untuk maturasi paru, pemeriksaan fosfolipid lain, pemeriksaan alfa-fetoprotein untuk mengetahui adanya kebocoran cairan tubuh janin. Cara langsung pemeriksaan darah janin yang paling lama dikenal adalah pemeriksaan pH darah yang diambil dari darah kulit kepala janin. Dengan majunya teknologi ultrasonografi, maka pada saat ini yang banyak dipakai adalah pengambilan sampel darah dari vasa umbilikalis dengan kordosentesis, serta pengambilan sampel cairan tubuh yang langsung diambil dari ruangan yang mengandung cairan di dalam tubuh janin.
Pemeriksaan Sel dan Jaringan Janin Pada tahap pertama, pemeriksaan sitologi dan histologi dilakukan terhadap sel yang terlepas di dalam cairan amnion, serta sel darah janin yang secara kebetulan dapat memasuki sistem peredaran darah ibu dalam jumlah yang cukup. Kemudian pemeriksaan ini berkembang dengan pengambilan sel secara langsung pada jaringan kulit janin, darah talipusat janin (kordosentasis) maupun vili korialis. Pemeriksaan ini dapat berupa pengecatan sederhana sampai dengan pembiakan sel terutama untuk diagnosis prenatal. Dengan demikian pada saat ini telah hampir lengkaplah cara diagnosis yang digunakan untuk mengetahui keadaan janin dalam uterus, yang meliputi : 1. pemeriksaan biofisik, yang setara dengan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada bayi di luar uterus, 2. pemeriksaan denyut jantung janin secara elektronik, yang hampir setara dengan pemeriksaan jantung serta EKG pada bayi di luar uterus, 3. pemeriksaan penyitraan dengan ultrasonografi yang mempunyai resolusi tinggi, MRI, dan kadang-kadang radiologik yang dapat melihat gambaran di dalam tubuh janin secara jelas, 4. pemeriksaan darah kemih, dan cairan tubuh janin secara laboratorik, 5. pemeriksaan sitologi, histopatologi, dan genetika, dengan cara mengambil sel tubuh janin, yaitu sel darah, sel jaringan, atau sel yang terlepas dari tubuh janin, 6. pemeriksaan fetoskopi, untuk melihat langsung keadaan luar tubuh janin, walaupun sekarang sudah diambil alih oleh kemajuan ultrasonografi dan MRI.
10
PERAWATAN JANIN INTRAUTERIN Pada prinsipnya perawatan janin dan bayi dalam bidang kedokteran fetomaternal dilaksanakan atas dasar pertimbangan, apakah kehidupan ekstrauterin akan lebih baik dibandingkan dengan kehidupan intrauterin. Bila dipertimbangkan bahwa kehidupan di dalam uterus lebih baik, janin harus dipertahankan, tetapi bila kehidupan di luar uterus lebih baik, maka bayi harus dilahirkan, kemudian bagaimana perawatan selanjutnya di luar uterus. Tetapi seringkali sulit untuk menentukan mana yang lebih baik, terutama bila fasilitas yang ada sangat terbatas. Upaya-upaya untuk memperbaiki keadaan janin intrauterin atau resusitasi intrauterin telah dilaksanakan sejak lama, yang secara garis besar dapat diuraikan sebagai berikut : 1. Upaya memperbaiki keadaan ibu. Hal ini merupakan upaya yang paling tua, yang berdasarkan pemikiran, bahwa bila keadaan ibu baik dan dalam keadaan sehat, maka keadaan janin akan menjadi baik. Upaya ini penting sekali, tetapi ternyata bila keadaan janin tetap jelek upaya tersebut kecil manfaatnya. 2. Upaya memperbaiki keadaan janin dengan mengubah posisi atau habitus janin dalam uterus. 3. Upaya memperbaiki keadaan janin dengan melalui sirkulasi darah ibu. Misalnya dengan pemberian oksigen, glukosa atau bikarbonas natrikus dengan harapan memperbaiki asidosis dan hipoksia yang dialami janin. 4. Upaya memperbaiki dan memberi terapi pada janin dalam uterus, yang paling terkenal adalah pemberian transfusi darah pada janin intrauterin. 5. Upaya pembedahan intrauterin, sementara janin masih tetap berada di dalam uterus (fetal surgery), yang kemudian dinding uterus ditutup kembali. 6. Upaya mengeluarkan janin dari lingkungan intrauterin yang tidak menguntungkan , dan melakukan perawatan neonatus secara intensif di luar uterus (Neonatal Intensive Care Unit). Dengan kemampuan pemeriksaan, diagnosis, pemantauan, terapi medik dan pembedahan terhadap janin di dalam uterus, saat ini janin sudah dianggap sebagai seorang pasien. Apabila keadaan di dalam uterus ternyata fungsi uterus digantikan dengan alat-alat di luar uterus. PERKEMBANGAN KEDOKTERAN FETOMATERNAL Perawatan ibu hamil dan melahirkan telah mengalami perubahan besar. Perubahan pola pikir dalam perawatan ibu hamil dan melahirkan tersebut mempengaruhi arah pengembangan kedokteran fetomaternal. Secara garis besar perkembangan tersebut dapat dilukiskan sebagai berikut : 1. Pada masa lalu perawatan ibu hamil dan melahirkan adalah suatu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan kehidupan masyarakat dan alam sekitarnya, termasuk halhal yang bersifat sakral dan mistik, adat istiadat, dan kebudayaan yang berlaku di dalam masyarakat tersebut. Peristiwa kehamilan dan kelahiran dianggap sebagai peristiwa alam, sehingga keseluruhan proses kehamilan dan persalinan tersebut merupakan peristiwa yang berada di luar kemampuan manusia dan semuanya diserahkan kepada nasib yang telah ditentukan.
11
2. Keadaan tersebut berangsur-angsur ditinggalkan karena berkembangnya ilmu kedokteran “modern” yang pendekatannya lebih ke arah kesehatan individu dalam rumah sakit, demikian pula pada pelayanan ibu hamil dan ibu melahirkan. Pada waktu itu janin dianggap sebagai salah satu organ ibu, dan kadang-kadang dianggap sebagai satu parasit yang dapat mengganggu kesehatan ibu. Bila kehamilan atau janin menyebabkan seorang ibu tersebut sakit atau tidak sehat, maka kehamilan diakhiri, janin dikeluarkan untuk memulihkan kesehatan ibu, tanpa memperhatikan apakah janin-bayi yang dilahirkan mampu hidup di luar rahim ibu atau tidak. Demikian pula, bila dalam proses persalinan terjadi suatu kesulitan, maka jiwa dan tubuh janin akan dikorbankan untuk menolong jiwa ibunya. Seluruh tanggung jawab perawatan dan nasib bayi baru lahir berada di tangan penolongnya, yaitu dokter kebidanan. Para ahli kebidanan biasanya lebih mementingkan keselamatan ibunya daripada keselamatan janin dan bayinya. 3. Pada dekade 1950-an dokter spesialis anak mulai mengambil alih perawatan bayi yang baru dilahirkan, terjadi pemisahan tanggung jawab terhadap perawatan ibu yang melahirkan, spesialis kebidanan hanya merasa bertanggung jawab pada ibu selama hamil, melahirkan dan nifasnya, sedangkan spesialis anak hanya bertanggung jawab pada bayinya setelah bayi dilahirkan. 4. Pada dekade 1960-an. dengan perkembangan teknologi di bidang kedokteran, terutama di bidang diagnosis dan pemantauan janin dan perawatan neonatal, terjadi perubahan pola perawatan ibu hamil dan melahirkan. Ibu dan janin merupakan satu kesatuan dengan hak yang sama, kesehatan ibu dan janin saling mempengaruhi, bila kesehatan ibu terganggu akibat kehamilan, atau kesehatan janin terganggu akibat gangguan kesehatan ibu, maka harus dipertimbangkan kemungkinan menyelamatkan keduanya. Pada perioda tersebut mulai dikenal istilah kedokteran feto-maternal (fetomaternal medicine). Untuk meningkatkan kesejahteraan janin, maka kesehatan ibu harus ditingkatkan se-optimal mungkin. Para ahli neonatologi mulai diikut sertakan dalam perawatan janin sebelum janin tersebut dilahirkan, dan mulailah perkembangan perinatologi, di mana ahli kebidanan dan ahli neonatologi berkerjasama dengan akrab. 5. Pada akhir dekade 1970-an dan awal 1980-an, di mana mortalitas dan morbiditas maternal telah dapat ditekan sampai tingkat yang “tak dapat diturunkan lagi”, serta keadaan masyarakatnya yang telah mampu mendapat dan menerima pelayanan canggih dan mahal, maka orientasi pelayanan perinatologi sudah mengarah pada janin. Kedokteran Feto-Maternal telah mengarah menjadi Kedokteran Janin (Fetal Medicine), “Fetus as A Patient”. Pemeriksaan janin dalam rahim, diagnosis penyakit dan kelainan janin, perawatan dan terapi, malahan melakukan operasi dengan janin tetap masih berada di dalam uterus, telah dapat dilakukan. Janin dianggap sebagai individu yang berdiri sendiri, yang hidup di dalam suatu lingkungan yang berupa rahim ibu. Uterus dianggap suatu lingkungan yang paling sesuai untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Tetapi bila ibu sebagai lingkungan hidupnya dianggap membahayakan kesejahteraan janin, ibu tersebut “dipecat”, janin dikeluarkan dari uterus, dan fungsi uterus dan ibu digantikan dengan peralatan canggih diluar tubuh ibu. 6. Pada masa yang akan datang perlu dipikirkan, bahwa suatu saat janin tidak hanya dianggap sebagai seorang pasien, “fetus as a patient”, tetapi janin akan dianggap sebagai seorang manusia (fetus as a human being) dan pribadi (fetus as a person).
12
Janin merupakan manusia, manusia yang sangat tidak berdaya dibandingkan dengan manusia-manusia lain, seperti bayi telah lahir, anak-anak, maupun orang dewasa. Sebagai manusia dan pribadi yang lemah maka janin perlu mendapatkan perlindungan dan mempunyai hak sebagai manusia. MASALAH KEDOKTERAN FETOMATERNAL Dengan perkembangan teknologi pemeriksaan, diagnosis dan terapi di bidang kedokteran fetomaternal yang sangat pesat, terutama di negara-negara maju, maka pada masa mendatang akan timbul berbagai masalah yang perlu mendapat perhatian dan pemikiran para pakar kedokteran fetomaternal.
Pelayanan Akibat majunya teknologi kedokteran, makin lama makin banyak alat yang diciptakan untuk meningkatkan pelayanan fetomaternal. Pelayanan ini biasanya sangat mahal dan hanya dinikmati oleh negara-negara yang telah maju. Dengan demikian pelayanan kesehatan fetomaternal di negara maju makin meninggalkan pelayanan kedokteran fetomaternal di negara yang sedang berkembang. Di negara-negara yang sedang berkembang, termasuk Indonesia, kesenjangan ini juga dirasakan oleh para ahli di bidang kedokteran, yang juga ingin mengikuti kemajuan tersebut dengan mengimpor teknologi negara maju. Tetapi karena teknologi tersebut sangat mahal, kenikmatan tersebut hanya dapat dirasakan oleh mareka yang mampu. Terdapat kesenjangan yang makin besar antara perawatan bagi mereka yang mampu dengan mereka yang miskin. Masalah Hukum. Pada masa mendatang janin tidak lagi dianggap sebagai parasit atau sebagai benda asing dalam tubuh ibu, dan tidak pula sekedar dianggap sebagai pasien (fetus as a patient), tetapi akan dipandang sebagai seorang “manusia” (human being) dan sebagau pribadi (person). Sebagai manusia dan pribadi, janin harus dihormati sejak saat keberadaannya, baik keberadaan tersebut di dalam tubuh ibu (in vivo), maupun di luar tubuh ibu (in vitro). Dengan demikian janin merupakan subyek hukum atau pribadi hukum yang mempunyai hak dan kewajiban hukum seperti manusia yang telah lahir. Meskipun Pasal 2 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, telah mengakui adanya hak atas anak didalam kandungan, tetapi masih perlu disusun suatu aturan yang menghormati hak dan kewajiban janin tersebut, serta perangkat hukumnya. Kerusakan fisik yang terjadi pada janin yang belum dilahirkan sebagai akibat ibu yang ceroboh, kurang hati-hati, atau secara sengaja mengabaikan pantangan-pantangan yang penting, seringkali lebih berat dan dapat berlangsung lebih lama dibandingkan dengan penganiayaan anak (child abuse). Di mata seorang ahli hukum seorang ibu dapat dipersalahkan bila melakukan halhal yang dapat berpengaruh jelek terhadap janinnya, seperti halnya makanan dengan nilai gizi rendah, pemakaian obat yang diresepkan maupun tidak diresepkan, pemakaian obat terlarang, merokok, minum alkohol, membiarkan dirinya terkena infeksi, membiarkan dirinya melakukan pekerjaan atau latihan yang membahayakan janin, penggunaan anestesi atau obat-obatan untuk mempercepat proses persalinan dan kelahiran. Perilaku ibu tersebut pada masa yang akan datang dapat digolongkan sebagai penganiyaan janin (fetus abuse); termasuk ahli obstetri yang menganjurkan dan melakukan hal-hal tersebut, dapat pula dituduh melakukan atau menganjurkan melakukan penganiayaan janin.
13
Demikian pula misalnya, seorang janin yang diketahui menderita cacat tubuh atau cacat mental, seringkali tidak dikehendaki oleh kedua orang tuanya. Kemudian kedua orang tua merundingkan kemungkinan pengguguran kehamilan bersama dengan dokter atau dokter-dokter spesialis, psikolog, ulama dan sebagainya, untuk melaksanakan pengguguran, yang biasanya hanya berdasar kepentingan kedua orang tua, tanpa mendengarkan atau memperhatikan hak hidup janin yang bersangkutan, karena janin tidak diberi kesempatan untuk mencari seorang pembela. Apakah seorang anak, atau manusia yang cacat tidak mempunyai hak hidup di dunia kita ? Bila janin tersebut sudah dianggap manusia, maka terjadi suatu komplotan untuk membunuh janin yang dilakukan oleh orang tua, dokter ahli psikologi dan ulama, sedangkan janin tersebut tidak diberi kesempatan untuk membela dirinya sendiri. Pada masa yang akan datang, janin sebagai manusia dan pribadi, mempunyai hak hukum untuk menuntut orang tuanya yang menganiaya dirinya sewaktu masih berada di dalam uterus.
Pengembangan Intelektual Dalam penelitian mengenai kehidupan janin di dalam uterus, ternyata janin sudah dapat menerima rangsangan suara, cahaya, sentuhan dan pukulan sejak di dalam uterus. Penelitian lebih lanjut menyatakan bahwa janin sudah dapat merekam rangsangan tersebut dalam otaknya sebagai pengalaman belajar, dan merangsang pertumbuhan sel otak, dendrit, dan mielinisasi saraf pusat. Janin yang sejak di dalam uterus secara teratur mendapat rangsangan suara (musik, pembicaraan), rangsangan cahaya atau rangsangan dari luar yang lain, ternyata perkembangan otaknya (anatomis maupun intelektual) setelah lahir, lebih cepat dibandingkan kelompok lainnya. Hal ini merupakan tantangan bagi para pendidik untuk memanfaatkana kemampuan janin tersebut dalam upaya melaksanakan pendidikan sedini mungkin yang disesuaikan dengan umur dan kemampuan janin.
Pendidikan Dokter Karena cepatnya perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran, termasuk kedokteran fetomaternal dan bidang spesialisasi lainnya, maka timbul berbagai masalah dalam pelaksanaan pendidikan dokter. Terdapat kecenderungan untuk mengajarkan semua ilmu dan teknologi mutakhir kepada mahasiswa kedokteran, sedangkan waktu yang tersedia terbatas. Karena keterbatasan waktu pendidikan, dan makin banyaknya ilmu dan teknologi yang harus dikuasai, maka di dalam penyusunan kurikulum pendidikan dokter, selalu dipertentangkan, apakah kita mendidik dokter sebagai ilmuwan dalam ilmu kedokteran, atau sebagai sarjana bidang kedokteran yang siap pakai dalam pelayanan kedokteran klinik di rumah sakit, ataukah sarjana kedokteran yang mampu memberikan pelayanan kesehatan di masyarakat. Pada umumnya para pakar kurikulum pendidikan dokter menginginkan, supaya Fakultas Kedokteran menghasilkan dokter yang mampu segalanya, yaitu mampu sebagai ilmuwan, sebagai dokter di rumah sakit, sebagai dokter di Puskesmas, dan harus dapat bekerja di kota, di desa, di hutan, dan di mana saja dia ditugaskan dengan falisitas yang ada. Dengan perkembangan ilmu dan teknologi di bidang kedokteran yang cepat, dapat diramalkan bahwa tidak mungkin semua ilmu, teknologi dan kemampuan yang dituntut
14
tersebut, dikuasai oleh seorang dokter. Akibatnya muncul berbagai usul pemecahan yang berorientasi kepada kepentingan masing-masing pemakai jasa dokter. Usul pemecahan tersebut antara lain adalah : (1) memperpanjang lama pendidikan dokter, supaya dokter mempunyai semua kemampuan yang diharapkan, (2) mengurangi beban belajar yang bersifat teori, dan menekankan pendidikan klinik, supaya dapat langsung siap pakai dalam pelayanan kesehatan, (3) merampingkan kurikulum pendidikan dokter sesuai dengan waktu yang tersedia, (4) menekankan pendidikan ilmu kedokteran dasar, supaya dapat mengembangkan ilmu dan teknologi kedokteran, (5) mendidik berbagai kategori dokter, misalnya khusus dokter Puskesmas, dokter Rumah Sakit dan lain-lainnya, (6) dan bentuk usulan pemecahan lain yang umumnya dapat diterima oleh satu pihak tetapi ditolak oleh pihak lain.
Etik dan Mediko Legal Kemajuan dalam bidang kedokteran fetomaternal menimbulkan berbagai masalah etik. Hal ini terutama timbul di negara-negara yang sedang berkembang, di mana sumber daya dan sumber dana yang ada sangat terbatas. Keterbatasan tersebut menimbulkan berbagai pertanyaan yang menyangkut etik profesi kedokteran, antara lain adalah : Dalam hal keterbatasan dana, apakah etis untuk menentukan prioritas pelayanan perinatal ditujukan kepada daerah atau masyarakat terbelakang dan miskin, yang biasanya tidak menjanjikan suatu keberhasilan yang maksimal ? Sebaliknya, apakah etis bila prioritas pelayanan ditujukan kepada daerah dan masyarakat yang maju dan kaya, yang biasanya memberikan tingkat keberhasilan yang tinggi ? Apakah etis untuk menentukan standar pelayanan ganda (double standard), yaitu di satu pihak ada standar bagi mereka yang maju dan kaya, dan di lain pihak ada standar pelayanan bagi yang miskin ? Apakah etis menentukan prioritas program-program penyelamatan jiwa di bidang pelayanan kedokteran fetomaternal berdasar pertimbangan untung-ruginya ? Apakah etis menentukan program untuk memilih menyelamatkan ibu atau menyelamatkan anaknya ? Apakah etis untuk mempertahankan kehidupan janin dengan mengorbankan kesejahteraan ibu ? Apakah etis untuk merawat janin atau bayi yang tidak mempunayi harapan sembuh atau hidup ? Apakah etis membunuh satu atau dua janin untuk memberi peluang hidup bagi janin yang lain dalam hal kehamilan ganda ? Apabila dianggap perlu untuk mengakhiri hidup salah satu janin, apakah etis untuk menentukan jenis kelamin bagi janin yang diberi hak hidup ? Demikianlah sebagian kecil di antara masalah etik yang diperkirakan akan terjadi dalam kedokteran fetomaternal, yang perlu dipikirkan mulai sekarang.
Kelainan Kongenital Dalam bidang kedokteran fetomaternal, kelainan kongenital merupakan kejadian yang masih penuh dengan tantangan di masa yang akan datang. Hal ini disebabkan oleh : 1. Morbiditas dan mortalias perinatal akibat kelainan kongenital semakin menonjol.
15
2. Makin majunya pengetahuan dan teknologi untuk melakukan diagnosis prenatal dalam mendeteksi kelainan kongenital sedini mungkin, sehingga dapat dilakukan tindakan prevensi dengan konseling dan tindakan terapi intrauterin. 3. Masih banyaknya kelainan kongenital yang belum diketahui sebabnya. 4. Adanya kemungkinan rekayasa genetika untuk memperbaiki kualitas manusia pada masa yang akan datang.
AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) Dunia kesehatan dikejutkan dengan satu jenis infeksi virus sampai saat ini belum diketahui pengobatannya. Di dalam keberhasilan negara-negara maju utnuk mengatasi dan mengendalikan berbagai penyakit infeksi, ternyata penyakit menular yang satu ini masih belum dapat ditanggulangi. Penularan perinatal HIV dari ibu yang terinfeksi ke janin atau bayi melalui plasenta atau air susu ibu terjadi kurang lebih sepertiga kasus. Karena untuk mencapai stadium akhir infeksi HIV, yaitu AIDS diperlukan waktu kurang lebih 10 tahun, maka meskipun usaha-usaha penanggulangan tersebut seandainya saat ini berhasil, selama 10 tahun yang akan datang penyebaran HIV tetap terus berlangsung. WHO memperikaran bahwa pada tahun 2000 terdapat 30 juta orang dewasa mengalami infeksi HIV, dan lebih dari 10 juta anak-anak dilahirkan dengan infeksi HIV, sehingga seluruhnya terdapat 40 juta pria, wanita dan anak-anak terinfeksi HIV. 10 juta diantaranya menderita AIDS, 90% di antaranya terdapat di negara-negara sedang berkembang. Di Indonesia masalah ini merupakan tantangan masa depan bagi para pakar kedokteran fetomaternal, karena penyakit ini dapat ditularkan melalui plasenta dan air susu ibu.
Sub-spesialisasi Kemajuan pengetahuan dan teknologi di bidang kedokteran fetomaternal yang berlangsung cepat, menyebabkan ilmu tersebut tidak mungkin lagi dikuasai oleh satu bidang spesialisasi. Pada saat ini di negara-negara maju kedokteran fetomaternal sudah merupakan satu subspesialisasi. Pada masa yang akan datang, pada saat semua bentuk terapi medik dan pembedahan telah dapat dilaksanakan semasa janin masih di dalam uterus, maka tidak mustahil akan timbul berbagai subspesialisasi baru, misalnya subspesialisasi jantung janin, subspesialisasi bedah janin, subspesialisasi urologi janin dan sebagainya. Di negara-negara yang sedang berkembang kemungkinan kearah subspesialisasi tersebut dapat pula terjadi, tetapi pendekatan dengan mendidik konsultan kedokteran fetomaternal akan lebih menguntungkan. STRATEGI PENGEMBANGAN KEDOKTERAN FETOMATERNAL Melihat arah perkembangan kedokteran fetomaternal dan masalah-masalahnya pada masa yang akan datang, maka garis besar strategi pengembangan perinatologi dapat ditempuh dengan 3 pendekatan : 1. Pengembangan ilmu kedokteran fetomaternal dasar, yang merupakan bagian dari ilmu kedokteran dasar, dengan menggunakan teknologi canggih, yang saat ini banyak dikembangkan di negara-negara maju di bidang biologi molekuler. 2. Pengembangan ilmu kedokteran fetomaternal klinik, yang merupakan bagian dari ilmu kedokteran klinik, yang lebih banyak ditekankan pada pelayanan kedokteran
16
fetomaternal secara perorangan di klinik. Pola pengembangan yang dimulai oleh negara-negara maju ini kemudian banyak diikuti oleh negara-negara yang sedang berkembang. 3. Pengembangan obstetri komunitas. Pengembangan obstetri komunitas ini, saat ini dan mungkin pada masa mendatang, akan merupakan pilihan yang terbaik bagi pelayanan kedokteran fetomaternal di negara-negara yang sedang berkembang. Keberhasilan negara-negara maju menurunkan kematian dan morbiditas perinatal melalui pendekatan individu dan klinik, mendorong strategi pengembangan kedokteran fetomaternal di negara-negara maju menuju ke ilmu kedokteran dasar, biologi molekuler dan rekayasa genetika, untuk mengetahui rahasia kelainan kongenital dan mendapatkan generasi manusia yang lebih baik. Tetapi pengembangan dan pendekatan individu yang banyak terjadi di negaranegara maju tersebut, pada saat ini ternyata masih sulit diterapkan di negara-negara yang sedang berkembang. Pola pendekatan individu yang semula juga banyak diikuti oleh negara-negara yang sedang berkembang, ternyata tidak dapat memecahkan masalah kesehatan perinatal di negara-negara yang sedang berkembang. Dengan demikian maka strategi mengembangankan kedokteran fetomaternal di negara-negara yang sedang berkembang seolah-olah surut kembali. Pengembangan kedokteran fetomaternal tidak dapat hanya dengan pendekatan individu di dalam rumah sakit saja, tetapi harus dengan pendekatan yang mengikut sertakan seluruh masyarakat dengan segala masalahnya yang jauh lebih majemuk dan rumit. Dengan strategi pengembangan yang berbeda tersebut maka mudah di mengerti mengapa kesenjangan perawatan kedokteran fetomaternal antara negara maju yang kaya dan negara sedang berkembang yang masih miskin, makin bertambah besar. Upaya-upaya pendekatan kemasyarakatan dalam upaya memecahkan kesehatan di negara sedang berkembang, kembali digalakkan dengan upaya pendekatan obstetri komunitas dan kedokteran fetomaternal komunitas, yang merawat ibu dan anak sebagai bagian yang tak dapat dipisahkan dengan keadaan masyarakat secara keseluruhan. Demikian pula perlu diingat bahwa dalam pengembangan kedokteran fetomaternal terutama di negara yang sedang berkembang, hendaknya selalu diingat bahwa pemecahan masalah kedokteran fetomaternal di bagian dunia yang sedang berkembang harus selalu menganggap janin-bayi, ibu, masyarakat serta lingkungan sekitarnya merupakan kesatuan yang harus ditanggulangi secara menyeluruh.
KEPUSTAKAAN 1.
Beckman DA, Brent RL : Mechanism of known environmental teratogen : Drugs and chemicals, Clin Perinatol, 1986, 13 : 469.
2.
Chatterjee MS : Viochemical Monitoring of the Fetus in the Intrapartum Period, The Fetus As a Patient, Maeda K (Ed), Excerpta Medica International Congress Series 752, Amsterdam, 1987, pp. 165 - 168.
3.
Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF : Congenital Malformations and Inherited Disorders. In Williams Obstetrics, Prentice-Hall International Inc., 1989, pp. 561-592.
17
4.
Elliot P : Perinatal Mortality in New South Wales, Perinatology, Wiknjosastro GH et al (Ed), Excerpta Medica International Congress Series 822, Amsterdam, 1988, pp. 65-72.
5.
Evans MI, Sokol PA : State of the Art in Fetal Therapy, The Fetus As a Patient, Maeda K (Ed), Excerpta Medica International Congress Series 752, Amsterdam, 1987, pp. 329-334.
6.
Fathalla MF : Reproductive Health : a global overview, Advances in Perinatal Medicine, Sakamoto S, Takeda Y (eds), Elsevier Science Publisher B.V., Tokyo, 1992, pp. 35-42.
7.
Hariadi R : Problems with Perinatal mortality Monitoring, Paper presented in Vith Congress Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies Perth, Australia, 1990.
8.
Hariadi R : Improvement of Perinatal Health : The Role of Epidemiologi, VII Congress Federation of Asia Oceania Perinatal Societies, Bangkok, 1992.
9.
Maeda K, et al : Biophysical Monitoring of the Fetus, The fetus as A Patient 87, Maeda K (Ed), Excerpta Medica International Congress Series 752, Amsterdam, 1987, p. 155.
10. Maeda K, et al : Progress in fetal monitoring, Perinatology, Wiknjosastro GH et al (Eds), Excerpta Medica International Congress Series 822, Amsterdam, 1988, p. 101-106. 11. Monintja HE : Perinatologi dan Hubungannya dengan Kwalitas Manusia, Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia 15 : 90, 1989. 12. Riyadi B, Sumampouw H : Kematian Perinatal di RSUD Dr Sutomo Surabaya Tahun 1981-1985, Makalah Lab?UPF.Kebidanan & Ilmu Kandungan FK.Unair-RSUD Dr Sutomo, 1987. 13. Smith D.R. : Fetal Rights, Assessment and Care of the Fetus, Eden ED, Boehm FH (Eds), Appleton & Lange, 1990, p. 931.
14. Wasisto B : Kebijakan Pemerintah Dalam Bidang Obstetri pada Pelita V, Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia 15:131, 1989.
18
3
PERAWATAN ANTENATAL T.M. Hanafiah
Perawatan Ante Natal (PAN) adalah pemeriksaan yang sistematik dan teliti pada ibu hamil dan perkembangan / pertumbuhan janin dalam kandungannya serta penanganan ibu hamil dan bayinya saat dilahirkan dalam kondisi yang terbaik. TUJUAN PAN • Untuk dapat mendeteksi / mengoreksi / menatalaksanakan / mengobati / sedini mungkin segala kelainan yang terdapat pada ibu dan janinnya ; • Untuk mempersiapkan ibu hamil baik fisik maupun mental dalam menghadapi kehamilan, persalinan, nifas dan masa menyusui ; • Dapat mencegah masalah kesehatan yang beresiko dan dapat menjaring kasus kehamilan resiko tinggi (KRT) dan non KRT (normal) ; Sehingga kita dapat menghilangkan / menurunkan angka kesakitan / kematian ibu dan janin serta untuk memperoleh ibu / janin yang sehat fisik maupun mental secara optimal. FUNGSI PAN I. Untuk dapat mendeteksi / mengoreksi / menatalaksanakan / mengobati / sedini mungkin segala kelainan yang terdapat pada ibu dan janinnya, dilakukan pemeriksaan fisik diagnostik mulai dari anamnese yang teliti sampai dapat ditegakkan diagnosa diferensial dan diagnosa sementara beserta prognosanya, sehingga dapat memilah apakah ibu ini dan janinnya tergolong KRT / non KRT dan apakah perlu segera dirawat untuk pertolongan selanjutnya, sehingga didapatkan hasil ibu dan anak sehat fisik serta mental yang optimal. I.1. Anamnese dimulai dari : anamnese pribadi : nama, umur, pendidikan, suku/ bangsa, pendapatan perbulan, alamat (nomor telefon) , baik ibu maupun suaminya. Dari anamnese pribadi dapat diambil sesuatu mengenai nilai sosial, budaya, ekonomi, agama dan lingkungannya, yang dapat mempengaruhi kondisi ibu dan keluarganya. Dari lingkungan, misalnya tempat tinggal (daerah kumuh/miskin), kita dapat diketahui / diprediksi apakah ibu ini tergolong KRT non KRT. Anamnese keluhan utama dan keluhan tambahan ditanyakan, kemudian ditelaah anamnese utama tersebut lebih rinci beserta keluhan sampingannya. Juga dianamnese mengenai riwayat hamil muda, apakah ada pening, mual, muntah, hipersalivasi (emesis gravidarum) dan hiperemesis gravidarum. Riwayat hamil yang sekarang, apakah ada mual, muntah, hipersalivasi, bagaimana dengan nafsu makan, miksi, defekasi, tidur, apakah ada trauma abdomen. Dianamnese riwayat perkawinan pertama, kedua atau ketiga. Anamnese mengenai riwayat persalinan sebelumnya, G.P.Ab. dan bagaimana proses persalinannya,
19
apakah spontan atau operatif obstetri, apakah pernah abortus, partus immaturus, prematurus sebelumnya. Kemudian apakah anaknya masih hidup sampai sekarang, atau meninggal disebabkan penyakit apa, apakah pernah melahirkan anak kembar, kelainan kongenital (cacad bawaan), dan lain-lain, sehingga kita dapat menyimpulkan apakah ibu tergolong dalam Bad Obstetrics History (BOH) / riwayat obstetri yang jelek. Anamnese mengenai haid, banyaknya, lamanya, apakah ada dismenorea, fluor albus, pruritus vulvae, kapan hari pertama haid terakhir, sehingga kita dapat menentukan taksiran tanggal persalinannya (TTP). Anamnese mengenai penyakit-penyakit yang pernah diderita sebelum dan selama hamil ini Apakah pernah DM, Tifus, Hepatitis, HIV, Sifilis, Herpes Genitalia (VDs lain), Rubella, sakit Jantung, sakit Paru, sakit Ginjal, sakit Tiroid, Anemia, apakah ibu ini perokok, alkoholism dan obat-obatan terutama narkoba, dan lain-lain. I.2. Pemeriksaan Status Presens : Sensorium, KU/KP/KG, nadi, TD, Pernafasan, Cyanose, Dyspnoe, suhu, anemis, turgor, refleks (APR, KPR : ki-ka) berat badan, tinggi badan. Bila ada tanda-tanda kedaruratan, maka ibu segera dikirim ke ruang rawat inap untuk penanganan selanjutnya. I.3. Pemeriksaan status lokalis : kepala : muka, cloasma gravidarum, mulut : gigi (apakah ada caries), tonsil / faring (apakah ada tonsilitis / faringitis) ; hal ini perlu diperhatikan karena merupakan infeksi fokal yang dapat menyebabkan gangguan pada ibu hamil dan janinnya yang lebih serius ; pemeriksaan mata, kuping, hidung, rambut, dan lain-lain. Leher : apakah ada kelainan kelenjar tiroid dan pembengkakan di leher. Dada : apakah bentuknya simetris atau asimetris, payudara (membesar, colostrum, hiperpigmentasi) ada atau tidak . Ada pembengkakan tumor pada payudara.atau tidak. Ketiak, ada pembengkakan/kelainan atau tidak. Keadaan jantung dan paru, apakah ada kelainan atau tidak. Bila ada, perlu pemeriksaan yang lebih teliti dan spesifik, kita konsulkan ke Bagian Penyakit Dalam. Pemeriksaan perut, simetris atau asimetris, soepel atau tidak, hepar/lien teraba atau tidak, adanya strieae, alba/gresia, cacat bekas operasi ada atau tidak. Pemeriksaan Obstetrik Leopold I menentukan (tinggi fundus uteri), L-II (punggung janin), L-III (bagian bawah janin) dan L-IV (berapa jauh masuknya ke PAP). Kita mendeteksi denyut jantung janin di bahagian punggung janin yang telah kita tentukan diatas. Menentukan taksiran berat badan janin dengan formula Johnson-T (Mc Donald Line = garis simfisis ke fundus uteri) kurang 13 / 12 / 11 sesuai dengan turunnya kepala dikali 155 gram dan dapat juga menentukan berat badan janin secara palpasi atau dengan USG. Pemeriksaan genitalia eksterna, dan kalau perlu melakukan pemeriksaan dalam (kalau tidak ada kontra indikasi seperti dugaan plasenta previa) untuk mengetahui keadaan panggul dan turunnya bagian bawah anak, apakah dalam keadaan inpartu, dan lain sebagainya. Pemeriksaan ekstremitas superior, inferior, refleks, biseps, triseps dan APR KPR normal atau patologis.
20
Pemeriksaan penunjang, laboratorium (darah, urin, feses) rutin, bila ada indikasi kita dapat melakukan pemeriksaan skrining untuk Sifilis, Triponema Pallidum, VDRL, HIV. Fetal anomalies dengan amniosintesis, USG (dapat mengetahui kelainan kongenital, jumlah air ketuban, posisi anak, keadaan plasenta, dan lain-lain). Skrining untuk infeksi saluran kencing dan penyakit hubungan seksual. pemeriksaan radiologi, kardiotokografi, amnioskopi, dan pemeriksaan penunjang lain. Dari seluruh pemeriksaan diatas, dapat dibuat kesimpulan untuk menegakkan diagnosa diferensial dan diagnosa sementara. Kemudian dapat melakukan penyaringan pasien apakah termasuk golongan KRT atau normal, atau perlu segera rawat inap atas indikasi ibu dan anak. Kemudian dapat diberikan terapi terhadap keluhan sampingan seperti batuk, pilek, demam, dan memberikan nasehat-nasehat mengenai kehamilan, persalinan dan nifas serta masa menyusui. II. Untuk mempersiapkan fisik dalam memghadapi kehamilan, persalinan dan nifas, perlu komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) seperti : II.1. Gizi yang baik, empat sehat lima sempurna terutama high calory protein diet (susu, air tahu), kemudian pemberian preparat Fe (zat besi), vitamin, mineral. Diberikan KIE cara penyediaan, memasak makanan dan dosis perhari. Protein dibutuhkan 60 sampai 80 gram perhari. Sayur-sayuran yang berwarna hijau yang banyak mengandung asam folat seperti bayam, buah-buahan segar, kulit, hati dan ragi. Idealnya kalori yang dibutuhkan perhari : 2500 – 3500 kCal, 1 gram Kalsium, dan asam folat sebanyak 500 µg. Dinasehatkan ibu makan sebelum lapar dan berhenti sebelum kenyang artinya jangan makan terlalu kenyang kalau ada lauk yang enak dan jangan makan terlambat karena mukin tidak ada nafsu makan atau lauknya tidak enak sehingga perut telah masuk angin dan terasa menyesak karena lambung yang penuh oleh makanan atau udara. Kebutuhan diet semasa hamil dan menyusui yang dianjurkan (Pocket Consultant Obstetrics, Stirrat,GM, Maruzen Asian Edition, 1982, hal 99) KCal Megajoules Protein (gram) Kalsium (mg) Besi (mg) Asam folat (µg) Vitamin A (µg) Thiamine (mg) Riboflavin (mg) Asam nicotinic (mg) Vitamin D (µg)
Hamil 2400 100 60 1200 13 500 750 10 16 18 10
Menyusui 2750 115 69 1200 15 400 1200 1,1 1,8 21 10
21
II.2. Senam Hamil, dapat dilakukan pada kehamilan 5 bulan keatas dan masuk didalam kelas antenatal, dan juga latihan pernafasan dengan menahan nafas dan mengedan dibantu oleh suaminya, atau jogging. II.3. Tetanus Toxoid dapat diberikan 2 kali, pertama pada kehamilan 5 bulan dan yang kedua pada kehamilan 6 bulan atau pada 6 dan 7 bulan atau pada 7 dan 8 bulan, dan seterusnya. II.4. Motivasi / konsultasi KB. Dianjurkan untuk menjarangkan anak bagi ibu-ibu yang baru mempunyai anak satu, dan dianjurkan kontrasepsi mantap bagi ibu-ibu yang telah cukup anak setelah melahirkan ini, karena anak yang terlalu rapat akan menyebabkan keletihan pada ibu dan rahimnya karena tidak sempat istirahat, sehingga bisa timbul perut gantung dan kemungkinan PPH setelah melahirkan. Hal ini menyebabkan angka kesakitan dan kematian ibu dan janin akan meninggi. II.5. Higiene, kebersihan diri dan lingkungan. Ibu hamil perlu menjaga kebersihan diri yaitu dengan menjaga kebersihan terutama didaerah/sekitar kemaluan, payudara, dan seluruh tubuh umumnya. Juga menjaga kebersihan lingkungannya yaitu makanan, tempat tidur, serta lingkungan tempat tinggal. III. Semua klinik antenatal sekarang mempunyai kelas antenatal dengan instruktur antenatal dengan peserta dari ibu hamil beserta suaminya. Satu kelas berisi 6 – 20 orang peserta. KIE mengenai pengetahuan obstetri fisiologi, patologi dan kedaruratan obstetri. Ini perlu untuk ibu hamil tersebut dapat percaya diri dan bila ada kedaruratan dapat segera ke RS terdekat dengan fasilitas yang lengkap kalau perlu diberitahu cara-cara menuju Rumah Sakit tersebut dan syarat-syaratnya (biaya, cara melapor dan sebagainya). Merokok selama hamil dapat menyebabkan janinnya kurus dan kecil. Demikian pula dengan alkohol, akan mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin. Pada hamil normal, hubungan suami istri dapat dilakukan secara kontinu kecuali bila ada perdarahan dari kemaluan dan penyakit lain yang berbahaya. Setelah kehamilan 34 minggu atau lebih, sebaiknya tidak bepergian dengan pesawat terbang. Pakaian untuk ibu hamil terutama hamil tua harus yang longgar, tidak memakai korset, pakaian dalam sebaiknya terbuat dari bahan katun karena dapat menghisap keringat dan bila pakaian basah segera diganti dengan yang kering, pakaian dari bahan nilon dihindari, tidak memakai sendal/sepatu yang berhak tinggi. Ibu perlu istirahat yang cukup. Informasi-informasi mengenai biaya RS, mengenai bersalin di RS atau di klinik biasa, karena dia dalam kondisi yang baik dan tidak ada kelainan patologis. Tandatanda inpartu dan persiapan diri, pakaian serta biaya yang dibutuhkan untuk ke RS, serta teman sebagai pendamping.
22
IV. Mengenai persiapan masa nifas dan menyusui. Dipersiapkan payudara untuk menyusui anaknya seperti menarik puting susu sehingga menonjol untuk kemudahan pengisapan si bayi, mengadakan masase ringan disekeliling payudara, puting susu dibersihkan dengan kapas yang dibasahi dengan air masak atau baby oil, memakai BH yang menyokong payudara, Menasehati ibu hamil agar kalau berhubungan dengan suaminya tidak mengisap air susu karena pada kehamilan 2 bulan sudah ada kolostrum (susu julong). Bila air susu keluar prolaktin, akan merangsang keluarnya oksitosin sehingga timbul his kemungkinan akan terjadi kelahiran abortus, partus imaturus atau prematurus. Untuk meningkatkan jumlah air susu, ibu perlu mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti susu, keju, yogourt, daging, ikan, telur dan sayuran daun katu selama hamil dan masa nifas serta masa menyusui.
KEPUSTAKAAN 1. Chamberlain,G , et al : Illustrated Textbook of Obstetrics. Second Ed., London, 1991, p.38-71. 2. Stirrat,GM. : Pocket Consultant of Obstetrics, 1982, p. 53-60 3. Hanafiah,TM : Kekurangan asam folat pada kehamilan. Siang Klinik Folic Acid From Vitamin to Drugs, Medan, 12 Juni 2001. 4. Pernoll,ML , Taylor,CM : Normal Pregnancy and Prenatal Care. A Lange Medical Book, Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. Eight Ed. Appleton & Lange, Conecticut, 1994, p.183-201 5. Bernstein,PS, et al : Preconceptional and Prenatal Care. Cherry and Merkatz’s, Prevention of Complications, First Ed. Lippicort Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000, p.1-15 6. Benson and Pernoll : Handbook of Obstetrics & Gynecology. Diagnosis of Pregnancy and Prenatal Care. Nineth Ed. International Edition, 1994, p. 106-149. 7. Pedler,SJ and Bint,AJ : Bacteriuria in Pregnancy. J of Paed., Obstet & Gynecol. May/June 1988, p.15-22. 8. Symonds,E , Simon,IM : Essetial Obstetrics and Gynecology, Third Ed. Churchill Livingstone. P.35-45
23
Lampiran 1 STATUS PEMERIKSAAN / PERAWATAN ANTENAL Tanggal Dokter/Dokter Muda NIM
: ………………………….. : ………………………….. : …………………………..
IDENTITAS Ibu Hamil Suami Nama : ………………………………… ……………………………… Umur : ………………………………… ……………………………… Agama : ………………………………… ……………………………… Pendidikan : ………………………………… ……………………………… Suku/bangsa : ………………………………… ……………………………… Pendapatan/bln : Rp. ……………………. … Rp. …….………………… Alamat : …………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN Anamnesa : Keluhan Utama : Telaah : Riwayat hamil muda : Pening-pening ( ), muntah ( ), mual-mual ( ), hipersalivasi ( ), hiperemesis gravidarum ( ) Riwayat hamil sekarang Pening-pening ( ), muntah ( ), mual-mual ( ), hipersalivasi ( ) Nafsu makan : ……………………….. Defekasi : ……………………. Tidur : ………………………. Famili kembar : …………………... Miksi : ………………………… Trauma abdomen : ……………… Kawin : ……………… kali ; Umur kawin I : ………….. tahun Umur kawin II : …………. tahun Umur kawin III: ………… tahun
24
Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya : G … P …Ab … Hamil ke
Jenis kelamin
Jenis kelahiran (aterm/prematur/abortus)
Umur sekarang
Ditolong oleh
Keterangan lain mengenai kehamilan/persalinan
BOH : ( ) Menarche : ………………. Haid : teratur/tidak teratur Siklus haid : ………. hari Dismenorea : ( ) Fluor albus : ( ) Pruritus vulvae : ( ) Haid terakhir : ………………………… Lama siklus haid : ………. Hari TTP : ………………………… Penyakit yang pernah diderita : DM ( ) , Tifus ( ), Hepatitis ( ), HIV ( ) , Sifilis ( ), Herpes Genitalia (VD lain) ( ), Rubella ( ), sakit Jantung ( ), sakit Paru ( ), sakit Ginjal ( ), sakit Tiroid ( ), Anemia ( ), Lain-lain : …………... Status Presens Sensorium KU/KP/KG Nadi Tekanan darah Pernafasan Cyanose Dyspnoe Suhu
: ……………………… : ……………………… : ……………………… : ………………………. : ………………………. : ……………………… : ……………………… : ……………………….
Anemis : ……………………. Turgor : ……………………. Edema : ……………………. Icterus : ……………………. Reflex : APR ka. : ……. ki. : …… KPR ka. : ……. ki. …… BB : …………… kg TB : …………… cm
Status Lokalis Kepala : Muka : Cloasma gravidarum : ( ) Mulut : Gigi : ………….. Tonsil : ………… Faring : ………… Mata : ………….. Kuping : ……………. Hidung : ………… Leher : Kel. Thyroid : ……………….. Pembengkakan lainnya : ………………………….. Dada : Bentuk : simetris / asimetris Mammae : Membesar kanan : ………….. kiri : …………….. Hiperpigmentasi ( ) , Colostrum ( ), Tumor ( ) Ketiak : Pembengkakan kelenjar ( ) COR : ……………………………. Pulmo : …………………...
25
Abdomen (perut)
: Bentuk : Simetris / Asimetris Soepel / Tidak soepel Hepar / Lien : teraba / tidak teraba Striae:alba ( )/gresia ( ), luka bekas operasi ( ) Pemeriksaan obstetrik Leoppold (L) I : Tinggi fundus uteri : ………………….. L-II : Bagian tegang (punggung janin) : …… L-III : Bagian depan (bawah janin) : ………… L-IV : Turunnya bgn. depan janin : …………. Gerakan janin : ( ) Anamnesis ( ), Palpasi ( ) DJJ. : ( ) ………….. /menit ; Reguler / irreguler
Taksiran berat badan janin : Palpasi : ………… gram Menurut Formula Johnson (…. - ….)x155 gr = … gr Ukuran panggul luar : Distansia spinarum : …….. cm Distansia cristarum : ….…. cm Conjugata eksterna : …… cm Ligkaran panggul : ………. cm Genitalia Eksgterna : ……………………………………………………… Extremitas superrior : ……………………………………………………… Extremitas inferior : Edema ( ) ka ……….ki …………. Varices ka …… ki …… Reflex : APR ka ….. ki ….. KPR ka ……… ki ………. Pemeriksaan Lab. : Hb …… gr%, Ht : ……….. % (darah rutin lengkap) : Urine rutin lengkap : …………………………………………… Golongan darah : …………… Rh faktor : …………………. Amniosintesis : ……………………………………………….. Hasil USG : Hamil muda ( 5 – 6 minggu atau lebih) : ……………………………… Hamil pertengahan (14 – 24 minggu) : ………………………………. Hamil tua (diatas trimester III) : ……………………………………….. Kardiotokografi : ………………………………………………………………………. DD : 1. …………….. 2 …………… 3. …………….. Kesimpulan : DS : …………………………………………….
26
Terapi / Anjuran : - Fe dan multivitamin - Penanganan keluhan dan tanda dan gejala kurang baik - Tinggi kalori tinggi protein diet - Higiene diri dan lingkungan yang bersih - Motivasi/konseling keluarga berencana - Tetanus toksoid - Senam hamil - Kunjungan berikut : hamil 8 – 28 mgg. Setiap bulan hamil 28 – 36 mgg. Dua minggu sekali hamil 36 – 40 mgg. Sebulan sekali hamil dengan KRT tergantung situasi dan kondisi Prognosa : ……………………………………………………………………………
27
Lampiran 2. IBU DENGAN RESIKO TINGGI RIWAYAT OBSTETRI JELEK HIGH RISK MOOTHER 1. Umur : - > 20 tahun (< 17 tahun) - ≥ 35 tahun → Prmigravida tua 2
Paritas : - Semua primi → High Risk Mother / KRT - ≥ 6 → Grandemultigravida
3. Jarak anak (interval) : - < 6 bulan - > 5 tahun (10 tahun) 4. Pernah mengalami : - Abortus : ≥ 2 kali - Partus : - Immaturus ≥ 2 kali - Prematurus ≥ 2 kali - Partus dengan tindakan operatif obstetri : SC, EF, EV, Embriotomi, Simfisiotomi. 5. Pernah mengalami operasi ginekologi : Vaginal plastik, operasi/repair fistula, miomektomi, ooforektomi, dll. : operasi repair serviks. 6. Pernah hamil dengan : mola hidatidosa, hidramnion, letak sungsang, letak lintang, kelainan kongenital janin, toksemia gravidarum (PE/E), gemelli, monster, kembar siam, spina bifida, higromakolisistika, asites janin, palato schisis, polidaktili, sindaktili. 7. Pernah perdarahan antenatal : plasenta previa, solusio plasenta, Ca Cervix, dll. 8. Pernah perdarahan postpartum (PPH) : Atonia uteri, laserasi jalan lahir, plasenta rest/retensio plasenta, kelainan pembekuan darah. 9. Panggul sempit / CPD / kelainan tulang belakang, tulang panggul/panggul patologis dan tulang pangkal paha. 10. Kelainan letak : letak lintang, letak defleksi, letak sungsang, letak rangkap. 11. Obesitas 12. Infertilitas sebelum hamil
28
13. Kelainan kongenital genital tract : bisepsus, bicornus, septum vagina, dll. 14. Kelainan kongenital janin : kembar siam, anensefali, hidrosefali, tidak ada kaki/tangan, dll. 15. Ketuban pecah dini (PROM) : amnionitis 16. Hamil dengan penyakit-penyakit sistemik : a) Hamil dengan penyakit anemia b) Hamil dengan penyakit kardiovaskuler (DC, jantung koroner) c) Hamil dengan penyakit hati (hepatitis, Ca hepar/hepatoma) d) Hamil dengan penyakit ginjal (hipertensi, urolitiasis, nefritis) e) Hamil dengan penyakit paru (TBC, asthma) f) Hamil dengan penyakit pankreas (DM) g) Hamil dengan kelainan neurologi (parese, paralise) h) Hamil dengan penyakit endokrin (DM, struma) i) Hamil dengan penyakit jiwa (psikosa, schizophrenia) j) Hamil dengan penyakit menular (tifus, German Measles, GE/kolera, cacar) k) Hamil dengan penyakit ganas (kanker, sarkoma) l) Hamil dengan penyakit infeksi jamur, parasit dan bakteri m) Hamil dengan Morbus Hansen (lepra) n) Hamil dengan kelainan kulit yang luas o) Dan lain-lain (hipotensi, malnutrisi, gangguan elektrolit) 17. Lain-lain : tempat tinggal yang jauh dan terisolir, kebodohan, ketidaktahuan, kemiskinan, ketidakpedulian, gangguan pancaindra (buta, tuli, rasa, raba, cium)
________________________
29
BAGIAN II DASAR FISIOLOGIK BAB I
FISIOLOGI JANIN
BAB II FISIOLOGI PLASENTA BAB III FISIOLOGI MATERNAL
30
BAB I FISIOLOGI JANIN 4. Genetika Reproduksi 5. Pertumbuhan dan Perkembangan Janin 6. Sistem Pernapasan Janin 7. Fisiologi Kardiovaskuler Janin 8. Neurologi Janin 9. Nefrologi Janin 10. Sistem Digestif Janin 11. Respon antibodi Janin 12. Endokrinologi Janin
31
4
GENETIKA REPRODUKSI Joserizal Serudji, Djusar Sulin
Pada fertilisasi terjadi penyatuan antara dua gamet yaitu ovum dan spermatozoa . Kedua gamet ini mengandung semua faktor sehingga individu yang baru terbentuk mewarisi faktor tersebut dari kedua orang tuanya. Dengan demikian konstitusi anak (keturunan) ditentukan oleh konstitusi herediter (yang diwariskan), dari orang tuanya, dalam perkembangannya diperngaruhi oleh sifat-sifat alam dan lingkungan . Pembawa unsur-unsur pewarisan ini, yaitu gen, adalah kromosom yang berada dalam inti sel . Perbedaan gen menyebabkan terdapatnya perbedaan antar individu . Bila terjadi kelainan pada pembawa sifat maka kelainan ini punya potensi untuk diwariskan kepada anak-anaknya, yang bermanifestasi sebagai penyakit bawaan (keturunan). Oleh sebab itu terhadap pasien dalam usia reproduksi, harus diselidiki adanya riwayat kelainan bawaan, retardasi mental, Down syndrome dan lain-lain. Analisa terhadap keturunan akan membuka peluang untuk mengidentifikasi potensi transmisi genetik yang mungkin secara anamnesa tidak terungkapkan. Jika keturunan (anak) tidak dipunyai, maka informasi yang sangat relevan akan hilang. SITOGENETIKA Manusia terdiri dari 23 pasang kromosom pada setiap selnya. Kromosom terdiri dari lengan pendek (disimbulkan dengan p) dan lengan panjang (disimbulkan dengan q) yang keduanya dihubungkan oleh centromere . Kromosom ini diberi nomor 1 s/d 22 dengan ukuran yang semakin kecil sementara kromosom seks ditempatkan pada urutan setelah kromosom autosom . Untaian kromosom digambarkan sebagai bentuk kerakteristik yang disebut dengan karyotipe. Karyotipe dapat dilihat dari sel darah putih dengan proses tertentu di laboratorium Karyotipe yang normal ditulis dengan standar penamaan sebagai 46.XY (laki-laki) dan 46.XX (wanita). Euploid yaitu bila terdapat kromosom haploid (23) atau kelipatannya didalam germ cell. Kromosom diploid didapatkan pada individu normal. Walaupun triploidi (3 n) dan tetraploidi (4 n) digolongkan ke dalam haploid, tapi dapat menghasilkan abnormalitas fenotip yang biasanya mengakibatkan abortus spontan dan jarang sekali bisa lahir hidup. Penggunaan utama sitogenetik secara klinis adalah untuk mendiagnosa adanya aneuploidi (kelainan jumlah kromosom yang bukan kelipatan jumlah haploid) dan abnormalitas struktur, seperti deletion (hilangnya salah satu bagian kromosom) translocation. dan inversion. Aneuploidi yang paling sering adalah trisomi dan monosomi. Kelainan kromosom harus lebih di waspadai pada keadaan tertentu seperti usia ibu yang lebih tua. Pada keadaan ini sering ditemui Trisomi 21 (Down Syndrome), Trisomi 18, Trisomi 13; dan juga Trisomi kromosom seks seperti Klinefelter syndrome (47 XXY) dan
32
47 XXX). Kelainan pada kromosom autosom lebih sering menimbulkan kelinan fenotip yang berat dan retardasi mental dibandingkan dengan kelainan pada kromosom seks. Sitogenetik sangat membantu dalam memahami kematian janin (reproductive fetal losse). Lebih dari separuh abortus yang terjadi pada trimester pertama mengalami kelainan kromosom dan walaupun resikonya berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan namun resiko terulang pada trimester berikutnya masih cukup berarti. Resiko terulang pada kehamilan berikutnya juga lebih tinggi. Kelainan yang sering adalah translocation yang terdiri dari 2 tipe yaitu Roberstonian dan resiprocal. Translokasi bisa berimbang yang menunjukkan seperti fenotip normal dan tidak ada atau hanya sedikit material kromosom yang hilang. Translokasi tidak berimbang menimbulkan efek fenotip termasuk retardasi mental dan beberapa kelainan somatic. Pada Roberstonian translokation terjadi kerusakan lengan pendek dua kromosom acrocentric dan lengan panjang satu kromosom bergabung dengan lengan panjang kromosom yang lain. Sedangkan resiprocal translocation timbul bila dua kromosom rusak dan terjadi pertukaran material kromosom. Analisa sitogenetik harus diutamakan pada individu dengan beberapa kelainan genetik dan retardasi mental. Dalam bidang Obstetri & Ginekologi di.antaranya adalah hipogonadism. Bila didapatkan pubertas yang terlambat disertai peninggian kadar gonadotropin harus diperiksa karyotipe untuk menyingkirkan adanya kelainan kromosom. Wanita dengan amenore primer dan adanya peninggian kadar gonadotropin bisa saja mempunyai koryotipe 46 XY . Demikian juga bila didapatkan amenore primer atau sekunder disertai kelainan jantung dan ginjal dengan koryotipe 45X. Kira-kira separuh dari wanita dengan amenore primer dan hipergonadotropic hipogonadism mempunyai kelainan pada kromosom X. Pemeriksaan sitogenetik juga harus dilakukan pada laki-laki dengan hipergonadotropic hipogonadism. Kelainan. karyotipe mungkin saja ditemukan pada kasus ini seperti Klinefelter syndrome (47 XXY). GENETIKA MEDIK MOLEKULER Dengan kemajuan dibidang genetik molekuler, penelusuran kromosom sampai ke tingkat gen dapat dilakukan. Pengetahuan tentang struktur DNA penting sekali dalam memahami teknik biologi molekuler. DNA terdiri dari untai helik ganda (double stranded structure). Di samping gula posfat sebagai pembangun utama, didapatkan komplemen yang terdiri dari adenine (A) yang berikatan dengan thymine (T) dan guanine (G) yang berikatan dengan cytosine (C). Denaturation adalah pemisahan DNA menjadi dua untaian tunggal. Bila untaian tunggal bergabung sesamanya disebut dengan hibridization atau annealing. Teknik DNA Beberapa teknik DNA telah digunakan dalam diagnostik klinik. Southern Blot Analisis Untuk mempelajari struktur gen dengan deletion yang luas atau rearagement. Dengan teknik ini dapat diperiksa antara lain gen 21-hydroxilase pada congenital adrenal hyperplasia, gen reseptor androgen pada androgen insensitivity, gen α
33
globin pada α thalasemia , gen dystrophin pada Duhene muscular destrophy dan gen cystic fibrosis tranmembrane conductance regulator protein pada cystic fibrosis. Polymerase Chain Reaction (PCR) Hasilnya diperoleh dalam waktu yang lebih cepat. Dapat mendeteksi kelainan yang lebih kecil (point mutation). Penyakit yang dapat didiagnosis antara lain : cystic fibrosis, fragile X syndrome, achondroplasia, Duchene muscular dystrophy dan Hutington desease. Dot Blots and Allele-Specific Oligonucleotide Hybridization (ASO) Sering didapat penyakit-penyakit mempunyai variasi mutasi yang berbeda diantara keluarga yang berbeda sehingga diagnosis klinik lebih sulit. Deteksi secara PCR terhadap setiap mutasi akan memerlukan waktu yang lama, Untuk itu digunakan pemeriksaan dengan cara Dot Blots and ASO. Harus diketahui bahwa cara ini hanya untuk mengetahui ada tidaknya suatu mutasi spesifik. Cara ini terutama dilakukan pada sickle cell anemia. Tipe Mutasi Pada Penyakit Genetik Manusia Tipe mutasi pada penyakit genetik tergantung kepada penyakit tersebut dan adanya faktor etnik. Secara umum deletion terjadi pada 10% kasus. Mutasi yang lebih sering terjadi adalah point mutation. Sedangkan tipe lain adalah triple repeat expantion yang disebut juga anticipation . Flourescent Insitu Hybridization (FISH) FISH adalah teknik yang dapat digunakan dalam hubungan dengan analisa karyotipe, tapi tidak bisa menggantikan teknik analisa karyotipe. Sama seperti pada teknik DNA, cuma disini sample dinilai dibawah mikroskop fluorecent. FISH dapat mendiagnosa trisomi, translocation dan gene deletion yang terlalu kecil untuk diperiksa dengan sitogenetik. Dengan perkembangan teknik mejadi multiple FISH kemampuan diagnostik semakin tinggi.
Teknik Evaluasi RNA RNA dibentuk dari DNA oleh enzim RNA polymerase. Strukturnya hampir bersamaan dengan DNA. RNA sukar dianalisa karena enzim yang menghancurkan RNA (RNA ase) ada dimana-mana. Tidak seperti DNA, RNA hanya ada pada organ tertentu., seperti gonadotropin releasing hormone (GnRH) pada hypotalamus dan plasenta, FSH pada hypofise. Analisa dapat dilakukan dengan Dot Blot. Jika gen sangat sedikit dapat diperiksa dengan teknik Reverse transcriptase (RT)-PCR. Dengan cara ini RNA dicopy menjadi Complementary DNA oleh enzim reverse trancriptase. POLA PEWARISAN PENYAKIT GENETIK
Penyakit genetik klasik Pola pewarisan genetik klasik meliputi penyakit autosomal dan X-linked. Secara praktik penurunan penyakit Y-linked tidak penting kecuali gen penentu seks dan kemungkinan
34
beberapa gen spermatogenesis. Bila dibutuhkan 2 kopi mutan gen (satu dari ibu dan satu dari bapak) untuk mendapatkan fenotip, maka gangguan ini disebut resesif . Jika hanya dibutuhkan satu kopi gen mutan. disebut dominant. Pada penyakit tertentu didapatkan 2 mutasi pada lokus yang berbeda, disebut compound heterozigot. Autosomal Resesif, Individu yang di kenai kelainan autosomal - resesif adalah homozigot (terdapat dua gen yang sifatnya sama) sedangkan orang tuanya heterozigot (terdapat dua gen yang sifatnya berbeda). Karakteristik penyakit autosomal-resetif adalah : a). Transmisi horizontal (saudara, kakak - adik), b). distribusi yang sama untuk laki-laki dan perempuan, c). resiko pewarisan 25 % untuk setiap kehamilan berikutnya bagi pasangan heterozigot, d). bagi keturunan (anak-anak) yang tampaknya normal, 2/3 adalah carier dan 1/3 nya adalah homozigot yang normal. Kelainan autosomal resesif diantaranya adalah sebahagian besar defekt enzim-enzim, Tay Sach, cystic fibrosis , sickle cell anemia, thalassemia dan ataxia telangectasia.. Bila terjadi perkawinan sedarah (consanguinitas) maka terjadi peningkatan resiko penyakit autosomal - resesif karena terjadinya sharing alele. Autosomal-dominan, Pada kelainan ini hanya dibutuhkan satu kopi gen mutan untuk menghasilkan fenotip. Kadang-kadang didapatkan homozigot dan keadaan ini meningkatkan derajat kesakitan pada individu yang dikenai seperti yang terlihat pada pasien dengan familial type-2 hyperlipoteinemia, yang mengalami mutasi pada reseptor LDL. Type heterozigot meningkatkan resiko penyakit jantung pada usia pertengahan dan menderita lipoma, sedangkan type homozigot menderita penyakit jantung yang lebih hebat pada usia yang lebih muda ; dan biasanya merupakan penyakit jantung yang fatal di usia anak-anak. Karakteristik yang penting dari penyakit autosomal-dominan adalah a). tranmisi vertikal ( dari orang tua ke anak ), b). seks ratio, 50 : 50 , c). resiko rekuren untuk kehamilan berikutnya 50%. Contoh penyakit autosomal - dominan antara lain : neurofibromatosis, miotonic dystrophy, sebagian osteogenesis inperfecta, achodro plasia, penyakit Hutington, dan sebagian familial cancer syndrome seperti sindroma LiFraumeni, retino blastoma, Ca mamae & Ca ovarium . Mutasi dominan biasanya menimbulkan penyakit bila “protein encoded” dari alele mutan bergabung dengan produk protein encoded dari alele normal. Mekanisme seperti ini disebut dengan dominant-negative effect. Gambaran penting penyakit autosomal-dominan adalah penetrance, variable expressivity dan anticipation. Penetrance adalah all or none phenomenan yang menunjukkan apakah orang tersebut mendapatkan atau tidak mendapatkan gen mutan yang memunculkan penyakit . Bila suatu gen mutan tidak selalu memunculkan penyakit, keadaan ini disebut dengan penetrance inkomplit / parsial ; misalnya penetrance 70%, maksudnya adalah hanya 70% dari mereka yang mengalami mutasi yang muncul menjadi penyakit. Penetrance inkomplit misalnya pada retinoblastoma dan split hand deformity. Variable expressivity menunjukkan variasi manifestasi suatu penyakit, baik dalam beratnya penyakit maupun bentuk kelainan yang muncul, termasuk yang terjadi dalam satu keluarga ; misalnya pada neurofibromatosis tipe I dan Marfan syndrome. Kadang kala derajat beratnya penyakit autosomal dominan meningkat dari satu generasi ke generasi
35
berikutnya misalnya seperti pada myotonic distropy, keadaan seperti ini disebut anticipation. X-linked resesif. Terjadi pada laki-laki dimana mutasi terjadi pada kromosom X. Gambaran klinis adalah a). hampir semuanya terjadi pada laki-laki, b). didapatkan dari carier wanita oleh separoh anak laki-lakinya, c). separoh anak wanita dari carier adalah carier yang beresiko tinggi untuk menurunkan kepada separoh anak laki-lakinya, d). tidak pernah diwariskan oleh laki-laki yang terkena penyakit ini kepada anak laki-lakinya, e). penyakit diwariskan melalui carier wanita. Laki-laki yang tekena disebut hemizigous karena mempunyai satu gen kromosom X mutan. Wanita jarang sekali dikenai penyakit ini, dan bila ada, kromosom X abnormal harus ada, misalnya wanita dengan karyotip 45 X atau yang mengalami translokasi X -autosom. Pada kasus ini analisa kromosom perlu dilakukan pada wanita dengan penyakit X-linked resesif, seperti pada Duchene muscular distrophy, Kallman syndrome, hemophilia A dan B dan androgen insensitivity syndrome. X-linked dominant. Sangat jarang dan sukar dibedakan dengan penyakit turunan lain kerena memiliki karakteristik autosomal-dominant dan X-linked resesive. Sama seperti pada autosomal-dominant, gen mutan pada X-linked dominant terdapat hanya pada satu kromosom dan laki-laki maupun wanita dapat dikenai. Gambaran yang menonjol adalah : a). laki-laki yang terkena dengan pasangan normal tak mewariskan penyakit ini kepada anak laki-lakinya, b). laki-laki maupun wanita yang lahir dari carier wanita mendapat kemungkinan 50% dikenai pada setiap kehamilan, c). laki-laki dan wanita dapat dikenai, tapi pada kasus-kasus yang jarang wanita hampir dikenai 2 kali laki-laki. Penyakit Xlinked dominant misalnya vitamin D resistant (hypophos phatemic) rickets, the urea cycle defect ornithine transcarbamilase (OTC) deficiency dan Rett syndrome. Pada Rett syndrome terdapat retardasi mental pada wanita sedangkan pada laki-laki bersifat letal, sehingga seolah-olah hanya mempunyai anak wanita saja. Pada fragille X syndrome terdapat retardasi mental dan macro-orchidism. Pola pewarisan non klasik Disamping pola klasik , terdapat pula pewarisan non klasik seperti pada mitochondrial inheritance, uniparental disomy, genomic imprinting dan somatic cell and germline mosaicism. Mitochondrial inheritance. Wanita mewariskan kelainan ini kepada seluruh anakanaknya sedangkan laki-laki tidak demikian. Hal ini disebabkan ovum terdiri dari beberapa ribu sampai 100 ribu DNA mitochondria, sedangkan spermatozoa hanya beberapa ratus saja. Secara praktis setelah terjadi fertilisasi boleh dikatakan bahwa semua DNA mitochondria berasal dari pihak ibu. Penyakit DNA mitochondria biasanya mengenai organ yang membutuhkan energi tinggi seperti otot, otak, sistem syaraf pusat, jantung, ginjal dan organ kelenjar terutama pankreas. Penyakit yang tergolong disini antara lain Leber hereditary optic neuropathy (LHON), myoclonus epilepsy with ragged red fiber (MERRF) dan mitochonrial encephalopathy Uniparental disomy ( UPD) . UPD adalah keadaan dimana kedua kromosom pada suatu pasangan kromosom berasal dari salah satu orang tua, misalnya pada Prader Willi
36
syndrome, Angelman syndrom dan cytic fibrosis. Meskipun cytic fibrosis merupakan penyakit autosomal resesif, tapi dapat ditemukan keadaan yang membingungkan pada satu keluarga. Salah satu orang tua heterozigot sedangkan yang lain homozigot normal , mendapatkan anak dengan cytic fibrosis. Analisa DNA menunjukan bahwa kedua kromosom berasal dari orang tua yang sama (ibu). Ini memperlihatkan pentingnya pewarisan pasangan kromosom baik dari bapak maupun ibu . Genomic imprinting . Dimaksudkan sebagai ketidak seimbangan expreasi alele dari bapak maupun ibu, misalnya Prader Willi syndrom dan Angelman syndrom dimana terjadi deletion pada kromosom 15 q11q13. Pada Prader Willi syndrom deletion terjadi pada kromosom paternal sedangkan pada Angelman terjadi pada kromosom maternal . Germline mosaicism . yaitu terdapatnya alele mutan pada gamet tetapi tidak terdapat pada sel-sel lain . Keadaan ini dapat menerangkan mengapa orang tua dengan fenotip normal mempunyai anak dengan kelainan autosomal dominan atau non carier melahirkan anak laki-laki dengan penyakit X-linked, misalnya achondroplasia dan Duchene muscular distrophy. Pada somatic sel mosaicism mutasi hanya terjadi pada beberapa sel saja pada satu organ misalnya ; pada neoplasma jinak dan cancer . Kelainan kompleks ( poligen / multi faktor ), Kebanyakan penyakit manusia tidak mengikuti pola pewarisan Mendel dengan tegas, yang mungkin merupakan pengaruh dari sejumlah faktor-faktor gen dan lingkungan. Tidak ditemukan riwayat adanya penyakit tersebut atau individu yang dikenai dalam suatu keluarga, seperti hipertensi, DM, cleft palate, schizophrenia, manic depressive, neural tube defect, pyloric stenosis dan congenital heart anomalies. Resiko rekuren berkisar antara 1-4 %, tergantung kepada tipe penyakit, prevalensi dan banyaknya anggota keluarga yang dikenai . Pada kelainan tertentu juga di pengaruhi oleh jenis kelamin. KEPUSTAKAAN 1.
Harper, P.S : Practical Genetic Concelling, Oxford, Butterworth - Heinemann, 1993.
2.
Layman, L.C ; Reproductive Genetics (In) Seifer, D.B, Samuels, P & Kniss, D.A ; The Phyiologic Basis of Gynecology and Obstetrics , Philadephia, Lippincott Willliams & Wilkins, 2001.
3.
Martin .A.O; Cytogenetic, (In) Sciarra Jip (ed) : Gynecology and Obstetrics, Philadephia, J.B Lippincott Company, 1992.
4.
Roberts J.A.F & Pembrey, M.E : An introduction to medical Genetics. alih Bahasa Hartono, Pengantar genetika Kedokteran, Jakarta, 1995.
5.
Ward, K : Genetics and Prenatal Diagnosis (In) Scott J.R ( ed ) . Danforth’s Obstetrics and Gynecology, Philadephia J.B, Lippincatt Company , 1994.
37
5 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN JANIN Gulardi H. Wiknjosastro Perkembangan janin merupakan keajaiban alam ciptaan Tuhan, dan kini menjadi perhatian dunia kedokteran. Dengan teknologi pencitraan kita dapat melihat perkembangan fisik dan fungsi organ janin. Dengan demikian riset mengungkapkan pengertian peranan janin pada implantasi, pengenalan ibu terhadap kehamilan, aspek immunologi, fungsi endokrin, nutrisi dan persalinan. Pengertian Beberapa istilah telah dipakai untuk menunjukkan lamanya kehamilan dan usia janin, yang memang berbeda. Usia gestasi yaitu lamanya amenore, dihitung dari hari pertama haid terakhir, suatu periode sebelum terjadi konsepsi, yaitu kira-kira 2 minggu sebelum ovulasi dan fertilasi, atau 3 minggu sebelum implantasi blastokis. Lamanya kehamilan rata-rata ialah 280 hari atau 40 minggu (91/3 bulan = 10x 28 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir tersebut sampai bayi lahir. Taksiran persalinan dihitung dengan rumus Naegele (H+7, B-3) sehingga tanggal yang ditentukan ialah hari ke 280; dengan demikian 1 minggu sebelum tanggal tersebut ialah minggu ke 40. Periode kehamilan sering dibagi 3 yaitu : trimeser 1,2 dan 3 mengingat adanya kejadian umum yang terjadi; misalnya abortus kebanyakan terjadi pada trimeser pertama, sedangkan kemungkinan hidup lebih besar bila kelahiran terjadi pada trimeser ketiga. Pertumbuhan Dalam 2 minggu setelah ovulasi ada beberapa tahapan : (a) ovulasi (b) fertilisasi (c) pembentukkan blastokis (d) implantasi blastokis yaitu 1 minggu setelah ovulasi. Villi khorialis primitif telah terbentuk segera setelah implantasi, pada pemeriksaan patologi dikatakan ada kehamilan bila ditemukan villi. Mudigah Bentuk mudigah dimulai sejak 3 minggu setelah ovulasi, kira-kira pada minggu haid yang diperkirakan akan datang. Pada saat ini lempeng mudigah telah terbentuk dan besar kantong khorion dapat mencapai 1 cm. Telah terbentuk ruang intervilli yang mengandung darah ibu dan villi dengan mesoderm angioblastik khorionik. Pada minggu ke empat setelah ovulasi, kantong khorion mencapai 2-3 cm dan mudigah besarnya 4-5 mm, jantung tampak dominan karena dilatasi ruang jantung. Tonjolan tangan dan kaki mulai tampak, sementara amnion mulai meliputi body stalk yang kemudian akan menjadi tali pusat. Pada akhir minggu ke enam setelah fertilisasi panjang janin ialah 22-24 mm, dan kepala relatif lebih besar dari badan; pada saat ini tangan sudah tampak.
38
Janin Disebut janin ialah saat mulai minggu ke 10 dihitung dari hari pertama haid terakhir, saat ini janin telah 4 cm panjangnya. Kebanyakan organ mengalami pertumbuhan dan pematangan dari struktur yang terbentuk pada periode mudigah. Minggu ke 12 Akhir minggu ke 12, jarak kepala bokong (crown-rump length) ialah 6-7 cm, pada saat ini pusat pertulangan telah terbentuk, jari tangan dan kaki telah jelas, juga kuku, serta bakal rambut. Genitalia eksterna mulai menunjukkan perbedaan pria atau perempuan. Minggu ke 16 Pada akhir minggu ke 16 jarak kepala bokong ialah 12 cm, dan beratnya 10 gram. Dengan cermat dapat dilihat genitalia eksterna. Minggu ke 20 Pada akhir minggu ke 20 yaitu paruh waktu kehamilan normal, berat janin 300 gram; kulit janin tidak begitu bening dan tampak lanugo halus dan beberapa helai rambut. Sejak saat ini bila dilahirkan disebut partus. Minggu ke 24 Akhir minggu 24, berat janin 630 gram, kulit tampak keriput, dan sudah ada lemak dibawah kulit. Kepala masih relatif besar; sudah tampak alis dan bulu mata. Kebanyakan janin pada usia ini bila dilahirkan tak lama akan meninggal. Minggu ke 28 Pada akhir 28 minggu, jarak kepala bokong sekitar 25 cm dan beratnya 1100 gram. Kulit masih merah dan diseliputi vernix caseosa. Membran yang meliputi pupil baru saja menghilang dari mata. Janin yang dilahirkan pada saat ini dapat menggerakkan tangan dan kaki, menangis lemah; dengan teknologi perawatan intensif umumnya dapat diusahakan kelangsungan kehidupan. Minggu 32 Pada akhir 32 minggu, janin telah mencapai panjang kepala bokong 28 cm, dan beratnya 1800 gram. Kulit masih merah dan keriput; umumnya bayi dapat hidup bila dilahirkan saat ini. Minggu 36 Pada akhir 36 minggu, rata-rata jarak kepala bokong ialah 32 cm, dan beratnya 2500 gram. Karena lemak subkutan yang cukup, bayi lebih kuat dan tidak tampak keriput. Minggu 40 Pada akhir 40 minggu, janin telah berkembang sempurna, jarak kepala bokong ialah 36 cm, panjang rata-rata 50 cm dan rata-rata beratnya 3400 gram. Dari 37 minggu lengkap sampai 41 minggu lengkap disebut aterm. Berat janin pada aterm dipengaruhi
39
oleh nutrisi ibu, tingkat sosioekonomi dan seks. Bayi pria lebih berat 100 gram. Sejak 20 minggu berat janin berkembang linear dan setelah 37 minggu menjadi landai. Kepala Janin Kepala janin merupakan bagian terbesar dan penting artinya karena adaptasi pada jalan lahir saat partus. Kepala janin dengan ubun-ubun dan sutura yang belum tertutup memungkinkan untuk mengalami moulage. Dalam perkembangan otak janin, dapat ditemui perkembangan konfigurasi terutama girus dari usia 22 sampai 40 minggu. KEPUSTAKAAN
40
6 SISTEM PERNAPASAN JANIN Joserizal Serudji, Djusar Sulin Pertumbuhan sistim pernafasan janin telah dimulai sejak minggu ke-empat kehamilan (hari ke 24) dimana celah laryngotracheal muncul didasar pharinx lama kelamaan semakin dalam membentuk diverticulum laryngotracheal. Dalam pertumbuhannya kearah kaudal lipatan longitudinal mesenchim berfusi membentuk tracheoesophageal, yang memisahkan laryngo tracheal tube ( diventral ) dengan esophagues di dorsal. Laryngotracheal tube bertumbuh menjadi larynx dan trachea. Tunas paru berkembang dari ujung kaudal tube ini dan segera bercabang menjadi 2 buah tunas brocho pulmonary (tunas paru). Dari setiap percabangan ini terbentuk saluran udara/pernafasan yaitu brochus dan bronchiolus. Jaringan pernafasan- bronchiolus – duktus dan sacus elveolaris dan alveoli – berkembang dari ujung terminal bronchiolus dan terus berkembang sampai periode post natal. Sel epitelnya berasal dari endodermal. PERKEMBANGAN ANATOMIK PARU JANIN Pada hari ke 26 – 28 bronchus primer terbentuk. Perkembangan selanjutnya terjadi pada empat fase yang overlapping, yaitu : Fase glandular, hari ke 28 sampai minggu ke 16. Disebut fase glandular karena secara histologis terlihat gambaran glandula yang dilapisi oleh epitel kuboid pada bagian terminalnya yang terjadi proses percabangan brochus. Demikian pula dengan arteri pulmonalis yang bertumbuh mengikuti percabangan bronchus. Pembuluh kapiler masih terpisah jauh dari terminal saluran nafas oleh jaringan interstitiel. Kehidupan ektra uterine belum memungkinkan pada tahap ini karena kapasitas pertukaran gas yang masih terbatas antara kapiler dan saluran nafas. Fase canalicular, minggu ke 13 sampai dengan minggu ke 25. Pada saat ini terjadi canalisasi saluran nafas. Setiap bronchus memunculkan 2 atau lebih bronchiolus respiratorius dan setiap bronchiolus respiratorius terbagi menjadi 3 sampai 6 ductus alveolaris. Epitel menjadi lebih tipis. Kapiler semakin dekat dengan epitel pernafasan dan potensi pertukaran gas masih terbatas. Fase terminal sac, dari 24 minggu sampai lahir. Ductus alveolaris tumbuh menjadi alveoli primitif. Epitel berdiferensiasi menjadi tipe I dan tipe II. Sel alviolar tipe I menutupi lebih kurang 95 % alveoli. Jumlah kapiler semakin bertambah dan semakin dekat dengan sel tipe I, sehingga memungkinkan pertukaran gas yang lebih baik. Sel tipe II berperan dalam mensintesa, menyimpan dan mensekresikan surfaktant. Fase alveolar, mulai pada fase akhir kehidupan dalam kandungan berlangsung terus sampai 8 tahun. Alveolarisasi yang sebenarnya dimulai kira-kira pada 34 sampai 36 minggu. Pada saat kelahiran alveoli dewasa baru didapatkan sekitar 1/8 sampai dengan 1/6. Jumlah alveoli terus bertambah sampai terbentuk alveoli dewasa seluruhnya setelah 8 tahun.
41
Paru terdiri dari 40 tipe sel yang berbeda. Sel yang melapisi alveoli terutama terdiri dari 2 tipe sel, yaitu pneumosit tipe I dan tipe II. Tipe I sebagai sel utama alveoli merupakan epitel yang tipis melapisi dinding alveoli dan berkontak erat dengan sel endotel kapiler, yang memungkinkan pertukaran gas bisa terjadi. Sel tipe II, yang lebih kecil dari tipe I terletak disudut-sudut aveoli, berbentuk kuboid dan mengandung lamellar inclusion spesifik bila dilihat dibawah mikroskop elektron. Lamellar body adalah tempat penyimpanan surfaktant intraseluler. Dengan analisa biokemik ternyata lamellar body mengandung surfaktant sejenis fospolipid. Sel tipe II menangkap precursor pembentuk Fospolipid dan protein. Sintesa terjadi dalam endoplasmic reticulum. Setelah dimodifikasi dalam golgi aparatus komponen surfactant dibawa dan disimpan dalam lamellar body. Lamellar body ini disekresikan dengan cara exsocytosis dan dibuka diluar sel membentuk tubular myelin. Dari sini dihasilkan surfactant monolayer; yang diabsorpsi ke air – liquid interface. Dengan mikroskop elektron tubular miyelin stelihat seperti kisi-kisi berbentuk tabung segi empat. Selain itu sel tipe II juga berfungsi untuk proliferasi sebagai respons terhadap trauma. Setelah mengalami trauma, sel tipe I terkelupas dari dinding arveoli dan sel tipe II berproliferasi untuk memperbaiki dinding alveoli, kemudian berkembang menjadi sel tipe I. PERKEMBANGAN BIOKEMIK Surfaktant adalah kompleks antara fosfolipid dan protein, dimana 85 – 90 % adalah fospolipid dan 10 % protein. Komposisi lipid (Fospolipid) dari surfaktant terutama terdiri dari saturated palmitic acid. Komposisi surfaktan adalah seperti tabel berikut :
Protein Phospholipid
% Total Weight Protein 10 – 15 85 – 90 % of Total Phospholipid
Phospatidyl choline (PC) Disaturated phospatidyl choline Phospatidyl glycerol Phosphatidyl ethanolamine Phosphatidyl insitol Sphingomyeline
80 – 85 45 – 50 6 – 11 3- 5 2 2
Sintesa fatty acid dan fospolipid terjadi de novo dalam sel tipe II, yang bahanbahannya diambil dari sirkulasi darah. Sumber energi diambilkan dari glycogen. Kadar glykogen dalam paru janin meningkat pada saat awal perkembangan paru yang mencapai puncaknya pada saat akhir kehamilan. Kemudian menurun dengan cepat bersamaan dengan peningkatan sintesa fospolipid. Pada saat peningkatan sintesa phopatidyl choline, aktifitas enzim choline phospatidyl transverase juga meningkat pada saat akhir kehamilan. Demikian juga peningkatan sintesa Fatty acid paralel dengan peningkatan enzim fatty acid sintese. Selain komponen fospolipid juga terdapat komponen protein.
42
Surfaktant protein A (SP-A) merupakan highly glycocilated protein yang berperan dalam sekresi surfaktant dan reuptake oleh sel tipe II. Juga berperan penting dalam pembentukan tubullar myelin. Komponen protein lain SP- B dan SP-C berperan dalam aktifitas permukaan surfaktant. Sejumlah rangsangan fisik, biokemik, dan hormonal dapat mempengaruhi perkembangan paru serta sintesa dan sekresi fospolipid. Insiden RDS lebih rendah pada bayi yang dilahirkan setelah proses persalinan baik pervaginam maupun dengan seksio sesarea dibandingkan dengan yang lahir tanpa diawali proses persalinan pada usia kehamilan yang sama. Persalinan diduga mempercepat sekresi surfaktant dan tidak mempengaruhi sintesa. Perbedaan jenis kelamin ternyata bayi laki-laki lebih sering dikenai RDS dibandingkan dengan bayi perempuan. Perbedaan kadar fospolipid dalam cairan ketuban memperlihatkan bahwa maturasi paru perempuan lebih cepat terjadi satu minggu. Diduga hal ini disebabkan peningkatan sekresi dan bukan peningkatan sintesa. Ibu dengan DM juga mempengaruhi pematangan paru, dimana RDS lebih sering didapatkan pada bayi dengan ibu menderita DM. Tidak jelas faktor apa yang menyebabkan terlambatnya maturasi paru, apakah hipoglikemia, hiperinsulinemia, gangguan metabolisme, fatty acid atau kombinasi faktor-faktor tersebut. Sintesa surfactant juga distimulasi oleh beberapa hormon seperti glucocorticoid hormon thyroid,TRH dan prolactin, dan oleh growth factor seperti, epidermal growth factor (EGF). Dari faktor tersebut, pengaruh glucocatiroid sangat banyak di teliti. Pemberian glukokortikoid kepada janin menyebabkan sejumlah perubahan morfologi, yang menandakan percepatan maturasi paru, pembesaran alveoli, penipisan inter alveolar septum, peningkatan jumlah sel tipe II dan peningkatan lamellar body dalam sel tipe II. Glukokortiroid juga meningkatkan sintesa fhospolipid paru dan protein surfactant. Secara klinis ternyata pemberian streroid antenatal mempercepat maturasi paru. Sekresi surfactant juga dirangsang oleh sejumlah zat, termasuk B.adrenergic-agonist (seperti terbutalin) dan perinoceptor agonist (seperti adenosin) dan Camp. PENILAIAN MATURITAS PARU Penilaian maturitas paru dengan analisa fhospolipid dalam cairan ketuban telah dimulai sejak tahun 1971, ketika Gluck melaporkan adanya perubahan konsentrasi phospolipid dalam air ketuban selama kehamilan. Penelitian sebelumnya memperlihatkan bahwa phospolipid yang terdapat dalam cairan ketuban terutama berasal dari paru janin. Dia juga menemukan bahwa phospolipid total dalam air ketuban meningkat selama kehamilan dan mencapai puncaknya pada 35 minggu. Kadar lecithin (phosphatidil choline) hampir sama dengan sphingomyelin sampai 35 minggu. Dimana saat itu terjadi peningkatan kadar lesitin + 4 x sphingomyelin. Setelah 35 minggu, kadar lesitin tetap meninggi sedangkan sphingomyelin sedikit menurun. Berdasarkan hal ini ratio L/S mulai diperhatikan, apalagi hasilnya dapat dibaca dengan segera dengan metode spektroskopi inframerah. Penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa nampaknya maturitas paru sudah tercapai bila kadar lesitin telah melebihi kadar sphingomyelin. Pada keadaan normal ratio L/S = 2 tercapai pada kehamilan 35 minggu. Maturasi paru dianggap cepat bila Ls ratio > 2 pada 35 minggu kehamilan, dan dianggap terlambat bila < 1, setelah 35 minggu. Keadaan yang mempercepat maturasi paru antara lain, pregnancy induced hipertension, hipertensi karena kelainan ginjal, jantung sickle sell anemia, addiksinarkotik, diabetes
43
kelas D,E,F dan PRM yang lebih dari 24 jam. Keadaan yang memperlambat maturasi paru antara lain diabetes kelas A,B,C, hydrops fetalis dan non hipertensive ranal disease. Dalam hubungan dengan terjadinya RDS, tampaknya RDS tidak didapatkan bila L/S ratio > 2. Kadar phosphatidylglyceral (PG) sebesar > 3 % dari total phospolipid juga menunjukkan maturasi paru. Kombinasi penilaian L/S ratio dan kadar PG meningkatkan akurasi penilaian maturasi paru, dimana L/S matur dengan Pg positif mempunyai negative predictive value hampir 100 %. Adanya darah dan mekoniumsangat mempengaruhi/mengurangi akurasi L/S ratio. Clement tahun 1972 melaporkan test stabilitas busa/test kocok, yang didasarkan kepada kemampuan surfactan untuk menjaga kestabilan busa dengan adanya etanol. Test ini cukup sederhana mudah dilakukan dan hasilnya dapat dibaca dengan segera. Test disebut “mature’ bila didapatkan busa dengan pengeceran air ketuban 1 : 2, dan disebut “immature” bila tidak dihasilkan busa dengan pengenceran 1 : 1. Dibandingkan dengan L/S ratio, test kocok sama akuratnya dalam prediksi maturitas, tapi “ false immature rate” nya tinggi, sehingga harus dikonfirmasikan dengan L/S ratio. Juga test ini tidak akurat bila didapatkan darah atau nekonium. Penilaian maturitas paru juga didapatkan berdasarkan pemeriksaan mikroviskositas Cairan ketuban dengan polarisasi fluoresensi Viskositas cairan ketuban tinggi dan konstan sampai kehamilan 30 – 32 minggu, kemudian turun secara teratur sampai kehamilan aterm. Test ini cukup akurat dalam menilai maturitas tapi over estimate dalam menilai immaturitas. Dengan teknik polarisasi fluoresensi juga dilakukan penilaian ratio surfactant terhadap albumin. Test ini mudah dilakukan dan hasilnya dapat dibaca dengan segera, tapi memerlukan instrumen khusus. Hasil yang matur berkorelasi dengan baik dengan maturitas klinis, tapi hasil yang “immature “ tidak bisa memeramalkan dengan baik terhadap kejadian RDS. Untuk menilai kematurannya paru secara lebih akurat, maka penelitian diarahkan kepada pemeriksaan protein surfactant dalam air ketuban. Pada kehamilan 12 – 32 minggu tidak ditemukan protein dalam cairan ketuban. Titer protein meningkat dari kehamilan 32 minggu sampai dengan 37 minggu, kemudian menetap. Penelitian yang lebih khusus terhadap kadar surfactant protein A dengan mempergunakan monoclonal antibody spesifik menunjukkan bahwa kadar protein > 3 lg/ml sangat akurat untuk maturitas paru, dengan false-positive yang tinggi untuk immaturitas. Bila test ini digabungkan dengan L/S ratio dan kadar PG, maka prediksi immaturitasnya meningkat secara dramatis. KORTIKOSTEROID DAN MATURITAS PARU Penelitian tentang pengaruh glukokotikoid terhadap pematangan paru telah banyak dilakukan, baik invivo mapun vitro streroid ini mempercepat maturitas paru baik dari segi anatomik, biokemik maupun fisiologik – glukokortikoid bekerja pada paru malalui mekanisme reseptor steroid klasik. Steroid masuk kedalam sel dan berikan dengan spesifik cytoplasmic receptor. Kompeks steroid-reseptor ini kemudian ditranslokasi ke neuklues, dimana dia berinteraksi dengan bagian tertentu dari DNA, menghasilkan transkripsi RNA, RNA ini kemudian di translasi dalam sitoplasma menjadi protein glukokortikoid meningkatkan surfactan protein A,B,C beserta RNA nya sebagaimana juga fatty acid synthase, structural protein collagen dan elastin. Steroid berperan dalam mengatur sintesa surfactan, tapi tidak berperan dalam memulainya.
44
Penelitian terhadap binatang menunjukkan bahwa steroid mempercepat maturasi paru dan memperbaiki viabilitas bayi prematur. Berdasarkan ini trial klinis dilakukan dengan pemberian steroid pada antenatal. Hampir semua penelitian menunjukkan penurunan insiden RDS tapi dengan hasil yang terbatas. Penelitian-penelitian terakhir memperlihatkan kemungkinan steroid dapat meningkatkan fungsi paru post natal dan peningkatan proses kognitif. Secara umum steroid antenatal sangat efektif bila diberikan sebelum usia kehamilan 32 minggu. Hasil yang optimal didapatkan bila bayi dilahirkan paling sedikit 2 – 3 hari. dan paling lambat dalam 7 – 10 setelah mulainya pemberian obat. Tampaknya pemberian pada bayi laki-laki kurang berhasil dibandingkan dengan bayi perempuan. Pemberian steroid tidak menunjukan hubungan yang bermakna dengan peningkatan resiko infeksi neonatal, khorioamnionitis, penurunan berat lahir, neonatal adrenal suppression, neonatal sepsis maupun neonatal death, tapi terdapat sedikit peningkatan infeksi maternal. Meskipun dengan pemberian steroid secara optimal, kejadian RDS tidak bisa dicegah sama sekali, dimana masih didapatkan 10 % bayi menderita RDS bila usia kehamilan diatas 30 minggu dan 35 % bila dibawah 30 minggu. Kombinasi dengan hormon tyroid membantu dalam mengurangi kejadian RDS dan menurunkan insiden penyakit paru kronis. Bagaimana mekanismenya masih dalam taraf penelitian. Penelitian terhadap perkembangan paru masih tetap berlangsung. Peranan gen dalam produksi surfactant, manipulasi hormonal terhadap surfactant dan elemen struktur paru masih dalam penelitian dan kemungkinan memberikan efek terapi yang lebih baik dimasa datang. KEPUSTAKAAN 1.
Hay JC dan Persaud TVN : Normal Embrionic and fetal Develop ment, (in) Reece EA (ed) : Medicine of the Fetus dan Mother ; Philadelphia, JB Lippincott Company, 1992, 41-56.
2.
Nichols KV dan Gross I : Fetal Lung Development and Amniotic Fluid phospholipid analysis, (in) . Reece (ed) Medicine of the Fetus dan Mother ; Philadelphia, JB Lippincott Company, 1992, 117123
3.
Polk DH, Ikegami M, Jobe AH, Newnham J, Sly P, Kohen R, Kelly R : Postnatal lung function in preterm lambs : Effects of a single exposure to betamethasone and thyroid hormone ; Am.J.Obstet.Gynecol ; 1995. 177; 872-881.
4.
Polk DH, Ikegami M, Jobe AH, Sly P, Kohn R, Newnham J ; Preterm lung function after retreatment with antenatal betamethasone in preterm lambs ; Am.J.Obstet.Gynecol : 1997 ; 176 ; 308-315.
5.
Liu KZ, Dembinski TC, Mantsch HH, Rapid determinationof fetal l.lung maturitay from infrared spectra of amniotic fluid ; Am .J.Obstete.Gynecol ; 1998 ; 178 ; 234-241
6.
Steward JD, Sienko AE, Gonzales CL, Christensen HD, Rayburn WF ; Placebo controlled comparison between a single dose and multidose of betamethasone in accelerating lung maturation of mice offspring ; Am.J.Obstett.Gynecol ; 1998; 1979 ; 1241-1247.
7.
Clkapman SJ, Hauth JC, Bottoms SF, lams JD, Sibai B, Than E, Moawad AH, Thurnau GR ; Benefits of maternal corticosteroid therapy in infants weigthing ≤ 1000 grams at birth after preterm rupture of the amnion ; Am.J.Obstet.Gynecol ; 1999 ; 180 ; 677-682
45
8.
Amrion MMR, santos LC, Faunds A ; Corticisteroid therapy for prevention of respiratory distress syndrome in severe preeclampsia ; Am.J.Obstet.Gynecol ; 199 ; 1283-1288.
9.
Thorp JA, Jones, AMH, Hunt C & Clark R : The effect of multidose antenatal betamethasoneon maternal and infant outcomes ; Am.J Obstet.Gynecol, 2001 ; 184, 196-202.
10. Vermilion ST, Bland ML, Soper DE, Effectiveness of a rescue dose of antenatal betamethasoneon maternal of an initial singe course ; Am .J. Obstet.Gynecol, 2001 ; 185, 1086-1089. 11. Arad I, Durkin MS, Hinton VJ, Kunh L, Chiriboga C, Kubon K, Bellinger D; Long term cognitive benefits of antenatal corticostreroids for prematurely born children with cranial ultrasound abnormalities ; Am.J.Obstet.Gynecol ; 2002 ; 186 ; 818-825.
46
7
FISIOLOGI KARDIOVASKULER JANIN Gulardi H. Wiknjosastro
Sirkulasi janin berbeda dengan orang dewasa, karena adanya plasenta yang menjadi sumber nutrisi dan oksigen yang disalurkan melalui tali pusat. Vena umbilikal yang tunggal masuk ke abdomen kearah hati, bercabang ke v. porta dan cabang besar langsung ke vena kava inferior. Darah yang masuk ke jantung merupakan darah arteri yang masuk melalui duktus venosus namun bercampur dengan darah dari vena kava. Dengan demikian kadar oksigen pada vena kava inferior akan lebih rendah dari kadar di tali pusat tetapi masih lebih tinggi dari kadar di vena kava superior. Sebagian besar darah yang dari vena kava inferior masuk ke jantung akan menuju foramen ovale yang terbuka ke atrium kiri, hal ini dimungkinkan karena adanya crista dividens. Hampir tidak ada darah dari vena kava superior yang melalui foramen ovale, melainkan akan menuju ventrikel kanan. Dengan demikian darah yang masuk ke atrium kiri merupakan darah ‘arteri’ yang akan langsung ke ventrikel kiri dan kemudian ke sirkulasi besar, terutama memperdarahi organ penting yaitu jantung dan otak. Sementara itu darah vena yang datang dari vena kava superior masuk ke jantung kanan, dipompa ke sirkulasi pulmoner, sebagian akan di pirau (shunt) melalui duktus arteriosus ke aorta desenden. Penelitian pada domba dan manusia menunjukkan bahwa model tersebut hampir sama. Pengukuran curah jantung pada janin domba bervariasi, berkisar pada : 225 ml/kg (Assali dkk, 1974). Curah jantung yang jauh lebih tinggi dari orang dewasa, dipengaruhi oleh denyut jantung yang tinggi sementara tahanan perifer rendah. Sebelum kelahiran resistensi vaskuler pulmoner yang tinggi menyebabkan tekanan arteri yang tinggi sementara arus darah sangat sedikit. Dipihak lain resistensi pada duktus arteriosus dan sirkulasi umbiliko-plasenta adalah rendah, hal ini mengakibatkan keseluruhan sirkulasi janin. Dengan demikian dibuktikan pada domba separuh dari curah kedua ventrikel akan menuju plasenta. Distribusi curah jantung tersebut ialah : 40% ke plasenta, 35% ke karkas, otak 5%, gastrointestinal 5%, paru 4%, ginjal 2%, limpa 2%, dan hati 2% (Rodolph dan Heymann, 1968). Darah balik ke plasenta akan melalui 2 arteri hipogastrika yang bersambung ke arteri umbilikal. Setelah lahir pembuluh tali pusat, duktus arteriousus, foramen ovale, dan duktus venosus secara alamiah akan menciut, dengan demikian hemodinamika sirkulasi janin mengalami perubahan besar. Pemutusan tali pusat dan pengembangan paru, mengakibatkan perubahan sirkulasi pada domba (Assali, dkk 1968 ; Assali 1974). Tekanan arteri sistemik mula-mula akan menurun akibat perubahan arus darah pada duktus arteriosus, namun akan meningkat kembali bahkan lebih tinggi dari awal. Kesimpulannya ialah beberapa faktor berpengaruh: arus pada duktus arteriosus, perbedaan tekanan arteri pulmoner dan aorta, dan terutama tekanan oksigen yang melalui duktus arteriosus. Hal ini dibuktikan dengan percobaan pada domba, tekanan oksigen akan merubah arus darah pada duktus. Bila tekanan oksigen lebih dari 55 mmHg, arus 47
akan berkurang; sebaliknya ventilasi dengan nitrogen akan mengembalikan arus darah. Duktus akan menutup secara fungsional pada 10-96 jam setelah lahir dan secara anatomik pada minggu ke 2-3 (Clymann dan Heymann, 1981). Perubahan arus darah pada duktus berkaitan dengan kadar oksigen ternyata dipengaruhi oleh kerja prostaglandin E2. Zat ini membuat duktus berdilatasi dan menjaga agar tetap demikian selama in utero. Bukti didapat yaitu bila diberi penghambat (inhibitor) synthase maka mungkin terjadi penutupan yang prematur, dan hal ini dapat digunakan sebagai terapi pada postnatal guna menutup patent ductus arteriosus, PDA (Brash dkk, 1981). Distal dari arteri hipogastrika mulai kandung kemih sampai tali pusat, akan mengalami atrofi pada 3-4 hari postnatal, dan menjadi ligamenetum umbilikal; sedangkan vena umbilikal menjadi ligamentum teres. Demikian pula duktus venosus menjadi ligamentum venosus. Darah Janin Hematopoesis Pada awal embrio hematopoesis terdapat di yolk sac, kemudian akan berkembang di hati dan akhirnya di tulang sumsum (gambar 1). Bermula eritrosit janin berinti dan makrositik, namun sejalan dengan perkembangan janin ia menjadi tak berinti. Volume darah berkembang demikian juga kadar hemoglobin. Kadar Hb pada pertengahan kehamilan ialah 15 g/dl dan pada akhir kehamilan menjadi lebih tinggi yaitu 18 g/dl. Sebaliknya kadar retikulosit menurun menjadi hanya 5% pada aterm; usia eritrosit janin ternyata hanya 2/3 dari eritrosi t dewasa, sedangkan pada janin yang lebih muda usianya jauh lebih pendek. (Person, 1966). Hal ini berkaitan dengan jumlah eritrosit yang banyak sekali dan dianggap sebagai ‘eritrosit stres’. Secara struktural dan metabolik memang eritrosit janin berbeda, mudah lentur agar menyesuaikan dengan viskositas tinggi, dan mengandung beberapa enzim untuk tujuan yang beda. Eritropoesis Bila dalam keadaan anemik janin dapat membuat eritropoetin dalam jumlah banyak dan di ekskresi kedalam cairan amnion (Finne, 1966 ; Sivny dkk, 1982). Peran eritropoetin dalam eritropoesis dilaporkan oleh Zanjanin dkk, 1974. Dengan menyuntikkan eritropoetin, maka retikulosit pada domba akan menurun dan berkurangnya radioiron pada eritrosit; sebaliknya kondisi anemia akan meningkatkan kadar materi eritropoetin; agaknya sumber eritropoetin yang banyak ialah hati dan bukan ginjal. Setelah kelahiran, umumnya kadar eritropoetin tak dapat dilacak sampai 3 bulan. Volume darah janin Jumlah volume darah janin manusia sukar ditentukan. Usher dkk, 1963 mengukur volume bayi baru lahir dan menemukan rata-rata ialah 78 ml/kg bila tali pusat dijepit segera. Sedangkan Grunewald 1967 mendapatkan jumlah darah 45 ml/kg janin pada plasenta. Jadi total darah janin plasenta aterm kira-kira 125 ml/kg janin. Hemoglobin janin Pada janin, hemoglobin berbeda dengan orang dewasa,. Ada 3 jenis Hb pada periode mudigah, yaitu : yang paling awal ialah Gower –1 dan Gower –2 (Pearson, 1966)
48
dan kemudian Hb Portland. Struktur Gower 1 mengandung rantai 2 teta peptida dan 2 rantai Y, sedangkan pada Gower –2 ada 2 rantai alfa dan 2 rantai E. Hemoglobin F (=Fetus yang resiten pada alkali) mengandung sepasang rantai alfa dan sepasang rantai Y per molekul Hb. Sebenarnya ada 2 jenis rantai Y yang rasionya tetap sesuai dengan perkembangan janin. (Fadel dan Abraham, 1981 ; Huisman dkk, 1970). Hemoglobin A yang dibentuk terakhir oleh janin, dan kemudian akan diproduksi setelah lahir dapat ditemukan sejak l11 minggu kehamilan dan diproduksi secara progresif. Ternyata pergeseran dari Hb F ke Hb a dimulai sejak usia 32-34 minggu, dan berkaitan dengan proses metilasi gen Y rantai globin. Pada kehamilan dengan diabetes ternyata ada perlambatan atau hipometilasi sehingga terdapat Hb-F persisten. Globin pada Hb A terdiri dari sepasang rantai alfa dan sepasang rantai B. Hb-A2 yang mengandung sepasang rantai alfa dan sepasang rantai delta, terdapat dalam jumlah sedikit pada bayi baru lahir dan akan bertambah kadarnya setelah lahir. Jadi ada pergeseran dari produksi globin baik sebelum lahir maupun setelah kelahiran. Pada hemoglobin F daya ikat/saturasi oksigen lebih kuat dibandingkan Hb A pada kondisi pH dan tekanan oksigen yang sama (gambar 2). Hal ini disebabkan Hb A mengikat 2,3 diphosphoglycerate lebih kuat, dan akan mengurangi ikatan hb dengan oksigen ( de verdier dan Garby, 1969). Ikatan oksigen yang lebih tinggi pada eritrosit janin karena rendahnya kadar 2-3 diphosphiglycerate dibandingkan eritrosit ibu – yang juga meningkat dibandingkan bila tak hamil. Pda temperatur yang lebih tinggi afinitas oksigen dengan eritrosit janin menurun, seperti pada demam, hal ini akan menimbulkan hipoksia janin. Karena eritrosit yang mengandung Hb-F lebih sedikit sedangkan yang mengandung hb-A lebih banyak, kadar Hb setelah kelahiran akan mengecil. Pada saat kelahiran 3 / 4 ialah hb-F dan pada usia 6-12 bulan akan lebih banyak Hb-A (Schulman dan Smith, 1953). Faktor koagulasi janin Konsentrasi beberapa faktor koagulasi pada saat kelahiran ialah lebih rendah dibandingkan beberapa minggu kemudian (sell dan Orrigan, 1973). Beberapa faktor tersebut ialah : II, VII, IX, X, XI, XII, XIII dan fibrinogen. Tanpa vitamin K profilaksis, kadar faktor koagulasi akan menurun dalam beberapa hari setelah kelahiran terutama pada bayi yang minum ASI, hal ini berpotensi perdarahan. Kadar trombosit bayi baru lahir adalah normal seperti dewasa, sedangkan kadar fibrinogen lebih rendah. Waktu trombin agak memanjang dibandingkan dengan anak dan dewasa. Pengukuran faktor VIII pada darah tali pusat menjadi penting dalam diagnosis hemofilia pada anak laki-laki. (Kasper dkk, 1964). Fungsi faktor XIII (stabilisasi fibrin) menurun karena kadarnya rendah dibandingkan dengan dewasa. (Henriksson dkk, 1974). Hal ini patut dicurigai bila ada perdarahan merembes pada tunggal tali pusat. Nielsen (1969) menemukan plasminorgen yang rendah, dan lebih tingginya aktifitas fibrinolitik pada darah talipusat dibandingkan dengan darah ibu. Protein Plasma Janin Rata-rata kadar protein plasma total dan albumin plasma pada ibu nan darah tali pusat adalah sama. Sebagai contoh Foley dkk, 1978 mendapatkan protein plasma total masing-masing 6,5 dan 5,9 g/dl sementara kadar albumin ialah ; 3,6 dan 3,7 g/dl.
49
KEPUSTAKAAN
50
8
NEUROLOGI JANIN Gulardi H. Wiknjosastro
Perkembangan system syaraf janin termasuk unik dan penting karena dari awal yang terbentuk ialah ectoderm yang akan membentuk tabung syaraf dan kemudian dengan organogenesis yang kompleks akan membentuk jaringan yang penting bagi perkembangan sampai dewasa. Setiap kesalahan dalam organogenesis ternayata akan mempunyai dampak pada penyakit atau kecacatan. Perkembangan tabung syaraf merupakan awal dari perkembangan janin, pada usia janin 23 hari tabung syaraf sudah hampir sempurna. Setelah kelainan jantung, kelainan tabung syaraf (NTD-neural tube defect) merupakan cacat yang sering dijumpai di Barat, namun kelainan tabung syaraf agaknya lebih dominan di Indonesia. Dalam hal ini patut difahami adanya factor kekurangan asam folat dan genetic. Perkembangan otak Otak janin akan berkembang dalam bentuk dan fungsi. Dari bentuk girus dapat diperkirakan usia janin (Dolman, 1977). Kepala janin merupakan bentuk yang unik dimana muka hanya sebagian kecil sementara tempurung kepala lebih dominan dibanding dengan bentuk pada dewasa; ini berarti sebagian besar ditempati oleh otak. Besar lingkaran oksipitofrontal rata rata ialah 33 cm dan lingkaran melalui suboksipitobregmatika ialah 32 cm. Oleh karena itu penting untuk mengukur lingkaran kepala bayi dalam rangka identifikasi kelainan syaraf. Perkembangan fungsi syaraf Fungsi sinaptik ternyata telah bekerja pada usia gestasi 8 minggu, terbukti dari fleksi leher dan tubuh. (Temiras dkk 1968). Pada akhir trimester pertama sudah dapat dilihat pergerakan janin secara ultrasonografi dan ternyata pada stimulasi in vitro dapat terlihat mulut membuka, penutupan tangan, fleksi plantar ; sedangkan pengepalan dapat dilihat pada usia gestasi 16 minggu, menelan pada 14-16 minggu dan menghisap pada 24 minggu (Lebenthal dan Lee, 1983). Pada trimester ketiga integrasi otot dan syaraf makin cepat terbentuk, sehingga janin bila lahir setelah saat itu akan dapat hidup lebih mudah. Pada usia gestasi 28 minggu, mata janin sudah dapat menerima rangsang cahaya, namun persepsi bentuk dan warna baru beberapa saat setelah lahir. Janin agaknya sudah dapat
51
mendengar pada 16 minggu . Sedangkan ujung syaraf perasa pada lidah dapat ditemukan pada usia 3 bulan; barulah pada 28 minggu diperkirakan janin dapat mengecap rasa. KEPUSTAKAAN 1.
Dolman CL. Characteristic configuration of the fetal brain from 22 to 40 weeks gestation at two week intervals. Arch Pathol Lab Med 1977;101:193.
2.
Temiras PS, Vernadakis A, Sherwood NM. Development and plasticity of the nervous system. In: Assali NS , editor. Biology of gestation, vol VII. The fetus and neonate. New York: Academic Press,1968.
3.
Lebenthal E, Lee PC. Interactions of determinants of the ontogeny of the gastrointestinal tract: A unified concept. Pediatr Re 1983;1:19.
52
9
NEFROLOGI JANIN FUNGSI GINJAL INTRAUTERIN Wim T. Pangemanan, A. Kurdi Syamsuri,HM. Hatta Ansyori
Sejak jaman Hippocrates, telah diketahui bahwa janin memproduksi urin. Secara umum diketahui bahwa, paling tidak pada akhir kehamilan, sebagian besar cairan ketuban diatur oleh produksi urin ginjal janin. Walaupun plasenta merupakan organ utama pengatur janin, ginjal janin juga berperan dalam pengaturan tekanan arteri, homeostasis cairan dan elektrolit, keseimbangan asam basa dan sintesa hormonal janin.
Maturasi ginjal Sistem ekskresi ginjal pada manusia melewati 3 tahap perkembangan morfogenik. Tahap pertama ditandai dengan munculnya sepasang tubulus yang membentuk pronefros, suatu organ nonfungsional yang muncul sekitar minggu ketiga kehamilan dan mengalami involusi sempurna dalam waktu 2 minggu. Tahap kedua adalah perkembangan mesonefros, yang timbul lebih distal sepanjang nefrotom dan mengandung sekitar 20 pasang glomerulus dan dinding tubulus yang tebal. Pada minggu kelima kehamilan, ginjal mesonefrik sudah dapat membentuk urin. Mesonefros mengalami degenerasi pada minggu ke 11 hingga minggu ke 12 kehamilan yang diikuti pembentukan tunas ureterik. Tahap ketiga dan fase terakhir perkembangan ginjal adalah timbulnya metanefros, atau ginjal metanefrik yang matang. Perkembangan tahap terakhir ini tergantung pada interaksi antara tunas ureterik dengan massa sel mesenkim yang tidak berdiferensiasi yang mengandung blastema nefrogenik. Fungsi tubulus ginjal dimulai pada ginjal metanefrik manusia antara minggu ke 9 dan 12 kehamilan, dan pada minggu ke 14, saluran Henle berfungsi dan terjadi reabsorpsi tubulus. Nefron-nefron baru dibentuk sampai minggu ke tiga puluh enam kehamilan pada janin manusia. Nefrogenesis telah terbentuk secara sempurna pada saat kelahiran bayi cukup bulan, tetapi pembentukan nefron terus berlanjut setelah kelahiran pada bayi kurang bulan. Keadaan ini juga terjadi pada perkembangan nefron, dimana terjadi perpanjangan saluran Henle dan pembentukan lekukan pada tubulus proksimal. Aliran darah ginjal Ginjal pada bayi baru lahir mendapat darah sekitar 15 sampai 18 % dari cardiac output, sedangkan ginjal janin hanya mendapat 2 sampai 4 % dari output darah ventrikel selama trimester terakhir kehamilan. Ginjal menempati persentase berat badan lebih besar pada janin dibanding dengan masa kehidupan selanjutnya. Pada ginjal domba, aliran darah ginjal (RBF) berkisar sekitar 1,5 sampai dengan 2,0 ml/menit/g berat ginjal. Aliran darah ginjal (RBF) yang relatif rendah ini berhubungan dengan resistensi vaskular ginjal
53
yang tinggi dan fraksi filtrasi yang rendah dibandingkan dengan binatang yang baru lahir. (Gbr. 1). Pada anak domba, tidak terjadi peningkatan RBF yang segera pada saat lahir. Akan tetapi terjadi redistribusi aliran darah pada korteks superfisial sehingga rasio antara aliran korteks dalam dan aliran korteks luar adalah lebih kecil dibandingkan dengan janin. Pada minggu- minggu selanjutnya setelah lahir, RBF meningkat pada anak anjing, anak babi dan anak domba mungkin karena penurunan yang lebih besar pada resistensi vaskular dibanding dengan organ-organ lain dan terjadi peningkatan tekanan arteri (Gbr. 1).
Janin domba Domba baru lahir
Hari
Baru lahir
Hari
Baru lahir
Hari
Hari
Baru lahir
Baru lahir
Gbr.1. Rata-rata ± SEM*, aliran darah ginjal (RBF), resistensi vaskuler ginjal (RVR), fraksi filtrasi (FF), dan tekanan darah arteri rata-rata (MABP) pada tiga kelompok janin domba dan satu kelompok domba yang baru lahir berumur 3 sampai 19 hari. Nilai domba yang baru lahir berbeda bermakna dibanding nilai fetus (ρ<0,05). * Standard Error Mean
Terjadinya peningkatan tekanan arteri yang sering lebih kecil dibandingkan dengan peningkatan RBF, menunjukkan bahwa terdapat faktor-faktor lain selain faktor tekanan yang mungkin bertanggung jawab terhadap perubahan hemodinamik ginjal pasca kelahiran. Ginjal yang matur mampu mempertahankan RBF yang relatif konstan walaupun terjadi perubahan pada tekanan perfusi diatas rentang tekanan 80 sampai 150 mmHg, suatu fenomena yang dikenal sebagai autoregulasi. Pada tekanan perfusi yang sangat rendah dimana ginjal janin terpapar (40-60 mmHg), terdapat bukti bahwa ginjal janin dapat mengadakan autoregulasi. RBF janin tetap stabil setelah terjadi peningkatan tekanan darah arteri sebesar 16% selama pemberian infus vasopresin arginin (AVP), yang menunjukkan bahwa janin mampu mengadakan autoregulasi RBF pada peningkatan tekanan perfusi ginjal yang sedang.
54
Faktor-faktor yang mengatur hemodinamik ginjal Sistem renin-angiotensin Pada awal tahun 1970an, terbukti bahwa janin domba yang dianestesi dapat mengeluarkan renin kedalam sirkulasi darahnya. Selanjutnya, kateterisasi fetus secara kronis dapat memproduksi angiotensin II (AII) jika terdapat stimulasi terhadap pelepasan renin. Kadar renin janin lebih tinggi dibanding kadar renin ibu, sedangkan kadar AII adalah sama. Kadar plasma renin dan AII tidak dapat distimulasi setelah dilakukan nefrektomi bilateral pada janin domba, dan setelah dilakukan nefrektomi pada domba betina, aktifitas plasma renin menurun pada domba betina, tetapi tidak terjadi perubahan pada janin. Temuan ini menunjukkan bahwa (1) renin tidak dapat melewati plasenta dan (2) sistem renin-angiotensin janin adalah otonom. Selanjutnya, penekanan sistem renin-angiotensin maternal dengan diet tinggi garam tidak mempunyai efek terhadap aktifitas sistem janin. Peranan sistem renin-angiotensin dalam mengatur sirkulasi janin dan hemodinamik ginjal telah dipelajari pada beberapa laboratorium. Pemberian AII intravena pada janin meningkatkan tekanan arteri dan menurunkan aliran umbilikus. Respons vasopresor dan vasokonstriktor ginjal terhadap infus AII adalah lebih kecil pada janin domba dibanding dengan domba dewasa, mungkin karena lebih banyak reseptor yang ditempati oleh AII endogen. Pemberian AII pada janin juga mengakibatkan penurunan RBF, sedangkan tingkat filtrasi glomerular (GFR) tetap stabil, menunjukkan bahwa AII bekerja secara primer dengan meningkatkan tonus arteriol eferen, seperti yang tampak pada orang dewasa. Sistem renin - angiotensin memegang peranan penting pada respons terhadap perdarahan. Pengurangan volume darah janin secara cepat sekitar 3% menyebabkan peningkatan bermakna pada kadar renin dan AII pada janin binatang, demikian juga pada hipoksia fetus. Respons kardiovaskular dan endokrin janin tampaknya lebih kecil pada perdarahan yang kronik / lama dibandingkan dengan perdarahan yang terjadi secara cepat, dan penurunan RBF setelah pengeluaran 20% volume darah fetoplasenta dapat ditiadakan dengan pemberian kaptopril, suatu enzim inhibitor konverting angiotensin I yang kuat. Sebaliknya, Iwamoto dan Rudolph melaporkan bahwa penurunan RBF akibat perdarahan janin terus berlanjut setelah pemberian infus saralasin, antagonis AII. Perbedaan ini menunjukkan bahwa kaptopril yang menghambat penghancuran bradikinin, bukan saralasin. Peningkatan bradikinin selanjutnya pada sirkulasi dapat menutupi efek perdarahan pada RBF. Perlu diketahui bahwa pemberian kaptopril pada binatang hamil merupakan bahan fetotoksik pada domba dan kelinci karena efeknya terhadap aliran darah uterus. Hal ini juga berhubungan dengan penurunan produksi prostaglandin, terganggunya peningkatan kadar kortisol yang biasanya terjadi sebelum persalinan dan menghambat peningkatan kadar oksitosin yang diinduksi oleh AII. Pada manusia, tercatat beberapa kasus kejadian cacat pada janin dan neonatus akibat terapi kaptopril selama kehamilan. Pengamatan ini menunjukkan bahwa sistem renin angiotensin janin memegang peranan penting pada kelangsungan hidup janin dan awal kejadian tersebut berhubungan dengan persalinan.
55
Sistem persarafan simpatis ginjal Sistem saraf simpatis mungkin ikut berperan dalam mengatur hemodinamik ginjal janin. Zimmerman mendapatkan bahwa tubulus kontortus janin manusia yang berumur 13 sampai 16 minggu mengandung ujung-ujung persarafan. Sirkulasi ginjal janin domba berumur 113 sampai 120 hari (cukup bulan = 145 hari) memberikan reaksi terhadap norepinefrin eksogen tetapi tidak pada tiramin, yang menunjukkan bahwa inervasi adrenergik pada ginjal janin belum terbentuk dengan sempurna pada tahap ini. Denervasi ginjal janin tidak mempunyai efek pada RBF istirahat, tetapi secara parsial menghambat vasokonstriksi ginjal yang berhubungan dengan hipoksia janin. Stimulasi langsung saraf simpatis ginjal menyebabkan penurunan RBF dan peningkatan resistensi vaskuler pada janin domba dan anak domba yang baru lahir, tetapi perubahanperubahan tersebut lebih jarang terlihat pada janin. Buckley dan kawan-kawan juga menunjukkan bahwa vaskularisasi ginjal kurang bereaksi terhadap rangsangan saraf ginjal pada babi baru lahir dibandingkan dengan kehidupan selanjutnya. Berlainan dengan temuan pada binatang-binatang dewasa sebelumnya, stimulasi saraf ginjal berhubungan dengan vasodilatasi ginjal pada janin domba selama terjadi blokade α-adrenoreseptor. Vasodilatasi ginjal ini tidak tergantung pada reseptor kolinergik atau dopaminergik tetapi secara keseluruhannya dihambat oleh propanolol dan ICI 118.551, suatu antagonis selektif β2- adrenoseptor. Norepinefrin yang dikeluarkan neuron mungkin mengaktifkan β2-adrenoseptor untuk menghasilkan vasodilatasi vaskular ginjal janin. Hasil yang sama juga didapati selama pemberian infus norepinefrin intrarenal dengan adanya blokade α-adrenoseptor. Orang dapat berspekulasi bahwa maturasi sistim adrenergik ginjal mungkin berhubungan dengan down-regulation dari βadrenoseptor pada pembuluh darah ginjal, seperti yang ditunjukkan pembuluh darah lain. Prostaglandin Ginjal janin pada binatang dan manusia mempunyai kapasitas untuk biosintesis dan katabolisme prostaglandin dan pada babi, pembuluh darah janin babi mempunyai kapasitas lebih besar untuk melepaskan prostaglandin dibanding dengan babi dewasa. Penghambatan sintesis prostaglandin oleh indometasin atau meklofenamat menyebabkan peningkatan bermakna pada resistensi vaskuler ginjal janin, penurunan RBF, peningkatan tekanan darah sistemik dan penurunan aktifitas plasma ginjal. Dengan demikian prostaglandin merupakan modulator penting pada tekanan vaskular ginjal dan sekresi renin selama kehidupan janin. Sistem kallikrein kinin Ekskresi kallikrein urin meningkat secara bermakna selama maturasi janin hingga lahir, bahkan jika diadakan koreksi terhadap berat ginjal maupun GFR. Terdapat hubungan yang erat antara peningkatan ekskresi kallikrein ini dengan peningkatan RBF. Selanjutnya, penghambatan kininase I berhubungan dengan penurunan resistensi vaskular ginjal janin. Faktor natriuretik atrium Faktor natriuretik atrium (ANF) adalah hormon yang bersirkulasi selama kehidupan janin, dan kadar plasma janin lebih tinggi dibanding dengan kadar plasma maternal. Konsentrasi ANF pada cairan ketuban berbanding langsung dengan kadar urin janin (20 ±
56
5 pg/ml). Bayi prematur mempunyai kadar ANF lebih tinggi (173 ± 45 fmol/ml) dibanding dengan neonatus cukup bulan (47 ± 8 fmol/l). Lokasi ANF pada jantung berubah-ubah selama perkembangan dari kardiosit ventrikel (janin) ke kardiosit atrium (dewasa). Hal ini seiring dengan perubahan kadar messenger asam ribonukleat (RNA) pada kardiosit ventrikel dan kardiosit atrium. Infus ANF sistemik ke janin dan domba baru lahir menimbulkan penurunan RBF dan peningkatan resistensi vaskular ginjal. Sebaliknya, infus intrarenal ANF menyebabkan vasodilatasi ginjal. Dengan demikian, efek vasokonstriktor ginjal pada pemberian ANF sistemik mungkin adalah akibat sekunder dari aktivasi mekanisme kompensasi.
Filtrasi glomerulus Terdapat GFR yang rendah selama kehidupan janin, dan meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan. Tetapi GFR tetap stabil pada periode terakhir kehamilan jika dilakukan koreksi terhadap berat ginjal atau berat badan janin. (Gbr. 2) Selama 24 jam pertama setelah kelahiran, GFR pada bayi preterm menunjukkan tahap perkembangan intrauterin. Leake dan Guignard mengamati adanya hubungan yang erat antara GFR dan usia kehamilan pada bayi baru lahir yang dilahirkan antara usia kehamilan 27 sampai 43 minggu. Seperti yang dijelaskan pada janin domba, GFR tetap stabil jika diadakan koreksi terhadap berat badan. Yang menarik adalah pada bayi prematur GFR/kg berat badan (1,07 ± 0,12 ml/menit/kg) yang diukur selama 24 jam pertama setelah lahir adalah sama dengan GFR pada janin domba cukup bulan (1,14 ± 0,08 ml/menit/kg). Maturasi GFR selama kehidupan janin mungkin merupakan hasil kombinasi dari faktorfaktor yang meningkatkan maupun yang menghambat filtrasi: (1) nefrogenesis aktif, (2) perubahan resistensi vaskuler ginjal, (3) peningkatan fungsi nefron-nefron superfisial dan (4) modifikasi faktor-faktor yang terlibat dalam proses ultrafiltrasi. GFR meningkat pada minggu-minggu setelah kelahiran pada anak marmut, anak anjing, dan anak domba. Peningkatan GFR pada anak domba terjadi pada beberapa jam pertama setelah lahir dan terus berlangsung selama minggu pertama pasca kelahiran. (Gbr. 3). Peningkatan yang cepat pada GFR ini lebih menunjukkan adanya perubahan fungsional daripada perubahan morfologi dan diduga terjadinya peningkatan perfusi glomerular ini merupakan hasil pengumpulan dari nefron-nefron kortikal superfisial. Dengan demikian ginjal yang cukup bulan beradaptasi pada kelahiran dengan cara meningkatkan beban filtrasi pada nefron, dimana dapat terjadi reabsorpsi tubular.
Fungsi tubulus Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi urin pada ginjal janin telah diteliti pada janin domba yang dianestesi lebih dari 30 tahun lalu. Pada janin domba, pengaliran urin (600 sampai 1200 ml/hari) kedalam kavum amnion melalui uretra dan kedalam kavum alantois melalui urakus; mempertahankan jumlah volume ini merupakan hal yang penting untuk perkembangan janin normal. Penelitian terakhir yang meneliti bagianbagian kontraktilitas pada urakus domba menunjukkan kemungkinan adanya bagian yang mengontrol pergerakan urin kedalam kavum alantois.
57
GFR (ml/min) --------- GFR (ml/min/gKW) - - - - - - Berat ginjal (g)
GFR Janin
ml/min/gKW
ml/min
_________
Berat Ginjal Janin (gram)
Umur kehamilan (hari) Gbr.2. Tingkat filtrasi glomerulus (GFR) dalam ml/menit (__) dan /gm berat ginjal (--). Berat ginjal dalam gram (__ __). (Dikutip dari Robillard JE, dkk: Am J Obstet Gynecol 122:601,1975)
Alantois pada manusia secara normal mengalami degenerasi pada awal kehamilan sehingga urin janin yang mengalir kedalam kavum amnion adalah sekitar 230 hingga 660 ml/hari. Selanjutnya akan dibahas pengaturan cairan dan larutan sepanjang tubulus ginjal selama perkembangan dan faktor-faktor yang mempengaruhi volume dan komposisi urin janin.
Natrium Pada orang dewasa, lebih dari 99% filtrasi natrium direabsorpsi oleh tubulus ginjal. Selama kehidupan janin reabsorpsi natrium adalah rendah, jadi jumlah natrium diekskresikan pada periode ini adalah lebih besar dibandingkan dengan kehidupan selanjutnya. Pada janin domba, reabsorpsi natrium berkisar antara 85 sampai 95% dan terus meningkat dengan meningkatnya usia kehamilan. Pola yang sama juga didapati pada bayi-bayi kurang bulan yang dibandingkan dengan neonatus cukup bulan.
58
Janin
1 jam 4 jam 24 jam Baru lahir
UNa+V dan FENa+
Janin
1 jam
4 jam 24 jam Baru lahir
Gbr.3. Rata-rata ± SEM*, tingkat filtrasi glomerulus (GFR) dalam ml/menit, ekskresi natrium (UNa+V; ) dalam µ eq / menit dan fraksi ekskresi natrium (FENa+ ; ■ ) dalam %, sebelum dan setelah kelahiran domba dengan seksio sesar. * = ρ < 0.05 nilai fetus dibanding dengan nilai yang baru lahir.† = ρ < 0.05 nilai baru lahir pada 1 jam dibanding dengan nilai pada 4 jam dan 24 jam. (Dikutip dari Nakamura KT, dkk: Pediatr Res 21: 221, 1987.) * Standard Error Mean
Imaturitas tubulus ginjal, volume cairan ekstraseluler yang besar, adanya faktorfaktor natriuretik dalam sirkulasi dan tubulus yang relatif tidak sensitif terhadap sirkulasi aldosteron telah diduga sebagai faktor-faktor yang mengatur ekskresi natrium dalam jumlah yang besar pada ginjal imatur. Faktor tambahan lainnya adalah perbedaan distribusi reabsorpsi natrium antara bagian proksimal dan distal nefron pada ginjal imatur dibandingkan dengan ginjal yang matur. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa terdapat fraksi yang lebih besar dari natrium yang difiltrasi yang kemudian direabsorbsi pada bagian distal nefron pada janin domba dibandingkan dengan ginjal dewasa (Gbr. 4), dimana proporsi reabsorbsi proksimal adalah lebih rendah. Terdapat persentase yang lebih besar pada reabsorbsi bagian distal terhadap total reabsorbsi natrium pada janin yang muda dibandingkan dengan janin yang lebih tua. Walaupun diduga bahwa terdapat ketidakseimbangan glomerulotubuler pada ginjal imatur, tetapi terdapat korelasi langsung antara GFR dengan reabsorpsi natrium tubulus proksimal pada janin domba. Pada saat lahir, terdapat gangguan sementara pada keseimbangan glomerulotubuler ini: natriuresis terjadi dalam 2 jam setelah kelahiran anak domba dengan seksio sesar walaupun terjadi peningkatan pada GFR (Gbr. 5). Dua puluh empat jam setelah kelahiran, reabsorbsi natrium fraksional meningkat dan mencapai kadar dewasa, keadaan ini menunjukkan adaptasi yang cepat dari ginjal cukup bulan pada kehidupan ekstra uterin. Perubahan yang cepat ini terjadi pada kelahiran cukup bulan dan tidak dapat terjadi sebelum kehamilan cukup bulan karena adanya imaturitas tubulus ginjal. Hal ini juga dapat menerangkan adanya ekskresi garam yang tidak sesuai oleh bayi kurang bulan.
59
Glukosa
Fraksi Reabsorbsi Natrium (%)
Kapasitas reabsorpsi glukosa yang tinggi terdapat pada janin marmut, janin domba, dan anak anjing yang baru lahir, dibandingkan dengan yang dewasa. Robillard dan kawan-kawan menemukan bahwa kapasitas ekskresi tubular maksimal ginjal untuk glukosa setelah dilakukan koreksi terhadap GFR (Tm/GFR) adalah lebih besar pada janin domba dibandingkan dengan domba dewasa. Ambang batas plasma ginjal untuk glukosa juga lebih besar selama kehidupan janin dan meningkat seiring dengan usia kehamilan.
Janin 112-120 hari Janin 125-137 hari Dewasa
Gbr. 4. Rata-rata ± SEM*, fraksi reabsorpsi natrium pada domba tidak hamil, dan pada dua kelompok janin domba. Persentase dari keseluruhan reabsorpsi natrium proksimal, diukur dengan menggunakan klirens litium, meningkat seiring dengan umur. * Standard Error Mean
Karakteristik transport glukosa dengan perkembangan ginjal telah diteliti dengan menggunakan α-metil-D-glukopiranosid (α-MG), suatu bahan yang mengambil bagian pada pembawa D-glukosa terdapat pada membrana siliaris tubulus proksimal tetapi tidak bereaksi dengan sistem tranportasi D-glukosa pada daerah basolateral. Lelievre-Pegorier dan Geloso menunjukkan bahwa transport α-MG pada irisan-irisan ginjal janin tikus mendekati cukup bulan menggambarkan karakteristik dewasa, dimana transport dihambat oleh florhizin, dan pengambilan α-MG tergantung pada natrium. Selanjutnya, Beck dan kawan-kawan merupakan yang pertama sekali menunjukkan adanya bukti perkembangan sistim transpor glukosa yang tergantung pada Na+ pada tubulus proksimal janin kelinci pada kehamilan lanjut. Sistem transport tersebut menunjukkan adanya stereospesifik, elektrogenik, kation-spesifik dan pH-sensitif. Dengan demikian sistem transport janin untuk glukosa secara kualitatif adalah sebanding dengan dewasa.
60
Tingkat Filtrasi Glomerular (GFR) Natrium Tingkat aliran urin Ekskresi
Waktu (jam) Gbr. 5. Rata-rata ± SEM*, tingkat aliran urin, ekskresi natrium, dan tingkat filtrasi glomerulus sebelum dan setelah kelahiran (balok garis-garis) dari domba dengan seksio sesar. (Dikutip dari Smith FG, Lumbers ER: Perubahan pada fungsi ginjal setelah kelahiran pada domba dengan seksio sesar. J Dev Physiol 10: 145, 1988.) * Standard Error Mean
Smith dan Lumbers meneliti respons ginjal janin terhadap keadaan hiperglikemia maternal dan terjadinya hiperglikemia janin pada domba. Glikosuria yang terjadi pada seluruh janin berhubungan dengan diuresis dan natriuresis. Peningkatan fraksi ekskresi ultrafiltrasi glomerulus menunjukkan bahwa diuresis merupakan akibat langsung dari glukosa yang tidak direabsorbsi yang bertindak sebagai osmotik diuretik. Dengan demikian glukosa menyebabkan osmotik diuresis pada ginjal janin seperti yang terjadi pada dewasa jika Tm dilampaui.
Asam dan basa organik Klirens plasma asam organik para-aminohippura yang rendah pada janin dan neonatus menunjukkan bahwa jalur sekresi tubulus adalah imatur selama perkembangannya. Temuan ini juga menggambarkan bahwa sirkulasi jukstamedularis mengalihkan aliran darah melalui vasa rekta dan menurunkan sirkulasi peritubuler yang memberikan darah pada sel-sel sekresi. Hal ini merupakan bukti terbaru bahwa ginjal
61
janin dapat mensekresi basa organik, walaupun tidak sebanyak kadar yang dihasilkan dewasa. Kalium Ekskresi kalium tergantung pada (1) reabsorpsi tubular setelah filtrasi yang melalui membrana glomerulus, dan (2) sekresi. Pada awal kehamilan, sekresi kalium rendah dan meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan. Peningkatan sekresi kalium pada janin mendekati cukup bulan ini mungkin merupakan hasil dari (1) adanya daerah permukaan tubulus yang besar untuk sekresi kalium dibandingkan dengan ukuran badan, (2) peningkatan aktifitas Na+, K+-ATPase, (3) peningkatan sensitifitas nefron ginjal terhadap aldosteron. Pada akhir kehamilan, janin telah mampu mensekresi kalium. Reabsorbsi kalium fraksional yang diukur pada janin domba mendekati cukup bulan (67,08 ± 9,72%, n = 13) adalah sama dengan kadar yang diukur pada anak domba baru lahir 24 jam atau lebih setelah kelahiran dengan seksio sesar (58,3 ± 4,76%, n = 12) dan pada domba betina dewasa (52 ± 7,6%, n = 5). Dengan demikian, jalur sekresi untuk kalium tampaknya telah matang selama akhir kehidupan janin. Homeostasis asam basa Ginjal dewasa memegang peranan penting dalam pengaturan keseimbangan asam-basa. Keadaan ini dicapai melalui reabsorbsi bikarbonat yang difiltrasi pada bagian proksimal nefron, sekresi ion hidrogen, dan pembentukan bikarbonat baru melalui sistim bufer urin dari asam dan amoniak yang dititrasi. Ginjal janin juga terlibat pada pengaturan keseimbangan asam basa. pH urin selalu lebih rendah dibandingkan dengan pH plasma, ekskresi asam dan amoniak yang dititrasi ini meningkat seiring dengan peningkatan usia demikian juga dengan ekskresi asam. Terdapat peningkatan yang bertahap peranan ginjal janin dalam pengaturan homeostasis asam basa. Janin domba mereabsorpsi antara 80 hingga 100% bikarbonat hasil filtrasi. Reabsorpsi bikarbonat membuka jalur bagi reabsobrsi klorida pada tubulus proksimal yang matur, dan ini tergantung pada aktifitas karbonik anhidrase yang adekuat. Pada janin domba, reabsorbsi bikarbonat dan klorida meningkat seiring dengan usia kehamilan. Hal ini menunjukkan adanya peningkatan aktifitas karbonik anhidrase, karena penghambatan karbonik anhidrase oleh asetazolamid menyebabkan peningkatan yang bermakna pada ekskresi bikarbonat dan pH urin. Karbonik anhidrase juga dijumpai pada ginjal janin manusia pada akhir kehamilan. Walaupun respons ginjal terhadap asidosis metabolik terbatas pada janin jika dibandingkan dengan dewasa, asidosis metabolik yang lama dan berat menyebabkan peningkatan ekskresi hidrogen oleh ginjal janin yang secara kualitatif sama dengan binatang dewasa. Asidosis metabolik yang diinduksi oleh hiperglikemia janin tidak menyebabkan perubahan pada pH urin atau tingkat ekskresi bufer urin. Pada keadaan asidosis ringan, pengaturan plasenta terhadap keseimbangan asam basa janin mungkin cukup untuk mengatasi keadaan tersebut, sehingga tidak diperlukan adanya peningkatan kapasitas buffer pada ginjal janin.
62
Fosfat Konsentrasi fosfat anorganik pada plasma janin (1) lebih besar dibanding plasma ibu (2) berhubungan terbalik dengan usia kehamilan dan (3) ditranspor melewati plasenta dari ibu ke fetus melawan derajat konsentrasi. Pada janin domba, fraksi reabsorpsi fosfat berkisar antara 60 sampai 100%, konsentrasi fosfat anorganik pada urin janin sangat rendah. Ginjal janin bereaksi terhadap ekstrak paratiroid dan peningkatan hormon paratiroid plasma endogen (PTH), dengan meningkatkan ekskresi fosfat dan siklik adenosin monofosfat (cAMP) pada urin. Dengan demikian, kekurangan paratiroid dapat menyebabkan penurunan klirens ginjal janin terhadap fosfat dan terjadi hiperfosfatemia. Peningkatan mendadak volume ekstraseluler dalam jumlah yang besar pada janin domba menyebabkan peningkatan yang bermakna pada ekskresi fosfat, yang tidak tergantung pada konsentrasi kalsium dan PTH tetapi berhubungan dengan ekskresi natrium. Ekskresi fosfat juga meningkat pada asidosis metabolik berat dan pada pemberian kortisol pada janin. Fosfat merupakan buffer urin yang utama dan bertanggung jawab pada ekskresi asam dan amoniak yang sudah dititrasi, peningkatan ekskresi fosfat memungkinkan ginjal janin untuk mengekskresi proton dan membentuk bikarbonat baru. Kapasitas konsentrasi ginjal janin Urin janin biasanya hipoosmotik dibanding dengan plasma janin, dan kateterisasi kronis pada janin domba terdapat osmolalitas urin bervariasi antara 100 hingga 250 mOsm/kg H2O. Ginjal janin mampu menghasilkan urin yang pekat maupun encer, tergantung pada keadaan hidrasi maternal dan janin. Pemberian manitol hipertonik pada domba betina hamil atau kekurangan cairan maternal menyebabkan penurunan aliran urin janin dan penurunan klirens air bebas. Penurunan klirens air bebas yang sama juga tampak setelah pemberian AVP langsung pada janin. Juga terdapat korelasi langsung antara klirens air bebas janin dengan jumlah cairan yang melewati plasenta. Dengan demikian, penurunan perpindahan cairan transplasental pada janin menyebabkan penurunan produksi urin janin dan pada pengamatan diketahui bahwa peningkatan osmolalitas urin dan penurunan aliran urin dalam uterus menunjukkan adanya 'stres' pada janin. Keadaan ini didukung dengan adanya temuan bahwa restriksi cairan maternal lebih dari 10 hari dapat menyebabkan anuria dan kematian janin. Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin hingga pada kadar orang dewasa belum tercapai pada saat setelah kelahiran. Keterbatasan kemampuan ginjal janin untuk memekatkan urin mungkin disebabkan oleh (1) penurunan sensitifitas duktus kolektifus terhadap hormon antidiuretik arginin vasopresin yang bersirkulasi (AVP); (2) imaturitas struktur medulla atau imaturitas sistem transpor untuk transpor urea atau keduanya, atau keterbatasan reabsorpsi natrium dan klorida pada kelebihan cairan sepanjang bagian ascending dari loops of Henle yang relatif pendek; (3) perfusi ginjal yang relatif rendah dibanding orang dewasa; (4) pembagian distribusi aliran pada korteks bagian dalam menghasilkan aliran yang tinggi melalui vasa rekta, yang mencegah pembentukan gradasi medulla. Penurunan kemampuan ginjal janin untuk memekatkan urin bukan akibat ketidakmampuan janin untuk mensitesis maupun mensekresi AVP, yang terdapat pada bagian posterior hipofisis janin binatang dan manusia. Kontrol volume maupun osmoreseptor terhadap sekresi AVP berfungsi secara penuh pada trimester terakhir
63
kehamilan pada janin domba. Peningkatan kadar AVP pada sirkulasi janin timbul setelah adanya rangsangan osmotik, perdarahan, hipoksemia dan pemberian diuretik. Nefron janin kurang sensitif terhadap AVP dibanding dengan nefron dewasa, dimana peningkatan osmolalitas urin setelah pemberian infus AVP adalah tiga kali lebih rendah pada janin binatang dibandingkan dengan binatang dewasa pada konsentrasi AVP yang sama. Pengurangan jumlah reseptor AVP atau ikatan yang buruk antara reseptor AVP dan pembentukan cAMP, atau keduanya dapat mempengaruhi respons ginjal yang kurang terhadap AVP. Vasotosin, suatu neuropeptida yang berbeda dari AVP dengan adanya substitusi asam amino tunggal, juga meningkatkan osmolalitas urin janin. Efek ini lebih menggambarkan adanya penurunan pada reabasorpsi cairan daripada peningkatan reabsorpsi air. Faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi tubulus Selain pada AVP, ginjal janin juga bereaksi terhadap endokrin lain termasuk aldosteron, renin, prostaglandin dan ANF.
Aldosteron Aldosteron, suatu hormon steroid yang dapat meretensi air yang dihasilkan oleh korteks adrenal dapat melewati plasenta secara mudah dari sirkulasi maternal. Akan tetapi terdapat sejumlah 60% aldosteron yang berasal dari janin pada total aldosteron sirkulasi janin marmut dan 80% pada domba. Rasio natrium urin dibandingkan dengan kalium urin menurun selama maturasi janin seiring dengan peningkatan kadar aldosteron plasma, dan terdapat korelasi antara aldosteron plasma dengan aktivitas renin dan kadar kalium plasma. Pemberian aldosteron eksogen pada janin meningkatkan reabsorpsi natrium dalam jumlah yang sama seperti yang terjadi pada dewasa dan menurunkan aktifitas renin plasma. Berlawanan dengan efek antinatriuretik aldosteron pada ginjal janin, tidak terdapat peningkatan ekskresi kalium. Hal yang sama juga ditemukan pada binatang baru lahir, yang menunjukkan bahwa reabsorpsi natrium tubulus yang diperantarai oleh aldosteron dan sekresi kalium tidak berjalan sejajar selama perkembangan. Walaupun tingkat respons tubulus ginjal janin dan dewasa terhadap aldosteron adalah sama, ekskresi natrium fraksional adalah lebih besar dari 1% selama infus aldosteron akut atau kronik pada janin dibandingkan dengan nilai dewasa yang kurang dari 0,1%. Tampaknya ginjal janin kurang bereaksi terhadap aldosteron. Mungkin terdapat faktor-faktor lain yang mempengaruhi aksi aldosteron pada kapasitas reabsorpsi tubulus ginjal janin. Sistem renin-angiotensin Sistem renin-angiotensin juga mempengaruhi fungsi ginjal janin. Dengan pada pola yang sama dengan dewasa, terdapat korelasi yang terbalik antara aktifitas renin plasma dengan ekskresi natrium urin. Hal ini dapat merupakan efek langsung dari sistem renin-angiotensin pada rebsorpsi natrium tubulus atau merupakan umpan balik tubulus dari makula densa pada reabsorpsi natrium. Furosemid, suatu bahan natriuretik yang dikenal dapat merangsang pengeluaran renin, jika diberikan pada janin domba, dapat menurunkan reabsorbsi natrium tubulus dari 96 menjadi 63%. Inhibisi ini dapat
64
diperlemah dengan pemberian saralasin dan nitroprusid. Fungsi furosemid sebagai pemacu natriuresis juga diperlemah pada tikus yang diberi makan banyak garam yang menerima kaptopril. Sistem kallikrein-kinin Terdapat hubungan terbalik antara ekskresi kallikrein urin dengan ekskresi natrium selama perkembangan. Temuan ini juga menggambarkan korelasi antara kadar aldosteron plasma dengan ekskresi kallikrein urin, dimana pemberian infus aldosteron eksogen juga meningkatkan ekskresi kallikrein urin pada janin domba mendekati cukup bulan. Prostaglandin Ekskresi prostaglandin meningkat selama kehidupan janin dan menurun setelah lahir. Pada binatang dewasa, prostaglandin ginjal bersifat natriuretik, dan yang paling kuat adalah prostaglandin E2 (PGE2) dan prostaglandin I2 (PGI2). Pemberian indometasin, suatu inhibitor siklo-oksigenase, mengurangi ekskresi natrium pada dewasa tetapi menyebabkan natriuresis dan kloruresis jika diberikan pada janin domba, walaupun terjadi penurunan RBF janin. Masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut terhadap peranan prostaglandin dalam mengatur homeostasis natrium.
Faktor natriuretik atrium Pemberian ANF sistemik pada janin domba meningkatkan ekskresi kalium, klorida, dan kalsium dan klirens air bebas dan meningkatkan ekskresi natrium dengan menekan reabsorpsi natrium proksimal. Persentase peningkatan ekskresi natrium selama pemberian infus ANF secara bermakna lebih tinggi pada binatang dewasa dibandingkan dengan janin maupun binatang baru lahir, walaupun mekanisme ANF meningkatkan cairan dan ekskresi elektrolit oleh ginjal janin adalah mungkin sama. Kortisol Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pemberian kortisol pada janin domba (umur 126 sampai 135 hari) berhubungan dengan peningkatan GFR dan menurunkan reabsorpsi fosfat dari 84 menjadi 48 % dari beban filtrasi. Peningkatan ekskresi fosfat mungkin merupakan hasil dari beban filtrasi yang lebih besar melewati Tm fosfat. Kortisol juga menekan reabsorpsi natrium proksimal dan meningkatkan reabsorpsi distal, yang secara keseluruhan tidak terdapat perubahan pada fraksi reabsorpsi natrium total. Wintour dan kawan-kawan menunjukkan bahwa natriuresis terjadi setelah pemberian kortisol pada janin domba yang muda (umur 111 hingga 120 hari). Karena reabsorpsi natrium distal sudah banyak pada janin muda, penurunan reabsorpsi proksimal sebagai hasil dari efek kortisol akan meningkatkan ekskresi natrium. Menariknya, penelitian terbaru menunjukkan bahwa hormon glukokortokoid tampaknya bertindak sebagai kekuatan endogen pada maturasi pompa natrium pada saat kehamilan mendekati cukup bulan.
65
KEPUSTAKAAN Alexander DP, Nixon DA. The foetal kidney. Br Med Bull 1961; 17:112 Kleinman LI. Developmental renal physiology. Physiologist 1982; 25:103 Robillard JE, et al. Ontogeny of single glomerular perfusion rate in fetal and newborn lambs. Pediatr Res 1981; 15:1248 Robillard JE, et al. Maturational changes in the fetal glomerular filtration rate. Am J Obstet Gynecol 1975; 122:601 Gruskin AB. et al. Maturational changes in the renal blood flow in piglets. Pediatr Res 1970; 4:7 Iwamoto HS, Rudolph AM. Effects of endogenous AII on the fetal circulation. J Dev Physiol 1979; 1:283 Lumbers ER, Stevens AD. The effect of furosemide, saralasin and hypotension on fetal plasma renin activity and on fetal renal function. J Physiol (London) 1987; 393:479 Robillard JE, et al. Comparison of the adrenal and renal responses to angiotensin II in fetal lambs and adult sheep. Circ Res 1982; 50:140 Robillard JE, Changes in renal vascular reactivity to angiotensin II (AII) during development in fetal, newborn and adult sheep: Role of A-II vascular receptors occupancy. Pediatr Res 1983; 17:355A Iwamoto HS, Rudolph AM. Role of renin-angiotensin system in response to hemorrhage in fetal sheep. Am J Physiol 1981; 240:H848 Guignard JP, Gouyon JB. Adverse effects of drugs on the immature kidney. Biol Neonate 1988; 53:243 Zimmermann HD. Ultrastructure study of the innervation of the human fetal metanephric nephron. Z Zellforsch Mikrosk Anat 1972; 129:65 Nakamura KT, et al. Ontogeny of renal β-adrenoceptor mediated vasodilation in sheep: Comparison between endogenous catecholamines. Pediatr Res 1987; 22:465 Robillard JE, et al. Ontogeny of renal hemodynamic response to renal nerve stimulation in sheep. Am J Physiol 1987; 252:F601 Buckley NM, et al. Renal circulatory effects of adrenergic stimuli in anesthetized piglets and mature swine. Am J Physiol 1981; 240:F276 Robillard JE, Nakamura KT. Hormonal regulation of renal function during development. Biol Neonate 1988; 53:201 Whitsett JA, et al. Developmental aspects of α- and β-adrenergic receptors. Semin Perinatol 1982; 6(2):127 Robillard JE, et al. Developmental aspects of the renal kallikrein-kinin activity in fetal and newborn lambs. Kidney Int 1982; 22:594 Robillard JE, et al. Renal and adrenal responses to converting-enzyme inhibition in fetal and newborn life. Am J Physiol 1983; 244:R249 Tulassay T, et al. Role of atrial natriuretic peptide in sodium homeostasis in premature infants. J Pediatr 1986; 109:1023 Leake RD, et al. Inulin clearance in the newborn infants relationship to gestational and postnatal age. Pediatr Res 1976; 10:759 Guignard JP, et al. Glomerular filtration rate in the first three weeks of life. J Pediatr 1975; 87:268 Lumbers ER, et al. Proximal and distal tubular activity in chronically catheterised fetal sheep compared with the adult. Can J Physiol Pharmacol 1988; 66:697 Robillard JE, et al. Maturation of the glucose transfort process by the fetal kidney. Pediatr Res 1978; 12:680 Lelievre-Pegorier M, Geloso JP. Ontogeny of sugar transport in fetal rat kidney. Biol Neonate 1980; 38:16
66
Beck JC, et al. Characterisation of the fetal glucose transporter in rabbit kidney– comparison with the adult brush border electrogenic Na+-glucose symporter. J Clin Invest 1988; 82:379 Smith FG, Lumbers ER. Effects of maternal hyperglycemia on fetal renal function in sheep. Am J Physiol 1988; 255:F11 Wintour EM, et al. Placental transfer of aldosterone in the sheep. J Endocrinol 1980; 86:305 Lingwood B, et al. Effect of aldosterone on urine composition in the chronically cannulated ovine fetus. J Endocrinol 1978; 76:553 Wintour EM, et al. Cortisol is natriuretic in the immature ovine fetus. J Endocrinol 1985; 106:R13 Dobrovic-Jenic D, Milkovic S. Regulation of fetal Na+/K+-ATPase in rat kidney by corticosteroids. Biochim Biophys Acta 1988; 942:227 Smith FG, Nakamura KT, Segar JL, Robillard JE. Renal function in utero. In: Polin RA, Fox WW. Fetal and neonatal physiology. Philadelphia-London-Toronto -Montreal-Sydney-Tokyo: WB Saunders Company, 1992; 1187-1195
67
10 SISTEM DIGESTIF JANIN Gulardi H. Wiknjosastro Pada kehamilan 11 minggu usus halus janin menunjukkan peristaltik dan mampu menyerap glukosa (Kolldovsky dkk 1965). Fungsi gastrointestinal lebih berkembang pada kehamilan 16 minggu, sehingga janin dapat menelan cairan amnion, menyerapnya dan mengeluarkan yang tak dipakai melalui colon. Ditemukan asam hidrokhlorat dan beberapa enzym dalam jumlah kecil. Oleh karena itu pada bayi prematur mungkin ditemukan defisiensi, tergantung usia kehamilan. Janin aterm menelan banyak cairan amnion, jumlahnya mencapai 450 ml dalam 24 jam. Gitlin dkk (1972) mengukur dengan cara radioaktif albumin dan mendapat hasil yang hampir sama. Namun agaknya jumlah yang sebenarnya lebih sedikit dengan perhitungan sebagian dihisap ke saluran nafas. Pada kehamilan muda jumlah yang diminum sangat sedikit, dibandingkan dengan jumlah yang ada. Pada kehamilan tua volume yang diminum relatif penting, karena bila tidak, akan menumpuk seperti pada hidramnion. Cairan amnion yang melalui saluran digestif mungkin bermanfaat bagi perkembangan dan pertumbuhan saluran makanan, namun pada janin anensefalus dimana minum sangat sedikit, ditemukan saluran digestif yang relatif normal. Pada kehamilan tua, mekanisme minum berguna pula untuk membersihkan kotoran yang tak larut. Hal ini dapat ditemukan pada pada mekonium yang diperiksa setelah kelahiran. Cairan amnion yang diminum mengandung kalori sedikit sekali, namun mungkin mengandung nutrisi yang penting. Gitlin (1974) menemukan adanya 0,8 g protein yang larut diperoleh dari minum cairan amnion. Mekonium tidak hanya mengandung debris dari cairan amnion, juga terdapat sisa sekresi, eksresi dan deskuamasi traktus gastrointestinal. Warna hijau pekat disebabkan pigmen, umumnya biliverdin. Pada hipoksia akan mengakibatkan defekasi dimana mekonium keluar, hal ini dirangsang oleh arginine vasopresin (AVP) yang keluar dari kelenjar hipofisis. Zat ini merangsang otot polos kolon untuk berkontraksi sehingga timbul defekasi. Pada obstruksi, dapat terjadi janin muntah in utero (shrand, 1972).
Pankreas dan Hati Fungsi hati janin berbeda dengan hati dewasa; hanya ada beberapa enzim. Hati hanya mempunyai kemampuan terbatas mengubah bilirubin bebas menjadi bilirubin diglukuronoside. Semakin muda semakin imatur sistem konjugasi tersebut. Karena usia eritrosit janin lebih pandek dari orang dewasa, produksi bilirubin relatif lebih banyak. Hanya sebagian kecil di konjugasi oleh hati janin dan di ekskresi melalui traktus bilier ke usus dan teroksidasi menjadi biliverdin. Bashore dkk (1964) melaporkan bilirubin indirek yang diberi label radioaktif dapat segera disalurkan dari sirkulasi ke plasenta, lalu ke hati ibu di mana dikonjugasi dan diekskresi melalui empedi ibu.
68
Transfer bilirubin indirek melalui plasenta sebenarnya 2 arah. Hal initerbukti bahwa hampir tak ada kasus dengan bilirubin indirek di dalam plasma ibu. Bilirubin direk tidak di transfer antara ibu dan janin. Kebanyakan kolesterol diproduksi oleh hati janin jadi kebutuhan LDL bagi adrenal janin dipenuhi oleh sintesis hati. Glikogen ada dalam konsentrasi kecil di hati janin pada trimeser kedua, namun pada trimeser ketiga akan meningkat menjadi 2-3 kali kadar orang dewasa. Setelah lahir kadar glikogen akan turun segera. Patut diingat bahwa temuan insulin oleh Benting dan Best (1922) berasal dari janin sapi. Granul yang mengandung insulin dapat ditemukan dalam pankreas janin pada 9-10 minggu, dan insulin dapat ditemukan plasma pada 12 minggu (Adam dkk, 1969). Peran insulin pada janin belum jelas, namun pertumbuhan janin ditentukan oleh nutrisi dari ibu dan anabolisme di dalam janin. Insulin pada bayi ibu dengan diabetes ternyata tinggi, demikian juga pada bayi besar, sebaliknya sedikit pada bayi kecil masa kehamilan (Brismead dan liggins, 1979). Glukagon dapat di identifikasi pada pankreas janin usia 8 minggu kehamilan. Dengan infus alanin dan hipoglikemia dapat meningkatkan glukagon monyet, namun tidak pada janin manusia. Dalam 12 jam pasca kelahiran reaksi glukagon janin dapat ditemukan (Chez dkk, 1977). Fungsi eksokrin pankreas janin dapat dibuktikan namun terbatas, buktinya percobaan penyuntikan albumin berlabel radio-iodine pada cairan amnion ditelan janin dan dapat ditemukan segera pada urin ibu (Pritchard, 1965). KEPUSTAKAAN
69
11 RESPON ANTIBODI JANIN Erry Gumilar Dachlan
Respon imun adalah suatu reaksi hasil suatu sistim yang komplek. Membangkitkan respon imun membutuhkan antara lain : 1. Serial interaksi di antara sel-sel makrofag, limfosit T dan B yang terorganisasi dengan rapih. 2. Proses maturasi mekanisme sel-sel efektor seperti sel netrofil, sel eosinofil, sel basofil dan sel mast . 3. Membutuhkan protein serum yaitu komplemen dan faktor-faktor koagulasi. Berdasarkan hal tersebut diatas respon imun yang terjadi di dalam tubuh janin dan neonatus (bayi baru lahir ) dapat dikatakan sebagai hal yang unik. Bahkan karakteristik respon imun janin dan neonatus ini lebih disebut sebagai interaksi seluler yang bersifat prematur (Lawton, 1992). Kapasitas janin dalam memproduksi antibodi berbeda secara kuantitatif dan kualitatif dibandingkan orang dewasa. Sampai janin/bayi baru lahir sebenarnya telah dipahami bahwa sebagian besar perangkat/instrumen imunologis (misalnya sel B sel T, sel makrofag dan sel NK) telah tersedia dan cukup matang baik fenotip dan fungsinya (Hayward dan Ezer, 1974; Asantila dan Vahala, 1974; Miyawaki dan Moriya, 1981). Hanya kemampuan melakukan respon imun terus berkembang, karena janin kekurangan pengalaman dan perlu menimba pengalaman (Lawton, 1992; Roitt, 1994 dan Tizard, 1995). Secara kuantitatif kapasitas janin dalam memproduksi antibodi telah tampak yang diawali pada usia kehamilan 10-14 minggu, tetapi kadar imunoglobulinnya rendah khususnya dalam keadaan tidak adanya infeksi intra uterin (Van Furth et al, 1965; Gitlin et al, 1969). Perkecualian untuk IgG, IgG diperoleh dari ibu melalui transfer plasenta. IgG mengalami katabolisasi dengan paruh waktu selama 30 hari serta terjadi penurunan konsentrasi IgG setelah 3 bulan pertama terutama yang disebabkan oleh peningkatan volume darah di dalam tubuh bayi yang berkembang. Kemudian kecepatan sintesis IgG bayi akan mengambil alih serta melampaui jumlah IgG maternal yang rusak karena katabolisme. Selanjutnya secara keseluruhan konsentrasi IgG meningkat terus dengan stabil, sampai mencapai kadar orang dewasa pada umur 4-6 tahun. Sintesis IgM janin telah ditemukan sejak umur kehamilan 8-10 minggu, menyusul IgG sedikit lebih lambat sedangkan sintesis IgA dimulai menjelang kehamilan aterm (Van Furth et al, 1965; Gitlin et al, 1969). Kandungan antibodi serum janin aterm meliputi IgM sebesar 10% kadar orang dewasa, IgG dengan kadar seperti orang dewasa (karena diperoleh melalui transport plasental) serta sedikit bahkan hampir tidak ada IgA (Buckle, 1968). Konsentrasi IgM meningkat dengan cepat, pada bayi berumur 1 tahun akan mencapai kadar orang dewasa. Konsentrasi IgA meningkat perlahan dan pada masa pubertas diperoleh seperti kadar orang dewasa. Kelenjar limfe dan limfe secara relatif 70
kurang berkembang sampai janin/bayi lahir, kecuali ada eksposur antigen intrauterin karena infeksi kongenital oleh mikroorganisme seperti rubella, cytomegalovirus, herpes dan toxoplasma (Abbas et al, 1991; Roitt, 1994).(lihat gambar)
Gambar 1. Imunoglobulin dalam serum janin dan bayi baru lahir (Dikutip dari Lawton,1992)
Stimulasi antigenik yang kuat mempengaruhi akselerasi proses respon imun tersebut. Janin yang memperoleh infeksi intrauterin kongenital sering memiliki IgM setinggi kadar orang dewasa serta peningkatan kadar IgG & IgA yang mencolok. Produksi IgM akan mendominasi dan cenderung menetap, sedangkan respon IgG dan IgA lebih rendah dan lambat dibandingkan IgM (Alford et al, 1967; Lawton, 1976 dan 1992). Kemampuan janin memproduksi antibodi adalah suatu proses ontogeni dari sintesis imunoglobulin. Proses tersebut dikenal dengan mekanisme imunofisiologis janin yang telah dimulai sejak umur kehamilan dini. Mekanisme imunofisiologis janin meliputi proses preparasi perangkat sel B, IgM membran dan sel T janin, lebih terperinci seperti di bawah ini:
Persiapan perangkat sel B dan IgM membran janin Ontogeni sel B diawali dengan masuknya stem cell dari limfoid ke hati janin pada umur kehamilan 8 – 9 minggu. Di antara himpunan sel hematopoetik yang berfungsi sebagai progenitor sel B nampak sel-sel B prekursor. Sel-sel ini mengekspresikan rantai µ IgM dalam sitoplasmanya. Ketika produksi sel B menurun fungsi tersebut diambil alih oleh sumsum tulang sejak umur kehamilan 12 minggu untuk selamanya.
71
Diferensiasi sel B berlangsung simultan diantaranya Sel B prekursor melakukan perubahan morfologis, menjalani proses maturasi dan melakukan proliferasi secara ekstensif dengan membentuk klon-klon yang beraneka ragam (clonal diversity). Dan kemudian sel B menjadi matur/dewasa. Aktivasi sel B menjadi oto tolerans telah diperoleh semenjak sel ini masih muda (imatur). Dengan demikian sel B dalam keadaan anergi. Stimulasi oleh sel T dibutuhkan dalam proses ini guna mempertahankan sel B tolerans. Pengembangan spesifisitas atas klon-klon sel B melalui mekanisme penataan ulang (rearrangement) gen Ig secara berjenjang guna menghasilkan molekul IgM membran (Roitt, 1994). Proses diferensiasi diatas berlangsung dalam organ limfoid primer (hati janin). Pemrosesan ini tidak memerlukan keberadaan dan stimulasi antigen (antigenindependent phase). Sel B yang telah dilengkapi dengan IgM membran telah nampak di hati janin sejak umur kehamilan 8-9 minggu (Roitt, 1994). Sel B yang telah dewasa (matur) masuk kedalam sirkulasi darah sebagai sel imunokompeten dan kemudian migrasi kedalam jaringan limfoid sekunder/perifer termasuk kelenjar getah bening, limfe dam folikel limfoid lapisan mukosa saluran pencernaan dan pernafasan. Dalam organ tersebut sel B akan memasuki fase maturasi yang memerlukan stimulasi/rangsangan antigen (antigen-dependent phase) untuk menjadi sel efektor. Sel B sebagai sel efektor akan membentuk antibodi dan kemudian mensekresinya. Jumlah sel B dewasa seterusnya meningkat dengan cepat. Dan proporsi sel B sebagai sel imunokompeten sampai pada umur kehamilan 14-16 minggu dalam sumsum tulang, darah dan limfe menyamai proporsi sel B di jaringan orang dewasa (Tizard, 1995). Sel plasma dengan jumlah kecil telah ditemukan dalam kehidupan intra uterin. Sel plasma terbentuk pada tahap akhir dari proliferasi dan diferensiasi sel B karena rangsangan antigen (external antigen). Sel-sel ini mengembangkan endoplasmik retikulum tempat dimana molekul polipeptida imunoglobulin disintesis (Abbas et al, 1991). Spesifikasi sel B janin berbeda dengan sel B orang dewasa/konvensional. Diantaranya, sel ini memiliki petanda CD5 (Cluster of Differentiation), kaya dengan produksi IgM dan memproduksi pula otoantibodi IgM. Otoantibodi IgM bersifat multispesifik dan mempunyai kapasitas sebagai natural antibody dalam berinteraksi dengan gugusan karbohidrat bakteri. Jumlah antibodi jenis ini meningkat perlahan dalam masa neonatal serta tidak tanggap terhadap jenis antigen konvensional (Hardy, 1991). Sel B dengan spesifikasi diatas disebut pula sel B1. Populasi sel B yang tidak memiliki petanda CD5 disebut sel B2. Ciri-ciri lain dari sel B1 adalah mempunyai petanda CD72 dan menghasilkan IL-10 yang penting untuk memperbaharui kembali sifat dan fungsi biologis sel tersebut seperti semula (renewing)(Roitt, 1994)
Persiapan perangkat sel T janin Stem cell dari limfoid dalam sumsum tulang janin yang menjadi progenitor sel T disebut sel prothymosit. Sel-sel ini berpindah memasuki kelenjar timus karena pengaruh faktor khemotaksis pada umur kehamilan 7 minggu. Dalam kelenjar timus terjadi perkembangan antara lain (Abbas et al, 1991; Roitt, 1994; Tizard, 1995): diferensiasi dan proliferasi sel T menjadi subpopulasi sel T imunokompeten disertai pula perubahan-
72
perubahan fenotipe permukaan, penataan ulang gen reseptor sel T di lapisan kortek serta menghasilkan ekspresi reseptor sel T pada sel timosit, proses selektif oleh sel epitel timus terhadap sel timosit dengan afinitas haplotype MHC (Major Histocompatibility Complex)sehingga reseptor sel T hanya mengenal antigen yang berhubungan dengan molekul MHC, sel T mengalami induksi tolerans imunologis karena masih kekurangan molekul MHC. Emigrasi sel T dari kelenjar timus ke jaringan limfoid perifer melalui sirkulasi darah sebagian besar adalah sel T matur baik fenotipe dan fungsinya. Ini terjadi pada umur kehamilan 10-12 minggu. (lihat gambar)
RST = reseptor sel T
Gambar 2. Ontogeni, diferensiasi dan maturasi sel T dan B. (Dikutip dari Roitt, 1994).
KEPUSTAKAAN 1.
Abbas AK, Litchman AH, Pober JS, 1991. Maturation of B lymphocytes and expression of immunoglobulin genes. In ( Wonsiewicz MJ ed ). Cellular and molecular Immunology. Philadelphia: WB Saunders Company, pp 70 – 96.
2.
Alford CA, Schaefer J, 1967. A correlative immunologic, microbiologic and clinical approach to the diagnosis of acute and chronic infection in newborn infants. N Eng J Med, 227: 437.
3.
Asantila L, Vahala J, 1994. Respon of human fetal lymphocytes in xenogeneic mixed leucocyte culture: phylogenetic and ontogenetic aspects. Immunogenetics, 1:272.
73
4.
Buckle RH, Dees SC, 1968. Serum immunoglobulin: Levels in normal children and in uncomplicated childhood allergy. Pediatrics, 41:600.
5.
Gitlin D, Biasucci A, 1969. Development of γG, γA, γM, γ1Cβ1a, C1 esterase inhibitor, ceruloplasmin, transferrin, hemopexin, haptoglobin, fibrinogen, plasminogen, α1-antitrypsin, orosomucoid, β-lipoprotein, α2-macroglobulin and prealbumin in the human conceptus. J Clin Invest, 48: 1433.
6.
Hardy RR, 1991. CD5 B-cells: a separate lineage at last? Current Biol, 12:90.
7.
Hayward AR, Ezer G, 1974. Development of lymphocyte population in human thymus and spleen. Clin Exp Immunol, 17: 169.
8.
Lawton AR, 1992. Ontogeny of immunity. In (Coulam CB, Faulk WP, McIntyre JA eds). Immunological Obstetrics. New York: Norton Medical Books, 25 – 39.
9.
Lawton AR, Keightly RG, 1976. The T cell dependence of B cell differentiation induced by Pokeweed mitogen. J Immunol, 117: 1538.
10. Miyawaki T, Moriya N, 1981. Maturation of B cell differentiation ability and T cell regulatory function in infancy and childhood. Immunol Rev, 57: 61. 11. Roitt IM, 1994. Ontogeny and phylogeny. In ( Roitt IM ed ). Essential Immunology. 8th, Oxford: Blackwell scientific Publications, 215 – 40. 12. Tizard IR, 1995. B-cell ontogeny. In ( Tizard IR ed ). Immunology. 4th Philadelphia: Saunders College Publishing, 203 – 14.
13. Van Furth R, Schuit HRE, 1965. The immunological development of the human fetus. J Exp Med, 122: 1173.
74
12 ENDOKRINOLOGI JANIN Margaretha J. Wewengkang, Rahmat Landahur
Pengertian tentang endokrinologi janin meningkat sangat cepat selama dekade lalu. Sebelum ditemukan metode pengambilan sampel darah janin, dahulu pengetahuan tentang endokrinologi janin sangat tergantung pada informasi yang didapat dari jaringan abortus, janin anensefal, dan sampel dari ibu saat persalinan preterm atau aterm. Dengan tehnik kordosintesis sekarang ini telah memungkinkan melakukan pemeriksaan endokrinologi janin dengan kondisi fisiologis. Secara garis besar sistim endokrin janin terdiri dari sistim hipotalamus- hipofisis dan target organnya, sistim hormon paratiroid-kalsitonin, dan sistim endokrin pankreas1. Bab ini akan membahas perkembangan sistim endokrin janin, hormon yang dihasilkan, dan target organnya. Sistim hipotalamus-hipofisis Aksis neuroendokrin janin terdiri dari hipotalamus, eminensia mediana, pembuluh darah portal hipotalamus-hipofisis, dan hipofisis1,2,3. Perkembangan sistim neural hipotalamus dimulai pada minggu1. Hipotalamus menghasilkan hormon pelepas (releasing hormone) seperti: gonadotropin releasing hormone (GnRH); thyrotropin (TRH); corticotropin relesing hormone (CRH); dan growth hormone releasing hormone (GHRH), dan hormon penghambat (inhibitory hormone) seperti prolactin inhibiting factor (PIF) untuk mengontrol pelepasan hormon hipofisis1,2. Perkembangan emenensia mediana terjadi pada umur kehamilan 9 minggu, sedangkan perkembangan pembuluh darah portal hipofisis-hipotalamus terjadi pada umur kehamilan 12 minggu. Pada kehamilan minggu ke 8 sampai 13, hipotalamus dan hipofisis janin secara in vitro mulai merespon rangsangan stimulus maupun inhibisi. Pada pertengahan umur kehamilan, aksis hipotalamus-hipofisis janin sudah merupakan suatu unit fungsional dan autonom untuk mengadakan mekanisme kontrol umpan balik2. Hormon hipofisis anterior Sel-sel hipofisis anterior telah berdiferensiasi mulai minggu ke 7-16 kehamilan membentuk sel gonadotrof yang mengsekresi gonadotropin yang terdiri dari luitenising hormone (LH) dan folicle-stimulating hormone (FSH); sel tirotrof mengsekresi thyroidstimulating hormone (TSH); sel laktotrof mengsekresi prolaktin; sel somatotrof mengsekresi growth hormone (GH); dan sel kortikotrof mengsekresi adrenocorticotrophine (ACTH)3. Gonadotropin Gonadotropin (FSH dan LH) telah ditemukan pada hipofisis sejak kehamilan minggu ke sembilan. Terdapat perbedaan profil gonadotropin antara janin perempuan dan laki laki. Pada janin perempuan gonadotropin hipofisis meningkat sampai pertengahan 75
kehamilan, kemudian terjadi penurunan setelah itu. Sedangkan pada janin laki laki, gonadotropin hipofisis meningkat sepanjang kehamilan3. Hormon testosteron diproduksi oleh sel Leydig yang dimulai pada trimester pertama kehamilan, dan mencapai maksimal pada minggu ke 17-21 kehamilan3. Selain itu testis juga menghasilkan hormon estradiol dalam jumlah sangat minimal3. Fungsi sel Leydig testis diatur oleh LH janin1, walaupun demikian produksi testosteron janin meningkat maksimal seiring dengan produksi hCG maksimal oleh plasenta4. Pada ovarium janin perempuan, bakal sel primordial berdiferensiasi menjadi ova sepanjang trimester pertama dan kedua kehamilan. Janin bulan ke empat kehamilan telah menghasilkan folikel, bahkan pada bulan ke enam kehamilan banyak folikel preantral telah berkembang5. Aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium pada fetus telah terbentuk utuh pada akhir trimester ke dua kehamilan dan mempunyai kemampuan untuk memproduksi hormon. Namun demikian produksi hormon estrogen dan progesteron dari plasenta ibu pada trimester ke tiga kehamilan lebih lanjut akan menekan pematangan aksis hipotalamus-hipofisis ovarium pada janin5. TSH (tirotropin) TSH (tirotropin) plasma janin meningkat sesuai umur kehamilan dimana kadarnya rendah pada umur kehamilan 16-18 minggu dan maksimal pada umur kehamilan 35-40 minggu1. Kadar TSH janin didapatkan lebih tinggi dibandingkan kadar TSH orang dewasa. Sebaliknya kadar tiroxin (T4) total janin didapatkan lebih rendah dibandingkan dengan orang dewasa3. Hal ini diduga disebabkan oleh nilai ambang untuk terjadinya umpan balik negatif lebih tinggi pada fase prenatal dibandingkan periode postnatal3. Tidak ada hubungan antara nilai hormon tiroid serum janin dan ibu dengan kadar TSH, dan keadaan ini menunjukkan bahwa aksis hipofisis-tiroid janin berkembang secara tersendiri dan tidak dipengaruhi oleh sistim tiroid ibu5. Respon TSH hipofisis terhadap TRH hipotalamus terjadi pada awal trimester tiga kehamilan. Demikian juga injeksi T4 kedalam cairan amnion 24 jam sebelum seksio sesar elektif akan meningkatkan kadar T4 janin dan sebaliknya terjadi penurunan kadar TSH janin. Hal ini menunjukkan bahwa pada janin tejadi mekanisme umpan balik negatif dari TSH3. Hormon Prolaktin dan Hormon pertumbuhan Hormon prolaktin dan hormon pertumbuhan (growth hormone) merupakan hormon polipeptida. Prolaktin sudah bisa terdeteksi di hipofisis janin pada minggu ke 810 kehamilan1. Kadar prolaktin tetap rendah sampai umur kehamilan 25-30 minggu kemudian meningkat sesuai peningkatan umur kehamilan dan mencapai puncak sekitar 11 nmol/L saat janin aterm3. Hal ini disebabkan karena estrogen menstimulasi sintesis dan pelepasan prolaktin oleh sel laktotrof hipofisis, sehingga peningkatan kadar prolaktin plasma janin paralel dengan peningkatan kadar estrogen plasma janin pada trimester akhir kehamilan1. Peningkatan kadar prolaktin janin juga dipengaruhi TRH dan dihambat oleh dopamin1. Tidak ada hubungan antara kadar prolaktin plasma janin dan kadar prolaktin plasma ibu3. Fungsi hormon prolaktin pada janin diduga berperan pada pematangan paru, osmoregulasi, dan pertumbuhan kelenjar adrenal3. Hormon pertumbuhan mulai disintesis dan disekresi oleh hipofisis janin pada minggu ke 8-10 kehamilan, dan terdeteksi pada plasma janin mulai minggu ke 12 kehamilan3. Kadar hormon pertumbuhan pada plasma janin yang dideteksi di tali pusat
76
adalah 1-4 nmol selama trimester pertama kehamilan, dan meningkat mencapai puncak sekitar 6 nmol pada pertengahan kehamilan1. Kadarnya kemudian menurun progresif pada paruh kedua kehamilan sampai mencapai kadar sekitar 1,5 nmol pada kehamilan aterm1. Sintesis dan sekresi hormon pertumbuhan janin diatur oleh GHRH dan somatostatin yang dihasilkan oleh hipotalamus janin. Sel somatotrof dihipofisis respon terhadap somatostatin pada minggu ke 12 kehamilan, sedangkan terhadap GHRH pada minggu ke 18-22 kehamilan3. Penurunan kadar hormon pertumbuhan pada kehamilan lanjut terjadi mungkin karena peningkatan pelepasan somatostatin atau penurunan sekresi GHRH. Peranan hormon pertmbuhan pada janin belum jelah diketahui karena janin anensefal dengan gangguan perkembangan organ otak dan hipotalamus tetap mempunyai berat badan janin normal3. Adrenocotricotropin (ACTH) ACTH terdeteksi dengan tehnik imunohistokimia pada hipofisis janin pada minggu ke 10 kehamilan3. Penelitian menunjukkan bahwa hipofisis janin manusia respon terhadap CRH dari hipotalamus yaitu pada minggu ke 14 kehamilan, respon ini cenderung tidak mengalami peningkatan sesuia peningkatan umur kehamilan3. Kadar CRH pada plasma janin aterm berkisar 0,03 nmol/L, sedangkan kadar ACTH plasma janin pada pertengahan kehamilan berkisar 55 pmol/L yang merupakan kadar maksimal untuk menstimulasi pembentukan steroid adrenal1. Pada umur kehamilan lanjut, kelenjar adrenal janin menghasilkan 100-200 mg steroid termasuk dehydroepiandrosterone (DHEA) dan pregnenolone6. Selain itu kelenjar adrenal janin juga menghasilkan kortisol dan aldosteron. Kortisol adrenal merupakan 2/3 dari seluruh kortisol janin, sedangkan 1/3 lainnya berasal dari transfer kortisol plasenta1. Sistim kontrol umpan balik ACTH matang selama paruh kedua kehamilan dan periode neonatal dini. Deksametason dapat menekan aksis hipofisis-adrenal janin aterm tetapi tidak pada minggu ke18-20 kehamilan1. Fungsi kortisol adalah untuk mempersiapkan janin menghadapi kehidupan ekstra uterina1. Hormon hipofisis posterior Hipofisis posterior disebut juga neurohipofis telah tebentuk sempurna pada janin minggu ke 10-12 kehamilan1. Ada 3 hormon peptida dari hipofisis posterior janin yang diidentifikasi selama kehidupan janin. Ketiga hormon tersebut adalah arginine vasopressin (AVP), oksitosin, dan arginine vasotocin (AVT), namun yang paling penting adalah AVP dan oksitosin. Hormon hipofisis posterior disintesis dari molekul prekursor menjadi hormon non peptida melalui konversi enzimatik dan selanjutnya terikat dengan suatu protein pengangkut yang disebut neurophysin dalam bentuk granula pada neklei paraventrikular, supraoptikus, dan suprakiasmatikus3. Arginine vasopressin Arginine vasopressin disebut juga hormon antidiuretik (ADH) telah ditemukan sejak minggu ke 12 kehamilan3. Kadar vasopressin pada janin manusiasebelum persalinan belum diketahui dengan jelas, namun pada janin hewan aterm didapatkan kadar yang lebih tinggi dibandingkan dengan hewan dewasa6. Fungsi vasopressin antara lain untuk memelihara kondisi kardiovaskular janin saat terjadi stres. Hal ini dibuktikan dengan kadar yang meningkat saat terjadi hipoksia janin dan perdarahan3,6. Pada kasus
77
resus isoimunisasi, kadar vasopressin janin bisa digunakan sebagai petunjuk adanya distres janin3. Oksitosin Oksitosin ditemukan di hipofisis janin pada trimester kedua kehamilan3. Kadar oksitosin meningkat sesuai dengan meningkatnya umur kehamilan. Persalinan secara bermakna menstimulasi peningkatan kadar oksitosin janin, sedangkan pada saat yang sama kadar oksitosin ibu tetap atau hanya meningkat sedikit3,6. Tidak diketahui dengan jelas saat kapan pelepasan oksitosin janin terjadi, demikian juga mekanisme pelepasannya6. Diduga oksitosin janin berperan terhadap aktivasi sistim endokrin lain dari janin yang memainkan peranan penting dalam terjadinya persalinan6. Sistim hormon paratiroid-kalsitonin Kelenjar paratiroid janin berkembang antara minggu ke 5-12 kehamilan, dan diameternya bertambah mulai 0,1 mm pada minggu ke 14 kehamilan menjadi 1-2 mm saat kelahiran1. Kelenkar paratiroid menghasilkan hormon paratiroid sedangkan sel-sel C parafolikuler tiroid menghasilkan kalsitonin1,6,7. Kedua kelenjar ini akan berfungsi selama kehamilan trimester ke dua dan tiga1. Walaupun demikian kadar hormon paratiroid janin tetap lebih rendah dibandingkan kadar pada ibu, hal ini untuk mengadaptasi kebutuhan kalsium janin yang diperlukan untuk pertumbuhan tulang6. Sebaliknya kadar kalsitonin janin lebih tinggi dibandingkan kadar pada ibu, hal ini mungkin disebabkan oleh stimulasi hiperkalsemia kronik pada janin1. Sistim endokrin pankreas Pankreas janin sudah dapat teridentifikasi pada minggu ke 4 kehamilan, dan sel alfa dan beta sudah berdiferensiasi pada minggu ke 8-9 kehamilan1. Pankreas menghasilkan antara lain insulin dan glukagon. Sel sel beta pankreas telah berfungsi dari minggu ke 14-20 kehamilan1, namun pankreas belum sensistif untuk melepaskan insulin sebelum minggu ke 28 kehamilan3. Bahkan peneliti lain menunjukkan bahwa infus glukose pada wanita hamil sebelum dimulainya persalinan gagal menyebabkan peningkatan sekresi insulin1. Kadar insulin pankreas meningkat dari < 0,5 U/g pada minggu ke 7-10 menjadi 4 U/g pada minggu ke 16-25 kehamilan, dan pada umur kehamilan mendekati aterm meningkat menjadi 13 U/g. Kadar ini lebih tinggi dibandingkan kadar insulin pankreas orang dewasa yang berkisar 2 U/g1. Hal yang sama untuk kadar glukagon pankreas yang juga meningkat sesuai peningkatan umur kehamilan, dimana kadarnya berkisar 6 ug/g pada pertengahan umur kehamilan. Kadar ini lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa yang berkisar 2 ug/g 1.
Kepustakaan 1.
Fisher DA. Endocrinology of fetal development. In: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, editors. Williams textbook of endocrinology, 9 th ed. Philadelphia, W.B.Sounders company, 1998: 1273-300
2.
Nader S. In: Creasy RK and Resnik R, editors. Maternal-fetal medicine. 3 rd ed. Philadelphia, W.B.Sounders company, 1994: 1004-25
78
3.
Beeston-Thorpe JG. Fetal endocrinology. In: Rodeck CH, Whittle MJ. editors. Fetal medicine basic science and clinical practice. 1 st edition. London, Churchill Livingstone, 1999: 197-206
4.
Marin MC, Taylor RN, Kitzmiller JL. Endokrinologi kehamilan. In: Greenspan FS, Baxter JD. Editors. Endokrinologi dasar dan klinik. Jakarta, Penerbit buku kedokteran EGC, 1995: 683-715
5.
Knockenhauer E, Azziz R. Ovarian hormones and adrenal androgens during a womens life span. J Am Acad Dermatol 2001;45:S105-15
6.
Peterson RE. Corticosteroids and cotricotropins. In: Fuchs F,Klopper A, editors. Endocrinology of pregnancy. 3 rd edition, 1983: 112-143
7.
Robson SC. Fetal endocrinology. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, editors. High risk pregnancy: management option. 2 nd ed. London, WB Saunders company, 1999: 489-501
79
BAB II FISIOLOGI PLASENTA 13. Implantasi dan Perkembangan Plasenta 14. Endokrinologi Plasenta 15. Nutrisi Janin dan Transfer Plasenta 16. Dinamika Cairan Amnion 17. Sistem Komunikasi Janin-Ibu
80
13
IMPLANTASI DAN PERKEMBANGAN PLASENTA Joserizal Serudji, Djusar Sulin
IMPLANTASI. Implantasi merupakan saat yang paling kritis untuk mendapatkan kehamilan. Proses ini membutuhkan perkembangan yang sinkron antara hasil konsepsi, uterus, transformasi endometrium menjadi desidua dan akhirnya pembentukan plasenta yang definitif. Blastosis berada dalam kavum uteri selama lebih kurang 2 hari sebelum terjadi implantasi. Selama waktu ini makanan diambil dari hasil sekresi kelenjar endometrium. Proses implantasi terjadi kemudian, meliputi beberapa proses yaitu : penghancuran zona pelusida, aposisi dengan endometrium dan perkembangan dini tropoblas. Zona pelusida mengalami kehancuran sebelum mulainya implantasi akibat adanya faktor litik yang terdapat dalam kavum uteri. Faktor litik ini (diduga adalah plasmin) berasal dari prekursor yang berada pada reseptor di uterus, menjadi aktif akibat pengaruh dari sejenis zat yang dihasilkan oleh blastosis. Hancurnya zoba oelusida menyebabkan terjadinya reduksi muatan elektrostatik. Kondisi ini memudahkan perlengketan blatosis (lapisan tropektoderm) dengan epitel endometrium, yang terjadi pada kripti endometrium. Penyatuan ini adalah seperti “ligandreceptor binding”. Diduga sebagai ligand adalah heparin/heparin sulfate proteoglycan yang terdapat pada permukaan blastosis, sedangkan reseptor terdapat pada surface glycoprotein epitel endometrium. Interaksi ligand-receptor ini mengakibatkan terganggunya fungsi sitoskeleton dari sel epitel berupa terangkat/terlepasnya sel-sel epitel dari lamina basalis dan memudahkan akses sel-sel trophoblast ke lamina basalis guna terjadinya penetrasi. Aposisi blastosis dengan endometrium terjadi pada hari ke 6 setelah fertilisasi. Sel-sel bagian luar blastosis berproliforasi membentuk trophoblast primer. Trophoblast berproliferasi dan berdifferensiasi menjadi 2 bentuk yaitu sitotrophoblas di bagian dalam dan sinsitiotrophoblas di bagian luar. Proses yang terjadi pada sinsitiotrophoblas meluas melewati epitel endometrium, untuk kemudian menginvasi stroma endometrium. Sel stroma di sekitar ‘implantation site’ , menjadi kayu dengan lemak dan glikogen, bentuknya berubah menjadi polihedral dan dikenal dengan sel desidua. Sel desidua berdegenerasi pada daerah invasi dan memenuhi nutrisi untuk embrio yang sedang berkembang, Sinsitiotrophoblas mengandung zat yang dapat menghancurkan jaringan maternal dan memudahkan invasi ke endometrium dan miometrium, sehingga akhirnya
81
blastosis menancap (embedded) secara sempurna dalam desidua. Proses implantasi sempurna pada hari ke 10 – 11 pasca ovulasi. PERKEMBANGAN PLASENTA. Selama aposisi dan invasi epitel endometrium, sel trophoblas berproliferasi menghasilkan 2 lapis trophoblas. Lapisan dalam disebut sititrophoblas, merupakan sel mononuklear dengan batas sel yang tegas, disebut juga dengan sel Langhan. Lapisan luar disebut sinsitiotrophoblas, berupa sel multinuklear dengan batas sel yang tidak tegas, berasal dari lapisan sitotrophoblas. Lapisan sinsititophoblas berproliferasi dengan cepat, membentuk massa yang solid dana menebal. Periode perkembangan ini disebut prelacunar stage Wiskocki dan Streeter. Pada hari ke 10-13 pasca ovulasi vakuola kecul muncul dalam lapisan sinsitiotrophoblas, dan merupakan awallacunar stage. Vakuola tumbuh dengan cepat dan bergabung membentuk satu lakuna, yang merupakan prekursor pembentukan ruang intervillosa. Lakuna dipisahkan oleh pita trabekula, dimana dari trabekula inilah nantinya villi berkembang. Pembentukan lakuna membagi triphoblas kedalam 3 lapisan yaitu primary chorionic plate (sebelah dalam), sistim lakuna bersama trabekula dan trophoblastic shell (sebelah luar). Aktifitas invasif lapisan sinsitiotrophoblas menyebabkan disintegrasi pembuluh darah endometrium (kapiler, arteriole dan arteria spiralis). Kalau invasi terus berlanjut maka pembuluh darah – pembuluh darah ini dilubangi, sehingga lakuna segera dipenuhi oleh darah ibu. Pada perkembangan selanjutnya lakuna yang baru terbentuk bergabung dengan lakuna yang telah ada dan dengan demikian terjadi sirkulasi intervillosa primitif. Peristiwa ini menandai terbentuknya “hemochorial” placenta, dimana darah ibu secara langsung meliputi trophoblas. Peningkatan proliferasi sinsitiotrophoblas diikuti dengan fusi sinsitium, akibatnya trabekula yang tumbuh dan cabang-cabang sinsitium menonjol ke dalam lakuna membentukvilli primer. Selain terjadi peningkatan dalam hal panjang dan diameter, primary villi juga diinvasi oleh sitotrophoblas. Kedua proses ini menandai mulainya villous stage dari perkembangan plasenta. Dengan proliferasi lebih lanjut terbentuk percabangan primary villi, yang merupakan awal pembentukan villous tree primitif; dan pada saat yang bersamaan sistim lakuna berubah menjadi ruang intervillus. Sementara itu perkembangan jaringan mesenkim ektraembrional meluas sampai kedalam villi sehingga terbentuk villi sekunder. Setelah angiogenesis terjadi dari inti mesenkim in situ, villi yang terjadi dinamakan villi tertier. Bila pembuluh darah pada villi ini telah berhubungan dengan pembuluh darah embrio, maka akan terciptalah sirkulasi fetoplasenta yang komplit. Pada minggu-minggu selanjutnya terjadi maturasi dan pertumbuhan lebih lanjut cabang-cabang villi dengan penanaman mesenkim pada cabang-cabang baru yang diikuti oleh angiogenesis. Pada perkembangan plasenta yang telah sempurna terdapat 2 sistim sirkulasi darah yaitu sirkulasi uteroplasental (sirkulasi maternal) dan sirkulasi fetoplasental. Kedua sirkulasi ini dipisahkan oleh membrana plasenta (placental berrier) yang terdiri dari lapisan
82
sinsitiotrophoblas, sitotrophoblas, membrana basalis, stroma villi dan endotel kapiler. Sirkulasi utero plasental yaitu sirkulasi darah ibu di ruang intervilus. Diperkirakan aliran darah ini sebesar 500-600 ml permenit pada plasenta yang matur. Sirkulasi fetoplasental adalah sirkulasi darah janin dalam villi-villi. Diperkirakan aliran darah ini sekitar 400 ml per menit. Aliran darah ibu dan janin ini bersisian, tapi dalam arab yang berlawanan. Aliran darah yang berlawanan ini ( counter current flow) ini memudahkan pertukaran material antara ibu dan janin. Setelah mencapai batas usia tertentu, plasenta mengalami penuaan, ditandai dengan terjadinya proses degeneratif pada plasenta. Proses ini meliputi komponen ibu maupun janin. Perubahan pada villi meliputi : 1),. Pengurangan ketebalan sinsitium dan munculnya simpul sinsitium (agregasi sinsitium pada daerah kecil pada sisi villi, 2). Hilangnya sebagian sel-sel Langhan’s, 3). Berkurangnya jaringan stroma termasuk sel Hofbauer, 4) obliterasi beberapa pembuluh darah dan dilatasi kapiler, 5). Penebalan membrana basalis endotel janin dan sitotrophoblas, dan 6) deposit fibrin pada permukaan villi. Perubahan pada desidua berupa deposit fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch pada bagian luar sinsitiotrophoblas, sehingga menghalangi invasi desidua selanjutnya oleh trophoblas. Pada ruang intervillus juga terjadi degenerasi fibrinoid dan membentuk suatu massa yang melibatkan sejumlah villi disebut dengan white infarct, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu sentimeter atau lebih. Klasifikasi atau bahkan pembentukan kista dapat terjadi daerah ini. Dapat juga terjadi deposit fibrin yang tidak menetap yang disebut Rohr’s stria pada dasar ruang intervillus dan disekitar villi. Fungsi plasenta. Fungsi utama plasenta adalah transfer nutrien dan zat sisa antara ibu dan janin (meliputi fungsi respirasi, ekskresi dan nutritif), menghasilkan hormon dan enzim yang dibutuhkan untuk memelihara kehamilan, sebagai barier dan imunologis. Fungsi transfer tergantung kepada sifat fisik zat yang mengalami transfer dalam darah ibu maupun janin, integritas fungsi membrana plasenta (exchange membrane) dan kecepatan aliran darah pada kedua sisi exchang membrane (ibu dan janin). Mekanisme transfer zat melalui plasenta meliputi : diffusi sederhana, facilitated diffusion (akselerasi), transfer aktif (melawan concentration gradient), pinositosis dan leakage (merusak membrana plasenta). Zat dengan berat molekul rendah dan yang mudah larut dalam lemak mudah ditransfer melalui plasenta. Pada fungsi respirasi, intake oksigen dan output karbon dioksida terjadi secara diffusi sederhana. Demikian juga pembuangan zat sisa oleh janin ke darah ibu seperti urea, asam urat dan kreatinin terjadi secara diffusi sederhana. Enzim yang dihasilkan plasenta diantaranya adalah : 1) diamin oksidase yang berfungsi menginaktifkan pressor amine, 2). Oksitosinase yang berfungsi menetralisir oksitosin dan, 3). Pospolipase A2 yang mensintesa asam arakjidonat. Dari segi fungsi hormonal, plasenta menghasilkan hormon korionik gonadotropin, korionik somatomammotropin (placental lactogen), korionik tirotropin, estrogen dan progesteron. Fetal membrane pada plasenta dianggap sebagai protective barrier bagi janin terhadap zat-zat berbahaya yang beredar dalam darah ibu. Substansi dengan berat molekul lebih
83
dari 500 dalton dicegah memasuki darah janin. Sebaliknya antibodi dan antigen dapat melewati plasenta dari kedua arah. Infeksi dalam kehamilan karena virus (rubella, chicken pox, measke, mump, poliomielitis), bakteri (treponema pallidum, tbc) atau protozoa (toksoplasma, malaria) dapat melewati plasenta dan mengenai janin. Demikian juga dengan obat-obatan, dimana sebagian besar obat-obatan yang dipakai dalam kehamilan dapat melewati barrier plasenta dan mungkin mempunyai efek yang tidak baik terhadap janin. Janin dan plasenta mengandung penentu antigen yang diturunkan dari bapak dan merupakan sesuatu yang asing bagi ibu. Namun tidak terjadi reaksi penolakan dari ibu. Mekanisme yang pasti untuk menerangkan hal ini belum jelas, tapi teori yang dikemukakan adalah bahwa : a). fibrinoid dan sialomusin yang menutupi trophoblas menekan antigen trophoblas, b). hormon-hormon plasenta, protein, steroid dan korionik gonadotropin mungkin berperan dalam produksi sialomusin, c). lapisan Nitabuch kemungkinan menginaktifkan antigen jaringan, d). hanya sedikit sekali human leucpcyte antigen (HLA) pada permukaan trophoblas, sehingga reaksinya kecil sekali, e). umumnya terdapat maternal-paternal immuno-incompatibility pada derajad tertentu, sehingga ada blocking antibody yang dihasilkan ibu dan melindungi janin dari reaksi penolakan.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Aplin J.Maternal influence on Placental Development, Seminar in Cell & Developmental. Biology, Vol. 0,2000 : 1-10,http://www,idealibrary com. Benirschke K. Early Development of the Human Placenta. In Pathology of the Human Placenta, 3rd ed, New York, Springer-Verlag, 1995, 49-55. Benirschke K. Placental Implantation and Development. In. Assessment and Care of Fetus. Appleton & Lange, USA, 1990, 141-158. Cunningham et al. The Placenta and Fetal Membrane. In William’s Obstetrics, 21st ed, Mc-GrawHill, USA, 2001, 91-98. Dutta DC. The Placenta and Fetal Membrans. In. Textbook of Obstetrics, 4th ed, Calcuta, New Central Book Agencies, 1998, 28-35. Fox H. Normal Placentation and development. In Reece Ea (ed), Medicine of the Fetus and Mothe5r, Philadelphia, JB Lippincott Company, 1992, 59-65. Jones EE, Gametogenesis, fertilization and implantation. In Reece JA (ed). Medicine of the Fetus and Mother. Philadelphia, JB Lippincott, 1992, 7-21. Kennedy TG. Physiology of the Implantation, 10 th Congress on In vitro Fertilization and assisted reproduction, Vancouver, Canada, 1997.
84
14
ENDOKRINOLOGI PLASENTA Herman Kristanto, Hartono Hadisaputro
Sebagai kelanjutan dari proses fertilisasi dan implantasi/nidasi adalah terbentuknya plasenta. Plasenta adalah organ endokrin yang unik dan merupakan organ endokrin terbesar pada manusia yang menghasilkan berbagai macam hormon steroid, peptida, faktor-faktor pertumbuhan dan sitokin. Pada trimeseter I plasenta berkembang sangat cepat akibat dari multiplikasi sel-sel sitotrofoblas. Villi korialis primer terususun oleh sel-sel sitotrofoblas yang proliferatif di lapisan dalam dan sel-sel sinsiotrofoblas di lapisan luar. Sel-sel mesenkim yang berasal dari mesenkim ekstraembrional akan menginvasi villi korialis primer sehingga terbentuk viili koriales sekunder, sedangkan villi koriales tersier terbentuk bersamaan dengan terbentuknya pembuluh darah-pembuluh darah janin. Sinsiotrofoblas umumnya berperanan dalam pembentukan hormon steroid, neurohormon/neuropeptida, sitokin, faktor pertumbuhan dan pitiutary-like hormones, sedangkan sitotrofoblas lebih berperanan dalam sekresi faktor-faktor pertumbuhan. SINTESIS HORMON STEROID Plasenta mensintesis sejumlah besar hormon steroid selama kehamilan. Dua hormon steroid utama adalah progesteron yang berfungsi untuk mempertahankan (maintenance) kehamilan dan estrogen yang berguna untuk pertumbuhan organ-organ reproduksi. Keduanya juga diperlukan untuk perubahan-perubahan metabolik yang terjadi selama kehamilan. Dalam sintesis hormon steroid, plasenta bukanlah organ yang autonom tetapi memerlukan prekursor-prekursor untuk sekresi estrogen maupun progesteron. Prekursor tersebut berasal dari adrenal janin dan maternal untuk sekresi estrogen serta kolesterol maternal untuk sekresi progesteron (gambar. 1).
85
Gambar 1. Unit maternal fetoplasental dalam biosintesis steroid Diambil dari Falcone T & Little AB1
Berdasarkan hal ini muncul terminologi unit maternal fetoplasental dan unit fetoplasental. Unit ini mengendalikan sebagian besar aktifitas endokrinologi selama kehamilan. 1. Progesteron Produksi steroid selama kehamilan merupakan hasil dari ‘kerjasama’ antara maternal, plasenta dan janin. Saat tidak terjadi konsepsi, korpus luteum menghasilkan progesteron dalam kurun waktu kurang lebih 14 hari sebelum akhirnya mengalami regresi. Jika terjadi konsepsi, umur korpus luteum diperpanjang akibat pengaruh dari hormon hCG sehingga tetap mampu menghasilkan progesteron sampai usia kehamilan 10 minggu. Pada masa awal kehamilan (6-7 minggu) progesteron dari korpus luteum ini sangat diperlukan untuk mempertahankan kehamilan, sehingga jika pada masa ini dilakukan ablasi korpus luteum misalnya dengan ovariektomi maka akan terjadi penurunan steroidogenesis dan akan berakhir dengan abortus. Setelah masa transisi (antara minggu ke 7 dan 11), plasenta mengambil alih peran korpus luteum dalam menghasilkan progesteron. Sintesis progesteron plasenta sangat tergantung dari hubungan antara maternal dan plasenta tetapi sama sekali tidak tergantung prekursor dari janin. Sumber utama sintesis progesteron adalah kolesterol LDL (low-density lipoprotein). Kolesterol LDL ini masuk ke dalam sitoplasma sel-sel trofoblas dengan cara endositosis setelah sebelumnya berikatan dengan reseptor membran sel yang spesifik. Vesikel yang mengandung kompleks kolesterol LDL-reseptor ini kemudian bergabung dengan lisosom dan
86
mengalami hidrolisis sehingga kolesterol dilepaskan dan reseptor kembali menjalankan fungsinya lagi (recycled). Di dalam mitokondria, kolesterol dipecah dengan cara hidroksilasi oleh enzim P450 sitokrom (P450scc) menjadi pregnenolon yang kemudian dibentuk menjadi progesteron oleh 3β-hidroksisteroid dehidrogenase. Sebagian besar (90%) progesteron yang dihasilkan akan disekresikan ke dalam sirkulasi maternal tetapi kadar dalam sirkulasi maternal ini lebih rendah bila dibanding dengan kadar progesteron plasma janin. Saat usia kehamilan a term, plasenta menghasilkan progesteron ± 210 mg / hari dengan metabolic clearence rate (MCR) ± 2110 L / hari. Kadar progesteron plasma maternal meningkat secara linier dari 40 ng / mL (trimester I) sampai lebih dari 175 ng / mL (trimester III). Progesteron mempunyai beberapa fungsi fisiologis selama kehamilan. Fungsi utama adalah mempersiapkan endometrium untuk implantasi dan mempertahankan kehamilan. Mekanisme kerja progesteron adalah berikatan dengan reseptor spesifik yang kemudian berinteraksi dengan DNA genom. Reseptor-reseptor ini telah dikenali dan ditemukan pada inti dan sitoplasma sel sinsisiotrofoblas dan sitotrofoblas serta sel-sel endotel desidua pada awal kehamilan. Reseptor progesteron juga ditemukan pada sel limfosit wanita hamil (tetapi tidak pada limfosit wanita tidak hamil), sel-sel natural killer (NK) dan limfosit T CD8 plasenta sehingga diketahui bahwa progesteron juga mempunyai fungsi imunosupresif tetapi fungsi ini lebih mempunyai efek lokal pada uterus daripada efek secara sistemik. Progesteron diduga berperan dalam mempertahankan rasio Th1/Th2 helper T-lymphocyte. Th1 mensekresi IL-2 (interleukin2), interferon-gamma dan tumor necrosis factor-β (TNF-β) sedangkan Th2 mensekresi IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 dan IL-13. Rasio Th1/Th2 yang tinggi umumnya dikaitkan dengan keberhasilan kehamilan sedangkan rasio yang rendah sering dihubungkan dengan abortus berulang dan penyakit autoimmun. Progesteron juga meningkatkan produksi faktor-faktor uterus yang menghambat blastogenesis limfosit dan produksi sitokin, mengatur populasi limfosit fetoplasental dan meningkatkan preskursor limfosit B sumsum tulang yang mengalami pengurangan akibat pengaruh estrogen. Fungsi progesteron yang lain adalah terhadap otot polos yaitu terutama mempertahankan keadaan tenang (quiescence) uterus dengan cara mempertahankan keadaan afinitas yang tinggi dari reseptor β2-adrenergik miometrium sehingga produksi cAMP meningkat dan menghambat fosforilase miosin. Progesteron juga berpengaruh pada muskuler tuba seperti halnya berpengaruh pada motilitas gastrointestinal, disamping itu juga berpengaruh terhadap otot polos arterioler sehingga kapasitas vaskuler meningkat dan tahanan perifer menurun. Progesteron plasenta juga berperan selaku substrat bagi produksi glukokortikoid dan mineralokortikoid oleh adrenal janin . Pengukuran kadar progesteron untuk menilai keadaan janin secara klinik umumnya tidak begitu bermanfaat. Pada kematian janin dalam rahim, kelainan kongenital (anensefal) dan defisiensi sulfatase plasenta, kadar progesteron tidak berubah sama sekali, namun demikian pengukuran kadar progesteron dapat digunakan sebagai prediktor yang reliabel untuk menentukan viabililitas kehamilan bila terjadi ancaman abortus pada usia kehamilan ≤ 77 hari. 2. Estrogen Janin dan plasenta terlibat dalam sintesis estron, estradiol dan estriol. Estrogen yang dihasilkan oleh plasenta sebagian besar berasal dari konversi prekursor androgen
87
maternal maupun adrenal janin. Di plasenta, kolesterol dikonversi menjadi pregnenolon sulfat yang kemudian dikonversi lagi menjadi dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S). DHEA-S ini kemudian mengalami metabolisme lebih lanjut menjadi estron (E1) dan melalui testosteron menjadi estradiol (E2). Estriol (E3), bentuk terbesar estrogen dalam kehamilan, disintesis oleh plasenta dari 16α-hidroksi-DHEA-S yang diproduksi oleh hepar janin dari DHEA-S adrenal. Proses dekonjugasi 16α-hidroksi-DHEA-S memerlukan ensim sulfatase. Aktifitas enzim sulfatase ini pada plasenta sangat tinggi kecuali pada keadaan defisiensi (gambar 1). Plasenta pada kehamilan a term mensekresi baik estron, estradiol dan estriol ke dalam sirkulasi maternal dan janin. Total blood production rate estradiol ± 10 sampai 25 mg / hari sedangkan estriol 40 sampai 50 mg / hari. Estron sebagian besar dalam bentuk sulfat dan mempunyai MCR yang rendah. Kadar estron dalam serum berkisar antara 2 sampai 30 ng / mL pada kehamilan a term. Kadar estradiol meningkat sampai 6 – 40 ng / mL pada usia kehamilan 36 minggu dan terus meningkat sampai a term. Estriol dalam serum maternal meningkat sejak usia kehamilan 9 minggu sampai 1000 kali lipat kadar pada wanita tidak hamil. Peningkatan kadar estriol ini kemudian mendatar (plateau) pada usia kehamilan 31 – 35 minggu dan meningkat lagi pada usia kehamilan 35 – 36 minggu. Sembilan puluh persen ekskresi estriol berasal dari produksi DHEA-S adrenal janin. Dari semua bentuk steroid estrogenik unconjugated dalam serum, estradiol mempunyai konsentrasi yang paling tinggi dengan half-life dalam darah yang singkat (20 menit), sedangkan estriol sebagian besar dalam bentuk konjugasi dan hanya ± 10% dalam bentuk unconjugated. Estrogen dimetabolisir oleh hepar dan kemudian dieksresikan lewat urin. Berdasarkan pada konsep tersebut di atas, dapat diketahui bahwa pada disfungsi atau tidak berfungsinya adrenal janin maka menyebabkan pembentukan estriol akan terganggu. Sebagai contoh pada kelainan janin berupa anensefal yang sering disertai dengan tidak terbentuknya korteks adrenal akan menyebabkan penurunan prekursor androgen adrenal janin sehingga produksi estriol plasenta juga akan menurun. Keadaan serupa juga dapat terjadi jika prekursor LDL janin berkurang misalnya pada kasus hipobetalipoproteinemia dan defisiensi enzim sulfatase plasenta. Pemberian glukokortikoid pada ibu, seperti yang sering dilakukan untuk akselerasi maturasi paru janin, dapat pula menurunkan kadar estriol akibat penekanan pada prekursor adrenal maternal dan janin. Dalam hubungannya dengan kehamilan, estrogen berfungsi untuk meningkatkan sintesis progesteron melalui peningkatan uptake LDL dan aktifitas P450scc sinsisiotrofoblas. Estrogen juga berpengaruh terhadap sitem kardiovaskuler maternal yaitu menyebabkan vasodilatasi sirkulasi uteroplasenter, stimulasi sistem reninangiotensin-aldosteron dan (kemungkinan) neovaskularisasi plasenta. Estrogen juga meningkatkan kontraktilitas uterus dan mempunyai efek mitogenik terhadap pertumbuhan dan perkembangan glandula mammae. Dahulu pengukuran kadar estriol umumnya digunakan untuk memonitor kesejahteraan janin tetapi saat ini sudah jarang atau tidak dilakukan lagi dikarenakan rentang nilai normal yang lebar serta kadarnya bervariasi tergantung dari usia kehamilan sehingga interpretasi hasil pengukuran menjadi sulit. Terlebih lagi disamping dipengaruhi oleh keadaan janin seperti yang telah disebutkan di atas, kadar estriol juga dipengaruhi
88
oleh penggunaan obat-obatan (sebagai contoh : antibiotik, steroid) dan keadaan / gangguan klinik pada ibu (kelainan ginjal, hepar dan traktus digestivus). SINTESIS HORMON POLIPEPTIDA Hormon-hormon polipeptida plasenta mempunyai karakteristik yang mirip dengan hormon yang dihasilkan organ endokrin lain. Human chorionic gonadotropin (hCG) mempunyai aktifitas biologik yang sama dengan luteinizing hormone (LH), demikian juga terdapat kesamaan antara human placental lactogen (hPL) dengan prolaktin (PRL) dan growth hormon (GH). Walaupun mempunyai kesamaan, baik hCG maupun hPL mempunyai determinan antigenik yang berbeda dengan hormon-hormon yang dihasilkan hipofisis sehingga karena adanya perbedaan ini kadar keduanya dapat diukur secara radioimmunoassay. Hormon-hormon peptida lain seperti gonadotropin-releasing hormone (GnRH), somatostatin, thyrotropin-releasing hormone (TRH), gastrin, vasoactive intestinal polypetida (VIP) dan nerve growth factor (NGF) juga ditemukan pada plasenta bersamasama dengan pituitary-like polypeptides seperti adrenocorticotropic hormone (ACTH), thyroid-stimulating hormone (TSH) dan follicle stimulating hormone (FSH). 1. Human chorionic gonadotropin (hCG) Plasenta merupakan tempat utama sintesis dan sekresi hCG. Sama dengan gonadotropin yang lain, hCG adalah suatu glikoprotein dan mempunyai berat molekul 39.000 dalton, terdiri atas 2 sub unit α dan β yang masing-masing tidak mempunyai aktifitas biologik kecuali bila dikombinasikan. hCG-α hampir mirip dengan LH-α dan FSH-α sedangkan hCG-β hampir identik dengan LH-β. Tiga puluh persen komponen hCG adalah karbohidrat. Lapisan luar sinsisium merupakan tempat biosintesis hCG. Di Dalam sinsisium ini terdapat struktur untuk sintesis dan sekresi protein seperti misalnya retikulum endoplasma, kompleks Golgi dan mitokondria. Prehormon disintesis dari asam amino maternal di dalam retikulum endoplasma dan diubah menjadi granula sekresi di kompleks Golgi yang kemudian dikonversi menjadi granula matur saat berfusi dengan membran sel. Regulasi produksi hCG plasenta melibatkan interaksi antara sistem autokrin dan parakrin. Sinsiotrofoblas dapat diumpamakan sebagai hipofisis yang mensekresi hCG, hPL dan ACTH sedangkan sitotrofoblas bertindak sebagai hipotalamus yang mensekresi GnRH dan CRH (corticotropine releasing hormone). GnRH yang disinstesis oleh plasenta terbukti meningkatkan pelepasan hCG pada kultur plasenta. Efek ini lebih tampak nyata pada kultur plasenta dari kehamilan trimester pertama bila dibanding dengan plasenta dari kehamilan a term. Pelepasan hCG juga dipacu oleh estradiol, faktorfaktor pertumbuhan (growth factor) seperti : FGF (fibroblast growth factor), EGF (epidermal growth factor), IGF-1 (insulin-like growth factor-1), IGF-2 dan interleukin-1, sedangkan pelepasan hCG dihambat oleh GnRH antagonis, progestron serta opiod. hCG Mulai dapat dideteksi 1 hari setelah implantasi. Sekresi hormon ini akan memperpanjang hidup korpus luteum dan menstimulasi produksi progesteron melalui sistem adenilatsiklase. Keadaan ini terus dipertahankan sampai ± usia kehamilan 11 minggu saat plasenta sudah mampu mensintesis progesteron. Fungsi hCG yang lain
89
diantaranya adalah merangsang proses diferensiasi sitotrofoblas menjadi sinsisiotrofoblas, stimulasi produksi testosteron testis janin dan diduga juga mempunyai efek immunosupresif selama kehamilan. Secara klinik, pengukuran kadar hCG umumnya digunakan untuk menunjang diagnosis kehamilan, evaluasi setelah terapi penyakit trofoblas dan evaluasi abnormalitas kehamilan (misal : kehamilan ektopik). Kadar hCG yang lebih tinggi dari pada kadar normal pada trimester ke dua sering kali dihubungkan dengan trisomi 21, trisomi 13, trisomi 20, sindroma Turner dan Klinefelter, sebaliknya kadar yang lebih rendah sering ditemukan pada janin dengan trisomi 18. Atas dasar ini pulalah hCG digunakan sebagai salah satu cara skrining adanya aneuploidi pada janin. 2. Human placental lactogen (hPL) hPL merupakan polipeptida rantai tungal dengan berat molekul 22.300 dalton. Struktur kimia hPL mirip dengan prolaktin (PRL) dan growth hormon (GH) hipofisis. hPL disintesis di sinsiotrofoblas dan dapat dideteksi mulai hari ke 12 setelah fertilisasi atau segera setelah implantasi. Kadar hPL dalam plasma maternal meningkat seiring dengan peningkatan berat plasenta dan berat badan janin. Peningkatan ini mulai tampak sejak usia kehamilan 5 minggu dan mencapai puncaknya pada 4 minggu terakhir kehamilan (± 35 minggu) yaitu dari 0.3 µg/mL pada trimester pertama sampai 5.4 µg/mL pada trimester ke tiga. Selama 24 jam, kurang lebih 300 µg hPL diekskresikan lewat urin. Pada plasenta sendiri didapatkan 10 sampai 20 mg/100 g berat plasenta. hPL juga dapat dideteksi dalam sirkulasi janin tetapi dengan kadar yang rendah (15.5 ng/mL dalam darah tali pusat) dan dalam cairan amnion (0.5 ng/mL pada kehamilan a term). Efek utama hPL adalah terhadap insulin dan metabolisme glukosa tetapi bagaimana mekanisme kerjanya sampai sekarang belum diketahui dengan jelas. Pemberian hPL terbukti dapat meningkatkan kadar asam lemak bebas, menurunkan sensitivitas terhadap insulin, meningkatkan kadar insulin dalam sirkulasi dan menurunkan toleransi glukosa. Efek hPL terhadap lipolisis dan glucose-sparing terutama pada wanita hamil yang sedang berpuasa menunjukkan bahwa hPL mempunyai efek proteksi / melindungi janin. Keadaan puasa akan merangsang sekresi hPL sehingga penggunaan glukose oleh ibu akan menurun hal ini akan menjamin tercukupinya sumber energi bagi janin. Pengukuran kadar hPL sangat jarang digunakan untuk kepentingan evaluasi abnormalitas kehamilan. Umumnya disepakati bahwa kadar hPL < 4 µg/mL pada usia kehamilan lebih dari 30 minggu merupakan batas bahwa janin dalam keadaan bahaya (fetal danger zone). Pada plasenta yang besar seperi misalnya pada kehamilan ganda dan kehamilan dengan diabetes melitus, akan didapatkan kadar hPL yang lebih tinggi sebaliknya kadar hPL yang rendah ditemukan pada pertumbuhan janin terhambat, preeklampsia dan neoplasma trofoblas. Pada kasus abortus imminens, kadar hPL yang rendah menunjukkan bahwa kehamilan sulit untuk dapat terus dipertahankan. HORMON-HORMON PLASENTA LAIN A. HORMON-HORMON PROTEIN 1. Chorionoic adrenocorticotropin (CACTH) Protein yang mirip dengan ACTH telah pernah berhasil diidentifikasi pada plasenta yang kemudian disebut dengan Chorionoic adrenocorticotropin (CACTH). Peranan fisiologis 90
dari CACTH ini sampai sekarang belum jelas. ACTH dalam kehamilan kadarnya lebih rendah dari pada laki-laki atau wanita yang tidak hamil tetapi kadarnya meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Plasenta menghasilkan ACTH yang kemudian disekresikan ke dalam sirkulasi maternal dan janin tetapi ACTH dari maternal tidak masuk ke dalam sirkulasi janin. Pemberian deksametason pada wanita hamil tidak juga menyebabkan supresi kadar kortisol bebas dalam urin seperti halnya yang terjadi pada laki-laki dan wanita yang tidak dalam keadaan hamil. 2. Chorionic thyrotropin (CT) Terdapat bukti bahwa plasenta menghasilkan hormon Chorionic thyrotropin (CT) tetapi sama seperti CACTH, fungsinya dalam kehamilan juga belum jelas diketahui. 3. Relaxin Adanya relaxin dalam korpus luteum, desidua dan plasenta telah lama diketahui. Relaxin mempunyai struktur kimia yang mirip dengan insulin dan nerve growth factor. Hormon ini bekerja pada miometrium untuk merangsang adenylyl cyclase dan juga menyebabkan relaksasi uterus. Mekanisme sintesis dan kerjanya secara rinci sampai sekarang masih dalam proses penelitian. 4. Parathyroid hormone-related protein (PTH-rP) Parathyroid hormone-related protein (PTH-rP) telah dapat diidentifikasi pada jaringan normal orang dewasa khususnya pada organ reproduksi baik laki-laki maupun wanita (uterus, korpus luteum dan payudara). Hal ini menunjukkan bahwa pada orang dewasa PTH-rP tidak dihasilkan oleh kelenjar paratiroid. Beberapa organ janin juga menghasilkan PTH-rP diantaranya kelenjar paratiroid, ginjal dan plasenta. Sekresi hormon paratiroid pada orang dewasa dipengaruhi oleh kadar kalsium plasma, sedangkan PTH-rP sekresinya tidak dipengaruhi oleh kadar kalsium kecuali pada plasenta. 5. Growth hormone-variant (hGH-V) Growth hormone-variant (hGH-V) disintesis oleh plasenta, kemungkinan dalam sinsisium. hGH-V dapat diukur kadarnya dalam sirkulasi maternal mulai pada usia kehamilan 21 – 26 minggu, kadarnya terus meningkat sampai usia kehamilan 36 minggu. Sekresi hGH-V oleh trofoblas dipengaruhi oleh glukosa sedangkan aktifitas biologisnya sama dengan hPL. B. HORMON-HORMON PEPTIDA 1. Neuropeptide-Y (NPY) Neuropeptide-Y (NPY) adalah hormon yang secara luas ditemukan di otak. NPY juga ditemukan pada saraf-saraf simpatik yang mensarafi sistem kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal dan urogenital. NPY juga dapat ditemukan pada plasenta, khususnya sitotrofoblas. Pada beberapa percobaan menunjukkan bahwa pemberian NPY pada sel-sel plasenta akan menyebabkan pengeluaran corticotropin releasing hormone (CRH).
91
2. Inhibin dan Activin Inhibin merupakan hormon glikoprotein yang dihasilkan oleh testis, sel-sel granulosa ovarium dan korpus luteum yang berperan dalam menghambat pengeluaran FSH oleh hipofisis. Inhibin adalah hormon heterodimer dengan sub unit α dan β. Sub unit β terdiri atas dua peptida yang berbeda yaitu βA dan βB. Activin mirip dengan inhibin tetapi tersusun dari 2 sub unit β. Plasenta menghasilkan sub unit α, βA dan βB inhibin dengan kadar puncak saat kehamilan a term. Inhibin yang dihasilkan plasenta ini bersama-sama dengan hormon seks steroid yang meningkat selama kehamilan akan menghambat sekresi FSH sehingga ovulasi tidak terjadi. Selain itu, inhibin juga berperanan dalam sintesis dan sekresi hCG oleh plasenta. C. HYPOTHALAMIC-LIKE RELEASING HORMONE 1. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) Banyak bukti yang menunjukkan bahwa GnRH juga ditemukan pada plasenta dan menariknya imunoreaktivitas terhadap GnRH ini hanya ditemukan pada sitotrofoblas. Disebutkan bahwa GnRH korionik ini berperan sebagai hCG-releasing hormone. 2. Corticotropin releasing hormone (CRH) Gen CRH yang ditemukan pada hipotalamus ternyata juga ditemukan pada trofoblas, amnion, korion dan desidua, tetapi fungsi dari CRH yang dihasilkan oleh plasenta ini sampai sekarang belum diketahui dengan jelas. Bukti yang menunjukkan bahwa hanya sedikit CRH plasental yang masuk ke dalam sirkulasi janin menimbulkan dugaan kurangnya peran CRH plasental terhadap steroidogenesis adrenal janin. Peran CRH plasental yang lain diduga berhubungan dengan relaksasi otot polos (baik miometrium maupun pembuluh darah), immunosupresi dan merangsang pembentukan prostaglandin palsenta. Pada hipotalamus, glukokortikoid akan menghambat sekresi CRH tetapi sebaliknya pada plasenta glukokortikoid justru merangsang sekresi CRH 2 sampai 5 kali lipat sehingga kemungkinan terjadi feedback positif pada plasenta yaitu CRH akan merangsang sekresi ACTH, kemudian ACTH yang dihasilkan akan merangsang pula pembentukan glukokortikoid yang pada akhirnya juga akan memacu sekresi CRH plasental. 3. Thyrotropin-releasing hormone (cTRH) dan Growth hormone- releasing hormone (GHRH). Baik cTRH dan GHRH (yang juga dikenal sebagai somatocrinin) dapat dideteksi pada plasenta tetapi bagaimana sintesis dan aktifitas biologis keduanya sampai saat ini belum diketahui.
92
KEPUSTAKAAN Falcone T, Little AB. Placental synthesis of steroid hormones. In : Tulchinsky D, Little AB, eds. Maternal-fetal endocrinology. Philadelphia : W.B. Saunders Company. 1994. p. 1 – 14. Falcone T, Little AB. Placental polypeptides. In : Tulchinsky D, Little AB, eds. . Maternal-fetal endocrinology. Philadelphia : W.B. Saunders Company. 1994. p. 16 – 32. Cunningham FG, Gant F, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD, eds. Williams obstetrics. 21th. ed. New York : McGraw-Hill, 2001. p. 109 – 29. Wilson JD, Foster DW, ed. Williams textbook of endocrinology. 8th ed. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1992. p. 977 – 91. Yen SSC, Jaffe RB. Reproductive endocrinology. physiology, pathophisiology and clinical management. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1991. p. 920 – 35.
93
15 NUTRISI JANIN DAN TRANSFER PLASENTA Gulardi H. Wiknjosastro Dalam 2 bulan pertama kehamilan, mudigah mengandung terutama air. Karena kandungan yolk sac sedikit, maka pertumbuhannya tergantung pada pasokan ibu. Pada awalnya setelah implantasi blastokis mendapat pasokan dari cairan interstitial endometrium dan jaringan ibu sekitarnya. Minggu berikutnya terbentuk lakuna yang berisi darah dan pada minggu ketiga terbentuk pembuluh darah janin tampak di villi khoriales. Pada minggu ke 4 sistem kardiovaskuler janin terbentuk dan oleh karena itu terdapat hubungan sirkulasi antara mudigah dan villi khorales. Pada dasarnya ibu merupakan sumber nutrisi bagi janin, namun apa yang dimakan akan disimpan, sehingga akan dipakai secara kontinu manakala diperlukan dalam hal energi, perbaikan jaringan dan pertumbuhan baru. Ada 3 depot makanan – hati, otot, dan lemak, dan hormon insulin yang berperan dalam metabolisme nutrisi yang diserap oleh usus ibu. Pada pokoknya cadangan glukosa sebagai glikogen disimpan di hati dan otot, menyimpan protein untuk asam amino, dan lemak. Cadangan lemak terakumulasi pada trimeser dua dan cadangan ini menyusut pada saat janin membutuhkannya pada akhir kehamilan (Pipe dkk, 1979). Dalam kondisi puasa, dibuat glukosa dari glikogen, namun cadangan glikogen tidaklah banyak serta tak akan mampu memenuhi glukosa yang dibutuhkan untuk energi dan pertumbuhan. Pemecahan triacyl glycerols, tersimpan dalam jaringan adiposa, sebagai cadangan energi dalam bentuk asam lemak. Proses lipolisis dipacu oleh sejumlah hormon langsung maupun tidak, termasuk glukagon, norepinephrin, hPL, glukokortisteroid, dan thiroxin.
Glukosa Pasokan D-glukosa melewati plasenta dicapai penengah, sterophilik, setereospecific, non concentrating yang dapat tersaturasi – disebtu Facilitated idffusion – Protein pembawa D-glukosa telah dapat diisolasi dari membran mikrovilli trofoblas (Morris dan Boyd, 1988). Sebaliknya penggunaan glukosa dan pembatasan pasokan oleh ibu dihindari, karena glukosa merupakan bahan nutrisi terbesar bagi janin. Kerja metabolik hPL, yang banyak di dalam darah dan tidak pada janin, merupakan penghambat pengambilan (uptake) perifer, dan penggunaan glukosa oleh ibu ; sementara mendorong mobilisasi dan pemakain asam lemak. Sementara itu hPL dianggap tidak mutlak diperlukan untuk kehamilan normal. Sebenarnya janin tidak memerlukan pasokan konstan glukosa, dan dapat menerima perbedaan 75% dan fetus bukan pasif sebaliknya berusaha memenuhi
94
kebutuhan nutrisinya. Pada kehamilan kadar glukosa janin bersifat indenpenden dan pada 20 minggu dapat melebihi kadar ibu (Boztti dkk, 1988). Laktat disalurkan melalui plasenta melalui mekanisme difusi aktif. Dengan bantuan ion hidrogen, laktat dibawa dalam bentuk asam laktat. Janin manusia memsperti juga mamalia lain, mengandung banyak lemak (16%), ini artinya cukup banyak lemak yang dipasok. Asam Lemak dan Trigliserida Lemak (triacylglycerols) tidak melewati plasenta namun glycerol melewati banyaknya asam lemak bebas yang melalui plasenta belum diketahui, namun asam palmitat telah dilaporkan oleh Szabo dkk, 1969. Enzim lipoprotein lipase ada dipermukaan maternal plasenta namun tidak pada permukaan janin. Pengaturan tersebut memungkinkan hidrolisis tricyglycerol pada ruang intervilli sementara menjaga lemak alam ini dalam darah janin. Plasenta sebenarnya mampu mengambil LDL dan terjadinya asimilasi asam lemak esensial dan asam amino esensial. Partikel LDL dari plasma maternal menempel pada reseptor pada mikrovilli trofoblas. Kemudian partikel ini masuk secara endositosis ke dalam peredaran darah janin. Ester apoprotein dan kolesterol dari LDL mengalami hidrolisa oleh enzim lisosom pada trofoblas, yang akan digunakan dalam 1. Sintesa progesteron 2. Asam amino 3. Asam lemak esensial, asam linoleik. Memang kadar arakhidonat dalam plasma janin lebih tinggi dari kadar darah ibu; kebanyakan asam arachidonat berasal dari asam linoleic yang di dapat dari makanan.
Asam Amino Disamping menggunakan LDL, plasenta juga mampu mengumpulkan asam amino di intraseluler (Lemons, 1979) asam amino dari ibu diambil oleh trofoblas melalui difusi.
Protein dan Molekul besar Umumnya transfer protein besar ke plasenta sangat terbatas, kecuali IgG. Pada manusia IgG masuk dalam jumlah besar. Menjelang aterm kadar IgG dalam janin hampir sama dengan kadar maternal, namun kadar IgA dan IgM janin lebih rendah. Reseptor Fc ditemukan dalam trofoblas dan transpor IgG dimungkinkan dengan adanya reseptor ini melalui proses endositosis.
Ion dan Mineral Langka Transpor jodium ke plasenta dilakukan dengan prosen aktif, plasenta menimbun iodium. Demikian pula besi ditimbun melalui proses membutuhkan energi. Kadar seng pada plasma janin lebih tinggi dari plasma ibu.
Kalsium Kalsium dan fosfor dimasukkan plasenta melalui proses aktif, ditemukan protein pengikat kalsium pada plasenta. Parathyroid hormone-related protein (PTHrP) mempunyai kerja seperti hormon parathyroid pada berbagai sistem, termasuk mengaktifkan adenylate cyclase dan pergerakan ion kalsium (Ca++). Pada dewasa PTHrP tidak ada, ditemukan hanya pada parathyroid janin dan plasenta serta jaringan janin.
95
Sebaliknya PTH tak ditemukan pada janin. Hormon PTHrP dikenal pula sebagai parathormone janin (Abbas dkk, 1990). Hormon ini merangsang transpor Ca++ melalui plasenta pada domba. Demikian pula ditemukan reseptor Ca++ pada trofoblas, sebagaimana terdapat pula pada kelenjar parathyroid. Konsentrasi Ca++ akan mempengaruhi pembentukan PTHrP pada sitrofoblas.
Vitamin Vitamin A (retinol) pada janin lebih tinggi dibandingkan pada plasma ibu. Pada janin vitamin ini beruikatan dengan protein pengikta dan prealbumin. Vitamin C dibawa melalui plasenta melalui proses yang membutuhkab energi. Vitamin D (cholecalcierol). Kadar vitamin D termasuk 1.25 dihydroxycalciferol lebih tinggi pada plasma ibu dibandingkan pada janin. Proses la-hydroxylation dari 25-hydroxy vitamin D3 berlangsung di plasenta dan desidua.
KEPUSTAKAAN
96
16 DINAMIKA CAIRAN AMNION Gulardi H. Wiknjosastro Cairan amnion diproduksi oleh sel amnion, difusi tali pusat, kulit janin yaitu pada awal kehamilan dan kemudian setelah janin berkembang akan dihasilkan dari urin dan cairan paru. (1) Amnion tidak mempunyai vaskularisasi dan berfungsi sebagai tameng terhadap trauma. Amnion juga resisten terhadap penetrasi lekosit, mikroorganisme, dan sel neoplasma. Didalam cairan amnion terdapat prostaglandin, endothelin-1, disamping : prolaktin, EGF, PTH-rp, IL-6, IL-8. Platelet Activation Factor (PAF) terdapat di dalam amnion dan meningkat pada waktu partus, sebagaimana diketahui PAF merupakan uterotonin dan meningkatkan Ca pada miometrium. PAF sendiri di produksi oleh PMN. Pada akhir kehamilan dimana kepala menurun, ruang amnion terbagi dua: kantong depan (didepan presentasi) dan ruang atas. Di dalam kantong depan di hasilkan banyak prostaglandin. Agaknya rangsang peradangan pada kantong depan penting dalam mulainya partus. . Cairan amnion mempunyai peran : 1. memungkinkan janin bergerak dan perkembangan system otot-rangka 2. membantu perkembangan traktus digestivus 3. cairan dan makanan janin 4. memberikan tekanan sehingga mencegah kehilangan cairan paru –penting untuk perkembangan paru- (2). 5. melindungi janin dari trauma 6. mencegah kompresi tali pusat 7. menjaga suhu janin 8. sebagai bakteriostatik mencegah infeksi Regulasi Pada aterm jumlah cairan yang diambil oleh janin ialah : a. diminum oleh janin = 500-1000 ml b. masuk ke dalam paru = 170 ml c. dari tali pusat dan amnion = 200-500 ml Sedangkan jumlah cairan yang dikeluarkan oleh janin ke rongga amnion ialah : a. sekresi oral = 25 ml b. sekresi dari traktus respiratorius = 170 ml c. urin = 800-1200 ml d. transmembran dari amnion = 10 ml Dengan demikian tampak bahwa urin janin menjadi dominan dalam produksi cairan amnion.
97
Jumlah cairan amnion Brace dan Wolf (1989) menelaah laporan/artikel sebanyak 705 buah yaitu pengukuran cairan amnion antara 8 sampai 43 minggu kehamilan baik secara pewarnaan maupun pada saat histerotomi.2 Rata rata jumlah cairan amnion antara 22-39 minggu ialah 777 ml (302-901 ml); sementara pada usia kehamilan 12 minggu jumlah cairan amnion hanyalah 50 ml, meningkat menjadi 400 ml pada 20 minggu. Secara singkat dapat dikatakan bila ada gangguan pada produksi urin maka akan terjadi oligohidramnion, sebaliknya gangguan pada menelan akan mengakibatkan polihidramnion.
Gambar 1. Indeks cairan amnion selama kehamilan. Dikutip dari : Hallak dkk, 1993.
Aplikasi klinik Dengan adanya data jumlah cairan amnion normal, maka dapat dibuat batasan dari jumlah yang abnormal. Disebut sebagai polyhidramnios bila jumlah melebihi 2000 ml. Dengan teknik ultrasonografi dapat diperkirakan kantong amnion yang terbesar, secara subyektif –intra-antar pengamat-.4 (Goldstein dan Filly, 1988). Namun pengukuran kantong amnion 2 cm ternyata mempunyai sensitifitas rendah, sehingga dianjurkan pengukuran Indeks cairan amnion – ICA- dimana diukur kantong terbesar pada 4 kuadran uterus (Phelan dkk, 1987). Dianggap olihydramnion bila AFI <5 cm.5 Penyebab oligohydramnion ialah : 1. Pertumbuhan janin terhambat 2. Postterm 3. Ketuban pecah 4. Anomali janin – aneuploidi 5. iatrojenik Setelah 41 minggu indeks cairan amnion akan berkurang 25%/minggu. Flack dkk, (1995) melakukan intervensi hidrasi cepat 2L/2 jam pada kasus dengan olihidramnion (ICA <5cm) ternyata mampu meningkatkan indeks dengan 3.2 cm dan indeks pulsatilitas a.umbilikal, sementara tak ada pengaruh pada kelompok yang normal.6 98
Penggunaan obat penghambat (inhibitor) prostaglandin sintase dapat menghambat arus darah ginjal. Sementara itu jumlah cairan amnion yang berlebihan (>26 cm) disebut sebagai polihidramnion. Penyebabnya umumnya tak diketahui, namun sebagian kecil ditemukan berkaitan dengan diabetes, atau berkaitan dengan kelainan/obstruksi gastrointestinal.
KEPUSTAKAAN 1.
Nicolini U, Fisk NM, Rodeck CH, Talbert DG, Wigglesworth JS. Low amniotic pressure in oligohydramnios is the cause of pulmonary hypoplasia ? Am J Obstet Gynecol 1989;161:10981101.
2.
Brace RA, Wolf EJ. Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161:382-4.
3.
Hallak M, Krishon B, Smith EO, Cotton DB. Amniotic fluid index. Gestational age specific values for normal human pregnancy. J Reprod Med 1993;38:853.
4.
Goldstein RB, Filly RA. Sonographic estimation of amniotic fluid volume. Subjective assessment versus pocket measurement. J Ultrasound Med 1988;7:363-9.
5.
Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four quadrant technique at 36-40 weeks gestation. J Reprod Med 1987;32:540-2.
6.
Flack NJ, Sepulveda W, Bower S, Fisk NM. Acute maternal hydration in the third trimester oligohydramnion: effect on amniotic fluid volume, uteroplacenta perfusion and fetal blood flow and urine output. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1186-91.
99
17 SISTIM KOMUNIKASI JANIN IBU Hermanto Tri Joewono A biomoleculer communication system is established between the zygote/ blastocyst/ embryo/ fetus and mother that is operative from before the time of nidation and persists through the time of parturition and possibly beyond. Indeed, by way of breastfeeding , this communication persist after birth; and, through maternal infant bonding, a communication system in some form, may be established that is lifelong.
Dengan makin majunya pemahamaan dunia kedokteran fetomaternal tentang sisi faali maupun patofisiologi yang terutama diakibatkan revolusi di bidang biomolekuler, teori tentang hubungan ibu janin dan peran janin sendiri dalam kehamilan mengalami perubahan, meskipun nampaknya makin banyak pertanyaan yang belum terjawab. Pada judul ini akan dibahas pandangan baru tentang sistim komunikasi janin ibu dan pandangan baru tentang peran janin dalam kehamilan .
PERKEMBANGAN SISTIM KOMUNIKASI Tidak diragukan lagi bahwa ovulasi tergantung pada interaksi otak–kelenjar hipofise–indung telur; tetapi sesudah pembuahan, pemantapan dan pemeliharaan kehamilan sangat bergantung kepada peran blastosis, sel trofoblas, embrio dan janin. Suatu sistim komunikasi biomolekuler ditata antara zigot/ blastosis/ embrio/ janin dan ibu yang telah bekerja sebelum nidasi, dan berlangsung terus sampai persalinan dan mungkin sesudahnya. Memang, dengan menyusui, komunikasi berlangsung setelah persalinan, dan melalui ikatan ibu anak, satu sistim komunikasi, dalam bentuk lain, terjalin seumur hidup. Sistim komunikasi janin ibu ini diperlukan untuk keberhasilan implantasi blastosis, pengenalan maternal terhadap kehamilan, penerimaan imunologis, peran janin untuk perawatan kehamilan, adaptasi ibu terhadap kehamilan, nutrisi janin dan mungkin peran janin dalam memulai persalinan. Proses–proses fisiologis ini berasal terutama dari respons ibu yang modifikasinya dikendalikan oleh janin. Sebelumnya, dianggap bahwa sistim komunikasi ini terjadi terutama untuk menyediakan nutrisi dari ibu untuk janin. Melalui sistim komunikasi ini, dianggap bahwa ibu menyediakan nutrien yang secara efektif diserap trofoblas janin dan ditranfer ke embrio dan janin . Saat ini peran janin pada sistim komunikasi ini sangatlah besar; blastosis merupakan satuan dinamis[ dynamic force] dari kehamilan dimulai saat implantasi, seluruh kehamilan, persalinan dan sesudahnya termasuk terlibatnya janin- neonatus dalam menciptakan lingkungan hormonal yang berpuncak pada laktasi.
100
Terdapat dua lengan utama sistim komunikasi ini, yaitu lengan plasenta yang menjalankan fungsi nutrisi, endokrin dan imunologis dan lengan parakrin untuk fungsi pemeliharaan, penerimaan imunologis, homeostasis jumlah cairan ketuban, perlindungan fisis janin dan mungkin persalinan. ( seperti gambar dibawah ini)
Lengan plasenta ini terdiri dari supply darah ibu melalui aspiralis untuk ruang intervilus yang secara langsung membasahi sinsitiotrofoblas dan darah janin yang berada dalam kapiler vilus janin. Lengan parakrin terdiri dari kontak langsung antar sel dan lalu lintas biomolekuler antara selaput janin ( choiron laeve) dan desidua parietalis ibu. Selaput ketuban yang merupakan bagian avaskuler terdalam janin berhubungan langsung dengan chorion laeve dan dibasahi oleh cairan ketuban pada sisi lain. Dan cairan ketuban, yang kaya dengan ekskresi janin ( ginjal) dan sekresi janin (paru, kulit) menyediakan jalur khusus langsung antara janin dan ibu. Bahan bahan dalam cairan ketuban yang berasal dari ekskresi dan sekresi janin bisa beraksi melalui selaput janin; dan bahan bahan cairan ketuban yang berasal dari ibu masuk ke janin karena cairan ketuban dalam jumlah besar diisap paru dan ditelan janin. ORGANISASI SISTIM KOMUNIKASI
Lengan plasenta sistim komunikasi ibu janin Plasenta menjadi tempat utama transfer bahan makanan antara ibu dan janin dan jaringan utama kehamilan meskipun sangat tergantung prekursor lain yang berasal dari janin. Akhirnya, secara anatomis bagian proximal sistimo komunikasi lengan plasenta adalah darah janin, sinsitium dan darah ibu.
101
Plasenta manusia merupakan jenis hemochorioendothelial yang berarti darah janin terpisah dari sinsitiotrofoblas oleh dinding kapiler janin , mesenchym ruang intervilus dan synsitiotrofoblas atau darah janin tidak pernah berhubungan langsung dengan darah ibu.
Lengan parakrin sistim komunikasi ibu janin Disebut sebagai lengan parakrin karena selaput janin merupakan bagian yang avaskuler dan adanya interaksi antar sel diantara selaput janin dan desidua ibu yang terdiri dari cairan ketuban, selaput ketuban , chorion laeve dan desidua parietalis. Komunikasi yang terjadi bisa melalui beberpa cara misalnya kencing janin yang merupakan bahan utama cairan ketuban setelah 16 minggu dan sekresi paru janin yang memasuki cairan ketuban sehingga cairan ketuban berfungsi sebagai saluran untuk transmisi sinyal dari janin ke ibu. Sebaliknya produk desidua dan beberapa bahan dari darah ibu memasuki cairan ketuban dan memasuki janin melalui proses menelan dan paru. Sebagai contoh prolaktin yang dihasilkan desidua hampir seluruhnya diserap janin dan juga beberapa peptida dan faktor pertumbuhan ( growth factors) . Menurut Edwards dan brody bahan bahan yang potensial bertindak sebagai sinyal antara ibu janin sebelum implantasi adalah sebagai berikut : · · · · · · · · · · ·
Embryo-derived platelet activating factor ( EDPAF) Early pregnancy factor (EPF) Estrogen dan progesteron Protease Interferon Pregnancy –asspciated plasma protein C Histamin –releasing factor Prostaglandin Alpha inhibin TGF-alpha dan IGF-2 Chorionic gonadotropin
Pemahaman bagaimana sistim komunikasi ini bekerja telah menyebabkan lebih diterimanya pandangan bahwa janin mempunyai peran dinamis dalam kehamilan ( dynamic role in pregnancy) dan janin yang menentukan arahnya (dirigen in the orchestration ) of pregnancy and its own destiny) serta janin merupakan tumor ganas yang tidak bermetastase tetapi cepat sekali tumbuhnya (non metastizing but repidly growing malignant tumor) . Pandangan tersebut dapat secara singkat terlihat pada gambar dibawah ini
102
Peran janin dalam kehamilan
KEPUSTAKAAN 1. Cunningham FG et al.Williams Obstetrics. London, Prentice Hall Inc: 19 th ed, 1993: 16-21, 81-82,111. 2. Edwards RG, Brody SA.Principles and Practice of assisted . Human Reproduction, Philadelphia, W.B Saunders Company, 1995,573. 3. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore, Williams and Wilkins: 5 th ed, 1994 : 241-245.
103
BAB III FISIOLOGI MATERNAL 18. Fisiologi Kardiovaskuler Ibu 19. Fisiologi Kontraksi Miometrium 20. Perubahan Mamma dan Laktasi 21. Immunologi dalam Kehamilan 22. Nutrisi pada Kehamilan 23. Teratologi 24. Nitrik Oksida dalam Obstetri
104
18 FISIOLOGI KARDIOVASKULER IBU Hartono Hadisaputro, Herman Kristanto
Perubahan fisiologi dan anatomi berkembang pada banyak system organ dengan terjadinya kehamilan dan persalinan. Perubahan awal terjadi pada perubahan metabolik oleh karena adanya janin, plasenta dan uterus dan terutama kenaikan hormon kehamilan seperti progesteron dan estrogen. Perubahan selanjutnya, pada kehamilan mid trimester adalah perubahan anatomi disebabkan oleh tekanan akibat berkembangnya uterus. Sistema Kardiovaskuler Kehamilan akan menyebabkan perubahan sistem kardiovaskuler terutama peningkatan metabolisme ibu dan janin. Volume darah Volume darah Ibu akan meningkat secara progresif pada kehamilan 6 – 8 minggu dan akan mencapai maksimum pada kehamilan mendekati 32 – 34 minggu.. Peningkatan volume darah meliputi volume plasma, sel darah merah dan sel darah putih. Volume plasma meningkat 40 – 50 %, sedangkan sel darah merah meningkat 15 – 20 % yang menyebabkan terjadinya anemia fisiologis ( keadaan normal Hb 12 gr% dan hematokrit 35 %). Oleh karena adanya hemodilusi, viskositas darah menurun kurang lebih 20%. Mekanisme yang pasti peningkatan volume darah ini belum diketahui, tetapi beberapa hormon seperti rennin-angiotensin-aldosteron, atrial natriuretic peptide, estrogen, progresteron mungkin berperan dalam mekanisme tersebut. Volume darah, factor I, VII, X, XII dan fibrinogen meningkat. Pada proses kehamilan, dengan bertambahnya umur kehamilan, jumlah trombosit menurun. Perubahan perubahan ini adalah untuk perlindungan terhadap perdarahan katastropik tetapi juga akan merupakan predisposisi terhadap fenomena tromboemboli. Karena plasenta kaya akan tromboplastin, maka bila terjadi Solusio plasentae terdapat risiko terjadinya DIC. Peningkatan volume darah mempunyai beberapa fungsi penting : Untuk memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena ada pembesaran uterus dan unit foeto-plasenta. Mengisi peningkatan resevoir vena. Melindungi ibu terhadap perdarahan pada saat melahirkan. Selama kehamilan ibu menjadi hiperkoagulopati. Delapan minggu setelah melahirkan, volume darah kembali normal.
105
Tabel 1. Perubahan yang terjadi dalam darah selama kehamilan. Variable Volume (ml) Total blood Plasma 2700 Red cell Formed elements RBC (million/mm3) Hemoglobin (gr/dl) Hematocrit (%) WBC Platelets Total proteins amounts (gram) Concentration (gm/100 ml) Albumin total (gram) Concentration (gm/100 ml) Total globulin Alpha Beta Gamma Electrolits (meq/L) Total base NaKCaClMg++ HPOHCO3 Blood gases and acid base PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) Buffer base (meq/L) Base excess (meq/L) pH
Nonpregnant
Average value Trem Pregnancy Change
4000 2700 1400
5800 4200 2800
45% 55% + 30%
4,6 14 41 6000 300.000 290 7,3 127 5,5
4,3 12,8 36,5 9000 260000 390 6,5 144 4,4 Slight relative and absolute increase Slight increase Slight increase Slight increase
- 0,3 - 1,2 - 4,5 + 3000 - 40.000 ↑ ↓ ↑ ↓
155 143 4,3 4,4 105 1,67 1,96 26
148 138 4,1 4,6 103 1,52 1,15 21 – 23
↓ ↓ ↓ ↓ -2 - 0,15 ↓ ↓
95 40 47 0,0 7,4
105 30 42 - 1,5 7,44
↑ ↓ ↓ ↓ Slight ↑
Dikutip dari : Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin. Bandung. 1997
106
Fig.1. Change in blood volume, plasma volume, and red cell volume during pregnancy and in the puerperium. The curves were conctructed from various reports in the literature and illustrate trends in percentage change rather than absolute values. Note that significant changes occur as early as 8 to 12 weeks.
Dikutip dari : Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin. Bandung. 1997
Figure 2. The effect of pregnancy, labor and the puerperium on the white blood and plate let counts,
Dikutip dari : Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin. Bandung. 1997
107
Perubahan sistem Kardiovaskuler Cardiac output meningkat sebesar 30 – 40 % dan peningkatan maksimal dicapai pada kehamilan 24 minggu. Pada awalnya peningkatan denyut jantung ketinggalan dibelakang peningkatan cardiac output dan kemudian meningkat 10 – 15 kali permenit pada kehamilan 28 – 32 minggu. Peningkatan cardiac output mula-mula tergantung kepada penginkatan stroke volume dan kemudian dengan peningkatan denyut jantung, tetapi lebih besar perubahan stroke volume dari pada perubahan denyut jantung. Dengan ekhokardiografi terlihat adanya peningkatan ukuran ruangan pada end diastolic dan ada penebalan dinding ventrikel kiri. Cardiac output bervariasi tergantung kepada besarnya uterus dan posisi Ibu saat pengukuran dilakukan. Pembesaran uterus yang gravid dapat menyebabkan kompresi aortocaval ketika wanita hamil tersebut berada pada posisi supine dan hal ini akan menyebabkan penurunan venous return dan maternal hipotensi, menimbulkan keadaan yang disebut supine hipotensive syndrome, 10% wanita hamil mengalami hipotensi dan diaphoretic bila berada dalam posisi terlentang yang bila tidak dikoreksi dapat menimbulkan penurunan uterine blood flow dan foetal asfiksia. Efek ini akan lebih hebat lagi pada pasien dengan polihidramnion atau kehamilan kembar. Cardiac output meningkat selama persalinan dan lebih tinggi 50 % dibanding dengan saat sebelum persalinan. Segera pada periode psot partum, cardiac output meningkat secara maksimal dan dapat mencapai 80 % diatas periode pra persalinan dan kira kira 100 % diatas nilai ketika wanita tersebut tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada saat kontraksi uterus aterjadi placental autotransfusi sebanyak 300 – 500 ml. CVP meningkat 4-6 cm H2O karena ada peningkatan volume darah ibu. Peningkatan stroke volume dan denyut jantung adalah untuk mempertahankan peningkatan cardiac output. Peningkatan cardiac output ini tidak bisa ditoleransi dengan baik pada pasien dengan kelainan katup jantung ( misal : aorta stenosis, mitral stenosis ) atau apenyakit jantung koroner. Decompensatio cordis yang berat dapat terjadi pada kehamilan 24 minggu, selama persalinan dan segera setelah persalinan. Cardiac output, denyut jantung, stroke volume menurun sampai kenilai sebelum persalainan pada 24 – 72 jam post partum dan kembali kelevel saat tidak hamil pada 6 – 8 minggu setelah melahirkan. Kecuali peningkatan cardiac output, tekanan darah sistolik tidak berubah selama kehamilan, tetapi tekanan darah diastolic turun 1 – 15 mmHg. Ada penurunan MAP sebab ada penurunan resistensi vaskuler sistemik. Hormon hormon kehamilan seperti estradiol 17-B dan progesterone mungkin berperan dalam perubahan vaskuler Ibu. Turunnya pengaturan a dan b reseptor juga memegang peranan penting. Selama kehamilan jantung tergeser kekiri dan atas karena diafragma tertekan ke atas oleh uterus yang membesar. Gambaran EKG yang normal pada parturien adalah sebagai berikut : - disritmia benigna. - gelombang ST, T dan Q terbalik - left axis deviation.
108
Fig 3. Effect of uterine contraction on cardiac output, stroke volume and heart rate du ring labor. Values represent percent increases from control measurements in late pregnancy.
Dikutip dari : Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin. Bandung. 1997 Fig 4. Maternal cardiovascular changes during pregnancy and labor from studies on pati ents in the lateral and supine positions.
Dikutip dari : Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin. Bandung. 1997
109
Tabel 2. Cardiac output , stroke volume and heart rate related to posture and gestational Age. Gestational Age (weeks)
Actual
%
Actual
%
Actual
%
Post partum (6 –8 mos) Value
6,4 6,9 5,9
28 38 29
6,0 7,0 6,4
22 41 39
4,5 5,7 5,2
- 12 15 13
5,1 5,0 4,6
88 95 74
21 33 30
77 88 72
5 23 28
52 69 58
- 28 - 2,8 - 2,3
73 71 57
74 73 83
7 5 3
83 82 92
20 17 13
8 83 89
23 20 10
70 70 81
20 – 24 wk Parameters Cardiac out put (l/min) A. Supine B. Lateral C. Sitting Stroke volume (ml) A. Supine B. Lateral C. Sitting Heart Rate (beat/min) A. Supine B. Lateral C. Sitting
28 – 32 wk
38 – 40 wk
Dikutip dari : Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin. Bandung. 1997
Tekanan darah. Tekanan darah arteriil tidak meningkat selama kehamilan normal. Tetapi pada trimester II terjadi sedikit penurunan tekanan diastolic. Tekanan arterial pulmonal juga relatif konstan. Bagaimanapun tonus vaskuler lebih tergantung pada pengaruh simpatik disbanding pada wanita tidak hamil. Sehingga hipotensi sering terjadi sebagai akibat blokade simfatik pada spina maupun ekstradural anaestesi. Tekanan vena sentral dan tekanan vena brachial tidak berubah selama kehamilan tetapi tekanan venous femoralis meingkat secara progressive oleh karena factor mekanik. Kompresi aortokaval. Pada kehamilan trimester II, pembesaran uterus akan menekan vena kava inferior dan aorta distal ketika Ibu hamil dalam posisi telentang. Bendungan pada vena kava akan mengurangi venous return ke jantung sehingga cardiac output juga akan menurun sampai 24 %. Pada keadaan ibu tidak dalam keadaan anestesi maka penurunan ini akan dikompensasi dengan peningkatan resistensi vaskuler sistemik dan kenaikan frekuensi denyut jantung. Pada keadaan Ibu dilakukan anestesi, maka mekanisme tersbut tidak begitu baik, sehingga tekanan darah berkembang menjadi hipotensi. Obstruksi pada aorta distal dan cabang cabangnya akan menyebabkan aliran darah ke ginjal, unit uteroplasenta dan ekstremitas inferior menurun. Pada kehamilan trimester akhir, fungsi ginjal Ibu akan menurun pada keadaan ibu telentang dibanding pada posisi lateral.. Selanjutnya janin juga akan kurang suplai darahnya.
110
Implikasi klinik. Meskipun terjadi peningkatan kerja jantung selama kehamilan dan persalinan, kesehatan wanita tidak terganggu oleh karena adanya reserve jantung. Pada keadaan dimana ibu hamil dengan penyakit jantung dan rendahnya reserve jantung, peningkatan kerja jantung akan menyebabkan kelemahan ventrikel dan edema paru. Pada wanita ini, selanjutnya peningkatan kerja jantung dicegah dengan pemberian analgetika untuk menekan sakit terutama dengan pemberian ekstradural atau spinal anaestesi. Sejak cardiac output meningkat segera setelah post partum, blokade simpatik akan dipertahankan beberapa jam sesudah persalinan dan secara perlahan lahan akan berkurang.
KEPUSTAKAAN 1.
Ciliberto CF, Marx GF : Physiological Changes Associated with Pregnancy. URL : http: /www nda ox.ac.uk/wfsq/html/vog/uog-003.htm.
2.
El Mowafi DM : Maternal Changes Due to Pregnancy. URL web.hcuge.ch/Matweb/El-Mowafi/Maternal-Changes-due to-pregnancy.htm.
:
3.
Anderson RM : The Gross http://www.cardiovascular.cx/.
System.
4.
Bisri T. Obstetri anestesia. Edisi 1. Bandung : FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin, 1997
5.
Guyton AC. Dalam : Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit (terjemahan). Edisi 3. Jakarta : EGC, 1982.
6.
Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran (terjemahan). Edisi 14. cetakan ke 2. Jakarta : EGC, 1995.
Physiology of
The
Cardiovascyular
http
:
//Mat
URL
:
111
19 FISIOLOGI KONTRAKSI MIOMETRIUM Kusnarman Keman Kehamilan pada umumnya ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium yang relatif tenang (quiscence), yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterin, sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi yang secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, mencapai puncaknya menjelang persalinan, dan secara berangsur menghilang pada preriode post partum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi miometrium selama kehamilan, persalinan dan kelahiran; sampai dengan saat ini, masih belum jelas benar. Transformasi keadaan miometrium yang relatif tenang selama kehamilan yang kemudian menjadi aktif berkontraksi menjelang persalinan, secara berurutan, disebut sebagai periode aktivasi, periode stimulasi dan periode involusi segera sesudah bayi lahir (Challis dan Lye). Transformasi ini berhubungan erat dengan aktivitas dari beberapa protein intraseluler yang disebut sebagai contraction associated proteins pada sel otot polos miometrium yang terdiri dari, membrane cell receptors, ionic channels, gap junction proteins dan contractile proteins.(8). Protein-protein ini, nampaknya segera terbentuk secara gradual meningkat pada akhir kehamilan, umumnya setelah kehamilan 37minggu39 minggu.(5).
Hubungan Kontraksi Miometrium Dengan Aktivitas Elektrik. Dasar mekanisme kontraksi-relaksasi kontraksi uterus adalah perubahan aktivitas elektrik. Membran plasma sel menyusun suatu barier permiabilitas terhadap beberapa molekul biologis. Perbedaan potensial elektrik diantara membran plasma (disebut sebagai membrane potential) dapat terjadi kerena distribusi yang relatif tidak sama beberapa ion yang terletak intra dan ekstra sel. Hal ini disebabkan oleh karena adanya suatu biomolekul yang bermuatan negatif intraseluler dalam jumlah besar yang tidak dapat keluar, dan adanya suatu kanal membran plasma yang selektif yang meregulasi influks dan efluks beberapa ion seperti sodium (Na+), potassium (K+), Calsium (Ca2+) dan chloride (Cl-). Permiabilitas kanal ion tersebut diregulasi oleh beberapa macam variasi signal. Ion- ion bergerak melalui kanal tersebut dengan suatu arah yang ditentukan oleh perbedaan konsentrasi diantara kedua sisi barier, dan oleh potential membrane. Resting membrane potential ditentukan terutama oleh permiabilitas dan konsentrasi relatif Na+, K+, dan Cl-. Konsentrasi Na+, Ca2+ dan Cl- relatif lebih tinggi ekstraseluler, sementara konsentrasi K+ relatif lebih tinggi intraseluler. Resting
112
membrane potential di miometrium pada umumnya adalah –40mV s/d –50mV. Hal ini akan menjadi lebih negatif (-60 mV) selama kehamilan, dan meningkat sampai -45 mV pada kehamilan near term. Miometium menunjukkan perubahan ritmik membrane potential, yang disebut sebagai slow waves. Pada threshold potential, terdapat suatu depolarisasi cepat yang dapat membangkitkan suatu action potential pada puncak dari slow waves. Action potential ditandai dengan masuknya Ca 2+ melewati membran plasma, melalui suatu voltage – sensitive Ca2+ channels, dan mungkin pada akhir kehamilan juga melalui suatu Na+ channels. Selama kehamilan, pola pola aktivitas elektrik pada miometrium dari pola irregular spikes menjadi suatu regular activity. Mendekati kehamilan aterm, action potential yang terjadi pada puncak slow wave berhubungan dengan suatu kontraksi. Frekuensi kontraksi berhubungan dengan frekuensi dari action potential, tenaga kontraksi dengan jumlah spikes pada action potential dan jumlah sel yang teraktivasi secara bersamaan dan durasi kontraksi dengan durasi dari rentetan action potensial. Bersamaan dengan progresivitas persalinan, aktivitas elektrik ini akan lebih terorganisiasi dan meningkat dalam amplitudo dan durasinya.(5).
Komunikasi Interaseluler Melalui Gap Junction. Koordinasi kontraksi merupakan hal kritis yang tergantung pada pembentukan gap junction. Gap junction adalah kanal intraseluler dimana, bila terbuka, memfasilitasi komunikasi elektrik dan metabolic diantara sel miometrium. Gap junction terdiri dari porus yang komposisinya terdiri dari suatu protein yang dikenal sebagai connexins, yang menghubungkan interior dua sel dan memungkinkan arus dan molekul daitas 1.000 dalton, melewati membran sel.(5). Paling tidak ada 3 anggota keluarga protein connexins (Ca 43, Cx45 dan Cx26) yang diduga berhubungan dengan berbagai fase kehamilan, pada miometrium hewan coba tikus. Adanya Cx 43 pada miometrium bersammaan dengan onset persalinan telah terbukti ditemukan pada beberapa spesies, termasuk manusia. Protein Cx26 didapatkan pada semua jaringan miometrium, kecuali pada bagian segmen atas rahim, sedangkan prtein Cx43 didapatkan merata pada semua bagian uterus. (4). Adanya Connexins (Cx 43), suatu protein 42-kD, merupakan komponen utama dari myometrial gap junctions. Setipa gap junction mungkin terdiri dari sejumlah sampai dengan ribuan kanal dan setiap kanal terbentuk dari suatu group dari 6 protein connexin yang simetris segaris dengan 6 protein connexin pasangannya pada sel yang saling berhubungan. Fungsi gap juntion diregulasi oleh jumlah gap junction (structural coupling), permiabilitasnya (functional coupling), dan kecepatan degradasinya. Onset dan kemajuan persalinan, baik pada kehamilan aterm maupun prematur, didahului oleh suatu peningkatan cepat dan dramatis jumlah dan ukuran gap junction,pada mammalia rendah. Pada miometrium manusia, gap junction meningkat jumlahnya pada persalinan spontan dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil, atau wanita hamil yang tidak inpartu.
113
Walaupun begitu, belum jelas, apakah gap junction juga meningkat jumlahnya pada akhir kehamilan atau selama fase aktif persalinan. Pada sejumlah species , progesterone nampaknya menekan jumlah dan permiabilitas gap junction. Gap junction channels secara cepat mengalami transformasi dari open dan closed stateyang berhubungan dengan fosforilasi protein connexins, sedangkan penelitian lain menunjukkan bahwa cyclic adenosine monophosphate (cAMP)- dependent protein kinase berperan meregulasi fosforilasi protein connexindan menghasilkan penutupan gap junction. Penelitian lain menunjukkan bahwa cAMP meningkatkan ekspresi gap junction dan komunikasi interseluler pada suatu immortalized myometrial cell line yang diderivasi dari wanita hamil aterm. Gap junction akan secara cepat menghilang sesudah persalinan sebagai akibat dari proses internalisasi, endositosis dan digestion, yang diiringi dengan penurunan eksitabilitas dan kontraktilitas otot polos miometrium.(5).
Hubungan Antara Ca2+ Dengan Kontraksi dan Protein Kontraktil. Peningkatan Ca2+ intraseluler akan memicu kontraksi otot. Basis structural kontraksi adalah pergerakan relatif dari molekul thick and thin filaments pada aparatus kontraktil. Walaupun pergerakan ini serupa pada semua jaringan otot, namun beberapa gambaran dan regulasinya adalah spesifik pada sel otot polos, seperti halnya miometrium. Pada otot polos, gambaran sarcomere arrangement yang secara ekstensif terlihat pada otot bergaris, nampak hanya dalam skala kecil. Kontribusi intermdiate filaments pada cytosceletal network nampaknya untuk mempertahankan stabilitas integritas structural dari “mini sarcomere” intraseluler. Thin filaments menyusup kedalam suatu pita padat yang berhubungan dengan cytosceletal network, memudahkan pembangkitan tenaga pada setiap arah dalam sel. Otot polos pada umumnya menjaga suatu “high force” dengan kebutuhan energi yang relatif kecil, dan menunjukkan pemendekan yang lebih besar dibandingkan otot bergaris.(5).
114
Myosin merupakan protein thick filaments dari aparatus kontraktil intraseluler. Myosin otot polos merupakan suatu protein hexamer yang terdiri dari 2 heavy chain subunits (200kD) dan 2 pasang protein, masing-masing 20 kD dan 17 kD light chain.(gambar 4). Setiap heavy chain mempunyai suatu kepala globuler yang berisi actin binding sites dan adenosine triphosphate (ATP) hydrolysis activity (ATP-ase). Suatu neck region yang menghubungkan globuler head kepada setiap molekul myosin lain, yang terdiri dari suatu long α-helical tail yang berinteraksi dengan tail dari heavy chain subunit. Multiple myosin molecules berinteraksi melalui suatu α-helical tail dalam suatu coiled coil rod, membentuk thick filament darimana globuler head menonjol. Thin filament disusun oleh actin terpolimerisasi menjadi suatu double helical strand, dan suatu asociate protein. Ketika myosin head berinteraksi dengan actin, aktivitas ATP-ase pada myosin head akan terkativasi. Energi yang dibangkitkan sebagai hasil hidrolisis dikonservasi sebagai conformational energy yang memungkinkan myosin head bergerak pada neck region, merubah posisi relatif dari thick dan thin filaments. Myosin head kemudian terlepas dan dapat melekat kembali pada sisi yang lain pada actin filament apabila kembali mengalami reaktivasi. Interaksi actin myosin diregulasi oleh Ca2+. Pada miometrium, seperti juga otot polos yang lain, efek dari Ca2+ dimediasi oleh suatu Ca2+ binding protein calmodulin (CaM).(fig 6.3)Kompleks Ca2+ -CaM berikatan dan meningkatkan aktivitas dari myosin light chain kinase (MLCK) dengan suatu mekanisme yang menurunkan aliran outoinhibitory region dari kinase tersebut. MLCK memfosforilasi myosin 20-kD light chain pada suatu residu serine yang spesifik didekat terminal N. Fosforilasi myosin berhubungan dengan suatu peningkatan aktivitas acto-myosin ATP-ase dan memfasilitasi interaksi actin-myosin dengan meningkatkan fleksibilitas dari head/neck region.(5).
115
Gambar 2(5). Sejumlah protein lain, mungkin ikut serta dalam regulasi pada level actin filament, seperti halnya tropomyosin, caldesmon dan calponin. Tropomyosin dan caldesmon meningkatkan ikatan actin terhadap myosin dan ikatan actin-myosin terhadap Ca2+-CaM. Interaksi dengan Ca2+ -CaM mengurangi efek caldesmon dan calponin terhadap interaksi actin-myosin. Keduanya, caldesmondan calponin menghambat aktivitas acto-myosinATP-ase; hambatan ini akan berbalik oleh kompleks Ca2+ -CaM atau oleh fosforilasi suatu Ca2+-sensitive kinase. Jadi, protein-protein ini melengkapi suatu arti regulasi interaksi actin-myosin dan aktivitas associated ATP-ase dan berimplikasi pada regulasi dari cross bridge cycling. Pada miometrium manusia, peningkatan tension adalah berhubungan dengan suatu peningkatan Ca2+ dan fosforilasi myosin light cahian. Peningkatan Ca2+ mendahului fosforilasi myosin light chain dan fosforilasi maksimal terjadi sebelum tenaga maksimal tercapai. Untuk jumlah yang sama dari tenaga yang dibangkitkan, fosforilasi yang terjadi lebih sedikit pada miometrium pada kehamilan akhir, dibandingkan dengan miometrium tanpa kehamilan. Ratio stress/ light chain phosphorilation adalah 2,2 kali lebih besar pada miometrium wanita hamil. Sampai saat ini, basis fisiologis terjadinya fenomena ini, dimana terjadi peningkatan efisiensi seperti diatas belum jelas diketahui. 116
Meskipun jumlah actin dan myosin meningkat persel selama kehamilan, tidak terdapat peningkatan pergram jaringan atau per-miligram protein, dan tidak ada perbedaan pada aktivitas spesifik dari myosin light chain kinase atau phosphatase yang melepaskan gugus fosfat. Menariknya miometrium domba hamil juga mampu menghasilkan tenaga yang lebih besar per-stimulus tanpa perbedaan pada fosforilasi myosin light chain, dibandingkan dengan miometrium tidak hamil, meskipun didapatkan peningkatan isi dari myosin dan actin pergram berat basah jaringan miometrium. Meskipun regulasi fosforilasi myosin oleh Ca2+ mempunyai efek utama pada kontraksi otot polos, mekanisme yang lain juga penting, sebagai contoh adalah tension increases pada miometrium, dan otot polos yang lain, dapat terjadi sebagai respon terhadap signal eksternal tanpa suatu perubahan membrane potential atau perubahan level Ca2+. Sensitisasi Ca2+, sebagai contoh, dengan suatu peningkatan ratio tenaga/Ca2+ sebagai respon terhadap bahan contractant, mungkin melibatkan peran dari intracellular signaling pathways yang meregulasi aktivitas phosphatases. Mekanisme multiple yang berperan pada proses relaksasi meliputi, pengurangan Ca2+, inhibisi MLCK, aktivasi phosphatases dan perubahan membrane potential. Pada miometrium manusia siklus kontraksi/ relaksasi spontan, berhubungan dengan proses fosforilasi/ defosforilasi dari myosin light chain dan perubahan aktivitas MLCK.(gambar6). Selama suatu stretch induced contraction pada miometrium manusia, tenaga dan fosforilasi light chain menurun, sedangkan Ca2+ tetap meningkat secara bermakna. Peningkatan Ca2+ menghasilkan suatu aktivasi dari Ca2+ -CaM –dependent kinase II, enzim yang memfosforilasi MLCK, menghasilkan penurunan aktivitas MLCK dan menghasilkan penurunan afinitas dari Ca2+ -CaM. Jadi, fosforilasi dari MLCK akan menurunkan sensitivitas Ca2+ (desensitisasi) dari fosforilasi myosin light chain. Phosphatase memainkan peran penting dalam menentukan sensitivitas dari contractile apparatus terhadap stimuli dan perubahan Ca2+. Sejumlah phosphatase aktif melepaskan gugus phosphate dari myosin light chain, dari MLCK, dari calponin, dan dari caldesmon. Phosphatase dapat diregulasi oleh efek langsung pada catalytic subunit-nya atau efek pada targeting atau regulating subunit-nya.(5).
Kontrol dari Ca2+ Intraseluler Pada Miometrium. Konsentrasi Ca2+ ekstra seluler adalah dalam kisaran mM, sedangkan reting Ca2+ pada miometrium adalah sekitar 100 nM – 140 nM dan dapat meningkat sampai dengan 300 nM – 800 nM selama periode stimulasi. Suatu variasi dari kanal ion terbukti mengontrol Ca2+ entry kedalam miometrium. Suatu L–type voltage–activated Ca2+ channels (LVOCs) telah ditemukan pada miometrium manusia dan aktif pada membrane potential yang fisiologis. Penelitian pada mammalia rendah menunjukkan bahwa, densitas LVOCs meningkat selama periode kehamilan. Kanal ini sensitive terhadap kerja dihydro pyridine
117
dan seringkali merupakan target dari terapi tokolitik dengan agen-agen seperti nifedipine dan ritrodrine.(5). Depolarisasi yang menyertai suatu action potential ditandai dengan Ca2+ entry dalam jumlah besar melalui kanal ini. Depolarisasi pada saat yang sama, merangsang L-VOCs, walaupun Ca2+ meng-inaktifasikan mereka. Terdapat bukti luas bahwa, kontraksi miometrium secara spontan atau oleh suatu rangsangan, memerlukan adanya fungsi LVOCs. Meskipun demikian terdapat data yang menimbulkan konflik yang berhubungan dengan kemampuan contractants seperti, oksitosin, untuk merangsang L-VOCs current.(5). Aktivitas dari L-VOCs dapat berkurang oleh adanya membrane hyper-polarization. Ca2+ -activated K+ channels, teraktivasi sebagai respon terhadap peningkatan Ca2+, atau oleh rangsangan suatu agen relaksan, dapat menggambarkan peran ini. Stimulasi tipe lain dari K+ channels akan memberikan efek yang sama. Ca2+ dapat pula memasuki sel melalui kanal-kanal yang terbuka sebagai respon terhadap suatu signal yang dibangkitkan oleh pelepasan Ca2+ dari intracellular stores. Intracellular Ca2+ release –activated channels (ICRACs)telah dapat dilakukan klonisasi pada mammalia rendah, tetapi bukti-bukri bahwa mereka berfungsi pada miometrium nmanusia adalah secara indirek. Blokade dari pelepasan Ca2+ intraseluler akan menghambat masuknya oxytocin-stimulated Ca2+ pada sel miometrium. Sejak kanal-kanal ini dapat diidentifikasi dan dikarakterisasi, maka memungkinkan untuk mentarget mereka untuk inhibisi pada kontrol kontraksi miometrium yang tidak dikehendaki. Tipe lain dari kanal Ca2+, meliputi T (transient) –type Ca2+ channels dan non-selective cation channels pada miometrium sudah pernah dilaporkan sebelumnya. Apakah kanalkanal ini penting artinya dalam hal peningkatan Ca2+ atau perubahan membrane potential, belum jelas benar. Pelepasan Ca2+ dari intrcellular stores adalah mekanisme utama dalam hal mana Ca2+ dapat meningkat.(gambar 5). Beberapa agen stimulator bekerja meningkatkan Ca2+ melalui reseptor spesifik mereka. Reseptor ini akan mengaktivasi phospholipase C (PLC) baik secara langsung maupun tak langsung. PLC menghidrolisis phosphatidyl inositol biphosphate untuk membangkitkan inositol 1,4,5 triphosphate (IP3) dan diacyl glycerol (DAG). Inositol triphosphate, menstimulasi pelepasan Ca2+ dari intracellular stores dan diacyl glycerol mengaktivasi protein kinase C. Ada beberapa bentuk PLC , masingmasing merangsang signal transduction pathway yang berbeda. PLCγ diaktivasi oleh reseptor yang mempunyai aktivitas tyrosine kinase dab responsible terhadap kerja beberapa agonis seperti, epidermal growth factor (EGF) pada miometrium. Sedangkan PLCβ isoform, diaktivasi oleh beberapa agonis seperti oksitosin yang menstimulasi suatu heterotrimerik guanosine triphosphate (GTP)-binding protein dari keluarga G-αq 11. Selain itu PLC-β juga distimulasi oleh subunit βγ yang dilepas dari suatu heterotrimeric G proteins.
118
Regulasi dari suatu myometrial phospho-inositide turn over, nampaknya merupakan sesuatu yang spesifik untuk species, agonis dan status hormonal. Phospho-inositide turn over dihambat oleh aktivitas adenyl cyclase, cAMP generation dan aktivasi protein kinase A (fig. 6-3). Mekanisme ini distimulasi oleh suatu GTP –binding protein, G-α3dan dhambat oleh G-α1. Inhibisi protein kinase A pada phospho inositide turn over melibatkan fosforilasi beberapa komponen dari phospholipase C- GTP binding protein pathway. Selama kehamilan, ekspresi Gα3 meningkat pada miometrium dan functional coupling dari Gα3 terhadap adenyl cyclase meningkat, mungkin berhubungan dengan uterine quiescence selama kehamilan; walupun demikian akan menurun pada akhir kehamilan. Energy -dependent system dari transport Ca2+ melawan gradien konsentrasi memberikan kontribusi pada relaksasi sel miometrium.(fig. 6-3), suatu plasma membrane ATP-driven Ca2+ pump, yang dihambat oleh oksitosin dan sedangkan relaksan akan merangsang efluks Ca2+. Suatu Na+ -Ca2+ exchanger, juga didapatkan pada membrane plasma. Tetapi mempunyai afinitas yang lebih rendah terhadap Ca2+ dan oleh karenanya mungkin memainkan peran yang lebih kecil pada regulasi konsentrasi Ca2+. Ca2+ pumps juga terdapat pada endoplasmic reticulum dan mitokondria dari sel otot polos uterus, yang mungkin ikut berperan pada refilling inositol triphosphste –sensitive intracellular Ca2+ stores, dan pada akhirnya mampu mencegah suatu Ca2+ overload.(5). Protein kinase C, suatu keluarga dari serine-threonine protein kinases, berperan penting pada berbagai respon seluler terhadap various agonists, dan mempunyai distribusi yang luas pada bermacam jaringan hewan mammalia. Terdapat 11 isoforms dari protein kinase C yang pernah dilaporkan, terbagi menjadi 3 kelompok menurut cara kerjanya. Kelompok pertama, meliputi 4 isoform konvensional ( PKCα, β1, β11, dan γ) teraktivasi sebagai respon terhadap phosphatidylserine, diacylglycerol, dan calcium. Kelompok kedua, terdiri dari 5 isoform (PKCδ, ε, θ, η, µ), teraktivasi sebagai respon terhadap phosphatidylserine dan diacylglycerol, tetapi tidak memerlukan calcium. Kelompok ketiga, meliputi 2 atipikal- isoform yaitu PKCζ dan PKCλ, untuk aktivasinya hanya memerlukan phosphatidylserine.(17). Pada miometrium wanita tidak hamil terdapat berbagai protein kinase C isozymes seperti halnya, PKC-α, γ, δ, µ, ί dan ζ; dan tetapi tidak didapatkan isozymes sepertihalnya, PKC-β1, β2, θ, atau ε. Pada miometrium wanita hamil terdapat keduanya, yang baik sebelum dan selama persalinan menunjukkan peningkatan jumlah yang bermakna.(7). Salah satu aspek penting pada regulasi kontraksi miometrium adalah suatu fosforilasi / defosforilasi selektif protein kontraktil intraselular miometrium, yang mengakibatkan aktivasi dan inaktivasi protein tersebut. Fosforilasi ini dilakukan oleh suatu keluarga besar proteinkinase, yang diantaranya adalah proteinkinase C (PKC). PKC berperan penting pada proses trans-membrane signal transduction pada beberapa sel mammalia. Pada beberapa reseptor dan G-protein-mediated pathways, PKC diaktivasi oleh suatu second messenger, bisa diacylglycerol maupun calcium ion.
119
Peranan PKC pada pada kontraksi miometrium belum jelas sepenuhnya. Pada miometrium tikus, aktivasi PKC akan menghambat oxytocin-induced myometrial contractility. Pada miometrium manusia, aktivasi PKC akan meningkatkan oxytocinmediated myometrial contractility, dan secara hipotetik diduga berperan pada suatu sustained stimulation dari aktivitas miometrium selama preiode persalinan. Belum jelas benar mengenai berbagai jenis PKC isozymes yang mana, yang terdapat pada miometrium manusia, yang jelas terdapat perbedaan distribusi jenis PKC isozyme pada berbagai jaringan yang berbeda. Hal ini penting karena terdapat berbagai PKC isozyme yang mempunyai sensitivitas yang berbeda terhadap second messenger diacylglycerol dan calcium ion. Pada penelitian dengan menggunakan teknik western immonoblot analysis, telah dapat diidentifikasi keduanya yaitu; calcium ion-dependent PKC dan calcium ion-independent PKC isozymes pada jaringan miometrium. Redistribusi dari calcium ion-dependent dan calcium ino-independent PKC isozymes dapat dideteksi setelah suatu eksposur dengan 12-0-tetra decanoyl phorbol-13-acetate (TPA), atau oksitosin. Oxytocin-stimulated translocation dari PKC-α, telah dapat diidentifikasi pada kultur miometrium dengan menggunakan teknik immunohistochemical.(7). Diacylglycerol dan inositol 1,4,5-triphosphate merupakan dua second messengers yang teraktivasi dalam jumlah equimolar sesudah adanya ikatan suatu uterotonic agonists (contohnya oksitosin) dengan suatu heptahelical G-protein coupled membrane receptors. Ketika fungsi diacylglyerol sebagai protein kinase C activator diperlukan, suatu agonistinduced meningkatkan level diacylglycerol akan menimbulkan efek paradoksal, bukan suatu rangsangan, melainkan suatu inhibisi kontraksi miometrium. Keadaan ini dapat terjadi karena suatu rapid removal dari diacylglycerol oleh berbagai enzim miometrium menurunkan availability diacylglycerol sebagai suatu protein kinase C activator. Diacylglycerol didegradasi oleh dua macam enzim yaitu, diacylglycerol lipase dan diacylglycerolkinase, menghasilkan generasi monoacylglycerol dan phosphatidic acid. Berdasarkan konversi enzimatik dari diacylglycerol menjadi monoacylglycerol and arachidonic acid, Schrey et al, telah berhasil menunjukkan bahwa diacylglycerol lipase terdapat pada miometrium manusia. Inhibisi degradasi diacylglycerol terbukti menghasilkan inhibitory effect yang signifikan pada oxytocin-stimulated uterine contraction pada tikus coba yang hamil maupun tidak hamil, menunjukkan pentingnya peran katabolisme diacylglycerol dalam pengaturan kontraksi miometrium. Pada miometrium tikus tidak hamil, diacylglycerol kinase nampaknya berperan penting pada degradasi diacylglycerol, yang diproduksi sebagai respon terhadap rangsangan oksitosin; sedangkan pada miometrium tikus hamil, keduanya diacylglycerol kinase dan lipase nampak efektif mendegradasi diacylglycerol. Pada keadaan normal, diacylglycerol diproduksi sebagai respon terhadap rangsangan oksitosin terhadap phosphatidyl-inositol-signaling pathways secara efisien dikatabolisme oleh diacylglycerol kinase (dan diacylglycerol lipase pada tikus hamil), mencegah feedback inhibition oleh activated protein kinase C pada kontraksi miometrium. Apabila
120
degradasi diacylglycerol ini dicegah, maka rangsangan oksitosin pada jaringan miometrium akan menghasilkan akumulasi diacylglycerol, dan terjadinya suatu concentration –related inhibition dari aktivitas kontraksi secara keseluruhan.(2). KEPUSTAKAAN 1. 2. 3.
4.
5. 6. 7. 8.
9. 10.
11. 12.
13.
14.
15.
Alberts.B, D. Bray, J. Lewis, M. Raff, K Roberts, JD Watson, Molecular Biology of the Cell, 3rd Ed, Garland Publishing Inc, New York, 1994, pp 787-863. Ascher-Lqandsberg J, MD, T Saunders, and M Phillippe, MD; The role of diacylglycerol as a modulator of oxytocin-stimulated phasic contractions in myometrium from pregnant and non pregnant rats; Am J Obstet Gynecol 2000: 182:943-9. Buhimschi. IA,MD, OS Martin-Clark, K. Aguan,PhD, LP. Thompson,PhD, and CP. Weiner,MD, Differential alterations in responsiveness in particulate and soluble guanylate cyclases in pregnant guinea pig myometrium, Am J Obstet Gynecol, 2000, 183: 1512-9. Ciray.HN,MD,PhD, WX Fu. MD, PhD, M Olovsson, MD,PhD, G Ahlsen, C Shuman, B Lidblom, MD, PhD, and U Ulmsten, MD, PhD; Presence and localization of connexins 43 and 26 in cell cultures derived from myometrial tissue from non pregnant and pregnant women and from leiomyomas, Am J Obstet Gynecol; 2000, 182: 926-30. Creasy RK, MD and R Rseink, MD; Maternal –Fetal Medicine; 4th ed , WB Saunders Co, Philadelphia, 1999: pp.95-101. Elovitz MA, MD, T Saunders, JA Landsberg,MD, and M Phillippe, MD; Effects of thrombin on myometrial contraction in vitro and in vivo, Am J Obstet Gynecol,2000; 183: 799-804. Garfield RE, PhD, E Bytautiene MD, YP Vedernikov, MD, PhD, JS Marshall, PhD, and R Romero, MD; Modulation of rat uterine contractility by mast cells and their mediators, Am J Obstet Gynecol; 2000, 183: 118-25. Hurd WW, MD, VP Fomin, PhD, V Natarajan, PhD, HL Brown, MD, RM Bigsby, PhD, and DM, Singh, BS; Expression of protein kinase C isozymes in non pregnant and pregnant human myometrium; Am J Obstet Gynecol, 2000, 183 ; 1525-31. Marks DB, Marks AD, and Smith CM; Basic Medical Chemistry; Clinical Approach; 1st-ed, Baltimore-Maryland USA, 1996, pp.545-54. Mirabile Jr CP, MD, GA Massmann, MD, and JP Figueroa, MD, PhD; Physiologic role of nitric axide in the maintenance of uterine quiscence in nonpregnant and pregnant sheep; Am J Obstet Gynecol 2000: 183: 191-8. Okawa T, MD, PhSD, M Longo, MD, YP Vedernikov, MD, PhD, K Chwaliz, MD, PhD, GR Saade, MD, and RE Garfield, PhD.; Role of nucleotide cyclases in the inhibition of rat uterine contractions by the openers of potassium channels, Am J Obstet Gynecol; 2000, 182; 913-8. Pavan B, PhD, M Buzzi, PhD, F Ginanni-Corradini, BS, ME Ferretti, BS,F Vesce, MD, and C Biondi, BS.; Influence of oxytocin on prostaglandin E2, intracellular calcium, and cyclic adenosine monphosphate in human amnion-derived (WISH) cells; Am J Obstet Gynecol; 2000, 183: 76-82. Parkington HC, PhD, MA Tonta, BAppSC, SP Brennecke, MD,Dphil, and HA Coleman, PhD; Contractile activity, membrane potential, and cytoplasmic calcium in human uterine smooth muscle in the third trimester of pregnancy and during labor; Am J Obstet Gynecol: 1999, 181: 1146-51. Wu WX, PhD, XH Ma, MD, GCS Simth, MD, SV Koenen, MD, and PW Nathanielsz, MD, PhD ; A new concept of significance of regional distribution of prostaglandin H synthase 2 throughout the uterus during late pregnancy: Investigations in baboon model; Am J Obstet Gynecol; 2000; 183: 1287-95. Zlatnik MG, MD, JA Copland, PhD, K Ives, MS, and MS Soloff, PhD; Functional oxytocin receptors in human endometrial cell line; Am J Obstet Gynecol; 2000; 182: 850-5.
121
20 PERUBAHAN MAMMA DAN LAKTASI Made Kornia Karkata Dalam proses reproduksi, payudara, mamma (didalamnya ada kelenjar susu, glandula mammae) berperan sebagai kelenjar asesori sekunder yang tidak ikut dalam proses fertilisasi, implantasi dan pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Glandula mammae berperan sangat penting untuk produksi air susu, nutrisi terpenting bagi bayi baru lahir dan bulan bulan pertama kehidupannya. Mamma ikut tumbuh dan berkembang dan sebagian menjadi penanda proses bertambah matangnya perempuan. Pertumbuhan dan perkembangan mamma yang pesat saat pubertas (Telarche) malah dianggap sebagai tanda bahwa seorang gadis mulai akil balig, yang juga bersamaan dengan datangnya menarche, menstruasi yang pertama. Untuk sebagian kelompok masyarakat tertentu, mamma dipakai sebagai simbol sex-appeal yang mempunyai daya tarik terhadap lawan jenis yang merupakan awal dari peristiwa kopulasi yang, bila saatnya sudah tepat, akan membuahkan kehamilan. Disamping fungsi utama sekresi nutrisi utama bagi bayi serta peran estetika, maka glandula mammae pada masa laktasi, dengan persyaratan tertentu, juga dapat memberikan efek kontrasepsi alami ANATOMI MAMMA Mamma (dan glandula mammae) pertumbuhannya sudah dimulai saat kehidupan embrio. Pada saat embrio sudah terbentuk putik primer (primary bud) dibagian ventrolateral antara tonjolan ektremitas depan dan belakang yang dalam perkembangan selanjutnya akan menghilang dan hanya tersisa sepasang didaerah dada. Pada saat umur pertengahan kehamilan putik primer tersebut akan berkembang menjadi 15 – 25 putik sekunder (secondary bud) yang nantinya akan menjadi cikal bakal sistem saluran kelenjar glandula mammae di kemudian hari. Tiap putik sekunder akan tumbuh memanjang dan bercabang cabang dan mengalami difrensiasi menjadi lapisan sel – sel kubis yang konsentris dan membentuk lumen sentral. Lapisan yang lebih dalam akan berkembang menjadi epitil sekretoris yang akan memproduksi susu dan lapisan sel yang diluar akan membentuk mioepitil yang berguna untuk kontraksi mengeluarkan air susu ke sistem saluran sir susu. Glandula mammae yang matang terdiri atas 15 – 25 lobus yang berkembang dari pertumbuhan secondary buds. Lobus lobus itu tersusun radier dan dipisahkan satu sama lain oleh jaringan lemak. Tiap lobus terdiri dari banyak lobulus yang selanjutnya akan membentuk alveoli. Produksi susu oleh epitil sekretoris di alveoli akan dikumpulkan dalam duktulus dan selanjutnya mengumpul pada saluran yang lebih besar dan masuk mengumpul di sinus laktiferus yang selanjutnya akan keluar melalui duktus laktiferus yang bermuara di puting susu. Masing masing lobus mempunyai duktulus, duktus dan sinus laktiferus sendiri sendiri. Orientasi lokasi payudara setelah wanita dewasa adalah di sebelah lateral linea mediana diantara kosta II dan VI dan melebar kesamping dari pinggir sternum sampai linea aksilaris medialis. Glandula mamma berada dijaringan
122
subkutan menutupi otot pektoralis mayor dan sebagian otot serratus anterior dan otot oblikus eksterna. Pada puncak payudara ada bagian yang menonjol dengan warna lebih gelap yaitu puting susu (mammilia) dan kalang susu (areola mammae) yang berisi 20–24 kelenjar Montgomery yang bermuara di kalang susu tersebut untuk kepentingan lubrikasi. Bentuk dan ukuran mamma bervariasi tergantung saat pertumbuhannya seperti misalnya, masa sebelum pubertas, pubertas, adolesen, dewasa, saat menyusui dan pada ibu multipara. Mamma akan berkembang menjadi besar saat hamil dan masa laktasi dan akan mengecil dan kisut menjelang masa menopause. Faktor yang berperan untuk memperbesar ukuran mamma adalah hipertropi pembuluh darah, sel mioepitil, jaringan ikat dan deposit lemak serta retensi cairan dan elektrolit. Saat kehamilan, aliran darah ke mamma dua kali lebih banyak dibandingkan sebelum kehamilan. PEMBENTUKAN AIR SUSU Glandula mammae juga dapat dianggap sebagai “cermin” kinerja organ endokrin sebab pada saat laktasi kelenjar ini sangat dipengaruhi oleh hasil interaksi kerja beberapa hormon. Hubungan yang baik poros hipothalamus dan hipofise merupakan persyaratan yang penting. Sebelum dapat berfungsi untuk menghasilkan air susu maka mamma sesungguhnya tumbuh dan berkembang dalam tiga tahapan . • Tahap mammogenesis : tahap pertumbuhan dan perkembangan mamma. Sangat dipengaruhi oleh hormon estrogen, progesteron, prolaktin, growth hormone, glukokortikoid dan epithelial growth factor. • Tahap laktogenesis : awal terbentuknya air susu ibu. Hal ini sangat dipengaruhi oleh hormon prolaktin, menurunnya kadar estrogen dan progesteron serta hPL (human placental lactogen), serta peran glukokortikoid dan insulin. • Tahap galaktopoesis : tahap mempertahankan produksi air susu tetap ada.yang dipengaruhi oleh : turunnya hormon gonad, isapan puting susu saat menyusui, disamping juga peran growth hormone, glukokortikoid, insulin dan hormon thiroksin dan hormon parathiroid. Estrogen berperan pada pertumbuhan duktus dan duktulus serta pembentukan alveoli sedangkan progesteron dibutuhkan untuk pematangan secara optimal epitil sekresi alveoli. Perkembangan difrensiasi sel kelenjar menjadi bagian sekresi dan bagian mioepitel ada dibawah pengaruh hormon prolaktin, growth hormone, insulin, kortisol dan epithelial growth factor. Meskipun sel sekretoris alveoli aktif membentuk lemak susu dan protein akan tetapi hanya sedikit saja yang masuk ke lumen duktus. Prolaktin merupakan hormon terpenting untuk inisiasi produksi air susu tetapi tetap membutuhkan suasana rendah estrogen. Estrogen dan progesteron plasenta memblok pengaruh prolaktin terhadap fungsi sekresi epitel kelenjar susu. Itulah sebabnya laktasi belum bisa dimulai kecuali sudah adanya penurunan plasma estrogen, progesteron dan hPL segera setelah persalinan. Untuk mempertahankan produksi air susu dibutuhkan mekanisme pengisapan puting susu dan proses pengosongan saluran dan alveoli kelenjar susu.. Growth hormone, kortisol, tiroksin serta insulin menyebabkan hal itu mudah terjadi. Prolaktin dibutuhkan saat galaktopoesis akan tetapi bila ibu itu tidak menyusui maka konsentrasinya akan menurun sampai mencapai konsentrasi seperti wanita tidak hamil dalam tiga minggu. pasca kelahiran . Oleh karena itu dengan terus menerus melakukan
123
menyusui akan merangsang keluarnya perolaktin (prolactin reflex) yang mungkin melakukan inhibisi terhadap dopamine yang diduga sebagai hipothalamic prolactin inhibiting factor (PIF). Kecupan bayi terhadap puting susu juga akan menimbulkan refleks pelepasan oksitosin yang akan menyebabkan kontraksi uterus dan juga kontraksi sel mioepitil yang terdapat disekitar alveoli dan duktuli sehingga air susu akan muncrat ke luar (let down reflex/milk ejection reflex). PROSES MENYUSUI DAN RAWAT GABUNG Untuk kepentingan kesehatan reproduksi maka proses menyusui (laktasi) bayi oleh ibu yang baru melahirkan sangat dianjurkan. Manajemen rawat gabung telah menjadi persyaratan bagi rumah sakit sayang ibu. Hanya dengan menyusui bayi maka prolactin reflex dan milk ejection reflex akan tetap terjaga dan akan menunjang suksesnya masa laktasi. Sebaliknya bayi yang sehat untuk proses menyusuinya telah mempunyai tiga refleks intrinsic yang diperlukan untuk berhasilnya menyusui yaitu : refleks mencari (rooting reflex), refleks mengisap (sucking reflex) dan refleks menelan (swallowing reflex). Ada banyak keuntungan yang didapatkan oleh ibu dan bayi serta rumah sakit yang melaksanakannya. Prinsip rawat gabung adalah pemahaman dan pelaksanaan tentang hal hal sebagai berikut : Bila tak ada kontra indikasi maka sesegera mungkin ibu menyusui bayi yang baru dilahirkan. Menyusui tanpa jadwal tertentu tetapi sesuai dengan kebutuhan bayi, makin sering dan makin lama menyusui makin baik Membersihkan dan merawat payudara dan menyusukan bergantian kanan dan kiri Tidak memakai susu pengganti / susu botol Melakukannya terus menerus secara eksklusif selama empat bulan Faktor-faktor yang dapat meningkatkan let down / milk ejection reflex adalah dengan : ibu melihat bayi, ibu mendengarkan suara bayi, ibu mendekap dan mencium bayi serta ibu memikirkan untuk menyusui bayi. Sebaliknya ada faktor-faktor yang dapat menghambatnya adalah : ibu yang kacau pikiran, takut atau cemas yang berlebihan. PENGGUNAAN OBAT SAAT LAKTASI Sebagian besar obat yang diberikan pada ibu akan masuk ke air susu ibu. Banyak factor yang mempengaruhi ekskresinya antara lain : konsentrasinya dalam plasma, derajat ikatan protein, derajat keasamanplasma, ionisasi, kelarutan lipid dan berat molekul. Secara umum jumlah konsentrasi obat yang masuk ke air susu dan diminum bayi sangat sedikit dan efeknya diabaikan. Akan tetapi ada juga golongan obat obat yang di kontraindikasikan untuk diminum ibu yang sedang laktasi yaitu : bromokriptin, kokain, siklofospamid, siklosporin, doksorubisin, lithium, methotreksat, pensiklidin, fenindion dan yodium radioaktif. Oleh karena itu setiap memberikan obat kepada ibu yang sedang laktasi harus dipertimbangkan dengan sangat cermat antara keperlua, keuntungan serta dampak buruknya.
124
KEUNTUNGAN LAKTASI BAGI IBU DAN BAYI Disamping sangat ekonomis maka peristiwa menyusui mempunyai keuntungan : • Meningkatkan kontraksi uterus sehingga mempercepat involusi uterus • Meningkatkan jumlah produksi air susu • Meningkatkan hubungan emosional ibu anak secara lebih sempurna • Secara epidemiologis, ibu menyusui lebih terlindung dari kanker payudara • Bila dilakukan secara eksklusif selama empat bulan, akan dapat berfungsi sebagai kontrasepsi alamiah. Sejauh ini tidak dijumpai kerugian menyusui bagi ibu, Cuma diberikan kontra indikasi menyusui untuk ibu yang : • Mempunyai TBC infeksius • Mastitis yang berat • Menderita HIV / AIDS • Kanker payudara • Keadaan umum / gizi yang sangat buruk • Menderita cytomegalo virus dan hepatitis B, kecuali sudah mendapatkan iminisasi untuk kedua hal tersebut. • Mengalami psikosis berat Keuntungan laktasi bagi bayi adalah jelas berupa : Mendapatkan makanan dengan komponen nutrisi terbaik Mendapatkan kekebalan pasif non spesifik (berupa : faktor pertumbuhan laktobasilus bifidus, laktoferin, lisozim dan laktoperoksidase) dan kekebalan non spesifik (berupa : sistem komplemen, sitem seluler dan immunoglobulin) dari ibu. Siap pakai dengan tempratur yang sesuai dan tidak repot. Secara emosional lebih menguntungkan bayi Secara epidemiologis merangsang lebih aktif sistem kekebalan aktif bayi yang sedang tumbuh. Kontra indikasi bayi untuk rawat gabung bila : Lahir asfiksia berat sehingga perlu perawatan intensif Ada kelainan bawaan daerah mulut yang tak mungkin melakukan laktasi Bayi kejang atau kesadarannya menurun Bayi dengan kelainan jantung dan paru Segera melakukan rawat gabung untuk ibu dan anak merupakan kebijakan nasional yang harus dilakukan pada setiap rumah sakit / tempat bersalin yang menyatakan dirinya : sayang bayi. Oleh karena sudah diketahui manfaatnya untuk ibu dan bayinya rawat gabung dapat dilakukan secara temporer maupun kontinyu dan diatur dengan berbagai model sesuai fasilitas yang dipunyai masing masing rumah sakit. Komunikasi , informasi dan edukasi tentang hal ini harus dipahami oleh seluruh petugas kesehatan dan segera diberikan mulai saat awal pemeriksaan ante-natal. 125
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Pernoll M.L. ; Benson R.C. The Puerperium in Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology, 9th Edition, International Edition 1994, McGraw-Hill Inc. 269 – 288. Kornia Karkata . Rawat Gabung Ibu dan Bayi (aspek pelaksanaannya) dalam Soetjiningsih (Ed) : Seri Gizi Klinik, ASI Petunjuk untuk Tenaga Kesehatan, Penerbit Buku Kedoktern EGC,1997. American Academy of Pediatrics, Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 100 : 1035, 1997. American College of Obstetricians and Gynecologist : Breast feeding : Maternal and infant aspects. Education Bulletin no. 258, July , 2000. Lawrence, R.A. Breast feeding a guide for medical profession . The C.V.Mosby Company, St.Louis, Toronto, London 1980.p.16. Mc Neilly AS, Robinson ICA, Houston MJ, Howie PW : Release of oxytocin and prolactin in response to suckling. BMJ (Clin Res Ed ) 286: 257, 1983 Morgan D : Bromocriptine and post partum lactation suppression .Br J Obstet Gynaecol 102:851, 1995. Yuen BH : Prolactin in human milk : The influence of nursing and the duration of postpartum lactation. Am J Obstet Gynecol 158:583, 1988. Williams obstetrics. F Gary Cunningham et.al, 21th Edition..The Puerperium. Chapter 17, p 403421.
126
21 IMMUNOLOGI DALAM KEHAMILAN Anantyo Binarso Mochtar, Herman Kristanto Sistem imun dan reproduksi saling berkaitan pada berbagai tingkatan. Mulai dari saat pembuahan sampai saat laktasi. Peranan utama dari sistem imun adalah untuk memberikan perlindungan tubuh terhadap pengaruh benda asing dan hasil toksiknya untuk itu diperlukan kemampuan tubuh dalam membedakan antara self dan nonself antigen. Dalam ilmu kebidanan, dipandang dari sudut imunologi, adanya janin dalam tubuh ibu sampai usia kehamilan a term merupakan suatu keajaiban sehingga pasti ada adaptasi imun selama kehamilan untuk menyelamatkan janin sementara tubuh ibu sendiri tetap mempunyai kemampuan untuk melawan infeksi yang mungkin terjadi. Di lain pihak, beberapa penyakit yang dialami ibu ternyata memberikan kekebalan yang dapat diteruskan kepada janin selama kehamilan maupun laktasi. Bab ini akan membicarakan perihal peristiwa imunologi pada ibu hamil, pengaruh imunologi ibu terhadap janin dan beberapa teori yang dapat menerangkan peristiwa imunologi dalam kehamilan. PENGERTIAN DASAR DASAR IMUNOLOGI Tubuh manusia dilengkapi dengan mekanisme faali imunitas yaitu kemampuan untuk mengenal suatu zat sebagai benda asing terhadap dirinya yang selanjutnya akan mengadakan tindakan dalam bentuk netralisasi, melenyapkan atau memasukkan ke dalam proses metabolisme dengan akibat yang akan menguntungkan atau menimbulkan kerusakan jaringan. Sel dan molekul yang bertanggung jawab atas imunitas disebut sistem imun dan respons komponennya secara bersama dan terkoordinasi disebut respons imun. Bila sistem imun terpapar pada zat yang dianggap asing, maka ada dua jenis respons imun yang mungkin terjadi, yaitu : respons imun nonspesifik dan respons imun spesifik. respons imun nonspesifik umumnya merupakan imunitas bawaan ( innate immunity ) dalam arti bahwa respons terhadap zat asing dapat terjadi walaupun tubuh sebelumnya tidak pernah terpapar pada zat tersebut. Respons imun spesifik merupakan respons imun didapat ( acquired ) yang timbul terhadap antigen tertentu. Dibanding respons imun nonspesifik, respons imun spesifik mempunyai kelebihan berupa diversitas sangat besar, tingkat spesialisasi tinggi dan memiliki memory. Kedua jenis respons di atas saling meningkatkan efektivitas dan menunjukkan bahwa respons imun yang terjadi sebenarnya merupakan interaksi antara satu komponen dengan komponen lain yang terdapat dalam sistem imun. Respons imun spesifik dibagi dalam 3 golongan, yaitu : 1. Sistem imunitas humoral : dilaksanakan oleh sel B dan produknya, yaitu antibodi dan berfungsi dalam pertahanan terhadap mikroba ekstraseluler 2. Sistem imunitas seluler : dilaksanakan oleh limfosit T, berfungsi untuk melawan mikroorganisme intraseluler
127
3. Interaksi antara respons imun selular dengan respons imun humoral : salah satunya disebut antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC). Dalam hal ini antibodi berfungsi melapisi antigen sasaran (opsonisasi), sehingga sel NK ( natural killer) yang mempunyai reseptor terhadap fragmen Fc antibodi tersebut dapat melekat pada sel atau antigen sasaran. Pengikatan sel NK melalui reseptornya pada kompleks antigen-antibodi mengakibatkan sel NK dapat menghancurkan sel sasaran melalui penglepasan berbagai enzim, sitolisin, reactive oxygen intermediates dan sitokin, langsung pada sasaran. Sistem imunitas dibentuk dari sistem hemopoetic stem cell, suatu sumber yang sama seperti untuk sel-sel darah merah. Dalam perkembangan dan deferensiasi stem cell akan menjadi sel-sel limfoid dan atas pengaruh gut associated lymphoid tissues ( GALT) sel tersebut akan menjadi sel-sel limfosit yang kompeten sebagai mediator imunitas humoral. Sel semacam ini dikenal dengan nama limfosit B ( sel B). Sel ini umumnya berukuran medium dan ada pula yang besar. Sebaliknya pada stem cell tersebut dipengaruhi oleh kelenjar timus atau cairan sekresinya, timosin, maka sel-sel limfoid akan berkembang dan berdeferensiasi menjadi sel limfosit yang kompeten sebagai mediator imunitas selular. Sel semacam ini dikenal dengan nama limfosit T (sel T). Sel ini pada umumnya berukuran kecil. Walaupun sistem limfosit B dan T dapat melakukan tugasnya secara terpisah, yang satu memproduksi antibodi sedangkan yang lain melepaskan zat limfokin, namun mereka seringkali bekerjasama dalam menghadapi antigen asing. Apalagi sel monosit atau makrofag telah memfagosit suatu antigen asing, sebagai manifestasi proses imunitas nonspesifik, maka pada waktu terjadi penghancuran intraselular oleh enzim-enzim proteolitik, antigen tersebut sekaligus dipersiapkan untuk menjadi suatu super antigen, yaitu suatu antigen yang sifat imunogeniknya bertambah besar. Langkah berikutnya kemudian terjadi kontak antara makrofag dengan limfosit T maupun limfosit B. Pada pertemuan ini terjadi presentasi super antigen, sehingga antigen itu segera dikenal oleh sistem imunitas yang spesifik sebagai non-self antigen. Limfosit jenis T helper akan membantu limfosit B sehingga lebih efektif dalam proses pengenalan zat antigen tersebut. Limfosit B kemudian berkembang menjadi sel plasma yang akan mensintesis dan mensekresi antibodi. Limfosit T jenis sitotoksik akan berdeferensiasi menjadi sel yang mampu mengadakan penyerangan ke organ target sedangkan limfosit T lainnya akan berubah menjadi specifically sensitized lymphocyte cell ( SSLC ) yang secara spesifik akan menghasilkan berbagai zat mediator imunitas selular, yaitu zat limfokin. Di dalam tubuh, dikenal empat jenis limfosit T dengan fungsi yang berbeda-beda, yaitu : limfosit T helper, limfosit T suppressor, limfosit T cytotoxic dan limfosit T yang melepaskan mediator limfokin. BEBERAPA ASPEK IMUNOLOGI IBU 1. Peristiwa imunologi pada masa pembuahan Spermatozoa telah diketahui mengandung berbagai macam antigen yang merupakan benda asing bagi fihak wanita. Setiap kali bersetubuh, seorang wanita akan menerima berjuta – juta sperma dan berbagai macam protein plasma semen. Pada binatang percobaan telah dibuktikan bahwa respons imun terhadap antigen sperma dan plasma semen dapat ditimbulkan dan sekaligus akan menurunkan derajat kesuburan hewan betina tersebut. Pada manusia, sejumlah makrofag dan sel – sel fagosit lainnya dapat ditemukan
128
di daerah mukosa traktus reproduksi. Belum ada bukti yang pasti tentang hubungan antara respons imun tubuh, baik lokal maupun sistemik, dengan status infertilitas wanita. Antibodi imobilisasi sperma, baik di serum maupun di cairan traktus reproduksi, terutama dibawakan oleh kelas IgG. Seringkali antibodi antisperma ditemukan lebih dahulu di dalam serum dan kemudian baru terdapat di daerah traktus reproduksi wanita, kemudian diproses dan di bawa ke daerah kelenjar limfe untuk dipresentasikan kepada limfosit T maupun B, sehingga terjadi antibodi antisperma, di dalam sirkulasi darah maupun dalam getah serviks. Adanya antibodi aglutinasi sprema di dalam serum wanita normal telah dilaporkan dapat menyebabkan wanita tersebut infertil. Sperma motil akan teraglutinasi dalam berbagai corak / tipe, baik tipe head to head, tail to tail maupun tail to head agglutination sehingga spermatozoa tidak dapat lagi melanjutkan perjalanan ke tuba falopii. Walaupun ada spermatozoa yang lolos namun tidak akan mampu menembus ovum oleh karena akrosomnya terhalang antibodi tersebut. Antibodi lain yang menyebabkan imobilisasi sperma akan mengakibatkan sperma motil tidak lagi bebas bergerak secara lincah, bahkan bisa diam di tempat /mati. Menarik untuk dipertanyakan bahwa mengapa masih bisa terjadi kehamilan dan berakhir dengan persalinan yang selamat. Pada keadaan normal, mungkin sperma tidak cukup untuk membangkitkan respons imun tubuh, atau mungkin sperma telah difagosit oleh makrofag sehingga tidak ada lagi antigen yang dapat dipresentasikan kepada sel-sel limfosit yang matang. Agaknya respons imun di daerah ini baru akan bangkit apabila terdapat lesi-lesi patologis akibat kuman-kuman penyakit. Pada keadaan normal, wanita-wanita seharusnya tetap toleran terhadap spermatozoa dan plasma sperma akibat sifat-sifat imunosupresif plasma sperma itu sendiri. Disamping itu di dalam plasma sperma ditemukan juga faktor-faktor anti-komplemen yang dapat menghambat aktivasi sistem komplemen. Dengan demikian proses imobilisasi sperma oleh antibodi tidak terjadi. Sejak masuk dalam kanalis servikalis uteri, spermatozoon harus lolos dari perondaan imunologi yang terdapat pada mukus kanalis servikalis. Spermatozoon sebagai aloantigen dapat membangkitkan terjadinya antibodi sehingga pada keadaan-keadaan tertentu dapat menimbulkan peristiwa-peristiwa berikut : a. Infertilitas karena tingginya titer antibodi terhadap spermatozoon, maupun kegagalan terjadinya kehamilan setelah rekonstruksi pasca vasektomi b. Allergi sampai reaksi anafilaksis c. Syok anafilaksis tidak pernah terjadi pada inseminasi intravaginal akan tetapi dapat terjadi pada inseminasi intrauterin Setelah terjadi konsepsi, zigot yang terjadi juga mempunyai HLA yang berbeda dengan HLA ibu, namun perbedaan tadi tidak terlalu jauh sehingga seperti pada peristiwa transplantasi jaringan maka komptabilitas antara keduanya masih dapat diupayakan keberhasilannya. Pada zigot juga bekerja paparan zalir peritoneum, namun diimbangi dengan pengaruh tingginya hormon progesteron yang dapat menghambat reaksi imunologi terutama segi respons imun selulernya. 2. Peristiwa imunologi pada masa kehamilan Janin seringkali disamakan dengan transplantasi antigen asing kepada ibu dan dapat pula disamakan dengan suatu allograft, meskipun bukan persamaan yang tepat. Keberhasilan hasil pembuahan mencangkokkan diri pada endometrium dapat dipandang sebagai keberhasilan suatu cangkok alograft. Pada cangkok alograft seringkali terjadi
129
peristiwa imunologi berupa penolakan dan reaksi host versus graft dimana donor mengalami reaksi hebat akibat inkomtabilitas transplantasi. Janin yang terjadi akibat pertemuan dua gamet yang berlainan, satu dari fihak ayah dan yang lain dari fihak ibu, sebenarnya benda asing bagi ibunya sehingga secara imunologis penolakan plasenta dan janin oleh sistem imunitas ibu merupakan keadaan yang seharusnya terjadi. Atas pengaruh zat limfokin yang dilepaskan SSLC akan datang berbagai macam sel fagosit, termasuk makrofag dan leukosit. Daya penolakan ini dapat ditingkatkan lagi pada waktu sel K, yang termasuk sel-sel limfosit, turut menyerang alograft tersebut. Ternyata, janin dapat diterima oleh sistem imunitas tubuh wanita, walaupun antigen-antigen tersebut tidak pernah menimbulkan forbiden clone selama perkembangan sistem tersebut. Menjadi pertanyaan adalah bagaimana pertumbuhan janin, mampu bertahan dan tumbuh di dalam uterus. Pasti ada adaptasi imun dalam kehamilan sehingga janin dapat tetap selamat dalam tubuh ibu selama 9 bulan tanpa terganggu. Adaptasi ini harus mencegah penolakan imun dari janin sementara ibu masih tetap mempunyai kemampuan untuk melawan infeksi. Kemungkinan besar dalam keadaan yang istimewa ini, dalam tubuh ibu timbul sesuatu mekanisme immune depression, yaitu suatu mekanisme tubuh yang menekan sistem imun atau menahan respons imun yang telah bangkit. Timbul juga pemikiran adanya mekanisme blocking factor yang disebabkan oleh suatu faktor plasma yang spesifik. Diduga kalau faktor ini akan memblok antigen paternal pada plasenta dan janin. Analisis faktor ini lebih lanjut menunjukkan bahwa sistem imunitas humoral ibu pada kehamilan juga terangsang dan antibodi yang diproduksi ialah jenis blocking antibody yang termasuk kelas IgG. Oleh karena itu adanya reaksi antigen-antibodi justru akan melindungi alograf plasenta dari serangan sistem imunitas selular. REGULASI RESPONS IMUN IBU-JANIN Walaupun ibu terpajan oleh banyak antigen janin dan plasenta, namun tidak terjadi sensitisasi atau bila ada, respons yang timbul tidak sampai mengakibatkan kerusakan pada plasenta. Blokade respons imun diperkirakan terjadi pada : 1. Fase pengenalan ( aferen ) 2. Fase generasi ( sentral ) 3. Fase eferen ( efektor ) Pengenalan Blokade aferen Respons Imun Maternal
Blokade sentral
Janin Blokade eferen
Rejeksi
130
a. Blokade respons pada fase aferen Kegagalan pengenalan imunologis ibu terhadap plasenta dapat terjadi melalui 2 cara, yaitu : 1. Plasenta tidak mengekspresikan antigen yang dapat menstimuli respons imun. 2. Sistem Imun ibu tidak dapat menekan secara spesifik. Trofoblas mempunyai kemampuan untuk menyembunyikan diri dibelakang antigen ibu yang ditempatkan pada permukaannya, karena trofoblast ini mempunyai reseptor terhadap Fc bagi Imunoglobulin, uteroglobulin dan transferrin. Sifat antigenik asli dari trofoblast ini mungkin merupakan hambatan utama terhadap timbulnya respons imun ibu. Karena sinsitiotrofoblast sedikit sekali mengandung antigen MHC dan nonvillous trophoblast tidak mengekspresikan antigen MHC kelas II, maka tidak ada rangsangan imunologis langsung terhadap ibu. Belum jelas diketahui apakah ibu memberikan respons terhadap antigen HLA-G like class I yang ada pada nonvillous trophoblast, tetapi secara in vivo imunogenitasnya rendah karena kurangnya HLA-A dan B spesifik. MHC kelas II ( terdapat pada sel Imunokompeten ) tidak didapati pada trofoblast selama kehamilan. Keadaan ini mungkin dapat menerangkan peristiwa abortus habitualis yang dapat diobati dengan sensitisasi lekosit suami. Demikian juga fungsi limfosit ibu menurun terlihat dari penurunan transformasi oleh Fitohemaglutinin. Immunosupresi nonspesifik : Dari observasi klinis terbukti bahwa wanita yang mengandung tidak menderita immunocomprimised secara luas. Namun demikian mereka lebih peka terhadap infeksi tertentu seperti virus hepatitis, herpes simplex dan virus Epstein-Barr. Penurunan dalam aktivitas sel NK mungkin terjadi dalam kehamilan normal. Fungsi limfosit T ibu juga tertekan. Dilaporkan pula bahwa secara invitro terjadi penurunan respons terhadap mikroba dan antigen virus serta mitogen. Hal ini telah mendasari banyaknya penelitian terhadap populasi sel imun dari darah wanita hamil. Sel Natural Killer (NK) : Selama siklus haid, aktivitas NK menurun pada periode periovulatoir, hal ini lebih disebabkan karena perubahan gonadotropin daripada karena steroid hormon; LH dan HCG menghambat aktivitas NK invitro, sedangkan estradiol, progesteron dan testosteron tidak berpengaruh. Aktivitas sel NK menurun selama kehamilan sejak trimester pertama sampai kehamilan aterm, dan kembali ke tingkat normal 9 sampai 40 minggu setelah kelahiran. Terdapat penurunan baik dalam jumlah sel NK maupun kemampuan lisisnya. Antibody Dependent Cellular Cytotoxicity (ADCC) Berlawanan dengan aktivitas NK, tidak ada perubahan ADCC selama kehamilan. Karena itu, NK dan ADCC kelihatannya mempunyai peranan yang terpisah dalam kehamilan. Walaupun masih terdapat kebutuhan untuk mengatur penurunan aktivitas NK, ADCC masih tersedia untuk menangani sel-sel yang terinfeksi virus. Sel -T, Sel-B dan Monosit :
131
Secara umum dijumpai kenaikan monosit dan sedikit perubahan jumlah sel B selama kehamilan, didapatkan penurunan proporsi sel T helper ( CD4+ve) yang menyebabkan terjadinya imunosupresi selama kehamilan. Konsisten dengan ini adalah laporan bahwa sel-sel CD4+ve tidak berkurang pada ibu dengan berat bayi lahir rendah atau dengan riwayat abortus berulang. Hal ini mengesankan bahwa kegagalan mekanisme immunosupresif mengakibatkan janin rentan terhadap serangan immunologik. Faktor supresi plasenta Plasenta akan melepaskan faktor yang mensupresi aktivitas limfosit. Aktivitas supresi mungkin dijumpai sejak awal kehamilan. Faktor supresi dari trofoblast tersebut sampai saat ini belum jelas, namun laporan terakhir menyatakan bahwa mungkin berhubungan dengan Transforming Growth Factor β (TGFβ) Faktor supresi serum Faktor Imunosupresi dari plasenta akan masuk ke dalam sirkulasi ibu, sehingga serum wanita hamil menunjukkan supresi terhadap respons limfosit dengan cara nonspesifik. Beberapa penulis menyatakan bahwa hormon plasenta memegang peranan penting. hCG pada tingkat fisiologis menghambat mitogen-induced proliferation dari limfosit, berikatan dengan sel asesori dan melepaskan prostaglandin. Demikian pula progesteron menghambat respons limfosit. Aktivitas progesteron berkaitan dengan prostaglandin, yang disintesis oleh plasenta, amniokorion dan desidua. Limfosit yang dipengaruhi progesteron akan melepaskan faktor yang akan menghambat produksi PGF2 dimana aktivitas supresi sel NK dan sel T maternal terpengaruh oleh perubahan produksi IL-2. Antara mudigah-janin dengan tubuh ibu terdapat pelindung trofoblast. Trofoblast ini menghasilkan banyak hormon hCG dan estrogen serta progesteron. Akhir-akhir ini hormon tersebut diketahui mengadakan imunosupresi yang berefek lokal sehingga jaringan disekitarnya tidak banyak mengalami tekanan respons imun tubuh. hCG bahkan disebut sebagai “ Hormone of Life, Hormon of Death “ karena kemampuannya melindungi kehidupan in-utero, akan tetapi juga melindungi jaringan neoplasma dari respons imun. Progesteron diduga mempunyai sifat imunosupresif sehingga dianggap sebagai suatu hormon nidasi baik lokal maupun sistemik. Endometrium yang sudah berubah menjadi desidua menunjukkan adanya penekanan respons imun yang terlihat dari penurunan mix lymphocyte reaction ( MLR ) serta menghambat aktivitas IL-2. Beberapa protein yang berkaitan dengan kehamilan seperti misalnya PP12, PP14, PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) dihasilkan oleh sel epitel kelenjar dan sel stroma desidua atas pengaruh progesteron mempunyai sifat imunosupresif serta mengurangi aktivitas sel NK. Hormon progesteron ternyata juga menurunkan respons imun sesuai dengan dosisnya. Hal ini disokong oleh penemuan yang membuktikan bahwa hormon-hormon pada kehamilan, seperti hCG dapat menekan proses-proses transformasi sel limfosit-T yang dirangsang oleh antigen nonspesifik phytohaem-agglutini (PHA). Pada keadaan yang sebenarnya kadar hCG selama kehamilan memang tinggi dan mulai menurun di akhir kehamilan, saat itu sistem imunitas selular mulai bangkit dan persalinan pun terjadi.
132
Faktor supresi desidua Faktor supresi yang dilepaskan plasenta secara sistematik menghambat respons limfosit terhadap sinsitiotrofoblas. Mekanisme lain, mungkin secara lokal, ikut berperan dalam mencegah pengenalan alloimun dari sitotrofoblas yang menginvasi desidua. Pada percobaan binatang didapatkan bahwa sel decidual suppresor sangat penting bagi keberhasilan suatu kehamilan. Dikenal dua tipe sel yang secara nonspesifik menghambat respons limfosit invitro. Pertama adalah large cell yang dijumpai pada endometrium awal kehamilan. Kedua, sel kecil, granulated lymphocyte dengan sedikit T-cell, yang terlokalisir pada tempat implantasi dan atau dipengaruhi oleh trofoblas. Dari penelitian ternyata kedua sel ini tidak ditemukan pada penderita dengan abortus berulang. b. Blokade sentral Berbeda dengan mekanisme supresi nonspesifik yang berlangsung dengan menghambat pengenalan antigen atau mencegah proliferasi limfosit, pengaturan sentral membutuhkan limfosit untuk mengenal antigen dalam memberikan respons blocking antibody atau sel supresor. Mekanisme supresor spesifik ini hanya diarahkan kepada antigen yang dituju dan tidak merusak respons imun yang lain. Blocking antibodies respons yang ditimbulkan oleh sel dapat dihalangi oleh antibodi yang mengikat limfosit dari ibu atau antigen yang menstimuli. Produksi antibodi semacam ini tergantung pengenalan antigen janin. Serum kehamilan dapat menghalangi respons yang disebabkan oleh sel dengan cara yang nonspesifik Antibodi HLA antifetal menghalangi MLR antara sel ibu dengan janin atau ayah. Antibodi lain yang timbul dalam kehamilan mungkin mempunyai fungsi pengaturan imunologis. Serum kehamilan mengandung antibodi yang menghalangi reseptor Fc dari sel B. Serum ini diarahkan pada determinan HLA yang tak teridentifikasi dan terutama terdapat pada kehamilan triwulan pertama. Blocking antibody sangat penting bagi keberhasilan suatu kehamilan. Tapi bila antibodi tersebut didefinisikan dengan perannya terhadap MLR ibu-janin/ayah maka antibodi ini hanya terdapat pada separuh dari serum wanita hamil. Banyak peneliti beranggapan bahwa blocking antibody penting bagi kehamilan normal dan bahwa ketidakhadirannya akan menyebabkan keguguran berulang. Supressor T cells : Pengaktifan limfosit T tidak hanya menghasilkan T -cell Helper dan sitotoksik, tetapi juga T sel supresor yang secara spesifik dapat melepaskan pengaturan respons pada immunizing antigen. T-sel spesifik dari ayah yang secara total menekan MLR ibu-ayah dapat ditemui pada ibu multiparitas. Aktifitas sel supressor tidak tampak pada wanita primipara, sehingga relevansinya terhadap keberhasilan suatu kehamilan tidak jelas Peranan uterus Uterus dikenal bukan sebagai suatu previleged site karena uterus dipenuhi dengan vaskularisasi dan drainage limfatik. Uterus sendiri merupakan organ yang mampu menghasilkan imunoglobulin seperti SpIgA, SpIgM dan SpIgG namun tetap sangat peka 133
terhadap infeksi. Sedangkan di dalam desidua uterus ditemukan 20% mengandung makrofag, 10% mengandung limfosit sel T, 40% sel NK, CD56+ dan TCR. Yang sangat penting dalam kehamilan, uterus diketahui mengandung sel limfosit T yaitu T-helper terdiri atas T-helper 1 (Th-1) dan T-helper 2 (Th-2). Th-1 mengeluarkan sitokin IFN-γ, IL-2 dan TNF-α yang secara normal tidak mempunyai peran sama selama kehamilan, namun dapat membahayakan bila beraktivitas. Th-2 sangat potensial untuk menjaga kehamilan meliputi sitokin IL-4 dan IL-10. Dengan demikian peranan Th-2 lebih dominan daripada Th-1 untuk menjaga kelangsungan kehamilan, namun di sisi lain dengan pasifnya fungsi Th-1, seorang ibu hamil rentan terhadap infeksi bakteri, virus maupun toksoplasma karena peran Th-1 sebagai sitokin pro inflamasi sangat rendah. c. Blokade eferen ( efektor ) Pada beberapa kehamilan, sensitasi sel ibu terhadap HLA janin/ayah memang terjadi. Walau demikian kehamilan tetap berhasil baik. Penjelasan sederhana terhadap keberhasilan kehamilan adalah adanya fungsi plasenta sebagai barier antigen antara ibu dan janin. Sel T-cytotoxic tidak dapat melisis sel-sel yang menpunyai antigen HLA-A atau -B, jadi trofoblas tidak akan menjadi sasaran yang cocok. Peranan plasenta : Plasenta merupakan jaringan yang berfungsi sebagai barier anatomis maupun imunologis. Plasenta juga dianggap merupakan suatu privileged tissue sehingga lebih bertahan pada pencangkokan d tempat biasa yang mempunyai ekspresi FasL berkemampuan memicu apoptosis Fas + (antigen yang diaktifkan oleh sel T resipien). Deposisi fibrinoid pada plasenta berperan sebagai barier polisakarid mekanis transplantasi antigen janin ke ibu maupun limfosit ibu yang akan memasuki janin. Plasenta juga memainkan peranan dalam blokade eferen. Hormon plasenta, kultur supernatan dari sel trofoblas dan mikrovilous dari sinsitiotrofoblas dapat menghambat aktivitas sitolitik dari sel T- cytotoxic dan sel NK terhadap limfoblast dan K562. Ini mungkin disebabkan oleh peranan transferin yang berasal dari sinsitiotrofoblas yang memblokir reseptor transferin yang ada pada limfosit sitotoksik maupun sasarannya dan dengan demikian menghalangi interaksi membran di antara sel-sel atau menutupi struktur target dalam proses pengenalan. Kemungkinan lain mengapa janin tersebut tidak di tolak pada kehamilan normal, ialah antigen plasenta dan janin itu kurang bersifat imunogenis sehingga sistem imun selular ibu tidak bangkit sama sekali. Penelitian tentang antigen HLA pada sel-sel trofoblas membuktikan keadaan yang sebaliknya; trofoblas ternyata mengandung antigen yang kompeten. Terbukti bahwa zat limfokin dapat dilepaskan oleh sel-sel limfosit apabila dirangsang secara in vitro oleh antigen plasenta. Penemuan ini membuktikan secara jelas bahwa transformasi sel limfosit tidak dihambat, bahkan dapat diperlihatkan efek inhibisi zat tersebut terhadap migrasi sel-sel makrofag. Beberapa penelitian berhasil membuktikan kalau respons imun selular terhadap antigen plasenta mulai bangkit pada kehamilan trisemester kedua yang makin lama makin meningkat sesuai dengan usia kehamilan.
134
Sistem imunitas janin : Sel alloreaktif akan menimbulkan masalah bila menembus batas janin dan memasuki kompartemen janin. Walau sel ibu belum secara meyakinkan ditemukan dalam sirkulasi janin, darah tali pusat mengandung antibodi IgM berasal dari janin yang diarahkan untuk melawan T-sel alloreaktif ibu. Antibodi-antibodi ini secara khusus menghambat respons MLR ibu dan limfosit sitotoksik terhadap sel janin. Limfosit darah tali pusat dengan kuat menekan proliferasi limfosit dewasa dengan cara yang nonspesifik. Secara singkat peristiwa adaptasi imunobiologi selama masa kehamilan dapat digambarkan sebagai berikut : Adaptasi imun yang mengatur respons imun maternal terhadap janin :
Blokade Aferen 1. Tidak ada sensitasi antigen pada trofoblas 2. Imunosupresi nonspesifik : Perubahan populasi sel imun Faktor supresi ( plasenta, serum, desidua)
Blokade sentral 1. Blocking antibody (anti-fetal HLA, anti-Fc reseptor, antiidiotiopik} 2. Fetal-specific T-supressor cell 3. Peran Th-2 uterus
Blokade eferen 1. 2. 3. 4. 5.
Tidak ada antigen target pada trofoblas Blocking antibodies mask fetal antigens Faktor supresi nonspesifik (plasenta, serum, desidua) Antibodi sitotoksik anti-fetal diserap oleh plasenta Faktor supresor janin
Setiap kali seorang ibu hamil, maka di dalam tubuhnya pasti timbul respons imun terhadap janin yang dikandungnya. Hanya alam, agaknya telah pula mempersiapkan tubuh ibu untuk mempunyai cara-cara tertentu guna menghindari terjadinya abortus akibat respons penolakan secara imunologis. 3. Imunitas maternal Imunisasi pasif pada janin dapat terjadi melalui transfer antibodi atau sel imun dari ibu yang imun kepada janin atau neonatus. Hal ini dapat terjadi melalui : a. Imunitas maternal melalui plasenta Adanya antibodi dalam darah ibu merupakan proteksi pasif terhadap fetus. IgG dapat berfungsi antitoksik, antivirus dan antibakteri. Imunisasi aktif dari ibu akan memberikan proteksi pasif kepada fetus dan bayi.
135
Selama dalam uterus, mulai umur kehamilan 6 bulan janin baru membuat antibodi IgM kemudian disusul IgA pada waktu kehamilan genap bulan. Mulai umur kehamilan 2 bulan IgG ibu sudah masuk ke dalam janin dan melindunginya. b. Imunitas maternal melalui kolostrum Air susu ibu ( ASI ) mengandung berbagai komponen sistem imun. Beberapa diantaranya berupa enchancement growth factor untuk bakteri yang diperlukan dalam usus atau faktor yang justru dapat menghambat tumbuhnya kuman tertentu (lisozim, laktoferin, interferon, makrofag, sel T, sel B, granulosit). Antibodi ditemukan dalam ASI dan kadarnya lebih tinggi dalam kolostrum. Proteksi antibodi dalam kelenjar susu tergantung dari antigen yang masuk ke dalam usus ibu dan gerakan sel yang dirangsang antigen dari lamina propria usus ke payudara. Jadi antibodi terhadap mikroorganisme yang menempati usus ibu dapat ditemukan dalam kolostrum, sehingga selanjutnya bayi memperoleh proteksi terhadap mikroorganisme yang masuk saluran cerna. Adanya antibodi terhadap enteropatogen ( E. coli, S. tiphy murium, shigella, vurus polio, coscakie) dalam ASI telah dibuktikan. Antibodi terhadap patogen non saluran cerna seperti antitoksin tetanus, difteri dan hemolisis antistreptokokus telah pula ditemukan dalam kolostrum. Limfosit yang tuberculin sensitive dapat juga ditransfer ke bayi melalui kolostrum, tetapi peranan sel ini dalam transfer Cell mediated immunity (CMI) belum diketahui. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Kresno SB. Imunologi. diagnosis dan prosedur laboratorium. Edisi ke 4. Jakarta : Fakultas Kedokteran UI, 2001. Sutoto. Kehamilan, puncak peristiwa imunologi. Kumpulan Makalah KOGI X, Padang 1996. Bratawidjaja KG. Imunologi dasar. Edisi ke 4. Jakarta : Balai Penerbit FK UI, 2000 Tjokronegoro A : Beberapa aspek imunologi dalam bidang obstetri. Dalam :Wignjosastro H, Saifudin AB, Rachimhadhi T, eds. Ilmu kebidanan. Edisi ke 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999 Bellanti JA. Imunologi III (terjemahan). Jogyakarta : Gadjah Mada University Press, 1993 Sergeant L, Redman CWG. Immunologic adaptations of pregnancy. Dalam : Reece EA, ed. Medicine of the fetus & mother. Philadelphia : JB Lippincott co., 1992 McNamara JG. Immunology of the fetus. Dalam : Reece EA, ed. Medicine of the fetus & mother. Philadelphia : JB Lippincott co., 1992 Pavia CS, Stites DP, Bronson RA. Reproductive immunology. Dalam : Stites DP, Stobo JD, Wells JV, eds. Basic and clinical immunology. 6th ed. California : Appleton & Lange, 1987 Adyono W, Sutomo, Hardian. Imunologi kehamilan profil TNF-α pasca abortus inkompletus. Naskah lengkap simposium infertilitas. PIT POGI XIII Malang, 2002
136
22 NUTRISI PADA KEHAMILAN Agus Abadi Perawatan nutrisi yang baik dan sehat selama hamil tergantung pada beberapa hal yang umum, yakni bahwa seorang ibu hamil harus 1) mendapatkan berbagai macam makanan yang sehat, 2) mencapai pertambahan berat badan ang optimal selama hamil dengan bertolak dari BMI sebelum hamil dan 3) merencanakan untuk menyusui anaknya setelah lahir. Pada tahun 1970 National Academy of Science, menegaskan tentang risiko terhadap bayi bagi ibu yang membatasi pertambahan berat badan dan diet selama hamil dan menganjurkan untuk tidak membatasi diet selama hamil dan mencapai pertambahan berat badan yang optimal yakni 11 kg (24 pounds) selama hamil (NRC-1970). Pengaruh nutrisi pada kehamilan dan persalinan Peningkatan berat badan yang optimal dan sehat selama hamil diharapkan akan mencapai usia hamil yang cukup bulan (aterm), tumbuh kembang janin yang baik, komplikasi selama hamil dan persalinan yang minimal dan pada akhirnya akan menunjang kondisi ibu selama masa laktasi dan sesudahnya. NAS 1990 menekankan pentingnya peningkatan berat badan ibu hamil dengan bertolak dari BMI sebelum hamil. Ibu hamil yang underweight ( BMI < 19,8 ) dengan peningkatan berat badan selama hamil tidak adekuat akan melahirkan bayi dengan berat lahir rendah (< 2500 g ), sebaliknya ibu hamil yang overweight ( BMI > 26,0 ) dengan peningkatan berat badan selama hamil berlebihan akan melahirkan bayi dengan berat lahir yang tinggi melebihi yang seharusnya ( makrosomi). 4000 3800 Birth
3600
Underweight
Weight
3400
Normalweight
3200
Moderately Overweight
3000
Overweight
2800 15 Maternal weight Gain (Kg) Gambar 1. Berat lahir bayi cukup bulan, tunggal; dan hidup berdasarkan BMI sebelum hamil dan kenaikan berat badan yang sudah disesuaikan berdasarkan usia ibu, usia hamil, ras, sos-ek. dan paritas ( n. 2964 )(dari Abrams and Selvin, 1995).
137
Kecepatan rata-rata pertambahan berat badan ibu hamil yang dianjurkan berdasarkan BMI sebelum hamil adalah 0,5 kg/minggu pada ibu yang underweight, 0,4 kg/minggu untuk normal weight dan 0,3 kg./minggu untuk ibu dengan overweight. Bagi ibu-ibu yang tergolong pada kelompok obesitas harus ditentukan secara individual. Tabel 1. Pertambahan berat badan selama hamil yang dianjurkan bagi ibu hamil berdasarkan BMI sebelum hamil ( NAS-1990 ) PREPREGNANCY WEIGHT
BMI
UNDERWEIGHT
< 19,8
RECOMMENDED TOTAL WEIGHT GAIN Kg Pound 12,5 - 18,0
28 - 40
19,8 – 26,0
11,5 - 16,0
25 - 35
OVERWEIGHT
> 26,0 – 29,0
7,0 - 11,5
15 - 25
OBESE
> 29,0
≤ 7,0
≤ 15
NORMALWEIGHT
Institute of Medicine tahun 1990 menentukan kenaikan berat badan yang dianggap kurang bagi ibu dengan obesitas adalah bila kurang dari 0,5 kg./bln dan untuk ibu hamil dengan BMI normal adalah apabila kurang dari 1 kg./bln. Kenaikan berat badan ibu yang dianggap berlebihan adalah bila melebihi 3 kg./bln. ( Scholl et al. 1995; Luke et al., 1996). Akan tetapi pada kenyataannya hanya 30-40% saja yang berhasil mencapai kenaikan berat badan yang dianjurkan (Abrams et al., 1999 ). Lebih lanjut dikemukakan pula bahwa pada 3000 kasus wanita yang tidak obesitas di San Francisco, tiap kilogram kenaikan berat badan ibu hamil pada trimester 1 dan trimester 3 akan meningkatkan berat janin 17 gram akan tetapi pada trimester 2 akan meningkatkan berat janin 33 gram (Abrams and Selvin, 1995). Sehingga ditekankan pentingnya kenaikan berat badan ibu hamil pada trimester 2. Meskipun kenaikan total berat badan ibu selama hamil tidak adekuat akan tetapi berat lahir akan tetap ditentukan oleh kenaikan beratn badan ibu selama trimester 2 yang adekuat. Kebutuhan gizi ibu selama masa kehamilan dan menyusui. Seperti diketahui bahwa nutrisi ibu hamil saat konsepsi sangat mempengaruhi kesehatan janin yang dikandungnya. Secara garis besar kebutuhan kalori, protein, vitamin dan mineral rata-rata meningkatselama hamil, meskipun adapula kebutuhan yang tidak berbeda antara saat hamil dan normal seperti kebutuhan akan kalsium dan fosfor misalnya. Rata-rata kebutuhan kalorimakan meningkat sampai dengan 17 %, protein 25% dan kebutuhan vitamin dan mineral akan meningkat antara 20-100%. Kebutuhan gizi yang dianjurkan menurut National Research Council ( NRC ) untuk ibu hamil dan menyusui, ditujukan tidak saja untuk perorangan akan tetapi lebih sebagai petunjuk bagi semua populasi yang lebih luas. Pada saat ini sering ditemui adanya ketidak sesuaian antara kebutuhan gizi yang dianjurkan dengan kenyataan yang diperoleh oleh ibu selama hamil. Hal ini disebabkan oleh karena label yang dicantumkan dalam kemasan vitamin sebagian berbeda untuk beberapa jenis nutrient didalamnya ( menurut FDA-USRecommended Dietary and Daily Allowances )( Institue of Medicine, 1990).
138
Lebih jauh ditemukan juga penggunaan yang amat berlebihan ( lebih dari 10 kali yang dianjurkan oleh RDA ) yang seringkali memberikan gejala keracunan makanan selama hamil. Nutrient yang potensiel membahayakan bila diberikan secara berlebihan ( lebih dari 10 kali dari yang dianjurkan ) antara lain Fe, Zn,. Se,. Vitamin A, B6 , C, dan D. Keadaan ini harus dihindari selama hamil ( Am.Academy of Pediatrik and Am. Royal college of Obstetrie and Gynecology, 1997 ). Tabel 2. Recommended Daily Dietary Allowance for women before and during pregnancy and lactation NUTRIENT
Macronutrient Calorie ( Kcal ) Protein ( gr )
NONPREGNANT (age 15 – 18 yrs)
PREGNANT
LACTATION
2200 55
2500 60
2600 65
Micronutrient Fat Soluble Vit. A ( µg RE ) D (µg ) E ( mg TE ) K (µg ) Water SolubleVit. C ( mg ) Folate (µg ) Niacin ( mg ) Riboflavin (mg ) Thiamine (mg) Pyridoxin B6 (mg) Cobalamin (µg)
800 10 8 55
800 10 10 65
1300 12 12 65
60 180 15 1,3 1,2 1,6 2,0
70 400 17 1,6 1,5 2,2 2,2
95 270 20 1,8 1,6 2,1 2,6
Mineral Calcium (mg) Phosphorus (mg) Iodine (µg) Iron (mg Fe Iron) Magnesium (mg) Zinc (mg)
1200 1200 150 15 280 12
1200 1200 175 30 320 15
1200 1200 200 15 355 19
American Academic of Pediatrics and American College of Obstetric and Gynecology tidak mengajurkan untuk memberikan suplementasi multivitamin apapun juga pada ibu hamil kecuali pada wanita mempunyai risiko dibidang nutrisi seperti kehamilan ganda, penyalahgunaan obat, vegetarian, epilepsi dan pasien dengan hemoglobinopati ( ACOG1997 ). Pada mereka yang termasuk kelompok risiko ini, suplementasi multivitamin dan mineral dianjurkan sejak trimester 2.
139
Tabel 3. Komposisi suplementasi multivitamin dan mineral kelompok wanita dengan risiko dibidang nutrisi vitamin C - 50 mg vitamin B6 2 mg folate - 300 mg
vitamin B12 - 2 µg vitamin D -10 µg Copper 2 mg
Fe 30 – 60 mg Zn 15 mg Calcium 250 m
Faktor risiko nutrisi saat hamil antara lain : 1. Berat badan ibu sebelum hamil yang abnormal (underweight atau overweight ). 2. Kenaikan berat badan selama hamil tidak adekuat atau berlebihan. 3. Kehamilan remaja (Adolescence Pregnancy). 4. Faktor sos-ek., budaya, agama, kejiwaan yang membatasi atau mempengaruhi diet. 5. Pernah mengalami persalinan preterm atau pertumbuhan janin terhambat. 6. Penyakit kronis atau tirah baring yang lama 7. Kehamilan ganda 8. Hasil pemeriksaan lab. Yang abnormal 9. Gangguan nafsu makan 10. Gangguan toleransi makanan atau alergi. Kebutuhan kalori dan protein selama hamil. Kalori. Selama hamil ada kenaikan kebutuhan akan kalori sampai dengan 80.000 kcal. Terutama pada 20 minggu terakhir. National Research Council 1989 menganjurkan untuk memberikan kalori tambahan pada ibu hamil 300 kcal / hari selama hamil. Bila kebutuhan ini tidak tercukupi maka kebutuhan energi ini akan diambil dari persediaan protein tubuh yang seharusnya disediakan untuk keperluan pertumbuhan janin (Hytten, 1991). Lemak. Penambahan kebutuhan untuk lemak dalam diet ibu hamil diperlukan sebagai sumber kalori selama hamil untuk menyimpan lemak sejak timester awal dan pertumbuhan kehamilan yang lain pada trimester selanjutnya. Pada Trimester 1, untuk perkembangan embryo dan tidak kalah pentingnya adalah cadangan lemak ibu, pertumbuhan uterus, payudara memerlukan tambahan asam lemak esensial. Pada trimester 2 dan terutama trimester 3, penambahan volume darah, plasenta dan tumbuh kembang janin dalam rahim juga sangat membutuhkan bahan ini. Kebutuhan total selama hamil kurang lebih 600 g asam lemak esensial ( kira-kira 2,2 g/hari) akan dibutuhkan selama hamil normal dan pada ibu dengan gizi yang normal. Hal ini sesuai dengan yang direkomendasikan oleh WHO (1985) dimana keseimbangan bahan linoleat dan linolenat diperlukan dalam ratio 1 : 5 sampai 1 : 10. Rekomendasi ini kira-kira sesuai dengan konversi kedua bahan tersebut menjadi derivat LCPUFAs ( Long Chain Poli Unsaturated Fatty Acids). Beberapa penelitian mengemukakan adanya defisiensi relatif untuk bahan LCPU n-3 FA ( Omega –3 ) selama hamil ( Holman et al., 1991). Juga ada korelasi yang positif antara
140
kebutuhan asam arakhidonat (ARA / Omega-6) dengan berat lahir serta asam docosahexanoat (DHA / Omega-3) dengan usia hamil (Leaf et al., 1992). Ditemukan pula bukti-bukti bahwa mengkonsumsi ikan laut berkaitan dengan penurunan kejadian kelahiran preterm, berat lahir rendah dan hipertensi dalam kehamilan. Pada semua keadaan tersebut ternyata diperkirakan oleh karena peran dari LCPU n-3 FAs (DHA)(WHO-1992). Kebutuhan tambahan asam lemak esensial selama laktasi diperkirakan 3 – 5 g/hari ( Koletzko et al. 1999). Protein. Dibanding dengan kebutuhan protein pada wanita normal maka kenaikan kebutuhan protein pada ibu hamil dipakai untuk pertumbuhan janin, plasenta, uterus, payudara dan penambahan volume darah. Pada serum ibu kadar asam amino yang ditemukan menurun antara lain Ornithine, Glycine, Taurine dan Proline, sedangkan kadar Alanine dan Asam Glutamat ditemukan meningkat (Hamosh, 1998). Sebagian besar protein yang dibutuhkan didapat dari protein hewani seperti daging, telur, keju, ikan laut yang diketahui mengandung kombinasi asam amino yang diperlukan saat hamil. Adapun jumlah kebutuhan protein selama hamil 60 g/hari, ini 15 gr lebih tinggi dari kebutuhan saat tidak hamil (NRC-1989). Akan tetapi tetap harus diwaspadai bahwa elebihan intake protein dalam diet saat hamil juga tidak sepenuhnya aman ( Rush- 1982). Kebutuhan mineral selama hamil. Fe. Hemoglobin dan hematokrit akan menurun sedikit selama hamil, sehingga kekentalan darah secara keseluruhan akan berkurang. Kadar hemoglobin yang diharapkan pada usia hamil cukup bulan (aterm) adalah 12,5 g% dan pada kenyataan yang ada ditemukan 6% wanita hamil kadar hemoglobinnya hanya mencapai kurang dari 11 g%. Pada sebagian besar ibu hamil kadar Hb. < 11 g% terutama pada kehamilan lanjut merupakan keadaan yang abnormal atau anemia dalam kehamilan. Pada umumya anemia pada kehamilan ini disebabkan oleh kekurang Fe . Kebutuhan zat besi ( Fe) selama hamil normal sekitar 1000 mg, dimana 300 mg secara aktif ditrasfer ke janin dan plasenta sedangkan 200 mg hilang dalam sirkulasi. Peningkatan rata-rata volume sel darah merah ( erythrocyte ) selama hamil 450 ml., dimana 1 ml sel darah merah yang normal berisi 1,1 mg zat besi (Fe) sehingga 500 mg kenaikan zat besi yang dibutuhkan digunakan untuk pembentukan sel darah merah. Dengan demikian kebutuhan zat besi rata-rata selama hamil normal antara 6 – 7 mg / hari. Dalam memenuhi kebutuhan zat besi ini biasanya dipakai preparat besi dalam bentuk ferous sulfat, gluconat atau fumarat. Untuk ibu hamil dengan berat badan yang berlebih, kehamilan ganda, yang tidak mengkonsumsi zat besi sebelumnya sampai dengan kehamilan lanjut memerlukan 60 – 100 mg / hari preparat besi tersebut. Akan tetapi bila dalam keadaan anemia diperlukan sampai 200 mg/hari untuk mengatasi keadaan aneminya. Pada trimester 1 kebutuhan zat besi ini minimal sehingga tidak memerlukan suplemen. Hal ini justru menguntungkan oleh karena pada trimester 1 sering disertai mual dan muntah yang akan lebih berat bila ditambah dengan preparat Fe tersebut.
141
Kalsium, Magnesium dan fosfor. Kebutuhan kalsium selama kehamilan 2,5% dari seluruh kalsium dalam tubuh, yang sebagian besar disimpan dalam tulang dan siap dilepaskan untuk keperluan pertumbuhan janin. Meskipun beberapa laporan dikemukakan bahwa kalsium dapat mencegah kejadian preeklamsia akan tetapi sampai saat ini belum jelas benar bahwa pemberian suplemen kalsium dalam diet ibu selama hamil akan memperbaiki outcome perinatal ( Levine et al. 1997). Terakhir dianjurkan bahwa kebutuhan kalsium dalam diet 1300mg/hari untuk wanita-wanita uisia 18 tahun kebawah dan 1000 mg/ hari untuk kelompok 19-50 tahun ( Allen, 1998). Kadar kalsium dan magnesium dalam plasma selama hamil menurun oleh karena menurunnya kadar protein plasma (Bardicef et al., 1995). Kebutuhan fosfor selama hamil sama dengan kebutuhan ibu yang tidak hamil. Zinc. Kekurangan Zn yang berat akan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan hambatan penyembuhan luka. Selain itu kekurangan Zn juga akan menyebabkan dwarfisme, hipogonadisme, dan juga kelainan pada kulit (acrodermatitis enteropathica ) dan ini merupakan kelainan bawaan akibat kekurangan Zn yang berat.Akan tetapi meskipun pada binatang coba ditemukan terjadinya kelainan bawaan pada susunan syaraf akan tetapi pada manusia belum pernah terbukti secara meyakinkan ( Goldenberg et al.,1995). Kadar Zn dalam plasma kurang lebih hanya 1%dari total Zn dalam tubuh. Dalam plasma Zn terikat pada beberapa jenis protein dan asam amino. Akhir-akhir ini beberapa penelitian menyebutkan terjadinya KPP akibat kekurangan Zn dalam tubuh ibu hamil ( Fauzi dkk, 2002). Selama hamil intake Zn dianjurkan kurang lebih 15 mg/hari. Ibu hamil dengan diet cukup Zn akan memberikan janin yang rata-rata lebih besar dari normal ( 125 gr) dan mempunyai lingkar kepala yang lebih besar pula ( 4 mm )( Cunningham et al., 2001). Iodine Intake iodine di Amerika pada 15 tahun terakhir ini menunjukkan penurunan drastis (Utiger, 1999). Kekurangan iodine ini ditandai dengan peningkatan kejadian hipothiroidisme pada ibu dan retardasi mental pada anak ( Haddow et al., 1999). Juga ditemukan kejadian kretinisme dan kelainan syarafyang multipel bila terjadi kekurangan iodine. Copper, Selenium, Chromium dan Mangaan. Selama hamil tidak pernah dipantau adanya kekurangan maupun perlunya suplemen bahan-bahan tersebut diatas. Kalium dan Natrium. Selama hamil hampir tidak pernah terjadi kekurangan kalium dan natrium kecuali ada hal-hal yang menyebabkan kehilangan yang terlalu berlebihan bahan-bahan tersebut. Keadaan muntah-muntah pada trimester 1 atau mengkonsumsi diuretika pada kehamilan akan merupakan keadaan yang memungkinkan seorang ibu hamil kehilangan kalium dan natrium yang berlebihan. Saat ini penggunaan diuretika pada preeklamsia atau eklamsia sudajh ditinggalkan kecuali hanya atas indikasi yang kuat misalnya adanya oedema paru, atau gagal ginjal.
142
Fluoride Pernah dilaporkan adanya penurunan kejadian karies gigi pada aanak-anak bila ibunya selama hamil mengkonsumsi 2,2 mg sodium fluoride / hari dibanding dengan pemberian fluoride kedalam air minum. Akan tetapi American dental Association belum membenarkan suplementasi fluoride tersebut selama hamil. Juga selama laktasi pemberian suplemen fluoride tidak meningkatkan konsentrasinya dalam ASI )(Ekstrand, 1981; Glenn et al., 1982). Kebutuhan vitamin selama hamil. Folic Acid. Di USA, 4000 kehamilan kehamilan berisiko terjadinya kelainan bawaan pada susunan syaraf (neural tube defect) setiap tahun. Lebih dari 50% bisa dicegah dengan memberikan suplementasi 0,4 mg / hari asam folat selama periode perikonsepsional ( Center for Desease Control and Prevention, 1999; Honein et al., 2001). Meskipun demikian masih ada kontroversi tentang seberapa dosis terendah yang dibutuhkan agar mempunyai efek mencegah kelainan tersebut (Mills, 2000). Dilaporkan bahwa diet dengan 240 µg/hari akan berisiko terjadinya defek susunan syaraf, kelahiran prematur dan berat lahir rendah (Scoll et al. 1996). Akan tetapi Daly dan kawan-kawan (1997), memberikan suplemen 200 µg / hari folat dikatakan efektif untuk mencegah kelainan bawaan tersebut dan aman untuk populasi secara umum. Pada wanita dengan risiko tinggi untuk terjadinya kelainan bawaan pada susunan syaraf (spina bifida), dianjurkan untuk memberikan 4 mg (4000 µg ) per hari dimulai 1 bulan sebelum kehamilan sampai dengan trimester 1 (CDC-1992). Vitamin A. American College of Obstetric and Gynecology (1990) tidak menganjurkan memberikan suplemen vitamin A pada ibu hamil. Vitamin A hanya diberikan bila dinilai ada tandatanda kekurangan selama hamil dan diberikan dalam bentuk β-Caroten yang merupakan bahan dasar vitamin A yang ada pada buah-buahan dan sayur-sayuran karena sudah jelastidak memberikan efek samping kelebihan vitamin A. Beberapa laporan pemberian vitamin A yang berlebihan sampai dengan 15.000 IU atau lebih ( Rothman et al., 1995) per hari akan berisiko terjadinya kecacatan pada bayi karena dilaporkan pemberian derivat vitamin A Isotretinoin ( Accutane ) mempunyai efek teratogenik. Vitamin B12. Konsentrasi vitamin B12 dalam plasma ibu menurun pada kehamilan normal. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh penurunan konsentrasi transcobalamin dan hanya bisa diatasi sebagian dengan suplementasi selama hamil. Vitamin B12 hanya bisa didapat pada makanan yang berasal dari hewan. Oleh karena itu pada vegetarian konsentrasi vitamin B12 dalam darahnya sangat rendah demikian pula dalam ASI ibu yang sedang menyusui. Pemakaian vitamin C yang berlebihan juga bisa menurunkan konsentrasi dalam darah. Vitamin B6. Institute of Medicine 1990, mengemukakan bahwa suplementasi vitamin B6 belum menunjukkan keuntungannya. Dianjurkan untuk memberikan suplemen vitamin B6 2 mg/hari pada wanita-wanita dengan risiko tinggi misalnya pada penyalahgunaan obat, kehamilan ganda serta kehamilan remaja.
143
Vitamin C. Kebutuhan vitamin C yang dianjurkan selama hamil 70 mg/hari. Jumlah ini 20% lebih tinggi dari kebutuhan normal. Seringkali pada water soluble vitamine ditemukan konsentrasi yang menurun pada darah ibu akan tetapi justru meningkat pada darah umbilikus. Petunjuk gizi secara umum. Petunjuk dasar untuk memperkirakan kebutuhan gizi ibu haruslah diberikan pada setiap pusat pelayanan kesehatan primer, kepada ibu-ibu sebelum, selama hamil dan setelah persalinan (selama menyusui).Bila masalah nutrisi telah diidentifikasikan maka petunjuk gizi harus diberikan oleh tenaga yang ahli dalam bidang gizi. Oleh karena aspek gizi ini hanya salah satu aspek yang berpengaruh terhadap outcome kehamilan dan persalinan maka rekomendasi gizi selama antenatal haruslah menunjang semua aspek yag berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan laktasi. Petunjuk umum untuk perawatan nutrisi maternal. I. Prakonsepsi. 1. Perkirakan status berat badan, Hb., PCV, makanan dan parameter gizi yang lain. 2. Petunjuk dasar untuk diet yang sehat, kegiatan fisik dan hindari bahan-bahan yang berbahaya. 3. Identifikasikan faktor risiko untuk tiap individu termasuk obesitas, anemia dan riwayat kelainan bawaan pada kelahiran yang lalu. II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. III.
Selama hamil. Perkirakan makanan sehari-hari. Pemantauan kenaikan berat badan. Olahraga seperlunya. Hindari bahan-bahan kimia dan obat-obatan yang berbahaya. Suplementasi nutrisi, vitamin dan mineral yang diperlukan. K.I.E. tentang gizi, kenaikan berat badan dan persiapan laktasi. Pasca persalinan. 1. Petunjuk dan pendampingan dalam hal mengawali dan pemeliharaan selama laktasi termasuk rekomendasi untuk kebutuhan gizi selama laktasi. 2. Hindari bahan-bahan kimia dan obat-obatan yang membahayakan.
KEPUSTAKAAN Abrams B, Picket KE. 1999. Maternal Nutrition.in Maternal-Fetal Medicine 4th Ed. By Creasy Resnik. Chapter 6. Pp. 122 – 130. Abrams B, Selvin S. 1995. Maternal Weight Gain pattern and Birth Weight. Obstet. Gynecol 86.163-169. Allen LH. 1998. Women Dietary Calcium requirement are not increased by pregnancy or lactation. Am. J. Clin. Nutrition 67. 591-592. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gillstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD.2001. Nutrition. Prenatal care. In Williams Obstetric 21st Ed. Chap.10. pp.230-238.
144
Daly S, Mills JL, Molloy AM, Conley M, Lee YJ, Kirke PM, Weir DJ, Scott JM.1997. Minimum effective dose of folic acid for food fortification to prevent neural tube defect. Lancet 350. 1666. Ekstrand J, Bareus LD, de Chateau P.1981. No evidence of transfer of fluoride from plasma to breast milk. BMJ.283.761. Fauzi M, Nadir A.M. 2002. Kadar Zinc dalam darah, rambut dan ASI pada ibu hamil dengan KPP dan tidak KPP di RSUD. Dr. Soetomo Surabaya. Glenn FM, Glenn WD. III. 1982. Fluoride tablet supplemenattion during pregnancy for caries community. A study of the offspring produced. AM. Journal of Obststet & Gynecol. 143. 560. Goldenberg R.et al. 1995. The effect of zinc supplementation on pregnancy outcome. JAMA 274. 463-468. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, William JR, Knight GJ.Gagnon J. 1999. Maternal Thyroid Deficiensi During Pregnancy aqnd subsequent neuropsychological development of the child. N. Engl. Yournal Med.341;549. Hamosh M. 1998. Protective function of protein and lipids in human milk. Biol. Neonate 74. 163. Honein MA, Paulozzi LJ, Mathews TJ, Erickson JD, Wong LY. 2001. Impact of Folic Acid fortification of US food supply on the occurrence of neural tube defect. JAMA 285 (23): 2981-86. Hytten FE.1991. Weight Gain in Pregnancy. In Hytten FE.Chamberlain G (eds). Clinical Physiology in Obstetrics.2nd Ed.Oxford Blackwell.p.173. Koletzko B, Rodriquez-Palermo M. 1999. Polyunsaturated fatty acids in human milk and they rolein early human development. J. Mammary Gland Biol. Neoplasia 4.269. Levine R et al. 1997. Trial of Calcium to prevent preeclamsia. N. Engl. J. Med. 337. 69-76. Luke B. et al.1996. Point of diminishing return : Whe does gestational weight gain cease benefiting birthweight and begin adding to maternal obesity?. J. Mat. Fetal Med.5. 168-173. Mills JL. 2000. Fortification od food with folic acid-how much is enough?. N. Engl. J Med. 342;1442. Rothmann K. et al. 1995. Teratogenicity of high vitamin A intake. N. Engl. J. Med. 333. 1369-1373. Rush D. 1982. Effect of Changes in Protein and Calorie intake during pregnancy on the growth of human fetus. In Enken M. Chalmers I (eds). London Spastics International Med. Scholl T et al. 1995. Gestational weight gain, pregnancy outcome and postpartum weight retention. Obstet. Gynecol. 86. 423-427. Utiger RD. 1999. Maternal Hypothyroidism and Fetal Development. N. Engl. J. Med.341;601.
145
23 TERATOLOGI Gulardi H. Wiknjosastro Sebanyak 1% dari bayi baru lahir mungkin menderitaa kelainan bawaan yang membutuhkan penanganan khusus. Kelainan bawaan merupakan faktor penyumbang kematian perinatal sesudah preterm dan asfiksia. Kelainan bayi hanya dapat diterangkan oleh kelainan kromosom dan defek gen tunggal pada sebagian kecil saja. Pada dasarnya morfogenesis dikendalaikan secara genetik, namun lingkungan mempunyai pengaruh yang bermacam-macam terhadap potensi gen. Ada 3 jenis mekanisme morfogenesis abnormal 1. Imbalans genetik Yang umum ditemukan ialah kelainan kromosom dan kelainan ini meliputi 4% dari seluruh kehamilan, pada umumnya berakhir dengan abortus, dan hanya 0,5% yang berakhir dengan kelahiran bayi cacat. Kelainan kromosom yang banyak ditemukan ialah trisomi 21, kemudian kelainan yang lebih jarang ialah trisomi 13 dan 18. Kelainan sex ( X0,XXY,XYY) biasanya tidak segera dikenal. Imbalans genetik dapat terjadi akibat pecahnya kromosom dan translokasi pada saat konsepsi. Translokasi seimbang (balanced) terjadi pada saat pengaturan bagian kromosom yang tak normal namun jumlahnya masih normal. Duplikasi kromosom atau delesi terjadi pada orang tua dengan translokasi menurunkan hasil konsepsi dengan delesi atau duplikasi kromosom. Sebagai contoh ialah penyakit cri du chat. Sekalipun imbalans kromosom jarang, perlu diidentifikasi karena sering berulang. Diagnosis kelainan kromosom dapat dilakukan melalui amniosentesis atau biopsi villi atau kordosentesis, atas indikasi riwayat kelainan kromosom, atau risiko tinggi, misalnya usia >40 tahun. Pengulangan kelainan tergantung dari translokasi pada satu (risiko 50%) atau abnormalitas pada saat meiosis seperti pada usia tua. 2. Mutasi gen individual Kelaian yang terjadi pada golongan ini mengakibatkan kelainan multipel. Gen manusia selalu berpasangan, kecuali pada kromosom abnormal. Jadi tiap orang tua menyumbang pada satu pasang kromosom, dan pada saat terjadi konsepsi gen mutasi diturunkan. Telah dilaporkan 1500 gen tunggal bermutasi dengan kelainan yang jarang. a. Gen autosomal dominan Kelainan ini terjadi karena gen mutan mengakibatkan ekspresi kelainan fisik Orang tuanya mungkin normal, namun anaknya mengalami mutasi baru; dalam hal ini pengulangan mungkin kecil. Sebaliknya mungkin salah satu orang tuanya mempunyai kelainan maka anaknya mungkin mengalami risiko 50%.
146
Contoh yang dapat diajukan pada kondisi ini ialah akhondroplasia dan neurofibromatosis. b. Kelainan gen autosomal resesif Terjadi pada seseorang karena menerima dua gen mutan resesif dari kedua orang tuanya (kedua orang tuanya tidak sakit). Risiko untuk menjadi sakit ialah 25%; contoh penyakit ini ialah fibrosis sistik (cystic fibrosis/CF). Kebanyakan penyakit metabolik (kelainan enzim) termasuk kelainan gen resesif autosomal. 3. Kelainan x-linked Pada kelainan ini yang terkena ialah laki-laki karena mereka hanya mempunyai satu X kromosom. Wanita tak dapat sakit, sebagai pembawa ia akan menurunkan. Penyakit yang termasuk kelompok ini ialah: hemofilia, Duchenne muscular dystrophy. Penyebab utama dismorfogenesis genetik ialah multifaktor atau polygenic inheritance, yang dapat mempunyai dampak pada 5% dari populasi. Kelainan ini merupakan manifestasi dari kerja berbagai gen dan interaksinya dengan lingkungan. Variasi poligenik dianggap mekanisme yang menimbulkan malformasi struktur (misalnya , bibir sumbing) dan penyakit keluarga, seperti diabetes. Faktor lingkungan berperan utama dalam ekspresi malformasi potensial yang berkaitan dengan kelainan poligenik. Kelaian tersebut tak dapat dideteksi dengan analisa kromosom.. Dalam keluarga dengan kelainan poligenik, ada kemungkinan risiko berulang banyak 3-5%. Bayi dengan kelainan multipel dapat dibagi dalam 2 kelompok : 1. Kelainan yang diakibatkan satu defek, misalnya agenesis ginjal berdampak hipoplasia paru 2. Sindrom malformasi multipel. Pembedaan ini penting karena pada kelompok dengan malformasi harus dianalisa penyebabnya dan kemungkinan berulang. Sedangkan sindrom malformasi dibagi dalam kelompok: penyebab genetik, penyebab teratogenik dan yang tak diketahui penyebabnya. (Tabel 1) Tabel. Kategori kelainan bayi Kelainan Malformasi Deformasi Disrupsi Insiden
1-2%
Berulang
2-5%
Contoh sumbing, CHARGE
Defek, multipel Kromosom Multi gen Teratogen T.Diketahui
1-2% 2-5%
0,5%
1%
1-2%
kecil sekali bervariasi bervariasi rendah
diskolasi paha
trisomi
rendah
achondroplasi sindrom
kelainan SSP club feet pita amnion cri du chat Pierre Rubin deformasi sungsang
janin alkohol
Sumber : Hanson dan Coury, 1994.
147
Kemajuan dalam diagnosis pranatal seperti amniosentesis, α-fetoprotein, dan ultrasonografi akan mengurangi kelahiran bayi dengan kelainan, karena dilakukan terminasi pada waktunya. Diagnosis Langkah pertama dalam evaluasi bayi dengan cacat bawaan ialah memeriksa fisik bayi secara teliti termasuk mengukur badan, kemudian identifikasi kkelainan apakah tunggal atau multipel. Ada 3 pengertian mengenai kelainan : a. Malformasi ialah kelainan struktur karena primer berasal dari genetik b. Disrupsi ialah gangguan struktur pada tubuh yang semula normal, misalnya pada pita amnion. c. Deformasi ialah kelainan akibat mekanik pada badan janin yang semula normal, misalnya pada oligo hidramnion terjadi kaki yang pengkor atau kepala yang gepeng. Riwayat Kehamilan dan Keluarga Riwayat keluarga penting digali pada kasus dengan kelainan untuk menelusuri kemungkinan penyebab. Berkaitan dengan kehamilan ialah: usia gestasi, dan pola perkembangan janin. Informasi mengenai faktor lain: penyakit sebelum dan selama hamil, obat yang dimakan, merokok, jumlah alkohol yang diminum, obat teratojenik. Radioterapi dan demam tinggi pada binatang terbukti berpotensi untuk menimbulkan dismorfogenesis. Tanyakan kepada ibu tersebut gerakan janin, mungkin ada bedanya dengan kehamilan sebelumnya, janin yang cacat mungkin gerakannya lemah. Cara persalinan juga penting, presentasi dan komplikasi hidramnion dan oligohidramnion. Skor Apgar pada bayi merupakan informasi apakah lahir dengan asfiksia; bila tidak ada asfiksia tetapi bayi mengalami sindrom gawat nafas, biasanya ada susunan syaraf atau miopati primer/neuropati. Riwayat keluarga seperti abortus, usia ibu, ayah dan kelainan keluarga seperti kromosom dan genetik. Kelainan bawaan pada keluarga mungkin diturunkan baik yang kelainan tunggal atau multipel karena ada kemungkinan 5-10% untuk diturunkan. Contoh kelainan itu ialah: bibir sumbing, kelainan syaraf pusat, penyakit jantung, clubfoot, dislokasi pangkal paha, stenosis pilorik. Data pemeriksaan USG juga harus dicatat demikian pula hasil pemeriksaan amniosentesis untuk kromosom. Pemeriksaan Fisik Evaluasi fisik bayi dengan kelainan bawaan bertujuan untuk identifikasi apakah pola kelainan sehingga dapat ditentukan sebabnya. Malformasi harus ditentukan minor atau mayor. Kelainan minor disebabkan variasi normal, namun bila banyak kelainan minor biasanya ada kelainan mayor. Diperkirakan 2% bayi mempunyai kelainan minor, sedangkan kelainan mayor hanya 1 %.
148
Usia gestasi harus diperkirakan pada bayi tersebut, baik dari perhitungan kehamilan maupun dari kondisi fisik dan nerologik. Bila bayi mengalami pertumbuhan terhambat, tentukan apakah simetrik atau asimetrik. Pada yang asimetrik berat badan kurang namun kepala tidak terlalu kecil, berlainan dengan yang simetrik dimana kepala dan perut hampir sama. Kondisi yang simetrik merupakan manifestasi insufisiensi plasenta yang awal atau kelainan intrinsik: infeksi janin atau kelainan genetik.
Kepala Pemeriksaan kepala meliputi : lingkaran kepala, fontanel. Makrosefali mungkin karena hidrosfalus atau kelainan lain: akhondrodroplasia, atau sekeluarga kepalanya agak besar. Mirosefali mungkin familial, namun sering berkaitan dengan kelainan nerologik atau infeksi kongenital: rubella, CMV. Kelainan yang terbanyak di Indonesia ialah anesefali dan hidrosefali. Fontanel yang besar mungkin berkaitan dengan trisomi, atau hidrosefalus kongenital. Sebaliknya sutura yang rapat yaitu kraniostosis. Defek pada kranium dapat berupa ensefalokel. Meningokel masih mempunyai prognosis lebih baik setelah koreksi. Distribusi rambut pada kepala penting untuk diagnosis, hirsutisme pada alis sesuai dengan sindrom de Lange, juga sindrom bayi alkohol. Kelaninan rambut kepala mungkin berkaitan dengan malformasi otak.
Muka Struktur kepala berkaitan dengan embriogenesis atau mulase pada saat partus. Struktur muka terdiri dari pembentukan prosesus nasalis juga pada arkus brakialis. Defek fasial garis tengah meliputi mata dan hiduang berkaitan dengan anomali syaraf pusat. Sebaliknya kelainan arkus brakialis merupakan kelainan yang lokal.
Telinga Telingan luar dapat mengalami perubahan akibat tekanan mekanik dalam uterus, namun malformasi telinga (agenesis, letak yang rendah) dapat berkaitan dengan kelainan bawaan lain dan ketulian. Kelainan pada bagian preaurikular harus dibuktikan adanya kelainan penutupan celah brakial atau kista.
Hidung Hidung seharusnya simetrik, dengan dua lubang. Sebagaimana telinga hidung mempunyai variasi dan cenderung mengalami perubahan akibat tekanan in utero.
Mulut Pemeriksaan mulut meliputi bagian luar dan struktur dalam. Kelainan yang nyata meliputi mulut ialah tidak sempurnanya penutupan celah brakial yang mengakibatkan sumbing dan palatoskisis; mulut yang kecil sering ditemukan pada trisomi 18. Makroglosia berkaitan dengan sindrom Pierre Robin, yang sebenarnya lidah normal namun mandibula-nya kecil. Bisa juga kelainan itu ditemukan pada hipotiroidi kongenital dan penyakit metabolik: mukopolisakarida.
149
Pemeriksaan dalam mulut meliputi bagian keras dan lunak; palatum yang tinggi merupakan indikasi kelainan motor oral dan disfungsi syaraf, yang berakibat kelainan menelan dan menghisap.
Mata Pengukuran interorbita/ interpupil penting dalam pemeriksaan baku pada mata, ini akan menentukan apakah bayi menderita hipertelorism yang terdapat pada anomali SSP seperti pada holoprosoensefali dan trisomi 13. Hipertelorism atau mata yang berjauhan terjadi juga pada sindrom lain. Namun tak berkaitan dengan malformasi otak. Adanya kelaian lipatan kantus mata (lipatan epikantal) merupakan kelainan yang dapat ditemukan trisomi 21, juga pada kelainan lain seperti sindrom bayi alkohol. Mata luar perlu diperhatikan apakah ada koloboma yaitu kelainan fusi pada retina dan klopak mata. Koloboma mungkin kelainan sendiri, naumn dapat ditemukan pada sindrom seperti Goldenhar dan CHARGE. Sklera biru dapat ditemukan pada osteogenensis imperfekta, namun pada bayi prematur mungkin dapat ditemukan sebagai gejala normal. Kornea: perhatikan akan perkabutan dan pembesaran dan simetrik. Perkabutan dan pembesaran merupakan indikasi glaukoma, hal penting pada pemeriksaan mata.
Leher Leher bayi normal agak pendek dan agak sukar diperiksa. Lipat kulit yang tebal dapat ditemukan pada trisomi 21 dan sindrom Turner (X0).
Dada Pemeriksaan rongga dada meliputi juga jantung dan paru. Pada inspeksi perhatikan apakah ada puting yang banyak, kelainan yang mungkin berkaitan dengan dominan autosom. Hipoplasia rongga torak terdapat pada displasia skelet dan berakibat pada hipoplasia paru. Displasia paru dapat terjadi sekunder pada hernia diafragma, demikian pula dapat terjadi pada oligihidramnion. Murmur jantung dapat terdengar normal pada 48 jam postpartum, namun kelainan jantung bawaan terjadi pada trisomi.
Abdomen Kelainan dinding depan abdomen berupa: gastroskisis atau omfalokel. Omfalokel terdapat di garis tengah, sedangkan gastroskisis di lateral dengan insersi tali pusat yang normal. Kelainan organ dalam terdapat pada 2/3 dari kasus kasus dengan omfalokel. Perhatikan pembuluh darah tali pusat yang seharusnya ada tiga. Arteri tunggal dapat ditemukan pada 1 %, juga ditemukan pada kelainan traktus urinarius dan sindrom VATER. Kelemahan dinding perut terdapat pada sindrom perut prune pada obstruksi urethra.
150
Anus Secara rutin anus diperiksa dengan termometer sekaligus mengukur suhu bayi. Anus imperforata terdapat pada sindrom VATER juga pada sindrom regresi (pada pasien DM).
Genitalia Genitalia bayi wanita perlu diperiksa untuk kemungkinan himen imperforata atau adakah massa (tumor). Massa di inguinal mungkin hernia kongenital, atau sekunder pada kelenjar gonad. Lubang urethra sukar dilihat kecuali pada waktu kencing. Pada bayi wanita pretrem <32 minggu, relatif lemak di labia lebih banyak. Pada bayi pria perlu dilihat lubang urethra, kalau ada hipospadia. Hipospadia derajat satu yaitu meatus berada diujung glans penis namun preputium menutupinya; derajat dua ialah lubang urethra berada di ventral penis; derajat tiga ialah muara urethra di basis penis. Periksalah skrotum, apakah ada testes; bila tidak maka terdapat kriptorhismus. Genitalia yang tidak jelas (ambiguos), harus segera diberitahukan pada orang tuanya. Termasuk dalam kategori ini ialah hipospadia derajat 3, kriptorhismus, mikropenis, bayi wanita yang mempunyai tumor di inguinal (testis ?) dan fusi labia posterior dengan klitoromegali.
Tulang/skelet Kelainan tulang yang paling banyak terdapat yaitu: anensefalus, spina bifida dan meningokel tertutup. Vertebra bagian bawah harus dilihat apakah terdapat benjolan atau lubang. Ekstremitas bawah diperhatikan akan simetri, mobilitas sendi dan jumlah jari-jari. Jari-jari yang kurang mungkin sebagai akibat terpotong pita amnion. Tulang yang pendek terdapat pada dispalsia skelet. Pemeriksaan sendi paha meliputi identifikasi dislokasi kongenital yang banyak terdapat pada kulit putih. Perhatikan kaki untuk kemungkinan kaki pengkor (clubfoot). Pada trisomi 18 dapat ditemukan kaki yang terlipat (rockerbottom feet). Lengan dianggap pendek bila ujung jari tidak mencapai pangkal paha. Ekstremitas atas juga diperhatikan simetri, gerakan sendi. Bila terdapat asimetri mungkin berkaitan dengan sindrom nerofibromatosis, sindrom Beckwith Wiedermann atau tumor Wilm. Pembesaran tangan dan kaki dapat terjadi akibat limfedema yang ada pada sindrom Turner dan sindrom Noonan. Tangan yang hipoplastik terdapat pada sindrom bayi alkohol atau pemakainan antikonvulsan. Jari-jari yang tidak terbentuk dapat terjadi pada sindrom TAR (trombocytopenia absent radius) atau Cornellia de Lange. Polidaktili lebih banyak ditemukan sebagai kelainan tangan. Polidaktili postaksial/ ulnar adalah bentuk yang banyak ditemukan sebagai cacat akibat gen autosomal dominan dan banyak ditemukan pada kulit hitam. Polidaktili dapat juga ditemukan pada sindrom multipel. Sindaktili juga akibat diturunkan autosomal dominan yang sering menyertai sindrom multipel, contohnya sindrom Appert. Brakidaktili (jari pendek) sering ditemukan bersamaan dengan akondroplasia juga mikromelia. Araknmodaktili (jari panjang) ditemukan pada sindrom Marfan atau homosistinuria.
151
Deformitas sendi mungkin hanya sendiri/ tunggal seperti pada kaki pengkor, namun dapat juga bersifat umum seperti pada artrogriposis (kontraktur sendi multipel kongenital). Penyakit itu timbul akibat defek nerologik baik sentral maupun perifer, atau pada kelainan otot primer, atau sekunder akibat oligohidramnion atau defek multipel.
Kulit Lesi kulit dapat dibagi dalam hiperpigmentasi atau vaskuler. Hiperpigmentasi meliputi bercak mongoli (abu-abu biru pada lumbosakral atau tungkai) pada yang berkulit gelap. Bercak coklat yang kecil mungkin tidak serius namun bila lebih dari 6 cm dan banyak, dapat berkaitan dengan nerofibromatosis. Tahi lalat yang besar dan hitam mungkin bakat untuk melanoma di kemudian hari. Lesi hipopigmen (abu abu) salah satu manifestasi skeloris tuber. Lesi eritematosis (hemangioma) pada daerah n. trigeminal merupakan tanda sindrom Sturge-Weber dan berkaitan dengan kelainan vaskuler intrakranial. Hemangoma yang/dalam (strawberry hemangioma) bisa timbul kemudian setelah sebulan. Hemangioma yang kecil/ kapiler pada muka sering ditemukan dan tak berkaitan dengan suatu sindrom.
Syaraf Informasi penting mengenai keadaan syaraf ialah kesadaran bayi dan tonus otot. Bayi yang letargik dan tak bereaksi atau mudah terangsang bahkan kejang, kemungkinan menderita ensefalopati atau kelainan metabolik. Bayi dengan hipotonia mempunyai kelainan syaraf seperti neropati atau sindrom multipel atau trisomi 21.
Manajemen Penanganan bayi dengan kelainan yang gawat harus agresif, kecuali memang diagnosis memastikan bahwa fatal. Perlu diperhatikan pula pendapat orang tua; pada situasi yang tidak disangka, maka upaya yang biasa saja adalah cukup. Pada kondisi dimana tidak ada harapan seperti: anensefali, holoprosensefali, trisomi 13 dan 18, maka upaya medis dihentikan. Sebaliknya bayi dengan harapan untuk koreksi struktur seperti talipes equinovarus, sumbing, polidaktili, defek jantung ringan, harus diinformasikan bahwa kelainan itu tidak membahayakan. Perlu dijaga bahwa reaksi orang tua sangat individual sehingga teknik konseling harus bertahap dan hati hati. Kelainan yang kecil bagi seorang dokter dapat dianggap masalah besar oleh orang tua. Jadi konseling harus berulang dan multidisiplin: dokter anak, dokter spesialis genetik, perawat dan dokter bedah. KEPUSTAKAAN
152
24 NITRIC OXIDA DALAM OBSTETRI Soetomo Soewarto, Imam Wahjudi
Penemuan terakhir tentang gas nitric oxida yang terdapat dalam seluruh sel tubuh mempengaruhi proses biologis, membawa pengaruh besar dalam bidang obstetri. Nitric Oxida disintesa dari asam amino L. arginine dalam berbagai sel tubuh sebagai akibat rangsangan tertentu dan menimbulkan respon biokimia pada efektor sel, misalnya sel endotel pembuluh darah menghasilkan NO yang berdifusi ke sel-sel otot polos dinding vaskuler yang menyebabkan relaksasi dan dilatasi. Penelitian menunjukkan bahwa produksi NO meningkat pada kehamilan yang menyebabkan vasodilatasi dan berkurangnya sensitivitas terhadap zat vasokonstriktor seperti angiotensin II. Selain itu NO juga diproduksi dalam jaringan otot polos uterus yang ikut dalam proses timbulnya kontraksi uterus. Beberapa bukti menunjukkan bahwa penurunan produksi NO merupakan faktor timbulnya persalinan pada hamil aterm. NO juga diproduksi oleh plasenta yang berperan dalam mengatur sirkulasi utero plasenter. Penelitian menunjukkan dalam keadaan kehamilan abnormal seperti ; preeklamsia, persalinan prematur dan pertumbuhan janin terhambat (IUGR); ternyata produksi NO menurun dan rangsangan pembentukan NO mempunyai pengaruh yang baik terhadap keadaan diatas. Untuk meningkatkan produksi NO dapat dilakukan dengan meningkatkan precursor, meningkatkan kerja enzym NOS (Nitric Oxide Synthase) atau memberikan obat-obatan yang mengandung NO pada jaringan, seperti Glyceryl Trinitrate. Dalam pembuluh darah (vaskulatur) NO menyebabkan vasodilatasi, menghambat agregasi platelet, mencegah adhesi neutrophil dan platelet pada sel endotil, menghambat proliferasi serta migrasi sel otot polos, mengatur apoptosis dan mempertahankan fungsi barier sel endotil. NO yang diproduksi oleh sel-sel syaraf (neuron) bertindak sebagai neurotransmitter, sedangkan yang dihasilkan oleh macrophage akibat invasi microbakteri bertindak sebagai antimikroba. Karena neuron, pembuluh darah dan sel dari immune sistim adalah bagian integral dari organ reproduksi maka diduga NO berperan penting dalam regulasi proses biologi dan fisiologi alat reproduksi. Dalam tulisan dibawah ini disampaikan peran NO dalam berbagai organ reproduksi dalam keadaan fisiologis dan patologis.
SEJARAH
Pada tahun 1916, Mitchell dkk menengarai adanya produksi NO oleh mammalia. Tannenbaun (1928), menemukan adanya NO pada mammalia. Furchgott dan Zawadski (1980) menemukan adanya EDRF ( Endothelium Derived Relaxing Factor ) dalam endothelium. Palmer (1987) menyatakan bahwa EDRF adalah NO. Feelish (1987)
153
mengemukakan bahwa nitrat mengalami degradasi menjadi NO. Palmer (1988) menemukan bahwa NO diproduksi dari L-Arginine. Pada tahun 1992 ditemukan adanya “inducible” ( by cytokines) “Nitric Oxide Synthase” dan NO di nobatkan sebagai “Molecule of The Year” oleh editor majalah “Science”. Bahkan saat ini disebut sebagai “Molecule of the Future”” SINTESA NITRIC OXIDA.
NO disintesa dari L-Arginine, dengan pengaruh enzym NO Synthase (NOS). Terdapat tiga bentuk isoform NOS yaitu : Brain NOS ( bNOS ) atau neuronal NOS (nNOS atau NOS1) ; endothelial NOS (eNOS atau NOS3) atau disebut constitutive NOS (cNOS) yang bertanggung jawab terhadap produksi NO basal dan untuk aktifasi memerlukan calcium / calmodulin ( Griffith, 1995 ). Karena aktifitas NOS tergantung adanya substrat dan cofactor NaDPH, flavine mononucleotide (FMN), flavine arginine dinucleotide (FAD), THB, adanya cofactor menentukan kecepatan NO synthesis, maka semua aktifitas metabolisme yang menghasilkan atau menghambat cofactor dalam keadaan fisiologis maupun patologis akan menentukan produksi NO, misalnya glucose yang merangsang pembentukan NaDPH melalui pentose phosphate pathway, merangsang konversi dari L-arginine menjadi L-citruline. Aktifitas NOS dapat dihambat dengan menghambat flavoprotein dan haem. NO sendiri dapat mengatur aktifitas dirinya dengan adanya “feed back inhibition”. Pada sel-sel yang mengandung L-arginine sedikit, pembentukan super oxyde meningkat, sedangkan adanya L-arginine menurunkan produksi super oxyde. Super oxyde ( •O2‾ ) yang terbentuk dari L-arginine dalam konsentrasi rendah bereaksi dengan NO, menghasilkan peningkatan peroxynitrite ( 0 NOO‾ ) dan keadaan ini dapat dihambat oleh penghambat NOS yang spesifik seperti N-nitro L-arginine methylester ( L-NAME ). Pentingnya NO sebagai regulator homeostasis vaskuler menunjukkan bahwa gangguan biosintesa dan aktifitas NO akan menyebabkan keadaan patologis dari vaskuler. Terdapat 3 (tiga) skenario : 1. Defisiensi NO Pembentukan NO yang menurun pada sistim vaskuler terlihat pada proses atherosclerosis, hipertensi, esensiil dan diabetes. Kelainan ini berciri khas dengan adanya kerusakan endotil, penimbunan lemak teroksidasi, phagosit dan aktivasi platelet yang berakibat proliferasi otot polos vaskuler serta komplikasi iskemik dan trombotik. Selain modulasi fungsi platelet, NO menghambat adhesi leukosit, mitogenesis dan proliferasi sel otot polos, berkurangnya mitogen dari pletelet. 2. Produksi Yang Berlebihan dari NO Interaksi antara bacteria dan produc cytotoxic ( endo dan exotoxin), cytokine (hormon leucocyt yang terbentuk selama keradangan) akan menghasilkan i.NOS. I.NOS akan menyebabkan produksi yang berlebihan dan dalam jangka waktu lama, keadaan ini diperkirakan penyebab dari hipotensi, kardiovaskuler kolap,kerusakan,collaps, serta kerusakan jaringan dan sel pada “septic shock”. Akibat lain adalah stimulasi yang lama dari “Soluble Gyanylate Cyclase” dan inhibisi enzym vital untuk sel respirasi dan pembelahan. Keadaan-keadaan diatas menyebabkan glomerular thrombosis.
154
3. Pembentukan Peroxynitrite NO bereaksi dengan superoxide anion ( •O2‾) menghasilkan radikal, terbentuk peroxynitrite (ON00‾) suatu oxida yang poten. Saat ini ditemukan bahwa ON00‾ menyebabkan agregasi platelet pada manusia. Aksi agregasi ini dapat dihambat oleh thiol grup sebagai akibat reaksi S–Nitroso thiol’s dengan NO. Akibat yang disebabkan aksi ON00‾ tergantung dimana radikal ini terbentuk. Transpor Nitrik Oksida
Mula-mula diperkirakan dalam menjangkau target intrasel NO melakukan diffusi secara bebas melalui membran sel, tetapi karena “half-life” yang pendek ( < 30 detik) dan reaktifitasnya yang tinggi dengan •O2‾, haern dari non – haern – iron, konsep difusi bebas ditolak. S-nitrosyl compound adalah produk ikatan reaksi NO dengan thiol ( ‾SH ) yang secara biologis aktif tetapi stabil. Mula-mula pengaruh NO terhadap proses biologis melalui aktifasi guanilate cyclose dan guanosine 3¹ 5 cyclic monophosphate. Pembentukan cGMP akan menyebabkan relaksasi, menghambat pembentukan sel otot polos dan mencegah agregasi platelet serta melekatnya neutrofil pada endotil. Ternyata hasil penelitian menunjukkan NO dapat merangsang efek biologis tidak melalui cGMP pathway. NO dapat berikatan dengan thiol ( ‾SH ) group dari glyceraldehyda –3phosphate dehydrogenese ( GADPH ), dan melalui mekanisme ini diperkirakan NO menurunkan aktifitas glycolytic yang berhubungan dengan “myocardial stunning”, reperfusion injury dan neurotoxisitas dan menghambat respirasi mitochondria. Mekanisme yang lain termasuk S-nitrosylasi dari thiols, pembentukan nitrotyrosine, NO berikatan dengan cluster iron-sulphur. Dapat pula NO bersifat sebagai scavenger radikal bebas dan menetralisir •O2‾, sehingga mencegah toxisitas sel. Dalam kondisi tertentu, reaksi NO dengan •O2‾, dapat menghasilkan peroxynitrate ( 0 NOO‾ ). NO Sebagai Regulator Sistim Reproduksi Wanita NO merupakan produk dari berbagai sel dalam organ yang berbeda, termasuk sel otot polos, sel mesangial, neuron, platelet, hepatocyte, macrophage, fibroblast dan sel epitel. NO mengatur tonus sel otot polos, agregasi dan adhesi platelet, pertumbuhan sel, apoptosis, neurotransmisi dan reaksi immunologis terhadap infeksi dan trauma. Hal ini menunjukkan betapa penting peran NO dalam berbagai proses physiologis, pathophysiologis sistim reproduksi.
155
Sprematogenesis Motilitas Sperma
Infertilitas
Penile Erection
Proses Ovulasi Folliculo-genesis
NITRIC OXIDE
Placenta (Pre-eklamsia)
Persalinan
Remodeling
Kehamilan
Steroidogenesis
Sifat Sexual Fungsi Tuba
Gbr 1. Berbagai proses reproduksi yang diatur oleh NO.
Ovarium Peran NO dalam mengatur fungsi ovarium terlihat dari peningkatan produksi NO saat folliculogenesis dan ovulasi, demikian pula peningkatan kadar oestrogen. Konsentrasi NO dalam sirkulasi yang meningkat pada folliculogenesis terlihat pada wanita yang mengalami fertilisasi invitro yang diberi terapi dengan GnRH, HMG dan HCG, yang mengakibatkan hormon FSH, LH, Progesteron terlibat dalam pengaturan produksi NO dan folliculogenesis. Bahwa NO berperan pada proses ovulasi terbukti pada percobaan binatang ( tikus ), dimana pemberian NOS inhibitor intra peritoneal atau melalui bursa ovarii, menghambat ovulasi. Yang masih tidak jelas adalah peran ini dilakukan oleh eNOS, nNOS atau iNOS. Hasil penelitian terkini menunjukkan bahwa eNOS dan iNOS terlihat dalam proses ovulasi, secara simultan. Karena sel theca, sel luteogranulosa dan sel pada corpus lutheum terlibat dalam steroidogenesis, jelas NO terlihat dalam proses regulasi sintesa steroid. Dari hasil-hasil penelitian menunjukkan bahwa produksi NO baik oleh sel ovarium maupun endotil pembuluh darah memegang peran penting dalam physiologis dan biologi folliculo genesis dan ovulasi. Implikasi klinik penemuan ini belum jelas, masih diperlukan penelitian lebih lanjut tentang keadaan patologis disfungsi ovarium berhubungan dengan berkurangnya vaskuler dan NO synthesis intra ovarium dan apakah defek ini dapat diperbaiki dengan pemberian NO. Disfungsi ovarium karena gangguan vasooklusi kemungkinan dapat diberikan terapi NO donor atau secara tidak langsung pemberian IL-1β. Tuba Fallopii Dalam tuba fallopii NO menyebabkan kontraksi tuba baik pada binatang maupun manusia. Dalam tuba terdapat iNOS dan eNOS yang distribusinya merata dalam isthmus, fimbriae maupun ampula. Produksi NO basal memfasilitasi mobilitas sperma dan melindungi ovum serta sperma dari kerusakan radikal bebas, NO juga mengatur denyut rambut-rambut getar epitel sel.
156
Berbeda dengan keadaan physiologis, pada keadaan patologis ( seperti infeksi, endometriosis ), synthesa NO meningkat yang menyebabkan gangguan fertilitas melalui efek toxis pada spermatosit dan oosit, karena NO mempengaruhi denyut rambut getar dengan sendirinya mempengaruhi transport embrio dan menyebabkan abortus. Uterus Uterus mengalami perubahan struktur saat proses menstruasi dan saat kehamilan, karena NO mengatur kontraksi sel otot polos dan kontraksi spontan serta distensi uterus selama hamil, peran NO dalam regulasi patofisiologi maupun biologi sangat menarik perhatian. Syaraf dan vaskularisasi uterus menunjukkan aktifitas NOS yang mengatur kontraksi. Selain dalam syaraf dan pembuluh darah NOS terdapat pula dalam glandula dan epitel, sel stroma endometrium, sel otot polos miometrium, sel mast, hal ini menunjukkan bahwa NO mempunyai peran lokal pada fungsi uterus. Ekspresi eNOS dan iNOS meningkat waktu hamil dan menurun saat persalinan. Selama kehamilan efek relaksasi dari NO meningkat dibandingkan waktu kehamilan aterm dan saat persalinan prematur. Dari hasil pengamatan ternyata : 1). Nitroglycerine merelaksasi uterus. 2). Nitroglycerine menghambat persalinan prematur. 3). Amyl nitrate menghambat kontraksi uterus karena induksi. 4). NO donor menghambat kontraksi uterus, kesemuanya ini menunjukkan bukti bahwa secara berbeda NO mengatur kontraksi uterus selama kehamilan dan persalinan. Bansal dkk (1977) menemukan pada manusia expresi aktifitas miometrial iNOS tertinggi waktu preterm dan menurun 75% waktu inpartu. Penemuan ini menunjukkan pentingnya peran NO pada kehamilan dan persalinan. Peran cytokine sangat penting pada kehamilan. Cytokine seperti IL-1β dan TNF∝ meningkatkan expresi iNOS dan merangsang synthesa NO, sedangkan IL-4, IL-10 dan TGFβ menghambat aktifitas iNOS. Peningkatan aktifitas iNOS selama kehamilan disebabkan cytokine dan penurunan terutama disebabkan “inhibitory cytokine”. Hormon ovarium juga merangsang iNOS dalam uterus dan ikut mengatur fungsi uterus. Peran eNOS dalam sel stroma dan endometrium tak jelas, mungkin pembentukan NO kedalam lumen memfasilitasi proses seperti menstruasi, implantasi melalui synthesa prostaglandin. NO yang diproduksi eNOS dapat bekerja sebagai alternatif inhibitor agregasi platelet melalui aktifasi pembentukan guanylyl cyclase melalui katalisis cyclooxigenase. Synthesa NO lokal dalam uterus penting dalam mengatur aktifitas miometrium seperti kontraksi uterus. Cervix dan Vagina Buhimsche dkk (1996), mendapatkan dalam cervix tikus terdapat iNOS, nNOS dan eNOS. Expresi iNOS meningkat pada cervix dan menurun pada uterus selama persalinan dan persalinan premature. nNOS pada cervix meningkat waktu persalinan, eNOS tidak berubah selama kehamilan dan persalinan. Keadaan ini menunjukkan bahwa aktifitas NOS di uterus dan cervix diatur berbeda selama persalinan dan menyangkut remodeling jaringan ikat selama pembukaan cervix. Dengan pemberian L-NAME durasi persalinan diperpanjang. Penemuan ini berkaitan dengan peran macam-macam isoform dari NOS dalam mengaturnya. Faktor mana yang mengatur induksi dari iNOS
157
mempunyai implikasi terapi. Pemberian zat yang dapat merangsang iNOS secara selektif akan merangsang pembukaan cervix dan persalinan. Cytokine dan factor matrix dikenal merangsang aktifitas iNOS, sedangkan NO memodulasi enzym jaringan ikat seperti matrix metalloproteasis. Perubahan hormon dan reseptor terjadi selama kehamilan dan persalinan yang dapat mengatur aktifitas iNOS. Ali dkk (1997), mengemukakan bahwa perubahan aktifitas cervical NOS dan uterus tergantung pada progesteron. Aktifitas eNOS dijumpai pada epitel vagina dan sel otot polos. Placenta dan Pre-eklamsia NO yang dihasilkan sel-sel dari uterus sangat penting pada kehamilan dan persalinan, sedangkan vaskuler NO ditengarai penting pada keadaan patologis seperti pre-eklamsia, lebih-lebih vaskuler placenta memegang peranan penting dalam patofisiologis pre-eklamsia. Dalam placenta terdapat iNOS dan eNOS. Bukti secara tidak langsung tentang peran NO pada pre-eklamsia berdasarkan penelitian. Buschimsi (1995), yang menunjukkan bahwa pemberian L-NAME (berkompetisi dengan L-Arginine dan menghambat synthesa NO) pada tikus hamil menyebabkan kondisi semacam pre-eklamsi. Pemberian L-Arginine pada tikus yang diberi infus LNAME menurunkan tekanan darah dan memperbaiki penurunan berat badan yang terjadi dengan pemberian L-NAME saja. Keadaan ini menunjukkan bahwa inhibisi NO menyebabkan kondisi seperti pre-eklamsia. Yalampalli (1996) menunjukkan bahwa calcitonin-gene-related peptide menurunkan mortalitas fetus dan menurunkan tensi pada “L-NAME induced preeclampsia like-condition”. Penemuan ini mengarahkan bahwa vasokonstriksi disebabkan penurunan NO synthesis dalam vaskulatur dapat menyebabkan pre-eklamsia dan zat yang merangsang vasodilatasi melalui pembentukan NO bermanfaat untuk mencegah terjadinya pre-eklamsia. Myatt dkk (1977) menunjukkan adanya expresi eNOS, dengan demikian NO synthesis meningkat pada feto-plasental vaskulatur diperoleh dari penderita pre-eklamsia dengan atau tanpa IUGR. Hal ini menunjukkan bahwa peningkatan eNOS pada fetoplasental vaskulatur pada penderita pre-eklamsia merupakan respon adaptasi terhadap peningkatan hambatan, perfusi yang rendah dan hypoxia. Dengan keadaan diatas bagaimana kita dapat menerangkan peran synthesa NO pada pre-eklamsia. Efek NO pada pertumbuhan sel otot polos mempunyai kontribusi dalam proses remodeling berhubungan dengan gangguan vaso-occlusive yang terdapat pada feto plasental microsirkulasi. Karena NO mengatur pertumbuhan sel otot polos secara berbeda yaitu : menghambat juga merangsang pertumbuhan, efek pengaturan NO pada feto-plasental micro vaskulair sel otot polos mungkin penting dan perlu diteliti. Penurunan synthesa NO dalam vaskulatur merupakan konsekuensi kerusakan atau disfungsi endothelium, penurunan substrat L-Arginine atau peningkatan Asymetrical Dimethyl Arginine (ADMA) pada pre-eklamsia (Fickling, 1993). Terdapat kemungkinan bahwa substitusi L-Arginine meningkatkan synthesa NO dengan memperbaiki fungsi endotil yang juga berkompetisi dengan ADMA (suatu endogenos NO inhibitor). Penelitian yang akan datang harus bertujuan untuk mengevaluasi apakah pemberian L-Arginine dapat mencegah terjadinya pre-eklamsia. Juga perlu di tunjukkan
158
apakah kekurangan synthesa NO saja atau vasodilatator lain seperti adenosine, prostaglandin juga dapat menyebabkan kondisi seperti pre-eklamsia. Dari sudut pandang terapi, zat yang dapat merangsang vasodilatasi atau melawan vasokonstriksi serta mencegah disfungsi endotil mungkin berguna untuk terapi penderita pre-eklamsia. Dalam hubungan ini endothelin antagonist, adenosine agonist dan hormon vasodilator (oestrogen, progesterone) berguna dan perlu diteliti. Karena umumnya vasokonstriktor merangsang dan vasodilator menghambat pertumbuhan sel otot polos, peran NO dalam mengatur nitrogen / sel otot polos pada microvasculer feto-plasental yang menyebabkan rangsangan vasokonstriktor perlu diselidiki.
159
KEPUSTAKAAN 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
Begum S, Yamasaki N, Machizuki M : The Role of NO Metabolites During Pregnancy. Kobe J. Med. Sci. 1996, 42 : p. 131 – 141. Begum S, Yamasaki M, Mochizuki M : Urinary Levels of NO Metabolites in Normal Pregnancy and Preeclampsia. J. Obst. Gynec. 1996. 22 (6) : 551 – 559. Boccardo P, Soregarali M, Arillo S : Systemic and Feto Maternal NOS in Normal Pregnancy and Preeclampsia. Brith.J. Obst. Gynec. 1996. 103 : 879 – 886. Bryant EC, Tomlinson A : Nitric Oxide Synthase in Rat Fallopian Tube. Journal Endocrinology. 1995. 146 : 149 – 157. Buhimschi I, Goade GR, Garfield RE : The Nitric Oxide Pathway in Preeclampsia Pathophysiological Implication. Human Reproduction Up-date. 1997. 4 : 24 – 42. Buhimschi I, Ali M, Jain V : Differential Regulation of NO in Rat Uterus and Cervix During Pregnancy and Labour. Human Reproduction. 1996. 11 : 1755 – 1766. Buhimschi I, Yallampalli C, Dons Y, Garfield RE : Involvement of a Nitric Oxide Cyclic Guanosine Monophosphate Pathway in Control Uterine Contractility During Pregnancy. AJOG. 1995 : 1577 – 1584. Connon RO : Role of NO in Cardiovascular Disease : Focus Endothelium. American Association for Clinical Chemistry. 1998 (44) : 1809 – 1819. Dekker GA, Sibai BM : Etiology and Pathogenesis of Preeclampsia : Current Concept. AJOG. 1998 : 179 (5) : 1359 – 1375. Dong YL, Gangula RP, Yallampali C : NO Isoform in The Rat Uterus : Defferential Regulation During Pregnancy and Labour. Journal of Reproduction and Fertility. 1996. 107 : 249 – 254. Fickling SA, Williams D, Vallance P : Plasma Concentrations of Endogenous inhibitor of Nitric Oxide Synthesis in Normal Pregnancy and Preeclampsia. Lancet. 1993. 41 : 1447 – 1451. Gouge RC, Marshburn P, Gordon BE : NO as a Regulator of Embryonic Development, Biological Reproduction. The Society for The Study of Reproduction. 1998 : 875 – 879. Hata T, Manabe A. Maternal and Fetal NOS is Decreased in Precnancy with Small for Gestational Age Infants. Human Reproduction 1998, 13 (4) : 1070 – 1073. Leszcynska BS : Disturbed NO / Endothelin-1 Equilibrium in Cultured Human Placental Endotheliocytes in Preeclampsia. Gynaecology and Obstetrics Investigation. 1998. 46 : 145 – 149. Moncoda S, Higgs EA : The Arginine – NO Pathway. New. Eng. J. Med. 1993. 329 : 2002 – 2012. Natsumaga T : Plasma NO in Pregnant Patients with Preeclampsia and Essential Hypertention. Gynaecologic Obstetric Investigation. 1996. 41 : 189 – 193. Roggensack AM, Zhang Y, Davidge ST : Evidence for Peroxynitrite Formation in The Vasculature of Women with Preeclampsia Hypertention. 1999 : 33 : 83 – 89. Rosselli M, Dubey RK : Identification of NO in Human and Bovine Oviduct. Human Reproduction. 1996. 2 : 607 – 612. Rosselli M, Imthurn B, Macas E : Endognous Nitric Oxide Modulate Endothelin-1 Induced Contraction in Bovine Oviduct. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1994. 201 : 143 – 148. Roselli M, Keller PJ, Dubey RK : Role of NO in The Biology, Physiology and Pathophysiology of Reproduction. Human Reproduction Up-date 1998. 4 (1) : 3 – 24. Seligman SP, Buyon JP : The Role of NO in The Pathogenesis of Preeclampsia. AJOG. 1994. 71 (4) : 944 – 948. Silver RK, Kopfermic MJ, Russel TL : Evaluation of NO as Mediator of Severe Preeclampsia. Soewarto S, Wahjudi I, Rahardjo B : The Comparation of Serum NO Levels Between Normotensive Pregnant Women and Preeclamptic Women. Third Scientific Meeting on FetoMaternal Medicine and AOFOG Acredited Ultrasound Workshop. Surabaya. 2002. Sladek SM, Magness RR, Conrad KP : Nitric Oxide and Pregnancy. American Physiological Society 1997 : R 441 – R 463. Wu G, Pond WG : Maternal Dietary Protein Defisiency Decreases NOS and Ornithine Decarboxylase Activities in Placenta and Endometrium of Pigs During Early Gestation. The Journal of Nutrition. 1998. 128 : 2398 – 2402.
160
161
Gambar 4. Contoh : “Neural Signaling Pathway” mengangkut NO. Persenyawaan ACH dengan endotil merangsang produksi NO, yang berdifusi ke sel otot polos yang berdekatan, hal ini berakibat rangsangan pada eGMP menghasilkan vasodilatasi. Persenyawaan glutamat pada NMDA reseptor pada transmisi Synaptic merangsang produksi NO pada post synaptic neuron. NO berdifusi kembali ke Presynaptic neuron. NO berdifusi kembali ke presynaptic axon menghasilkan neuro-transmiter.
162
BAGIAN III DASAR KLINIK BAB IV
CARA-CARA DIAGNOSIS
BAB V
RESUSITASI DAN TERAPI JANIN
BAB VI
PATOFISIOLOGI FETOMATERNAL
BAB VII
PENYAKIT DAN KELAINAN MATERNAL
BAB VIII
PENYAKIT INFEKSI PADA KEHAMILAN
BAB IX
KEGAWATAN IBU PADA KEHAMILAN
BAB X
PERSALINAN DAN KELAHIRAN
163
BAB IV CARA-CARA DIAGNOSIS 25. Ultrasonografi Obstetri 26. Kardiotokografi Janin 27. Kardiotokografi Intrapartum 28. Doppler Velosimetri 29. Ekokardiografi Janin 30. Pencitraan Resonansi Magnetik 31. Fetoskopi 32. Biopsi Vili Korialis 33. Amniosentesis I 34. Amniosentesis II 35. Uji Beban Kontraksi 36. Uji Tanpa Beban 37. Pemantauan Janin secara Elektronik 38. Pemeriksaan Darah Kulit Kepala Janin 39. Kordosentesis 40. Pergerakan Janin 41. Profil Biofisik Janin I 42. Profil Biofisik Janin II 43. Alfa Fetoprotein 44. Pemeriksaan Biokimiawi Pada Kehamilan 45. Perdarahan Fetomaternal 46. Diagnosis Infeksi Maternal-Fetal 47. Evaluasi Plasenta 48. Sistem skoring
164
25 ULTRASONOGRAFI OBSTETRI Bambang Karsono Meskipun di Indonesia pemeriksaan ultrasonografi (USG) telah dikenal dan dilakukan sejak tahun 1970-an, namun hingga saat ini belum ada pengaturan yang jelas mengenai tata-cara pemakaiannya, termasuk juga dalam hal indikasi dari pemeriksaan ultrasonografi di bidang obstetri. Bahan tulisan mengenai standar pemeriksaan ultrasonografi obstetri antenatal berikut ini diambil dari publikasi yang dikeluarkan oleh the Amercan Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) pada tahun 1994.
Peralatan Pemeriksaan ultrasonografi obtstetri sebaiknya dilakukan dengan peralatan USG real-time, dapat menggunakan cara transabdominal dan/atau transvaginal. Frekuensi gelombang ultrasonik yang digunakan pada transduser (probe) sebaiknya disesuaikan dengan keperluan. Pemeriksaan ultrasonografi terhadap janin hanya dilakukan bilamana ada alasan medik yang jelas. Informasi diagnostik yang diperlukan sebaiknya diperoleh melalui pemaparan ultrasonik yang serendah mungkin. Pemeriksaan dengan USG real-time diperlukan untuk menentukan adanya tanda kehidupan pada janin, seperti aktivitas jantung dan gerakan janin. Pilihan atas frekuensi transduser yang digunakan didasarkan atas suatu pertimbangan akan kedalaman penetrasi gelombang ultrasonik dan resolusi yang diinginkan. Pada transduser abdominal, frekuensi 3 – 5 MHz memberikan kedalaman penetrasi dan resolusi yang cukup memadai pada sebagian besar pasien. Pada pasien yang gemuk dapat digunakan transduser dengan frekuensi yang lebih rendah agar diperolah kedalaman penetrasi yang mencukupi. Pemeriksaan transvaginal biasanya dilakukan dengan menggunakan frekuensi 5 – 7,5 MHz.
Dokumentasi Agar dapat memberikan pelayanan yang bermutu kepada pasien, maka setiap pemeriksaan ultrasonografi harus disertai dengan dokumentasi yang memadai. Dokumentasi tersebut sebaiknya merupakan bentuk rekaman permanen (cetakan, foto, video, dsb.) mengenai gambaran ultarsonografi, mencakup parameter-parameter ukuran dan hasil-hasil temuan anatomi. Pada dokumentasi gambaran ultrasonografi sebaiknya dicantumkan tanggal pemeriksaan, identitas pasien, dan jika ada, dicantumkan juga orientasi dari gambaran ultrasonografi. Laporan hasil pemeriksaan ultrasonografi sebaiknya dimasukkan ke dalam catatan medik pasien. Penyimpanan hasil pemeriksaan ultrasonografi harus konsisten dengan keperluan klinik dan berkaitan dengan kebutuhan fasilitas pelayanan kesehatan setempat yang berlaku.
165
Standard pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan trimester I dapat dilakukan dengan cara transabdominal, transvaginal, atau keduanya. Jika dengan pemeriksaan transabdominal tidak berhasil mendapatkan informasi diagnostik, maka jika mungkin pemeriksaan dilanjutkan dengan cara transvaginal. Begitu pula, jika pemeriksaan transvaginal tidak dapat menjangkau seluruh daerah yang diperlukan untuk diagnosis, maka pemeriksaan harus dilanjutkan denganm cara transabdominal. 1. Evaluasi uterus dan adneksa untuk melihat adanya kantung gestasi. Jika terlihat kantung gestasi, maka lokasinya harus dicatat. Pencatatan juga dilakukan terhadap ada-tidaknya mudigah, dan CRL (crown-rump length). CRL merupakan indikator yang lebih akurat dari diameter kantung gestasi untuk menentukan usia gestasi. Jika mudigah tidak terdeteksi, evaluasi adanya yolk sac di dalam kantung gestasi. Dalam keadaan demikian, penentuan usia gestasi didasarkan atas ukuran diameter rata-rata kantung gestasi, atau morfologi dan isi dari kantung gestasi. Gambaran difinitif kantung gestasi didasarkan atas terlihatnya yolk sac dan mudigah. Jika struktur embrionik tersebut tidak terlihat, maka diagnosis definitif kantung gestasi harus dilakukan hati-hati. Pada kehamilan ektopik, kadang-kadang terlihat cairan yang terkumpul di dalam kavum uteri dan memberikan gambaran kantung gestasi palsu (pseudogestational sac). Pada akhir trimester I, diameter biparietal dan ukuran-ukuran janin lainnya dapat digunakan untuk menentukan usia gestasi. 2. Ada-tidaknya aktivitas jantung mudigah/janin harus dilaporkan. Diagnosis aktivitas jantung hanya bisa ditentukan dengan USG real-time. Dengan pemeriksaan transvaginal, denyut jantung harus bisa dilihat bila CRL sudah mencapai 5 mm atau lebih. Jika terlihat mudigah kurang dari 5 mm yang belum menunjukkan aktivitas jantung, harus dilakukan follow-up untuk mengevaluasi tanda kehidupan. 3. Jumlah janin harus dicatat. Kehamilan multipel dilaporkan hanya atas dasar jumlah mudigah yang lebih dari satu. Kadang-kadang pada awal masa kehamilan terlihat struktur menyerupai kantung yang jumlahnya lebih dari satu dan secara keliru dianggap sebagai kehamilan multipel, padahal sebenarnya berasal dari fusi selaput amnion dan korion yang tidak sempurna, atau perdarahan subkorionik. 4. Evaluasi uterus, struktur adneksa, dan kavum Douglasi. Pemeriksaan ini berguna untuk memperoleh temuan tambahan yang mempunyai arti klinis penting. Jika terlihat suatu mioma uteri atau massa di adneksa, maka lokasi dan ukurannya harus dicatat. Kavum Douglasi harus dievaluasi untuk melihat ada-tidaknya cairan. Jika terlihat cairan di daerah kavum Douglasi, cari kemungkinan adanya cairan di tempat lain, seperti di daerah abdomen dan rongga subhepatik. Kadang-kadang sulit membedakan kehamilan normal dari kehamilan abnormal dan kehamilan ektopik. Pada keadaan ini pemeriksaan kadar hormon (misalnya HCG) di dalam serum ibu serta hubungannya dengan gambaran ultrasonografi bisa membantu diagnosis.
166
Standard pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III 1. Kehidupan janin, jumlah, presentasi, dan aktivitas janin harus dicatat. Adanya frekuensi dan irama jantung yang abnormal harus dilaporkan. Pada kehamilan multipel perlu dilaporkan informasi tambahan mengenai jumlah kantung gestasi, jumlah plasenta, ada-tidaknya sekat pemisah, genitalia janin (jika terlihat), perbandingan ukuran-ukuran janin, dan perbandingan volume cairan amnion pada masing-masing kantung amnion. 2. Prakiraan volume cairan amnion (normal, banyak, sedikit) harus dilaporkan. Variasi fisiologik volume cairan amnion harus dipertimbangkan di dalam penilaian volume cairan amnion pada usia kehamilan tertentu. 3. Lokasi plasenta, gambaran, dan hubungannya dengan ostium uteri internum harus dicatat. Tali pusat juga harus diperiksa. Lokasi plasenta pada kehamilan muda seringkali berbeda dengan lokasi pada saat persalinan. Kandung kemih yang terlampau penuh atau kontraksi segmen bawah uterus dapat memberikan gambaran yang salah dari plasenta previa. Pemeriksaan transabdominal, transperineal, atau transvaginal dapat membantu dalam mengidentifikasi ostium uteri internum dan hubungannya dengan letak plasenta. 4. Penentuan usia gestasi harus dilakukan pada saat pemeriksaan ultrasonografi pertama kali, dengan menggunakan kombinasi ukuran kepala seperti DBP atau lingkar kepala, dan ukuran ekstremitas seperti panjang femur. Pengukuran pada kehamilan trimester III tidak akurat untuk menetukan usia gestasi. Jika sebelumnya sudah dilakukan 1 kali atau lebih pemeriksaan ultrasonografi, maka usia gestasi pada pemeriksaan sekarang harus didasarkan atas hasil pemeriksaan CRL, DBP, lingkar kepala, dan/atau panjang femur yang paling awal dilakukan sebelumnya, oleh karena hasilnya akan lebih akurat. Dengan demikian usia gestasi sekarang = usia gestasi pada pemeriksaan pertama + interval waktu (minggu) sampai pemeriksaan sekarang. Pengukuran bagian-bagian struktur tubuh janin yang abnormal (seperti kepala pada janin hidrosefalus atau ekstremitas pada janin dengan displasia skeletal) tidak boleh digunakan untuk penghitungan usia kehamilan. A. Standard pengukuran DBP dilakukan pada bidang aksial kepala melalui thalamus (transthalamik). Jika bentuk kepala dolikosefalus atau brakhisefalus, pengukuran DBP akan tidak akurat. Bentuk kepala yang demikian dapat diketahui melalui pengukuran indeks sefalik, yaitu rasio DBP dengan diameter fronto-oksipital. Pada keadaan tersebut ukuran kepala yang digunakan sebaiknya adalah lingkar kepala. B. Pengukuran lingkar kepala dilakukan pada bidang yang sama seperti pada pengukuran DBP. Pengukuran dilakukan melalui permukaan luar tulang kepala. C. Panjang femur harus diukur dan dicatat secara rutin setelah kehamil-an 14 minggu.
167
Seperti halnya ukuran kepala, panjang femur juga mempunyai variasi biologik tertentu pada kehamilan lanjut. 5. Perkiraan berat janin harus ditentukan pada akhir trimester II dan trimester III, dan memerlukan pengkuran lingkar abdomen. A. Pengukuran lingkar abdomen dilakukan melalui bidang transversal abdomen pada daerah pertemuan vena porta kiri dan kanan. Pengukuran lingkar abdomen diperlukan untuk memprakirakan berat janin, dan untuk mendeteksi pertumbuhan janin terhambat dan makrosomia. B. Jika sebelumnya sudah dilakukan pengukuran biometri janin, maka prakiraan laju pertumbuhan janin harus ditentukan. 6. Evaluasi uterus (termasuk serviks) dan struktur adneksa harus dilakukan. Pemeriksaan ini berguna untuk memperoleh temuan tambahan yang mempunyai arti klinis penting. Jika terlihat suatu mioma uteri atau massa adneksa, catat lokasi dan ukurannya. Ovarium ibu seringkali tidak bisa ditemukan dalam pemeriksaan ultrasonografi pada trimester II dan III. Pemeriksaan cara transvaginal atau transperineal berguna untuk mengevaluasi serviks, bila pada cara pemeriksaan transabdominal letak kepala janin menghalangi pemeriksaan serviks. 7. Meskipun tidak perlu dibatasi, pemeriksaan ultrasonografi paling tidak harus meliputi penilaian anatomi janin seperti: ventrikel serebri, fossa posterior (termasuk hemisfer serebri dan sisterna magna), four-chamber view jantung (termasuk posisinya di dalam toraks), spina, lambung, ginjal, kandung kemih, insersi tali pusat janin dan keutuhan dinding depan abdomen. Jika posisi janin memungkinkan, lakukan juga pemeriksaan terhadap bagian-bagian janin lainnya. Dalam prakteknya tidak semua kelainan sistem organ tersebut di atas dapat dideteksi melalui pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan tersebut di atas dianjurkan sebagai standar minimal untuk mempelajari anatomi janin. Kadang-kadang beberapa bagian struktur janin tidak bisa dilihat, karena posisi janin, volume cairan amnion yang berkurang, dan habitus tubuh ibu akan membatasi pemeriksaan ultrasonografi. Jika hal ini terjadi, maka struktur janin yang tidak bisa terlihat dengan baik harus dicantumkan di dalam laporan pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan yang lebih seksama harus dilakukan terhadap suatu organ yang diduga mempunyai kelainan.
Indikasi pemeriksaan USG obstetri Meskipun pemeriksaan ultrasonografi dipandang sebagai prosedur yang aman, namun pemeriksaan tersebut tidak boleh dilakukan tanpa didasari oleh indikasi medik yang jelas. Di Indonesia belum ada kesepakatan dalam menentukan indikasi pemeriksaan ultrasonografi obstetri. Pada tahun 1983 – 1984 the National Institutes of Health di Amerika Serikat, setelah mendapatkan asupan dari sejumlah ahli ultrasonografi yang berpengalaman, membuat suatu daftar berbagai indikasi pemeriksaan ultrasonografi di bidang obstetri dan ginekologi.
168
Indikasi pemeriksaan ultrasonografi di bidang obstetri adalah : 1. Prakiraan usia gestasi dengan pemeriksaan ultrasonografi untuk memastikan saat yang tepat melakukan tindakan seksio sesarea elektif, induksi partus, atau terminasi kehamilan elektif. 2. Evaluasi pertumbuhan janin pada pasien yang mengalami insufisiensi utero-plasenta (seperti pada preeklampsia berat, hipertensi kronik, penyakit ginjal kronik, atau diabetes melitus berat) atau komplikasi kehamilan lainnya yang menyebabkan malnutrisi janin (pertumbuhan janin terhambat, makrosomia). 3. Kehamilan yang mengalami perdarahan per vaginam yang tidak diketahui sebabnya. 4. Penentuan presentasi janin, jika bagian terendah janin pada masa persalinan tidak dapat dipastikan. 5. Suspek kehamilan multipel. 6. Untuk membantu tindakan amniosentesis atau biopsi villi khorionik. 7. Terdapat perbedaan antara besar uterus dan usia kehamilan secara klinis. 8. Suspek kehamilan mola. 9. Adanya massa pelvik yang terdeteksi secara klinis. 10. Untuk membantu tindakan pengikatan serviks (cervical cerclage). 11. Suspek kehamilan ektopik. 12. Untuk membantu prosedur khusus dalam kehamilan dan persalinan. 13. Memperlajari perkembangan folikel pada ovarium. 14. Suspek kematian janin. 15. Suspek kelainan uterus. 16. Untuk menetukan letak IUD. 17. Pemeriksaan profil biofisik janin (setelah kehamilan 28 minggu). 18. Mengawasi tindakan intrapartum (misalnya versi-ekstraksi janin kedua pada gemellus, plasenta manual). 19. Suspek polihidramnion atau oligohidramnion. 20. Suspek solusio plasenta. 21. Untuk membantu tindakan versi luar pada janin sungsang. 22. Prakiraan berat janin dan/atau presentasi janin pada ketuban pecah atau persalinan prematur. 23. Jika terdapat kadar alfa-fetoprotein yang abnormal di dalam serum ibu. 24. Follow-up kelainan janin yang sudah diketahui sebelumnya. 25. Riwayat kelainan kongenital pada kehamilan sebelumnya. 26. Pemeriksaan serial pertumbuhan janin pada kehamilan multipel. 27. Prakiraan usia gestasi pada pasien yang terlambat melakukan pemeriksaan antenatal. KEPUSTAKAAN
169
26 KARDIOTOKOGRAFI JANIN Agus Abadi
Salah satu upaya untuk menurunkan angka kematian perinatal yang disebabkan oleh penyulit-penyulit hipoksi janin dalam rahim antara lain dengan melakukan pemantauan kesejahteraan janin dalam rahim. Pada dasarnya pemantauan ini bertujuan untuk mendeteksi adanya gangguan yang berkaitan hipoksi janin dalam rahim, seberapa jauh gangguan tersebut dan akhirnya menentukan tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut. Kardiotokografi (KTG) merupakan salah satu alat elektronik yang digunakan untuk tujuan diatas, melalui penilaian pola denyut jantung janin (denyut jantung janin) dalam hubungannya dengan adanya kontraksi ataupun aktifitas janin dalam rahim. Cara pemantauan ini bisa dilakukan secara langsung (invasif/internal) yakni dengan alat pemantau yang dimasukkan dalam rongga rahim atau secara tidak langsung (non invasif/eksternal) yakni dengan alat yang dipasang pada dinding perut ibu. Pada saat ini cara eksternal yang lebih populer karena bisa dilakukan selama antenatal ataupun intranatal, praktis, aman, dengan nilai prediksi positip yang kurang lebih sama dengan cara internal yang lebih invasif. MEKANISME PENGATURAN DENYUT JANTUNG JANIN
Frekuensi denyut jantung janin rata-rata sekitar 140 denyut permenit (dpm) dengan variasi normal 20 dpm diatas atau dibawah nilai rata-rata. Sehingga harga normal denyut jantung janin antara 120-160 dpm (beberapa penulis menganut harga normal denyut jantung janin antara 120-150 dpm). Seperti telah diketahui bahwa mekanisme pengaturan denyut jantung janin dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain melalui: 1. Sistim syaraf simpatis, yang sebagian besar berada didalam miokardium. Rangsangan syaraf simpatis, misalnya dengan obat beta-adrenergic akan meningkatkan frekuensi denyut jantung janin, menambah kekuatan kontraksijantung dan meningkatkan volume curah jantung. Dalam keadaan stres, sistim syaraf simpatis ini berfungsi mempertahankan aktivitas jantung. Hambatan pada syaraf simpatis, misalnya dengan obat propanolol, akan menurunkan frekuensi dan sedikit mengurangi variabilitas denyut jantung janin. 2. Sistim syaraf parasimpatis, yang terutama terdiri dari serabut n. vagus yang berasal dari batang otak. Sistim syaraf ini akan mengatur nodus SA, VA dan neuron yang terletak diantara atrium dan ventrikel jantung. Rangsangan n. vagus, misalnya dengan asetilkolin, akan menurunkan frekuensi denyut jantung janin, sedangkan hambatan n. vagus, misalnya dengan atropin, akan meningkatkan frekuensi denyut jantung janin. 3. Baroreseptor, yang letaknya pada arkus aorta dan sinus karotid. Bila tekanan meningkat maka reseptor ini akan merangsang n. vagusdan n. glosofaringeus, yang
170
akibatnya akan terjadi penekanan aktivitas jantung yang berupa penurunan frekuensi denyut jantung janin. 4. Kemoreseptor, yang terdiri dari 2 bagian, yakni bagian perifer yang terletak di daerah karotid dan korpus aorta serta bagian sentral yang terletak pada batang otak. Reseptor ini berfungsi mengatur perubahan kadar O2 dan CO2 dalam darah serta cairan otak. Bila kadar O2 menurun dan CO2 meningkat, akan terjadi reflek dari reseptor sentral yang berupa takhicardi dan peningkatan tekanan darah untuk memperlancar aliran darah meningkatkan kadar O2 dan menurunkan kadar CO2. Keadaan hipoksia atau hiperkapnea akan mempengaruhi reseptor perifer dan menimbulkan reflek bradikardi. Hasil interaksi dari kedua macam reseptor tersebut akan menyebabkan bradikardi dan hipertensi. 5. Susunan syaraf pusat. Variabilitas denyut jantung janin akan meningkat sesuai dengan aktivitas otak dan gerakan janin. Pada keadaan janin tidur , aktivitas otak menurun maka variabilitas denyut jantung janin juga akan menurun. Rangsangn hipothalamus akan menyebabkan takhikardi. 6. Sistim hormonal juga berperan dalam pengaturan denyut jantung janin. Pada keadaan stres, misalnya asfiksia, maka medula adrenal akan mengeluarkan epinefrin dan norepinefrin dengan akibat takhikardi, peningkatan kekuatan kontraksi jantung dan tekanan darah. KARAKTERISTIK GAMBARAN DENYUT JANTUNG JANIN
Gambaran denyut jantung janin dalam pemeriksaan kardiotokografi ada dua macam : 1. Denyut jantung janin basal (Basal fetal heart rate), yakni frekuansi dasar (baseline rate) dan variabilitas (variability) denyut jantung janin saat uterus dalam keadaan istirahat (relaksasi). 2. Perubahan periodik (reactivity), merupakan perubahan denyut jantung janin yang terjadi saat ada gerakan janin atau kontraksi uterus. FREKUENSI DASAR DENYUT JANTUNG JANIN (BASE LINE RATE)
Dalam keadaan normal , frekuensi dasar denyut jantung janin berkisar antara 120160 dpm. Beberapa penulis menyatakan frekuensi dasar yang normal antara 120-150 dpm. Disebut takhikardi apabila frekuensi dasar > 160 dpm. Bila terjadi peningkatan frekuensi yang berlangsung cepat (< 1-2 menit) disebut suatu akselerasi (acceleration). Peningkatan denyut jantung janin pada keadaan akselerasi ini paling sedikit 15 dpm diatas frekuensi dasar dalam waktu 15 detik. Bradi kardi bila frekuensi dasar < 120 dpm. Bila terjadi penurunan frekuensi yang berlangsung cepat (<1-2 menit) disebut deselerasi (deceleration). Takhikardi Takhikardi dapat terjadi pada keadaan : 1. Hipoksia janin (ringan / kronik). 2. Kehamilan preterm (<30 minggu). 3. Infeksi ibu atau janin. 4. Ibu febris atau gelisah. 5. Ibu hipertiroid. 6. Takhiaritmia janin 171
7. Obat-obatan (mis. Atropin, Betamimetik.). Biasanya gambaran takhikardi tidak berdiri sendiri. Bila takhikardi disertai gambaran variabilitas denyut jantung janin yang masih normal biasanya janin masih dalam kondisi baik. Bradikardi Bradikardi dapat terjadi pada keadaan: Hipoksia janin (berat / akut). Hipotermi janin. Bradiaritmia janin. Obat-obatan (propanolol, abat anesthesia lokal). Janin dengan kelainan jantung bawaan Gambaran bradikardi inipun biasanya tidak berdiri sendiri, sering disertai dengan gejala yang lain. Bila bradikardi antara 100-120 disertai dengan variabilitas yang masih normal biasanya menunjukkan keadaan hipoksia ringan dimana janin masih mampu mengadakan kompensasi terhadap keadaan hipoksia tersebut. Bila hipoksia janin menjadi lebih berat lagi akan terjadi penurunan frekuensi yang makin rendah (< 100 dpm) disertai dengan perubahan variabilitas yang jelas (penurunan variabilitas yang abnormal). VARIABILITAS DENYUT JANTUNG JANIN (VARIABILITY)
Variabilitas denyut jantung janin adalah gambaran osilasi yang tak teratur, yang tampak pada rekaman denyut jantung janin. Variabilitas denyut jantung janin diduga terjadi akibat keseimbangan interaksi dari sistim simpatis ( kardioakselerator) dan parasimpatis (kardiodeselerator). Akan tetapi ada pendapat yang lain mengatakan bahwa varabilitas terjadi akibat rangsangan di daerah kortek otak besar (serebri) yang diteruskan ke pusat pengatur denyut jantung dibagian batang otak dengan perantaraan n. vagus. Variabilitas denyut jantung janin yang normal menunjukkan sistim persyarafan janin mulai dari korteks-batang otak - n.vagus dan sistim konduksi jantung semua dalam keadaan baik. Pada keadaan hipoksi otak (asidosis/asfiksia janin), akan menyebabkan gangguan mekanisme kompensasi hemodinamik untuk mempertahankan oksigenasi otak, dalam rekaman kardiotokografi akan tampak adanya perubahan variabilitas yang makin lama akan makin rendah sampai menghilang (bila janin tidak mampu lagi mempertahankan mekanisme hemodinamik diatas). Variabilitas denyut jantung janin dapat dibedakan atas 2 bagian : 1. Variabilitas jangka pendek (short term variability) Variabilitas ini merupakan perbedaan interval antar denyut yang terlihat pada gambaran kardiotokografi yang juga menunjukkan variasi dari frekuensi antar denyut pada denyut jantung janin. Rata-rata variabilitas jangka pendek denyut jantung janin yang normal antara 2-3 dpm. Arti klinis dari variabilitas jangka pendek masih belum banyak diketahui, akan tetapi biasanya tampak menghilang pada janin yang akan mengalami kematian dalam rahim. 2. Variabilitas jangka panjang (long term variability) Variabilitas ini merupakan gambaran osilasi yang lebih kasar dan lebih jelas tampak pada rekaman kardiotokografi dibanding dengan variabilitas jangka pendek diatas. Rata-rata mempunyai siklus 3-6 kali permenit. Berdasarkan amplituo kluktusi osilasi tersebut, variabilitas jangka panjang dibedakan menjadi : 172
Normal : bila amplitudo antara 6-25 dpm. Berkurang : bila amplitudo antara 2-5 dpm. Menghilang : bila amplitudo kurang dari 2 dpm. Saltatory : bila amplitudo lebih dari 25 dpm.
Pada umumnya variabilitas jangka panjang lebih sering digunakan dalam penilaian kesejahteraan janin. Bila terjadi hipoksia otak maka akan terjadi perubahan variabilitas jangka panjang ini, tergantung derajat hipoksianya, variabilitas ini akan berkurang atau menghilang sama sekali. Sebaliknya bila gambaran variabilitas ini masih normal biasanya janin masih belum terkena dampak dari hipoksia tersebut. Berkurangnya variabilitas denyut jantung janin dapat juga disebabkan oleh beberapa keadaan yang bukan karena hipoksia, misalnya : 1. Janin tidur (keadaan fisiologik dimana aktivitas otak berkurang). 2. Kehamilan preterm (SSP belum sempurna). 3. Janin anencephalus (korteks serebri tak sempurna). 4. Blokade vagal. 5. Kelainan jantung bawaan. 6. Pengaruh abat-obat narkotik, diasepam, MgSO4 dsb. Suatu keadaan dimana variabilitas jangka pendek menghilang sedangkan variabilitas jangka panjang tampak dominan sehingga gambaran sinusiodal. Hal ini sering ditemukan pada : 1. Hipoksia janin yang berat. 2. Anemia kronik. 3. Fetal Erythroblastosis 4. Rh-sensitized. 5. Pengaruh obat-obat Nisentil, Alpha prodine.
Gb. 1. Sinusoidal
173
PERUBAHAN PERIODIK DENYUT JANTUNG JANIN
Perubahan periodik denyut jantung janin ini merupakan perubahan frekuensi dasar yang biasanya terjadi oleh pengaruh rangsangan gerakan janin atau kontraksi uterus. Ada 2 jenis perubahan frekuensi dasar, yakni : 1. Akselerasi Merupakan respon simpatetik, dimana terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung janin, suatu respon fisiologik yang baik (reaktif) dan lebih sering ditemukan pada janin letak sungsang. Ciri-ciri akselerasi yang normal adalah dengan amplitudo > 15 dpm, lamanya sekitar 15 detik dan terjadi paling tidak 2 kali dalam waktu rekaman 20 menit. Yang penting dibedakan antara akselerasi oleh karena kontraksi dan gerakan janin. a. Akselerasi yang seragam (Uniform Acceleration). Terjadinya akselerasi sesuai dengan kontraksi uterus. b. Akselerasi yang bervariasi (Variable Acceleration). Terjadinya akselerasi sesuai dengan gerakan atau rangsangan pada janin.
Gb. 2. Akselerasi
2. Deselerasi Merupakan respon parasimpatis ( n. vagus ) melalui reseptor-reseptor (baroreseptor / kemoreseptor) sehingga menyebabkan penurunan frekuensi denyut jantung janin. a. Deselerasi dini. Ciri-ciri deselerasi dini adalah : Timbul dan menghilangnya bersamaan / sesuai dengan kontraksi uterus. Gambaran deselerasi ini seolah merupakan cermin kontraksi uterus. 174
Penurunan amplitudo tidak lebioh dari 20 dpm. Lamanya deselerasi kurang dari 90 detik. Frekuensi dasar dan variabilitas masih normal. Deselerasi dini sering terjadi pada persalinan normal / fisiologis dimana terjadi kontraksi uterus yang periodik dan normal. Deselerasi saat ini disebabkan oleh penekanan kepala janin oleh jalan lahir yang mengakibatkan hipoksia dan merangsang refleks vagal.(lihat skema 1).
Kontraksi Uterus
Tekanan kepala janin
Aliran darah ke otak berkurang
Rangsangan Vagus
Deselerasi Dini
Gambar. Mekanisme terjadinya deselerasi dini oleh karena tekanan kepala janin
Gb. 3. Deselerasi dini.
b. Deselerasi variabel. Ciri-ciri deselerasi variabel ini adalah : Gambaran deselerasi yang bervariasi, baik saat timbulnya, lamanya, amplitudo dan bentuknya. Saat dimulai dan berakhirnya deselerasi terjadi dengan cepat dan penurunan frekuensi dasar denyut jantung janin (amplitudo) bisa sampai 60 dpm.
175
Biasanya terjadi akselerasi sebelum (akselerasi pra deselerasi) atau sesudah (akselerasi pasca deselerasi) terjadinya deselerasi.
Deselerasi variabel dianggap berat apabila memenuhi rule of sixty yaitu deselerasi mencapai 60 dpm atau lebih dibawah frekuensi dasar denyut jantung janin dan lamanya deselerasi lebih dari 60 detik. Bila terjadi deselerasi variabel yang berulang terlalu sering atau deselerasi variabel yang memanjang (prolonged) harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya hipoksia janin yang berlanjut. Deselerasi variabel ini sering terjadi akibat penekanan tali pusat pada masa hamil atau kala I. Penekanan tali pusat ini bisa oleh karena lilitan tali pusat, tali pusat tumbung atau jumlah air ketuban berkurang (oligohidramnion). Selama variabilitas denyut jantung janin masih baik, biasanya janin tidak mengalami hipoksia yang berarti. (lihat skema 2.). Penanganan yang dianjurkan pada keadaan ini adalah perubahan posisi ibu, reposisi tali pusat bila ditemukan adanya tali pusat terkemuka atau menumbung, pemberian oksigen pada ibu, amnio-infusion untuk mengatasi oligohidramnion bila memungkinkan dan terminasi persalinan bila diperlukan.
Kontraksi Uterus
Penekanan arteri tali pusat
Hipertensi janin
Baroreseptor
Hipoksia janin
Kemoreseptor
Rangsangan vagus
Hipoksi miokard
Deselerasi variabel Skema 2. Mekanisme terjadinya deselerasi variabel akibat penekanan tali pusat.
176
Gb. 4. Deselerasi variabel.
c. Deselerasi lambat. Ciri-ciri deselerasi lambat adalah : Timbulnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus dimulai. Berakhirnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus menghilang. Lamanya kurang dari 90 detik (rata-rata 40-60 detik). Timbul berulang pada setiap kontraksi, dan beratnya sesuai dengan intensitas kontraksi uterus. Frekuensi dasar denyut jantung janin biasanya normal atau takhikardi ringan. Akan tetapi pada keadaan hipoksia yang berat bisa bradikardi. Adapun deselerasi lambat dapat terjadi pada beberapa keadaan yang pada dasarnya semuanya bersifat patologis. Penurunan aliran darah pada sirkulasi ibu akan menyebabkan janin mengalami hipoksia. Apabila janin masih mempunyai cadangan O2 yang mencukupi dan masih mampu mengadakan kompensasi keadaan tersebut maka tidak tampak adanya gangguan pada gambaran kardiotokografi selama tidak ada stres yang lain. Bila terjadi kontraksi uterus , maka aliran darah ke plasenta akan semakin berkurang dan akan memperberat keadaan hipoksia janin. Keadaan terakhir ini akan menyebabkan rangsangan pada kemoreseptor dan n. vagus dan terjadilah deselerasi lambat tersebut. Jarak waktu antara timbulnya kontraksi dan terjadinya deselerasi sesuai dengan waktu yang diperlukan untuk rangsangan kemoreseptor dan n. vagus. Pada fase awal, dimana tingkat hipoksia belum sampai menyebabkan hipoksia otak dan tubuh masih mampu mengadakan kompensasi untuk mempertahankan sirkulasi otak, variabilitas denyut jantung janin biasanya masih normal. Akan tetapi bila keadaan hipoksia makin berat atau berlangsung lebih lama maka jaringan otak akan mengalami hipoksia dan otot jantungpun mengalami depresi oleh karena hipoksia, sebagai akibatnya adalah variabilitas denyut jantung janin akan menurun dan akhirnya menghilang sebelum janin akhirnya mati dalam rahim. Penanganan apabila ditemukan suatu deselerasi lambat adalah memberikan infuse, ibu tidur miring, berikan oksigen, menghentikan
177
kontraksi uterus dengan obat-obat tokolitik, segera direncanakan terminasi kehamilan dengan SC. Kontraksi uterus
Insufisiensi utero-plasenta
Kemoreseptor A S I D O S I S (+)
Respon adrenergik Depresi miokard
Hipertensi janin
Baroreseptor
A S I D O S I S (-)
Respon parasimpatis
Deselerasi lambat Skema 3. Mekanisme terjadinya deselerasi lambat oleh karena insufisiensi utero-plasental.
Gb. 5. Deselerasi lambat dengan variabilitas normal.
178
Gb. 6. Deselerasi lambat dengan variabilitas rendah. Hasil rekaman kardiotokografi yang normal pada umumnya memberikan gambaran sebagai berikut: 1. Frekuensi dasar denyut jantung janin sekitar 120-160 dpm. 2. Variabilitas denyut jantung janin antara 6-25 dpm 3. Terdapat akselerasi 4. Tidak terdapat deselerasi atau kalaupun ada hanya suatu deselerasi dini. Dalam praktek sehari-hari sering dijumpai gambaran kardiotokografi yang menyimpang dari normal, namun saat lahir bayi dalam kondisi baik, sebaliknya juga ditemukan keadaan dimana hasil kardiotokografi normal akan tetapi ternyata bayi lahir dalam kondisi asfiksia. Hal ini menunjukkan bahwa kesalahan dalam memberikan kesimpulan pada hasil kardiotokografi sering terjadi. Oleh karena itu diperlukan kemampuan yang memadai untuk dapat menyimpulkan hasil pemeriksaan kardiotokografi, sehingga pemeriksaan kardiotokografi mempunyai nilai ketepatan yang cukup memadai dalam menentukan diagnosa. PEMERIKSAAN KARDIOTOKOGRAFI PADA MASA KEHAMILAN
Pada awalnya pemeriksaan kardiotokografi dikerjakan saat persalinan (inpartu), namun kemudian terbukti bahwa pemeriksaan kardiotokografi ini banyak manfaatnya pada masa kehamilan khususnya pada kasus-kasus dengan faktor risiko untuk terjadinya gangguan kesejahteraan janin ( hipoksia ) dalam rahim seperti : 1. Hipertensi dalam kehamilan / gestosis. 7. Kehamilan dengan anemia 2. Kehamilan dengan DM. 8. Kehamilan ganda 3. Kehamilan post-term. 9. Oligohidramnion 4. Pertumbuhan janin dalam rahim terhambat. 10. Polihidramnion 5. Ketuban pecah prematur (KPP). 11. Riwayat obstetrik buruk 6. Gerakan janin berkurang. 12. Kehamilan dengan penyakit ibu. 179
Gb. 7. Rekaman kardiotokografi normal. NON STRESS TEST (NST)
Pemeriksaan NST dilakukan untuk menilai gambaran denyut jantung janin dalam hubungannya dengan gerakan / aktivitas janin. Adapun penilaian NST dilakukan terhadap frekuensi dasar denyut jantung janin (baseline), variabilitas (variability) dan timbulnya akselerasi yang sesuai dengan gerakan / akktivitas janin (Fetal Activity Determination / FAD). Interpretasi dari NST. 1. Reaktif. a. Terdapat paling sedikit 2 kali gerakan janin dalam waktu 20 menit pemeriksaan yang disertai dengan adanya akselerasi paling sedikit 10-15 dpm. b. Frekuensi dasar denyut jantung janin diluar gerakan janin antara 120-160. c. Variabilitas denyut jantung janin antara 6-25dpm. 2. Non reaktif a. Tidak didapatkan gerakan janin selama 20 menit pemeriksaan atau tidak ditemukan adanya akselerasi pada setiap gerakan janin. b. Variabilitas denyut jantung janin mungkin masih normal atau berkurang sampai menghilang. 3. Meragukan. a. Terdapat gerakan janin akan tetapi kurang dari 2 kali selama 20 menit pemeriksaan atau terdapat akselerasi yang kurang dari 10 dpm. b. Frekuensi dasar denyut jantung janin normal. c. Variabilitas denyut jantung janin normal. 180
Pada hasil yang meragukan pemeriksaan hendaknya diulangi dalam waktu 24 jam atau dilanjutkan dengan pemeriksaan CST (Contraction Stress Test). 4. Hasil pemeriksaan NST disebut abnormal (baik reaktif ataupun non reaktif) apabila ditemukan : a. Bradikardi b. Deselerasi 40 atau lebih dibawah frekuensi dasar (baseline), atau denyut jantung janin mencapai 90 dpm, yang lamanya 60 detik atau lebih. Pada keadaan ini sebaiknya dilakukan terminasi kehamilan bila janin sudah viabel atau pemeriksaan ulang setiap 12-24 jam bila janin belum viabel. Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti oleh keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu kemudian (dengan spesifitas sekitar 90%), sehingga pemeriksaan ulang dianjurkan 1 minggu kemudian. Namun bila ada faktor risiko seperti hipertesi/gestosis, DM, perdarahan atau oligohidramnion hasil NST yang reaktif tidak menjamin bahwa keadaan janin akan masih tetap baik sampai 1 minggu kemudian, sehingga pemeriksaan ulang harus lebih sering (1 minggu). Hasil NST non reaktif mempunyai nilai prediksi positip yang rendah < 30%, sehingga perlu dilakukan peneriksaan lanjutan dengan CST atau pemeriksaan lain yang mempunyai nilai prediksi positip yang lebih tinggi (Doppler-USG). Sebaiknya NST tidak dipakai sebagai parameter tunggal untuk menentukan intervensi atau terminasi kehamilan oleh karena tingginya angka positip palsu tersebut (dianjurkan untuk menilai profil biofisik janin yang lainnya).
Gb. 8. Variabel deselerasi memanjang.
181
CONTRACTION STRESS TEST (CST)
Pemeriksaan CST dimaksudkan untuk menilai gambaran denyut jantung janin dalam hubungannya dengan kontraksi uterus. Seperti halnya NST pada pemeriksaan CST juga dilakukan penilaian terhadap frekuensi dasar denyut jantung janin, variabilitas denyut jantung janin dan perubahan periodik (akselerasi ataupun deselerasi) dalam kaitannya dengan kontraksi uterus. Interpretasi CST. 1. Negatip. a. Frekuensi dasar denyut jantung janin normal. b. Variabilitas denyut jantung janin normal c. Tidak didapatkan adanya deselerasi lambat. d. Mungkin ditemukan akselerasi atau deselerasi dini. 2. Positip. a. Terdapat deselerasi lambat yang berulang pada sedikitnya 50% dari jumlah kontraksi. b. Terdapat deselerasi lambat yang berulang, meskipun kontraksi tidak adekuat. c. Variabilitas denyut jantung janin berkurang atau memnghilang. 3. Mencurigakan. a. Terdapat deselerasi lambat yang kurang dari 50% dari jumlah kontraksi. b. Terdapat deselerasi variabel. c. Frekuensi dasar denyut jantung janin abnormal. Bila hasil CST yang mencurigakan maka pemeriksaan harus diulangi dalam 24 jam. 4. Tidak memuaskan (unsatisfactory). a. Hasil rekaman tidak representatif misalnya oleh karena ibu gemuk, gelisah atau gerakan janin berlebihan. b. Tidak terjadi kontraksi uterus yang adekuat. Dalam keadaan ini pemeriksaan harus diulangi dalam 24 jam. 5. Hiperstimulasi. a. Kontraksi uterus lebih dari 5 kali dalam 10 menit. b. Kontraksi uterus lamanya lebih dari 90 detik (tetania uteri). c. Seringkali terjadi deselerasi lambat atau bradikardi. Dalam keadaan ini, harus waspada kemungkinan terjadinya hipoksia janin yang berlanjut sehingga bukan tidak mungkin terjadi asfiksia janin. Hal yang perlu dilakukan adalah segera menghentikan pemeriksaan dan berikan obat-obat penghilang kontraksi uterus (tokolitik), diberikan oksigen pada ibu dan tidur miring untuk memperbaiki sirkulasi utero-plasenta. Hasil CST yang negatip menggambarkan keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu kemudian (spesifitas 99%). Sedangkan hasil CST yang positip biasanya disertai outcome perinatal yang tidak baik dengan nilai prediksi positip ± 50%. Kontra indikasi CST: 1. Absolut. a. Adanya risiko ruptura uteri misalnya pada bekas SC, miomektomi dsb. b. Perdarahan antepartum c. Tali pusat terkemuka
182
2. a. b. c. d. e.
Relatif. Ketuban pecah prematur. Kehamilan kurang bulan Kehamilan ganda Inkompetensia servik Disproporsi sefalo-pelvik.
Gb. 9. Deselerasi memanjang sebagai akibat kontraksi uterus yang berlebihan.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
Clyman RI; Heymann MA. 1999. Fetal Cardiovascular Physiology. In : Maternal-Fetal Medicine. By Creasy & Resnik 4th Ed. WB. Saunders Company. pp. 249-259. Devoe LD. 1990. The Non Stress Test. In : Assessment & Care of the Fetus. Physiological, Clinical and Medicolegal principle. By Eden & Boehm. Appleton & Lange. Norwalk. Connecticut. pp. 365-384. Freemann RK; Lagrew DC. 1990. The Contraction Stress Test. In : Assessment & Care of the Fetus. Physiological, Clinical and Medicolegal principle. By Eden & Boehm. Appleton & Lange. Norwalk. Connecticut. pp. 351-364. Gibb D; Arulkumaran S. 1995. Fetal Monitoring in Practice. Butterworth- Heinemann. Karsono B. 2000. Kursus Dasar USG & Kardiotokografi. Pra KOGI XI. POGI. Denpasar Bali. Manning FA. 1999. Fetal Assessment by Evaluation of Biophysical Variables. In : Maternal-Fetal Medicine. By Creasy & Resnik 4th Ed. WB. Saunders Company. pp. 310-330. Parer JT. 1999. Fetal Heart Rate. In : Maternal-Fetal Medicine. By Creasy & Resnik 4th Ed. WB. Saunders Company. pp. 270-300. Trudinger B. 1999. Doppler Ultrasound Assessment of Blood Flow. In : Maternal-Fetal Medicine. By Creasy & Resnik 4th Ed. WB. Saunders Company. pp. 216-230. Van De Kerkhove KM; Johnson T.RD. 1998. Bleeding in The Second Half of Pregnancy. Maternal & Fetal Assessment. In : Emergency Care of The Woman. By Pearlman & Tintinalli. McGraw Hill. pp. 77-98.
183
27
KARDIOTOKOGRAFI
INTRAPARTUM
Firman F. Wirakusumah
Dalam masa persalinan stres pada janin timbul karena adanya kontraksi rahim. Unsurunsur penting yang dipakai dalam penilaian sistem kardiovaskuler adalah : 1. Frekuensi denyut jantung basal antara 2 kontraksi rahim atau selama tidak ada kontraksi. 2. Variabilitas Ditunjukkan dengan adanya osilasi atau frekuensi basa yang tidak teratur 3. Deselerasi denyut jantung janin secara periodik yaitu, penurunan frekuensi denyut jantung yang berhubungan dengan kontraksi rahim (uniform) dan yang tidak beraturan (non uniform). Pemantauan janin intrapartum dapat dipakai 2 cara : 1. Secara eksternal 2. Secara Internal Aktivitas Uterus Penilaian kesehatan janin tidak terlepas dari pengaruh kontraksi uterus. Kontraksi uterus merupakan beban yang berulang secara alamiah. Kontraksi uterus menyebabkan : 1. Transpor nutrien berkurang 2. Menekan kepala dan tali pusat Intensitas kontraksi uterus dalam persalinan normal berkisar antara 40-60 mmHg. Lama kontraksi uterus pada fase terjadi selama 50-70 detik. Takisistole adalah aktivitas uterus yang berlebihan, terjadi 5 kali atau lebih kontraksi uterus dalam 10 menit. TERAPAN KLINIK FREKUENSI
Evaluasi klinik frekuensi denyut jantung basal tidak saja atas dasar 120-160 denyut per menit tetapi perlu diperhatikan pula hal-hal lain. Umumnya frekuensi bunyi jantung basal dibawah 150 denyut per menit, sehingga apabila frekuensi melebihi nilai itu, maka kita harus berhati-hati akan kemungkinan adanya kelainan. Keadaan lain misalnya, pada kasus postmaturitas mungkin saja ditemukan frekuensi antara 100-120 denyut per menit, janin masih dalam keadaan normal. Karena itu perlu diperhatikan umur kehamilan dalam menilai frekuensi denyut jantung basal. TAKIKARDIA
Takikardia terjadi karena adanya kenaikan relatif frekuensi denyut jantung basal. Hal ini terjadi karena adanya kompensasi janin terhadap stres. Deselerasi lambat yang timbul secara periodik, deselerasi variabel dan takisistole dapat meningkatkan frekuensi bunyi jantung basal (takikardia).
184
Diagnosis banding takikardia janin adalah : 1. Imaturitas 2. Prematuritas 3. Ibu demam 4. Hipoksia ringan 5. Takisistole 6. Obat-obatan : atropin, Scopolamin 7. Aritmia, Hipertiroidisme BRADIKARDIA
Umumnya bradikardia timbul pada asfiksia lanjut, tetapi bradikardia tanpa disertai deselerasi patologis tidak selalu gawat janin, keadaan ini ditemukan pada serotinus dan kelainan jantung kongenital. Bradikardia dan takikardia saja bukan indikasi untuk mengakhiri kehamilan. Jadi bradikardia dengan variabilitas dalam batas normal tanpa disertai deselerasi patologis, mungkin janin dapat bertahan lama. Untuk penilaian selanjutnya dapat dilanjutkan pemeriksaan mikroanalisis darah janin (fetal blood samping). VARIABILITAS
Variabilitas adalah indikator untuk menilai cadangan kerja jantung dan sistem sirkulasi fetoplasenter. Hilangnya variabilitas merupakan tanda bahaya bagi janin (0-5 denyut per menit/silent pattern dari Hon atau osilasi 0 dari Hammacher). Variabilitas normal berkisar antara 6-15 denyut per menit. Saltatory atau osilasi III dari Hammacher merupakan tanda peningkatan kebutuhan sirkulasi darah janin, misalnya awal kompresi tali pusat. Selama pemantauan perlu dicatat secara cermat obat-obat yang diberikan, karena beberapa obat dapat menurunkan variabilitas. Penurunan variabilitas perlu dibedakan pula dengan gambaran janin tidur. Dengan merangsang dengan suara atau menggerak-gerakan uterus, selama 60 detik, pada janin tidur variabilitas denyut jantung janin akan kembali normal. Pada insufisiensi uteroplasenter akut (hipotensi postural, hiperstimulasi oksitosin) tampak gambaran deselerasi lambat mendahului terjadinya penurunan variabilitas. Tetapi pada insufisiensi uteroplasenter khronis (preeklamsia, diabetes melitus) terjadi penurunan variabilitas mendahului terjadinya deselerasi lambat. Pada dasarnya penilaian kardiotokografi perlu dikombinasi dengan data-data klinis. Misalnya secara klinis apakah janin dalam keadaan prematur atau pertumbuhan janin terhambat (PJT). Selain itu kemampuan janin menghadapi stres berbeda-beda. Misalnya pada kasus dengan gambaran deselerasi variabel berat dan lama mungkin variabilitas dalam batas normal, tetapi pada kasus lain adanya deselerasi ringan saja sudah disertai gambaran takikardia dan penurunan variabilitas. Dari sini dapat dilihat bahwa janin mempunyai kemampuan melakukan kompensasi terhadap stres secara individual. Yang paling penting dari semua gambaran patologis adalah penilaian variabilitas, karena variabilitas mencerminkan kemampuan cadangan instrinsik janin. Diagnosis banding penurunan variabilitas adalah : 1. Hipoksia(dini)
185
2. Obat-obatan : tranquillizer (diazepam), narkotika, atropin, scopolamin, barbiturat, anestesi lokal, magnesium sulfat. 3. Prematuritas atau imaturitas 4. Takikardia 5. Janin dalam keadaan tidur 6. Takisistole uterus 7. Kelainan jantung dan kelainan susunan saraf pusat 8. Aritmia DESELERASI VARIABEL
Deselerasi variabel dapat timbul bersamaan atau tanpa takisistole. Bila deselerasi variabel timbul disertai peningkatan frekuensi denyut jantung basal dan penurunan variabilitas maka janin dalam keadaan gawat. Resusitasi intra uterin Pada keadaan gawat janin, persalinan harus segera diakhiri. Sambil menunggu tindakan yang sesuai terhadap janin maka dilakukan resusitasi intra uterin. Pengeloaan secara umum Memperbaiki sirkulasi darah di dalam rahim Deselerasi lambat biasanya berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah intervili. 1. Posisi ibu Semua pasien dengan dugaan gawat janin harus diletakkan pada posisi miring. 2. Pemberian cairan Tidak jarang wanita dalam persalinan kurang intake per oral dalam waktu lama. Keadaan ini mengakibatkan kekurangan cairan badan secara total. Walaupun demikian keadaan pasien masih dapat dalam keadaan baik, nadi dan tekanan darah stabil. Stabilnya fungsi alat vital ibu ini mungkin dengan mengorbankan sirkulasi darah arteria uterina yang mengakibatkan gangguan sirkulasi janin. Bila ada tanda-tanda gawat janin, ibu perlu diberi cairan melalui infus. Bila infus sudah diberikan, perlu tetesan dipercepat. Pada janin dengan gambaran deselerasi lambat perlu diberi cairan subsitusi seperti, Ringer Laktat atau NaCI fisiologis untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang. Kadang-kadang cara ini dapat membantu memperbaiki sirkulasi uteroplasenter. 3. Relaksasi rahim Bila sedang dalam pemberian oksitosin drip, tindakannya adalah hentikan oksitosin drip, kemudian berikan obat-obat tokolitik seperti : Ritodrin intravena atau Terbutalin subkutan. Dengan mengurangi atau menghilangkan stres yang mungkin ditimbulkan oleh kontraksi rahim, diharapkan janin akan kembali ke keadaan normal. Kadang-kadang frekuensi kontraksi rahim terlalu banyak (lebih dari 5 kali kontraksi per 10 menit) sehingga sedikit waktu untuk janin mendapatkan oksigen dari sirkulasi uteroplasenter. Selanjutnya bila keadaan janin membaik dan kegawat daruratan janin tidak terlalu berat, persalinan dapat diteruskan untuk lahir pervaginam. Bila tidak mungkin persalinan pervaginam maka dipersiapkan untuk seksio sesarea. 186
Memperbaiki sirkulasi darah tali pusat Untuk memperbaiki deselerasi variabel yang berat perlu dikerjakan seluruh tindakan resusitasi pada kasus seperti gangguan sirkulasi darah uterus. Perlu perhatikan khusus pada masalah : 1. Posisi ibu Merubah posisi ibu dari tidur miring menjadi posisi Trendelenburg atau kneechest 2. Posisi kepala janin Bila sudah terjadi prolaps tali pusat, dapat diperbaiki dengan menekan kepala janin agar tidak menekan tali pusat, sampai saat operasi dilakukan. Beberapa kepustakaan tidak menganjurkannya, selain tali pusat dan kepala itu licin sehingga hasilnya diragukan, juga tidak etis. Memperbaiki oksigenasi janin Meningkatkan oksigen yang dihisap ibu akan meningkatkan sedikit tekanan O2 darah janin. Mungkin hal ini menguntungkan bagi janin karena dengan sedikit peningkatan oksigen akan menghasilkan kadar oksigen darah janin yang relatif tinggi karena daya afinitas darah janin tinggi terhadap oksigen. Memberikan infus cairan amnion Dengan memberikan infus cairan melalui kanalis servikalis akan mengembangkan rongga rahim, dan akan mengurangi kompresi rahim terhadap tali pusat. Pengelolaan Kasus dengan Deselerasi Variabel Tindakan 1. Merubah posisi ibu
-
Efek Dekompresi tali pusat
2. Menurunkan kontraksi uterus dengan mengurangi dosis oksitosin atau pemberian beta bloker seperti MgSO4
-
Meningkatkan aliran darah uteroplasenter
3. Pemberian oksigen kepada ibu
-
Meningkatkan oksigen ibu dan janin
4. Persiapan untuk tindakan
-
Memperpendek waktu antara putusan dengan tindakan
5. Meninggikan bagian terendah ibu (posisi semi Fowler)
-
Mengurangi efek tekanan tali pusat.
DESELERASI LAMBAT
Deselerasi lambat merupakan petunjuk adanya gangguan transport nutrisi fetomaternal. Deselerasi lambat timbul bersamaan dengan penurunan variabilitas pada insufisiensi kronis seperti preeklamsia, diabetes melitus dan PJT.
187
Deselerasi lambat tanpa disertai penurunan variabilitas dapat terjadi pada janin normal, atau pada persalinan yang menggunakan obat-obat anestesi seperti blok paraservikal, anestesi lumbal, hipotensi dan hiperstimulasi. Berat ringannya deselerasi lambat didasarkan pula atas jauh turunnya amplitudo bunyi jantung janin. Dikatakan ringan bila turunnya amplitudo kurang dari 15 denyut per menit. Bila turunnya amplitudo melebihi 45 denyut per menit dikatakan berat dan bila terjadi diantaranya dikatakan sedang. Pengelolaan Kasus dengan Deselerasi Lambat Tindakan 1. Menurunkan frekuensi kontraksi 2. Merubah posisi ibu menjadi posisi miring 3. Pemberian oksigen 5-7 liter per menit 4. Meningkatkan volume darah 5. Persiapan operasi
Efek - Meningkatkan waktu pemulihan uterus. - Meningkatkan aliran darah uteroplasenter - Meningkatkan kadar oksigen darah ibu dan janin - Memperbaiki hipotensi, meningkatkan aliran darah uteroplasenter - Mempersingkat waktu antara putusan dengan tindakan
AKTIVITAS UTERUS
Penerimaan janin terhadap stres yang terjadi karena kontraksi uterus berbeda satu dengan lainnya misalnya, untuk janin PJT atau prematur kontraksi uterus normal akan memberikan beban yang berat. Umumnya kontraksi uterus yang berlebihan dapat dikoreksi Pengelolaan Kasus dengan Kontraksi Uterus yang Berlebih Sebab *) 1. Dosis oksitosin berlebih 2. Anestesi epidural
3. Blok paraservikal 4. Kontraksi uterus dobel
Tindakan - Turunkan dosis oksitosin dan pergunakan infusion pump - Pemberian cairan sebelum tindakan . Hindarkan hipotensi karena posisi ibu terlentang - Pemberian dosis ringan dan tindakan ini jangan diberikan pada janin dengan asidosis - Merubah posisi ibu menjadi atau tripel posisi miring dan pemberian cairan. Bila berat dapat diberi obat beta bloker seperti Mg SO4, dll.
*) Faktor-faktor tersebut tidak selalu menyebabkan kontraksi uterus berlebih.
Tanda-tanda Normal Selama Pemantauan dengan Kardiotokografi Kardiotokografi berperan dalam pemantauan kesehatan janin secara cermat.
188
Pegangan untuk mengetahui bahwa janin dalam keadaan baik dan tidak perlu tindakan adalah : Frekuensi bunyi jantung janin dalam batas normal Variabilitas dalam batas normal Tampak adanya akselerasi yang berhubungan dengan gerakan janin Gambaran deselerasi dini Petunjuk dalam mengambil keputusan untuk tindakan Dalam mengambil keputusan untuk mengakhiri persalinan dapat dicapai dengan beberapa kriteria. Penilaian Kasar Bila didapat deselerasi variabel berat (frekuensi bunyi jantung janin di bawah 70 per menit dengan masa 30-60 detik) atau ditemukan deselerasi lambat dari segala tingkat yang tidak dapat dikoreksi dengan resusitasi intra uterin, maka persalinan harus dilakukan 30 menit sejak ditemukannya tanda-tanda tersebut. Sebaliknya bila pada pemantauan tampak gambaran abnormal seperti deselerasi lambat, deselerasi variabel, takikardia atau penurunan variabilitas (variabilitas 0-5 denyut per menit) tetapi tidak menetap, cukup dilakukan tindakan resusitasi intra uterin saja. Dalam mengambil kesimpulan adanya gawat janin serta bagaimana pengelolaan selanjutnya, perlu dipertimbangkan macam-macam faktor serta data klinik hingga tindakan yang akan diambil benar-benar merupakan tindakan yang diperlukan. Macam-macam faktor yang perlu dipertimbangkan adalah : 1. Stres karena kehamilan dan lama kontraksi, obat-obatan : epidural, paraservikal, oksitosin 2. Cadangan tenaga janin dalam sirkulasi fetoplasenter yang masih baik dapat diketahui dari variabilitas normal dan adanya gerakan janin yang disertai gambaran akselerasi denyut jantung janin. 3. Reaksi terhadap stres dapat dilihat macamnya : Deselerasi variabel dinilai lamanya dan dalamnya Deselerasi lambat dilihat dalamnya dan variabilitasnya 4. Efek sekunder: penurunan variabilitas (janin tidur), takikardia relatif (demam), deselerasi variabel (pemberian atropin) 5. Lain-lain : prematuritas dan PJT
189
KLASIFIKASI GAMBARAN DENYUT JANTUNG JANIN PADA PEMERIKSAAN KARDIOTOKOGRAFI (Menurut FIGO, 1987) Antepartum 1. Normal : Denyut jantung basal : 110-150 denyut per menit (dpm) Variabilitas : 5-25 dpm Adanya > 2 akselerasi dalam waktu 10 menit Tidak ada deselerasi (terkecuali bila deselerasi dini yang sporadik, ringan dan singkat). 2. Mencurigakan : Bila ditemukan salah satu dari tanda-tanda dibwah ini : Denyut jantung basal : 150-170 dpm atau 110-100 dpm. Variabilitas : 5-10 dpm selama > 40 menit atau > 25 dpm atau < 25 dpm. Tidak ada akselerasi dalam waktu > 40 menit Deselerasi sporadik 3. Tidak Normal : Bila ditemukan salah satu dari tanda-tanda di bawah ini : Denyut jantung basal : < 100 dpm atau 170 dpm Variabilitas : 5 dpm dalam waktu > 40 menit Deselerasi yang berulang Deselerasi lambat, variabel atau prolonget deceleration Gambaran sinusoidal (frekuensi < 6 siklus/menit) amplitudo > 10 dpm, lamanya > 20 menit Intrapartum 1. Normal : Denyut jantung basal : 110-150 dpm - Variabilitas : 5-25 dpm 2. Mencurigakan : Denyut jantung basal : 150-170 dpm atau 110-150 dpm Variabilitas : 5-10 dpm selama > 40 menit Deselerasi variabel 3. Tidak Normal : Denyut jantung basal : < 100 dpm atau 170 dpm Variabilitas : 5 dpm selam > 40 menit Deselerasi dini yang berulang dan berat atau deselerasi variabel Prolonged deceleration Deselerasi lambat Gambaran sinusoidal
190
KEPUSTAKAAN 1.
Alajem S, Vidyasagar D. Atlas of Perinatology. W.B. Saunders Company, Philadelphia (1982)
2.
Cambell S. The Assessment of Fetal Growth by Diagnostic Ultrasound. Clin Perinatal 1974: 1: 507-10
3.
Lin CC, Evan ME. Intrauterine Growth Retardation: Pathophysiology and Clinical Management. New York: The Mc Graw-Hill Book Co (1984)
4.
Manning FA, Hohler C. Intrauterine Growth Retardation: Diagnosis, Prognostication, and Management Based on Ultrasound Methods. In: Fleischer AC, Romero R, Manning FA, Jeanty P, James AE (Eds). The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4 th . London: Prentice-Hall Internat Inc. 1991: 331-47
5.
Wijayanegara H, Wirakusumah FF, Mose JC: Ultrasonografi Kedokteran Jilid I, Widji Bandung (1996)
6.
Wijayanegara H, Wirakusumah FF. Pemantauan Biofisik Janin. Pf Book, Bandung, (1997)
191
28 DOPPLER VELOSIMETRI Adityawarman Dalam beberapa tahun yang lalu perlindungan terhadap janin di dalam kandungan masih dianggap cukup aman. Ibu adalah penderita yang harus dirawat, sedangkan janin dianggap sebagai organ tubuh ibu sekalipun hanya sementara. Sehingga perawatan yang baik terhadap ibu akan secara otomatis memberikan keadaan yang terbaik untuk buah kehamilannya.1Dalam kurun dua dekade ini pengetahuan terhadap janin dan keadaan lingkungan di sekitarnya makin berkembang. Seperti halnya kesehatan ibu, kesehatan janin dalam hal ini kesejahteraan janin di dalam kandungan telah menarik minat yang besar untuk dipelajari, sehingga janin tidak lagi dianggap sebagai bagian dari organ ibu. Janin telah dianggap sebagai penderita kedua setelah ibu, yakni penderita yang seringkali menghadapi resiko yang lebih besar untuk sakit bahkan meninggal dibandingkan dengan ibu.1Telah dikembangkan berbagai macam cara untuk mengevaluasi keadaan janin salah satunya adalah dengan menggunakan Doppler velocimetry. Doppler velocimetry adalah suatu alat diagnostik yang bersifat non invasif, sehingga dinilai aman dalam penggunaanya untuk mengetahui kesejahteraan janin. Sejarah perkembangan Doppler Velocimetry Prinsip doppler pertama kali diperkenalkan oleh Cristian Andreas Doppler dari Austria pada tahun 1842. Penggunaan dibidang kedokteran dengan menggunakan tehnik doppler ultrasound pertama kali dilakukan oleh Shigeo Satomura dan Yosuhara Nimura yang menggunakannya untuk mengetahui pergerakkan katup jantung pada tahun 1955.17 Kato dan I. Izumi pada tahun 1966 adalah yang pertama menggunakan osciloscope pada penggunaan doppler ultrasound sehingga pergerakan pembuluh darah dapat didokumentasikan.17 Pada tahun 1968 H. Takemura dan Y. Ashitaka dari Jepang memperkenalkan pengunaan doppler velocimetry di bidang kebidanan dengan menggambarkan tentang spektrum doppler dari arteri umbilikalis. Sedangkan di Barat penggunan doppler velocimetry di bidang kebidanan baru dilakukan pada tahun 1977.17 Pada tahun 1974 L. Porcelot memperkenalkan Resistensi Indeks di Perancis. Pada tahun yang sama Gosling dan King memperkenalkan Pulsating Index.17 Pada awalnya penggunaan doppler ultrasound difokuskan pada arteri umbilikalis, tetapi pada perkembangannya banyak dipergunakan pembuluh darah lainnya.12 Sturla Eik-Nes dari Norwegia mendokumentasikan mengenai aliran darah aorta janin pada tahun 1983. Pada tahun yang sama Stuart Campbell melaporkan tentang penggunaan doppler velocimetry pada preeklampsia. Pada tahun 1986 Wladimiroff dan kawan-kawan melaporkan tentang pergerakan aliran darah arteri cerebralis media. Sanjay Vyas pada tahun 1989 di Inggris melaporkan tentang pergerakan aliran darah arteri renalis.
192
Tronheim dan kaean-kaean melaporkan pada tahun 1991 aliran darah duktus venosus janin.17 Ultrasonografi pada mulanya dimulai dengan gambar B-scan yang relatif kasar pada tahun 1950 an, yang kemudian berkembang pada dengan penemuan tehnik “real time” dan peningkatan kontas gambar (grey scale) pada sekitar tahun 1970. Kombinasi pemeriksaan doppler dengan tehnik imajing sebelumnya, pada dekade 1980 lebih meningkatkan kemampuan modalitas ini sebagai alat imaging diagnostik. Spectral doppler dapat merupakan continous wave (CW) dan pulsed wave (PW). Pada CW kita menggunakan signal frekuensi tinggi yang tidak menimbulkan gambaran aliasing, tetapi tidak mampu menentukan lokasi, kedalaman jarak tertentu. Sedangkan PW menggunakan frekuensi terbatas sehingga dapat menentukan jarak, tetapi menimbulkan aliasing. Dalam perkembangannya kemudian muncul doppler bewarna yang merupakan PW. Frank Barber memperkenalkan duplex doppler yaitu dengan kombinasi pemeriksaan Bscan dan spektral doppler pada tahun 1974. Pada tahun 1978 diperkenalkan oleh M.Brandestini dan F.Foster 2D color flow imaging.3,17 Dengan Color Doppler Imaging aliran diberi tanda dengan simbol warna dimana bila mengalir ke arah tranduser akan memberikan warna merah dan jika menjauhi akan memberikan warna biru, bila terjadi pencampuran maka menunjukkan adanya turbulensi. Dengan demikian kita akan mengetahui : - adanya aliran - arah aliran - apakah ada turbulensi Pada perkembangan selanjutnya dikenal doppler angiografi dimana merupakan perkembangan selanjutnya dari Color Doppler dimana dengan alat ini kelemahan doppler velocimetry yang tidak dapat digunakan untuk mengetahui diameter pembuluh darah, dengan alat ini kelemahan itu bisa diatasi karena alat ini dapat ditunjukan gambaran vaskuler dan alirannya. Dengan dapat diukurnya diameter pembuluh darah akan bermanfaat untuk mendiagnosa terjadinya kelainan kongenital pada jantung seperti Marfan sindrom, atresia aorta dan pulmonal dan beberapa kasus tetralogi Fallot. Power Doppler Angiografi memberikan paparan energi yang lebih rendah pada jaringan janin daripada penggunaan pencitraan dengan menggunakan doppler bewarna konvensional.3,18,19 Diagnostik Doppler Velocimetry Pemeriksaan dengan menggunakan Doppler velocimetry adalah suatu pemeriksaan dengan menggunakan efek ultrasonografi dan efek doppler. Tehnik pencitraan pada Ultrasonografi menggunakan gelombang suara dengan frekuensi tinggi yang terputus-putus (intermitten) yang ditimbulkan dari tranduser yang dibuat dari bahan yang mengandung kristal yang kemudian mengubah energi listrik menjadi gelombang suara dengan frekuensi tinggi dan mengubah gelombang pantulannya (echo) menjadi energi listrik. Jadi tiap kristal pada tranduser selain sebagai pengirim gelombang juga sebagai penerima gelombang pantulannya. Gambaran yang diperoleh adalah gambaran dua demensi yang dihasilkan ketika gelombang pantulan ultrasound ditampilkan pada layar oscilloscope. Signal yang dipantulkan dirubah dari gelombang suara menjadi energi listrik. Pada oscilloscope gelombang suara yang dipantulkan akan
193
memberikan gambaran dimana tulang akan memberikan gambaran yang lebih terang daripada jaringan yang kurang padat seperti otot, otak, lemak.1 Efek Doppler ditemukan pertama kali oleh Christian Johann Doppler seorang ahli fisika dari Austria pada tahun 1848 dari pengamatannya bahwa suara yang dihasilkan dari peluit kereta api terdengar makin keras ketika datang dan makin lemah ketika menjauh. Kemudian tehnik ini disempurnakan oleh Nippa pada tahun 1976 sehingga tehnik ini dapat memberikan informasi dari struktur yang bergerak.2,3 Pada dekade ini ahli kebidanan berusaha untuk dapat mengukur aliran darah pada janin dan aliran darah uteroplasenta. Untuk mengetahuinya dahulu dipergunakan tehnik yang bersifat invasif dengan cara mengikuti jejak radioaktif. Pada saat ini dengan berkembangnya tehnik doppler velocimetry maka untuk mengukur aliran darah pada janin dan aliran darah uteroplasenta menjadi lebih mudah dan lebih aman karena tidak bersifat invasif. Efek doppler yang dijelaskan oleh Frank A. Chervenak dan Steven G. Gabbe didasarkan pada pengamatan bahwa frekuensi sirene dari sebuah ambulans akan berubah ketika datang dan menjauh. Tinggi rendahnya nada dari suara sirine akan berubah makin tinggi ketika ambulans mendekat dan makin rendah ketika ambulans menjauh. Hal yang sama akan terjadi pada aliran darah yang memantulkan gelombang suara yang dipancarkan dan kemudian ditangkap lagi oleh tranduser ultrasonografi, dimana akan terjadi pergeseran frekuensi yang proporsional terhadap kecepatan aliran darah. Dengan kata lain frekuensi dari suara yang dipantulkan sesuai dengan kecepatan gerakan sel darah merah.1 Kecepatan aliran darah dapat diperhitungkan dengan persamaan (gamb. II-1) fd = 2 f0 V cos θ c fd : perubahan frekuensi ultrasound atau perubahan doppler f0 : frekuensi yang dikirimkan oleh alat ultrasound V : Kecepatan aliran sel darah merah (kecepatan aliran yang memeantulkan) θ : Sudut antara tranduser dengan arah pergerakan aliran darah c : Kecepatan suara pada medium (1,540 m/detik)
194
Gambar II-1 . Persamaan Doppler : gelombang ultrasound yang berasal dari tranduser dengan frekuensi awal fo membentur aliran darah yang sedang bergerak dengan suatu kecepatan. Frekuensi yang dipantulkan tergantung pada sudut θ antara sinyal suara dan pembuluh darah.
Kecepatan suara pada jaringan adalah konstan, frekuensi tranduser diketahui, jika sudut antara pembuluh darah diperkirakan konstan maka perbedaan frekuensi doppler akan sama proporsinya dengan kecepatan aliran darah. Frekuensi yang dipergunakan pada doppler velocimetry adalah 3-5 MHz.1,2,4,5 Pada penggunaan doppler velocimetry beberapa hal yang perlu diketahui dan diperhatikan, sudut yang ideal antara tranduser dengan pembuluh darah adalah antara 30o – 60o, sehingga kesalahan penghitungan dapat dibuat seminimal mungkin, karena bila sudut kurang dari 30o signal akan hilang oleh karena dibiaskan, sedangkan bila lebih dari 60o signal akan hilang karena perbedaan frekuensi doppler sangat kecil. Bila sudut doppler 100o maka beda frekuensi adalah 0 karena cos 100o adalah 0.(gamb. II-2)1,2 Disamping itu doppler velocimetry mempunyai keterbatasan karena bervariasinya diameter pembuluh darah sehingga menimbulkan suatu problem dalam penggunaannya dibidang obsetri dan ginekologi, karena doppler velocimetry bewarna yang konvensional dimana masih menggunakan tranduser dengan frekuensi rendah tidak dapat secara akurat menentukan diameter pembuluh darah .1,6,7 Pada penggunaan doppler velocimetry beberapa indeks yang digunakan adalah (gamb. II – 3) :1,5,6,8 1. Rasio puncak sistolik (S) / diastolik (D) (A/B ratio) Jika tahanan pembuluh darah meningkat maka aliran diastolik akan menurun sehingga rasio S/D akan meningkat (gamb. II-4) 2. Pulsating Index (S-D / mean) 195
Berguna bila gambaran aliran darah diastolik tidak ada atau terbalik (gamb. II.5) 3. Resistensi Indeks (rasio dari Pourcelot) S-D / S Maulik dan kawan-kawan mendapatkan bahwa RI berguna untuk memperkirakan kesejahteraan janin.
Gambar II-2 . Sudut doppler adalah antara poros tengah dari sinyal ultrasound dan arah pergerakan dari jaringan, biasanya adalah aliran darah. Perubahan frekuensi doppler dikurangi oleh nilai cosinus dari sudut doppler. Sudut doppler yang optimal adalah antara 30o – 60o
196
Gamb. II-3 . Gambaran doppler velocimetry dan beberapa perhitungan yang biasa digunakan.
Gamb. II-4 . Gambaran doppler ketika tahanan pembuluh darah meningkat sehingga aliran darah diastolik menurun dan sebagai akibatnya rasio S/D meningkat.
Gambar II-5 . Gambaran ketika aliran diastolik tidak ada atau memberikan gambaran yang terbalik.
197
Tabel 1.1. Rasio Sistolik / Diastolik aliran darah arteri umbilikalis.9 WEEKS -------------------MEAN ------------UPPER LIMIT 24 ------------------------ 3.5 -------- ------------- 4.25 25 ------------------------ 3.4 ---------------------- 4.11 26 ------------------------ 3.3 ---------------------- 3.90 27 ------------------------ 3.2 ---------------------- 3.75 28 ------------------------ 3.1 ---------------------- 3.70 29 ------------------------ 3.0 ---------------------- 3.60 30 ----------------------- 2.9 ----------------------- 3.50 31 ----------------------- 2.8 ----------------------- 3.45 32 ------------------------ 2.8 ----------------------- 3.40 33 ------------------------ 2.7 ----------------------- 3.30 34 ------------------------ 2.6 ----------------------- 3.17 35 ------------------------ 2.5 ------------------------ 3.11 36 ------------------------ 2.4 ----------------------- 3.00 37 ------------------------ 2.4 ----------------------- 2.90 38 ------------------------ 2.3 ----------------------- 2.80 39 ------------------------ 2.3 ----------------------- 2.65 40 ------------------------ 2.2 ----------------------- 2.50
Nilai normal dari S/D atau A/B rasio arteri umbilikalis menurut usia kehamilan. Tampak mean nilai S/D ratio kurang dari 3 pada kehamilan usia 30 minggu atau lebih.
198
Gambaran doppler velocimetry pada kehamilan normal :1,8 1. Pada trisemester pertama Gambarannya adalah puncak sistolik tinggi dengan diikuti penurunan aliran diastolik. Ini menunjukkan bahwa tahanan pembuluh darah uterina masih tinggi. Pada awal kehamilan bisa ditemukan akhir diastolik notch 2. Pada akhir trisemester kedua Puncak sistolik yang kemudian diikuti dengan komponen diastolik yang melebar. Ini menunjukkan menurunnya hambatan pada plasental bed. Peningkatan hambatan pada plasental bed berhubungan dengan adanya hambatan pertumbuhan pada janin, pada doppler velocimetry didapatkan gambaran menghilangnya gambaran akhir diastolik atau pada keadaan yang ekstrem terdapat gambaran terbaliknya akhir diastolik. Karena informasi ultrasound dihasilkan oleh spektrum analisis dari gelombang ekho (gelombang pantul) ketika organ target dibombardir dengan energi suara, maka ultrasound harus dianggap sebagai prosedur yang invasif jika berdasarkan teori tentang resiko terjadinya kerusakan jaringan. Energi suara dalam jaringan akan diubah menjadi bentuk energi yang lain. Kebanyakan energi suara akan diubah menjadi energi panas yang akan berubah secara proposional sesuai dengan energi yang dipancarkan. Dengan frekuensi yang rendah akan diubah menjadi energi gerak yang disebut dengan resonance. Pada pemakaian ultrasound untuk diagnostik tidak terdapat resonance dan kebanyakan energi ultrasound diubah menjadi energi panas.8,10 Dalam penggunaan klinik batas keamanan bagi jaringan untuk mendapatkan paparan ultrasound adalah < 110 mW/cm2. Kebanyakan instrumen yang dipergunakan sekarang tenaga maksimum yang dihasilkan kurang dari 50 mW/cm2.1,8 Penggunaan Doppler Velocimetry di bidang Obstetri. Banyak penelitian yang dilakukan yang menggunakan doppler velocimetry sebagai alat untuk membantu menegakkan diagnosa, ada yang melakukannya untuk screening pada kehamilan normal ada juga yang melakukannya pada wanita hamil yang mempunyai resiko tinggi. Di bidang ilmu kebidanan color doppler velocimetry dipergunakan untuk menilai kesejahteraan janin. Secara umum dapat dikatakan bahwa perfusi uterus dan janin dapat dinilai pada setiap tahap kehamilan. Evaluasi perubahan aliran darah fetal dengan adanya perubahan pada pola gelombang v. umbilikalis dan aorta, arteri umbilikalis, a.carotid interna yang mempunyai korelasi dengan pertumbuhan janin terhambat.3 Pada penggunaan color doppler velocimetry melibatkan pembuluh darah yang dapat digolongkan menjadi (gambar III-1) :11 Pembuluh darah ibu Dapat dilihat dengan jelas aliran arah dalam arteri uterina, arkuata, radialis dan spiralis disekitar jaringan trofoblast. Sehingga dapat dilakukan pengukuran berbagai indeks yang diperlukan.
199
Pada kehamilan yang normal, maka rasio S/D, PI dan RI akan menurun setelah kehamilan 24-26 minggu, sampai tercapai gambaran yang menetap, yaitu gambaran velositas diastolik yang tinggi dan hampir mendatar. Gambaran gelombang a. uterina pada trisemester pertama kehamilan mempunyai puncak diastolik yang berlekuk (diastolik notch) yang menghilang setelah kehamilan 24 minggu. Bila gambaran lekukan ini menetap dan harga S/D, PI dan RI tetap tinggi setelah kehamilan 24-26 minggu berarti tahanan di ujung a.uterina meninggi yang biasanya menyertai terjadinya pre eklampsia atau pertumbuhan janin terhambat. Pembuluh darah janin:12 Biasa dilakukan pada : Duktus Venosus Aliran darah pada duktus venosus sudah dapat diidentifikasi pada minggu ke 10-13 kehamilan tapi masih belum mempunyai arti klinis. Yaman dan kawan-kawan melaporkan ada hubungan antara terjadinya peningkatan angka kematian perinatal dengan terjadinya penurunan aliran darah pada duktus venosus. Ozen dan kawan-kawan melaporkan bila terjadi ketidaknormalan aliran adrah pada duktus venosus ada hubungannya dengan terjadinya kematian perinatal dan Apgar Skore 5 menit pertama yang rendah. Tchirikov dan kawan-kawan mengevaluasi rasio antara vena umbilikalis dengan aliran darah duktus venosus dengan terjadinya pertumbuhan janin yang terhambat. Pembuluh darah Pulmonal Cynober melaporkan bahwa PI stabil selama kehamilan tetapi akan menampakkan terjadinya peningkatan yang signifikan bila terjadi hambatan pertumbuhan pada janin. Mitchell menunjukkan bahwa adanya gambaran peningkatan tahanan aliran darah pulmonal bagian tepi, tetapi tidak terjadi pada aliran darah pulmonal yang ada di tengah pada 10 janin menunjukkan adanya hipoplasia pulmo yang ada hubungannya dengan penyakit multikistik displasia ginjal bilateral. Pembuluh darah otak Pemeriksaan pembuluh darah otak pertama kali dilaporkan oleh Lingmann pada tahun 1984 yang melaporkan adanya meningkatnya aliran darah arteri karotis ada hubungannya dengan ketidak normalan doppler dari arteri umbilikalis. Pembuluh darah arteri cerebri media mempunyai tahanan yang rendah selama kehamilan dan menerima 7% cardiac output fetal. Perbandingan antara rasio dari arteri cerebri media dengan arteri umbilikais (rasio cerebriplasenta) mempunyai nilai diagnostik yang lebih baik untuk memprediksikan kesejahteraan janin daripada bila dipergunakan tersendiri.
200
Meningkatnya tahanan arteri cerebri media menunjukkan terjadinya kegawatan pada janin. Penggunaan lain dari pemeriksaan arteri cerebri media adalah untuk menentukan terjadinya isoimunisasi rhesus pada janin. Pembuluh darah Ginjal Pertama kali dilaporkan oleh Sanjay Vyas di Inggris pada tahun 1989. Curah jantung yang mengalir ke ginjal janin adalah 6% yang kemudian setelah masa neonatal darah yang mengalir akan meningkat menjadi 17-18%. Yasuhi melaporkan menurunnya indeks aliran darah pada pembuluh darah ginjal kemungkinan hubungannya dengan meningkatnya produksi urin janin. Pembuluh darah utero-plasenta Pada a. umbilikalis pemeriksaan doppler sudah dapat dimulai sejak minggu ke 17. Secara fisiologis gelombang akhir diastolik tidak ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 18 minggu dan mulai terlihat pada kehamilan 18 minggu atau lebih. Hal ini disebabkan oleh karena menurunnya resistensi pembuluh darah plasenta pada kehamilan normal. Pada pertumbuhan janin terhambat dan pada pre eklampsia terjadi peningkatan rasio S/D dan PI dan pada gambaran doppler velocimetry tampak sebagai menghilangnya gambaran akhir diastolik bahkan gambaran akhir diastolik yang terbalik. Pada v. umbilikalis biasanya alirannya kontinyu. Tetapi bila terjadi kelainan akan tampak gambaran pulsasi. Pada pertubuhan janin terhambat bila disertai dengan adanya pulsasi v. umbilikalis memiliki kemungkinan 5 kali lebih besar untuk mengalami kematian perinatal dibandingkan dengan janin dengan pertumbuhan terhambat tanpa pulsasi pada v. umbilikalis.
201
GambarIII-1. Gambar skematis penggunaan Doppler Velocimetry di bidang Obstetri
Yong W. Park dan kawan-kawan menyatakan bahwa insiden terjadinya keluaran kehamilan yang buruk yang ditandai dengan Apgar skor 5 menit < 7, dilahirkannya bayi dengan Seksio Saesaria karena terjadinya fetal disstres, dirawatnya bayi dalam ruang intensif, terjadinya hambatan pertumbuhan janin atau terjadinya kematian janin ketika diadakan pemeriksaan dengan menggunakan doppler velocimetry pada trisemester 3 adalah 90,5% bila S/D rasio < 0,70.6 Antonio Barbera dan kawan-kawan mengadakan penelitian mengenai diameter vena dan kecepatan rata-rata aliran darah vena umbilikalis dihubungkan dengan pertambahan berat janin dengan usia kehamilan yang ternyata tidak ada perbedaan yang signifikan. Dikatakan pula bahwa penelitian menggunakan doppler velocimetry masih rumit dan memerlukan biaya yang mahal, alatnya tidak selalu tersedia di setiap pusat pelayanan dengan akibat tehnik ini tidak mudah untuk dilakukan secara klinik.13 Anne-Mieke dan kawan-kawan yang mengadakan penelitian mengenai nilai dari kegunaan doppler velocimetry menyatakan bahwa penggunaan secara selektif pada kehamilan dengan resiko tinggi mungkin mempunyai kegunaan dalam mengurangi kematian perinatal.14 Martin J. Whittle dan kawan kawan menggunakan doppler velocimetry untuk melakukan skreening terhadap wanita hamil dan menyatakan bahwa tehnik dengan menggunakan doppler velocimetry adalah mudah dan cepat dalam penggunaannya serta peralatannya relatif tidak mahal. Karena hasilnya berupa angka maka pengambilan kesimpulannya
202
menjadi mudah. Sehingga dengan demikian doppler velocimetry potensial dan berguna untuk tes skreening pada kehamilan.15 Michael Y. Divon dalam artikelnya menyatakan bahwa tehnik doppler telah menjadi fokus yang menarik dan banyak penelitian tentang doppler velocimetry sejak terekamnya untuk pertama kali signal aliran darah dari arteri umbilikalis oleh Fitzgerald dan Drumm. Hal ini dapat memperkirakan sebelumnya bahwa insufisiensi uteri, plasenta dan sirkulasi pada janin menyebabkan terjadinya hasil kehamilan yang buruk dan terjadinya keabnormalan tersebut dapat dikenali dengan doppler velocimetry. Sebetulnya, studi observasional secara jelas membuktikan hubungan antara gambaran aliran velocity yang abnormal dan hasil kehamilan yang yang buruk seperti IUGR, asfiksia pada bayi, dan kematian perinatal. Pada keadaan fisiologis plasenta adalah daerah dengan hambatan vaskuler yang rendah, sehingga mengikuti aliran darah sesuai dengan siklus dari jantung. Karena aliran diastole adalah secara pasif, maka jika terjadi peningkatan hambatan pada plasenta aliran darah arteri umbilikalis juga akan berkurang. Oleh karenanya peningkatan hambatan pada plasenta berhubungan dengan rendahnya, atau hilangnya bahkan sampai terjadinya aliran darah akhir diastolik yang terbalik. Banyak dipublikasikan tentang studi dengan menggunakan tehnik dopler pada arteri umbilikalis sebagai suatu tes untuk mengetahui hasil suatu kehamilan. Banyak studi yang memfokuskan terhadap perkiraan terjadinya IUGR, HT yang disebabkan kehamilan, asfiksia pada janin serta kematian perinatal. Meskipun sudah dapat dijelaskan bahwa penyakit pada plasenta dapat menyebabkan hasil kehamilan yang buruk, tetapi mekanisme kompensasi pada janin, yang kemudian dapat menyebabkan memburuknya keadaan janin adalah sangat kompleks dan tidak dapat diramalkan serta sedikit diketahui sebabnya, karena itu perlu diketahui tentang tehnik baru pada penggunaan klinik :16 1. Suatu hasil yang abnormal dari studi doppler menggambarkan adanya lesi pada plasenta dan tidak menunjukan tingkat adaptasi pada janin, Hal ini menerangkan tentang perkiraan keabnormalan plasenta akan meningkatkan keadaan janin yang memburuk. Tiga hal yang menjelaskan tentang hal ini. Pertama beberapa studi menunjukan abnormalitas doppler yang ditandai dengan tidak adanya bahkan terjadinya akhir diastolik yang terbalik menunjukan hasil yang signifikan dengan tidak optimalnya keadaan janin. Kedua ditemukannya adanya korelasi langsung antara makin tidak normalnya aliran darah dengan asfiksia yang dapat dikenali dengan mengukur kadar gas pembuluh darah tali pusat dengan cara kordosintesis. Ketiga studi menggunakan doppler, pada arteri umbilikalis menunjukan bahwa meningkatnya indeks hambatan menunjukan hubungan yang kuat dengan keadaan janin yang tidak optimal. 2. Respon dari janin terhadap meningkatnya hambatan vaskuler tidak dapat diperkirakan. Ini menunjukkan bahwa penelitian dengan doppler tentang ketidak normalan aliran darah tali pusat sering dapat memperkirakan terjadinya hambatan pertumbuhan pada janin. Selain itu, beberapa janin akan lahir spontan sebelum terjadi gangguan dan akan tampak sehat, sedangkan yang lainnya akan terjadi gangguan yang lama sebelum persalinan spontan sehingga akan terjadi hasil kelahiran yang buruk. 3. Banyak penelitian tentang penggunaan secara klinik doppler velocimetry arteri umbilikalis untuk mengevaluasi pasien dengan kehamilan resiko tinggi. Pada
203
penelitian tentang keluaran janin yang buruk, ternyata tidak semuanya berhubungan dengan peningkatan hambatan pada plasenta. Oleh karena itu keluaran janin yang buruk mungkin tidak terdeteksi karena dalam penelitian dengan doppler menunjukkan keadaan yang normal. Selain itu, kematian janin yang tiba-tiba bisa disebabkan kelainan metabolik seperti pada wanita hamil dengan diabetes melitus yang tergantung pada insulin atau pada janin yang mengalami hidrops karena ketidak cocokan Rhesus atau oleh wanita hamil dengan hipertensi yang menunjukkan perubahan ketidak normalan kecepatan aliran darah karena adanya lesi pada plasenta. Demikian juga banyak peneliti yang setuju bahwa terdapat hubungan antara perubahan yang akut pada aliran darah dan perubahan kecepatan aliran darah adalah hal yang buruk, dan keadaan ini dapat menunjukkan awal terjadinya asfiksia yang akut pada janin. 4. Seperti halnya usia janin kemajuan dan jumlah dari villi plasenta akan bertambah. Hubungan antara usia kehamilan, hambatan plasenta, serta kecepatan aliran darah umbilikalis belum diketahui sampai saat ini. Yang diketahui saat ini adalah nilai resisten indeks pada kecepatan aliran darah umbilikalis akan menurun secara bertahap sesuai dengan usia kehamilan pada saat kehamilan tersebut mendekati aterm. Penelitian ini berguna untuk menentukan keadaan janin pada kehamilan yang melebihi waktu. 5. Karena membuktikan dengan doppler velocimetry tentang kematian perinatal pada kehamilan yang mempunyai resiko kematian janin yang rendah, maka banyak yang tidak menganjurkan penggunaannya secara rutin untuk skreening pada kehamilan tetapi berguna untuk digunakan pada kehamilan dengan resiko tinggi. Ringkasan Doppler velocimetry adalah pemeriksaan dimana kita menggunakan gelombang suara dengan frekuensi tinggi yang dikirimkan oleh tranduser yang kemudian gelombang suara tersebut akan dipantulkan dan kemudian ditangkap kembali oleh tranduser kembali, jadi tranduser berfungsi sebagai pengirim gelombang suara dan penerima gelombang pantulnya. Dengan alat ini energi listrik dirubah menjadi energi suara yang kemudian energi suara yang dipantulkan akan diubah kembali menjadi energi listrik yang kemudian ditampilkan pada layar oscilloscope. Dalam penggunaanna dikenal beberapa indeks doppler yaitu : 1. rasio S/D 2. Pulsating Index 3. Resistensi Indeks Meskipun dikatakan bahwa pemeriksaan dengan menggunakan doppler velocimetry bersifat non invasif sehingga tidak membehayakan janin, tetapi perlu diingat bahwa pada pemakaiannya kita menggunakan gelombang energi suara yang kemudian dalam jaringan akan diubah sebagian menjadi energi yang lain, terutama energi panas. Oleh karena dalam penggunaan klinis batas keamanan bagi jaringan untuk mendapatkan paparan adalah < 110 mW/cm2. Banyak pendapat mengenai penggunaan doppler velocimetry, ada yang mengatakan berguna untuk skreening pada kehamilan, ada pula yang menyatakan tidak berguna untuk skreening karena secara klinis tidak menunjukkan perbedaan yang signifikans
204
dengan apabila tidak dilakukan pemeriksaan doppler velocimetry dan memerlukan biaya yang tidak murah untuk pemeriksaan tersebut. Tetapi banyak penelitian yang menghubungkan antara penggunaan doppler velocimetry dengan kehamilan dengan resiko tinggi terutama pada kehamilan dengan penyakit darah tinggi dan pada pertumbuhan janin terhambat. Pada perkembangannya ultrasonografi dimulai dengan gambar b-scan yang relatif kasar, kemudian berkembang dengan ditemukannya tehnik real time yang kemudian digabungkannya tehnik ultrasound dengan pemeriksaan doppler. Pada perkembangan selanjutnya muncul Color Doppler Imaging. Perkembangan terbaru adalah dengan adanya doppler angiografi. KEPUSTAKAAN 1.
Frank A. Chervenak, Steven G. Gable. Obstetric Ultrasound: Assessment of Fetal Growth and Anatomy. In: Steven G. Gable, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson. Obstetrics Normal & Problem Pregnancies. New York : Churchill Livingstone, 1996: 2710-321 2. Stewart C. Bushong. Diagnostic Ultrasound. New York : McGraw-Hill, 1999:87-102 3. Bambang Supriyanto. Aplikasi Umum “Color Doppler Ultrasonography”. In: Simposium Aplikasi Klinis Color Doppler Ultrasonography. 1997: 7-17 4. Frederick W. Kremkau. Diagnostic Ultrasound Principles, Instruments and Exercises, Third Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1989: 1107-103 5. Cunningham, MacDonald, Gant, et all. Williams Obstetrics, 20th edition. Connecticut : Appleton & Lange, 1997: 1123-43 6. Yong W. Park, Jae S. Cho, Hyung M. Choi, et all. Clinical Significance of Early Diastolik Notch Depth: Uterine Artery Doppler Ultrsound in the Third Trisemester, American Journal Obstetrics and Gynecology, May 2000; 182(5). 7. Justin C. Konje, Peter Kaufman, Stephen C.Bell et all. A Longitudinal Study of Quantitative Uterine Blood Flow with the Use of Color Power Angiography in Appropriate for Gestational Age Pregnancies, American Journal Obstetrics and Gynecology, September 2001; 185(3). 8. Brian Trudinger. Doppler velocimetry Assesment of Blood Flow. In : Robert K. Creasy, Robert Resnik. Maternal-Fetal Medicine 4th edition. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999: 218-210. 9. http://www.ultrasound.com 10. Patricia Chudleigh, Malcolm Pearce. Obstetri Ultrasound: How, Why and When. Edinburgh, Curchill Livingstone, 1986: 185-78 11. Heru Santoso. Aplikasi “Color Doppler velocimetry” di Bidang Obstetri dan Ginekologi. In : Simposium Aplikasi Klinis Color Doppler Ultrasonography. 1997: 21-5 12. Warwick B. Giles. Antepartum and Intrapartum Fetal Assessment. Vascular Doppler Techniques, Obstetrics and Gynecology Clinics, Desember 1999; 20(4): 5105-606 13. Antonio Barbera, Henry L. Galan, Enrico Ferrazzi, et all. Relationship of Vein Blood Flow to Growth Parameters in the Human Fetus, American Journal Obstetrics and Gynecology, July 1999; 181(1). 14. Anne Mieke, Paul J.H, Hein W. B. A Randomized Controlled Trial on the Clinical Value of Umbilical Doppler Velocimetry in Antenatal Care, American Journal Obstetrics and Gynecology, Pebruary 1994; 1100(2). 15. Martin J. Whittle, Kevin P. Hanretty, Mairi H. Primrose, et all. Screening for the Compromised Fetus: a Randomized Trial of Umbilical Artery Ultrasound in Unselected Pregnancies, American Journal Obstetrics and Gynecology, Pebruary 1994; 1100(2). 16. Michael Y. Divon. Umbilical Artery Doppler Velocimetry : Clinical Utility in High Pregnancies, American Journal Obstetrics and Gynecology, January 1996; 1104(1). 17. http://www ultrasound. History of ultrasound in obstetrics and gynecology.com 18. Justin C. Konje, Keith Abraham, Stephen C. Bell, The Aplication of Color Power Angiography to Longitudinal Quantification of Blood Flow Volume in the Fetal Middle Cerebral Arteries, Ascending Aorta, Descending Aorta and Renal Arteries during Pregnancy, American Journal Obstetrics and Gynecology, February 2000; 182(2).
205
19. Justin C. Konje, Peter Kaufmann, Stephen C. Bell. A Longitudinal Study of Quantitatif Uterine Blood Flow with the Use of Color Power Angiography in Appropriate for Gestational Age Pregnancies, American Journal Obstetrics and Gynecology, January 2001; 185(3). .
206
29 EKOKARDIOGRAFI JANIN Johanes C. Mose
Pendahuluan Jantung janin mengalami perkembangan yang kompleks pada minggu pertama kehamilan dan secara anatomis perkembangannya selesai pada umur kehamilan 8 minggu. Kejadian cacat jantung pada janin terjadi akibat adanya gangguan pada massa embriogenesis. Penyakit jantung bawaan merupakan kelainan kongenital yang paling sering ditemukan pada janin dan merupakan penyebab kematian dari > 50%. Kurang lebih satu dari 100 bayi akan dilahirkan dengan cacat jantung bawaan dan banyak yang dapat dikelola dengan baik apabila diagnosisnya dapat ditegakkan sebelum dilahirkan. Walaupun faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan perkembangan jantung janin masih belum diketahui dengan jelas, namun disepakati bahwa etilogi kelainan jantung kongenital adalah multifaktor yang merupakan interaksi antara faktor genetik dan lingkungan. Hanya + 10-15% dari kelainan jantung kongenital yang berhubungan dengan kelainan kromosom, sindroma genetik dan embriopati teratogenik. Pada umumnya risiko berulang dari kelainan jantung kongenital adalah sebesar 1-5%. Pemeriksaan ekokardiografi janin secara USG sudah berkembang menjadi suatu disiplin ilmu tersendiri sejak tahun 1970 bersamaan dengan perkembangan dan peningkatan resolusi gambar USG 2-dimensi. Penggunaan M-mode pada pemeriksaan ekokardiografi memungkinkan terdiagnosisnya aritmia jantung dan pengukuran struktur dan anatomi jantung janin secara USG. Terlebih lagi dengan berkembangnya Doppler USG, maka pengenalan dan pengertian akan fisiologi jantung yang normal dan abnormal menjadi semakin meningkat. Jantung janin : Anatomi dan Fisiologi Jantung janin mempunyai beberapa perbedaan yang harus diketahui dan dimengeri dibandingkan dengan jantung dewasa, sebagai berikut : Foramen ovale masih terbuka sehingga darah dari atrium kanan akan mengalir langsung ke atrium kiri. Duktus arteriosus juga masih terbuka sehingga darah dari ventrikel kanan melalui arteri pulmonalis akan mengalir langsung ke aorta. Bentuk jantung janin lebih bundar dibandingkan dengan jantung dewasa yang terlihat lebih oval. Bentuk ventrikel kiri dan kanan pada potongan transversal hampir sama. Ketebalan dinding ventrikel dan septum intervetrikuler juga hampir sama. Fisiologi jantung janin sangat berbeda dengan jantung dewasa disebabkan oleh beberapa hal, terutama oleh karena sumber oksigen selama dalam kandungan adalah plasenta oleh karena paru-paru belum berfungsi sebagai alat pernafasan.
207
Ekokardiografi M-Mode Ekokardiografi M-mode digunakan untuk mendeteksi gerakan jantung pada satuan waktu tertentu dengan cara mendokumentasi aktivitas jantung. Pada orang dewasa atau pada anak kecil, pemeriksaan ekokardiografi M-mode juga sering kali digunakan untuk membedakan aktifitas atrium kiri dan kanan. Pemeriksaan ini tidak lazim digunakan pada jantung janin karena posisinya yang sering kali sulit atau tidak dapat dikontrol. Oleh sebab itu pengamatan aktifitas ventrikel kiri dan kanan dari jantung janin di lakukan secara bersamaan. Tabel 1, memperlihatkan beberapa indikasi penggunaan ekokardiografi M-mode janin. Tabel 1. Indikasi penggunaan ekokardiografi M-Mode janin --------------------------------------------------------------1. Menentukan tipe aritmia a. Kontraksi prematur b. Takiaritmia c. Henti jantung komplit 2. Menentukan ukuran ventrikel a. Ukuran katup b. Ukuran aorta 3. Menghitung pemendekan fraksional 4. Mendiagnosis efusi perikardial 5. Mencatat aktifitas jantung
----------------------------------------------------------------Ekokardiografi Doppler Pemeriksaan USG intrakardial sudah dikembangkan sejak tahun 1980 termasuk pemeriksaan pada katup trikuspid, mitral, pulmonalis, dan katup aorta. Dengan menggunakan tuntunan USG 2 dimensi, kursor ditempatkan di tempat yang diinginkan. Tracing diambil, diambil gelombang dengan puncak tertinggi dan meannya otomatis akan tercatat. Kesimpulan yang ditemukan selama ini, adalah : 1. Arus volume jantung kanan janin lebih besar daripada arus volume jantung kiri janin dengan rasio 1,3 : 1. 2. Rasio A/E (puncak akhir diastol / puncak awal diastol) > 1. Rasio ini akan semakin mengecil dengan bertambahnya umur kehamilan. 3. Potensiasi postextrasystolic dan mekanisme Frank-Starling juga ditemukan pada jantung janin. 4. Fungsi jantung berubah pada saat lahir. Parameter yang paling sering digunakan untuk mengevaluasi gelombang kecepatan arus darah jantung, adalah : The peak velocity (PV), yang merupakan kecepatan maksimal dari spektrum doppler (misalnya puncak sistol atau dioastol). The Time to peak velocity (TPV), atau waktu akselerasi, merupakan waktu interval antara onset gelombang dengan puncak gelombang doppler.
208
The Time velocity Integral (TVI), merupakan luas dari daerah dibawah spektrum doppler. Gambar 1. Parameter gelombang Doppler pada ekokardiografi
(Fig.8.4)
Katup Atrioventrikuler Gambaran gelombang katup mitral dan trikuspid diambil dengan cara memperlihatkan gambaran 4 ruang jantung (four-chamber view). Kursor ditempatkan didalam ventrikel pada puncak dari katup mitral dan trikuspid. Akan terlihat gambaran ventrikel pada saat diastol, berupa gambar bifasik. Puncak pertama disebut gelombang E, merupakan gelombang pengisian ventrikel awal (early ventricular filling). Puncak kedua disebut gelombang A, adalah gelombang pengisian ventrikel secara aktif (kontraksi atrium). Oleh karena adanya hubungan antara serabut pada katup mitral dan katup aorta, maka gambaran Doppler pada katup mitralis akan ditandai oleh gelombang arus aorta (yang terbalik) pada saat sistol. Sebaliknya pada katup trikuspid, tidak ditemukan gambaran ini oleh karena adanya konus subpulmonalis yang memisahkan katup trikuspid dengan katup pulmonalis. Rasio E/A sering diukur untuk menentukan normalitasnya sesuai dengan umur kehamilan. Rasio E/A merupakan indeks untuk mengukur fungsi ventrikel pada saat diastol. Berbeda dengan jantung dewasa, pada jantung janin puncak A lebih tinggi daripada puncak E. Hal ini disebabkan oleh masih kakunya otot jantung pada masa janin. Dengan berkurangnya kekakuan otot jantung dengan bertambahnya umur kehamilan, maka rasio E/A akan semakin bertambah dari 0,53+0,05 pada trimester pertama menjadi kurang lebih 0,70 + 0,02 pada trimester kedua dan sekitar 0,82+0,04 pada saat aterm. Peninggian nilai rasio E/A dengan bertambahnya umur kehamilan menunjukkan adanya perpindahan
209
aliran darah dari akhir ke awal diastol. Perpindahan aliran darah ini bisa disebabkan oleh adanya peningkatan compliance ventrikel, peningkatan denyut relaksasi ventrikel, atau pengurangan pada afterload dengan pengurangan resistensi plasenta, yang kesemuanya ini terjadi dengan bertambahnya umur kehamilan. Bila dibandingkan antara gelombang katup trikuspid dan mitral, maka gelombang puncak diastol awal dan akhir lebih tinggi terlihat di katup trikuspid. Hal ini mendukung konsep bahwa jantung kanan lebih dominan pada masa janin. Gambar 2. Gelombang Doppler pada katup atrioventrikuler
(Fig.8.8)
Katup Semilunaris Aorta: Tampilkan daerah apeks atau basis dari four-chamber view, putar sumbu transduser kearah kranial untuk melihat aorta muncul dari ventrikel kiri (five-chamber view). Sesuaikan transduser sedemikain rupa sehingga sudat masuk gelombang < 20 o. Ambil volume contoh di aorta pada distal dari katupnya.(Gambar 8.11)
210
Gambar 3. Gelombang Doppler pada katup aorta
(Fig.8.11)
Arteri pulmonalis: Dari five-chamber view, transduser di putar ke kranial untuk melihat arteri pulmonalis muncul dari ventrikel kanan. Sesuaikan transduser sedemikian rupa sehingga sudut masuk gelombang suara < 20o. Tempatkan volume contoh pada arteri pulmonalis di distal tempat insersi katupnya. Gambar 4. Gelombang Doppler pada arteri pulmonalis
(Fig. 8.12)
211
Peak systolic velocity dan Time to peak velocity merupaka parameter yang sering digunakan disini untuk mengamati kontraktilitas ventrikel. Nilai-nilai ini semakin meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. PSV pada aorta lebih besar dibandingkan dengan pada arteri pulmonalis. Demikian pula TPV arteri pulmonalis lebih pendek dibandingkan dengan aorta yang berarti MAP (mean arterial pressure) janin lebih tinggi di arteri pulmonalis dibandingkan di aorta. Vena kava inferior Gambarannya dapat diperoleh dari 2 tempat, yaitu pada saat masuknya ke atrium kanan atau pada segmen diantara masuknya vena renalis dan duktus venosus. Gambar 5. Gambaran Doppler vena kava inferior
(Fig. 8.15)
Gambaran Doppler VKI berbentuk trifasik yang terdiri dari gelombang S (sistol ventrikel atau diastol atrium), gelombang D (awal diastol ventrikel) dan gelombang A (akhir diastol ventrikel atau kontraksi atrium). Gelombang A senantiasa terbalik pada vena kava inferior, namun persentasenya semakin menurun dengan bertambahnya umur kehamilan bersamaan dengan bertambahnya compliance ventrikel dan menurunnya resistensi perifer.
212
Duktus venosus Doppler duktus venosus (DV) memperlihatkan gambaran bifasik. Gelombang S (puncak pertama) merupakan gelombang sistol ventrikel, gelombang D (puncak kedua) merupakan gelombang awal diastol ventrikel, sedangkan gelombang D (nadir) merupakan gelombang kontraksi atrium. Berbeda dengan gelombang VKI, gelombang D pada kehamilan normal selalu positif (forward). Rata-rata velositas puncak (PV) nya meningkat dari 65 cm/sec (pada kehamilan 18 minggu) menjadi 75 cm/sec pada akhir kehamilan. Gambar 6. Gelombang Doppler Duktus Venosus
(Fig. 8.17)
Gambaran kehamilan normal Dengan TVCD (transvaginal Color Doppler) kita dapat mengamati arus darah janin sejak kehamilan 11 minggu sehingga dapat mengikuti perubahan-perubahan yang terjadi dalam aliran darah dalam jantung janin sampai kehamilan 20 minggu. Perubahan-perubahan yang normal terjadi dalam perkembangan jantung janin, adalah : Persentase gelombang terbalik pada vena kava inferior (VKI) akan semakin menurun. Rasio E/A pada katup mitral dan trikuspid akan semakin meningkat. Puncak velositas (PV) dan integral kecepatan waktu (TVI) dari katup aorta dan terutama katup pulmonalis akan semakin meningkat.
213
Perubahan-perubahan ini merupakan akibat dari pertumbuhan yang cepat dari compliance ventrikel yang sesuai dengan pengurangan gelombang terbalik pada VKI, peninggian rasio E/A, dan peralihan cardiac output kearah ventrikel kanan. Hal ini disebabkan oleh adanya penurunan resistensi di daerah plasenta. Setelah kehamilan 20 mingu, pengurangan gelombang terbalik dari VKI akan berhubungan dengan pengurangan yang jelas dari rasio S/A dari gelombang duktus venosus (DV). Dengan bertambahnya umur kehamilan, maka akan terlihat :
Pada katup atrioventrikularis, rasio E/A akan semakin meningkat. Indeks pulsatilitas akan semakin meningkat pada katup aorta dan pulmonalis. Sedikit perubahan pada nilai waktu akselerasi (TPV=Time Peak Velocity). TPV pada katup pulmonalis lebih rendah daripada katup aorta. Hal ini menunjukkan bahwa tekanan darah pada arteri pulmonalis lebih tinggi daripada di aorta asendens. Setelah kehamilan 20 minggu, rasio RCO/LCO menetap dengan nilai rata-rata 1,3. Puncak velositas (PV) dari duktus venosus semakin meningkat secara linier. Nilai puncak sistolis >140 cm/s yang berhubungan dengan puncak diastolis > 35 cm/s merupakan tanda dari konstriksi duktus venosus.
Gambaran kehamilan abnormal 1.
Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) Pertumbuhan janin terhambat akibat insufisiensi uteroplasenter akan diserta dengan gejala BSE (brain sparing effect) yang akan menyebabkan perubahan hemodinamika jantung janin. Sebagai akibat dari BSE maka akan terjadi penurunan afterload ventrikel kiri akibat vasodilatasi otak, sebaliknya terjadi peningkatan afterload ventrikel kanan akibat vasokonstriksi sistemik. Lebih lanjut lagi, hipoksemia dapat mengganggu kontraktilitas otot jantung sedangkan polisitemia yang terjadi dapat merubah kekentalan darah dan preload jantung. Sebagai akibatnya, pada bayi dengan PJT akan terjadi perubahan-perubahan, sbb: Rasio E/A pada katup atrioventrikularis akan menurun. Menurunnya PV di aorta dan arteri pulmonalis. Meningkatnya TPV di aorta dan, Menurunnya TPV di arteri pulmonalis. Relatif meningkat LCO bersamaan dengan menurunnya RCO. Pada PJT yang berat, PV dan CO akan semakin menurun yang merupakan tanda dari semakin menurunnya fungsi jantung. Tanda-tanda yang lain, adalah: Gelombang terbalik pada VKI disaat kontraksi atrium, akan semakin meningkat. Gelombang A di DV semakin menurun bahkan menghilang sehingga rasio S/A semakin meningkat. Akhirnya, dengan meningkatnya resistensi dalam vena umbilikalis sehingga mengurangi velositas vena umbilkalis saat diastol (end diastolic velocity) dengan gambaran yang khas ‘endodiastolic flow’ (pulsasi vena umbilikalis). Kejadian pulsasi vena umbilikalis ini berhubungan erat dengan kelainanpada CTG dan asidemia pada saat lahir.
214
2.
Diabetes Melitus Janin dari ibu yang menderita DM mempunyai risiko untuk mendapat kardiomiopati hipertropika. Penyakit ini ditandai oleh adanya penebalan dari septum interventrikularis dan adanya disfungsi sistol dan diastol yang akan berakhir dengan gagal jantung segera setelah lahir. Penmeriksaan ekokardiografi janin dapat mendiagnosis keadaan ini dan mengikuti perkembangannya dengan bertambahnya umur kehamilan. Pemeriksaan M-mode akan memperlihatkan adanya penebalan dinding ventrikel terutama pada septum interventrikularis. Adanya pembesaran jantung ini tidak berhubungan dengan diagnosis makrosomia tapi merupakan gejala dari organomegali selektif. Walaupun dinding jantung janin DM telah terlihat lebih besar dari janin normal pada kehamilan 20 minggu, namun pembesaran ukuran/volume jantung baru akan jelas terlihat pada akhir trimester II. Pemeriksaan ekokardiografi akan memperlihatkan gambaran sbb: Rasio E/A terlihat lebih rendah dari normal, pada katup atrioventrikularis. Hal ini disebabkan oleh gangguan perkembangan compliance ventrikel akibat penebalan dinding ventrikel. Polisitemia yang terjadi akan mengentalkan darah dan ini akan mengurangi preload sehingga juga akan mempengaruhi rasio E/A. Oleh sebab itu rasio E/A berhubungan dengan kadar hematokrit darah janin. Velositas puncak (PV) di katup aorta dan arteri pulmonalis akan meningkat secara bermakna dibandingkan dengan janin normal. Gelombang terbalik pada VKI akan semakin meningkat. Hal ini menunjukkan adanya adanya gangguan dalam aliran darah balik dari plasenta ke jantung. Gambar 16-17. secara skematik memperlihatkan mekanisme terjadinya gawat janin pada janin DM. Penebalan dinding septum interventrikularis akan menyebabkan terjadinya perubahan pada compliance ventrikel sehingga rasio E/A akan teerganggu. Kelainan ini akan didikuti dengan kelainan pada venous return yang terlihat pada gelombang di VKI. Selanjutnya akan terjadi peninggian hematokrit, asidosis dan morbiditas janin. 3.
Anemia janin Akibat dari red cell isoimmunization maka akan terjadi kerusakan/ hemolisis yang hebat dari sel-sel darah merah janin yang menyebabkan terjadinya anemia janin. Tindakan transfusi janin bersamaan dengan kordosentesis memungkinkan terapi dari keadaan ini. Ekokardiografi Doppler dapat membantu menegakkan diagnosis dan memantau keberhasilan transfusi janin inutero ini. Sebelum transfusi (pada keadaan anemia), akan terlihat gambaran sbb: LCO dan RCO akan meningkat secara bermakna dibandingkan dengan janin normal. Peninggian ini sesuai dengan beratnya anemia dan cardiac output. PV dari aorta dan arteri pulmonalis juga akan meningkat. Rasio E/A pada katup atrioventrikularis juga akan meningkat. PV di duktus venosus juga akan meningkat. Setelah dilakukan transfusi inutero, akan terjadi perubahan-perubahan sbb: Terjadi penurunan RCO dan LCO secara sementara bersamaan dengan peninggian rasio E/A. Dalam waktu 2 jam kemudian, semua gambaran ekokardiografi akan menjadi normal kembali.
215
Gambar 7. Mekanisme terjadinya gawat janin pada janin DM PENINGKATAN KETEBALAN DINDING VENTRIKEL
PENURUNAN COMPLIANCE VENTRIKEL (E/A ABNORMAL)
GANGGUAN VENOUS RETURN DARI PLASENTA KE JANTUNG
ASIDOSIS
PENINGGIAN HEMATOKRIT
MORBIDITAS BAYI MENINGKAT
4.
Bayi Kembar Bila tidak terjadi komplikasi (misalnya PJT), maka kedua bayi akan memperlihatkan gambaran yang sama/ normal. Apabila terdapat perbedaan berat badan dari kedua janin tersebut, maka pada janin yang BBnya kecil akan terlihat gambaran Doppler yang sesuai seperti gambaran PJT janin tunggal. Pada TTS (Twin-to-twin Transfusion Syndrome), maka akan terlihat adanya gambaran janin donor yang anemia, PJT, dan oligohidramnion. Sebaliknya pada janin recipient akan terjadi polisitemia dan pletorik sehingga ditemukan gambaran polihidramnion, kardiomegali, insufisiensi jantung dan hidrops. Gambaran anemia pada janin yang kecil ditandai oleh peningkatan nilai PV pada outflow tract dan penurunan persentase gelombang terbalik IVC). Sebaliknya pada janin yang besar akan terlihat gambaran penurunan PV pada outflow tract dan peningkatan persentase gelombang terbalik pada IVC disertai adanay pulsasi vena umbilikalis. Kesimpulan Demikian telah dibicarakan secara singkat peranan ekokardiografi janin yang menyangkau pembicaraan mengenai gambaran anatomi jantung normal dan abnormal, gambaran ekokardiografi M-Mode, dan ekokardiografi Doppler baik pada kehamilan normal maupun abnormal.
216
KEPUSTAKAAN 1.
2. 3. 4.
5. 6. 7.
Rizzo G, Arduini D, Romanini C. Fetal functional echocardiography. In:Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R.(eds) Sonography in Obstetrics and Gynecology. Principles & Practice. 5th ed.Connecticut : Appleton & Lange 1996:329-42. Abuhamad A. A practical Guide to Fetal Echocardiography. Philadelphia: Lippincoptt-Raven 1997. Reed KL, Anderson CF, Shenker L. Fetal Echocardiography. An Atlas. New York: Alan R.Liss,Inc.1988. Kleinman CS, Copel JA. Prenatal Diagnosis of structural heart disaese. In: Creasy RK, Resnik R. (eds). Maternal Fetal Medicine : Principles and Practice.3rd ed.Philadelphia: WB saunders Company 1994: 233-42. DeVore GR. Cardiac Imaging. In: Sabbagha RE (Ed). Diagnostic Ultrasound. 2nd ed. Philadelphia:JB Lippincott Co.1987. Arduini D, Rizzo G, Romanini C, Mancuso S. Fetal blood flow velocity waveforms as predictors of groweth retardation. Obstet Gynecol 1987;70:7-10. Reed KL, Meijboom EJ, Scagnelli SA, et al. Cardiac Doppler Flow velocities in human fetuses. Circulation 1986;73:41-6.
217
30 PENCITRAAN RESONANSI MAGNETIK Johanes C. Mose
Pencitraan resonansi magnetik (PRM) adalah suatu kemajuan dalam bidang teknologi pencitraan yang sanggup untuk meningkatkan kemampuan visualisasi secara makroskopis anatomi dan patologi termasuk mengamati beberapa proses biokimia maupun fisiologi tubuh manusia. PRM termasuk cara diagnotk yang noninvasif, tidak menggunakan radiasi pengion, dan dapat menampilkan gambar pada beberapa bidang anatomi. Kekurangan PRM termasuk kurangnya agent kontras yang cukup untuk usus, lamanya waktu pemeriksaan, dan beberapa kontra indikasi seperti pemakai alat pacu jantung, beberapa katup jantung, klautrafobia, implant feromagnetik, dan klips vaskuler intrakranial. Dalam makalah ini akan diulas prinsip dasar PRM, cara kerja, gambaran organ pelvis wanita normal, dan beberapa keadaan patologi yang dapat ditampilkannya. Prinsip penampilan gambar resonansi magnetik (RM) (menyusul) Teknik PRM pada organ pelvis wanita (menyusul) I. Peran PRM dibidang Obstetri Pada saat ini pemeriksaan PRM hanya diindikasikan pada pasien yang diagnosisnya tidak jelas secara USG terutama pada kehamilan trimeser III. Pada saat ini pergerakan janin menjadi sangat terbatas dengan jumlah cairan amnion yang berkurang. Untuk saat ini PRM hanya diindikasikan bagi (1) pemeriksaaan keganasan/tumor dalam kehamilan, (2) cacat bawaan, (3) evaluasi pendataran serviks, dan (4) pemeriksaan pelvimetri. I.1. Gambaran normal anatomi janin. 1. Kepala dan susunan saraf 2. Sistem kardiovaskuler 3. Sistem pernafasan 4. Liver dan saluran pencernaan 5. Ekstremitas I.2. Gambaran normal anatomi ibu 1. Uterus dan miometrium 2. Serviks 3. Plasenta 4. Cairan amnion 5. Pelvis 6. Pembuluh darah
218
I.3. Pelvimetri I.4. Gambaran patologi janin 1. Plasenta 2. Solusio plasenta 3. Plasenta previa 4. Janin 5. Pertumbuhan janin terhambat 6. Cacat bawaan I.5. Patologi Ibu 1. Serviks 2. Tumor adneksa 3. Tumor dalam kehamilan II. Peran PRM dibidang Ginekologi & Onkologi Sejak dikembangkannya pada tahun 1980an, RM memiliki kemampuan untuk menampilkan gambar dengan resolusi atau kontras yang baik pada banyak bidang potong serta merupakan modalitas yang baik untuk menentukan ukuran tumor serviks, derajat invasi stroma, penyebaran ke vagina, parametrium dan kelenjar getah bening )KGB). II.1. uterus dan vagina normal 1. Uterus 2. Serviks 3. Vagina 4. IUD II.2. Patologi uterus dan vagina 1. Kelainan bawaan 2. Tumor uterus - Mioma uteri - Adenomiosis - Tumor trofoblas gestasional - Polip endometrium - Karsinoma endometrium 3. Kelainan Serviks - Stenosis serviks - Serviks inkompeten - Kista Nabothi - Karsinoma Serviks 3. Kelainan Vagina - Kista Bartholini - Tumor ganas vagina
219
II.2. Adneksa II.2.1. Gambaran adneksa normal II.2.2. Patologi Adneksa 1. PID 2. Endometriosis 3. Kista ovarium jinak - Kista folikel - PCOD - Kista lutein - Kista adenoma serosum - Kista adenoma musinosum - Teratoma 4. Tumor padat ovarium jinak - Fibroma - Tekoma 5. Tumor ganas ovarium - Karsinoma ovarium - Limfoma - Tumor metastasis 6. Kelainan tuba - Kehamilan ektopik - Torsi tuba - Keganasan Kesimpulan (menyusul)
220
31 FETOSKOPI Wawang Setiawan Sukarya Pengambilan contoh darah janin merupakan merupakan salah satu contoh fetoskopi. Contoh darah janin ini dulu biasa digunakan untuk transfusi intravaskuler darah ke janin. Kategori utama pada uji prenatal khusus adalah contoh darah janin yang dikenal dengan nama Percutaneous Umbilical Blood Sampling (PUBS). Percutaneous Umbilical Blood Sampling merupakan modifikasi dari prosedur amniosinfusi yang pada umumnya dilakukan pada umur kehamilan lebih dari 19 minggu. Dengan panduan ultrasonografi, pengambilan darah vena umbilikalis dilakukan dengan menggunakan jarum spinal ukuran 20-22, pada daerah insersi tali pusat ke plasenta. Biasanya digunakan tabung jarum suntik yang kecil, untuk menghindarkan pengambilan berlebih yang akan menyebabkan kolapsnya pembuluh vena. Selain itu, risiko melakukan prosedur ini adalah terjadinya perdarahan pada tempat pengambilan contoh darah. Risiko secara umum adalah sekitar 1-2%. Hal yang harus kita camkan adalah bahwa sekali darah didapatkan, kita harus memastikan bahwa darah tersebut memang darah janin, bukan darah ibu ; caranya adalah dengan membandingkan diameterterbesar sel darah janin dan ibu. Pemeriksaan yang baik adalah dengan menggunakan Counter Cell Channelyzer yang menentukan ukuran sel. Walaupun begitu, pada umur kehamilan yang lebih lanjut, ketika ciri-ciri ketidak sesuaian ukuran sel janin dan ibu menjadi berkurang, maka uji Kleihauer Bekte digunakan untuk menentukan keaslian darah janin. Uji ini menggunakan dasar bahwa sel dewasa cenderung lisis dalam larutan asam. Indikasi pengambilan contoh darah janin adalah untuk analisis sitogenetik secara cepat dalam 48-72 jam. Sering pada kehamilan lanjut, ketika suatu kelainan kongenital ditemukan, hal ini dipakai sebagai dasar untuk mengakhiri kehamilan atau menentukan batas waktu terminasi yang efektif. Pengukuran kadar faktor VIII dari darah janin pada diagnotik pernatal hemofilia A, ternyata kurang meyakinkan. Pada beberapa kelainan metabolik turunan dapat diukur kadar enzim serum. Contoh darah janin juga dapat digunakan dalam kasus kelainan kongenital infeksi dengan cara mengukur IgM. Misalnya isoimunisasi dan dugaan anemia pada janin. Karena produksi IgM tergantung kepada umur kehamilan dan melibatkan banyak agen infeksi maka agar lebih cepat dilakukan pemeriksaan PCR yaitu uji langsung mikrobial DNA untuk konfirmasi infeksi janin. Contoh dari hal ini adalah Cytomegaly virus (CMV) atau toksoplasmosis. Saat ini pemeriksaan contoh darah janin adalah terbatas, tetapi dapat digunakan sebagai pembanding pemeriksaan amniosinujiis. Selain cara PUBS diatas, dikenal juga apa yang disebut fetoskopi. Fetoskopi adalah visualisasi langsung terhadap janin dan lingkungannya. Manfaat diagnostik lebih banyak pada ibu dan janin yang berisiko. Beberapa penelitian memperlihatkan bahwa dengan pemeriksaan ini, terminasi kehamilan meningkat sampai 12%.
221
Dalam melakukan fetoskopi kita dapat mengambil contoh darah janin yang berasal dari tali pusat atau pelat khorionik dan dapat menunjukkan beberapa kelainan seperti talasemia, anemia sickle cell, hemofilia, von willebrand’s disease dan penyakit imunodefisiensi. FETOSKOPI KLASIK
Istilah fetoskopi pertama kali diperkenalkan pada tahun 1970 oleh Scrimgeour yang merupakan kombinasi dari bahasa latin untuk fetus dan bahasa latin yang berarti melihat. Fetoskopi pada awalnya merupakan suatu metode endoskopi untuk melihat janin dan plasenta pada trimeser kedua kehamilan dan untuk mengambil contoh darah kulit dan jaringan hati janin untuk diagnosis prenatal. Upaya melakukan visualisasi janin intrauterin dengan endoskopi pertama dilakukan oleh Westin. Dia menggunakan histeroskopi secara transvaginal berukuran 10 mm. Dalam upayanya mengobati rhesus inkompatibilitas dengan transfusi intraperioneal, Mandelbaum dkk kemudian menggunakan fetoskopi transabdominal. Valenti melaporkan aspirasi darah fetoskopi pertama yang sukses dengan sistoskopi pediatrik diameter 6 mm yang telah dimodifikasi pada pasien yang dihisterotomi. Hobbins dan Mahoney (1974) dua tahun kemudian memperkenalkan Needlescope (Dyonics, Woburn, Mass, USA) dengan self-focusing rod lens yang mempunyai diameter luar berukuran 1,7 hingga 2,7 mm. Ini merupakan teknik perkutaenus pertama kali yang berhasil. Sebelum melakukan fetoskopi kalsik pada kehamilan 17-20 minggu, terlebih dahulu dilakukan. Penilaian volume cairan amnion dan lokasi plasenta secara USG. Trokar kemudian dimasukkan setelah melakukan persiapan asepsis dan anesujiia lokal. Rodeck dan Campbell menemukan bahwa pada kasus plasenta terletak di anterior, masih terdapat jendela yang cukup aman untuk dilalui dan contoh darah umbilikal murni dapat diambil dari tali pusat. Dengan menggunakan teknik ini, Antsaklis melaporkan bahwa resiko abortus dibawah 5 %. Fetoskopi untuk visualisasi pada trimeser dua telah digantikan dengan teknik USG dan fetoskopi contoh tali pusat telah digantikan dengan ultrasound guided puncture. EMBRIOSKOPI
Pada dua dekade terakhir, terdapat dua kecenderungan yang penting dalam prenatal medicine. Kecenderungan yang pertama adalah dengan cara sonografi transvaginal, dimana dengan teknik ini berhasil dideteksi sejumlah besar kelainan yang dapat dideteksi pada trimeser pertama. Kecenderungan yang kedua adalah timbulnya harapan besar untuk dapat melakukan terapi janin, diantaranya yaitu stem cell therapy yang diharapkan dapat memberikan hasil yang permanen apabila hal tersebut dilakukan pada awal kehamilan, bahkan pada trimeser pertama. Kedua hal kecenderungan diatas memicu perkembangan teknik embrioskopi. Indikasi Meskipun USG dengan resolusi tinggi sekarang banyak digunakan sebagai alat dengan modalitas utama untuk mendeteksi kelainan kongenital pada trimeser pertama, deteksi dan visualisasi awal dari embrio yang sedang berkembang dari 6 minggu hingga selanjutnya juga dimungkinkan. Identifikasi awal dari kelainan kongenital misalnya adalah pada kehamilan risiko tinggi dengan sindroma Smith-Lemli222
Opiz tipe dua, dengan visualisasi adanya polidaktili, dan sindroma Meckel-Gruber dengan identifikasi ensefalokel dan polidaktili, dan sindroma Van der Wounde dengan celah bibir unilateral. Endoskopi awal yang berkaitan dengan kelainan yang ditemukan oleh USG juga dapat berguna untuk membuat diagnosis lebih akurat. Aplikasi potensial lainnya dari endoskopi awal adalah embryoscopic blood sampling yang penting untuk pemahaman kita dalam immunological competence pada pertumbuhan manusia atau stem cell therapy. Embryoscipic cordosinujiis dengan bimbingan yang dilakukan pada trimeser pertama memiliki risiko yang hampir sana dengan prosedur dengan bimbingan USG. Pengambilan contoh darah awal dapat diindikasikan apabila pada chorion villus sampling (CVS) menunjukkan kemungkinan mosaicism. Teknik Teknik untuk embrioskopi saat ini adalah transservikal dan terbaru adalah transabdominal. Pada kebanyakan kasus yang dilaporkan, transcervikal embryoscopy dilakukan dengan cara endoskopi fiberoptic elastis yang mempunyai diameter 2-3,5 mm dan sebuah lensa 20-30 . Endoskopi ini digunakan secara transervikal setelah persiapan asepsis ke dalam rongga extracoelom untuk menghindari amnion. Perdarahan dapat terjadi pada kasus dimana terdapat insersi rendah dari plasenta, dan ini merupakan suatu kontraindikasi. Oleh karena tingginya risiko teoritis terjadinya infeksi dan pecah ketuban, maka embrioskopi transabdominal lebih berkembang untuk penggunaan teknik ini. Saat ini embrioskop transabdominal yang dimodifikasi dilakukan dengan cara menggunakan sebuah jarum gauge no. 18 atau trokar no. 16 dengan operatif channel untuk jarum gauge no. 27. Ukuran endoskop telah direduksi hingga 0,8 mm. Dari pengalaman, sejauh ini risiko untuk komplikasi tidak jauh berbeda dengan prosedur amniosinujiis. Cullen dkk melaporkan dari 100 kasus dengan endoskopi transservikal 96 kasus sukses dengan angka komplikasi sekitar 6 %. Dumez dkk melaporkan bahwa dari 50 kasus diagnostik embroskpi transbdominal, tidak dapat keguguran. TEKNIK DIAGNOSTIK PRENATAL LAINNYA
Diharapkan teknik-teknik lainnya juga akan lebih berkembang sehingga lebih banyak lagi kelainan kongenital yang dapat diketahui. Pemeriksaan cairan amnion dan analisis dapat dilakukan dengan teknik-teknik seperti : 1) radiografi, 2) amniografi, 3) visualisasi langsung, 4) evaluasi ultrasonik, 5) pemeriksaan tidak langsung dengan menggunakan darah dan urin ibu. Diagnosis dengan pencitraan ultrasonografi sangat efektif dan akurat dalam mendiagnosis anensefalus pada awal trimeser tiga atau sebelum kehamilan 20 minggu. Dalam upaya menegakkan abnormalitas eksternal mayor, telah dilakukan pemeriksaan langsung janin dengan fetoskopi transabdominal. Teknik ini sulit dan memiliki risiko tinggi terjadinya keguguran. Sebagai tambahan, abnormalitas mungkin tidak akan tervisualisasikan karena instrumen memiliki keterbatasan yaitu panjang fokal yang pendek dan lapang pandang yang sempit. Meskipun demikian teknik ini sedang disempurnakan. Biopsi kulit janin telah dilakukan seperti halnya pengambilan contoh darah. Dari biopsi kulit kita bisa menegakkan diagnosis beberapa kelainan seperti ikhtiosis dan
223
penentuan tipe distrofi otot. Selain itu juga dapat terlihat cacat mayor seperti labiosizis, palatosizis. Analisis hemoglobin dilakukan dengan teknik fetal hemoglobinopati. Punksi plasenta langsung dan biopsi plasenta juga telah dilakukan. Pencitraan sinar X sangat bermanfaat untuk mendiagnosis sejumlah kelainan kongenital pada kehamilan lanjut seperti anensefalus, microcefalus dan hidrocefalus. Teknik amniografi dengan menggunakan cairan kontras opak di dalam cairan amnion dapat menyamarkan janin yang abnormal. Hellman dan Taylor telah mendemonstrasikan bahwa pemeriksaan USG serial dari ovum yang sedang berkembang dapat menunjukkan adanya abnormalitas embrional. Pemeriksaan sel-sel amnion melalui cervix sebagaimana halnya pemeriksaan darah ibu dan sel-sel janin dan untuk alfa-fetoprotein sedang diselidiki sebagaimana pemeriksaan estriol urin ibu sebagai metoda diagnostik kelainan. Masalah genetik, khususnya genetika prenatal bersifat sangat komplek. Pengambilan keputusan bisa menjadi sangat sulit apabila pengambilan keputusan ini hanya didasarkan pada pemeriksaan laboratorium tunggal yang biasanya tidak dapat diulang. Hasil yang konsisten hanya dapat didapatkan dengan membentuk tim yang mampu menyediakan keahlian yang nyata, personal laboratorium yang dapat menumbuhkan sel-sel dari cairan amnion untuk analisis kromosom dan biokemikal, ahli konseling genetika, sitogenetik dan teknik diagnostik biokimia, teknik diagnostik dengan pencitraan USG dan ahli obstetri yang memiliki perhatian khusus dan terlibat dalam pendekatan diagnostik antenatal. KEPUSTAKAAN
224
32 BIOPSI VILLI CHORIALIS Bangun Trapsila Poerwoko Meskipun amniosentesis telah diakui merupakan alat diagnostik yang aman dan akurat, akan tetapi sampel yang memadai baru didapatkan pada umur kehamilan 17-20 minggu, sehingga bila diperlukan terminasi kehamilan pada umur kehamilan tersebut akan lebih sulit dan, pada beberapa wanita, secara emosional juga lebih sulit. Secara ideal, prosedur diagnosis pre-natal harus sudah dikerjakan lebih awal dengan keamanan dan akurasi yang sebanding, untuk itu dikembangkanlah tehnik biopsi villi korialis ini sebagai jawaban terhadap masalah diatas. Villi korialis sebagai bahan untuk fetal karyotyping pada kehamilan 10 minggu diperkenalkan pertama kali secara eksperimental oleh Hahnemann dan Mohr (1969). Pemakaian transvaginal endoskopi juga diperkenalkan oleh Hahnemann (1974), sedang kelompok dokter dari China (Tietung Hospital, 1975) melakukan aspirasi transvaginal tanpa tuntunan ultrasound untuk menentukan jenis kelamin fetus. Sejak itu gaung biopsi villi korialis ini makin meluas dan hanya dilaksanakan dengan tuntunan ultrasound. Korion merupakan bagian dari fetus, yang dengan mudah diambil dari plasenta pada trimester pertama, yang dapat diperiksa dengan menggunakan tehnik yang sama dengan yang dipakai pada amniosentesis. Keuntungan utama dari biopsi villi korialis ini ialah bahwa sel fetus dapat diambil lebih awal dan tidak memerlukan waktu lama untuk kultur karena sel korion ini akan membelah dengan sangat cepat. Akan tetapi, karena biopsi ini dikerjakan lebih awal maka kemungkinan untuk mendapatkan kelainan sitogenetik juga lebih besar. Saat ini perhatian utama pada itndakan biopsi villi korialis ini ialah apakah tindakan ini sama amannya dengan amniosentesis. Juga merupakan perdebatan adalah cara pengambilan sampelnya, apakah transcervical ataukah transabdominal. INDIKASI Tujuan pokok biopsi villi korialis ini adalah untuk menegakkan diagnosis prenatal adanya kelainan genetik, sehingga tindakan ini perlu dipertimbangkan pada keadaan yang dianggap beresiko untuk terjadinya kelainan bawaan, seperti pada keadaan berikut : 1. kehamilan pada wanita dengan usia ≥ 35 tahun. 2. kehamilan sebelum ini menghasilkan keturunan yang mengalami kelainan kromosom. 3. adanya kelainan kromosom pada salah satu orang tua. 4. adanya Down’s syndrome atau kelainan kromosom lain dalam anggota keluarga dekat. 5. pada saat pemeriksaan ultrasonografi ditemukan adanya abnormalitas janin. 6. pada anak sebelumnya mengalami kelainan bawaan yang berat.
225
TEHNIK PENGAMBILAN SAMPEL Prosedur biopsi villi korealis ini pada umumnya dikerjakan pada usia kehamilan antara 9 dan 11 minggu. Pada awalnya tindakan medis ini dikerjakan secara trancervikal tetapi dalam perkembangannya dikembangkan juga pengambilan sampel secara transabdominal yang masing-masing dengan kelebihan dan kekurangannya. Brambati dkk (1991) membandingkan tehnik transcervical dan trasabdominal pada 1194 kasus dengan satu operator. Dari penelitian ini didapatkan bahwa kedua tehnik ini sama dalam hal keamanan dan effektifitasnya dan pilihan untuk memekai salah satu tehnik lebih tergantung pada kemampuan dan pengalaman operator. Smidt-Jensen dkk (1992) membandingkan secara random tindakan amniocentesis, biopsi secara transcervical dan biopsi secara transabdominal. Dari penelitian tersebut peneliti menyimpulkan bahwa amniocentesis dan biopsi secara transabdominal mempunyai resiko yang sama, sedangkan biopsi secara transcervical mempunyai resiko fetal loss yang lebih besar, mencapai sekitar 4%.
Gambar skematis tehnik biopsi villi korealis secara transservikal PENGAMBILAN SAMPEL SECARA TRANSCERVICAL
A. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK 1. Jelaskan tentang tujuan tindakan medis. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan medis. 3. Mintakan persetujuan tertulis untuk melaksanakan tindakan medis. B. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
1. Tentukan adanya denyut jantung janin. 2. Tentukan biometri janin. 3. Tentukan lokasi plasenta
226
C. TINDAKAN MEDIS
1. 2. 3. 4. 5.
Tentukan posisi uterus dan serviks. Bayangkan rencana insersi catheter untuk mencapai plasenta. Penderita tidur dalam posisi lithotomy. Vulva, vagina dan serviks didisinfeksi dengan larutan povidone-iodine 10% Pasang spekulum Sim’s, bibir depan dipegang dengan tenakulum untuk membantu manipulasi uterus. 6. Keteter ditekuk ± 3-5 cm dari ujung kemudian sisipkan secara hati-hati ke dalam serviks sampai terasa tahanan menghilang saat kateter masuk dalam endoserviks. 7. Lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat secara visual ujung kateter. 8. Tempatkan kateter sejajar dengan plasenta dan tembuskan pada daerah distal plasenta. 9. Lepaskan mandrin dan pasang semperit 20 cc yang terheparinisasi dan berisi nutrient medium. 10. Lakukan aspirasi pada semperit, kemudian semperit bersama-sama kateter ditarik keluar, periksa apakah sampel villi sudah didapat yang tampak sebagai struktur putih yang bercabang-cabang. 11. Setelah tindakan medis selesai lakukan evaluasi dengan seksama pada janin dan plasenta, catat hasil evaluasi yang ditemukan. 12. Pesan penderita untuk menemui dokternya bila terjadi perdarahan yang hebat, febris, atau keluar vaginal discharge yang tidak normal.
CATATAN • •
Bila uterus terlalu antefleksi, pengisian kandung kencing akan membantu uterus menjadi agak mendatar. Pada waktu insersi kateter bisa terjadi kontraksi uterus, bila terjadi hentikan tindakan medis dan bisa diulangi bila kontraksi sudah menghilang.
PENGAMBILAN SAMPEL SECARA TRANSABDOMINAL A. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
1. Jelaskan tentang tujuan tindakan medis. 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan medis. 3. Mintakan persetujuan tertulis untuk melaksanakan tindakan medis. B. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
1. Tentukan adanya denyut jantung janin. 2. Tentukan biometri janin. 3. Tentukan lokasi plasenta C. TINDAKAN MEDIS
1. Penderita tidur telentang, disinfeksi lapangan biopsi dengan povidone iodine 10%. 2. Berikan injeksi anestesi lokal lidokain 2% 1 cc. 3. Dengan tuntunan USG tusukkan jarum spinal no. 19 atau 20 G ke dalam sumbu panjang plasenta. 4. Bila telah tampak jelas jarum menusuk plasenta lepaskan mandrin dan pasang semperit 20 cc yang terheparinisasi dan berisi nutrient medium. 227
5. Lakukan aspirasi pada semperit, kemudian semperit bersama-sama kateter ditarik keluar, periksa apakah sampel villi sudah didapat yang tampak sebagai struktur putih yang bercabang-cabang. 6. Setelah tindakan medis selesai lakukan evaluasi dengan seksama pada janin dan plasenta, catat hasil evaluasi yang ditemukan. 7. Pesan penderita untuk menemui dokternya bila terjadi perdarahan yang hebat, febris, atau keluar vaginal discharge yang tidak normal. CATATAN
•
Tidak seperti pada transservikal, pengambilan sampel secara transabdominal ini dapat dikerjakan pada seluruh usia kehamilan, sehingga merupakan prosedur pengganti amniosentesis atau kordosentesis bila diperlukan.
Gambar skematis tehnik biopsi villi korealis secara transabdominal
PEMERIKSAAN LANJUTAN Sebelumnya telah disebutkan tentang tehnik yang dipakai untuk melakukan biopsi villi chorealis, dimana setelah didapatkan hasil biopsi maka hasil tersebut dibawa ke laboratorium. Di laboratorium villi-villi tersebut dicuci dan dibersihkan dengan media yang segar dan di sortir untuk membuang bekuan darah dan dilihat dengan teliti dibawah mikroskop untuk membuang semua desidua yang berasal dari ibu. Kemudian diambil 2-3 mg dari jaringan tersebut untuk dilakukan kultur dengan teknik yang standart dengan memakai medium Chang. Sisa villi tersebut kemudian dipindahkan ke RPMI medium dan di inkubasikan pada 37º C selama 1 jam sebelum ditambahkan colcemid selama 2 jam. Pemeriksaan langsung dilakukan dengan mengambil bahan sediaan dengan Giemsa, dan akan didapatkan gambaran pita –G yang kemudian dianalisa lebih lanjut. Selain pemeriksaan khromosom diatas, dapat juga dilakukan pemeriksaan DNA dengan memakai Southern blotting yang konvensional. Ahlert dkk. menganjurkan pemakaian Southern blotting yang konvensional ini karena dengan pemeriksaan ini hasilnya cukup terpercaya, meskipun pemeriksaan ini kurang peka terhadap adanya kontaminasi dari selsel ibu. Sedangkan pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) meskipun sangat 228
berhasil dalam membuat diagnosa prenatal, tetapi bila dipakai untuk memeriksa biopsi villi chorealis kurang tepat, karena kepekaannya yang tinggi tersebut akan sangat mengganggu interpretasi hasil biopsi. KOMPLIKASI Pregnancy loss Terdapat tiga penelitian besar yang membandingkan keamanan dan manfaat biopsi villi korealis dengan amniosentesis. Dari ketiga penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa meskipun tampaknya biopsi villi korealis ini merupakan suatu tindakan yang cukup aman, tetapi tindakan ini mengakibatkan sedikit kenaikan angka pregnancy loss dibandingkan amniosentesis. Perbandingan pregnancy loss pada tindakan biopsi villi korealis dengan amniosentesis BIOPSI VILLI PENELITIAN KOREALIS AMNIOSENTESIS United States ( 1989 ) 164 / 2278 38 / 671 ( 7,2 % ) ( 5,7% ) Canadian ( 1992 ) 89 / 1164 82 / 1169 ( 7,6% ) ( 7,1% ) European ( 1991 ) 220 / 1609 144 / 1592 ( 14,0% ) ( 9,0% ) Perdarahan pervaginam Komplikasi lain yang juga sering didapatkan pada tindakan biopsi villi korealis adalah perdarahan pervaginam atau spotting. Kebanyakan penelitian melaporkan terjadinya perdarahan sebesar 7-10 % pasca tindakan biopsi transcervical, sedang pada transabdominal perdarahan sangat jarang terjadi ≤ 1%. Spotting yang minimal lebih sering terjadi, yang mencapai 1/3 dari seluruh penderita pasca biopsi transcervikal. Hematoma subchorion tampak pada 4% penderita pasca biopsi villi korealis dan hematoma ini akan menghilang sebelum minggu ke enambelas dan tidak berdampak buruk untuk kehamilannya. Infeksi Hal lain yang perlu mendapat perhatian pada biopsi transcervikal ialah bahwa tindakan ini akan memicu masuknya flora vagina ke dalam uterus yang tentunya akan meningkatkan resiko infeksi. Dari laporan yang ada didapatkan bahwa insidens chorioamnionitis pasca biopsi adalah rendah, dan terjadi baik pada tindakan transcervikal maupun transabdominal. Oleh karenanya pemakaian kateter baru untuk setiap tindakan adalah sangat dianjurkan. Fetal abnormality Pertama kali dilaporkan oleh Firth dkk (1991) bahwa biopsi villi korealis mengakibatkan abnormalitas anggota gerak yang parah. Pada penelitian tersebut terdapat 5 kelainan anggota gerak yang parah dari 289 kehamilan yang menjalani biopsi, empat mengalami oromandibular-limb hypogenesis syndrome dan satu terminal transverse limb reduction defect. Penelitian dari Burton dkk (1992) juga mendapatkan adanya transverse limb
229
abnormalities setelah tindakan biopsi. Berbeda dengan penelitian diatas, penelitian dari Mahoney (1991) dan Monni dkk (1991) tidak mendapatkan adanya kelainan pasca tindakan biopsi villi korealis. Workshop tentang biopsi villi korealis telah diselenggarakan oleh American College of Obstetricians dan Gynecologists (1992) dan National Institute of Child Health and Human Development (NICHD,1993). Sebagian peserta workshop tersebut menyimpulkan bahwa tindakan biopsi villi korealis dapat mengakibat-kan kelainan anggota gerak, tetapi sebagian yang lain tidak setuju dengan kesimpulan tersebut. Mekanisme yang diduga menjadi penyebab terjadinya fetal malformation pasca tindakan biopsi villi korealis telah banyak diajukan. Salah satu yang paling masuk akal adalah terbentuknya kerusakan vaskuler akibat penurunan perfusi pada janin (Brent, 1990). Biopsi villi korealis dapat menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah yang mensuplai sirkulasi janin ekstrakorporil. Kerusakan ini mengakibatkan pelepasan vasoactive peptide yang menyebabkan vasospasme janin dan hipoperfusi sirkulasi janin perifer. Secara teoritis, pamakaian tehnik yang berlebihan selama biopsi dapat mengakibatkan kerusakan plasenta yang mengakibatkan vasospasme dan hipovolemia. Oleh karena itu sangatlah bijaksana untuk tidak melakukan biopsi pada kehamilan kurang dari 10 minggu serta memberikan penjelasan kepada penderita tentang kontroversi yang ada dan kemungkinan peningkatan resiko kelainan anggota gerak. KESIMPULAN Biopsi villi korealis merupakan salah satu cara diagnosis prenatal adanya gangguan genetik. Pada awalnya tehnik ini dipakai pada kehamilan trimester pertama secara transservikal, tetapi dalam perkembangannya dilakukan juga pada kehamilan trimester kedua dan ketiga dengan dikembangkannya tehnik transabdominal. Komplikasi yang terjadi bisa sangat ringan sampai terjadinya abortus, dan komplikasi ini kejadiannya hampir sama pada kedua tehnik tersebut dan juga pada amniosentesis.
KEPUSTAKAAN Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap III LC. Operative Obstetrics, Connecticut; Appleton & Lange, 1995, 553-61. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics 21st ed, New York; McGraw-Hill, 2001, 989-91 Scioscia AL. Prenatal Genetic Diagnosis in Creasy RK, Resnik K (eds) Maternal-Fetal Medicine 4th ed. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1999, 54-6
230
33 AMNIOSENTESIS
I
Agus Abadi Akhir-akhir ini sejalan dengan kemajuan tehnologi serta perbaikan dalam cara pemantauan kesejahteraan janin dalam rahim , telah pula dikembangkan suatu tehnik yang saat ini sudah sering dilakukan meskipun belum merupakan suatu prosedur yang rutin, yakni tehnik amniosentesis. Amniosentesis ini telah dikembangkan sejak 1952 yakni saat Bevis melaporkan adanya hubangan antara bilirubin dalam cairan amnion dengan derajat dari anemi pada janin dari ibu-ibu dengan kelainan darah “ Rh- Hemolytic Desease “. Sejak saat itu tehnik ini makin berkembang perannya dalam menegakkan diagnosa kelainan bawaan janin serta menentukan maturasi paru janin. INDIKASI Amniosentesis bisa dilaksanakan untuk keperluan diagnosis maupun terapi. Informasi yang menyangkut masalah yang berkaitan dengan diagnosis ini bisa dilakukan sejak usia kehamilan awal TR.II sampai dengan akhir TR.III, yakni untuk memprakirakan kesejahteraan janin didalam rahim serta menilai maturasi paru janin. Sedangkan yang menyangkut masalah terapi dimulai dengan untuk tujuan terminasi kehamilan , untuk mengurangi ketegangan rahim pada kehamilan dengan hydramnion sampai dengan transfusi janin didalam rahim . A.
Amniosentesis untuk tujuan diagnosis.
Diagnosis antenatal Sejak 1946 saat Steel berhasil melakukan kultur dan pemeriksaan Karyotyping dari sel dari cairan amnion, maka kegunaaan amniosentesis untuk keperluan diagnosis prenatal dari kelainan bawaan janin makin berkembang. Sel didalam cairan amnion berasal baik dari selaput amnion maupun berasal janin. Sel dari janin sebagian adalah selsel squamous yang mengalami pengelupasan (desquamasi ) juga termasuk sel-sel dari alat pernapasan , alat pencernaan dan dari saluran kemih. Selama sel yang mengalami pengelupasan itu tidak mempunyai kemampuan untuk hidup ( non viable ) maka pemeriksaan biokimiawi pada sel tersebut tidak akan bisa dilakukan secara langsung. Kultur sel meskipun sulit .tetapi mempunyai ketepatan yang cukup tinggi dalam karyotyping kromosom pada kehamilan 2,5-3 minggu , juga dalam pemeriksaan biokimiawi. 1. Pemeriksan biokimiawi secara langsung dari cairan amnion. Pengukuran kadar Alfa Fetoprotein ( AFP ). AFP tersebut adalah komponen normal yang ada didalam serum janin, akan tetapi kadarnya didalam cairan amnion akan meningkat bila ada kelainan bawaan janin pada susunan sistim syaraf pusat misalnya spinabifida, anenchephalia, meningocele .
231
Pemeriksaan ini bila dikombinasikan dengan evaluasi dengan alat USG akan mempunyai arti diagnostik yang lebih tinggi. 2. Kultur sel amnion untuk analisa kromosom. 2.1. Kelainan kromosom. Misalnya adanya risiko mempunyai anak dengan Down Syndrome pada ibuibu dengan usia lebih dari 35 tahun ( dilakukan pada 50% kasus ) atau yang pernah melahirkan bayi dengan Down Syndrome atau kelainan kromosom yang lain pada kehamilan sebelumnya ( pada 20-25% kasus ). 2.2. Kelainan “ sex-linked “. Pada kasus-kasus dengan sex-linked desease seperti Hemofilia atau Ducheene’ s muscular dystrophy, penentuan jenis kelamin janin dalam rahim bertujuan untuk mengetahui secara dini kelainan tersebut hingga bisa dihindari kelahiran anak dengan kelainan kromosom diatas dalam arti bila diperlukan terminasi bila kemungkinan besar janin mendapatkan kelainan tersebut. 2.3. Gangguan metabolisme. Kelainan metabolisme yang dibawa sejak lahir ini sekarang sudah bias ditentukan pranatal ( misalnya , kelainan metabolisme lemak, karbohidrat & protein ). Kelainan tersebut biasanya autosom-resesive yang memberikan kelainan bawaan dalam bentuk kemunduran fisik maupun mental dalam berbagai tingkat. Akan tetapi oleh karena pemeriksaan ini mengukur aktifitas enzim tertentu yang memerlukan sejumlah sel yang cukup banyak maka memerlukan waktu yang lama untuk bisa mendapatkan hasil yang sempurna. Studi tentang kesejahteraan janin dalam rahim. 1. Warna. Adanya mekoneum dalam air ketuban membuktikan adanya stres yang pernah terjadi pada janin. Akan tetapi mekoneum didalam air ketuban tidak bisa menjadi petanda adanya risiko yang sedang berlangsung pada janin. Sebaliknya pada kenyataannya , tidak adanya mekoneum dalam air ketuban juga tidak menjamin 2. Glukosa & Insulin. Spellacy dan kawan-kawan ( 1973 ), telah menunjukkan penggunaan pengukuran kadar glukosa & insulin yang mencerminkan hasil pengobatan DM Gestasi. Akan tetapi hal itu tidak merupakan dugaan yang spesifik tentang insulin oleh karena memerlukan pemeriksaan serial sehingga meningkatkan risiko akibat amniosentesis yang berulang. 3. Bilirubin . Penentuan kadar bilirubin pada Rh-Isoimunisasi. Pada janin dengan kelainan akibat faktor Rhesus, maka kadar bilirubin akan lebih tinggi dibanding normal. Penentuan kadar bilirubin dengan amniosentesis ini mempunyai dampak positip
232
4.
terhadap angka kematian perinatal pada Rh- Isoimunisasi yang cukup bermakna. Estriol. bahwa keadaan janin selalu baik. i. Penentuan kadar estriol dalam cairan amnion bisa untuk menilai keadaan janin ii. pada Rh Hemolytic Desease. Dalam keadaan diatas kadar estriol dalam cairan iii. amnion menurun pada janin yang cacat berat oleh karena hepar janin tidak iv. mampu mengkonjugasikan estriol menjadi estriol glikosiduronat.
III. Studi tentang maturasi janin. Sitologi. Telah disebutkan diatas bahwa sel dalam cairan amnion berasal dari janin dan selaput ketuban. Sel epithel pipih ( Squamous sel ) dari janin pada kehamilan lanjut bisa menjadi petunjuk tentang maturasi janin. Gordon dan Brasens ( 19…. ) menyebutkan adanya sel yang mengandung lemak dalam cairan amnion dengan melakukan pemeriksaan Nile-Blue Sulfate. Pada kehamilan < 34 minggu kadar sel ini < 1 %. kehamilan 30-40 minggu …… 10-50% kehamilan > 40 minggu …… >50 %. 2. Kreatinin. Kadar kreatinin meningkat secara progresif selama kehamilan ,disebabkan peningkatan masa dari otot janin dan meturasi ginjal janin. Dengan alasan ini maka ukuran janin dan hubungannya dengan maturasi janin dapat dilihat dari kadar kreatinin . Sejak usia kehamilan 37 minggu , 94% kasus ditemukan kadar kreatinin 2 mg/dl. 3. Bilirubin . Pada janin yang normal ( tanpa adanya faktor Rh ) kadar bilirubin dalam cairan amnion mendekati nol. Kadar bilirubin dalam cairan amnion ini pada kehamilan normal bila terjadi kenaikan ( diatas nol ), akan mencerminkan maturasi hepar janin . Dibanding dengan pemeriksaan sitologi dan kreatinin ketepatan pemeriksaan bilirubin ini untuk memperkirakan maturasi janin ketepatannya masih kurang oleh karena masih seringnya positip palsu. 4. Fosfolipid. Seperti yang telah dikemukakan diatas bahwa parameter dari maturasi janin ditunjukkan oleh maturasi dari jaringan-jaringan seperti kulit,ginjal ,hepar. Akan tetapi organ penting yang menentukan kehidupan janin diluar rahim adalah paru janin. Gluck (1971 ) menunjukkan dengan jelas bahwa cairan paru pada janin yang lahir preterm ternyata kekurangan surfaktan , yakni suatu senyawa fosfolipid yang bisa menurunkan tegangan permukaan alveoli. Sehubungan dengan itu bisa dibuktikan pula hubungan antara kadar surfaktan dengan rasio lesitin -sphingomielin (L/S ) pada kehamilan 35 minggu.
233
Bila rasio L/S lebih besar atau sama dengan 2 , disimpulkan tidak ada risiko RDS. Lebih lanjut dikemukakan pula tentang kadar bahan-bahan yang merupakan sumber dari surfaktan yakni fosfatidil gliserol, fosfatidil inositol dan fosfatidil-etanolamin. Pemeriksaan semikuantitatif untuk menentukan maturasi paru janin dari cairan amnion adalah dengan “ Shake Test “. Dengan tehnik ini bisa dinilai kemampuan dari cairan amnion untuk mempertahankan tegangan permukaan dalam bentuk buih yang terbentuk pada permukaan cairan amnion dalam tabung bila ditambahkan etanol kedalamnya. Dalam hal tersebut diatas juga bisa dinilai dalam berbagai pengenceran. Korelasi antara “ Shake Test “ dengan kejadian “ Respiratory Distress Syndrome ” pada bayi baru lahir relatif cukup baik meskipun masih ada hasil-hasil negatip palsu yang cukup bermakna. Akhir-akhir ini para peneliti menggunakan tehnik “ Felma “ yang berdasarkan pada pemeriksaan fisikochemical dengan tehnik fluoresens polarimetri. Keuntungan dari cara terakhir ini adalah lebih tepat dan lebih cepat cara pemeriksaannya. B. Amniosentesis untuk tujuan pengobatan ( Terapi). 1. Mengurangi jumlah cairan amnion pada kasus kehamilan dengan hidramnion dengan tujuam untuk mengurangi keluhan ibu-ibu yang mengeluh napas sesak napas karena desakan diafragma oleh rahim yang membesar. Dekompresi ini harus dilakukan secara hati-hati dan pelan-pelan ( bertahap ) sampai keluhan ibu hilang. Seringkali setelah pungsi pertama dilanjutkan dengan pemasangan kateter untuk melakukan suatu cara dekrompresi yang terus-menerus tapi terkontrol sehingga penyulit-penyulit seperti hipotensi pada ibu atau solusio plasenta tidak terjadi. 2. Transfusi intra - uterine . Transfusi intra uterin yang pertamakali dilakukan oleh Liley ( 1963 ), dilakukan pada kasus “ Rh. Hemolitic Desease “. Tehnik yang dilakukan saat itu adalah dengan melakukan transfusi intraperitoneal janin. Meskipun tehnik tersebut mempunyai risiko yang cukup tinggi akan tetapi masih mempunyai arti oleh karena tanpa intervensi ini janin tidak akan mampu bertahan hidup. 3. Terminasi kehamilan untuk tujuan terapi. Pada keadaan dimana diperlukan terminasi pada trimester II , maka dimasukkan kedalam rongga amnion bahan-bahan hipertonik seperti glukosa, saline,dan yang paling baru adalah dimasukkannya bahan Prostaglandin. Mengingat risiko dari amniosentesis dan telah ditemukannya preparat PG yang dimasukkan parenteral maupun vaginal maka tehnik ini makin ditinggalkan. TEHNIK AMNIOSENTESIS
234
Meskipun amniosentesis adalah suatu prosedur yang rutin, akan tetapi oleh karena risikorisiko yang bisa terjadi maka harus selalu dilakukan dengan pertimbangan dan indikasi yang benar dan hati-hati.
Persetujuan ( informed consent ). Sebelum dilakukan prosedur tersebut maka harus dijelaskan pada pasien dan suaminya tentang indikasi,risiko dan cara pelaksanaannya. Juga yang penting lagi,bila dilakukan amniosentesis untuk keperluan analisa genetik, maka harus dijelaskan bahwa hasil analisa ini memerlukan waktu yang cukup lama ( 2-3 minggu ) dan perlu diketahui bahwa hasil kariotiping yang normal belum tentu menjamin bahwa janinnya normal pula. Garis besar dari pelaksanaan amniosentesis harus diuraikan dalam informed consent. Persiapan. Pemeriksaan USG sebelum amniosentesis untuk menentukan letak plasenta dan identifikasi lokasi amniosentesis yang tepat untuk mengurangi komplikasi. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain , abortion, kebocoran cairan amnion, perdarahan dalam rongga amnion. Bila perlu dipakai transduser khusus untuk menuntun jarum yang bisa dimonitor dengan USG. Alat ini biasanya hanya dipakai untuk tindakantindakan yang sulit misalnya melakukan pungsi dari kista ginjal janin , atau mengambil contoh darah janin dari tali pusat ( fetal blood sampling dengan kordosentesis ). Bila letak plasenta pada dinding depan korpus uteri sampai denagn fundus maka perlu dipertimbangkan lagi apakah indikasinya memang mutlak diperlukan amniosentesis mengingat risiko yang bisa terjadi apabila menembus plasenta . Penentuan lokasi amniosentesis. Menentukan tempat yang terbaik untuk melakukan amniosentesis tergantung pada usia hamil dan pemeriksaan USG sebelumnya yang meliputi posisi anak, letak plasenta dan letak kantung ketuban yang terbanyak. Hal ini dilakukan untuk memperkecil kemungkinan risiko trauma pada janin dan lebih meningkatkan keberhasilan untuk mendapatkan sejumlah cairan amnion yang cukup dengan satu kali amniosentesis. Hal tersebut diatas terutama bila dilakukan amniosentesis pada trimester I untuk analisa genetik. Meskipun demikian pada trimester III pun USG sebelumnya masih tetap harus dilakukan. Ada dua tempat yang paling sering dilakukan amniosentesis adalah daerah leher janin ( hati-hati trauma pada leher janin ) dan pada daerah bagian kecil janin ( hatihati trauma pada tali-pusat dan plasenta ). Ada juga yang menganjurkan transvaginal amniosentesis melaui forniks anterior , akan tetapi kini telah ditinggalkan karena bahaya kontaminasi kuman dari vagina. Prosedur pelaksanaan amniosentesis. Setelah tempat amniosentesis ditentukan maka dilakukan desinfeksi daerah tersebut dengan antiseptik ( Betadine Solution ), kemudian disuntikkan obat lokal anestesi ditempat yang akan dilakukan pungsi. Jarum spinal dengan ukuran 20 - 22 dengan panjang 17 inci ( dengan stilet ) dipakai untuk amniosentesis pada kehamilan trimester I, sedangakan untuk kehamilan yang lebih
235
tua ( Tr. II- III ) digunakan ukuran yang sedikit lebih besar sehubungan cairan amnion saat itu sudah mengandung lanugo/ vernix . Masuknya jarum menembus lapisan dinding perut ibu dan dinding uterus bisa dirasakan adanya tahanan dan saat masuk kedalam rongga amnion dirasakan tahanan tersebut menghilang , saat ini stilet segera dibuka dan ditunggu secara pasif cairan amnion akan mengalir keluar dengan sendirinya. Kadang- kadang aliran tersebut tersendat , hal ini bisa terjadi bila kantung ketuban sempit atau ujung jarum menempel pada membran atau bagian dari janin. Hal tersebut bisa diatasi dengan sedikit memutar ujung jarum agar ujung jarum terbebas, atau memasukkan stilet untuk memastikan bahwa jarum tidak tersumbat. Beberapa keadaan apabila set6elah stilet dilepas ternyata yang keluar adalah darah maka ada dua kemungkinan yakni ujung jarum masih didalam otot rahim sehingga perlu dimasukkan lebih dalam atau ujung jarum menembus plasenta didaman dalam hal terakhir ini maka bisa diatasi dengan dua jalan yakni : memasukkan jarum lebih dalam sesuai dengan tebal lapisan yang telah diukur sebelumnya dengan risiko terjadi kontaminasi darah kedalam cairan amnion yang berasal dari perdarahan pada plasenta tersebut. 2. jarum dikeluarkan lagi kemudian dilakukan relokasi tempat amniosentesis. Apabila sudah dilakukan prosedur tersebut masih juga berdarah maka sebaiknya dipertimbangkan lagi agar tidak mengalami risiko yang lebih serius. Pada kehamilan trimester I ( untuk keperluan analisa genetik ), apabila gagal mendapatkan contoh air ketuban pada percobaan pertama , maka masih boleh dilakukan sekali lagi pada saat itu . Akan tetapi bila tetap gagal untuk yang keduakalinya maka hanya boleh diulang setelah 10 hari. Pada kehamilan trimester II-III , setelah amniosentesis perlu dilakukan monitoring beberapa saat untuk menentukan tidak ada trauma yang serius yang menyebabkan gangguan pada kesejahteraan janin dalam rahim. Pada kasus kehamilan post date kegagalan mendapatkan sejumlah cairan amnion yang cukup bisa disebabkan oleh karena suatu oligohidramnion ( jumlah air ketuban yang secara menyeluruh sangat berkurang ), dalam hal ini lebih baik tidak berusaha mencoba lebih dari sekali oleh karena bahaya trauma pada janin. Volume air ketuban yang dibutuhkan rata-rata antara 25-40 cc tergantung usia kehamilan dan tujuan pemeriksaan. Untuk tujuan pemeriksaan genetik , 5 cc air ketuban yang pertama didapat sebaiknya dibuang untuk mencegah kontaminasi sel ibu. Contoh air ketuban yang didapat harus dijaga sterilitasnya ,dan yang paling baik disimpan dalam tabung plastik untuk mencegah pecah. Untuk keperluan pemeriksaan bilirubin , dipakai tabung yang terlindung dari sinar untuk mencegah fotokonversi dari bilirubin ( yang paling baik dalam tabung yang berwarna coklat. Contoh air ketuban yang bercampur darah harus segera dilakukan pemisahan dengan jalan dilakukan sentrifuge sebelum mengalami hemolisis. Untuk test maturitas harus dikerjakan segera, atau kalau tidak bisa diperiksa langsung harus disimpan dalam keadaan beku ( dalam suhu - 80 derajat C ). Observasi setelah amniosentesis paling tidak 20-30 menit dengan monitoring denjut jantung janin paling sedikit 2 kali. Yang penting diobservasi adalah masalah-masalah yang berkaitan dengan penurunan kesadaran, kontraksi uterus, nyeri, perdarahan / hematoma pada bekas tusukan jarum.
236
PENYULIT YANG BISA TIMBUL Penyulit yang bisa terjadi pada amniosentesis bervariasi tergantung pada usia hamil nsaat dilakukan amniosentesis dan penyulit ini bisa mengenai ibu maupun janin didalah rahim. Penyulit pada ibu. 1. Infeksi. Bournett & Anderson 1968 melakukan review pada 8300 amniosentesis yang dilakukan selama 33 tahun ( 1933-1966 ). Dalam kurun waktu tersebut ditemukan 1 kasus kematian ibu oleh karena infeksi . Akan tetapi ditekankan bahwa hal tersebut bisa dicegah dengan memperhatikan benar-benar masalah sterilitas. 2. Perdarahan. 1972 dilaporkan adanya perdarahan intraperitoneal oleh karena trauma pada vasa uterina selama dikerjakan amniosentesis. Sebenarnya hal tersebut sangat jarang terjadi . Bisa terjadi bila amniosentesis dilakukanj ditempat yang terlalu lateral. Sedangkan hematoma pada dinding perut sering terjadi akan tetapi tidak menyebabkan akibat yang serius. 3. Kontraksi uterus dan persalinan preterm yang membakat. Seringkali dirasakan kontraksi ringan yang terjadi segera setelah dilakukan amniosentesis, akan tetapi segera menghilang setelah beberapa menit. Bila kontraksi tersebut berlanjut akan terjadi gejala-gejala persalinan preterm yang membakat. Sebenarnya hal ini sangat jarang terjadi , hanya apabila terjadi trauma yang serius terutama pada plasenta atau saat memasukkan kontrast yang hipertonik kedalam rongga amnion. Yang paling sering terjadinya persalinan yang membakat yakni bila dilakukan amniosentesis untuk mengurangi volume cairan amnion pada hidramnion. 4. Kebocoran cairan amnion. Hal ini bisa terjadi pada 4 dari 600 kasus amniosentesis dengan tujuan analisa genetik. Mekanisme terjadinya kebocoran adalah keluarnya air ketuban melewati rongga rahim diluar selaput amnion sampai keluar kesaluran servik dan vagina. Akan tetapi hal ini bisa terhenti dengan sendirinya dan kehamilan tetap berlanjut dengan selamat. 5. Syncope. Hal ini terjadi oleh karena penderita tidak siap dengan rasa nyeri akibat amniosentesis. Yang penting pemantauan tentang terjadinya hipotensi. 6. Perdarahan feto-maternal dan kemungkinan terjadinya isoimunisasi. Queenan dan Adam mengemukakan 50% amniosentesis terjadi pencampuran darah maternal dalam air ketuban. Kejadian ini memungkinkan terjadinya isoimunisasi pada kasus Rh-sentisized . Pada kasus ini dianjurkan untuk memberikan 50-150 µg Rhimunoglobulin untuk menghindarkan sensitisasi pada ibu dengan Rh-negatip sebelum dilakukan amniosentesis. Tercampunya darah kedalam cairan ketuban ini bisa diperkecil dengan melakukan pemeriksaan awal dengan USG untuk menentukan letak plasenta . Penyulit pada janin. 1. Infeksi. Hal ini bisa dihindarkan bila prosedur amniosentesis dilakukan secara steril dan menghindari trauma serius pada janin serta pemberian antibiotika pasca amniosentesis. 2. Abortion. Hal ini dikaitkan dengan amniosentesis dini untuk diagnosa antenatal ( 3-14% ).
237
Keadaan ini disebabkan oleh karena infeksi, trauma pada plasenta, perdarahan pada janin atau trauma langsung pada janin. Saat ini angka kejadian konplikasi ini hanya berkisar 1% saja. 3. Perdarahan pada janin. Ini bisa terjadi bila terjadi trauma mengenai pembuluh darah fetal pada plasenta. 4. Trauma pada janin. Tusukan langsung pada janin bisa disengaja misalnya pada kasus yang akan dilakukan transfusi intra uterine atau prosedur intervesi intra uterine yang lain ( pungsi intra uterine pada hidrosefalus , kista dari ginjal , obstruksi distal saluran kemih yang kongenital ).Beberapa trauma pada janin bisa disebabkan oleh karena jumlah air ketuban yang berkurang pada kasus oligohidramnion. KEPUSTAKAAN
1. Schwarz R.H. and Crombleholme W.R. 1993. Amniocentesis. Maternal and Fetal Medicine Vol. 3 Chapter 70.
2. Hankins ;Clark; Cunningham and Gilstrap. 1995. Amniocentesis. Invasive Prenatal Diagnostic Procedures. Operative Obatetrics. Chapter 30. pp. 543 - 567. 3. Simpson J.L. ; Elias S. 1994. Prenatal Diagnosis of Genetic Disorders. Maternal -Fetal Medicine Third Ed. Chapter 2. pp. 61-64. 4. Queenan J.T. 1994. Amniocentesis. Management of High Risk Pregnancy. Third Ed. Pp. 52-61. 5. Assel BG., Lewis SM, Dickerman LH. 1992. Single Operator Comparison of Early and Mid - Second Trimester Amniocentesis. Obstet- Gynecol. 79 ; 940. 6. Penso CA, Sandstrom MM, Garber MF. 1990. Early amniocentesis ; Report of 407 cases with neonatal follow up. Obstet gynecol. 76;1032. 7. Hanson FW, Happ RL, Tennant FR. 1990. Ultrasosography guided early amniocentesis in singleton pregnancy. Am.J. Obstet Gynecol 162 ; 1376. 8. Drugan A, Johnson MP, Evans MI. 1990. Amniocentesis. Assessment and Care of the Fetus. Physiological , Clinical, and Medicolegal Prinsiples , Chap. 21. pp. 283-288. Appleton & Lange. 9. Kurjak A . 1986. Interventional Utrasound in Obstetrics and Gynecology. Atlas of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. First Ed. Mladost. pp. 355 - 375. 10. Romero R, Pupkin M, Oyarzun E, Avila C, Moretti M. 1991. Amniocentesis. The Principles & Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Fourth Ed. Chap. 27. pp. 439-450. Appleton & Lange.
238
34 AMNIOSENTESIS
II
Azen Salim
Amniosentesis merupakan tindakan menembus selaput amnion untuk mengambil air ketuban yang dikandungnya didalamnya. Maksud dan tujuan pengambilan air ketuban untuk menilai : 1. Proses kematangan paru pada usia kehamilan trisemester ketiga 2. Kesejahteraan janin pada kehamilan post-term dimana serviks masih lancip sehingga tidak mungkin dilakukan amnioskopi 3. Khromosom janin melalui pembiakan sel amnion di dalamnya. Bisa juga dilakukan dengan cara Polymerase Chain Reaction (PCR) atau Flocculation in situ hybridization (FISH). Amniosentesis untuk kepentingan penilaian kematangan paru janin sampai saat ini masih dikerjakan di rumah sakit kita terutama untuk kasus-kasus preterm yang sudah dilakukan penyuntikkan obat untuk mempercepat proses pematangan paru. Cairan ketuban yang diambil dilakukan uji busa ataupun uji Clement. Amniosentesis yang dilakukan pada kasus yang dicuriagai post-term karena kemampuan mendeteksi secara sonografis petanda-petanda post-term serta adanya amnioskopi. Melalui amnioskop yang dimasukkan ke kanalis yang sudah membuka dapat dinilai keadaan air ketuban didalamnya. Dengan demikian keputusan untuk melahirkan pervaginam apakah layak atau tidak lebih mempunyai alasan yang kuat. Amniosentesis yang sering dikerjakan saat ini adalah untuk menilai khromosom janin di dalam kandungan. Pada umumnya amniosentesis dilakukan pada usia kehamilan antara 13 – 20 minggu. Dan tersering dikerjakan antara 15 – 18 minggu dengan latar belakang lebih berhasilnya mendapatkan sel amnion untuk dibiak ataupun dianalisa. Setelah usia kehamilan 20 minggu tidak dikerjakan amniosentensis karena sangat sulit mendapatkan sel amnion sehingga kegagalan untuk pembiakan sel amnion guna menganalisa khromosom janin kemungkinan besar gagal. Pada usia kehamilan antara 10 –14 minggu bisa juga dilakukan amniosentesis yang lebih dikenal sebagai early amniocentesis. Risiko relatif terjadinya talipes meningkat sepuluh kali lipat dibandingkan dengan amniosentesis pada usia 15 minggu dan sesudahnya. Disamping itu angka fetal loss mencapai 7,6% dibandingkan dengan usia 15 minggu atau sesudahnya yang hanya mencapai 1%.
239
Dengan semakin berkembangnya tehnologi ultrasonografi, pemilihan ibu hamil yang pada saat melahirkan berusia 35 tahun atau lebih, pemeriksaan ketebalan tengkuk janin pada usia kehamilan 10 –14 minggu merupakan jalan keluar yang cukup beralasan. Sebelum dikenal tehnologi pemeriksaan tengkuk 10 –14 minggu ini, semua wanita hamil yang pada saat akan melahirkan berusia 35 tahun atau lebih dilakukan pemeriksaan darah AFP (Alpha feto-protein) merupakan prosedur rutin. Dan data memperlihatkan bahwa amnionsentesis yang dikerjakan pada wanita hamil dengan kadar AFP meningkat, resiko relatif kehilangan janin 8.3 kali lebih tinggi dibandingkan wanita hamil dengan kadar AFP normal. Sejak 1993 sewaktu Hewitt dkk memperkenalkan nuchal translusency, yang kemudian mendapat penelitian dan penilaian intensif oleh Nicolaides dkk 1994, tehnik tersebut sekarang sudah menyebar penggunaannya sebagai salah satu petanda untuk memilih perlu tidaknya amniosentesis dikerjakan pada golongan wanita hamil berusia 35 tahun atau lebih.
Tehnik pengerjaan amniosentesis Sebelum dilakukan tindakan amniosentesis pada seorang wanita hamil, kita perlu memberikan penjelasan terlebih dahulu prosedur yang akan dikerjakan serta risiko yang mungkin terjadi. Setelah itu dimintakan persetujuan secara tertulis untuk tindakan tersebut. Untuk mengetahui secara tepat lokasi plasenta ataupun tempat yang akan ditusuk kita melakukan pemeriksaan sonografis secara cermat menilai janin, air ketuban, plasenta serta dinding uterus. Sedapat mungkin tempat penusukan dipilih daerah yang bebas dari jaringan plasenta kecuali tidak ada pilihan lain. Dinding perut yang akan ditusuk dibersihkan dengan cairan antiseptik dan kain steril. Probe alat ultrasonografi yang dipakai untuk memandu dibersihkan dengan cairan antiseptik dan direndam selama 10 – 15 menit sebelumnya sesuai cairan antiseptik yang dipergunakan. Peralatan yang perlu disediakan adalah dua tabung suntik @ 10 cc, jarum spinal nomor 20 – 22 G, kasa steril. Dinding perut yang sudah disterilkan dibasahi dengan alkohol 70% dan dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Dengan panduan dilakukan pemusukan dinding perut sekaligus ke dinding uterus langsung ke rongga rahim. Ujung jarum bisa terpantau bisa dengan alat ultrasonografi. Setelah diyakini ujung jarum di dalam cairan ketuban, dilakukan aspirasi air ketuban dengan mengeluarkan stylet dan dipasang tabung 10 cc untuk mengeluarkan air ketuban tersebut sebanyak 15 – 22 cc sesuai keinginan pihak laboratorium. Dengan tindakan penusukan yang baik, jarang terjadi perdarahan di dalam air ketuban yang diambil. Umumnya lokasi penusukan yang dianjurkan antara simfisis dan umbilikus kalau tidak ada hal yang menghalangi seperti plasenta, mioma uteri ataupun kandung kemih yang penuh. Selain tempat penusukan, saat jarum di dalam rongga ketuban juga perlu diperhatikan agar tidak menusuk tali pusat, ataupun bagian dari janin. Sewaktu dilakukan aspirasi air ketuban biasanya warnanya sesuai dengan warna urine. Setelah pengambilan air ketuban selesai, jarum dicabut dengan sekali tarik. Selanjutnya janin dievaluasi ulang akan kehidupannya dengan melihat denyut jantungnya yang teratur.
240
Pasien dianjurkan tidak melakukan latihan dalam beberapa hari pasca tindakan. Perlu tidaknya memberikan analgesi sebelum pungsi air ketuban kita serahkan masingmasing kepada pelaku tindakan. Kami sendiri tidak melakukan penyuntikan analgesia. Pada keadaan tertentu didapatkannya air ketuban yang kemerahan saat awal diaspirasi, sebaiknya dibuang saja beberapa ml air ketuban tersebut dan tabung pengisap diganti baru. Wanita hamil dengan Rhesus negatif yang mengalami tindakan amniosentesis perlu deberi suntikan 300uug RhIG.
Amniosentesis dini Amniosentesis yang dilakukan sebelum usia kehamilan 15 minggu sempat populer guna menggeser tindakan biopsi vilikhorialis. Mengingat risiko yang lebih besar terhadap janin dan kegagalan pihak laboratorium untuk mendapatkan sel amnion yang memadai, tindakan tersebut tidak dianjurkan lagi. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3.
Elias S, Simpson JL. Amniocentesis p 27 – 42 In Simpson & Elias (eds). Essentials of Prenatal Diagnosis. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993. Amniocentesis. In Snijders RJM & Nicolaides KH (eds). Ultrasound Markers for Fetal Chromosomal Defects, Parthenen. London, 1996. Amniocentesis Guidelines/Evedence Based Clinical Guidelines, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
241
35 UJI BEBAN KONTRAKSI Firman F. Wirakusumah Uji beban kontraksi atau contraction stress test (CST) adalah pemeriksaan pola denyut jantung janin yang dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan, sedangkan oxytocin challenge test (OCT), bila kontraksi ditimbulkan dengan rangsangan infus oksitosin. Prosedur pemeriksaan adalah mengusahakan terbentuknya 3 kontraksi rahim dalam 10 menit. Langkah-langkah yang dilakukan berturut-turut adalah : 1. Penderita ditidurkan dalm posisi semi-Fowler dan miring ke kiri, 2. Tekanan darah diukur dan dicatat dikertas monitor setiap 10-15 menit, 3. Pencatatan denyut jantung janin dengan EKG janin secara eksternal, sedangkan kontraksi uterus dengan tocotransducer yang ditempatkan pada daerah fundus uteri, 4. Selama 10 menit pertama dicatat data dasar yang ada termasuk : frekuensi, akselerasi, variabilitas denyut jantung janin, gerak janin dan kontraksi uterus yang timbul secara spontan. 5. Pemberian tetesan oksitosin : 1) Bila telah ada kontraksi uterus yang spontan tetesan oksitosin dimulai dengan 0,5 mU/menit 2) Bila belum ada kontraksi uterus, tetesan oksitosin dimulai dengan 1 mU/ menit 6. Bila kontraksi yang diinginkan belum tercapai maka setiap 15 menit tetesan ditingkatkan menjadi 2 mU, 4 mU, 6 mU dan seterusnya, sampai kontraksi yang diperlukan didapat. Dalam hal ini supaya diperhatikan apakah transducer telah terikat dengan baik. 7. Kecepatan tetesan oksitosin dikurangi apabila : 1) Terjadi 5 kontraksi atau lebih dalam 10 menit 2) Terjadi hipertonia uteri 3) Deselerasi yang lama 8. Tetesan oksitosin dihentikan apabila : 1) Dalam 10 menit terjadi 3 kontraksi yang lamanya lebih dari 50-60 detik 2) Terjadi deselerasi lambat yang terus menerus 3) Selama satu jam hasilnya tetap mencurigakan (suspicious)
242
9. Bila hasil yang diperoleh negatif, mencurigakan maupun tidak memuaskan, penderita hendaknya tetap diawasi sampai 30 menit setelah tetesan oksitosin dihentikan.
Indikasi uji beban kontraksi 1. Diabetes mellitus 2. Preeklamsi 3. Hipertensi kronis 4. Pertumbuhan janin terlambat 5. Postmaturitas 6. Pernah mengalami lahir mati 7. Ketagihan narkoba 8. Sickel cell haemoglobinopathy 9. Penyakit paru kronis 10. Penyakit jantung : a. sianosis; b. stenosis (menurunnya curah jantung) 11. Penyakit Rh isoimunisasi 12. Cairan ketuban mekoneal 13. Non reactive non stress test/Uji tanpa beban
Kontra indikasi uji beban kontraksi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Bekas seksio sesarea Pasca histerotomi Kehamilan ganda sebelum 37 minggu kehamilan Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) Kemungkinan persalinan prematur Pendarahan antepartum Serviks inkompeten dengan operasi serviks
Pembacaan hasil uji beban kontraksi Negatif, bila : a. Tidak terjadi deselerasi lambat, meskipun terjadi hiperstimulasi tetap tidak ada deselerasi lambat b. Variabilitas denyut jantung janin baik c. Terjadi akselerasi pada gerakan janin d. Frekuensi denyut jantung janin normal e. Bila hasil uji negatif maka kehamilan dapat diteruskan selama 5-7 hari lagi untuk dilakukan uji beban kontraksi ulangan. Positif, bila :
243
a.
Terjadi deselerasi lambat yang persisten pada sebagian besar kontraksi yang terjadi b. Meskipun tidak selalu, biasanya disertai dengan hilangnya variabilitas denyut jantung c. Janin serta tidak adanya akselerasi pada gerakan janin. d. Uji beban kontrkasi positif, menandakan adanya insufisiensi uteroplasenter, dan kehamilan harus segera diakhiri, kecuali bila belum terjadi maturasi paru janin. Mencurigakan (Suspicious), bila : a. Terdapat deselerasi lambat, tetapi tidak persisten dan tidak konsisten b. Deselerasi lambat hanya terjadi bila terdapat uterus hipertonis c. Bila dalam 10 menit, tidak negatif dan tidak positif d. Adanya deselerasi variabel pada oligohidramnion e. Adanya takikardia Bila hasilnya mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan ulang dalam 1-2 hari Tidak Memuaskan (Unsatisfactory) bila : a. Kontraksi uterus kurang dari 3 dalam 10 menit b. Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi c. Dalam hal ini demikian maka pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya Hiperstimulasi, bila : a. Terjadi uterus kurang dari 3 dalam 10 menit b. Lama kontraksi 90 detik atau lebih c. Tonus basal uterus meningkat d. Dalam hal demikian maka tetesan oksitosin harus dikurangi atau dihentikan KEPUSTAKAAN
244
36 UJI TANPA BEBAN Firman F. Wirakusumah
Uji tanpa beban atau Non Stress Test (NST) adalah cara pemeriksaan janin dengan melihat hubungan perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin atau rangsangan dari luar. Seperti telah disebutkan di depan, frekuensi denyut jantung janin akan berubah bila terjadi gerakan janin atau adanya rangsangan. Uji tanpa beban dengan melihat 2 macam gerak janin yaitu : 1. Gerak individual Kemungkinan gerak ini adalah gerak ekstremitas, berlangsung selama 3-5 detik dengan interval lebih dari 12 detik. 2. Gerak multipel Gerakan ini merupakan kelompok gerakan mungkin meliputi gerak ekstremitas, gerak nafas dan mungkin gerak seluruh tubuh. Lama gerakan sangat bervariasi, terdiri dari 3-5 gerakan dengan interval kurang dari 12 detik. Gerakan-gerakan tersebut di atas diselingi oleh periode istirahat selama 15-20 detik yang dapat diperpendek dengan rangsangan dari luar. Gerak multipel lebih banyak daripada gerak individual. Gerakan janin sehat mempunyai perbandingan jumlah gerak multipel (M) dan gerak individual (I) harus lebih dari 1. Karakteristik perubahan denyut jantung janin akibat gerak janin dikenal 4 macam 1. Omega: terjadi peningkatan 15 denyut per menit dari denyut jantung basal selama 30 detik, merupakan variasi rangsang simpatik dan parasimpatik akibat rangsangan mekanis atau suara. 2. Lambda: terjadi peningkatan 15 denyut disertai penurunan 10 denyut per menit dari denyut jantung basal selam 40 detik, hal ini akibat dari penekanan atau regangan talipusat. 3. Eliptik: terjadi peningkatan 20 denyut per menit dari denyut jantung basal berlangsung selama 90 detik, hal ini akibat gerak janin yang berlebihan atau hipoksia singkat dengan hilangnya kontrol vagus sementara. 4. Periodik: terjadi peningkatan 15 denyut per menit dari denyut basal selama 90 detik, hal ini akibat rangsang gerak nafas atau gerak janin multipel. Prosedur pelaksanaan uji tanpa beban 1. Penderita ditidurkan secara santai fowler 45 derajat 2. Tekanan darah diukur setiap 10 menit 3. Dipasang tokodinamometer 4. Frekuensi denyut jantung janin dicatat
245
5. Selama 10 menit pertama, supaya dicatat data dasar 6. Pemantauan tidak boleh kurang dari 30 menit 7. Bila penderita dalam keadaan puasa dari 30 menit pemantauan hasilnya non reaktif, Penderita diberi 100 gr glucosa oral, dan dilakukan pemeriksaan ulang 2 jam kemudian (sebaiknya pemeriksaan dilakukan pagi hari setelah 2 jam sarapan) 8. Pemeriksaan uji tanpa beban ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan individual Pembacaan hasil uji tanpa beban Reaktif, bila : Denyut jantung basal 120-160 per menit Gerak janin terutama gerak multipel dan berjumlah 5 gerak dalam 20 menit Reaksi denyut jantung terutama akselerasi pola omega. Pada hasil uji yang Reaktif, janin dalam keadaan sehat dan pemeriksaan dapat diulang 1 minggu kemudian. Pada penderita diabetes melitus pemeriksaan diulang setiap hari Non-reaktif, bila : Denyut jantung basal 120-160 per menit Variabilitas berkurang atau tidak ada Geraka janin tidak ada, kurang dari 5 gerak dalam 20 menit, dengan M : I indeks Kurang dari 1. Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar. Pada hasil uji yang non-reaktif prognosis janin jelek dan janin dalam keadaan bahaya, tergantung dari maturitas parunya janin harus segera dilahirkan. Antara hasil yang reaktif dan non-reaktif ini ada bentuk antara, yaitu decreased reactivity (kurang reaktif). Keadaan ini interprestasinya sukar, dapat diakibatkan karena penggunaan obat-obatan seperti : barbiturat, demerol, penotiaside dan metildopa. Pada keadaan kurang reaktif dan penderita tidak menggunakan obat-obtan, diajurkan juga pemeriksaan estriol dan PHL, dan ulangan uji tanpa beban dilakukan setiap hari. Bila aktivitas tidak membaik, sebaiknya dilakukan uji beban kontraksi. Sinusoidal, bila : Adanya osilasi yang rata pada denyut jantung basal Tidak ada gerak janin Tidak terjadi akselerasi janin dalam keadaan bahaya, didapatkan pada penderita dengan Rh-isoimunisasi Tergantung dari kemungkinannya hidup ekstra uterin janin harus segera dilahirkan. KEPUSTAKAAN
246
37 PEMANTAUAN JANIN SECARA ELEKTRONIK Firman F. Wirakusumah
Dalam praktek memantau kesejahteraan janin, kita sebenarnya berhadapan dengan ibu yang mengantarkan janin yang berada di dalam rahimnya untuk diperiksa dokter. Walaupun janin terlindung dalam kandungan ibu, tetapi dengan kemajuan dunia kedokteran sekarang, dokter dapat berbicara dengan janin dan banyak informasi yang kita bisa dapatkan dengan menggunakan alat-alat bantu diagnostik. Sejak dua atau tiga decade yang lalu telah dikembangkan alat bantu untuk memantau janin secara elektronik. Janin dapat diibaratkan sebagai kapal selam yang jauh di dalam lautan dikelilingi air. Dalam ini janin berada dalam dinding korion dan terendam air. Dia dapat kita lihat dengan menggunakan teknologi tertentu seperti teknologi fisika dan elektronika. Dapat pula janin diibaratkan sebagai astronaut di dalam kapsul ruang angkasa, dengan menggunakan teknologi tinggi kita dapat mengadakan kontak dan mengontrol maupun mempengaruhinya. Tujuan pemantaun janin secara elektronik adalah sederhana, dapat dikatakan bahwa kita berikhtiar agar dalam memantau janin kita dapat menjamin bahwa segala bahaya yang mungkin mengancam atau menimpa janin dalam rahim dapat diketahui pada waktu yang tepat, sehingga kita dapat menghilangkan pengaruh buruk yang mengancam kehidupannya atau kita dapat segera mengeluarkannya dari rahim bila di dalam rahim kondisinya sudah tidak memungkinkan janin tersebut hidup. Dengan demikian, kita dengan segera dapat mengetahui fetus mana yang berada dalam risiko dan daripadanya mana yang perlu dilakukan intervensi. KARDIOTOKOGRAFI JANIN Pemantauan janin secara elektronik dengan menggunakan alat kardiotokografi berguna dalam menilai aktivitas dinamika jantung janin masa antenatal maupun intra partum. Denyut jantung janin adalah hasil dari macam-macam faktor fisiologis yang mengatur, yang paling berperan adalah sistem saraf autonom. Sistem saraf simpatis dan parasimpatis berperan baik dalam mengatur denyut jantung janin bila oksigenisasi janin baik. Macam denyut jantung janin Sirkulasi janin intra uterin berbeda dengan sirkulasi ekstra uterin antara lain dalam hal : 1. Bila dalam kehidupan ekstra uterin 50% darah yang dipompa jantung adalah untuk sirkulasi sistematik dan 50% ke sirkulasi paru.
247
2. Dengan curah jantung per kg berat badan telah bekerja maksimal, sehingga jantung orang dewasa, jantung janin telah bekerja maksimal, sehingga tidak mampu untuk meningkatkan curah jantungnya lagi. 3. PO2 darh janin rendah (20-25 mmHg), tetapi karena saturasinya tinggi, maka darah janin mampu mengangkut O2 lebih banyak. Dengan sifat-sifat di atas, sebenarnya janin mudah sekali jatuh dalam keadaan anoksia karena segala kemampuannya telah dipergunakan secara maksimal. Bila terjadi anoksia akibat gangguan sirkulasi janin, bekerja pressor effect maka terjadi vasokonstriksi selektif dan redistribusi aliran darah yang mengakibatkan terjadi kenaikan tekanan darah dan takikardia. Sebaliknya bila anoksia tersebut terjadi akibat gangguan sirkulasi plasenta akan terjadi bradikardia dan malahan panurunan tekanan darah, syok sampai kematian janin. Denyut jantung janin normal berkisar antara 120-160 kali per menit, variasi denyut jantung janin ini karena adanya keseimbangan rangsang susunan saraf pusat (SPP) dalam hal ini sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Denyut jantung janin ini berubahubah dengan adanya gerakan janin dan rangsangan lain. Dalam keadaan anoksia otak variasi frekuensi denyut jantung tersebut berkurang atau menghilang meskipun diberi rangsang. Beberapa batasan mengenai pola denyut jantung janin. Klasifikasi diajukan oleh para peneliti seperti Hon, Caldeyro Barcia, Hammacher dan Wood. Dari sekian banyak klasifikasi, klasifikasi Hon diterima secara luas. Klasifikasi Hon ditujukan terutama untuk pemantauan intrapartum, walaupun demikian dapat pula dipakai pada pemantauan anterpartum. Istilah mengenai denyut jantung janin 1. Frekuensi denyut jantung basal (Baseline FHR) Untuk menentukan frekuensi denyut jantung basal ini dilakukan selama 10 menit. Takikardia Takikardia ringan Normal Bradikardia ringan Bradikardia
: > 180 per menit : 161 – 180 per menit : 120 – 160 per menit : 100 – 119 per menit : < 100 per menit
Takikardia Takikardia umumnya disebabkan karena imaturitas, febris pada ibu atau hipoksia ringan. Tetapi bila disertai dengan hilangnya variasi denyutan, deselerasi lambat, deselerasi variabel atau denyutan yang tak teratur pada akhir kontraksi uterus, hal ini menunjukkan tanda bahaya bagi janin. Bradikardia Bila tidak disertai adanya deselerasi, kemungkinan hal ini disebabkan adanya kelainan bawaan jantung janin atau postmaturitas. Sedangkan bila disertai adanya deselerasi keadaan tersebut menandakan adanya keadaan gawat janin.
248
2. Variabilitas denyut jantung janin (beat to beat variability) Atas pengaruh saraf simpatik dan parasimpatik maka frekuensi denyut jantung janin normal bervariasi menjadi cepat dan lambat secara terus menerus. Dalam keadaan hipoksia variabilitas denyut jantung janin ini menurun atau hilang sama sekali. Variabilitas lebih dari 25 denyut jantung per menit disebut sebagai saltatory, hal ini menandakan bahwa janin memerlukan tambahan sirkulasi darah, misalnya pada tekanan yang tidak pada tali pusat. Tetapi bila disusul dengan turunnya frekuensi denyut jantung basal, keadaan ini menandakan bahwa mekanisme kompensasinya sudah tidak dapat mengatasi gangguan tersebut. Variabilitas yang normal berkisar antara 6-15 denyut per menit. Bila janin dalam keadaan tidur atau pemakaian sedativa variasi berkisar antara 6-10 denyut per menit. Variabilitas berkurang bila variasi 0-5 denyut per menit (0-2 denyut per menit : tak ada variabilitas) yang menetap meskipun dirangsang, menandakan janin dalam keadaan gawat. Dalam keadaan insufisiensi uteroplasenter yang akut hilangnya variabilitas terjadi setelah deselerasi lambat yang tidak segera diatasi. Sebaliknya pada insufisiensi yang kronis (pada diabetes melitus dan preeklamsi) hilangnya variabilitas denyut jantung janin terjadi lebih dahulu, dan bila disertai dengan deselerasi, maka janin harus segera dilahirkan. Bila terjadi deselerasi variabel, tapi gambaran variabilitas denyut jantung janin masih baik, hal ini menunjukkan bahwa mekanisme kompensasi janin masih dalam keadaan baik.
Pola Sinusoidal Variasi denyut jantung yang rata dan mengalami undulasi yang teratur dengan amplitudo antara 5-10 per menit, dan terjadi secara periodik selama 15-25 detik. Pola ini bersamaan atau bergantian dengan denyut jantung yang datar tanpa variabilitas. Pola sinusoidal ini menandakan bahwa janin menghadapi kematian seperti yang biasanya di jumpai pada janin dengan eritroblastosis. 3. Akselerasi denyut jantung janin Akselerasi secara periodik waktu kontraksi, terjadi pada letak sungsang, pada postmaturitas dengan bradikardia dan setelah suatu deselerasi variabel. Dalam keadaan normal akselerasi juga terjadi bila ada aktivitas janin (janin bergerak). Bila akselerasi ini terjadi terus menerus dan melebihi 160 denyut per menit, maka hal ini dianggap sebagai suatu takikardia.
249
4. Deselerasi denyut jantung janin Deselerasi denyut jantung janin adalah penurunan frekuensi denyut jantung janin secara periodik berhubungan dengan adanya kontraksi uterus (uniform) atau yang tidak berhubungan dengan kontraksi uterus (non-uniform). Dikenal 3 macam deselerasi : 1.
Deselerasi dini (early decelerations) Terjadi secara periodik berhubungan dengan akhir kontraksi uterus, mulainya bersamaan dengan akhir kontrkasi uterus, berlangsung singkat dan tidak melebihi 90 detik. Deselerasi dini ini disebabkan karena penekanan terhadap kepala (refleks vagal/ Cushing). 2. Deselerasi lambat (late deceleration) Terjadi secara periodik berhubungan dengan kontraksi uterus (uniform), mulainya agak lambat setelah kontraksi dan kembalinya juga lambat, berlangsung selama kurang lebih 90 detik. Deselerasi lambat ini terjadi pada keadaan insufisiensi utero plasenter. 3. Deselerasi variabel atau deselerasi tak teratur (non-uniform variable deceleration). Terjadi tidak beraturan, mulainya dapat dini, dapat pula lambat dan berakhir agak beberapa saat setelah kontraksi selesai. Bentuknya tak beraturan dengan penurunan sampai denyut mencapai 100/menit. Keadaan ini biasanya disebabkan penekanan tali pusat. 4. Deselerasi gabungan (combined deceleration) Merupakan campuran deselerasi yang disebut di atas akibat kelainankelainan yang masing-masing dapat menghasilkan pola deselerasi sendirisendiri.
Cara-cara memantau denyut jantung janin Berdasarkan pola perubahan denyut jantung janin di atas, dan kenyataan bahwa denyut jantung janin juga dipengaruhi oleh faktor ekstrinsik (kontraksi uterus) dan faktor instriksik (gerak janin), maka dikembangkan cara pemeriksaan untuk mengetahui adanya anoksia janin dengan menghubungkan pola denyut jantung janin dengan kontraksi uterus dan gerak janin. Pemeriksaaan pola denyut jantung janin antepartum disebut : 1. Uji beban kontraksi / Contraction Stress Test (CST), bila pemeriksaan pola denyut jantung janin tersebut dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan. Oxytocin Challenge Test (OCT), bila kontraksi ditimbulkan dengan pemberian infus oksitosin. 2. Uji tanpa beban / Non Stress Test (NST), bila pemeriksaan pola denyut jantung janin tersebut dihubungkan dengan aktivitas/gerak janin. KEPUSTAKAAN
250
38 PEMERIKSAAN DARAH KULIT KEPALA JANIN Udin Sabarudin Pemeriksaaan darah kulit kepala janin untuk pemantauan pH merupakan hal yang tepat dalam mengidentifikasi keadaan gawat janin. Pemantauan kesejahteraan janin intrapartum dengan hanya mengandalkan pemeriksaan pola denyut jantung janin saja saat ini dianggap kurang memadai, karena tidak langsung menggambarkan keadaan keseimbangan asam basa pada janin dibanding pemeriksaan pH darah janin. Sudah dapat dibuktikan bahwa diagnosis asidosis janin dapat ditegakkan melalui pemeriksaan ini, sehingga saat ini pemantauan kesejahteraan janin intrapartum sebaiknya merupakan kombinasi dari keduanya. Namun demikian tidak semua Rumah Sakit melakukan pemeriksaan pH darah janin karena pemeriksaan ini bersifat invasif serta memerlukan alat serta reagens yang selalu tersedia dan terstandarisasi. Teknik - Masukkan endoskop melalui serviks, tekankan pada kulit kepala janin - Selaput ketuban dipecahkan - Bersihkan kulit kepala janin dengan kapas yang mengandung silicone gel - Lakukan insisi pada kulit kepala dengan menggunakan pisau khusus, sedalam 2 mm - Darah yang keluar dari luka, segera ditampung pada tabung kapiler yang sudah diheparinisasi Indikasi - Adanya mekonium - Denyut jantung janin> 160 atau < 100 - Adanya deselerasi lambat, deselerasi variabel - Keadaan gawat janin yang tidak dapat diketahui penyebabnya Kontra Indikasi - Kemungkinan adanya gangguan pembekuan darah - Presentasi janin yang sulit dicapai - Infeksi Herpes virus Komplikasi Komplikasi yang umum terjadi dari pengambilan darah dari kulit kepala janin adalah perdarahan menetap dari luka sayatan, dan infeksi luka sayatan.
251
Dasar Pemikiran Disepakati secara umum terdapat hubungan antara pH darah kulit kepala, pH darah tali pusat dan APGAR skor. 1. pH darah kulit kepala pada kala I persalinan, normal antara 7,25 - 7,35. 2. PH darah kulit kepala janin lebih rendah dari pH darah ibu, rata-rata 0,10 – 0,15 Intepretasi 1. pH darah < 7,20 menunjukkan keadaan asidosis. PH darah antara 7,20 – 7,24 merupakan keadaan preasidosis dan memerlukan evaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan ulangan dalam 20 – 30 menit. 2. Karena pH kulit kepala yang patologis juga merupakan refleksi dari keadaan asidosis ibu yang berat, asidemia janin tidak harus merupakan refleksi dari asfiksia berat. Nilai Prediksi 1. Akurasi penilaian APGAR skor hanya 80 % dengan menggunakan pH kapiler Nilai pH normal – salah didapatkan pada 6 – 20 % kasus. Nilai pH rendah – salah didapatkan pada 8 – 10 % kasus. 2. Nilai pH normal – salah dengan APGAR skor yang rendah biasanya disebabkan oleh: Pemberian sedatif, analgetik atau anestesi umum yang menimbulkan depresi pernafasan segera setelah lahir. Prematuritas, infeksi janin atau trauma persalinan. Episode hipoksia yang terjadi diantara saat pengambilan darah dan saat persalinan karena solusio plasenta yang terjadi beberapa saat sebelum persalinan. 3. Nilai pH rendah-salah berhubungan dengan keadaan : Asidosis maternal. Edema lokal kulit kepala atau vasokonstriksi. Fetal recovery dalam rahim setelah periode asidosis sebelum persalinan.
KEPUSTAKAAN 1. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, et al. Williams Obstetrics. 20th ed. London : Prentice-Hall International Inc. 1997:364-5. 2. Clarke SL, Paul RH. Intrapartum fetal surveillance : The role of fetal scalp blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1985; 153 : 717-20. 3. Sokol RJ, Larson JW, Landy HJ, Pernoll ML. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment 7th ed. Prentice-Hall International Inc 1991 : 297-9.
252
39 KORDOSENTESIS Gulardi H. Wiknjosastro Sejak tahun 1982 saat Bang dkk melaporkan kordosentesis dan terapi transfusi langsung pada kasus isoimunisasi, maka terbuka kemungkinan cara ini. Kemudian cara ini juga dilakukan pada indikasi ; infeksi janin dan kelainan kromosom.1 Karena prosedur ini mempunyai risiko, maka penjelasan (informed consent) harus diberikan pada pasien. Risiko kematian janin ialah 1.1%, yaitu menggunakan jarum 20-G, sebagaimana dilaporkan oleh Daffos dkk. 2 Indikasi Indikasi kordosentesis ialah : A. Diagnosis kelainan darah : thalassemia, trombositopenia B. Isoimunisasi : rhesus C. Kelainan metabolic D. Infeksi janin : TORCH E. Kelainan kromosom : trisomi, mosaic plasenta F. Evaluasi hipoksia janin : PJT G. Terapi janin : transfusi, pemantauan kadar obat Janin yang sakit anemia berat sebenarnya dapat diduga dari gejala : hepatosplenomegalia, hidrops yang tampak secara ultrasonografi. Teknik Dengan jarum 20G yang panjangnya 13 cm, dapat dilakukan pungsi 3 . Sebelumnya jarum harus dibasahi antikoagulan, demikian pula semperit sebanyak 0.1 ml. Antikoagulan yang digunakan ialah heparin atau natrium sitrat. Lokasi pungsi abdomen harus ditentukan dengan USG, yaitu menentukan arah jarum ke pangkal insersi tali pusat. Lebih baik dilakukan dengan USG berwarna yang lebih jelas mencitrakan insersi. Seorang asisten diperlukan untuk memegang transduser yang telah diberi antiseptik ; sementara operator akan berkonsentrasi pada pungsi. Kemudian lakukan antisepsi, pada lokasi pungsi dan dilakukan anestesi local dengan lidokain. Dengan bantuan USG jarum ditusukkan melalui dinding abdomen, uterus dan langsung mencapai insersi tali pusat. Gambaran ujung jarum dapat dilihat pada layar monitor yang dipantau oleh operator. Apabila ujung jarum telah mencapai tali pusat , maka mandrin jarum akan diangkat dan jarum dihubungkan dengan semperit untuk kemudian dilakukan aspirasi sebanyak 2 ml.Bila aspirasi gagal, maka pungsi diulang kembali dengan cara mandrin dimasukkan
253
dan menusuk didaerah tali pusat , tanpa mengeluarkan jarum dari uterus. Aspirasi hendaknya dilakukan cepat mengingat darah mudah beku. Setelah prosedur selesai, lakukan pengawasan dengan USG terhadap denyut jantung atau adanya perdarahan dari lokasi pungsi.. Kepastian adanya kontaminsi dilakukan dengan apusan darah (teknik Kleihauer-Betker) dimana akan tampak sel darah berinti dan besar. Risiko perdarahan janin-ibu dapat mencapai 50%.
Abdomen
Plasenta
Jarum
Perut
Gambar 1. Kordosentesis dengan bantuan USG
Gambar 2. Hasil Hb- elektroforesis yang menunjukkan Thalassemia alfa mayor
Interpretasi dan Tindak Lanjut Pada diagnosis isoimunisasi, bila ternyata terdapat hemolisis (Ht < 30%) maka langsung dilakukan transfusi darah 4 . Sedangkan Nicolaides dkk 5, menganjurkan transfusi bila Hb janin 2 g% dibawah nilai normal. Tidak demikian halnya pada thalassemia dimana diperlukan pemeriksaan Hb secara elektroforesis atau DNA. Bila terdapat Thalassemia mayor maka terdapat kemungkinan : a. melakukan konseling untuk terminasi atau b. pasien memilih meneruskan kehamilan. 254
Demikian pula halnya pada kelainan trisomi. Secara USG hendaknya kelainan janin juga dicari untuk memberikan informasi lengkap pada pasien. Bila terdapat kelainan yang fatal (misalnya Thalassemia alfa mayor), tentu pasien akan mempunyai sikap berbeda setelah mendapat informasi untuk kemungkinan aborsi atau terminasi kehamilan 6. Dilain pihak pada kasus yang diduga infeksi toxoplasma, dan kemudian secara PCR tak ditemukan antigen, maka terapi tak perlu diteruskan. KEPUSTAKAAN
1. Bang J, Bock JE, Trolle D. Ultrasound-guided fetal intravenous transfusion for severe rhesus haemolytic disease. Br Med J 1982;284:373. 2.
Daffos F, Capella-Pavlovsky M, Forestier F. Fetal blood sampling during pregnancy with the use ofo a needle guided by ultrasound. A study of 606 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1985;153:655.
3.
Daffos F, Capella-Pavlovsky M, Forestier F. A new procedure for fetal blood sampling in utero: Preliminary results of 58 cases. Am J Obstet Gynecol 1983;146:985.
4.
Winer CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes SL et al. Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis,2. Outcome of treatment. Am J Obstet Gyneol 1991;165-1302.
5.
Nicolaides KH, Clewell CW, Mibashan RS, Soothill PW et al. Fetal hemoglobin measurement in the assessment of red cell isoimmunization. Lancet 1988;1:1073.
6.
Wiknjosastro GH, Azen Salim, Iswari S. Kordosentesis pada Thalassemia. FetoMaternal Medicine and AOFOG Scientific Meeting, Bandung 2000.
255
40 PERGERAKAN JANIN Hidayat Wijayanegara
Beberapa tahun terakhir ini, angka kematian dan kesakitan perinatal telah menurun secara signifikan, akan tetapi kematian janin antenatal masih merupakan masalah. Meskipun kebanyakan kematian janin tidak pada kelompok kehamilan risiko tinggi, akan tetapi beberapa kematian tersebut terjadi pada kehamilan dengan risiko rendah bahkan normal. Salah satu tujuan utama perawatan antenatal untuk mengidentifikasi ibu hamil yang berisiko tinggi terjadinya gangguan pada buah kehamilannya. Secara tradisi kehamilan tersebut berada dibawah pengawasan NST, OCT dan penilaian ultrasonik real time. Tetapi sayangnya mayoritas kelompok risiko rendah tidak dipantau oleh alat- alat pemantau elektronik janin atau ultrasonik selama periode antepartum. Disisi lain pemeriksaan hormonal sepertial estriol plasma, HPL serum terbukti tidak dapat dipercaya hasilnya dan tidak praktis untuk penapisan kehamilan risiko rendah maupun tinggi. Karena itu untuk mengurangi angka kematian janin, diperlukan satu cara untuk menapis secara dini adanya gawat janin yang efektif dari segi biaya dan dapat dilakukan oleh semua ibu hamil. Fisiologi Sistem susunan syaraf pusat mengkoordinir fungsi-fungsi otot spesifik janin. Karena itu penilaian pergerakan janin bertindah sebagai suatu ukuran integritas dan fungsi susunan syaraf. Pergerakan janin dapat spontan, berasal dari janin itu sendiri atau akibat rangsangan dari luar. Pergerakan spontan, non reflex adalah otonom dan berlangsung sebelum timbulnya reaksi rangsangan. Pergerakan reflex disebabkan karena rangsangan luar seperti suara, vibrasi, sentuhan dan sinar atau oleh rangsangan atau suara yang dihasilkan oleh ibu sendiri. Grimwade dkk memperlihatkan bahwa rangsangan suara yang dekat ke abdomen ibu hamil pada 38-40 mg menyebabkan pergerakan janin. Respons janin terhadap rangsangan dari luar akan terjadi pada umur kehamilan 26 minggu ke atas. Sebelum itu pergerakan janin terutama spontan. Tetapi sayangnya ibu sendiri tidak mungkin membedakan apakah pergerakan itu spontan atau akibat rangsangan. Ibu hamil pertama kali merasakan pergerakan janin sekitar 18-20 minggu. Mulamula gerakan jarang, lemah dan kadang-kadang tidak dapat dibedakan dengan sensasi abdomen lainnya seperti yang berasal dari usus. Mulai 20 minggu kehamilan, persentasi gerakan janin yang lemah berkurang berangsur-angsur sampai kehamilan 36-37 minggu, dan sejak saat itu pergerakan bertambah sampai aterm. Seiring dengan itu, pergerakan-
256
pergerakan yang kuat dan berputar bertambah secara proportional sampai 36-37 minggu, kemudian setelah itu berkurang sedikit sampai aterm. Pergerakan janin rata-rata per hari sekitar 200 pada umur kehamilan 20 minggu dengan maksimum 575 pada 32 minggu. Pergerakan rata-rata harian janin tersebut selama kehamilan bervariasi. Nilai klinis dari jumlah absolut pergerakan janin belum ditentukan. Meskipun beberapa wanita merasa pergerakan janinnya rendah, seperti 4-10/hari, sebagaian terbesar bayinya lahir normal. Ehstrona dan Wood et al mengatakan bahwa aktivitas maksimal per hari pergerakan janin berlangsung sekitar 32 minggu. Setelah 36 minggu dimana janin tumbuh dan volume cairan amnion berkurang dapat menerangkan mengapa pergerakan yang dirasakan ibu tersebut berkurang. Timor Tisch et al menerangkan bahwa berkurangnya aktivitas pada aterm mungkin juga berhubungan dengan waktu janin tidur, yang bertambah dengan makin maturnya janin. Lebih lanjut mereka menerangkan periode yang lama dan istirahat janin, sampai 75 menit, akan mengurangi gerakan-gerakan berputar dan keadaan ini merupakan hal yang biasa dan dari janin yang sehat pada trimester ke 3. Kegiatan janin dapat juga dipengaruhi oleh keadaan gula darah ibu, terutama selama periode post prandial. Tetapi peneliti lain melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan pergerakan janin sebelum dan setelah makan. Umur ibu, berat, paritas, etnis, sex janin, volume cairan amnion, lokasi plasenta, panjang tali pusat dan kesakitan neonatus tidak mempengaruhi jumlah pergerakan janin. Meskipun demikian, posisi ibu terutama dari terlentang ke lateral menyebabkan variasi frekuensi kegiatan janin. Obat-obatan ini seperti barbiturat, diazepam, meferidine dan magnesium sulfat mengurangi pergerakan janin. Tetapi isoxsuprine, ß adrenergic, corticosteroid, caffeine atau alkohol tidak mengurangi pergerakan janin, juga pada ibu-ibu yang merokok. Klinis Protokol untuk menghitung pergerakan janin, oleh ibu sebagai berikut : 1. Nilai pergerakan janin selama 30 menit, 3 (tiga) kali sehari. 2. Adanya gerakan yang dirasakan ibu empat atau lebih dalam waktu 30 menit adalah normal. Selanjutnya nilai pergerakan janin selama periode penghitungan seperti tersebut di atas. 3. Bila pergerakan janin kurang dari empat, penderita diharuskan berbaring dan dihitung untuk beberapa jam, misalnya 2 - 6 jam. 4. Seandainya selama 6 jam,terdapat paling sedikit 10 pergerakan,maka hitungan diteruskan tiga kali sehari seperti menghitung sebelumnya 5. Bila selama 6 jam gerakannya kurang dari 10 kali, atau semua gerakan dirasakan lemah, penderita harus datang ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan NST, OCT dan pemantauan dengan ultarsonik real time. Bila penderita risiko rendah datang ke Rumah Sakit untuk penilaian pergerakan janin yang berkurang, maka NST harus dilakukan. Pemeriksaan ultrasonikpun harus dilakukan untuk menilai volume cairan amnion dan mencari kemungkinan kelainan kongenital. Bila NST non reaktif, maka OCT dan profil biofisik harus dilakukan.
257
Seandainya pemeriksaan-pemeriksaan tersebut normal, pemantauan harus diulangi dengan interval yang memadai. Cara lain untuk menghitung pergerakan janin adalah Cardiff " Count of 10", atau modifikasinya. Penderita diminta untuk mulai menghitung pergerakan-pergerakan janin pada pagi hari dan terus berlanjut sampai si ibu mendapat hitungan pergerakan janin sebanyak 10. Bila ia menemukan pergerakan lebih dari 10 dalam waktu 10 jam atau kurang, umumnya janin dalam keadaan baik. Seandainya gerakan janin yang dirasakan ibu kurang dari 10 dalam waktu 10 jam, ia harus mengunjungi dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut. Rationalisasi penggunaan Perubahan-perubahan kualitatif dan kuantitatif aktivitas motorik janin merupakan cerminan perubahan-perubahan fungsi SSP janin dan dapat merupakan tanda-tanda gangguan kesehatan janin. Tingginya pergerakan dianggap janin tersebut normal, asal keadaan ini tetap konstan. Meskipun demikian, pergerakan janin yang hebat kemudian diikuti oleh keadaan tenang dapat merupakan tanda gawat janin akut atau ancaman kematian janin akibat tekanan pada tali pusat. Seandainya gerakan janin yang berat tidak dapat melepaskan tekanan pada tali pusat yang akut, janin dapat meninggal in utero. Hal yang sama dengan urutan seperti tersebut di atas dapat pula terjadi pada solutio placentae akut. Penilaian pergerakan janin sebagai teknik penapisan tunggal pada penderita risiko rendah nampaknya cukup memadai. Akan tetapi pada penderita-penderita dengan risiko tinggi masih tetap diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan antenatal termasuk NST, OCT atau profil biofisik.
KEPUSTAKAAN 1. Edwards DA, Edwards JS. Fetal Movements. Development and Time Course. Science. 1970, 169 : 95 - 97. 2. Sadovsky E. Fetal Movements. Assessment & Care of the Fetus. 1990. 25 : 341 - 347.
258
41 PROFIL BIOFISIK JANIN
I
Bambang Karsono Penilaian kesejahteraan janin yang konvebsional umumnya dikerjakan dengan cara-cara yang tidak langsung, seperti pengukuran berat badan ibu, palpasi abdomen, pengukuran tinggi fundus, maupun penilaian gejala atau tanda fisik ibu yang diduga dapat mengancam kesejahteraan janin (misalnya hipertensi, perdarahan pervaginam, dsb.). Cara-cara seperti itu seringkali tidak untuk memprediksi kesejahteraan janin, sehingga sulit digunakan untuk membuat strategi yang rasional dalam upaya pencegahan dan intervensi penangan janin yang mengalami gangguan intuterin (1). Dalam konsep obstetri modern, khususnya di bidang perinatologi, janin dipandang sebagai individu yang harus diamati dan ditangani sebagaimana layaknya seorang pasien (fetus as a patient). Janin perlu mendapat pemeriksaan fisik untuk mengetahui apakah kondisinya aman, atau dalam bahaya (asfiksia, pertumbuhan terhambat, cacat bawaaan, dsb,). Pengetahun akan hal itu akan menentukan segi penanganan janin selanjutnya. Penilaian profil biofisik janin merupakan salah satu cara yang efektif untuk mendeteksi adanya asfiksia janin lebih dini, sebelum menimbulkan kematian atau kerusakan yang permanen pada janin (2). Pemeriksaan tersebut dimungkinkan terutama dengan bantuan peralatan elektronik, seperti ultrasonografi (USG) dan kardiotokografi (KTG). Alat USG real-time dengan resolusi tinggi dapat digunakan untuk menilai perilaku dan fungsi janin, morfologi dan morfometri janin, plasenta, tali pusat, dan volume cairan amnion. Penilaian fungsi hemodinamik uterus-plasenta-janin dapat dilakukan dengan USG Doppler Berwarna (3). Belakangan ini telah dikembangkan USG 3 dimensi (USG 3-D) yang bermanfaat untuk mempelajari morfologi dan hemodinamik janin dengan lebih mudah dan akurat. Kardiotokografi berguna untuk mendeteksi secara dini adanya hipoksia janin dan kausanya. AKTIFITAS BIOFISIK JANIN
Sejumlah aktivitas biofisik janin dapat dipelajari melalui pemeriksaan USG, antara lain (4) : 1. Aktivitas biofisk yang umum, seperti gerakan nafas, gerakan kasar tubuh, dan tonus janin. 2. Aktivitas biofisik yang spesifik, seperti gerakan mengisap, gerakan menelan, pengosongan dan pengisian kandung kemih. 3. Gerakan bola mata pada fase janin tidur. 4. Denyut jantung janin. 5. 5. Volume cairan amnion.
259
6. Aliran darah tali pusat. 7. Gerakan peristaltik, dsb. Aktivitas biofisik janin dipengaruhi oleh beberapa keadaan. Hipoksemia (asfiksia) janin akan menyebabkan aktivitas biofisik berkurang atau menghilang. Obat-obat yang menekan aktivitas susunan saraf pusat (SSP) akan menurunkan aktivitas biofisik (sedativa, analgetik, anestesi). Obat-obat yang merangsang SSP dan keadaan hiperglikemia akan meningkatkan aktivitas biofisik. Aktivitas biofisik janin juga bervariasi, sesuai dengan siklus tidur-bangunnya janin (4). ASFIKSIA JANIN
Berdasarkan proses patofisiologinya, penyakit yang serius ( meskipun etiologinya bermacam-macam) dapat dibagi ke dalam 3 kelompok, yaitu (2): 1. Asfiksia janin (akut dan kronik). 2. Kelainan perkembangan dan/atau fungsi janin. 3. Penyakit janin yang timbul akibat suatu agen atau keadaan yang membahayakan janin, seperti antibodi ibu (sindroma isoiminusasi), infeksi (TORCH), atau perubahan dalam lingkungan uterus (ketuban pecah, perdarahan plasenta). Sekitar 50-60 % kematian janin disebabkan oleh masalah asfiksia (5). Asfiksia janin merupakan serangkaian keadaan yang bervariasi mulai dari yang paling ringan (berupa episode hipoksemia transien yang tidak disertai asidosis), sampai yang berat (hipoksemia yang permanen dan disertai asidosis metabolik atau respiratorik. Asfiksia (hipoksemia) janin bisa berlangsung secara akut ataupun kronis, afiksia akut menyebabkan aktivitas biofisik janin (seperti gerakan nafas, gerakan tubuh, dan tonus) berkurang atau menghilang. Dengan alat KTG, pemeriksaan Non-stress Test (NST) menunjukkan hasil non-reaktif dan variabilitas denyut jantung janin berkurang. Asfiksia yang berlangsung kronis sering menyebabkan oligohidramnion, pertumbuhan janin terhambat (PJT), dan komplikasi iskemik pada neonatus (enterokolitis nekkrotik). Pemantauan aktivitas biofisik janin sangat penting untuk mengidentifikasi adanya asfiksia janin (1). Bagaimana mekanisme asfiksia (hipoksemia) dapat merubah aktivitas biofisik janin masih belum jelas. Diduga hal ini terjadi akibat disfungsi seluler SSP; atau mungkin juga akibat respons protektif SSP terhadap keadaan hipoksemia. Oleh karena itu aktivitas biofisik janin dapat dipandang sebagai cermin aktivitas dan enerji SSP. Selama aktivitas biofisik masih dalam keadaan normal, berarti jaringan SSP janin masih berfungsi penuh dan tidak mengalami hipoksemia. Asfiksia janin, seperti halnya asfiksia pada kehidupan ekstrauterin, dapat memberikan dampak terhadap berbagai sistem organ, sehingga akan menimbul-kan gejala yang bermacam-macam. Derajat menifestasi gejala asfiksia janin akan bervariasi, tergantung dari berat, kekerapan timbul, dan kronisitas asfiksia. Hipoksemia janin akan merangsang kemoreseptor di badan aorta dan menimbulkan refleks redistribusi curah jantung. Akibatnya aliran darah ke organ-organ vital (jantung, otak, adrenal, dan plasenta) akan meningkat; sedangkan aliran darah ke organ-organ lainnya yang kurang vital (ginjal, paru, liver, usus, dan skelet) akan berkurang. Apabila keadaan hipoksemia berlangsung lama dan berulang, maka perfusi ginjal dan paru akan sangat berkurang. Akibatnya produksi urin dan cairan paru akan berkurang dan menimbulkan oligohidramnion. Berkurangnya perfusi paru akan menimbulkan sindroma 260
distres pernafasan (RDS), sedangkan gangguan perfusi liver dan skelet akan menyebabkan PJT. Hipoksemia juga diketahui akan merangsang produksi hormon antidiuretik (vasopresin) oleh kelenjar hipofisis posterior dan katekolamin oleh kelenjar adrenal. Hal ini menimbulkan refleks kardiovaskuler, yang salah satu dampaknya akan menyebabkan oligohidramnion. PENILAIAN PROFIL BIOFISIK JANIN
Penilaian profil biofisik janin merupakan suatu untuk mendeteksi adanya risiko pada janin, berdasarkan penilaian gabungan tanda-tanda akut dan kronik dari penyakit (asfiksia) janin (1). Metoda ini pertama kali diperkenalkan oleh Manning dkk. Pada tahun 1980 (6), dengan menggunakan sistem skoring terhadap 5 komponen aktivitas biofisik janin, yaitu gerakan nafas, gerakan tubuh, tonus, denyut jantung janin, dan volume cairan amnion (tabel 1).
Tabel 1. Tehnik dan interpretasi penilaian profil biofisik janin
(2)
Variabel biofisik
Normal (skor = 2)
Abnormal (skor = 0)
Gerakan nafas (GNJ)
Terdapat 1/lebih GNJ, lamanya > 30 detik,
Tidak terdapat GNJ, tidak ada GNJ > 30 detik
Gerakan janin
Terdapat 3/lebih gerakan tubuh atau ekstremitas.
Terdapat < 3 gerakan tubuh Atau ekstremitas.
Tonus janin
Terdapat 1/lebih episode eksTensi dan fleksi yang aktif dari Ekstremitas. Terdapat gerakan jari tangan membuka dan menutup.
Terdapat gerakan ekstensi yang pasif diikuti gerakan fleksi parSial, atau ekstremitas tetap dalam ekstensi, dan tidak ada gerakan janin.
Denyut jantung janin (djj.)
Terdapat 2/lebih akselerasi djj. > 15 dpm., lamanya > 15 detik Yang menyertai gerakan janin.
Terdapat < 2 akselerasi djj., atau akselerasi < 15 dpm.
Volume cairan Amnion
Terdapat 1/lebih kantung amnion yang diameternya 2 cm/lebih
Tidak terdapat kantung amnion, atau diameternya < 2 cm.
Catatan : 1. Lama pemeriksaan 30 menit. 2. Skor profil biofisik berkisar antara 0 – 10.
Pemeriksaan profil biofisik dilakukan dengan menggunakan alat usg real-time dan ktg. Berbagai modifikasi atas penilaian profil biofisik manning telah dilakukan oleh banyak peneliti. Wiknjosastro (7) memperkenalkan cara penilaian fungsi dinamik janinplasenta (FDJP) berdasarkan penilaian USG, NST, dan USG Dopper, untuk memprediksi adanya asfiksia dan asidosis janin pada pasien-pasien preeklampsia dan eklampsia Gerakan nafas janin pada pemeriksaan USG dapat diketahui dengan mengamati episode gerakan ritmik dinding dada ke arah dalam disertai dengan turunnya diafragma dan isi rongga perut; kemudian gerakan kembali ke posisi semula. Adanya gerakan nafas
261
janin sudah dapat dideteksi pada kehamilan 10-12 minggu, meskipun pengukuran gerak nafas umumnya baru dikerjakan setelah kehamilan 28 minggu (7). Gerakan nafas janin diketahui mempunyai pengaruh yang besar terhadap pertumbuhan paru, perkembangan otot-otot diafragma dan otot-otot interkostal/ekstradiafragma (8). Gerakan anfas dianggap normal apabila dalam 30 menit pemeriksaan terlihat gerakan nafas yang berlangsung lebih dari 30 detik (2). Pada janin yang mengalami hipoksemia biasanya gerakan nafas akan menghilang. Gerakan nafas janin juga dipengaruhi oleh beberapa hal lamanya, seperti hiperkapnia, hiperoksia, rokok, alkohol, dam obat-obatan (diazepam, salbutamol, terbutalin, metidopa, mependin, kafein, dsb.). gerakan nafas janin juga akan berkurang menjelang persalinan (7).
Gerakan janin pada pemeriksaan USG diketahui dengan mengamati gerakan tubuh ekstremitas, berupa gerakan tunggal atau multipel. Adanya gerakan janin sudah dapat dideteksi mulai kehamilan 7 minggu, berupa gerak kedutan tubuh dan gerakan ekstensi kepala. Pada kehamilan 8-9 minggu terlihat gerakan ekstensi ekstremitas dan leher. Pada kehamilan 14 minggu terlihat gerakan rotasi kepala, dan gerakan fleksi atau ekstensi lutut dan siku. Gerakan menelan mulai terlihat dengan jelas sejak kehamilan 19 minggu. Mulai kehamilan 25 minggu semua pola gerakan janin dapat terlihat dengan jelas (7). Gerakan janin dianggap normal apabila selama 30 menit pemeriksaan terlihat sedikitnya 3 gerakan tubuh atau ekstremitas (2). Beberapa keadaan dapat mempengaruhi gerakan janin, seperti asfiksia janin, makanan dan glukosa, serta kondisi medik ibu (insufisiensi plasenta) dan janin (PJT, gawat janin) (7). Tonus janin denmgan pemeriksaan USG diketahui sebagai gerakan ekstensi ekstremitas atau tubuh janin, yang dilanjutkan dengan gerakan kembali ki posisi fleksi. Tonus janin dapat juga dinilai dengan melihat gerakan jari-jari tangan yang membuka (ekstensi) dan kembali ke posisi mengepal. Dalam keadaan normal, gerakan tersebut terlihat sedikitnya sekali dalam 30 menit pemeriksaan (2). Tonus janin juga dianggap normal apabila jari-jari tangan terlihat mengepal terus selama 30 menit pemeriksaan. Penilaian denyut jantung janin (djj) dilakukan dengan pemeriksaan NST. Hasil NST dinyatakan normal (relatif) apabila selama 30 menit pemeriksaan dijumpai sedikitnya 2 kali akselerasi djj yang menyertai gerakan janin, dengan ampitudo lebih dari 30 dpm., dan lamanya lebih dari 15 detik (2). Hasil NST yang relatif biasanya diikuti dengan keadaan janin yang baik sampai minimal 1 minggu kemudian, dengan spesifisitas 99% (9). Hasil NST yang non-reaktif disertai dengan keadaan janin yang jelek (kematian perinatal, nilai Apgar rendah, adanya deselerasi lambat intrartum), dengan sensitivitas sebesar 20%. Karena tingginya nilai positif palsu (kl. 80%), maka hasil NST yang non-reaktif sebaiknya dievaluasi lebih lanjut Contraction Stres Test (CST), kecuali bila terdapat kontraindikasi. Dengan cara ini, hasil positif dapat dikurangi sampai 50 %. Volume cairan amnion secara semikuantitatif dapat ditentukan dengan mengukur diameter vertikal kantung amnion. Volume cairan amnion dianggap normal apabila terdapat kantung amnion berdiamter 2 cm atau lebih (2). Cara lain menentukan volume cairan amnion adalah dengan mengukur indeks cairan amnion (ICA), yaitu mengukur diameter vertikal kantung amnion pada 4 kuadran uterus (10). Volume cairan amnion yang
262
normal adalah bila ICA berjumlah antara 5-25 cm. Volume amnion kurang dari 2 cm; atau ICA kurang dari 5 cm. Oligohidramnion (oleh sebab apapun) akan menyebabkan kematian peri-natal meningkat (11). Janin akan mudah mengalami kompresi tali pusat. Jaringan paru akan terganggu perkembangannya (hipoplasia paru) sehingga akan menimbulkan distres pernafasan pada neonatus. INTERPRETASI KLINIK
Penilaian profil biofisik janin umumnya dikerjakan pada kehamilan risiko tinggi, untuk mendeteksi adanya risiko asfiksia pada janin. Penilaian tersebut akan mambantu perencanaan terapi atau penanganan kehamilan sedini mungkin, sehingga dapat mencegah terjadinya kematian atau gangguan yang lebih parah pada janin. Pada setiap klinik belum ada keseragaman mengenai saat yang paling awal untuk memulai pemeriksaan biofisik janin. Hal ini terutama ditentukan oleh kemampuan dalam merawat neonatus kurang bulan atau kecil untuk masa kehamilan. Di beberapa negara maju, perawatab neonatus yang berat lahirnya 600 gram atau lebih sudah cukup baik, sehingga penilaian profil biofisik janin sudah dimulai sejak kehamilan 25 minggu (2). Penanganan kehamilan resiko tinggi, selain didasarkan oleh skor (nilai) profil biofisik janin, juga ditentukan oleh faktor lainnya, seperti faktor obstetrik (misalnya kematangan serviks), kondisi ibu (berat progresivitas penyakit ibu), dan faktor janin lainnya (misalnya kelainan kongenital, maturitas paru, dsb.). Kehamilan risiko tinggi pada usia kehamilan preterm seringkali menimbul-kan dilemma di dalam rencana penanganannya. Tindakan terminasi kehamilan yang terlalu dini akan berhadapan dengan resiko sindroma distres pernafasan. Sebaiknya, keterlambatan dalam melahirkan janin yang mengalami asfiksia akan berhadapan dengan risiko kematian janin intrauterin. Pada kehamilan postterm, tindakan induksi persalinan seringkali akan mengalami kegagalan apabila dilakukan pada serviks yang belum matang. Sebaiknya, risiko asfiksia janin pada kehamilan postterm akan meningkat bila terjadi oligohidramnion. Bila skor profil biofisik antara 8-10, risiko asfiksia janin umunya rendah selama volume cairan amnion masih normal. Tindakan terminasi kehamilan hanya dilakukan atas indikasi obstetrik atau ibu, atau bila cairan amnion telah berkurang. Bila skor profil biofisik 6, tindakan terminasi kehamilan dilakukan bila volume cairan amnion berkurang, atau janin telah matur dan serviks telah matang. Bila janin belum matur dan volume cairan amnion masih normal, penilaian diulang dalam 24 jam. Bila pada penilaian ulang skor profil biofisik meningkat menjadi 8 atau 10, maka tidak perlu dilakukan tindakan intervensi. Akan tetapi bila ternyata skor tetap sama atau lebih rendah dari sebelumnya, maka dilakukan terminasi kehamilan (indikasi janin). Bila skor profil 4 atau kurang, janin kemungkinan besar mengalami asfiksia, sehingga perlu dilakukan terminasi.
PENUTUP
Profil biofisik janin merupakan cara penilaian dengan menggunakan USG dan KTG untuk mendeteksi adanya asfiksia janin intrauterin. Cara ini akan membantu dalam pengambilan keputusan yang lebih rasional dalam penangan kehamilan risiko tinggi.
263
Manfaat lainnya dari pemeriksaan profil biofisik janin adalah untuk menilai kondisi keseluruhan di dalam uterus, misalnya untuk mengetahui (2): 1. Jumlah, presentasi, dan letak janin. 2. Letak dan arsitektur plasenta. 3. Letak dan struktur tali pusat. 4. Morfometri janin. 5. Kelainan struktur dan fungsi janin.
KEPUSTAKAAN 1.
Manning FA, Harman CR. The fetal biophysical profile. In: Eden RD, Boehm FH. Assessment and care of the fetus. Physiological, clinical, and medicolegal principles.London: Prentice-Hall, 1980:38596
2.
Manning FA. Dynamic ultrasound-based fetal assessment:The fetal biophysical profile.In: Fleischer Ac, et al. The principles and praktice of ultrasonography in obstetrics and gynekology. 4th ed. London: prentice-Hall, 1991: 417-28
3.
Fleischer AC, Rao BK, Kepple DM. Color Doppler sonography: Current and potential clinical applicasioan in obstetrics and gynenology. In: Fleischer AC, et al. The principles and practice of ultrasonografy in obstetrics and gynecology. 4th ed. London:prentice-Hall,1991:171-2
4.
Brar HS,Platt LD, DeVore GR. Assessment of fetal well-being: The biophysical profile. In: Callen PW. Ultrasonography in obstetrit and gynecology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1988: 335-50
5.
Morrison I. Perinatal mortality. Seminar Perinatol 1985;9: 144-6
6.
Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: Development of a fetal biophysical profile score. Am J Obstet Gynecol 1980; 136: 787-91
7.
Wiknjosastro GH. Penilaian fungsi dinamik janin-plasenta untuk menentukan asidosis janin pada preeklampsia dan eklampsia. Disertai. Jakarta: Program Pasca Sarjana FKUI, 1992
8.
Kikkawa y. Morphology and morphologic development of the lung.In: Scarpelli EM. Pulmonary physiology of the fetus, newborn and child. Philadelphia: Lea and febiger, 1975: 37-60
9.
Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring. Philadelphia: WB Saundrs, 1983
10. Phelan JP, Platt LD, Yeh S.The role of ultrasound assessment of amniotic fluid volume in the managemant of the postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 304-7 11. Barss VA, Benacerraf BR, Frigoletto FD. Second trimester oligohydramnios. A predictor of poor fetal outcome. Obstet Gynecol 1984; 64: 608-10
264
42 PROFIL BIOFISIK JANIN
II
Hidayat Wijayanegara Kemajuan teknologi dalam bidang kedokteran memungkinkan kita mengerjakan pemeriksaan dan penilaian antepartum terhadap fetus as a patient. Kemajuan teknik biofisik terutama electronic fetal heart rate monitoring, real time ultrasonic dan velosimetri Doppler memberikan kepada para klinisi kemampuan untuk memeriksa langsung penderita yang belum lahir. Di samping itu penilaian biofisik janin memungkinkan kita melakukan penilaian segera kondisi janin pada saat itu dan memang terbukti lebih disukai/lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan biokimia hormon dan enzym yang mempunyai sensitivitas dan spesivitas rendah. Teknik-teknik biofisik untuk menilai kegiatan secara umum dan spesifik janin, meliputi pergerakan badan, pernapasan, tonus, jantung, reflex, mengisap, menelan, kencing, pertumbuhan, siklus istirahat, respons janin setelah rangsangan vibro akustik atau rangsangan langsung pada kulit kepala janin, aliran utero plasenta dan pembuluh umbilikus, termasuk volume cairan amnion dan lokasi serta grading plasenta. Pemantauan satu variabel biofisik sebagai sarana untuk menentukan risiko janin ternyata memberikan false positif yang tinggi. Sebaliknya data yang disediakan sebagai hasil penilaian variabel biofisik yang multipel sangat sulit untuk diintegrasikan guna menegakkan diagnosis dan meramalkan fetal outcome janin. Karena itu beberapa peneliti mengembangkan profil biofisik yang memasukkan variabel biofisik yang paling signifikan saja. Faktor-faktor yang mempengaruhi variabel biofisik Kebanyakan variabel yang dipergunakan antepartum untuk menilai janin mencerminkan keadaan SSP janin dan terutama derajat oksiginisasi. Urutan di mana variabel-variabel biofisik terpengaruh oleh adanya asfiksia dan tipe respons terhadap suatu stimulus hipoksemia bervariasi sesuai dengan saatnya timbul, luas dan lamanya kejadian. Urutan terpengaruhinya variabel-variabel biofisik Vintzileos dkk membuktikan bahwa urutan pengaruh hipoksia terhadap variabel biofisik terbalik dengan urutan dimana mereka mulai aktif didalam perkembangan janin, meskipun pada beberapa kasus asfiksia berat semua parameter terkena. Jadi tonus janin yang berfungsi pertama kali ( 7,5 – 8,5 mg) adalah fungsi terakhir yang akan hilang dengan adanya asfiksia yang progresif. Juga dengan tidak adanya tonus berhubungan dengan tingginya angka kematian perinatal.
265
Sebaliknya pusat reaktif FHR yang matangnya kemudian ( ± 28 minggu) merupakan variabel pertama yang terkena dan dapat ditentukan sebagai variabel biofisik yang paling sensitif terhadap asfiksia. Tipe response Pola respons biofisik janin terhadap asfiksia tergantung pada lama dan beratnya serangan, terdiri dari 2 tipe : 1. Pola respons akut Sebagai hasil suatu serangan akut, terhadap perubahan-perubahan yang cepat SSP yang mengatur kegiatan biofisik janin, yaitu FHR, gerakan-gerakan badan, pergerakan pernapasan, tonus janin dan lain-lain. 2. Pola respons khronis atau subakut Asfiksia janin yang khronis mengakibatkan berkurangnya cairan amnion, perlambatan pertumbuhan janin akibat redistribusi dan sentralisasi aliran darah. Pada keadaan ini terdapat peningkatan komplikasi neonatus. Pola response yang terjadi tergantung pada penyebab asfiksia. Pola respons akut biasanya terjadi pada kasus-kasus solutio plasenta atau turunnya yang tiba-tiba perfusi uterus ( berhentinya kardiorespirasi ibu) atau perfusi umbilicus (prolapsus tali pusat). Sedangkan pola response yang khronis lebih sering berbentuk IUGR. Pada umumnya, kira-kira 10% kematian perinatal, sebagai akibat serangan asfiksia akut, 30% sebagai akibat anomali pertumbuhan janin dan 60% akibat asfiksia khronis. Interprestasi variabel biofisik Variabel-variabel biofisik dipengaruhi bukan saja oleh hipoksia SSP tapi juga oleh faktor-faktor farmakologis dan fisiologis. Produk-produk farmasi yang mendepres SSP adalah analgetik, sedatif dan anestesi secara efektif mengurangi dan bahkan dapat menghilangkan beberapa kegiatan biofisik janin, sedangkan obat-obat yang dipergunakan untuk menstimulir SSP dapat memperkuat variabel-variabel biofisik janin. Di sisi lain siklus istirahat/ kegiatan dan perubahan-perubahan kadar gula darah dapat mempengaruhi secara fisiologis parameterparameter biofisik. Dengan demikian kegiatan normal biofisik menandakan SSP yang mengontrol tipe kegiatan ini adalah intak, dan bukan sasaran hipoksia, sebaliknya suatu penurunan atau tidak adanya kegiatan biofisik sulit untuk diinterprestasikan. Itu mungkin akibat hipoksemia, tapi juga akibat satu fase tidur yang fisiologis atau pengaruh obat tertentu. Manning dkk mengembangkan suatu profil biofisik yang didesain untuk meminimalisir hasil false (+) dengan menggabungkan penilaian secara simultan beberapa variabel (semua variabel dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor fisiologis atau farmasi). Telah dibuktikan bahwa penelitian rangkaian variabel-variabel patofisiologis yang berbeda secara signifikan meningkatkan kemampuan prediksi uji. Penilaian satu variabel biofisik terbukti memberikan jumlah yang tinggi uji-uji abnormal (10-15%) dengan hasil false negatif yang tinggi (36/1000) dan yang lebih tidak dapat diterima lagi adanya false (+) yang tinggi pula ( 30 – 70%).
266
Sebaliknya profil biofisik janin memperlihatkan hasil normal yang tinggi (97%), false (+) yang rendah dengan spesivitas dan nilai normal positif yang tinggi. Profil biofisik yang diusulkan Manning dkk Manning dkk mengembangkan profil biofisik berdasarkan pada serangkaian lima variabel dasar yaitu : 1. gerakan pernapasan janin 2. gerakan badan 3. tonus janin 4. reaktivitas FHR 5. Volume cairan amnion Alat yang dipergunakan adalah ultrasonic real time dan KTG. Skor, setiap variabel diberi nilai 2 bila normal dan 0 bila abnormal a.
Pergerakan pernapasan
Adanya minimal satu gerakan nafas janin dengan lama 30 detik dalam waktu 30 menit diberi nilai 2. Tidak ada gerakan nafas nilainya 0. b.
Gerakan badan janin
Gerakan ini dapat satu atau banyak dan dinilai dengan menghitung thorax janin dan tungkai atas serta bawah. Adanya gerakan-gerakan paling sedikit 3 (tiga) gerakan badan/tungkai dalam waktu 30 menit diberi skor 2. Bila tidak ada gerakan nilainya 0. Gerakan-gerakan mata, menghisap, menelan dan lain-lain juga dipantau tetapi tidak dimasukkan kedalam profil. Pada sisi lain episode gerakan yang tidak terinterupsi dihitung sebagai satu gerakan. c.
Tonus janin
Dinilai dengan memperhatikan tubuh, ekstermitas dan tangan janin. Setiap episode flexi/extensi tubuh atau ekstremitas diberi skor 2 sebagai halnya pula gerakan membuka dan menutup tangan. Tidak ada gerakan ini diberi nilai 0. d.
Volume cairan amnion
Volume ini dihitung dengan mengukur diameter vertikal kantong amnion yang terdalam/terbesar. Bila diameternya > 2 cm maka skornya 2 (normal). e.
FHR
Dinilai dengan memeriksa jantung selama 20 menit terus menerus dengan alat KTG. Adanya 2 akselerasi atau lebih dari sekurang-kurangnya amplitudo 15 detak per menit dengan lama sekurang-kurangnya 30 menit yang dihubungkan dengan gerakan janin pada periode 20 menit diberi skor 2. Bila tidak ada keadaan tersebut di atas diberi nilai 0. Bila dalam waktu 20 menit pertama hasilnya non reaktif pemeriksaan dilanjutkan untuk 20 menit berikutnya. Manning dkk percaya bila 4 variabel yang pertama normal, maka uji biofisik profil lengkap. Hanya pada kasus-kasus dimana satu atau lebih variabel abnormal, maka memantau reaktivitas FHR perlu dilakukan.
267
Tabel 1. Skoring Profil Biofisik Manning dkk Variabel biofisik Normal (skor = 2) Gerakan pernapasan satu episode 30 detik dalam waktu 30 menit Gerakan-gerakan badan
Tonus janin
FHR reaktif
Volume cairan amnion
gerakan-gerakan badan/ ekstremitas yang berbeda dalam waktu 30 menit satu episode ekstensi dan kembali ke fleksi ekstremitas atau tubuh . Buka dan tutup tangan juga normal > 2 episode akselerasi > 15 bpm dan > 15 detik berhubungan dengan gerakan janin dalam waktu 20 menit > satu kantong cairan amnion dengan ukuran 1 cm pada 2 bidang yang tegak lurus
Abnormal (skor = 0) Tidak ada < 2 episode gerakan, gerakan-gerakan badan / ekstremitas dalam waktu 30 menit sebagai satu gerakan Tidak ada gerakan-gerakan tersebut
> 2 episode akselerasi FHR atau akselerasi < 15 bpm dalam 20 menit Tidak ada atau < 1 cm
Penilaian Hasil Profil Biofisik Variabel-variabel biofisik tergantung pada kegiatan daerah-daerah tertentu sistem syaraf janin yang mulai berfungsi pada umur kehamilan yang berbeda. Tonus dan pergerakan tampak antara 7-9 minggu dan memerlukan kegiatan cortex otak. Pergerakan pernapasan mulai pada 20-21 minggu dan tergantung pada pusat di bagian ventral ventrikel IV. FHR tampak antara 28-29 minggu dan mungkin merupakan fungsi hipotalamus posterior dan nucleus medulla bagian atas. Sensitivitas tiap-tiap pusat ini terhadap hipoksia berbeda-beda dimana pusat yang berfungsi lebih dini akan lebih tahan terhadap perubahan-perubahan akut oksigenisasi janin. Karena itu seseorang dapat mengasumsikan bahwa penilaian setiap fungsi janin pada profil biofisik mempunyai nilai ramal yang berbeda sebagai akibat hipoksia. Peneliti-peneliti menemukan untuk skor 4 dan 6, dimana NST abnormal dan berkurangnya volume cairan amnion mempunyai nilai-nilai ramal positif lebih tinggi daripada pergerakan dan tonus janin, sedangkan pernapasan janin mempunyai nilai intermediate. Mereka menyimpulkan bahwa tidak semua skor abnormal biofisik profil itu sama. Untuk mencegah kesalahan, kita harus selalu ingat bahwa interprestasi hasil profil biofisik harus dibuat pula analisis yang terpisah dari setiap komponen yang diperiksa. Misalnya: Janin dengan skor empat yang terdiri dari uji nonstress yang reaktif dan nilai dua lagi yang berasal volume cairan amnion yang normal merupakan keadaan janin yang betul-betul baik dan tidak memerlukan intervensi karena skor yang rendah tersebut.
268
Modifikasi Profil Biofisik Vintzileos dkk yang pertama mengusulkan modifikasi profil biofisik guna menilai kesejahteraan janin. Dia memantau 6543 janin berisiko tinggi dengan NST mempergunakan VAST (Vibro acoustic Stimulation Testt) dan memeriksa volume cairan amnion, hasilnya tidak ada kematian janin dalam waktu satu minggu sejak penilaian biofisik mereka. Modifikasi profil biofisik merupakan cara pemeriksaan primer terbaik. Pemeriksaan ini merupakan kombinasi observasi indeks hipoksia janin akut, NST dan VAST, dan indeks kedua merupakan petunjuk masalah janin yang khronis volume cairan amnion. Uji tersebut memberikan nilai ramal positif dan negatif yang cukup memuaskan, mudah interprestasinya dan dapat dilakukan dalam waktu 20 menit. Petunjuk berikut dapat dipergunakan sebagai pegangan dalam melaksanakan modifikasi profil biofisik. 1. Apabila kedua uji normal, penilaian janin diulangi setiap minggu. 2. Bila kedua uji abnormal (NST non reaktif dan cairan amnion volumenya berkurang) serta umur kehamilan 36 minggu atau lebih, penderita harus dilahirkan. Akan tetapi bila umur janin kurang dari 36 minggu pengelolaan individual. Mungkin perlu dilakukan amniosinujiis, CST atau dilahirkan tergantung pada keadaan. 3. Bila volume cairan amnion kurang tetapi NST reaktif, pencarian ke arah keadaan janin yang khronis harus dilakukan, terutama untuk kelainan kongenital dan pemeriksaan dengan modifikasi biofisik profil dua kali seminggu. 4. Seandainya volume cairan amnion normal dan NST non reaktif, pemeriksaan lebih lanjut dengan CST atau pemeriksaan profil biofisik penuh harus dilakukan. KEPUSTAKAAN 1. 2.
Arias Fernando. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2nd ed. St Louis : Mosby Year Book. 1993 : 14 – 17. Carrera J.M. et al. The fetal biophysical profile. In : Kurjak Asim, Chervanak F.A. Eds. The janin as a patient. London : the Parthernon Publishing Group. 1994 : 231 – 247.
269
43 ALFA-FETOPROTEIN Bambang Karsono
Pada tahun 1957, Bergstrand dan Czar melaporkan adanya suatu fraksi protein baru yang beredar di dalam serum janin, dan tidak ditemukan di dalam serum ibu. Pada pemeriksaan elektroforesis kertas, fraksi protein tersebut bermigrasi di antara fraksi albumin dan globulin. Pada tahun 1966, Gitlin dkk menamakan jenis protein baru tersebut sebagai alfafetoprotein (AFP). Di dalam serum janin kadar AFP mencapai puncaknya pada kehamilan 13 minggu; kemudian kadarnya menurun selama kehamilan. Alfa-fetoprotein masih dijumpai di dalam serum neonatus dalam kadar yang sangat rendah. Pemeriksaan AFP yang kadarnya cukup tinggi (seperti di dalam cairan amnion) dapat dilakukan dengan cara elektroforesis, misalnya yang banyak dipakai adalah cara rocket immunoelectrophoresis. Akan tetapi pemeriksaan AFP yang kadarnya sangat rendah (seperti di dalam serum ibu) harus dikerjakan dengan cara lain yang lebih sensitif, misalnya radioimmunoasay dan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Saat ini telah beredar di pasaran beberapa jenis kit untuk pemeriksaan AFP di dalam serum ibu dengan menggunakan kedua metoda tersebut. Kadar AFP pada orang dewasa sangat rendah, yaitu kurang dari 10 ng/ml. Satu-satunya keadaan normal yang menyebabkan kadar AFP pada orang dewasa meningkat adalah kehamilan. Keadaan patologis yang menyebabkan kadar AFP meningkat adalah tumor liver primer (hepatoma) dan hepatitis. Peranan AFPdalam kehamilan belum dikteahui sepenuhnya. Diduga AFP mempunyai sifat anti-imun yang mencegah reaksi ibu terhadap janin sebagai protein asing. Meskipun AFP dapat memasuki sirkulasi darah ibu, tetapi hal itu tidak akan menimbulkan reaksi pembentukan antibodi terhadap AFP. Brock dan Sutcliffe (1972) membuktikan adanya hubungan antara peningkatan kadar AFP di dalam cairan amnion dan defek pada susunan saraf pusat janin, seperti anensefalus, spina bifida, dan ensefalokel. Merkatz dkk. Dan Cuckle dkk. (1984) melaporkan adanya hubungan antara kadar AFP yang rendah di dalam serum ibu dan kehamilan kromosom pada janin. Di negara maju, terutama Amerika Serikat dan Inggris, pemeriksaan AFP secara rutin dikerjakan pada awal kehamilan trimester II. DISTRIBUSI AFP Alfa-fetoprotein merupakan glikoprotein yang dibentuk oleh janin. Berat molekul AFP sekitar 70.000 dalton, sehingga dapat melewati plasenta dan memasuki sirkulasi darah ibu. Pada awalnya AFP diproduksi oleh yolk sac liver mudigah pada usia kehamilan 6–10 minggu. Setelah kehamilan 10 minggu yolk sac mengalami regresi, sehingga AFP
270
terutama diproduksi oleh liver janin. Sejumlah kecil AFP diproduksi juga di dalam traktus gastrointestinal. Kadar AFP di dalam serum janin (AFP-SJ) mencapai puncak pada kehamilan 13 minggu, yaitu sekitar 3 miligram (mg)/ml; kemudian kadarnya menurun dengan cepat. Sebetulnya produksi AFP terus meningkat sampai kehamilan 32 minggu, tetapi kadarnya di dalam serum janin terlihat menurun. Hal ini terjadi karena efek dilusi akibat tali pusat berkisar antara 25 – 150 nanogram (ng)/ml. Setelah bayi berusia 8 bulan sampai dewasa, kadar AFP kurang dari 10 ng/ml. Mekanisme bagaimana AFP dari serum janin bisa masuk ke dalam cairan amnion masih belum jelas, kemungkinan melalui urine (proteinuria janin) dan proses transudasi melalui epitel janin yang imatur. Kadar AFP di dalam cairan amnion (AFP-CA) 100–200 kali lebih rendah dari kadar AFP-SJ pada kehamilan 20 minggu. Hal ini disebabkan oleh fungsi filtrasi AFP oleh ginjal janin. Seperti halnya AFP-SJ, kadar AFP-CA paling tinggi pada kehamilan 13 minggu. Kelainan janin yang mengganggu fungsi filtrasi ginjal (nefrosis kongenital) atau fungsi menelan/digestif (atresia saluran pencernaan bagian proksimal) akan menyebabkan kadar AFP-CA meningkat. Begitu pula, bila terdapat defek pada tabung neural (DTN) atau defek dinding ventral abdomen akan menyebabkan kadar AFP-CA meningkat melalui proses transudasi. Alfa-fetoprotein di dalam serum ibu (AFP-SI) berasal dari plasenta dan cairan amnion. Tidak terdapat hubungan yang linear antara kadar AFP-CA dan AFP-SI. Kadar AFP-SI sangat rendah. Pada kehamilan 16 –20 minggu, kadar AFP-SI sekitar 50.000 – 100.000 kali lebih rendah dari kadar AFP-SJ. Selama kehamilan trimester II, terjadi peningkatan AFP-Si sekitar 15% - 17% per minggu. Kadar AFP-Si mencapai puncaknya pada kehamilan 28 – 32 minggu, dengan kadar tertinggi sekitar 500 ng/ml. Pada kehamilan janin yang menyebabkan kadar AFP-CA meningkat, akan diikuti dengan peningkatan kadar AFP-SI; sedangkan kadar kadar AFP-SJ tidak terdapat perubahan. Pada perdarahan plasenta atau kelainan plasenta, kadar AFP-SI meningkat; sedangkan kadar AFP-CA tidak berubah. Tindakan amnion-sentesis dapat menyebabkan kadar AFPSI meningkat, kemungkinan akibat terjadinya transfusi feto-matemal. Sebaliknya, tindakan biopsi villi koriales tidak menyebabkan perubahan kadar AFP-SI. SKRINING AFP Pada mulanya skrining terhadap AFP di dalam amnion atau serum ibu ditujukan untuk mendeteksi kelainan atau defek pada tabung neural (DTN) janin pada awal kehamilan trimester II. Kemudian diketahui bahwa pemeriksaan AFP juga berguna untuk mendeteksi kelainan janin lainnya yang mengakibatkan perubahan kadar AFP di dalam cairan amnion dan serum ibu. Pengukuran kadar AFP di dalam cairan amnion saat ini sudah jarang dikerjakan lagi, karena tidak praktis, invasif terhadap kehamilan, lebih mahal, dan hasilnya kurang akurat jika pada waktu amniosentesis cairan amnion tercemar oleh darah janin. Oleh karena itu pemeriksaan AFP-CA tidak cocok untuk digunakan dalam pemeriksaan massal. Skrining AFP yang dikerjakan saat ini adalah dengan pemeriksaan AFP di dalam serum ibu. Beberapa laboratorium menggunakan nilai absolut dalam menyatakan hasil pengukuran kadar AFP. Tetapi cara tersebut sekarang tidak populer lagi, oleh karena dianggap kurang praktis dan standardisasi hasil pemeriksaan padabeberapa laboratorium tidak seragam,
271
sehingga hasilnya sukar untuk dibuat perbandingan. Cara yang digunakan saat ini adalah dengan mengukur nilai median dari distribusi kadar AFP-SI pada usia kehamilan tertentu, biasanya dikerjakan pada kehamilan 16 – 20 minggu. Perubahan abnormal kadar AFP dinyatakan dalam bentuk multiple of median (MoM) terhadap kehamilan normal. Penentuan batas nilai potong (cut off level) MoM kadar AFP-SI sangat penting di dalam skrining kelainan pada janin 16 – 18 minggu, pemeriksaan AFP dapat mendeteksi 91% kelainan anensefalus dan 90% kelainan spina bifida jenis terbuka. Tetapi bila menggunakan nilai potong 2,5 MoM, sensitivitasnya terhadap anensefalus dan spina bifida masing-masing sebesar 88% dan 79%. PERUBAHAN KADAR AFP-SI Pemeriksaan AFP-SI cukup sensitif untuk mendeteksi beberapa kelainan janin intrauterin. Pemeriksaan ini di beberapa negara maju telah dilakukan secara rutin terutama untuk mendeteksi kelainan defek tabung neural (DTN). Akan tetapi pemeriksaan tersebut mempunyai tingkat kesalahan (positif palsu) yang cukup besar. Salah satu penyebabnya adalah kesalahan dalam menentukan usia kehamilan. Selama awal kehamilan trimester II, kadar AFP setiap minggunya akan mengalami peningkatan yang sangat bermakna. Sekitar 30% - 40% dari pasien dengan kadar AFP-SI yang meningkat disebabkan oleh kesalahan penentuan usia kehamilan. Peningkatan kadar AFP-SI biasanya disertai dengan prognosis kehamilan yang kurang baik, dimana terdapat peningkatan risiko abortus spontan, prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, dan kematian perinatal. Beberapa keadaan dalam kehamilan yang menyebabkan kadar AFP-SI mengalami peningkatan, misalnya : a. Abortus iminens. b. Kehamilan kembar. c. Defek tabung neural: anensefalus, eksensefalus, ensefalokel, spina bifida. d. Defek dinding abdomen: omfalokel, gastropia kordis, dsb. e. Obstruksi gastrointestinal: atresia esofagus, atresia duodenal, pankreas anularis. f. Kelainan ginjal: obstruksi saluran kemih, nefrosis kongenital, ginjal poli-kistik, agenesis ginjal. g. Kematian janin yang baru terjadi. h. Lain-lain: hidrops fetalis, sindroma pita amnion, kelainan kromosom (trisomi 18, trisomi 13, sindroma Tumer, triploidi), higroma kistik, mal-formasi kisadenomatoid, epignathus, teratoma sakrokoksigeal, defek pada kulit janin, dsb. i. Kelainan pada plasenta atau cairan amnion: perdarahan retroplasenta, solusia plasenta, khorioangioma, hemangioma tali pusat, hematoma plasenta atau tali pusat, oligohidramnion, dsb. j. Penyakit liver pada ibu: hepatitis, karsinoma hepatoseluler. k. Peningkatan AFP-SI yang tidak diketahui kausanya. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan kadar AFP-SI mengalami penurunan, misalnya: a. Kesalahan penentuan usia kehamilan. b. Ibu tidak hamil. c. Kelainan kromosom” trisomi 21.
272
d. Kematian janin yang sudah berlangsung lama. e. Mola hidatidosa. f. Penurunan kadar AFP-SI yang tidak diketahui kausanya. Faktor usia ibu agaknya kurang begitu berperan dalam kejadian sindroma Down (trisomi 21). Sekitar 75% - 80% bayi-bayi yang menderita sindroma Down dilahirkan oleh ibu-ibu yang berusia kurang dari 35 tahun. Bagaimana hubungan antara rendahnya kadar AFP-SI pada kelainan kromosom masih belum dapat diterangkan. Kadar AFP yang rendah merefleksikan fungsi plasenta yang imatur untuk usia kehamilan tertentu. Pemeriksaan AFP-SI kurang begitu sensitif untuk pemeriksaan skrining sindroma Down. Hanya sekitar 20% - 30% sindroma Down dapat terdeteksi dengan pemeriksaan AFP-SI yang kurang dari 0,5 MoM. Oleh karena itu pemeriksaan AFP-SI tidak rutin dikerjakan dalam skrining kelainan kromosom. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN Peningkatan kadar AFP-CA dan AFP-SI digunakan terutama untuk mendeteksi kelainan DTN. Ketepatan diagnosis DTN akan semakin baik bila dibantu dengan pemeriksaan penunjang lainnya, misalnya pemeriksaan Acetylcholinesterase (ACHE) di dalam cairan amnion. Pada kehamilan 15 – 22 minggu, kadar ACHE di dalam cairan amnion tidak dipengaruhi oleh usia kehamilan. Kadar ACHE juga tidak dipengaruhi oleh kontaminasi darah janin. Semua kelainan DTN jenis terbuka menunjukkan ACHE positif. Akurasi pemeriksaan AFP-CA atau AFP-SI dalam mendetaksi kelainan DTN dan kelainan janin lainnya juga akan semakin baik bila ditunjang dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Manfaat pemeriksaan USG dalam hal ini antara lain untuk mengevaluasi usia kehamilan, mempelajari kelainan struktur janin secara lebih spesifik, serta keadaan plasenta, tali pusat, dan cairan amnion. Pemeriksaan USG juga berguna untuk menentukan prognosis kehamilan. Kadar AFP-SI yang rendah pada kehamilan trimester I biasanya terdapat pada kelainan kromosom trisomi 21. Kelainan tersebut juga disertai dengan kadar estriol yang rendah dan kadar human chorionic gonadotropin (HCG) yang tinggi di dalam serum ibu. Kombinasi pemeriksaan AFP-SI dengan pemeriksaan estriol dan HCG akan memperbesar tingkat sensitivitas skrining kelainan trisomi 21. Diagnosis pasti kelainan kromosom hanya dapat ditegakkan melalui pemeriksaan kariotip. KEPUSTAKAAN 1. Crandall BF. Alpha Fetoprotein, In:Eden RD, Boehm, FH (eds.). Assessment and care of the fetus. London: Prentice-Hall; 1990: 267-81 2. Filly RA, Callen PW, Goldstein RB, a-Fetoprotein screening programs: What every obstetrics sonologist should know. In: Callen PW (ed). Ultrasonography in obstetrics and gynecology. Philadelphia: WB Saunders: 1994: 24-34 3. Leopold GR. Maternal serum AFP screening. In: Nyberg DA, Mahony BS, Pretorius DH (eds). Diagnostic ultrasound of fetal anomalies: Text and atlas. Chicago: Year Book Med Publ; 1990: 6782
273
44 PEMERIKSAAN BIOKIMIA PADA KEHAMILAN Wawang S. Sukarya
Walaupun untuk mengukur berbagai parameter pertumbuhan dan kesejahteraan janin, bisa mempergunakan metoda fisika, tetapi prosedur pemeriksaan biokimia juga mempunyai peranan penting dan sekarang telah banyak tersedia berbagai tes laboratorium dan peralatan klinik untuk memenuhi berbagai prosedur yang dipakai pada pemeriksaan seorang pasien. Pengembangan pengetahuan dasar fisiologi diharapkan akan dapat menuntun dan memperbaiki berbagai tes laboratorium yang lebih akurat dan tepat. Dengan teknologi pemeriksaan laboratorium yang sekarang ada, maka dimungkinkan untuk dapat menentukan keadaan klinik bayi intra uterin atau bahkan bayi baru lahir. Walaupun begitu, bisa saja metoda dan konsep yang diterapkan sekarang, kemudian akan menjadi dianggap kuno hanya dalam jangka waktu yang singkat. Dengan banyak ragamnya pemeriksaan tes laboratorium yang sekarang ada, agaknya suatu institusi sulit untuk dapat melakukan semua pemeriksaan tes laboratorium. Oleh karena itu, tersedianya SDM dan peralatan klinik, akan sangat menentukan prosedur pemeriksaan laboratorium mana yang akan dilakukan. Dengan demikian, suatu institusi rumah sakit misalnya, harus dapat memilih metoda-metoda mana yang terbukti akurat dan dapat dilakukan oleh laboratoriumnya. Yang penting adalah berbagai tes laboratorium ini harus dikerjakan oleh suatu laboratorium yang dapat dipercaya dan selalu melakukan kontrol kualitas yang teratur berkesinambungan. Beberapa pemeriksaan biokimia dalam kehamilan untuk menentukan keadaan kesejahteraan janin adalah sebagai berikut : ESTRIOL
Pemeriksaan biokimia trimeser ketiga unit fetoplasental yang umum digunakan adalah dengan cara mengukur kadar estriol plasma maupun urin. Pemeriksaan estriol urin 24 jam, merupakan alat yang sangat berguna dalam manajemen kehamilan dengan risiko tinggi. Kadar estriol (estrogen yang lebih lemah daripada estron dan estradiol), secara bermakna akan meningkat dalam kehamilan. Untuk pengukuran maka urin 24 jam harus ditampung sebagai sampel, tetapi plasma baru kemudian akan segera tersedia. Pemeriksaan estrogen cairan amnion juga sangat bermanfaat, tetapi karena diperlukan penentuan secara serial, maka pemeriksaan kadar estriol merupakan suatu metoda untuk deteksi risiko janin, tetapi bukan untuk menentukan maturitas janin atau besarnya janin. Pemeriksaan estriol dilakukan pada trimeser III kehamilan karena kadar estriol biasanya rendah pada trimeser I dan II. Karena estriol merupakan produk janin dan plasenta, maka pengukuran pemeriksaan estriol urin secara serial adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mengevaluasi kesehatan janin. Menentukan estriol secara serial sangat berguna pada pasien-pasien dengan hipertensi, diabetes melitus, penyakit ginjal, toksemia 274
gravidarum, dan kecurigaan adanya insufisiensi plasenta dengan janin yang lebih kecil dibanding umur kehamilannya. Kelainan janin seperti anensefalus, hipoplasia ginjal atau hepar, mempunyai kadar estriol yang rendah. Pada mola hidatidosa atau penyakit trofoblas lainnya, tidak ada peningkatan kadar estriol. Estriol merupakan faktor unik yang menentukan keadaan unit fetoplasenta dan merupakan hormon yang sangat tergantung pada fungsi kelenjar adrenal janin, hepar janin dan keutuhan fungsi plasenta. Walaupun masing-masing mempunyai peranannya sendri-sendiri, tetapi fungsi ketiganya harus terintrgrasi. Perkursor estriol adalah dehydroepiandrosterone sulfate (DHA-S) yang mungkin terbentuk dari pregnenolone kelenjar adrenal ibu atau janin atau dari plasenta. Dalam kehamilan, melalui enzim tertenru, DHA-S akan diubah menjadi 16 alpha hydroxylation dan terutama ditemukan di hepar janin. Oleh plasenta, DHA-S akan dirubah menjadi estriol dan akan masuk ke dalam kompartemen darah kemudian dihepar akan berkonyugasi dan dikeluarkan melaui urin. Nilai normal sekresi estriol harus ditentukan oleh setiap individu laboratorium batas waktu bawah biasanya 1,0 mg/24 jam pada trimeser I, menjadi 2 mg pada kehamilan 20 minggu, 7 mg pada kehamilan 30 minggu dan 12 mg pada kehamilan 40 minggu. Pada kehamilan aterm kadarnya antara 20-40 mg/24 jam. Penentuan secara serial merupakan hal yang sangat penting, apabila kita dapat menentukan estriol yang stabil atau dengan kadar yang meningkat, tetapi tidak ada indikasi bahaya yang segera. Penurunan dibawah 12 mg pada kehamilan aterm atau penurunan tiba-tiba sampai 50 % kadar sebelumnya menandakan adanya gawat janin. Kadar 4 mg menandakan janin berada dalam keadaan sangat berbahaya dan kemungkinan akan terjadi kematian janin. Dalam kondisi risiko tinggi, maka pemeriksaan estriol sebaiknya dilakukan 3 kali seminggu, atau bahkan setiap hari. Jadi walaupun pengumpulan data dari spesimen biasanya dilakukan secara harian, tetapi pada kasus diabetes, kasus hipertensi, kecurigaan IUGR atau serotinus dapat dilakukan dua hingga tiga kali perminggunya. Beberapa obat yang dapat mempengaruhi menurunkan nilai kadar estriol adalah steroid, methenamine mandelate (mandelamine), ampisilin dan dioctyl calaium sulfo succianate serta danthron (doxidan). Diuretika thiazide dapat menyebabkan pembacaan salah (palsu) yang cukup tinggi. Bila pada penderita diabetes dilakukan pemeriksaan kadar estriol maka prosedur tes harus dimodifikasi untuk mengkoreksi adanya glycosuria. Pwerlu dicamkan bahwa insufisiensi ginjal akan menyebabkan berkurangnya eksresi estriol. Bayi yang sangat besar, bayi yang peka terhadap antigen Rh dan kembar mempunyai kadar estriol yang relatif tinggi karena adanya masa plasenta yang meningkat, juga hepar janin dan adrenal. Pengumpulan urin 24 jam yang tidak komplit adanya kadar estriol yang rendah akan menyesatkan. Pada spesimen yang sama, biasanya ditentukan juga kadar kreatinin. Kadar normal kreatinin adalah 1-2 mg/24 jam Dan merupakan pertanda bahwa penampungan urin 24 jam adalah komplit. Para klinisi yang dalam pengelolaan pasiennya mempergunakan penentuan kadar estriol, harus memahami betul jalur sintesis estriol dan kemungkinan adanya penyimpangan dari jalur tersebut. Sebagai contoh misalnya adalah pada bayi yang mengalami pertumbuhan janin terhambat (PJT/IUGR) secara kronis, nilai estriol kemungkinan berkaitan dengan keadaan anensefalus (yang diduga diakibatkan karena kegagalan stimulasi sentral atau hipoplasia adrenal). Contoh lain misalnya adalah,
275
penyakit hepar atau kandung empedu atau gangguan flora normal usus yang diakibatkan oleh penggunaan antibiotik yang dapat mengurangi kadar estriol dan dapat terdeteksi pada urin ibu. Hal ini disebabkan karena kurang lebih setengah dari estriol yang terkonjugasi diekskresikan melalui ekskresikan melalui ekskresi empedu ke dalam sirkulasi enterohepatik dimana estriol mengalami hidrosilasi oleh bakteri usus menjadi estriol bebas, yang kemudian dapat diserap kembali. Harus diingat bahwa seorang klinisi hendaknya waspada terhadap komleksitas permasalahan analisis estriol plasma atau urine. Yang diperiksa. Walaupun tentunya ada laboratorium yang tidak melakukan koreksi terhadap kesalahan yang mungkin terjadi, tetapi sebagian besar laboratorium melakukan koreksi dengan cara standar internal yaitu dengan menggunakan radioaktif estriol-16-glucuronide. Meskipun pengukuran estriol secara serial tidak sering dilakukan, tetapi teknik ini sangat baik digunakan untuk pemeriksaan kehamilan yang mempunyai penyulit seperti diabetes melitus, hipertensi, kecurigaan adanya IUGR atau pada kehamilan serotinus. Pada kebanyakan kasus, nilai serial harus dibandingkan baik dengan kurva standar maupun dengan rata-rata dua atau tiga nilai sebelumnya. Nilai tunggal tidak digunakan dalam penialaian manajemen. Dalam hal ini terdapat tiga pola yang abnormal yaitu : (1) kurva yang menurun secara progresif, (2) penurunan yang cepat (30%-40% dari baseline yang ditegakkan oleh rata-rata nilai sebelumnya selama tiga hari), (3) nilai yang secara persisten rendah. Meskipun demikian, seorang klinisi harus berusaha keras untuk bertindak secara cepat pada nilai basis yang ditemukan sangat rendah. Nilai rendah yang persisten dapat terjadi karena kesalahan pengumpulan spesimen 24 jam, misalnya pada gangguan fungsi ginjal, atau over estimasi usia kehamilan. Kadar glukosa urin yang tinggi atau terapi methenamine untuk cystitis juga dapat berkaitan dengan nilai abnormal yang salah. Pemeriksaan assay terhadap ekskresi kreatinin urin selama 24 jam yang paralel dengan kadar estriol memungkinkan apabila pengumpulan 24 jam berhasil dilakukan. Beberapa peneliti lebih menyukai pengumpulan data urin serial dalam waktu yang lebih singkat, kemudian melakukan pengukuran dengan menggunakan rasio estriol/kreatinin. Meskipun demikian pada suatu institusi yang masih menggunakan estriol, kecenderungannya saat ini adalah lebih menyukai plasma dapat diassay dalam bentuk (1) estriol bebas (tidak terkonjugasi) yang merupakan 8 % hingga 10 % dari total estriol, (2) estriol total dan (3) estriol yang immunoreatif. Ketidaknyamanan pasien dan kegagalan untuk mengumpulkan spesimen urin yang baik selama 24 jam telah mendorong penggunaan pengukuran plasma estriol. Pengumpulan plasma estriol lebih cepat (menghindari keterlambatan pada hasil yang didapatkan), mudah dan komplit. Nilai yang meningkat dan stabil dalam batas normal sangat dapat dipercaya, tetapi sering ditemukan nilai positif palsu (false positive). Kadar plasma estriol yang tidak terkonjugasi, secara primer tergantung pada produksi fetoplasental dan laju sekresinya, serta tidak terlalu terpengaruh oleh kelainan ginjal atau hati materal. Pada penatalaksanaan kehamilan dengan diabetes, pemeriksaan estriol plasma bebas urin adalah yang paling bermanfaat. Kadar total estriol plasma bisa terdapat dalam bentuk fraksi terkonjugasi atau yang tidak terkonjugasi (glukoronida atau sulfat). Assay meliputi ekstraksi pelarut atau hidrolisis enzim sebelum radiomunoassay, sehingga sebagai konsekuensinya waktu yang diperlukan untuk assay adalah sekitar 6 hingga 8 jam pada pemeriksaan laboratorium rutin.
276
Beberapa peneliti menyarankan penggunaan estriol yang immunoreaktif, karena dapat merefleksikan sekitar 40 % dari estriol total. Keuntungan assay adalah mengurangi proses ekstraksi, sehingga waktu untuk assay lebih jadi singkat. Dibandingkan pengukuran estriol total atau estriol tak terkonjugasi. Walaupun begitu, pada saat ini penggunaan kadar estriol plasma sudah banyak ditinggalkan. HUMAN PLACENTAL LACTOGEN
Human placental lactogen (HPL) adalah hormon polipeptida rantai tunggal yang secara immunologi memiliki kesamaan dengan human growth hormone. HPL, mempunyai berat molekul sekitar 21.000 dengan waktu paruh sekitar 25 menit, dan diproduksi oleh sinsitiotrofoblast. Meskipun fungsi yang pasti HPL masih merupakan dan aktivitas luteotropik; sehingga hormon ini disebut juga sebagai human chorionic somatomamotropin. Signifikansi klinis HPL masih kontroversial. Awalnya diduga bahwa HPL mungkin bermanfaat dalam memprediksi keluaran pasien abortus imminens, tetapi ternyata banyak pasien dengan kadar HPL yang rendah tidak mengalami aborsi. Penialian berlebih secara klinis dari usia kehamilan dapat menjadi faktor yang lebih baik daripada prediksi dengan HPL. Lebih lanjut, HPL diduga lebih memiliki nilai untuk mengetahui fungsi fetoplasental pada hipertensi dalam kehamilan, diabetes, serotinus atau kalau curiga adanya IUGR. Tetapi beberapa penelitian yang dilakukan, tidak mendukung kesimpulan ini, antara lain karena ditemukan nilai false negatif dan nilai false positif yang sangat besar ketika menjelang atau segera sesudah kematian janin intrauterin. Kadar HPL berkaitan erat dengan berat plasenta, meskipun korelasinya tidak konsisten, sehingga nilai HPL sebagai alat untuk pemeriksaan integritas plasenta juga sangat terbatas. Jika ingin dipakai sebagai aplikasi klinis, maka biasanya dilakukan untuk skrining risiko tinggi. PENILAIAN MATURITAS JANIN
Persalinan prematur spontan, ketuban pecah sebelum waktunya atau kehamilan risiko tinggi memerlukan intervensi dini untuk indikasi fetomaternal, karena kebanyakan bayi dari persalinan ini memiliki masalah dengan kematangan fungsional paru-paru. Pada tahun 1976, sekitar 8 % -15 % dari bayi baru lahir mengalami respiratory distress syndrome (RDS) yang terjadi akibat kesalahan teknik dalam penanganan kematangan paru-paru janin atau adanya kesalahan teknik dalam menentukan usia kehamilan. Meskipun pada kebanyakan kasus kejadian RDS tidak dapat dicegah, tetapi hal ini mungkin dapat dieliminasi dengan teknik diagnosis yang lebih spesifik dalam menilai status kesehatan janin atau adanya kemauan untuk menilai kembali hasil yang didapatkan dan menghindari intervensi awal yang tidak perlu. Kematangan paru-paru ditandai dengan perubahan biokimia surfaktan yang berkaitan erat dengan bertambahnya umur kehamilan. RDS/hyaline membrane disease (HMD) adalah istilah klinin untuk penyakit distress pernafasan sekaligus temuan patologis saat otopsi dengan ditemukannya membran hyaline yang berkaitan erat dengan defisiensi surfaktan. Surfakta n adalah istilah generik dari campuran berbagai substansi yang berfungsi sebaga i detergen untuk menurunkan tegangan permukaan alveolar (mengurangi tendensi untuk terjadinya kolaps). Penilaian surkatann dapat dilakukan secara kuantitatif dan kualitatif dengan sejumlah assay pada cairan amnion. Delapan puluh sampai 90 % dari surfaktan adalah lemak, 80-90 % dari lipid adalah fosfolipid, 277
lesitin adalah fosfolipid utama (70-80 %), protein (10-20 %) dan karbohidrat (1-2 %) dan komposisi sisanya adalah 10-20 %. Dipalmitoyl lecitin yang tersaturasi (DPL) (asam palmitic pada C1 dan C2) menyusun kurang lebih 50 % dari total lesitin. Phosphatidilcholin (PC) dan phosphatidil gliserol (PG) adalah dua bentuk asam fosfat yang memiliki fungsi menstabilisasi lesitin pada permukaan surfaktan. Walaupun begitu, PG nampaknya lebih aktif. Sphingomyelin adalah suatu shingolipid juga memiliki fungsi aktif permukaan. RASIO LESITIN-SPINGOMIELIN (L/S RATIO)
Dalam keadaan yang umum, aktifitas permukaan lesitin tampak mulai timbul pada cairan amnion pada kurang lebih minggu ke 24-26 Spingomielin timbul lebih awal dan dalam konsentrasi yang lebih tinggi pada trimester pertama. Karena konsentrasi spingomelin berubah sangat sedikit bila dibandingkan dengan usia kehamilan, maka nilainya sangat bermanfaat sebagai standar internal untuk lesitin dalam rasio L/S. Pada kehamilan tanpa komplikasi sebelum minggu ke 30 hingga 32, terdapat peningkatan lesitin empat kali dibandingkan dengan spingomielin, yang kemudian secara klinis hal dini dianggap sebagai indikator bagi matangnya paru-paru. Waktu untuk pematangan paru-paru sangat penting diketahui pada kehamilan risiko tinggi. Pada sebagian besar kasus, kondisi yang diketahui memodifikasi waktu timbulnya surfaktan yang hanya diketahui dari penelitian restrospektif. Sayangnya diagnosis diabetes klas A atau IUGR hanya dapat dilakukan setelah persalinan. Seorang klinisi harus dapat memperkirakan adanya kematangan paru-paru kecuali apabila ada konfirmasi sonografik bahwa kehamilan seseorang adalah aterm. Sebagai konsekuensinya, pertimbangan penilaian aktifitas surfaktan sangat penting ketika intervensi dilakukan berdasarkan indikasi maternal dan janin atau bila ingin mencegah suatu persalinan prematur. Pertimbangan ini sangat penting terutama pada trimeser ketiga, karena kurang lebih 19 % kasus memiliki risiko persalinan prematur pada minggu ke 28-32 dan 35 % memiliki risiko untuk bersalin pada usia kehamilan 33-36 minggu yang menunjukkan rasio L/S lebih dari 2. Rasio L/S yang mencapai 2 secara tepat dapat memprediksi kematangan paruparu sekitar 98 % dari kasus; dan hanya 2 % kasus yang mengalami RDS (false mature/false normal). Kebanyakan hasil false mature berkaitan dengan asfiksia perinatal, ibu diabetes atau penyakit isoimmune RH. Sebagai hal yang kontras, rasio L/S kurang dari 2 tidak dapat dijadikan perkiraan karena kurang lebih 35 % dari bayi yang dilahirkan, dalam 72 jam dengan kadar L/S yang kurang dari 2 ternyata mengalami RDS (nyata-nyata abnormal). PROFIL PARU-PARU
Baru-baru ini, telah dikembangkan pengukuran aktifitas surfaktan yang lebih spesifik dan sebagai profil paru-paru. Profil ini nampaknya memiliki keunggulan khusus bagi pasien dengan rasio L/S yang kurang dari 2 dan pada pasien diabetes. Umumnya, phosphatidyl inositol (PI) meningkat sesuai dengan kenaikan rasio L/S hingga mencapai nilai 2, setelah itu, pada trimeser tiga kadarnya menurun. Berbeda dengan PG yang pertama kali timbul pada kehamilan normal usia 35 minggu, kehadirannya memberikan ekses sinyal 3 % dari fungsi maturitas fungsi stabil paru-paru neonatus.
278
PENILAIAN SURFAKTAN PADA KEHAMILAN RISIKO TINGGI
Waktu timbulnya maturitas fungsional (rasio L/S lebih besar dari 2) paru-paru janin bervariasi tergantung dari status penyakit fetoplasental. Hal ini dapat terjadi lebih awal, misalnya pada kehamilan pada 28 minggu yang berkaitan dengan diabetes kelas F dan R, pada ketuban pecah sebelum waktunya yang lama dan pada kasus dengan komplikasi sindroma hipertensi berat proteinuria. Hal ini berbeda dengan diabetes kelas A dimana maturitas paru sering terlambat. Masalah penilaian surfaktan pada kehamilan dengan komplikasi diabetes maternal sangat kontroversial. Bayi ibu yang diabet memiliki risiko mengalami RDS enam kali lipat lebih besar. Secara umum harus dipahami bahwa pemeriksaan tradisional surfaktan dengan menggunakan rasio L/S pada wanita dengan diabet memiliki false mature 3-5,5 % dibandingkan 2.2 pada populasi normal. Insideni risiko terjadinya RDS dan dapat mempengaruhi perbedaan prediktifitas. Kasus diabetes juga sangat rentan terhadap kesalahan penentuan usia kehamilan. Untungnya adanya PG dengan ekses 3 % menjamin kemungkinan maturitas paru-paru. Kehamilan dengan komplikasi penyakit hipertensi, khususnya yang berat dan disertai proteinuria yang signifikan atau infark plasenta, dikaitkan dengan meningkatnya maturitas paru-paru yang ditandai dengan meningkatnya rasio L/S. Pada beberapa kasus meskipun rasio L/S kurang dari 2, PG meningkat hingga 3 % level maturitas pada usia kehamilan 29-30 minggu. Percepatan pematangan paru ini biasanya bukan merupakan masalah pada kasus yang ringan atau kasus yang lebih akut pada stadium terminal. Meskipun terdapat kontroversi, kebanyakan para peneliti menganggap bahwa ketuban pecah sebelum waktunya yang lama dikaitkan engan timbulnya pematangan paru-paru. Meskipun demikian pada kasus dimana ruptur membran terjadi lebih lama dari 24 jam, profil paru-paru ketika dikoreksi untuk usia kehamilan memperlihatkan penampakkan lebih awal (1,5 minggu), rata-rata rasio L/S yang lebih tinggi dan tumbuhnya rasio L/S matur yang lebih awal. HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN
Tes yang paling lama digunakan untuk mendeteksi adanya kehamilan adalah dengan melakukan pengukuran kadar HCG. Sejak tes kehamilan pertama Aschheimzodek hingga teknik saat ini radioimunoassay beta subunit, pengukuran hormon ini telah banyak digunakan oleh berbagai peneliti dan klinis untuk mengungkapkan data dalam skala yang luas mengenai kehamilan dan komplikasinya. Chorionic gonadotropin diproduksi oleh sititrofoblas dan disimpan serta dikeluarkan oleh lapisan sel sinsitial plasenta. Dengan radioimunoassay, hormon ini dapat dideteksi dalam beberapa hari setelah fertilisasi, tetapi tidak dapat dideteksi dengan kit komersial hingga kurang lebih 10 hari setelah terlambat haid. Kadar HCG akan meningkat pada 10 minggu pertama kehamilan dan setelah itu menurun. Kenaikan ini terjadi lagipada trimeser ketiga. Turunnya kadar ini dikaitkan dengan hilangnya lapisan sel sitotrofoblast. Kadar yang tinggi didapatkan pada pasien dengan kehamilan ganda dan tumor trofoblastik. Kurva kehamilan ganda sesuai dengan kehamilan normal, semetara mola dan choriocarsino memberikan gambaran yang terus meningakat. Pada pasien-pasien dengan diabet, kadar HCG tetap meningkat selama kehamilan. HCG menurun secara lambat pada serum maternal dan menyebabkan tes kehamilan positif hingga satu minggu setelah persalinan atau setelah kematian intrauterine.
279
Penggunaan yang paling bermanfaat HCG adalah untuk diagnosis, pengobatan dan follow up tumor trofoblastik. Oenentuan kadar HCG seringkali negatif pada kehamilan tuba. Secara terapeutik HCG digunakan secara sekuensial mengikuti human menopausal gonadotropin untuk induksi ovulasi pada pasien yang anovulasi. Juga sering digunakan untuk pengobatan infertilitas pria. DIAMINE OXIDASE
Serum maternal diamine oxidase (DAO) dihasilkan oleh desidua, kemungkinan sebagai respon terhadap tingginya kadar histamin janin. Oleh karena itu kadarnya lebih menggambarkan keadaan unit fetal decidua dibandingkan unit fetaoplacental. Pada awal kehamilan terdapat peningkatan kadar DAO hingga kurang lebih 20 minggu dan bertahan pada 500 hingga 700 unit/ml selama sisa kehamilan. Kadarnya tidak akan meningkat kecuali terdapat janin, oleh karena itu penentuan DAO bermanfaat dalam membedakan adanya kehamilan mola atau jenis kehamilan trofoblastik lainnya terhadap kehamilan normal atau khususnya kehamilan ganda. USG B-scan telah menjadi metoda standar untuk mendiferensiasi kehamilan mola dan kehamilan ganda atau apabila kehamilannya lebih besar dari usia kehamilan. Terdapat berbagai laporan yang bertentangan pada literatur mengenai manfaat penentuan DAO dalam menentukan adanya fetal distress, karena kadarnya dapat tetap meningkat pada kasus kematian intrauterine dimana janin dan plasentanya tertinggal di dalam uterus. KEPUSTAKAAN
280
45 PERDARAHAN FETOMATERNAL Sofie Rifayani Krisnadi Perdarahan fetal-maternal adalah kebocoran sel darah fetus kedalam sirkulasi maternal. Kebocoran darah fetal ke sirkulasi maternal dapat terjadi mulai saat pertengahan trimester pertama sampai persalinan. Kejadian ini mungkin disebabkan penerobosan sel darah fetal pada sirkulasi plasenta dan memasuki sirkulasi ibu. Dan hal ini berlanjut terus sehingga pada saat kehamilan mencapai usia cukup bulan darah fetal dapat dideteksi pada sekitar 50% ibu hamil. Pada umumnya kebocoran terjadi hanya sedikit, pada 96-98% kasus; darah fetus total yang terdapat dalam sirkulasi ibu hanya sekitar 2 ml. Keadaan seperti ini tidak berbahaya bagi fetus kecuali bila terdapat inkompatibilitas antara ibu dengan janinnya yang berhubungan dengan antigen D dari sel darah merah. Inkompatibilitas D timbul apabila ibu yang tidak mempunyai antigen D ( D negatif) hamil dan mengandung bayi yang mempunyai antigen D ( D positif). Sekali diproduksi, antibodi IgG Rh ibu akan melewati plasenta dengan bebas menuju sirkulasi fetal dan akan membentuk reaksi antigen-antibodi kompleks dengan eritrosit fetal yang mengandung Rh positif dan terjadilah penghancuran eritrosit fetal dengan segala akibatnya. Keadaan ini menimbulkan isoimunisasi yang dapat menimbulkan berbagai variasi hemolisis pada janin. Pada kehamilan pertama, 50% janin mengalami hemolisis yang sangat ringan sehingga tidak membutuhkan pengobatan pasca salin, 25-30% bayi yang baru lahir tersebut mengalami anemia hemolitik dan hiperbilirubinemi dalam berbagai derajat keparahan, bahkan sebagian kecil dapat mengalami hidropik (Hydrops fetalis), Erythroblastosis Fetalis (EBF) atau kematian janin di dalam rahim. Pada kehamilan berikutnya kejadian hemolisis akan bertambah berat sehingga membahayakan janin baik dalam rahim maupun segera setelah dilahirkan. Selain pada saat persalinan, perdarahan fetal maternal yang juga menyebabkan isoimunisasi pada ibu dengan Rh negatif yang mengandung fetus Rh positif juga terjadi pada keadaan: - Setelah abortus - Setelah tindakan amniosentesis - Setelah kordosentesis - Setelah tindakan pengambilan sampel vili koriales (chorionic villus sampling, CVS) - Kehamilan ektopik - Manipulasi fetus (misalnya pada versi luar) - Perdarahan antepartum - Kematian janin di dalam rahim. - Ibu pernah mendapat transfusi darah yang mengandung komponen Rh positif Risiko untuk mendapat sensitasi tergantung dari 3 faktor: 1. Volume perdarahan transplasental 2. Reaksi imun respons ibu 3. Adanya inkompatibilitas ABO yang timbul bersamaan
281
Diagnosis perdarahan fetal-maternal: A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik dapat membantu meramalkan kejadian penyakit hemolitik akibat inkompatibilitas Rh atau ABO, sehingga dibutuhkan anamnesis untuk mendapatkan informasi tentang: 1. Golongan darah ibu : Apabila ibu mempunyai Rh negatif, periksa golongan darah suaminya dan fetusnya. a. Apabila suaminya juga Rh negatif, ulangi pemeriksaan pada kehamilan 28 minggu, apabila benar keduanya Rh negatif tidak ada kekhawatiran untuk timbul Rh isoimunisasi. b. Apabila suaminya mempunyai tipe Rh positif, periksa antibodi ibu. Antibodi IgM tidak menyebabkan kehamilan berisiko terhadap erythroblastosis fetalis (EBF), namun terdeteksinya IgG berisiko untuk timbulnya EBF. 2. Riwayat obstetri yang lalu pada ibu hamil dengan Rh negatif, seperti: a. Kehamilan ektopik b. Abortus spontan lebih dari 32 hari gestasi ( > 46 hari dari hari pertama haid terakhir) c. Pernah mendapat transfusi darah Rh positif d. Pernah melahirkan bayi Rh positif e. Pernah melahirkan bayi yang tidak segolongan (ABO kompatibilitas) f. Pernah melahirkan bayi hidrops g. Pernah solusio plasenta h. Pernah preeklampsi/eklampsi i. Pernah melahirkan dengan seksio sesarea B. Amniosentesis Cairan amnion fetus yang mengalami anemia hemolitik in utero akan banyak mengandung bilirubin. Karena fetus menelan dan mengeluarkan cairan amnion (dari urin) maka bilirubin cairan amnion menggambarkan derajat hemolisis yang terjadi pada fetus. Pada kehamilan normal yang tidak mengalami sensitasi, bilirubin dalam cairan amnion meningkat pada kehamilan muda, sampai pada puncaknya pada usia kehamilan 25 minggu dan menurun sampai pada umur kehamilan cukup bulan. 1. Dengan bantuan Real Time Ultrasound untuk amniosentesis, dapat menghindarkan trauma pada plasenta, fetus atau tali pusat. Harus diperhatikan bahwa perlukaan pada plasenta atau tali pusat dapat meningkatkan kemungkinan hemolisis. Diambil 10 – 20 ml cairan amnion dan harus segera dimasukkan kedalam tabung yang opak (tidak tembus cahaya) untuk menghindarkan kemungkinan perubahan absorpsi bilirubin akibat cahaya. 2. Spektrofotometri dilakukan pada cairan amnion untuk mengukur densitas optik (optical density) 3. Kurva Liley, dirancang untuk meramalkan beratnya hemolisis pada kehamilan trimester ke tiga. Angka yang dipercaya apabila terdapat angka yang sangat tinggi atau yang sangat rendah setelah diterapkan pada kurva. Untuk itu perlu dilakukan amniosentesis serial. Terdapat tiga daerah pada kurva (Zone I, II dan III). Apabila kadar bilirubin terdapat pada zone I, fetus tidak terancam hemolisis, dan kadar hemoglobin tali pusatnya > 12 g/dl. ( normal pada kehamilan cukup bulan adalah 16,5 g/dl) dan dapat dilahirkan per vaginam. Pada Zone II biasanya kadar hemoglobin tali pusat mencapai 8 – 12 g/dl, fetus harus segera dilahirkan; pada Zone III menunjukkan fetus dalam keadaan bahaya, harus mendapat transfusi in utero atau dilahirkan, kematian dalam rahim dapat terjadi dalam waktu 7 – 10 hari.
282
C. Percutaneous umbilical blood sampling (PUBS) atau cordocentesis 1. Contoh darah umbilikus diambil dengan cara aspirasi dengan jarum dengan bantuan ultrasound, dan memungkinkan kita memeriksa darah fetus yakni: a. Hemoglobin dan hematokrit b. Golongan darah (ABO) dan tipe Rh c. Titer Coombs direk ( antibodi yang melekat pada eritrosit fetus). Nilai positif menunjukkan adanya anemi hemolitik akibat reaksi antigen-antibodi yang mengindikasikan adanya inkompatibilitas Rh. d. Kadar bilirubin e. Hitung retikulosit f. Kadar protein serum 2. Apabila fetus mempunyai Rh negatif (sesuai dengan ibunya), tidak ada yang perlu dikhawatirkan mengenai sensitasi sampai akhir kehamilan. 3. PUBS dapat menentukan hematokrit janin dan menentukan beratnya keadaan anemia, pemeriksaan ini lebih akurat dibanding dengan amniosentesis. 4. Dapat dipakai pada trimester ke dua (kurva Liley hanya untuk trimester ke tiga)
D. Real time ultrasound Dapat mendeteksi kelainan fetus akibat isoimunisasi seperti: a. Keadaan patologis dini yang mengawali hydrops fetalis seperti adanya polihidramnion atau hepatosplenomegali pada fetus. b. Gambaran lanjut dari hydrops fetalis seperti peningkatan ekhogenitas abdomen akibat edema, kardiomegali, asites dan hidrotoraks, edema pada kulit kepala dan ekstremitas, kelainan postur fetus (“Budha stance”), defleksi tulang belakang akibat pembengkakan abdomen dan penurunan aktivitas fetus yang merupakan ciri khas pada kelainan hemolisis yang berat; juga kelainan pada plasenta (hipertrofi dan penebalan akibat edema). Pemeriksaan lain Determinasi Hemoglobin Fetus 1. Pemeriksaan mikroskopik langsung (Du test); melihat Hb fetus secara mikroskopik langsung 2. Rosette test; suatu uji kualitatif cukup sensitif pada perdarahan fetomaternal yang sedikit (sekitar 4-7 eritrosit), namun harus dikonfirmasi oleh pemeriksaan kuantitatif seperti Kleinhauer-Betke acid elution test atau flow cytometri. Contoh darah ibu yang mengandung darah fetus direaksikan dengan serum anti D komersial. Jika darah fetus Rh(D) positif, maka antibodi akan terikat. Bila darah fetus sangat sedikit, aglutinasi tidak akan terjadi, sehingga antibodi berlebih dicuci dari reaksi dan ditambahkan sel indikator yang akan menyempurnakan proses aglutinasi dan membentuk rosett. Jumlah rosett yang terlihat dibawah mikroskop proporsinya sesuai dengan jumlah darah fetus. Tidak adanya gambaran rosett mengindikasikan bahwa darah fetus bukan Rh(D) positif . 3. Uji Kleihauer Betke (acid elution test for fetal hemoglobin) Darah vena ibu dianalisis terhadap keberadaan darah fetal dengan teknik pewarnaan eosin. Dengan cara ini, Hb fetus akan tampak berwarna merah muda sedangkan Hb dewasa yang terbuang pada saat pencucian asam hanya akan tampak sebagai “ghost cells”. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan jumlah imunoglobulin Rh yang harus diberikan pada seorang wanita dengan Rh negatif untuk mencegah pembentukan antibodi atau protein abnormal lain
283
terhadap fetusnya. Semakin besar kebocoran darah fetus ke dalam darah ibu, maka semakin besar jumlah imunoglobulin yang diperlukan. Peningkatan kadar HbF juga didapatkan pada berbagai keadaan hemoglobinopati, pada thalasemia ß ,pada persistensi hemoglobin herediter, pada anemi megaloblastik, anemi myelofibroaplastik, erythroleukemia dsb. Flow cytometric detection Cara pemeriksaan ini lebih unggul dibanding pemeriksaan Kleihauer Betke karena ternyata memiliki sensitivitas, presisi dan linearitas yang lebih baik. Antibodi monoklonal murine yang ditujukan untuk melawan hemoglobin fetus (HbF), yang merupakan konyugasi fluorokhrom dan digunakan dalam pemeriksaan multiparametrik flow cytometric assay, dikembangkan untuk menentukan jumlah sel darah merah fetus dalam darah ibu. Dilakukan metode pewarnaan intraseluler dengan menggunakan fiksasi glutaraldehid dan Triton X-100 untuk permeabilisasi sebelum inkubasi dengan reagen yang spesifik untuk antibodi monoklonal tersebut. Pemeriksaan ini dilakukan pada kasus dengan kecurigaan adanya perdarahan fetal-maternal termasuk trauma dimana dicurigai terjadi kerusakan plasenta, setelah amniosentesis atau pasca salin dengan inkompatibilitas rhesus ibu dan fetus. Spesifisitas dan presisi yang lebih baik dari metoda pemeriksaan ini mengurangi jumlah positif palsu dari pemeriksaan Kleihauer – Betke.
Pengelolaan: Kapan kita harus melakukan pemeriksaan invasif 1. Wanita hamil dengan Rh(D)-negatif yang mempunyai partner/suami dengan Rh(D) positif. Pemeriksaan amniosentesis untuk genotyping fetus dilakukan pada awal trimester ke dua. Bila fetus Rh(D)-negatif, maka tidak diperlukan tindakan lanjutan. 2. Wanita hamil dengan partner/suami dengan golongan Rh yang sama yang memiliki riwayat obstetri buruk yang ringan. Bila kadar antibodi stabil, tidak terdapat kelainan pada pemeriksaansonografi serta Doppler v. umbilikalis normal, maka dilakukan terapi ekspektatif. Bila kadar antibodi meningkat sampai melebihi 15 IU/ml atau titer 1/128 atau terdapat peningkatan kadar antibodi dengan cepat pada fetus yang belum cukup bulan, pemeriksaan invasif perlu dilakukan untuk menentukan terapi selanjutnya. Baik pemeriksaan amniosentesis maupun kordosentesis sangat tergantung pada alat yang tersedia dan umur kehamilan. Pada usia kehamilan di bawah 27 minggu, pemeriksaan sampel darah fetus lebih dipercaya untuk menentukan anemi fetus. Setelah kehamilan 27 minggu, beberapa pusat penelitian lebih suka melakukan amniosentesis untuk menentukan fetus mana yang berisiko untuk mengalami anemi berat sebelum beralih ke pemeriksaan sampel darah fetus atau transfusi darah fetus. Beberapa pusat lain lebih menyukai pemeriksaan sampel darah fetus secara serial. Dari pemeriksaan ini, kadar hematokrit di bawah 2 SD dari rata – rata pada umur kehamilan tersebut, merupakan indikasi untuk melakukan transfusi darah intrauterin. Jika didapatkan anemi ringan dengan hematokrit > 30%, pemeriksaan titer Coombs direk dan hitung retikulosit dapat dilakukan untuk memperoleh informasi yang lebih jelas. Jumlah retikulosit yang tinggi atau tes Coombs yang positif kuat dengan kadar hematokrit yang normal menunjukkan bahwa fetus berisiko untuk mengalami anemi dan pemeriksaan perlu diulang 1–2 minggu kemudian. Jika ketiga parameter memberikan hasil yang normal, pemeriksaan ulang dapat dilakukan 5-6 minggu kemudian. 3. Riwayat obstetrik buruk berat dengan partner/suami dengan golongan Rh sama. Pada keadaan ini pemeriksaan sampel darah fetus perlu dilakukan + 10 minggu lebih awal dari usia kehamilan saat terjadinya kematian janin atau transfusi fetal yang lalu. Walaupun begitu, pemeriksaan ini tidak dilakukan sebelum usia kehamilan mencapai 20 minggu kecuali bila sudah tampak tanda hydrops. Setelah pemeriksaan yang pertama, tergantung hasilnya, segera dilakukan transfusi fetal dan dilanjutkan secara teratur sampai persalinan atau dilakukan pemeriksaan serial.
284
4. Kasus khusus – kematian janin sebelum kehamilan 20 minggu. Pada wanita – wanita ini, transfusi darah fetus harus dilakukan sebelum usia kehamilan 20 minggu. Risiko transfusi intravaskuler pada saat ini sangat besar sehingga transfusi intraperitoneal lebih disukai. Sejak tahun 1971, setelah penggunaan anti D imunoglobulin meluas dan diberikan pada ibu dengan Rhesus negatif setelah abortus, persalinan dengan bayi Rh positif, terminasi kehamilan atau setelah kematian janin dalam rahim, kejadian aloisoimunisasi Rh berkurang drastis. Kejadian ini juga berkurang akibat peningkatan perawatan pada neonatus dan penatalaksanaan neonatus Rh positif yang dilahirkan dari ibu dengan Rh negatif. Penapisan Rh dan Pemberian Rh0 (D) Imunoglobulin. 1. Pada kunjungan pertama tentukan golongan darah (ABO) ibu dan ayah, tipe Rh dan skirining antibodi ( Pemeriksaan Coombs indirek) 2. Bila ibu Rh negatif, ulangi penapisan antibodi Rh pada minggu ke 26 (diulang pada umur kehamilan minggu ke 28 – 34) bila negatif berikan imunoglobulin Rh0 (D) Imunoglobulin 300 µg i.m. 3. Setelah persalinan, periksa golongan darah (ABO) neonatus dan tipe Rh-nya. Bila bayinya Rh positif, ibu diberi lagi 300 µg Rh0 (D) Imunoglobulin i.m. dalam waktu 72 jam setelah persalinan. Kebutuhan tambahan terhadap Rh0 (D) Imunoglobulin 1. Bila dalam kehamilan (tidak tergantung umur kehamilan) diduga ada perdarahan fetalmaternal, harus dilakukan pemeriksaan Kleihauer-Betke. Apabila hasilnya positif, berikan 10 µg Rh0 (D) Imunoglobulin untuk setiap ml darah fetus yang mungkin terdapat dalam sirkulasi ibu. 2. Bila ibu Rh negatif dengan riwayat abortus dalam trimester pertama (spontan atau diterminasi), berikan 50 µg Rh0 (D) Imunoglobulin 3. Ibu dengan Rh negatif membutuhkan 300 µg Rh0 (D) Imunoglobulin bila akan dilakukan amniosentesis, bila terjadi kehamilan ektopik atau bila terjadi solusio plasenta
Transfusi intrauterin Indikasi untuk transfusi intrauterin adalah bila pemeriksaan contoh darah fetus menunjukkan nilai hematokrit yang rendah atau bila terjadi hidrops. Transfusi dapat diberikan secara intravaskuler, intraperitoneal atau kombinasinya.
Transfusi intravaskuler Keuntungan cara ini adalah karena memungkinkan : - Penentuan golongan darah fetus. Fetus mungkin memiliki golongan Rhesus negatif sehingga pemeriksaan lanjutan tidak diperlukan. - Penilaian hematokrit dan hemoglobin langsung. - Pengukuran kadar hematokrit pra- dan pasca transfusi. - Memungkinkan ketepatan jumlah darah yang ditransfusikan. - Darah ditransfusikan ke dalam sirkulasi fetus sehingga menghindarkan transport limfatik dari rongga peritoneal. - Koreksi keadaan anemi lebih efektif pada keadaan hydrops. - Perbaikan keadaan hydrops in utero. - Menghindarkan trauma pada organ intraperitoneal fetus. - Memungkinkan penentuan waktu untuk transfusi selanjutnya dan waktu optimal untuk persalinan dengan mengukur penurunan nilai hematokrit setiap hari. - Pengobatan dapat dilanjutkan sampai trimester ketiga sehingga menghindarkan komplikasi akibat persalinan prematur atau transfusi ganti setelahnya.
285
Teknik transfusi intrauterin. Digunakan jarum spinal no. 20 dengan tuntunan USG. Biasanya transfusi dilakukan melalui v. umbilikalis pada tempat insersinya di plasenta. Tempat ini dipilih karena memiliki diameter yang lebih besar dibanding arteri sehingga lebih mudah dicapai. Selain itu, kejadian spasme pada saat transfusi berlangsung yang mungkin mengakibatkan bradikardia fetus lebih jarang terjadi. Operator juga dapat melihat masuknya darah yang ditransfusikan sehingga menghindarkan kemungkinan komplikasi akibat tamponade bila darah masuk ke dalam jelli Wharton. Jika posisi fetus dan plasenta tidak memungkinkan untuk melakukan transfusi melalui vena ini maka dapat dipilih v. intrahepatik. Transfusi melalui bagian tali pusat yang bebas tidak dianjurkan karena kemungkinan meleset lebih besar. Transfusi intrakardial juga jarang dilakukan karena kemungkinan terjadi tamponade kardial, hemoperikardium dan aritmia. Bila fetus bergerak terlalu aktif, kadang – kadang perlu untuk melumpuhkan fetus untuk sementara waktu dengan memberikan obat penghambat neuromuskuler. Sebelum transfusi dilakukan, perlu diambil sekitar 1 ml darah fetus untuk menentukan kadar hematokrit fetus. Jumlah darah transfusi ditentukan oleh 3 faktor yaitu hematokrit fetus sebelum transfusi, perkiraan jumlah darah fetoplasental dan hematokrit darah donor. Untuk mudahnya, perkiraan jumlah darah transfusi dapat dihitung dengan rumus : Hematokrit donor – hematokrit yang diharapkan
Volume darah transfusi =
X volume darah fetus Hematokrit yang diharapkan – hematokrit fetus
Biasanya, kadar hematokrit fetus dinaikkan sampai sedikit di atas kadar normal yaitu 35-40% pada awal trimester kedua dan 45-50% pada kehamilan lebih tua. Kecepatan transfusi lebih kurang 5-10 ml permenit. Selama prosedur ini, aliran darah transfusi terus dipantau melalui USG untuk memastikan bahwa jarum tetap pada tempatnya dan denyut jantung fetus dipantau untuk kemungkinan terjadinya aritmia. Donor yang digunakan adalah donor dengan golongan darah O Rhesus-D negatif yang diambil dalam 24 jam terakhir dan cocok dengan golongan darah ibu serta bebas dari hepatitis B dan C, cytomegalovirus dan HIV. Untuk mengurangi volume darah maka darah donor dikemas dengan kadar hematokrit 75-85%.
286
Pada transfusi intravaskuler ini perlu diperhatikan untuk mengukur tekanan v. umbilikalis karena kenaikan tekanan yang terlalu besar (melebihi 10 mmHg) dapat menyebabkan kematian fetus. Transfusi lanjutan harus dilakukan paling lambat 2 minggu setelah transfusi pertama. Pada kasus anemi berat atau transfusi pertama jumlahnya sedikit, maka transfusi kedua harus dilakukan 1 minggu kemudian. Rata – rata penurunan hematokrit pasca transfusi adalah 1% perhari. Komplikasi. Angka kematian fetus akibat transfusi intravaskuler berkisar antara 0,6-4%, dan kematian tertinggi terjadi pada usia kehamilan di bawah 20 minggu yaitu mencapai 14%. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah bradikardia fetal sementara (8%). Komplikasi fatal mungkin terjadi akibat tamponade tali pusat akibat hematom tali pusat, diseksi endotel pembuluh darah fetal, spasme arteri umbilikalis, perdarahan dari tempat tusukan, tromboemboli dan kelebihan beban sirkulasi fetal. Korioamnionitis, ketuban pecah pada kehamilan belum aterm dan persalinan prematur jarang terjadi.
Transfusi intraperitoneal Transfusi intraperitoneal dilakukan dengan meletakkan sel darah merah donor di dalam rongga peritoneum fetus sehingga akan diabsorbsi ke dalam sirkulasi fetus melalui saluran limfatik subdiafragma dan thorax. Adanya ascites fetus akan mengurangi efektifitas dari tindakan ini. Karena itu pada fetus yang mengalami hydrops, transfusi intravaskuler lebih berhasil untuk memperbaiki keadaan hydrops. Keuntungan : - Merupakan cara terpilih untuk kehamilan yang sangat muda (< 18 minggu) ketika transfusi intravaskuler sangat riskan untuk dilakukan. - Memungkinkan untuk melakukan transfusi pada setiap posisi fetus dan plasenta. - Jika dikombinasikan dengan transfusi intravaskuler, memungkinkan untuk memberikan darah dengan jumlah yang lebih banyak (sehingga memperpanjang jarak antara 2 transfusi) tanpa kuatir membebani sirkulasi fetus secara berlebihan.
287
Kerugian : - Tidak cocok dilakukan pada fetus hydrops. - Tidak dapat menentukan kadar hemoglobin sebelum dan setelah transfusi untuk memperkirakan jumlah darah yang akan ditransfusikan. - Bahaya trauma terhadap organ perut fetus walaupun dilakukan pemantauan dengan USG. - Mungkin terjadi kesalahan transfusi ke dalam usus, hepar atau dinding perut fetus. - Peningkatan tekanan intraperitoneal dapat menghambat aliran balik ke jantung sehingga menimbulkan bradikardi fetal. Teknik transfusi intraperitoneal Digunakan jarum spinal no. 18 atau 20 yang dimasukkan ke rongga peritoneum fetus dengan tuntunan USG. Idealnya, jarum masuk melalui dinding perut depan dibawah v. umbilikalis dan di atas kandung kemih sehingga trauma terhadap hepar yang mungkin membesar dapat dihindarkan. Untuk memastikan bahwa jarum sudah masuk ke dalam rongga peritoneum, dilakukan aspirasi cairan ascites atau bila tidak terdapat ascites, dimasukkan sedikit larutan salin sambil dipantau dengan USG. Dapat diberikan pankuronium bromid intraperitoneal untuk mengurangi gerak fetus. Bila jarum sudah dipastikan berada dalam rongga peritoneum, transfusi dapat dilakukan dengan kecepatan 10 ml permenit. Pemantauan dengan USG tetap dilakukan untuk memastikan ujung jarum berada di tempatnya dan memantau denyut jantung fetus. Jika terjadi bradikardi menetap maka transfusi harus dihentikan. Jumlah darah transfusi dapat ditentukan dengan rumus empiris berikut : {Usia kehamilan (dalam minggu) – 20} X 10 ml. Dengan rumus di atas, jumlah darah transfusi ditentukan oleh umur kehamilan dan bukan oleh derajat anemi. Jika jumlah cairan ascites banyak, maka harus dikeluarkan terlebih dahulu sebelum dilakukan transfusi.
Kombinasi transfusi intravaskuler dan intraperitoneal Kombinasi cara transfusi ini dilakukan untuk meningkatkan jumlah darah transfusi tanpa membebani sirkulasi fetus secara berlebihan, sehingga dapat memperpanjang jarak antara 2 transfusi. Dari penelitian yang dilakukan terhadap 99 kasus transfusi intrauterin dan 59 diantaranya mendapat transfusi kombinasi, ternyata terdapat perbedaan jarak antara 2 transfusi yang bermakna. Walaupun perbedaan waktu ini hanya 3 hari, tetapi ternyata kadar hematokrit sebelum transfusi pada kasus yang mendapat transfusi kombinasi adalah 3,9 g/dl lebih tinggi. Hal ini menunjukkan bahwa semua darah yang ditransfusikan intraperitoneal diabsorbsi secara efektif. Teknik transfusi kombinasi adalah dengan melakukan transfusi intravaskuler terlebih dahulu. Jumlah darah yang ditransfusikan adalah jumlah yang dibutuhkan untuk mencapai kadar hematokrit 40%. Selanjutnya, jarum dilepaskan dari tempat tusukan di v. umbilikalis dan dimasukkan ke rongga peritoneum fetus. Jumlah darah yang ditransfusikan intraperitoneal adalah jumlah yang dibutuhkan untuk mencapai kadar hematokrit 60% bila diberikan secara intravaskuler.
288
KEPUSTAKAAN
1. Roberts SN. Rh isoimmunization in Obstetrics and Gynecology. Eds. Beck W,3rd Ed. Harwal Publishing,1993, pp107-116. 2. Rodeck CH dan Deans A. Red Cell alloimmunisation. In Fetal Medicine, Basic science and clinical practice. Eds. Rodeck CH and Whittle MJ.Churchill Livingstone, London. Edinburgh. New York. Philadelphia. Sydney. Toronto. 1999. Pp 785-801.
3. Toth PP, Jotivijayarani A. Obstetrics: Rh Screening and Rh0 (D) Immunoglobulin. University of Iowa Family Practice Handbook, 3rd Ed. Chapter 8. 4. Davis BH. Detection of fetal red cells in fetomaternal hemorrhage using a fetal hemoglobin monoclonal antibody by flow cytometry. Transfusion 1988 ; 38(8) : 749-56.
5. Nelson M. A flow cytometric equivalent of the Kleihauer test. Vox Sang 1998; 75 : 234-41.
289
46 DIAGNOSIS INFEKSI MATERNAL-FETAL Sofie Rifayani Krisnadi
Wanita hamil terpapar terhadap penyakit infeksi karena dalam kehidupan seharihari erat kaitannya dengan anak–anak yang rentan terhadap penyakit infeksi. Kebanyakan penyakit infeksi pada wanita hamil mengenai saluran nafas bagian atas dan saluran cerna yang kadang–kadang dapat sembuh tanpa terapi atau dengan terapi antimikroba. Penyakit infeksi tersebut biasanya tetap terlokalisir dan tidak berefek pada perkembangan janin. Walaupun begitu ada organisme yang ikut dalam peredaran darah sehingga menyebabkan infeksi janin. Penyebaran infeksi transplasental dari ibu yang terinfeksi merupakan cara penularan yang paling sering terjadi. Cara penularan lain adalah melalui penyebaran infeksi dari organ–organ reproduksi ibu seperti penularan herpes saat persalinan atau akibat tindakan invasif untuk keperluan diagnosis dan terapi seperti pengambilan contoh darah janin atau transfusi intrauterin Penyebaran infeksi dari ibu kepada bayinya disebut sebagai infeksi perinatal. Kedalam infeksi perinatal termasuk juga infeksi pascasalin dari ibu pada bayi melalui air susu ibu (ASI). Walaupun penyebab infeksi perinatal seringkali hanya dibatasi pada TORCH saja, organisme patogen lain seperti streptokokus grup B, Parvovirus B19, HIVdan virus Epstein-Barr juga dapat menyebabkan keadaan ini. Tiga perempat kasus AIDS pada anak di bawah 13 tahun adalah akibat infeksi pada masa perinatal. Berbagai istilah telah digunakan untuk menggambarkan keadaan ini, seperti infeksi intrauterin, transmisi vertikal, infeksi kongenital, infeksi kongenital kronis, infeksi fetal, infeksi fetal kronis. Tampaknya terminologi yang paling tepat adalah “infeksi maternal-fetal”. I. AKIBAT INVASI MIKROBA PADA PEREDARAN DARAH IBU
Berbagai hal mungkin terjadi akibat invasi mikroba atau produknya pada peredaran darah ibu, seperti : 1. infeksi pada plasenta tanpa infeksi janin 2. infeksi janin tanpa infeksi pada plasenta 3. tidak terjadi infeksi baik pada plasenta maupun janin 4. infeksi pada plasenta dan janin Infeksi pada plasenta tanpa infeksi janin Setelah mencapai rongga intervili pada sisi maternal plasenta, organisme penyebab infeksi terlokalisir dalam plasenta sehingga tidak berefek pada janin.
290
Infeksi janin tanpa infeksi pada plasenta Organisme penyebab melewati vili korionik secara langsung dengan pinositosis, kebocoran plasenta atau diapedesis dari lekosit dan eritrosit ibu yang terinfeksi. Tidak terjadi infeksi baik pada plasenta maupun janin Invasi mikroorganisme ke dalam aliran darah jarang terjadi pada wanita hamil, sehingga pada kebanyakan kasus tidak berefek baik pada plasenta maupun pada janin. II. AKIBAT INFEKSI PADA JANIN
Penyebaran infeksi secara hematogen transplasenta dapat menyebabkan berbagai akibat. Karena infeksi perinatal dibatasi pada infeksi setelah 28 minggu kehamilan maka akibat pada kehamilan di bawah 28 minggu seperti abortus dan kematian janin dalam rahim tidak dibecarakan lebih lanjut. Akibat infeksi pada janin dapat berupa 1. Prematuritas 2. Pertumbuhan janin terhambat (PJT) atau bayi berat lahir rendah (BBLR) 3. Kelainan perkembangan janin dan teratogenesis 4. Penyakit kongenital 5. Bayi normal 6. Infeksi menetap pascasalin Prematuritas Persalinan prematur dapat terjadi akibat infeksi janin oleh berbagai mikroorganisme yang terjadi pada trimester ketiga kehamilan. Berbagai penyebab yang sering dihubungkan dengan prematuritas adalah : virus : cytomegalovirus, rubeola, variola, herpes genitalis, hepatitis B, HIV bakteri : Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosa, N. gonorrhoeae, L. monocytogenes, Campylobacter janin, Salmonella typhosa protozoa : Toxoplasma gondii, Trypanozoma cruzi, Plasmodium Pertumbuhan janin terhambat & berat badan lahir rendah Infeksi janin dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat sehingga bayi lahir dengan berat badan tergolong kecil untuk masa kehamilan. Bayi dengan berat badan lahir rendah terutama dijumpai pada infeksi akibat cytomegalovirus, toxoplasma dan rubella. Penelitian menunjukkan bahwa pada bayi–bayi ini didapatkan jumlah sel dari organ– organ tubuhnya berkurang namun morfologi sel normal. Hal ini mungkin disebabkan karena adanya inhibisi virus terhadap multiplikasi sel. Berbeda dengan bayi berat badan lahir rendah karena penyebab lain seperti toksemia gravidarum atau kelainan plasenta dimana jumlah sel tetap tetapi ukuran sel mengecil karena berkurangnya jumlah sitoplasma. Kelainan perkembangan dan teratogenesis Cytomegalovirus, rubella dan Varicella zoster dapat menyebabkan gangguan perkembangan janin. Infeksi virus Coxsackie B3 dan B4 berhubungan dengan kejadian penyakit jantung kongenital. Patogenesis dari kelainan ini belum jelas. Penelitian yang
291
dilakukan mendapatkan bahwa beberapa virus dapat menyebabkan kematian sel, gangguan pada pertumbuhan sel atau kerusakan kromosom. Pada sifilis kongenital, infeksi virus Herpes simpleks kongenital dan toksoplasmosis terjadi proses inflamasi dan destruksi jaringan yang disebabkan oleh mikroorganisme penyebab. Bayi dengan toksoplasmosis kongenital dapat menderita mikrosefalus, hidrosefalus, atau mikroftalmia akibat proses nekrosis luas pada berbagai organ. Berbagai mikoplasma dan virus lain dapat menyebabkan kerusakan kromosom sel limfosit. Penyakit kongenital Gejala klinik dari infeksi intrauterin dapat sudah timbul pada saat lahir, segera setelah lahir atau bertahun – tahun kemudian. Gejala – gejala ini dapat disebabkan karena kerusakan jaringan atau perubahan fisiologis sekunder yang timbul akibat serangan mikroorganisme. Bayi dengan infeksi rubela, toksoplasma dan sitomegalovirus kongenital mungkin menunjukkan infeksi yang tersebar di seluruh tubuh pada masa neonatal, seperti ikterus, hepatosplenomegali dan pneumonia yang terjadi akibat invasi dan proliferasi mikroba. Gejala dari infeksi kongenital biasanya tidak tampak sampai masa neonatal, walaupun sebenarnya proses yang bertanggung jawab tehadap gejala tersebut sudah terjadi sejak beberapa minggu sampai beberapa bulan sebelum persalinan. Pada sebagian bayi baru lahir, gejala yang timbul sangat ringan dan hilang dengan sendirinya. Bila kerusakan yang timbul saat persalinan luas dan berat, biasanya bayi akan mati. Seringkali sulit untuk membedakan apakah infeksi sudah terjadi sejak dalam kehamilan, pada saat persalinan atau pasca salin. Jika gejala klinik sudah timbul sebelum masa inkubasi minimal terlewati (misalnya untuk enterovirus 3 hari, virus rubela dan varicela 10 hari), maka dapat dikatakan bahwa infeksi sudah terjadi sebelum persalinan. Walaupun begitu, interval dari paparan malaria pada ibu dengan timbulnya malaria kongenital dapat lebih panjang. Kebanyakan anak yang terinfeksi HIV saat ini dapat didiagnosis pada usia 6 bulan dengan menggunakan kultur jaringan, PCR atau pemeriksaan serologik. Lebih kurang setengah dari bayi yang terinfeksi HIV, memberikan hasil pemeriksaan positif pada saat lahir. Anak – anak dengan hasil pemeriksaan negatif dan kemudian menjad positif mungkin terinfeksi pada saat atau beberaopa saat sebelum persalinan. Bayi normal Kebanyakan bayi baru lahir yang terinfeksi virus rubella, T. gondii, CMV dan HIV sejak dalam kandungan tidak menunjukkan gejala penyakit kongenital. Hal ini mungkin disebabkan karena infeksi janin oleh organisme dengan virulensi rendah atau usia kehamilan saat infeksi terjadi. Jika toksoplasmosis atau rubela kongenital terjadi pada trimester ketiga kehamilan, timbulnya gejala klinis lebih jarang dibandingkan infeksi pada trimester pertama atau kedua. Walaupun tidak ada gejala pada masa awal kelahiran, pemantauan sampai beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian tetap diperlukan, karena kadang – kadang gejala baru dapat dievaluasi setelah anak cukup besar. Gangguan pendengaran yang ditemukan beberapa tahun kemudian mungkin merupakan satu – satunya manifestasi dari rubella kongenital. Manifestasi lain seperti kegagalan pertumbuhan,gangguan penglihatan dan
292
disfungsi otak ringan sampai berat yang lambat diketahui dapat terjadi akibat toksoplasmosis, infeksi rubela dan CMV. Karena banyak kelainan yang baru jelas setelah anak berkembang dan berhasil atau gagal mencapai perkembangan fisik dan mental yang sesuai, penting untuk memantau anak yang lahir dari ibu – ibu yang diketahui terinfeksi pada masa kehamilan. Infeksi menetap pascasalin Berbagai mikroba penyebab infeksi tetap bertahan dan mengadakan replikasi dalam jaringan sampai beberapa bulan atau beberapa tahun setelah infeksi dalam kandungan. Mekanisme yang bertanggung jawab pada ada atau tidak adanya infeksi janin kronis dan pascasalin belum seluruhnya diketahui. Sebagai contoh, virus Rubela, CMV, herpes simpleks dan varicela zoster serta T pallidum, M tuberculosis, P malaria dan T gondii dapat diisolasi dari berbagai cairan dan jaringan tubuh anak, baik yang menunjukkan gejala atau tidak, setelah lahir; untuk jangka waktu yang cukup lama. III. DIAGNOSIS INFEKSI MATERNAL-FETAL 1. Diagnosis klinis - Infeksi klinis / simptomatik Cara utama untuk menegakkan diagnosis infeksi pada wanita hamil dan janinnya adalah dari gejala dan tanda klinis. Pemeriksaan yang teliti atas gejala klinis ditunjang dengan riwayat paparan yang jelas mungkin sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. Bayi dengan infeksi kongenital oleh rubela, CMV, HSV, Coxsackie B, T gondii atau T pallidum dapat menunjukkan gejala yang serupa seperti purpura, ikterus, hepatosplenomegali, pneumonitis atau meningoensefalitis. -
Infeksi subklinis / asimptomatis Banyak penyakit infeksi dengan akibat pada janin yang serius, sulit atau tidak mungkin untuk didiagnosis hanya berdasarkan gejala klinis saja. Misalnya infeksi oleh virus rubela, CMV, T gondii, HSV dan HIV, dimana hanya antara 10 – 50 % wanita hamil yang terinfeksi yang menunjukkan gejala klinis.
-
Infeksi rekuren dan kronis Beberapa organisme dapat menginfeksi seseorang lebih dari satu kali. Bila infeksi seperti ini terjadi pada wanita hamil maka akan menimbulkan akibat bagi janin. Reinfeksi ini biasanya berhubungan dengan berkurangnya kekebalan tubuh walaupun dapat dideteksi adanya antibodi dengan kadar yang rendah.
-
Infeksi prakonsepsi Infeksi akut yang terjadi segera sebelum konsepsi dapat berakibat infeksi pada janin. Misalnya rubela kongenital pada janin dapat terjadi pada ibu yang terinfeksi 3 minggu sampai 3 bulan sebelum konsepsi. Viremia yang bekepanjangan atau persistensi virus dalam jaringan ibu mungkin menyebabkan terjadinya infeksi pada janin.
293
2. Isolasi dan identifikasi organisme penyebab infeksi -
Pemeriksaan diagnostik rutin dan khusus Pemeriksaan diagnostik untuk mikroorganisme penyebab infeksi merupakan bagian dari pemeriksaan obstetrik rutin dengan perhatian khusus ditujukan pada wanita yang diketahui atau dicurigai terpapar. Cara langsung yang paling mudah adalah dengan mengisolasi organisme penyebab dari berbagai jaringan atau cairan tubuh seperti darah, cairan serebrospinal atau urine. Isolasi organisme penyebab dari janin dalam rahim dilakukan dengan amniosentesis atau pengambilan darah janin dengan tuntunan USG. Telah dilaporkan keberhasilan isolasi CMV atau virus rubela dan penemuan antigen hepatitis B dari cairan amnion yang diambil dengan cara amniosentesis. Teknik PCR (polymerase chain reaction) telah terbukti sensitif dan spesifik untk mendiagnosis berbagai penyakit infeksi pada wanita hamil, janin dan bayi baru lahir. Cara ini dengan cepat diterima di kalangan medis karena mempersingkat waktu untuk menegakkan diagnosis berbagai penyakit infeksi.
-
Diagnosis sitologis dan histologis Gambaran sitologi dan potongan jaringan mungkin dapat membantu menegakkan diagnosis infeksi tertentu. Misalnya, apus servikovaginal atau kerokan dasar vesikel sangat berguna untuk mendiagnosis infeksi VZV dan HSV. Diagnosis toksoplasmosis akut dapat dibuat dengan melihat perubahan karakteristik histologi kelenjar getah bening atau dengan menemukan adanya tachyzoite pada contoh jaringan.
-
Diagnosis serologis Diagnosis serologik adanya infeksi pada wanita hamil biasanya dibuat dengan melihat adanya peningkatan titer antibodi terhadap organisme yang dicurigai sebagai penyebabnya. Idealnya, seorang dokter harus mengetahui status serologi wanita tersebut sebelum hamil. Kesulitan untuk menginterpretasikan hasil pemeriksaan serologi jarang terjadi bila penderita diperiksa segera setelah terpapar atau pada saat awal timbulnya gejala.
-
Diagnosis prenatal Diagnosis prenatal untuk penyakit infeksi dapat dilakukan dengan pengambilan darah janin. Contoh darah diambil dari vena umbilikalis pada tempat insersi tali pusat plasenta dengan bantuan tuntunan USG dengan menggunakan jarum no. 20. Prosedur ini dapat dilakukan berulang – ulang. Penggunaan PCR untuk darah tali pusat dan / atau cairan amnion, seperti juga untuk jaringan yang diambil dari biopsi plasenta, telah dilakukan oleh sejumlah laboratorium untuk menegakkan diagnosis infeksi.
-
Penggunaan tes kulit Tes kulit rutin untuk mendiagnosis tuberkulosis harus dipertimbangkan menjadi bagian dari pemeriksaan prenatal. Tes kulit dengan antigen, seperti yang dilakukan untuk tuberkulosis dan mikobakteria lain, dapat dilakukan pada ibu tanpa risiko bagi janinnya.
294
V. INFEKSI YANG DIDAPAT NEONATUS PADA SAAT PERSALINAN Patogenesis Janin yang sedang berkembang terlindungi dari mikroba yang terdapat pada saluran genital ibu. Invasi mikroba pada janin dan plasenta pada umumnya dapat terjadi setelah robeknya selaput ketuban. Jika persalinan terjadi lama setelah pecahnya ketuban, mikroflora dari vagina dapat naik dan mengakibatkan peradangan pada selaput amnion, tali pusat dan plasenta. Infeksi janin juga dapat terjadi akibat aspirasi cairan ketuban yang sudah terkontaminasi. Jika persalinan terjadi segera setelah pecahnya ketuban, kolonisasi mikroba pada bayi mungkin terjadi pada saat bayi melewati jalan lahir. Bayi baru lahir pada awalnya mengalami kolonisasi pada permukaan kulit dan mukosa, termasuk nasofaring, orofaring, konjungtiva, tali pusat dan genitalia eksterna. Pada kebanyakan bayi baru lahir, organisme ini berproliferasi di tempat tersebut tanpa menimbulkan penyakit. Invasi mikroorganisme ke dalam aliran darah dapat terjadi akibat infeksi pada daerah yang terluka. Bayi yang mengalami sepsis bakterial mungkin memiliki sejumlah faktor risiko yang tidak didapatkan pada bayi lain, seperti berat lahir rendah, ketuban pecah sebelum waktunya, persalinan yang traumatik, anoksia janin dan infeksi maternal peripartum. Diagnosis Pencatatan keadaan kesehatan ibu selama hamil sangat berharga dalam menegakkan diagnosis infeksi pada bayi baru lahir. Hal ini mencakup gejala penyakit pada masa kehamilan, hubungan seksual dengan pasangan yang mengidap PHS, tes kulit dan hasil pemeriksaan serologi serta foto toraks dan catatan pada saat persalinan seperti ketuban pecah sebelum waktunya, adanya gawat janin, demam atau tanda infeksi lainnya. Diagnosis klinis adanya infeksi sistemik pada bayi baru lahir sangat sulit. Tanda awal infeksi biasanya samar dan tidak spesifik. Gejala akibat penyakkit infeksi atau kelainan lainnya kadang – kadang serupa. Selain itu sulit untuk membedakan gejala infeksi intrauterin dengan infeksi yang didapat pada saat persalinan. Gejala – gejala seperti hepatosplenomegali, pneumonitis, purpura dan meningoensefalitis umum dijumpai pada berbagai penyakit infeksi baik yang terjadi intrauterin maupun pada saat persalinan. Beberapa gejala berhubungan dengan infeksi spesifik tertentu. Misalnya, infeksi hepatitis B harus dipertimbangkan bila dijumpai ikterus dan hepatosplenomegali pada bayi antara 1 – 6 bulan, infeksi CMV yang terjadi pada saat persalinan atau beberapa bulan setelahnya berhubungan dengan adanya pneumonitis afebril yang berkepanjangan. Pemeriksaan laboratorium yang rutin dilakukan saat ini hanya sedikit membantu dalam menegakkan diagnosis. Pada sepsis bakterial, jumlah sel darah putih sangat bervariasi dan diagnosis adanya sepsis dapat ditegakkan hanya jika jumlahnya sangat tinggi (> 30.000/mm3) atau sangat rendah (< 5.000/mm3) . Peningkatan kada IgM serum didapatkan pada bayi baru lahir yang mengalami infeksi (sifilils, rubella, CMV, toksoplasma dan malaria) lewat plasenta. Peningkatan ini juga dapat timbul akibat infeksi bakteri yang terjadi setelah lahir.
295
Peradangan pada plasenta dan tali pusat dapat berhubungan dengan sepsis peripartum, sehingga pemeriksaan potongan jaringan tersebut dapat membantu menegakkan diagnosis infeksi pada bayi baru lahir. Pemeriksaan apus aspirat lambung, lendir faring dan cairan dari saluran telinga luar segera setelah bayi lahir juga dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis infeksi bakteri. Isolasi mikroorganisme dari tempat tertentu, seperti darah, cairan serebrospinal, vesikel kulit dll. merupakan metoda yang paling akurat dalam menegakkan diagnosis infeksi sistemik. Jika memungkinkan, pemeriksaan serologi harus dilakukan untuk memastikan adanya infeksi intrauterin atau setelah lahir, misalnya pemeriksaan serologi untuk TORCH dan T pallidum. Pada kebanyakan laboratorium, pemeriksan dilakukan dengan mengukur kadar IgG. Untuk membedakan IgG yang diperoleh dari ibu dengan yang dibentuk oleh bayi perlu dilakukan 2 kali pemeriksaan. Pemeriksaan petama dilakukan segera setelah lahir dan pemeriksaan kedua dilakukan dengan jarak minimal 6 minggu setelah pemeriksaan pertama. KEPUSTAKAAN 1.
Klein JO, Remington JS. Current Concept of Infections of the Fetus and Newborn Infant. In Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, Ed. Remington & Klein, 4th Ed. WB Saunders Company,1995; Chapter 1,pp 1-15.
2.
Ho NK. Perinatal Infections – Problem in Developing Countries. 3rd World Congress of Perinatal Medicine, San Francisco, Oct 22,1996
296
47 EVALUASI PLASENTA Jusuf S. Effendi Plasenta merupakan organ yang menjadi penghubung yang penting antara ibu dan janin. Plasenta berfungsi memberikan kebutuhan nutrisi dan oksigenasi pada janin yang sedang tumbuh, serta menjamin kelancaran mekanisme pertukaran zat metabolit. EVALUASI PLASENTA 1. Fungsi plasenta sebagai barier, fungsi endokrin dan fungsi transfer Barier Istilah barier digunakan pada kemampuan plasenta untuk menghalangi pertukaran zat-zat yang terdapat pada sirkulasi maternal dan janin. Istilah barier plasenta jarang digunakan lagi, dan sekarang digunakan istilah membran plasenta. Ternyata fungsi ini tidak mutlak terjadi, dibuktikan dengan ditemukannya sel-sel maternal maupun sel-sel fetal pada sirkulasi kedua pihak, dan adanya pertukaran zat melalui prose difusi. Endokrin Plasenta menghasilkan sejumlah hormon, baik hormon protein maupun hormon peptida. Termasuk disini adalah hPL, hCG, ACTH, pro opio melanocortin, chorionic thyrotropin, GH variant, parathyroid, calcitonin dan relaxin. Juga berbagai hypothalamus like releasing/inhibiting hormone termasuk TRH, GnRH, CRH, somatostatin dan GHRH. Plasenta manusia juga menghasilkan inhibin, activin dan atrial natriuretic factor. Transfer Transfer zat-zat atau gas antara ibu dan janin bisa melalui simple diffusion, selective transfer maupun facilitated diffusion. Transfer ini selain berfungsi untuk pertukaran zat yang dibutuhkan atau yang tidak dibutuhkan, juga bisa menyebabkan masuknya obat-obatan dan bahkan kuman atau virus 2. Cara Evaluasi Fungsi-fungsi plasenta ini tidak selalu kita gunakan untuk melakukan evaluasi plasenta, meskipun kadang-kadang digunakan secara tidak langsung misalnya pada pemeriksaan hormon-hormon untuk keadaan-keadaan tertentu. a. Kardiotokografi Cara ini bisa dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap fungsi plasenta, misalnya berupa pemeriksaan stres tes atau non-stres tes yang akan dibahas pada bab lain.
297
b. Ultrasonografi Gambaran plasenta normal. Struktur plasenta sudah bisa dikenali dengan menggunakan ultrasonografi sejak usia kehamilan 8 minggu dengan tampaknya daerah yang menebal disekitar kantung kehamilan. Pada saat ini, vili korialis akan berdiferensiasi menjadi korion laeve yang tipis dan avaskuler dan selanjutnya bagian yang menebal akan menjadi korion frondosuml dan bersatu dengan desidua basalis dan selanjutnya akan berkembang menjadi plasenta. Pada usia kehamilan 10-12 minggu, gambaran granuler yang merata akan tampak dengan pemeriksaan USG. Gambaran ini dihasilkan oleh gema yang berasal dari bangunan vili yang disekitarnya terapat darah maternal. Gambaran USG seperti ini akan didapatkan sampai kehamilan aterm. Pada bulan ketiga mulai dibentuk septa plasenta yang dibentuk dari desidua dan trofoblas dan mencapai permukaan fetal dari plasenta. Pada akhir bulan ke empat bentuk dan tebal plasenta mencapai titik akhir, sedang perkembangan kesamping terus berlanjut sampai aterm.Pembuluh darah yang bisa dilihat dengan menggunakan USG adalah vena, terutama bila letak plasenta di anterior, sedangkan arteriol terlalu kecil untuk bisa dilihat dengan USG. Maturasi plasenta Dalam penentuan tingkat maturitas plasenta, sangat penting untuk memperhatikan teknik pencitraan. Gelombang suara harus langsung tegak lurus terhadap sumbu panjang dari plasenta, ini berarti tegak lurus terhadap lempeng korionik. Masalah, baru akan timbul bila plasenta terletak di lateral atau di fundus, karena gelombang suara mungkin melintang atau memotong sumbu panjang plasenta, meskipun dengan sudut pengambilan yang benar.Hal ini bisa menimbulkan hasil dengan kesan yang salah, sehingga penyesuaian mesin ultrasound dengan benar merupakan hal yang sangat penting. Mengabaikan highlight pada lapisan basal plasenta akan menyebabkan misdiagnosis tingkat plasenta (misalnya disangka tingkat I padahal tingkat II). Hendaknya diperhatikan bahwa pada plasenta tingkat II atau III jangan dikacaukan antara gema dari dinding depan abdomen dengan densitas ekogenik lapisan basal plasenta. Masalah lain adalah apabila plasenta diposterior, karena pencitraan jadi lebih sulit karena adanya shadowing yang berasal dari janin. Apabila pemeriksaan ultrasound hanya dilakukan pada sebagian kecil dari plasenta, maka hendaknya diambil bagian plasenta yang cukup luas untuk menentukan tingkat plasenta yang tepat. Secara umum sebaiknya plasenta yang diperiksa paling tidak adalah sepertiganya. Tingkat 0 Seluruh plasenta dimulai dari konfigurasi ini. Lempeng korionik terlihat halus, struktur plasenta tampak homogen, tidak tampak densitas ekogenik (padat ), juga untuk daerah lapisan basal. Tingkat I Lempeng korionik akan tampak seperti gelombang yang halus yang hampir tidak terlihat,dan akan lebih sulit lagi melihatnya apabila janin sangat dekat pada lempeng korionik tersebut. Struktur plasenta tampak dengan gambaran densitas ekogenik yang menyebar dengan baik. Bentuknya seperti garis yang sejajar dengan sumbu panjang dari
298
plasenta (sejajar dengan lempeng korionik, sedangkan lapisan basal plasenta tetap tidak memperlihatkan densitas ekogenik). Apabila nanti plasenta menjadi matur, maka akan terdapat endapan kalsium dan jaringan berserabut (fibrous) yang dengan ultrasound akan tampak sebagai suatu densitas plasenta yang berubah. Tingkat I tampak pada kehamilan kira-kira 31 minggu dan sangat jarang tampak pada kehamilan 42 minggu. Pada kehamilan aterm yang normal, 40% dari kehamilan menunjukkan plasenta tingkat I. Plasenta tingkat I menunjukkan kematangan paru-paru(L/S ratio) sekitar 65%,sedangkan tingkat II adalah 87,5% dan tingkat III 100%. Pada kehamilan 40-43 minggu proses pematangan plasenta akan menjadi semakin meningkat sehingga bila pada kehamilan 42 minggu terlihat gambaran plasenta tingkat I, maka harus dipastikan apakah hari pertama haid terakhirnya (HPHT) betul. Tingkat II Ketika plasenta menjadi matur,densitas ekogenik menjadi lebih banyak dan lebih padat. Lempeng korionik tampak nyata sekali serupa dengan garis densitas ekogenik (densitas seperti bentuk koma ).Tanda konfigurasi tingkat II adalah adanya densitas ekogenik pada lapisan basal, yang berbentuk garis dan terletak di lapisan basal sejajar dengan sumbu panjang dari plasenta, dengan ukuran panjang sekitar 6 mm. Kadangkadang garis ini menjadi satu dan tampak sebagai garis putih yang padat sepanjang basis plasenta.Tetapi gambaran ini harus dibedakan dengan gema sarung rektus dinding abdomen. Plasenta tingkat II tampak pada kehamilan sekitar 36-.38 minggu dan 45 % gambaran seperti ini tampak sampai aterm. Lima puluh lima persen (55%) gambaran plasenta tingkat II terlihat pada kehamilan 42 minggu. Tingkat III Konfigurasi pada plasenta tingkat III menunjukkan plasenta yang terbagi-bagi (kotiledon). Lempeng korionik melekuk, walaupun tidak selalu mudah terlihat. Tampak densitas linier yang meningkat (seperti pada tingkat II), tetapi sekarang melebar ke lapisan basal plasenta tanpa terputus-putus (merupakan suatu densitas berbentuk koma yang tidak terputus ). Densitas linier plasenta tingkat I juga menunjukkan gambaran yang hampir serupa dengan densitas yang lebar pada plasenta dengan diameter 8-10 mm, tetapi letaknya lebih kearah lempeng korionik. Struktur plasenta pada tingkat III menunjukkan gambaran ekolusen fallout areas yang terletak di sentral kotiledon-kotiledon, tanpa vili karena dirusak oleh tekanan maternal arterial jet. Secara umum plasenta akan menjadi matur dari arah tepi kearah sentral dan tidak biasa terjadi dua tingkat yang terpisah dalam satu plasenta. Apabila terjadi hal seperti ini, maka tingkat yang lebih tinggi yang dipilih. Pada kehamilan kembar, plasenta mungkin akan matur dalam kecepatan yang berbeda. Pada twin-to-twin transfusion syndrome, janin yang lebih kecil (karena ada gangguan pertumbuhan ) selalu mempunyai tingkat plasenta yang lebih tinggi. 3. Tebal plasenta Tebal plasenta tidak dipakai untuk mendiagnosa suatu keadaan, tapi biasanya dipakai untuk memperkirakan keadaan intrauterin yang bisa mengakibatkan janin
299
menjadi mempunyai risiko. Tebal plasenta juga bisa digunakan untuk menduga terjadinya inkompatibilitas Rhesus. Pada kehamilan normal, tebal plasenta biasanya tidak lebih dari 4 cm. Bila tebal plasenta lebih dari 4 cm harus difikirkan kemungkinan pada penderita diabetes mellitus atau inkompatibilitas Rhesus. Plasenta yang tipis dan kecil sering ditemukan pada kehamilan dengan janin yang mengalami gangguan pertumbuhan. 4. Morfologi plasenta Pada keadaan normal didapatkan beberapa variasi morfologi plasenta, antara lain: Lobus suksentariata. Adalah satu atau lebih plasenta tambahan yang menempel pada sebagian plasenta melalui pembuluh darah. Hal ini akan menjadi masalah bila plasenta tambahan ini berlokasi sekitar ostium uteri sehingga masalahnya akan sama dengan plasenta previa oleh karena perdarahan yang ditimbulkan dari plasenta tambahan tersebut atau pembuluh darah yang menghubungkannya dengan plasenta induk. Plasenta tambahan ini juga bisa tertinggal didalam rahim sesudah persalinan, dan menimbulkan permasalahan seperti perdarahan dan infeksi. Danau/kolam plasenta Terdapat pada sebagian besar plasenta dan berisi darah yang bergerak. Turbulensi darah kadang-kadang dapat dilihat seperti srpihan salju yang bergerak. Hal ini mungkin adalah ruang intervilus pada suatu daerah yang vili nya kurang atau tidak ada. Kista plasenta Gambaran ini ditemukan dibawah lempeng korionik dan merupakan struktur anatomi yang berbeda. Kista terkecil merupakan pembuluh-pembuluh darah pada potongan transversal atau memanjang. Yang lebih besar berkaitan dengan penimbunan fibrin dalam ruang intervilus dibawah korion. Pada kista yang berukuran lebih besar tidak ditemukan aliran darah didalamnya. Daerah dengan ekogenitas yang tinggi Keadaan ini akan ditemukan pada kehamilan yang sudah lanjut dan merupakan perubahan yang normal sejalan dengan meningkatnya usia kehamilan. Jarang ditemukan bagian-bagian dengan ekogenitas yang lemah dan kuat pada satu plasenta, dan kalaupun ini ditemukan bukanlah suatu tanda patologis, dan biasanya akan mengalami regresi spontan. Daerah sonolusen retroplasenter Sering ditemukan daerah yang miskin gema diantara miometrium dan plasenta yang berasal dari pembuluh darah otot. 5. Lokasi Plasenta Plasenta biasanya berlokasi didaerah fundus atau corpus uteri dan ujung bawahnya tidak mencapai ostium uteri internum. Pada keadaan dimana ujung plasenta mendekati atau mencapai ostium uteri internum disebut sebagai plasenta letak rendah
300
atau plasenta previa. Untuk pencitraan keadaan ini tidak terlalu sulit, terutama bila lokasi plasenta ada dibagian depan. Ada beberapa syarat untuk bisa melakukan pencitraan plasenta letak rendah atau plasenta previa secara transabdominal yaitu antara lain cukup terisinya kandung kencing. Sering pada kehamilan muda, pada pemeriksaan USG didapatkan plasenta yang terletak dibawah, baik dengan keluhan perdarahan atau tidak. Tetapi pada perjalanan selanjutnya, hanya sekitar 7-11% yang menjadi plasenta previa. Apa yang menyebabkan hal ini terjadi masih belum jelas, meski ada beberapa penulis yang mengatakan telah terjadi proses migrasi plasenta. Dasar pemikiran adanya migrasi plasenta adalah karena adanya pertumbuhan yang progresif dari segmen bawah rahim terutama pada trimester II dan III. Hal inilah yang menjadi dasar untuk dilakukannya pemeriksaan ulang USG pada kehamilan trimester III. Untuk pencitraan plasenta previa sebetulnya cukup dengan meletakkan transduser didaerah suprasimfisis secara longirudinal, dan melihat hubungan antara plasenta dengan ostium uteri internum yang harus bisa digambarkan dengan jelas. Peranan kandung kencing dalam pencitraan plasenta, khususnya bila plasenta terletak dibawah adalah sangat besar. Kandung kencing harus cukup terisi, dan akan berperan sebagai acoustic window selama proses pemeriksaan, sedangkan kandung kencing yang kosong akan menyulitkan identifikasi ostium uteri internum yang merupakan target pemeriksaan kita. Ada beberapa keadaan yang akan menyulitkan diagnosis plasenta previa, yaitu antara lain: Lokasi plasenta di posterior Pada keadaan ini pencitraan plasenta kadang-kadang sulit oleh karena adanya kepala atau bagian janin yang mengganggu pencitraan. Untuk mengatasinya bisa dilakukan beberapa tindakan, yaitu : - mengubah posisi pasien menjadi posisi Trendelenberg -melakukan traction manuver, yaitu mendorong kepala atau bagian terendah janin keatas selama pemeriksaan. -melakukan pemeriksaan dari bagian samping rahim. Ada suatu istilah pemeriksaan USG pada keadaan plasenta di posterior, yaitu suatu daerah yang disebut crucial triangle yaitu segitiga yang dibatasi oleh kepala janin, dinding kandung kencing dan pinggir plasenta, yang harus terlihat jelas selama pemeriksaan. Kandung kencing yang terlalu penuh Pada keadaan ini serviks akan terlihat lebih panjang karena tekanan dari kandung kencing terhadap rahim, sehingga interpretasi lokasi plasenta bisa menjadi salah. Sebagai pegangan, panjang serviks tidak lebih dari 3.5 cm, dan pada keadaan ini kandung kencing sedikit dikurangi isinya. Penebalan lokal dari miometrium Keadaan ini bisa terjadi pada saat rahim berkontraksi (Braxton Hicks), yang bisa memberikan gambaran seperti plasenta. Pada keadaan ini sebaiknya pemeriksaan diulangi beberapa saat kemudian. Sebagai pegangan untuk pemeriksaan, tebal dinding rahim tidak lebih dari 1.5 cm.
301
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5.
Kobayashi M. Illustrated manual of ultrasonography in obstetrics and gynecology. Second edition. Tokyo: Igaku Shoin Ltd, 1980. Sprit BA. The placenta and cervix. Didalam: McGahan JP. Diagnostic Obstetrical Ultrasound. USA: JB Lippincott and Company, 1994. Jauniaux E, Campbell S. Placenta and cord. Didalam: Dewbury K, Meire H, Cosgrove D. Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology, Churchill Livingstone,1993. Laing FC. Ultrasound Evaluation of Obstetric Problems Relating to the Lower Uterine Segment and Cervix. Didalam : Fleischer AC, Romero R, Manning FA et al eds. The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 4th ed. USA: Appleton & Lange, 1991. Chudleigh P, Pearce JM.Obstetric Ultrasound 2nd edition. Churchill Livingstone, 1992.
302
48 SISTEM SKORING Firman F. Wirakusumah
Karena hasil pemerikasaan janin dengan menggunakan variabel biofisik tunggal belum memberikan prediksi yang tepat tentang keadaan kesehatan janin, dengan adanya false positive dan false negative, maka diajurkan menggunakan gabungan variabel biofisik. Untuk itu diusulakan menggunakan sistem skoring dengan menggabungkan hasil-hasil pemeriksaan yang diperoleh. Antenatal Evaluation Score (Sadosvsky) Parameter Uji beban kontraksi positif Uji tanpa beban non-reaktif Gerak janin berkurang Pola denyut jantung patologis Maturitas paru
Nilai 2 2 2 3 1
Bila jumlah nilai 5 atau lebih, kehamilan harus diakhiri.
Keterangan 1. Uji beban kontraksi positif bila terdapat 3 deselerasi lambat dalam 10 menit 2. Uji tanpa beban non-reaktif bila selama 20 menit hanya terjadi kurang dari 2 akselerasi 3. Gerak janin berkurang : bila gerak janin perhari kurang dari 10 gerak per 12 jam 4. M.A.S. (movement alarm signal) bila gerak janin tidak ada atau kurang dari 3 per 12 jam 5. Pola denyut jantung patologis : . Frekuensi kurang dari 100 per menit . Frekuensi lebih dari 180 per menit . Deselerasi variabel dan lambat berat yang berulang . Hilangnya variabilitas denyut jantung janin . Pola sinusoidal yang menetap 6. Maturitas paru : ratio lesitin/sfingomielin 2 atau lebih
303
Skoring Biofisik menurut Manning Variabel biofisik Gerak nafas
Nilai : 2 Dalam 30 menit sedikitnya ada gerak nafas yang berlangsung selama 30 detik
Nilai : 0 Tidak ada gerak nafas yang lebih dari 30 detik/lebih
Gerak janin
Dalam 30 menit sedikitnya 3 gerak janin yang terpisah
Gerak kurang dari 3 kali
Tonus
Sedikitnya ada gerak ekstensi disusul oleh plexi sempurna atau gerak membuka dan menutup tangan
Tidak ada gerak/extensi lambat di susul plexi partial
Uji tanpa beban reaktif
Dalam 30 menit sedikitnya ada 2 akselerasi selama 15 detik dengan amplitudo 15 kali/menit
Kurang dari 2 akselerasi ada tetapi kurang dari 15 kali/menit
Cairan amnion
Sedikitnya terdapat satu kantung amnion dengan ukuran vertikal > 1 cm
Kantung amnion < 1 cm
Penatalaksanaan Nilai 10 : Janin normal, dengan risiko rendah terjadinya asfiksia kronik. Pemantauan diulang setiap minggu kecuali pada diabetes dan postmaturitas pemeriksaan diulang 2 kali dalam 1 minggu. Nilai 8 : Janin normal, dengan risiko rendah terjadinya asfiksia kronik. Bila tidak ada oligohidramnion, pemeriksaan diulang seperti di atas. Bila ada oligohidramnion, dilakukan terminasi kehamilan. Nilai 6 : Kecurigaan adanya asfiksia kronik. Pemeriksaan diulang setiap 4-6 jam. Bila ada oligohidramnion dilakukan terminasi kehamilan. Nilai 4 : Kecurigaan adanya asfikia kronik. Pada kehamilan 36 minggu atau lebih dilakukan terminasi. Pada kehamilan kurang dari 36 minggu dengan L/S ratio kurang dari 2 : ulang pemerikasaan dalam 24 jam, bila nilai menurun terminasi. Nilai 0-2 : Kecurigaan kuat adanya asfiksia kronik. Perpanjang pemeriksaan selama 120 Menit, bla nilai tetap atau menurun, kehamilan diakhiri.
304
Aladjem mengusulkan suatu protokol evaluasi janin antepartum sebagai berikut : 1. Pada kehamilan risiko tinggi uji tanpa beban dilakukan setelah kehamilan berumur 30 minggu. 2. Bila uji tanpa beban reaktif, pemeriksaan diulang setiap minggu, kecuali pada kelainan tertentu seperti diabetes melitus, dianjurkan dilaksanakan setiap hari. 3. Bila reaktivitas berkurang, lakukan pemeriksaan estriol dan PHL dan uji tanpa beban ulangan setiap hari dengan tambahan rangsangan luar. Bila reaktivitas tidak membaik, lakukan uji beban kontraksi. 4. Bila dalam 2 kali pemeriksaan ternyata janin dalam keadaan gawat, lakukan pemeriksaan maturitasparu janin. Bila paru telah matur, janin dilahirkan sedangkan bila belum matur pasien dirujuk ke pusat yang memiliki NICU untuk merawat janin yang masih prematur. 5. Bila kecurigaan adanya gawat janin dapt disingkirkan, ulangi pemeriksaan setiap hari selama 1 minggu. 6. Bila terjadi hasil yang non-reaktif atau pola sinusoidal janin harus dipersiapkan untuk dilahirkan dengan mempertimbangkan apakah kehidupan intrauterin lebih menguntungkan dari kehidupan ekstra uterin.
KEPUSTAKAAN
305
BAB V RESUSITASI DAN TERAPI JANIN INTRAUTERIN
51.
49. Dasar Resusitasi dan Terapi Intrauterin
52.
50. Transfusi Intrauterin
53.
51. Amnioinfusi
54.
52. Bedah Janin Intrauterin
306
49 DASAR RESUSITASI DAN TERAPI INTRAUTERIN Sulchan Sofoewan & Rukmono Siswishanto
Dengan teknik monitoring janin yang semakin maju, keadaan hipoksia janin dapat dideteksi baik pada masa ante maupun intrapartum. Konsekuensi dapat dideteksinya keadaan hipoksia janin adalah dilakukannya tindakan untuk mengatasinya sehingga luaran kehamilan tetap baik. Intervensi untuk memperbaiki sirkulasi uteroplasenta sehingga oksigenasi janin membaik disebut dengan resusitasi intrauterin (West dkk, 1993). Berbeda dengan resusitasi intrauterin, terapi intrauterin memiliki pengertian intervensi yang dikerjakan untuk melakukan terapi medik dan atau operatif terhadap kelainan-kelainan pada janin. Konsep “Fetus Sebagai Pasien” berkembang seiiring dengan semakin majunya pengetahuan tentang patofisiologi dan perjalanan alami dari kelainan pada janin, kemampuan melakukan diagnosis kelainan-kelainan janin dan kemampuan dalam terapi intrauterin (Flake dkk, 1994) Indikasi Resusitasi Intrauterin Apabila ditemukan bukti klinis terjadinya hipoksia pada janin, maka resusitasi intrauterin perlu dilakukan. Kriteria pengamatan janin secara elektronik disebut tidak meyakinkan, sehingga perlu dilakukan upaya pemeriksaan yang lebih spesifik atau segera dilakukan resusitasi intrauterin adalah bila didapatkan satu atau lebih gambaran sebagai berikut (ACOG, 1995): DJJ basal 100-110x/menit tanpa akselerasi DJJ basal < 100 dengan akselerasi Peningkatan variabilitas: > 25x/menit selama > 30 menit Deselerasi lambat (sedikitnya 1 dalam 30 menit) Variabilitas berkurang: < 5x/menit selama > 30 menit Deselerasi lambat persisten (> 50% kontraksi) selama > 15 menit Takikardia > 160x/menit dengan variabilitas jangka panjang < 5x/menit Pola sinusoidal Deselerasi variabel yang terdapat satu atau lebih gambaran: penurunan relatif 70x/menit atau absolut menurun sampai 70x/menit selama 60 detik, lambat pulih ke DJJ basal yang persisten, variabilitas jangka panjang < 5x/menit, takikardia > 160x/menit, deselerasi diperpanjang yang rekuren (2 atau lebih di bawah 70x/menit selama > 90 detik dalam 15 menit). Apabila digunakan pulse oximetry intrapartum, saturasi oksigen janin < 30 % menunjukkan adanya hipoksia janin selama persalinan (Simpson, 2001), sehingga memerlukan tindakan resusitasi intrauterin.
307
Teknik Resusitasi Intrauterin Langkah-langkah resusitasi intrauterin secara umum dimaksudkan untuk membuat kondisi janin menjadi stabil dalam waktu sesingkat mungkin agar kehamilan dapat berjalan terus atau setidaknya kehamilan tersebut dapat dikontrol dan persalinan yang aman dapat dilakukan pada keadaan yang tidak gawat darurat (Donn & Faix, 1996). Rekomendasi ACOG (1995) untuk memperbaiki perfusi plasenta dan oksigenasi janin apabila didapatkan gambaran DJJ yang tidak meyakinkan adalah: memberikan oksigen pada ibu menggunakan face mask sebesar 8-10 L/menit, posisi miring ke samping, menghentikan atau menunda pemberian obat-obatan yang menstimulasi kontraksi uterus, dan apabila volume intravaskuler dinilai kurang, maka diberikan cairan intravena. Dalam keadaan oligohidramnion, hipoksia janin dapat terjadi karena kompresi tali pusat. Amnioinfusi untuk mengoreksi oligohidramnion dilakukan dengan memasukan cairan saline hangat intrauterin dapat menurunkan kompresi tali pusat yang sukar untuk diperbaiki dengan perubahan posisi ibu (West dkk, 1993; Donn & Faix, 1996). Pada keadaan adanya mekonium dalam cairan amnion, teknik ini dilaporkan dapat menurunkan insidensi dan beratnya sindroma aspirasi mekonium neonatus (Donn & Faix, 1996). Oksigenasi janin dapat ditingkatkan, asidosis dapat diturunkan, dan pola denyut jantung janin diperbaiki dengan beberapa macam tindakan sebagaimana ditunjukkan dalam tabel berikut (West dkk, 1993; Flake & Harrison, 1994):
308
Sebab
Kemungkinan yang
Perasat-perasat koreksi
Mekanisme
Aliran darah uterus kembali menuju normal
dihasilkan pola DJJ Hipotensi, misal
Bradikardi, deselerasi
Cairan intravena, perubahan
hipotensi supinasi,
lambat
posisi,efedrine
Aktivitas uterine
Bradikardi, deselerasi
Oksitosin diturunkan, posisi
berlebihan
lambat
miring
Kompresi tali pusat
Variabel deselerasi
Perubahan posisi ibu misal
Melindungi tali pusat
miring ke kiri atau ke
dari kompresi
konduksi anestesi
sementara
Sama seperti di atas
kanan, trendelenburg. Amnioinfusion Kompresi kepala
Variabel deselerasi
biasanya pada kala II Aliran darah uterus
Dorong hanya dengan
Sama seperti di atas
kontraksi bergantian Deselerasi lambat
Perubahan posisi ibu misal
Memperbaiki aliran
menurun berhubungan
miring ke kiri atau ke
darah uterine sampai
dengan kontraksi uterus
kanan,
optimal,kenaikan
dibawah batas
trendelenburg.membuat
dalam ibu-janin o2
kebutuhan dasar o2
hiperoksia ibu .
Menurunkan kontraksi atau tonus uterus,
janin Tokolitik misal ritrodine atau terbutalin Asfiksia yang
Penurunan variabilitas
Perubahan posisi ibu misal
Memperbaiki aliran
berkepanjangan
DJJ
miring ke kiri atau ke
darah uterine sampai
kanan,
optimal,kenaikan
trendelenburg.membuat
dalam ibu-janin o2
hiperoksia ibu .
Evaluasi Resusitasi Intrauterin Keputusan mengenai cara dan saat persalinan pada kasus yang dilakukan resusitasi intrauterin didasarkan pada penilaian atas seluruh faktor persalinan termasuk hasil-hasil pengamatan kesejahteraan janin. Hasil resusitasi intrauterin dinilai berdasarkan perubahan-perubahan atas parameter yang sebelumnya dipakai untuk memutuskan dilakukannya resusitasi intrauterin. Belum ada kesepakatan mengenai berapa lama resusitasi intrauterin dapat dilakukan, tetapi pada kasus-kasus gawat janin sebaiknya waktu antara ditegakkannya diagnosis gawat janin hingga dilakukannya operasi (decision to incision time) tidak melebihi 30 menit. Terapi intrauterin
309
Intervensi terapi intrauterin meliputi tindakan pengobatan dan atau operasi terhadap kelainan-kelainan pada janin. Pengobatan ditujukan untuk mengatasi kelainankelainan janin nonanatomik, sedangkan operasi janin dimaksudkan untuk mengoreksi kelainan-kelainan anatomik janin. Terapi pada janin mempunyai banyak keuntungan dibandingkan tindakan yang dilakukan setelah lahir oleh karena sifat yang unik dari pertumbuhan dan sifat kelainan janin. Pengobatan yang dapat diberikan pada janin intrauterine antara lain (Flake & Harrison, 1994): Kelainan Anemia
Misal Rh isoimmunisasi Sel darah merah antigen lainnya
Defisiensi surfaktan Defek biokimia
Immaturitas pulmonum Defisiensi karboksilase mutipel Asidemia metylmalonik Menke”s kinky-hair syndrome Galaktosemia
Kardiak aritmia
Supraventrikular takikardia Heart block
Defisiensi endokrin
Hiperplasia adrenal kongenital Hipotiroidism dan goiter
Transfusi: intravena Transfusi
Terapi intraperitoneal
atau
Glukokortikoid :transplasental Biotin transplasental Vitamin B12transplasental Copper transplasental Pembatasan galaktose selama hamil Digitalis , propanolol,prokainamid,transplacental Beta mimetik transplasental Kortikosteroid transplasental Tiroksin transamniotik
Tindakan operasi yang dapat dilakukan pada janin intrauterin antara lain: Defek pada janin Hernia diafragmatik
Efek Hipoplasia paru
Hasil Gagal pernafasan
Malformasi adenoma kistik Stenosis aquaduktus
Hipoplasia paru Hidrops Hidrosephalus
Hidrops dan kematian
Blok jantung komplit
Output rendah
Hidrops dan kematian
Obstruksi arteri pulmonal atau aorta
Hipertropi ventrikel
Gagal jantung
Hidrops dan kematian
Terapi Open repair, oklusi trakhea sementara Lobektomi pulmo terbuka Shunt ventrikuloamniotik Pacu jantung percutan, pacu jantung terbuka Valvuloplasti perkutan
310
KEPUSTAKAAN 1. American College of Obstetricians and Gynecologists.1995. Fetal Heart Rate Patterns: Monitoring, Interpretation and Management. Technical Bulletin No. 207. Washington DC. 2. Bank EH, Miller DA 1999. Perinatal risk associated with boderline amniotic fluid index. Am J Obstet Gynecol; 180; 1461-1467 3. Dayal AK, Manning FA, Berek DJ, Mussalli GM.1999. Fetal death after normal biophysical profile score : An eighteen year experience. Am J Obstet Gynecol,181; 1231-1236. 4. Donn SM & Faix RG. 1996. Delivery room Resuscitation, Intensive Care of the Fetus and Neonate, Mosby-Year Book Inc.. p 329-330. 5. Flake AW & Harrison MR. 1994. Fetal Therapy: Medical and Surgical Approaches. In: Creasy RK & Resnik R., eds. Maternal-Fetal Medicine, Principles and Practice. Philadelphia: WB Saunders Company. p 370-381. 6. Göbel BS, Heupel M, Kühnert M, Butterwegge M.1999. The prediction of fetal acidosis by means of intrapartum fetal pulse oximetry, Am J Obstet Gynecol,180; 73-81 7. Ranzini AC, Chan L 1996. Meconium and fetal-neonatal compromise , Intensive care of the fetus and neonate, Mosby-Year Book Inc., p. 297-303 8. Simpson KR. 2001. Fetal Oxygen Saturation Monitoring During Labor: Implications for Perinatal Risk Management. ASHRM Journal. 9. Sutterlin MW, Gobel BS, Oehler MK, Heupel M, Dieu J.1999. Doppler ultrasonographic evidence of intrapartum brain-sparing effect in fetuses with low oxygen saturation according to pulse oximetry. Am J Obstet Gynecol,181 : 216-219 10. VanderWall KJ , Harrison MR. 1996. Fetal surgery, Publishing Group, p 257-277
The Fetus as a Patient, The Parthenon
11. West J, Chez BF, Miller FC.1993. Fetal Heart Rate. In: Kuppel RA and Drukker JE, eds. High-Risk Pregnancy, A Team Approach, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company. p 316-336.
311
50
TRANSFUSI INTRAUTERIN Gulardi H. Wiknjosastro
Tindakan transfusi intrauterine dilakukan atas indikasi: anemia janin yang berat seperti pada isoimunisasi Rhesus, atau pada penyakit hemolisis lainnya akibat infeksi. Tentu saja diagnosis anemia janin harus mengikuti ketentuan, misalnya bilirubin cairan amnion meningkat atau hematokrit kurang dari 30%. Kecenderungan akan inkompatibilitas Rhesus yang berat dapat dilihat dari laporan Bowman (1985) yaitu: ibu dengan Rh (-) dan janin kompatibel ABO, yang melahirkan bayi Rh (+), mempunyai probabilitas 16%. Sebanyak 2% sudah terimunisasi saat melahirkan, 7% akan mempunyai anti D pada 6 bulan postpartum dan 7% akan menunjukkan isoimunnisasi pada kehamilan berikutnya. Oleh karena itu penting sekali memberikan anti D imunglobulin saat diketahui ibu hamil 28 minggu dan saat partus, dengan demikian menghindarkan imunisasi yang berat. Transfusi intrauterine dapat menyelamatkan kematian janin dari 55% menjadi 29% akibat isoimunisasi pada hidrops fetalis, namun bila belum hidrops penyelamatan lebih efektif sampai 92 %(2). Kini tindakan transfusi intrauterine untuk indikasi diatas menjadi jarang dengan upaya profilaksis seperti diatas. Di Indonesia ibu dengan Rh (-) amat jarang, namun pemeriksaan golongan darah mutlak perlu untuk menghindarkan isoimunisasi.
Teknik Dengan ultrasonograafi pencitraaan janin yang mengalami anemia berat dapat diduga dengan adanya gambaran awal dari hidrops fetalis pada edema kulit dan asites, serta plasenta yang tebal. Demikian pula adanya velositas darah janin yang meningkat. Pada inkompatabilitas Rhesus yang terjadi pada anak kedua dst, kecurigaan sudah dapat dibuat dengan adanya peningkatan kadar bilirubin cairan amnion. Kini dengan kordosentesis diagnosis hemolisis lebih tepat dengan analisa Hb dan hematokrit janin; namun patut difahami risiko perdarahan dan kematian janin. Persiapan transfusi ialah tersedianya darah golongan O Rh (-) yang dibuat kental dengan Hematokrit 50%, dan jumlahnya diperhitungkan dengan kadar Hb janin. Transfusi intrauterine dapat dilakukan dengan cara : a. intraperitenal, b. intraumbilikal (intravaskular). Pada intraperitoneal jarum dimasukkan sampai menembus dinding abdomen janin dengan bantuan USG, pastikan tidak mencederai hati atau usus dengan melakukan aspirasi. Kemudian darah disuntikan perlahan. Tindakan mungkin perlu dilakukan bila hemolisis janin kembali memberat sebelum kehamilan 34 minggu. Pada trasnfusi intraumbilikal: setelah lokasi insersi tali pusat ditentukan dengan USG maka jarum dimasukkan langsung ke pembuluh darah dan setelah diyakini dengan 312
aspirasi, darah Rh (-) disuntikkan (lihat gambar). Tindakan transfusi intravaskular seperti ini mempunyai risiko kematian janin 0.8%, namun memberi hasil keselamtan lebih baik dibandingkan teknik intaperitenal (91% vs 66%) (Harman dkk, 1990)
Gambar . Transfusi intrauterine pada intraumblilikal.
KEPUSTAKAAN 1.
Bowman JM. Controversies in Rh prophylaxis: Who needs Rh immune globulin and when it be given? Am J Obstet Gynecol 1985;151:289
2.
Harman CR, Bowman JM, Manning FA. Menticoglu SM. Intrauterine transfusion – intraperitenal vs intravasvular approach: A case control comparison. Am J Obstet Gynnecol 1990;162:1053.
3.
Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes SI, et al. Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis II. Outcome of treatment. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1302.
313
51 AMNIOINFUSI Bambang Karsono
Amnioinfusi merupakan suatu prosedur melakukan infusi larutan NaCl fisiologis atau Ringer laktat ke dalam kavum uteri untuk menambah volume cairan amnion. Tindakan ini dilakukan untuk mengatasi masalah yang timbul akibat berkurangnya volume cairan amnion, seperti deselearasi variabel berat dan sindroma aspirasi mekonium dalam persalinan. Tindakan amnioinfusi cukup efektif, aman, mudah dikerjakan, dan biayanya murah. Pada tahun 1976, Gabbe dkk.(1) pertama kali melaporkan tindakan amnio infusi pada kera rhesus yang hamil. Dalam percobaannya, janin kera memperlihatkan gambaran deselerasi variabel menyusul pengeluaran cairan amnion dari kavum uteri; dan gambaran deselerasi variabel menghilang setelah kavum uteri diisi kembali dengan cairan. Penelitian pada manusia baru dilaporkan pada tahun 1983 oleh Miyazaki dan Taylor (2), yang menyatakan bahwa tindakan amnio-infusi dapat menghilangkan gambaran deselerasi variabel yang timbul akibat oligohidramnion. INDIKASI
Amnioinfusi terutama ditujukan untuk mengurangi kejadian deselerasi variabel akibat kompresi tali pusat, dan mencegah terjadinya aspirasi mekonium yang kental selama persalinan. Amnioinfusi dilakukan pada deselerasi variabel yang berat dan berulang, yang tidak menghilang dengan tindakan konvensional (perubahan posisi ibu dan pemberian oksigen). Indikasi lain adalah untuk mencegah terjadinya oligohidramnion. Ada juga peneliti yang melakukan amnioinfusi untuk mempermudah tindakan versi luar pada presentasi bokong (3), meskipun tindakan ini tidak populer. 1. Deselerasi variabel Deselerasi variabel merupakan perubahan periodik denyut jantung janin yang paling sering dijumpai selama persalinan. Perubahan denyut jantung janin tersebut terjadi sebagai respons terhadap berkurangnya aliran darah di dalam tali pusat. Deselerasi variabel merupakan refleks vagal yang disebabkam oleh kompresi tali pusat yang terjadi akibat lilitan tali pusat di leher janin, terjepitnya tali pusat oleh bagian ekstremitas janin, atau tali pusat yang terjepit di antara badan janin dan dinding uterus. Gambaran spesifik dari deselerasi variabel berupa penurunan denyut jantung janin, akibat kontraksi, yang gambarannya bervariasi dalam hal bentuk maupun hubungan saat terjadinya deselerasi dengan kontraksi uterus. Berdasarkan besar dan lamanya penurunan denyut jantung janin, yang terjadi, maka deselerasi variabel dibedakan atas 3 jenis, yaitu (4):
314
1. Deselerasi variabel derajat ringan, bila penurunan denyut jantung janin, mencapai 80 dpm., dan lamanya kurang dari 30 detik. 2. Deselerasi variabel derajat sedang, bila penurunan denyut jantung janin, mencapai 70-80 dpm., dan lamanya antara 30-60 detik. 3. Deselerasi variabel derajat berat, bila penurunan denyut jantung janin, sampai di bawah 70 dpm., dan lamanya lebih dari 60 detik. Di samping itu dikenal juga pembagian deselerasi variabel berdasarkan gambaran yang sifatnya tidak membahayakan (benign) dan yang membahayakan janin (ominous) (5). Tanda-tanda deselerasi variabel yang tidak membahayakan janin: 1. Deselerasi timbul dan menghilang dengan cepat. 2. Variabilitas denyut jantung janin, normal. 3. Terdapat “bahu” deselerasi (akselerasi pradeselerasi dan akselerasi pascadeselerasi). Tanda-tanda deselerasi variabel yang membahayakan janin: 1. Timbulnya deselerasi lebih lambat dari saat terjadinya kontraksi. 2. Menghilangnya deselerasi berlangsung lambat. 3. Variabilitas denyut jantung janin, abnormal (berkurang atau melebihi variabilitas denyut jantung janin normal). 4. Takhikardia. 5. Tidak terdapat “bahu” deselerasi. 6. Deselerasi semakin bertambah berat. Deselerasi variabel yang ringan dan tidak berulang biasanya tidak membahayakan janin. Tetapi selama masa persalinan, mungkin saja deselerasi variabel yang semula ringan akan menjadi berat. Bila aliran darah di dalam tali pusat berkurang cukup banyak, akan terjadi deselerasi variabel derajat sedang atau berat, atau deselerasi variabel dengan tanda-tanda berbahaya. Gambaran frekuensi denyut jantung janin, basal dan ada-tidaknya akselerasi harus diperhatikan dalam penanganan deselerasi variabel. Bila frekuensi dan variabilitas denyut jantung janin, tetap baik dan stabil, atau hanya berubah sedikit, maka penanganan dilakukan secara konservartip, misalnya dengan merubah posisi ibu dan pemberian oksigen untuk menghilangkan kompresi pada tali pusat dan memperbaiki oksigenasi janin. Bila tindakan tersebut tidak menghilangkan deselerasi variabel, maka perlu dilakukan amnioinfusi untuk mengurangi tindakan operatif. Pada keadaan deselerasi variabel yang berat dan menetap, keadaan janin akan semakin memburuk. Bila keadaan ini tidak dapat dikoreksi, maka tindakan pengakhiran persalinan harus segera dilakukan. Amnioinfusi cukup efektif dalam mencegah atau memperbaiki deselerasi variabel. Manfaatnya yang paling menonjol adalah dalam menurunkan angka tindakan seksio sesarea yang dilakukan atas indikasi gambaran denyut jantung janin, yang membahayakan janin (5). Amnioinfusi juga dapat menurunkan angka persalinan per vaginam dengan tindakan (ekstraksi cunam atau vakum), mengurangi kejadian nilai Apgar rendah, dan mengurangi kejadian endometritis (6).
315
2. Mekonium yang kental dalam cairan amnion Dikeluarkannya mekonium ke dalam cairan amnion akan menimbulkan risiko sindroma aspirasi mekonium. Sindroma aspirasi mekonium terjadi pada sekitar 1.818 % bayi yang dilahirkan dengan amnion bercampur mekonium. Angka mordibitas dan mortalitas perinatal akan meningkat (7). Sekitar 2 % dari total kematian perinatal disebabkan oleh sindroma aspirasi mekonium (8). Aspirasi mekonium umumnya terjadi intrauterin, meskipuin mungkin juga terjadi pada waktu bayi dilahirkan dan bernafas pertama kali. Pada keadaan oligohidramnion dan kompresi tali pusat, aspirasi mekonium terjadi akibat hipoksia dan hiperkapnia pada janin. Keadaan ini akan merangsang janin melakukan gerakan bafas (gasping)(7). Resiko aspirasi mekonium cukup tinggi pada janin dengan mekonium yang kental, terutama bila janin mengalami hipoksia. Mekonium yang encer tidak menyebabkan terjadinya sindroma aspirasi mekonium dan tidak menambah mortalitas perinatal. Upaya untuk mengencerkan mekonium yang kental akan mengurangi kejadian sindroma aspirasi mekonium (9,10). Mekonium yang kental biasanya terjadi pada keadaan oligohidramnion, oleh karena mekonium tidak diencerkan oleh cairan amnion. Secara teoritis, amnioinfusi akan menambah volume cairan amnion yang sedikit, melindungi tali pusay dari kompresi, dan mengencerkan serta mengeluarkan mekonium yang terhisap oleh janin mengalami hipoksia atau asfiksia (11). Banyak penelitian membuktikan bahwa amnioinfusi dapat mengurangi kekentalan mekonium melarutkan mekonium yang melekat di bagian bawah pita suara, mengurangi kejadian sindroma aspirasi mekonium, dan mengurangi penggunaan alat ventilasi pada neonatus (12). TEHNIK AMNIOINFUSI (7)
Amnioinfusi dapat dilakukan dengan cara transbdominal atau transservikal (transvaginal). Pada cara transabdominal, amnioinfusi dilakukan dengan bimbingan ultrasonografi (USG). Cairan NaCl fisiologis atau Ringer laktat dimasukkan melalui jarum spinal yang ditusukkan ke dalam kantung amnion yang terlihat dengan ultrasonografi. Pada cara transservikal, cairan dimasukkan melalui kateter yang dipasang ke dalam kavum uteri melalui serviks uteri. Selama tindakan amnioinfusi, denyut jantung janin dimonitor terus dengan alat kardiotokografi (KTG) untuk melihat perubahan pada denyut jantung janin. Mula-mula dimasukkan 250 ml bolus cairan NaCI atau Ringer laktat selama 2030 menit. Kemudian dilanjutkan dengan infus 10-20 ml/jam sebanyak 600 ml. Jumlah tetesan infusi disesuaikan dengan perubahan pada gambaran KTG. Apabila deselerasi variabel menghilang, infusi dilanjutkan sampai 250 ml, kemudian tindakan dihentikan, kecuali bila deselerasi variabel timbul kembali. Jumlah maksimal cairan yang dimasukkan adalah 800-1000 ml. Apabila setelah 800-1000 ml cairan yang dimasukkan tidak menghilangkan deselerasi variabel, maka tindakan dianggap gagal. Selama amnioinfusi dilakukan monitoring denyut jantung janin, dan tonus uterus. Bila tonus meningkat, infusi dihentikan sementara sampai tonus kembali normal dalam waktu 5 menit. Bila tonus uterus terus meningkat sampai 15-30 mm/Hg di atas tonus basal, maka tindakan harus dihentikan.
316
Selama tindakan amnioinfusi seringkali terjadi kebocoran cairan dari kavum uteri. KONTRAINDIKASI (6)
Terdapat beberapa kontraindikasi untuk tindakan amnioinfusi, antara lain : 1. Amnionitis 2. Polihidramnion 3. Uterus hipertonik 4. Kehamilan kembar 5. Kelainan kongenital janin 6. Kelainan uterus 7. Gawat janin yang berat 8. Malpresentasi janin 9. pH darah janin <7.20 10. Plasenta previa atau solusi plasenta. KOMPLIKASI(6,13)
Meskipun amnioinfusi cukup mudah dan aman dilakukan, beberapa komplikasi mungkin terjadi selama tindakan, antara lain: 1. Prolapsus tali pusat 2. Ruptura pada jaringan parut bekas seksio sesarea 3. Polihidramnion iatrogenik 4. Emboli cairan amnion 5. Febris intrapartum KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Gebbe SG, et al. Umbilical cord compression associated with amniotomy: Laboratory observation. Am J Obstet Gynecol 1976;126: 353-5 Miyazaki FS, Taylor NA. Saline amnioinfusion for relief of varible or prolonged diecelerations. A preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983;146: 670-8 Hofmeyr Gj. External cephalic version facilitation for breech prensentation at term (Cochrane revlew). In: The Cochrane Library. Issue 1, 1999. Oxford: Update software American Academy of Family Physicians. ALSO Course Syllabus, Kansas City, 1977 Hofmeyr GJ, et al. Amnioinfusi, Eur J Obstet Gynaecol Reprod etiol 1996; 64; 159-65 Weismiller DG. Transcervical amnioinfusion. American Family Physicians. February 1,1998 Katz VL, Bowes JA Jr. meconium aspiration syndrome; Reflection on a murky subject. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 171-83 Davis RO, et al. Fetal meconium aspiration syndrome accuming despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985;151: 731-6 Usta IM, et al. The impact of a policy of amnioninfusion for meconium-stained amniotic fluid. Obstet Gynecol 1995;85: 237-41 Macri CJ, et al. Prophylactic amnioinfusion improves outcome of pregnancy complicated by thick meconium and oligohydramnios. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 117-21 Rossi EM, et al. Meconium aspiration syndrome: Intrapartum and neonatal attributes, Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-10 Dye T, et. Amnioinfusion and the intrauterine prevention of meconium aspiration. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:1601-5 Family Practice.com. Amnioinfusion.
317
52 BEDAH JANIN INTRAUTERIN Hermanto Tri Joewono
If these babies can’t be saved after they’re born , why not before ? Michael Harrison
Kemajuan yang luar biasa dibidang diagnosis prenatal, telah mendorong perkembangan terapi invasif terhadap janin, sejalan dengan makin majunya pengetahuan tentang perjalanan penyakit dan patofisiologi kelainan bawaan janin. Sekitar 3 – 5 % bayi baru lahir mempunyai kelainan bawaan janin (KBJ), tetapi penyebabnya sering tidak diketahui. Beckman dan Brent mengusulkan penggolongan penyebab kelainan bawan janin sebagai berikut: Genetik Infeksi janin Penyakit ibu Obat-obatan Tidak diketahui
20 – 25 % 3–5% 4% <1% 65 – 75 %
Disamping itu ternyata kelainan bawaan janin merupakan penyebab paling banyak kematian bayi dan penyebab kematian kelima sebelum umur 65 tahun di Amerika Serikat. Pada beberapa KBJ tertentu kematian dapat dikurangi dengan melakukan penanganan sebelum persalinan. Mengingat hal tersebut diatas para ahli mulai mencoba melakukan penelitian tentang perawatan dan pengobatan dalam rahim secara medisinal, pembedahan atau terapi invasif yang lain. Pada tahun 1960 – 1970 segera setelah KBJ terdiagnosis, yang dilakukan adalah melakukan terminasi kehamilannya pada umur kehamilan kurang dari 24 minggu atau meneruskan kehamilan sampai aterm dengan memilih tempat persalinan yang memiliki dokter spesialis anak yang ahli dibidang KBJ tersebut. Era terapi invasif pada janin dimulai tahun 1963 oleh Freda dan Adamsons yang melakukan exchange tranfusion dalam rahim pada bayi dengan erythroblastosis, namun hasilnya sangat mengecewakan . Untungnya Liley dkk pada tahun yang sama berhasil melakukan tranfusi intraperitoneal janin, yang sampai saat ini tehnik tersebut masih berkembang dengan diperkenalkannya kateter shunting, bedah janin terbuka, dan yang terakhir dengan bedah fetoskopi. Meskipun telah dicapai kemajuan yang menggembirakan, penyulit – penyulit yang dihadapi masih belum seluruhnya teratasi misalnya terjadinya partus prematurus, tehnik operasi yang sulit pada janin kecil dan pemantauan kesejahteraan janin yang sangat ketat, disamping persoalan etik dan hukumnya.
318
Bila kita membicarakan bedah janin , kita harus mencatat prestasi yang dicapai oleh kelompok Harrison yang mungkin sampai saat ini merupakan satu satunya kelompok yang melakukan bedah janin (terbuka ) dengan keberhasilan yang menjanjikan, terutama pada kasus hernia diafragmatika kongenital. JANIN SEBAGAI PASIEN BEDAH
Sebagai pasien, janin relatif sulit terjangkau (inaccessable), karena letaknya dalam rahim, terendam dalam cairan ketuban, dan karena gangguan terhadap lingkungan yang melindunginya dapat berakhir gugurnya kehamilan. Dengan demikian maka pendekatan diagnostik dan teapeutik yang tidak langsung atau pendekatan secara invasif yang minimal secara tradisional lebih disukai. Persyaratan minimal yang harus dipenuhi untuk intervensi janin adalah adanya spesialis obstetri & ginekologi yang ahli dalam tindakan intervensi perinatal, ahli bedah janin, ahli genetika, dan mereka yang memahami bidang etik dan hukum kedokteran. Malformasi yang dipertimbangkan untuk bedah janin hendaknya memenuhi kriteria : 1. malformasi tersebut diyakini tidak disertai kelainan bawaan janin lain yang mematikan (letal), 2. kelainan bawaan janin tersebut telah diketahui perjalanan penyakitnya, dan menyebabkan kelainan yang menetap setelah kelahiran, 3. perbaikan cacat bawaan tersebut hendaknya memungkinkan untuk dilakukan dan harus menghentikan atau mencegah proses kerusakan yang terjadi, 4. bedah janin tersebut tidak berpengaruh banyak terhadap ibu maupun kesuburannya.
Berikut ini tabel persyaratan diatas :
kelainan bawaan janin yang secara teoritis memenuhi
Malformasi
Pengaruh terhadap perkembangan
Obstruksi sal kencing
Hidronfrosis / hipoplasi paru
gagal ginjal / paru
Hernia diafragmatika
Hipoplasi paru
gagal paru
Obstruksi cairan otak
Hidrosefalus
kerusakan otak
Sumbing
Anomali kepala
deformitas menetap
HUBUNGAN LANGSUNG (SHUNTING)
Era baru terapi janin invasif dimulai pada awal 1980 dengan diperkenalkannya prosedur shunting pada hidrosefalus dan hidronefrosis oleh beberapa kelompok peneliti. Perjalanan kelainan bawaan janin ini telah dipelajari dengan pengamatan ultrasonogarfi pada kasus yang tidak diterapi. Janin-janin dengan uropati obstruktif berat yang diikuti sampai aterm, bayi sering lahir dengan hidronefrosis berat, dan hipoplasi paru yang 319
berakhir dengan kematian. Demikian juga pada hidrosefalus nampaknya pada beberapa kasus shunting telah memperbaiki hasil akhir neurologisnya. Shunting pada hidrosefalus Pertama kali dilakukan oleh Birnholtz dan Frigaletto 1981 dengan melakukan aspirasi serial dengan jarum pada ventrikel yang membesar, kemudian disempurnakan dengan shunt berkatup yang menghubungkan ventrikel dan cairan ketuban yang dilakukan oleh beberapa peneliti dengan hasil angka hidup dua kali lebih baik. Tetapi ternyata angka bayi yang secara neurologis normal tidak berbeda secara bermakna. Akhir–akhir ini, adanya bedah neonatus sesudah kelahiran, telah memperbaiki hasil akhir neurologisnya sampai tiga perempatnya, sehingga shunting intrauterin pada hidrosefalus saat ini tidak dilakukan lagi di Amerika Serikat. Shunting pada uropati obstruktif Dari berbagai penelitian , kasus yang akan memperoleh hasil yang maksimal adalah yang : 1. hidronefrosis bilateral 2. megacystitis 3. oligohidramnion 4. tidak ada KBJ lain 5. hasil analisa vesico sentesis : • Natrium < 100 mg / d1 • Kalsium < 8 mg / 1 • Osmolality < 200 mOsm / 1 • Beta-2 microglobulin < 4 mg / 1 • Protein total < 20 mg / 1 Penurunan nilai tersebut pada pemeriksaan serial Tehnik shunting pada uropati obstruktif 1. Posisi janin dipastikan, sehingga diperkirakan memungkinkan memasuki dinding depan samping abdomen, 2. Bila terdapat oligohidramnion berat, dilakukan anestesi lokal, 3. Dilakukan insisi dinding abdomen, jarum dimasukkan dengan tuntunan ultrasonografi melalui jaringan ibu sampai cairan ketuban, kemudian dinding perut janin dan buli buli,
320
Untuk jelasnya seperti pada gambar dihalaman berikut ini:
Penyulit tindakan: • Khorioamnionitis • Asites, hernia • Pembuntuan kateter • Trauma pada janin Dari beberapa peneliti didapatkan, bahwa tehnik ini hanya merupakan suatu tindakan yang sementara saja seperti alur yang diusulkan oleh Harrison. BEDAH JANIN TERBUKA Bedah janin terbuka ini diawali oleh keberhasilan kelompok Harrison tahun 1982, yang melakukan bilateral ureterostomi pada uropati obstruktif, meskipun janinnya akhirnya meninggal karena hipoplasia paru. Keberhasilan ini diikuti dengan keberhasilan pada kasus yang lain, antara lain hernia diafragmatika kongenital, dan juga pembedahan yang dilakukan oleh peneliti peneliti lain dari berbagai negara, yang saat ini jumlah keseluruhannya baru sekitar 50 penderita. Kelompok Harrison telah mengembangkan tehnik anestesi, tokolisis dan pembedahan berdasarkan percobaan pada binatang, antara lain dengan mengembangkan alat penjepit uterus (uterine stapling device) yang mengurangi perdarahan, sehingga penyulit untuk ibu menjadi minimal, alat pemantau gelombang denyut jantung janin dan kontraksi rahim ( dengan radiotelemetri ) dan kombinasi tokolisis untuk mencegah partus prematurus. Bedah Janin Terbuka pada Hernia Diafragmatika Kongenital Berdasarkan percobaan terhadap kambing dengan membuat hernia diafragmatika kongenital artifsialis, perjalanan penyakit ini lebih mudah dipahami, sehingga pada saat
321
ini tujuan bedah janini terbuka pada hernia diafragmatika kongenital adalah mencegah terjadinya hipoplasia paru dengan mengembalikan organ organ abdomen ke dalam rongga perut, memasang tambal silastik untuk melebarkan rongga perut, dan mencegah penekanan vena umbilikalis akibat peningkatan tekanan rongga abdomen. Tehnik Bedah Janin Terbuka pada Hernia Diafragmatika Kongenital menurut kelompok Harrison 1. Dilakuakn pembiusan ibu dengan halotan, 2. Air ketuban diisap dan disimpan secara steril dan dihangatkan sekitar 37 C, 3. Insisi pada dinding abdomen dan uterus, dan dengan dengan tuntunan ultrasonografi dilakukan pembiusan janin melalui pembuluh darah tali pusat, sementara itu juga dilakukan analisis gas darah janin dan selalu membasahi janin dengan larutan Ringer Laktat steril, 4. Kaki janin dikeluarkan, dilakukan insisi pada daerah tulang rusuk janin, organ yang mengalami herniasi dikeluarkan dari rongga dada, sehingga tepi hiatus diafragma terlihat dengan kaca pembesar, 5. Dipasang tambal silastik, dan rongga dada diisi cairan Ringer laktat, 6. Dipasang tambal silastik kedua pada rongga perut atau penambahan kantong plastik diluar rongga perut untuk memperbesar rongga perut, 7. Cairan ketuban dimasukkan kembali atau diganti cairan Ringer laktat, 8. Luka dinding rahim dijahit 2 lapis ketat dan ditambahkan perekat biologik, 9. Dilakukan pemantauan janin dan pemberian tokolisis yang agresif. Saat saat kritis pada operasi ini adalah saat mengeluarkan organ yang mengalami herniasi dan memasukkan ke dalam rongga perut, serta pemantauan janin pasca operasi. Penyulit bedah janin terbuka pada hernia diafragmatika kongenital: kematian janin karena penjepitan vena umbilikalis partus prematurus pengaruh tokolisis yang diberikan
322
Dari sekitar 61 kasus yang telah dilakukan bedah janin terbuka, kelompok Harrison mengusulkan kriteria seleksi penderita sebagai berikut: kehamilan lebih dari 28 minggu hepar dan lambung tidak dalam rongga dada ratio paru / dada besar tidak ada polihidramnion BEDAH JANIN TERTUTUP (ENDOSKOPIK-LAPAROSKOPIK)
Endoskopi janin telah digunakan sebelum ultrasonografi digunakan secara luas di bidang kedokteran fetomaternal. Pemakaian endoskopi janin dimulai tahun 1954, mencapai puncak kemashuran pada tahun 1970 dan awal 1980, sebagai cara untuk memeriksa janin dan alat bantu diagnostik dalam mengambil jaringan atau darah janin. Dengan dikembangkannya sonografi diagnostik resolusi tinggi, prosedur invasif yang dipandu ultrasonografi telah menggantikan fetoskopi sebagai alat diagnostik dan terapi terhadap janin. Sejak tahun 1980, terjadi revolusi di bidang endoskopik dengan berkembangnya fibreoptics dan teknologi peralatan operasi. Penggunaan koagulasi elektro bipolar, video dan pengembangan peralatan bedah endoskopik, pada hakekatnya mengubah berbagai keahlian di bidang pembedahan, terutama bedah umum, antara lain kholesistektomi endoskopik dengan morbiditas yang lebih sedikit dibanding dengan laparotomi biasa, hal ini juga terjadi di bidang ginekologi. Keuntungan yang dimiliki oleh bedah endoskopik ini, dapat dipakai dalam bedah janin, mengingat morbiditasnya sangat berhubungan dengan respons miometrium dan selaput ketuban terhadap insisi. De Lia dkk yang pertama kali mendemonstrasikan penggunaan laser YAG pada binatang, ternyata digunakan untuk melakukan seleksi janin pada sindroma transfusi antar janin, dan kemudian dilaporkan oleh Estes pada bibir sumbing, yang hasilnya menunjukkan penyembuhan tanpa bekas. Seiring dengan lebih banyaknya penelitian di bidang bedah janin endoskopik, juga dikembangkan berbagai peralatan yang diperlukan seperti misalnya trokar balon, pompa cairan ketuban, alat pemantau janin yang ukurannya kecil dan lain sebagainya. Selain itu juga diketahui bahwa penggembungan perut janin dengan menggunakan gas seperti yang dilakukan pada operasi laparoskopi, ternyata berdampak asidosis janin, menghalangi pemantauan dengan ultrasonografi, dan mengganggu transmisi cahaya, sehingga untuk penggembungan perut janin digunakan cairan kristaloid. Visualisasi janin yang didapat dari gabungan antara hasil ultrasonografi dan endoskopi, memberi suatu pemandangan panoramik, yang tidak dapat diperoleh dengan menggunakan endoskopi yang kecil; jenis endoskopi yang dipilih berbeda dengan yang biasa digunakan untuk diagnostik dan terapi. Yang perlu diperhatikan adalah, bahwa endoskop harus lebih panjang, mengingat adanya gerakan janin serta perubahan posisi janin. Peralatan bedah yang digunakan harus disesuaikan dengan ukuran janin yang kecil dan belum tentu tersedia di pasaran. Menurut Chrombleholme dkk indikasi bedah janin endoskopi sampai saat ini adalah : 323
Posterior urethral valves Sindroma transfusi antar janin kembar Bibir sumbing Myelomeningcele Amniotic band syndrome PLUG Tracheoskopi janin Penyulit bedah janin endoskopi Kematian janin sekitar 3 % Kebocoran cairan ketuban Salah satu keuntungan bedah janin adalah adanya penyembuhan luka tanpa bekas, sehingga sangat baik untuk koreksi kelainan bawaan janin yang kosmetis, seperti misalnya pada bibir sumbing. PENUTUP
Bedah janin merupakan cabang kedokteran fetomaternal yang mengalami perkembangan yang sangat cepat, dengan berbagai hambatannya antara lain dari segi etika, hukum, maupun teknik pembedahannya. Diharapkan dalam dekade mendatang berbagai hambatan tersebut dapat teratasi, sehingga penanganan janin yang belum lahir dengan pembedahan dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas neonatus yang disebabkan oleh kelainan bawaan. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Bargy F, Beaudoin S. The Fetus as Patient. Orgyn Magazine, 1994 ; 1 : 31-35 Crombleholme TM. Invasive Fetal Therapy : Current Status and Future Directions. Seminars in Perinatology, 1994 ; 18 ; 4 : 385 – 397 Flake AW, Harrison MR. Fetal Therapy : Medical and Surgical Approaches and Pratice. WB Saunders, Phil, 3 rd ed 1994 ; 370 – 380 Hankins GD et al Operative Obstetrics. Appleton & Lange, Norwalk 1995 ; 719 – 134 Hermanto Tri Joewono, Kelainan Bawaan Janin . Sampai dimana kita ? KOGI X Padang 1996 Pekkanen J. The Baby Who Was Birn Ztwice. Reader’s Digest. July 1996 Sadler TW. Langman’s Medical Embryology Williams & Wilkins 7 th ed 1995 ; 122 – 134
324
BAB VI PATOFISIOLOGI FETOMATERNAL
53. Abortus Spontan Berulang 54. Kehamilan Ektopik 55. Servik Inkompeten 56. Reduksi dan Terminasi Kehamilan Selektif 57. Persalinan Preterm 58. Kehamilan Lewat Bulan 59. Ketuban Pecah Prematur 60. Hambatan Pertumbuhan Janin Intrauterin 61. Mekonium Dalam Cairan Amnion 62. Gawat Janin 63. Kehamilan Kembar 64. Perdarahan Fetomaternal 65. Perdarahan Trimester Ketiga 66. Penatalaksanaan Adiksi Narkotik dan Obat Berbahaya pada Kehamilan 67. Malposisi dan Malpresentasi
325
53 ABORTUS SPONTAN BERULANG Bantuk Hadijanto Mempelajari tentang kejadian abortus spontan berulang maka kita harus mengerti tentang batasan-batasan abortus pada umumnya. Saat ini masih banyak pendapat tentang batasan kejadian abortus ini, tetapi sesuai dengan batasan Abortus yang diakui oleh WHO dan batasan yang tertera dalam buku ICD revisi X, kiranya bijaksana kalau kita memilih batasan tersebut. Suatu kehamilan dikatakan mengalami abortus bila kehamilan tersebut terhenti atau gagal dipertahankan pada usia kehamilan kurang dari 22 minggu atau berat badan janin kurang dari 500 gram. Selanjutnya bila kita menyebut abortus jangan lupa terdapat abortus yang jalannya tidak per vaginam tetapi per andominam yang kita kenal dengan kehamilan ekstra uterin yang kemudian gagal tumbuh dan terjadilah perdarahan intra abdominal yang memerlukan tindakan operasi untuk menghentikaan terjadinya perdarahan atau menutup sumber perdarahan. Abortus imminens (Threatened Abortion) merupakan ancaman terjadinya abortus yang ditandai dengan rasa mules/sakit pada daerah perut bawah atau terdapat fluksus sedikit dengan keadaan mulut rahim masih tertutup. Besar rahim masih sesuai dengan umur kehamilan. Kejadian ini dapat berlangsung antara 30 sampai 40 % dari seluruh kehamilan. Abortus inkompletus terjadi apabila abortus ini telah mengeluarkan sebagian dari hasil konsepsi sedangkan sisanya masih berada intraauterin. Abortus insipiens (Inevitable abortion) terjadi apabila telah ada pembukaan serviks uterus tetapi jaringan fetus maupun jaringan plasenta masih intrauterin. Abortus spontan berulang apabila terjadi abortus berturut-turut sebanyak 3 kali atau lebih pada umur kehamilan kurang dari 22 minggu. Beberapa penulis menyebutnya dengan Abortus habitualis. Abortus spontan berulang ini selalu menjadi masalah didunia praktek ilmu kebidanan karena seorang ibu yang sudah pernah mengalami abortus yang berulang biasanya selalu panik dan berupaya agar tidak terjadi abortus lagi untuk kehamilan berikutnya. Angka kejadiannya adalah satu diantara 300 kehamilan. Masyarakat luas sebenarnya banyak yang tahu tentang pentingnya masalah pencegahan terjadinya abortus berulang ini tetapi sebagian besar mereka tidak dapat memenuhi harapan tersebut, mengingat faktor yang berpengaruh sangat banyak. Pada umumnya masyarakat baru terfikir untuk mencari penyebab atau berobat dengan sungguh-sungguh setelah kejadian abortus dialami sebanyak 2 kali secara berurutan atau usianya sudah menginjak 35 tahun serta pasangan tersebut sulit dalam upayaa untuk meenjadi hamil (“conceiving“). Secara epidemiologis pernah dilaporkan bahwa bila sudah mengalami 4 kali abortus, maka risiko tidak punya anak mencapai 40 sampai 50 %. Usia seorang ibu nampaknya memiliki peranan yang penting dalam terjadinya abortus. Semakin tinggi usia maka risiko terjadinya abortus semakin tinggi pula ( tabel
326
1). Hal ini seiring dengan naiknya kejadian kelainan kromosom pada ibu yang berusia diatas 35 tahun. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah kejadian tumor leiomioma uteri pada ibu dengan usia lebih tinggi dan lebih banyak sehingga dapat menambah risiko terjadinya abortus. Tabel 1 : Risiko kejadian abortus dan usia ibu ---------------------------------------------------------------. UMUR IBU RISIKO ABORTUS (%) --------------------------------------------------------------15 - 19 9.9 20 - 24 9.5 25 - 29 10.0 30 - 34 11.7 35 - 39 17.7 40 - 44 33.8 > 44 53.2 -------------------------------------------------------------Sumber : Fertility and Sterility : vol.46, p 989; 1986
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Penyebab abortus spontan berulang seperti pada penyebab abortus pada umumnya, nampaknya faktor kromosom yang semula cukup menonjol kemudian bergeser urutan penyebabnya oleh faktor immunologi. Secara skematis penyebab abortus yang berulang dapat dilihat pada tabel 2
327
Tabel 2.. Prakiraan insidensi dari penyebab kejadian abortus spontan berulang. Etiologi Faktor Genetik 1. Kromosomal 2. Multifaktorial Faktor Anatomik 1. Kongenital a. “Incomplete Mullerian fusion or septum rearsorbtion” b. Ekposur Diethylstillbestrol c. Anomali arteria uterina d. Inkompetentia serviks 2. Didapat/Akuisita a. Inkompetentia serviks b. Sinekhia c. Leiomioma d. Endometriosis, adenomiosis Faktor Endokrin 1. Insufisiensi fase luteal termasuk kelainan “luteinizing hormone” 2. Kelainan Tiroid 3. Diabetes mellitus 4. Kelainan Androgen 5. Kelainan Prolaktin Faktor Infeksi 1. Bakteria 2. Virus 3. Parasit 4. Zoonotik 5. Fungus Faktor Immunologi 1) Mekanisme Humoral a. Antibodi Antiphospholipid b. Antibodi Antisperm c. Antibodi Antitrofoblast d. “Blocking antibody deficiency” 2) Mekanisme Seluler a. Respons Immun seluler TH1 pada antigen reproduksi. (“embryo/trophoblast-toxic factors/cytokines”) b. Sitokin TH2 , “growth factor” dan difisiensi onkogen c. “Supressor cell and factor deficiency” d. “Major histocompatibility antigen expression” Faktor-faktor lain. 1. Lingkungan 2. “Drugs” 3. Abnormalitas plasenta. Sirkumvalata. “Marginate” 4. “Medical illnesses” a. Faktor Kelainan jantung b. Faktor Renal c. Faktor Hematologik 5. “Male factors” 6. “Dissychronous fertilization” 7. Koitus 8. Latihan / Exercise
Prakiraan Insiden 5%
12%
17%
5%
50%
10%
Sumber : Hill JA , Novak”s Gynecology Berek JS, Adashi EY, Hillard PA eds, Baltimore, William & Wilkins,1996, 964
328
Dengan melakukan anamnesis yang lengkap tentang riwayat abortus pada keluarga, hal ini mendasari perlunya pemeriksaan kromosom. Pengenalan perubahan struktur kromosom termasuk “mosaicism”, defek gen tunggal dan inversi dapat merupakan dasar terjadinya abortus. Faktor ginetik antara suami dan istri dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan janin atau embrio yang kemudian dapat menyebabkan terjadinya abortus. Aberasi kromosum janin dan adanya kelainan kromosum yang tumbuh pada janin misalnya pada trisomi 16 atau trisomi 21 (sindroma Down) merupakan penyebab terjadinya abortus. Pada kelainan monosomi X (45 X atau sindroma Turner) juga dapat memberikan kegagalan janin yang berakhir dengan abortus. Pada kelainan anatomi jelas dapat menyebabkan abortus spontan, Kelainan ini dapat kongenital maupun akuisita (didapat). Kelainan kongenital yang sering didapat ialah kegagalan fusi duktus Mulleri atau terjadinya septum transversum atau septum longitudinal uterus dan defek akibat pemakaian lama. DiEtil Stilbestrol maupun kelainan kongenital rahim, Ibu dengan septum uterus mempunyai angka kejadian abortus sebanyak 60 % karena buah kehamilan yang terinplantasi disana akan mengalami gangguan dalam perkembangannya. Ibu yang mendapat DIETIL STILBESTROL akan menyebabkan hipoplasia endometri pada trimester pertama dan kedua sehingga menyebabkan inkompetntia serviks sehingga mudah terjadi abortus atau persalinan prematur. Terjadinya anomali pada arteria uterina perlu dicari karena hal ini akan mengganggu peredaran darah ke daerah inplantasi buah kehamilan sehingga mudah abortus. Patogenesis yang sama bila terjadi gangguan anatomis yang didapat seperti pada keadaan leiomioma terutama yang submukosa dan endometriosis. Pada endometriosis selain faktor anatomis juga terjadi faktor immunologi. Faktor endokrinologi dihubungkan dengan abortus berulang karena terjadinya insufisiensi fase luteal dengan atau tanpa terjadinya hipersekresi hormon LH (luteinizing hormone), Diabetes Mellitus atau kelainan kelenjar tiroid. Sebagai mana kita ketahui pada kehamilan muda, dengan terbentuknya korpus luteum maka akan dipoduksi hormon progesteron untuk mempertahankan kehamilan. Bila terjadi gangguan produksi ini oleh corpus luteum maka dapat terjadi abortus. Biasanya hal ini akan terjadi pada umur kehamilan kurang dari 10 minggu. Teori lain menyebutkan bila terjadi sekresi LH yang abnormal maka akan terjadi efek langsung pada pertumbuhan oocyte dimana selanjutnya akan terjadi pematangan dini endometrium sehingga mudah terjadi abortus. Salah satu poros hormonal yang mungkin terjadi disini ialah terjadinya kenaikan hormon testosteron, hal ini juga dapat menyebabkan abortus. Pada Diabetes Mellitus maka penyebab abortus disebabkan oleh adanya gangguan aliran darah di uterus terutama pada DM yang sudah lanjut, selain itu bisa terjadi kenaikan haemoglobin A1 yang dapat menyebabkan abortus spontan. Kejadiaan hipotiroidea juga dapat berpengaruh dalam produksi hormon dari corpus luteum sehingga dapat menimbulkan abortus. Adanya reaksi antibodi antitiroid juga dapat menyebabkan abortus karena secara umum proses imunologi secara umum juga terganggu. Kehamilan yang sebenarnya harus disertai kenaikan hormon tiroid dan disini hal itu tidak terjadi. Faktor infeksi dapat menyebabkan abortus masih banyak kontroversial. Infeksi traktes reproduksi oleh karena bakteri, virus, zoonetik dan jamur banyak dibicarakan
329
tetapi mikoplasma, ureaplasma chlamydia dan β-streptokokus banyak dilaporkan cukup patogin untuk menyebabkan terjadinya kelainan pada vagina yang dapat menyebabkan reaksi imunologi dan mudah terjadinya abortus. Pada pengamatan lebih lanjut faktor ini dapat menyebabkan pertumbuhan janin, ketuban pecah dini dan mengakibatkan terjadinya partus prematurus. Faktor Imunologi sering dihubungkan dengan abortus ibu dan janin di dalam uterus yang mungkin banyak dipengaruhi oleh faktor imunologi. Dimana sering disebutkan ada beberapa paradoks imunologi pada kehamilan mamalia, antara lain : 1. Konsepsi alogenetik tidak diterima secara normal oleh ibu . 2. Reaksi imunitas ibu terhadap konsepsi sangat menentukan keberhasilan dalam kehamilan. Selanjutnya faktor imunologi ini berkembang dengan dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti terlihat pada tabel 3. Disini komponen hubungan ibu dan konsepsi dibagi menjadi dua mekanisme yaitu : mekanisme aferen dan mekanisme eferen. Pada mekanisme aferen kita kenal adanya peran dari sel supresi desidual dan faktor imunomodulator dari desidual yang terdiri dari interleukin maternal, “embrio-derived messages” dan sitokin lokal. Sedangkan pada mekanisme eferen ada beberapa faktor yang bekerja yaitu : antibodi “blocking”, faktor bloking yang lain, hormon dan faktor supresi yang lain. Tabel 3. Komponen imunologi pada hubungan ibu – konsepsi ( mother - conceptus relationship ) Mekanisme Aferen 1. Sel supresor desidual 2. Faktor imunomodulator dari desidual embrio dan trofoblast : - Interleukin internal - “Embrio-derived “messages” - Sitokin lokal Mekanisme eferen : - Antibodi “blocking” , - Faktor blocking yang lain, - Hormon - Faktor supresi yang lain Sumber : Jones WR, Reproductive medicine and Surgery, Wallach EE, Zabur HA eds, Baltimore, Mosby,1995, 417-9
Faktor imunologi ini berkembang dengan pesat sehingga masih menjadi fenomena karena disini sering dihubungkan faktor gens yang menyebabkan terjadinya histokompatilitas komplek mayor ( MHC : Major Histocompatility complex ). Terdapatnya kromosom enam, MHC, Anti gens kelas I ( Hla : Human leokocyte antigens, HLA- A, HLA-B, dan HLA-C ) dan MHC kelas II antigens ( HLA-DR, HLA-DP, HLADQ ) sebagai terminologi ( determine imonologic compatibility ) dari jaringan Imonologi dari MHC klasik antigens dan alograf dapat terjadi rejeksi. Antigens kelas I mempunyai peran yang penting dalam respon rejeksi oleh limfosit T. Antigens rejeksi kelas II menyebabkan timbulnya antigens untuk limfosit T dan memacu terjadinya imunitas.
330
Gens MHS klas II disebut gens respon imun yang merupakan regulasi genetik yang dipercaya sebagai efek terjadinya suatu penyakit. Karenanya sekarang anti gens MHC kelas I non klasikal disebut dengan HLA-G yang dapat merubah bentuk sitotrofoblast manusia dan jaringan sel trofoblast JEG-3 dan Be-Wo tetapi tidak pada Jar. Keadaan ini menyebabkan perubahan trofoblast yang merupakan hipotesis nyata dari HLA-G dapat menyebabkan respon terjadinya abortus. Kelainan Imunitas seluler yaitu Imunitas yang secara spesifik diatur oleh CD4(+)T CELLS yang mana dapat dibagi menjadi TH-1 dan TH-2 dalam kemampuannya dalam membentuk sitokin. Sel TH-1 akan mensekresi inter feron (IFN)γ. Sebagus-bagusnya interleukin (IL)-2, dan tumor necrosis factor (TNF)-ß: TH2 cells secrete primarily IL-10, IL-4, IL-5 and IL-6. Walaupun TNF-α dapat disekresi oleh TH1 dan TH-2 dan ini merupakan suatu respon dari TH-1. Ini suatu hubungan pengaturan resiprokal antara sel TH-1 dan TH-2 dengan sitokins. Endometrium manusia dan desidual merupakan suatu reaksi imun dan inflamasi sel yang dapat merekresi sitokins. Suatu keadaan respon imun selular TH-1 yang abnormal akan termasuk dalam IFN–γ dan TNF yang merupakan hipotesis terbaru untuk kegagalan imunologi reproduksi. Pada keadaan ini hasil konsepsi merupakan target dari respon imun sel media lokal yang dapat menyebabkan abortus. Pada wanita yang dapat menerima antigens trofoblast dapat mengaktifkan makrofag dan limfosit sehingga membentuk respon imun selular melewati sitokin TH-1, IFN –γ dan TNF yang mana dapat menghambat pertumbuhan embrio dan pertumbuhan serta fungsi trofoblast secara in vitro. Kadar yang tinggi dari TNF dan INF-2 dilaporkan pada serum wanita yang sedang abortus dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Dengan demikian penyebab dan efek mekanisme tadi merupakan asosiasi yang tidak elucidate. Tergantung pada masing – masing individu, 60 sampai 80% wanita tidak hamil dengan riwayat abortus spontan berulang dapat dijumpai kadar sel TH-1 yang abnormal menjadi antigens trofoblast, dan kurang dari 3% wanita reproduksi normal mempunyai imunitas selular yang sama dengan trofoblast. Satu hal yang berlawanan bahwa imunitas TH-1 untuk trofoblast pada wanita yang mengalami abortus dan tidak jelas penyebabnya, merupakan indikasi bahwa wanita dengan kehamilan normal mempunyai respon imun TH-2 terhadap antigens trofoblast. Data ini menunjukan adanya hubungan antara mekanisme suatu non MHC-relaktid dengan kegagalan reproduksi dalam melibatkan imunitas TH-1 kepada trofoblast. Sitokin dapat memberikan efek kegagalan reproduksi secara langsung maupun tidak langsung tergantung pada sitokin spesifik yang disekresi, dengan konsentrasi dan tahapan diferensiasi dari jaringan target reproduksi potensial. Mekanisme imun seluler yang lain dapat menyebabkan terjadinya abortus berulang yakni adanya defisiensi sel supresor dan aktivasi makrofag yang dapat dihubungkan dengan kematian janin, walaupun hal ini masih belum jelas. Abnormalitas Imunitas Humoral. Pada mekanisme imunitas humoral ini sering dihubungkan dengan kejadian abortus berulang, meliputi Antibodi “antiphospholipide” yang menyangkut tentang kardiolipin atau “phosphatydilserine”. Disini termasuk imunoglobulin G (IgG) dan IgM yang berkaitan dengan phospholipid. Dimana antibodi antiphospholipids akan menimbulkan pemanjangan test koagulasi phospholipid secara in vitro dengan adanya perpanjangan “activated thromboplastin time”, “Russell Viper Venum Time” dan “thrombosis invivo”. Keadaan ini dapat menimbulkan abortus spontan, partus prematurus, ketuban pecah dini, “stillbirth”, pertumbuhan janin terhambat
331
dan preeklamsia yang disebut dengan sindroma anti phospholipid (APS). Insiden APS ini sekitar 3 sampai 5%. Mekanisme yang terjadi ialah antibodi antiphospholipids dapat menyebabkan penambahan thromboxan dan pengurangan sintesis prostasiklin yang menyebabkan penempelan trombosit pada pembuluh darah yang ada di plasenta. Dengan adanya peristiwa ini maka karakteristik kelainan pada plasenta ialah terjadinya infark, solusio plasenta dan perdarahan. Mekanisme antibodi humoral yang dapat menyebabkan abortus berulang dapat pula disebabkan oleh antisperm dan anti trofoblast dan “blocking antibody defisiency“ tetapi hal ini masih banyak perdebatan. Perlu diingat bahwa kehamilan tidak sepenuhnya tergantung pada sistim imun maternal yang ada karena agammaglobulin binatang dan pada wanita dapat direproduksi dan kemudian dapat dipakai sebagai dasar pengelolaan pencegahan terjadinya abortus berulang. Faktor - faktor lain yang dapat dikaitkan dengan abortus spontan berulang ialah adanya faktor lingkungan yang terkena keracunan logam berat dan terkontaminasinya makanan dengan bahan pengawet dalam jangka panjang. Obat-obatan yang sering disebut ialah golongan anti progestogen, antineoplastik, obat - obat anestesia inhalasi, nikotin, dan etanol radiasi ion dan penyakit kronik dapat menyebabkan gangguan peredaran darah uterus, Thrombositosis dengan trombosit > 1 juta juga dapat menyebabkan abortus spontan. Minum kopi bila jumlahnya banyak atau melebihi 300 gram perhari dapat dihubungkan dengan kejadian abortus spontan. Kalau pun bertahan hal ini dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat. Hubungan seksual tidak disebutkan berkaitan dengan abortus tetapi sering dihubungkaan dengan terjadinya partus prematurus yang tentunya angka kematiannya dapat meningkat. MANAJEMEN KELOLA ABORTUS SPONTAN BERULANG. Bila kita menghadapi seorang ibu dengan riwayat abortus berulang maka kita harus mempelajari kasus ini dengan baik dengan melakukan pendataan tentang riwayat suami istri dan pemeriksaan fisik ibu baik secara anatomis maupun laboratorik Perhatikan apakah abortus terjadi pada trimester pertama atau trimester ke dua. Bila terjadi pada trimester pertama maka banyak faktor yang harus dicari sesuai kemungkinan etiologi atau mekanisme terjadinya abortus berulang. Bila terjadi pada trimester kedua maka faktor – faktor penyebab lebih cenderung pada faktor anatomis terjadinya inkompetensia serviks dan adanya tumor mioma uteri serta infeksi yang berat pada uterus atau serviks. Ikutilah langkah – langkah investigasi untuk mencari faktor – faktor yang potensial menyebabkan terjadinya abortus spontan yang berulang sebagai berikut : Riwayat penyakit terdahulu 1. Kapan abortus terjadi. Apakah pada trimester pertama atau pada trimester berikutnya adakah penyebab mekanis yang menonjol. 2. Mencari kemungkinan adanya toksin, lingkungan dan pecandu obat (naza). 3. Infeksi ginekologi dan obstetri. 4. Gambaran asosiasi terjadinya “antiphospholipid syndrome ( thrombosis, autoimmune phenomena, false-positive tests untuk syphilis ) 5. Faktor genitika antara suami istri ( consanguinity ).
332
6. Riwayat keluarga yang pernah mengalami terjadinya abortus berulang dan sindroma yang berkaitan dengan kejadian abortus ataupun partus prematurus yang kemudian meninggal. 7. Pemeriksaan diagnostik yang terkait dan pengobatan yang pernah didapat.
Detailed History and Physical
First Trimester Positive Antibodies Heparin& Aspirin Abnormal Luteal Phase Progesterone
X-ray uterus & tubes Chromosome analysis Lupus Anticoagulent (antibodies) Anticardiolopins (antibodies) Evaluate luteal phase Date follicle rupture
Second Trimester
Abnormal Chromosomes
Delayed Ovulation
Donor Egg/Sperm
Ovulation Induction
Abnormal X-ray
X-ray Uberus & tubes
Uterine Anomaly
Bicornuate
Scarring
Fibroids
Septum
Unification Surgery (metroplasty)
Hysteroscopy
Myomectomy
Septoplasty Incompetent C ervix
Cerclage
Fibroids
Myomectomy
Gambar 1. Skema pengelolaan abortus spontan berulang ( Sumber : http : // www fertilitynetwork comarticles-miscarriage.htm )
333
Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan fisik secara umum 2. Pemeriksaan ginekologi Pemeriksaan laboratorium 1. Kariotik darah tepi kedua orang tua 2. Histerosangografi diikuti dengan histeroscopi atau laparoskopi bila ada indikasi 3. Biopsi endometrium pada fase luteal 4. Pemeriksaan hormon TSH dan antibodi anti tiroid 5. Antibodi antiphospholipid ( cardiolphin, phosphatidylserine ) 6. Lukpus antilogulan ( “a partial thromboplastin time or Russell Viper Venom “ ) 7. Pemeriksaan darah lengkap termasuk trombosit 8. Kultur cairan serviks ( mycoplasma, ureaplasma,chlamdia) bila diperlukan.
PENGOBATAN Setelah dilakukan investigasi maksimal, bila sudah terjadi konsepsi baru pada ibu dengan riwayat abortus berulang maka kita perlu memberikan support psikologik untuk mendapatkan pertumbuhan embrio intra uterin yang baik. Kenali kemungkinan terjadinya anti phospholipid sindroma atau mencegah terjadinya infeksi intra uterin. Pemeriksaan kadar β-HCG secara periodik pada awal kehamilan dapat membantu pemantauan kelangsungan kehamilan sampai pemeriksaan USG dapat dikerjakan. Gold standart untuk memonitoring kehamilan dini adalah pemeriksaan USG, dikerjakan setiap dua minggu sampai kehamilan ini tidak mengalami kegagalan ( abortus ). Pada keadaan embrio tidak terdapat gerakan jantung janin maka perlu segera dilakukan evakuasi serta pemeriksaan kariotip jaringan hasil konsepsi tersebut. Pemeriksaan serum α – fetoprotein perlu dilakukan pada usia kehamilan 16 – 18 minggu. Pemeriksaan kariotip dari buah kehamilan dapat dilakukan dengan melakukan amniosintesis air ketuban untuk menilai bagus atau tidaknya buah kehamilan. Bila belum terjadi kehamilan pengobatan dilakukan sesuai dengan hasil investigasi yang ada. Pengobatan disini termasuk memperbaiki kualitas sel telur atau spermatozoa, kelainan anatomi, kelainan indukrin, infeksi dan berbagai variasi hasil pemeriksaan reaksi imunologi. Pengobatan pada penderita yang mengidap pecandu obat ( naza ) perlu dilakukan juga. Konsultasi psikologi ( counseling ) juga akan sangat membantu. Bila kehamilan kemudian berakhir dengan kegagalan lagi maka pengobatan secara intensif harus dikerjakan secara bertahap baik perbaikan kromosom, anomali anatomi, kelainan endokrin, infeksi, faktor imunologi, anti phospholipid sindroma, terapi imunoglobulin atau imunomodulator perlu diberikan secara berurutan. Hal ini merupakan suatu pekerjaan yang besar dan memerlukan pengamatan yang memadai untuk mendapatkan hasil yang maksimal.
334
KEPUSTAKAAN 1.
Stovall TG, McCord ML, Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy in : Berek J.S, Adashin EY, Hellard PA eds- Novak’s Gynecology 12 th ed, Baltimore, Williams -Wilkins, 1996, 488 - 94
2.
Jacobs B, Recurrent Pregnancy Loss, IN: Miscariage and Recurrent pregnacy loss article , http : //www.fertilitynetwork.com/articles/artcles-miscarriage.htm
3.
HILL,JA. Recurrent Spontaneous Early Pregnancy Loss in: Novak’s Gynecology 12 J.S, Adashin EY & Hellard PA eds-, Baltimore, Williams -Wilkins, 1996, 963-979
4.
Gray RH, Simpson JL. Kambic RT, Queenan JT, Mena P, Perez A and Barbato M , Timing of conception and risk of spontaneous abortion among pregnancies occuring during the use of natural family planning, Am J Obstet Gynecol, 1995 ; 172.1567-72.
5.
Suprijono, Abortus di Rumah sakit Dokter Kariadi Semarang, Skripsi, Bag Obtetri dan Ginekologi Rs Dr Kariadi / FK Undip Semarang, Mei 1983
6.
Daya S Spontaneous and induced abortions, relationship to breast cancer in : Fertility and Reproductive Medicine Kumpers, RD, Cohen.J, Haney AF, Younger JB eds, New York,Elsevier, 1998, 801-814.
7.
Zacur HA, Goodeman SB. Repeated Pregnancy Loss, in : Reproductive Medicine and Surgery Wallach EE, Zabur HA eds, Baltimore, Mosby, 1995, 881 – 894.
8.
Coulam CB, Hemenway NP, Immunology May Be key To Pregnancy Loss, http : .// www.inciid org/immune.html
9.
Jones WR, Immunologic infertility in : Reproductive Medicine and Surgery Wallach EE, Zabur HA eds Baltimore.Mosby 1995,417-419
th
ed Berek
335
54 KEHAMILAN EKTOPIK TMA Chalik Kehamilan ektopik sebagai salah satu bentuk komplikasi kehamilan dalam trimester pertama dan yang merupakan problema besar kesehatan pada golongan wanita usia reproduksi tidak jarang dijumpai di Indonesia. Di negara-negara maju kejadian kehamilan ektopik terlihat meningkat karena meningkatnya faktor-faktor risiko tinggi bagi kehamilan ektopik, disamping teknologi diagnosis yang lebih canggih yang dapat mendeteksi kehamilan ektopik lebih dini yang pada tahun-tahun yang silam tidak terdeteksi berkat tes kehamilan yang jauh lebih peka dan penggunaan ultrasound transvaginal.1 Di Amerika kehamilan ektopik merupakan penyebab utama kematian maternal dalam trimester pertama kehamilan.2 Kehamilan ektopik sering keliru disebut sebagai kehamilan luar rahim atau kehamilan di luar kandungan. Sebenarnya kehamilan ektopik berbeda dengan kehamilam di luar rahim atau di luar kandungan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi dari implantasi blastokista dan berkembangnya embrio diluar lokasi yang biasa. Biasanya peristiwa implantasi terjadi di endometrium dalam rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan kornu. Dengan kata lain kehamilan yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam kornu atau bagian interstisial dari uterus adalah kehamilan ektopik walaupun itu adalah kehamilan intrauterin. Sebutan kehamilan di luar kandungan malah jauh menyimpang karena tuba Fallopii, ovarium, dan uterus semuanya adalah alat kandungan atau genitalia interna, padahal kehamilan ektopik yang terbanyak adalah kehamilan yang terjadi di dalam tuba. Satu-satunya kehamilan yang bisa disebut kehamilan di luar kandungan adalah kehamilan abdominal. Berdasarkan lokasi dimana implantasi dan perkembangan embrio berlangsung maka kehamilan ektopik yang paling sering terjadi yaitu dalam tuba Fallopii dibicarakan lebih dulu. Dibicarakan juga perlakuan terhadap golongan risiko tinggi akan kehamilan ektopik serta kontroversi etiologi disamping orientasi sikap dalam penanganan yang sekarang lebih cenderung dilakukan secara medik dan mengutamakan kelestarian keutuhan fungsi reproduksi dengan menyelamatkan lokasi kehamilan ektopik. A. KEHAMILAN EKTOPIK DI DALAM SALURAN TELUR EPIDEMIOLOGI Sama halnya dengan abortus yang sangat dini yang terjadi beberapa hari setelah implantasi, demikian juga kehamilan ektopik bisa mengalami kemusnahan dan diresorbsi serta tidak menimbulkan gejala yang sampai membuat pasien datang mencari pertolongan medik. Dengan demikian insiden penyakit ini sesungguhnya bisa lebih tinggi dari pada yang dilaporkan karena yang dilaporkan adalah pasien-pasien yang jelas menderita secara klinis. Dalam kepustakaan dilaporkan insiden yang berbeda dari 1 dalam 28 kehamilan sampai 1 dalam 329 kehamilan. Insiden pada populasi umum 1 dalam 200, tetapi pada
336
populasi yang berisiko tinggi insidennya 1 dalam 30 kehamilan.10 Di negara-negara maju insidennya kelihatan meningkat sampai 6 kali lipat dalam 20 tahun terakhir, dan terdapat pada 2% dari total kelahiran.3 Di amerika Serikat insidennya meningkat dari 4,5 per 1000 kehamilan ditahun 1970 menjadi 16,8 per 1000 kehamilan di tahun 1989. Sekurangnya ada dua sebab yang dapat menerangkan kenaikan insiden kehamilan ektopik, yaitu karena meningkatnya faktor risiko dan karena kemajuan dalam menegakkan diagnosis dini yang sebelumnya diagnosis tidak dapat ditegakkan.1 Insiden pada kehamilan dari wanita usia 35-44 tahun tiga kali lipat dari pada kehamilan pada wanita usia 15-24 tahun.4 Insiden pada kehamilan dari ibu usia 35 - 44 tahun 27,2 per 1000 kehamilan. Insiden juga meningkat 7 sampai 13 kali lipat pada mereka yang pernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya, dan peluang untuk terjadi kehamilan ektopik di dalam tuba pada mereka ini diperkirakan 10 - 25%, kehamilan intrauterin 50 - 80%, dan yang selebihnya mengalami infertilitas.5 Menurut lokasinya insiden kehamilan ektopik pada kehamilan alamiah 98,3% terjadi dalam saluran telur, 1,4% dalam rongga abdomen, 0,15% pada ovarium, dan 0,15% pada serviks. Kehamilan pada saluran telur menurut lokasinya 79,6% pada ampulla, 12,3% pada bagian isthmus, 6,2% pada fimbriae, dan 1,9% pada interstisial (kornu). Pada kehamilan dengan bantuan teknologi moderen (assisted reproductive technology) insiden kehamilan ektopik dalam saluran telur 82,2%, ovarium dan abdominal 4,6%, heterotopik 11,7%, dan serviks 1,5%. Kehamilan ektopik dalam tuba menurut lokasinya 92,7% pada ampulla, 7,3% pada interstisial (kornu).1 Insiden kehamilan ektopik pada IVF-ET (in-vitro fertilization & embryo transfer) dilaporkan berkisar 2,1% sampai 9,4%. Pemakaian progesteron dan klomifen sitras yang keduanya bisa mempengaruhi motilitas tuba berperan dalam meningkatkan insiden kehamilan ektopik pada IVF-ET.3
ETIOLOGI Pada umumnya diyakini kehamilan ektopik disebabkan oleh kerusakan endotelium dari tuba akibat dari salpingitis yang menyebabkan desiliasi atau kerusakan histologi lain, walaupun sering riwayat infeksi pada tuba tidak didapati. Kerusakan pada saluran telur menjadi sebab utama kehamilan ektopik.3 Kerusakan pada saluran telur dapat terjadi sebagai akibat peradangan, infeksi, atau pembedahan. Peradangan dan infeksi bisa menyebabkan kerusakan dengan obstruksi parsial pada tuba. Obstruksi komplit terjadi akibat salpingitis, ligasi tuba yang tidak sempurna, pembedahan pada tuba dalam penanganan fertilitas, salpingektomi parsial, atau kelainan kongenita berupa atresia pada bagian tengah tuba. Kerusakan pada mukosa atau fimbriae berperan pada kurang lebih separuh dari kehamilan dalam tuba. Divertikel pada tuba bisa menyebabkan blastokista terperangkap atau transportasinya terhalang. Kehamilan dalam saluran telur bisa terjadi pada saluran telur yang tumpat disertai migrasi eksternal dari spermatozoa yang masuk dari pihak kontralateral dimana tuba dalam keadaan baik untuk memfertilisasi ovum yang dilepaskan oleh ovarium dari pihak tuba yang tumpat.5 Kegiatan mioelektris berperan dalam kegiatan propulsiv dari tuba Fallopii. Arah kegiatan mioelektris dari tuba berbeda-beda menurut fase yang berlainan dari siklus haid. Pada waktu haid arah kegiatannya menuju ke rahim, pada fase folikuler dini mempunyai dua arah dari dan ke (campuran) sehingga tidak terdapat gerakan propulsive, pada tengah siklus (waktu ovulasi) kegiatan mioelektris di ampulla berarah ke uterus sampai dengan batas ampulla-isthmus dan yang berasal dari ujung uterus dari tuba berarah ke batas
337
ampulla-isthmus (jadi kebalikan dari arah kegiatan di ampulla). Kegiatan yang berlawanan ini mendorong gerakan spermatozoa dan ovum kearah saling bertemu untuk fertilisasi. Pasca ovulasi kegiatan mioelektris pada tuba kembali campuran selama 3 hari dalam waktu mana zigot berdomisili di dalam tuba. Setelah itu gerakan mioelektris dalam tuba seluruhnya mengarah ke uterus dan menggerakkan zigot kearah rongga rahim.4,5 Estrogen meningkatkan aktivitas otot-otot polos dan progesteron mengurangi tonus otototot polos. Usia yang bertambah menyebabkan kegiatan mioelektris secara progresiv berkurang sepanjang saluran telur, dan oleh sebab itu dapat dimengerti kenapa insiden kehamilan ektopik meningkat pada kehamilan dari wanita yang berada dalam usia perimenopause.5 Kendali hormonal terhadap kegiatan otot saluran telur bisa menerangkan kenaikan insiden kehamilan ektopik dalam saluran telur yang terjadi pada kegagalan pemakaian morning-after-pill, pil mini, AKDR yang mengandung progesteron, dan induksi ovulasi. Blighted ovum juga sering terdapat pada kehamilan dalam tuba dari pada kehamilan intrauterin walaupun kelainan kromosom tidak bertambah.5 Kehamilaan ektopik sering sekali disertai adanya faktor risiko yang menyebabkan kerusakan pada tuba dan menghalangi transportasi embrio.Hasil suatu meta-analisis dari faktor-faktor risiko memperlihatkan faktor-faktor risiko kehamilan ektopik menurut yang paling sering dari atas kebawah adalah sbb : 1 pernah mengalami kehamilan ektopik sebelumnya (insiden menjadi 6-8 kali lipat) pembedahan pada saluran telur/sterilisasi (insiden menjadi 21 kali lipat) proses patologi pada tuba jelas (insiden menjadi 3,5 kali lipat) pemaparan oleh/terkena pengaruh DES dalam kehidupan intrauterin (insiden menjadi 5 x lipat) pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim pernah terkena infeksi genitalia/pelvis ( insiden 2-4 x lipat) infertilitas mitra kencan lebih dari pada seorang pernah mengalami pembedahan dalam pelvis dan atau abdomen merokok pembilasan vagina pada usia dini (<18 tahun) terjadi hubungan seksual pertama
Infeksi dalam rongga panggul Penyakit radang atau infeksi dalam pelvis dapat menyebabkan obstruksi pada saluran telur. Makin sering episoda infeksi pelvis makin tinggi prevalensi obstruksi tuba; 13% setelah satu episoda, 35% setelah dua episoda, 75% setelah tiga episoda. Setelah satu episoda infeksi pelvis terjadi kehamilan tuba 6 kali lipat lebih sering dari pada tidak ada infeksi panggul. Telah lama diketahui hubungan antara penyakit infeksi dalam rongga panggul, obstruksi tuba, dan kehamilan ektopik. Chlamydia diketahui sebagai infeksi yang penting yang menyebabkan kerusakan pada tuba. Terdapat hubungan yang kuat antara infeksi chlamydia dengan kehamilan ektopik dalam tuba. Pada titer antichlamydia trachomatis ≥ 1 : 64 terdapat kehamilan ektopik pada tuba 3 kali lipat lebih sering dari pada wanita yang titernya negativ.5
338
Akseptor kontrasepsi AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim) yang mengandung Cu dan yang inert mencegah kehamilan intrauterin dan juga ekstrauterin. Namun, karena AKDR dapat mencegah lebih efektiv kejadian implantasi pada uterus dari pada di tuba, seorang wanita akseptor AKDR yang menjadi hamil berpeluang 6 sampai 10 kali lebih besar kehamilannya terjadi di tuba dari pada kalau terjadi kehamilan tanpa AKDR. Dengan AKDR Cu, 4% dari kegagalan kontrasepsi adalah kehamilan ektopik dalam tuba.5 AKDR dapat mencegah kehamilan dengan efektiv, tetapi jika terjadi kehamilan pada wanita yang sedang memakai AKDR, terdapat risiko yang meningkat akan terjadi kehamilan ektopik.1 Dengan AKDR yang mengandung progesteron, 17% kegagalan kontrasepsi adalah kehamilan ektopik dalam tuba. Risiko kehamilan ektopik pada pemakaian kontrasepsi kombinasi oral dikalkulasi sebesar 0,5 - 4%. Pada pemakai pil mini yang menjadi hamil peluang kejadian kehamilan ektopik 4% - 10%, dan untuk pemakai norplant sampai 30%.5
Sterilisasi dan pembedahan lain pada tuba dan abdomen Risiko terbesar untuk menjadi hamil, termasuk kehamilan ektopik, terjadi dalam 2 tahun pertama setelah sterilisasi. Pembedahan-pembedahan lain pada tuba juga meninggikan risiko kehamilan ektopik. Tidak jelas apakah ini sebagai akibat prosedur operasi sendiri atau ada hal lain yang menjadi latar belakangnya.5 Kehamilan ektopik setelah ligasi tuba mengikuti pola akseptor AKDR. Ligasi tuba dapat mencegah kehamilan dengan efektiv, tetapi bila terjadi kehamilan, kemungkinan terjadi kehamilan ektopik itu 9,3 kali lebih besar dibandingkan dengan kelompok kontrol yang hamil. Risiko kehamilan ektopik lebih besar setelah elektrokoagulasi dari pada bentuk sterilisasi lain pada tuba, mungkin sebagai akibat terbentuknya rekanalisasi spontan atau fistula uteroperitoneal. Dilaporkan terdapat 75% fistula uteroperitoneal pada 42 spesimen histerektomi dari wanita yang sebelumnya telah dilakukan elektrokoagulasi pada tuba.1 Banyak pasien yang menderita kehamilan ektopik mempunyai riwayat pernah mengalami pembedahan pada abdomen. Peran pembedahan itu dalam kejadian kehamilan ektopik tidak jelas, mungkin sebagai akibat pembentukan parut sekitar tuba.5
Teknologi reproduksi bantuan Insiden kehamilan ektopik setelah IVF-ET (in-vitro fertilization & embryo transfer) dilaporkan berkisar 2,1% sampai 9,4%. Hal ini diyakini sebabnya karena pemakaian bahan pendukung dalam proses tersebut yang mengganggu motilitas tuba yaitu klomifen dan progesteron sehingga memudahkan terjadi kehamilan ektopik. Pada penelitian dari 849 kehamilan ektopik didapati induksi ovulasi merupakan faktor risiko untuk kehamilan ektopik yang pecah dengan risiko relativ 2,5. Menurut laporan penelitian lain risiko kehamilan ektopik naik 3,88 kali lipat setelah pemindahan embrio yang sulit pada mana manipulasi tuba terpaksa dilakukan, dan naik 5,41 kali lipat bila mana sebelumnya pernah kehamilan ektopik. Teknologi reproduksi bantuan juga meningkatkan kejadian kehamilan interstisial, abdominal dan heterotopik.3 Pada kehamilan yang terjadi lewat teknologi reproduksi bantuan atau IVF terdapat kehamilan ektopik pada saluran telur 2% sampai 8%. Faktor infertilitas dari tuba menambah risiko kehamilan ektopik menjadi 17%. Faktor predisposisinya belum jelas, mungkin sekali terkait dengan penempatan kembali embrio yang terlalu tinggi di dalam
339
uterus, refluks cairan ke dalam tuba, dan faktor tuba sendiri yang mencegah embrio yang terdorong oleh refluks untuk kembali ke dalam rongga rahim.5
Sebab-sebab lain Pasca abortus ilegal terdapat kehamilan ektopik 10 kali lipat lebih besar. Mungkin sebabnya sebagai akibat infeksi sekunder pasca prosedur dan prosedur yang tidak benar. Tidak ada kaitan antara abortus spontan dengan kejadian kehamilan ektopik. Infertilitas sedikit meniggikan risiko kehamilan ektopik. Risiko tambahan pada infertilitas adalah berkaitan dengan penanganan khusus seperti prosedur rekanalisasi, tuboplasti, induksi ovulasi, dan IVF. Induksi ovulasi dengan klomifen dan gonadotropin berpengaruh kepada keseimbangan hormonal yang membuat kemudahan terjadi implantasi pada tuba. Sekitar 1,1% sampai 4,6% dari konsepsi yang terjadi melalui induksi ovulasi mengalami kehamilan ektopik. Hiperstimulasi, dengan kadar estrogen tinggi, berperan dalam kejadian kehamilan dalam saluran telur. Salpingitis isthmica nodosa suatu keadaan patologi non-inflamasi pada tuba dimana epitelium tuba meluas masuk kedalam miosalping dan membentuk divertikel. Keadaan ini meninggikan insiden kehamilan ektopik 52% dibandingkan dengan kelompok kontrol.1,5 Pemaparan diethylstilbestrol (DES) dalam kehidupan intrauterin dapat merobah morfologi tuba, jaringan fimbriae tidak ada atau minimal, ostium yang kecil, panjang dan diameter tuba berkurang. Anatomi yang abnormal ini berperan pada kejadian kehamilan ektopik yang meningkat sampai 5 kali lipat,1 dan kehamilan pada tuba dua kali lipat.5 Kebiasaan merokok menyebabkan gangguan pada motilitas tuba, kegiatan bulu getar, dan implantasi balstokista atas pengaruh nikotin. Merokok sampai 10 batang sehari berisiko relativ 1,3 untuk kehamilan tuba, merokok lebih dari pada 20 batang sehari risiko relativ naik menjadi 2,5.1,5
PATOLOGI Setelah terjadi implantasi pada mukosa tuba, trofoblast dengan cepat menerobos lamina propria dan otot-otot polos saluran telur. Pertumbuhan ekstraperitoneal antara dinding luar tuba dengan lapisan peritoneum di atasnya selanjutnya berkembang paralel dengan sumbu tuba begitu pula pertumbuhan melingkarnya. Robekan pada tuba menyebabkan peritoneum yang mengelilingi tuba juga ikut robek. Oleh karena peritoneum pada bagian isthmus lebih melekat pada tuba dari pada yang di ampulla, maka bagian isthmus lebih cenderung mengalami robekan. Kehamilan dalam saluran telur bisa terjadi di ampulla atau di bagian isthmus, dan pertumbuhan trofoblast bisa ekstraluminal, intraluminal, dan campuran intraluminal bersama ekstraluminal. Pada satu laporan penelitian dari 84 kehamilan di ampulla terdapat pertumbuhan trofoblast intraluminal 47/84, intraluminal 6/84, dan campuan 31/84; dan pada 7 kehamilan di isthmus terdapat pertumbuhan trofoblast intraluminal 1/7, ekstraluminal 3/7, dan campuran 3/7. Kerusakan tuba paling berat terdapat pada pertumbuhan campuran dan paling ringan pada pertumbuhan ekstraluminal.4 Tanda patognomonik kehamilan ektopik dalam tuba adalah terdapatnya villi khoriales di lumen dari tuba. Tanda-tanda mikroskopik dan makroskopik dari embrio hanya terdapat pada dua pertiga jumlah kasus. Kehamilan ektopik pada tuba yang belum pecah menyebabkan tuba melebar tidak teratur
340
dan bewarna biru karena hematosalpinx. Perdarahan terutama pada kehamilan ekstralumen tapi bisa juga di dalam lumen dan keluar melalui ujung fimbrae. Hematoma sering meliputi bagian distal tuba. Pada kehamilan dalam saluran telur yang membaik spontan atau yang mendapat terapi methotrexate sering ada pembesaran massa ektopik disertai gumpalan darah dan jaringan keluar melalui ujung fimbriae. Hemoperitoneum hampir selalu ada tetapi terbatas ke dalam cavum Douglas kecuali kalau tuba telah pecah. Perjalanan nasib kehamilan dalam saluran telur bisa terjadi abortus tubae yang keluar melalui ujung fimbriae, konseptus mengalami involusi, atau menjadi pecah yang biasanya terjadi sekitar kehamilan berumur 8 minggu.Pada beberapa kejadian terbentuk massa radang kronik yang kemudian mengalami involusi sehingga sukar mendiagnosanya.
DIAGNOSA Diagnosis kehamilan ektopik tidak selalu mudah karena spektrum gejalanya yang luas dari bentuk asimtomatik sampai bentuk yang jelas gawat acute abdomen dan disertai syok. Oleh karena itu pada sebagian kasus sering kali diagnosis keliru dibuat pada pertemuan pertama. Sesungguhnya diagnosis dini sangat penting karena dengan demikian bisa dipelihara keutuhan tuba dan dicegah terjadinya perdarahan intraperitoneum. Perdarahan yang banyak merupakan sebab kematian pada 88% dari 165 kasus fatal sehubungan dengan kehamilan ektopik.3 Oleh karena itu dianjurkan agar lebih berhatihati pada kelompok wanita hamil risiko tinggi kejadian kehamilan ektopik seperti pernah mengalami operasi pada tuba atau dalam panggul/abdomen, penyakit radang rongga panggul, penyakit pada saluran telur, kehamilan ektopik yang pecah, induksi ovulasi, pada proses IVF-ET, dsb. Kepada mereka sangat dianjurkan sejak dini (sebelum kehamilan ektopik biasanya pecah yaitu dibawah 6 minggu usia kehamilan) dalam trimester pertama telah melakukan pemeriksaan rutin, dan dokter sendiri seharusnya menaruh curiga sampai terbukti bukan kehamilan ektopik melalui suatu algoritme diagnostik yang terdiri dari modalitas-modalitas pemeriksaan progesteron serum, β-hCG serial, ultrasonografi transvaginal, dan kuretase,1,6 sebagai kunci keberhasilan penanganan secara medik, walaupun dalam banyak kasus syarat-syarat untuk pengobatan secara medik tidak terpenuhi dan tindakan pembedahan diperlukan.6 Pada anamnesa gejala klasik yang merupakan trias kehamilan ektopik adalah nyeri tiba-tiba, amenorea, dan perdarahan melalui vagina. Kelompok gejala ini terdapat hanya pada kurang dari pada 50% penderita, dan khas terdapat pada kehamilan ektopik yang telah pecah. Rasa nyeri dalam abdomen merupakan keluhan yang paling sering yang mendesak penderita datang mencari bantuan medik, tetapi berat dan sifat nyeri beragam sekali. Sayangnya tidak ada rasa nyeri yang patognomonik untuk kehamilan ektopik. Rasa nyeri bisa sebelah pihak bisa pada kedua belah pihak, bisa pada kuadrant atas atau bawah. Sifat nyeri bisa tumpul atau tidak jelas, seperti tersayat, atau mengejang yang bisa terus-menerus atau berulang. Dengan robeknya lokasi kehamilan ektopik, pasien merasa seperti nyerinya berkurang tak lain karena regangan serosa dilokasi itu berkurang atau menjadi hilang.5 Pada pemeriksaan fisik terdapat tanda-tanda kehamilan biasa kecuali bila telah terjadi perdarahan internal akibat robekan pada lokasi kehamilan ektopik dimana akan terdapat gejala-gejala takhikardia dan hipotensi, bising usus berkurang atau hilang, perut kembung, disertai rasa nyeri pada waktu palpasi dilepaskan tiba-tiba (rebound tenderness), dan nyeri bila porsio digoyang. Sering kali periksa dalam kurang jelas berhubung penderita kesakitan sehingga secara refleks menegangkan bagian
341
tubuh yang diperiksa. Anamnesa dan pemeriksaan fisik bisa atau bisa tidak berguna sebagai informasi diagnostik, dan ketepatan pemeriksaan pendahuluan ini hanya tidak sampai 50%. Karenanya pemeriksaan-pemeriksaan lain diperlukan untuk membedakan kehamilan intrauterin yang masih baik dengan kehamilan ektopik terutama yang masih belum pecah yang berguna untuk menetapkan penanganan terapi medik atau bedah 5 Namun berhubung masih banyak pasien datang pada waktu kecelakaan robekan telah terjadi dianjurkan tetap memperhatikan tanda-tanda klinis sekalipun β-hCG serial dan ultrasonografi transvaginal berada dibawah kadar ambang seperti tersebut dalam algoritma diagnostik.3 Jika pemeriksaan laparoskopi dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa pada pasien yang secara hemodinamik masih stabil, sebaiknya sekaligus juga dilakukan salpingostomi atau salpingektomi sesuai kebutuhan. Tetapi jika dalam menegakkan diagnosis tidak diperlukan melalui laparoskopi atau ada kontra-indikasi laparoskopi, terapi medik adalah pada tempatnya diberikan pada kasus yang tidak memerlukan laparotomi.Diagnosis dini kehamilan ektopik memberi peluang bagi terapi konservativ, baik medik maupun bedah.6
Modalitas diagnostik kontemporer Bagi wanita hamil risiko tinggi dimana sangkaan terhadap kehamilan ektopik beralasan dan belum ada tanda-tanda ruptur pada lokasi kehamilan diterapkan suatu algoritma diagnostik yang terdiri dari pemeriksaan progesteron serum, β-hCG serial, ultrasonografi transvaginal, dan kuretase sebagai berikut.1,6 Progesteron serum Kadar progesteron di dalam serum mencerminkan produksi progesteron oleh korpus luteum graviditatis pada kehamilan yang viabel. Dalam masa 8 sampai 10 minggu pertama dari kehamilan kadar progesteron hampir tidak berobah, tetapi bila terjadi kegagalan pada kehamilan, produksinya menurun. Sebagai pedoman dalam menentukan keadaan kehamilan telah ditetapkan kadar progesteron serum antara ≤ 5 ng/ml untuk kehamilan yang tidak baik lagi (non-viable) dengan sensitivitas uji-coba 100% dan ≥ 25 ng/ml untuk kehamilan yang masih baik (viable) dengan sensitivitas uji-coba 97,5%. Pada kadar progesteron <25 ng/ml tetapi >5 ng/ml viabilitas kehamilan perlu ditetapkan dengan pemeriksaan ultrasound transvaginal. Pada kadar progesteron serum ≤ 5 ng/ml kehamilan yang non-viabel bisa berarti abortus spontan atau kehamilan ektopik. Untuk membedakan antara keduanya dilakukan kuretase. Jika pada kuretase terdapat villi berarti abortus inkomplit, tetapi bila tidak dijumpai villi bisa berarti abortus komplit atau kehamilan ektopik. Langkah berikut adalah menetapkan ada atau tidak ada kehamilan ektopik dengan pemeriksaan β-hCG. Pada kehamilan ektopik pemeriksaan serial β-hCG menunjukkan kadar yang menetap atau meningkat karena sel-sel trofoblast penghasilnya masih berfungsi, tetapi pada abortus komplit titernya menurun karena penghasilannya menurun dan akhirnya berhenti. Penentuan kadar progesteron serum untuk diagnosis cukup sekali saja dibuat.
β-human chorionic gonadotropin serial Pada kehamilan normal gonadotropin dapat terdeteksi sedini hari ke 7 sampai hari ke 8 setelah ovulasi, yakni pada hari setelah implantasi blastokista terjadi. Sel-sel trofoblast dari kehamilan ektopik tetap menghasilkan β-hCG. Pada lebih dari pada 95% 342
kehamilan ektopik secara kualitativ β-hCG positiv. Hasil negativ pada pemeriksaan βhCG secara kuantitativ meniadakan diagnosa hamil. Pemeriksaan berulang kadar β-hCG berguna dalam diagnosa pada pasien yang secara klinis stabil tapi terduga kehamilan ektopik. Pada 85% kehamilan intrauterin terdapat kenaikan kadar β-hCG sebanyak lebih dari pada 66% dari pada kadar yang didapati permulaan yang dilakukan sekitar 48 jam sebelumnya. Bila kenaikan kadarnya kurang dari pada 66%, mungkin suatu missed abortion atau kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik pada masa dini dan belum ada gejala pecah pada mulanya masih menghasilkan β-hCG dalam jumlah yang sesuai karena vaskularisasi plasenta yang masih baik. Tetapi lama waktu untuk mencapai hasil sebanyak lipat dua dari hasil semula (doubling time) dan persentase kenaikan akan berbias dari normal pada pemeriksaan berulang.7 Pada kehamilan normal, kadar β-hCG berlipat dua jumlahnya dalam waktu kurang lebih 2 hari. Pada kehamilan abnormal, baik intrauterin maupun ektopik, produksi β-hCG menjadi terganggu sehingga waktu yang dibutuhkan untuk mencapai kadar dua kali lipat kadar semula menjadi lebih lama dari pada 2 hari. Penentuan kadar β-hCG secara berulang/serial dengan demikian bisa dipergunakan untuk menentukan viabilitas kehamilan, mengisyaratkan waktu yang tepat untuk pemeriksaan ultrasound, dan mencatat kebaikan kuretase diagnostik yang dilakukan. 6 Ultrasonografi transvaginal Peran utama ultrasound dalam memeriksa dugaan terhadap kehamilan ektopik umumnya masih dengan cara lebih dulu menetapkan adanya kehamilan intrauterin dengan melihat adanya kantong gestasi benaran. Dengan USG resolusi tinggi kantong gestasi sudah terlihat 3 minggu setelah konsepsi ( minggu ke 5 dari haid terakhir) yang pada waktu itu berdiameter 2 mm. Kantong gestasi benaran lingkarannya berlapis dua disebabkan eko desidua kapsularis dan desidua vera, sedangkan kantong gestasi palsu (pseudogestational sac) merupakan sebuah tumpukan kecil cairan dan lingkarannya tidak berlapis dan hanya sebagai akibat reaksi desidua saja. Kegiatan jantung embrio biasanya sudah terlihat pada kehamilan 6-7 minggu dari haid terakhir. Diagnosa kehamilan ektopik ditegakkan bila kantong gestasi dengan kegiatan jantung embrio di dalamnya terlihat berada diluar uterus. Tapi ini hanya terlihat pada 5% dari kehamilan ektopik. Lagi pula yang tersangka kantong gestasi diluar uterus bisa juga adalah suatu kista sederhana pada ovarium, korpus luteum yang mengalami perdarahan, endometrioma, leiomioma, hidrosalping atau piosalping. Pada waktu pemeriksaan jangan lupa melihat cul-de-sac dan rongga abdomen dimana pada kehamilan ektopik sering terdapat cairan atau darah di dalam kedua rongga itu. Namun hati-hati karena darah dalam cul-de-sac bisa juga terdapat dalam waktu haid, abortus imminen atau inkomplit atau setelah kuretase. Hemoperitoneum bisa terjadi akibat korpus luteum yang pecah, limpa yang robek, atau endometrioma pada hepar. Gambaran atau dapatan ultrasonografi pada evaluasi kehamilan ektopik dengan demikian bisa terbagi kepada tanda-tanda diagnostik dan tanda-tanda mungkin. Tanda-tanda yang dianggap diagnostik adalah : 1. Tidak ada kantong gestasi yang berdinding dua lapisan desidua intrauterin 2. Massa ekstrauterin dan ekstraovarium pada adneksa; dan 3. Denyut dan gerakan jantung embrio Adapun tanda-tanda mungkin (suggestive features) kehamilan ektopik adalah : 1. Pembesaran uterus dengan eko endometrium yang tebal; dan
343
2. Darah atau gumpalan yang terorganisir di dalam cul-de-sac atau ruang-ruang sekitar kolon (pericolic recesses) Oleh karena mempunyai resolusi yang tinggi yang diperoleh melalui pemakaian tranduser vaginal yang berfrekuensi tinggi menjadikan ultrasonografi transvaginal sebagai pilihan utama alat pemeriksa kehamilan ektopik. Ultrasonografi transvaginal dapat membedakan lebih baik antara kantong gestasi benaran dengan yang palsu, dan dapat mendeteksi kehamilan ektopik lebih awal setelah 4 minggu terlambat haid bila dibandingkan dengan ultrasonografi transabdominal.7 Pada kadar β-hCG serum antara 1000 dan 2000 mIU/ml (First International Reference Preparation) USG transvaginal resolusi tinggi dapat mendeteksi kehamilan intrauterin sedini 1 minggu terlambat haid.1 Pada kasus-kasus kehamilan ektopik yang telah dikonfirmasi, adanya massa yang kompleks pada adneksa adalah gambaran yang paling umum terlihat pada ultrasonografi transvaginal dan kemampuan ramalannya diperkuat dengan terdapatnya pada waktu bersamaan uterus yang kosong (95%) atau cairan bebas dalam cul-de-sac (94%) pada keadaan tes hCG positiv. Ultrasonografi transvaginal dan teknik Doppler telah menjadi modalitas diagnostik untuk mengevaluasi pasien-pasien yang terduga menderita kehamilan ektopik. Color Doppler telah menambah kemampuan diagnostik dari ultrasonografi, terutama bilamana terjadi keadaan darurat dan non-spesifik. Disamping morfologi yang lebih jelas berkat probe transvaginal, dapat pula diperoleh informasi tentang ukuran dari kehamilan ektopik, perfusi dan perobahan-perobahan patofisiologi yang menyertai implantasi ektopik dari trofoblast. Color Doppler mampu memperlihatkan pembuluh-pembuluh darah halus yang tersebar secara acak yang dengan teknik real-time tidak terlihat, dan pulsed Doppler telah muncul sebagai alat diagnostik yang penting untuk mengamati volume (to quantify) dan membanding pengaliran darah yang tidak sama yang terdeteksi oleh color Doppler. Kemajuan pada ultrasound transvaginal yang mempunyai resolusi tinggi bersama pemeriksaan dengan color Doppler telah meningkatkan sensitivitas deteksi kehamilan ektopik. Pada gilirannya dewasa ini , semua kemajuan itu telah memberi kemampuan dalam memilih pasien yang optimal untuk pengobatan medik terhadap keadaan yang satu dekade yang lalu senantiasa harus melalui pembedahan.6,7 Operator yang terlatih kunci keberhasilan diagnosis. Marker β-hCG, progesteron dan estradiol dapat merupakan marker atau petanda dari keadaan kehamilan ektopik. Produksi β-hCG yang lambat (doubling time yang lama) dan kadar estradiol yang menurun serta kadar progesteron ≤ 5 ng/ml memberi petunjuk bahwa penanganan ekspektativ dapat diterima.3 Marker lain yang pernah dicoba pakai sebagai alat bantu diagnostik kehamilan ektopik adalah cervical fetal fibronectin, vascular endothelial growth factor, serum creatine kinase, dan vascular cell adhesion molecule-1. Cervical fetal fibronectin adalah satu glikoprotein yang dihasilkan oleh jaringan tertentu dari fetus dan oleh trofoblast dalam jumlah yang terus meningkat, tetapi tidak baik nilai diagnostiknya karena sensitivitas dan spesifitas yang rendah. Vascular endothelial growth factor meningkat kadarnya pada kehamilan ektopik. Jika sebagai batas dipakai kadar 200 pg/mL, maka sensitivitas bisa mencapai 60%, dan
344
spesifitas mencapai 90% dalam diagnosis kehamilan ektopik, merupakan sesuatu yang menjanjikan sebagai alat bantu diagnostik. Serum creatine kinase adalah enzim yang terdapat dalam sel-sel otot dan bila terdapat kerusakan pada otot kadarnya akan meningkat, tetapi tidak spesifik untuk kehamilan ektopik saja. Vascular cell adhesion molecule-1 suatu glikoprotein dari keluarga imunoglobulin dikatakan terlibat dalam genesis interaksi normal dan abnormal antara trofoblast dan endometrium. Sayangnya tidak terdapat kadar yang berbeda pada kehamilan ektopik sehingga tidak terpakai membantu diagnostik.
Progesteron serum & β-hCG kuantitativ
Progesteron ≥ 25 ng/ml atau β-hCG ≥100 000 mIU/ml
Progesteron ≤ 5 ng/ml atau β-hCG meningkat abnormal 5 ng/ml ≤ Progesteron ≤ 25
ng/ml Hamil intrauterin hidup
Dilatasi & Kuretase USG transvaginal
Hamil intrauterin hidup
Hamil
Terdapat villi
Tidak terdapat Hamil
β-hCG tetap atau
Abortus β-hCG
Abortus
Algoritma diagnosis kehamilan ektopik belum pecah tanpa laparoskopi 6
Kuretase Dilatasi dan kuretase, yang boleh dilakukan di poliklinik, perlu dikerjakan bila ultrasound tidak cukup untuk diagnosis. Kuretase baru boleh dilakukan setelah terbukdi bahwa kehamilan itu non-viabel atas dasar hasil pemeriksaan kadar progesteron ≤ 5 ng/ml atau β-hCG yang mendatar. Terdapatnya villi pada spesimen kerokan berarti telah 345
terjadi abortus spontan dari kehamilan intrauterin. Villi terapung dalam larutan garam fisiologi bila spesimen dimasukkan kedalamnya. Bila tidak terdapat villi, penurunan kadar β-hCG sebanyak ≥ 15% 8 sampai 12 jam setelah kerokan berarti telah terjadi abortus komplit. Bila kadar β-hCG mendatar atau naik, berarti masih terdapat trofoblast yang tidak bisa dikeluarkan oleh kerokan, yang berarti ada kehamilan ektopik.6
Modalitas diagnostik lama Terhadap kasus-kasus yang datang dalam keadaan klinis yang berat seperti umumnya terjadi pada masa lalu terutama yang berasal dari desa-desa luar kota besar, diagnosa perlu segera dapat ditegakkan demi keselamatan jiwa pasien sekalipun harus mengorbankan alat reproduksinya. Lagi pula belum banyak rumah sakit kabupaten diperlengkapi sarana pendukung untuk mengikuti algoritma diagnostik tersebut diatas.8 Tanda-tanda fisik Dalam keadaan yang berat keadaan umum penderita bergantung kepada cepat dan banyaknya perdarahan yang terjadi di dalam rongga peritoneum. Keadaan penderita bisa hanya sedikit pucat sampai dengan syok yang berat. Oleh karena perdarahan bisa terjadi berulang dan bekuan darah yang terjadi bisa terlepas berulang kali, maka perlu sekali diperhatikan ciri-ciri nadi dan tensi berulang kali, kalau perlu setiap 15 menit frekuensi nadi dihitung dan volumenya dipalpasi apakah halus atau tidak, dan tensi diukur untuk memantau tanda-tanda hipotensi atau syok. Pada waktu bersamaan kadar hemoglobin diperiksa setiap setengah jam. Apabila dalam masa pengamatan nadi menjadi cepat dan halus, tensi dan kadar hemoglobin menurun, pastilah ada perdarahan yang masih aktiv di dalam tubuh, dalam hal ini di dalam rongga peritoneum. Pernapasan menjadi cepat dan dangkal terutama pada perdarahan yang banyak dan nyeri perut yang kuat. Rasa nyeri di perut bervariasi dari ringan sampai berat. Terkadang terjadi defance musculaire yaitu dinding perut menegang karena menahan nyeri terutama ketika ada gerakan tubuh atau palpasi. Tanda Cullen yaitu warna kebiruan sekitar pusat yang disebabkan longgokan darah yang banyak di dalam perut sering dijumpai. Umumnya tanda ini baru terlihat ketika lapisan serosa dibuka pada waktu laparotomi dilakukan. Pada periksa dalam bisa ditemukan massa dengan ukuran besar sampai kecil, dan bisa juga tidak dijumpai massa sama sekali. Massa yang teraba bukan saja disebabkan pembesaran tuba karena hamil tetapi dibantu oleh omentum, usus, dan bekuan darah yang semuanya melekat menjadi satu. Dengan demikian batas massa sukar ditentukan. Kavum Douglas atau cul-de-sac menonjol jika telah banyak darah di dalamnya. Pada waktu periksa dalam terasa nyeri lebih-lebih kalau porsio digerakkan terasa amat nyeri terutama pada lokasi yang robek karena sentuhan palpasi merangsang serabut-serabut syaraf sensoris yang banyak terdapat pada peritoneum. Rasa nyeri yang kuat sering membuat periksa dalam menjadi tidak jelas karena pasien menegangkan tubuhnya. Tes kehamilan Uji-coba inhibisi aglutinasi pada kaca obyek baru memberikan reaksi positiv pada umur di atas 6 minggu pada kehamilan biasa. Oleh karena pada kehamilan ektopik produksi β-hCG jauh lebih rendah dari pada kehamilan biasa terutama jika pemeriksaan dilakukan pada kehamilan sebelum 6 minggu, maka pemakaian tes kehamilan pada diagnosis kehamilan ektopik harus memperhatikan hal ini. Lagi pula reaksi kehamilan
346
positiv tidak memastikan adanya kehamilan ektopik. Reaksi kehamilan positiv dengan tes inhibisi aglutinasi pada kaca obyek artinya di dalam satu milimeter serum atau urin terdapat 1000 mili unit internasional gonadotropin yang dihasilkan oleh sel-sel trofoblast. Pada kadar β-hCG yang lebih rendah tes kehamilan seperti ini tentunya tidak peka untuk menetapkan adanya hormon gonadotropin secara kualitativ. Oleh sebab itu diperlukan tes yang lebih peka terutama pada kehamilan dibawah 6 minggu. Pada umur kehamilan 4 sampai 6 minggu tes kehamilan yang peka adalah tes yang bekerja atas dasar radioreceptor assay (RRA) yang bisa bereaksi positip pada kadar β-hCG 200 mSI/ml serum. EVENT test strip hCG produksi Boehringer Mannheim yaitu suatu gold adsorbed Immuno Assay umpamanya dapat memberikan tes positip pada kadar hCG 150 mU/liter urin. Tes celup urin produksi Eurodiag-Sces-France positip pada kadar hCG 25 mSI/mL urin. Untuk kehamilan yang lebih muda diperlukan tes yang lebih peka yaitu yang berdasarkan radioimmunoassay (RIA) yang dapat mendeteksi hCG pada kadar 1,5 sampai 15 mSI/ml serum. Ultrasonografi Jika terlihat uterus yang membesar dengan kantong gestasi berada intrauterin, kehamilan ektopik hampir pasti dapat disingkirkan karena kehamilan heterotopik amat jarang terjadi. Pada kehamilan ektopik terlihat uterus yang agak membesar dan didalamnya terlihat eko desidua yang tebal tanpa kantong gestasi. Beruntung jika pada tuba atau bagian lain dari adneksa terlihat kantong gestasi dan kegiatan jantung embrio. Di dalam cavum Douglas biasanya terlihat cairan yang sebenarnya adalah darah. Satu keadaan yang menyerupai kehamilan ektopik yang pecah adalah pecahnya korpus luteum graviditatum pada umur kehamilan sekitar 6 minggu. Pada waktu ini eko dari kantong kehamilan belum jelas sehingga yang terlihat hanyalah eko desidua dengan uterus yang agak membesar disertai cairan dalam kavum Douglas, sedangkan kehamilannya intrauterin. Kegagalan memperlihatkan pembesaran adneksa tidak dengan sendirinya meniadakan kemungkinan kehamilan ektopik, dan karenanya diagnosis dengan bantuan ultrasonografi bisa tidak selalu tepat. Dalam hal ini ultrsonografi transvaginal dengan resolusi tinggi lebih baik dan lebih dini dapat mendeteksi kehamilan ektopik dari pada ultrasonografi transabdominal. Dilatasi dan Kuretase Pada tempat yang ketiadaan fasilitas ultrasonografi, kuretase umumnya dikerjakan jika pada mulanya tidak disangka ada kehamilan ektopik berhubung perdarahan sedikitsedikit yang berlangsung beberapa hari ataupun perdarahan yang agak banyak mengikuti keterlambatan haid sering dipikirkan karena abortus inkomplit atau perdarahan uterus disfungsional. Apabila pada spesimen kerokan tidak dijumpai adanya villi korealis sekalipun terdapat desidua dengan atau tanpa reaksi Aris-Stella pada endometriumnya, maka diagnosa kehamilan ektopik atau abortus komplit harus diklarifikasikan. Biasanya dalam keadaan begini kuldosentesis dapat memberi jawaban. Kuldosentesis Untuk melakukan kuldosentesis penderita ditidurkan pada meja ginekologi dengan posisi litotomi dan pinggangnya lebih rendah sedikit dari pada dadanya, dengan demikian darah mengalir ke dalam kavum Douglas. Sepasang spekulum Sim dimasukkan
347
kedalam vagina agar serviks terlihat jelas. Serviks dipegang dengan tenakulum lalu dipungsi dengan jarum no.18 pada forniks posterior tanpa anestesia. Jika darah yang dihisap dengan semprit membeku, kemungkinan kehamilan ektopik yang pecah dapat disingkirkan. Darah yang mmbeku tersebut berasal dari salah satu pembuluh darah yang tertusuk tanpa sengaja. Jika pada aspirasi tidak keluar darah, kemungkinan jarum tidak masuk ke dalam kavum Douglas , ataupun kehamilan ektopik tersebut belum pecah, atau darah belum keluar melalui ostium abdominale tubae. Pada kehamilan ektopik yang pecah, darah yang berada di dalam rongga peritoneum mula-mula mengalami pembekuan kemudian terjadi fibrinolisis sehingga pada akhirnya darah tersebut cair kembali. Oleh karena itu jika pada aspirasi keluar darah cair, segera lakukan laparotomi karena darah cair itu berasal dari perdarahan di rongga peritoneum. Jika dengan kuldosentesis terdapat hasil yang meragukan lakukan pemeriksaan lain untuk kepastian diagnosis. Laparoskopi & Laparotomi Laparoskopi mempunyai peran penting dalam penanganan kehamilan ektopik. Laparoskopi dikerjakan apabila pada pemeriksaan klinik tidak dijumpai tanda klasik dari kehamilan ektopik yang pecah, ataupun hasil kuldosentesis tidak positip. Laparoskopi amat bermanfaat terutama pada kehamilan yang terduga ektopik tetapi belum pecah. Juga dapat dipergunakan untuk menetapkan diagnosis dari diagnosis diferensial nyeri akut dalam pelvis,9 sekaligus sebagai alat terapi pembedahan salpingotomi terutama pada kasus yang secara hemodinamik masih dalam keadaan stabil, tapi juga pada kasus dengan hemoperitoneum.2 Kehamilan ektopik pada tuba terlihat sebagai bagian yang membengkak atau melebar dan berwarna kebiruan, atau ada robekan dan perdarahan bila telah pecah. Sayangnya adakalanya laparoskopi tidak dapat dilakukan, misalnya karena ada adhesi yang luas atau sukar, ketiadaan laparoskop atau operator tidak terlatih dalam laparoskopi, atau keadaan pasien tidak stabil. Dalam keadaan yang demikian pilihan akhir adalah laparotomi.6 TERAPI Tergantung kepada cepat atau lambatnya diagnosis dapat ditegakkan, atau dengan kata lain tergantung kepada beratnya gejala yang telah terjadi, maka tindakan terapeutik yang diberikan bisa radikal atau konservativ. Radikal Tindakan radikal berarti mengutamakan keselamatan jiwa pasien dan tidak begitu menghiraukan kemampuan reproduksi kembali dikemudian hari. Umumnya dilakukan melalui laparotomi pada pasien dengan gejala yang berat dan secara hemodinamik keadaannya tidak stabil. Tindakan pembedahan radikal adalah salpingektomi untuk kehamilan dalam saluran telur, histerektomi pada kehamilan servikal dan interstisial atau kornual, dan pada kehamilan di ovarium dilakukan ooforektomi. Salpingektomi bisa dikerjakan melalui laparotomi atau laparoskopi. Kehamilan heterotopik 50% datang dalam keadaan tidak stabil, karenanya termasuk kasus darurat dan ditangani dengan laparotomi. Terapi MTX atau ekspektativ dilarang diberikan pada kehamilan heterotopik. Kehamilan heterotopik adalah kehamilan kombinasi intrauterin dan ektrauterin.1 Pada keadaan yang berat atau gawat diperlukan keterpaduan tiga komponen tindakan yaitu mengatasi kegawatan (emergency treatment), menghentikan perdarahan
348
dengan menutup robekan (surgical treatment), dan membantu penyembuhan (supportive treatment). Mengatasi kegawatan Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan perdarahan internal yang banyak. Pasien perlu segera diberi transfusi darah sejumlah yang diperkirakan telah hilang atau pada tahap pertama perlu diberi infus dengan plasma ekspander atau larutan garam fisiologis dalam jumlah yang banyak untuk mempertahankan volume. Selanjutnya pasien dirujuk ke rumah sakit terdekat. Donor darah harus secepatnya dihubungi oleh karena yang diperlukan adalah whole blood transfusion dengan darah segar yang adalah juga plasma ekspander terbaik. Tidak jarang diperlukan transfusi darah dalam jumlah yang banyak dan apabila perdarahan cukup berat pindah tuang darah perlu dilakukan dibawah tekanan. Dalam keadaan tidak ada donor yang sesuai dapat dilakukan autotransfusi dengan mempergunakan darah penderita sendiri yang telah dilarutkan dalam 200 ml larutan sitras natrikus untuk tiap liter darah dan disaring. Bersamaan dengan itu tindakan anti syok lain perlu diberikan seperti posisi penderita dengan kepala lebih rendah, rasa dingin dan menggigil diatasi dengan memberi kehangatan, pemberian oksigen, dan kalau perlu pemasangan tourniquet dengan tekanan sedang pada paha. Dalam keadaan syok pemberian dopamin sebaiknya perlu dipertimbangkan. Tindakan ini perlu segera diteruskan dengan tindakan pembedahan untuk menghentikan perdarahan atau menutup perlukaan. Tindakan pembedahan Laparotomi dengan insisi median lebih menguntungkan dari pada insisi Pfannenstiel yang melintang terutama dalam keadaan hemodinamik yang tidak stabil, terlebih bila disertai perlengketan dan sebagainya. Anestesia umum yang diberikan hendaknya tidak menimbulkan depresi, melainkan dianjurkan memakai stimulant general anesthesia. Hindari pemakaian block anesthesia dan thiopental. Laparotomi perlu dikerjakan dengan cepat terlebih bila berhadapan dengan penderita yang masih dalam keadaan syok oleh perdarahan yang masih berlangsung. Setelah insisi dan rongga abdomen terbuka segera pasang alat pengisap untuk menyedot darah dan bekuan darah yang telah membanjiri rongga abdomen sehingga lapangan operasi terlihat jelas dan pengamatan dapat dilakukan dengan seksama. Sekarang lakukan eksplorasi untuk mendapatkan lokasi ruptur. Secepatnya bagian yang ruptur diklem untuk mencapai keadaan hemostatis dengan segera. Langkah selanjutnya adalah menentukan operasi apa yang akan dilakukan. Operasi-operasi pilihan adalah salpingektomi total atau segmental, salpingostomi, salpingotomi, reseksi kornu, ooforektomi atau wegde resection pada ovarium, atau histerektomi. Semua ini bergantung kepada faktor-faktor antara lain keadaan klinis penderita, keinginan untuk mendapatkan anak lagi, usia penderita, lokasi kehamilan ektopik, dan sebagainya. Tindakan yang membantu penyembuhan Untuk mencegah atau mengatasi infeksi diberikan antibiotika spektrum luas. Antianemia dalam bentuk suntikan atau oral diberikan untuk mengatasi anemia disamping transfusi darah yang diberikan dalam keadaan akut. Setelah bisa makan pasien
349
diberikan makanan kaya protein dan kalori dan suplementasi vitamin-vitamin dan mineral demi mempercepat penyembuhan luka dan pemulihan kesehatan. Konservativ Konservative berarti mengutamakan pemeliharaan kemampuan atau keselamatan fertilitas dengan memelihara keutuhan saluran telur atau tempat kehamilan ektopik bersarang. Tindakan konservativ bisa bedah atau medik, dan dilakukan terhadap pasien yang stabil atau pada kehamilan ektopik yang belum pecah. Tindakan bedah umumnya dikerjakan melalui laparoskopi dan tindakan konservativ medik dilakukan dengan pemberian methotrexate (MTX). Dengan identifikasi dini dan perhatian yang lebih intensiv yang diberikan terhadap wanita hamil risiko tinggi untuk kehamilan ektopik disertai kemampuan diagnostik dini yang lebih baik, jumlah pasien yang dapat diberikan rawatan konservativ secara medik makin meningkat jumlahnya dewasa ini terutama dinegara maju, dan menjadi pilihan utama pananganan kontemporer. Apakah tindakan konservativ itu cukup dengan memberikan methotrexate atau harus melalui pembedahan konservativ, ditetapkan berdasarkan ukuran diameter kantong gestasi dari kehamilan ektopik. Pada kehamilan ektopik yang berukuran ≤ 4 cm bisa diberikan MTX, dan pada yang berukuran > 4 cm dilakukan pembedahan.6 Kriteria terapi dengan MTX pada kehamilan ektopik 10 Indikasi absolut Secara hemodinamik stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba Diagnosis ditegakkan tanpa memerlukan laparoskopi Tidak terdapat kontra-indikasi pemakaian MTX Diameter massa ektopik ≤ 3,5 cm Tidak ada kegiatan jantung fetus Kadar tetinggi β-hCG < 15.000 mIU/ml Harus ada informed consent dan mampu mengikuti follow-up Kontra-indikasi : Absolut : Secara hemodinamik tidak stabil Penyakit medik seperti penyakit hepar, ganstro-intestinal, ginjal, paru, atau pada pasien dengan kelainan hematologi (anemia, diskrasias darah, dsb.), riwayat alkoholisme, immunodefisiensi berat Menolak terapi medik Relativ : Kantong gestasi > 3,5 cm Kegiatan jantung embrio positiv
Konservativ bedah Pada salpingotomi linear dibuat insisi memanjang ditempat yang menonjol pada tuba dibagian antimesenterium. Insisi bisa dibuat dengan gunting, elektrokauter, atau laser. Kemudian hasil konsepsi diangkat dengan cunam kecil atau dengan pengisap (suction). 6 Pada kehamilan di ampulla dilakukan salpingostomi linear, pada kehamilan di isthmus dilakukan eksisi segmental diikuti reanastomosis segera waktu itu atau dilakukan kemudian hari, pada abortus tubae dilakukan fimbrial expression (milking), pada kehamilan servikal dilakukan dilatasi & kuretase plus tamponade atau diberi methotrexate (medik), pada kehamilan interstisial dilakukan reseksi kornu atau diberi 350
methotrexate (medik), pada kehamilan di ovarium dilakukan kistektomi atau wedge resection. 1,2,3,6,10 Konservativ medik Methotrexate, suatu antagonist dari asam folat, menekan sintesa de novo dari purin dan pirimidin, menganggu sintesa DNA dan multiplikasi atau pembelahan perbanyakan dari sel. Sel-sel trofoblast yang aktiv berproliferasi adalah yang paling mudah mengalami pengrusakan oleh MTX. Pasien calon yang bagus untuk diberi terapi MTX adalah yang secara hemodinamik stabil atau tidak bergejala, kehamilan ektopik belum pecah, patuh pada pengobatan, kadar hCG serum < 5000 mIU/ml, ukuran tuba < 4 cm, dan pada ultrasonografi tidak terdapat aktivitas jantung.1,2 Kadar hCG yang tinggi dalam serum merupakan faktor penting kegagalan terapi MTX.2 Pasien dengan kehamilan ektopik yang lebih besar atau terdapat tanda perdarahan intra-abdomen akut tidak boleh dipilih untuk terapi MTX. Terdapat dua regim pemberian MTX intramuskuler yaitu pemberian dosis variabel dan pemberian dosis tunggal. Juga boleh diberikan dengan menyuntik langsung kedalam lokasi kehamilan ektopik dengan tuntunan ultrasound, atau melalui kanula yang dimasukkan lewat serviks dengan bantuan histeroskopi 1,6 Dosis variabel MTX disuntik intramuskuler dengan dosis 1mg/kg berat badan selang seling pada hari 1, 3, 5, dan 7. Leukovorin kalsium dengan dosis 0,1 mg/kg berat badan disuntik intramuskuler pada hari ke 2, 4, 6, dan 8. Suntikan MTX dibeikan sampai kadar β-hCG serum turun l5% atau lebih dalam 48 jam atau telah diberikan 4 dosis. Dimonitor kadar βhCG serum tiap minggu sampai tidak terdeteksi lagi. Dosis tunggal MTX disuntik intramuskuler dengan dosis 50 mg/m2 . Dimonitor kadar β-hCG serum pada hari ke 4 dan ke 7, kemudian setiap minggu sampai tidak terdeteksi lagi. Diulang suntik jika kadar β-hCG serum hari ke 7 ≥ kadar β-hCG serum hari ke 4. Follow-up Perlu diperiksa tanda-tanda kelebihan dosis atau keracunan MTX dengan melakukan pemeriksaan hitung darah dan trombosit dan pemeriksaan fungsi hati. Pada pemberian MTX pasien akan merasakan nyeri dalam rongga panggul yang biasanya terjadi antara hari ke 3 dengan hari ke 7 setelah terapi dimulai. Rasa nyeri ini disebabkan oleh abortus tuba yang menandakan keberhasilan terapi MTX dan biasanya berlangsung selama 4-12 jam. Penting dibedakan nyeri yang disebabkan abortus tuba dengan nyeri yang disebabkan kehamilan ektopik sendiri yang pecah. Kriteria nyeri yang disebabkan kehamilan ektopik yang pecah ialah disertai takhikardia dan hipotensi ortostatik dan nilai hematokrit makin turun. Jika kriteria ini ada segera lakukan laparotomi untuk mengatasi keadaan yang disebabkan oleh perdarahan internal. Kombinasi pengobatan MTX dengan mifepristone dilaporkan mempunyai waktu penyembuhan yang lebih cepat dan kebutuhan suntikan MTX kedua atau laparotomi kurang banyak diperlukan dibandingkan dengan terapi MTX saja.2 Secara ringkas diulang tentang algoritma perlakuan untuk pasien yang berisiko tinggi terhadap kehamilan ektopik sebagai berikut :
351
1. Apabila terlambat haid 4,5 sampai 6 minggu dihitung sejak hari pertama haid terakhir, periksalah kadar progesteron dan β-hCG serum. 2. Jika kadar progesteron ≥ 25 ng/ml atau kadar β-hCG ≥ 100.000 mIU/ml berarti kehamilan intrauterin viabel. 3. Jika terdapat kadar progesteron > 5 ng/ml tetapi < 25 ng/ml, lakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal untuk menetapkan apakah kehamilan itu intrauterin atau ektopik. 4. Jika ternyata kehamilan ektopik, ukur diameter kantong gestasinya. Kantong gestasi utuh dan diameter ≤ 4 cm, berikan terapi MTX. Jika diameter > 4 cm lakukan laparoskopi untuk salpingstomi. 5. Jika kadar progesteron ≤ 5 ng/ml atau kadar β-hCG naik abnormal, lakukan dilatasi & kuretase. 6. Jika terdapat villi berarti abortus. 7. Jika tidak terdapat villi, periksa kembali kadar β-hCG serum. 8. Kadar β-hCG serum menurun berarti abortus. 9. Kadar β-hCG serum menetap atau menaik berarti kehamilan ektopik. Bila demikian ikuti kembali langkah 4 diatas. PROGNOSA Prognosa lebih baik bagi pasien yang terpilih untuk mendapatkan terapi konservativ. Prognosa yang lebih baik ditandai dari tingginya persentase keberhasilan terapi yang bersangkutan menangani kehamilan ektopik tanpa keperluan tindakan kedua setelahnya, tingginya persentase patensi tuba setelah terapi, tingginya persentase pasien kehamilan ektopik yang bisa hamil intrauterin kembali, dan rendahnya kejadian kehamilan ektopik ulangan.
B. KEHAMILAN EKTOPIK DI LUAR SALURAN TELUR KEHAMILAN ABDOMINAL Insiden diperkirakan satu dalam 8000 kehamilan sampai 1 dalam 10.000 kelahiran hidup dan mengambil bagian 1,4% dari semua kehamilan ektopik. Insidennya tergantung kepada frekuensi kehamilan ektopik dari populasi yang bersangkutan, adanya pemeriksaan dini kehamilan, penggunaan tehnik-tehnik reproduksi bantuan, dan kejelian pemeriksa kehamilan. Kehamilan abdominal meningkat pada GIFT (gamete intrafallopian transfer), IVF-ET, jika ada endometriosis, dan pada pemakai AKDR.11 Pada kehamilan abdominal sekunder, plasenta yang sedang bertumbuh setelah trofoblastnya menembusi dinding tuba, masih mempertahankan hubungannya dengan tuba tetapi lambat laun merambah dan berpindah implantasinya keserosa atau organ lain disekitarnya. Sementara itu fetus yang terlepas keluar tuba melalui ruptur tuba atau melalui ostium abdominale tubae pada kejadian abortus tubae berkembang terus dalam rongga peritoneum. Dalam keadaan demikian plasenta bertempat didaerah tuba dan pada bagian belakang dari ligamentum latum dan uterus. Kehamilan abdominal primer amat jarang. Biasanya terjadi abortus dini karena kerusakan pada tempat implantasi akibat perdarahan. Kriteria Studdiford untuk menetapkan adanya kehamilan abdominal primer : 1) kedua tuba dan ovarium normal tanpa tanda kehamilan baru atau lama ada disana, 2)
352
tidak ada tanda adanya fistula uteroplasenta, 3) adanya kehamilan yang semata berhubungan dengan permukaan peritoneum dan cukup dini untuk mengeliminir kemungkinan implantasi sekunder setelah nidasi primer dalam tuba.5 Gejala yang paling sering adalah nyeri abdomen bagian bawah didahului amenorea dan perdarahan melalui vagina. Kehamilan yang mampu berlanjut dapat diduga jika ada hemoperitoneum, kesalahan letak yang menetap, gerakan janin menimbulkan nyeri pada ibu, pada palpasi bagian-bagian janin mudah teraba dan ibu merasa nyeri, terjadi kematian janin, dan timbul persalinan palsu. Palpasi pada perut tidak menimbulkan kontraksi Braxton Hicks seperti yang terjadi pada kehamilan intrauterin. Pada pemberian drip oksitosin tidak terjadi his dan induksi partus gagal. Diagnosis mudah dengan ultrasonografi, dan lebih baik dengan MRI. Jika anak telah mati computed tomography lebih baik dari pada MRI. Nasib janin umumnya tidak baik, sering disertai malformasi, amat jarang mencapai tingkat viabel. Janin yang mati bisa mengalami suppurasi, mumifikasi, kalsifikasi, atau adiposere. Suppurasi terjadi akibat infeksi dengan flora intestin. Abses pecah dan menyebabkan peritoniis dan septikemi. Jika wanita itu tidak meninggal dalam keadaan begini, bagian-bagian tubuh janin bisa keluar melalui dinding perut atau kedalam intestin atau kedalam kandung kemih. Mumifikasi dan pembentukan litopedion kadangkadang terjadi, dan hasil konsepsi yang telah mengalami pengapuran bisa tinggal bertahun-tahun tanpa gejala sampai satu ketika terjadi distosia pada kehamilan berikut atau timbul gejala tekanan atau diketahui ketika dilakukan otopsi. Pada laparotomi tali pusat dipotong dekat dengan plasenta. Usaha pengeluaran plasenta menyebabkan perdarahan yang melimpah karena tempat dimana plasenta melekat tidak bisa berkontraksi sebagaimana dinding uterus. Plasenta yang dibiarkan tertinggal dalam rongga abdomen bisa menimbulkan komplikasi yang menyulitkan seperti infeksi, abses, adhesi, obstruksi pada intestin, dan wound dehiscence. Involusio plasenta yang tertinggal bisa dimonitor dengan USG dan pemeriksaan kadar β-hCG serial. Pada kebanyakan kasus fungsi plasenta dengan cepat mundur dan plasenta diresorb. Oleh karena itu sekalipun terdapat komplikasi yang menyulitkan bila plasenta tidak diangkat dan yang biasanya berujung kepada dilakukan laparotomi kemudian hari, namun lebih baik nasibnya dari pada terjadi banjir perdarahan yang fatal dari usaha pelepasan plasenta. Jika plasenta ingin dikeluarkan haruslah lebih dahulu dilakukan ligasi pada semua pembuluh darah yang mensuplai darah kepada plasenta ditempat itu. Jika ini tidak mungkin dikerjakan lebih baik plasenta dibiarkan tidak diangkat.5,1 Pada keadaan perdarahan yang mengancam nyawa dapat dilakukan embolisasi selektiv pada tempat perdarahan. Untuk itu dibuat angiogram pelvis untuk menandai pembuluh darah arteri yang rusak. Selanjutnya kateter dimasukkan sampai ujungnya mencapai tempat yang berdarah lalu dilakukan embolisasi dengan memakai bahan pewarna angiogram sendiri atau Gelfoam yang dilarutkan dalam larutan garam fisiologis yang dapat menutupi pembuluh yang terluka selama 7 sampai 21 hari.11 Prognosis tidak baik karena kematian maternal bisa mencapai 7 sampai 8 kali lipat dari pada kematian maternal karena kehamilan ektopik lain, dan angka kematian maternal bisa mencapai 5 per 1000 kasus,1 dan angka kematian perinatal 95%.11
353
KEHAMILAN OVARIAL Kehamilan di ovarium, suatu bentuk kehamilan abdominal yang paling sering, jarang sekali terjadi, kurang lebih diperkirakan 2% sampai 3% dari semua kehamilan ektopik. Yang sering adalah kehamilan ovarial sekunder dimana ovum yang telah mengalami fertilisasi pada tempat lain akhirnya bertumbuh pada pemukaan ovarium. Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Pada kehamilan ovarial primer ovum mengalami fertilisasi pada waktu dia keluar dari folikel de Graaf. Selanjutnya kehamilan berkembang di dalam jaringan ovarium dengan korpus luteum graviditatum terdapat disebelahnya.8 Etiologi tidak jelas, tetapi dilaporkan peradangan dalam panggul dan pemakaian AKDR terkait dengan kejadian.11 Gejala klinis serupa dengan yang terjadi pada kehamilan pada tuba yaitu nyeri abdomen, amenorea, dan perdarahan melalui vagina.Pisarska Untuk membuktikan bahwa telah terjadi kehamilan ovarial, harus dapat dikemukakan 4 kriteria menurut Spiegelberg (1878) : 1) tuba dipihak kehamilan berada dalam keadaan utuh, 2) kantong gestasi harus bertempat pada ovarium, 3) ovarium harus terhubung oleh ligamentum suspensarium ovarii pada uterus, 4) jaringan ovarium harus ada dalam dinding dari kantong gestasi pada pemerikwsaan mikroskopik 5,11 Walaupun ovarium bisa mengakomodir lebih baik kehamilan yang berkembang dari pada tuba, kejadian ruptur dini sering kali terjadi. Namun begitu ada laporan tentang janin yang bisa berkembang sampai aterm dan beberapa bisa hidup. Pernah terjadi pada bedah sesar dengan diagnosa letak lintang tetapi kemudian ternyata kehamilan ovarial, dan anak dengan berat badan 3500 gram hidup. Ovarium dan plasenta serta selaput ketuban direseksi.11 Pada waktu laparotomi harus dibedakan apakah bukan korpus luteum yang pecah.Biasanya diagnosis pasti ditegakkan oleh pemeriksaan patologi anatomi. Pada kehamilan ovarial kalau mungkin ditangani konservativ dengan melakukan wedge resection atau kistektomi, tetapi pada yang berat dilakukan ooforektomi.1,11 Walaupun demikian ada laporan dua kasus berhasil dikeluarkan kehamilan pada ovarium melalui laparoskopi.1 KEHAMILAN SERVIKAL Kehamilan servikal amat jarang pada masa silam dan diperkirakan satu dalam 10.000 kehamilan8 sampai satu dalam 18.000 kehamilan.11 Dilaporkan kejadiannya meningkat pada zaman sekarang menjadi 1 dalam 2500 sampai 1 dalam 12.422 kehamilan, antara lain disebabkan meningkatnya pemanfaatan teknik-teknik reproduksi bantuan terutama pada IVF-ET 1 dan prosedur dilatasi dan kuretase untuk terminasi kehamilan dan bedah sesar semuanya sebagai faktor predisposisi.11 Pada kasus yang tipikal trofoblast tumbuh merambat dan menembusi endoserviks sementara konseptus sendiri bertambah besar sehingga serviks membesar lebih besar dari pada korpus uteri dan terasa lembut pada perabaan, serta berdinding tipis. Erosi yang ditimbulkan oleh trofoblast pada dinding serviks yang makin menipis dan yang mengandung banyak cabang-cabang arteria uterina menyebabkan perdarahan ringan per vaginam (91%) dan perdarahan berat (29,2%) yang biasanya terjadi pada kehamilan 6 sampai 8 minggu. Pelebaran serviks dan dilatasi dari ostium uteri eksternum menimbulkan rasa nyeri pada bagian bawah perut dan pinggang.8 Umur kehamilan dan pertumbuhan akhir yang bisa dicapai bergantung kepada lokasi sebenarnya dimana
354
implantasi terjadi. Makin tinggi lokasi implantasi di dalam kanalis servikalis, makin besar kemampuan untuk tumbuh lebih besar dan kemudian berdarah.11 Perdarahan yang tidak banyak tanpa nyeri biasanya terjadi tidak lama setelah nidasi pada serviks. Pada kehamilan yang berlanjut, serviks membesar dan terbuka pada ostium uteri ekternumnya dan terasa lembut dan berdinding tipis. Diatas massa serviks ini teraba korpus uteri yang sedikit membesar.Kehamilan servikal jarang bisa sampai melewati 20 minggu dan biasanya diterminasi lebih awal oleh sebab perdarahan.1,11 Kriteria diagnostik klinis menurut Paalman dan McElin (1959) adalah : 1) perdarahan uterus tanpa nyeri setelah periode amenorea, 2) serviks yang lembut dan membesar secara disproporsional sampai berukuran sebanding atau lebih besar dari pada korpus uteri, 3) hasil konsepsi terdapat seluruhnya dan melekat kuat pada endoserviks, 4) ostium uteri internum terasa sempit. Kriteria diagnostik patologi anatomi menurut Rubin dkk (1983) : 1) kelenjar-kelenjar serviks harus terdapat pada pihak yang berhadapan dengan tempat implantasi plasenta, 2) perlekatan plasenta dengan serviks kuat, 3) plasenta berada dibawah tempat masuknya pembuluh-pembuluh darah ke uterus atau dibawah lipatan peritoneum pada permukaan antero-posterior uterus, 4) elemen-elemen fetus tidak boleh berada dalam korpus uteri.11 Hal-hal yang mirip dengan kehamilan servikal pada pemeriksaan klinis adalah abortus insipiens, abortus servikal, plasenta previa, pertumbuhan maligna pada uterus atau serviks.8 Diagnosis bisa diperkuat dengan pemeriksaan ultrasonografi transabdominal atau transvaginal dimana terdapat uterus yang kosong dan kantong gestasi berada dalam kanalis servikalis. Dalam hal masih meragukan, MRI lebih baik dapat menguatkan diagnosis.1,11 Oleh karena kerusakan yang ditimbulkannya berat dan perdarahannya banyak demi penyelamatan jiwa dilakukan histerektomi, kecuali pada nullipara atau keadaan ringan dan stabil perlu dipertimbangkan cara-cara lain yang konservativ. Cara-cara yang demikian antara lain 1) mempertimbangkan mengutamakan memberi terapi MTX (dosis tinggi tunggal atau beberapa dosis rendah) , didahului pemberian KCl langsung kedalam kehamilan ektopik yang besar untuk menghentikan jantung, atau berkombinasi dengan kemoterapi lain seperti aktinomisin-D, dan siklofosfamid, terutama apabila gagal dengan MTX saja, 2) melakukan kerokan endoserviks dan endometrium dengan alat pengisap (suction) untuk menghentikan perdarahan, 3) mengerjakan cerclage menurut McDonald yang dimodifikasi dengan menjahit serviks memakai benang sutera kasar berlingkar diatas lokasi implantasi, 4) menjahit serviks pada jam 3 dan 9 untuk hemostasis diikuti suction curettage atau cara pembedahan lain selanjutnya setelah itu sebuah kateter Folley dengan balon ujung 30 ml dimasukan kedalam kanalis servikalis dan diisi, seterusnya vagina ditampon ketat dengan kain kasa, 5) embolisasi arteri uterina dengan Gelfoam sebelum melakukan tindakan pembedahan yang diperlukan.1,11 Prognosisnya buruk karena perdarahan yang melimpah, atau terjadi perdarahan ulang yang banyak karena terjadi kegagalan dengan cara-cara selain dari pada histerektomi. KEHAMILAN INTERSTISIAL Kejadiannya dilaporkan 3% sampai 4% dari seluruh kehamilan ektopik. Ovum yang telah dibuahi tertanam pada bagian saluran telur yang berada dalam bagian kornu dari rahim, umumnya terjadi pada multipara usia 25 tahun sampai 35 tahun. Nidasi bisa
355
terjadi pada bagian tuba yang mengarah ke rongga rahim (uterointerstitial), pada pertengahannya (true interstitial), atau pada bagian yang menuju kesaluran telur (tubointerstitial).8 Kecepatan mobilitas zigot berkurang ketika melewati bagian interstitium dari tuba dan karenanya bisa tertahan disitu. Kejadian ini sering kali disebabkan lumen yang sempit atau kegagalan pada mekanisme transportasi ovum.8 Pernah infeksi atau pembedahan salpingektomi merupakan faktor predisposisi.Pisarska AKDR masih dipertentangkan sebagai penyebab. Berikut adalah faktor-faktor yang bisa menyebabkan obstruksi pada tuba atau halangan lewatnya zigot : anomali perkembangan, misalnya atresia parsial, tuba aksesoria, dan divertikula. fertilisasi terjadi dalam rongga abdomen dan zigot yang terbentuk dan semakin bertambah besar dan oleh karena memakan waktu yang lama dalam transportasinya akhirnya tidak dapat melewati lumen tuba yang sempit ini. infeksi dalam rongga panggul seperti salpingitis yang dapat menimbulkan kerusakan pada bulu-bulu getar yang terdapat pada permukaan sel-sel yang melapisi lumen (deciliation), gerakan peristaltik tuba berubah, perisalpingitis dan parametritis yang menimbulkan edema, adhesi, dan fibrosis. adhesi perituba yang menyebabkan saluran telur terlipat-lipat misalnya akibat operasi dalam pelvis, endometriosis, pernah kehamilan ektopik, dan tumor-tumor yang menekan tuba ditempat itu. mioma subserosa atau intramural yang berdekatan dengan interstitium dan menyempitkan lumen. transformasi epitelium tuba menjadi mirip endometrium sehingga implantasi bisa terjadi pada tempat itu. Jaringan trofoblast yang tumbuh melalui endotelium tuba menginfiltrasi ke dalam miometrium demikian rupa sehingga lokasi yang paling minimal otot polosnya atau yang tertipis dapat dilewati konseptus. Kantong gestasi terdiri dari lapisan serosa, sedikit jaringan ikat, dan selapis tipis miometrium, terletak umunya pada bagian posteriorsuperior dari kornu dipihak yang terkena. Dengan demikian kehamilan sekarang terletak intramural dan ekstrakanalikuler. Oleh karena perdarahan periovuler maka embrio bisa mati dan jika ini terjadi dini embrio yang mati akan diresorb. Komplikasi yang paling sering adalah perdarahan oleh robekan yang biasanya baru terjadi lebih lama dari pada kehamilan ektopik ditempat lain berhubung miometrium bisa mengakomodir perkembangan konseptus yang lebih besar. Umumnya pada kehamilan 9 sampai 12 minggu 1 sehingga perdarahan yang terjadi bica cukup banyak. Lamanya usia kehamilan sampai ruptur bergantung kepada lokasi nidasi. Bila implantasi terjadi pada bagian tengah (true interstitial) kehamilan dapat berlangsung lebih lama sampai 14 minggu, akan tetapi bila implantasi terjadi pada bagian tubo-interstisial atau utero-interstisial kehamilan biasanya tidak belangsung lama. Biasanya akan terjadi abortus ke dalam rongga uterus pada kehamilan utero-interstisial. Komplikasi lain pernah dilaporkan terjadi disseminated intravascular coagulation (DIC) akibat janin mati lama tertinggal ditempat atau perdarahan berlangsung cukup lama.8 Kehamilan interstisial mengambil porsi 4,7% dari kehamilan ektopik dan 2% sampai 3% kematian maternal. Hampir semua kasus baru terdiagnosa setelah menimbulkan gejala. Gejala yang paling sering adalah nyeri abdomen, amenorea,
356
perdarahan per vaginam, dan syok akibat perdarahan dari bagian uterus yang robek. Karena miometrium dapat mengakomodir kehamilan disitu lebih lama, robekan baru terjadi pada kehamilan mencapai usia 9 sampai 12 minggu.1 Robekan yang terjadi dapat meluas dan melukai pembuluh darah ditempat tersebut yang biasanya kaya dengan cabang-cabang ramus ascendens arteria uterina sehingga perdarahannya bisa banyak sekali dan pasien dengan cepat menjadi syok dan mungkin meninggal terutama kalau terlambat mendapat bantuan yang tepat. Konseptus bisa masuk ke ruang intra atau ekstra peritoneal.8 Transfusi darah yang banyak dan pembedahan darurat harus segera dilakukan. Pembedahan apa yang akan dilakukan tergantung kepada luasnya kerusakan pada rahim dan adneksanya. Pilihan pembedahan mulai dari reseksi sederhana (simple wedge resection), salpingektomi, histerektomi total atau subtotal dengan salpingo-ooforektomi ipsilateral. Ovarium sedapat diusahakan tidak ikut diangkat semuanya. Manipulasi terlalu banyak dan pembedahan lama perlu dihindari karena umumnya keadaan pasien tidak stabil.8 Hanya kecurigaan yang tinggi dan pemeriksaan ultrasound berulang dengan Doppler flow diagnosis dini dapat ditegakkan. Dengan diagnosis dini, reseksi kornu dapat dilakukan dengan sukses pada laparotomi atau laparoskopi, disamping tindakan konservativ medik dengan pemberian MTX secara sistemik, suntikan lokal, suntikan KCl, dan pengangkatan dengan histeroskopi.1 Prognosis bergantung kepada banyaknya perdarahan dan beratnya syok serta cepatnya pertolongan yang tepat. Bila terjadi kehamilan dikemudian hari mudah terjadi robekan ditempat tersebut dan oleh karenanya persalinannya harus diselesaikan dengan pembedahan sesar elektiv. KEHAMILAN KORNUAL Pada kehamilan ini nidasi terjadi pada salah satu pihak dari uterus dupleks atau uterus septus atau uterus bikornis, atau dalam bagian interstisial saluran telur di ujung yang menghadap ke dalam rongga rahim. Jadi kehamilan ini sebenarnya adalah variasi dari kehamilan interstisial. Hampir semuanya mirip kehamilan interstisial kecuali kehamilan kornual bisa berlangsung lebih lama oleh karena terletak lebih kearah ruang rahim yang berdinding lebih tebal sehingga sanggup mengakomodir janin yang lebih besar sebelum kornu pecah dan berdarah banyak, biasanya pada umur 12 minggu. Oleh sebab itu diagnosis sebaiknya bisa ditegakkan sebelum waktu ini. Pembedahan yang dilakukan biasanya seksio sesaria atau histerektomi terutama bila ada solusio plasenta. Pada waktu operasi ligamentum rotundum didapati pada bagian lateral dari kehamilan, sedangkan pada kehamilan interstisial ligamentum rotundum terletak disebelah medial dari tempat kehamilan. KEHAMILAN HETEROTOPIK Kehamilan heterotopik ialah kehamilan ektopik yang terdapat bersama dengan kehamilan intrauterin. Kejadiannya kelihatan meningkat mungkin karena meningkatnya faktor-faktor predisposisi kehamilan ektopik, yaitu dari 1 dalam 30.000 kehamilan (1948) sampai 1 dalam 3889 kehamilan dewasa ini; 94% kehamilan heterotopik tuba, dan 6% kehamilan heterotopik pada ovarium.1 Pada proses kehamilan dengan bantuan teknologi
357
(assisted reprodructive technologi) risiko kejadiannya meningkat menjadi 70 kali lipat.CO Kejadiannya juga meningkat pada wanita yang diberi induksi ovulasi.5 Serupa dengan kehamilan ektopik pada tuba, keluhan yang terbanyak adalah nyeri abdomen bagian bawah (82%), iritasi peritoneum (44%), bercak melalui vagina (32%). Ultrasound hanya mampu mendeteksi 50% dari kehamilan heterotopik pada tuba, selebihnya baru terdiagnosa pada waktu laparoskopi atau lapotomi ketika telah terjadi gejala-gejala ruptur dan pasien umumnya masuk dalam keadaan gawat. Pemeriksaan βhCG serial tidak akan membantu berhubung ada kehamilan intrauterin bersama-sama. Penanganan umumnya konservativ untuk memelihara kehamilan intrauterin.Jika keadaan pasien secara hemodinamik stabil dilakukan laparoskopi, tetapi jika ada kendala atau keadaan tidak stabil dilakukan laparotomi untuk eksplorasi. Pemberian MTX kontraindikasi, dan tidak boleh dilayani dengan penanganan ekspektativ berhubung tidak dapat dimonitor dengan pemeriksaan β-hCG serial. Ada laporan keberhasilan dengan menyuntik KCl lewat vagina atau laparoskopi kedalam kehamilan abdominal 3,5 Setelah kehamilan ektopiknya diangkat, kehamilan intrauterin biasanya berlanjut dengan baik.5 12/5
KEHAMILAN INTRALIGAMENTER Kehamialan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik pada tuba yang pecah sebagai akibat penetrasi oleh trofoblast. Pada kejadian ini dinding tuba yang pecah adalah bagian yang berada diantara kedua lapisan peritoneum viseral yang membentuk ligamentum latum. Hasil konsepsi yang terjatuh ke dalam ruangan ektra peritoneal ini dapat melekat dengan baik melalui lapisan korionnya serta memperoleh vaskularisasi yang baik disitu lalu fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh menjadi besar bahkan mencapai viabilitas yang baik seperti pada kehamilan abdominal. Sebenarnya kehamilan ini serupa dengan kehamilan abdominal sekunder karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik pada tuba sebagai tempat kehamilan primernya. Kedua macam kehamilan ektopik ini karenanya memiliki gejala-gejala klinik, patologi, komplikasi, dan tindakan pelayanan yang sama. Kehamilan ini bisa juga terjadi apabila oleh salah satu sebab terbentuk fistula yang menghubungkan rongga rahim dengan ruang retroperitoneum. Serupa halnya dengan kehamilan abdominal maka plasenta dapat melekatkan dirinya pada uterus, kandung kemih, dan dinding samping dari rongga panggul. Plasenta boleh ditinggalkan pada tempatnya untuk diresorb kemudian hari, tetapi kalau hendak diangkat harus menjamin tidak terjadi perdarahan.5,8 KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pisarska MD. Carson SA. Ectopic pregnancy. In Scott JR. Di Saia PJ. Hammond CB. Spellacy WN. Danforth’s Obstetrics & Gynecology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 1999 : 155-168 Tulandi T. Sammour A. Evidence-based management of ectopic pregnancy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2000 ; 12 : 289-292. Lemus JF. Ectopic pregnancy : an update. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2000 ; 12 : 369-373. Kadar N. Romero R. Ectopic pregnancy. In Eden RD. Boehm FH. Assessment & Care of The Fetus. USA : Prentice Hall International, 1990 : 575-596. Stoval TG. McCord ML. Early pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy. In Berek JS. Adashi EY. Hillard PA. Novak’s Gynecology. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996 : 487-514. Buster JE. Carson SA. Ectopic pregnancy : new advances in diagnosis and treatment. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1995 ; 7 : 168-173. Zalud I. Conway C. Kurjak A. Schulman H. Ectopic pregnancy. In Kurjak A. An Atlas of Transvaginal Color Doppler. The current state of the art. London : The Parthenon Publishing Group, 1994 : 149-166.
358
8. 9.
Chalik TMA. Hemoragi Utama Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Wydia Medika , 1998 : 63-108. Cibils LA. Gynecologic Laparoscopy. Diagnostic and Operatory. Philadelphia : Lea & Febiger, 1975 : 104-11. 10. Buster JE. Heard MJ. Current issues in medical management of ectopic pregnancy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2000 ; 12 : 525-527. 11. Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF. Leveno KJ. Gilstrap III LC. Williams Obstetrics. USA : Prentice-Hall International Inc, 1993 : 691-715.
359
55
SERVIKS INKOMPETEN Handaya
Serviks inkompeten merupakan keadaan dimana terjadi dilatasi serviks dalam kehamilan trimeser kedua atau awal trimeser ketiga tanpa rasa nyeri, dengan penonjolan ketuban ke arah vagina disusul oleh pecahnya selaput ketuban dan keluarnya janin. Diagnosis Bagaimana membuat diagnosis inkompeten serviks wanita yang sedang tidak hamil ? berbagai cara dikemukakan bertujuan untuk mengetahui ostium uteri internum yang melebar. Cara-cara itu misalnya hysterografi, pemerikasaan dengan busi. Dalam kehamilan dicoba membuat diagnosis dengan ultrasonografi. Diagnosis pasti tetap sulit maka lebih mengandalkan diagnosis klinik berdasarkan kejadian yang lampau. Etiologi Biasanya etiologi inkompeten serviks tidak jelas namun faktor trauma seperti pasca kuretase, konisasi atau amputasi serviks merupakan faktor yang sering dijumpai. Penatalaksanaan Pada inkompeten serviks dilakukan serklase (cerclage). Tindakan ini ditunda sampai kehamilan mencapai 14 minggu, sehingga bila terjadi abortus oleh sebab lain tidak terhambat. Belum didapatkan kesepakatan sampai usia kehamilan berapa serklase dapat ditunda. Sebelum melakukan serklase pastikan terlebih dahulu bahwa janin hidup tanpa kelainan congenital dan obati serviks terlebih dahulu bila terdapat peradangan. Koitus dilarang minimal satu minggu sebelum dan sesudah tindakan. Tehnik penjahitan ada 3 cara : McDonald, Shirodkar atau modified Shirodkar. Trauma dan kehilangan darah pada cara McDonald dan modified Shirodkar lebih sedikit dari cara Shirodkar asli. Pada cara Mc Donald dilakukan penjahitan di bagian luar serviks dengan benang monofilamen nomor 2 mengelilingi serviks setinggi ostium uteri internum. Cara McDonald merupakan cara yang paling sederhana. Pada cara modified Shirodkar dilakukan jahitan dengan pita misalnya pita mersilen dimulai dengan membuka mukosa vagina pada jam 12 setinggi ostium uteri internium lalu dijahit melingkari vagina sampai jarum keluar pada jam 6. Kedua ujung pita diikat dibelakang (jam 6) dan mukosa vagina didaerah jam 12 dijahit kembali. Dengan cara McDonald atau modified Shirodkar keberhasilan mencapai 85-90%. Jahitan dilepas bila kehamilan37 minggu.
KEPUSTAKAAN
360
56 REDUKSI DAN TERMINASI KEHAMILAN SELEKTIF Sulchan Sofoewan & Rukmono Siswishanto Kehamilan multifetal menunjukkan kecenderungan meningkat antara lain disebabkan karena meningkatnya penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi dan IVF. Luaran kehamilan multifetal berhubungan langsung dengan jumlah janin dalam uterus. Dengan semakin banyaknya janin intra uterin, akan semakin tinggi pula risiko terjadinya partus prematurus. Tidak seperti kehamilan kembar dua, pada kehamilan kembar 3 atau lebih belum cukup informasi yang dapat dijadikan dasar menetapkan prognosis dan konseling kepada orang tua. Salah satu pilihan yang dapat dilakukan dalam mengupayakan agar kehamilan dapat dipertahankan sampai janin mampu hidup adalah melakukan pengurangan jumlah janin dalam rahim. Selain untuk memperbaiki prognosis kehamilan, pengurangan janin dapat juga dilakukan apabila pada kehamilan kembar didapatkan adanya janin dengan kelainan kongenital. Menurut waktu dilakukannya, tindakan pengurangan janin dibagi menjadi 2, yaitu: reduksi selektif dan terminasi selektif. Reduksi selektif dilakukan pada umur kehamilan antara 10-13 minggu, sedangkan terminasi selektif dilakukan pada trimester 2.
Indikasi 1. Kehamilan multifetal lebih dari 2 (dua) Telah dapat dibuktikan bahwa luaran janin pada kehamilan multifetal 3 atau lebih ternyata lebih buruk dibanding kehamilan tunggal atau kembar 2. Apabila suatu kehamilan tidak mungkin berlanjut hingga janin mampu hidup akibat adanya kehamilan multifetal, maka reduksi atau terminasi selektif merupakan indikasi (Evan dkk, 1988) 2. Kehamilan multifetal dengan salah satu janin mempunyai kelainan kongenital Pertimbangan melaksanakan tindakan reduksi selektif oleh karena janin abnormal dapat membawa akibat buruk pada janin yang normal. 3. Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) (Salim & Shalev, 2001) Seleksi janin Apabila tidak terdapat kelainan kongenital yang dapat dideteksi, maka dasar pemilihan janin yang akan direduksi adalah yang paling mudah dicapai, dan sedapat mungkin meninggalkan janin yang implantasinya di daerah fundus kavum uteri. Kelainan kongenital yang dapat dideteksi berimplikasi bahwa reduksi maupun terminasi kehamilan harus dilakukan pada janin yang mengalami kelainan tersebut.
361
Prosedur Terminasi kehamilan selektif dapat dilakukan transervikal, transvaginal, maupun transabdominal. Ketiga pendekatan tersebut memerlukan bantuan USG. 1. Reduksi selektif transervikal Reduksi selektif transervikal dilakukan dengan cara melakukan aspirasi cairan dan janin yang lokasinya paling dekat dengan OUI. Aspirasi dilakukan dengan panduan USG. 2. Reduksi selektif transabdomen Reduksi selektif transabdomen dilakukan dengan cara menyuntikkan larutan KCl steril sebanyak 2-7 µmol ke thoraks/jantung janin yang paling mudah dijangkau. Prosedur dilakukan dengan panduan USG. 3. Terminasi selektif Injeksi KCl 15% sebanyak 2-3 ml intrathoraks/kardiak merupakan teknik pilihan untuk terminasi selektif pada kasus kembar dikhorionik. Pada kasus kembar monokhorionik injeksi KCl tidak dilakukan oleh karena apabila terdapat komunikasi vaskuler diantara janin, akan mempengaruhi janin yang akan dibiarkan hidup. Teknik yang dilakukan adalah melakukan oklusi tali pusat dengan cara ligasi, koagulasi laser, atau koagulasi bipolar pada tali pusat. Luaran reduksi/terminasi kehamilan selektif Umur kehamilan pada waktu prosedur dilakukan berkorelasi positip dengan keberhasilan mempertahankan janin yang dikehendaki, dan berkorelasi negatif dengan umur kehamilan pada saat terjadi kelahiran. Kegagalan kehamilan yang dilakukan terminasi selektif pada umur kehamilan 9-12 minggu sebesar 5,4%, 13-18 minggu sebesar 8,7%, 19-24 minggu sebesar 6,8%, dan ≥ 25 minggu sebesar 9,1% ( Evans dkk, 1999). Evans dkk, 1993 juga mempunyai data yang menunjukkan bahwa luaran reduksi kehamilan ditentukan oleh jumlah janin mula-mula dan jumlah janin setelah reduksi dilakukan sebagai berikut: Jumlah janin pada akhir Jumlah janin mula-mula tindakan 2 3 Tunggal Gagal 3 6 Total 18 26 Persentase 16,7% 23,0% K Kembar dua Gagal 10 Total 149 Persentase 6,7% Kembar 3 Gagal Total Persentase
Total 4
5+
3 10 30,0%
2 3 66,7%
14 57 24,6%
26 170 15,3%
18 61 29,5%
54 380 13,7%
2 13 15,4%
5 13 38,5%
7 26 26,9%
362
Komplikasi Komplikasi reduksi dan terminasi selektif yang dapat terjadi adalah: (1) abortus pada janin hidup, (2) Abortus pada kedua janin, (3) Janin tidak mati, tetapi berkembang dengan kelainan yang lebih buruk, (4) partus prematurus, (5) timbul gangguan pertumbuhan janin, (6) infeksi, (7) perdarahan, (8) DIC (Evan dkk, 1996) Masalah etika dan hukum Baik reduksi maupun terminasi kehamilan, keduanya menghadapi masalah etika dan hukum. Apapun alasannya, terminasi selektif adalah pembunuhan terhadap janin abnormal utnuk kepentingan janin lain yang belum pasti tumbuh normal. Kelompok proabortus berpendapat bahwa terminasi kehamilan dibenarkan baik atas indikasi sosial maupun personal. Di banyak negara, terminasi kehanilan secara selektif diijinkan dengan syarat: (1) janin sungguh-sungguh terpapar kelainan herediter berat, (2) janin mengalami defisiensi berat, (3) bila kehamilan multipel tersebut dilanjutkan akan berdampak buruk pada ibu. Hingga saat ini belum ada kesepakatan tentang legalitas terminasi selektif. Di negara-negara liberal, keputusan dilakukannya reduksi atau terminasi kehamilan diserahkan kepada pasangan bersangkutan dan tim medis yang sudah berpengalaman.
KEPUSTAKAAN Berkowitz RL, Lynch L, Chitkara U, Wilkins IA, Mehalek KE, Alvarez E. 1988. Selective Reduction of Multifetal Pregnancies in The First Trimester. The new England Journal of Medicine;318 (16):1043-1046. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD., eds. 2001. Multifetal Pregnancy. Williams Obstetrics 21st ed. New York: McGraw-Hill: 765-810. Evan MI, Littmann L, Isada NB, Johnson MP.1996. Multifetal Pregnancy Reduction and Selective Termination. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B., eds. High Risk Pregnancy Management Options. London:WB Saunders Company. p.1023-1029. Evans MI, Dommergues M, Wagner RJ.1993. Efficacy of Transabdominal Multifetal Pregnancy Reduction: Colaborative Experience of The World’s Largest Centers. Obstet Gynecol; (82):61-66. Evans MI, Fletcher JC, Zador IE, Newton BW, Quigg MH, Struyk CD.1988. Selective First-Trimester Termination in Octuplet and Quadruplet Pregnancies: Clinical and Ethical Issues. Obstet Gynecol;71:289296. Peltz R & Lipitz S. 2001. Selective Termination of the Anomalous Fetus in Multifetal Pregnancy. Ultrasound Rev Obstet Gynecol;1:328-332. Salim R & Shalev E. 2001. Feticide in The Treatment of Twin-twin Transfusion Syndrome. Ultrasound Rev Obstet Gynecol;1:333-339.
363
57 PERSALINAN PRETERM Agus Abadi Berat bayi lahir rendah ( BBLR) , adalah istilah untuk bayi yang lahir terlalu kecil ( dalam ukuran berat ). Persalinan preterm adalah istilah yang digunakan untuk persalinan yang terjadi terlalu awal ( dalam ukuran waktu/usia hamil ). Pada tahun 1872 setiap bayi lahir tidak pernah ditimbang. Ranson ( 1900 ) mengemukakan bahwa di USA saat itu beribu-ribu bayi lahir prematur, sebagian besar mati begitu saja tanpa tindakan-tindakan penyelamatan yang berarti. Dengan kemajuan ilmu diabad 20, maka kita makin sadar bahwa bayi-bayi preterm memerlukan perawatan khusus , dibuktikan dengan pengembangan dibidang perawatan intensif neonatal. Prematuritas ini menjadi masalah nasional oleh karena memberikan kontribusi pada kematian bayi yang cukup tinggi , padahal kematian bayi ini menjadi tolok ukur untuk sistem pelayanan kesehatan secara international. Sebagai contoh tahun 1993 , USA menempati urutan ke 22 setelah Jepang, Singapura, Jerman dan sebagian besar negara -negara Skandinavia ( Paneth 1995 ). Negara-negara yang mempunyai angka persalinan preterm yang cukup tinggi makin tinggi pula angka kematian bayinya. Tahun 1994 di USA ditemukan 31000 bayi meninggal, dimana 63% meninggal dalam 4 minggu pertama kelahiran ( 0-27 hari ) dan prematuritas memberikan kontribusi paling sedikit 2/3 dari kematian bayi ini. Definisi Tahun 1935 Akademi Pediatric Amerika mendefinisikan prematuritas adalah kelahiran hidup bayi dengan berat < 2500 gram ( Cone 1985 ). Kriteria ini dipakai terus secara luas ,sampai tampak bahwa ada perbedaan antara usia hamil dan berat lahir yang disebabkan adanya hambatan pertumbuhan janin. WHO 1961 menambahkan bahwa usia hamil sebagai kriteria untuk bayi prematur adalah yang lahir sebelum 37 minggu dengan berat lahir dibawah 2500 gram. ACOG 1995 mengusulkan bahwa persalinan preterm apabila bayi lahir sebelum usia 37 minggu. Dengan perbaikan perawatan pada bayi prematur maka kelompok kerjasama pengobatan steroid antenatal ( 1981 ) melaporkan bahwa morbiditas dan mortalitas terbesar pada bayi yang lahir preterm adalah pada usia hamil dibawah 34 minggu. Pengelompokan bayi-bayi yang lahir preterm antara lain : - Low Birth Weight ( LBW ) bila berat lahir < 2500 gram - Very Low Birth Weight ( VLBW ) bila berat lahir < 1500 gram. - Extreemly Low Birth Weight ( ELBW ) bila berat lahir < 1000 gram. Dari pandangan usia hamil janin bisa lahir preterm, term dan post term. Sedangkan dari sudut pandang berat lahir maka janin bisa lahir AGA ( Appropriate for Gestational Age ) , SGA ( Small for Gestational Age ) dan LGA ( Large for Gestational Age ).
364
SGA yang lahir dibawah 10 persentile disebut juga IUGR ( Intra Uterine Growth Retardation ). Dalam 5 tahun terakhir ini istilah “ retardasi “ telah dirubah menjadi “ restriksi “ oleh karena retardasi lebih ditekankan untuk mental. LGA adalah bayi yang lahir diatas 90 persentile , sedangkan bayi yang lahir diantara 1090 persentile disebut dengan AGA. Permasalahan. Yang menjadi masalah dalam persalinan preterm adalah : 1. Seberapa jauh kemampuan seorang ahli kebidanan dalam mengupayakan agar bayi yang lahir tersebut mempunyai kemampuan hidup yang cukup tinggi diluar rahim dengan jalan : - menunda persalinan sehingga mencapai usia hamil yang cukup bulan. - pemberian obat-obat untuk memacu kematangan paru janin didalam rahim. - merencanakan cara persalinan preterm yang tepat. 2. Seberapa jauh kemampuan seorang neonatologist merawat bayi yang lahir preterm antara lain dengan upaya-upaya : - perawatan intensif untuk bayi prematur yang baru lahir ( NICU ). - pemberian obat-obat yang mampu menanggulangi komplikasi kegagalan napas pada bayi ( RDS ), misalnya pemberian surfaktan intratracheal pada neonatus preterm. 3. Seberapa besar dana yang diperlukan untuk merawat bayi-bayi yang lahir preterm , dengan perencanaan perawatan intensif neonatus. 4. Seberapa jauh kemampuan kita untuk menanggulangi masalah-masalah yang berkaitan dengan kualitas hidup bayi - bayi yang berhasil diselamatkan baik akibat dari kondisi yang berkaitan dengan prematuritas maupun akibat dari perawatan yang dilakukan dirumah sakit. Dengan kemajuan dalam perawatan intensif neonatus maka makin tinggi kemungkinan hidup bayi-bayi dengan berat badan lahir rendah ( BBLR ) terutama dengan berat lahir yang sangat rendah ( Copper 1993 ). Dampak dari bayi yang lahir preterm. Dampak jangka pendek. Komplikasi jangka pendek pada bayi yang lahir preterm selalu dikaitkan dengan pematangan paru janin yang belum sempurna, antara lain Respiratory Distress Syndrome (RDS), Intra Ventricular Haemorrhaghe (IVH) dan Necrotizing Enterocolitis (NEC). Pada ketiga komdisi ini, hipoksia memegang peran yang sangat dominan. Dampak jangka panjang. Allen dkk ( 1993 ), mengemukakann bahwa bayi-bayi yang lahir pada usia hamil 23-24 minggu yang berhasil diselamatkan menunjukkan komplikasi kelainan otak yang cukup berarti ( 79 % atau lebih ). Hack dkk ( 1994 ) melakukan pengamatan terhadap 60 anak yang lahir dengan berat 750 gr. sampai dengan usia sekolah ternyata mempunyai masalah dalam hal ketrampilan. 45 % dari bayi - bayi preterm yang hidup memerlukan sarana penddikan khusus , dimana 21 % mempunyai IQ < 70 dan banyak yang mengalami hambatan pertumbuhan dan daya penglihatan yang dibawah normal. Sedangkan bayi-bayi preterm yang lahir lebih tua ( 32-34 minggu ) dan mempunyai berat lahir yang lebih besar masih juga mempunyai risiko jangka pendek yang berupa RDS ,
365
bahkan komplikasi jagnka pendek ini masih bisa terjadi pada 6% bayi yang lahir dengan usia hamil 35-38 minggu. Dampak dalam segi ekonomi dari persalinan preterm. Di USA untuk 7% persalinan preterm, memerlukan 1/3 dari pembiayaan kesehatan untuk tahun pertama kehidupan. Perawatan bayi preterm dengan berat lahir < 2500 gr. memerlukan biaya 8 kali lebih besar dibandingkan dengan bayi normal sedangkan bila berat lahir < 1500 gr. memerlukan biaya > 16 kali dibanding bayi normal. Penyebab dari persalinan preterm. Beberapa faktor yang berkaitan dengan kejadian persalinan preterm antara lain : 1. Komplikasi medis maupun obstetrik . Kurang lebih 1/3 dari kejadian persalinan preterm disebabkan oleh hal-hal yang berkaitan dengan komplikasi medis ataupun obstetrik tertentu misalnya pada kasus-kasus perdarahan antepartum ataupun hipertensi dalam kehamilan yang sebagian besar memerlukan tindakan terminasi saat kehamilan preterm . Akan tetapi 2/3 dari kejadian persalinan preterm tidak diketahui secara jelas faktor-faktor penyebabnya , karena persalinan preterm pada kelompok ini terjadi persalinan preterm yang spontan ( Idiofatik ). 2. Faktor gaya hidup. Kebiasaan merokok ( DiFronza & Lew 1995 ), kenaikan berat badan ibu selama hamil yang kurang ( Hickey 1995 ) serta penyalahgunaan obat ( kokain ) dan alkohol merupakan faktor yang berkaitan dengan gaya hidup seseorang yang bisa dihubungkan dengan persalinan preterm. Menurut Halzman dkk ( 1995), alkohol tidak hanya meningkatkan kejadian persalinan preterm saja akan tetapi juga meningkatkan risiko terjadinya kerusakan otak pada bayi yang jang lahir preterm. Selain itu kehamilan pada usia muda ( Satin dkk 1994), sosial ekonomi rendah ( Meis 1995 ), ibu yang pendek ( Kramer 1995 ), stres kejiwaan ( Hedegaard 1993 ), juga merupakan faktor yang bisa dihubungkan dengan kejadian persalinan preterm meskipun kesemuanya belum dibuktikan secara konseptual sebagai penyebab persalinan preterm akan tetapi secara empirik dari penelitian epidemiologik ,statistik membuktikan adanyan korelasi antara faktor-faktor diatas dengan kejadian persalinan preterm. 3. Infeksi dalam air ketuban ( Amniotic Fluid Infection ). Infeksi pada jaringan korioamniotik ( korioamnionitis ), yang disebabkan berbagai jenis mikroorganisme pada alat reproduksi wanita dikaitkan dengan kejadian persalinan preterm pertamakali dikemukakan oleh Knox & Haernes ( 1950 ). Bobbit & Ledger (1977) memperkenalkan infeksi subklinik dari cairan ketuban sebagai penyebab persalinan preterm . Pada akhirnya Cox dkk. ( 1996 ), menemukan bahwa pemeriksaan bakteriologik yang positip didalam cairan ketuban ditemukan pada 20 % kasus persalinan preterm tanpa disertai dengan tanda-tanda klinik infeksi. Patogenesis dari infeksi ini sehingga menyebabkan persalinan preterm pertamakali dikemukakan oleh Schwarz dkk. ( 1976 ) yang memperkirakan bahwa proses persalinan pada persalinan preterm diawali dengan aktifasi dari phospholipase A2 (PLA-2) yang melepaskan bahan asam arakidonik ( AA ) dari selaput amnion janin
366
sehingga meningkatkan penyediaan AA yang bebas untuk sintesa prostaglandin ( PG). Bejar dkk. ( 1981 ), melaporkan bahwa beberapa mikroorganisme menghasilkan PLA2 dan ini pula yang mengawali proses terjadinya persalinan preterm. Cox dkk ( 1989) menunjukkan data-data bahwa endotoksin ( lipopolisakarida ) masuk kedalam air ketuban merangsang sel desidua untuk menghasilkan sitokin dan prostaglandin yang bisa mengawali proses persalinan ( kontraksi otot rahim ). Beberapa sarjana lain menguatkan pendapat diatas dengan mengemukakan adanya endotoxin didalam air ketuban (Romero et al., 1988 ). Saat ini telah ditemukan bahwa produkproduk dari tubuh dikeluarkan sebagai respon dari infeksi . Sebagai contoh adalah pada endotoksin sjok , disini endotoxin dari bakteri memberikan semua akibat melalui pelepasan dari mediator-mediator sel tubuh ( endogen ), seperti sitokin , sebagai respon terhadap inflamasi. Pada proses persalinan preterm yang dikaitkan dengan infeksi , diperkirakan diawali dengan pengeluaran produk sebagai hasil dari aktifasi monosit. Interleukin -1 ( IL-1 ), Tumor Necrosis Factors ( TNF ), Interleukin -6 ( IL-6), sitokin - sitokin yang diekspresikan tubuh berkaitan dengan persalinan preterm ini (Abadi, 2002). Narahara & Johnston ( 1993 ) mengemukakan bahwa Platelet Activating Factors ( PAF), ditemukan dalam cairan ketuban bekerja secara sinergistik dengan aktifitas jalinan kerja sitokin ( Cytokine Network ). PAF ini diperkirakan dihasilkan dalam paru dan ginjal dari janin. Dengan demikian maka janin memainkan peran yang sinergistik ddalam mengawali proses persalinan preterm yang disebabkan karena infeksi. Mungkin secara teleological hal ini menguntungkan janin dalam melindungi diri dari lingkungan yang terinfeksi. Gravett dkk. ( 1994 ) melakukan percobaan binatang (kera ), untuk membuktikan bahwa infeksi merangsang terjadinya persalinan (pada persalinan preterm ). Streptokokus grup B disuntikkan kedalam kantung air ketuban pada binatang coba yang sedang hamil preterm. Kemudian kadar sitokin dan prostaglandin diukur secara serial didalam air ketuban . Ternyata kadar sitokin dalam air ketuban meningkat 9 jam setelah penyuntikkan yang diikuti peningkatan kadar PGE2 dan PGF2α , akhirnya diikuti oleh kontraksi otot rahim . Seperti pada manusia , pada binatang coba inipun tidak ditemukan bukti-bukti klinis adanya korioamnionitis sampai dengan proses persalinan preterm terjadi. Yang masih belum jelas benar adalah bagaimana jalur infeksi kedalam air ketuban pada hal selaput ketuban masih utuh. Gyr dkk. ( 1994 ) menunjukkan bahwa E-Coli bisa menembus melalui membran korioamnion yang masih utuh , sehingga dengan demikian bisa disimpulkan bahwa selaput yang utuh pada servik tidak bisa dipakai sebagai barier terhadap invasi kuman dari bawah.
367
Propose mechanisms of preterm labor related to inflamatory process. (Dikutip dari Abadi A., 1999) CHORIOAMNIONITIS
LIPOPOLYSACHARIDA
LYSOSOME DYSRUPTION PHOSPHOLIPASE-A2
MACROPHAGE IL-1β β ; IL-6 ; TNF-α α ARACHIDONIC ACID
GLYCEROPHOSPHOLIPID
CYCLO-OX. PGF-2α α
PGE-2
ESTR
IL-8 ; MCSF UT. CONTR.
CERVIX RIPE.
PRETERM LABOR
Romero dkk. ( 1993 ) melakukan amniosentesis untuk menegakkan diagnosa adanya infeksi dalam air ketuban yakni dengan melakukan analisa air ketuban antara lain menilai jumlah leukosit, kadar glukosa ( yang menurun ), peningkatan kadar sitokin ( IL-6 ),dan pemeriksaan bekteriologik ( kultur & pengecatan gram ), dengan penilaian sebagai berikut : Bila kultur (+) maka infeksi (+). Bila Gram stain (-) maka infeksi (-) ( spec.99% ). Bila IL-6 meningkat maka infeksi (+) ( sensitiv. 82% ). Yoon dkk. ( 1996 ), membandingkan antara CRP atau leukosit dari ibu dengan leukosit dalam air ketuban ternyata hal yang terakhir ini lebih baik untuk meramalkan adanya infeksi . 4. Ketuban pecah prematur pada kehamilan preterm ( KPP preterm ). Suatu reaksi inflamasi yang ditemukan pada tempat pecahnya selaput amnion pada KPP preterm telah diketahui sejak 1950 dan ini memberikan gambaran yang lebih nyata tentang infeksi. 368
Mc Gregor dkk. ( 1987 ), dengan menunjukkkan bahwa protease yang dikeluarkan oleh kuman bisa mengurangi elatisitas selaput amnion ( in vitro ). Dengan demikian mikroorganisme telah memberi akses pada selaput ketuban untuk terjadi KPP dengan / tanpa diikuti tanda-tanda adanya proses persalinan pada kehamilan preterm. 5. Vaginosis Bakterial. Vaginosis Bakterial ( BV ), adalah kondisi dimana flora normal vagina Laktobasilus digantikan dengan bakteri anaerobe Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma hominis ( Hillier dkk 1995 ). Diagnosa dari BV ini didasarkan atas pemeriksaan : - PH vagina > 4,5 - Bau amine bila lendir vagina ditambah KOH. - Sel Clue ( sel epitel vagina diliputi bakteri ). - Pengecatan dengan gram tampak adanya sel putih dengan flora campuran. Meskipun beberapa penulis menghubungkan BV ini dengan persalinan preterm atau KPP preterm, akan tetapi Thorsten ( 1996) yang meneliti 3600 wanita hamil 24 minggu dengan BV (+) tidak ada hubungannya dengan KPP pada kehamilan < 37 minggu atau berat bayi lahir rendah ( BBLR ). 6. Trikomoniasis dan Kandidiasis . Meis dkk. ( 1995 ), mengemukakan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara Trikomoniasis dan Kandidiasis dengan kejadian persalinan preterm. 7. Chlamydiasis. Sering dikemukakan oleh sejumlah peneliti tentang adanya gangguan terhadap fungsi reproduksi wanita ( infertility ) sebagai akibat dari infeksi oleh kuman Chlamydia Trachomatis , akan tetapi Mc Gregor & French (1991) serta Ryan dkk ( 1990 ), menunjukkkan bahwa tidak jelas adanya hubungan antara infeksi ini dengan proses persalinan preterm. Faktor risiko terjadinya persalinan preterm. Pendekatan obstetrik untuk persalinan preterm masih dipusatkan pada intervensi terhadap persalinan preterm yang sudah terjadi dan perawatan neonatal dini untuk bayi-bayi yang lahir preterm. Papiernik & Kaminski ( 1974 ) dan Creasy dkk. ( 1980 ) , memperkenalkan upaya untuk identifikasi dan pencegahan pada wanita-wanita yang mempunyai risiko terjadinya persalinan preterm. 1. Sistem skoring risiko pada persalinan preterm . Pertamakali diperkenalkan oleh Papiernik (1974 ) dan dimodifikasi oleh Creasy dkk. 1980. Dalam sistem ini skor 1-10 diberikan pada bermacam-macam faktor dalam kehamilan termasuk sosioekonomi , histori reproduksi , kebiasaan , komplikasi selama kehamilan dan sebagainya. Wanita dengan skor 10 atau lebih dipertimbangkan mempunyai risiko tinggi terjadinya persalinan preterm . Meskipun antara 1980-1989 Creasy & Corrington dkk. Melaporkan hasil yang memuaskan ,akan tetapi Moin dkk. (1989 ) di Philadelphia melaporkan hasil yang mengecewakan dalam menggunakan sistem skoring ini untuk meramalkan kejadian persalinan preterm. Selanjutnya sampai dengan tahun 1996 Mercer dkk. Menunjukkan
369
bahwa sistem skoring untuk faktor risiko persalinan preterm gagal mengidentifikasikan persalinan preterm tersebut. 2. Persalinan preterm yang berulang Pada anamnesa persalinan preterm yang terjadi saat ini sangat berkaitan erat dengan kejadian persalinan preterm sebelumnya. Di Scotlandia diteliti pada 6000 wanita ternyata risiko terjadinya persalinan pretem meningkat 3 kali pada wanita -wanita yang sebelumnya sudah pernah terjadi persalinan preterm. Hal tersebut sama dengan hasil penelitian dari Kristensen dkk. ( 1995) di Denmark. Wang ( 1995 ) dan Porter ( 1996 ) menemukan suatu tendensi persalinan preterm dalam keluarga. 3. Dilatasi servik. Dilatasi servik yang tanpa gejala klinis sebelumnya ( asimptomatik ) setelah Trimester II merupakan suatu faktor risiko untuk terjadinya persalinan preterm. Beberapa pakar memberikan suatu pertimbangan bahwa pembukaan servik yang terjadi adalah variasi normal pada multipara. Akan tetapi sebagian lain menolak pendapat tersebut. Cook & Elwood ( 1996 ) , melakukan penelitian longitudinal tentang servik pada kehamilan 18-30 minggu dengan menggunakan USG pada primi & multigravida ternyata tidak ada perbedaan yang berarti untuk panjang dan diameter servik pada kedua kelompok paritas tersebut. Paperniek dkk. ( 1986 ) mengemukakan bahwa dilatasi servik yang terjadi pada kehamilan sebelum 37 minggu pada 4430 wanita , ternyata meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm. Sedangkan Stubbs dkk. ( 1986 ) melakukan pemeriksaan servik pada 191 wanita hamil antara 28-34 minggu menemukan bahwa yang terjadi dilatasi > 1 cm dengan pendataran servik > 30 % , risiko terjadinya persalinan preterm meningkat. Copper dkk. ( 1995 ), memeriksa 570 wanita yang mempunyai risiko terjadinya persalinan preterm pada lehamilan 28 minggu menemukan bahwa keadaan servik bisa meramalkan persalinan sebelum 37 minggu. Iams dkk. ( 1994 ) menggunakan USG transvaginal untuk mengukur panjang servik pada 2915 wanita hamil 24 minggu dan diulang pada usia kehamilan 28 minggu , mendapatkan hasil bahwa panjang rata-rata ( mean ) pada hamil 24 minggu adalah 35 mm dan bila terjadi pemendekan servik yang progresif akan meningkatkan kejadian persalinan preterm. Bueken dkk. ( 1994 ), mengemukakan bahwa pemeriksaan servik selama kehamilan ternyata tidak merubah outcome kehamilan yang berhubungan dengan persalinan preterm. Gejala klinis dari persalinan preterm. Tanda-tanda klinis dari persalinan preterm adalah didahului dengan adanya kontraksi uterus dan rasa menekan pada panggul ( menstrual like cramp , low back pain ) kemudian diikuti dengan keluarnya cairan vagina yang mengandung darah ( Iams dkk 1990 ; Kragt & Keirse 1990 ) . Selanjutnya Iams dkk. ( 1994 ), mengemukakan bahwa gejala klinis tersebut merupakan tanda-tanda terakhir dari proses persalinan preterm oleh karena hal tersebut terjadi pada 24 jam sebelum terjadinya persalinan.
370
Indikator-indikator untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm. Pengenalan dini wanita yang berisiko untuk terjadinya persalinan preterm dalam hal ini sangat penting artinya. Berbagai indikator telah dikemukakan untuk pengenalan dini risiko terjadinya persalinan preterm antara lain : 1. Indikator klinik. Seperti persalinan pada umumnya kontraksi uterus, penipisan atau pemendekan servik baik dengan pemeriksaan klinis (manual) ataupun dengan alat tokodinamometer (untuk mengetahui adanya kontraksi uterus yang adekuat) serta ultrasonografi ( untuk mengetahui pemendekan servik) merupakan indikator klinis yang sangat penting diketahui untuk meramalkan apakah persalinan perterm akan terjadi dalam waktu singkat ataukah masih bisa dipertahankan untuk meningkatkan usia hamil. Dikemukakan bahwa adanya penipisan servik dengan pemeriksaan vaginal pada kasus dengan tanda-tanda persalinan preterm membakat dengan ketuban intak dapat meramalkan peningkatan kejadian persalinan preterm 2 sampai 5 kali lipat. Dengan pemeriksan ultrasonografi vaginal pada kasus-kasus usia hamil antara 14-24 minggu, bila didapatkan panjang servik kurang dari 15 mm akan meramalkan terjadinya persalinan prematur dengan nilai prediksi positip 48% (Hassan, 2000). Penelitian terakhir di RSUD. Dr. Soetomo Surabaya ditemukan bahwa pada kasus-kasus dengan usia hamil antara 28-34 minggu dengan tanda-tanda persalinan preterm membakat (partus prematurus iminens) bila ditemukan penipisan servik lebih dari 50% (dengan pemeriksaan vaginal) meramalkan terjadinya persalinan dalam waktu 6 jam sampai 11 hari (5,8±5,2 hari) dengan nilai prediksi positip 74% ( RR. 2,57 ). Pemeriksaan dengan tokodinamometer pada kasus tersebut diatas bila ditemukan 3 kontraksi atau lebih dalam 10 menit akan meningkatkan kejadian persalinan preterm dengan nilai prediksi positip 74% (RR. 3,30 ). Dikemukakan pula pada penelitian diatas bahwa dengan indikator kombinasi antara kontraksi uterus dan penipisan servik akan meningkatkan nilai prediksi indikator tersebut untuk meramlkan terjadinya persalinan preterm (Abadi, 1999). 2. Indikator laboratorik. Jumlah leukosit dalam air ketuban dengan nilai batas 20 atau lebih per ml mempunyai arti dalam menentukan adanya korioamnionitis dengan OR. 74,0. Dibanding dengan pemeriksaan CRP ( 0,7 mg/ml), lekosit dalam serum ibu (13000 /ml) pemeriksaan tersebut diatas lebih bermakna (Yoon, 1996). Di RSUD. Dr. Soetomo Surabaya penelitian semacam ini telah dilakukan dan mendapatkan hasil bahwa bila ditemukan jumlah lekosit dalam serum ibu 11.500 / ml atau lebih akan berisiko terjadinya persalinan preterm dengan nila prediksi positip 75% (RR. 2,16). 3. Indikator Biokimiawi. 3.1 Fibronektin Janin. Fibronektin Janin adalah protein pada selaput korioamnion, desidua dan dalam air ketuban. Fungsinya sebagai perekat antara buah kehamilan dengan permukaan dalam dinding uterus. Produksi fibronektin janin oleh sel korion manusia akan meningkat oleh reaksi keradangan. Beberapa peneliti telah membuktikan peran fibronektin janin ini untuk meramalkan kejadian persalinan preterm (Armson, 1999). Peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina, servik dan air ketuban
371
membrikan indikasi adanya gangguan pada hubungan antara korion dan desidua. Pada kehamilan 24 minggu atau lebih kadar fibronektin janin dalan cairan servikovaginal 50 ng/ml atau lebih, akan meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm denmga sensitivitas 80% dan nilai prediksi positip 83% (Novi, 1995). Lebih jauh peningkatan kadar fibronektin janin pada kehamilan 8-22 minggu pada wanita-wanita yang berisiko tinggi akan meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm secara bermakna (Leitich, 1999; Goldenberg, 2000). 3.2 Corticotropin Releasing Hormon (CRH). Stress pada ibu dan janin telah diketahui berkaitan dengan kejadian persalinan preterm. Pada awalnya CRH yang diekspresikan di Hypothallamus dan merupakan mediator stress. Akan tetapi CRH juga diekspresikan oleh sel tropoblast, plasenta, korion, amnion dan desidua. Kadar CRH dlam serum ibu akan meningkat secara progresif selama trimester 2 sampai dengan trimester 3, mencapai puncaknya pada saat persalinan dan menurun dengan cepat pasca persalinan. Kemungkinan besar stress pada ibu maupun janin akan memicu terjadinya persalinan preterm melalui mekanisme pelepasan mediator stress yang dapat menyebabkan peningkatan pelepasan prostanoids pada plasenta dan selaput ketuban. Penelitian in vitro, menunjukkan bahwa CRH merangsang produksi prostanoids oleh sel amnion, korion dan desidua. Sebaliknya bahan prostanoids dan oksitosin merangsang pelepasan CRH oleh sel plasenta. Dengan demikian pada kasus-kasus persalinan preterm yang berkaitan dengan stress ini akan disertai dengan peningkatan dini dari kadar CRH dalam serum ibu. Peningkatan kada CRH pada kehamilan trimester 2 merupakan indikator kuat untuk persalinan preterm (Mc Lean, 1999). 3.3 Sitokin inflamasi. Peran sitokin inflamasi seperti IL-1β, IL-6, IL-8 dan TNF-α, telah diteliti sebagai mediator yang mungkin berperan dalam sintesa prostaglandin. Pada kasus persalinan preterm ekspresi sitokin ini meningkat secara bermakna dibandingbdengan persalinan aterm. Penelitian di RSUD. Dr. Soetomo Surabaya, menunjukkan bahwa IL-6 merupakan sitokin yang paling dominan diekspresikan dalam air ketuban yang merupakan faktor penentu terjadinya persalinan preterm pada kasus-kasus persalinan preterm membakat dengan ketuban yang masih intak. Dengan nilai batas (cutoff) 3000 pg/ml IL-6 dalam air ketuban akan berisiko untuk terjadinya persalinan preterm dengan RR 6,52 ( CI. 95%. 2,28-18,67), sensitivitas 90%, spesifitas 90% dan nilai prediksi positip 93%. 3.4 Isoferritin Plasenta. Isoferritin Plasenta adalah protein yang diekspresi oleh sel limfosit T (T-Cell / CD-4) pada plasenta. Sel limfosit T (CD-8) mengekspresi reseptor dari isoferritin ini. Ikatan bahan isoferritin ini dengan reseptornya akan mampu menghambat reaktivitas CD-4 terhadap embryonic alloantigen dan melindungi kehamilan dari reaksi penolakan dari tubuh ibu (immunosuppresant). Kegagalan ekspresi bahan ini oleh plasenta akan berakibat penolakan buah kehamilan oleh tubuh ibu sehingga terjadi abortus atau persalinan preterm. Dalam keadaan nprmal (tidak hamil) kadar isoferritin ini 10 U/ml. Kadarnya meningkat secara bermakna selama kehamilan dan mencapai puncaknya pada trimester terakhir yakni 54,8 ± 53 U/ml. Penurunan kadar isoferritin dalam serum kurang dari 15,8 ± 15,7 U/ml akan
372
berisiko untuk terjadinya persalinan preterm dengan nilai prediksi positip 59% .(Maymon, 1996). 3.5 Ferritin. Ferritin adalah suatu bahan protein kaya zat besi (iron storage protein) yang diekspresi oleh berbagai jaringan antara lain liver, limpa, tulang dan plasenta. Rendahnya kadar ferritin merupakan indikator yang sensitif untuk keadaan kekurangan zat besi. Peningkatan ekspresi ferritin ini berkaitan dengan berbagai keadaan reaksi fase akut (acute phase reaction) termasuk kondisi inflamasi. Beberapa peneliti telah mengemukakan adanya hubungan antara peningkatan kadar serum ferritin dengan kejadinan penyulit-penyulit kehamilan antara lain persalinan preterm, berat bayi lahir rendah dan pre-eklamsi. Dikemukakan juga bahwa peningkatan kadar ferritin serum pada kehamilan trimester 2 merupakan prediktor yang berarti untuk terjadinya persalinan preterm spontan terutama pada usia kehamilan yang masih sangat awal ( Ramsey, et al. 2002). Dari semua indikator yang telah diteliti diatas maka indikator klinis (kontraksi uterus dan penipisan servik) dan indikator laboratorik sederhana (lekosit serum) merupakan indikator yang sangat bermanfaat oleh karena murah dan sangat mudah dilaksanakan di lapangan dibanding dengan pemeriksaan biokimiawi ( sitokin ) yang sangat mahal dan tidak selalu bisa diperiksa disetiap tempat. Penggunaan kombinasi dari 2 atau lebih indikator diatas akan meningkatkan nilai prediksi untuk terjadinya persalinan preterm. Tabel 1. Risiko relatif dan nilai prediksi positip indikator tunggal (Abadi, 2000). Indikator
Nilai Batas
Risiko Relatif
Nilai Prediksi Positip
IL-6 Kontr. Uterus Effacement Leukosit
≥ 3000 pg/ml ≥ 3 /10 mt > 50% ≥ 11500/ml
6,52 3,30 2,57 2,16
93 % 74 % 74 % 75 %
Diagnosis dari persalinan preterm. Menurut Herron dkk ( 1982 ) diagnosis suatu persalinan preterm yang membakat ( Preterm Labor ) didasarkan atas gejala klinis yang ditandai dengan suatu kontraksi rahim yang teratur dengan interval < 5-8 menit pada kehamilan 20-37 minggu , yang disertai dengan satu atau lebih gejala-gejala berikut : 1. perubahan servik yang progresif 2. pembukaan servik 2 cm atau lebih 3. pendataran servik 80% atau lebih Iams dkk. ( 1994 ) mengemukakan tentang cara menentukan risiko terjadinya persalinan preterm dengan USG dan pemeriksaan vaginal pada kehamilan 24-34 minggu dan sebelum 36 minggu. Dikemukakan apabila ditemukan panjang servik ( secara USG ) < 3 cm maka risiko terjadinya persalinan preterm 100 % . Dibanding pada pemeriksaan dalam bila ditemukan pembukaan 2 cm atau lebih atau pendataran servik 50% atau lebih diramalkan akan terjadi persalinan preterm pada 62% dan 83 %.
373
Pada kehamilan 28 –34 minggu apabila ditemukan tanda-tanda adanya kontraksi uterus 3 kali / lebih per 10 menit, penipisan servik > 50% dan konsentrasi IL-6 dalam air ketuban 3000 pg/ml atau lebih (pemeriksaan air ketuban dengan metoda Elisa) dapat diramalkan bahwa persalinan akan terjadi dalam waktu 6 jam sampai dengan 11 hari ( Abadi, 1999). Selanjutnya dikemukakan bahwa apabila ditemukan petanda-petanda diatas, usia hamil dan outcome perinatal tidak akan terpengaruh dengan pemberian tokolitik, kortikosteroid dan antibiotika Pengelolaan persalinan preterm.
Oleh karena usia hamil dan berat lahir merupakan faktor penentu dari fetal survival maka Yang menjadi tujuan utama pengelolaan persalinan adalah : 1. Meningkatkan usia hamil 2. Meningkatkan berat lahir 3. Menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal Prinsip pengelolaan persalinan preterm yang membakat adalah tergantung pada : 1. Kondisi ketuban masih utuh atau sudah pecah. 2. Usia kehamilan dan perkiraan berat janin. 3. Ada atau tidak adanya gejala klinis dari infeksi intra uterin. 4. Ada atau tidak petanda-petanda yang meramalkan persalinan dalam waktu yang relatif dekat (kontraksi, penipisan servik dan kadar IL-6 dalam air ketuban ). Pengelolaan persalinan preterm dengan ketuban yang masih intak. Pada dasarnya apabila tidak ada bahaya untuk ibu dan/atau janin maka pengelolaan persalinan preterm yang membakat adalah konservatif, yakni : 1. Menunda persalinan dengan tirah baring dan pemberian obat-obat tokolitik. 2. Memberikan obat-obat untuk memacu pematangan paru janin. 3. Memberikan obat-obat antibiotika untuk mencegah risiko terjadinya infeksi perinatal. 4. Merencanakan cara persalinan prterm yang aman dan dengan trauma yang minimal. 5. Mempersiapkan perawatan neonatal dini yang intensif untuk bayi-bayi prematur. I. usia hamil < 34 minggu 1. Tokolitik untuk menghentikan kontraksi uterus. Bermacam-macam tokolitik yang dikenal dengan titik tangkap dan cara kerja yang berbeda bisa diberikan baik secara tunggal maupun kombinasi sesuai dengan prosedur pemberian yang dianjurkan dengan tetap memperhatikan kemungkinan efek samping yang dapat timbul pada ibu dan / atau janin. 1.1 Beta-2 Agonis. - Terbutalin Prosedur pengobatan dengan Terbutalin. 1000 mcg (2 amp.) Terbutalin dalam 500 ml NaCL sehingga diperoleh konsentrasi 2 mcg/ml atau 0,5 mcg / 5 tetes.
374
Dosis awal diberikan 1 mcg/menit atau 10 tetes/mt. Dosis dinaikkan setiap 15 menit dengan o,5 mcg (5 tetes) sampai his menghilang atau timbul tanda-tanda efek samping yang dirasakan membahayakan ibu dan / atau janin. Dosis maksimum yang dianjurkan adalah 5 mcg/mt (50 tetes/menit). Bila his berhenti maka dosis dipertahankan pada kecepatan tersebut selama 1 jam, kemudian diturunkan 0,5 mcg atau 5 tetes setiap 15 menit sampai dosis pemeliharaan (maintenance) sebesar 2 mcg/menit atau 20 tetes/. Mt dan dipertahankan sampai 8 jam kemudian. Bila sebelum 8 jam terjadi kontraksi lagi maka dosisdinaikkan lagi seperti diatas. Dosis total yang dianjurkan sampai dengan 2000mcg (4 amp.) dalam 1000 ml NaCL. Bila tidak timbul his lagi, setengah jam sebelum pemberian parenteral dihentikan ( 7,5 jam dalam dosis pemeliharaan), penderita boleh mulkai diberikan Terbutalin oral (2,5 mg/tabl.) setiap 8 jam sampai 5 hari atau sampai ada tanda-tanda efek samping yang membahayakan ibu dan / atau janin. Beta-2 Agonis yang lain bisa diberikan sesuai dengan prosedur yang dianjurkan pada masing-masing obat . Efek samping : - Ibu : efek Beta-1 terhadap jantung ibu berupa palpitasi hebat. - Janin : gangguan pada sirkulasi feto-plasental yang mengakibatkan hipoksi janin intrauterin. 1.2. Non Steroid Anti Inflamatory Agents. - Cox-2 Inhibitor ( Nimesulid ) oral dengan dosis 3 X 100 mg / hari. Obat-obat NSAIAs yang lain ( seperti Indomethasin dll. saat ini tidak dianjurkan lagi terutama pada kehamilan > 32 minggu oleh karena efek samping penutupan dini Duktus Arteriosus). 1.3 Calsium Antagonis. Nifedipine oral dengan dosis 3 X 10 mg/hari. Pada dasarnya obat ini cukup aman terhadap ibu dan janin, akan tetapi dalam beberapa penelitian pernah ditemukan efek samping pada ibu berupa sakit kepala dan hipotensi. 1.4 Progesteron. Obat-obat Progesteron diberikan parenteral maupun oral sesuai dengan dosis yang dianjurkan. 1.5 Oxytocin Analog. Atosiban ( belum beredar di Indonesia ). 2. Kortikosteroid untuk memacu pematangan paru janin intrauterin. Betamethason 12-16 mg (3- 4 amp) / im / hari diberikan selama 2 hari (Liggin & Howie 1972) atau Dexamethason 6 mg /im, diberikan 4 dosis tiap 6 jam sekali (Parkland Hospital, 1994). Pemberian ini hanya dianjurkan sekali saja, tidak dianjurkan untuk mengulangi pemberian setelah ini oleh karena efek samping terhadap ibu (hipertensi) dan janin ( gangguan perkembangan syaraf)(NIHCDC2000). 3. Antibiotika untuk mencegah infeksi perinatal (ibu dan bayi). Ampisilin Sulbactam parenteral 2 X 1,5 gr. selama 2 hari , kemudian dilanjutkan oral 3 X 375 mg./hari selama 5 hari. Obat antibiotik yang lain sebaiknya dipilih obat-obat Gol. B ( Klasifikasi FDA untuk
375
obat-obat untuk ibu hamil) terutama dianjurkan derivat penisilin / ampisilin mengingat efek teratogenik terhadap janin. Pemberian antibiotika ini masih banyak kontroversi oleh karena satu pihak berhasil menurunkan kejadian infeksi pada amnion/janin dan memperpanjang usia hamil ( oleh karena bisa meningkatkan efek obat-obat tokolitik ), akan tetapi pihak lain menolak memberikan oleh karena ternyata pemberian antibiotika ini tidak memperbaiki hasil akhir ( outcome ) janin seperti kejadiankejadian Necrotizing Enterocolitis ( NEC ) ), Respiratory Distress syndrome ( RDS ) dan Intracranial Haemorhage ( Mercer & Arheart 1995 ). Kyle & Turner ( 1996 ) menolak memberikan antibiotika dalam jangka waktu lama oleh karena alasan meningkatkan risiko terjadinya infeksi dari bakteri lain dan resistensi bakteri terhadap antibiotika. 4. Cara persalinan. Upayakan persalinan preterm yang aman dan non traumatis serta perawatan intesif untuk bayi prematur. Cara persalinan yang dianjurkan adalah spontan pervaginam atau SC atas indikasi obstetrik yang ada ( kelainan letak , gawat janin). II. usia hamil 34 minggu / lebih Oleh karena survival rate dan angka kejadian RDS bayi prematur dengan usia hamil 34 minggu tidak berbeda secara bermakna maka pada kasus demikian menunda persalinan untuk meningkatkan usia hamil tidak terlalu diutamakan akan tetapi pemberian tokotilik hanya untuk menunda sampai dengan 48 jam dengan tujuan untuk memberi kesempatan memberikan obat-obat kortikosteroid kecuali bila pada pemeriksaan ditemukan L/S ratio > 2 atau test lain yang menunjukkan maturitas paru janin. Selanjutnya pemberian antibiotika serta mengupayakan persalinan yang aman, menghindari trauma persalinan yang berisiko untuk terjadinya hipoksi janin selama persalinan. Kehamilan preterm dengan ketuban pecah prematur. .Dari semua persalinan preterm yang tertjadi maka persalinan preterm spontan terjadi pada 40% kasus, 30% merupakan persalinan preterm atas indikasi (HDK, Plasenta Previa, Solusio Plasenta) sedangkam ketuban pecah prematur pada kehamilan preterm terjadi pada 30% kasus (Goldenberg et al. 2000; Refuerzo et al. 2000). Ketuban pecah prematur pada preterm dengan usia hamil 26 minggu atau kurang, 50% kasus proses persalinan akan terjadi dalam 1 minggu dengan usia hamil 28-34 minggu 50% akan terjadi dalam 24 jam dan 80-90% akan terjadi proses persalinan dalam 1 minggu dan pada usia hamil 37 minggu atau kurang , 50% akan terjadi persalinan dalam 48 jam dan 13% adalam 7 hari ( Nelson et al. 1994). Yang sering menjadi masalah adalah bila ketuban pecah prematur terjadi pada usia hamil trimester II yakni antara 20-26 minggu. Dikemukakan bahawa 85% kasus kpp pada trimester II dengan volume air ketuban yang masih adekuat akan terjadi persalinan pada trimester III. Akan tetapi bila jaumlah air ketuban sudah sangat berkurang (oligohidramnios) maka 100% akan terjadi persalinan pada usia hamil kurang dari 25 minggu (Hadi et al. 1994). Risiko yang sering terjadi pada janin dengan kpp pada trimester II adalah infeksi intra uterin, hipoplasia paru dan deformitas akibat penekanan.
376
Pengelolaan kpp preterm. Tentang pengelolaan pada kpp preterm masih banayak hal-hal yang kontroversi. Pemakaian tokolitic dengan tujuan mempertahankan kehamilan agar usia hamil meningkat ternyata sangat mengecewakan oleh karena meskipun dikatakan ada hasil yang bermakna secara statistik akan tetapi tidak bermakna secara klinis oleh karena upaya tersebut hanya mampu memperpanjang usia hamil rata-rata 48 jam sampai 11 hari diamna janin akan tetap lahir prematur. Penggunaan kortikosteroid selama antenatal dengan tujuan untuk memacu pematangan paru janin dianjurkan hanya 1 kali saja (single course antenatal corticosteroids) pada kpp preterm dengan usia hamil 32 minggu atau kurang (NIHCDC1995). Sedangkan penggunaan berulang tidak dianjurkan oleh karena efek samping pada ibu dan anak yang masih harus dipertimbangkan (NIHCDC-2000). Penggunaan antibiotika Ampisilin dan Eritromisisn pada kpp preterm hanya bermanfaat untuk menurunkan komplikasi perinatal (infeksi neonatal, RDS dan NEC)(Mercer et al. 1997). Pengelolaan kasus dengan kpp preterm ini harus dimulai dengan menegakkan diagnosa pasti pecahnya ketuban, menentukan usia hamil dan maturasi paru janin, menentukan ada tidaknya infeksi intrauterin, tanda-tanda inpartu dan menentukan jumlah air ketuban masih cukup adekuat atau sudah ada tanda-tanda oligohiramnios (Garite 1999). 1. Menegakkan diagnosa pasti ketuban sudah pecah. Pemeriksaan yang dianjurkan adalah inspekulo untuk melihat adanya cairan ketuban diforniks posterior. Bila ditemukan cairan harus dilakukan test apakah cairan tersebut air ketuban atau bukan, dengan memeriksa pH (Nitrazin test), memeriksa lanugo dan verniks dibawah mikroskop. Bila perlu melakukan test dengan Indigo Carmine yang dimasukkan kedalam rongga rahim dengan amniosentesis kemudian dilihat inspekulo apakah warna biru air ketuban ada pada cairan diforniks posterior. Sedapat mungkin jangan melakukan pemeriksaan vaginal kecuali memang sudah pasti kehamilan akan diakhiri, untuk mencegah infeksi intrauterin. Bila cairan diforniks sudah pasti air ketuban maka sekaligus dilakukan pemeriksaan maturasi paru. 2. Menentukan usia hamil dan maturasi paru janin. Penentuan usia hamil dengan menentukan kapan hari pertama haid terakhirnya. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi selain untuk menentukan usia hamil juga untuk menentukan letak janin, perkiraan berat janindan yang penting lagi adalah menentukan ada/tidaknya tanda-tanda oligohidramnios. Maturasi paru janin diperiksa dengan mengukur Lesitin / Spingomyelin rasio (L/S ≥ 2 : sens. 82%, spec. 85%), kadar phosphatidyl Gliserol, penghitungan badan lamelar dalam air ketuban ( ≥ 9500/ml : sens. 100%, spec. 81,8%, PPV. 80% ) dan test yang paling mudah dilakukan adalah foam stability test dari air ketuban ( + atau ++ : sens. 75%, spec. 72,7%, PPV. 80%) yang lebih bersifat kualitatif ( Abadi, 2002 ). 3. Menentukan infeksi intrauterin. Menentukan infeksi intrauterin secara klinis dengan tanda-tanda adanya febris ≥ 104°F takhikardi pada ibu dan/atau janin, pengeluaran cairan dari vagina yang keruh dan berbau. Secara laboratorik infeksi intrauterin ditentukan dengan adanya peningkatan kadar CRP ( > 0.5 ) dan lekosit (≥ 11.500 /ml) dalam serum ibu. Sedangkan dalam cairan ketuban yang diambil dengan cara amniosentesis, infeksi intraamniotik ditentukan dengan cara kultur kuman, pengecatan gram, gas liquid chromatography, lymolus lysate, lekosit ( > 20/ml), kadar glucose, lekosit esterase dan peningkatan
377
kadar sitokin proinflamasi ( TNF α, IL-1β, IL-6 dan IL-8). Bila ditemukan tanda-tanda ini penundaan persalinan tidak lagi dianjurkan oleh karena bahaya terhadap ibu dan /atau anak. 4. Menentukan tanda-tanda inpartu. Menentukan tanda-tanda inpartu ini untuk menentukan apakah persalinan dapat ditunda secara bermakna untuk meningkatkan usia hamil dan berat lahir (selama tidak ada halhal yang membahayakan anak dan/atau ibu) ataukah persalinan sudah tidak mungkin lagi ditunda oleh karena dapat dipastikan akan lahir preterm. Akan tetapi Farooqi (1998) mengemukakan dari pengamatan yang dilakukan bahwa kasus-kasus kpp pada trimester II yang dirawat konservatif akan terjadi persalinan paling lama 11 hari dengan risiko komplikasi hipoplasia paru, deformitas bayi karena kompresi serta infeksi intraamniotik (Farooqi, 1998). Tanda-tanda inpartu dapat berdasarkan gejala klinis kontraksi uterus, penipisan servik dan dilatasi. Akan tetapi pemeriksaan biofisik janin yakni adanya variabel deselerasi pada kpp trimester II merupakan tanda inpartu yang paling awal ( Moberg, 1987). Abadi (1999) dalam penelitiannya pada kasus-kasus persalinan preterm membakat, usia hamil antara 28 – 34 minggu dengan ketuban yang masih utuh, menemukan petanda-petanda klinis yakni kontraksi uterus 3 kali atau lebih per 10 menit, penipisan servik 50% atau lebih, jumlah lekosit dalam serum 11500/ml atau lebih serta petanda biokimiawi yakni kadar IL-6 dalam air ketuban 3000 pg/ml atau lebih merupakan penentu terjadinya persalinan dalam waktu antara 6 jam sampai dengan 11 hari dengan sensitifitas, spesifitas dan nilai prediksi positif yang cukup tinggi (Abadi, 1999). 5. Menentukan jumlah air ketuban dan tanda-tanda gawat janin. Diagnosis oligohidramnion dapat ditegakkan dengan pemeriksan USG dengan ketentuan bahwa dengan memperhatikan usia hamil maka oligohidramnion apabila jumlah air ketuban kurang dari 5 precentile, sedangkan tanpa memperhatikan usia hamil maka oligohidramnion apabila jumlah air ketuban pada 4 kwadran < 5 cm ( AFI < 5cm ) (Chauhan, 1997). Garite (1999) mengemukakan bila ditemukan kpp disertai oligohidramnion sebaiknya direncanakan untuk mengakhiri kehamilan dengan pemantauan janin lebih dahulu untuk menentukan cara persalinan yang memadai. Oligohidramnion pada trimester II bila disertai dengan variabel deselerasi maka kematian perinatal mencapai 80-90% (Moore,1989). Amnioinfusion dengan 150300ml larutan garam fisiologis pada saat ini akan memperbaiki variabilitas denyut jantung janin dan memperpanjang periode latent (Garite, 1987). Akan tetapi meskipun amnioinfusion merupakan tindakan yang relatif aman akan tetapi mengingat efek samping yang bisa terjadi misalnya tekanan ibtrauterin yang mendadak meningkat dan ruptura uteri pada bekas SC, maka penggunaan secara rutin di kamar bersalin belum direkomendasikan dan sebaiknya tindakan ini hanya dalam kerangka penelitian klinis. Dari apa yang telah dibahas diatas maka tampaknya pada kasus-kasus kpp preterm, usia hamil dan volume air ketuban merupakan faktor penentu dari prognosa dan fetal survival ( Winn-2000). Dikemukakan pula bahwa kpp pada kehamilam preterm akan menurunkan angka kejadian RDS pada neonatus ( Sims, 2002). Inilah yang menyebabkan sampai saat ini masih banyak pendapat yang bertentangan tentang manfaat pemberian kortikosteroid pada kpp preterm ( < 34 minggu).
378
Upaya pencegahan dalam masalah yang berkaitan dengan persalinan preterm Berbagai upaya pencegahan yang ditujukan pada ibu-ibu dengan risiko terjadinya persalinan preterm telah diteliti dan juga bermacam-macam intervensi telah dilakukan, seperti klinik risiko tinggi yang khusus untuk masalah prematuritas, perawatan antenatal yang intensif, penyuluhan-penyuluhan pada ibu risiko tinggi tidak menunjukkan penurunan persalinan preterm yang bermakna Pendekatan yang menjanjikan untuk mengidentifikasikan secara dini tanda-tanda persalinan preterm yang membakat yakni indikator laboratorik yang berkaitan dengan proses patogenesis dari persalinan preterm termasuk peningkatan kadar IL-6, fibronektin janin, CRH, lekosit dan isoferitin plasenta, serta indikator klinis seperti penipisan servik dan kontraksi uterus, meskipun dikatakan cukup sensitif dan spesifik akan tetapi kenyataannya petanda-petanda tersebut menunjukkan fase lanjut dari proses patogenesis dari persalinan preterm. Salah satu alternatif pendekatan yang sudah pernah dilakukan dengan angka keberhasilan yang cukup memadai adalah suatu program pencegahan yang melakukan intervensi pada maslah-masalah yang berkaitan dengan bidang obstetri dan neonatologi. Primary prevention yang menekankan pada eradikasi infeksi alat kelamin, eliminasi faktor risiko persalinan preterm yang lain dan edukasi pda ibu-ibu dengan risiko sebelum tanda-tanda proses persalinan timbul (Wignjosastro, 1998). Secondary prevention , yang menggunakan indikator-indikator klinis, laboratorik serta biokimiawi untuk meramalkan terjadinya persalinan pada kasus-kasus persalinan preterm membakat dengan ketuban yang masih utuh. Bila nilai dari indikator-indikator tersebut diatas masih belum melampaui cutoff yang dipersyaratkan maka pemberian obat tokolitik masih berguna untuk menunda persalinan dan meningkatkan usia hamil serta berat lahir. Akan tetapi meskipun indikator-indikator ini cukup berarti untuk memperkirakan waktu terjadinya persalinan, hal tersebut tergantung apakah pengobatan yang kita berikan memang sudah cukup rasional sesuai dengan penyebab persalinan preterm yang kita hadapi. Sehingga hal ini memang sangat tergantung pada patogenesis terjadinya persalinan preterm yang pada umumnya menyangkut penyebab yang memicu aktivasi dari sel chorioamniotik dan desidua misalnya infeksi,stres, iskemia uteroplsental, perdarahan dan endokrinopati ( Armson, 1999). Tertiary prevention , khususnya ditujukan pada kasus-kasus persalinan preterm pada fase lanjut (established preterm labor) dimana persalinan preterm sudah tidak mungkin lagi dicegah yakni apabila tanda-tanda klinis, laboratorik dan biokimiawi sudah melampaui cutoff yang dipersyaratkan atau pada persalinan preterm yang memang harus terjadi atas indikasi obstetrik atau medik (plasenta previa, hipertensi dalam kehamilan dsb.) (indicated preterm delivery). Pada kondisi tersebut upaya pencegahan ditujukan terutama pada pencegahan terhadap trauma persalinan dan hipoksia intrauterin untuk mengurangi risiko morbiditas perinatal yang berupa komplikasi jangka pendek termasuk sindroma gawat napas pada neonatus, Necrotizing Enterocolitis (NEC) dan perdarahan dalam ventrikel otak ( Saling, 2000). Pada pencegahan tingkat ini yang harus dilakukan adalah merencanakan persalinan yang aman untuk bayi prematur dengan cara yang tepat, ditangan yang ahli, pada saat yang tepat serta ditempat yang memadai untuk perawatan intensif bayi prematur. Akan tetapi bagaimanapun upaya kita untuk menangani masalah prematuritas ini masih juga timbul pertanyaan besar yang harus dijawab yaitu “ perlukah menunda persalinan pada kasus persalinan preterm atau biarkan persalinan terjadi oleh
379
karena mungkin hal itu merupakan mekanisme pertahanan bagi janin terhadap situasi yang membahayakan kehidupannya didalam uterus ? ( Abadi, 2000 ). KEPUSTAKAAN Abadi A, 1999. Radang selaput ketuban, plasenta dan Interleukin-6 dalam air ketuban sebagai faktor penentu terjadinya persalinan pada kasus persalinan kurang bulan membakat dengan ketuban yang masih intak. Desertasi.. Abadi A. 2000. Triple marker sebagai faktor penentu terjadinya persalinan pada partus prematurus iminen. Majalah Obstetri Ginekologi Vol. 9 No. 2. Hal. 7-14. Abadi A. 2001. The correlation between histological membranitis and placentitis and the amniotic fluid’s inflammatory cytokines in case of spontaneous labor with intact membrane. In Perinatology Barcelona 2001. By Luis Cabero & Jose Ma. Carerra. Monduzzi Editore. International Proceedings Division. Abadi A. 2002. Ekspresi sitokin inflamasi dalam air ketuban pada persalinan kurang bulan. Majalah Obstetri Ginekologi. Allen MC, Donohue PK, Dusman AE.1993 . The limit of viability –neonatal outcome of infant born at 22 to 25 weeks gestation N Engl. J. Med. 329. 1597. Armson T; Moutquin JM. 1999. Preterm Birth. Secondary and Tertiary Prevention Chapter 3. Medscape Women health. Berghella V; Daly SF; Tolosa JE; Divito MM; Chalmers R. Garg N. 1999. Prediction of preterm delivery with transvaginal ultrasonography of the cervix in patient with high risk pregnancies. Does Cerclage prevent Prematurity?. AJOG 181; 4; 809 – 15. Brown HL; Britton KA; Brizendine EJ; Hiett AK; Ingran D; Turnquest MA. 1999. A randomized comparison of home uterine activity monitoring in the outpatient management of women treated for preterm labor. AJOG 180; 4; 798-805. Bueken P, Alexander S, Boutsen M, Blondel B, Kaminski M, Reid M. 1994. Randomized control trial of routine cervical examination in pregnancy. Lancet 344: 841. Copper RL; Goldenberg RL; DuBard MB; Hauth JC; Cutter GR. 1995. Cervical examination and tocodynamometry at 28 weeks gestation; Prediction of spontaneous preterm birth. AJOG 172; 666. Cone TE Jr.1985. History of the care and feeding of the premature infant. Boston; Litle Brown pp. 1, 180. Copper RL, Goldenberg RL, Creasy RK, Du Bard MD, Davis RO; Entman SS. 1993. A Multicenter study of preterm birthweight and gestational age-specific neonatal mortality. Am. J. Obstet Gynecol. 168; 78. Cox SM, Bohman VR, Sherman ML, Leveno KJ. 1996a. Randomized investigation of antimicrobials for the prevention of preterm birth. Am.J. Obstet Gynecol 174: 206. Cox SM, Little B, Dax J, Leveno K. 1996b. Fetal Fibrionectin ands Preterm delivery. AM.. J. Obstet Gynecol. 174. 306. Creasy RK, Gummer BA, Liggin GC. 1980. System for Predicting Spontaneous Preterm Delivery. Obstet Gynecol. 55.: 692. Cook CM, Ellwood DA. 1996. A longitudinal study of the cervix in pregnancy using transvaginal ultrasound. British J. Obstet Gynaecol. 103: 16. Copper RL, Goldenberg RL, Dubard MB, Hauth JC, Cutter GR. 1995. Cervical examination and tocodynamometry at 28 weeks gestation: Prediction of spontaneous preterm birth. Am. J. Obstet Gynecol 172: 1666. DiFronza JR, Lew RA. 1995. Effect on Maternal cigarette smoking on pregnancy complications and suddent infant death syndrome. J Fam. Pract. 40;385. Farooqi A, Holmgren PA, Engberg S, Serenius F. 1998. Survival and 2 year outcome with Expectant management of second trimester rupture of membranes. Obstet Gynecol. 92: 895. Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, Nageotte MP. 1987. A Randomized trial of ritrodine tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of the memnranes at 25 to 30 weeks of gestation.
380
Am J. Obstet Gynecol. 157: 388. Garite TJ. 1999. Premature rupture of the membrane. In Maternal-Fetal Medicine by Creasy-Resnik 4th Ed. Ch. 40. Pp. 644-658. Germain AM; Kato S; Vidal R; Carvajal JA. 2000. Uteroplacental Ischemia as a Cause of Preterm Labor. The Journal of Physiology 523. Pp. 505. Gibbs RS; Eschenbach DA.1997. Use of Antibiotics to Prevent Preterm Birth. AJOG. 177; 2; 375-80. Gravett MG, Witkin SS, Haluska GJ, Edwards JL, Cook MJ, Novy MJ. 1994. An experimental model of intraamniotic infectionand preterm labor in rhesus monkeys. Am. J. Obstet Gynecol. 171. 1660. Gyr TN, Malek A, M
381
symptomatic pregnancies. Br. J. Obstet Gynaecol 103: 48. Leitich H; Egarter R; Kaider A; Hohlagschwandner M; Berghammer P. 1999. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery. A meta analysis. AJOG 180; 5; 1169-76. Lookwood CJ. Senyei AE, Dische MR, Casal D, Shah KD, Thung SN, Jones L. 1991. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretion as a predictor of preterm delivery. N. Engl. J. Med. 325: 669. Maymon R; Moroz C. 1996. Placental Isoferritin. A new biomarker from conception to delivery. British J. of Obstet. Gynecol. 103; 301-305. Martinez JC. 2001. Advances and Innovations in Prematurity. Introduction. The Perinatal Medicine of New Millennium. Proceeding of the 5th World Congress of Perinatal Medicine. Ed. By. Carrera JM et. al. Monduzzi Editore. International Proceedings Division. Barcelona (Spain), Sept. 23-27. Pp. 621-626. Mc Lean M; Bisits A; Davies J; Wolters W; Hackshaw A; Voss K; Smith R. 1999. Predicting riskj of preterm delivery by second-trimester measurement of maternal plasma corticotropin-releasing hormone and alfafetoprotein concentration. AJOG 181; 1; 207-15. McGregor JA, French JI. 1991. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am. J. Obstet Gynecol. 164: 1782. McGregor JA, French JI, Lawellin D, Franco-Buff A,Smith C, Todd JK.1987. Bacterial Protease –Induced reduction of chorioamniotic membrane strength and elasticity. Obstet Gynecol. 69: 167. Mercer BM., Miodovnik M., Thurnau GR. 1997. Antibiotics therapy for reduction of infant morbidity after Preterm-Prom. A Randomized Controlled Trial. Journal Am. Med. Assoc. 278. 989. Meis PJ, Michielutte R, Peters TJ, Wells HB, Sands RE, Coles EC, Johns KA. 1995a. Factors associated with preterm birth in Caediff Wales. I. Univariable and Multivariable analysis.Am. J. Obstet Gynecol.173: 590. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, Moawad A, Das A, McNellis Djohnson F.1995b. The prterm prediction study. Significance of vaginal infection . National Instituteof Child Health and Human Development. Am. J. Obstet Gynecol. 173: 1231. Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Iams JD, Meis PJ, Copper RL. 1996. The preterm prediction study. A clinical risk assesment system. Am. J. Obstet Gynecol. 174 : 1885. Moore TM, Iams JD, Creasy RK. 1994. Diurnal and gestation pattern of uterine activity in normal human pregnancy. Obstet Gynecol 83:517. Nelson LH, Anderson RL, Oshea M, Swain DE. 1994. Expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Am. J. Obstet Gynecol. Novy MJ; McGregor JA; Iams JD. 1995. New perspectives on the prevention of extreme prematurity. Clinical Obstetric & Gynecology Vol.38 (4); 790-808. Paneth NS. 1995. The Problem of Low Birth Weight. Future Child 5:19 Paperniek E, Bouyer J, Colin D, Winisdoerffer G, Dreyfus G. 1986. Precocious cervical ripening and preterm labor. Obstet Gynecol 67 : 238. Porter TF, Varner MW, Fraser AM, Ward RH. 1996. The familial aggregation of prematurity. J. Soc. Gynecol Invest. 3. (Suppl). 353. Refuerzo JS, Sokol RJ, Blackwell SC, Berry SM, Janisse JJ, Sorokin Y. 2002. Cocaine use and preterm prematur rupture of membranes: Improvement in neonatal outcome. Am. J. Obstet Gynecol 186. 1150-54. Romero R, Rolanzky P, Oyarsun E, Wan M, Emamian M, Novitzky TJ, Gould MJ. 1988. Labor and Infection, II. Bacterial Endotoxin in Amniotic Fluid and its relationship to the onset of preterm labor. Am. J. Obstet Gynecol. 158: 1044. Romero R, Yoon BH, Mazor M, Gomez R Diamond MP, Kenney JS, Ramirez M. 1993. The diagnostic and prognostic value of amniotic fluidwhite cell count, Glucose, Interleukin – 6 and Gramstain in patients with preterm labor and intact membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 169: 805.
382
Ryan GM Jr, Abdella TN, McNeely SG, Baselski VS, Drummond DE. 1990. Chlamydia Trachomatis infection in pregnancy and effect of treatment on outcome. AM. J. Obstet Gynecol. 162: 34. Saling E.; Schreiber M.; Luthje J. 2001. Prevention of prterm delivery. The Perinatal Medicine of New Millennium. Proceeding of the 5th World Congress of Perinatal Medicine. Ed. By. Carrera JM et. al. Monduzzi Editore. International Proceedings Division. Barcelona (Spain), Sept. 23-27. Pp. 627-632. Satin AJ, Leveno KJ, Sherman ML, Reedy NJ, Lowe TW, McIntire DD. 1994. Maternal youth and pregnancy outcomes: Middle school versus high scool age groups compared to women beyond the teen years. Am. J. Obstet. Gynecol. 171: 184. Sims EJ, Vermillion ST, Soper DE. 2002. Preterm premature rupture of the membranes is associated with a reduction in neonatal resp[iratory distress syndrome. Am J. Obstet Gyenecol 187. 268-72. Stubbs TM, Van Dorsten P, Miller MC 3d. 1986. The preterm cervix and preterm labor. Relative risk, predictive value and change over time. Szabo L; Vizer M; Ertl T. 2001. Antenatal Glucocorticoid Therapy for The prevention of Respiratory Distress Syndrome. The Perinatal Medicine of New Millennium. Proceeding of the 5th World Congress of Perinatal Medicine. Ed. By. Carrera JM et. al. Monduzzi Editore. International Proceedings Division. Barcelona (Spain), Sept. 23-27. Pp. 657-661. Thorsen P, Molsted K, Jensen IP, Arpi M, Bremmelgaard A, Jeune B. 1996. Bacterial vaginosis in population of 3600 pregnant women and realationship to pretrem birth. Am. J. Obstet Gynecol. 174 : 331. Thorp JM, Luke AG. 1996. Predictor of positivity for cervico –fetal fibronectin in patients with symptoms of preterm labor. J. Soc Gynecol Invest 3 (Suppl.): 247. Wang X, Zuckerman B, Coffman GA, Corwin MJ. 1995. Familial aggregation of low birth weight among white and blacks in United States. N. Engl. J. Med. 333: 1744. Winn HN, Chen M, Amon E, Leet TL, Slimmway JB, Mostello D. 2000. Neonatal Pulmonary Hypoplasia and perinatal mortality in patients with mid trimester ruptur of amniotic membranes. A critical analysis. Am.J. Obstet Gynecol 182: 1638. Yoon BH; Jun JK; Park KH; Gomez R; Romero R. 1996. Serum C-Reactive Protein, white blood cell count and amniotic fluid’s white blood cell count in women with preterm premature rupture of the membrane. Obstet. Gynecol. 88 (6) ; 1034-40. Yoon BH, Yang SH, Jun JK, Park KH, Romero R. 1996. Maternal blood C-Reactive Protein, white blood cell count, and temperature in preterm labor. A comparation with amniotic fluid white blood cell count. Obstet Gynecol 87: 231.
383
58 KEHAMILAN LEWAT BULAN Anantyo Binarso Mochtar, Herman Kristanto
Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir. Namun sekitar 4 - 14 % atau rata-rata 10 % kehamilan akan berlangsung sampai 42 minggu atau lebih. Angka ini bervariasi dari beberapa peneliti tergantung kriteria yang dipakai. Pengaruh Kehamilan Lewat Bulan ( KLB) terutama adalah terhadap janin, meskipun ini masih banyak diperdebatkan dan sampai sekarang belum ada persesuaian paham, dalam kenyataannya mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai kematian janin. Ada janin yang dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih berat badannya meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir dengan berat badan kurang dari semestinya atau meninggal dalam kandungan karena kekurangan zat makanan dan oksigen. KLB mempunyai hubungan erat dengan mortalitas, morbiditas perinatal maupun makrosomia. Sedangkan risiko bagi ibu dengan KLB dapat berupa perdarahan post partum maupun tindakan obstetrik yang meningkat. Berbeda dengan angka kematian ibu yang cenderung menurun, kematian perinatal tampaknya masih menunjukkan angka yang cukup tinggi, sehingga pemahaman dan penatalaksanaan yang tepat terhadap KLB akan memberikan sumbangan besar dalam upaya menurunkan angka kematian, terutama kematian perinatal. .
PENGERTIAN KEHAMILAN LEWAT BULAN Kehamilan Lewat Bulan, disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu, prolonged pregnancy, postterm pregnancy, extended pregnancy, postdate / pos datisme atau postmaturitas adalah : Kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu ( 294 hari ) atau lebih , dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid ratarata 28 hari.. ( WHO 1977, FIGO 1986 )
Seringkali istilah postmaturitas dipakai sebagai sinonim dismaturitas, yang sebenarnya hal ini tidak tepat. Postmaturitas merupakan diagnosis waktu yang dihitung menurut rumus Naegele, sebaliknya dismaturitas hanya menyatakan kurang sempurnanya pertumbuhan janin dalam kandungan akibat plasenta yang tidak berfungsi dengan baik, sehingga janin tidak tumbuh seperti biasa, keadaan ini dapat terjadi pada beberapa keadaan seperti hipertensi, preeklampsia, gangguan gizi maupun pada KLB sendiri. Jadi janin dengan dismaturitas dapat dilahirkan kurang bulan, genap bulan maupun lewat bulan. Istilah postmaturitas lebih banyak dipakai oleh dokter ahli Kesehatan Anak, sedang istilah post term banyak digunakan oleh dokter ahli Kebidanan. Dari dua istilah
384
ini sering menimbulkan kesan bahwa bayi yang dilahirkan dari KLB disebut sebagai postmaturitas. SEBAB TERJADINYA KEHAMILAN LEWAT BULAN
Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab terjadinya KLB belum jelas. Beberapa teori diajukan, yang pada umumnya menyatakan bahwa terjadinya KLB sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain : 1. Pengaruh progesterone : Penurunan hormon progesterone dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya KLB adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone. 2. Teori oksitosin : Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada KLB memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalian dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis wanita hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu fakor penyebab KLB. 3. Teori Kortisol/ACTH janin : Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai “pemberi tanda” untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta, sehingga produksi progesterone berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacad bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin dan tak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan. 4. Syaraf uterus : Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinya KLB. 5. Heriditer. Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami KLB, mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami KLB saat melahirkan anak perempuan maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami KLB. DIAGNOSIS
Tidak jarang seorang dokter mengalami kesulitan dalam menentukan diagnosis KLB. Karena diagnosis ini ditegakkan berdasarkan umur kehamilan bukan terhadap kondisi dari kehamilan. Beberapa kasus yang dinyatakan sebagai KLB merupakan kesalahan dalam menentukan umur kehamilan. Lipshutz menyatakan bahwa kasus KLB yang tidak dapat ditegakkan secara pasti sebesar 22 %. Dalam menentukan diagnosis KLB disamping dari riwayat haid, sebaiknya dilihat pula dari hasil pemeriksaan antenatal.
385
1. Riwayat haid Diagnosis KLB tidak sulit untuk ditegakkan bilamana hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain : o Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya o Siklus 28 hari dan teratur o Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid, seorang penderita yang ditetapkan sebagai KLB kemungkinan adalah : a. Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi abnormal b. Tanggal haid terakhir diketahui jelas namun terjadi kelambatan ovulasi c. Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan ( keadaan ini sekitar 20 – 30 % dari seluruh penderita yang diduga KLB ). 2. Riwayat pemeriksaan antenatal o Test kehamilan : bila pasien melakukan pemeriksaan test imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu o Gerak janin : Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan 18 – 20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu sedang pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multiparitas o Denyut jantung janin : Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18 – 20 minggu sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10 - 12 minggu Pernoll menyatakan bahwa kehamilan dapat dinyatakan sebagai KLB bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sbb: 1. Telah lewat 36 minggu sejak test kehamilan positif 2. Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler 3. Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali 4. Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec 3. Tinggi fundus uteri Dalam trimester pertama, pemeriksaan tinggi fundus uteri dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar. Selanjutnya umur kehamilan dapat ditentukan secara klasik maupun memakai rumus McDonald : TFU dalam cm X 8/7 menunjukkan umur kehamilan dalam minggu
386
4. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pada trimester pertama pemeriksaan panjang kepala-tungging ( crown-rump length) memberikan ketepatan sekitar +/- 4 hari dari taksiran persalinan. Pada umur kehamilan sekitar 16 – 26 minggu ukuran diameter biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan +/- 7 hari dari taksiran persalinan Beberapa parameter dalam pemeriksaan USG juga dapat dipakai seperti lingkar perut, lingkar kepala dan beberapa rumus yang merupakan perhitungan dari beberapa hasil pemeriksaan parameter seperti tersebut di atas. Taksiran persalinan tidak dapat ditentukan secara akurat bilamana BPD > 9,5 cm dengan sekali saja pemeriksaan USG ( tunggal ) 5. Pemeriksaan radiologi Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu, epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu. Cara ini sekarang jarang dipakai selain karena dalam pengenalan pusat penulangan sering kali sulit juga pengaruh tidak baik terhadap janin. 6. Pemeriksaan cairan amnion a. Kadar Lesitin/spingomielin Bila kadar lesitin/spingomielin sama maka umur kehamilan sekitar 22–28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 28–32 minggu, pada kehamilan genap bulan ratio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan KLB tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakan janin cukup umur / matang untuk dilahirkan. b. Aktivitas tromboplasti cairan amnion (ATCA) Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Yaffe menyatakan bahwa pada umur kehamilan 41-42 minggu ACTA berkisar antara 45–65 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ACTA kurang dari 45 detik. Bila didapat ACTA antara 42–46 detik menunjukkan bahwa kehaminan berlangsung lewat waktu c. Sitologi cairan amniom Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion . Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10 % maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih PERMASALAHAN KEHAMILAN LEWAT BULAN
1. Perubahan pada plasenta Disfungsi plasenta merupakan factor penyebab terjadinya komplikasi pada KLB dan meningkatnya resiko pada janin. Perubahan yang terjadi pada plasenta adalah : Penimbunan kalsium: Pada KLB terjadi peningkatan penimbunan kalsium, hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin intra uterine yang dapat meningkat sampai 2–4 kali lipat. Timbunan kalsium plasenta
387
meningkat sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta, namun beberapa vili mungkin mengalami degenerasi tanpa mengalami kalsifikasi. Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang, keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport dari plasenta. Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili dan infark vili. Perubahan biokimia : adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal sedangkan konsentrasi RNA meningkat. Transport kalsium tak terganggu, aliran natriun, kalium dan glukosa menurun. Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak dan gama globulin biasanya mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intra uterin.
2. Pengaruh pada janin Pengaruh KLB terhadap janin sampai saat ini masih diperdebatkan. Beberapa ahli menyatakan bahwa KLB menambah bahaya pada janin, sedang beberapa ahli lainnya menyatakan bahwa bahaya KLB terhadap janin terlalu dilebihkan. Kiranya kebenaran terletak di antara keduanya. Beberapa pengaruh KLB terhadap janin antara lain : a. Berat janin: Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian Vorherr tampak bahwa sesudah umur kehamilan 36 minggu grafik rata-rata pertumbuhan janin mendatar dan tampak adanya penurunan sesudah 42 minggu . Namun seringkali pula plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertambah terus sesuai dengan bertambahan umur kehamilan. Zwerdling menyatakan bahwa rata-rata berat janin lebih dari 3600 gram sebesar 44,5% pada KLB sedangkan pada kehamilan genap bulan (KGB) sebesar 30,6 %. Vorherr menyatakan risiko persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram pada KLB meningkat 2 – 4 kali lebih besar dari KGB. b. Sindroma postmaturitas: dapat dikenali pada neonatus dengan ditemukan beberapa tanda seperti : gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas ( hilangnya lemak subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genital luar, warna coklat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tidak seluruh neonatus KLB menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12 – 20 % neonatus dengan tanda postmaturitas pada KLB. Tergantung derajat insufisiensi plasenta yang terjadi tanda postmaturitas ini dapat dibagi dalam 3 stadium, yaitu : Stadium I : Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas Stadium II : ditambah pewarnaan mekoneum pada kulit Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat c. Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan angka meningkat setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan karena : Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan
388
Insufisiensi plasenta yang berakibat : Pertumbuhan janin terhambat Oligohidramnion : terjadi kompresi tali pusat, keluar mekoneum yang kental Hipoksia janin Aspirasi mekoneum oleh janin Cacad bawaan : terutama akibat hipoplasia adrenal dan anensefalus
3. Pengaruh pada ibu a. Morbiditas / mortalitas ibu : dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadi distosia persalinan, incoordinate uterine action, partus lama, meningkatkan tindakan obstetrik dan perdarahan postpartum. b. Aspek emosi : ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persalinan. Komentar tetangga atau teman seperti ‘ belum lahir juga ?” akan menambah frustasi ibu 4. Aspek mediko legal Dapat terjadi sengketa atau masalah dalam kedudukan sebagai seorang ayah sehubungan dengan umur kehamilan PENGELOLAAN KEHAMILAN LEWAT BULAN
KLB merupakan masalah yang banyak dijumpai dan sampai saat ini pengelolaanya masih belum memuaskan dan masih banyak perbedaan pendapat. Perlu ditetapkan terlebih dahulu bahwa setiap KLB dengan komplikasi spesifik seperti Diabetes mellitus, kelainan factor Rhesus atau isoimunisasi, preeklampsia/ eklampsia, hipertensi kronis dan lain sebagainya yang meningkatkan risiko terhadap janin, kehamilan jangan dibiarkan berlangsung lewat bulan. Demikian pula pada kehamilan dengan faktor risiko lain seperti primitua, infertilitas, riwayat obstetrik yang jelek. Tidak ada ketentuan atau hukum yang pasti dan perlu dipertimbangkan masing-masing kasus dalam pengelolaan KLB. Beberapa masalah yang sering dihadapi pada pengelolaan KLB antara lain : 1. Pada beberapa penderita, umur kehamilan tidak selalu dapat ditentukan dengan tepat, sehingga janin bisa saja belum matur sebagaimana yang diperkirakan 2. Sukar menentukan apakah janin akan mati, berlangsung terus atau megalami morbiditas serius bila tetap dalam rahim 3. Sebagian besar janin tetap dalam keadaan baik dan tumbuh terus sesuai dengan tambahnya umur kehamilan dan tumbuh semakin besar 4. Pada saat kehamilan mencapai 42 minggu, pada beberapa penderita didapatkan sekitar 70 % serviks belum matang / unfavourable / dengan nilai Bishop rendah sehingga induksi tidak selalu berhasil 5. Persalinan yang berlarut-larut akan sangat merugikan bayi postmatur 6. Pada KLB sering terjadi disproporsi kepala panggul dan distosia bahu ( 8% pada kehamilan genap bulan, 14% pada KLB) 7. Janin KLB lebih peka terhadap obat penenang dan narkose
389
Bedah sesar akan menimbulkan cacad pada ibu sekarang maupun untuk kehamilan berikut ( risiko Bedah sesar 0,7% pada genap bulan & 1,3 % pada KLB) 8. Pemecahan kulit ketuban harus dengan pertimbangan matang. Pada oligohidramnion pemecahan kulit ketuban akan meningkatkan risiko kompresi talipusat tetapi sebaliknya dengan pemecahan kulit ketuban akan dapat diketahui adanya mekoneum dalam cairan amnion. Sampai saat ini masih terdapat perbedaan pendapat dalam pengelolaan KLB. Beberapa kontroversi ini antara lain adalah : a. Apakah kehamilan sebaiknya diakhiri pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu b. Apakah dilakukan pengelolaan secara aktif yaitu dilakukan induksi setelah ditegakkan diagnosis KLB ataukah sebaiknya dilakukan pengelolaan secara ekspektatif yaitu menunggu dengan pemantauan terhadap kesejahteraan janin. Pengelolaan aktif: yaitu dengan melakukan persalinan anjuran pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu untuk memperkecil risiko terhadap janin. Pengelolaan pasif / menunggu / ekspektatif : didasarkan pandangan bahwa persalinan anjuran yang dilakukan semata-mata atas dasar KLB mempunyai risiko / komplikasi cukup besar terutama risiko persalinan operatif sehingga menganjurkan untuk dilakukan pengawasan terus menerus terhadap kesejahteraan janin, baik secara biofisik maupun biokimia sampai persalinan berlangsung dengan sendirinya atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilan. Sebelum mengambil langkah, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan KLB adalah : a. Menentukan apakah kehamilan memang telah berlangsung lewat bulan (KLB) atau bukan. Dengan demikian penatalaksanaan ditujukan kepada dua variasi dari KLB ini. b. Identifikasi kondisi janin dan keadaan yang membahayakan janin . Pemeriksaan Kardiotokografi seperti nonstres test (NST) & contraction stress test dapat mengetahui kesejahteraan janin sebagai reaksi terhadap kontraksi uterus. Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan besar janin, denyut jantung janin, gangguan pertumbuhan janin, keadaan dan derajat kematangan plasenta, jumlah dan kualitas air ketuban. Beberapa pemeriksaan laborat dapat dilakukan seperti pemeriksaan kadar Estriol c. Periksa kematangan serviks dengan skor Bishop. Kematangan serviks ini memegang peranan penting dalam pengelolaan KLB. Sebagian besar kepustakaan sepakat bahwa induksi persalinan dapat segera dilaksanakan baik pada usia 41 maupun 42 minggu bilamana serviks telah matang. Pada umumnya penatalaksanaan sudah dimulai sejak umur kehamilan mencapai 41 minggu dengan melihat kematangan serviks, mengingat dengan bertambahnya umur kehamilan maka janin tumbuh besar, terjadi kemunduran fungsi plasenta dan oligohidramnion. Kematian janin neonatus meningkat 5 – 7 % pada persalinan 42 mg atau lebih.
390
o Bila serviks telah matang ( dengan nilai Bishop > 5 ) dilakukan induksi persalinan dan dilakukan pengawasan intrapartum terhadap jalannya persalinan dan keadaan janin o Bila serviks belum matang, perlu dinilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri : NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali. Bila ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong yang vertical atau indeks cairan amnion < 5 ) atau dijumpai deselerasi variable pada NST maka dilakukan induksi persalinan. Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes dengan kontraksi (CST) harus dilakukan. Bila hasil CST positif, janin perlu dilahirkan sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian. Keadaan serviks ( Skor Bishop ) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien dan kehamilan harus diakhirr bila serviks matang. o Kehamilan lebih dari 42 minggu diupayakan diakhiri Pengelolaan selama persalinan adalah : 1. Pemantauan yang baik terhadap ibu ( aktivitas uterus ) dan kesejahteraan janin. Pemakaian continous electronic fetal monitoring sangat bermanfaat 2. Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan. 3. Awasi jalannya persalinan 4. Persiapan oksigen dan bedah sesar bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin 5. Cegah terjadinya aspirasi mekoneum dengan segera mengusap wajah neonatus dan penghisapan pada tenggorokan saat kepala lahir dilanjutkan resusitasi sesuai prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekoneum. 6. Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda postmaturitas Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga setiap persalinan KLB harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan di Rumah Sakit dengan pelayanan operatif dan neonatal yang memadai. KEPUSTAKAAN
Pernoll ML. Benson & Pernoll handbook of obstetric and gynaecology. 10th ed. Boston : McGraw-Hill companies, 2001. 2. Cunningham FG et al. Williams obstetrics. 21st ed. New York : Mc Graw-hill companies, 2001. 3. Saifudin BA , Adriaansz G, Wiknyosastro GH, Waspodo D. eds. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001. 4. Vorherr H. Placental insufficiency in relation to postterm pregnancy and fetal maturity. Am J Obstet Gynecol 1972; 112-8 5. Wignyosastro GH, Wibowo B. Kelainan dalam lamanya kehamilan. Dalam Wignyosastro H, Saifudin AB, Rachimhadhi T. eds. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo., 1999. 6. Arulkumaran S, Chua S. Prolonged pregnancy. In : Arulkumaran S, Ratnam SS, Rao KB eds. The Management of labour. Kuala lumpur : Pustaka baiduri, 1996. 7. Zwerdling MA. Factors pertaining to prolonged pregnancy and its outcame. Pedaitr 1967 ; 42 : 202 - 12 8. Lipshutz J. Prolonged pregnancy. In: Manual of clinical problems in obstetrics and gynecology. Tokyo : Little brown & co, 1982. 1.
391
59 KETUBAN PECAH PREMATUR Handaya Ketuban pecah prematur adalah ketuban pecah sebelum persalinan mulai. Apabila terjadi sebelum kehamilan aterm maka lebih banyak masalah daripada bila terjadi pada saat kehamilan aterm. Masalah-masalah tersebut misalnya persalinan preterm, korioamnionitis, sepsis pada janin. Ketuban pecah prematur terjadi pada 6-20 % kehamilan. Kurang lebih dua pertiga dari pasien dengan ketuban pecah prematur sebelum kehamilan 37 minggu akan bersalin dalam waktu 4 hari dan kurang lebih 90 % akan bersalin dalam waktu satu minggu. ANAMNESIS
Pasien mengeluh keluar air dari vagina yang bisa berlangsung tiba-tiba. DIAGNOSIS
Apabila ada keluhan ketuban pecah dalam kehamilan, maka harus dilakukan pemeriksaan untuk membuktikan bahwa memang benar yang mengalir keluar adalah air ketuban. Beberapa cara untuk membuktikan air ketuban: dengan pemeriksaan inspekulo tampak air ketuban mengalir dari ostium, dengan mengukur pH cairan vagina menggunakan kertas lakmus merah yang akan menjadi biru atau pemeriksaan mikroskopis. Disadari bahwa kedua pemeriksaan terakhir dapat memberikan hasil positip palsu. PENATALAKSANAAN
Kurang lebih 80 % sampai 90 % pasien dengan ketuban pecah prematur akan masuk persalinan dalam waktu 24-48 jam tanpa intervensi medik. Sayangnya 5-10 % tetap tidak masuk dalam persalinan setelah 72 jam ketuban pecah prematur. Golongan yang terakhir ini cenderung lebih sering mengalami komplikasi dalam persalinan Risiko khorioamnionitis meningkat 5 kali bila persalinan belum mulai dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Demikian juga risiko kematian perinatal meningkat bila masa laten lebih dari 72 jam. Kira kira 30 % sampai 50 % pasien dengan khorioamnionitis akan memerlukan tindakan seksio sesarea dan kurang lebih 10 % neonatusnya menunjukkan tanda sepsis. Jangan melakukan periksa dalam bila belum ada rencana untuk mengakhiri persalinan. Apabila ketuban pecah pada kehamilan aterm maka dilakukan induksi persalinan bila persalinan tidak terjadi dengan sendirinya dalam waktu 6 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan preterm dan tidak ada indikasi lain baik dari ibu maupun janin untuk segera dilahirkan, maka diambil sikap ekspektatif dan pasien diberi antibiotika golongan makrolide (misalnya eritromisin) selama 7 hari.
392
Mengenai pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 30-32 minggu diberikan betamethason 12 mg intramuskuler perhari selama 2 hari. Yang paling sulit adalah ketuban pecah dalam trimester ke-2 karena angka kematian sangat tinggi.
KEPUSTAKAAN
393
60 HAMBATAN PERTUMBUHAN JANIN INTRAUTERIN TMA Chalik
PENDAHULUAN Janin yang tumbuh dan berkembang di dalam rahim ibunya pada suatu waktu akan lahir, tetapi tidak semua janin yang dilahirkan itu mempunyai kondisi yang sama. Hal ini amat bergantung kepada berbagai faktor yang berperan selama janin masih hidup didalam kandungan ibunya antara lain lama umur kehamilan dan kemampuan pertumbuhan yang dapat dicapai saat dia dilahirkan. Dari dahulu diperhatikan ada janin yang lahir sebelum aterm, ada yang aterm dan ada yang post-term. Ada janin yang besar dan ada yang kecil baik yang lahir sebelum aterm maupun yang lahir aterm atau postterm. Bayi aterm normal mempunyai berat badan ketika lahir biasanya bervariasi sekitar 3000 sampai 3500 gram, dan sesuai ketentuan ditetapkan minimal berat badannya waktu lahir 2500 gram. Janin yang lahir sebelum mencapai usia kehamilan genap 37 minggu ditetapkan dan disebut preterm, dan janin yang lahir dengan berat badan dibawah 10 persentil dari rata-rata berat yang semestinya dari bayi normal diklasifikasikan sebagai bayi small for gestational age (Battaglia dan Lubchenco 1967) atau disebut juga bayi dismatur. Menurut Battaglia & Lubchenco bayi-bayi yang lahir terbagi kedalam tiga kategori menurut berat badan lahir sesuai umur kehamilan yaitu bayi-bayi dengan berat badan lahir wajar menurut umur kehamilan atau appropriate for gestational age (AGA) jika beratnya berada antara 10 persentil dengan 90 persentil, bayi besar atau large for gestational age (LGA) jika beratnya diatas 90 persentil, dan bayi kecil atau small for gestational age (SGA) jika beratnya dibawah 10 persentil. Berdasarkan ketentuan ini senantiasa terdapat 10% populasi yang menderita hambatan pertumbuhan intrauterin (HPI). Hal ini sebenarnya tidak sesuai dengan kenyataan karena tidak semua bayi dengan berat badan lahir dibawah 10 persentil mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin karena ada kira-kira 25% dari bayi-bayi tersebut memang kecil badannya karena dipengaruhi resam tubuh (faktor konstitusi). Adapaun faktor konstitusi yang mempengaruhi berat badan janin adalah ras/suku bangsa, paritas, berat tubuh ibu, tinggi badan ibu, dan ketinggian tempat tinggal diatas permukaan laut. Mereka yang hidup didataran tinggi atau pergunungan melahirkan bayi-bayi yang lebih kecil oleh karena pada tempat-tempat yang tinggi itu kadar oksigen didalam udara lebih rendah dari pada didataran rendah. Oleh sebab itu terdapat ketentuan lain tentang bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin yaitu jika pada waktu lahir berat badannya dibawah −2 SD dari berat rata-rata bayi normal (Usher dan McLean 1969). Dengan demikian menurut ketentuan ini hanya 3% populasi yang benar-benar mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin. Bayi-bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan dalam rahim (intrauterine growth retardation atau disingkat IUGR) tak lain adalah juga bayi dismatur. Nama lain yang diberikan kepada bayi yang demikian sesuai patofisiologi kejadian
394
adalah bayi yang mengalami malnutrisi kronik intrauterin (chronic intrauterine malnutrition) sebagai akibat dari plasenta yang terganggu fungsinya (insufisiensi fungsi plasenta). Sering juga disebut bayi small for date (SFD). Sehubungan dengan ini istilah lain yang perlu diketahui adalah apa yang disebut dengan bayi berat lahir rendah (low birth weight baby) yang secara definisi ditetapkan berat badan pada waktu lahir dibawah 2500 gram. Bayi yang BBLR ini perlu klarifikasi apakah bayi tersebut preterm atau dismatur karena etiologi, penanganan dan prognosis keduanya berbeda sebagaimana juga mortalitas dan morbiditasnya berbeda. Tapi perlu juga diketahui tidak semua bayi yang berat lahirnya dibawah 10 persentil mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin karena ada sebagiannya memang berbadan kecil oleh faktor konstitusi/resam1. Namun ada juga bayi yang walau berat lahirnya diatas 10 persentil tetapi mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin misalnya pada postmaturitas. Hambatan pertumbuhan lebih menekankan kepada adanya proses patologis yang melatar belakangi fungsi pertumbuhan, sementara prematuritas menekankan kepada proses patologis yang melatar belakangi fungsi umur kehamilan. Kedua faktor ini yaitu pertumbuhan yang dinilai pada berat badan dan umur kehamilan tidak selalu mudah dapat ditetapkan bahkan kadangkadang sulit ditetapkan dengan tepat dalam masa kehamilan. KENDALI PERTUMBUHAN JANIN Pada kehamilan normal janin dan plasenta bertumbuh dengan kecepatan yang tidak sama. Plasenta lebih dahulu meluas dan berkembang menjadi bangunan tertier dari villi yang luas permukaannya bisa mencapai puncak seluas 11 m2 pada usia kehamilan 37 minggu dan yang berfungsi sebagai alat pertukaran antara fetus dengan ibunya. Perkembangan plasenta ini adalah sebagai respons dari lingkungan yang dipenuhi darah ibu yang mengandung cukup oksigen yang dibawa oleh arteri spiralis kedalam ruang intervillus dan yang membasahi kotiledon-kotiledon (fetal cotyledon). Pada usia kehamilan 37 minggu berat plasenta kurang lebih 500 gram. Setelah 37 minggu sampai kelahiran luas permukaan yang fungsional dari plasenta sedikit berkurang berhubung munculnya infark-infark kecil pada permukaan maternal dari plasenta. Adalah menarik diperhatikan bahwa pada usia kehamilan 37 minggu semua parameter kehamilan mencapai puncaknya seperti volume air ketuban dan kadar hPL (human placental lactogen) dalam serum ibu, hal mana berarti fungsi plasenta juga mencapai puncaknya pada usia kehamilan 37 minggu. Plasenta mengendalikan pertumbuhan janin untuk sebagiannya. Kurva pertumbuhan janin berlangsung terus sepanjang kehamilan seperti terlihat pada kurva pertumbuhan. Dalam beberapa minggu terakhir kehamilan, mulai pada kehamilan 36 minggu ke atas, kecepatan pertambahan berat per minggu mulai melambat (lihat gambar)1. Janin kemudiannya secara normal mendeposit lemak dalam bentuk palmitat yang beratom C 16 yang berasal dari asetat sebagai hasil metabolisme glukosa. Karena lemak berkalori tinggi (9 kalori per gram) dibandingkan dengan hidrat arang dan protein (masing-masing 4 kalori per gram), penumpukan kalori dalam tubuh janin terus meningkat dengan cepat pada kehamilan normal sampai aterm meskipun terjadi pengurangan penambahan berat tubuh absolut dari janin dalam 4 minggu terakhir. Sebagai akibat dari kegiatan kalori tinggi ini suhu tubuh janin 0,50 C lebih tinggi dari pada suhu tubuh ibu. Panas yang berlebihan ini oleh darah ibu dikembalikan kepada ibu lagi dan melalui kulit ibu suhu yang berlebihan itu dibuang. Oleh karena itu tidak jarang terdapat ibu menggigil sehabis partus karena kehilangan sumber panasnya.2
395
Janin membutuhkan banyak unsur mineral dan gizi tetapi disini dibicarakan hanya tiga bentuk utama substrat yang paling penting bagi pertumbuhannya. Pertama, janin menerima glukosa yang melewati plasenta secara bebas dari darah ibunya melalui proses difusi yang dipercepat (facilitated diffusion). Dalam keadaan biasa, kadar glukosa darah janin dan darah ibu hampir sama, dengan kadar glukosa darah janin 80% dari pada kadar glukosa darah ibu. Kenaikan glukosa darah ibu diatas kadar dalam keadaan puasa (fasting glucose level) meningkatkan perbedaan kadar glukosa antara keduanya disebabkan adanya mekanisme transfer perantara (coupling mechanism of transportation) pada membran dari plasenta sebagai pembatas antara darah ibu dengan darah janin. Kedua adalah asam-asam amino. Semua asam amino ditransfer secara aktiv kepada janin sehingga kadarnya di dalam tubuh janin lebih tinggi dari pada di dalam darah ibu. Transportasi aktiv ini berlangsung atas kendali kadar adenosin monofosfat dari sinsisiotrofoblast. Ketiga, oksigen berpindah dari darah ibu melewati plasenta masuk kedalam darah janin secara difusi biasa (simple diffusion). Transportasi oksigen ini bergantung kepada kecepatan pengaliran darah melalui uterus dan plasenta dan perbedaan konsentrasi. Didalam uterus glukosa dibakar oleh oksigen untuk menghasilkan energi yang berada dalam bentuk adenosin trifosfat dan energi tersebut diperlukan untuk merobah asam-asam amino menjadi protein-protein. Protein-protein tersebut dipergunakan untuk pertumbuhan janin. Kecepatan pertumbuhan janin dikendalikan bukan saja oleh transportasi substrat-substrat tersebut dari ibu melalui plasenta tetapi juga oleh hormonhormon janin seperti insulin, faktor-faktor pertumbuhan yang menyerupai insulin (insulin-like growth factors = ILGF), dan protein-protein pengikat ILGF. Leptins janin juga ikut terlibat. Hormon pertumbuhan dari hipofisis janin kelihatannya tidak diperlukan di dalam pertumbuhannya hal mana terlihat pada keadaan kekurangan hormon pertumbuhan kongenita (misalnya pada ateliotic sexual dwarfs) yang pada waktu lahir berat badannya normal. Kelebihan substrat dan faktor-faktor pertumbuhan melahirkan anak besar (macrosomia), sebaliknya kekurangannya akan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin yang melahirkan bayi SGA.2 PENYEBAB HAMBATAN PERTUMBUHAN JANIN Kendali pertumbuhan janin tergantung kepada 1) kecukupan substrat yang terdapat dalam darah ibu, 2) kecukupan pengaliran darah uterus yang sampai kedalam ruang intervillus, 3) adanya plasenta yang normal perkembangannya disertai struktur villus tertier yang mempunyai luas permukaan pertukaran yang mencukupi, dan 4) janin yang normal perkembangannya dan yang dapat berfungsi normal sehingga mampu mempergunakan semua substrat untuk perkembangannya. Kerusakan pertumbuhan janin oleh karenanya bisa disebabkan oleh kelainan-kelainan yang terletak pada salah satu atau lebih dari semua pihak utama diatas yaitu pihak ibu, pihak plasenta, atau pihak janin sendiri.3 Faktor penyebab para pihak tersebut berbeda dalam frekuensi dan dalam potensinya dalam mendatangkan kerusakan pada janin. Jadinya, sekalipun penyebab dari pihak ibu lebih sering seperti keadaan gizi yang tidak baik jarang sekali berakibat buruk selain hambatan pertumbuhan badan semata. Penyebab dipihak plasenta dan janin jarang namun memberi kontribusi yang nyata pada morbiditas dan mortalitas bayi. Karenanya penting sekali menetapkan penyebab hambatan pertumbuhan intrauterin sebab berkaitan dengan penetapan tingkat keprihatinan serta perawatan dan pengobatan yang diperlukan2.
396
Kelainan di pihak maternal Tiga jenis substrat utama diperlukan bagi pertumbuhan janin yaitu oksigen, glukosa, dan asam amino. Oksigen yang cukup bergantung kepada fungsi sistem kardiorespirasi dan massa eritrosit yang berfungsi dalam transportasi oksigen. Berhubung oksigen melewati membran pemisah di plasenta dengan cara difusi biasa maka jumlah oksigen yang diangkut kepada janin dikendalikan oleh jumlah oksigen yang terdapat di dalam darah ibu dan kecepatan pengaliran darah di dalam ruang intervillus. Hipoksia ibu yang ringan saja bila berlangsung berlama-lama bisa merusak pertumbuhan janin secara dramatis. Biasanya hipoksi terjadi bila ada penyakit pada ibu yang bisa memperburuk oksigenasi darahnya misalnya penyakit paru-paru kronis seperti asthma bronchiale, penyakit jantung sianotik, anemia kronik yang berat yang menurunkan kapasitas pengangkutan oksigen. Glukosa melewati membran plasenta dengan cara difusi yang dipercepat dimana diperlukan perantara yang mengikat dan melepaskan kembali (coupling agent) glukosa. Asam-asam amino diangkut secara aktiv dari ibu kepada janin sehingga kadarnya di dalam janin lebih tinggi. Adapun penentu kadar substrat di dalam darah ibu antara lain adalah status gizi wanita pada waktu terjadi konsepsi, makanan harian selama masa hamil, dan penyakit saluran pencernaan yang mempengaruhi absorbsi makanan atau penggunaan substrat. Wanita kurus cenderung melahirkan bayi kecil, sebaliknya wanita gemuk cenderung melahirkan bayi besar. Agar nasib bayi baru lahir menjadi baik, ibu yang kurus memerlukan kenaikan berat badan yang lebih banyak dari pada ibu-ibu yang gemuk dalam masa kehamilan. Faktor terpenting pemasukan makanan adalah lebih utama pada jumlah kalori yang dikonsumsi setiap hari dari pada komposisi dari kalori. Dalam masa hamil wanita yang keadaan gizinya baik perlu mengkonsumsi 300 kalori lebih banyak dari pada sebelum hamil setiap hari. Penambahan berat badan yang kurang di dalam masa hamil menyebabkan kelahiran bayi dengan berat badan yang rendah. Wanita pemakai obat-obat terlarang seperti kokain, seringkali menghabiskan jauh lebih banyak uangnya kepada membeli obat-obat itu dan hanya sedikit untuk membeli makanan. Mereka ini biasanya melahirkan bayi-bayi kecil yang mengalami hambatan pertumbuhan. Kecukupan kalori yang masuk dan absorbsi makanan yang baik pada saluran pencernaan selama masa hamil tentunya akan menambah berat badannya sebanyak 25 sampai 35 pound (11,4 sampai 15,9 kg) dalam kehamilan pada rata-rata wanita 2,3 Sebagian wanita disebabkan mengalami gangguan absorbsi makanan cenderung melahirkan bayi kecil sekalipun pemasukan kalorinya meningkat. Pasien-pasien yang demikian dapat ditegakkan diagnosanya bila memperlihatkan kurva glukosa yang rata. Penyakit-penyakit gastrointestinal dan pembedahan bypass pada saluran gastrointestinal atau pembedahan reseksi pada ibu juga mengganggu resobsi dan menyebabkan bayi kecil. Kebiasaan merokok terlebih dalam masa kehamilan akan melahirkan bayi yang lebih kecil sebesar 200 sampai 300 gram pada waktu lahir. Kekurangan berat badan lahir ini disebabkan oleh dua faktor yaitu 1) wanita perokok cenderung makan sedikit karena itu ibu akan kekurangan substrat di dalam darahnya yang bisa dipergunakan oleh janin, 2)
397
merokok menyebabkan pelepasan epinefrin dan nor-epinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi yang berkepanjangan sehingga terjadi pengurangan jumlah pengaliran darah kedalam uterus dan yang sampai kedalam ruang intervillus. Bila merokok dihentikan berat badan janin akan naik kembali karena fenomena tadi bersifat reversibel2. Merokok kurang dari satu bungkus sehari akan menyebabkan kelahiran bayi dengan berat badan dibawah 2500 gram 53% lebih banyak, dan jika lebih dari satu bungkus sehari kelahiran yang demikian meningkat menjadi 150% lebih banyak dibandingkan tanpa merokok. Pada penelitian berkurangnya berat badan janin pada perokok bergantung kepada dosis tetapi terbebas oleh faktor-faktor lain yang berpotensi menghambat pertumbuhan janin.4 Konsumsi alkohol yang berlebihan terutama bir berakibat buruk pada perkembangan janin (fetal alcohol syndrome).5 Wanita peminum berat akan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin serta mikrosefali dan macam-macam malformasi (pengaruh teratogenik) pada janin serta kelahiran preterm. Pada salah satu laporan dikatakan terdapat kematian perinatal 17%, defisiensi mental sedang 44%, dan kelainan bentuk atau malformasi janin 32%.4 Pada kelompok janin yang menderita sindroma alkohol disamping menderita hambatan pertumbuhan intrauterin yang berlanjut kemasa pasca kelahiran dan retardasi mental juga bisa terjadi berbagai anomali seperti bentuk wajah yang berobah (dysmorphic facies) pada mana dahi lebih rendah, celah palpebra sempit, bagian batang hidung diantara kedua mata lebar (broad nasal bridge), hidung menjungkit keatas, bibir tipis atau kecil dan anomali pada telinga. Anomali besar misalnya mikrosefali, sumbing bibir dan palatum, anggota gerak mengalami pemendekan (limb reduction anomalies), dan malformasi-malformasi pada mata, jantung (yang paling sering atrial septal defect), ginjal, dan organ-ogan visera lain.5 Kelainan dipihak plasenta Sindroma insufisiensi fungsi plasenta6 umumnya berkaitan erat dengan aspek Pengertian dasar dari sindroma insufisiensi plasenta morfologi dari plasenta7. menunjukkan adanya satu kondisi kegawatan janin yang bisa nyata selagi masih dalam masa kehamilan (insufisiensi kronik) atau dalam masa persalinan (insufisiensi akut) sebagai akibat gangguan pada fungsi plasenta. Dipandang dari sudut kepentingan janin sebuah plasenta mempunyai fungsi-fungsi 1) respirasi, 2) nutrisi, 3) ekskresi, 4) sebagai liver sementara (transient fetal liver), 5) endokrin, dan 6) sebagai gudang penyimpan dan pengatur fungsi metabolisme. Dalam klinis fungsi ganda ini tidak dapat dipisah-pisahkan dengan nyata, yang dapat dikenal hanyalah tanda-tanda kegagalan keseluruhannya yang bisa nyata selagi dalam masa hamil dan menyebabhan hambatan pertumbuhan intrauterin atau kematian intrauterin, atau menjadi nyata dalam waktu persalinan dengan timbulnya gawat janin atau hipoksia janin dengan segala akibatnya6. Tapi perlu pula diketahui bahwa tidak semua kelainan morfologi baik makro atau mikro dari plasenta disertai gangguan fungsi plasenta, seperti halnya juga bukan berarti tidak ada gangguan fungsi plasenta pada keadaan morfologi yang kelihatan normal.. Fungsi plasenta yang kompleks bisa terganggu oleh atau mengakibatkan terjadinya perobahan morfologi dari plasenta. Dalam usianya yang terbatas fungsi plasenta dapat dipersepsikan dari sudut kebutuhan janin, fungsi metabolisme beralih dari plasenta kepada janin sesuai kematangan organorgan tubuh janin. Akibatnya homeostasis jani bisa terganggu atau tidak terganggu bergantung kepada cadangan fungsi yang tersisa pada plasenta. Bila tidak ada lagi kompensasi dari plasenta maka nasib janin pada akhirnya akan berbahaya (lihat gambar).7
398
Perkembangan membran plasenta dan luas permukaannya adalah penting sekali bagi pengangkutan substrat dari ibu kepada janin.Pembentukan kotiledon adalah sebagai respon dari darah arteri dari arteria spiralis. Setiap arteria spiralis menyemburkan darah ke dalam batang kotiledon primer dimana pertukaran pada villus tertier terjadi. Plasenta yang normal mencapai luas permukaan maksimum seluas 11 m2 pada usia kehamilan 37 minggu, yang juga adalah merupakan waktu puncak bagi banyak fungsi yang lain dari plasenta. Keadaan yang paling umum terjadi yang mengurangi luas permukaan plasenta adalah penyakit vaskuler kronik pada ibu sebagai akibat dari hipertensi kroniknya. Penyakit-penyakit lain pada ibu yang juga dapat merusak pembuluh darah arteria spiralis adalah diabetes mellitus, lupus eritematosus, pielonefritis kronik, glumerulonefritis, dan arteriosklerosis. Hipertensi karena kehamilan dan pre-eklampsia juga bisa menyebabkan gangguan pada sistem vaskuler. Oleh karena hipertensi akut dalam kehamilan biasanya muncul setelah plasenta Kehamilan normal
Kehamilan abnormal Perobahan pada plasenta
Tidak ada
Mikroskopik Meluas
Makroskopik
Terbatas
Meluas
Fungsi plasenta Normal Abnormal Fungsi kompensasi baik
Fungsi kompensasi insufisien Insufisiensi plasenta
Homeostasis fetus Normal
Terganggu Gawat janin ?
Bayi aterm normal
Hidup Kematian neonatus
Lahir mati Kerusakan CNS
Skema memperlihatkan hubungan antara fungsi plasenta, homeostasis fetus dan nasib fetus/neonatus (Disadur dari kepustakaan 7)
399
mencapai perkembangannya yang penuh, pengaruhnya kepada pertumbuhan janin sangat minim. Sebuah contoh klasik tentang hubungan luas permukaan fungsional dari plasenta dengan berat badan janin terlihat pada kasus kembar dizigotik yang satu neonatus beratnya 1824 gram dan yang lain beratnya 3150 gram. Plasenta dari bayi yang kecil mempunyai luas permukaan hanya 1/4 dari total luas permukaan seluruh plasenta. Pelepasan plasenta pada pinggir-pinggirnya dalam kehamilan muda disertai perdarahan dan pembentukan parut disana (placenta circumvallata) bisa membatasi pertumbuhan janin dan menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin. Implantasi plasenta pada daerah serviks bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta terbatas. Plasenta yang mempunyai banyak infark kecil-kecil kehilangan luas permukaan untuk pertukaran dan merusak pengangkutan substrat yang mencukupi kepada janin. Solusio plasenta yang kronik mengurangi luas permukaaan fungsionalnya dan dengan demikian juga dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin pada janin. Kelainan dipihak fetus Janin harus dalam keadaan berkemampuan mempergunakan substrat yang diterimanya melewati plasenta. Kemampuan ini membutuhkan adanya sistem kardiovaskuler yang berfungsi normal, kecukupan faktor pertumbuhan seperti insulin dan somatomedin yang beredar, dan jaringan tubuh janin yang normal yang mampu bertumbuh. Bilamana janin gagal menerima atau mempergunakan substrat, janin akan mengurangi kecepatan pertumbuhan organ-organnya secara selektiv. Organ-organ pertama yang akan berkurang pertumbuhannya adalah organ-organ penyimpan seperti hati dan otot, sedangkan yang terakhir berkurang ukurannya adalah sistem susunan syaraf pusat. Fenomena perlindungan terhadap sistem susunan syaraf pusat ini dikenal dengan sebutan “brain sparing effect”. Pengaruh perlindungan yang selektiv ini pada gilirannya akan menyebabkan dua macam hambatan pertumbuhan pada janin yaitu hambatan pertumbuhan yang asimetri dan yang simetri. Pada janin yang mengalami hambatan pertumbuhan asimetri akan memperlihatkan kepala besar dan tubuh kecil, sebaliknya pada yang mengalami hambatan pertumbuhan simetri akan memperlihatkan ukuran kepala dan tubuh yang sama-sama lebih kecil dan proporsional. Hal ini bergantung kepada waktu kapan mulai dan berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung. Hambatan pertumbuhan simetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam trimester pertama atau kedua kehamilan pada waktu mana proses hiperplasia dari sel-sel masih sedang berlangsung. Hiperplasia yang terganggu mengurangi jumlah sel tubuh janin dan dengan demikian ukuran tubuh janin berkurang atau janin bertubuh lebih kecil dari pada semestinya. Faktor dipihak janin yang paling sering menyebabkan hambatan pertumbuhan simetri adalah kelainan kongenita seperti trisomi 13, trisomi 18 dan trisomi 21 (sindroma Down) yang dapat mengakibatkan hambatan pertumbuhan simetri yang berat pada janin sendiri disertai berbagai anomali kongenita yang multipel serta harapan hidup yang pendek1. Hambatan pertumbuhan yang asimetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam bagian terakhir dari masa kehamilan yang menghambat hipertrofi sel-sel. Janin mempunyai jumlah sel yang normal tetapi setiap sel berukuran lebih kecil dari pada yang diharapkan kecuali sel-sel otak.
400
Faktor-faktor yang melatar belakangi/penyebab hambatan pertumbuhan intrauterin Pihak ibu Pihak plasenta Pihak janin Penyakit paru-paru kronik Anomali kongenita Plasenta kecil (hipertensi) Penyakit jantung sianotik Placenta circumvallata Trisomi (13, 18, 21) Anemia berat Lokasi implantasi abnormal Infeksi intrauterin Sindroma malnutrisi Infark AIDS Konsumsi kalori rendah TORCH Solusio plasenta Malabsorbsi Insufisiensi plasenta oleh Bedah bypass gastrointestin sebab-sebab yang lain Merokok Alkohol Kecanduan narkoba Penyakit-penyakit vaskuler kronik
Infeksi intrauterin adalah penyebab lain dari hambatan pertumbuhan intrauterin. Banyak tipenya seperti pada infeksi oleh TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, dan herpes simplex) yang bisa menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin sampai 30% dari kejadian. Infeksi AIDS pada ibu hamil menurut laporan bisa mengurangi berat badan lahir bayi sampai 500 gram dibandingkan dengan bayi-bayi yang lahir sebelum terkena infeksi itu. Diperkirakan infeksi intrauterin meninggikan kecepatan metabolisme pada janin tanpa kompensasi peningkatan transportasi substrat oleh plasenta sehingga pertumbuhan janin menjadi subnormal atau dismatur. KOMPLIKASI PADA FETUS/ NEONATUS Fetus dan neonatus bertumbuh lebih kecil dan memperoleh berat badan yang lebih rendah dari pada semestinya sesuai usia kehamilan yang sering disebut juga dengan istilah small for date atau small for gestational age (SGA). Bayi-bayi SGA ini ada yang kepalanya berukuran lebih normal tapi tubuh berukuran lebih kecil (bentuk asimetri), tapi ada juga yang kepala dan tubuhnya sama-sama berukuran lebih kecil secara proporsional (bentuk simetri). Kecuali yang berlatar-belakang konstitusi, bentuk simetri mempunyai prognosa yang lebih buruk karena proses patologik yang menghambat pertumbuhannya telah berlangsung cukup lama sejak trimester pertama dan sempat mempengaruhi perkembangan otak janin misalnya pada macam-macam trisomi dan infeksi TORCH/AIDS. Karena perkembangan plasenta juga ikut terpengaruh yang secara anatomi menjadi lebih kecil dan secara fisiologi fungsinya menjadi insufisien maka cadangan respirasi atau oksigennya menjadi berkurang sekali. Sampel darah dari tali pusat yang diperoleh sebelum kelahiran melalui kordosentesis seringkali menunjukkan telah terjadi hipoksia bahkan kadang-kadang telah terjadi asidosis pada janin. Kadar eritropoietin darah tali pusat meningkat yang menandakan pada janin telah terjadi hipoksia kronik. Janin-janin yang begini tidak mampu lagi mentolerir kekurangan oksigen yang terjadi oleh kontraksi rahim (his). Bila dilakukan oxytocin challenge test atau contraction stress
401
test biasanya akan terlihat deselerasi lambat pada 30% dari janin, dan 50% menderita hipoksi intrauterin pada waktu dalam persalinan karena kontraksi rahim yang lebih kuat. Hipoksia janin kadang-kadang cukup berat sehingga tonus sfingter ani eksternus janin melemah dan mekonium bisa terlepas kedalam ruang amnion dan bercampur dengan cairan ketuban. Makin berat hipoksia makin lemah tonus sfingter ani makin banyak mekonium yang terlepas dan makin banyak pula yang terhisap oleh janin kedalam paruparunya hal mana bisa menyebabkan kesukaran pernapasan setelah lahir (sindroma aspirasi mekonium). Sering juga terdapat oligohidramnion pada kehamilan dengan hambatan pertumbuhan intrauterin. Oleh karena cadangan oksigen yang tipis dan volume cairan ketuban yang sedikit, banyak janin yang begini memperlihatkan deselerasi variabel pada rekaman kardiotokograf pada uji tanpa beban. Ini berarti telah terjadi kompresi pada tali pusat. Gerakan janin pada keadaan oligohidramnion bisa menyebabkan tali pusat terjepit dengan kuat sehingga dengan cepat bisa menyebabkan kematian janin intrauterin. Pada mulanya fetus melakukan kompensasi terhadap kekurangan penyaluran oksigen oleh plasenta dengan cara mengembangkan polisitemia yang nyata sebagai respons terhadap eritropoetin yang tinggi (sindroma hiperviskositas) dengan hematokrit yang lebih besar dari 65%. Kemudian setelah kelahirannya bayi akan mengalami problema trombosis multiorgan, gagal jantung, dan hiperbilirubinemia. Karena cadangan lemaknya sedikit kebanyakan bayi yang baru lahir akan menderita hipoglikemia karena tidak bisa memperoleh glukosa dari glikogen dan asam lemak bebas untuk metabolismenya, bahkan janin mengkonsumsi semua glukosanya untuk kebutuhan energi neonatus sendiri. Hal-hal lain yang bisa diderita fetus/neonatus misalnya adalah berbagai malformasi, tanda-tanda infeksi intrauteri, dan gejala-gejala putus obat; semuanya tergantung kepada sebab yang mendatangkan hambatan pada pertumbuhannya seperti trisomi, infeksi TORCH dalam kehamilan, dan kecanduan narkoba, dsb. Oleh sebab itu tidaklah mengherankan jika mortalitas perinatal pada kehamilan dengan hambatan pertumbuhan janin intrauterin sangat tinggi dan tergantung beratnya derita janin. Kematian perinatal bisa mencapai 6 sampai 8 kali lipat dari pada kehamilan normal. Jelas bahwa kehamilan yang demikian adalah suatu bentuk kehamilan risiko tinggi yang memerlukan penanganan khusus dan serius. Bagaimana dengan nasib bayi yang bisa hidup ? Menurut banyak penyelidikan yang telah dilakukan secara longitudinal diperoleh beberapa data. Dalam 10 tahun pertama kehidupannya anak-anak yang terlahir dengan hambatan pertumbuhan intrauterin tubuhnya tetap kecil dibandingkan dengan kelompok kontrol. Tubuhnya lebih kurus dan lebih pendek, dan lingkaran organ-organnya seperti lingkaran dada dan kepala semuanya lebih kecil. Pada evaluasi neurologi juga ternyata mereka memiliki inteligensia yang lebih rendah. Disekolah mereka tertinggal karena ketidak-mampuannya dalam berkonsentrasi terutama yang menuntut perhatian yang serius. Pelajaran membaca dan matematika mengalami defisit. Demikian juga bayi-bayi kembar yang mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin mengalami inteligensia yang berkurang dibandingkan dengan saudara kembarnya yang normal.2
402
DIAGNOSIS
Pengukuran tinggi fundus uteri Untuk menegakkan diagnosis dari hambatan pertumbuhan janin intrauterin pada mulanya cukup dimulai dengan pemeriksaan biasa yang murah baru kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan yang lebih rumit guna menguatkan atau meniadakan diagnosis tersebut. Yang paling penting pemeriksa harus waspada kepada golongan wanita hamil yang berisiko tinggi terhadap hambatan pertumbuhan intrauterin. Palpasi tinggi fundus uteri menurut Leopold sejak dulu dipergunakan untuk menentukan usia kehamilan yang biasanya disesuaikan dengan hari pertama haid terakhir. Sayangnya cara ini terlalu kasar untuk dapat menetapkan adanya hambatan pertumbuhan janin intrauterin kecuali pada keadaan yang berat pada mana tinggi fundus nyata lebih rendah dari semestinya. Pengukuran tinggi fundus dengan memakai pita meter lebih baik karena bisa menghilangkan faktor subjektiv pemeriksa dari metoda Leopold. Pita pengukur ditempatkan diatas simfisis kemudian diletakkan ditengah-tengah pada dinding perut ibu menuju fundus lalu dibaca panjangnya dalam cm. Setiap kali melakukan pengukuran hasilnya ditulis pada kurva normal/standart yang telah diciptakan berdasarkan pengukuran pada kehamilan yang tidak mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin (lihat gambar 44-1 hal.646 Eden).3 Prediksi adanya hambatan pertumbuhan intrauterin dapat dikenal jika hasil-hasil pengukuran berada dibawah garis 10 persentil dari kurva normal. Menurut penelitian diketahui tinggi fundus uteri berkorelasi baik dengan pertumbuhan janin. Untuk mengurangi kesalahan, pemeriksaan tinggi fundus uteri dengan pita harus dilakukan pada keadaan kandung kemih yang kosong. Kandung kemih yang berisi akan menambah panjang pengukuran sebanyak 2 sampai 3 cm. Kekeliruan hasil pengukuran bisa juga terjadi pada kehamilan ganda, hidramnion, letak lintang, turunnya kepala kedalam jalan lahir, hamil pada uterus yang bermiom, obesitas pada ibu, disamping kurang tepat meletakkan pita dsb. Bila kurva tinggi fundus uteri dari wanita hamil itu 2 cm dibawah tinggi yang seharusnya hal ini menunjukkan kecenderungan adanya hambatan pertumbuhan intrauterin dan oleh karenanya perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan lain seperti dibawah ini.
Pemeriksaan dengan ultrasonografi Bila terduga telah ada hambatan pertumbuhan janin misalnya karena pada kehamilan itu terdapat faktor-faktor risiko seperti hipertensi, pertambahan berat badan ibu hamil tidak mencukupi, atau tinggi fundus uteri jauh tertinggal, atau ibu hamil dengan diabetes mellitus dengan komplikasi vaskuler, pemeriksaan lanjutan dengan uji yang lebih sensitiv perlu dilakukan untuk konfirmasi. Telah diketahui ada korelasi yang baik antara pengukuran tinggi fundus uteri dengan beberapa antropometri janin seperti diameter biparital (DBP) atau lingkaran perut (LP) janin (r = 0,8). Pemeriksaan dengan ultrasound real-time akan bisa membedakan hambatan pertumbuhan interuterin asimetri dengan hambatan pertumbuhan intrauterin simetri, selain dari itu dapat pula mengukur berat janin, gangguan pertumbuhan kepala (otak), kelainan kongenita, dan oligohidramnion. Jika usia kehamilan dapat diketahui dengan pasti, maka beberapa antropometri janin seperi DBP, lingkaran kepala (LK), panjang femur, dan LP akan dapat memberikan kontribusi menguatkan diagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin dan menetapkan beratnya atau tingkat gangguan pertumbuhan.3 DBP kepala janin baik sekali sebagai alat bantu menetapkan usia kehamilan dalam trimester kedua karena
403
kesalahannya relativ sangat kecil pada waktu ini, dan terdapat korelasi yang dekat sekali antara DBP dengan usia kehamilan. Kesalahan pengukuran 5 mm hanya sesuai dengan beda 1 minggu pertumbuhan saja. Sayangnya korelasi DBP dengan usia kehamilan makin berkurang pada usia kehamilan yang lebih lanjut, semakin tua usia kehamilan semakin kurang tepat usia kehamilan bila diukur pada DBP. Pada pasien yang terduga mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin, pengukuran kepala janin harus telah dimulai pada usia kehamilan 16 sampai 20 minggu. Karena standart error pengukuran DBP sekitar 2 mm dan pertumbuhan DBP sekitar 1,5 mm per minggu dalam trimester terakhir, maka pengukuran DBP serial dalam trimester ketiga tidak dapat memberi kontribusi yang cukup baik untuk memantau hambatan pertumbuhan intrauterin, terlebih hambatan pertumbuhan kepala relativ baru terjadi belakangan sekali (karena fenomena brain sparing effect) pada sindroma insufisiensi plasenta.8 Sesuai dengan ketentuan DBP diukur pada bagian poros terluas dari tengkorak. Bagian ini terletak pada level talamus dan ventrikel ketiga dari otak janin dimana terdapat septum pellucidum.8 Untuk maksud mendiagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin lebih baik dipergunakan perbandingan ukuran (ratio) antara LK dengan LP yang sekaligus dapat membedakan hambatan pertumbuhan intrauterin asimetri dengan hambatan pertumbuhan intrauterin simetri. Ratio LK/LP bertambah kecil semakin tua umur kehamilan. Pada usia kehamilan sampai dengan 32 minggu LK > LP, pada usia kehamilan antara 32 minggu sampai 36 minggu ukuran keduanya lebih kurang sebanding (LK = LP), dan setelah kehamilan berusia 36 minggu keatas LK < LP. Jadi pada hambatan pertumbuhan intrauterin asimetri terdapat ratio LK/LP lebih besar dari pada yang seharusnya menurut usia kehamilan. Pada masa permulaan dari hambatan pertumbuhan intrauterin asimetri, pertumbuhan otak berlangsung relativ normal sehingga DBP bisa mencerminkan usia kehamilan. Sekalipun LP dapat dipakai untuk menentukan berat janin, ratio LK/LP berguna untuk menetapkan beratnya hambatan pertumbuhan intrauterin yang telah terjadi. Bila diagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin telah ditegakkan, maka pengukuran DBP akan menolong memonitor pertumbuhan otak janin dan mencegah disfungsi Susunan Syaraf Pusat yang terjadi bilamana pertumbuhan DBP tidak bertambah lagi.3 Pada hambatan pertumbuhan intrauterin terutama pada kehamilan yang berlatar belakang hipertensi sering disertai oleh oligohidramnion. Oligohidramnion bisa berakibat tali pusat terjepit dan kematian janin dapat terjadi dengan tiba-tiba. Oleh sebab itu penilaian volume cairan ketuban perlu dipantau dari minggu ke minggu dengan pesawat ultrasonografi. Penilaian volume cairan ketuban dengan ultrasonografi bisa dengan cara mengukur kedalaman cairan ketuban yang paling panjang pada satu bidang vertikal atau bisa juga dengan cara menghitung indeks cairan ketuban. Pada cara pertama, jika kedalaman cairan ketuban yang terpanjang kurang dari pada 2 cm, adalah merupakan tanda telah ada oligohidramnion dan janin sedang mengalami kegawatan, kehamilan perlu segera diterminasi. Sebaliknya kalau panjang kolom terpanjang dari cairan ketuban berukuran >8 cm merupakan tanda telah ada polihidramnion. Pada cara kedua, uterus dibagi kedalam 4 kuadran melalui bidang sagital dan vertikal yang dibuat keduanya melalui pusat. Kolom cairan ketuban yang terpanjang dari tiap kuadran dijumlahkan.. Bila penjumlahan panjang kolom cairan ketuban itu <5 cm, merupakan tanda telah ada oligohidramnion. Bila panjangnya berjumlah antara 18 sampai 20 cm, merupakan tanda telah ada polihidramnion.9
404
Dengan ultrasonografi dapat pula dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui kesejahteraan janin yaitu dengan memeriksa nilai profil atau tampilan biofisik janin yang dipandang lebih baik untuk memantau kesehatan janin karena meliputi pemeriksaan beberapa variabel janin bersama-sama. Pemeriksaan profil biofisik janin meliputi pemeriksaan atau penilaian terhadap 5 variabel yaitu gerakan pernapasan, tonus otot, gerakan tubuh, volume cairan ketuban, dan penilaian reaktivitas jantung janin (dipakai non-stress test) dengan kardiotokografi. Setiap variabel yang normal dinilai 2, dan variabel yang tidak normal dinilai 0. Nilai ≥ 8 tanpa oligohidramnion berarti janin masih dalam keadaan baik. Pemeriksaan Doppler velosimetri arteria umbilicalis bisa mengenal adanya pengurangan aliran darah dalam tali pusat akibat resistensi vaskuler dari plasenta. Pada kelompok dengan rasio S/D (systolic and diastolisc ratio) yang tinggi >3 terdapat angka kesakitan dan kematian perinatal yang tinggi dan karenanya dianggap adalah indikasi untuk terminasi kehamilan. Dengan ultrasonografi dapat pula ditemukan kelainan atau malformasi kongenita tertentu yang sering terdapat bersama-sama dengan hambatan pertumbuhan intrauterin.
Pemantauan kegiatan kerja jantung janin Bilamana diagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin telah dapat ditegakkan, maka keadaan kesehatan janin perlu dipantau. Nasib janin tergantung kepada penyebab dari hambatan pertumbuhan intrauterin. Bila hambatan pertumbuhan intrauterin itu berlatar belakang kekurangan gizi disebabkan kurang makan atau hambatan pertumbuhan intrauterin itu karena ibu merokok jarang sekali bisa menyebabkan kematian janin. Sebaliknya bila hambatan pertumbuhan intrauterin berlatar belakang hipertensi atau sebab-sebab lain yang bisa berakibat insufisensi fungsi plasenta kematian janin sangat mungkin akan terjadi. Untuk maksud ini dilakukan pemeriksaan contraction stress test (CST) atau uji beban kontraksi setiap minggu dengan menginfus oksitosin atau merangsang puting susu ibu untuk membangkitkan kontraksi pada uterus. Pemeriksaan non-stress test (NST) atau uji tanpa beban dua kali seminggu dikatakan lebih baik lagi untuk memantau kesehatan janin terlebih bila bersama dengan pemeriksaan profil atau tampilan biofisik janin yang dilakukan setiap minggu. Bila pada CST terdapat deselerasi lambat yang persisten atau pada NST terdapat rekaman non-reaktiv pada setiap ada gerakan janin menandakan janin berada dalam keadaan bahaya hipoksia.
Uji biokimiawi Beberapa macam pemeriksaan biokimiawi darah ibu mempunyai korelasi yang baik dengan berat janin dan plasenta seperti estradiol bebas, hPL (human placental lactogen), dan SP1. Pemeriksaan ini tak lain adalah pemeriksaan fungsi plasenta yang terutama bermanfaat untuk mengetahui kesehatan janin pada keadaan maternal yang patologik yang telah disertai oleh insufisiensi fungsi plasenta dimana produksi bahanbahan tersebut oleh plasenta semuanya semakin berkurang.2,3 Pemeriksaan kadar AFP (alfa-feto protein) serum ibu dalam kehamilan berusia sekitar 16 minggu memperlihatkan bahwa nilai tinggi sampai lebih dari pada dua kali lipat nilai rata-rata sering kali akan disertai oleh kelahiran preterm atau kemudian berkembang menjadi hambatan pertumbuhan intrauterin. Ini misalnya terjadi pada kasus dengan solusio plasenta dini (± pada kehamilan 16 minggu) yang menyebabkan perembesan AFP janin kedalam darah
405
maternal sehingga kadarnya dalam darah ibu menjadi tinggi. Kerusakan plasenta kemudiannya dapat menyebabkan hambatan pada pertumbuhannya yang pada ujungnya berakibat kepada pertumbuhan janin.2 PENANGANAN Berhubung berbagai komplikasi bisa terjadi pada fetus atau neonatus yang menderita hambatan pertumbuhan intrauterin perlulah kehamilan/persalinan yang berisiko tinggi untuk itu ditangani oleh satu tim perinatologi yang berpengalaman dirumah sakit/pusat rujukan tertier. Penanganan kehamilan berisiko tinggi yang demikian menghendaki dilakukannya beberapa prinsip dasar berikut.
Deteksi dini Deteksi dini kasus-kasus berisiko tinggi akan hambatan pertumbuhan intrauterin perlu sekali dikerjakan karena akan memberi cukup waktu untuk merencanakan dan melakukan sesuatu intervensi yang diperlukan atau membuat rencana kerja sebelum terjadi kerusakan pada janin. Perlu perhatian yang serius dan kalau perlu membuat uji yang diperlukan pada pasien hamil risiko tinggi seperti hipertensi, ibu perokok atau peminat alkohol atau narkoba, keadaan gizi jelek karena malnutrisi, ibu dengan penambahan berat tubuh yang minimal dalam kehamilan, pernah melahirkan bayi dengan hambatan pertumbuhan intrauterin atau kelainan kongenita, diabetes, anemia, dsb.
Menghilangkan faktor penyebab . Gizi wanita hamil lebih bergantung kepala jumlah kalori yang masuk dari pada komponen kalori itu sendiri. Wanita hamil perlu mengkonsumsi 300 kalori lebih banyak dari pada yang dikonsumsinya sebelum hamil dengan kandungan protein 1,5 gram/kg per hari. Dengan demikian penambahan berat badan waktu dalam kehamilan pada keadaan normal bila dicapai 12 sampai 16 kg. Obat-obat yang mengandung vitamin ganda dan kaya akan zat besi yang khusus untuk kehamilan walaupun tidak diperlukan setiap wanita hamil perlu dipertimbangkan untuk diberi. Kurang gizi, merokok, alkohol, dan penyalahgunaan obat-obatan dsb perlu dilenyapkan terutama dalam masa hamil. Demikian juga dengan narkoba. Mereka yang terlanjur kecanduan direhabilitir.. Jika wanita hamil itu menderita penyakit paru atau jantung kronik kepadanya perlu diberikan oksigen sepanjang kehamilan. Wanita yang mengalami gangguan resorbsi pada saluran pencernaan dan menyebabkan malnutrisi diberikan total parentral therapy selama kehamilan. Penderita diabetes perlu diusahakan tetap dalam keadaan euglikemia sepanjang masa hamil.
Meningkatkan aliran darah ke uterus Pada keadaan sistem vaskuler berdilatasi maksimal jumlah darah yang mengalir kedalam uterus berbanding langsung dengan tekanan darah maternal. Semua pekerjaan fisik lebih-lebih yang berat akan mengurangi jumlah darah yang mengalir ke dalam uterus dan akan lebih memberatkan keadaan janin yang telah menderita hambatan pertumbuhan intrauterin. Oleh karena itu semua pekerjaan fisik dilarang pada kehamilan dengan hambatan pertumbuhan intrauterin. Untuk meningkatkan jumlah darah yang mengalir kedalam uterus kepada wanita hamil dengan hambatan pertumbuhan intrauterin dianjurkan beristirahat baring saja untuk sebagian terbesar waktunya dalam 24 jam,
406
optimalnya rebah kekiri. Cuti hamil perlu diberikan lebih awal pada semua wanita hamil penderita hipertensi dan hambatan pertumbuhan intrauterin. Kerja berat dihindari terutama pada ibu hamil dengan hipertensi dimana sistem vaskulernya telah terganggu. Pemberian antihipertensi pada wanita hamil dengan hipertensi akan lebih mengurangi jumlah aliran darah ke plasenta, sebab itu tidak diberikan, kecuali kalau keadaan ibu terancam, misalnya pada hipertensi yang berat.
Melakukan fetal surveillance antepartum Sebelum melaksanakan program fetal surveillance yang intensiv perlu diperhatikan bahwa janin tidak dalam keadaan cacat kongenita misalnya trisomi yang sering bersama dengan hambatan pertumbuhan intrauterin simetri yang berat. Jika terduga ada keadaan yang demikian lebih dahulu perlu dibuatkan kariotip janin untuk konfirmasi. Cairan ketuban (diperoleh melalui amniosentesis) atau darah tali pusat (diperoleh melalui kordosentesis) dapat dipakai untuk pemeriksaan kariotip janin. Program surveillance antepartum sudah boleh dimulai pada usia kehamilan 24 minggu bila diagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin telah ditegakkan. Sayangnya diagnosis biasanya baru diketahui pada usia kehamilan yang jauh lebih tua.Beberapa uji penilaian yang perlu dikerjakan sampai kehamilan diterminasi adalah uji tanpa beban untuk memonitor reaktivitas jantung janin (2x seminggu), pengurangan volume cairan ketuban dan hambatan pertumbuhan kepala dengan memantau pertumbuhan DBP dengan ultrasonografi setiap minggu. Disamping itu bila perlu dilakukan penialian kesehatan janin melalui pemeriksaan-pemeriksaan profil biofisik, Doppler velosimetri aliran darah arteri umbilikalis, dan pemeriksaan gas darah janin.2
Uji tanpa beban Menurut Hammacher (1968) fetus bisa dianggap sehat, terutama sekali bila gerakan-gerakan reflek disertai oleh peningkatan yang jelas dari amplitudo osilasi dan frekuensi denyut jantung. Sekarang oleh mayoritas penyelidikan disepakati bahwa hasil uji tanpa beban yang menghasilkan akselerasi 15 beat per menit atau lebih yang berlangsung paling tidak selama 15 detik sebanyak 2 kali atau lebih dalam tempo 20 menit pengamatan dianggap normal atau disebut rekaman yang reaktiv.2,10 Jika pada uji tanpa beban yang dilakukan setiap minggu tidak terdapat rekaman yang reaktiv, maka langkah berikut adalah melakukan uji beban kontraksi.
Uji beban kontraksi Uji beban kontraksi dibuat untuk mendeteksi kekurangan suplai oksigen uteroplasenta yang sampai ke fetus selama uterus berkontraksi. Menurut Poseiro dkk bila kontraksi uterus menyebabkan kenaikan tekanan intrauterin melebihi 30 mm Hg, tekanan di dalam miometrium akan melebihi tekanan di dalam arteri dan darah yang mengandung oksigen tidak lagi bisa masuk ke dalam ruang intervillus. Dalam pada itu metabolisme berlangsung terus sehingga Po2 menurun dalam tubuh janin. Janin yang tidak mempunyai cadangan oksigen yang cukup akibat fungsi plasenta yang insufisien akan mengadakan kompensasi dengan mengatur darah agar lebih baik ke organ-organ vital seperti jantung dan otak melalui 2 macam mekanisme yaitu 1) mekanisme refleks otonom yang telah berkembang sejak usia kehamilan masih dini bila ada hipoksi ringan, dan 2) mekanisme depressi miokardial langsung yang baru berkembang pada usia
407
kehamilan lanjut bila telah ada asidosis. Sebagai akibatnya melalui mekanisme kemoreseptor dan baroreseptor terjadi bradikardia selama kekurangan suplai oksigen sebagai respons dari nervus vagus. Penurunan Po2 merangsang kemoreseptor dalam arteria karotis. Kemoreseptor yang terangsang merupakan mekanisme dengan mana Susunan Syaraf Otonom mengirim pesan kepada otak kecil (brainstem) untuk mengatur ulang distribusi pengaliran darah yang lebih banyak ke organ-organ vital seperti otak dan jantung. Otak kecil berespon dengan perangsangan α-simpatik yang menyebabkan vasokonstriksi pada sistem arteri periferi yang rendah resistensinya dan terjadilah hipertensi arterial sistemik. Baroreseptor bereaksi dengan mengirim impuls melalui ujung syaraf afferen ke otak kecil dan dari sana melalui ujung syaraf efferen merespon nervus vagus dan terjadi bradikardia. Bradikardia akan berlangsung terus selama suplai oksigen masih dibawah nilai kritis yaitu pada Po2 17 sampai 18 mm Hg yang pada nilai itu keatas kemoreseptor tidak lagi terangsang. Episoda bradikardia ini terekam sebagai deselerasi lambat pada kardiotokografi. Bila Po2 menetap dibawah nilai kritis deselerasi lambat menjadi persisten dan uji beban kontraksi disebut positiv. Bila kadar oksigen berfluktuasi antara normal dan rendah, deselerasi lambat menjadi intermiten dan uji beban kontraksi disebut meragukan.11 Untuk menimbulkan kontraksi uterus yang cukup kuat sehingga terjadi efek seperti tersebut diatas dan memenuhi syarat untuk uji beban kontraksi (Contraction Stress Test atau CST) dapat diperoleh dengan beberapa cara seperti 1) merangsang puting susu ibu (disebut Nipple Stimulation Test atau NST), 2) memberi infus larutan encer oksitosin (disebut Oxytocin Challenge Test atau OCT), atau 3) dalam masa partus dimana telah ada his spontan . Pada OCT pasien diberi infus larutan encer oksitosin (10 unit oksitosin dalam 1000 ml cairan penghantar seperti larutan Ringer laktat). Dengan demikian setiap 2 tetes larutan mengandung 1mU oksitosin. Dimulai dengan kecepatan 1 sampai 2 mU (2 sampai 4 tetes) per menit yang secara bertahap tiap 15 menit dinaikkan sampai terdapat tiga his dalam 10 menit. Bila pada rekaman terdapat deselerasi lambat yang persisten berarti janin dalam keadaan hipoksia akibat dari insufisiensi fungsi plasenta. Uji beban kontraksi memakan waktu yang lama dan mempunyai pengaruh yang memberatkan hipoksia pada janin. Kedua hal ini tidak terdapat pada uji tanpa beban.
Volume cairan ketuban Dengan ultrasonografi dapat diketahui adanya oligohidramnion maupun polihidramnion. Penentuan volume cairan ketuban setiap minggu akan memberi bantuan dalam menilai situasi janin dalam kandungan (lihat di atas).
Pengukuran DBP Secara Serial Pengukuran pertumbuhan DBP setiap minggu dilakukan untuk memantau kemungkinan ancaman disfungsi Susunan Syaraf Pusat yang terjadi bilamana pertumbuhan DBP terhenti. Pertumbuhan DBP yang tidak bertambah lagi merupakan indikasi terminasi kehamilan.2 Biophysical Profile (BPP) Tampilan biofisik atau biophysical profile dapat diserupakan dengan upaya menghitung nilai Apgar pada janin yang belum lahir. Parameter yang dinilai dalam uji ini adalah gerakan pernapasan, tonus otot, gerakan tubuh, volume cairan ketuban (semuanya
408
diamati melalui pesawat ultrasonografi) dan NST (dengan pesawat kardiotokografi atau fetal heart rate monitoring). Setiap parameter yang normal diberi nilai 2, dan bila abnormal nilainya 0. Janin yang memperoleh nilai 8 tanpa oligohidramnion berarti aman karena sangat kecil risiko mengalami kematian perinatal (< 1 per 1000) dalam waktu satu minggu. Nilai 6 sekalipun tanpa oligohidramnion diterminasi atas indikasi janin.12,13
Parameter biofisik
Normal (nilai = 2)
Abnormal (nilai = 0)
Gerakan pernapasan
> 1 episoda gerakan yang Tidak ada gerakan atau berlangsung > 30 detik tidak ada episoda yang dalam 30 menit observasi berlangsung > 30 detik dalam 30 menit observasi
Gerakan tubuh
2 atau lebih episoda gerakan <2 episoda gerakan tubuh/tungkai dalam 30 tubuh/tungkai dalam 30 menit obsrvasi (episoda menit masa observasi gerakan yang bersambung dinilai sebagai satu gerakan tunggal)
Tonus otot janin
minimal 1 episoda ekstensi aktiv dan kembali fleksi dari tungkai atau badan . Membuka dan menggenggam tangan dianggap tonus normal
Ekstensi lambat dan kembali fleksi parsial, ekstensi penuh,tidak ada gerakan, atau tangan separuh terbuka
Non-stress Test reaktiv
> 2 episoda ekselerasi dari >15 beat per menit yang berlangsung > 15 detik pada waktu janin bergerak dalam 20 atau 30 menit masa observasi
< 2 episoda akselerasi atau akselerasi > 15 beat per menit dalam 20 atau 30 manit masa observasi
Volume cairan ketuban
> 1 kantong cairan setebal 2 Kantong terbesar berukuran cm pada pengukuran < 2cm dalam pengukuran vertikal vertikal
Terminasi kehamilan lebih awal Berhubung pemantauan janin dengan program fetal surveillance belum mencapai tingkat kesempurnaan yang pasti dan sebagian bayi-bayi yang lahir rusak kesehatannya atau meninggal akibat penderitaan intrauterin, maka sebaiknya janin dengan hambatan pertumbuhan intrauterin dilahirkan lebih awal dipusat pelayanan perinatal. Bila semua hasil pemeriksaan fetal surveillance normal terminasi kehamilan yang optimal dilakukan pada usia kehamilan 38 minggu. Jika serviks matang dilakukan induksi partus. Sebaliknya bila hasil fetal surveillance menjadi abnormal dalam masa pemantauan
409
sebelum mencapai usia kehamilan 38 minggu, kematangan paru janin perlu dipastikan dengan pemeriksaan rasio lesitin/sfingomielin air ketuban. Bila ternyata paru-paru janin telah matang (rasio L/S = 2 atau lebih) terminasi kehamilan dilakukan bila terdapat 1) uji beban kontraksi positiv, 2) oligohidramnion, 3) DBP tidak bertambah lagi yang berarti otak janin berisiko tinggi mengalami disfungsi.2 Bagaimana dengan fetus yang masih preterm ? Pada umumnya hambatan pertumbuhan intrauterin pada janin yang masih dalam usia preterm tidak ada sesuatu tindakan tertentu yang dapat memperbaiki keadaan. Dalam penanganannya pertama perlu dipastikan bahwa janin tidak mempunyai kelainan kongenita yang berat seperti trisomi dan sebagainya untuk menghindari intervensi/bedah sesar yang tidak perlu. Bila kelainan kongenita ini tidak ada, ibu hamil dengan hambatan pertumbuhan intrauterin yang berat segera dirawat nginap, istirahat baring, berikan makanan yang bernilai gizi tinggi, dan lakukan fetal surveillance. Paling bagi hambatan pertumbuhan intrauterin yang berlatar belakang kurang gizi ibu, ibu perokok atau peminum atau peminat narkoba, penghentian kebiasaan buruk ini dan perbaikan gizi disertai banyak istirahat baring akan bisa memperbaiki pertumbuhan janin sekaligus sebagai upaya mengurangi risiko lahir preterm. Menurut teori dan hasil suatu penelitian pemberian aspirin dosis rendah sejak awal sebagai terapi anti trombosit akan mencegah pembentukan trombosis uteroplasenta, infark pada plasenta, maupun hambatan pertumbuhan intrauterin idiopati pada wanita dengan riwayat hambatan pertumbuhan intrauterin berat. Pada umumnya terminasi kehamilan pada fetus dengan hambatan pertumbuhan intrauterin berat dan preterm adalah lebih menguntungkan dari pada membiarkan kehamilan yang demikian berlangsung berlama-lama karena biasanya fetus yang demikian sudah cukup matang untuk dapat hidup jika 1) persalinan dapat berlangsung cepat dan tidak berlama-lama dan membiarkan risiko gawat bertambah, 2) tersedia monitoring yang ketat dalam masa persalinan untuk mencegah memburuknya keadaan atau persalinan diselesaikan dengan bedah sesar, 3) perawatan intensiv harus segera dimulai sejak neonatus lahir.2,3
Monitoring intrapartum Dalam persalinan perlu dilakukan pemantauan terus menerus sebab fetus dengan hambatan pertumbuhan intrauterin mudah menjadi hipoksia dalam masa ini. Oligohidramnion bisa menyebabkan tali pusat terjepit sehingga rekaman jantung janin menunjukkan deselerasi variabel. Keadaan ini diatasi dengan memberi infus kedalam rongga amnion (amnioinfusion). Pemantauan dilakukan dengan kardiotokografi kalau bisa dengan rekaman internal pada mana elektroda dipasang pada kulit kepala janin setelah ketuban pecah/dipecahkan dan kalau perlu diperiksa pH janin dengan pengambilan sampel darah pada kulit kepala. Bila pH darah janin < 7,2 segera lakukan resusitasi intrauterin kemudian disusul terminasi kehamilan dengan bedah sesar. Resusitasi intrauterin dilakukan dengan cara ibu diberi infus (hidrasi maternal), merebahkan dirinya kesamping kiri, bokong ditinggikan sehingga bagian terdepan lebih tinggi, berikan oksigen dengan kecepatan 6 l/menit, dan his dihilangkan dengan memberi tokolitik misalnya terbutalin 0,25 mg subkutan.
410
Perawatan intensiv bayi baru lahir Perawatan neonatus dengan hambatan pertumbuhan intrauterin tidak kalah pentingnya. Segera setelah lahir tali pusatnya diklem dan dipotong untuk mencegah lebih banyak darah masuk kedalam tubuh neonatus hal mana akan berakibat neonatus menderita sindroma hiperviskositas polisitemik. Bila ternyata telah terjadi pengeluaran mekonium selagi dalam rahim, segera lakukan penyedotan cairan ketuban dengan intubasi trakhea untuk mencegah lebih banyak mekonium masuk kedalam jalan napas. Tindakan ini akan mengurangi beratnya sindroma aspirasi mekonium yang telah terjadi. Jika neonatus mengalami hipoksia dan gawat, segera lakukan resusitasi dengan memasang intubasi, bantuan pernapasan buatan, oksigen, masase jantung, infus, dan bila perlu diberikan epinefrin dan bikarbonas natrikus untuk menetralisir asidosis. Kemudian perlu segera dicarikan faktor yang malatar belakangi kegawatan janin, apakah ada kelainan kongenita, atau infeksi intrauterin, dsb; semua ini perlu segera dilayani menurut semestinya. Kalau ada sindroma hiperviskositas, lakukan phlebotomi atau tukar plasma. Kadar glukosa darah janin dalam beberapa jam setelah lahir perlu dimonitor untuk mendeteksi adanya hipoglikemia dan mengatasinya. Pada kadar glukosa dibawah 40 mg/100 ml darah perlu diberikan glukosa parentral. Suhu badan perlu dipertahan jangan sampai turun dibawah 350 C untuk meminimalkan metabolisme dan mencegah konsumsi oksigen yang berlebihan. Plasenta yang umumnya juga kecil perlu diperiksa dengan teliti, kalau perlu kariotip plasenta juga diperiksa. Pemantauan jangka panjang terhadap bayi ini perlu dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pelayanan dan kemajuan kesejahteran anak. PERKEMBANGAN BAYI YANG LAHIR DENGAN HAMBATAN PERTUMBUHAN INTRAUTERIN Pertumbuhan dikemudian hari dari bayi-bayi yang lahir dengan hambatan pertumbuhan intrauterin tidak dapat diramalkan dengan pasti berdasarkan ukuran-ukuran antropometri pada waktu lahir. Pada umumnya bayi yang seluruh tubuhnya kecil dari pada semestinya yang dikenal dengan hambatan pertumbuhan intrauterin simetri akan mengalami pertumbuhan yang lambat sampai usia 5 tahunan2,3, dan bayi dengan hambatan pertumbuhan intrauterin asimetri akan dapat bertumbuh sesuai bayi normal. Jelasnya, bayi yang berat badannya berkurang dapat diharapkan bertumbuh normal, tetapi jika ukuran tinggi badannya yang mengalami hambatan dalam pertumbuhannya ketika dalam rahim maka bayi itu akan tetap tumbuh kecil. Tapi jangan lupa bahwa jenis kelamin dan ukuran orang tuanya berpengaruh pada besar anak.1 Perkembangan neurologi dan intelektual dari bayi-bayi yang lahir dengan hambatan pertumbuhan intrauterin pada umumnya tidak suram walaupun tidak dapat diramalkan dengan pasti.Menurut laporan Vohr dkk (1979) bayi-bayi dengan hambatan pertumbuhan intrauterin prematur mempunyai kondisi yang serupa seperti bayi-bayi preterm dengan berat badan lahir yang wajar pada usia 1,5 sampai 2 tahun. Demikian juga pada perkembangan selanjutnya bayi-bayi preterm dengan hambatan pertumbuhan intrauterin diharapkan akan mendukung keyakinan bisa bertumbuh dengan baik1 dan mempunyai prognosis jangka panjang yang baik meskipun secara individu mungkin ada diantaranya yang menderita gangguan/kekurangan kesehatan yang tersisa.3
411
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF. Leveno KJ. Gilstrap II LC. Williams Obstetrics. USA : Prentice-Hall International Inc, 1993 : 853 - 82. Spellacy WN. Fetal Growth Redardation. In Scott JR. Di Saia PJ. Hammond CB. Spellacy WN. Danforth’s Obstetrics & Gynecology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 1999 : 279 - 84. Spellacy WN. Intrauterine Growth Retardation. In Eden RD. Boehm FH. Assessment and Care of the Fetus. USA : Prentice-Hall International Inc, 1990 : 643 - 48. Finnegan LP. Drugs and other substance abuse in pregnancy. In Leo Stern. Drug use in pregnancy. Sydney : ADIS Health Science Press, 1984 : 148 - 170. Hill RM. Tennyson LM. Drug-induced Malformations in Humans. In Leo Stern. Drug use in pregnancy. Sydney : ADIS Health Science Press, 1984 : 99 - 126. Llusia JB. Placental insufficiency Syndrome. In Aladjem S. Brown AK. Sureau C. Clinical Perinatology. St.Louis : The CV Mosby Company, 1980 : 257 - 76. Aladjem S. Morphologic aspects of placental function. In Aladjem S. Brown AK. Sureau C. Clinical Perinatology. St.Louis : The CV Mosby Company, 1980 : 284 - 92. Hobbins JC. Winsberg F. Berkowitz RL. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Baltimoe : Williams & Wilkins, 1983 : 34 - 44. Doubilet PM. Benson CB. Ultrasound Evaluation of Amniotic Fluid. In Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia : WB Sounders Company, 1994 : 475 - 84. Devoe LD. The Nonstress Test. In Eden RD. Boehm FH. Assessment and Care of the Fetus. USA : Prentice-Hall International Inc, 1990 : 365 - 80. Freeman RK. Lagrew DC. The Contraction Stress Test. In Eden RD. Boehm FH. Assessment and Care of the Fetus. USA : Prentice-Hall International Inc, 1990 : 351-61. Manning FA. Harman CR. The Fetal Biophysical Profile. In Eden RD. Boehm FH. Assessment and Care of the Fetus. USA : Prentice-Hall International Inc, 1990 : 385 - 94. Tongsong T. Antepartum fetal testing for developing countries. Journal of Paediatrics, Obstetrics & Gynecology 1999 ; 25 : 25 - 32.
412
61 MEKONIUM DALAM CAIRAN KETUBAN TMA Chalik Tulisan-tulisan tentang mekonium di dalam cairan amnion (MDCA) telah ada sejak tahun 1600 yang pada waktu itu dianggap sebagai tanda kematian janin. Seratus tahun kemudian pandangan itu berubah dan dianggap sebagai tanda ancaman kematian janin karena tidak semua janin yang bermekonium di dalam cairan ketubannya lahir dalam keadaan mati. Pada waktu itu telah diketahui juga bahwa nasib janin yang cairan ketubannya bercampur mekonium tidak sama pada letak kepala dengan pada letak sungsang. Lama kemudian barulah pada tahun 1897 ada penyelidikan kepustakaan dijalankan mengenai mekonium dalam cairan amnion. Sejak 1858 telah ada pikiran yang menghubungkan kehadiran mekonium dalam cairan ketuban dengan gangguan fungsi respirasi plasenta dan menganggapnya sebagai sesuatu yang abnormal yang menghendaki pengawasan yang ketat kalaupun tidak langsung melakukan intervensi. Setelah itu banyak terbit tulisan-tulisan tentang hal ini yang semuanya menyatakan keprihatinan bila terdapat mekonium di dalam cairan ketuban karena pada keadaan yang demikian angka asfiksia (12,8% sampai 23,5%) dan angka kematian perinatal ( 2,1% sampai 23%) meningkat walaupun 54% sampai 87% kasus tidak disertai oleh asfiksia. Dilaporkan juga bahwa insiden mekonium di dalam cairan ketuban lebih banyak terdapat pada kehamilan ≥ 37 minggu (9,8%) dari pada kehamilan di bawahnya (1,6%) dan umumnya ini diterima sebagai bukti bahwa maturitas berperan pada pengeluaran mekonium. Penelitian lain mendapatkan pada bayi prematur dari ibu golongan kecanduan obat-obatan terdapat insiden mekonium dalam cairan amnion yang lebih tinggi (15%) dari pada bayi prematur dari ibu yang tidak kecanduan (5%).1 CIRI-CIRI MEKONIUM Mekonium merupakan bahan yang liat, tidak berbau dan semisolid yang terdapat di dalam saluran pencernaan jelasnya di dalam intestin fetus/neonatus. Mekonium berasal dari sekresi dan sel-sel yang terlepas dari saluran pencernaan janin dan sekresi dari paruparu yang ditelan bersama cairan amnion dan karenanya mengandung sel-sel epidermis, vernix caseosa, dan lanugo. Mekonium itu steril sepanjang cairan anmnion tidak terkontaminasi dengan bakteri.Warna mekonium coklat-kehijauan sampai hitam dan bila terkena cahaya berubah menjadi lebih gelap. Warna itu disebabkan oleh pigmen bilirubin dan biliverdin, dan pH nya bervariasi 5,5 sampai 7 agak sedikit basa. Mekonium sudah terdapat di dalam ileum pada usia kehamilan baru 70 sampai 85 hari. Jumlah dan konsistensinya bertambah dalam masa kehamilan. Pada waktu aterm mekonium berjumlah 60 sampai 200 gram dan 70% terdiri dari air. Dalam keadaan kering mekonium mengandung 80% mukopolisakarida. Di dalamnya juga terdapat garam kalsium, kristal kolesterol, dan sedikit lipid, albumin dan gamma globulin yang sebagiannya adalah antigen golongan darah janin.
413
Alkali fosfatase juga terdapat didalam mekonium. Kegiatan enzim ini meningkat sepanjang kehamilan sampai menjadi tiga kali lipat dari pada di dalam mukosa intestin pada waktu aterm. Kegiatan enzim-enzim maltase, isomaltase, dan sukrase terdapat dan muncul pada waktu bersamaan dengan kemunculan di dalam intestin, tetapi kegiatannya tidak banyak berubah selama kehamilan. Enzim-enzim terhalase dan laktase juga terdapat dalam jumlah kecil dan tidak banyak berubah dalam kehamilan. Enzim-enzim peptidase dan kandungan protein mekonium menurun drastis mulai kehamilan 20 minggu sampai akhir kehamilan. Kandungan albumin biasanya kurang dari 10 mg/g mekonium kering. 2 Mekonium juga mempunyai ciri-ciri yang sepesifik bila tercampur kedalam cairan ketuban. Walaupium mekonium sendiri sifatnya steril dan cairan ketuban mempunyai kemampuan menghambat pertumbuhan kuman tetapi bila telah terjadi mekonium dalam cairan amnion sifatnya berubah. mekonium dalam cairan amnion merupakan media atau sumber bahan makanan yang paling baik bagi bakteri. Jadi mekonium dapat meningkatkan pertumbuhan kuman dalam cairan amnion. Di samping itu diketahui juga bahwa mekonium dan cairan amnion keduanya mengandung faktor-faktor yang mampu menghambat proses koagulasi. Bila mekonium dalam cairan amnion memperoleh jalan masuk kedalam sirkulasi darah ibu akan bisa menyebabkan koagulopati.Mekonium juga mempunyai kemampuan proteolisis.1 Mekonium menyebabkan epitelium selaput amnion mengalami degenerasi, dan kadang-kadang juga menyebabkan degenerasi pada jaringan otot pada sistem vaskuler korion dan tali pusat.3 Hampir 95% bayi aterm mengeluarkan mekonium dalam 24 jam pertama setelah lahir dan 25% sudah mengeluarkannya selagi masih dalam kamar bersalin. Sebanyak 5,8% mengeluarkan mekonium antara 24 sampai 48 setelah lahir, dan hanya 0,2% baru mengeluarkan mekonium setelah 48 jam lahir. Feses bayi baru lahir berubah konsistensinya dan setelah berumur 4 hari tidak ada lagi mekonium yang terdapat didalam fesesnya. Walaupun asalnya steril mekonium itu adalah sejenis media yang paling baik di mana bakteri dapat bertumbuh dengan subur. Walaupun masih dalam perdebatan, namun banyak pakar yakin mekonium itu menimbulkan iritasi pada saluran pernapasan. Tapi diperhatikan juga bahwa pemberian kortikosteroid pada bayi yang menderita sindroma aspirasi mekonium tidak berfaedah pada kebanyakan pasien. PATOFISIOLOGI Pengeluaran mekonium kedalam cairan amnion adalah peristiwa fisiologi yang sering diikuti akibat-akibat yang patologik dari ringan sampai berat. Pengeluaran mekonium adalah sebagai akibat kompresi yang terjadi terhadap tali pusat yang menimbulkan respons nervus vagus sehingga terjadi bradikardia, motilitas gastrointestinal meningkat, otot-otot pada sfingter anus mengendor, dan mekonium keluar. Mekonium keluar bila kejenuhan oksigen di dalam vena tali pusat turun sampai dibawah 30%. Ini berarti sesuatu keadaan yang menyebabkan hipoksia pada janin dapat berakibat terjadinya mekonium dalam cairan amnion. Telah diketahui bahwa dalam keadaan hipoksia akan terjadi redistribusi pengaliran darah keorgan-organ penting seperti otak dan jantung tetapi jumlah darah yang mengalir ke saluran gastrointestinal, ginjal, kulit dan otot berkurang. Kekurangan pengaliran darah ke saluran gastrointestinal menyebabkan hiperperistalsis diikuti oleh paralisis.1
414
Volume cairan amnion mencapai puncak pada kehamilan 38 minggu setelah itu volumenya berkurang. Pengurangan volume cairan ketuban diperkirakan sebagai akibat bertambahnya maturitas janin, atau menurunnya fungsi plasenta, atau oleh keduanya. Volume cairan amnion yang berkurang dari normal atau oligohidramnion bisa berakibat kompressi pada tali pusat , timbul refleks bradikardia, dan mekonium keluar. Jika episoda bradikardia muncul sering-sering pada akhirnya janin akan mengalami hipoksia dan ujung-ujungnya menderita gangguan keseimbangan asam-basa darah. Aspirasi mekonium terjadi bila janin megap-megap yang menyebabkan mekonium dalam cairan amnion terhisap kedalam paru-paru.Hobel/Eden Aspirasi mekonium terjadi utama sekali intrauterin sebelum ada tanda in partu, intrapartum, atau ketika lahir segera setelah kepala keluar ketika janin secara refleks menarik napas yang dalam dan kuat atau megap (gasping reflex). Megap intrauterin terjadi jika janin mengalami hipoksia misalnya kalau tali pusatnya terjepit.4 Aspirasi mekonium intrauterin bisa akut misalnya pada kasus dengan tali pusat tertekan atau menumbung, bisa kronik kalau ada hambatan pertumbuhan intrauteri dengan insufisiensi kronik fungsi plasenta.1 Janin yang menderita stres hipoksia akan mengeluarkan mekonium baik yang aterm maupun yang post-term. Jika pun stres intrauterin bersifat sementara, keluarnya mekonium kedalam cairan amnion haruslah diwaspadai benar karena janin yang demikian mungkin lagi sedang menderita sejumlah kegawatan intrauterin. Kejadian keluarnya mekonium pada kelahiran hidup bervariasi antara 8% dan 16%. 2 Bayi-bayi prematur sekalipun dalam masa kelahiran mengalami stres jarang yang mengeluarkan mekonium kedalam cairan amnion ketika masih in utero. Hal ini disebabkan selain jumlah mekonium yang jauh kurang dari pada bayi aterm, tetapi yang penting adalah karena peristaltik usus bayi prematur ini berkurang sekali sehingga mekonium tidak keluar. Oleh karena itu jika cairan ketuban bayi prematur berwarna mekonium, baik ringan atau berat, haruslah diperkirakan bahwa janin mengalami stres berat atau karena ada infeksi. 2 Sebenarnya kehadiran mekonium di dalam cairan amnion meninggalkan bekas atau sejumlah bukti. Kalau mekonium itu berada selama 4 jam atau lebih di dalam cairan amnion maka dasar kuku (nail bed) janin akan berwarna, dan kalau berada disana 24 jam atau lebih vernix caseosa akan ikut berwarna.2 Selaput ketuban dan tali pusat pun akan berwarna oleh mekonium dalam tempo 3 jam dan makrofag dalam 1 jam.3,5 Tapi diperhatikan juga ada janin yang cairan ketubannya mengandung mekonium tetapi kemudiannya bersih dari mekonium karena cairan ketuban ditelan oleh janin. Tapi berapa lama waktu yang diperlukan untuk melenyapkan semua mekonium melalui penelanan oleh janin masih merupakan sebuah pertanyaan karena janin aterm hanya dapat menelan 450 ml cairan ketuban sehari. Lagi pula pada bayi post-term tidak ada lagi vernix caseosa di dalam cairan ketuban dan dengan demikian bukti pewarnaan menjadi hilang. Ada juga bayi yang lahir tergenang dengan mekonium tetapi didalam saluran napasnya tidak terdapat mekonium. Teori patofisiologinya yang masih memerlukan kepastian penelitian ilmiah maka kenyataannya demikian dapat diterangkan sebagai berikut. Bayi itu tadinya telah menderita cukup kuat stress sehingga mekonium keluar kedalam cairan amnion, tetapi karena penderitaannya yang berat refleks -megapnya tidak cukup kuat lagi untuk menyebabkan mekonium terhisap kedalam jalan napas, atau refleks pernapasan pun tidak ada lagi.2
415
Seperti tersebut diatas terdapat banyak bukti klinis yang mendukung hubungan mekonium dalam cairan amnion dengan gawat janin. mekonium dalam cairan amnion terdapat pada banyak kehamilan risiko tinggi seperti hipertensi, pre-eklampsia & eklampsia, kehamilan lewat waktu, anemia, dan penyakit paru-paru kronik, hamil dengan hambatan pertumbuhan intrauterin,dsb. DIAGNOSA Untuk mendiagnosa mekonium dalam cairan amnion dalam masa hamil bisa dipergunakan beberapa modalitas seperti amnioskopi transervikal, amniosentesis, dan yang terakhir ultrasonografi, dan nuclear magnetic resonance spectroscopy. Pernah dilakukan penelitian atas dasar adanya mekonium dalam cairan amnion atau kelainan ritme jantung dalam upaya menurunkan kematian perinatal. Hasil penelitian menunjukkan 56% janin dengan mekonium dalam cairan amnion berat dan 22% janin dengan mekonium dalam cairan amnion ringan atau cairan amnion yang jernih mempunyai ritme jantung yang abnormal. Ternyata pula kematian perinatal pada semua janin dengan mekonium dalam cairan amnion bersama dengan semua janin dengan abnormalitas ritme jantung hanya 3%. Berhubung terdapat kelemahan dari tiap modalitas tersebut dalam melakukan diagnosa mekonium dalam cairan amnion dan makna mekonium dalam cairan amnion sendiri seperti terlihat dari hasil penelitian diatas sebagai indikator gawat janin tidak begitu kuat, maka usaha mendiagnosa mekonium dalam cairan amnion saja dalam masa hamil tidak banyak lagi dikerjakan karena kurang berharga.1 PENANGANAN Berhubung hipoksia janin dan insufisiensi fungsi plasenta dasar dalam kejadian gawat janin dan lebih diperburuk bila terdapat bersama dengan oligohidramnion, maka pada kehamilan risiko tinggi dimana sering terdapat mekonium dalam cairan amnion, misalnya pada kehamilan post-term, dilakukan monitoring dengan uji tanpa beban 2 kali seminggu disertai penilaian volume cairan amnion dengan ultrasonografi setiap minggu untuk menilai kesejahteraan janin.Menurut pengamatan bila kedua modalitas uji-coba memberikan hasil normal, maka morbiditas dan mortalitas perinatal jarang terjadi sekalipun ada mekonium dalam cairan amnion berat dalam masa intrapartum.1 Penanganan intrapartum pasien dengan mekonium dalam cairan amnion disesuaikan dengan kepekatan dan waktu keluar mekonium. Pewarnaan yang ringan cairan amnion oleh mekonium, menjadi hijau muda atau kekuningan, yang terdapat sebelum fase aktiv persalinan tidak sampai berakibat pada kematian perinatal. Oleh karena itu penanganannya seperti menangani pasien normal tanpa mekonium dalam cairan amnion. Sebaliknya pewarnaan yang pekat, bila sudah terdapat pada awal masa persalinan, biasanya disertai oleh angka morbiditas dan mortalitas perinatal yang tinggi. mekonium dalam cairan amnion yang terjadi pada akhir masa persalinan tidak punya pengaruh buruk terhadap nasib perinatal kecuali bila disertai oleh rekaman jantung yang tidak normal. Oleh karena itu fetal surveillance amat berperan memantau kesehatan janin dalam persalinan jika telah ada mekonium dalam cairan amnion. Kombinasi mekonium dalam cairan amnion yang berwarna pekat dengan rekaman jantung yang tidak normal (rekaman non-reaktiv pada uji tanpa beban atau deselerasi lambat pada uji beban kontraksi) yang muncul pada sembarang waktu dalam masa persalinan menandakan janin
416
dalam keadaan bahaya dan intervensi terminasi persalinan harus segera dikerjakan. Bila pemantauan dengan kardiotokografi bisa dijalankan dengan baik, jarang sekali janin bisa menderita sampai asidosis.1 Kematian neonatus pada persalinan dengan mekonium dalam cairan amnion terutama terjadi sebagai akibat aspirasi mekonium yang pekat dan liat.5 Sindroma aspirasi mekonium pada neonatus lebih sering terdapat sebagai komplikasi pada persalinan post-term atau hambatan pertumbuhan intrauterin (HPI) karena biasanya telah ada oligohidramnion dan tali pusat terjepit yang merupakan mekanisme terjadinya mekonium dalam cairan amnion.5 PENCEGAHAN SINDROMA ASPIRASI MEKONIUM 4
Sindroma aspirasi mekonium (SAM) umumnya terjadi pada neonatus yang dalam masa intrauterin menderita hipoksia dan mekonium dalam cairan amnion. Neonatus yang demikian akan segera menderita kesukaran pernafasan yang progresiv dalam 2 sampai 3 hari setelah lahir dan mempunyai angka mortalitas perinatal yang tinggi 28% sampai 40%. Sekalipun terdapat kemajuan dalam terapi ventilasi, tetapi umumnya tidak efektiv dan berlangsung lama bila telah terjadi sindroma aspirasi mekonium. Lagi pula banyak komplikasi lain yang turut menimpa antara lain pneumotoraks, pneumomediastinum, sirkulasi fetal persisten, pneumonitis bakterial. Karena itu mencegah terjadi sindroma aspirasi mekonium merupakan upaya penanganan yang paling baik. Pada terapi ventilasi segera melakukan penghisapan yang dalam pada nasofaring dan orofaring dengan alat penghisap De Lee pada waktu kepala baru keluar dari perineum atau bila lahir melalui bedah sesar sewaktu kepala baru keluar dari insisi pada dinding uterus sebelum dada lahir oleh dokter spesialis obstetri kemudian segera diikuti penghisapan endotrakheal dengan memakai laringoskopi langsung oleh dokter spesialis neonatologi/pediatri. Dengan demikian akan dapat mengurangi kejadian sindroma aspirasi mekonium dan komplikasinya. Tetapi resusitasi ini tidak selalu bisa mencegah sindroma aspirasi mekonium karena sindroma aspirasi mekonium sudah bisa terjadi sebelum in partu.4 Penghisapan endotrakhea harus selektiv dan tidak diindikasikan dilakukan pada keadaan fetus/neonatus yang kuat dengan mekonium dalam cairan amnion yang ringan. Pandangan ini mengemuka dari hasil pengamatan penelitian bahwa neonatus yang kuat dengan mekonium dalam cairan amnion yang ringan dan dilakukan penghisapan orofaring dengan nilai Apgar satu menit yang baik, pada kelompok yang dilakukan penghisapan endotrakhea lebih banyak yang mengalami sindroma aspirasi mekonium dari pada kelompok yang tidak dilakukan penghisapan endotrakhea.6 Upaya lain mencegah sindroma aspirasi mekonium adalah dengan melakukan amnioinfusi yaitu memberi infus larutan garam fisiologi yang hangat bersuhu 370 C kedalam ruang amnion melalui kateter. Ini dikerjakan setelah melakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui pembukaan dan penipisan serviks serta turun kepala dan setelah memasang elektroda pada kulit kepala janin dan memasang kateter pengamat tekanan intrauterin. Dasar pikiran melakukan infus kedalam ruang amnion untuk mencegah sindroma aspirasi mekonium adalah 1) infus kedalam ruang amnion akan mengurangi oligohidramnion yang ada dan melarut-encerkan mekonium yang pekat sehingga pengaruh toksiknya berkurang, 2) infus tersebut mengurangi stimulasi vagal yang disebabkan kompressi pada tali pusat dan mengurangi kejadian asidemia pada janin, dua keadaan yang menyertai mekonium dalam cairan amnion. 3) Dapat mengurangi kompresi pada tali pusat dan atau plasenta yang terjadi karena ada oligohidramnion. Indikasi amnioinfusi adalah oligohidramnion disertai deselerasi variable berulang atau yang 417
berlangsung lama, atau mekonium dalam cairan amnion yang pekat dalam persalinan. Amnioinfusi dipelopori oleh Miyazaki dkk untuk menghilangkan deselerasi variabel pada pasien dengan oligohidramnion.4 Penulis mencatat ada beberapa regim pemberian infus kedalam ruang amnion. 1) Infus diberikan dengan kecepatan 15 sampai 20 ml per menit sampai deselerasi variabel hilang, kemudian ditambah 250 ml. Total infus 800 ml. Kalau deselerasi variabel datang kembali oleh karena perembesan cairan keluar, infus dapat diulang. Volume cairan infus yang diperlukan pada infus pertama sampai deselerasi variabel yang repetitiv hilang rata-rata 245 ml (range 25- 750 ml), dan untuk menghilangkan deselerasi varibel yang berlangsung lama rata-rata 373 ml (range 80 1000 ml).(Miyazaki dkk). 2) Larutan garam fisiologi diinfus dengan kecepatan 200 sampai 250 ml dalam 20 menit kemudian dikurangi menjadi 100 ml per jam dan total infus tidak melebihi 1000 ml. Tiap 8 jam diperiksa agar volume garam fisiologi menetap dan yang merembes keluar diganti.(Chicago Lying-In Hospital). 3) Ada juga yang memberikan 1000 ml larutan garam fisiologi dalam waktu 20 sampai 40 menit dan diulang setiap 8 jam sampai melahirkan. (Wenstrom dan Parsons). 4) Juga ada yang memulai infus 600 ml dalam jam pertama diikuti dengan kecepatan 180 ml per jam secara terus-menerus.(Sadovsky dkk). Pada amnioinfusi biasanya dilakukan pemantauan keadaan janin dengan kardiotokografi. Dengan memberi amnioinfusi profilaksis dijumpai pengurangan gawat janin pada waktu lahir dan mengurangi partus dengan cunam dan bedah sesar serta pewarnaan mekonium dibawah selaput suara secara bermakna, tapi insiden penurunan kejadian sindroma aspirasi mekonium secara statistik tidak bermakna.4 Demikian juga menurut penelitian lain terakhir, amnioinfusi belum terbukti cukup efektiv dalam upaya mengurangi sindroma aspirasi mekonium.6 KEPUSTAKAAN 1. 2. 3.
4. 5. 6.
Hobel CJ. Bochner C. Meconium Staining of Amniotic Fluid. In Eden RD. Boehm FH. Assessment & Care of the fetus. USA : Prentice-Hall International Inc, 1990 : 801-806. Sunshine P. Fetal Gastrointestinal Physiology. In Eden RD. Boehm FH. Assessment & Care of the fetus. USA : Prentice-Hall International Inc, 1990 : 93- 109. Bernischke K. Normal and Abnormal Placental Development. In Chin Chu Lin. Verp MS. Sabbagha RE. The High Risk Fetus. Pathophysiology, Diagnosis, Management. New York - Berlin : SpringerVerlag, 1993 : 52-63. Chin-Chu Lin. Intrauterine Fetal Resuscitation. In Chin Chu Lin. Verp MS. Sabbagha RE. The High Risk Fetus. Pathophysiology, Diagnosis, Management. New York - Berlin : Springer-Verlag, 1993 : 661-682. Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF. Leveno KJ. Gilstrap II LC. Williams Obstetrics. USA : Prentice-Hall International Inc, 1993 : 733, 995-96. Nelson RM. Stromquist CL. Wyble LE. Newborn Assessment and Care. In Scott JR. Di Saia PJ. Hammond CB. Spellacy WN. Danforth’s Obstetrics & Gynecology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 1999 : 131-.141.
418
62 GAWAT JANIN Gulardi H. Wiknjosastro Gawat Janin atau secara umum disebut fetal distress perlu dibahas dan dirumuskan dengan kompromi, karena sampai saat ini belum ada kesepakatan. Ada yang berpendapat bahwa gawat janin memang benar terjadi berkaitan dengan asfiksia. Asfiksia baru dapat ditentukan bila terdapat gejala nerologik atau skor Apgar kurang dari 3.1 Kondisi ini tentu tidak menguntungkan bayi karena sudah dalam kondisi yang buruk mengingat adanya gejala kejang atau koma. Kesalahan terjadi pada anggapan bahwa mesin kardiotokografi dapat mendeteksi semua kelainan pada kondisi janin, yang benar ialah ada beberapa janin yang telah mengalami kerusakan sebelum datang ke rumah sakit. Parer dan King (2000) telah membuat tinjauan dan menemukan bahwa mesin kardiotokografi tak mampu memenuhi harapan, sedangkan Symonds (1994) mendapatkan bahwa 70% dari tuntutan yang berkaitan dengan kelumpuhan otak berkaitan dengan hasil kardiotokografi.2 Saya berpendapat bahwa gawat janin dapat ditentukan dengan adanya hipoksia yang mengancam fungsi normal syaraf yang dapat dilihat secara klinik dalam bentuk ensefalopati. Definisi Gawat janin ialah kondisi hipoksia yang bila tidak dilakukan penyelamatan akan berakibat buruk. Hipoksia ialah keadaan jaringan yang kurang oksigen, sedangkan hipoksemia ialah kadar oksigen darah yang kurang. Asidemia ialah keadaan lanjut dari hipoksemia yang dapat disebabkan menurunnya fungsi respirasi atau akumulasi asam. Asfiksia atau Hipoksia dapat ditentukan dengan beberapa indicator yaitu : a. pH darah tali pusat < 7.14 intrapartum atau < 7.20 dalam kehamilan b. BD = 12 mmol c. Skor Apgar < 3 d. Kegagalan multiorgan Keasaman darah ditentukan oleh keseimbangan kadar hidrogen dan bikarbonat. Skor Apgar memang agak sukar dikaitkan dengan hipoksia karena yang tumpang tindih dan telah dibuktikan tidak berhubungan dengan kelangsungan hidup perinatal. Oleh karena itu pada setiap diagnosis gawat janin atau asfiksia, sebaiknya dibuktikan dengan hasil pH darah tali pusat. International cerebral palsy Task Force menentukan kelumpuhan otak (cerebral palsy) berkaitan dengan kejadian akut intrapartum, harus memenuhi criteria : 1. asidosis metabolic – pH arteri umbilical < 7.0 dan defisit basa =12 mmol/L 2. ensefalopati sedang/berat , pada bayi usia >34 minggu 3. kelumpuhan otak (cerebral palsy) jenis qaudriplegik spastik 4. tak ditemukan penyebab: trauma, kelainan pembekuan darah, infeksi dan genetic.
419
Gejala Banyak sekali memang gambaran KTG yang menunjukkan gawat janin namun ternyata setelah lahir bayi tidak mengalami depresi berat. Istilah gawat janin atas dasar gambaran KTG saja sebenarnya sering menyesatkan oleh karena itu diambil kesepakatan dalam interpretasi gambaran yang normal sebagai : baik (reassuring) atau sebaliknya tak pasti (non reassuring) artinya ketidak pastian akan kondisi bayi. Ketidak pastian terjadi karena pola perubahan denyut terjadi karena proses fisiologik (akibat reaksi reseptor kimia atau tekanan). Para akhli dapat sepakat pada 62% dari hasil KTG dengan gambaran baik namun hanya 25% sepakat pada gambaran yang tidak meyakinkan –non assuring- (Ayres de Campos dkk, 1999).3 Gawat janin dapat terjadi : mendadak (akut) atau kronik Kejadian akut berkaitan dengan ; kompresi tali pusat, solusio plasenta, vasa previa, dan plasenta previa. Sedangkan kondisi kronik berkaitan dengan fungsi plasenta yang menurun atau janin sendiri yang sakit (infeksi, kelainan kromosom, postterm, preeklampsia) Gejala pada yang akut mungkin mudah diketahui, namun pada kondisi kronik maka penolong harus cermat. Gawat janin kronik dapat terjadi pada Preeklampsia, Postterm, Pertumbuhan janin terhambat, anemia (misalnya :Thalassemia), Kelainan jantung, Perdarahan kronik (vasa previa) dsb. Khusus mengenai pertumbuhan janin terhambat pengamatan serial hendaknya dapat dilakukan secara rutin, misalnya dengan pemeriksaan tinggi fundus atau pengukuran biometri serta jumlah cairan amnion. Umumnya deteksi gawat janin dilakukan dengan pengukuran denyut jantung baik secara fetoskop atau kardiotokografi. Namun terbukti bahwa pengawasan kontinu hampir tak berbeda dengan pengawasan itermiten. Pemeriksaan jantung secara elektronik Pemeriksaan jantung secara elektronik dimungkinkan dengan adanya perekaman dari impuls jantung yang kini digunakan yaitu Doppler. Dari hasil perekaman tersebut dapat dilihat pola : a. frekuensi dasar jantung janin (FDJJ), yaitu rata rata denyut jantung b. akselerasi, yaitu peningkatan temporer dari FDJJ c. Deselerasi yaitu penurunan dari FDJJ d. Variabilitas yaitu lebar amplitudo dari denyut tertinggi sampai denyut terendah dari FDJJ. Frekuensi dasar (ditentukan dalam denyut per menit ; normal 120-160 dpm) menentukan kondisi janin rata rata, dan dianggap gawat bila terjadi bradikardia cukup lama (> 60 detik). Bradikardia berat terjadi bila denyut jantung kurang dari 100 dpm Secara intermiten dengan fetoskop dapatlah dihitung denyut jantung diluar his selama 1 menit.; sementara dengan kardiotokograf gambaran deselerasi atau bradikardia dapat dianalisa lebih cermat. Pola deselerasi : a. Deselerasi dini, yaitu penurunan DJJ atau bradikardia sesaat pada waktu his b. Deselerasi variable, tak mengikuti his namun bradikardia dapat terjadi akibat kompresi tali pusat
420
c. Deselerasi lambat , yaitu bradikardia akibat insufiensi plasenta. Pemeriksaan dengan KTG dilakukan sebelum partus atau disebut NST (non stress test) –tes tanpa tekanan ;TTT- atau dilakukan setelah ada his disebut sebagai stress test. Keduanya mempunyai kepentingan dalam deteksi adanya kegawatan, yang bila ditemukan dengan KTG dirumuskan sebagai : TIDAK MEYAKINKAN (non-assuring) yaitu : variabilitas menurun, bradikardia, deselerasi berulang, dan pola sinusoidal. Patut diwaspadai dalam interpretasi gambaran deselerasi variabel, karena dapat timbul akibat gerakan janin, mungkin karena tekanan pada tali pusat. Hal ini bila ditemukan dengan adanya akselerasi (artinya reaktif) , tidaklah merupakan gejala serius (Timor Tritsch dkk , 1978; Phelan dan Lewis, 1981;Meis dkk, 1986).5.6.7 Kini terbukti bahwa pemeriksaan KTG pada saat pasien masuk rumah sakit tak banyak manfaatnya pada pasien risiko rendah. Patofisiologi Mengapa terjadi gawat janin, hendaknya kita dapat menganalisa kondisi janin dan ibu, untuk kemudian membuat pemeriksan khusus dalam membuktikan kebenaran analisa tersebut. Kondisi klinik yang berkaitan dengan hipoksia ialah : 1. Kelainan pasokan plasenta : solutio plasenta, plasenta previa, postterm, prolapsus tali pusat, lilitan tali pusat, pertumbuhan janin terhambat, isufisiensi plasenta 2. Kelainan arus darah plasenta : hipotensi ibu, hipertensi, kontraksi hipertonik, 3. Saturasi oksigen ibu berkurang :hipoventilasi, hipoksia, penyakit jantung. Bila pasokan oksigen dan nutrisi berkurang , maka janin akan mengalami retardasi organ bahkan risiko asidosis dan kematian. Bermula dari upaya redistribusi aliran darah yang akan ditujukan pada organpenting seperti otak dan jantung dengqan mengorbankan visera (hepar dan ginjal) Hal ini tampak dari volume cairan amnion yang berkurang (oligohidramnion). Bradikardia yang terjadi merupakan mekanisme dari jantung dalam bereaksi dari baroreseptor akibat tekanan (misalnya hipertensi pada kompresi tali pusat) atau reaksi kemoreseptor akibat asidemia. Kompresi tali pusat
Insufisiensi Plasenta
PASOKAN OKSIGEN < Bradikardia
Gerakan < Kompensasi
Arus darah ke Otak >
Dekompensasi Ensefalopati /Mati
Gambar . Skema patofisiologi hipoksia dan asidosis janin
421
Bila asfiksia berlangsung lanjut dan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan oksigenisasi organ vital menjadi gagal, maka pada gilirannya otak akan terkena berupa edema otak dan iskemia multifokal. Kondisi klinik akan dikenal sebagai Ensefalopati hipoksik iskemik (EHI). Apabila iskemia menjadi parah maka akan timbul nekrosis dan tekanan intrakranial meninggi, pada gilirannya bagian nekrosis akan menjadi daerah ulegyria (kerusakan pada white matter) atau timbul porensefali (kistik). Di bagian grey matter mungkin timbul parut yang dapat fikal atau difus (Marin-Padilla,1996). Pada daerah visera awalnya akan terjadi kekurangan darah , terjadi disfungsi berupa kegagalan paru, necrotizing enterocilitis, tubular necrosis.8 Penanganan Penanganan gawat janin atau pola KTG yang tak meyakinkan, ialah : a. merubah posisi tidur ibu menjadi miring b. mengatasi hipotensi pada ibu c. menghentikan takisistolik atau akibat infus oksitosin d. memeriksa dalam untuk memeriksa kemungkinan prolaps tali pusat e. pemberian oksigen pada ibu f. menyiapkan petugas kamar operasi untuk seksio g. persiapan untuk resusitasi Tujuan penanganan ialah menghilangkan penyebab hipoksia; kemudian melahirkan bayi dengan segera. Resusitasi harus dilakukan menurut standar. Bila terjadi EHI maka diagnosis kelainan otak harus dilakukan dengan CT scan atau ultrasonografi. Disamping itu pemeriksaan gas darah serial dilakukan untuk kemungkinan koreksi asidosis. Juga pemeriksaan lain seperti : suhu, gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, dan pemantauan cairan masuk/keluar. Jadi dapat dipastikan bahwa hipoksia intrauterine mungkin berlanjut pada neonatus menjadi ensefalopati dan mungkin berupa quadriplegia spastik.
Fungsi Dinamik Janin Plasenta Fungsi plasenta sering kali sukar ditentukan, misalnya pada kasus dengan preeklampsia, akan terjadi ‘insufisiensi plasenta’, upaya yang dapat dilakukan ialah dengan pemeriksaan berikut : a. biometri janin : hasil biometri yang menunjukkan pertumbuhan terhambat berarti pasokan nutrisi dan oksigen berkurang b. jumlah cairan amnion ( ukur dengan indeks cairan amnion) maka kita akan menduga adanya redistribusi darah sehingga visera dan ginjal mengalami kekurangan pasokan dan jumlah urin berkurang – cairan amnion berkurang-. c. Gerakan janin berkurang karena konservasi energi yang sangat terbatas. Gerakan janin dapat dilihat dari gerakan badan (dirasakan subyektif atau dilihat dengan USG) atau gerakan nafas (dilihat dengan USG)
422
d. Pengukuran arus darah arteri umbilikal dengan Doppler USG yang mengukur adanya arus diastolic yang cukup; semakin parah semakin kecil arus diastolic, bahkan dapat sampai negatif. Janin yang mengalami pertumbuhan terhambat sudah dapat diduga bila lingkar abdomen tak bertambah , dan lebih parah bila lingkar kepala tak bertambah. Jumlah cairan amnion yang kurang dari indeks 5 cm, merupakan petanda yang serius. Gerakan janin yang mulai berkurang (< 10/12 jam, atau < 2 kali/4 jam) perlu dipertegas dengan USG atau KTG. Dengan KTG dapat dipantau adanya lonjakan seperti paku pada tokogram, namun sebaiknya janin dibangunkan dengan akustik. Gerakan nafas merupakan petanda yang lebih sensitive (perhatikan gerakan diafragma atau perut janin dalam 10 menit). Pengukuran arus darah kini dapat menduga lebih awal adanya insufisiensi plasenta. Arus darah yang hilang (absent of end diastolic flow) bahkan bisa negatif/berbalik merupakan tanda yang parah Manning, dkk (1986) adalah yang pertama menggunakan multimodal evaluasi terhadap : 5 parameter yaitu; rekatifitas DJJ, gerakan badan, gerakan nafas, tonus janin dan volume cairan amnion (kualitatif). Setiap parameter diberi skor 2 bila baik dan 0 bila dianggap abnormal. Bila ditemukan skor > 6 maka risiko kecil sekali untuk kematian perinatal, namun dengan nilai dibawah itu tes dilakukan berulang dan risiko sangat besar bila skor < 4.9 Janin reaktif bila ditemukan 2 kali akselerasi (> 15 dpm). Bila ditemukan variabilitas yang rendah (< 5 dpm) ini berarti ada hipoksia otak yang berat sehingga tak ada rangsang simpatik. Bersama dengan deselerasi lambat, ketiga gejala diatas disebut sebagai janin kardiotokografi terminal; karena biasanya bila kita lahirkan janin tersebut mungkin sudah terjadi kelumpuhan otak ( Visser dkk, 1980). Rochard dkk (1976) menemukan kasus kasus yang non reaktif disertai gambaran yang ‘silent’- variabilitas < 6 dpm- dapat mengalami risiko kematian perinatal 40%. Gambaran silent ini diajukan oleh Hammacher dkk (1968)9: yaitu tidak adanya akselerasi dan variabilitas < 5 dpm. Untuk membedakan apakah gambaran ‘silent’ adalah kondisi tidur sebaiknya kita berikan rangsangan akustik dengan getaran bunyi 100 dB. Gerakan akibat janin bangun yang disertai dengan akselerasi akan memberikan keyakinan hasil : reaktif; atau sebaliknya. Velosimetri Doppler arteri umbikal Meskipun diketahui bahwa studi arus darah arteri umbilical pada kelompok risiko rendah tidak berguna, namun pada kasus risiko tinggi akan memberi informasi penting. Beberapa laporan penelitian observasi telah mengungkapkan hubungan antara penurunan velositas diastolic arteri umbilical dengan peningkatan resistensi plasenta; janin dengan arus yang hilang atau terbalik (reversed end diastolic flow-REDV) mempunyai risiko kematian perinatal (Trudinger dkk, 1991,Donner dkk,1995).10,11 Dari 245 janin seperti tersebut terjadi 28% kematian perinatal, bahkan lebih dari 90% membutuhkan perawatan intensif neonatal (Karsdorp dkk, 1994).12
423
Fungsi dinamik janin plasenta (FDJP) yaitu penilaian biofisik komprehensif menggunakan KTG, USG dalam menilai kondisi kehamilan risiko tinggi. Pemeriksaan ini hanya membutuhkan 20 menit atau kurang; karena pemeriksaan KTG hanya 10 menit setelah rangsang akustik dan pemeriksaan USG menilai : indeks cairan amnion, gerak nafas dan arus darah a. umbilical. Pemeriksaan KTG dilakukan saat janin dibangunkan (akustik 100 dB) sehingga dapt dilihat adanya akselerasi saat itu (table 1) Tabel 1. Fungsi dinamik janin plasenta Skor 2 0 Reaktivitas DJJ >= 2 <2 Akselerasi – Stimulasi >= 2 <2 Rasio SDAU <3 >=3 Gerak Nafas – Stimulasi >= 2 episode < 2 episode Indeks C. Amnion > = 10 cm < 10 cm Kurangi 2 nilai pada PJT dan Deselersai Total
Bila didapatkan skor < 6 maka risiko untuk asidosis menjadi besar (RR= ) sedangkan hasil > 6 menunjukkan hasil relatif baik. ICA < 5 merupakan gejala yang penting mengingat risiko asidosis dan ensefalopati hipoksis iskemik (Wibowo dan Samad, 1999).13 Kehamilan risikio tinggi FDJP Skor < 6
Skor 6
Terminasi
Kehamilan < 35 mgg
> 35 minggu
Observasi/ Ulangi tes
Analisa Patologi Terminasi
Upaya non invasive berupa tes Fungsi Dinamik Janin Plasenta mampu untuk menilai kondisi janin dan plasenta , dan untuk menghindari cacat pada syaraf (ensefalopati hipoksik) kita wajib melahirkan janin pada waktu optimal sekalipun masih preterm.13
424
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
13. 14.
Parer JT, King T. Fetal heart rate monitoring : Is it salvageable ? Am J Obstet Gynecol 2000;182:982. Symonds EM. Fetal monitoring : Medical and legal implications for practitioner. Curr Opin Obstet Gynecol 1994;6:430. Ayres de-Campos D, Bernardes J, Costa-Pereira A, Periera-Teite L. Inconsistencies in classification by experts of cardiotocograms and subsequent clinical decision. Br J Obstet Gynecol 1999;106:1307. National Institute of Child Health and Hman Development Research Planing workshop. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1385-90. Timor-Tritsch IE, Dierker IJ, Hertz RH, Deogan NC et al. Studies of intrapartum behavioral state in the human fetus at term. Am J Obstet Gynecol Surv 1978;132:524. Phelan JP, Lewis PE. Fetal heart rate decelerations during a non stress test. Obstet Gynecol 1981;57:228. Meis PJ, Ureda JR, Swain M, Kelly RT, Penry M, et al. Variable decelarations during nonstress test are not a sign of fetal compromise. Am J Obstet Gynecol 1986;154:586. Martin-Padilla M. Devlopmental neuropathology and impact of perinatal brain damage.III> Gray matter lesions of the neocortex. J Neuroapth Exp Neurol 1999;58:407-29. Manning FA, Snijders R, Harman CR, Nicolaides K, et al. Fetal biophysical profile score,6. Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol 1993;169:755. Hammacher K, Huter KA, Bokelmann J, Werners PH: Foetal heart frequency and perinatal condition of the foetus and newborn. Gynaecologia 166: 349, 1968. Trudinger BJ, Cook CM, Giles WB, Ng S, Fong F , et al. Fetal umbilical artery velocity waveforms and subsequent neonatal outcome. Br J Obstet Gynecol 1991;98:378. Donner C, Vermeylen D, Kirkpatrick C, de Maertolaer V, et al. Management of the growth retstricted fetus. The role of noninvasive tests and fetal blood sampling. Obstet Gynecol 1995;85:965. Karsdorp VHM, van Vugt JMG, van Geijn HP, Kostense PJ, et al. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1644. Somad NM, Wibowo N. Hubungan nilai fungsi dinamik janin plasenta (FDJP) dengan ensefalopati hipoksik iskemik (EHI).Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia. Vol. 22 No. 3, 1999: 105 - 110
425
63 KEHAMILAN KEMBAR A. Kurdi Syamsuri
Kehamilan kembar ialah kehamilan dengan 2 janin atau lebih. Kehamilan kembar termasuk kehamilan risiko tinggi, karena kematian perintal 3-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus 10 kali lebig tinggi dari kehamilan tunggal.1,2,3 Kematian perinatal janin pertama 9 kali dari hamil tunggal dan kematian perintal janin kedua 11 kali dari hamil tunggal 4. Yusrizal dari Palembang mendapatkan angka kejadian hamil kembar 2.8%, atau 1:35, sedangkan Hardiyanto mendapatkan angka kejadian kembar 1,5% atau 1:95.5 3,5. Walaupun angka kejadian kehamilan kembar telah dilaporkan antara 1% - 3% dari seluruh kehamilan tetapi angka kejadian yang sesungguhnya dari seluruh hasil konsepsinya lebih tinggi. Hal ini karena pada studi epidemiologis tidak memasukan terjadinya abortus spontan dan lahir mati. Angka kejadian yang dilaporkan hanya kehamilan kembar yang lahir hidup. Kalau terjadi ancaman abortus pada akhir trimester I, keadaan ini dapat dipantau terus sampai terjadi resorpsi sempurna dan janin yang masih hidup dapat hidup terus sampai lahir tanpa meninggalkan bekas apapun. Di Amerika angka kejadian kehamilan kembar lebih dari 2%. 7 Pada kehamilan kembar kemungkinan terjadinya abortus spontan lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Makin banyak jumlah janinnya makin tinggi terjadinya abortus. Pada triplet angka kejadian abortus 25% 8,9 Empat puluh lima persen – 50% hamil kembar lahir kurang dari 37 minggu dibandingkan dengan 9,6% pada hamil tunggal, dan 50% lahir dengan berat badan kurang dari 2500g, sedangkan pada hamil tunggal hanya 6% 7,10,11,12,13. Pada triplet 90% lahir preterm11. Apabila kenaikan berat badan ibu selama hamil antara 40 –45 pound maka berat badan lahir akan lebih dari 2500g 7 Pada pemeriksaan dengan ultrasonografi, dari 1000 kehamilan trimester pertama didapatkan 3,29% kehamilan kembar dan 5,39% hamil kembar dengan 1 embrio dan 1 kantong kehamilan kosong. Dari hamil kembar didapatkan 21.2% dengan 1 janin mati dan diserap kembali. Keadaan tersebut saat ini selalu dipertanyakan. Diagnosis kehamilan kembar pada trimester pertama didasarkan dengan adanya 2 embrio hidup. Di Amerika didapatkan 70%-80% hamil kembar dizigotik dan 20%-30% hamil kembar monozigotik. Pada kehamilan kembar karena pengurangan janin atau reduced twin secara bermakna mempunyai risiko yang lebih tinggi kejadian kelahiran preterm, berat badan lahir rendah, dan sindroma gawat nafas dibandingkan dengan hamil kembar biasa14. Delapan puluh persen zigositas dapat ditentukan pada saat lahir atau segera setelah lahir16 yaitu: 1. duapuluh tiga persen hamil kembar 1 amnion, ini berarti monozigotik, 2. tigapuluh persen hamil kembar dengan 2 korion karena mempunyai jenis kelamin berbeda, ini berarti dizigotik, 3, dua puluh tujuh persen mempunyai jenis kelamin yang sama tetapi dengan golongan darah yang berbeda, ini berarti dizigotik. Sisanya 20% dengan jenis kelamin sama tetapi golongan darahnya sama yang berarti kembar monozigotik dengan 2 korion
426
(plasenta terpisah atau berfusi) atau kembar dizigotik dengan jenis kelamin sama (plasenta terpisah atau berfusi). Untuk memastikan maka diperlukan pemeriksaan lebih lanjut yaitu dengan kultur jaringan, analisa enzim, DNA mapping. Terminologi selanjutnya ialah quadruplet=kembar 4, quintuplet=kembar 5, sextuplet=kembar 6, dan octuplet=kembar 7. KEMBAR DIZIGOTIK
Angka kejadian kembar dizigotik berbeda pada setiap golongan masyarakat. Kembar dizigotik terjadi karena adanya ovulasi berulang akibat rangsangan FSH dan LH “surge”. Gonadotropin eksogen, klomifen sitrat, dan obat-obat serupa yang dipakai untuk pengobatan infertilitas akan merangsang pengeluaran FSH, sehingga akan terjadi ovulasi berulang yang berakibat terjadinya kehamilan kembar. Wanita dengan hamil kembar mempunyai kadar FSH dan LH yang lebih tinggi daripada wanita dengan hamil tunggal. Faktor keturunan dan lingkungan merupakan predisposisi kehamilan kembar dizigotik. Ada kecenderungan terjadinya hamil dizigotik yang lebih besar apabila diturunkan dari pihak ibu. Apabila ibunya sendiri kembar dizigotik maka kemungkinan melahirkan anak kembar adalah 1:58, tetapi apabila bapaknya yang kembar maka kemungkinan melahirkan anak kembar ialah 1 : 116. 15 Pengaruh faktor genetik terhadap kejadian hamil kembar juga berbeda pada setiap suku bangsa. Misalnya wanita kulit putih melahirkan kembar 1:100, wanita kulit hitam 1:80, di Jepang 1:55, bahkan ada daerah tertentu di Afrika yang angka kejadian hamil kembar 1 : 20. 15 Faktor lain yang mempunyai pengaruh terhadap terjadinya hamil kembar dizigotik ialah nutrissi, umur ibu, fertilitas dan peritas. Wanita yang tinggi besar lebih besar kemungkinannya untuk hamil kembar daripada wanita yang kurus dan kecil. 15 Angka kejadian hamil kembar meningkat antara 6.8%-17% setelah pengobatan dengan klomifen sitrat, dan meningkat menjadi 18%-53,5% setelah pengobatan dengan gonadotropin. 1.15 Kehamilan kembar yang terjadi karena ovulasi mempunyai risiko lebih besar terjadinya kelainan kongenital karena kelainan kromosom. 15 Pada wanita yang umurnya lebih tua atau wanita yang baru saja menghentikan penggunaan pil kontrasepsi maka hormon gonadotropin akan lebih sehingga kemungkinan mempunyai kehamilan kembar lebih besar. 15 Plasenta hamil kembar dizigotik, paling sedikit harus mempunyai 2 korion (menjadi satu atau terpisah), sehingga tidak terjadi hubungan pembuluh darah kedua janin dan tidak akan terjadi sindroma transfusi janin. (Gambar 1) Karena proses menghasilkan bahan protoplasmik yang sama maka pada hamil kembar dizigotik mungkin akan kelihatan lebih identik pada saat lahir daripada kembar monozigotik. Perbedaan pertumbuhan janin pada kembar dizigotik mungkin karena faktor genetik atau tempat implantasi yang berbeda, sedangkan pada hamil kembar monozigotik perbedaan pertumbuhan janin tersebut mungkin karena sindroma transfusi janin. KEMBAR MONOZIGOTIK
Kembar monozigotik merupakan hasil dari pembelahan ovum yang telah dibuahi pada bermacam-macam fase pertumbuhan. Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi mungkin disebabkan karena kurangnya oksigen dan nutrisi sehingga akan terjadi terlambatnya implantasi.1,15 Angka kejadian kembar monozigotik relatif tetap seluruh dunia dibandingkan dengan kembar dizigotik. Angka kejadian tersebut ialah 4 per 1000, tanpa dipengaruhi oleh fertilitas, ras, atau faktor-faktor lingkungan lain. Kematian dan
427
kesakitan perinatal hamil kembar monozigotik tergantung dari variasi plasentasinya yang terjadi pada saat pembelahan ovum yang telah dibuahi.
Gambar 1 : Perkembangan dan Plasentasi Hamil Kembar Dizigotik Dikutip dari 35
Kembar monozigotik dapat terjadi pada fase perkembangan yaitu: 1. pada saat fase blastomer dini, 2. pada saat pembentukaan inner cell mass, 3. pada saat pembentukan embrionic disk 15 Apabila pembelahan ovum yang telah dibuahi ini terjadi pada fase blastomer dini atau 72 jam pertama di mana blastomer dalam fase 2 – 4 sel dan akan berkembang menjadi 428
morula, blastokis dan embrio, maka akan terjadi kembar monozigotik dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 embrio. (Gambar 2).
Gambar 2. Perkembangan dan plasentasi hamil kembar monozigotik Dikutip dari 35
429
Blastokis ini akan berimplantasi pada 2 tempat yang berbeda. Ada 2 plasenta yang terbatas tegas atau keduanya menjadi 1 apabila tempat implantasinya berdekatan. Dua puluh persen sampai 30% kembar dizigotik mempunyai 2 korion. Pada plasenta dengan 2 amnion, dan 2 korion pembuluh darah tidak pernah akan menyebrang dari satu sisi yang lain, sehingga tidak akan terjadi sindroma transfusi janin. Kembar monozigotik dengan 2 amnion dan 2 korion ini mempunyai kematian perinatal yang paling rendah diantara kehamilan kembar monozigotik yang lain.16 Apabila pembelahan ovum yang telah dibuahi ini terjadi pada hari ke 4 – 8 setelah konsepsi, yaitu pada waktu perkembangan inner cel mass maka akan terjadi kembar monozigotik dengan 2 amnion, dan 1 korion. Pada saat itu lapisan trofoblas yang akan menjadi plasenta dan korion telah terbentuk yaitu sebelum pemisahan inner cel mass. Amnion dan rongga amnion belum terbentuk Ada 2 janin yang masing-masing dipisah oleh sekat pemisah, dan 1 korion menutupi kedua kantong amnion tersebut. Kedua plasenta menjadi satu dan sering didapatkan anastomosis pembuluh darah feto-fetal (70%). Anastomosis pembuluh darah ini lebih sering arteri dengan arteri daripada vena dengan vena, sering terjadi gabungan keduanya. Anastomosis pembuluh darah besar tersebut mempunyai arti klinis yang sangat penting terutama pada saat antepartum dan intrapartum. Pada intrapartum janin kembar kedua mungkin akan kehilangan darah yang banyak apabila pembuluh darah janin kembar pertama pecah atau apabila tali pusat janin kembar pertama tidak dijepit dengan baik. Pada hamil kembar 1 korion 99% terjadi anastomosis, sedangkan pada hamil kembar dengan 2 korion, anastomosis terjadi hanya 1%.17 Hubungan pembuluh darah feto-fetal yang paling penting ialah adanya shunt antara arteri dan vena. Shunt ini mungkin satu atau lebih dan mungkin ada juga dengan arah yang berlawanan. Apabila mereka tidak diikuti oleh anastomosis arteri – arteri atau vena – ke vena ini, maka 1 janin akan memberikan darahnya terus menerus ke janin yang lain dan hal ini merupakan dasar sindroma transfusi janin. Apabila dibandingkan anastomosis anatara hamil kembar dengan sindroma transfusi janin dengan tanpa sindroma transfusi janin adalah sebagai berikut: pada hamil kembar dengan sindroma transfusi janin, anastomosis lebih sedikit, sering tunggal, dan lebih banyak anastomosis yang lebih dalam (deep anastomosis) daripada yang superfisial, aliran dari tiap jenis anastomosis selalu dari donor ke resipien. (Gambar 3 dan 4)
Gambar 3. Anastomosis arteri-vena superfisial (Dikutip dari 15)
430
Gambar 4 Anastomosis arteri-vena deep (Dikutip dari 35)
Secara teoritis hanya shunt arteri vena saja yang aliran darahnya 1 arah. Pada resipien akan terjadi hipervolemia dan plethora, dan pada donor akan terjadi anemia. Adanya perbedaan pertumbuhan dari kedua janin atau adanya gagal jantung dapat diamati. Hidramnion timbul pada kehamilan 20-30 minggu dan sering berakhir dengan lahir preterm. Kematian perinatal pada kembar 1 korion, 2 amnion, 25 %-30% karena adanya sindroma transfusi janin. Apabila sindroma transfusi janin terjadi pada kehamilan midtrimester maka kematian perinatal lebih 80% 18 dan pada donor dan resipien akan didapatkan lesi otak.19 Apabila pembelahan ovum yang telah dibuahi terjadi setelah terbentuknya kantong amnion, maka akan terjadi kembar dengan 1 amnion, 1 korion (8 hari setelah fertilisasi). Keadaan ini terjadi 1-2 % dari semua kembar monozigotik.3 Komplikasi yang paling sering timbul ialah tali pusat terpelintir dan aliran darahnya berhenti. Walaupun kebanyakan kembar dengan 1 korion, 1 amnion terjadi anastomosis pembuluh darah antar plasenta, anastomosis pembuluh darah tersebut lebih jarang daripada plasenta dengan 2 amnion dan 1 korion. Perbedaan pertumbuhan kedua janin mungkin karena sindroma transfusi janin. Kembar dengan 1 amnion mempunyai angka kematian paling tinggi yaitu 50% - 60% dibandingkan dengan hamil kembar yang lain. Sebab kematian terutama karena lilitan tali pusat (entanglement). Kurang lebih 1% kembar monozigotik mempunyai 1 amnion1,8,20 Apabila 1 janin meninggal intrauterin maka risiko kematian atau kesakitan pada janin yang masih hidup cukup tinggi. Hal ini terjadi karena adanya desiminasi koagulasi intravaskuler intrauterin dari janin yang masih hidup akibat terjadinya pelepasan tromboplastin melalui anastomosis pembuluh darah plasenta janin yang masih hidup21 Kriteria hamil kembar dengan 1 amnion ialah: 1. Satu plasenta dan jenis kelamin sama, 2. Jumlah air ketuban normal, 3. Gerakan kedua tidak terganggu atau tidak ada tanda-tanda stuck twin sign, 4 Tidak ada kantong penyekat pada pemeriksaan 2 kali dengan interval 12 jam pada kehamilan 15 minggu.16 Kantong penyekat kadangkadang baru tampak pada kehamilan 22 minggu. 16 Apabila pembelahan ovum yang telah dibuahi terjadi setelah embryonic disk terbentuk kurang lebih 13,5 hari dari fertilisasi, maka pembelahannya tidak sempurna
431
sehingga akan terjadi kembar dempet. Angka kejadian kembar dempet 1 per 80.000 sampai 1 per 25,000 kelahiran, atau 1 dari 2500 kembar monozigotik 13 tujuh puluh persen kembar dempet adalah wanita. Kembar dempet ini tidak dipengaruhi oleh umur dan paritas ibu. Lima puluh persen diikuti dengan hidramnion, dan 40% mati. KEMATIAN SATU JANIN
Apabila 1 janin mati dan janin yang lain tetap hidup maka saat lahir janin yang mati tersebut bersama-sama dengan plasenta dan ketubannya akan tertekan disebut fetus compressus. Atau banyak kehilangan cairan dan jaringan lunak sehingga janin tipis disebut fetus papyraceous. Karena 1 janin mati maka pada ibu yang hamil akan terjadi DIC, sehingga akan terjadi penurunan kadar fibrinogen dan pada saat lahir akan terjadi koreksi spontan, sehingga kadar fibrinogen dan FDP dari ibu yang hamil dengan janin yang masih hidup tersebut akan normal kembali. Keadaan plasenta dari janin yang masih hidup normal, tetapi plasenta yang lain banyak didapatkan timbunan fibrin yang mencegah tromboplastin janin dan plasenta masuk ke sirkulasi darah ibu sehingga tidak terjadi DIC. Kalau kadar fibrinogen tidak naik maka dapat diberi pengobatan dengan infus haparin. Janin yang masih hidup tidak didapatkan gangguan pembekuan darah. 15 KELAINAN KONGENITAL
Angka kejadian kelainan kongnital lebih tinggi pada hamil kembar dari pada hamil tunggal yaitu kelainan mayor 2,1%, dan kelainan minor 4.13%. Kelainan ini terjadi terutama pada kembar monozigotik. Pada hamil kembar monozigotik adanya pengaruh teratogenik maka akan terjadi kelainan kongenital. Kelainan kongenital ini mungkin juga dapat terjadi karena rongga intrauterin yang terbatas, kacaunya aliran darah karena adanya anastomosis pembuluh darah plasenta, kelainan yang terjadi sejak awal morfogenesis. 3 Ada 3 kategori kelainan kongenital pada hamil kembar, yaitu : 1 1. Kelainan karena pengaruh teratogenik termasuk hamil kembar dempet, kembar amorphus, siremonelia, holoproensenfali, defek neural tube, dan anensefali. 2. Kelainan karena adanya pembuluh darah yang saling berhubungan pada hamil kembar monozigotik. Hubungan pembuluh darah ini mungkin menyebabkan terjadinya aliran balik (“reverse flow”) sehingga terjadi kelainan tanpa jantung (“acardia”) pada janin yang satu. Apabila 1 janin mati maka akan terjadi dessiminasi koagulasi intravaskuler, sehingga terjadi emboli janin yang masih hidup yang akan mengakibatkan terjadinya mikrosefali, atresia usus, aplasia kutis, dan ampustasi tungkai. Berkowizt mendapatkan 3 dari 100 kasus (3%) dessiminasi koagulasi intravaskuler. 22 3. Kelainan yang terjadi karena banyaknya bagian-bagian janin terutama pada akhir kehamilan. Kelainan ini bisa terjadi pada hamil kembar monozigotik atau dizigotik. Pertumbuhan dan posisi yang tidak sempurna ini akan menimbulkan terjadinya kelainan seperti talipes, atau dislokasi pinggul kongenital. KEMATIAN PERINATAL, MORBIDITAS PERINATAL, DAN PERTUMBUHAN JANIN DALAM RAHIM
Kematian perinatal pada hamil kembar masih kurang sesuai, karena walaupun angka kejadian hamil kembar hanya 1% tetapi angka kematiannya mencapai 10%. Kematian ini 3 – 11 kali lebih tinggi daripada hamil tunggal. Yusrizal mendapatkan 432
angka kematian perinatal 21,1% dan Hardiyanto mendapatkan angka kematian perinatal 16,5% 5,6 Kematian pada hamil kembar dengan 1 korion 2-3 kali lebih besar daripada hamil kembar dengan 2 korion. Tinggi rendahnya kematian perinatal ini lebih banyak ditentukan oleh karena proses plasentasi daripada zigozitas. Penyebabnya kematian perinatal ialah amnionitis, asfiksia, sindroma transfusi janin, insufisiensi fetoplasental, kelainan kongenital, hidramnion, pnemonia, kompresi tali pusat, dan trauma lahir. Delapan puluh persen kematian perinital terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu dan kira-kira 90% dengan berat badan bayi lahir kurang dari 2500g. Empat puluh – 55% persalinan terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu. Berat badan lahir rendah pada hamil kembar ialah 50 – 60%, dan 5 – 7 kali lebih daripada hamil tunggal23 Menurut Blickstein nulipara mempunyai risiko bermakna untuk melahirkan bayi kurang dari 1500g dibandingkan dengan multipara. 24 Pada saat antepartum dan intrapartum akan terjadi gawat janin atau kematian janin terutama pada bayi dengan gangguan pertumbuhan, karena kurang oksigen dan substrat. Kematian perinatal dan kecacatan akan lebih mudah terjadi pada kelahiran preterm dengan pertumbuhan janin terhambat. Gangguan pertumbuhan dan perbedaan pertumbuhan janin lebih sering terjadi pada hamil kembar dengan 1 korion daripada hamil kembar dengan 2 korion.Faktorfaktor yang mempengaruhi perkembangan janin intrauterin ialah zigositas, plasentasi, dan insersi tali pusat. Berat badan bayi saat lahir lebih berat pada kembar dizigotik dan kembar dengan 2 korion daripada kembar monozigotik dan kembar dengan 1 korion. Perbedaan berat badan antara dua janin lebih besar pada kembar dengan plasenta dari 2 korion yang menjadi satu daripada dengan plasenta yang terpisah. Insersi tali pusat juga mempengaruhi pertumbuhan janin, yaitu insersi vilamentosa dan insersi marginal mempunyai kemungkinan pertumbuhan janin terhambat yang lebih besar daripada insersi sentral. Faktor genetik juga mempengaruhi yaitu janin laki-laki lebih berat daripada janin perempuan. Kematian perinatal 2,5 kali lebih tinggi apabila ada perbedaan berat janin ≥25%. 1,25 Dashe dari 869 hamil kembar mendapatkan perbedaan berat bayi lahir ≥25% adalah 8%,25 sedangkan Porter mendapatkan angka kejadian 1%.26 Morbiditas dan mortalitas janin lebih tinggi apabila ada perbedaan ≥30% 27. PERANAN ULTRASONOGRAFI DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS HAMIL KEMBAR Wanita hamil dengan perut yang lebih besar dari umur kehamilan biasa perlu dipikirkan beberapa kemungkinan yaitu : 1. hamil kembar; 2. uterus tampak lebih besar karena kandung kemih yang penuh; 3. lupa hari pertama haid terakhir; 4. hidramnion; 5. hamil dengan mioma uteri; 6. mola hidatidosa; 7. hamil dengan masa adneksa yang menempel ke uterus; 8. janin dengan makrosomia. Besarnya uterus pada hamil kembar rata-rata 5 cm lebih tinggi daripada hamil tunggal. Kadang-kadang ada kesulitan membuat diagnosis hamil kembar dengan cara palpasi karena wanitanya gemuk, ada hidramnion, atau janin yang satu milintang diatas yang lain. 15 Dengan ultrasonografi hamil kembar dapat didiagnosis pada hamil 6 – 8 minggu, tetapi dapat lebih pasti pada umur kehamilan 8 – 12 minggu. 3 Walapun diagnosis dini sangat penting pada hamil kembar tetapi 60% - 80% diagnosis baru dapat dibuat pada saat sebelum inpartu atau sebelum lahir. Apabila tanpa menggunakan ultrasonografi, diagnosis hamil kembar dapat ditegakan sebelum inpartu
433
atau partus hanya sekitar 23% - 56%. Pada pemeriksaan rutin dengan ultrasonografi dari 1551 kasus, diagnosis hamil kembar dapat ditegakan sebelum 24 minggu ialah 94%, tetapi apabila pemeriksaan ultrasonografi dilakukan atas indikasi medik dari 5951 kasus, maka diagnosis hamil kembar dapat ditegakan hanya 68%. CARA MENENTUKAN ZIGOSITAS, AMNIONISITAS DAN KORIONITAS Angka kejadinan kembar monozigotik ialah 20% - 30% yang terdiri dari: 20% 30% dengan 2 korion, 70% - 80% dengan 1 korion, 1% dengan 1 amnion, dan 99% dengan 2 amnion. Angka kejadian hamil kembar dizigotik ialah 70% - 80%. Semua hamil kembar dizigotik dan 20% - 30% hamil kembar monozigotik mempunyai plasenta dengan 2 korion. Bermacam-macam tipe plasentasi ini penting terutama untuk melakukan penatalaksanaan dengan tepat. Misalnya hamil kembar dengan 1 korion dan 1 amnion yang akan banyak mempunyai kelainan-kelainan seperti sindroma transfusi janin, kematian janin karena lilitan tali pusat, atau kembar dempet. Pada hamil kembar dengan 1 korion dan 2 amnion hampir selalu didapatkan anastomosis pembuluh darah kedua plasenta, demikian juga hampir selalu ada discordance kedua janin akibat adanya transfusi janin. Sebaliknya pada hamil kembar dengan 2 plasenta dan 2 korion tidak mempengaruhi pertumbuhan janin. Apabila pada hamil kembar 2 korion didapatkan 1 janin dengan kelainan yang berat maka dipertimbangkan untuk melakukan pembunuhan terhadap janin tersebut pada waktu hamil muda. Tetapi apabila pada hamil kembar dengan 1 korion didapatkan 1 janin mati maka kemungkinan akan terjadi emboli tromboplastin terhadap janin yang masih hidup, sehingga sebaiknya janin yang masih hidup tersebut dilahirkan pada saat viable, agar tidak mengalami gangguan pembekuan darah yang berat. Dengan diagnosis yang tepat dan pemantauan janin antenatal yang baik pada hamil kembar dengan 1 amnion, dari 26 kasus hanya ada 2 kematian neonatus (8%) da 92% lahir hidup. 1.20 Pemeriksaan ultrasonografi dimulai dengan melakukan evaluasi terhadap jumlah plasenta, jenis kelamin. Apabila ada 2 plasenta dan jenis kelamin berbeda (dizigotik), maka diagnosisnya ialah hamil kembar dengan 2 korion. Apabila pada keadaan demikian ada perbedaan pertumbuhan maka kemungkinannya bukan karena sindroma trnasfusi janin. Kehamilan kembar ini akan terus dipantau dengan pemeriksaan ultrasonografi dan penilaian biofisik (gambar 5). Apabila janin mempunyai jenis kelamin sama dan ada hanya 1 plasenta maka sekat pemisah harus diperiksa dengan hati-hati. Apabila ada sekat pemisah maka diperhatikan apakah ada 2 lapisan atau 4 lapisan yang dapat membedakan hamil kembar 1 korion atau 2 korion. Tetapi untuk membedakan apakah sekat pemisah ini mempunyai 2 lapisan atau 4 lapisan tidak mudah. Maka dari itu disarankan untuk memantau ketuban pemisah tersebut apakah tipis, atau tebal. Ketuban pemisah yang tipis menunjukan 1 korion sedangkan ketuban pemisah yang tebal berarti 2 korion.
434
Gambar 5 Penatalaksanaan Hamil Kembar dengan Ultrasonografi Dikutip dari 1
435
Sekat pemisah yang tipis sulit diukur, sangat tipis, seperti rambut, sering tampak hanya dalam segmen yang pendek. Sedangkan ketuban pemisah yang tebal akan terlihat tebal, dan pada pemeriksaan tampak lebih lama. Gambar yang banyak dari ketuban pemisah ini harus terlihat sebelum dibuat diagonsis apakah ketuban pemisah tersebut tipis atau tebal. Pmeriksaan sekat pemisah ini tidak dilakukan tegak lurus terhadap pancaran suara karena apabila ini terjadi maka ketuban pemisah yang tipis bisa tampak tebal. Walaupun pemeriksaan sekat pemisah tipis atau tebal ini subyektif, tetapi bagi pemeriksa yang telah berpengalaman bisa dibuat diagnosisnya. Paling baik untuk membedakan 1 korion atau 2 korion apabila dilakukan pemeriksaan pada hamil muda. Nilai prediksi pemeriksaan sekat pemisah mencapai 83%. Apabila pemeriksaan dilakukan pada trimester terakhir, maka sensitivitas menurun dari 80% menjadi 52%. Kriteria hamil kembar dengan 1 korion yang dilakukan pemeriksaan dengan ultrasonografi ialah: 1. jenis kelamin sama; 2. satu plasenta; 3. sekat pemisah <2 mm 18. Ketepatan diagnosis untuk menentukan jumlah korion pada hamil kembar adalah 95% 17 . Diagnosis dini diperlukan, agar dapat dilakukan tindakan lebih awal, sehingga kehamilannya dapat berlangsung lebih baik. Diagnosis sindroma transfusi janin harus dapat diketahui antenatal, apabila didapatkan keadaan sebagai berikut: satu plasenta, jenis kelamin sama, besarnya ukuran kantong ketuban tidak sesuai, pertumbuhan janin yang tidak sesuai, stuck twin sign, hidrops fetalis, atau gagal jantung. Apabila ada perbedaan pertumbuhan janin yang menyolok, stuck twin sign, ketuban pemisah sulit dilihat dengan ultrasonografi. Keadaan tersebut dapat dibuktikan dengan adanya 1 janin yang bergerak bebas didalam katong amnion yang normal atau hidramnion, sedangkan janin yang lain relatif tetap tidak bergerak dibagian bawah rahim atau dekat kedinding samping rahim. Apabila sekat pemisah janin tidak tampak karena tipis, maka kemungkinan merupakan kembar dengan 1 amnion, atau 2 amnion dan 1 korion, karena dengan adanya oligohidramnion yang berat maka sekat pemisah janin tersebut melekat dengan janin yang tidak normal stuck twin sign. Diagnosis kembar dengan 1 amnion, 1 korion dan tidak ada sekat pemisah janin, kedua janin dan cairan dan cairan ketubannya normal, 1 plasenta, jeniskelamin sama, tampak ada lilitan tali pusat, maka harus diperhatikan kemungkinan kembar dempet. Apabila presentasinya tidak sama (kepala-bokong) kemungkinan kembar dempet kecil, karena kembar dempet terjadi terutama pada presentasi janin yang sama. 1
PENILAIAN PERTUMBUHAN JANIN Untuk menilai pertumbuhan janin hanya dengan pengukuran diameter kepala (BPD) masih mempunyai banyak masalah, karena 26.3% masih sulit mengukur diameter tersebut karena sering terjadi malpresentasi dan “crowded” didalam rahim. Ketepatan diagnosis adanya gangguan pertumbuhan janin pada hamil kembar hanya dengan diameter biparetal ialah 56%. Pada banyak penulis menyatakan bahwa pertumbuhan janin kembar sama saja dengan hamil tunggal, pada ibu-ibu yang sehat. 4 Diagnosis adanya gangguan pertumbuhan apabila didaptkan perbedaan BPD 5 mm dan 5% lingkaran kepala. Apabila perbedaan BPD ini didiagnosis sebelum trimester III, maka kemungkinan besar telah terjadi sindroma transfusi janin. Makin besar perbedaan ukuran BPD antar janin maka makin besar risiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat (PJT). Apabila ada perbedaan 2 – 6 mm maka kemungkinan terjadinya PJT ialah 71%, dengan kematian
436
perinatal 20%. Pada umur kehamilan 40 minggu sering telah terjadi PJT, sehingga kehamilan kembar sebaiknya dilakukan terminasi pada umur kehamilan 38 minggu. 15 Adanya pertumbuhan janin terhambat pada hamil kembar sebaiknya tidak hanya dengan melakukan pengukuhan BPD tetapi dapat juga dengan mengukur lingkaran kepala, lingkaran perut, panjang femur dan berat badan janin Untuk menentukan PJT, adanya perbedaan taksiran berat badan janin lebih dari 15% mempunyai sensitivitas dan spesivitas yang lebih baik daripada dengan mengukur BPD. Pada PJT, adanya perbedaan berat badan bayi ≥20% akan mempunyai titik potong (cut off of point) perbedaan ≥ 6 mm untuk BPD, ≥ 20 mm untuk lingkaran perut, ≥ 5 mm untuk panjang femur, dan ≥20% perbedaan taksiran berat badan janin Kalau perbedaan berat badan bayi lahir kurang 20% maka kemungkinan adanya PJT kurang dari 10%. Untuk menegakan diagnosis PJT sebaiknya tetap dilakukan pemantauan berkala dari masing-masing parameter tersebut diatas. Taksiran berat badan janin biasanya lakukan dengan pengukuran BPD dan lingkaran perut (AC) menurut rumus Shepard. Antara umur kehamilan 15 – 28 minggu pertumbuhan BPD dan AC relatif konstant tetapi setelah 28 minggu pertumbuhan kepala janin lebih lambat sementara pertumbuhan lingkaran perut tetap. 23 PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN
Apabila diduga pertumbuhan janin terhambat maka sangat dianjurkan untuk dilakukan pemantauan kesejahteraan janin. Pemantauan dengan ultrasonografi dilakukan berulang (gambar 5), demikian juga pemantauan dengan kardiotokografi dan profil biofiosik. Kardiotokografi dipakai pertama kali untuk menilai kesejahteraan janin. Apabila hasilnya non-reaktif maka diikuti dengan pemeriksaan profil biofosok air ketuban dari masing-masing kantong kehamilan sama saja dengan volume air ketuban hamil tunggal. 4,28 Pemantauan dengan profil biosifik untuk menilai gawat janin mempunyai sensitivitas 83.3%, spesifitas 100%, nilai duga positif 100%, dan nilai duga negatif 97.7%. Pemeriksaan dengan continuous wave Doppler dapat digunakan untuk menentukan kesejahteraan janin. Posisi dan arus darah tali pusat dapat ditentukan dan dianalisis untuk mengetahui adanya gawat janin. Dalam keadaan normal, rasio sistolik dan diastolik (S/D) arteri talipusat pada hamil kembar sama saja dengan S/D rasio arteri talipusat hamil tunggal. Dengan menggunakan Doppler berwarna, diagnosis pertumbuhan janin terhambat dengan mengukur S/D rasio mempunyai sensitivitas 70%, spesifitas 72%, nilai duga positive 72%, dan nilai duga negative 70%. S/D arsio yang normal pada sindroma transfusi janin diduga karena adanya sirkulasi silang antara 2 janin. Jadi dugaan adanya sindroma transfusi janin apabila ada perbedaan besarnya janin tetapi S/D rasio normal. Perbedaan S/D rasio 0,4 antara 2 janin menunjukan adanya perbedaan berat badan janin lebih dari 349 g, dengan sensitivitas 73% dan spesifitas 82%.1.35 Gambar 2. 11 RISIKO UNTUK IBU
11.29
1. Gejala kehamilan muda meningkat. Kalau ada gejala hamil muda yang meningkat, maka kemungkinan hamil kembar harus dipikirkan. Meningkatnya gejala ini kemungkinan karena meningkatnya produksi hormon dibandingkan dengan hamil tunggal. 2. Kegunguran meningkat. Dibandingkan dengan hamil tunggal maka kemungkinan terjadinya keguguran lebih besar. 437
3. Angka kejadian seksio sesarea meningkat. Baik sebagai tindakan elektif maupun gawat darurat maka angka seksio sesarea pada hamil kembar lebih tinggi daripada hamil tunggal. Hal ini mungkin karena adanya malpresentasi, kelainan letak plasenta ataupun penyulit ibu seperti hipertensi. 4. Perdarahan pasca persalinan meningkat. Perdarahan pasca persalinan ini lebih sering terjadi karena distensi uterus, dan letak plasenta. 5. Permasalahan pasca persalinan. Merawat bayi kembar lebih sulit dan menyebabkan tekanan jiwa pada sebagian ibu-ibu, sehingga akan menambah jumlah kematian perinatal. Risiko ibu yang lain yaitu anemia, kelahiran preterm, hipertensi, hidramnion, kematian janin intrauterin, dan partus dengan tindakan. RISIKO UNTUK JANIN
11,29
1. Lahir mati dan kematian neonatus. Laporan dari Amerika, Inggris, Scandinavia bahwa angka kematian tersebut mencapai 10% dari semua kematian perinatal, atau 10 kali lebih besar dibandingkan dengan kematian perinatal pada hamil tunggal. 2. Kelahiran preterm. Angka kelahiran preterm ini bervariasi diantara beberapa negara yaitu antara 30% - 50%. Pada hamil kembar triplet angkanya lebih tinggi. 3. Pertumbuhan janin terhambat. Angka kejadian pertumbuhan janin terhambat bervariasi diantara beberapa negara yaitu antara 25% - 33%. 4. Kelainan kongenital. Kelainan kongenital mayor 2 kali lebih besar daripada hamil tunggal. Kembar siam terjadi 1 : 200 hamil kembar monozigotik, dan akardia terjadi 1 : 100 diantara hamil kembar monozigotik. Hamil kembar triplet lebih besar kemungkinan terjadinya kembar siam atau akardia. Kelainan kongenital yang sering ada yaitu defek neural tube, atresia usus, dan kelainan jantung. Kelainan kromosom lebih sering terjadi pada umur ibu yang lebih tua. 5. Sindroma transfusi janin. Anastomosis yang terjadi biasanya antara arteri vena antar plasenta. Terjadi antara 5% - 15% diantara hamil kembar monozigotik, dan 1% terjadi dalam keadaan akut. Kalau terjadi akut maka angka kematiannya mencapai 79% 100%. Sindroma transfusi yang ada pada 30% kembar monozigotik adalah akibat anastomosis arteri vena. 3 Kematian janin yang satu dapat menimbulkan kesakitan pada janin yang lain, yaitu adanya lesi kistik pada jaringan otak dan ginjal, yang mungkin disebabkan karena adanya thrombus yang lepas akibat timbulnya diseminasi koagulasi intravaskuler dari janin yang mati. 6. “Stuck twin phenomene” Terjadi pada 8% hamil kembar. Umumnya terjadi pada kembar 1 korion dan 2 amnion, tetapi dapat terjadi juga pada hamil kembar dengan 2 korion dan kembar dizigotik. Pada kembar stuck twin sign maka 1 janin kembar 2 amnion terletak berlawanan dengan dinding pada oligohidramnion yang berat sedangkan janin yang lain terletak didalam kantong hidramnion. Kebanyakan keadaan ini karena adanya sindroma transfusi janin. Kematian janin pada keduanya mencapai 80%. 7. Hidramnion. Hidramnion biasanya terjadi dalam satu kantong kehamilan kembar yang mengalami sindroma tranfusi janin dan stuck twin sign. Hal ini mungkin disebabkan karena kelainan pada janin seperti atresia gastrointestinal bagian atas, hidrops fetalis, kelainan jantung. Hidramnion merupakan penyebab utama kematian perinatal.
438
8. Prolap dan simpul tali pusat. Persalinan preterm, ketuban pecah prematur, hidramnion, malposisi, dan malpresentasi semuanya merupakan faktor predisposisi terjadinya prolap talipusat kehamilan kembar. Hampir 2% lilitan tali pusat dan simpul tali pusat terjadi pada kehamilan kembar 1 amnion dan 1 korion. 9. Asfiksia. Risiko terjadinya asfiksia 4 – 5 kali lebih besar daripada hamil tunggal. Faktor yang mempengaruhi risiko tersebut ialah pertumbuhan janin terhambat, prolap tali pusat, dan hidramnion. 10. Partus dengan tindakan terutama pada janin kedua. Terutama kemungkinan dilakukannya ekstraksi kaki atau versi ekstraksi. Tindakan ini akan mengakibatkan trauma, nilai Apgar rendah, dan hiperbilirubinemia. 11. Janin mati. Kematian janin kedua antara 0.5% - 6.8%. setelah trimester 1. Setelah janin kedua mati maka kematian janin pertama 20% karena kelahiran preterm. PENATALAKSANAAN
1. Sebelum hamil Risiko hamil kembar pada wanita yang menggunakan obat pemicu ovulasi ialah 20% - 40%. Induksi ovulasi dengan klomifen sitrat, kejadian hamil kembar 5% - 10%. Hal ini harus diberitahukan waktu konseling. Angka kejadian hamil kembar pada penggunaan bayi tabung sangat bergantung kepada jumlah embrio yang ditransfer kedalam rahim. Untuk mengurangi resiko hamil kembar maka sebaiknya mengurangi jumlah embrio yang ditransfer tersebut. 15,29,30 2. Waktu hamil Pemeriksaan antenatal lebih sering, yaitu setiap 1 minggu setelah kehamilan 20 minggu. Timbulnya hipertensi dapat dicegah dan gula darah harus diperiksa Perdarahan antepartum tidak dapat dihindari dengan pemeriksaan antenatal yang lebih sering. Fe dan asam folat diberikan setelah trimester I. Diagnosis dini dapat menghindari komplikasi yang sering timbul, adanya kelainan kongenital dan kembar siam dapat ditegakan waktu hamil 19 –20 minggu minggu. Kelainan jantung bawaan dapat ditentukan dengan ultrasonografi yaitu dengan melihat 2 atrium dan 2 ventrikel dengan ketepatan 30%. Risiko hamil kembar dengan 1 amnion, 1 korion, yaitu adanya sindroma transfusi janin, stuck twin sign, dan lilitan tali pusat. Stuck twin sign dapat didiagnosis apabila ditentukan: 1. indek air ketuban ≤40 cm; dan 2. hidramnion di satu kantong kehamilan dan oligihidramnion di kantong kehamilan yang lain 18 Indek air ketuban normal <27 cm. Adanya perbedaan taksiran berat badan janin ≤ 20% bukan merupakan indikasi untuk melahirkan janin pretrem. Apabila pemantauan janin antenatal baik dan tidak ada PJT maka kelahiran diusahakan mencapai >32 minggu atau berat janin >2000 g 31 . Wenstrom menggunakan krireria laboratorium untuk menyatakan adanya discordance yang berarti kedua janin yaitu apabila ada perbedaan Hb 5g% atau perbedaan Hematokrit 15%.29.32 Preeklamsia 4 kali lebih sering daripada hamil tunggal. Preeklamsia lebih sering timbul lebih dini dan lebih berat. Pada triplet lebih sering dibandingkan dengan kembar biasa. 15.29 Kelahiran pada hamil kembar rata-rata 3 minggu lebih awal dibandingkan dengan kehamilan tunggal, sedangkan pada triplet 6 minggu lebih awal dibandingkan kehamilan tunggal11. Untuk mencegah kemungkinan kelahiran preterm maka perlu dievaluasi keadaan serviks, tirah baring di rumah sakit, menilai sendiri adanya kontraksi uterus, pemberian beta-mimetik, tokolitik atau dengan ligasi serviks. Dirawat dirumah untuk 439
mencegah kelahiran preterm masih dipertanyakan. Ada yang menganjurkan untuk tetap bekerja seperti biasa. Dirawat dirumah sakit hanya atas permintaan ibu hamil, atau apabila didapatkan kelainan. Guzman dari 51 triplet menyatakan bahwa apabila panjang serviks ≤ 2 cm pada kehamilan antara 25 –28 minggu maka kemungkinan lahir preterm sangat besar. 33 Apabila panjang serviks >35 mm pada kehamilan 24 – 26 minggu maka kemungkinan lahir kurang dari 34 minggu sangat kecil. 13,29 Memantau sendiri timbulnya kontraksi uterus dapat mengurangi kelahiran preterm. Dianjurkan pemeriksaan ultrasonografi setiap 3 – 4 minggu setelah umur kehamilan 20 minggu, tiap 2 minggu setelah 24 minggu dan profil biofisik dilakukan setelah umur kehamilan 30 minggu. Kalau 1 janin mati, maka harus diwaspadai akan timbulnya disseminasi coagulasi intravaskuler sehingga perlu dilakukan pemeriksaan trombosit secara rutin. Apabila ada hidramnion dan sindroma transfusi janin maka dianjurkan non-steroid. Informasi kepada pasangannya juga perlu tentang cara persalinan, dan kemungkinan adanya komplikasi. 29 3. Waktu partus/ persalinan Persalinan harus dilakukan dirumah sakit. Dapat dilakukan induksi persalinan apabila ada hipertensi atau pertumbuhan janin terhambat. Waspadai timbulnya perdarahan antepartum. Sebaiknya dipasang infus pada saat mulainya partus dan diperiksa golongan darah. Lakukan pemantauan dengan kardiotokografi pada persalinan pevaginam. Apabila mungkin maka dilakukan pemantauan bersama-sama yaitu pemantaua luar dan pemantauan dalam yaitu dengan memasang elektroda di kulit kepala janin kedua. Kalau tidak mungkin dilakukan terus menerus, maka ada yang menganjurkan untuk melakukan seksio sesarea. Antibiotik, ampisillin 2g/iv diberikian tiap 6 jam apabila ada persalinan preterm. 15,29 Induksi persalinan dengan tetesan pitosin bukan merupakan kontraindikasi 15,29 Banyak digunakan epidural anestesia, tetapi kadang-kadang dlanjutkan dengan anestesi umum karena indikasi obsterik seperti gawat janin. Pada kembar 3, dianjurkan untuk melakukan persalinan dengan seksio sesarea, untuk mengurangi asfiksia dan kematian perinatal. Pada umumnya persalinan hamil kembar dibagi 3 grup sesuai dengan presentasi janin. 1. Janin pertama dan kedua presentasi kepala-kepala Apabila presentasinya kepala-kepala maka dilahirkan pervaginam, walaupun berat janinnya kurang dari 155g. 29 2. Janin pertama presentasi kepala-janin kedua bukan kepala Masih ada silang pendapat. Ada yang menganjurkan seksio sesarea untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. Tetapi ada yang tidak ada bedanya persalinan pervaginam dan seksio sesarea. Tapi hati-hati penilaian ada presentasi bokong, harus disingkirkan adanya disproporsi sefalo-pelvik, dan janin besar lebih dari 3500g. Pada janin presentasi bokong kurang 1500g, apakah persalinan pervaginam atau seksio sesarea masih silang pendapat. Pada pemeriksaan 306 hamil kembar didapatkan 235 janin pertama presentasi kepala dan 71 janin pertama bukan presentasi kepala. 33 Dari 235 hamil kembar tersebut diatas didapatkan 219 kasus (93,2%) bisa lahir pervaginam dan 16 kasus dengan seksio sesarea. Dari 71 hamil kembar tersebut di atas 33 kasus bisa lahir pervaginam (46,5%) dan 38 kasus seksio sesarea. 29,34
440
3. Janin pertama bukan presentasi kepala Apabila janin pertama bukan presentasi kepala dianjurkan seksio sesarea. Hal ini untuk menghindari adanya interlocking. 29 PROSEDUR PERTOLONGAN UNTUK HAMIL KEMBAR
Tim penolong terdiri dari spesialis kebidanan, spesialis anestesia, spesialis anak dan perawat neonatus. Tergantung kepala umur persalinan dan kesejahteraan janin apakah diperlukan 2 tim atau lebih. Untuk persalinan pervaginam, apabila bayi pertama telah lahir maka dilakukan penilaian janin kedua dengan periksa dalam, palpasi atau ultrasonografi. Presentasi harus dirubah kepresentasi memanjang, dengan versi luar atau versi ekstraksi. Apabila versi berhasil ke presentasi kepala maka ketuban dipecahkan dan dipimpin persalinan. Versi akan berhasil dengan epidural anesyesi dan perbedaan berat janin kurang dari 500g. apabila versi luar tidak berhasil ada yang menganjurkan untuk seksio sesarea. Apabila janin kedua telah lahir maka dilakukan plasenta manual untuk menghindari perdarahan pasca persalinan. Segera berikan uterotonika diberikan sampai 3–4 jam pasca persalinan. Manipulasi intrauterin dari kedua tidak meningkatkan risiko kejadian endometritis ataupun sepsis neonatus. Dan persalinan janin kedua seksiosesarea kecuali meningkatkan risiko endometritis juga akan meningkatkan kematian ibu 6 kali. 29,35 “INTERLOCKING”
Interlocking terjadi apabila janin pertama lahir dengan presentasi bokong dan kepala janin kedua masuk rongga panggul terlebih dahulu sebelum kepala janin pertama masuk. Untuk menghindari interlocking tersebut yaitu dengan seksio sesarea. Apabila terjadi interlocking maka untuk mengatasinya dengan cara memasukan 1 tangan kedalam jalan lahir diantara 2 dagu, dan tangan yang lain mendorong kepala yang telah masuk kedalam rongga panggul masuk kedalam rahim. Apabila gagal lakukan seksio sesarea. Pada saat operasi maka kepala yang telah masuk rongga panggul ditarik keatas, dan bayi pertama yang bokongnya telah lahir secara hati-hati oleh penolong yang lain. Apabila janin pertama telah mati maka dapat dilakukan dekapitasi, kemudian janin kedua dilahirkan seperti biasa dan kepala janin pertama dilahirkan setelah janin kedua lahir. Tetapi lebih dianjurkan untuk melakukan seksio sesarea, untuk menghindari asfiksia pada janin kedua. Risiko kematian pada janin pertama sangat tinggi. 15,29,30 KEMBAR DEMPET (KEMBAR SIAM) Diagnosis ditegakan antenal. Ditentukan letak dan bagian tubuh yang mana yang dempet, dan diberitahukan kepada keluarga sebelum lahir tentang prognosis dan risiko operasi. Tindakan operatif sebaiknya dilakukan pada kehamilan 38 minggu. Kelau dilakukan pada kehamilan preterm maka dianjurkan untuk pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru. Insisi klasik lebih menguntungkan tetapi mempunyai risiko ruptur pada kehamilan berikutnya. Pada saat kelahiran sebaiknya ada 2 tim dokter yaitu spesialis anak 2 orang, perawat neonatus 2 orang dan 1 dokter spesialis bedah anak yang siap dipanggil. 15,29,30
441
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9.
10. 11.
12. 13.
14. 15. 16. 17.
18. 19. 20. 21.
Vintzileos MA, Rodis JF. Growth Discordance in Twins. Elsevier Science Publishing Co.Inc 1991;289-317 Poster TF, Dildy GA., Blanchrad JR, Kochenour NK, Clark SL. Normal Values for Amniotic Fluid Index During Uncomplicated Twin Preggnancy, Obstet Gynecol; 1996;87;699-702 Yusrizal F, Qodhar R, Rusyidi SD, Ansyori H. Persalinan kembar di RSUP Palembag selama 3 tahun PTP IX;Surabaya 1995 Magann EF, Whitworth NS, Bass JD, Chauhan SP, Martin JN, Morrison JC. Amniotic Fluid Volume of Third-Trimester Diamniotic Twin Pregaccies. Obstet Gynecol;1995;85;957-964 Herdiyanto A, Mochtar AB. Kematian perinital pada persalinan ganda. MOGI 1998;22;166-169 Sibai BM, Hauth J, Caritis S, Lindheimer, Macpherson C, Klebanoff M, VanDorsten P, Landon M, Miodovnik M, Paul R, Meis P, Thurnau G, Dombrowski M, Roberts J, McNellis D.. For the National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units; Hypertensive disorders in twin vernus singleton gestations; Am J Obstet Gynecol; 2000;182;938-942 Lantz ME, Chez RE, Rodriguez A, Porter KB. Maternal Weight Gain Pattern and Birth Weight Outcome in Twin Gestation. Obstet Gynecol;1996;86;551-556 Yaron Y, Bryant-Greenwood PK, Dave Neha, Moldenhauer J, Kramer, Johnson MP, Evans ML. Multifetal pregnancy reductions of triplets to twins: Comparison with nonreduced triplets and twins. Am J Obstet Gynecol; 180; 1268-1271 Alexander JM., Hammond KR.MSN.CRNP, Steinkampf MP. . Multifetal reduction of high-order multiple pregnancy: comparison of obstetrical outcome with nonreduced twin gestations. Fertility and Sterility; 1995; 64; 1201-1203 Luke B.ScD,MPH,RD, Gillespie B, , Min Sung-Joon,AM.MS, Avni M.BA,MPH, Witter FR., O'sullivan MJ,. Critical periods of maternal weight gain: Effect on twin birth weight. Am J Obstet Gynecol; 1997; 177; 1055-1062 Alexander GR.MPH,Scd, Kogan M.Phl), Martin J.MPH, Papiernik E. . What Are the Fetal Growth Patterns of Singletons, Twins, and Triplets in the United States?. Clin Obstet Gynecol; 1998; 41; 115125 Gardner MO., Goldenberg RL., Cliver SP., Tucker JM. . Nelson KG., Copper RL.MSN,CRNP.The Origin and Outcome of Preterm Twin Pregnancies, Obstet Gynecol; 1995; 85; 553-557 Imseis HM., Albert TA., lams JD. . Identifying twin gestations at low risk for preterm birth with a transvaginal ultrasonographic cervical measurement at 24 to 26 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol; 1997; 177; 1149-1155 Angel U, Kalter CS., Morales WJ., Rasmussen C., Caron L. Aggressive perinatal care for high-order multiple gestations: Does good perinatal outcome justify aggressive assisted reproductive techniques?. Am J Obstet Gynecol;1999; !181; 253259 Blackburn ST, Loper DL.Maternal, Fetal and Neonatal Pyhsiology.A.Clinical Perspective W.B Saunders Company.Mexico 1992; 995-108 Aisenbrey GAND, Catanzarite VA., , Hurley TJ., Spiegel JH., Schrimmer DB., Mendoza A. . Monoamniotic and Pseudomonoamniotic Twins: Sonographi.Diagnosis, Detection of Cord Entanglement, and Obstetric management. Obstet Gynecol; 1995; 86; 218-222 Vayssiere CF., Heim N., Gamus EP., Hillion YEND, Nisand IF,. Determination of chorionicity in twin gestations by high-frequency abdominal ultrasonography: Counting the layers of the dividing membrance; Ar, i J Obstet Gynecol; 1996; 175; 1529-1533 Bajoria R., Wigglesworth J,N., Fisk NM. Angioarchitecture of monochcrionic placentas in relation to the twin-twin transfusion syndrome; Am J Obstet Gynecol; 172; $56863 Denbow ML.MB, , Battin MR.MB, , Cowan F., Azzopardi D., Edwards AD., Fisk NM.. Neonatal cranial ultrasonographic findings in preterm twins complicated by severe fetofetal transfusion syndrome; Am J Obstet Gynecol; 1998; 178; 479483 Rodis JF., McIlveen PRMBA, Egan JFX. F Adam, Borgida, Turner GW., Campbell WA. . Monoamniotic twins: Improved perinatal survival with accurate prenatal diagnosis and atenatal fetal surveillance. Am J Obstet Gynecol; 177; 1046-1049 Fusi L., , McParland,C., Fisk NY, Nicolini U., Wigglesworth J. Acute twin-twin transfusion: A possible mechanism for braindamaged survivors after intrauterine death of a monochorionic twin; Obstet Gynecol; 1991; 78;517-522
442
22. Berkowitz RL., Stone JL., Eddleman KA,. One hundred Consecutive Cases of Selective Termination of an Abnormal Fetus in a Multifetal Gestation. Obstet Gynecol;1997; 90; 606-610 23. Cohen SB., Dulitzky M., Lipitz S., Mashiach S., Schiff E. . New Birth weight nomograms for twin gestation on the basis of accurate gestational age. Am J Obstet Gynecol; 1997;177; 1101-1104 24. Blickstein IND, Goldman RD., Mazkereth R. . Risk for One or Two Very Low Birth Weight Twins: A Population Study. Obstet Gynecol;2000; 96; 400-402 25. Dashe JS., Mcintire DD., Santos-Ramos., Leveno KJ. . Impact of head-toabdominal sircumference asymmetry on outcomes in growth-discordant twins.Am J Obstet Gynecol; 183; 1082-1087 26. Porter TF., Dildy GA., Blanchard JR. .Kochenour NK., Clark SL. . Normal Values for Amniotic Fluid Index During Uncomplicated Twin Pregnancy. Obstet Gynecol; 1996; 87; 699-702 27. Cheung VYT.MB, , Boding AD., Dasilva OP. . Preterm discordant twins: What birth weight difference is significant?. Am J Obstet Gynecol; 1995; 172; 955-959 28. Hill LM., Krohn M., Lazebnik N., Tush B., Boyles D., Ursiny JJ. The amniotic index in normal twin pregnancies; Am J Obstet Gynecol; 2000; 182; 950-954 29. Crowther CA. Multiple Pregnancy Including Delivery in: James DK, Steer P.J, Weiner CP, Gonik B. High Risk Preguancy.Management Options.W.B. Saunders Company; l77-149 30. Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilshrap LC, Hankins GDV, Clark TL. William Obstetrics 20'h Edition. Prentice- Hall International 1997 31. Talbot GT., Goldstein RF., Nesbitt T., Johnson JL.MS, Kay HH. . Is size disordancy an indication for delivery of preterm twins?. Am J Obstet Gynecol; 177; 10501054 32. Wenstrom KD., Tessen JA., Zlatnik FJ., Sipes SL.. Frequency, Distribution, and Theoretical Mechanisms of Hematologic and Weight Discordance in Monochorionic Twins; Obstet Gynecol; 1992; 80; 257-261 Gipson K.RDMS, Nigam J., Vintzileos AM. . Use of cervical ultrasonography in prediction of spontaneous preterm birth in triplet gestations. Am J Obstet Gynecol; 183; 1108-1113 33. Grisaru D., Fuchs S. 34. Guzmaa ER-, Walters C.RDMS, Reilly-Green CO., Meirowitz NB. , Kupferminc MJ., Har-Toov J., Niv J., Lessing JB. . Outcome of 306 Twin Deliveries According to First Presentation and Method of Delivery. American Journal of Perinatology; 2000; 17; 303-307 35. Alexander JM., Gilstrap III LC., Cox SM., Ramin SM. . The relationship of infection to method of delivery in twin pregnancy. AM J Obstet Gynecol;1997; 177; 10631066
443
64 PERDARAHAN FETOMATERNAL Sofie Rifayani Krisnadi
Perdarahan fetal-maternal adalah kebocoran sel darah janin kedalam sirkulasi maternal. Kebocoran darah fetal ke sirkulasi maternal dapat terjadi mulai saat pertengahan trimester pertama sampai persalinan. Kejadian ini mungkin disebabkan penerobosan sel darah fetal pada sirkulasi plasenta dan memasuki sirkulasi ibu. Dan hal ini berlanjut terus sehingga pada saat kehamilan mencapai usia cukup bulan darah fetal dapat dideteksi pada sekitar 50% ibu hamil. Pada umumnya kebocoran terjadi hanya sedikit, pada 96-98% kasus; darah janin total yang terdapat dalam sirkulasi ibu hanya sekitar 2 ml. Keadaan seperti ini tidak berbahaya bagi janin kecuali bila terdapat inkompatibilitas antara ibu dengan janinnya yang berhubungan dengan antigen D dari sel darah merah. Inkompatibilitas D timbul apabila ibu yang tidak mempunyai antigen D ( D negatif) hamil dan mengandung bayi yang mempunyai antigen D ( D positif). Sekali diproduksi, antibodi IgG Rh ibu akan melewati plasenta dengan bebas menuju sirkulasi fetal dan akan membentuk reaksi antigen-antibodi kompleks dengan eritrosit fetal yang mengandung Rh positif dan terjadilah penghancuran eritrosit fetal dengan segala akibatnya. Keadaan ini menimbulkan isoimunisasi yang dapat menimbulkan berbagai variasi hemolisis pada janin. Pada kehamilan pertama, 50% janin mengalami hemolisis yang sangat ringan sehingga tidak membutuhkan pengobatan pasca salin, 25-30% bayi yang baru lahir tersebut mengalami anemia hemolitik dan hiperbilirubinemi dalam berbagai derajat keparahan, bahkan sebagian kecil dapat mengalami hidropik (Hydrops fetalis), Erythroblastosis Fetalis (EBF) atau kematian janin di dalam rahim. Pada kehamilan berikutnya kejadian hemolisis akan bertambah berat sehingga membahayakan janin baik dalam rahim maupun segera setelah dilahirkan. Selain pada saat persalinan, perdarahan fetal maternal yang juga menyebabkan isoimunisasi pada ibu dengan Rh negatif yang mengandung janin Rh positif juga terjadi pada keadaan: Setelah abortus Setelah tindakan amniosentesis Setelah kordosentesis Setelah tindakan pengambilan sampel vili koriales (chorionic villus sampling, CVS) Kehamilan ektopik Manipulasi janin (misalnya pada versi luar) Perdarahan antepartum Kematian janin di dalam rahim. Ibu pernah mendapat transfusi darah yang mengandung komponen Rh positif
444
Risiko untuk mendapat sensitasi tergantung dari 3 faktor: 1. Volume perdarahan transplasental 2. Reaksi imun respons ibu 3. Adanya inkompatibilitas ABO yang timbul bersamaan DIAGNOSIS PERDARAHAN FETAL-MATERNAL I. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan ini dapat membantu meramalkan kejadian penyakit hemolitik akibat inkompatibilitas Rh atau ABO, sehingga dibutuhkan anamnesis untuk mendapatkan informasi tentang: 1. Golongan darah ibu Apabila ibu mempunyai Rh negatif, periksa golongan darah suaminya dan janinnya. Apabila suaminya juga Rh negatif, ulangi pemeriksaan pada kehamilan 28 minggu, apabila benar keduanya Rh negatif tidak ada kekhawatiran untuk timbul Rh isoimunisasi. Apabila suaminya mempunyai tipe Rh positif, periksa antibodi ibu. Antibodi IgM tidak menyebabkan kehamilan berisiko terhadap erythroblastosis fetalis (EBF), namun terdeteksinya IgG berisiko untuk timbulnya EBF. 2.
Riwayat obstetri
Riwayat obstetri yang lalu pada ibu hamil dengan Rh negatif, seperti: Kehamilan ektopik Abortus spontan lebih dari 32 hari gestasi ( > 46 hari dari hari pertama haid terakhir) Pernah mendapat transfusi darah Rh positif Pernah melahirkan bayi Rh positif Pernah melahirkan bayi yang tidak segolongan (ABO kompatibilitas) Pernah melahirkan bayi hidrops Pernah solusio plasenta Pernah preeklampsi/eklampsi Pernah melahirkan dengan seksio sesarea II. Amniosentesis Cairan amnion janin yang mengalami anemia hemolitik in utero akan banyak mengandung bilirubin. Karena janin menelan dan mengeluarkan cairan amnion (dari urin) maka bilirubin cairan amnion menggambarkan derajat hemolisis yang terjadi pada janin. Pada kehamilan normal yang tidak mengalami sensitasi, bilirubin dalam cairan amnion meningkat pada kehamilan muda, sampai pada puncaknya pada usia kehamilan 25 minggu dan menurun sampai pada umur kehamilan cukup bulan. 1. Dengan bantuan Real Time Ultrasound untuk amniosentesis, dapat menghindarkan trauma pada plasenta, janin atau tali pusat. Harus diperhatikan bahwa perlukaan pada plasenta atau tali pusat dapat meningkatkan kemungkinan hemolisis. Diambil 10 - 20 ml cairan amnion dan harus segera dimasukkan kedalam tabung yang opak (tidak tembus cahaya) untuk menghindarkan kemungkinan perubahan absorpsi bilirubin akibat cahaya. 2. Spektrofotometri dilakukan pada cairan amnion untuk mengukur densitas optik (optical density)
445
3. Kurva Liley, dirancang untuk meramalkan beratnya hemolisis pada kehamilan trimester ke tiga. Angka yang dipercaya apabila terdapat angka yang sangat tinggi atau yang sangat rendah setelah diterapkan pada kurva. Untuk itu perlu dilakukan amniosentesis serial. Terdapat tiga daerah pada kurva (Zone I, II dan III). Apabila kadar bilirubin terdapat pada zone I, janin tidak terancam hemolisis, dan kadar hemoglobin tali pusatnya > 12 g/dl. ( normal pada kehamilan cukup bulan adalah 16,5 g/dl) dan dapat dilahirkan per vaginam. Pada Zone II biasanya kadar hemoglobin tali pusat mencapai 8 - 12 g/dl, janin harus segera dilahirkan; pada Zone III menunjukkan janin dalam keadaan bahaya, harus mendapat transfusi in utero atau dilahirkan, kematian dalam rahim dapat terjadi dalam waktu 7 - 10 hari. III. Percutaneous umbilical blood sampling (PUBS) atau cordocentesis Contoh darah umbilikus diambil dengan cara aspirasi dengan jarum dengan bantuan ultrasound, dan memungkinkan kita memeriksa darah janin yakni: Hemoglobin dan hematokrit Golongan darah (ABO) dan tipe Rh Titer Coombs direk ( antibodi yang melekat pada eritrosit janin). Nilai positif menunjukkan adanya anemi hemolitik akibat reaksi antigen-antibodi yang mengindikasikan adanya inkompatibilitas Rh. Kadar bilirubin Hitung retikulosit Kadar protein serum Apabila janin mempunyai Rh negatif (sesuai dengan ibunya), tidak ada yang perlu dikhawatirkan mengenai sensitasi sampai akhir kehamilan. PUBS dapat menentukan hematokrit janin dan menentukan beratnya keadaan anemia, pemeriksaan ini lebih akurat dibanding dengan amniosentesis. Dapat dipakai pada trimester ke dua (kurva Liley hanya untuk trimester ke tiga) IV. Real time ultrasound Dapat mendeteksi kelainan janin akibat isoimunisasi seperti: 1. Keadaan patologis dini yang mengawali hydrops fetalis seperti adanya polihidramnion atau hepatosplenomegali pada janin. 2. Gambaran lanjut dari hydrops fetalis seperti peningkatan ekhogenitas abdomen akibat edema, kardiomegali, asites dan hidrotoraks, edema pada kulit kepala dan ekstremitas, kelainan postur janin ("Budha stance"), defleksi tulang belakang akibat pembengkakan abdomen dan penurunan aktivitas janin yang merupakan ciri khas pada kelainan hemolisis yang berat; juga kelainan pada plasenta (hipertrofi dan penebalan akibat edema). V. Pemeriksaan lain Determinasi Hemoglobin Janin 1. Pemeriksaan mikroskopik langsung (Du test): melihat Hb janin secara mikroskopik langsung 2. Rosette test: suatu uji kualitatif cukup sensitif pada perdarahan fetomaternal yang sedikit (sekitar 4-7 eritrosit), namun harus dikonfirmasi oleh pemeriksaan kuantitatif seperti Kleinhauer-Betke acid elution test atau flow cytometri. Contoh
446
darah ibu yang mengandung darah janin direaksikan dengan serum anti D komersial. Jika darah janin Rh(D) positif, maka antibodi akan terikat. Bila darah janin sangat sedikit, aglutinasi tidak akan terjadi, sehingga antibodi berlebih dicuci dari reaksi dan ditambahkan sel indikator yang akan menyempurnakan proses aglutinasi dan membentuk rosett. Jumlah rosett yang terlihat dibawah mikroskop proporsinya sesuai dengan jumlah darah janin. Tidak adanya gambaran rosett mengindikasikan bahwa darah janin bukan Rh(D) positif . 3.
Uji Kleihauer Betke (acid elution test for fetal hemoglobin)
Darah vena ibu dianalisis terhadap keberadaan darah fetal dengan teknik pewarnaan eosin. Dengan cara ini, Hb janin akan tampak berwarna merah muda sedangkan Hb dewasa yang terbuang pada saat pencucian asam hanya akan tampak sebagai “ghost cells”. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan jumlah imunoglobulin Rh yang harus diberikan pada seorang wanita dengan Rh negatif untuk mencegah pembentukan antibodi atau protein abnormal lain terhadap janinnya. Semakin besar kebocoran darah janin ke dalam darah ibu, maka semakin besar jumlah imunoglobulin yang diperlukan. Peningkatan kadar HbF juga didapatkan pada berbagai keadaan hemoglobinopati, pada thalasemia ß ,pada persistensi hemoglobin herediter, pada anemi megaloblastik, anemi myelofibroaplastik, erythroleukemia dsb. 4.
Flow cytometric detection
Cara pemeriksaan ini lebih unggul dibanding pemeriksaan Kleihauer Betke karena ternyata memiliki sensitivitas, presisi dan linearitas yang lebih baik. Antibodi monoklonal murine yang ditujukan untuk melawan hemoglobin fetus (HbF), yang merupakan konyugasi fluorokhrom dan digunakan dalam pemeriksaan multiparametrik flow cytometric assay, dikembangkan untuk menentukan jumlah sel darah merah janin dalam darah ibu. Dilakukan metode pewarnaan intraseluler dengan menggunakan fiksasi glutaraldehid dan Triton X-100 untuk permeabilisasi sebelum inkubasi dengan reagen yang spesifik untuk antibodi monoklonal tersebut. Pemeriksaan ini dilakukan pada kasus dengan kecurigaan adanya perdarahan fetal-maternal termasuk trauma dimana dicurigai terjadi kerusakan plasenta, setelah amniosentesis atau pasca salin dengan inkompatibilitas rhesus ibu dan janin. Spesifisitas dan presisi yang lebih baik dari metoda pemeriksaan ini mengurangi jumlah positif palsu dari pemeriksaan Kleihauer – Betke. PENGELOLAAN Kapan kita harus melakukan pemeriksaan invasif 1. Wanita hamil dengan Rh(D)-negatif yang mempunyai partner/suami dengan Rh(D) positif. Pemeriksaan amniosentesis untuk genotyping janin dilakukan pada awal trimester ke dua. Bila janin Rh(D)-negatif, maka tidak diperlukan tindakan lanjutan. 2. Wanita hamil dengan partner/suami dengan golongan Rh yang sama yang memiliki riwayat obstetri buruk yang ringan. Bila kadar antibodi stabil, tidak terdapat kelainan pada pemeriksaansonografi serta Doppler v. umbilikalis normal, maka dilakukan terapi ekspektatif. Bila kadar antibodi meningkat sampai melebihi 15 IU/ml atau titer 1/128 atau terdapat peningkatan kadar antibodi dengan cepat pada janin yang belum cukup bulan, pemeriksaan invasif perlu dilakukan untuk menentukan terapi selanjutnya. Baik pemeriksaan amniosentesis maupun 447
kordosentesis sangat tergantung pada alat yang tersedia dan umur kehamilan. Pada usia kehamilan di bawah 27 minggu, pemeriksaan sampel darah janin lebih dipercaya untuk menentukan anemi janin. Setelah kehamilan 27 minggu, beberapa pusat penelitian lebih suka melakukan amniosentesis untuk menentukan janin mana yang berisiko untuk mengalami anemi berat sebelum beralih ke pemeriksaan sampel darah janin atau transfusi darah janin. Beberapa pusat lain lebih menyukai pemeriksaan sampel darah janin secara serial. Dari pemeriksaan ini, kadar hematokrit di bawah 2 SD dari rata – rata pada umur kehamilan tersebut, merupakan indikasi untuk melakukan transfusi darah intrauterin. Jika didapatkan anemi ringan dengan hematokrit > 30%, pemeriksaan titer Coombs direk dan hitung retikulosit dapat dilakukan untuk memperoleh informasi yang lebih jelas. Jumlah retikulosit yang tinggi atau tes Coombs yang positif kuat dengan kadar hematokrit yang normal menunjukkan bahwa janin berisiko untuk mengalami anemi dan pemeriksaan perlu diulang 1–2 minggu kemudian. Jika ketiga parameter memberikan hasil yang normal, pemeriksaan ulang dapat dilakukan 5-6 minggu kemudian. 3. Riwayat obstetrik buruk berat dengan partner/suami dengan golongan Rh sama. Pada keadaan ini pemeriksaan sampel darah janin perlu dilakukan + 10 minggu lebih awal dari usia kehamilan saat terjadinya kematian janin atau transfusi fetal yang lalu. Walaupun begitu, pemeriksaan ini tidak dilakukan sebelum usia kehamilan mencapai 20 minggu kecuali bila sudah tampak tanda hydrops. Setelah pemeriksaan yang pertama, tergantung hasilnya, segera dilakukan transfusi fetal dan dilanjutkan secara teratur sampai persalinan atau dilakukan pemeriksaan serial. 4. Kasus khusus – kematian janin sebelum kehamilan 20 minggu. Pada wanita – wanita ini, transfusi darah janin harus dilakukan sebelum usia kehamilan 20 minggu. Risiko transfusi intravaskuler pada saat ini sangat besar sehingga transfusi intraperitoneal lebih disukai. Sejak tahun 1971, setelah penggunaan anti D imunoglobulin meluas dan diberikan pada ibu dengan Rhesus negatif setelah abortus, persalinan dengan bayi Rh positif, terminasi kehamilan atau setelah kematian janin dalam rahim, kejadian aloisoimunisasi Rh berkurang drastis. Kejadian ini juga berkurang akibat peningkatan perawatan pada neonatus dan penatalaksanaan neonatus Rh positif yang dilahirkan dari ibu dengan Rh negatif. PENAPISAN Rh DAN PEMBERIAN Rh0 (D) IMUNOGLOBULIN
1. Pada kunjungan pertama tentukan golongan darah (ABO) ibu dan ayah, tipe Rh dan skirining antibodi ( Pemeriksaan Coombs indirek) 2. Bila ibu Rh negatif, ulangi penapisan antibodi Rh pada minggu ke 26 (diulang pada umur kehamilan minggu ke 28 - 34) bila negatif berikan imunoglobulin Rh0 (D) Imunoglobulin 300 µg i.m. 3. Setelah persalinan, periksa golongan darah (ABO) neonatus dan tipe Rh-nya. Bila bayinya Rh positif, ibu diberi lagi 300 µg Rh0 (D) Imunoglobulin i.m. dalam waktu 72 jam setelah persalinan.
448
KEBUTUHAN TAMBAHAN TERHADAP Rh0 (D) IMUNOGLOBULIN
1. Bila dalam kehamilan (tidak tergantung umur kehamilan) diduga ada perdarahan fetal-maternal, harus dilakukan pemeriksaan Kleihauer-Betke. Apabila hasilnya positif, berikan 10 µg Rh0 (D) Imunoglobulin untuk setiap ml darah janin yang mungkin terdapat dalam sirkulasi ibu. 2. Bila ibu Rh negatif dengan riwayat abortus dalam trimester pertama (spontan atau diterminasi), berikan 50 µg Rh0 (D) Imunoglobulin 3. Ibu dengan Rh negatif membutuhkan 300 µg Rh0 (D) Imunoglobulin bila akan dilakukan amniosentesis, bila terjadi kehamilan ektopik atau bila terjadi solusio plasenta TRANSFUSI INTRAUTERIN Indikasi untuk transfusi intrauterin adalah bila pemeriksaan contoh darah janin menunjukkan nilai hematokrit yang rendah atau bila terjadi hidrops. Transfusi dapat diberikan secara intravaskuler, intraperitoneal atau kombinasinya. Transfusi intravaskuler Keuntungan cara ini adalah karena memungkinkan 1. Penentuan golongan darah janin. Janin mungkin memiliki golongan Rhesus negatif sehingga pemeriksaan lanjutan tidak diperlukan. 2. Penilaian hematokrit dan hemoglobin langsung. 3. Pengukuran kadar hematokrit pra- dan pasca transfusi. 4. Memungkinkan ketepatan jumlah darah yang ditransfusikan. 5. Darah ditransfusikan ke dalam sirkulasi janin sehingga menghindarkan transport limfatik dari rongga peritoneal. 6. Koreksi keadaan anemi lebih efektif pada keadaan hydrops. 7. Perbaikan keadaan hydrops in utero. 8. Menghindarkan trauma pada organ intraperitoneal janin. 9. Memungkinkan penentuan waktu untuk transfusi selanjutnya dan waktu optimal untuk persalinan dengan mengukur penurunan nilai hematokrit setiap hari. 10. Pengobatan dapat dilanjutkan sampai trimester ketiga sehingga menghindarkan komplikasi akibat persalinan prematur atau transfusi ganti setelahnya. Teknik transfusi intrauterin.
Digunakan jarum spinal no. 20 dengan tuntunan USG. Biasanya transfusi dilakukan melalui v. umbilikalis pada tempat insersinya di plasenta. Tempat ini dipilih karena memiliki diameter yang lebih besar dibanding arteri sehingga lebih mudah dicapai. Selain itu, kejadian spasme pada saat transfusi berlangsung yang mungkin mengakibatkan bradikardia janin lebih jarang terjadi. Operator juga dapat melihat masuknya darah yang ditransfusikan sehingga menghindarkan kemungkinan komplikasi akibat tamponade bila darah masuk ke dalam jelli Wharton. Jika posisi janin dan plasenta tidak memungkinkan untuk melakukan transfusi melalui vena ini maka dapat dipilih v. intrahepatik. Transfusi melalui bagian tali pusat yang bebas tidak dianjurkan karena kemungkinan meleset lebih besar. Transfusi intrakardial juga jarang dilakukan karena 449
kemungkinan terjadi tamponade kardial, hemoperikardium dan aritmia. Bila janin bergerak terlalu aktif, kadang – kadang perlu untuk melumpuhkan janin untuk sementara waktu dengan memberikan obat penghambat neuromuskuler. Sebelum transfusi dilakukan, perlu diambil sekitar 1 ml darah janin untuk menentukan kadar hematokrit janin. Jumlah darah transfusi ditentukan oleh 3 faktor yaitu hematokrit janin sebelum transfusi, perkiraan jumlah darah fetoplasental dan hematokrit darah donor. Untuk mudahnya, perkiraan jumlah darah transfusi dapat dihitung dengan rumus : Hematokrit donor – hematokrit yang diharapkan
Volume darah transfusi =
X volume darah janin Hematokrit yang diharapkan – hematokrit janin
Biasanya, kadar hematokrit janin dinaikkan sampai sedikit di atas kadar normal yaitu 35-40% pada awal trimester kedua dan 45-50% pada kehamilan lebih tua. Kecepatan transfusi lebih kurang 5-10 ml permenit. Selama prosedur ini, aliran darah transfusi terus dipantau melalui USG untuk memastikan bahwa jarum tetap pada tempatnya dan denyut jantung janin dipantau untuk kemungkinan terjadinya aritmia. Donor yang digunakan adalah donor dengan golongan darah O Rhesus-D negatif yang diambil dalam 24 jam terakhir dan cocok dengan golongan darah ibu serta bebas dari hepatitis B dan C, cytomegalovirus dan HIV. Untuk mengurangi volume darah maka darah donor dikemas dengan kadar hematokrit 75-85%. Pada transfusi intravaskuler ini perlu diperhatikan untuk mengukur tekanan v. umbilikalis karena kenaikan tekanan yang terlalu besar (melebihi 10 mmHg) dapat menyebabkan kematian janin. Transfusi lanjutan harus dilakukan paling lambat 2 minggu setelah transfusi pertama. Pada kasus anemi berat atau transfusi pertama jumlahnya sedikit, maka transfusi kedua harus dilakukan 1 minggu kemudian. Rata – rata penurunan hematokrit pasca transfusi adalah 1% perhari.
450
Komplikasi Angka kematian janin akibat transfusi intravaskuler berkisar antara 0,6-4%, dan kematian tertinggi terjadi pada usia kehamilan di bawah 20 minggu yaitu mencapai 14%. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah bradikardia fetal sementara (8%). Komplikasi fatal mungkin terjadi akibat tamponade tali pusat akibat hematom tali pusat, diseksi endotel pembuluh darah fetal, spasme arteri umbilikalis, perdarahan dari tempat tusukan, tromboemboli dan kelebihan beban sirkulasi fetal. Korioamnionitis, ketuban pecah pada kehamilan belum aterm dan persalinan prematur jarang terjadi.
Transfusi intraperitoneal Transfusi intraperitoneal dilakukan dengan meletakkan sel darah merah donor di dalam rongga peritoneum janin sehingga akan diabsorbsi ke dalam sirkulasi janin melalui saluran limfatik subdiafragma dan thorax. Adanya ascites janin akan mengurangi efektifitas dari tindakan ini. Karena itu pada janin yang mengalami hydrops, transfusi intravaskuler lebih berhasil untuk memperbaiki keadaan hydrops. Keuntungan
Merupakan cara terpilih untuk kehamilan yang sangat muda (< 18 minggu) ketika transfusi intravaskuler sangat riskan untuk dilakukan. Memungkinkan untuk melakukan transfusi pada setiap posisi janin dan plasenta. Jika dikombinasikan dengan transfusi intravaskuler, memungkinkan untuk memberikan darah dengan jumlah yang lebih banyak (sehingga memperpanjang jarak antara 2 transfusi) tanpa kuatir membebani sirkulasi janin secara berlebihan.
Kerugian
Tidak cocok dilakukan pada fetus hydrops. Tidak dapat menentukan kadar hemoglobin sebelum dan setelah transfusi untuk memperkirakan jumlah darah yang akan ditransfusikan.
451
Bahaya trauma terhadap organ perut janin walaupun dilakukan pemantauan dengan USG. Mungkin terjadi kesalahan transfusi ke dalam usus, hepar atau dinding perut janin. Peningkatan tekanan intraperitoneal dapat menghambat aliran balik ke jantung sehingga menimbulkan bradikardi fetal.
Teknik transfusi intraperitoneal Digunakan jarum spinal no. 18 atau 20 yang dimasukkan ke rongga peritoneum janin dengan tuntunan USG. Idealnya, jarum masuk melalui dinding perut depan dibawah v. umbilikalis dan di atas kandung kemih sehingga trauma terhadap hepar yang mungkin membesar dapat dihindarkan. Untuk memastikan bahwa jarum sudah masuk ke dalam rongga peritoneum, dilakukan aspirasi cairan ascites atau bila tidak terdapat ascites, dimasukkan sedikit larutan salin sambil dipantau dengan USG. Dapat diberikan pankuronium bromid intraperitoneal untuk mengurangi gerak janin. Bila jarum sudah dipastikan berada dalam rongga peritoneum, transfusi dapat dilakukan dengan kecepatan 10 ml permenit. Pemantauan dengan USG tetap dilakukan untuk memastikan ujung jarum berada di tempatnya dan memantau denyut jantung janin. Jika terjadi bradikardi menetap maka transfusi harus dihentikan. Jumlah darah transfusi dapat ditentukan dengan rumus empiris berikut : {Usia kehamilan (dalam minggu) – 20} X 10 ml.
Dengan rumus di atas, jumlah darah transfusi ditentukan oleh umur kehamilan dan bukan oleh derajat anemi. Jika jumlah cairan ascites banyak, maka harus dikeluarkan terlebih dahulu sebelum dilakukan transfusi. Kombinasi transfusi intravaskuler dan intraperitoneal Kombinasi cara transfusi ini dilakukan untuk meningkatkan jumlah darah transfusi tanpa membebani sirkulasi janin secara berlebihan, sehingga dapat memperpanjang jarak antara 2 transfusi. Dari penelitian yang dilakukan terhadap 99 kasus transfusi intrauterin dan 59 diantaranya mendapat transfusi kombinasi, ternyata terdapat perbedaan jarak antara 2 transfusi yang bermakna. Walaupun perbedaan waktu ini hanya 3 hari, tetapi ternyata kadar hematokrit sebelum transfusi pada kasus yang mendapat transfusi kombinasi adalah 3,9 g/dl lebih tinggi. Hal ini menunjukkan bahwa semua darah yang ditransfusikan intraperitoneal diabsorbsi secara efektif. Teknik transfusi kombinasi adalah dengan melakukan transfusi intravaskuler terlebih dahulu. Jumlah darah yang ditransfusikan adalah jumlah yang dibutuhkan untuk mencapai kadar hematokrit 40%. Selanjutnya, jarum dilepaskan dari tempat tusukan di v. umbilikalis dan dimasukkan ke rongga peritoneum janin. Jumlah darah yang ditransfusikan intraperitoneal adalah jumlah yang dibutuhkan untuk mencapai kadar hematokrit 60% bila diberikan secara intravaskuler.
452
KEPUSTAKAAN 1. Roberts SN. Rh isoimmunization in Obstetrics and Gynecology. Eds. Beck W,3rd Ed. Harwal Publishing,1993, pp107-116. 2. Rodeck CH dan Deans A. Red Cell alloimmunisation. In Fetal Medicine, Basic science and clinical practice. Eds. Rodeck CH and Whittle MJ.Churchill Livingstone, London. Edinburgh. New York. Philadelphia. Sydney. Toronto. 1999. Pp 785-801. 3. Toth PP, Jotivijayarani A. Obstetrics: Rh Screening and Rh0 (D) Immunoglobulin. University of Iowa Family Practice Handbook, 3rd Ed. Chapter 8. 4. Davis BH. Detection of fetal red cells in fetomaternal hemorrhage using a fetal hemoglobin monoclonal antibody by flow cytometry. Transfusion 1988 ; 38(8) : 749-56. 5. Nelson M. A flow cytometric equivalent of the Kleihauer test. Vox Sang 1998; 75 : 234-41.
453
65 PERDARAHAN KEHAMILAN TRIMESTER KETIGA TMA Chalik Perdarahan dalam kehamilan trimester ketiga (PKT-3) adalah perdarahan melalui vagina yang terjadi dalam masa pertigaan akhir usia kehamilan. Melihat latar belakang penyebabnya lebih tepat bila PKT-3 merujuk kepada semua perdarahan melalui vagina yang terjadi pada kehamilan berusia diatas 20 minggu, khususnya yang terkait dengan proses kehamilan. Kurang lebih 3% wanita hamil mengalami perdarahan semacam ini. Pada umumnya yang termasuk kedalam PKT-3 dalam konteks kesehatan fetomaternal adalah perdarahan akibat plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa, karena biasanya perdarahannya banyak dan berakibat langsung terhadap kesejahteraan janin. Perdarahan lokal dari vagina atau serviks yang biasanya sedikit serta tidak punya pengaruh langsung kepada kesejahteraan janin tidak dibicarakan dalam PKT-3. Perlu juga ketelitian lain karena kadang-kadang perdarahan melalui rektum yang umumnya sebagai akibat hemorhoid demikian juga hematuria salah dilaporkan pasien sebagai perdarahan melalui vagina. PKT-3 merupakan bagian dari salah satu sebab utama kematian maternal disamping sebagai latar belakang penyebab kelahiran prematur dan angka kematian perinatal yang tinggi. William’s Penyebab utama PKT-3 dalam klinik adalah plasenta previa dan solusio plasenta. Pedoman dasar perawatan kasus-kasusnya adalah pemantauan dan penilaian keselamatan janin yang baik dan segera melakukan tindakan penyelamatan ibu dan janin sekiranya muncul kegawatan. Peran ultrasound penting untuk kepastian diagnosa plasenta previa. Tindakan konservativ atau expectant management boleh dilakukan dalam keadaan ibu stabil dan fetus masih premature. Terminasi kehamilan diperlukan segera pada kasuskasus perdarahan berat atau berulang dan ada kegawatan janin terutama bila fetus telah cukup matang untuk hidup.Scott JR DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI.
Plasenta previa Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi plasenta terjadi pada segmen bawah rahim dan plasenta menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (oui). Dengan demikian sehubungan dengan luasnya oui yang tertutup oleh plasenta, maka klasifikasi plasenta previa terdiri atas 1) plasenta previa totalis (menutupi seluruh oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat (grade) empat , 2) plasenta previa parsialis (menutupi sebagian oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat tiga, 3) plasenta previa marginalis (pinggir plasenta berada ditepi oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat dua, dan 4) plasenta letak rendah (low lying placenta) pada mana pinggir plasenta berjarak 2 sampai 3 cm dari oui atau sesuai dengan plasenta previa tingkat satu.Chalik Sesungguhnya klasifikasi ini tidak punya nilai prognostik yang berarti karena pada
454
semuanya dapat terjadi perdarahan berat yang mengancam jiwa dalam persalinan, lebih lagi karena seksio sesarea cendrung lebih sering dilakukan pada perdarahan karena plasenta previa.Scott JR Insiden plasenta previa dilapurkan 1 dalam 200 kehamilan aterm, dan meningkat dengan bertambahnya usia ibu dan paritas, dan pada kehamilan yang pernah mengalami pembedahan pada rahim sebelumnya misalnya bedah sesar, miomektomi, dsb. Parut bekas bedah sesar merupakan faktor risiko tinggi untuk plasenta previa yang adakalanya disertai oleh komplikasi plasenta akreta. Insiden hambatan pertumbuhan intrauterin dan anomali pada janin dilaporkan meningkat pada kasus-kasus dengan plasenta previa. William’s Solusio plasenta Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat melekatnya pada dinding uterus sebelum anak lahir. Sebagai penyebab atau yang melatar-belakangi kejadian solusio plasenta antara lain adalah tali pusat yang pendek, pengecilan volume uterus yang berlangsung sangat cepat atau tibatiba seperti pada keadaan uterus setelah kelahiran anak pertama pada gemelli atau cairan ketuban yang keluar cepat dalam jumlah banyak, trauma, paritas tinggi, penekanan atau oklusi vena cafa inferior pada tempat dibawah vena renalis bermuara, tekanan terhadap arteria ovarika, dan yang paling penting adalah penyakit vaskuler seperti hipertensi akut maupun kronik. Hipertensi terdapat 5 kali lipat lebih sering pada penderita solusio plasenta berat. Demikian juga bila pernah mengalami solusio plasenta sebelumnya insiden berulang kembali dilapurkan paling sedikit 1 dalam 18 kehamilan.Chalik Vasa previa Tali pusat umumnya berinsersi pada plasenta (insertio centralis dan paracentralis), tapi pada kira-kira 7% berinsersi pada pinggir plasenta (insertio marginalis), dan pada 1% kehamilan tunggal insersi tali pusat terjadi pada selaput ketuban dan disebut insertio velamentosa. Insiden insertio velamentosa meningkat pada kehamilan ganda, plasenta bilobulata, plasenta suksensuriata, dan pada plasenta yang tali pusatnya mempunyai satu arteri. Pada insersio velamentosa, pembuluh-pembuluh darah besar fetus terdapat dalam selaput ketuban dan karenanya tidak terbungkus dan terlindung oleh jeli Wharton. Bila pembuluh-pembuluh darah yang demikian letaknya kebetulan melewati ostium uteri dan menjadi bagian terdepan, keadaan ini disebut dengan vasa previa. Pada kehamilan yang demikian, insersi yang abnormal tali pusat atau pembuluh-pembuluh darah plasenta merupakan faktor predisposisi gawat janin karena kejadian thrombosis yang meningkat. Thrombosis dalam pembuluh-pembuluh darah ini bisa berakibat trombositopenia pada janin atau kematiannya. Lagi pula pembuluh-pembuluh darah ini berisiko tinggi akan robek dalam masa persalinan pada waktu ketuban pecah dan janin mengalami perdarahan yang fatal. Perdarahan yang banyak bisa berakibat kematian janin intrapartum.. Kematian perinatal bisa mencapai lebih dari 50%. Scott, Benirschke, Lichter PATOFISIOLOGI, PERJALANAN KLINIK DAN NASIB FETUS Plasenta previa Umumnya dalam trimester ketiga kehamilan dan mungkin juga lebih awal yaitu sejak usia kehamilan sekitar 20 minggu, tempat dimana plasenta berimplantasi pada bagian bawah rahim mulai mengalami pelebaran atau peregangan oleh sebab isthmus
455
uteri telah mulai melebar ke atas dan membentuk segmen bawah rahim. Sebagaimana diketahui plasenta berimplantasi pada desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian plasenta. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim lambat laun peregangan pada dinding rahim menyebabkan beberapa pembuluh darah cabang-cabang arteria spiralis yang mengalirkan darah dari dinding rahim melalui desidua basalis kedalam ruang intervillus terputus dan terjadilah perdarahan. Darah tersebut melalui oui memperoleh jalan keluar melalui vagina. Peristiwa pembentukan segmen bawah rahim merupakan fenomena tetap pada setiap kehamilan. Oleh sebab itu perdarahan pada plasenta previa adalah hal yang tidak mungkin dapat dicegah (unavoidable bleeding). Perdarahan ditempat itu relativ dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks keduanya mengandung sangat sedikit unsur otot sehingga tidak mampu berkontraksi seperti halnya segmen atas rahim (corpus uteri) dan karenanya pembuluh darah yang terputus tidak mudah bisa tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena ada sistem pembekuan yang bekerja, namun jika laserasi mengenai sinus yang besar plasenta maka perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim berlangsung berkelanjutan secara bertahap dan perlahan, laserasi baru akan terjadi dan perdarahan pun akan berulang sekalipun tanpa sebab misalnya karena trauma atau koitus. Darah yang keluar bewarna merah segar tanpa disertai rasa nyeri. Pada plasenta previa totalis perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih awal pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis dan lebih lagi pada plasenta letak rendah, perdarahan baru akan terjadi pada waktu mendekati partus atau persalinan baru mulai. Dengan kata lain perdarahan pada plasenta previa bukan saja tidak dapat dicegah, tapi kejadiannya pun tidak dapat diramalkan waktunya, mungkin saja ketika sedang tertidur atau pun sedang duduk atau berjalan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tapi cendrung lebih banyak pada perdarahan ulangan. Oleh sebab itu untuk mencegah syok perlu diambil tindakan antisipasi. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada trimester kedua tapi lebih sering dalam trimester ketiga. Segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan trofoblast. Oleh karenanya lebih mudah dan sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta pada kasus plasenta previa. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh karena kekurangan elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar terlepas dengan sempurna, atau terjadi perdarahan dalam kala empat karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik atau atonia. Prognosis bagi janin tergantung usia kehamilan saat tindakan terminasi kehamilan perlu diambil. Kejadian prematuritas yang meningkat memegang peran meningkatkan morbiditas dan kematian perinatal. Dengan adanya kemajuan dalam penanganan yang lebih intensiv dan kemudahan persediaan transfusi darah disertai adanya fasilitas ultrasonografi untuk diagnostik, kematian perinatal 40% sampai 80% pada awal abad 20 telah turun menjadi 5% sampai 12% dewasa ini. Sementara itu kematian maternal pun dapat ditekan dari sekitar 10% menjadi hampir tak ada lagi dewasa ini.Clark
456
Solusio plasenta Ciri klasik solusio plasenta adalah perdarahan melalui vagina disertai rasa nyeri. Rasa nyeri disebabkan oleh perdarahan di dalam desidua yang menyebabkan plasenta terlepas dari tempatnya melekat pada dinding rahim akibat penumpukan darah dibelakangnya yaitu diantara permukaan maternal plasenta dengan dinding rahim (hematoma retroplasenta ), dan merangsang rahim berkontraksi. Kontraksi yang timbul biasanya sering dan kuat, dan tonus dasar uterus meningkat. Tegang dan nyeri uterus biasanya selalu ada. Pada kira-kira 20% pasien tidak ada perdarahan melalui vagina karena perdarahan menumpuk dan terkurung diantara dinding rahim dengan plasenta (concealed bleeding), tapi umumnya (80%) disertai perdarahan melalui vagina. Warna darah yang keluar biasanya gelap karena perdarahan itu sebenarnya sudah terjadi sebelumnya tapi baru beberapa waktu kemudian muncul keluar setelah melewati jalan panjang mulai dari tempat mulainya dibelakang plasenta sampai ke luar vagina. Sesungguhnya setiap pasien hamil trimester ketiga yang mengeluhkan nyeri diperut haruslah diwaspadai akan kemungkinan adanya solusio plasenta dengan concealed bleeding sampai terbukti bukan. Untuk itu biasanya diperlukan masa observasi yang terus-menerus terlebih ada riwayat trauma tumpul pada perut atau ada stigma yang berisiko untuk solusio plasenta, misalnya ada hipertensi. Dalam keadaan trauma tumpul pada perut tanda-tanda klinis solusio plasenta dan kegawatan pada janin sering baru nyata setelah 24 jam atau lebih trauma berlalu Clark Solusio plasenta utamanya disebabkan oleh penutupan pembuluh darah desidua pihak maternal yang menyebabkan bagian desidua tersebut mengalami nekrosis. Umumnya keadaan ini terjadi pada pembuluh darah yang telah mengalami aterosis disertai trombosis seperti pada penderita pre-eklampsia, lupus anticoagulant, jarang oleh trauma dan yang sejenis. Solusio yang kecil-kecil sering dijumpai namun tidak punya arti klinis. Bila solusio telah terjadi beberapa jam atau hari maka bekuan darah dibelakang plasenta telah mengalami proses yang jadi ciri plasenta yang mengalami solusio. Bekuan darah itu dalam beberapa jam menjadi keras dan berserabut kemudian menciut dan warnanya menjadi coklat yang pada akhirnya menjadi kuning atau putih. Pada bagian plasenta yang demikian ditemui banyak hemosiderin. Solusio jelas akan mengganggu aliran darah ke dalam ruang intervillus dan ini berakibat terhadap villus yang ada disana dan terjadi infark dan merusak fungsi pertukaran antar fetus dan plasenta. Semakin luas bagian plasenta yang mengalami solusio semakin rusak fungsi pertukaran antar fetus dengan plasenta secara keseluruhan. Solusio yang terjadi beberapa saat menjelang kelahiran dalam akhir kala satu atau dalam kala dua persalinan belum sempat memberi bekas seperti diatas dan karena itu sulit menegakkan kepastiannya. Benirscheke Prognosis terhadap janin jelas tidak baik terutama pada solusio yang luas walaupun kematian maternal dapat ditekan menjadi nihil pada kasus-kasus yang dapat dideteksi sejak dini. Kematian perinatal bisa mencapai 35% dan faktor yang menentukan biasanya adalah usia kehamilan dan keadaan janin ketika pasien ditemui. Dari kematian intrauterin dalam kehamilan trimester ketiga, 15% berlatar belakang solusio plasenta, dan dari bayi yang hidup dari ibu penderita solusio plasenta 14% diantaranya menderita kerusakan neurologik yang menetap.Steven
457
Vasa previa Dari sudut klinis keadaan ini sangat berbahaya bagi janin karena pembuluh darah yang terluka/terputus adalah bagian pembuluh darah tali pusat sehingga janin bisa kehilangan darah dengan cepat. Kematian perinatal bisa mencapai 50% sampai 100% tergantung besar dan jumlah pembuluh darah yang terputus pada waktu selaput ketuban pecah. Hal-hal lain yang ikut memperburuk prognosis janin adalah 1) kesulitan mendeteksi kelainan ini , 2) kejadiannya amat jarang (1 dalam 5000 persalinan), 3) cepatnya terjadi perdarahan, 4) jumlah darah janin tidak banyak (80 sampai 100 cc/kg), dan 5) sukarnya membedakan dengan keadaan lain yang menyebabkan perdarahan. DIAGNOSIS DAN PEMANTAUAN KESEHATAN FETUS Plasenta previa Dengan ciri-ciri perdarahan yang khas tanpa nyeri, tanpa sebab, berulang kali, disamping tanda lain seperti bagian terbawah janin tidak bisa berkedudukan tepat diatas pintu atas panggul, mengolak dan sering salah letak, persangkaan yang menjurus ke plasenta previa dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi. Ultrasonografi sekaligus berguna untuk menetapkan maturitas serta letak janin disamping menetapkan lokasi plasenta, semuanya mempermudah bila seksio sesarea diperlukan kelak. Periksa dalam atau vaginal toucher dilarang lakukan berhubung bisa memperhebat pengeluaran darah dan dengan cepat memperburuk keadaan pasien, kecuali pada ketiadaan fasilitas ultrasonografi tapi pekerjaan tersebut baru boleh dilakukan bila pasien serta staf operasi termasuk ahli anestesia serta semua instrumen harus telah dalam keadaan steril dan transfusi darah telah terpasang semuanya dalam keadaan siap-siaga dalam kamar bedah untuk seksio sesarea dan telah mendapat informed consent dari pasien/suami.Clark + Henry Bila pada periksa dalam pada forniks teraba bantalan antara jari pemeriksa dengan bagian terbawah janin, secara perlahan jari dipindahkan ke ostium uteri internum dan bila jaringan plasenta teraba menutupi seluruh ostium uteri yang berarti ada plasenta previa totalis, segera dilanjutkan dengan seksio sesaria. Bila hanya sebagian ostium uteri yang tertutupi jaringan plasenta bisa dipertimbangkan persalinan lewat vagina jika keadaan pasien dan janin stabil. Pemeriksaan pasien dengan persiapan berlapis yang demikian diberi sebutan “double-setup examination”. Fetal monitoring dengan kardiotokografi sangat dianjurkan untuk mendeteksi gawat janin. Pemeriksaan dengan spekulum yang dimasukkan dengan amat hati-hati kedalam vagina disertai penerangan yang baik (lampu sorot vagina) dapat dibenarkan guna menyingkirkan sebab-sebab lain perdarahan pada serviks, seperti polip, laserasi, kanker, dsb.Henry Solusio plasenta Diagnosis ditegakkan atas dasar gambaran klinik dan didukung pemeriksaan laboratorium. Gejala klinik perut tegang dan nyeri disertai perdarahan melalui vagina, dan keadaan janin cepat menjadi gawat. Ultrasonografi dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan plasenta previa serta menaksir usia kehamilan. Keadaan kesehatan janin dipantau untuk mendeteksi deselerasi lambat. Pada periksa dalam selaput ketuban tegang terus menerus walaupun tidak ada his jika kantong ketuban belum pecah. Bila perlu pemasangan rekaman internal pada kulit kepala janin dan pemeriksaan pH darah janin dapat dipertimbangkan. Pada keadaan yang berat keadaan janin cepat berobah menjadi
458
gawat dan ibu menderita anemia berat dan gangguan pembekuan darah terutama bila telah ada pembekuan intravaskuler merata (disseminated intravascular coagulation). Dalam keadaan terakhir ini darah yang keluar tidak membeku (afibrinogenemia) atau setelah membeku segera mencair kembali (hipofibrinogenemia). Vasa previa Berhubung keadaan ini sangat jarang, maka keberhasilan diagnosis umumnya bergantung kepada kejelian yang tinggi diikuti konfirmasi melalui uji-coba yang menetapkan adanya hemoglobin fetus dari darah yang mengalir keluar melalui vagina ibu. Uji-coba APT dan Kleihauer-Betke dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis. Kedua test ini bekerja atas dasar bahwa hemoglobin fetus resisten terhadap proses denaturalisasi dalam larutan alkali atau asam sedangkan hemoglobin orang dewasa tidak. Berhubung ada kontaminasi dengan darah ibu dan interpretasi yang sukar membuat ujicoba ini kurang ideal. Uji-coba elektroforesis hemoglobin lebih baik dan hasilnya dapat diperoleh dalam waktu tidak sampai satu jam. Darah yang sudah beku atau yang masih cair dapat dipakai untuk uji-coba ini. Apabila terdeteksi hemoglobin F yang dominan hal ini membuktikan bahwa telah terjadi perdarahan janin. Perlu diketahui bahwa thalasemia, penyakit sel bulan sabit, dan spherositosis herediter bisa menyebabkan kadar hemoglobin F dalam darah maternal meningkat, tetapi tidak sampai 30%.Clark Umumnya setelah anak lahir diagnosis vasa previa bisa ditegakkan dengan melihat pembuluh darah yang putus terdapat pada bagian yang robek dari selaput ketuban; sekaligus tanda ini memastikan diagnosis insertio velamentosa. Jarang sekali diagnosis prenatal dapat ditegakkan melalui palpasi dengan meraba pulsasi vaskuler pada selaput ketuban yang masih utuh pada waktu periksa dalam. Lichter PENANGANAN Plasenta previa. Dapat bervariasi dari penanganan yang konservativ sampai yang aktiv tergantung pada jumlah perdarahan yang telah terjadi dan maturitas janin pada saat pasien pertama kali ditemui. Penanganan konservativ Jika perdarahan sedikit dan janin masih prematur, pasien dirawat dengan sikap istirahat baring dirumah sakit dimana terdapat cukup fasilitas untuk memantau keadaan ibu dan janin dengan baik serta mampu mendukung tindakan-tindakan jika ini kemudian ternyata diperlukan disamping tersedia fasilitas pendukung lain seperti unit transfusi darah, anestesia, ultrasonografi, electronic fetal monitoring, kamar rawat intensiv neonatus, dsb bila sewaktu-waktu fasilitas tersebut diperlukan. Jika perlu ibu diberi transfusi darah dengan packed red cell untuk menjaga kadar Hb yang normal dan diberi tokolitik sulfas magnesikus untuk memperpanjang masa kehamilan serta kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai langkah antisipasi jika tiba-tiba terjadi perdarahan ulangan yang biasanya semakin banyak dan terminasi kehamilan terpaksa dilakukan. Pemeriksaan ultrasonografi serial diperlukan pada pasien dengan perdarahan awal dalam kehamilan muda. Dengan uterus yang bertambah besar dan segmen bawah rahim bertambah lebar, plasenta akan mengikutinya kearah fundus seolah ikut bermigrasi/pindah bergerak ke atas. Dengan adanya fenomena ini, plasenta yang pada
459
kehamilan lebih muda terdeteksi dengan ultrasound menutupi ostium uteri, pada pemeriksaan ulangan di usia kehamilan yang lebih tua mungkin telah tidak menutupi ostium lagi. Oleh sebab itu pemeriksaan ultrasonografi ulangan penting untuk menentukan sikap dalam penanganan sekaligus mengetahui letak dan maturitas janin. Penanganan konservativ dapat dilanjutkan sampai kehamilan mencapai usia 37 minggu. Umumnya pada waktu ini janin sudah matur. Kalau perlu dilakukan amniosentesis untuk menetapkan rasio lesitin/sfingomielin dalam cairan ketuban sebelum terminasi dengan induksi dilakukan. Rasio L/S ≥ 2 berarti bahan surfaktan di paru-paru janin telah cukup untuk mencegah kolapsnya alveolus setelah bayi lahir dan bayi tidak akan menderita sindroma kesukaran pernafasan (respiratory distress syndrome) yang dulu dikenal dengan sebutan “hyaline membrane disease”. Induksi partus dengan amniotomi dapat dilakukan pada kasus dengan plasenta previa parsialis bila tidak ada perdarahan banyak dan partus spontan telah mulai. Dengan pemecahan ketuban volume uterus menjadi lebih kecil dan his menjadi lebih kuat serta bagian terdepan janin akan terdorong lebih kedepan dan mentampon plasenta hal mana membantu mengurangi bahkan bisa meniadakan perdarahan selanjutnya sementara pembukaan serviks bertambah lebar dan kepala makin turun. Penanganan aktiv Dilakukan terminasi kehamilan dengan bedah sesar pada plasenta previa totalis atau dengan perdarahan banyak, dan induksi partus pada plasenta previa parsialis dengan keadaan ibu dan fetus yang stabil bila kehamilan telah mencapai usia 37 minggu tanpa menunggu partus mulai spontan. Dasarnya adalah untuk menghindari komplikasi perdarahan pada ibu karena diketahui perdarahan ulangan biasanya semakin banyak dan membahayakan kalau sekiranya ini terjadi. Bila induksi ternyata gagal dilanjutkan dengan bedah sesar. Bedah sesar langsung dilakukan sekali pun janin masih prematur atau bahkan pada janin yang telah mati jika ibu mengalami perdarahan banyak yang membahayakan untuk mencegah morbiditas yang lebih berat atau mortalitas maternal. Bayi yang prematur dirawat dalam unit rawat intensiv neonatus. Solusio plasenta Seperti halnya dengan plasenta previa penanganan terhadap solusio plasenta juga bergantung kepada beratnya penyakit dan usia kehamilan. Penanganan bisa konservativ atau bisa juga aktiv. Penanganan konservativ Penanganan yang konservativ terdiri dari rawat nginap dirumah sakit. Ini dilakukan jika keadaan ibu dan janin dalam keadaan belum terganggu. Pemantauan kemajuan penyakit, dan pemantauan pengaruh penyakit terhadap kesehatan ibu dan janin menjadi syarat yang harus dilaksanakan selama dalam rawatan konservativ. Sepanjang semuanya berada dalam keadaan baik perawatan konservativ bisa dilanjutkan. Kebijaksanaan ini terutama dilaksanakan pada usia kehamilan prematur dan gejala-gejala perdarahan dan rasa nyeri berhenti atau minimal. Situasi yang begini adakalanya bisa terjadi. Dengan demikian masih terdapat waktu bagi fetus untuk menjadi lebih matang. Transfusi darah diberikan jika pasien anemia. Pemberian tokolitik masih boleh dipertimbangkan jika ada tanda partus prematurus dan untuk itu biasanya dipilih larutan sulfas magnesikus. Pemberian
460
tokolitik pada penyakit yang lebih berat sebaiknya dicegah karena tidak berfaedah disamping bisa mendatangkan gangguan hemodinamik terutama bila diberikan tokolitik β-simpatomimetik pada pasien yang sedang mengalami perdarahan. Mengingat kemungkinan ada perdarahan tersembunyi, pemantauan terhadap kemungkinan koagulopati konsumsi perlu dikerjakan. Untuk itu perlu diperiksa kadar fibrinogen serum, waktu protrombin, partial tromboplasin, hitung trombosit. Keadan janin dipantau dengan merekam kerja jantung terus-menerus secara elektronik. Dalam banyak hal terutama jika keadaan fetus dalam keadaan baik tidak pada semua pasien pemeriksaan tersebut diperlukan. Sebagai penggantinya cukup diperiksa clot observation test. Normalnya darah dalam tabung kaca akan menggumpal dalam waktu 6 menit. Bila waktu penggumpalan lebih lama dari pada 1,5 kali normal atau gumpalan darah yang terbentuk kembali mencair kemungkinan telah ada koagulopati konsumsi. Bila dalam perawatan konservativ muncul tanda-tanda penyakit bertambah berat penanganannya berobah menjadi aktiv. Penanganan aktiv Kebanyakan pasien solusio plasenta akan segera melahirkan spontan dan bedah sesar sering tidak diperlukan. Dengan pemantauan janin yang baik dengan alat elektronik biasanya partus per vaginam bisa tercapai dengan aman tanpa gawat janin. Tapi rekaman jantung janin bisa dengan cepat berobah menjadi gawat. Pada perdarahan yang sedang (diperkirakan jumlah darah yang hilang 500 sampai 1000 ml) dan keadaan penyakit diperkirakan akan membahayakan ibu dan atau janin dan telah dilakukan double-setup examination untuk menyingkirkan plasenta previa segera lakukan induksi partus dengan amniotomi dan infus oksitosin sekalipun serviks belum matang karena dalam keadaan begini respon serviks cukup peka sehingga dilatasi dan pendataran berjalan lancar dan partus per vagina bisa berhasil. Dalam pada itu keadaan kesehatan keduanya dipantau terus menerus. Bila dalam melalui proses induksi timbul tanda-tanda yang membahayakan pada ibu (Tensi, Hb ulangan, waktu perdarahan, clot observation test) dan atau pada janin (rekaman nonreaktiv atau deselerasi lambat), persalinan diakhiri dengan bedah sesar. Wanita Rh negativ dan belum mengalami sensitisasi adalah calon untuk diberikan pengobatan pencegahan dengan anti-D (RhoGam) dengan dosis yang tepat. Dosis ditetapkan setelah partus dengan memeriksa darah ibu guna menilai jumlah transfusi feto-maternal yang telah terjadi, biasanya < 15 ml darah janin. Kalau didalam sirkulasi darah ibu terdapat cukup banyak sel darah merah janin, ibu perlu diberikan terapi anti-D. Biasanya cukup diberikan 300 ug (satu ampul) immune globulin Rh Scott JR Vasa previa Diagnosis yang cepat dan usia kehamilan mempengaruhi penanganan. Bila janin telah mati atau masih jauh dari viabel biarkan persalinan berlangsung spontan tanpa perlu intervensi. Bila janin masih hidup dan dapat diselamatkan atau sudah viabel segera lakukan terminasi. Jika partus per vaginam diperkirakan masih lama atau mengundang kematian janin segera lakukan bedah sesar darurat. ASPEK LEGALITAS MEDIK
Perdarahan dalam kehamilan trimester ketiga masih tetap merupakan masalah serius dalam pelayanan obstetri dewasa ini. Pada umumnya kesalahan diagnosa dan
461
penanganan yang tidak memadai berasal dari kurangnya perhatian yang sungguhsungguh serta gagal menegakkan diagnosa dan melakukan pemantauan yang diperlukan dalam perkembangan penyakit. Disiplin yang kuat memegang syarat-syarat standart profesi medik sesuai kasus masing-masing akan sangat membantu mencapai hasil yang optimum bagi kepentingan ibu dan bayi dan mencegah tuntutan yang bisa timbul akibat kelalaian dan kesalahan. Melakukan periksa dalam pada kasus dengan PKT-3 tidak dalam persiapan seperti diterangkan diatas (double-setup examination) bisa berakibat persalinan harus segera diakhiri berhubung kedaruratan akibat perdarahan yang banyak yang dapat berujung kepada kelahiran prematur, asfiksia bayi, kematian perinatal, morbiditas dan mortalitas maternal. Merawat jalan pasien-pasien dengan PKT-3 berisiko terjadi komplikasi perdarahan banyak pada ibu dan komplikasi perinatal yang tinggi sebagai akibat kelalaian tidak melakukan monitoring yang diperlukan. Clark KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4.
5. 6.
7.
Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF. Leveno KJ. Gilstrap LC. William’s Obstetrics – Obstetrical Hemorrhage – USA : Prentice-Hall International Inc, 1993; 819 – 40. Scott JR. Placenta previa and Abruption. In Scott JR. Di Saia PJ. Hammond CB. Spellacy WN (editors). Danforth’s Obstetrics & Gynecology. USA : Lippincott Williams & Wilkins, 1999; 407 – 417. Chalik TMA. Hemoragi Utama Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Wydia Medika, 1997; 109 – 142. Benirschke K. Normal and Abnormal Placental Development. In Chin Chu Lin. Marion S,Verp. Rudy E Sabbagha (Editors). The High Risk Fetus – Pathophysiology, Diagnosis, and Management. New York – Berlin : Springer-Verlag, 1993; 52 – 63. Lichter ED. Vasa previa. In Friedman EA. Acker DB. Sachs BP. Obstetrical Decision Making. Singapore : Manlygraphic Asian Edition, 1998; 94 – 95. Clark SL. Third Trimester Hemorrhage. In Eden RD. Boehm FH (Editors). Assessment and Care of The Fetus. Physiological, Clinical, and Medicolegal Principles. USA : Prentice-Hall International Inc, 1990; 663 – 670. Henry Klapholz. Placenta previa. In Friedman EA. Acker DB. Sachs BP. Obstetrical Decision Making. Singapore : Manlygraphic Asian Edition, 1998; 88 – 89.
462
66 PENATALAKSANAAN ADIKSI NARKOTIK DAN OBAT BERBAHAYA (NARKOBA) PADA KEHAMILAN Anita Deborah Anwar Penyalahgunaan Narkotik dan obat berbahaya (Narkoba) meru-pakan masalah kesehatan utama di negara-negara maju karena berdampak terhadap pening-katan biaya medis dan sosial yang tinggi.(1,2,3,4) Dalam era globalisasi saat ini masalah adiksi narkoba akan semakin banyak terjadi di Indonesia dan merupakan masalah yang perlu segera diantisipasi dampaknya. Di amerika Serikat sekitar 50% tempat tidur di rumah sakit dipergunakan untuk merawat pasien-pasien ketergantungan narkoba, selain itu sekitar 75% korban pembunuhan, kekerasan dan penyiksaan anak (child abuse) berhubungan dengan penyalahgunaan narkoba.(2,3,4) Diperkirakan sekitar 2 juta wanita usia reproduksi di amerika Serikat menggunakan kokain.(4) Dengan semakin meningkatnya penggunaan narkoba pada wani-ta usia reproduksi, dengan sen-dirinya kejadian ibu hamil dengan adiksi narkoba semakin meningkat. Seringkali sulit mem-perkirakan komplikasi perinatal yang mungkin timbul karena pengguna narkoba sering menggunakan beberapa macam obat secara bersamaan. Masalah yang mungkin timbul ditambah dengan faktor gizi buruk dan semakin meningkatnya risiko tertular infeksi seperti tuberku-losa, hepatitis, HIV hingga AIDS, serta komplikasi perinatal dan komplikasi jangka panjang lain-nya.(1,2,3,4,5) Oleh karena itu adiksi narkoba pada ibu-ibu hamil dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas mater-nal maupun perinatal. Penatalaksanaan ibu hamil de-ngan adiksi narkoba merupakan masalah yang kompleks. Untuk menangani pasien-pasien ter-sebut diperlukan kerjasama multidisipliner yaitu : bagian obgin, anak, penyakit dalam, psikiatri dan psikologi selain kerjasama dari pasien dan keluarganya. Zat-zat atau obat yang sering disalahgunakan adalah alkohol, opiat, lariyuana dan obat-obat psikotropik lainnya, namun yang cenderung semakin digemari adalah kokain.(4) Akan dibicara-kan penatalaksanaan kehamilan dengan adiksi narkoba termasuk identifikasi, terapi, dan manage-men perinatal.
FARMAKOLOGI PERINATAL 463
Masalah utama adiksi narkoba dalam kehamilan adalah efek samping obat terhadap perkem-bangan janin.(4,5) Intensitas efek samping ini bergantung pada jumlah obat yang didistribusikan ke tubuh janin. Karena masalah etik dan teknis hingga saat ini masih belum banyak yang diketahui tentang farmakokinetik obat-obat tadi didalam tubuh janin. Namun sudah diketahui bahwa obat-obat yang sering disalahgunakan dapat melewati plasenta melalui cara diffusi sederhana dan kemudian mem-pengaruhi janin. Alkohol dan beberapa zat yang disalah-gunakan dapat masuk ke dalam sirkulasi darah janin beberapa menit setelah dikonsumsi oleh ibu. Konsentrasi obat didalam darah janin dibandingkan kadar-nya dalam darah ibu, bervariasi antara 50-100%. Beberapa faktor yang turut berpengaruh yaitu : faktor ibu, faktor plasenta dan faktor janin. Faktor ibu diantara-nya adalah motilitas gastrointes-tinal yang menurun selama kehamilan sehingga obat-obat yang diminum akan diserap lambat dan kemudian mengalami metabilosme di hati. Selain itu karena selama hamil terjadi peningkatan colume darah ibu dan perfusi renal maka konsentrasi obat-obatan akan menurun pada kehamilan lanjut. Faktor plasenta adalah dihasil-kannya beberapa enzim yang turut memetabolisir obat. Janin mengeliminasi obat melalui eksresi renal dan biotransfor-masi. Ekskresi obat melalui urine akan menyebabkan obat dan metabolitnya terakumulasi di cairan amnion. Eliminasi obat dalam cairan amnion dapat melalui diffusi melewati mem-bran plasenta kembali ke sirkulasi maternal atau ditelan oleh janin. Diduga hepar janin sudah dapat melakukan biotransformasi, namin hal ini belum dapat dipastikan. TERATOLOGI(4) Efek teratogenik obat bisa berupa kematian, dysmofphism atau cacat bawaan dan peru-bahan tingkah laku. Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya efek teratogenik adalah : Stadium sensitivitas. Terbagi menjadi 3 stadium yaitu : Stadium I yang dimulai dari saat fertilisasi hingga bebera-pa saat setelah implantasi. Pada stadium ini embrio masih terdiri dari beberapa sel yang bersifat multipoten-sial. Obat-obat embriotoksik akan menyebabkan efek “all or none”. Stadium II dimulai dari minggu ke-2 sampai minggu ke-10 pascakonsepsi. Pada stadium ini besar kemung-kinan timbul efek teratogenik berupa malformasi. Stadium III merupakan periode pertumbuhan sel. Pada stadium ini, obat-obat teratogenik dapat menurun-kan jumlah sel sehingga menyebabkan pertumbuhan janin terhambat atau meng-ganggu diferensiasi sel dalam organ. Dosis obat. Ambang Batas (Threshold Effects) yaitu batas dosis obat teratogenik yang masih dapat ditolelir. Jadi bila dosis yang dipakai masih dibawah dosis tersebut kejadian efek teratogenik ternyata tidak berbeda secara statistik dibandingkan dengan kontrol. Faktor genetik. Beberapa fak-tor seperti absorbsi maternal dan fetal, metabolisme dan distribusi obat serta transpor plasental bersifat individual.
IDENTIFIKASI PENYALAH-GUNAAN OBAT (DIAGNOSIS)
464
Pendekatan diagnostik pasien adiksi narkoba harus merupakan kombinasi karakteristik medis, obstetri dan tingkah laku seperti tertera pada tabel di bawah ini : Tabel 1. Karakteristik Penderita Adiksi Narkoba(4) Tingkah laku dan kepribadian -
Tidak mematuhi perjanjian Sulit konsentrasi Sering berbohong Slurred speech atau tampak sempoyongan (tidak dapat berdiri tegak) Tingkah laku aneh atau tidak sesuai Riwayat psikiatrik Child abuse atau terlantar Sering terlibat kejahatan (domestic violence) Riwayat keluarga dengan penyalahgunaan obat Prostitusi Sering menjadi pasien UGD Sering berganti-ganti pekerjaan Mempunyai parter alkoholok atau adiksi narkoba
Medis
-
Overdosis obat atau gejala putus obat Selulitis, abses, atau flebitis Septikemia Endokarditis bakterialis PMS HIV seropositif Tuberkulosa Hepatitis Pankreatitis Limfedema Anemia Trauma kapitis Iskemia miokard atau infark miokard Higiene gigi buruk Gizi buruk
Obstetrik
-
Tidak pernah atau jarang PNC Spontaneous abortus Persalinan prematur KPSW Partus di luar rumah sakit Solusio plasenta Sudden infant death syndrome Pertumbuhan Janin Terhambat Gawat Janin IUFD Kelainan Kongenital Fetal alcohol Syndrome Neonatal abstinence syndrome
465
Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Laboratorik
Merokok Pecandu Nikotin
ansietas/depresi nyeri Psikosis flu berat Iritasi nasal perubahan pupil Penurunan BB infeksi Bekas tusukan jarum bekas tusukan jarum Pecandu amfetamin/ kokain
Ansietas/psikosis Pecandu obat-obat Halusinogen
Blackotus ortostatik Hipertensi Enzim liver Polisitemia/tidak anemia Pecandu alkohol
Pecandu narkotik Ansietas/depresi Insomnia Kejang/delirium Tes pentobarbital (+) Hipotensi
Pecandu obat sedatif
Gambar 1. Gejala Penyalahgunaan Narkoba(3)
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT Anamnesa mengenai jenis dan obat yang sering digunakan harus selalu ditanyakan pada saat kunjungan pertama. Namun Funkhouser dkk, melaporkan bahwa anamnesa saja tidak bisa dijadikan patokan, karena dilaporkan dari 202 wanita yang test urine positif mengandung mariyuana hanya 149 yang mengaku, dan dari 114 pasien test urine positif mengandung kokain, hanya 63 yang mengaku. Oleh karena itu pemeriksaan yang lebih penting adalah test toksikologi. Spesimen bisa berasal dari urine (yang paling banyak dipakai), darah, cairan amnion dan rambut.
466
TEST TOKSIKOLOGI Tabel 2. Interval Deteksi Obat Dalam Urine setelah Penggunaan(4) Obat
-
Alkohol Opium Morfin, heroin Methadon Kokain Mariyuana 1 kali penggunaan Penggunaan kronis Barbiturat Short-acting Long-acting Benzodiazepin Amfetamin
Waktu Terdeteksi Setelah Penggunaan < 24 jam < 48 jam < 96 jam < 72 jam < 72 jam < 30 hari < 48 jam < 7 hari < 72 jam < 48 jam
PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan ibu hamil dengan adiksi narkoba meliputi aspek sosial, behavioral, psiko-logis, nutrisi dan aspek ekonomi dari ketergantungan terhadap obat yang digunakan, serta penatalaksanaan obstetrik dan pediatrik. Secara garis besar penatalksanaan penderita dapat dibagi menjadi penatalaksanaan non obstetrik dan penatalaksa-naan obstetrik. Kebutuhan pasi-en yang sangat kompleks terse-but membutuhkan pendekatan multidisipliner. Tujuan : Eliminasi (minimal reduksi) obat-obat yang digunakan selama hamil dan setelah melahirkan. Diduga psikososial untuk membantu pasien. Menurunkan kejadian morbi-ditas dan mortalitas perinatal. Memulai ikatan kasih sayang ibu dengan bayi. Membimbing tercapainya ke-terampilan merawat bayi. Menurunkan morbiditas dan mortalitas neonatal/bayi. Dukungan terhadap ibu dan bayi serta follow-up setelah melahirkan. Penilaian neurobehavioral dan follow-up perkembangan bayi selama 1 tahun (infancy).
467
PENATALAKSANAAN NON OBSTETRIK.(3) Pendekatan yang dilakukan adalah pendekatan psikologis dan farmakologis. Tahap 1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya menge-nai penyakitnya (adiksi obat) secara bijaksana agar dapat meningkatkan peran serta pasien dan keluarga dalam terapi selanjutnya. Pada tahap ini sangat diperlukan pengertian dan dukungan moril dari keluarga terutam suami dan orang tuanya, serta teman dekat. Mulai tahap ini sebaiknya pasien diberi penjelasan untuk berkon-sultasi kepada psikiater untuk penanganan adiksinya dan juga keterlibatan internist untuk mendeteksi adanya kelainan-kelainan medis yang biasanya menyertai pasien-pasien pecandu narkoba. Tahap II. Penatalaksanaan detoksifikasi. Tabel 3. Terapi ibu hamil dengan Gejala Putus Obat.(4) Senyawa Alkohol
Opioid
Barbiturat
Terapi Barbiturat -sodium pentoarbital (short-acting) dilanjutkan dengan fenobarbital (longer acting) Metadon (10-20 mg intramuskuler) Gejala putus obat berat mungkin memerlukan narkotik short acting seperti morfin, meperidin dan hidromorfon. Barbiturat -sodium pentoarbital (shor-acting) dilanjutkan dengan fenobarbital (longer acting)
468
Tindakan detoksifikasi merupa-kan bagian dari perawatan psikiatrik. Obat-obat halusinogenik umum-nya tidak memerlukan terapi khusus kecuali timbul gejala-gejala psikotik berat dapat diberikan benzodiazepin. Amfetamin dan kokain juga biasanya tidak membutuhkan terapi khusus, namun bila timbul gejala psikotik (jarang terjadi) dapat diberikan obat antipsikotik seperti haloperidol 5-30 mg/hari. Selain itu, karena dapat timbul depresi berat sebaiknya pasien dirawat bebera-pa hari untuk pengawasan. Penggunaan nikotin untuk replacement therapy pada detoksifikasi sampai saat ini masih kontroversial, namun semakin banyak nukti bahwa keuntungannya masih jauh lebih banyak daripada kerugiannya. Obat-obat yang digunakan untuk detoksifikasi memang merupa-kan obat teratogenik, tetapi dapat digunakan dalam jangka pendek untuk mencegah gejala pitis obat yang lebih membaha-yakan janin. Untuk keperluan ini pasien sebaiknya dirawat inap. Antagonis narkotik tidak boleh diberikan karena akan menim-bulkan gejala putus obat yang berbahaya bagi kehamilannya. Pemberian metadon dimulai segera setelah pasien bersedia berpartisipasi bagi upaya penyembuhan adiksinya. Disarankan metadon dosis rendah, karena lebih aman untuk ibu dan bayi daripada detoksifikasi. Pemakaian meta-don dapat menstabilkan gaya hidup ibu, serta menurunkan kejadian komplikasi medis seperti septikemia, hiperbiliru-binemia, perdarahan intrakranial dan hipogikemia serta menurun-kan insidensi pertumbuhan janin terhambat hingga 20%. Dosis awal 20 mg kemudian dinaikkan 5 mg/hari keesokan harinya sampai gejala putus obat dapat diatasi. Kemudian bila memungkinkan pada trimester ke dua dosis diturunkan sedikit demi sedikit hingga 20 mg/hari. Bila akan dilakukan detoksifikasi (pemberhentian pemakaian obat) sebaiknya dilakukan pada trimester kedua. Gejala putus obat biasanya hanya berupa gejala flu gastrointestinal yang dapat dicegah dengan menurun-kan dosis metadone secara bertahap dalam periode I-3 bulan. Tujuan kahir detoksifikasi ada-lah tercapainya keadaan bebas ketergantungan dari segala jenis narkoba karena sulitnya me-ngontrol pemakaian obat-obat psikoaktif dan karena obat-obat tersebut merupakan senyawa yang membahayakan bagi janin. Diperlukan dukungan sistem yang kuat untuk mencapai hak ini, karena kehamilan merupa-kan keadaan yang secara normal menyebabkan perubahan dan stress bagi ibu sehingga akan banyak godaan untuk kembali memakai narkoba tersebut. Bila memungkinkan sebaiknya penderita diikutsertakan dalam terapi rehabilitasi dalam suatu kelompok sesama penderita kecanduan narkoba. Yang ter-akhir, tetapi tidak kalah penting-nya, sebaiknya penderita dikon-disikan untuk lebih mendekat-kan diri Kepada Allah SWT. PENATALAKSANAAN OBSTETRIK.(4) Penatalaksanaan obstetrik pada wanita hamil dengan adiksi narkoba masih menjadi masalah. Secara umum PNC pada pasien-pasien ini dimulai jauh lebih terlambat daripada wanita hamil lain, bahkan tidak jarang pasien datang sudah dalam keadaan inpartu. Oleh 470
karena itu, usia kehamilan tidak mungkin di-tentukan secara akurat (biasa-nya pasien pecandu narkoba mempunyai siklus haid tidak teratur). Oleh karena itu konsultasi tentang risiko adanya kelainan kongenital dan kompli-kasi perinatal akibat pemakaian obatobatan tersebut seringkali sudah terlambat. Penjelasan untuk berhenti dari kebiasaan memakai narkoba harus disampaikan sejak PNC pertama kali, walaupun hal ini tidak menjamin perlindungan terhadap narkoba bila sudah terlanjur terjadi. Pasien-pasien ini seringkali tidak mematuhi saran dan nasihat siapapun. Pada PNC pertama harus di-lakukan anamnesa riwayat kesehatan, obat yang dipakai, frekuensi, jenis dll serta pemeriksaan fisik lengkap. Bila ada kecurigaan sebaiknya disarankan untuk pemeriksaan toksikologi. Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan di negara-negara maju adalah sebagai berikut : Skrining rutin yaitu : pemerik-saan darah Hb, leukosit, trombosit, golongan darah, dan Rh, antibodi rubella, urinalisis, pap smear, PPD dan GTT 1 jam (pada kehamilan 24-26 minggu). Skrining SD : serologi sifilis, kultur Gonorrhea, kultur kla-mida, antigen hepatitis B, antibodi HIV. Skrining Kelainan kongenital : maternal serum alfa fetoprotein (15-20 mg), fetal ekhokardiogram (20-22 mg), USG (kehamilan 18-20 mg). Pemeriksaan USG juga diperlu-kan untuk memperkirakan usia kehamilan dan memonitor per-tumbuhan janin (usia kehamilan 30-34 minggu atau ada indikasi klinis). Pemeriksaan biofisik janin : NST, OCT atau profil biofisik (pada kehamilan 30-32 minggu sampai saat persalinan). Skrining toksikologi urine (mini-mal 1 kali setiap trimester). Pasien disarankan tidur/tirah baring 4-8 jam sehari untuk mencegah persalinan prematur dan KPSW. Tirah baring yang cukup dapat meningkatkan sirkulasi uteroplasental sehingga menurunkan risiko PJT dan persalinan prematur. MANAGEMEN PERINATAL.(4,5) Komplikasi terbanyak yang terjadi pada neonatus merupa-kan akibat persalinan prematur atau BBLR, walaupun pada wanita pencandu narkoba sering ditemukan cairan ketuban meko-neal, partus presipitatus, solusio plasenta, penyakit menular seksual dan hepatitis. Khusus-nya partus prematurus dan PJT sering dialami oleh wanita pencandu opium, kokain dan alkohol. Komplikasi neonatal pada bayi-bayi yang dilahirkan umumnya adalah sindroma intraventrikel. Semua hal tersebut terutama akibat PJT dan persalinan prematur. Selain itu karena kejadian kelainan kongenital pada bayi lebih banyak ditemukan pada bayi ibu-ibu tersebut, penatalaksanaan pedia-trik harus mencakup upaya identifikasi adanya kelainan kongenital.
471
Kelainan yang banyak dilaporkan adalan anomali traktus urogeni-talis yang berhubungan dengan adiksi kokain. Neonatal abstinence syndrom (NAS) atau gejala putus obat, terutama pada bayi yang terpapar narkotik (>30%). Onset NAS bervariasi mulai beberapa menit atau jam postnatal hingga yang paling lambat 14 hari kemudian, yang tersering terjadi dalam waktu 72 jam pertama. Faktor-faktor yang mempengaru-hi onset NAS adalah : jenis obat yang digunakan oleh ibu (misal-nya : heroid mempunyai onset yanglebih cepat daripada obatobat narkotik yang berefek lebih lama seperti metadon, derajat adiksi, saat memakai narkoba terakhir sebelum partus, lama proses persalinan dan maturitas janin. Gejala klinik NAS bervariasi dari ringan sampai berat, bisa ber-sifat intermiten atau progresif. Maturitas fungsi metabolik janin dan sistem ekresi mempunyai peran yang sangat penting dalam menentukan saat timbulnya gejala. NAS meliputi disfungsi SSP (tremor, iritabel, tangis yang melengking (high pitched cry) dan hiperrefleksi), disfungsi saraf otonom (bensin, menguap, dan demam), disfungsi gastrointes-tinal (muntah, diarem malas menetek dan kesulitan minum) dan disfungsi respirasi (apnea). Rooting reflek mengingkat, namun intake kurang karena proses menghisap dan reflek menelan yang tidak terkoordinasi serta tidak efektif. Intake kurang ditambah muntah dan diare menyebabkan dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit. Terapi NAS yang paling banyak dipakai adalah phenobarbital. Dosis yang dianjurkan sebesar 2-4 mg/kg setiap 8 jam. Alternatif lain adalah methadon 1-2 mg 2 kali sehari. Obat lain yang dapat dipakai adalah pregorik (0,1-0,5 ml/kg setiap 4 jam) disertai diazepam (1 mg-2mg 2 kali sehari). Tapering off obat-obat tersebut disarankan setelah 710 hari. Obat-obat tersebut tidak mempengaruhi perkembangan bayi bahkan dapat membantu mencegah komplikasi NAS. NAS yang berat sering terjadi pada bayi yang terpapar alkohol, opiat dan barbiturat. Sedangkan NAS pada bayi yang terpapar senyawa lain seperti marijuana dan kokain tidak terlalu berat. Kejadian Sudden Infant Death syndroma (SIDS) diolaporkan meningkat pada bayi-bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu pecandu opiat atau kokain. Frekuensinya berkisar 0,6-7%, jauh lebih tinggi dari populasi yang berkisar antara 0,1-4% (berhubungan dengan opiat). Sedangkan freku-ensi SIDS yangberkaitan dengan kokain masih belum disepakati. Walaupun pada penelitian awal dilaporkan hingga 15%, namun penelitian lebih lanjut gagal membuktikan peningkatan kejadian SIDS pada bayi yang terpapai kokain dibandingkan dengan populasi umum. KESIMPULAN Penatalaksanaan ibu hamil dengan adiksi narkoba memang merupakan masalah yang kom-pleks sehingga diperlukan kerja-sama yang baik antar disiplin ilmu. Selain itu untuk memaha-minya diperlukan pengetahuan yang cukup tentangpengaruh obat-obatan yang sering disalah-gunakan baik terhadap ibunya maupun terhadap janin.
472
Dengan semakin meningkatnya kejadian kehamilan dengan adik-si narkoba, untuk menurunkan insidensi morbiditas dan mortali-tas ibu dan bayi diperlukan perhatian khusus dan berkesi-nambungan dari semua disiplin ilmu yang terkait. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5.
Bean X, Maternal Sustance Abuse. In : Taeusch, Ballard R.A, Auvery ME eds. Disease of The Newborn, 6th ed. Philadelphia : Saunders, 1991 : 241-49. Streissguth AP, Grant TM, Barr HM. Et.al. cocaine and The Use of Alcohol and Other Drugs During Pregnancy; Am J Obstet Gynecol 1991;14: 1239-43. Dilts SL. Substance Abuse in Pregnancy : Non Obstetric Management. In : dilt PV Sciarra JJ eds. Gynecology and Obstetric rev.ed. Philadelphia : JB Lippincot Company 1992 : 3 (33); 1-11. Mac.Gregor SN. Substance Abuse in Pregnancy : Obstetric Management In : Dilt PV. Sciarra JJ eds. Gynecology and Obstetric rev.ed. Philadelphia : JB Lippincot Company 1992 : 3(34); 1-9. Rasen TS. Infants of Addicted Mother, In : Fanaroff AA, Martin RF. Neonatal Perinatal Medicine Diseases of The Fetus & Infant, 6th ed. Mosby, 1997 : 35 : 672-80.
473
67 MALPOSISI DAN MALPRESENTASI Komar A. Syamsuddin Letak janin (situs) di dalam rahim dapat dalam letak memajang, melintang ataupun miring terhadap sumbu rahim. Pada letak memanjang di bagian bawah dapat berupa kepala ataupun bokong. Pada kehamilan dengan kepala berada di bagian bawah disebut presentasi kepala dan bila bokong berada dibagian bawah disebut presentasi bokong. Janin yang melintang biasa bahu di bagian bawah sehingga disebut presentasi bahu. Pada kehamilan normal didapatkan terbawah kepala yang fleksi dengan ubun-ubun kecil terendah sebagai penunjuk yang berada di segmen depan, disebut presentasi belakang kepala ubun-ubun kecil depan, kanan depan atau kiri depan dan keadaan ini dinamakan normoposisi. JENIS Malposisi 1. Posisi oksipitslis transveralis persisten 2. Posisi oksipitalis posterior persisten Malpresentasi 1. Presentasi os parietalis 2. Presentasi puncak kepala 3. Presentasi dahi 4. Pressentasi muka 5. Presentasi bokong (letak sungsang) 6. Presentasi bahu (letak lintang) I. MALPOSISI Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil terbawah dan tetap berada di samping atau di belakang. 1. Posisi Oksipitalis Transversalis Persisten Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil menetap di samping. Biasanya posisi oksipitalis transversalis hanya bersifat sementara bila tidak ada kelainan panggul, his dan janin, maka akan terjadi putar paksi dalam, sehingga ubun-ubun kecil ke depan dan memungkinkan kelahiran pervaginam. Persalinan akan berjalan lambat terutama pada akhir kala I dan selama kala II. Pembukaan serviks mungkin tidak lengkap karena kepala tidak begitu baik dalam rongga panggul dan tidak menekan ostium uteri internum secara merata.
474
Etiologi Disebabkan oleh 1) kelainan panggul : panggul picak, panggul corong, otot dasar panggul lemah pada multiparitas, bekas robekan otot-otot dasar panggul,2) disfungsi uterus hipotonik, terutama disfungsi uterus hipotonik kala II, 3) kelainan janin: janin kecil atau mati, kepala kecil dan bentuknya bundar, dan punggung belakang. Diagnosis Denominator ubun-ubun kecil. Pada periksa dalam didapatkan sutura sagitalis melintang dengan ubun-ubun kecil terendah berada di samping kanan atau kiri. Mekanisme persalinan Pada posisi oksipitalis transversalis kalau tidak ada kelainan panggul, his dan janin, maka kemungkinan akan terjadi putar paksi dalam dan 45% ubun-ubun kecil ke depan, 45% ke belakang dan hanya 5-10% tidak terjadi putar paksi dalam dan ubun-ubun kecil tetap melintang. Persalinan terhenti dengan ubun-ubun kecil tetap melintang baru di diagnosis posisi oksipitalis transversalis persisten atau disebut juga transverse arrset. Bila transverse arrest dengan penurunan kepala masih di atas spina iskiadika disebut dengan high transverse arrest, kalau penurunan sudah di bawah spina iskiadika disebut deep transverse arrest Pengelolaan Pada high transverse arrest dapat dicoba dengan koreksi manual untuk memutar ubun-ubun kecil ke depan dan bila gagal dilakukan seksio sesar. Pada deep transverse arrest dapat dilakukan koreksi manual untuk memutar ubun-ubun kecil ke depan/ ke belakang dan persalinan diselesaikan dengan forsep dengan ubun-ubun depan atau belakang. Bila rotasi manual gagal maka dapat dicoba tanpa paksaan dengan forsep memutar ubun-ubun kecil ke depan (cara Lange) atau kebelakang (cara Mohrer) dan kelahiran tetap diselesaikan dengan forsep, bila gagal lakukan seksio sesar. 2. Posisi Oksipitalis Posterior Persisten Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil menetap di segmen belakang. Biasanya presentasi oksipitalis posterior hanya bersifat sementara bila tidak ada kelainan panggul, his dan janin, dan hanya 8% yang menetap. Seperti pada posisi oksipitalis transversalis persalinan akan berjalan lambat terutama pada akhir kala I dan selama kala II. Pembukaan serviks mungkin tidak lengkap karena kepala tidak begitu baik dalam rongga panggul dan tidak menekan ostium internum secara merata. Etiologi Disebabkan oleh 1) kelainan panggul ; panggul android (segmen anterior sempit), panggul antropoid (diameter anterior lebih panjang dari diameter transversa), kesempitan panggul tengah, 2) otot dasar panggul lemah; multiparitas, bekas robekan otot-otot dasar panggul, 3) disfungsi uterus hipotonik, 4) janin kecil, kepala janin panjang
475
(dolikosefalus), sikap janin fleksinya kurang seperti janin dengan punggung di kanan, 5) alat pengiring; ketuban pecah dini, plasenta yang terletak di uterus bagian depan. Pada panggul android dan panggul antropoid sering terjadi ubun-ubun kecil sudah berada di belakang mulai saat masuk pintu atas panggul sampai mencapai dasar dan hal ini dinamakan posisi oksipitalis posterior direkta. Diagnosis Denominator ubun-ubun kecil. Pada periksa luar perut agak mendatar, bagian kecil teraba di depan, kepala menonjol di atas pintu atas panggul (memberi kesan seperti disproporsi kepala panggul) dan periksa dalam ubun-ubun kecil di segmen belakang, kanan belakang, kiri belakang atau belakang. Mekanisme Persalinan Pada ubun-ubun kecil di segmen belakang tidak ada kelainan panggul, his dan kelainan janin, maka kemungkinan akan terjadi putar paksi dalam dan 80% ubun-ubun kecil putar paksi 135º ke depan, 10% putar paksi 45º kesamping menjadi transverse arrest, sebagian kecil (5-10%) ubun-ubun kecil ke belakang menjadi posisi oksipito posterior persisten. Pada posisi oksipito posterior yang bukan persisten maka mekanisme persalinan setelah kepala sampai di dasar panggul ubun-ubun besar ke depan dan sebagai hipomoklion kepala mengadakan fleksi maka lahirlah belakang kepala melalui perineum. Kemudian kepala mengadakan defleksi dan lahirlah berturut-turut dahi, mata, mulut, dan dagu melalui bawah simfisis. Pengelolaan Usahakan untuk melakukan koreksi manual supaya ubun-ubun kecil berputar ke depan dan persalinan secara spontan atau dengan forsep. Pada posisi oksipitalis posterior persalinan lebih konsevatif dibanding dengan posisi oksipitalis posterior persisten yang sulit untuk lahir spontan kalau tidak dapat dikoreksi maka dilahirkan dengan tindakan ekstraksi vakum ekstraksi forsep secara Mohrer/Scanzoni, tapi dengan segala pertimbangan B. MALPRESENTASI Presentasi yang bukan presentasi belakang kepala. 1. Presentasi Parietalis Presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi dan tulang parietal merupakan bagian yang terendah. Etiologi Panggul picak (platipeloid), panggul corong dimana dinding panggul konvergen dari atas ke bawah; panggul corong ada 2 macam : 1) panggul corong dengan kesempitan diameter anteroposterior, ujung sakrum ke depan atau lengkung panggul mendatar, 2) panggul corong dengan kesempitan diameter trasversal dan spina iskiadika menonjol atau pubis runcing. 476
Jenisnya a. Presentasi Parietalis Anterior Tulang parietal anterior merupakan bagian terendah, dinamakan juga sinklitisme anterior atau obliquitas Naegele. Mekanisme persalinan Kepala masuk pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dekat ke promontorium dan tulang parietal anterior terendah. Tulang parietal posterior sangkut di promontorium dan tulang parietal anterior akan turun. Kemudian tulang parietal posterior akan lepas, dan hal ini baru dapat terjadi apabila kepala mengecil dengan molase berat, dan kemungkinan kepala turun dan terjadi persalinan pervaginam.
Gambar 1. Mekanisme persalinan presentasi parietalis
b. Presentasi parietalis posterior Tulang parietal posterior merupakan bagian terendah, dinamakan juga asinklitisme posterior atau obliquitas Litzmann. Mekanisme persalinan Kepala masuk pintu atas panggul dengan tul;ang parietal posterior terendah, sutura sagitalis dekat ke simfisis. Dalam hal ini turunnya kepala dari pintu atas panggul agak sulit karena kepala sangkut di simfisis, tulang parietal posterior akan turun. Akan tetapi tulang-tulang parietale poaterior sudah mengenai dan sangkut di simfisis maka kepala sangat sulit untuk turun.
477
Prognosis Presentasi parietalis anterior masih mungkin partus pervagimam sedangkan parietalis posterior tak dapat partus pervagimam. 2. Presentasi Puncak Kepala Presentasi kepala dengan defleksi/ ekstensi minimal dengan ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Eteologi Panggul picak, kerusakan dasar panggul, janin kecil/mati, kepala janin bulat Diagnosis Denominator ubun-ubun besar Periksa luar sulit untuk mendiagnosisnya, periksa dalam ubun-ubun besar terendah dan di depan, setelah lahir didapatkan kaput suksedaneum di ubun-ubun besar. Mekanisme persalinan Ukuran yang melalui jalan lahir distansia oksipito-frontalis (11,5cm), sirkumferensia oksipito-frontalis (34 cm). Kepala turun ke rongga panggul dengan ubun-ubun besar ubun-ubun besar terendah dan semakin turun semakin susah/sulit meraba ubun-ubun kecil, kalau kepala sudah di bidang tengah panggul (bentuk bulat) tahanan jalan lahir di depan dan di belakang sama. Kalau punggung janin di belakang maka ubun-ubun besar akan ke depan kalau punggung janin di depan maka ubun-ubun besar akan ke belakang dan menjadi presentasi belakang kepala. Kalau ubun-ubun besar ke depan maka selanjutnya glabela (batas rambut-dahi) sebagai hipomoklion kepala mengadakan fleksi maka lehirlah belakang kepala melalui perineum, kepala mengadakan defleksi maka lahirlah dahi, hidung, mulut dan dagu di bawah simfisis. Pengelolaan Konservatif dengan ibu tidur kearah punggung janin pada umumnya dapat lahir spontan. Prognosis Persalinan akan berlangsung lama sehingga kemungkinan terjadi partus lama robekan jalan lahir luas, meningkatnya morbiditas dan mortalitas janin.
478
Gambar 2. Bermacam-macam presentasi kepala defleksi
Gambar 3. Mekanisme persalinan presentasi puncak kepala dengan glabela sebagai hipomoklion
3. Presentasi Dahi Presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi dan dahi merupakan bagian terendah. Angka kejadian sangat rendah (I:4000) Etiologi Pada dasarnya sama dengan etiologi presentasi muka. Diagnosis Denominator dahi (frontum). Dalam kehamilan jarang dapat diketahui dan pemeriksaan luar dasarnya memberikan hasil seperti pada presentasi muka yaitu tonjolan kepala teraba sefihak dengan punggung, antara kepala dan punggung membuat sudut, tonjolan
479
kepala bertentangan dengan bagian kecil sehingga denyut jantung janin terdengar pada bagian kecil. Dalam persalinan pada pembukaan cukup besar teraba sutura frontalis dengan ujung yang satu di ubun-ubun besar dan ujung yang lain di pinggir orbita dan pangkal hidung. (Catatan : kalau teraba mulut dan dagu diagnosis presentasi muka. Mekanisme persalinan Ukuran yang melalui jalan lahir distansia mentooksipitalis (135 cm) dan sirkumferensia mentooksipitalis (35 cm). Kepala akan melewati pintu atas panggul dengan sirkumferensia miring/ melintang, dan kepala baru dapat turun bila terjadi molase berat. Terjadi putar paksi dalam dan dahi akan ke depan ke simfisis, dahi paling dulu tampak di vulva dan os maksila sebagai hipomoklion. Kepala mengadakan fleksi maka lehirlah ubun-ubun kecil dan belakang kepala melalui perineum. Kemudian fleksi sehingga mulut dan dagu lahir di bawah simfisis. Pengelolaan Dalam kehamilan dapat dicoba dengan Perasat Schatz. Dalam persalinan dapat dicoba dengan Perasat Thorn Presentasi dahi 10% dapat menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala dan 90% Presentasi dahi tak dapat lahir spontan, kecuali janin kecil dapat diharapkan partus spontan. Prognosis Persalinan berlangsung lama akan meningkatkan morbiditas ibu dan mortalitas janin (20%)
Gambar 4. Mekanisme persalinan presntasi dahi dengan os maksila sebagai hipomoklion
480
4. Presentasi muka Presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal dan muka bagian yang terendah, kejadian sangat jarang ( : 1000). Etiologi Umumnya adanya faktor yang menyebabkan defleksi dan menghalangi fleksi kepala. Primer dari awal kepala sudah defleksi dan kepala tidak mungkin mengadakan fleksi, yaitu kelainan janin yang tidak mungkin diperbaiki anensefalus, meningokel, struma kongenital, kista leher, higroma koli, kelainan tulang/ otot leher dan lilitan tali pusat Sekunder adanya gangguan penurunan kepala :panggul sempit/kepala besar (disproporsi kepala panggul), presentasi rangkap, tumor previa, disfungsi uteus hipotonik, gerakan janan leluasa, hidramnion, perut gantung, gerakan janan kurang leluasa, janin mati, janin besar dan posisi uterus miring. Diagnosis Denominator dagu (mentum) Periksa luar tonjolan kepala teraba sefihak dengan punggung dan antara kepala dan punggung teraba sudut lancip (sudut Fabre), tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil sehingga denyut jantung janin terdengat pada bagian kecil. Periksa dalam-dalam kehamilan, sulit untuk mendiagnosisnya dan dalam persalinan (hati-hati jangan merusak mata, mulut dan hidung): teraba dagu yang runcing mulut dengan gusi yang keras, puncak hidung dan pangkal hidung dan cekungan rongga mata (oebita). Rontgenologis/USG bila pemeriksaan luar/dalam sulit. Mekanisme persalinan Ukuran yang melalui jalan lahir distansia submento-bregmatika (9,5 cm) dan sirkumferensia submento-bregmatika (32 cm), mula-mula defleksi ringan dan dengan turunnya kepala maka defleksi bertambah, sehingga dagu menjadi bagian terendah, karena dagu merupakan bagian terendah, maka dagu yang p[aling dulu mengalami rintangan dari otot dasar panggul terjadi putar paksi dalam dagu ke depan (ke simfisi). Yang mula-mula lahir tampak di vulva adalah mulut, rahang bawah, dan tampat daerah leher sebelah atas (submental) berada dibawah simfisis. Dengan daerah ini sebagai hipomoklion kepala mengadakan fleksi maka lahirlah berturut-turut hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya belakang melalui perineum. Apabila dagu berada di belakangmaka putar paksi dalam harus melalui jarak yang jauh supaya dagu berada didepan. Kadang-kadang (= 10%) dapat tidak memutar ke depan dan tetap berada di belakang dan hal ini dinamakan “posisi mentoposterior persisten” Dalam hal ini karena kepala sudah mengadakan defleksi maksimal dan kepala tidak mungkin lagi menambah defleksi sehingga tidak mungkin lahir spontan. 481
Pengelolaan Periksa apakah ada kelainan panggul. Dalam kehamilan pada mentoposterior dapat dicoba konversi dengan perasat Schatz. Dalam persalinan konservatif dengan tidur miring ke sebelah dagu karena mentoanterior dapat lahir spontan, dan pada mentoposterior. Pada mentoposterior 80-90% menjadi mentoanterior dan secara aktif dengan konversi dengan perasat Ziegenspeek/ Thorn (Boudaloque) atau koreksi secara manual atau forsipal . Bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan maka pada mentoposterior lakukan seksio sesar dan pada mentoanterior lakukan ekstrakti forsep bila syarat dipenuhi (kepala sudah di dasar panggul dan dagu kedepan), bila syarat belum dipenuhi ikakukan seksio sesar. Prognosis Persalinan akan berlangsung lama, morbiditas ibu meningkat dan mortalitas 2,55%
Gambar 4. a. kepala engaged pada presentasi belakang kepala b. kepala belum engaged pada presentasi muka walaupun bagian terbawah sudah setinggi spina iskiadika
482
Gambar 6. Sebabnya presentasi muka mentoanterior dapat lahir, sedangkan mentoposterior tidak mungkin lahir.
Catatan mengenai konversi (sudah sangat jarang dilakukan) Batasan Ialah tindakan merubah presentasi kepala defleksi menjadi presentasi kepala fleksi. Syarat Dagu belakang (dagu depan dapat lahir spontan dan kalau dikonversi akan menjadi posisi oksipitopsoterior yang kurang menguntungkan dibanding dengan dagu depan. ) Kepala belum jauh turun ke rongga panggul tak ada disproporsi kepala panggul da tidak ada disproporsi kepala panggul. Teknik a. Perasat Schatz Semua tangan dari luar , satu tangan memegang bokong dan ditarik ke bagian kecil tangan yang lain meninjau dada janin. b. Perasat Ziegenspeek Syarat pembukaan kecil,ketuban sudah pecah. Teknik,asisten meninju dada janin, operator tangan luar menarik bokong ke bagian kecil tangan dalam, jempol di bawah dagu dan jari yang lain memegang kepala melakukan fleksi kepala. c. Perasat Thorn atau Boudaloque Syarat: pembukaan besar, ketuban sedah pecah.
483
Teknik, asistenmeninju dada janin, operator tangan luar menarik bokong ke bagian kecil tangan dalam, jempol di bawah dagu dan jari yang lain memegang kepala melakukan fleksi kepala.
Gambar 7. Cara konversi
5. Presentasi bokong (letak sungsang) Letak memanjang dengan dengan bagian terbawah bokong dengan atau tanpa kaki dan, kejadian 3% Jenis Presentasi Bokong a. Presentasi bokong murni (Frank Breech Presentation) Hanya bokong saja terbawah sedangkan kedua kaki lurus keatas (berekstensi), sehingga kaki di depan muka janin. b. Presentasi bokong kaki Disamping bokong terdapat kaki presentasi bokong kaki sempurna bila terdapat 2 kaki c. Presentasi kaki Presentasi kaki sempurna bila bagian terendah 2 kaki, presentasi kaki tidak sempurna bila bagian terendah 1 kaki d. Presentasi lutut Presentasi lutut sempurna bila bagian terendah 2 lutut, presentasi lutut tidak sempurna bila bagian terendah 1 lutut.
484
Etiologi Pada janin yang mendekati aterm bentuk janin ovoid berusaha menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri menjadi letak emanjang dan titik berat janin dekat kepala maka kepala mengarah kebawah maka terjadilah presentasi kepala. Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat faktor-faktor yang mengganggu penyesuai diri tersebut dan perubahan titik berat janin. Faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan lahir, uterus yang lembek (grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak plasenta di atas atau di bawah (plasenta previa); faktor janin: janin kecil/prematur, janin besar, hamil ganda, cacat bawaan (hidrosefalus/anensefalus), hidramnion. Oligohidramnion, kaki mejungkit. Diagnosis Denominator sakrum Periksa luar : kepala di fundus iuteri, denyut jantung janin diatas pusat kanan atau kiri. Periksa dalam terutama kalau sudah ada pembukaan dan ketuban pecah teraba 3 tonjolan ujung-ujung os kosigeus dan tuber osis iskti kanan dan kiri. Kalau ditelusuri ujung os koksigeys maka kita akan sampai ke sakrum dan dapat teraba krista. ketiga tonjolan ini dapat teraba anus, hati-hati memasukkan jari tangan sampai robeknya m. spingter ani. Pemeriksaan Rontgenologi dan ultasonopgrafi dapat menetukan keadaan kepala defleksi atau ekstensi dan juga kelainan janin. Mekanisme persalinan Lahirnya bokong : garis pangkal paha (diameter bitrokanteriksa) masuk miring/ melintang ke dalam pintu atas panggul. Trokanter depan biasanya lebih cepat turun dan lebih rendah dibanding trokanter belakang. Setelah bokong mendapat tahanan dari otot-otot dasar panggul terjadi laterofleksi dan badan janin untuk menyesuaikan diri dengan lengkung panggul. Bokong depan tampak di vulva dan dengan trokanter major depan sebagai hipomoklion terjadi laterofleksi badan janin maka lahirlah bokong belakang melalui perineum disusul dengan lahirnya bokong depan. Lahirnya bahu : setelah bokong lahir terjadilah putar paksi luar sehingga punggung sedikit ke depan dan supaya bahu dapat masuk dengan ukuran miring/melintang di pintu bawah panggul. Setelah bahu turun terjadilah putar paksi bahu sampai ukuran muka-belakang di pintu bawah panggul, punggung akan berputar lagi ke samping maka lahirlah bahu. Lahirnya kepala : pada saat bahu akan lahir kepala keadaan fleksi dengan ukuran miring/melintang pintu atas panggul. Kepala mengadakan putar paksi sedemikian rupa kuduk di bawah simfisis dan dagu disebelah. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion maka lahirlah berturut-turut melalui perineum dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala. 485
Beberapa perbedaan
- Lutut - Siku Teraba satu tulang bundar dan dapat digerakan Teraba ulna runcing tidak dapat (patela) digerakan - Kaki - Tangan Tumit runcing Jari tangan lebih panjang dari jari kaki bila dibandingkan dengan telapak Kaki bersudut ± 90º dengan tungkai Jari jempol tidak jajar dengan jari jari kaki letaknya dalam satu jajar dan jari lebih pendek dari telapak kaki yang lain - Anus Lobang kecil yang sulit dimasuki ujung jari ke kedalamnya Tidak ada rasa diisap Kadang-kadang ujung jari mekoneum
- Mulut Lobangnya dapat dimasuki dalamnya teraba rahang atas dan bawah Mengisap ujung jari Jari kelihatan bersih
jari,
Prognosis Prognosis ibu Mortalitas ibu tidak banyak berbeda, akan tetapi oleh karena tindakan pervaginam maupun verbdominam lebih sering dilakukan maka morbiditas akan lebih tinggi bila dibandingkan dengan persalinan presentasi belakang kepala. Prognosis janin Mortalitas ibu tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perinei. Pada janin mortalitas 3 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi belakang kepala dan juga morbiditasnya lebih tinggi. Mortalitas/morbiditas meningkat disebabkan oleh karena setelah sebagian janin lahir maka terus akan berkontraksi dan akan mengakibatkan gangguan sirkulasi uterplasenter, janin akan bernafas, terjadi aspirasi air ketuban/ mekonium/ lender/ darah. Waktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali pusat terjepit antara kepalan dan panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah maka kepala sudah harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir. Perdarahan intraknial disebabkan : Kepala janin harus lahir dalam yang relatif pendek sehingga kesempatan untuk mengadakan molase tidak ada. Tarikan yang berkelebihan pada kesukaran melahirkan kepala oleh diproporsi kepala panggul, pembukaan belum lengkap atau kesalahan teknis. Pertolongan terlalu cepat menyebabkan kepala yang mengadakan kompresi sekonyong-konyong mengadakan dekompresi. Kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat terutama pada daerah servikal
486
sering terjadi tali pusat menumbung oleh karena bagian bawah tidak menutupi pintu atas panggul karena pertolongan dapat terjadi fraktura humerus, klavikula, paralisis lengan karena tarikan pada pleksus brakialis. Pengelolaan Waktu kehamilan Dari kausa kalau kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra-indikasi maka lakukan versi luar. Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat tidak usah Lakukan karena kita jangan menyalahi hukum alam “Jangan berbuat lebih pandai dari hukum alam” Versi luar Ialah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan untuk merubah/ memperbaiki presentasi janin. Indikasi : presentasi bokong (letak sungsang), presentasi bahu (letak lintang) Syarat : umur kehamilan setua mungkin nulipara kehamilan lebih dari 36 minggu, mulyipara umur kehamilan lebih dari 38 minggu (pendapat lain dapat dimulai pada kehamilan pada kehamilan lebih dari 28 minggu pendapat lain, lakukan kapan saja) Ketuban utuh, tidak ada disproporsi kepala panggul, janin tunggal, hidup, bagian bawah masih dapat didorong, dalam persalinan fase latebn (pembukaan kurang dari 3 cm, pembukaan lengkap (versi luar dalam keadaan steril, oleh karena kalau ketuban pecah lakukan tindakan) Kontraindikasi : ketuban sudah pecah, hipertensi dalam kehamilan, pembukaan sama atau lebih dari 3 cm, ruptura uteri iminen, cacat rahim (sikatriks uterus), disproporsi kepala panggul tumor jalan lahir, perdarahan antepartum, hamil ganda, gawat janin, hidramnion hidrosefalus/ anensefalus. Penyulit : sulit, perasaan nyeri, kulit perut tebal (banyak lemak), dinding perut tegang terutama nulipara, air ketuban sedikit, kaki janin menjungkit ke atas, lilitan tali pusat/tali pusat pendek, his sering, kelainan uterus (bentuk pendek/uterus septus/mioma uteri. Bahaya untuk ibu : ketuban pecah dapat terjadi infeksi, tali pusat pendek (dapat mengakibatkan solusio plasenta) ruputra uteri, perdarahan. Bahaya untuk janin : ketuban pecah dapat terjadi penumbungan tali pusat/ekstremitas, partus prematurus, janin mati dalam rahim. Lilitan tali pusat, plasenta (solusio plasenta), letak defleksi Persiapan : rektum/kandung kemih harus kosong, tidur terlentang/Trendelenburg, perut tangan diberi talk, denyut jantung janin dikontrol dulu, bantal/handuk kecil dan gurita, tungkai fleksi di pangkal paha/lutut. Teknik Mobilitasi : penolong menghadap ke kaki ibu berdiri di samping kedua tangan memegang bagian terbawah (bokong), pegang sempurna dan dikeluarkan dari pintu atas panggul. 487
Eksenterasi : bagian bawah yang sudah diangkat di dorong kefosa iliaka. Sentralisasi : penolong menghadap ke muka ibu, satu tangan pada bokong dan tangan yang lain pada kepala, janin akan tetap fleksi maksimal, janin membulat dan mudah diputar Versi (rotasi) : kepala janin didorong kearah perut/muka (diluar his dan lean) atau diputar kearah yang tahanannya sedikit (pada presentasi bahu didorong kearah yang terdekat) Fiksasi : bagian terendah setelah diputar dimasukkan ke pintu atas panggul. Kontrol : periksa denyut jantung janin 3 kali, interval 5 menit, denyut jantung janin jelek putar kembali ke tempat semula dan bila denyut jantung janin denyut jantung janin baik fiksasi dengan 2 bantal/handuk kecil di samping perut kemudian diberi gurita. Waktu persalinan Waktu persalinan lakukan versi luar bila syarat dipenuhi dan tak ada kontaindikasu. Persalinan pervaginam (lihat bedah obstetri) Pada garis besarnya melahirkan bokong, bahu dan kepala. Partus spontan Bracht Seluruh janin dilahirkan oleh tenaga ibu sendiri dan penolong hanya menahan agar janin jangan jatuh. Ekstraksi parsial (Manual aid) Bokong dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri bahu, lengan dan kepala oleh penolong. Ekstraksi total (Ekstraksi bokong dan kstraksi kaki) Bokong/bahu/lengan dan kepala dilahirkan oleh penolong. Persalinan perabdominam (seksio sesar) Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong : kelainan panggul (panggul sempit/patologis), janin besar diproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari 3500g. multipara berat badan janin lebih dari 4000 g), riwayat obsrteri jelek, cacat rahim, hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat, eklamsia), ketuban pecah sebelum waktunya, kepala hiperekstensi, gawat janin, pertumbuhan janin terlambat berat, perematuritas, nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki), kemajuan persalinan terganggu (lihat Partograf WHO untuk presentasi bokong), kontraindikasi pervaginam (bekas operasi fistula? Perineoplastik), nilai Zatuchi-Abdros kurang atau sama dengan 3 Skore Zatuchi-Andros
488
Nilai 1
Keterangan
0
Paritas Umur kehamilan Taksiran berat janin Pernah presentasi bokong
Nulipara 0 39 minggu 3630 g Belum pernah
Multipara 38 minggu 3629 –3176 g Pernah 1 kali
Penurunan (station) pembukaan
/ 3 / 2 cm
- 2 3 cm
2 / 37 minggu / 3175 g Pernah 2 kali 0 - 1 0 4 cm
Tindakan : - Skore / 3 : Seksio sesar, - Skore= 4 : Reevaluasi, kalau tetap 4 Lakukan seksio sesar, - Skore 0 5 Pervaginam
6. Presentasi bahu (letak lintang) Batasan Adalah letak janin yang sumbu panjangnya tegak lurus atau miring terhadap sumbu panjang ibu. Kejadian : 1 : 500 Etiologi : Sama dengan etiologi presentadi bokong Diagnosis Denominator sklapula akromion Periksa luar perut membuncit kesamping, findus uteri agak lebih rendah, kepala tak teraba di fundus dan di atas simfisis, teraba kepala di samping janan atau kiri, denyut jantung janin disekitar pusat Periksa dalam kalau ketuban masih utuh, agak sulit, awas jangan sampai ketuban pecah, rongga panggul kosong pada waktu his tidak teraba bagian janin, kalau periksa dalam dengan seluruh tangan. Ketuban sudah pecah, agak mudah dilakukan, terutama pembukaan besar kalau perlu periksa dalam dengan 4 jari/ seluruh tangan, teraba tulang-tulang iga, bahu/ ketiak yang menutup ke kanan atau ke kiri, punggung/ skapula/ akromion (menentukan punggung), klavikula dan dada atau lengan atau tangan Jenis Menurut posisi janin letak lintang dapat dibagi : kanan Letak lintang
kepala kiri
dorso (punggung)
Anterior Posterior Inferior Superior
Jarang
Mekanisme persalinan Fase I (kala I ketuban utuh) Ibu kurang berbahay karena janin belum turun ke dalam panggul sehingga segmen bawah rahim belum menggencet janin Janin kurang berbahaya oleh karena belum tergencet segemen bawah rahim 489
Fase II (kala I, ketuban pecah) Ibu berbahaya Janin berbahaya, karena bahu mulai masuk panggul, tapi bawah rahim belum teregang, janin belum tergencet. Bahu akan bertambah turun, segmen bawah rahim teregang dan segmen atas rahim tebal maka akan gangguan sirkulasi uteroplasenter. Fase III (kala II) Ibu sangat berbahaya Janin sangat berbahaya Segmen bawah rahim bertambah teregang, janin makin tergencet dan lama kelamaan badan janin tidak dapat lagi didorong ke atas walaupun dalam keadaan narkosa yang dalam dan keadaan ini dinamakan letak lintang kasep, kalau dilakukan pemutaran atau pendorongan ke atas akan terjadi ruptura uteri. Letak lintang tidak mungkin lahir spontan apabila janin normal dan panggul normal jadi, letak lintang merupakan indikasi untuk bertindak. Dalam beberapa keadaan masih mungkin terjadi perubahan dalam mekanisme persalinan pada letak lintang sehingga dapat lahir spontan. Evolusio Spontanea Cara Douglas Karena his dan tenagamengejan, maka janin masuk panggul, kepala di fosa iliaka dan tertinggal di atas. Pada waktu bahu lahir di bawah simfisis dan sebagai hipomoklin maka lahirlah berturut-turut perut, dada, bokong, kaki dan terakhir kepala Cara Denman Bahu dan kepala tertekan dan tertinggal di atas pintu atas panggul. Yang tertekuk hebat adalah bagian punggung dan pinggang, lahirlah bokong, kaki perut, dada, bahu dan terakhir kepala Konduplikasio korpore Roeder Ini terjadi apabila panggul luas dan janin mati/ kecil, kepala tidak tertahan sehingga kepala dan perut bersama-sama turun dalam panggul dengan berlipat dan lahir bersama-sama, kemudian disusul dengan lahirnya bagian lain. Kedua cara di atas (evolusio spontanea dan konduplikasi korpore) hanya mungkin terjadi apabila panggul luas, janin kecil atau mati Versio spontanea Pada letak lintang dimana bokong terletak lebih rendah dari kepala pada waktu persalinan, karena adanya his maka bokong terletak di fosa iliaka akan menggelincir masuk ke dalam panggul dan terjadilah perubahan presentasi, dari presentasi bahu menjadi presentasi bokong.
490
Rektifikasio spontanea Pada letak dimana kepala terletak lebih rendah dari bokong pada waktu persalinan dimana ada his maka kepala yang terletak di fosa iliaka adan menggelincir dan akan masuk ke tangga panggul dan terjadilah perubahan presentasi dari presentas bahu emnjadi presentasi kepala. Pengelolaan Waktu kehamilan Cari kausanya, bila kausa dapat disingkirkan dan tak ada kontra indikasi serta syarat dipenuhi lakukan versi luar. Waktu persalinan Pervaginam KalaI fase laten (pembukaan kurang dari 3 cm) Pengelolaan sama dengan waktu kehamilan. Kala I akhir dilakukan versi luar dalam keadaan sudah siap untuk melakukan tindakan versi dan ekstraksi (versi luar dalam keadaan steril) Persalinan pervaginam dipertimbangkan janin ke-2 pada persalinan gemeli janin yang tidak dapat hidup di luar rahim, janin mati dalam rahim Persalinan pervaginam dengan versi dan ekstraksi bila syarat dipenuhi, dan tak ada kontraindikasi. Macam persalinan pervaginam versi dan ekstraksi untuk janin hidup dan embrioto,I pada janin mati. Perabdominam (Seksio sesar) Indikasi Ketuban pecah sebelum waktunya, mati pusat / tangan menumbang, primigravida terutama primigravida tua, riwayat infertilitas / ingin ana, postterm dan syarat versi dan ekstraksi tak dipenuhi. Prognosis Morbiditas dan mortalitas ibu dan anak meningkat. Kematian ibi disebabkan oleh ruptura uteri spontan/ tramautika akibat versi dan ekstraksi sering disertai plasenta previa/ tumor uterus dan persalinan senantiasa dengan tindakan. Kematian janin disebabkan tali pusat menumbang, trama oleh karena tindakan, hipoksia oleh karena segmen atas rahim menebal, hiperfleksi badan janin, gangguan aliran darah balik, gangguan sirkulasi jantung intrauterin, ketuban pecah sebelum waktunya, bahaya infeksi.
491
Gambar 8. Evolusio spontanea cara Douglas
Gambar 9. Konduplikasio cara Roederer
KEPUSTAKAAN 1. Beck AC. Rosenthal AH. Obsterical pratice, 7th cd. The Williams an Wilkins Co, Baltimore, 1958 2. Geenhill JP. Obsterics, 13tth ed, WB Saunders Co, Philadelphia and London, 1965 3. holmer AJM, Ten Berge BS, Bastiane VB, Plate WP. Leerbock der Verloskunde, Ist, ed, Van Holkema and Warendoef NV, Amsterda, 1958 4. Mudaliar Al, Krisna Menon MK. Clinical Obsterics 6th ed, Orien Longmans, Bombay-CalcuttaMadras-New Delli, 1969 5. Cumningham FG. Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrop III, Hankins GDV, Clark SL. Williams Obsterics 20th ed. Appleton and Lange, 1997 6. Gerrey MM. Govan ADT, Hodge C, Callandeer R. Obsterics Illustrated, 2and ed, Churchill Livingstone, Ediburg-LondonNew York, 1974 7. Lawson JB. Stewar DB. Obsteric and gunaecology in. tropics and developing coutries, Ist ed William Clowes & Sons. Ltd. London-Beccles-Colchester. 1974
492
BAB VII PENYAKIT DAN KELAINAN METERNAL
68. Hipertensi Dalam Kehamilan 69. Sindroma HELLP 70. Penyakit Jantung Dalam Kehamilan 71. Imunisasi Golongan Darah Ibu 72. Penyakit Tromboemboli pada Kehamilan 73. Glomerulonefritis pada Kehamilan 74. Penyakit Saluran Pernapasan Pada Kehamilan 75. Asma Bronkiale Dalam Kehamilan 76. Hemoglobinopati 77. Kelainan Hematologik 78. Diabetes Melitus Gestasional 79. Hipertiroidi pada Kehamilan 80. Hiperprolaktinemia pada Kehamilan 81. Penyakit Gastro Intestinal pada Kehamilan 82. Penyakit Hati, Empedu dan Pankreas pada Kehamilan 83. Lupus Eritemasosis Sistemik pada Kehamilan 84. Kelainan Neurologik pada Kehamilan 85. Kelainan Kulit dan Kelamin pada Kehamilan 86. Hemoroid pada Kehamilan 87. Aspek Psikiatrik pada Kehamilan
493
68 HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN R. Haryono Roeshadi Terminologi hipertensi dalam kehamilan (HDK) digunakan untuk menggambarkan spektrum yang luas dari ibu hamil yang mengalami peningkatan tekanan darah yang ringan atau berat dengan berbagai disfungsi organ. Sampai sekarang penyakit HDK masih merupakan masalah kebidanan yang belum dapat dipecahkan dengan tuntas. HDK adalah salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu disamping perdarahan dan infeksi. Pada HDK juga didapati angka mortalitas dan morbiditas bayi yang cukup tinggi. Di Indonesia preeklampsia dan eklamsia merupakan penyebab dari 30-40% kematian perinatal, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia telah menggeser perdarahan sebagai penyebab utama kematian maternal. Untuk itu diperlukan perhatian serta penanganan yang serius tehadap ibu hamil dengan penyakit ini. KLASIFIKASI Pada saat ini, untuk lebih menyederhanakan dan memudahkan The Working Group Report dan High Blood Pressure ini Pregnancy (2000) menyarankan klasifikasi hipertensi dalam kehamilan sebagai berikut : 1. Hipertensi gestasional 2. Hipertensi kronis 3. Superimposed preeklampsia 4. Preeklampsia ringan, preeklampsia berat dan eklampsia Sebagai batasan yang disebut hipertensi dalam kehamilan adalah kenaikan tekanan darah diastolik ≥90 mmHg dan tekanan darah sistolik ≥140 mmHg pada dua kali pemeriksaan yang berjarak 4 jam atau lebih dan proteinuria, jika dijumpai protein dalam urine melebihi 0,3 gr/24 jam atau dengan pemeriksaan kualitatif minimal positif (+) satu. DEFINISI 1. Hipertensi gestasional adalah kenaikan tekanan darah yang hanya dijumpai dalam kehamilan sampai 12 minggu pasca persalinan, tidak dijumpai keluhan dan tanda-tanda preeklampsia lainnya. Diagnosa akhir ditegakkan pasca persalinan. 2. Hipertensi kronis adalah hipertensi yang sudah dijumpai sebelum kehamilan, selama kehamilan sampai sesudah masa nifas. Tidak ditemukan keluhan dan tanda-tanda preeklampsia lainnya. 3. Superimposed preeklampsia adalah gejala dan tanda-tanda preeklampsia muncul sesudah kehamilan 20 minggu pada wanita yang sebelumnya menderita hipertensi kronis.
494
4. Preeklamsia ringan, preeklampsia berat, eklampsia : Dahulu, disebut PE jika dijumpai trias tanda klinik yaitu : tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, proteinuria dan edema. Tapi sekarang edema tidak lagi dimasukkan dalam kriteria diagnostik , karena edema juga dijumpai pada kehamilan normal. Pengukuran tekanan darah harus diulang berselang 4 jam, tekanan darah diastol ≥ 90 mmHg digunakan sebagai pedoman. a. Preeklampsia ringan adalah jika tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, tapi < 160/110 mmHg dan proteinuria +1. b. Preeklampsia berat adalah jika tekanan darah > 160/110 mmHg, proteinuria ≥ +2, dapat disertai keluhan subjektif seperti nyeri epigastrium, sakit kepala, gangguan penglihatan dan oliguria. c. Eklamsia adalah kelainan akut pada wanita hamil dalam persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dan atau koma. Sebelumnya wanita ini menunjukkan gejala-gejala preeklampsia berat. (kejang timbul bukan akibat kelainan neurologik). PREEKLAMSIA / EKLAMSIA Insidens Insidens preeklampsia dan eklamsia berkisar antara 4-9 % pada wanita hamil, 3-7 % terjadi pada nullipara, dan 0,8-5 % pada multipara. Angka kejadian PE di Indonesia berkisar antara 3-10 %. Penelitian terakhir di Medan oleh Girsang ES (2004), melaporkan angka kejadian PEB di RSUP. H. Adam Malik dan RSU. Dr. Pirngadi Medan periode 2000-2003 adalah 5,94%, sedangkan eklamsia 1,07%. Etiologi / Patogenesis Etiologi dan patogenesis preeklampsia sampai saat ini masih belum sepenuhnya difahami, masih banyak ditemukan kontroversi, itulah sebabnya penyakit ini sering disebut “the desease of theories”. Pada saat ini hipotesis utama yang dapat diterima untuk menerangkan terjadinya preeklampsia adalah : faktor imunologi, genetik, penyakit pembuluh darah dan keadaan dimana jumlah trophoblast yang berlebihan dan dapat mengakibatkan ketidakmampuan invasi trofoblast terhadap arteri spiralis pada awal trimester satu dan trimester dua. Hal ini akan menyebabkan arteri spiralis tidak dapat berdilatasi dengan sempurna dan mengakibatkan turunnya aliran darah di plasenta. Berikutnya akan terjadi stress oksidasi, peningkatan radikal bebas, disfungsi endotel, agregasi dan penumpukan trombosit yang dapat terjadi diberbagai organ. Faktor Predisposisi Terjadinya Preeklampsia. Primigravida, kehamilan ganda, diabetes melitus, hipertensi essensial kronik, mola hidatidosa, hidrops fetalis, bayi besar, obesitas, riwayat pernah menderita preeklampsia atau eklamsia, riwayat keluarga pernah menderita preeklampsia atau eklamsia, lebih sering dijumpai pada penderita preeklampsia. PENANGANAN
495
Pada dasarnya penanganan yang terbaik pada preeklampsia adalah segera melahirkan janin, tetapi disamping itu usia kehamilan, keadaan ibu dan keadaan janin harus diawasi dengan baik, dan menjadi pertimbangan untuk melakukan terminasi kehamilan Klasifikasi PE berdasarkan tingkat keparahan penyakit: KELAINAN
PE RINGAN
PE BERAT .
TD diastolik Proteinuria Sakit kepala Gangguan penglihatan Nyeri perut bagian atas Oliguria Kejang (eklamsia) Kreatinin serum Trombositopenia Peningkatan enzim hati Restriksi pertumbuhan janin Edema pulmonum
< 100 mmHg +1 minimal -
≥ 110 mmHg persisten ≥+2 + + + + + meningkat + nyata + +.
PE RINGAN Penanganan yang optimal pada usia kehamialn <37 minggu adalah dirawat di rumah sakit karena cara ini dapat meningkatkan ketahanan hidup bayi dan menurunkan progresifitas penyakit. Jika rawat jalan, pastikan pasien kontrol secara teratur. Selama dirawat pasien mendapatkan diet yang teratur tanpa restriksi garam dan tanpa pembatasan aktifitas fisik. 1. Antihipertensi, antidiuretik, dan sedatif tidak diberikan. 2. Dilakukan evaluasi kesehatan ibu: Tekanan darah dimonitor setiap 4 jam Berat badan diukur setiap hari Pemeriksaan laboratorium seperti protein urin, hematokrit, hitung trombosit, fungsi hati, dan fungsi ginjal dilakukan setiap 1-2 minggu. Awasi perkembangan penyakit, kemungkinan menjadi preeklampsia berat, atau impending eklamsia dengan gejala : sakit kepala, gangguan penglihatan, atau nyeri epigastrik 3. Evaluasi kesehatan bayi Hitung gerak bayi setiap hari. NST setiap minggu. USG setiap 3 minggu untuk mengetahui IUGR Biofisik profil jika perlu. 4. Jika usia kehamilan > 37 minggu, atau mendekati aterm, lakukan induksi persalinan walaupun servik belum matang. PREEKLAMPSIA BERAT A. Pengobatan Medisinal 496
1. 2. 3. 4. 5.
6.
7.
8. 9. 10. 11. 12.
Tirah Baring Oksigen Kateter menetap IVFD : Ringer Asetat, Ringer Laktat, Kolloid Jumlah input cairan : 2000 ml/24 jam, berpedoman pada diuresis, insensible water loss dan CVP. Awasi balans cairan. Magnesium Sulfat Initial dose : - Loading dose : 4 gr magnesium sulfat 20% IV (4-5 menit) - 8 gr MS 40% IM, 4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri. Maintenance dose : 4 gr magnesium sulfat 40% IM setiap 4 jam magnesium sulfat maintenance dapat juga diberikan secara intravenus. Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastole > 110 mmHg. Dapat diberikan nifedipin sublingual 10 mg. Setelah 1 jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat diberikan nifedipin ulangan 5-10 mg sublingual atau oral dengan interval 1 jam, 2 jam atau 3 jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif. Tekanan darah diastol jangan kurang dari 90 mmHg, penurunan tekanan darah maksimal 30%. Penggunaan nifedipine sangat dianjurkan karena harganya murah, mudah didapat dan mudah pengaturan dosisnya dengan efektifitas yang cukup baik. Diuretikum tidak diberikan kecuali jika ada : - Edema paru - Gagal jantung kongestif - Edema anasarka N-Acetyl Cystein 3 x 600 mg. Jika pasien koma, diberikan perawatan koma di ICU Konsul ke Bagian Interna, Hematologi, Mata, Neurologi jika perlu. Jajaki kemungkinan terjadinya komplikasi Sindroma HELLP, gagal ginjal, edema paru, solusio plasenta, DIC, stroke, dll Jika dijumpai Sindroma HELLP, beri deksametason 10 mg / 12 jam IV 2x sebelum persalinan, dilanjutkan dengan deksametason 10, 10, 5, 5 mg / jam IV dengan interval 6 jam postpartum. Kelahiran bayi diharapkan terjadi dalam 48 jam setelah pemberian deksametason pertama.
Catatan: Syarat pemberian Magnesium Sulfat: Harus tersedia antidotum Magnesium Sulfat yaitu Kalsium Glukonas 10%, diberikan iv secara perlahan. Refleks patella (+) Frekuensi pernafasan > 16 kali / menit. Produksi urin > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya ( 0,5 cc/ kg BB/ jam ) Pemberian Magnesium Sulfat sampai 20 gr tidak perlu mempertimbangkan diurese
497
B.
Penanganan Obstetrik Pada keadaan ibu sudah stabil, tetapkan suatu keputusan apakah dilakukan terminasi kehamilan atau tindakan konservatif dengan mempertimbangkan usia kehamilan dan keadaan janin. Penanganan konservatif bisa dilakukan pada keadaan : Tekanan darah terkontrol < 160/110 mmHg Oliguria respon dengan pemberian cairan Tidak dijumpai nyeri epigastrik Usia kehamilan < 34 minggu Kalau penyakit berkembang menjadi Sindroma HELLP murni cenderung dilakukan tindakan penanganan aktif Jika serviks sudah matang dan tidak ada kontra indikasi obstetrik, dilakukan induksi persalinan dengan oksitosin drips dan amniotomi. Kala II dipercepat dengan EV / EF. Seksio sesarea dilakukan pada : Skor pelvik dibawah 5. Dengan drips oksitosin, setelah 12 jam belum ada tanda-tanda janin akan lahir pervaginam. Indikasi obstetrik. Bayi ditangani oleh Subbagian Perinatologi dan jika perlu dirawat di Neonatal Intensive Care Unit.
EKLAMSIA A. Pengobatan Medisinal 1. MgSO4 : Cara pemberian sama dengan pasien preeklampsia berat. Bila kejang berulang diberikan MgSO4 20 % 2 gr IV, diberikan sekurangkurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir.Bila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap kejang dapat diberikan amobarbital 3-5 mg/ kg BB IV perlahan-lahan. 2. Infus Ringer Asetat atau Ringer Laktat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000 ml, berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP . 3. Perawatan pada serangan kejang : Dirawat di kamar isolasi yang cukup tenang. Masukkan sudip lidah ( tong spatel ) kedalam mulut penderita. Kepala direndahkan , lendir diisap dari daerah orofarynx. Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna menghindari fraktur. Pemberian oksigen. Dipasang kateter menetap ( foley kateter ). 4. Perawatan pada penderita koma : Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai “ Glasgow – Pittsburg Coma Scale “. Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita. Pada koma yang lama ( > 24 jam ), makanan melalui hidung ( NGT = Naso Gastric Tube : Neus Sonde Voeding ). 498
5. Diuretikum dan anti hipertensi sama seperti Pre Eklamsia Berat. 6. Kardiotonikum ( cedilanid ) jika ada indikasi. 7. Tidak ada respon terhadap penanganan konservatif pertimbangkan seksio sesarea.
B. Pengobatan Obstetrik : 1. Semua kehamilan dengan eklamsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. 2. Terminasi kehamilan Sikap dasar : bila sudah stabilisasi ( pemulihan ) hemodinamika dan metabolisme ibu , yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan dibawah ini : Setelah pemberian obat anti kejang terakhir. Setelah kejang terakhir. Setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir. Penderita mulai sadar ( responsif dan orientasi ). 3.Bila anak hidup sc dapat dipertimbangkan. Perawatan Pasca Persalinan Bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya. Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1x24 jam persalinan. Biasanya perbaikan segera terjadi setelah 24-48 jam pasca persalinan.
KEPUSTAKAAN 1. Cuningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, et al. Hypertensive Disorders in Pregnancy. In : William Obstetrics. 21th ed. Conecticut : Appleton and Lange, 2001 : 567 – 609. 2. Dekker GA, Sibai BM. Ethiology and Pathogenesis of Preeclampsia : Current Concept. AmJ Obstet Gynecol 1998 ; 179 : 1359 – 75. 3. Lockwood CJ dan Paidas MJ. Preeclampsia and Hypertensive Disorders In Wayne R. Cohen Complications of Pregnancy. 5th ed. Philadelphia : Lippicott Williams dan Wilkins, 2000 : 207 -26. 4. Pedoman penanganan penderita preeklampsia berat dan HELLP syndrome, Satgas Penanganan Penderita Preeklampsia berat dan HELLP syndrome Bagian / UPF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan FK-USU RSU. Dr. Pirngadi Medan tahun 2002. 5. Magann EF, Martin RW, Jsaacs JD, et al. Corticosteroids for the Enhancement of Fetal Lung Maturity : Impact on the Gravida with Preeclampsia and the HELLP Syndrome. Aust MZ J Obstet Gynecol 1993 ; 33 : 127 – 30. 6. Martin JN, Perry KG, Blake PG, et al. Better Maternal Outcomes are Achieved with Dexamethasone Therapy for Postpartum HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Thrombosit Counts) Syndrome. AmJ Obstet Gynecol 1997 ; 177 : 1011 – 7. 7. Tompkins MJ, Thiagarajah S. HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzymes and Low Trombosit Counts) Syndrome : The Benefit of Corticosteroids. Amj Obstet Gynecol 1999 ; 181 : 304 – 9
499
8. Girsang ES. Analisis Tekanan Darah dan Proteinuria Sebagai Faktor Prognosis Kematian Maternal dan Perinatal pada Preeklamsia Berat dan Eklamsia.Tesis Bagian Obgin FK. USU RSUP.H. Adam Malik / RSUD Dr. Pirngadi Medan,2004. 9. Robson SC. Hypertension and Renal Desease in Pregnancy. In: Keith DE, Eds. Dewhurt ,s Textbook of Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates. 9th ed. Blackwell Science Inc.USA ,1999 : 166-85. 10. Sibai BM. Hypertension in pregnancy. In : Obstetrics normal and problem pregnancies. 4th edition, Churchill Livingstone USA, 2002 : 573-96. 11. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. AmJ. Obstet Gynecol, 2000 ; 183 : S1 – S22. 12. Saifuddin AB, dkk. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Edisi I, Cet I, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka 2002 : M33 – M41.
69 SINDROMA HELLP R.Haryono Roeshadi Sindroma HELLP yang merupakan singkatan dari Hemolysis, Elevated Liver Enzymes dan Low Platelet counts pertama sekali dilaporkan oleh Louis Weinstein tahun 1982 pada penderita preeklampsia berat.1 Sindroma ini merupakan kumpulan gejala multisistem pada penderita preeklampsia berat dan eklampsia yang terutama ditandai dengan adanya hemolisis, peningkatan kadar enzym hepar dan penurunan jumlah trombosit (trombositopenia).1,2 Sindroma HELLP dikatakan merupakan varian yang unik preeklampsia. Sekali berkembang dengan cepat dapat menyebabkan penderita menjadi gawat, berakhir dengan kegagalan fungsi hati dan ginjal, respiratory distress syndrome pada penderita dan kematian ibu dan janin.1-3 Kadang-kadang sindroma ini sulit atau salah didiagnosa, karena munculnya cepat dan bisa mendahului tanda-tanda preeklampsia atau dapat juga didiagnosa sebagai hepatitis, kelainan gastrointestinal dan kandung empedu, apendisitis ataupun pielonepritis.3 BATASAN Batasan sindroma HELLP sampai saat ini masih kontroversi. Menurut Godlin (1982) Sindroma HELLP merupakan bentuk awal preeklampsia berat. Weinstein (1982) melaporkan sindroma HELLP merupakan varian yang unik preeklampsia. Di lain pihak banyak penulis melaporkan bahwa sindroma HELLP merupakan bentuk yang ringan Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) yang terlewatkan karena pemeriksaan laboratorium yang tidak adekuat. 2 Salah satu alasan yang menyebabkan kontroversi terhadap sindroma ini adalah karena perbedaan dalam kriteria diagnostik dan metode yang digunakan. Walaupun hampir semua peneliti sepakat bahwa sindroma ini merupakan petanda keadaan penyakit yang berat dan dengan prognose yang jelek. 2,4 INSIDEN 500
Insiden sindroma HELLP sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Hal ini disebabkan karena onset sindroma ini sulit diduga serta gambaran klinisnya sangat bervariasi dan perbedaan dalam kriteria diagnosis. Insiden sindroma HELLP berkisar 2 – 12 % dari pasien dengan preeklampsia berat, dan berkisar 0,2 sampai 0,6 % dari seluruh kehamilan 3 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Etiologi dan patogenesis sindroma HELLP selalu dihubungkan dengan Preeklampsia, walaupun etiologi dan patogenesis preeklampsia sampai saat ini belum dapat diketahui dengan pasti.2 Banyak teori yang sudah dikembangkan untuk mengungkapkan patogenesis preeklampsia, namun dalam dekade terakhir ini perhatian terfokus pada aktivasi atau disfungsi sel endotel. Tetapi apa penyebab perubahan endotel ini, sampai kini belum diketahui dengan pasti. Terjadinya sindroma HELLP merupakan manifestasi akhir kerusakan endotel mikrovaskular dan aktivasi platelet intravaskular. 5 Pada sindroma HELLP terjadi anemia hemolitik mikroangiopati. Akibat fragmentasi, sel darah merah akan lebih mudah keluar dari pembuluh darah yang telah mengalami kebocoran akibat kerusakan endotel dan adanya deposit fibrin. Pada gambaran darah tepi akan terlihat gambaran spherocytes, schistocytes, triangular cell dan burr cell. 2,6 Pada sindroma HELLP terjadi perubahan pada hepar. Pada gambaran histopatologisnya terlihat nekrosis parenkhim periportal atau fokal yang disertai dengan deposit hialin dari bahan seperti fibrin yang terdapat pada sinusoid. Adanya mikrotrombi dan deposit fibrin pada sinusoid tersebut menyebabkan obstruksi aliran darah di hepar yang akan merupakan dasar terjadinya peningkatan enzim hepar dan terdapatnya nyeri perut kwadran kanan atas. Gambaran nekrosis sellular dan perdarahan dapat terlihat dengan MRI. Pada kasus yang berat dapat dijumpai adanya perdarahan intrahepatik dan hematom subkapsular atau ruptur hepar. 2,6,7 Penurunan jumlah platelet pada sindroma HELLP disebabkan oleh meningkatnya konsumsi atau destruksi platelet. Meningkatnya konsumsi platelet terjadi kerena agregasi platelet yang diakibatkan karena kerusakan sel endotel, penurunan produksi prostasiklin, proses imunologis maupun peningkatan jumlah radikal bebas. 2 Beberapa peneliti beranggapan bahwa DIC merupakan proses primer yang terjadi pada sindroma HELLP. Walaupun gambaran histologis mikrotrombi yang mirip antara sindroma HELLP dan DIC tetapi pada sindroma HELLP tidak dijumpai koagulopati intravaskular. Pada sindroma HELLP terjadi mikroangiopati dengan kadar fibrinogen yang normal.2,6 KLASIFIKASI
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, ada dua klasifikasi pada sindroma HELLP. Menurut Audibert dkk (1996) dikatakan sindroma HELLP partial apabila hanya dijumpai satu atau lebih perubahan parameter sindroma HELLP seperti hemolysis (H), elevates liver enzymes (EL) dan low platelet (LP). Dan sindroma HELLP murni apabila dijumpai perubahan pada ketiga parameter tersebut. Selanjutnya sindroma HELLP partial 501
dapat dibagi atas beberapa sub grup, yaitu Hemolysis (H), Low Platelet counts (LP), Hemolysis + low platelet counts (H+LP), dan hemolysis + elevated liver enzymes (H+EL). 8 Klasifikasi yang kedua hanya berdasarkan jumlah platelet. Menurut klasifikasi ini, Martin (1991) mengelompokkan penderita sindroma HELLP dalam 3 kategori, yaitu: kelas I jumlah platelet ≤ 50.000/mm3, kelas II jumlah platelet > 50.000 - ≤ 100.000/mm3, dan Kelas III jumlah platelet >100.000 - ≤ 150.000/mm3. 9 GAMBARAN KLINIS KARAKTERISTIK PENDERITA
Menurut Weinsten (1982) sindroma HELLP lebih banyak ditemukan pada nullipara dan pada usia kehamilan yang belum aterm. 1 Gejala dapat muncul antepartum dan postpartum. Pada 69% kasus gejala muncul antepartum, pada penderita postpartum onset bervariasi antara beberapa jam sampai 6 hari setelah persalinan, sebahagian besar muncul pada 48 jam postpartum. 2,9 GEJALA DAN TANDA KLINIS Pada sindroma HELLP karena adanya mikroangiopati yang menyebabkan aktifasi dan konsumsi yang meningkat dari platelet terjadi penumpukan fibrin di sinusoid hepar, maka gejala yang menonjol adalah rasa nyeri pada daerah epigastrium kanan, nyeri kepala, mual, muntah, ikterus dan gangguan penglihatan. Sering dijumpai tanda-tanda hemolisis berupa perdarahan gastrointestinal dan gusi, gangguan fungsi hepar dan fungsi ginjal dan tanda-tanda koagulopati.1 Kadang-kadang gejala sindroma HELLP muncul mendahului tanda-tanda preeklampsia. Differensial diagnosa sindroma HELLP adalah hepatitis, kelainan gastrointestinal dan kandung empedu, apendisitis, pielonepritis dan Idiopathic Trombocytopenia Purpurea (ITP).3 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Akibat proses yang dinamis sindroma ini, sangat mempengaruhi gambaran laboratorium darah. Tetapi gambaran laboratorium ini tidak konstan dipengaruhi oleh pola penyakit yang menunjukkan perbaikan atau kemunduran. 5 Pemeriksaan laboratorium pada sindroma HELLP sangat diperlukan, karena diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil laboratorium. Walaupun sampai saat ini belum ada batasan yang tegas nilai batas untuk masing-masing parameter. Hal ini terlihat dari banyaknya penelitian terhadap sindroma ini, untuk membuat suatu keputusan nilai batas masing-masing parameter. 4 Tabel I. Perbedaan Kriteria Diagnostik Sindroma HELLP Peneliti
Jumlah Platelet (x 10 3)
SGOT (IU/L)
SGPT (IU/L)
LDH (IU/L)
Hapto globulin (mg/dl)
Bilirubin (mg/dl)
502
Weinstein (1982) Sibai (1990) Harms dkk (1991) De Boer dkk (1999) Visser & Wallenburg (1995) Neiger dkk (1995) Hamm dkk (1996) Schwerj dkk (1996) Martin dkk (1999)
< 100 < 100 < 150 < 100 < 100 < 150 < 150 < 150 < 150
Abnormal Abnormal > 70 > 15 > 19 > 50 > 30 > 30 > 60 > 16 > 20 > 15 > 17 ≥ 40 ≥ 40
> 600 > 240 > 180 > 240 ≥ 600
< 70 -
Abnormal > 1,2 > 1,0 > 0,8 > 1,0 -
(Dikutip dari Hohlagschwandtner 4)
a. Hemolisis Menurut Weinstein (1982) dan Sibai (1986) gambaran ini merupakan gambaran yang spesifik pada sindroma HELLP. 1,9 Hemoglobin bebas pada sistim retikuloendotel akan berubah menjadi bilirubin. Peningkatan kadar bilirubin menunjukkan terjadinya hemolisis. Hemolisis intravaskuler menyebabkan sumsum tulang merespon dengan mengaktifkan proses eritripoesis, yang mengakibatkan beredarnya sel darah merah yang imatur10 b. Peningkatan Kadar Enzim Hepar. Serum aminotranferase yaitu aspartat aminotranferase (SGOT) dan glutamat piruvat transaminase (SGPT) meningkat pada kerusakan sel hepar. Pada Preklampsia, SGOT dan SGPT meningkat pada seperlima kasus, dimana 50% diantaranya adalah peningkatan SGOT. Pada sindroma HELLP peningkatan SGOT lebih tinggi darai SGPT terutama pada fase akut dan progesivitas sindroma ini. Peningkatan SGOT dan SGPT dapat juga merupakan tanda terjadinya ruptur kapsul hepar.11 Lactat dehidrogenase (LDH) adalah enzim katalase yang bertanggung jawab terhadap proses oksidasi laktat menjadi piruvat. LDH yang meningkat menggambarkan terjadinya kerusakan sel hepar. Walaupun peningkatan kadar LDH juga merupakan tanda terjadinya hemolisis. Peningkatan kadar LDH tanpa disertai peningkatan kadar SGOT dan SGPT menunjukkan terjadinya hemolisis. 4 c. Jumlah Platelet yang Rendah Pada kehamilan normal belum diketahui batasan jumlah platelet yang spesifik. Sebahagian besar laporan mengatakan jumlah platelet rata-rata menurun selama kehamilan walaupun secara statistik tidak signifikan. Kadar platelet dapat bervariasi dari < 50.000/ mm3 sampai > 150.000/ mm3. 5 PENANGANAN Sampai saat ini penangan sindroma HELLP masih kontroversi. Beberapa peneliti menganjurkan terminasi kehamilan dengan segera tanpa memperhitungkan usia kehamilan, mengingat besarnya resiko maternal serta jeleknya luaran perinatal apabila kehamilan diteruskan. Beberapa peneliti lain menganjurkan pendekatan yang konservatif untuk mematangkan paru-paru janin dan memperbaiki gejala klinis ibu . Namun semua peneliti sepakat bahwa terminasi kehamilan merupakan satu-satunya terapi defenitif. 12-14
503
Penanganan sindroma HELLP lebih sulit bila dibandingkan dengan penanganan preeklampsia, disamping itu perlu penanganan multi disiplin. Prioritas pertama adalah stabilisasi kondisi ibu terutama terhadap tekanan darah, balans cairan dan abnormalitas pembekuan darah.12 Kontrol terhadap tekanan darah yang tinggi perlu segera dilakukan, terutama bila dijumpai tanda-tanda iritabilitas syaraf pusat dan kegagalan ginjal.12 Seperti penanganan preeklampsia, pemberian sulfas magnesikus masih merupakan pilihan utama. Transfusi dan pemberian trombosit sering diperlukan untuk membrantas anemi ataupun koagulopati, tetapi pemberian transfusi darah harus hati-hati dengan memperhitungkan keseimbangan cairan, apalagi pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal. Pemberian trombosit dapat dipertimbangkan apabila kadar trombosit kurang dari 50.000 /mm3, apalagi jika seksio sesarea akan dilakukan. 11 Kadang-kadang hasil pemeriksaan laboratorium tidak menggambarkan jauhnya kerusakan yang terjadi pada jaringan hepar, jumlah penumpukan fibrin, perdarahan dan lobular nekrosis. Itulah sebabnya beberapa peneliti seperti Weinstein kurang menyetujui penanganan konservatif dan lebih menganjurkan untuk segera melakukan terminasi kehamilan.1 Tabel II. Penatalaksanaan Sindroma HELLP 1. Penilaian dan stabilisasi kondisi ibu : a. Bila DIC (+), koreksi faktor pembekuan b. Pemberian profilaksis anti kejang dengan Sulfas Magnesikus c. Penanganan hipertensi berat d. Rujuk ke fasilitas kesehatan yang memadai e. CT- scan dan USG abdomen juga dicurigai adanya hematom subcapsular hepar 2. Evaluasi kesejahteraan janin: a. Non Stress test b. Prifil biofisik c. Ultrasonografi biometri 3. Evaluasi kematangan paru, jika usia kehamilan < 35 minggu a. Jika paru-paru telah matang, segera lahirkan b. Jika paru-paru belum matang, beri kortikosteroid, kemudian lahirkan Jika usia kehamilan ≥ 35 minggu, setelah kondisi ibu stabil, segera lahirkan
(Dikutip dari Walker 6)
Tompkins dan Thigarajah (1999) melaporkan pemberian kortikosteroid baik Betametason maupun Deksametason untuk meningkatkan pematangan paru, meningkatkan jumlah platelet, mempengaruhi fungsi hepar (kadar SGOT,SGPT dan LDH menurun) serta memungkinkan untuk pemberian anastesia regional.14 Adanya sindroma HELLP tidak merupakan indikasi untuk melahirkan segera dengan cara seksio sesarea. Yang harus dipertimbangkan adalah kondisi ibu dan anak. Ibu yang telah mengalami stabilisasi dapat melahirkan pervaginam, bila tidak ada kontra indikasi obstetrik. Persalinan dapat diinduksi dengan oksitosin pada semua kehamilan ≥ 32 minggu. Ataupun kehamilan < 32 minggu dengan serviks yang telah matang untuk diinduksi. Pada kehamilan < 32 minggu dengan serviks yang belum matang, seksio sesarea elektif merupakan pilihan. 11
504
PROGNOSA Penderita sindroma HELLP mempunyai kemungkinan 19 – 27 % untuk mendapat resiko sindroma ini pada kehamilan berikutnya. Dan mempunyai resiko sampai 43% untuk mendapat Preeklampsia pada kehamilan berikutnya. Sindroma HELLP kelas I merupakan resiko terbesar untuk berulang.3 Sibai dkk (1993) melaporkan angka kematian ibu pada sindroma HELLP 1,1 %. Dengan komplikasi seperti DIC (21%), solusio plasenta (16%),gagal ginjal akut ( 7,7 %), udema pulmonum (6%), hematom subkapsular hepar (0,9%) dan ablasi retina (0,9%). 15 Angka morbiditas dan mortalitas pada anak berkisar 10 – 60% tergantung dari keparahan penyakit ibu. Anak yang ibunya menderita sindroma HELLP mengalami perkembangan janin terhambat (IUGR) dan sindroma kegagalan pernafasan. 15 KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Weinstein L. Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelet counts : A Severe Consequence of Hypertension in Pregnancy. AmJ Obstet Gynecol. 1982 ; 142 : 159 – 67. Sibai BM. The Hellp Syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet counts) : Much ado About Nothing ?. AmJ Obstet Gynecol, 1990 ; 162 : 311 – 6. Gleeson R, Wlshe JJ. Hellp Syndrome Continues to be A Diagnostic and Management Dilemma. ImJ Editorials,1997; 90 (8). Available at : http://www.imj.ie/issue07/editorial5.htm Hohllagschwandtner M, Todesca DB. Hellp (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet counts) Needs Help. AmJ Obstet Gynecol 2000:182 (5) Martin JN, Blakes PG, Perry KG, etal. The Natural Hystory of Hellp Syndrome : Patern of Disease Progression and Regression. AmJ Obstet Gynecol 1991; 164 : 1500 –13. Walker J. Current Toughts on the Pathophysiology of Preeclampsia /Eclampsia. In : Studd J. Progress in Obtetrics and Gynecology. Churchill Livingstone, London,1998 : 177 – 89. Barton JR, Riely CA, Adamec TA, etal. Hepatic Hispatologic in Condition does not Correlate with Laboratory Abnormalities in Hellp syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet counts). AmJ. Obstet Gynecol 1992 ; 167 : 1538 – 43. Audibert F, Friedmman SA, Frangieh AY, etal. Clinical utility of Strict Diagnostic Criteria for the Hellp (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet counts)Syndrome. AmJ Obstet Gynecol 1996; 175; 460 – 4. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, etal. Maternal and Perinatal Outcome Associated with the Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet counts in Severe Preeclampsia. AmJ Obstet Gynecol 1986 ; 155 : 501 – 9. Arias F. Practical Guide to Highrisk Pregnancy and Dellivary. Mosby Year Book, 1999, Ed.2 : 183 – 279. Dekker GA, Walker JJ. Maternal Assesment in Pregnancy Induced Hypertensive Disorder : Special Investigation and Their Pathophysiological Basis. In : Walker JJ, Gant NF. Hypertension in pregnancy.Chapman&Hall, London, 1997 :107 – 62. Queenan JT. Management of High risk Pregnancy. Blackwell Scientific Publication, 1994 : 378 – 85. Visser W, Wallenburg HC. Temporising Management of Severe Preeclampsia With and Without the Hellp Syndrome. BJOG, 1995 : 102 : 111 – 17. Tompkins MJ, Thiagarajah S. Hellp (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet counts) syndrome : The Benefit of Corticosteroids. AmJ Obstet Gynecol, 1999 ; 181 : 304 – 9. Sibai MD,Ramadhan MK, Usta I, etal. Maternal Morbidity and Mortality in 442 Pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet counts (hellp Syndrome). AmJ Obstet Gynecol, 1993 ; 169 : 1000 – 6.
505
70
PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN Najoan N. Warouw
Penyakit jantung masih merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian yang tinggi pada kehamilan/persalinan. Frekuensi penyakit jantung dalam kehamilan kira-kira 1 – 4%. Di Indonesia, angka kematian ibu akibat penyakit jantung dalam kehamilan berkisar antara 1 –2%. Penyakit jantung rematik merupakan jenis penyakit jantung terbanyak, dan lebih dari 90% biasanya dengan kelainan katup mitral (stenosis katup mitral), disusul penyakit jantung kongenital dan penyakit otot jantung. Pasien dengan penyakit jantung biasanya dibagi dalam 4 golongan. Klasifikasi fungsional yang diajukan oleh New York Heart Association adalah: Klas I : aktivitas tidak terganggu (tidak usah membatasi kegiatan fisik). Klas II: aktivitas fisik terbatas, namun tak ada gejala saat istirahat (bila melakukan aktifitas fisik maka terasa capai, jantung berdebar-debar, sesak nafas atau terjadi angina pektoris). Klas III: aktivitas ringan sehari-hari terbatas (kalau bekerja sedikit saja merasa capai, sesak nafas dll). Klas IV: waktu istirahat sudah menimbulkan keluhan (memperlihatkan gejala-gejala dekompensasio walaupun dalam istirahat). Penyakit jantung yang berat dapat menyebabkan partus prematurus atau kematian intrauterin karena oksigenasi janin terganggu. Dengan kehamilan pekerjaan jantung menjadi sangat berat sehingga klas I dan II dalam kehamilan dapat masuk ke dalam klas III atau IV. Etiologi kelainan jantung dapat primer maupun sekunder. Kelainan primer akibat kelainan kongenital, katup, iskemik dan kardiomiopati. Sedangkan sekunder akibat penyakit lain seperti hipertensi, anemia berat, dll. EVALUASI PASIEN DENGAN PENYAKIT JANTUNG. A. ANAMNESIS. Pada pasien dengan penyakit jantung yang telah terdiagnosis sebelum kehamilannya, harus dicari data-data mengenai: usia saat pertama kali diagnosis 506
ditegakkan, gejala-gejala sebelumnya dan komplikasi yang ada, prosedur diagnostik sebelumnya termasuk kateterisasi jantung, excercise test (treadmill) atau ekokardiografi, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat operasi, derajat kesembuhan, gejala sisa, obatobat yang dipakai, diet, pembatasan-pembatasan aktifitas, serta sedapat mungkin didapatkan catatan medis mengenai perawatan rumah sakit, prosedur diagnostik dan pengobatan sebelumnya. Pada pasien tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya, harus ditanyakan mengenai riwayat demam rematik atau penyakit-penyakit lainnya yang berhubungan dengan penyakit jantung seperti demam scarlet, sistemik lupus eritematosus, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, difteri atau pneumonia, riwayat perawatan di Rumah sakit dan riwayat operasi besar sebelumnya. Perlu ditanyakan juga mengenai tanda-tanda dan gejala penyakit jantung seperti sianosis pada waktu lahir atau waktu aktivitas, “squatting” pada masa kanak-kanak, infeksi saluran napas berulang, gangguan irama jantung, dispnu pada saat istirahat atau aktifitas, batuk-batuk lama, hemoptisis, asma, nyeri dada, riwayat keluarga dengan penyakit jantung dan kelainan-kelainan kongenital. B. PEMERIKSAAN FISIK. Pada pemeriksaan fisik perlu dievaluasi mengenai Berat Badan dan Tinggi Badan, kelainan pada wajah, jari-jari dan tubuh yang menunjukkan kelainan kongenital dan perubahan-perubahan pada kulit seperti sianosis, pucat, angioma, xantelasma, dan xanthoma. Tekanan darah harus diukur secara hati-hati dengan cuff yang sesuai, kalau perlu pada kedua lengan dan pada beberapa posisi. Denyut nadi radial harus dinilai dengan cermat, pada Aorta Insufisiensi dapat dijumpai denyut yang kollaps (Collapsing pulse), denyut yang lemah pada cardiac output yang rendah, pulsus alternans atau pulsus paradoksus. Inspeksi pada kepala dan wajah untuk mencari adanya tanda-tanda kelainan kongenital, pengukuran JVP dan penilaian denyut karotid dan kelenjar thyroid. Inspeksi dan palpasi pada dada untuk mencari adanya kelainan bentuk dinding toraks seperti pectus excavatum, precordial bulging, denyut apeks kordis, thrill. Pada auskultasi perlu dinilai bunyi jantung I, II, III, IV, murmur jantung, opening snap, gallop dsb. Selanjutnya juga perlu dilakukan pemeriksaan pada paru-paru, abdomen dan ekstremitas serta sistim-sistim organ tubuh lainnya. C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium rutin, seperti hematologis, kimia darah, gula darah, dsb. 2. EKG, bila perlu dapat dilakukan monitor 24 jam. 3. Phonokardiogram, untuk menilai bunyi jantung dan murmur. 4. Ekokardiografi. 5. Lain-lain, seperti kultur tenggorok (throat culture), C-reactive protein, ASTO, kultur darah. DIAGNOSIS Diagnosis biasanya dapat ditegakkan bila ditemukan adanya satu diantara gejalagejala berikut : 507
1. 2. 3. 4.
Bising diastolik, presistolik, atau bising jantung terus-menerus; Bising jantung yang nyaring, terutama bila disertai thrill; Pembesaran jantung yang jelas pada gambaran foto toraks; Aritmia yang berat. Kadang-kadang penyakit jantung dalam kehamilan baru diketahui kalau sudah terjadi dekompensasio seperti adanya sesak nafas, sianosis, edema atau ascites.
PENANGANAN Pada penderita penyakit jantung diusahakan untuk membatasi penambahan berat badan yang berlebihan, anemia secepat mungkin diatasi, infeksi saluran pernafasan atas dan preeklampsia sedapat-dapatnya dijauhkan karena sangat memberatkan pekerjaan jantung. Saat-saat berbahaya adalah pada kehamilan 28 – 32 minggu karena merupakan puncak hemodilusi, partus kala II karena venous return yang meningkat saat mengedan, dan masa postpartum sebagai akibat kembalinya cairan tubuh ke dalam sistim sirkulasi sehingga beban jantung bertambah berat. Penanganan ibu hamil dengan penyakit jantung membutuhkan kerja sama tim yang kompak dan terpadu dari berbagai disiplin ilmu seperti obstetri ginekologi, kardiologi, ilmu penyakit dalam, dan anestesi. A. KELAS I DAN II Umumnya penderita dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan pervaginam. Namun tetap harus diwaspadai terjadinya gagal jantung pada kehamilan, persalinan dan nifas. Faktor pencetus utama terjadinya gagal jantung adalah endokarditis, oleh karena itu semua wanita hamil dengan penyakit jantung harus sedapat mungkin dicegah terjadinya infeksi terutama infeksi saluran napas atas . Dalam penanganan penyakit jantung selama kehamilan terdapat 4 hal yang perlu diperhatikan, yaitu : 1. cukup istirahat ( 10 jam istirahat malam, ½ jam setiap kali setelah makan ) dan hanya pekerjaan ringan yang diizinkan. 2. harus dilakukan pencegahan terhadap kontak dengan orang-orang yang dapat menularkan infeksi saluran nafas atas, merokok, penggunaan obat-obat yang memberatkan pekerjaan jantung. 3. tanda-tanda dini dekompensasio harus cepat diketahui, seperti adanya batuk, ronki basal, dispnoe dan hemoptoe. 4. sebaiknya pasien masuk rumah sakit 2 minggu sebelum persalinan untuk istirahat. Persalinan biasanya pervaginam, kecuali ada indikasi obstetri untuk seksio sesarea. Penggunaan teknik analgesia untuk menghilangkan nyeri persalinan sangat dianjurkan, yang umum dipakai adalah analgesia epidural. Apabila akan dilakukan seksio sesarea, kebanyakan klinikus menyukai analgesia epidural namun penggunaan harus hati-hati pada hipertensi pulmonar. Anestesi umum dengan tiopental, suksinil kolin, N2O dan 30 % O2 juga memberikan hasil yang memuaskan. Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan pada persalinan pervaginam adalah : 508
1. ibu harus dalam posisi setengah duduk (kepala dan dada ditinggikan) dan miring ke kiri. 2. Penolong persalinan harus memberikan pendekatan psikologis supaya ibu tetap tenang dan merasa aman. 3. Untuk mencegah timbulnya dekompensasio kordis sebaiknya dibuat daftar pengawasan khusus untuk mencatat nadi dan pernapasan secara berkala (tanda-tanda vital harus dimonitor diantara tiap his, dalam kala I setiap 1015 menit dan dalam kala II setiap 10 menit. Apabila terdapat peningkatan denyut nadi lebih dari 115 x/mt atau peningkatan respirasi lebih dari 28 x/mt dan disertai dispnu merupakan tanda-tanda dini kegagalan ventrikel, dan pasien perlu diberikan morfin, digitalis, oksigen dan diuretik). 4. Bila dibutuhkan oksitosin, berikan dalam konsentrasi tinggi (20 U/ltr) dengan tetesan rendah dan pengawasan keseimbangan cairan. 5. Nyeri persalinan dapat diatasi dengan pemberian obat seperti Tramadol 100 mg supositoria, pethidin 50 mg IM, atau morphin 10-15 mg IM. 6. Persalinan kala II biasanya diakhiri dengan ekstraksi forseps atau ekstraksi vakum dan sedapat mungkin ibu dilarang mengedan. 7. Penanganan kala III dilakukan secara aktif, namun pemakaian preparat ergometrin merupakan kontraindikasi, karena kontraksi uterus yang dihasilkan bersifat tonik dengan akibat terjadi pengembalian darah ke dalam sirkulasi sistemik kurang lebih 1 liter. 8. Setelah kala III selesai, harus dilakukan pengawasan yang ketat untuk mengetahui kemungkinan terjadinya gagal jantung atau edema paru, karena saat tersebut merupakan saat yang paling kritis selama hamil, pemasangan gurita dengan kantong pasir di dinding perut dapat dilakukan untuk mencegah perubahan mendadak sirkulasi (kolaps postpartum). Dalam kondisi sehari-hari, apabila ditemukan pasien dengan kegagalan jantung maka penanganan awal harus mencakup langkah-langkah standar resusitasi, termasuk diantaranya: Perhatikan airway, breathing dan circulation. Bagi ibu hamil, posisi yang dianjurkan adalah setengah duduk miring ke kiri, untuk mencegah efek hipotensi akibat penekanan vena cava inferior oleh uterus gravidarum. Pemberian Morfin / petidin, β Bloker atau diuretik. Digitalisasi. Antibiotika untuk profilaksis terhadap endokarditis. B. KELAS III DAN IV Bila seorang ibu hamil dengan kelainan jantung kelas III dan IV ada dua kemungkinan penatalaksanaan yaitu : terminasi kehamilan atau meneruskan kehamilan dengan tirah baring total dan pengawasan ketat, dan ibu dalam posisi setengah duduk. Kelas III sebaiknya tidak hamil, kalau hamil pasien harus dirawat di Rumah Sakit selama kehamilan, persalinan dan nifas, dibawah pengawasan ahli penyakit dalam dan ahli kebidanan, atau dapat dipertimbangkan untuk dilakukan abortus terapeutikus. Persalinan hendaknya pervaginam dan dianjurkan untuk sterilisasi. 509
Kelas IV tidak boleh hamil. Kalau hamil juga, pimpinan yang terbaik ialah mengusahakan persalinan pervaginam. C. PENGAWASAN NIFAS Pengawasan nifas sangat penting diperhatikan, mengingat kegagalan jantung dapat terjadi pada saat nifas, walaupun pada saat kehamilan atau persalinan tidak terjadi kegagalan jantung. Komplikasi-komplikasi nifas seperti perdarahan post partum, anemia, infeksi dan tromboemboli akan lebih berbahaya pada pasien-pasien dengan penyakit jantung. Sebaiknya penderita penyakit jantung dirawat di rumah sakit sekurang-kurangnya 14 hari setelah melahirkan dengan istirahat dan mobilisasi tahap demi tahap serta diberi antibiotika untuk mencegah endokarditis. Laktasi dibolehkan bagi wanita yang sanggup secara fisik, namun bagi penderita penyakit jantung kelas III dan IV tetap dilarang untuk menyusui. KONSELING PRAKONSEPSI, ASUHAN ANTENATAL DAN KONTRASEPSI Sebagian besar wanita hamil dengan penyakit jantung sudah mengetahui tentang kelainan jantung yang dialaminya dan biasanya sudah mendapat pengobatan atau bahkan telah menjalani operasi jantung, jauh sebelum kehamilannya. Oleh karena itu konseling prakonsepsi memegang peranan penting dalam manajemen penyakit jantung dalam kehamilan. Dalam konseling prakonsepsi, kepada calon ibu hamil dan partnernya harus diberikan penjelasan yang menyeluruh tentang kondisi penyakit jantung yang dialami dan risiko-risiko yang akan terjadi dalam kehamilannya. Kepada pasien jantung kelas I dan II yang menginginkan kehamilan, harus dilakukan optimalisasi kondisi jantung sehingga komplikasi yang dapat terjadi dapat diminimalisasi. Sedangkan bagi pasien dengan kelas III dan IV dianjurkan untuk tidak menikah, atau bila menikah dianjurkan menghindari kehamilan. Apabila telah terjadi kehamilan sangat dianjurkan untuk dilakukan terminasi kehamilan, sebaiknya sebelum minggu ke 12 dimana risikonya masih minimal. Kebanyakan pasien juga menginginkan informasi tentang risiko bagi janin yang dikandung, terutama apakah janinnya akan mengalami penyakit jantung kongenital juga. Pada ibu hamil dengan penyakit jantung berat, hipoksia berat dan cardiac output yang rendah sering menyebabkan insiden abortus spontan, lahir mati, bayi berat lahir rendah atau bayi dengan kelainan kongenital lain. Pada asuhan antenatal, penting sekali diupayakan supaya ibu mendapat istirahat yang cukup, sekurang-kurangnya 8-10 jam, dan istirahat baring sekurang-kurangnya ½ jam setiap kali setelah makan dengan diit rendah garam, tinggi protein, dan pembatasan masuknya cairan. Kenaikan berat badan yang berlebihan juga harus diwaspadai, dan total kenaikan berat badan sebaiknya tidak melebihi 12 kg. Untuk mencegah peningkatan volume darah yang berlebihan dapat diberikan diuretik. Aktivitas fisik harus dibatasi oleh karena pada wanita hamil dengan penyakit jantung biasanya tidak dapat meningkatkan cardiac output seperti pada orang normal sehingga jaringan akan mengambil lebih banyak oksigen dari darah arteri dengan akibat aliran darah uteroplacenta akan berpindah ke organ-organ lain.
510
Status hemodinamik juga harus dipantau secara teratur dan peningkatan tekanan darah seperti pada preeklampsia harus dihindari. Pada setiap kunjungan harus ditentukan kelas fungsional pasien, apabila terjadi dekompensasio kordis maka pasien digolongkan dalam satu kelas lebih tinggi. Pemberian suplementasi besi dan asam folat secara dini dan teratur dapat mencegah anemia yang memperberat kerja jantung. Juga harus dilakukan pencegahan terhadap infeksi yang dapat mencetuskan terjadinya gagal jantung. Pemeriksaan antenatal dilakukan 2 minggu sekali dan setelah kehamilan 28 minggu, seminggu sekali. Konseling tentang kontrasepsi selama konseling prakonsepsi harus mencakup keseluruhan informasi tentang metode kontrasepsi yang tersedia serta efek samping yang dapat ditimbulkan. Secara umum preparat hormonal kurang disukai, oleh karena resiko tromboemboli yang dapat terjadi. Namun pemberian preparat progestin parenteral masih dianjurkan.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14.
Sastrawinata RS. Penyulit Kehamilan.Pada: Obstetri Patologi. Elstar Offset. Bandung,1981: 1435. Artoni F, Sedyawan J. Kelainan jantung pada kehamilan dan persalinan tahun 2001 di RSCM. MOGI 2003; 27: 34-43. Cunningham, F.G., MacDonald P.C, Gant N.F., et al. Cardiovascular disease. In : Williams Obstetrics, 20th ed. Prentice Hall International Inc. Connecticut, 1997 : 1079-82. Wiknjosastro H. Penyakit kardiovaskuler. Pada : Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 1997: 429-47. Ratnadewi N, Suandi A. Tinjauan kasus penyakit jantung dalam kehamilan di RSUP Dr. Hasan Sadikin selama 5 tahun (1994-1998). PIT. XI, POGI, 1999. Hariyasa IN, Sudira N. Tinjauan kasus penyakit jantung dalam kehamilan yang mengalami persalinan di RS Sanglah Denpasar selama periode 1 Januari 1998 – 31 Desember 2000. PIT XIV, POGI, 2002. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. 4 th ed. New York : Churchill Livingstone, 2002. Biswas MJ, Perlof D. Cardiac, Hematologic, Pulmonary, Renal & Urinary Tract Disorders In Pregnancy. In. DeCherney A, Pernoll ML, eds. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. 8th ed. New York : Appleton & Lange, 1994. Elkayam U, Gleicher N. The Evaluation of the cardiac patien. In : Gall S, Sibai BM, Elkayam U, Galbraith RM, Sarto GE, eds. Principles and Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Norwalk : Appleton & Lange, 1992. Cohen R, eds. Cherry and Merkatz’s Complication of Pregnancy. 5th ed. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins, 2001. Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo – JNPKKR/POGI, 2001. Hacker NF, Moore JG. Essentials of Obstetrics and Gynecology. 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders Company, 1998. Cavanagh D, Woods RE, O’Connor T, Knuppel RA. Obstetrics Emergency. 3rd ed. Philadelphia : Harper & Row, 1982. Sciara J.J, eds. Obstetrics and Gynecology. Vol III. Philadelphia : Lippincot-Ravern, 1997.
511
71 IMUNISASI GOLONGAN DARAH Gulardi H. Wiknjosastro
Imunisasi antara ibu dengan janin dapat terjadi akibat perbedaan Rhesus yaitu ibu Rh (-) dan janin Rh (+). Di Indonesia proposi ibu dengan Rh (-) sangat kecil tidak seperti di Eropa., meskipun demikian pemeriksaan golongan darah harus rutin dilakukan untuk menepis pasien ini. Dengan identifikasi dan pencegahan berupa pengobatan profilaksis Rho (D) antigen, kini kejadian imunisasi atau disebut eritroblastosis fetalis (EBF) menjadi jarang. INKOMPATABLITAS RHESUS Pasien dengan Rh (-) yang hamil memiliki potensi untuk menimbulkan imunisasi , bila suami adalah Rh (+). Penapisan untuk menentukan kadar reaksi berupa uji Coombs indirek yaitu menentukan titer antibodi Rh harus dilakukan pada kehamilan muda dan diulangi pada 28 minggu. Pada kehamilan 28 minggu diberikan injeksi profilaksis Rh0 (D) atau bila terjadi abortus.Biasanya bila tidak ditemukan kadar yang tinggi, tidak akan ditemukan reaksi immun. Pemantauan pasien dengan reaksi immun dilakukan dengan: 1. Titer antibodi 2. Ultrasonografi 3. Deviasi densitas optik bilirubin cairan amnion (delta OD450) 4. Kadar Hb dan Ht darah tali pusat – kordosentesisBila pemerikasaan titer rendah (misalnya > 1/32) maka umumnya tak perlu dikhawatirkan. Sebaliknya perhatian, menjadi lebih besar bila terjadi kenaikan titer yang cepat. Dalam hal ini semua upaya diatas harus dilakukan. Setelah kehamilan 28 minggu bila ternyata titer tinggi, maka pemeriksaan cairan amnion (CA) dilakukan melalui amniosentesis. Pemeriksaan kadar bilirubin dengan densitas optik pada OD 450 spektrofotometer. Pemeriksaan ini mengacu pada standar 512
Liley (gambar). Kadar bilirubin akan menurun dengan tuanya kehamilan. Bila kadar bilirubin meningkat tinggi maka ada risiko kematian janin. Bila kadar bilirubin terus meningkat, ada kemungkinan janin mengalami hemolisis sehingga harus diterapi transfusi intrauterin. Pemerikasaan cairan amnion diulang bila hasil meragukan yaitu pada batas (indeterminate). Bila kadar termasuk pada batas sakit (affected), maka ulangan pemeriksaan kadar akan menentukan apakah janin akan dilahirkan atau transfusi intrauterin. Bila janin terlalu muda (preterm < 32 minggu) maka risiko kehidupan akan besar, sehingga dianjurkan transfusi intrauterin. Sebaliknya bila kadar bilirubin sangat rendah, kehamilan diakhiri pada aterm. Kordosentesis dilakukan bila kadar bilirubin meningkat tajam bahkan mencapai daerah batas kematian (gambar). Hal ini bertujuan menentukan anemia hemolitik.
Gambar 1. Delta OD450 cairan amnion dan batas bahaya. Sebenarnya anemia yang berat dapat dilihat pada kecenderungan velositas darah tali pusat secara Doppler. Tindakan kordosentesis sendiri merupakan upaya invasif yang dapat memicu imunisasi. Dengan ultrasonografi yang non invasif, gejala perburukan janin dapat dilihat seperti : kardiomegali, efusi perikardial, asites, dan polihidramnion. Gejala tersebut merupakan akibat dari hipoproteinemia. Namun patut diingat bahwa anemia dapat terjadi tanpa gejala hidrops fetalis. TRANSFUSI INTRAUTERIN
Bila dalam kehamilan preterm, janin sangat anemik maka patut dipertimbangkan terapi transfusi intrauterin. Aslinya tindakan yang dilakukan oleh Liley ini, berupa memasukkan darah langsung ke dalam peritoneum janin. Darah akan diserap ke dalam sirkulasi dalam 6 hari, namun tidak efektif bila telah terjadi hidrops fetalis. Kini tindakan kordosentesis lebih dianjurkan, selain langsung dapat mengatasi hidrops fetalis sekalipun kehamilan muda : 18-23 minggu. Darah yang diberikan ialah golongan O Rhesus negatif, tentu saja telah bebas dari infeksi. Bisa saja dilakukan kombinasi transfusi per umbilikal dan intraperitoneum yang akan memberikan keuntungan perpanjangan interval transfusi ulang. Transfusi ulang dilakukan bila Ht < 30%. INJEKSI PROFILAKSIS Tindakan profilaksis dilakukan dengan injeksi antigen Rho (D) pada pengakhiran kehamilan atau pada kehamilan 28 minggu. Hal ini dilakukan untuk menghindarkan
513
pembentukkan antibodi. Pasien dengan Rh (-) tidak mempunyai antigen Rhesus pada permukaan eritrosit. Reaksi akan timbul dengan adanya jumlah antigen > 0,25 ml. Dengan pemberian injeksi Rh immun globulin maka antigen yang ada dihapus dan ibu tidak jadi membuat antibodi. Cara ini akan mencegah terjadinya reaksi immun pada berikutnya. Satu ampul Rh immun globulin berisi 300 ug antibodi diberikan kurang dari 72 jam pasca melahirkan, obat ini akan menetralisir 30 ml darah Rh (+). Pemeriksaan Coombs direk akan menentukan apakah ibu telah membuat reaksi immun, yang bila telah terjadi maka efektifitas terapi menjadi kurang. Profolaksis sebaiknya dilakukan pada kehamilan 28 minggu karena darah janin ada yang lepas ke peredaran ibu dan dapat menimbulkan reaksi. INKOMPATIBILITAS GOLONGAN DARAH LAIN Inkompatabilitas golongan darah lain yang diakibatkan antigen Kell, Duffy, Kidd, c,e,C,E dapat menimbulkan EBF bahkan kematian janin. Terapi dan manajemen dilakukan seperti pada Rhesus. Dalam immunisasi Rhesus 40% eritroblastosis fetalis disebabkan inkompatabilitas ABO yang terjadi pada kehamilan pertama. Namun hal ini tidak diketahui karena sangat lemah. Uji Coombs direk dapat positif, namun reaksi sangat lemah. Kejadian ini pada ibu dengan golongan darah O dan bayi golongan A atau B. Ibu menghasilkan immun globulin G, reaksi immun sangat lemah dan jarang membutuhkan transfusi. Yang diperlukan ialah pengukuran kadar bilirubin, untuk terapi awal agar tak terjadi kern ikterus. Janin tak ada yang menderita akibat inkompatabilitas ABO sehingga tak ada yang memerlukan deteksi melalui amniosentesis. KEPUSTAKAAN
514
72
TROMBOEMBOLI DALAM KEHAMILAN Herman Kristanto, Hartono Hadisaputro
Wanita dalam masa kehamilan dan nifas mempunyai risiko 5 kali lebih tinggi terjadinya tromboemboli (TE) dibanding wanita tidak hamil pada golongan umur yang sama. Diagnosis TE terutama dalam kehamilan haruslah akurat karena terapi yang cepat dan adekuat akan mencegah terjadinya emboli paru (EP) yang dapat berakibat fatal. Terapi TE dalam kehamilan ini perlu mempertimbangkan beberapa hal penting yaitu keamanan obat baik bagi ibu dan janin, efektifitas, tujuan terapi dan waktu dalam kehamilan saat terapi diberikan. Heparin, dengan alternatif low-molecular-weight heparin (LMWH), masih merupakan drug of choice untuk keadaan TE yang akut baik pada kehamilan maupun masa nifas. Antikoagulan oral digunakan terutama pada masa nifas. Penggunaanya pada kehamilan dikontraindikasikan kecuali pada keadaan tertentu saja. Tindakan terpenting adalah pencegahan dengan terapi profilaksis bagi wanita dengan risiko tinggi. Dikenal dua rejimen tromboprofilaksis yaitu low-dose dan adjusted dose prophylaxis yang penerapannya disesuaikan dengan faktor risiko yang dihadapi. PENDAHULUAN Pada wanita, kehamilan dan masa nifas merupakan salah satu faktor risiko terjadinya tromboemboli (TE). TE pada kehamilan dan masa nifas ini sebenarnya merupakan kejadian yang jarang ditemui tetapi apabila terjadi dapat menyebabkan komplikasi serius bahkan sampai pada kematian ibu dan atau janin. Beberapa penelitian di negara barat seperti yang dikutip oleh Lindqvist, dkk. (1999) menyebutkan bahwa TE yang berhubungan dengan kehamilan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas maternal1. TE dalam kehamilan dan masa nifas mencakup trombosis vena superfisial (TVS), trombosis vena dalam (TVD) dan emboli paru (EP)2. Diagnosis dan penatalaksanaan TE dalam kehamilan ini sering menempatkan tenaga medis pada pilihan yang sulit. Di satu sisi diagnosis dan penanganan haruslah agresif guna mencegah keadaan yang fatal tetapi 515
di sisi yang lain outcome yang optimal bagi ibu dan janin haruslah tetap menjadi tujuan yang utama3. Permasalahan yang sering timbul adalah bahwa tes-tes diagnostik umumnya menjadi kurang akurat pada wanita hamil dibanding wanita tidak hamil. Ramsay (1983) seperti yang dikutip pula oleh Lindqvist, dkk. (1999) menyebutkan bahwa jika diagnosis hanya berdasarkan manifestasi klinik saja ternyata 2 dari 3 kasus TE dalam kehamilan sebenarnya tidak memerlukan terapi antikoagulan sehingga selalu diperlukan pemeriksaan obyektif sebagai sarana diagnostik. Pemeriksaan obyektif tersebut umumnya berupa pemeriksaan radiologis maka perlu pertimbangan untung rugi secara medis karena berpotensi berdampak buruk bagi janin1. Demikian halnya juga jika diperlukan terapi antikoagulan, disamping pilihan yang tersedia sangat terbatas juga harus mempertimbangkan kemungkinan efek samping yang dapat terjadi. Sebagai contoh coumarin dapat menyebabkan embriopati pada janin, heparin dan low-molecular weight heparin (LMWH) walaupun dinyatakan aman bagi janin tetapi dapat menyebabkan osteoporosis dan trombositopeni pada ibu. Selain itu karena diberikan secara parentral dan dalam jangka panjang maka sangat menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien4. Berdasarkan latar belakang seperti tersebut di atas, makalah ini terutama akan menguraikan tentang bagaimana menegakkan diagnosis TE dalam kehamilan, penatalaksanaannya dan yang terpenting adalah pencegahan bagi wanita yang berisiko tinggi TE disamping risiko akibat kehamilan dan masa nifasnya. ANGKA KEJADIAN Barbour (1999) menyatakan bahwa kehamilan dan masa nifas meningkatkan risiko 5 kali lipat untuk terjadinya TE dibanding pada wanita tidak hamil dalam golongan umur yang sama5. Dahulu TE dikenal sebagai kejadian unik yang hanya terjadi pada masa nifas tetapi sekarang ini justru kejadian TE pada masa nifas cenderung berkurang. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh 2 hal yaitu pertama diterapkannya secara luas konsep mobilisasi dini pada masa nifas dan yang kedua kemungkinan karena peningkatan American College of Obstetricians and kejadian TE pada masa antepartum6. Gynecologists (2000) bahkan menyatakan bahwa dengan menggunakan kriteria diagnosis yang obyektif, kejadian TVD antepartum sama besar dengan pada masa nifas dan frekwensi kejadian antepartum tiap trimesterpun tidak jauh berbeda. Khusus untuk EP angka kejadiannya tetap lebih tinggi pada masa nifas7. Variasi / perbedaan angka kejadian TE dalam kehamilan dan masa nifas oleh berbagai penelitian umumnya disebabkan karena perbedaan cara melakukan diagnosis. Secara keseluruhan kejadian TE dalam kehamilan dan masa nifas kurang lebih sebesar 0.5%. Risiko TVS dan TVD meningkat berturut-turut menjadi 1.0% dan 0.14% pada masa nifas. Lima puluh enam persen dari TVD pada masa nifas ini terjadi pada 3 hari pertama postpartum3. TVS lebih sering diderita oleh wanita dengan varises vena dan kejadiannya tidak dipengaruhi oleh intervensi obstetrik yang traumatik. Sebaliknya TVD sangat dipengaruhi oleh intervensi obstetrik, sebagai contoh kejadiannya meningkat menjadi 1.8 – 3.0% setelah tindakan bedah caesar3.
516
Tabel 1. Angka Kejadian TE dalam kehamilan dan masa nifas Jenis TE
Masa dalam kehamilan
Angka kejadian (%)
Trombosis vena dalam (TVD)
Antepartum Postpartum Setelah bedah caesar
0.013 – 0.11 0.61 – 1.2 1.8 – 3.0
Trombosis vena superfisial (TVS)
Antepartum Postpartum
0.16 0.1
Diambil dari : Witlin AG & Mercer BM (1998) 3.
Lima belas sampai 25% penderita dengan TVD yang tidak tertangani dengan baik akan mengalami embolisasi trombus pada pembuluh darah paru (EP) dan 12 – 25% dari jumlah tersebut akan berakibat fatal. Pemberian antikoagulan yang adekuat dapat menurunkan kejadian EP menjadi 4.5% dengan angka kematian 0.7%3. PATOGENESIS Sejak tahun 1848, Virchow telah menyebutkan bahwa terjadinya trombosis selalu melibatkan 3 faktor yang saling berhubungan yaitu : (1). Perubahan koagulasi, (2). Perubahan aliran darah (stasis vena) dan (3). Perubahan dinding pembuluh darah (trauma endotel vaskuler). Ketiga faktor ini dikenal dengan Virchow’s triad dan merupakan dasar dalam patogenesis trombosis dalam kehamilan3,8. 1. Perubahan koagulasi selama kehamilan. Pada kehamilan terjadi hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan karena perubahan kadar faktor-faktor pembekuan. Faktor I, II, VII, VIII, IX dan X kadarnya meningkat setelah trimester pertama yang diikuti peningkatan kadar faktor V, VII dan X pada saat persalinan. Faktor VIII kadarnya juga akan meningkat 2 kali lipat saat persalinan dan tetap tinggi pada masa nifas, sedangkan kadar faktor XI dan XIII justru menurun. Kadar fibrinopeptida A dan monomer-monomer fibrin meningkat. Hal ini menunjukkan bahwa sebenarnya terjadi aktivasi sistem pembekuan selama kehamilan. Plasenta dan cairan amnion merupakan sumber dari tromboplastin jaringan (faktor III). Pengeluaran semua material ini dalam persalinan, akan merangsang jalur ekstrinsik pembekuan darah. 2. Statis vena Selama kehamilan sangat mungkin terjadi statis aliran darah vena. Hal ini disebabkan oleh karena : terjadi penurunan secara bertahap aliran darah vena dari kaki ke paha ; obstruksi yang bermakna dari vena cava akibat penekanan oleh uterus yang membesar terutama mulai pertengahan kehamilan ; turunnya tonus vena pada anggota gerak bawah yang dimulai sejak awal kehamilan ; dilatasi vena panggul dan kemungkinan terjadinya disfungsi daun katup vena. Kesemuanya mempunyai potensi untuk meningkatkan risiko terjadinya penggumpalan trombosit (platelet clumping) dan pembentukan fibrin. Jika trombus telah terbentuk maka akan terjadi statis aliran darah yang progresif dengan akibat trombus yang makin luas. Keadaan ini dapat diperberat dengan tirah baring yang lama (prolonged bed rest) dan proses persalinan dengan tindakan. 517
3. Trauma endotelium vaskuler Endotelium vaskuler merupakan barier fisiologis terhadap trombosis diantaranya dengan menghasilkan prostasiklin yang berfungsi mencegah terjadinya agregasi dan aktivasi trombosit. Pada kehamilan, dapat terjadi perubahan serat elastik tunika media dan kerusakan tunika intima akibat tingginya kadar estrogen. Demikian juga tindakan pembedahan dapat menyebabkan trauma / kerusakan secara langsung pada sel endotel sehingga merangsang produksi fibrin dan agregasi trombosit. Akibat pembedahan, lebih lanjut dapat terjadi inokulasi bakteri sehingga trauma endotel menjadi lebih berat dengan segala konsekwensinya. Disamping perubahan-perubahan mendasar seperti tersebut di atas, Dikenal beberapa faktor risiko umum terjadinya TE, yaitu7 : Trombofilia herediter (mutasi faktor V Leiden, defisiensi AT-III, defisiensi protein C, defisiensi ptotein S, hiperhomosistein dan mutasi gen protrombin), riwayat TE sebelumnya, penggunaan katup jantung artifisial, fibrilasi atrial dan sindroma antifosfolipid. Secara khusus faktor risiko dalam kehamilan dan masa nifas yang meningkatkan kecenderungan terjadinya TE adalah : bedah caesar, persalinan pervaginam dengan tindakan, usia ibu yang tinggi saat hamil dan bersalin, supresi laktasi dengan menggunakan preparat estrogen, sickle cell disease, riwayat tromboflebitis sebelumnya, penyakit jantung, immobilisasi yang lama, obesitas, infeksi maternal dan insufisiensi vena kronik9. Biswas & Perloff (1994) menambahkan beberapa faktor risiko penting terjadinya TE dalam kehamilan dan masa nifas ini yaitu : merokok, preeklampsia, persalinan lama (prolonged labor), anemia dan perdarahan8. Trombi vena umumnya terjadi pertama kali pada vena-vena kecil daerah betis (calf) dan meluas ke proksimal sampai vena femoralis atau iliaka, jarang sampai pada vena cava inferior. Daerah yang juga sering mengalami trombosis pada masa nifas adalah vena-vena pelvis karena kurangnya aliran darah akibat hipertrofi vena uterus. Trombi dapat meluas ke vena iliaka dan dapat diikuti dengan terjadinya EP yang fatal8. Jika terjadinya bekuan darah dalam vena tanpa didahului oleh inflamasi sebelumnya keadaan ini disebut sebagai flebotrombosis. Bekuan darah umumnya tidak melekat erat dan hanya menyebabkan oklusi yang parsial, sedangkan jika trombosis terjadi akibat adanya peradangan dinding vena sebelumnya disebut dengan tromboflebitis. Perbedaan patologi ini tidak begitu penting diperhatikan tetapi perlu diwaspadai bahwa keduanya dapat menyebabkan EP8. TVS merupakan jenis TE vena yang paling sering dalam kehamilan dan masa nifas terutama pada varises vena daerah betis sedangkan TVD (yang dapat merupakan akibat lanjut dari TVS) lebih sering terjadi pada trimester ketiga atau beberapa hari setelah persalinan8. DIAGNOSIS Upaya untuk menegakkan diagnosis TE memerlukan pertimbangan yang sangat kompleks terutama tentang jenis dan akurasi tes diagnostik yang digunakan sebab apabila diagnosis TE telah ditetapkan maka selain membawa konsekwensi terapi yang memerlukan waktu lama juga “riwayat TE” yang akhirnya melekat pada penderita dapat berdampak secara psikososial, merubah pola hidup, kemungkinan kehilangan pekerjaan ataupun perlindungan asuransi10. 518
Permasalahan di bidang Obstetri khususnya dalam masa kehamilan, diagnosis TE (terutama TVD dan EP) secara klinis umumnya tidak akurat dan beberapa pemeriksaan obyektif penunjang diagnostik berpotensi berdampak buruk bagi janin11. TVS pada kehamilan atau masa nifas umumnya hanya terbatas pada vena superfisial dari sistem safena. Secara klinis daerah yang terlibat akan terlihat kemerahan (eritema), pada palpasi terasa hangat / panas dan teraba vena superfisial seperti tali yang keras (firm cordlike) 2,8. Kelainan ini sering terjadi pada penderita dengan varises vena superfisial sebelumnya, obesitas, immobilisasi yang lama2 dan kateterisasi intravena12. Berbeda dengan TVS, diagnosis TVD secara klinis selain sulit juga tidak sensitif dan spesifik dengan false positive rate mencapai 50%8. Pada wanita tidak hamil yang dicurigai menderita TVD secara klinis, hanya 20 – 30% yang dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan objektif. Pada wanita hamil prevalensinya akan jauh lebih rendah karena disamping lebih banyak asimtomatik, gejala-gejala pada tungkai / anggota gerak bawah lebih sering disebabkan oleh faktor-faktor non-trombosis4. Gejala dan tanda TVD sangat tergantung dari tempat dan besar trombus, status sirkulasi vena kolateral8 dan derajat respons inflamasi12. TVD pada kehamilan lebih sering (hampir 80%) mengenai tungkai kiri. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh kompresi vena iliaka sinistra saat bersilangan dengan arteri iliaka dekstra dan kecepatan aliran darah terutama pada tungkai kiri yang jauh berkurang jika wanita hamil berbaring terlentang 4. TE pada masa nifas (puerperal thrombophlebitis) sering ditandai dengan manifestasi klinik klasik yang disebut dengan phlegmasia alba dolens atau milk leg yaitu berupa edema tungkai dan paha disertai rasa nyeri yang hebat, sianosis lokal dan demam yang terjadi karena terlibatnya vena dalam dari kaki sampai regio illeofemoral12. Nyeri pada otot betis baik spontan atau akibat regangan tendon Achilles (Homan’s sign) tidak mempunyai arti klinis yang bermakna8 karena tanda yang sama sering kali ditemukan pada awal masa nifas akibat tekanan oleh penyangga betis meja obstetrik saat persalinan12. Perlu diperhatikan adalah bahwa derajat nyeri tidak berhubungan dengan risiko terjadinya emboli karena banyak penderita EP yang sebelumnya tidak menunjukkan tanda-tanda trombosis vena8. Jika timbul kecurigaan terhadap terjadinya TVD maka haruslah diupayakan untuk melakukan pemeriksan obyektif guna memastikan atau untuk menyingkirkan diagnosisnya. Hal ini sangat penting mengingat diagnosis yang akurat dan terapi yang adekuat dapat menghindarkan penderita dari terjadinya EP yang dapat berakibat fatal4. Pemeriksaan obyektif yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan invasif (venografi) dan non invasif (compression ultrasound = CUS, impedance phletysmography = IPG dan magnetic resonance venography = MRV). Venografi sampai saat ini tetap merupakan “gold standard” untuk diagnosis TVD, namun karena dapat menyebabkan nyeri dan bahaya absorbsi radiasi pengion oleh janin maka pemeriksaan ini tidak populer dilakukan pada masa kehamilan4. American College of Obstetrician and Gynecologists (2000) menetapkan CUS sebagai salah satu cara pemeriksaan terpilih (procedure of choice) untuk diagnosis TVD proksimal. CUS dilakukan dengan menekankan tranduser USG secara kuat (firm compression) untuk melihat adanya filling defect. Prosedur yang lain adalah IPG yaitu dengan cara mengembangkan manset udara yang ditempatkan di sekeliling paha untuk 519
mengukur impedance flow. Pada wanita tidak hamil yang menunjukkan tanda dan gejala TVD proksimal, CUS mempunyai sensitifitas sebesar 95% dan spesifisitas sebesar 96% dengan nilai duga negatif 98% dan nilai duga positif 97%, sedangkan IPG mempunyai sensitifitas sebesar 83% dan spesifisitas sebesar 92%7. Dikarenakan pada wanita hamil sering terjadi perluasan (extension) dari TVD pada daerah betis sehingga sering kali diperlukan pemeriksaan CUS serial4. Jika hasil pemeriksaan non invasif ini negatif sedangkan secara klinis tetap patut diduga terjadi TVD maka pemeriksaan venografi yang terbatas (limited venography) dengan pelindung abdomen yang akan menghasilkan paparan radiasi pada janin kurang dari 0.05 rads perlu dipertimbangkan untuk tetap dilakukan. Demikian juga jika curiga terhadap trombosis pelvis atau iliaka maka perlu dilakukan full venography (venografi bilateral tanpa pelindung dengan paparan radiasi pada janin kurang dari 1.0 rads)7. Penggunaan MRV untuk diagnosis TVD juga sudah mulai dikembangkan. Pemeriksaan ini selain dapat menggambarkan batas-batas anatomis secara detail juga dapat menentukan ada tidaknya aliran darah vena pelvis. Erdman, dkk (1990) seperti yang dikutip oleh Cunningham, dkk (2001) menyebutkan bahwa MRV mempunyai sensitifitas 100% dan spesifitas 90% terhadap TVD yang telah dipastikan dengan pemeriksaan venografi pada wanita tidak hamil. Lebih khusus lagi MRV dapat menentukan faktor non trombosis sebagai penyebab gejala dan tanda yang mirip dengan TE12. Berdasarkan hal tersebut di atas, MRV sangat potensial untuk digunakan sebagai sarana diagnostik TE dalam kehamilan karena disamping sensitif juga tidak berhubungan dengan paparan radiasi. Kelemahan pemeriksaan ini adalah fasilitasnya yang masih terbatas dan mahalnya biaya pemeriksaan7.
520
Berikut ini algoritma diagnostik TVD dalam kehamilan4 : Kecurigaan TVD
CUS vena proksimal Jelas abnormal
Terapi
Normal
Meragukan
curiga TVD iliaka
venografi / MRV Normal
Abnormal
Tanpa terapi Ya
Pulsed Doppler dgn visualisasi langsung vena iliaka
Terapi Tidak
Venografi / MRV
CUS serial
Normal
Abnormal
Normal
Abnormal
Normal
Abnormal
CUS serial
Terapi atau konfirmasi dgn Venografi / RV
Tanpa terapi
Terapi
Tanpa terapi
Terapi
Seperti telah disebutkan di atas bahwa kejadian EP pada kehamilan dan masa nifas sangat jarang tetapi keadaan ini sering menyebabkan kematian maternal. Pada beberapa kasus, tanda dan gejala EP sering didahului oleh adanya TE pada ekstremitas inferior dan pada beberapa lainnya (terutama TE pada vena dalam pelvis yang asimtomatik) diketahui menderita TE setelah tanda dan gejala EP manifes. International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) seperti yang dikutip pula oleh Cunningham, dkk ( 2001) mendapatkan bahwa tanda dan gejala yang umum ditemukan 521
pada EP adalah : dispnea (82%), nyeri dada (49%), batuk (20%), sinkop (14%) dan hemoptisis (7%)12. Sama halnya dengan TVD, EP tidak dapat didiagnosis hanya berdasarkan tanda dan gejala klinis saja sehingga perlu dilakukan pemeriksaan yang obyektif untuk memastikan atau menyingkirkan diagnosisnya. Angiografi paru merupakan “gold standard” untuk diagnosis EP tetapi karena pemeriksaan ini invasif dan mahal maka hanya dilakukan jika pemeriksaan lain meragukan. American College of Obstetrician and Gynecologists (2000) menetapkan Ventilation-perfusion scanning (V/Q Scan) merupakan pemeriksaan awal yang harus dilakukan pada kecurigaan EP. Hasil pemeriksaan yang normal memastikan EP tidak terjadi dan hasil yang high probability (sekurang-kurangnya terdapat defek perfusi pada satu segmen tetapi ventilasi normal) memastikan diagnostik EP. Jika hasilnya non diagnostik (tidak menunjukkan hasil yang normal atau high probability) maka perlu dilakukan pemeriksaan obyektif lain, misalnya CUS. Hal ini dikarenakan pada kehamilan trombosis yang berhubungan dengan EP seringkali berasal vena-vena iliaka sehingga hasil pemeriksaan CUS menunjukkan adanya TVD maka diagnosis EP dapat ditegakkan sedangkan jika hasil CUS tidak menunjukkan adanya TVD sedangkan secara klinis sangat dicurigai terjadi EP maka perlu dilakukan angiografi paru untuk memastikan diagnosisnya4,7. Berikut ini adalah algoritme diagnostik EP dalam kehamilan4 : Curiga EP
V/Q Scan
Non diagnostik
High probability
EP
CUS
TVD (+)
normal
EP dapat disingkirkan
TVD (-)
EP
CUS serial
Negatif
Positif
Angiografi paru
Negatif
522
EP dapat disingkirkan
EP
EP dapat disingkirkan
TERAPI 1. TROMBOSIS VENA SUPERFISIAL TVS bukanlah suatu keadaan yang mengancam kehidupan (life threatening) dan tidak akan berlanjut menjadi EP tetapi apabila tidak segera mendapat penanganan yang tepat TVS dapat meluas ke vena dalam. Terapi TVS meliputi penatalaksanaan untuk nyeri (analgesik), thermal blanket dan elevasi anggota gerak bawah untuk memperbaiki sirkulasi. Tidak diperlukan antikoagulan hanya kadang perlu diberikan anti inflamasi (walaupun hal ini juga masih kontroversial)2. Phenylbutazone kontraindikasi untuk diberikan karena pada percobaan binatang terbukti embriotoksik. Analgesik anti inflamasi non steroid seperti indomethacin dan naproxen jika dipertimbangkan sangat perlu diberikan misalnya pada TVS yang berat, sebaiknya setelah trimester kedua karena diduga keduanya dapat menyebabkan konstriksi prematur duktus arteriosus yang akan terus bertambah sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan2. Setelah tirah baring selama 5 – 7 hari, penderita mulai dapat mobilisasi secara bertahap. Dianjurkan untuk menggunakan elastic stocking dan tidak berdiri dalam waktu yang lama guna mencegah terjadinya infeksi berulang yang sering terjadi pada masa kehamilan dan segera setelah persalinan2. 2. TROMBOSIS VENA DALAM DAN DAN EMBOLI PARU Pada TVD, tujuan terapi yang utama adalah untuk mencegah perluasan trombus, EP dan postphlebitic syndrome3. Khususnya pada kehamilan dan masa nifas dalam memberikan terapi perlu dipertimbangkan tentang keamanan obat bagi ibu dan janin, efektifitas dan terapi untuk keadaan akut atau tidak serta waktu kapan diberikan (apakah dalam masa kehamilan, persalinan atau masa nifas)4. Obat yang dapat digunakan dalam terapi TVD dalam kehamilan dan masa nifas adalah : 1. Heparin Heparin merupakan obat terpilih (drug of choice) untuk terapi awal trombosis vena akut dalam kehamilan. Obat ini merupakan anionic mucopolysaccharide dengan berat molekul 3000 – 30.000. Dikarenakan ukuran molekulnya, heparin tidak masuk ke dalam plasenta dan sirkulasi janin atau air susu ibu. Tempat metabolisme utama adalah di hepar dan sistem retikuloendotel serta diekskresikan lewat urin. Fungsinya sebagai antitrombosis akan efektif bila berikatan dengan co-faktor antitrombin III. Waktu paruh heparin ratarata 90 menit (dengan rentang 30 menit – 2.5 jam) setelah diberikan secara intravena3. Hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi dengan heparin pada kehamilan adalah efek sampingnya bagi ibu yaitu berupa perdarahan, osteoporosis dan trombositopeni selain nyeri di tempat injeksi7. 2. Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH) LMWH mempunyai berat molekul antara 3000 – 8000 (rata-rata 4500). Waktu paruhnya lebih lama dibanding heparin (kurang lebih 4 jam) juga bioavailabilitasnya lebih tinggi dibanding heparin jika diberikan secara subkutan. Secara primer kerja dari LMWH adalah menghambat faktor Xa tetapi efek antikoagulannya yang dominan adalah lewat hambatan pada trombin. Seperti halnya heparin, LMWH juga tidak masuk ke dalam plasenta dan sirkulasi janin, tempat metabolisme yang utama adalah di ginjal. Preparatpreparat LMWH hanya sedikit berpengaruh terhadap APTT dan thrombine time sehingga umumnya tidak diperlukan monitoring terapi dengan pemeriksaan APTT atau aktifitas 523
faktor Xa3. Selain itu penggunaan LMWH akan mengurangi risiko efek samping pemberian heparin seperti perdarahan, osteoporosis dan trombositopeni walaupun datadata pendukungnya didapat dari penelitian pada wanita tidak hamil. Keuntungan lainnya adalah dapat diberikan hanya 1 atau 2 kali sehari7. 3. Antikoagulan oral Antikoagulan oral merupakan senyawa organik dengan berat molekul rendah yang secara cepat diabsorbsi dari traktus gastrointestinal. Obat-obat antikoagulan oral ini akan masuk ke dalam plasenta sehingga penggunaannya dalam kehamilan perlu dipertimbangkan dengan seksama. Umumnya golongan antikoagulan oral dikontraindikasikan secara absolut bila diberikan pada trimester pertama dan kontraindikasi relatif pada trimester kedua dan ketiga dikarenakan obat-obat ini dapat menyebabkan skeletal embryopathy berupa epifises yang cepat menutup, hipoplasia nasal dan ekstremitas superior pada janin jika diberikan pada usia kehamilan 6 - 12 minggu. Penggunaan pada pertengahan kehamilan dapat menyebabkan atropi optik, mikrosefali dan pertumbuhan terhambat. Risiko perdarahan pada janin dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan sehingga menyebabkan angka kegagalan kehamilan yang tinggi7. Berdasarkan hal tersebut antikoagulan oral hanya diberikan pada keadaan tertentu (dengan tanpa mempertimbangkan risiko pada janin) yaitu : 1. jika penderita menggunakan katup jantung artifisal, 2. kelainan katup mitral dengan tanda-tanda embolisasi dan 3. jika terdapat kontraindikasi pemberian heparin3. Antikoagulan oral bekerja dengan cara menghambat efek vitamin K dalam sintesis faktor II, VII, IX dan X di hepar. Dikenal 2 jenis golongan obat antagonis vitamin K ini yaitu : coumarin dan derivat indanedione. Jenis yang paling banyak digunakan adalah sodium warfarin, dicumarol, ethyl biscoumacetate dan phenindione. Efek antikoagulan oral ini terhadap pembekuan darah dipantau dengan pemeriksaan prothrombin time (PT) dan nilai yang diharapkan adalah sama dengan pada wanita tidak hamil yaitu 1.5 – 2.5 kali kontrol3. Tromboprofilaksis dalam kehamilan Tromboprofilaksis dalam kehamilan adalah pemberian antikoagulan karena risiko tinggi kemungkinan terjadinya TE. American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG) (2000) membuat klasifikasi pemberian rejimen antikoagulan profilaksis pada kehamilan dan masa nifas sebagai berikut7: Low-dose prophylaxis, yaitu pemberian antikoagulan dengan dosis tertentu 1 – 2 kali sehari tanpa monitoring rutin perpanjangan activated partial thromboplastin time (APTT). Adjusted-dose prophylaxis, yaitu pemberian antikoagulan untuk profilaksis sampai mencapai efek terapeutik, diberikan 2 – 3 kali sehari dengan monitoring laboratorium untuk memastikan perpanjangan APTT 1.5 sampai 2.5 kali dari kontrol. Heparin Low-dose prophylaxis : 1.
5.000 – 7.500 U every 12 hours during the first trimester 7.500 – 10.000 U every 12 hours during the second trimester 10.000 U every 12 hours duirng the third trimester unless APTT is elevated. The APTT may be cheked near term and the heparin dose reduced if prolonged.
524
OR 2.
5.000 – 10.000 U every 12 hours throughout pregnancy Adjusted-dose prophylaxis : ≥ 10.000 U twice a day to three times a day to achieve APTT of 1.5 – 2.5
Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH) Low-dose prophylaxis : Dalteparin, 5.000 U once or twice daily, OR Enoxaparin, 40 mg once or twice daily. Adjusted-dose prophylaxis : Dalteparin, 5.000 – 10.000 U every 12 hours, OR Enoxaparin, 30 – 80 mg every 12 hours
Umumnya cukup diberikan dosis yang rendah (low-dose prophylaxis) tetapi pada beberapa keadaan tertentu seperti tersebut di bawah ini diperlukan adjusted-dose prophylaxis heparin7 : - Penggunaan katup jantung artifisial (beberapa merekomendasikan terapi dengan warfarin setelah trimester pertama) - Defisiensi antitrombin-III (AT-III) - Sindroma antifosfolipid (beberapa mengajurkan low-dose prophylaxis bila tidak ada riwayat TE sebelumnya) - Riwayat penyakit jantung rematik dengan fibrilasi atrial - Homozigot mutasi faktor V Leiden - Homozigot mutasi protrombin G20210A - Mendapat terapi antikoagulan jangka lama karena TE yang rekuren. Penderita yang diketahui sebagai karier trombofilia herediter lain tetapi tidak mempunyai riwayat trombosis sebelumnya dan penderita non-karier tetapi mengalami TE sebelum kehamilan, merupakan kandidat untuk mendapat low-dose prophylaxis. Sampai saat ini belum ada keseragaman pendapat apakah wanita hamil dengan defisiensi protein C atau protein S dan riwayat trombosis sebaiknya mendapat low-dose atau adjusted-dose prophylaxis. Demikian juga dengan wanita karier trombofilia herediter (selain yang disebutkan di atas) atau tanpa adanya riwayat TE dalam keluarga sebaiknya mendapat profilaksis heparin atau tidak karena adanya variasi yang luas (penetrance) dari kelainan-kelainan trombotik yang diturunkan. Wanita dengan riwayat trombosis idiopatik, trombosis yang luas atau mengancam jiwa, trombosis rekuren, trombosis yang berhubungan dengan tingginya kadar estrogen atau mempunyai dasar / kecenderungan trombofilia atau postthrombotic syndrome akan berisiko tinggi terjadi rekurensi saat hamil sehingga perlu mendapat tromboprofilaksis yang dimulai dari trimester pertama sampai 6 minggu setelah persalinan.
525
Belum jelas manfaatnya apakah pada wanita yang pernah mengalami TE akibat faktor trombogenik yang tidak menetap (seperti misalnya komplikasi akibat pembedahan) dan tidak ada faktor risiko lain perlu diberikan profilaksis antepartum. Dikarenakan kecenderungan terjadinya TE lebih tinggi dibanding populasi maka pada kelompok ini dianjurkan untuk diberikan profilaksis postpartum dengan warfarin7. Terapi TVD akut dan EP dalam kehamilan Pada keadaan TVD akut dalam kehamilan perlu segera diberikan heparin bolus intravena dengan dosis 5.000 U (80 U / Kg) sebagai loading dose yang diikuti drip intravena sekurang-kurangnya 30.000 U dalam waktu 24 jam (15 – 25 U / Kg / jam)3,7. Witilin & Mercer (1998) mengutip hasil penelitian Raschke, dkk (1993) menyebutkan bahwa perhitungan dosis terapi heparin berdasarkan berat badan mempunyai hasil yang lebih baik dibanding dengan rejimen standar (5000 U bolus kemudian drip 1000 U / jam). Penderita yang mendapat dosis heparin berdasarkan berat badan, 97% mencapai batasan terapi yang diharapkan dalam waktu 24 jam dibanding hanya 77% pada penderita yang mendapat dosis heparin standar3. Terapi intravena heparin ini diberikan minimal selama 5 – 7 hari dan kemudian dilanjutkan dengan adjusted-dose secara subkutan tiap 8 jam7. APTT diperiksa kali pertama dalam waktu 6 jam setelah terapi awal dan diulang dalam waktu 24 jam setelah terapi untuk menentukan tercapainya “therapeutic response”. Pemeriksaan APTT kemudian dilakukan 2 kali sehari sampai stabil dan 1 kali sehari selama pemberian heparin. Terapi heparin secara subkutan diteruskan sekurang-kurangnya selama 3 bulan setelah periode akut kemudian setelah itu dapat diberikan dosis yang lebih kecil atau tetap diberikan dengan dosis dan cara pemberian yang sama sampai sisa waktu umur kehamilan7. Permasalahan yang timbul selain efek samping terapi heparin adalah TE yang rekuren. Rekurensi umumnya terjadi akibat : keterlambatan diagnosis, keterlambatan dalam memberikan terapi heparin, dosis heparin bolus yang tidak adekuat, tidak tercapainya tujuan terapi dalam 24 jam pertama dan keterlambatan dalam pemeriksaan APTT3. LMWH dapat digunakan sebagai salah satu alternatif untuk terapi TVD akut. Bates & Ginsberg (2002) bahkan merekomendasikan LMWH sebagai pilihan pertama pada keadaan ini yaitu diberikan dosis inisial yang disesuaikan dengan berat badan penderita (weight-adjusted dose) : enoxaparin 1 mg / Kg 2 kali sehari atau 1.5 mg / Kg sekali sehari ; dalteparin 100 U / Kg setiap 12 jam atau 200 U / Kg setiap 24 jam atau tinzaparin 175 U / Kg sekali sehari. Kemudian diberikan dosis yang sama selama masa kehamilan atau dosis disesuaikan dengan berat badan penderita yang semakin bertambah4. Seperti telah disebutkan di atas, walaupun pemeriksaan laboratorium tidak esensial untuk monitoring terapi dengan LMWH tetapi berhubung dalam kehamilan dapat terjadi perubahan-perubahan yang progresif maka dipandang tetap perlu dilakukan pemeriksaan antifaktor Xa. Terapi dinyatakan mencapai tujuan bila kadar antifaktor Xa 0.5 – 1.2 U / ml7. Terapi antikoagulan saat persalinan dan masa nifas
526
Penderita yang telah mendapat terapi adjusted-dose heparin dalam masa kehamilan dan penderita TE yang menggunakan katup jantung artifisial maka terapi perlu diubah dengan heparin intravena saat persalinan dan kemudian setelah persalinan diberikan warfarin. Terapi heparin dan warfarin haruslah overlapped selama 5 – 7 hari postpartum sampai international normalized ratio (INR) mencapai 2.0 – 3.07. Penderita yang mendapat adjusted-dose prophylaxis, heparin dihentikan saat mulai timbul tanda-tanda persalinan. Empat sampai 8 jam setelah persalinan normal (tanpa komplikasi) heparin dapat diteruskan lagi dan warfarin diberikan pada keesokan harinya. Penderita yang mendapat low-dose prophylaxis heparin (5.000 – 7.500 U, subkutan 2 kali sehari) sebelum persalinan dapat meneruskan terapi selama proses persalinan berlangsung. Tidak ada bukti yang menunjukkan peningkatan risiko terjadinya perdarahan postpartum pada penderita dengan terapi ini. Terapi low-dose heparin diteruskan sampai 6 minggu postpartum3. Bila persalinan harus diakhiri dengan bedah caesar, terdapat perbedaan pendapat mengenai boleh tidaknya dilakukan anestesi spinal atau epidural karena belum ada kepastian tentang keamanan heparin, LMWH dan antikoagulan oral jika diberikan sebelum tindakan dilakukan. Witilin & Mercer (1998) menyatakan bahwa anestesi epidural tidak boleh dilakukan (kontraindikasi absolut) pada wanita yang sebelumnya mendapat terapi heparin karena risiko terjadinya hematom epidural3. Hematom epidural atau spinal yang terjadi dapat menyebabkan jejas pada saraf dengan akibat paralisis yang lama atau bahkan permanen. The American Society of Regional Anesthesia merekomendasikan bahwa penderita yang mendapat LMWH dosis tinggi (terutama enoxaparin, 1 mg / Kg, 2 kali sehari) tidak diperkenankan dilakukan blok neuraksial dalam waktu 24 jam setelah pemberian LMWH, sedangkan penderita yang mendapat LMWH low dose, sekali sehari, tindakan anestesi dilakukan sekurang-kurangnya 10 – 12 jam setelah terapi diberikan7. Wanita yang mengalami fase akut TVD proksimal pada masa nifas, perlu diterapi dengan heparin dosis tinggi kurang lebih selama 7 – 14 hari dan kemudian terapi diganti dengan antikoagulan oral selama 3 bulan. Jika TVD hanya terbatas pada daerah betis (TVD distal) terapi untuk fase akut adalah sama tetapi antikoagulan oral hanya diberikan selama 6 minggu sepanjang tidak didapat tanda-tanda perluasan TVD ke proksimal. Bila terapi antikoagulan merupakan kontraindikasi yaitu terutama pada penderita yang mengalami perdarahan selama terapi atau kemungkinan risiko tinggi terjadi perdarahan bila diberikan antikoagulan maka salah satu alternatif adalah pemasangan filter vena cava. Pemasangan filter ini merupakan pendekatan yang rasional bagi wanita dengan kontraindikasi sementara (transient contraindication) terapi antikoagulan misalnya kecenderungan terjadinya TVD dekat waktu persalinan. Antikoagulan yang dihentikan sebelum dan segera setelah persalinan dengan tujuan untuk mencegah terjadinya perdarahan akan meningkatkan risiko perluasan trombi dan embolisasi sehingga pada periode ini pemasangan filter dapat melindungi kemungkinan terjadinya EP. Saat risiko terjadinya perdarahan dengan pemberian antikoagulan dapat ditoleransi (acceptable) maka filter dapat dilepas4. KEPUSTAKAAN
527
1.
Lindqvist P, Dahlback B, Marsal K. Thrombotic risk during pregnancy : a population study. Obstet Gynecol 1999 ; 94 : 595 – 9. 2. Nuwayhid B, Nguyen T, Khalife S. Medical complications of pregnancy. In : Hacker NF, Moore JG, eds. Essentials of obstetrics and gynecology. 3rd ed. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1998 : 234 – 62. 3. Witlin AG, Mercer BM. Thrombotic disorders. In : Gleicher N, ed. Principles and practice of medical therapy in pregnancy. 3rd.ed. Connecticut : Appleton and Lange, 1998 : 1532 – 48. 4. Bates S, Ginsberg J. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002 ; 100 : 3470 – 8. 5. Barbour LA. Thromboembolism. In : Queenan JT, Hobbins JC, eds. Protocols for high-risk pregnancies. 3rd.ed. Washington : Blackwell Science, 1998 : 229 – 36. 6. Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC. Operative obstetrics. Connecticut : Appleton and Lange, 1995. 7. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Thromboembolism in pregnancy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists No. 19, August 2000. 8. Biswas MK, Perloff D. Cardiac, hematologic, pulmonary, renal & urinary tract disorders in pregnancy. In : DeCherney AH, Pernoll ML. Current obstetric & gynecologic diagnosis & treatment. 8th ed. London : Prentice-Hall International, Inc. 1994 : 428 – 67. 9. Sibai BM. Deep vein thrombosis and pulmanry embolism. In : Rivlin ME, Martin RW, eds. Manual of clinical problems in obstetrics and gynecology. Boston : Little, Brown and Company, 1994 : 192 – 7. 10. Johnson RL. Thromboembolic disease complicating pregnancy. In : Foley MR, Strong TH, eds. Obstetrics intensive care. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1997 : 91 – 105. 11. Ginsberg JS, Hirsh J. Thromboembolic disorders of pregnancy. In : Reece EA, Hobbins JC, Mahoney MJ, Petrie RH, eds. Medicine of the fetus and mother. Philadelphia : J.B. Lippincot Company, 1992 : 1103 – 10. 12. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 21st ed. New York : McGraw-Hill, 2001.
528
73 GLOMERULONEFRITIS PADA KEHAMILAN Najoan Nan Warouw Dalam kehamilan terjadi perubahan-perubahan fungsional dan anatomi ginjal saluran kemih, yang sering menimbulkan gejala-gejala, kelainan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium. Hal ini harus diperhatikan karena dapat menyebabkan kesalahan diagnostis yang dapat merugikan ibu dan janin Perubahan anatomi terdapat peningkatan pembuluh darah dan ruangan interstisiel. Ureter, pielum dan kaliks mengalami pelebaran dalam waktu yang pendek setelah kehamilan 3 bulan. Terutama pada sisi sebelah kanan. Perubahan yang tidak sama inimungkin karena perubahan uterus yang membesar dan mengalami dekstrorotasi atau terjadi karena penekanan vena ovarium kanan yang terletak diatas ureter, sedangkan yang kiri tidak karena ada sigmoid sebagai bantalan. Pelebaran ini juga dapat karena pengaruh hormone progesterone sehingga terjadi hidroureter dan hidronefrosis fisiologis dalam kehamilan. Ureter akan kembali normal setelah 8 – 12 minggu post partum. Perubahan kandung kemih terjadi setelah kehamilan usia 4 bulan. Otot kandung kemih mengalami hipertrofi karena pengaruh hormon estrogen, kapasitas kandung kemih meningkat sampai 1liter, mungkin karena pengaruh efek relaksasi dari progesterone. Segera setelah konsepsi terjadi peningkatan aliran plasma dan tingkat filtrasi glomerulus. Sejak kehamilan trimeter kedua GFR akan meningkat samapai 30-50% diatas nilai normal wanita tidak hamil, sehingga terjadi penurunan kadar kreatinin serum dan urea nitrogen darah. Infeksi saluran kemih bila pada pemeriksaan urin ditemukan bakteri lebih dari 10.000 per ml. Urin yang diperiksa harus bersih, segar dari midstream atau pungsi suprasimpisis. Bakteriuria mungkin tidak disertai gejala, disebut bakteriuria asimptomatik dan bila ada gejala disebut bakteriuria simptomatik. Penyebaran kuman paling sering adalah infeksi asending yaitu kuman dari uretra kedalam kandung kemih dan saluran kemih yang lebih atas. Kuman penyebab yang
529
paling sering dan terbanyak adalah Escherichia coli (E. coli), mungkin juga Enterobacter aerogenes, Klebsiella. Pseudomonas dan lain-lain. Bakteriuria dengan gejala (simptomatik) salah satunya adalah Glomeruloneritis. Penderita dengan penyakit ginjal sering memberi gejala yang tidak spesifik termasuk anoreksia, muntah, oedem, sesak, nyeri pinggang dan penurunan produksi urine. Sebagai konsekuensinya disamping anamnesis yang cermat, dokter harus mendasarkan pada pemeriksaan laboratorium dan pememeriksaan radiologi serta pemeriksaan tambahan lainnya untuk membantu evaluasi diagnosis. Pemeriksaan utama untuk evaluasi penderita penyakit ginjal adalah 1. urinalisis 2. evaluasi faal ginjal 3. imaging ginjal 4. biopsi ginjal Sebagai dokter kandungan, jika ada pasien datang dengan gangguan saluran kemih atau ginjal maka muncul pertanyaan-pertanyaan : 1. Bagaimana progonosis ibu dan janinnya ? 2. Apa komplikasi dan resiko yang akan terjadi ? 3. Bagaimana penatalaksanaannya ? Jawaban yang benar untuk pertanyaan diatas tergantung pada penyebab dasar dari penyakit ginjal yang diderita. Prognosis tergantung pada tekanan darah dan kondisi histopatologi ginjalnya. GLOMERULONEFRITIS
Istilah glomerulonefritis digunakan untuk berbagai penyakit ginjal yang etiologinya secara umum tidak jelas, akan tetapi secara umm memberikan gambaran histopatologi tertentu pada glomerulus. Glomerulonefritis merupakan penyebab terbanyak penyakit ginjal tahap akhir. Tahun 1980-an glomerulonefritis menempati urutan pertama sebagai penyebab penyakit ginjal tahap akhir, dan 55% mengalami hemodialisa. Patogenesis dan patofisiologi. Pada umumnya patogenesis penyakit glomerular melibatkan sistem imunologik yang sama, yaitu mempertahankan tubuh dari serangan infeksi. Secara garis mekanisme imunologik yang menerangkan terjadinya glomerulonefritis dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok : nefritis kompleks imun dan nefritis anti membrane basal glomerulus (nefritis anti – GBM). Antigen Nefritis kompleks imun berasal dari luar sehingga disebut tipe ekstrinsik dan merupakan bagian yang terbesar dari glomerulonefritis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang seperti biopsi ginjal dapat mempertajam diagnosis. Gambaran klinis menurut Cameron JS adalah : 530
1. sindrom nefritik akut 2. sindrom nefrotik 3. kelainan urin persisten 4. renal urin insufisiensi kronik 5. gagal ginjal akut oligurik (sangat jarang) Menurut Van Es ada 4 bentuk manifestasi klinis glomerulonefritis yaitu: 1. hematuria asimptomatik 2. glomerulonefritis akut 3. glomerulonefritis progresif cepat 4. sindrom nefrotik Skema patogensis dan gambaran klinis Skema patogenesis dan gambaran klinis antigen dari luar glomerulus
antigen asal glomerulus
kompleks imun kompleks imun timbul dalam timbul di antigen + antibodi sirkulasi glomerulus asal glomerulus
GLOMERULONEFRITIS manifestasi klinis
1. 2. 3. 4. 5.
sindrom nefritik akut sindrom nefrotik glomerlonefritis progresif cepat kelainan urin persisten tak bergejala glomerulonefritis kronik
Sumber : M.S. Warkum : G. lomerulonephritis, 1999
Glomerulonefritis merupakan salah satu bentuk dari sindrom glomerulopati yang terdiri dari glomerulonefritis akut dan kronis, glomerulonefritis yang progresif cepat, sindrom nefrotik dan glomerulonefritis yang disebabkan oleh abnormalitas urinarius yang asimptomatis. Semua penyakit itu dapat mempersulit kehamilan.
531
Glomerulonefritis akut Glomerulonefritis akut dapat timbul setelah menderita penyakit infeksi, penyakit multi sistem atau kelainan primer yang unik pada glomerulus. Semua ini ditandai dengan onset hematuria serta proteinuria yang mendadak dan disertai insufisiensi renal serta garam dan air dalam derajat yang bervariasi sehingga terjadi edema, hipertensi Serta kongesti sirkulasi, Glomerulonefritis post streptokokal jarang terjadi secara akut dalam kehamilan. Diagnosis selama kehamilan lebih muda ditegakkan jika terdapat riwayat infeksi streptokokus pada faring atau kulit beberapa minggu sebelumnya, dan bukti yang mendukung ini adanya silinder eritrosit dalam urin serta kenaikan liter antistreptolisin. Glomerulonefritis yang terjadi pada paruh kedua kehamilan tidak dapat dibedakan dengan preeklamsia. Biopsi renal yang dapat membedakan keduanya. Pengobatan glomerulonefritis pada wanita hamil sama seperti wanita yang tidak hamil. Prognosis fetal atau maternal tidak tersedia data-data yang cukup. Kematian fetal yang tinggi akibat abortus, imaturitas atau lahir mati, sebagian lainnya kehamilan seperti biasa. Pada wanita tidak hamil, angka mortalitas sekitar 1 % dan kematian yang terjadi akibat gagal jantung atau ginjal yang progresif. Sebagian pasien tidak sembuh sempurna dan menjadi kronis, sedangkan glomerulonefritis yang berjalan progresif cepat akan berakhir dengan gagal ginjal stadium terminal. Jika dapat sembuh maka kehamilan dapat berlanjut tanpa komplikasi lebih lanjut. Glomerulonefritis yang berjalan progresif dan cepat. Pada sebagian kasus, glomerulonefritis yang progresif cepat ini akan mencapai stadium gagal ginjal terminal dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan saja. Karena sering dijumpai glomerulonefritis kresenteriksa atau ekstra kepiler yang luas, kedua istilah itu sering digunakan bersama-sama atau saling dipertukarkan. Glomerulonefritis kronis Ditandai oleh kerusakan ginjal yang progresif selama periode beberapa tahun atau beberapa dasawarsa, yang akhirnya menghasilkan ginjal terminal. Penyebab banyak yang tidak diketahui, tetapi penyakit ini terjadi setelah glomerulonefritis akut atau sindroma nefrotik. Berdasarkan pemeriksaan mikroskop kelainan ginjal tersebut dapat dikatagorikan tipe proliferatif, sklerotikan atau membranosa. Glomerulopati kronis dapat dideteksi melalui satu dari beberapa cara ini 1. selama beberapa tahun tetap tanpa gejala, dan proteinuria atau sediment abnormal didalam urin ataupun keduanya yang terdeteksi lewat skrining, merupakan satusatunya indikator. 2. ditemukan saat evaluasi hipertensi kronis 3. pertama-tama bermanifestasi sebagai sindrom nefrotik 4. eksaserbasi akut 5. gagal ginjal sebagai manifestasi pertama yang terjadi 6. wanita dengan gejala preeklamsia-eklamsia tetapi tanpa resolusi ditemukan pada glomerulonefritis kronis.
532
Wanita hamil dengan glomerulonefritis kronik yang menimbulkan gejal-gejala pada kehamilan yang sudah lanjut atau terjadi superimposed pre-eklamsia, maka lebih sulit untuk membedakannya dengan pre-eklamsia murni. Hasil akhir kehamilan pada penyakit ginjal kronis Walaupun faal ginjal normal dan tekanan darah sudah normal, tetapi hasil akhir kehamilan tidak selalu baik pada wanita yang menderita penyakit ginjal kronis. Dari 59 kali kehamilan pada 38 wanita terdapat 10 kematian perinatal, 14 janin lahir preterm, dan 15 janin kecil menurut usia gestasinal. Preeklamsia turut memperberat keadaan dan solusi plasenta yang berat ditemukan pada 3 kasus. Pengobatan dengan diet Pengobatan glomerunefritis dengan diet rendah garam pada pasien-pasien yang mengalami oedema dan hipertensi, diet tinggi protein untuk pasien-pasien dengan sindrom nefrotik, dan rendah protein untuk pasien dengan insufisiensi ginjal (fungsi ginjal <30% dari normal) Kontrol oedem Hipertensi biasanya berhubungan dengan kerusakan pada ginjal, dan dapat menyebabkan eskemia ginjal. GFR digunakan untuk menilai prognosis dari glomerunefritis. Prognosis buruk jika didapatkan GFR < 200ml/menit. Penderita glomerulonefritis yang menderita hipertensi diberikan terapi antihipertensi seperti alfamethyldopa, hydralazine, beta-blocker, alfa-1 blocker, calcium antagonist, ACE inhibitor maligna tekanan darah diastolik minimum 130 mmHg dan GFR < 60ml/menit sebaiknya diberikan terapi dengan alfa methyldopa, hydralazine, beta blocker dan dypiridamole untuk mengontrol hipertensinya.
- methyldopa 1500 mg Hydralazine
1200 mg Pindolol 15 mg
Clonide 150 mg Salt-free diet 200 160
Blood Pressure (mmHg)100 70 Creatinine60 533
Clearance 50 (ml/min)40
GFR 65 RPF 197 FF 0.33
GFR 78 RPF 240 FF 0.33
Unary protein (g/day) 0.5 Urine volume 2 (I/day) 1 5/20
5/30
6/10
6/30
7/10
7/20
Sumber : Current treament of Glomerulonephritis, School of medicine, Japan
534
Mechanism of Glomerular Impairment
Increased glomerular Protein permeability
Treatme Immunosuppressant Anticoagulant Anti-platelet agent ACTH Adrenal cortical hormone (Non-steroidal antiinflammatory agent)
Proteinuria Hypoproteinemia
Hig-protein diet
Decrease of colloid osmotic pressure Plasma Expander Plasma/blood transfusion/ Condensewd albumin Fluid move into Inter-tissue spaces Decrease of circulating Plasma volume Decreases of Renal plasma flow And glomerular Filtration rate
Abnormal adrenal function increased aldosterone secretion increased ADH secretion Incvreased reabsorption Of Na, Cl and water At the uriniferous tubule (Predominance of the renal tubule)
Ascites/edema
Diuretics anti-aldosterone agent
Puncuture
Sumber : Current treatment of Glomerulonephritis, School of medicine, Japan
PENATALAKSANAAN PADA KEHAMILAN Penatalaksanaan sangat tergantung dari gambaran histopatologinya. Secara garis besar dapat dibedakan pengobatan secara simtomatik dan pengobatan kausal. Kehamilan harus diterminasi jika terdapat : 1. gejala nefritis yang makin buruk 2. GFR kurang dari 50 ml/menit 3. Serum kreatinin lebih dari 1,5 mg/100 ml. 535
Biopsi ginjal sangat dianjurkan pada penderita wanita sebelum hamil, wanita dengan glomerulonefritis kronik harus diperiksa dengan teliti secara rutin sebelum dia hamil dan selama kehamilan, sehingga semua kelainan patologi dapat dimonitor dengan baik. Pengobatan simptomatik Pada umumnya sindrom nefrotik mempunyai respon yang baik terhadap diuretik golongan furosemid, golongan lain yang dapat dipakai adalah metolazon dan spironolakton. Penatalaksanaan hipoalbuminemila Pemberian albumin secara intavena disamping diet tinggi protein sangat berhguna, karena dapat mengatasi kekurangan protein dalam sirkulasi plasma. Urine volume Excretion of urinary albumin
serum
albumin (ml/hr)
(mg/hr)
(g/dl) 25g albumin i.v. 150—600
3.0
100---400
2.0
50----200
1.0
Serum albumin Urine volume
79
Excretion of Urinary albumin
1st day
11
13
15
17
7
7
7 2nd day
3rd day
Sumber : Current treatment of Glomerulonephritis, School of medicine, Japan
536
Penatalaksanaan hiperilpidemia Hiperlipidemia merupakan salah satu faktor resiko untuk terjadinya penyakit jantung. Banyak pasien glomerulonefritis yang menunjukkan gejala hiperlipidemia. Obat anti keloestrol tidak diperlukan cukup dengan mengontrol albumin dalam darah. Jika hiperkolesterol tidak mau turun atau tetap tinggi, maka pemberian antu kolesterol perlu dipertimbangkan lagi. Terapi spesifik Perkembangan dan progresfitas glomerulonefritis timbul akibat mekanisme imunologi dalam sistem kalikrein dan system pembekuan darah dan fibrinolisis.
Glomeru lonephitr is
Table 2: treatment of glomerulonephritis I.
Countermeasures against antigen 1) Prevention of antigen invasion 2) Removal of antigen a) Suppression of infectious foci:Antibiotic/ chemical theraphy b) Removal of tumor c) Other II. Countermeasures against antibody production 1) Corticosteroid (Pulse steroid therapy) 2) Immunosuppressive (Cyclophosphamide, Azathioprine) III. Countermeasures angainst antibody/ immune complexs in blood 1) Plasmapheresis IV. Countermeasures against factors causing glomerular impairment 1) Suppression of inffammatory reaction: Corticosteroid, non-steroid antiinflammatory agent
Sumber : Current treatment of Glomerulophritis, School of medicine, Japan.
Penatalaksanaan glomerulonefritis : 1. terapi untuk menghilangkan kuman 537
a. mencegah invasi kuman b. menghilangkan antigen i. menekan fokus-fokus infeksi; dengan antibiotik ii. membuang tumor iii. lain-lain 2. terapi terhadap produk-produk antibbodi a. kortikosteroid b. imunosupresi (cyclophospamide, azathioprine) 3. terapi terhadap antibodi/ imunkompleks dalan darah a. plasmaphoresis 4. terapi melawan faktor-faktor penyebab kerusakan glomerulus a. penekanan reaksi radang : Kortikosteroid, NSAID b. menghambat pembentukan fibrin : heparin, warfarin c. menghambat pembentukan / agregasi platelet : dipyridamole, indoetasin d. menghilangkan timbunan fibrin: terapi fibrinolitik (Urokinase) Pada kehamilan pengobatan dengan imunosupresan tidak dilakukan, demikian juga dengan pemakaian kortikosteroid. Terapi dengan NSAID NSAID sudah digunakan sebagai obat pada nefrotik sindrom sejak ditemukan oleh Michelsen et.al (indometasin efektif untuk menurunkan proteinuria). Dosis terapi 75-150 mg/hari tetapi untuk terapi jangka panjang digunakan dosis 5075mg/hari. Hasil terapi dapat dilihat setelah 6-8 minggu, dan harus diperhatikan untuk terjadinya efek samping (gangguan gastrointestinal < oedem, hipercalcemia, hipertensi, peningkatan BUN dan serum creatinin). Terapi antikoagulan/flbrinolitik Pada penderita glomerulonefritis terjadi peningkatan mekanisme pembekuan darah Glomerulonephritis Immune complexes in circulation blood Activation of platelet
Immunological Mechanism, atc Glomerular inpairment Proteinuria Hypoalbuminemia Hyperlipidemia Increased platelet Aggregation Increased blood Coagulation
Sumber : Current treatment of Glomerulonephritis, School of medicine, Japan
538
Indikasi terapi antiloagulan. 1. glomerulonefritis progresif cepat 2. glomerulonefritis proliferatif 3. glomerulonefritis membranosa 4. glomerulonefritis fokal 5. penyakit ginjal dalam kehamilan Dosis terapi : Heparin dan warwarin paling sering digunakan. Heparin diberikan dengan dosis : 10.00020000 unit secara intravena atau subcutan. Urokinase diberikan dengan dosis 60.000 unit sehari selama 2 minggu Table 5 : anti-coagualant fibrinolyticregimen therapy I. Therapeutic (A) anticoagulantts (1) Heparin: 10.000-20.000 units/day, 50-100 units/kg/day by continuous inttravenous infusion or subcutaneous injection (civided in 2-3 doses) Coagulation time (Lee-White’s method < 30 min, 23 times normal) Partial thromboplastin time (1.5-2.5 times) (2) Warfarin; 1-5 mg/day Thrombotest (Owren 10-30%) (3) Other (B) anti-platelet agents (1) Dipyridamole: 300-450 mg/day, 4-6 mg/kg/day, oral In divided 3-4 doses. (2) Indomethacin: 25-75 mg/day,oral, in divided 1-3 doses (3) Other (C) Fibrinolytic agents (1) Urokinase : 30.000-60.000 units/day, intravenously for 2 weeks. α 2 – plaqsmin inhibitor (50-70% normal) II.
Cocktail therapy [ Steroid + immunosuppressive + anticoagulant/fibrinolytic agents]
Sumber : Currement of Glomerulonephritis. School of medicine. Japan
Efek samping : perdarahan sehingga pada pemeriksaan harus diteliti kemungkinan adanya ulkus peptikum. Jika terjadi menorrhagia maka penggunaan obat anti ovuluasi
539
dapat dipertimbangkan. Pemakaian heparin harus dilakukan dirumah sakit, sedangkan warfarin dapat untuk pasien dipolikklinik dengan kombinasi obat antiplatelet. PENATALAKSANAAN DALAM PERSALINAN Masalah penyakit saluran kemih dalam persalinan dapat berbagai macam, kemungkinan yang paling banyak adalah masalah obstruksi dari saluran kemih tersebut. Infeksi yang terjadi pada saluran kemih juga dapat menyebabkan masalah komplikasi yang serius. Trauma pada uretra, kandung kemih atau ureter dapat terjadi selama persalinan. Kebiasaan melakukan katererisasi pada persalinan kata I dan kala II harus dimonitor dengan baik, terutama pada presentasi bokong atau presentasi kepala dengan kala II lama. Kateterisasi dalam persalinan juga meningkatkan resiko terjadinya infeksi saluran kemih.
Kala I Jika wanita hamil menderita infeksi saluran kemih pada trimester III atau saat usia kehamilan aterin, mungkin akan menimbulkan gangguan pada saat persalinan. Demam yang tinggi, dehidrasi dan nyeri akan muncul pada saat kala I baru dimulai. Antibiotika harus tetap diberikan selama persalinan jika infeksi masih berlanjut sampai saat persalinan dimulai. Efek antibiotika terhadap janin juga harus diperhatikan sehingga dosis dan macam obat sebagai terapi juga harus diperhatikan. Antibiotika yang sering dipergunakan adalah amplicilin dan cephalosporin. Golongan sulfonamide, aminoglikoside, sterptomycine dan tetracyline akan menyebabkan reaksi toksisk terhadap janin jadi tidak dipergunakan dalam kehamilan atau persalinan. Dalam kala I ini juga sering terjadi hematuria yang biasanya terjadi akibat penekanan kepala pada panggul selama proses persalinan berlangsung. Jika hal ini terjadi maka kateter folley dengan infus dextrose untuk mendapatkan hasil sufpul urine yang cukup. Kala II kateterisasi pada kala II jika tidak diperlukan sebaiknya dihindari, karena dapat menyebabkan iritasi pada uretra. Penatalaksanaan dalam persalinan kala II ini meliputi: kosongkan kandung kemih sebelum proses pimpinan persalinan kerjakan semua tindakan dengan hati-hati termasuk jika akan menggunakan alat Bantu persalinan seperti forsep atau vakum. Karena dapat menyebabkan trauma pada saluran kemih Periksa apakah terdapat trauma setelah proses persalinan selesai
540
Pada kala II lama Pada kala II lama sering terdapat hematuria karena penekanan kepala janin yang lama pada kandung kemih, tetapi hal ini hanya berlangsung beberapa hari kemudian akan hilang dengan intake cairan yang cukup. Indikasi untuk melakukan seksio sesarea pada penyakit ginjal dalam kehamilan adalah tekanan darah yang sangat tinggi. Usia kehamilan yang optimal untuk melakukan seksio sesarea adalah 32-34 minggu, untuk menghindari terjadinya gangguan pertumbuhan janin adalam kadungan akibat gangguan sirkulasi uferoplasental. Juga jika terjadi proteinuria dan azotemia. Penggunaan steroid sangat membantu dalam proses pematangan paru-paru janin, sehingga diperoleh hasil luaran yang baik.
KOMPLIKASI
Sering terdapat komplikasi baik pada ibu maupun pada janin jika seorang wanita hamil menderita gangguan ginjal. Komplikasi tersebut antara lain : Hipertensi Hipertensi berat merupakan komplikasi yang umum terjadi pada penyakit ginjal dalam kehamilan. Prognosis menjadi lebih jelek jika hipertensi timbul pada usia kehamilan 28 minggu dan resisten terhadap terapi konvensional. Hipertensi merupakan penyebab paling penting dalam kematian perinatal dan persalinan preterm pada wanita hamil gangguan ginjal. Kematian ibu oleh karena perdarahan intracranial, solusio plasenta dan hipoksia intrapartum. Pertumbuhan janin yang terhambat Bayi yang dilahirkan oleh wanita yang menderita gangguan ginjal sering lahir dengan berat badan rendah, panjang badan yang lebih pendek dan ukuran lingkaran kepala yang lebih kecil dari usia kehamilan. Keadaan ini lebih sering lagi jika terdapat hipertensi tetapi bisa jiga terjadi pada normotensi, insuflsiensi plasenta. Persalinan prematur Persalinan prematur terjadi karena penggunaan obat-obat untuk penyakit ginjal yang diderita selama kehamilannya. Gawat janin Gawat janin yang terjadi pada antepartum ataupun pada intra partum oleh karena gangguan pertumbuhan intra uteri. Sama pasien gangguan ginjal seharusnya dilakukan NST tiap minggu dan pemantauan jumlah cairan ketuban mulai dari usia kehamilan 26 minggu. PROGNOSIS IBU DAN JANIN Prognosis ibu jika tidak ada superimposed preeklampsia adalah baik. Pasien dengan normotensi memiliki prognosis lebih baik. Hasil outcome kehamilan akan baik jika ditemukan creatini clearance 20 – 30 ml/menit dan serum kreatini 2,5 – 3,5 mg/di selama tidak terdapat hipertensi yang menyertainya. 541
Indikator prognosis yang digunakan untuk menilai outcome kehamilan adalah ada atau tidaknya hipertensi. Dengan kata lain pasien dengan normotensi memiliki prognosis yang lebih baik. Pasien yang memiliki creatinin clearance < 30 ml/menit dan khususnya jika > 20 ml/menit dan khususnya jika < 20 ml/menit mempunyai prognologis yang buruk. Prognologis yang baik jika serum kreatinin < 1,4 mg/dl. Gambaran histopatologi ginjal juga mempunyai nilai prognologis. Pasien dengan diffuse glomerulonefrtitis, glomerulonefritis membranosa proliferatif dan fokal glomerulosklerosis mempunyai prognosis yang buruk bagi janin yang dikandungnya. Jika disertai juga dengan superimposed preeklampsis maka prognosis menjadi jauh lebih buruk bagi ibu dan janinnya. Pengobatan glomerulonefritis akuta hampir sama dengan diluar kehamilan dengan perhatian khusus, istirahat berbaring, diet yang sempurna dan rendah garam, pengendalian hipertensi serta keseimbangan cairan dan elektrolit serta antibiotika sesuai dengan hasil tes kepekaan kuman. Prognosis ibu pada umumnya baik, bila terjadikematian biasanya karena gagal jantung, komplikasi cerebrovaskuler, anuria dan uremia. Sedanghkan untuk hasil konsepsi tidak baik prognosisnya, terutama bila disertai dengan tekanan darah yang tinggi dan insufisiensi ginjal dapat menyebabkan abortus, partus premature dan kematianjanin. Terminasi kehamilan pada glomerulonefritis kronik dilakukan bila pengobatan tidak berhasil atau fungsi ginjal makin memburuk. Prognosis bagi ibu umumnya cukup baik bila penanganan cepat dan tepat, sedangkan untuk hasil konsepsi biasanya mengalami keguguran atau persalinan prematur, dismatur akibat insufisiensi plasenta. Semua itu tergantung dari luasnya kerusakan ginjal yang dialaminya.Jika terdapat hipertensi dan insufisiensi ginjal sebaiknya tidak hamil karena resiko tinggi. Terminasi kehamilan dilakukan jika didapatkan resiko kematian maternal atau terdapat resiko buruk pada janinnya. Prinsip yang digunkakan dalam klinik adalah : jika hipertensi, proteinuria atau azotemia sudah ada sebelum kehamilan makan resiko terhadap ibu dan janin sangat besar. Creatinin clearance 50% dari normal akan menyebabkan hasil kehamilan yang buruk. Terminasi kehamilan jika glomerulonefritis dengan hipertensi berat, lupus nefritis, infeksi yang berat dan fungsi ginjal kurang dari 50%, bahkan mungkin juga akan dilakukan abortus provokatus medicinalis.
KEPUSTAKAAN
542
74 PENYAKIT SALURAN PERNAPASAN PADA KEHAMILAN Erdjan Albar Ibu hamil yang mengalami penyakit saluran pernapasan akan lebih sulit akibat adanya perubahan fisiologik, yaitu 20% (400ml) penurunan fungsi kapasitas residu paru yang terjadi selama kehamilan. Penyakit yang menimbulkan gangguan pernapasan pada ibu hamil akan mempengaruhi kondisi ibu dan janin yang dikandungnya. 1. Asma Komplikasi : 1-3 % dari kehamilan Efek pada kehamilan : 1/3 pasien bertambah baik 1/3 pasien tidak ada perubahan 1/3 pasien makin memburuk Pemeriksaan (assessment) : Peak flow, ABG, CXR< CBC Pertahankan O2>95% Pernafasan agonist betha Rx x 3 Pertimbangan untuk rawat : pCO2 > 35, pO2 < 70, RR > 30 PH < 7.35, 4* peak flow < 150 Penatalaksanaan : Hirup antagonist/ steroids betha Solumedrol 60 mg iv q 8 jam Prednisone 1 mg/d kemudian taper Steroid rx → stress dose in labor Preventive : hidup teratur, bersih, hindari dari alergen, stress, pilek, cepat berobat hindari status asmatikus 2. Penyakit Gangguan Pernapasan Lain Emfisema paru akibat cystic fibrosis. Usaha utama adalah agar menjaga fungsi paru dan kapasitas oksigenasi. Kondisi bayi sangat ditentukan oleh beratnya gangguan fungsi paru yang terjadi pada masa awal kehamilan daripada penyebabnya cystic fibrosis itu sendiri 3. Aspirasi Pneumonitis Isi lambung mempunyai pH rendah yang masuk ke dalam saluran cabang-cabang tracheobronchial. 4. Infeksi Saluran Napas Atas Rhinitis akut dan kronis Sinusisitis Faringitis akut 543
Otitis media akut Bronkhitis akut yang menimbulkan banyak batuk dengan sedikit demam
5. Infeksi Saluran Nafas Bawah dan Pneumonia Pneumonia karena bakteri Influenza ( Hemophilus influenza) Pneumonia karena virus (varisela) Pneumonia karena fungus Pnemonia Carini (AIDS) 6 Emboli Udara Yang bisa terjadi pada waktu pemberian infus 7. Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Gejala klinis Sangat sesak Tachikardia Hipoksemia Infiltrat alveolar-capilary membranes 8. Emboli Air Ketuban Insiden Gejala Klinis
: Jarng, penyulitnya berat : Respiratory distress Cyanosis Cardiovascular collaps Hemorrhage, gangguan sistem bekuan, DIC Koma
Pada paru ibu dapat dijumpai Jaringan skuamosa janin Jaringan lemak (mucin) dari air ketuban 9. Tuberkulosis Paru
obat Penatalaksanaan Angka mortalitas
Penyakit kornik Peserbasi kronik Akut Kejadiannya meningkat akibat resistensi : Ventilasi dan oksigenasi Cardiovascular support Hati-hati terhadap coagulopathy : 50%
10. Edema Paru : Kelebihan cairan. Infeksi, tocolysis, gestasi ganda, penyakit paru, PIH
544
Penatalaksanaan : diuretika, oksigen Kriteria intubasi umum: RR 35 PO2 < 60 mmHg atau PCO2 > 50 FEV1 < 10 ml/kg VC < 10 ml/kg NIF < 25 cm H2O 11. Penyakit Tromboemboli Risiko deep vein thrombosis (DVT) meningkat pada kehamilan (0.2%) Emboli paru berasal dari DVT : insiden: 20% tanpa Rx, 5% dengan Rx Mortalitas: 15% tanpa Rx, 1% dengan Rx Cara kerja DVT/ PE : ABG, Doppler Utz vs venogram, VQ scan vs CT Scan, Pulmonary angiogram Laboratorium Kalau kambuh: Protein C, Protein S, Faktor V Leiden, AT III, ANA, LAC, ACL: PT, PTT, CBC, D-dimer Pengobatan: Heparin 80u/kg iv load 20 ukg/ jam Maintain PTT q 6 jam hingga stabil Tetap jaga PTT-nya 50-80 Ubah ke SQ tid dosing PTT 6 jam Anti-Xa level jika (+) LAC Platlet jumlah q 2-4 minggu Stop @ omset of labor (fase aktif) Ulang 2-6* setelah partus Coumadin postpartum Campur dengan heparin hari Jaga INR tetap 2-3 Lanjut hingga 6 minggu-6 bulan 12.
Profilaksis Tromboemboli Direkomendasikan bila:
Sebelum DVT atau PE pada kehamilan Angka rekuren/ kambuh 10-20% Sebelum adanya DVT atau PE yang tidak jelas Keadaan hypercoagulable
Perawatan antepartum Heparin (5k-10 ku) SQ bid Suplemen dengan Ca & vitamin D Heparin wt molecular rendah 545
Bioavailabilitas & durasi Efek fibrinolitik Osteporasis Trombositopenia Komplikasi perdarahan
naik naik turun turun turun
13. Gangguan Fungsi Paru Akibat Komplikasi Anestesi NB: Perlu diperhatikan bahwa banyak obat-obatan yang kurang baik pada kehamilan terutama pada trimester pertama. Bila dihadapkan pada alternatif sebaiknya tidak diberikan kecuali sangat perlu. KEPUSTAKAAN
546
75 ASMA BRONKIALE DALAM KEHAMILAN Najoan Nan Warouw
Definisi asma oleh The American Thoracic Society (1962): adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respon trakhea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan napas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah, baik secara spontan maupun sebagai hasil suatu pengobatan. Gibbs dkk (1992) mendefinisikan sebagai suatu gangguan inflamasi kronik pada saluran napas yang banyak diperankan oleh terutama sel mast dan eosinofil. Asma bronkiale merupakan penyakit obstruksi saluran nafas yang sering dijumpai pada kehamilan dan persalinan, diperkirakan 1%-4% wanita hamil menderita asma. Efek kehamilan pada asma tidak dapat diprediksi. Turner et al dalam suatu penelitian yang melibatkan 1054 wanita hamil yang menderita asma menemukan bahwa 29% kasus membaik dengan terjadinya kehamilan, 49% kasus tetap seperti sebelum terjadinya kehamilan, dan 22% kasus memburuk dengan bertambahnya umur kehamilan. Sekitar 60% wanita hamil yang mendapat serangan asma dapat menyelesaikan kehamilannya dengan baik. Sekitar 10% akan mengalami eksaserbasi pada persalinan. Mabie dkk (1992) melaporkan peningkatan 18 kali lipat resiko eksaserbasi pada persalinan dengan seksio sesarea dibandingkan dengan pervaginam. Asma bronkiale merupakan penyakit yang ditandai dengan meningkatnya kepekaan saluran trakeobronkial terhadap berbagai rangsangan. Pada serangan asma terjadi bronkospasme, pembengkakan mukosa dan peningkatan sekresi saluran nafas, yang dapat hilang secara spontan atau dengan pengobatan. Gejala klinik yang klasik berupa batuk, sesak nafas, dan mengi (wheezing), serta bisa juga disertai nyeri dada. Serangan asma umumnya berlangsung singkat dan akan berakhir dalam beberapa menit sampai jam, dan setelah itu penderita kelihatan sembuh secara klinis. Pada sebagian kecil kasus terjadi keadaan yang berat, yang mana penderita tidak memberikan respon terhadap terapi (obat agonis beta dan teofilin), hal ini disebut status asmatikus. Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya serangan asma pada setiap penderita tidaklah sama, bahkan pada seorang penderita asma serangannya tidak sama pada kehamilan pertama dan kehamilan berikutnya. Biasanya serangan akan timbul mulai usai kehamilan 24 minggu sampai 36 minggu, dan akan berkurang pada akhir kehamilan. Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat bergantung dari frekuensi dan beratnya serangan asma, karena ibu dan janin akan mengalami hipoksia. Keadaan hipoksia jika tidak segera diatasi tentu akan memberikan pengaruh buruk pada janin, berupa abortus, persalinan prematur, dan berat janin yang tidak sesuai dengan umur kehamilan. Angka kesakitan dan kematian perinatal tergantung dari tingkat penanganan asma. Gordon et al menemukan bahwa angka kematian perinatal meningkat 2 kali lipat pada 547
kehamilan dengan asma dibandingkan kontrol, akan tetapi dengan penanganan penderita dengan baik, angka kesakitan dan kematian perinatal dapat ditekan mendekati angka populasi normal. SISTEM PERNAFASAN SELAMA KEHAMILAN
Selama kehamilan terjadi perubahan fisiologi sistem pernafasan yang disebabkan oleh perubahan hormonal dan faktor mekanik. Perubahan-perubahan ini diperlukan untuk mencukupi peningkatan kebutuhan metabolik dan sirkulasi untuk pertumbuhan janin, plasenta dan uterus. Selama kehamilan kapasitas vital pernapasan tetap sama dengan kapasitas sebelum hamil yaitu 3200 cc, akan tetapi terjadi peningkatan volume tidal dari 450 cc menjadi 600 cc, yang menyebabkan terjadinya peningkatan ventilasi permenit selama kehamilan antara 19-50 %. Peningkatan volume tidal ini diduga disebabkan oleh efek progesteron terhadap resistensi saluran nafas dan dengan meningkatkan sensitifitas pusat pernapasan terhadap karbondioksida. Dari faktor mekanis, terjadinya peningkatan diafragma terutama setelah pertengahan kedua kehamilan akibat membesarnya janin, menyebabkan turunnya kapasitas residu fungsional, yang merupakan volume udara yang tidak digunakan dalam paru, sebesar 20%. Selama kehamilan normal terjadi penurunan resistensi saluran napas sebesar 50%. Perubahan-perubahan ini menyebabkan terjadinya perubahan pada kimia dan gas darah. Karena meningkatnya ventilasi maka terjadi penurunan pCO2 menjadi 30 mm Hg, sedangkan pO2 tetap berkisar dari 90-106 mmHg, sebagai penurunan pCO2 akan terjadi mekanisme sekunder ginjal untuk mengurangi plasma bikarbonat menjadi 18-22 mEq/L, sehingga pH darah tidak mengalami perubahan. Secara anatomi terjadi peningkatan sudut subkostal dari 68,5 – 103,5 selama kehamilan. Perubahan fisik ini disebabkan karena elevasi diafragma sekitar 4 cm dan peningkatan diameter tranversal dada maksimal sebesar 2 cm. Adanya perubahanperubahan ini menyebabkan perubahan pola pernapasan dari pernapasan abdominal menjadi torakal yang juga memberikan pengaruh untuk memenuhi peningkatan konsumsi oksigen maternal selama kehamilan. Laju basal metabolisme meningkat selama kehamilan seperti terbukti oleh peningkatan konsumsi oksigen. Selama melahirkan, konsumsi O2 dapat meningkat 20-25 %. Bila fungsi paru terganggu karena penyakit paru, kemampuan untuk meningkatkan konsumsi oksigen terbatas dan mungkin tidak cukup untuk mendukung partus normal, sebagai konsekuensi fetal distress dapat terjadi. PATOFISIOLOGI
Pada asma terdapat penyempitan saluran pernafasan yang disebabkan oleh spasme otot polos saluran nafas, edema mukosa dan adanya hipersekresi yang kental. Penyempitan ini akan menyebabkan gangguan ventilasi (hipoventilasi), distribusi ventilasi tidak merata dalam sirkulasi darah pulmonal dan gangguan difusi gas di tingkat alveoli. Akhirnya akan berkembang menjadi hipoksemia, hiperkapnia dan asidosis pada tingkat lanjut. Meskipun asma secara primer dianggap sebagai penyakit saluran pernapasan, sebenarnya semua aspek fungsi pernapasan terpengaruh pada suatu serangan 548
akut, sebagai tambahan pada beberapa penderita juga dijumpai adanya hipertensi pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan pada elektrokardiografi. Timbulnya serangan asma disebabkan terjadinya reaksi antigen antibodi pada permukaan sel mast paru, yang akan diikuti dengan pelepasan berbagai mediator kimia untuk reaksi hipersentifitas cepat. Terlepasnya mediator-mediator ini menimbulkan efek langsung cepat pada otot polos saluran nafas dan permiabilitas kapiler bronkus. Mediator yang dilepaskan meliputi bradikinin, leukotrien C,D,E, prostaglandin PGG2, PGD2a, PGD2, dan tromboksan A2. Mediator-mediator ini menimbulkan reaksi peradangan dengan bronkokonstriksi, kongesti vaskuler dan timbulnya edema, di samping kemampuan mediator-mediator ini untuk menimbulkan bronkokontriksi, leukotrien juga meningkatkan sekresi mukus dan menyebabkan terganggunya mekanisme transpor mukosilia. Pada asma dengan kausa non alergenik terjadinya bronkokontriksi tampaknya diperantarai oleh perubahan aktifitas eferen vagal yang mana terjadi ketidak seimbangan antara tonus simpatis dan parasimpatis. Saraf simpatis dengan reseptor beta-2 menimbulkan bronkodilatasi, sedangkan saraf parasimpatis menimbulkan bronkokontriksi. GAMBARAN KLINIS
Gejala asma yang klasik terdiri atas batuk, sesak dan mengi (wheezing) dan pada sebagian penderita disertai rasa nyeri di dada. Tetapi ada yang hanya disertai batuk tanpa sesak. Dengan demikian ada derajat asma : Tingkat pertama : secara klinis normal, tetapi asma timbul jika ada faktor pencetus. Tingkat kedua : penderita asma tidak mengeluh dan pada pemeriksaan fisik tanpa kelainan tetapi fungsi parunya menunjukkan obstruksi jalan nafas. Disini banyak ditemukan pada penderita yang baru sembuh dari serangan asma Tingkat ketiga : penderita tidak ada keluhan tetapi pada pemeriksaan fisik maupun maupun fungsi paru menunjukkan tanda-tanda obstruksi jalan nafas. Tingkat keempat : penderita mengeluh sesak nafas, batuk dan nafas berbunyi.Pada pemeriksaan fisik maupun spirometri akan dijumpai tanda-tanda obstruksi jalan napas. Tingkat kelima : adalah status asmatikus, yaitu suatu keadaan darurat medik berupa serangan akut asma yang berat, bersifat refrakter terhadap pengobatan yang biasa dipakai. Scoggin membagi perjalanan klinis asma sebagai berikut : 1. Asma akut intermiten : Diluar serangan, tidak ada gejala sama sekali. Pemeriksaan fungsi paru tanpa provokasi tetap normal. Penderita ini sangat jarang jatuh ke dalam status asmatikus dan dalam pengobatannya sangat jarang memerlukan kortikosteroid. Faktor-faktor yang mencetuskan serangan sering berupa : a. Infeksi saluran napas terutama yang disebabkan oleh virus. b. Kegiatan jasmani (exercises induced ashtma) c. Lingkungan pekerjaan (occupational asthma) 549
d. e.
Obat-obat (drug induced asthma) Tidak jelas
2.
Asma akut dan status asmatikus: Serangan asma dapat demikian beratnya sehingga penderita segera mencari pertolongan. Bila serangan asma akut tidak dapat diatasi dengan obat-obat adrenergik beta dan teofilin disebut status asmatikus.
3.
Asma kronik persisten (asma kronik): Pada asma kronik selalu ditemukan gejala-gejala obstruksi jalan napas, sehingga diperlukan pengobatan yang terus menerus. Hal tersebut disebabkan oleh karena saluran nafas penderita terlalu sensitif selain adanya faktor pencetus yang terusmenerus.
PENGARUH PERUBAHAN HORMONAL SELAMA KEHAMILAN
Keadaan hormonal selama kehamilan sangat berbeda dengan keadaan tidak hamil dan mengalami perubahan selama perjalanan kehamilan. Perubahan-perubahan ini akan memberikan pengaruh terhadap fungsi paru. Progesteron tampaknya memberikan pengaruh awal dengan meningkatkan sensitifitas terhadap CO2, yang menyebabkan terjadinya hiperventilasi ringan, yang bisa disebut sebagai dispnea selama kehamilan. Lebih lanjut dapat dilihat adanya efek relaksasi otot polos. Pengaruh total progesteron selama kehamilan karena peningkatannya yang mencapai 50-100 kali dari keadaan tidak hamil, masih diperdebatkan dengan adanya berbagai temuan klinis yang terbuka diperdebatkan. Selama kehamilan kadar estrogen meningkat, dan terdapat data-data yang menunjukkan bahwa peningkatan ini menyebabkan menurunnya kapasitas difusi pada jalinan kapiler karena meningkatnya jumlah sekresi asam mukopolisakarida perikapiler. Estrogen memberikan pengaruh terhadap asma selama kehamilan.dengan menurunkan klirens metabolik glukokortikoid sehingga terjadi peningkatan kadar kortisol. Estrogen juga mempotensiasi relaksasi bronkial yang diinduksi oleh isoproterenol. Kadar kortisol bebas plasma meningkat selama kehamilan, demikian pula kadar total kortisol plasma. Peningkatan kadar kortisol ini seharusnya memberikan perbaikan terhadap keadaan penderita asma, akan tetapi dalam kenyataannya tidak demikian. Tampaknya beberapa wanita hamil refrakter terhadap kortisol meskipun terjadi peningkatan kadar dalam serum 2-3 kali lipat. Hal ini mungkin disebabkan terjadinya kompetisi pada reseptor glukoortikoid oleh progesteron, deoksikortikosteron dan aldosteron yang semuanya meningkat selama kehamilan. Semua tipe prostaglandin meningkat dalam serum maternal selama kehamilan, terutama menjelang persalinan aterm. Meskipun dijumpai adanya peningkatan kadar matabolit prostalandin PGF 2x yang merupakan suatu bronkokonstriktor kuat, dalam serum sebesar 10%-30%, hal ini tidak selalu memberikan pengaruh buruk pada penderita asma selama persalinan. Pada jaringan janin ditemukan histamin dalam konsentrasi tinggi. Sebagai respon terhadap stimulus ini maka plasenta menghasilkan histaminase (diaminoksidase) dalam jumlah besar mencapai 1000 kali lipat dibandingkan wanita yang tidak hamil. Penelitian 550
dewasa ini belum membuktikan perubahan biokkimiawi ini dengan pengaruh klinik yang ditimbulkannya. DIAGNOSIS ASMA BRONKIALE
Diagnosis asma tidak sulit, terutama bila dijumpai gejala yang klasik seperti sesak nafas, batuk dan mengi. Serangan asma dapat timbul berulang-ulang dengan masa remisi diantaranya. Serangan dapat cepat hilang dengan pengobatan, tetapi kadang-kadang dapat pula menjadi kronik sehingga keluhan berlangsung terus menerus. Adanya riwayat asma sebelumnya, riwayat penyakit alergik seperti rinitis alergik, dan keluarga yang menderita penyakit alergik, dapat memperkuat dugaan penyakit asma. Selain hal-hal di atas, pada anamnesa perlu ditanyakan mengenai faktor pencetus serangan. Penemuan pada pemerikasaan fisik penderita asma tergantung dari derajat obstruksi jalan nafas. Ekspirasi memanjang, mengi, hiperinflasi dada, takikardi, pernapasan cepat sampai sianosis dapat dijumpai pada penderita asma dalam serangan. Dalam praktek tidak sering ditemukan kesulitan dalam menegakkan diagnosis asma, tetapi banyak pula penderita yang bukan asma menimbulkan mengi sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang penting dalam asma adalah sebagai berikut : 1. Spirometri untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas reversibel. Cara yang paling cepat dan sederhana untuk diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan dengan bronkodilator. Pemeriksaan spirometri sebelum dan sesudah pemberian bronkodilator aerosol (inhaler atau nebulizer) golongan adrenergik. Peningkatan FEV1 atau FVC sebanyak > 20% menunjukkan diagnosis asma. Pemeriksaan spirometri tidak saja penting untuk menegakkan diagnosis, tetapi juga penting untuk menilai berat obstruksi dan efek pengobatan. 2. Tes provokasi bronkial untuk menunjukkan adanya hiperreaktifitas bronkus. Jika pemeriksaan spirometri normal, untuk menunjukkan adanya hiperreaktifitas bronkus harus dilakukan tes provokasi histamin, metakolin, alergen, kegiatan jasmani, hiperventilasi dengan udara dingin bahkan inhalasi dengan aquadestilata. Penurunan FEV1 sebesar 20% atau lebih setelah tes provokasi adalah bermakna. 3. Pemeriksaan tes kulit Tujuan tes kulit yaitu menunjukkan adanya antibodi IgE yang spesifik dalam tubuh. Tes ini hanya menyokong anamnesa, karena alergen yang menunjukkann tes kulit yang positif tidak selalu merupakan penyebab asma; sebaliknya tes kulit yang negatif tidak selalu berarti tidak ada faktor kerentanan kulit. 4. Pemerikasaan kadar IgE total dan IgE spesifik dalam serum. Kegunaan pemeriksaan IgE total tidak banyak dan hanya untuk menyokong adanya penyakit atopi. 5. Pemerikasaan radiologi Pada umumnya pemeriksaan foto dada penderita asma adalah normal. Pemeriksaan tersebut dilakukan bila ada kecurigaan proses patalogik di paru atau komplikasi asma seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, atelektasis dll. 6. Analisa gas darah
551
Pemeriksaan analisa gas darah hanya dilakukan pada penderita dengan serangan asma berat. Pada keadaan tersebut dapat terjadi hipoksemia, hiperkapnea dan asidosis respiratorik. 7. Pemeriksaan eosinofi dalam darah Pada penderita asma jumlah eosinofil total dalam darah sering meningkat. Selain dapat dipakai sebagai patokan untuk menentukan cukup tidaknya dosis kortkosteroid yang diperlukan penderita asma, jumlah eosinofil total dalam darah dapat membantu untuk membedakan asma dari bronkitis kronik. 8. Pemeriksaan sputum Disamping untuk melihat adanya eosinofil, kristal Charcot, spiral Churschmann. PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP ASMA
Pengaruh kehamilan terhadap perjalanan klinis asma, bervariasi dan tidak dapat disuga. Dispnea simtomatik yang terjadi selama kehamilan, yang mengenai 60%-70% wanita hamil, bisa memberi kesan memperberat keadaan asma. Wanita yang memulai kehamilan dengan asma yang berat, tampaknya akan mengalami asma yang lebih berat selama masa kehamilannya dibandingkan dengan mereka yang dengan asma yang lebih ringan. Sekitar 60% wanita hamil dengan asma akan mengalami perjalanan asma yang sama pada kehamilan-kehamilan berikutnya. Gluck& Gluck menyimpulkan bahwa peningkatan kadar IgE diperkirakan akan memperburuk keadaan asma selama kehamilan, sebaliknya penderita dengan kadar IgE yang menurun akan membaik keadaannya selama kehamilan. Eksaserbasi serangan asma tampaknya sering terjadi pada trimester III atau pada saat persalinan, hal ini menimbulkan pendapat adanya pengaruh perubahan faktor hormonal, yaitu penurunan progesteron dan peningkatan prostaglandin, sebagai faktor yang memberikan pengaruh. Pada persalinan dengan seksio sesarea resiko timbulnya eksaserbasi serangan asma mencapai 18 kali lipat dibandingkan jika persalinan berlangsung pervaginam. PENGARUH ASMA TERHADAP KEHAMILAN
Pengaruh asma terhadap kehamilan bervariasi tergantung derajat berat ringannya asma tersebut. Asma terutama jika berat bisa secara bermakna mempengaruhi hasil akhir kehamilan, beberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan insidensi abortus, elahiran prematur, janin dengan berat badan lahir rendah, dan hipoksia neonatus. Beratnya derajat serangan asma sangat mempengaruhi hal ini, terdapat korelasi bermakna antara fungsi paru ibu dengan berat lahir janin. Angka kematian perinatal meningkat dua kali lipat pada wanita hamil dengan asma dibandingkan kelompok kontrol. Asma berat yang tidak terkontrol juga menimbulkan resiko bagi ibu, kematian ibu biasanya dihubungkan dengan terjadinya status asmatikus, dan komplikasi yang mengancam jiwa seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, kor pulmonale akut, aritmia jantung, serta kelemahan otot dengan gagal nafas. Angka kematian menjadi lebih dari 40% jika penderita memerlukan ventilasi mekanik. Asma dalam kehamilan juga dihubungkan dengan terjadinya sedikit peningkatan insidensi preeklampsia ringan, dan hipoglikemia pada janin, terutama pada ibu yang menderita asma berat. 552
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan penanganan penderita secara intensif, akan mengurangi serangan akut dan status asmatikus, sehingga hasil akhir kehamilan dan persalinan dapat lebih baik. PENANGANAN ASMA SELAMA KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Dasar-dasar Penanganan Penanganan penderita asma selama kehamilan bertujuan untuk menjaga ibu hamil sedapat mungkin bebas dari gejala asma, walauoun demikian eksaserbasi akut selalu tak dapat dihindari. Pengobatan yang harus diusahakan adalah : Menghindari terjadinya gangguan pernapasan melalui pendidikan terhadap penderita, menghindari pemaparan terhadap alergen, dan mengobati gejala awal secara tepat. Menghindari terjadinya perawatan di unit gawat darurat karena kesulitan pernapasan atau status asmatikus, dengan melakukan intervensi secara awal dan intensif. Mencapai suatu persalinan aterm dengan bayi yang sehat, di samping melindungi keselamatan ibu. Dalam penanganan penderita asma diperlukan individualisasi penanganan, karena penanganan suatu kasus mungkin berbeda dengan kasus asma yang lain, dalam memulai suatu perawatan obstetri terhadap wanita hamil dengan asma perlu diperhatikan beberapa prinsip tertentu yaitu : Mendeteksi dan mengeliminasi faktor pemicu timbulnya serangan asma pada penderita tertentu. Menghentikan merokok, baik untuk alasan obstetrik maupun pulmonal Mendeteksi dan mengatasi secara awal jika diduga adanya infeksi pada saluran nafas, seperti bronkitis, sinusitis. Pembahasan antara ahli kebidanan dan ahli paru, untuk mengetahui masalahmasalah yang potensial dapat timbul, rencana penanganan umum termasuk penggunaan obat-obatan. Pertimbangan untuk mengurangi dosis pengobatan, tetapi masih dalam kerangka respon pengobatan yang baik. Melakukan penelitian fungsi paru dasar, juga penentuan gas darah khususnya pada penderita asma berat. Obat-obat anti asma yang sering digunakan Obat-obat yang digunakan untuk pengobatan asma secara garis besar dapat dibagi dalam 5 kelompok utama yaitu beta adrenergik, methylxanthine, glukokortikoid, cromolyn sodium dan anti kolinergik, di samping itu terdapat obat-obat lain yang sering digunakan sebagai terapi tambahan pada penderita asma seperti ekspektoran dan antibiotik. Beta adrenergik agonis Dalam golongan ini epinefrin merupakan obat yang paling sering digunakan.
553
Epinefrin menstimulasi reseptor beta-2 menyebabkan bronkodilatasi, tetapi juga menstimulasi reseptor alfa dan beta-1 yang menyebabkan terjadinya vasokonstriksi perifer dan takikardia baik pada ibu maupun janin, juga menyebabkan fetal distres, ini merupakan kelemahan teoritis penggunaan epinefrin dalam kehamilan, untungnya epinefrin mempunyai waktu paruh pendek dan belum ada laporan yang menunjukkan adanya efek jangka panjang terhadap janin pada penggunaannya dalam kehamilan. Terbutalin merupakan beta agonis yang sering digunakan untuk terapi tokolitik pada persalinan prematur. Dalam pengobatan asma dosisnya sebaiknya dikurangi pada saat mendekati aterm, meskipun tidak terdapat laporan yang menunjukkan adanya penundaan bermakna dalam onset persalinan normal, bila obat ini digunakan sebagai terapi inti asma standar.
Obat adrenergik yang digunakan untuk terapi asma Obat Epinefrin
Reseptor Alfa, beta 1,2
Pemberian subkutan Inhalasi
Dosis yang dianjurkan 0,3-0,5 ml larutan 1:1000 tiap 20 mnt x 3 200-300 mkrgram/semprot, 1-2 semprotan
tiap 4 jam Isoetharine
Beta 2
Inhalasi Metered dose Aerosolized
340 mkrgram/semprot, 3-7 x tiap 3-4 jam semprot tiap 3-4 jam 0,5 ml larutan 1% diencerkan 1:3 dgn. Salin
Isopreterenol
Beta 1,2
Inhalasi
Larutan 1:100, 3-7x inhalasi tiap 4-6 jam Larutan 1:200, 5-15x inhalasi, tiap 4-6 jam 0,5-5 mikrogram/menit, lewat infus
Intravena
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Metaproterenol Beta 2 Inhalasi 650 mkrgram/semprotan, 2-3x tiap 3-4 jam Metered dose 0,3 ml larutan 5%, tiap 4 jam -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terbutalin Beta 2 subkutan 250 mkrgram tiap 15 menit x 3 Oral 2,5 mg tiap 4-6 jam
2.
Methylxanthine (Teofilin) Teofilin dengan berbagai garamnya termasuk dalam golongan ini. Mekanisme teofilin menimbulkan bronkodilatasi tidak jelas, diduga melalui inhibisi kompetitif terhadap enzim fosfodiesterase, sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan kadar siklik AMP karena degradasinya yang menurun. Aminofilin merupakan suatu garam dietileniamin dari teofilin dan merupakan satu-satunya obat golongan xanthin yang dapat diberikan secara parenteral 3. Glukokortikoid Kortikosteroid digunakan sejak lama untuk pengobatan asma. Kortikosteroid bukan merupakan bronkodilator, tetapi bermanfaat dalam mengarungi inflamasi 554
pada saluran napas. Umumnya disepakati memberikan steroid seawal mungkin pada penderita dengan serangan asma akut berat. Pemakaian kortikosteroid selama kehamilan tidak menyebabkan meningkatnya resiko komplikasi baik pada janin maupun ibu. 4. Cromolyn Sodium Cromolyn sodium bukan merupakan bronkodilator, efek terapeutik utamanya adalah inhibisi terhadap degranulasi sel mast, sehingga mencegah terjadinya pelepasan mediator kimia untuk reaksi anafilaksis. Cromolyn berguna baik untuk asma alergik maupun non alergik. 5. Anti Kolinergik Obat antikolenergik seperti atropin sulfat dapat memberikan efek bronkodilatasi ada penderita asma, tetapi penggunaannya menjadi terbatas karena efek samping yang tidak diinginkan. Golongan antikolinergik yang lebih sering digunakan adalah ipratropium bromida, terbukti efektif dan kurang menimbulkan efek yang tidak diinginkan. Efek penggunaan obat anti asma dalam kehamilan terhadap janin Umumnya obat-obat anti asma yang biasanya dipergunakan relatif aman penggunaannya selama kehamilan, jarang dijumpai adanya efek teratogenik pada janin akibat penggunaan obat anti asma. Penanganan asma kronik pada kehamilan Dalam penanganan penderita asma dengan kehamilan, dan tidak dalam serangan akut, diperlukan adanya kerja sama yang baik antara ahli kebidanan dan ahli paru. Usahausaha melalui edukasi terhadap penderita dan intervensi melalui pengobatan dilakukan untuk menghindari timbulnya serangan asma yang berat. Adapun usaha penanganan penderita asma kronik meliputi : 1. Bantuan psikologik menenangkan penderita bahwa kehamilannya tidak akan memperburuk perjalanan klinis penyakit, karena keadaan gelisah dan stres dapat memacu timbulnya serangan asma. 2. Menghindari alergen yang telah diketahui dapat menimbulkan serangan asma 3. Desensitisasi atau imunoterapi, aman dilakukan selama kehamilan tanpa adanya peningkatan resiko terjadinya prematuritas, toksemia, abortus, kematian neonatus, dan malformasi kongenital, akan tetapi efek terapinya terhadap penderita asma belum diketahui jelas. Diberikan dosis teofilin per oral sampai tercapai kadar terapeutik dalam plasma antara 10-22 mikrogram/ml, biasa dosis oral berkisar antara 200-600 mg tiap 8-12 jam. Dosis oral teofilin ini sangat bervariasi antara penderita yang satu dengan yang lainnya. 4. Jika diperlukan dapat diberikan terbulatin sulfat 2,5-5 mh per oral 3 kali sehari, atau beta agonis lainnya. 5. Tambahkan kortikosteroid oral, jika pengobatan masih belum adekuat gunakan prednison dengan dosis sekecil mungkin.
555
6. Pertimbangan antibiotika profilaksis pada kemungkinan adanya infeksi saluran nafas atas. 7. Cromolyn sodium dapat dipergunakan untuk mencegah terjadinya serangan asma, dengan dosis 20-40 mg, 4 kali sehari secara inhalasi. Penanganan serangan asma akut pada kehamilan Dalam menghadapi ibu hamil dengan serangan asma akut, harus secara cepat dinilai beratnya serangan, jika berat perlu dipertimbangkan perawat diruang unit perawatan intensif dengan tetap memonitor keadaan janin dalam kandungan. Penanganan serangan asma akut pada kehamilan adalah sebagai berikut: 1. Pemberian oksigen yang telah dilembabkan, 2-4/menit, pertahankan pO2 70-80 mmHg. Janin sangat rentan terhadap keadaan hipoksia. 2. Hindari obat-obat penekan batuk, sedatif dan antihistamin. Tenangkan penderita Berikan cairan intravena, biasanya penderita mengalami kekurangan cairan, cairan yang digunakan biasanya ringer laktat atau normal saline. 3. Berikan aminofilin dengan loading dose 4-6 mg/kgBB dan dilanjutkan dengan dosis 0,8-1 mg/kgBB/jam sampai tercapai kadar terapeutik dalam plasma sebesar 10-20 mikrogram/ml. 4. Jika diperlukan pertimbangan penggunaan terbulatin subkutan dengan dosis 0,25 mg 5. Berikan steroid : hidrokortison secara intravena 2 mm/kgBB loading dose, tiap 4 jam atau setelah loading dose dilanjutkan dengan infus 0,5 mg/kgBB/jam 6. Pertimbangan penggunaan antibiotika jika ada kecurigaan infeksi yang menyertai 7. Intubasi dan ventilasi bantuan, jarang dibutuhkan kecuali pada kasus-kasus yang mengancam kehidupan. 8. Serangan asma berat yang tidak memberikan respons setelah 30-60 menit dengan terapi infeksi (obat agonis beta & teofilin) disebut status asmatikus, pada keadaan ini penderita ini harus ditangani di unit perawatan intensif Selama kehamilan pertimbangan untuk intubasi lebih awal diperlukan jika fungsi pernapasan ibu terus menurun, meskipun dilakukan penanganan yang intensif. Melakukan intubasi dan ventilasi mekanis. Penanganan asma dalam persalinan Pada kehamilan dengan asma yang terkontrol baik, tidak diperlukan suatu intervensi obstetri awal. Pertumbuhan janin harus dimonitor dengan ultrasonografi dan parameter-parameter klinik, khususnya pada penderita-penderita dengan asma berat atau yang steroid dependen, karena mereka mempunyai resiko yang lebih besar untuk mengalami masalah pertumbuhan janin. Onset spontan persalinan harus diperbolehkan, intervensi preterm hanya dibenarkan untuk alasan obstetrik. Karena pada persalinan kebutuhan ventilasi bisa mencapai 20 I/menit, maka persalinan harus berlangsung pada tempat dengan fasilitas untuk menangani komplikasi pernapasan yang berat; peneliti menunjukkan bahwa 10% wanita memberat gejala asmanya pada waktu persalinan. Selama persalinan kala I pengobatan asma selama masa prenatal harus diteruskan, ibu yang sebelum persalinan mendapat pengobatan kortikosteroid harus hidrokortison 100 mg intravena, dan diulangi tiap 8 jam sampai persalinan. Bila mendapat serangan 556
akut selama persalinan, penanganannya sama dengan penanganan serangan akut dalam kehamilan seperti telah diuraikan di atas. Pada persalinan kala II persalinan per vaginam merupakan pilihan terbaik untuk penderita asma, kecuali jika indikasi obstetrik menghendaki dilakukannya seksio sesarea. Jika dilakukan seksio sesarea. Jika dilakukan seksio sesarea lebih dipilih anestesi regional daripada anestesi umum karena intubasi trakea dapat memacu terjadinya bronkospasme yang berat. Pada penderita yang mengalami kesulitan pernapasan selama persalinan pervaginam, memperpendek, kala II dengan menggunakan ekstraksi vakum atau forceps akan bermanfaat. Bila terjadi pendarahan post partum yang berat, prostaglandin E2 dan uterotonika lainnya harus digunakan sebagai pengganti prostaglandin F2(x) yang dapat menimbulkan terjadinya bronkospapasme yang berat. Dalam memilih anestesi dalam persalinan, golongan narkotik yang tidak melepaskan histamin seperti fentanyl lebih baik digunakan daripada meperidine atau morfin yang melepas histamin. Bila persalinan dengan seksio sesarea atas indikasi medik obstetrik yang lain, maka sebaiknya anestesi cara spinal. Penanganan asma post partum Penanganan asma post partum dimulai jika secara klinik diperlukan. Perjalanan dan penanganan klinis asma umumnya tidak berubah secara dramatis setelah post partum. Pada wanita yang menyusui tidak terdapat kontra indikasi yang berkaitan dengan penyakitnya ini. Teofilin bisa dijumpai dalam air susu ibu, tetapi jumlahnya kurang dari 10% dari jumlah yang diterima ibu. Kadar maksimal dalam air susu ibu tercapai 2 jam setelah pemberian, seperti halnya prednison, keberadaan kedua obat ini dalam air susu ibu masih dalam konsentrasi yang belum mencukupi untuk menimbulkan pengaruh pada janin.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Bratawijaya K.Asma Bronkial.Dalam: Soeparman.Ilmu Penyakit Dalam.jilid 2 ed.2.Jakarta: Balai Penerbit FK UI.1987: 21-39 Gibbs KP, Portlock JC Asthma. In Walker R, Edwards C, eds clinical Pharmacy and therapeutics.Singapura:Logman Singapura publishes ltd,1994:327-47 Crombleholme WR.Obstetrics, In : Tierney Lm. McPhee SJ, papadakis MA, eds. Current medical diagnosis & treatment 1999; 38 th edition.Connecticut: Appleton dan Large,1999:750 Lavery JP.Asthma in Prenancy.In : Queenan JT.Management of High Risk Prenancy. 3 rd ed.Massachusett:Blackwell Scienctific publications,1994:278-87 Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, et al. Williams Obstetrics.20 th ed. Connecticut:Prentice Hall International Inc, 1997:950,1108-12 Labue CC. Drugs,Chemicals, and teratogens in Prenancy. In : Niswander KR, Evans AT, Manual of Obstetrics.4th ed.Boston : Little Brown and Co.19991:357-8
557
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Shapiro BA, Greene SJ. Pulmonary Physiology and Assesment. In sciarra JJ, Depp R, Eschenbach DA, Gynecology and Obstetrics. Vol 3. Revised ed Ohiladelphia. JB.Lippincot Co 1992:26, 1-5 De Backer NA, Shoichet SH & webster JR.Pulmonary, Renal & Urinary Tract disorder in Pregnancy In Sciarra JJ Depp R, eschebach DA, Gynecology and Obstetrics. Vol 3.Revised ed Philadelphia.JB.Lippincot Co 1992:27, 1-18 Biswas MK & Perloff D.cardiac, Hematology, Pulmonary, Renal & Urinary Tract disoder In Pregnancy In : De Cherney AH & Pernoll ML Current Obstetric & Gynecology 8 th ed. Connecticut: Appleton dan Lange, 1994:457-9 Mc Fadden ER Asthma In : braunwald E, Isselbacher KJ, Peterdorf RG, et al Harrisons’s Principles Of Internal Medicine 211 ed.New York: Mc Graw-Hill Book Co 1987:1060-5 Yunizaf.Penyakit saluran nafas.Dalam : Wiknyosastro H.Saifuddin AB, Ilmu Kebidanan ed 3 Jakarta :Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 1994:490-1 Schatz.M. Asthma and Pregnancy In : Asthma Update, Immunology and Allergy Clinics of North america, vol.16’4;Nov 1999;893-913 Aarniala S,Acut Asthma during pregnancy in ;Thorax J,1996;51;441-3 Liu S, Maternal Asthma and Pregnancy Outcomes: A restrospective cohort study, Am J Obs-Gyn, Zuspan edtr,Mosby,vol 184 number 2.Jan 2001,p90-5
558
76 HEMOGLOBINOPATI Gulardi H. Wiknjosastro Termasuk hemoglobinopati ialah thalassemia, HbC, dan anemia bulan sabit (Sickle cell) Hemoglobinopati dicirikan dengan adanya
Thalassemia-Alpha Karena ada 2 gen α-globin, penyakit ini lebih kompleks dibanding thalassemia-β, genetik penyakit ini lebih rumit dibandingkan thalassemia-β. Ada 4 macam jenis kelainan klinik sebagai akibat kelainan sintesis a-globin. Setiap sindrom ada kaitan beratnya penyakit dengan kurangnya sintesis rantai α -globin. Pada kebanyakan populasi kelompok α globin atau tempat gen dibuat/digandakan pada kromosom 16 sehingga pada genotip normal untuk sel diploid dapat diekspresikan sebagai αα/αα. Ada dua kelompok α-thalassemia yaitu : αo-thalassemia yang dicirikan dengan adanya delesi kedua lokus pada satu kromosom (--/αα), sedangkan α+-thalassemia berarti adanya delesi satu lokus pada satu kromosom (-α/αα, heterozigot) atau kedua kromosom (-α/-α, homozigot). Thalassemia-α+ mungkin berjenis delesi atau non delesi. Semua thalassemia α0 dan α+ sangat heterogen pada tingkat molekuler. Ada 2 jenis fenotip mayor. Delesi ke empat gen α-globin (--/--) merupakan thalassemia homozigot. Karena rantai alpha merupakan pembentuk hemoglobin janin maka delesi ini sangat mempengaruhi janin. Tanpa globin alpha, hemoglobin Bart (Y4) dan hemoglobin H (B4) dibentuk sebagai tetramer abnormal. Hemoglobin Bart akan sedikit meningkatkan pengikatan/afinitas oksigen. Janin dapat meninggal in utero atau segera setelah lahir dalam kondisi yang klasik sebagai hidrops non immun. Hb Bart merupakan penyebab lahir mati yang sering di Asia Tenggara. Kondisi heterozigot thalassemia ao dan a+ merupakan delesi pada 3 atau 4 gen (-/-α) menyisakan satu gen globin α pada genom diploid. Hal ini disebut hemoglobinH (B4) dan masih memungkinkan hidup. Eritrosit abnormal bayi pada saat lahir merupakan campuran Hb Bart, Hb H dan hemoglobin A. Bermula bayi tak menunjukan kelainan, namun anemia hemolitik makin manifest. Sebanyak 20-40 % Hb Bart akan digantikan oleh Hb H pada periode postnatal. Kemudian akan timbul berbagai derajat anemia hemolitik seperti thalassemia- β mayor. Dalam kehamilan kondisi akan semakin parah. Delesi pada 2 gen akan memberikan gambaran klinik thalassemia a minor dimana hanya terdapat anemia mikrositik hipokhrom; hal ini karena gen αo, atau α+ thalassemia.
559
77 KELAINAN HEMATOLOGIK Gulardi H. Wiknjosastro
Kehamilan menimbulkan perubahan fisiologik pada darah. Perubahan terjadi pada volume darah berupa peningkatan 50%, plasma meningkat relatif banyak dibandingkan dengan massa eritrosit, mengakibatkan penurunan hematokrit. Anemia sering terjadi pada perempuan hamil dan batasannya ialah bila Hb kurang dari 11 g/dl pada trimeser ke 1 dan ke 3 dan pada trimeser kedua <10,5 g/dl. Hal ini terjadi karena ekspansi volume plasma, sedangkan pada akhir kehamilan plasma menurun dan massa hemoglobin meningkat terus. Anemia Bila diambil batasan Hb kurang dari 11 g/dl maka pada kehamilan akhir kejadian anemia di Amerika ialah 6%, sedangkan di Indonesia mencapai 5%. Penyebab anemia dalam kehamilan sama dengan kondisi tak hamil (tabel 1). Masih menjadi masalah ialah diagnosis karena pemeriksaan laboratorium terutama di pedesaan yang kurang akurat. Tabel 1. Penyebab anemia dalam kehamilan Di dapat Defisiensi besi Perdarahan Keganasan atau peradangan Megaloblastik Hemolitik Aplastik
Herediter Thalassemia Bulan sabit Hemoglobinopati lain Anemia hemolitik herediter lain
Kebutuhan besi dalam kehamilan sangat banyak yaitu 1 gram, diantaranya 300 mg diperuntukkan janin sisanya untuk perkembangan ibu dan plasenta. Pengaruh anemia dalam kehamilan ialah kemungkinan peningkatan risiko kelahiran preterm (Klebanoff dkk, 1991 ; Lieberman dkk, 1987). Diagnosis anemia defisiensi tidak jelas dalam hal morfologi eritrosit pada anemia sedang. Pada kondisi ini kadar serum feritin menurun, dan habisnya cadangan besi pada 560
tulang sumsum. Sebagai dampak akan terjadi peningkatan kapasitas ikatan besi dalam hal defisiensi besi. Hiperplasia normoblastik pada sumsum sering terjadi pada kehamilan normal. Penilaian anemia secara laboratorik meliputi : Hb, Ht, semua indikator sel eritrosit, darah tepi dan serum besi atau ferritin. Angka rata-rata ferritin serum ibu hamil ialah 14,3 ug/L dibandingkan dengan angka perempuan tidak hamil ialah 25-30 ug/L (Carriaga dkk, 1991). Perlu ditentukan penyebabnya bila ditemukan anemia dalam kehamilan. Setelah pemberian terapi, respon dapat diamati peningkatan jumlah retikulosit, Hb dan Ht. Tujuan terapi ialah koreksi kadar Hb dan akhirnya meningkatkan cadangan besi. Dengan pemberian besi hal tersebut akan tercapai, bila akan dicapai dalam waktu singkat atau ada hambatan dalam pemberian oral, maka dapat diberikan parenteral. Setelah Hb diperbaiki masih diperlukan perawatan terapi selama 3 bulan untuk memulihkan cadangan besi. Pemberian 60 mg ferro sitrat atau 100 mg ferro sulfat selama 1 bulan mampu meningkatkan sekitar 1 g%Hb. Pemberian besi terlalu banyak akan membuat efek samping berkurangnya nafsu makan dan keluhan gastrointestinal. Pemberian asam folat secara rutin sekaligus mengurangi risiko defisiensi dan meningkatkan efektifitas anemia. Anemia akibat penyakit menahun seperti TBC, peradangan, neoplasia harus diperhatikan. Peradangan dapat dijumpai pada penyakit ginjal dan radang usus kronik (inflammatory bowel disease- IBD). Umumnya Hb pasien ini tidak rendah sekali dan gambaran sumsum tulang tidak ada kelainan. Yang jelas kadar serum besi menurun tapi tidak rendah sekali. Sebab anemia pasien ini ialah umur eritrosit yang lebih pendak ialah 20-30% lebih rendah disamping respon terhadap eritropoetin yang lemah dari sumsum tulang. Pernah dilakukan terapi dengan eritropetin sebanyak 400 unit subkutan 3 kali seminggu dan ada pengaruh peningkatan sepat pada penderita penyakit ginjal. Namun patut diingat efek samping berupa hipertensi. (McGregor dkk, 1991). Anemia megaloblastik Penyakit ini timbul karena defisiensi asam folat, disebut juga sebagai anemia pernisiosa. Selama kehamilan kebutuhan asam folat meningkat, dianjurkan suplemen 400-1000 ug perhari. Gambaran darah tepi pasien dengan defisiensi ini ialah eritrosit yang makrositik. Bila penyakit lebih parah akan ditemui eritrosit berinti disamping trombositopenia, lekopenia. Dengan fungsi sumsum tulang akan ditemui gambaran eritorpoesis megaloblastik. Terapi penyakit ini ialah asam folat 1 mg/hari disamping nuntrisi yang adekuat ; dalam 1 minggu akan didapat hasil yang memuaskan : retikulosit meningkat, dan pengurangan lekopenia dan trombositopenia. Pencegahan adalah lebih baik berupa suplemen > 400 ug/hari pada periode prekonsepsi, akan juga mengurangi kejadian kelainan tabung syaraf janin. Czeizel melaporkan penurunan kejadian kelainan kongenital dari 23 menjadi 13/1000 pada pemakai profilaksis sebanyak 800 ug.
561
Defisiensi vitamin B 12 Penyakit jarang dijumpai, umumnya akibat absorpsi vitamin B 12 yang kurang. Hal ini disebabkan kurangnya faktor Intrinsik yaitu penyakit autoimmun disamping kemungkinan pada penderita pasca operasi gaster, penyakit Crohn, reseksi usus dan infeksi pada usus halus. Terapi penyakit ini ialah cyanocbalamin sebanyak 1 mg/im tiap bulan. Anemia hemolitik di dapat Penyakit ini disebut juga acquired hemolytic anemia terdiri dari berbagai kategori yaitu : a. Anemia hemolitik autoimmun b. Anemia karena kehamilan c. Hemoglobinuria nokturnal paroksismal d. Anemia karena obat e. Anemia aplastik f. Lain Anemia hemolitik autoimun Penyakit ini sangat jarang dan berkaitan dengan mekanisme autoimun dan belum jelas penyebabnya Mungkin juga ada penyebab lain, jadi bersifat sekunder, yaitu penyakit lain kemudian timbul autoimun ; misalnya : limfoma, lekemia, infeksi, allergi obat. Pada kondisi ini tes direk atau indirek Coombs dapat positif, dengan demikian terdapat hemolisis akibat anti eritrosit. Spherositosis dan retikulositosis merupakan ciri pada apusan darah tepi. Pada infeksi mikoplasma dapat pula ditemukan gejala ini. Terapi penyakit ini ialah : glukokortikoid, misalnya prednison 1 mg/kg BB perhari. Karena IgM dapat melewati plasenta maka janin tidak terpengaruh oleh kondisi ini. Sebaliknya IgG dapat melalui sawar plasenta, sehingga penting bila ditemukan IgG pada ibu untuk memantau kemungkinan hemolisis janin. Anemia karena kehamilan Jarang sekali kondisi seperti ini yang ditandai timbulnya anemia tanpa penyebab, namun akan sembuh sendiri dalam beberapa bulan postpartum. Pengobatannya ialah kortikosteroiddan cukup memadai. Sementara itu anak-anaknya tak akan terpengaruh. Hemoglobinuria nokturnal paroksismal Sebenarnya penyakit ini ialah kelainan stem cel hemopoetik dengan gejala : kelainan tombosit, lekosit dan eritorsit. Agaknya penyakit ini dimulai dengan sekelompok sel klonsperti neoplasma, lalu terjadi kelainan membran eritrosit dan lekosit sehingga mudah pecah akibat komplemen atau asam. Manifestasi klinik berupa kejadian cepat dan menghilangnya lambat. Hemoglobinuria terjadi insidentil dan tak harus malam hari. Derajat penyakit ini dapat ringan sampai berat, tergantung anemia; dapat terjadi perdarahan akibat trombositopenia. Pengaruh penyakit ini dalam kehamilan dapat serius, Greene dkk, 1983 melaporkan 31 kasus dan ¾ kasus mengalami komplikasi dimana 10% mengalami kematian ibu. 562
Kebanyakan ibu mengalami trombosis dan hanya separuh yang mengalami kematian janin. Terapi definitif tidak ada, kecuali dengan transplantasi sumsum tulang. Untuk menghindari hemolisis dapat dipertimbangkan kortokisteroid. Bila terdapat anemia berat, diberikan transfusi packed red cell. Anemia hemolitik karena obat Kadang-kadang dapat ditemui kasus anemia karena obat. Umumnya anemia ringan, dan dapat cepat sembuh setelah dihentikan penggunaan obat. Mekanisme yang diusulkan ialah terjadi cidera pada eritrosit karena pengaruh immun yang dirangsang oleh obat. Obat tersebut berlaku sebagai hapten dimana ada protein yang kemudian timbul antibodi terhadap obat, misalnya antibodi IgM penisillin. Telah ditemukan antibodi antieritrosit yang dirangsang oleh obat (tabel 1) Tabel 1. Beberapa obat yang menimbulkan hasil positif pada antiglobulin Obat Acetaminophen Cephalosporin Chlorpromazine Erythromycin Ibuprofen Isoniazid Methyldopa Penisillin Probenecid Quinidine Rifampicin Thiopental
Cidera Immun Tak jelas Hapten berafinitas tinggi Tak jelas Tak jelas Tak jelas Tak jelas Induksi autoantibodi Hapten Hapten afinitas rendah Hapten beranifitas rendah Hapten beranifitas rendah Hapten beranifitas rendah
Anemia aplastik Meskipun jarang ditemui, namun penyakit ini dapat menjadi berat pada kehamilan. Diagnosis ditegakkan bila ditemukan anemia disertai trombositopenia, lekopenia dan pada hasil pungsi sumsum tulang : hiposeluler. Ada penyakit yang bersifat genetik : resesif autosomal yaitu anemia Fanconi. Umumnya anemia aplastik ada riwayat pemakaian obat atau zat kimia lain. Dengan demikian diperkirakan terjadi reaksi immun. Disebut berat bila hasil sumsum tulang hanya tinggal 25% dan angka kehidupan hanya 20% dalam 1 tahun. Pada kehamilan, keadaan mungkin lebih baik setelah terminasi. Hal ini diperkirakan bahwa kehamilan merangsang hipoplasia. Bahaya yang dapat timbul ialah perdarahan dan infeksi. Kematian akibat komplikasi ini dapat mencapai 50% (Snyder dkk, 1991) Penanganan penyakit ini sangat sulit karena tak ada obatnya, kecuali transplantasi 563
sumsum tulang. Mungkin kortikosteroid atau steroid androgenik dosis tinggi dapat dicoba. Namun patut difikirkan efek samping : virilisasi, toksisitas hati. Sumber infeksi harus dicari, dan diberantas dengan antibiotik serta transfusi lekosit bila perlu. Persalinan per vaginam merupakan pilihan mengingat jumlah perdarahan dan risiko yang dihadapi. Transplantasi sumsum perlu dilanjutkan dengan supresi imunosupresif beberapa bulan. Kesulitannya ialah kehamilan sendiri meningkatkan penolakan pejamu apalagi bila pernah mendapat transfusi. KEPUSTAKAAN
564
78 DIABETES MELITUS GESTASIONAL Hermanto Tri Joewono Pada tahun 1997, Pertemuan PERKENI yang terdiri dari para dokter spesialis Obstetri Ginekologi, Kesehatan Anak dan Penyakit Dalam melahirkan suatu konsensus, yaitu Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Gestasional, yang sayangnya kurang disebar luaskan kepada anggota Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi (POGI). Kontroversi dalam pengelolaan Diabetes Melitus Gestasional (DMG) juga dikemukakan oleh Prof J.M.F. Adam dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan Nasional Endokrin tahun 1999 di Jogyakarta. Konsensus mengenai Diabetes Melitus Gestasional tersebut cukup lengkap dan bermanfaat dalam pengelolaan penderita, tetapi sayangnya kurang mempertimbangkan terjadinya perubahan metabolisme karbohidrat selama kehamilan, terutama dalam menentukan baku penapisan, diagnosis, pengelolaan dan penyulitnya, disamping klasifikasinya. Untuk itu penulis menyumbangkan pikiran mengenai Konsensus ini berdasarkan penelitian dan studi literatur dari perspektif Obstetri-Fetomaternal. Mudah mudahan sumbangan pikiran ini dapat dipakai sebagai bahan masukan untuk PERKENI maupun POGI. DEFINISI DAN KLASIFIKASI Diabetes Melitus Gestasional didefinisikan sebagai gangguan intoleransi glukosa berbagai tingkat yang muncul atau terdiagnosis pertama kali saat kehamilan. Kata gestasional juga menunjukkan bahwa kelainan ini diinduksi oleh kehamilan, dan harus dibedakan dengan wanita menderita diabetes yang hamil, yang disebut sebagai Diabetes Melitus Pragestasional (Diabetes yang mendahului kehamilan); Konsensus PERKENI nampaknya kurang membedakan 2 hal tersebut, disamping menyebut intoleransi karbohidrat ringan sebagai Toleransi Glukosa Terganggu, sedang yang berat sebagai Diabetes Melitus, di mana terminologi ini kurang dikenal dalam klasifikasi kepustakaan Obstetri; yang ada adalah subklasifikasi A1 dan A2. Klasifikasi DM Gestasional akan lebih jelas dalam tabel berikut yang diambil dari Williams Obstetrics edisi terakhir (1997). Klasifikasi DM Pragestasional yang sering dipakai adalah klasifikasi White yang menekankan adanya gangguan organ sasaran (end-organ) terutama mata, ginjal dan jantung mempunyai dampak bermakna terhadap keluaran kehamilan. Membedakan DM yang terjadi akibat kehamilan dan yang mendahului kehamilan akan berdampak pula pada pembahasan mengenai komplikasinya. Pada DMG frekuensi kelainan bawaan janin, kematian janin dalam rahim sama dengan populasi hamil normal (hal ini akan dibahas dalam penyulit).
565
Tabel 1. Klasifikasi Diabetes Melitus Gestasional --------------------------------------------------------------------------------------------------------Klas
Saat terjadi
Glukosa Plasma Puasa
Glukosa 2 jam PP
Terapi
--------------------------------------------------------------------------------------------------------A1
Hamil
< 105 mg/dl
< 120 mg/dl
Diet
A2
Hamil
> 105 mg/dl
> 120 mg/dl
Insulin
PATOFISIOLOGI Metabolisme karbohidrat wanita hamil dan tidak hamil sangat berbeda yang ditandai dengan adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia postprandial yang memanjang dan hiperinsulinisme terutama pada trimester tiga. Gambar dibawah ini dapat memperjelas pernyataan diatas. Efek kehamilan yang memperberat diabetes melitus yang sebelumnya telah diderita ibu hamil, ataupun menimbulkan diabetes gestasional disebut sebagai efek diabetogenik.
Gambar 1. Efek Kehamilan normal cukup bulan pada glukosa dan insulin plasma
Tujuan mekanisme ini adalah untuk mempertahankan pasokan glukosa postprandial untuk janin. Mekanisme ini juga sesuai dengan timbulnya resistensi perifer terhadap insulin yang ditandai dengan peningkatan respons insulin terhadap glukosa, baik dalam jumlah maupun lamanya, adanya pengurangan penggunaan glukosa perifer dan adanya penekanan respons glukagon. 566
Penelitian terakhir membuktikan bahwa DMG terjadi akibat kombinasi resistensi insulin dan sekresi insulin yang berkurang dengan waktu paruh insulin yang tidak berubah. Resistensi insulin ini terutama diakibatkan oleh hormon Kortisol, Progesteron, hCS, Prolaktin dan Estradiol. Buku Williams Obstetrics 1997 masih menyatakan, bahwa human Placental Lactogen yang paling besar pengaruhnya terhadap resistensi insulin. Tabel 2. Potensi Diabetogenik Hormon Kehamilan
Hormon
Elevasi puncak
Potensi diabetojenik
Prolaktin
minggu 10
lemah
Estradiol
minggu 26
sangat lemah
hCS
minggu 26
sedang
Kortisol
minggu 26
sangat kuat
Progesteron
minggu 32
Kuat
Sekresi insulin pada kehamilan normal dan DMG meningkat selama kehamilan dan mencapai puncaknya pada trimester tiga, tetapi pada DMG jumlahnya lebih sedikit. Dibandingkan dengan wanita tidak hamil, puncak plasma insulin selama OGTT tercapai lebih lambat, dan terjadi perbedaan respon insulin pada fase 1, selain ditemukannya juga hipertropi, hiperplasia, dan hipersekresi sel B pankreas. Juga didapatkan konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida dan kholesterol pada wanita hamil puasa yang lebih tinggi yang disebut oleh Freinkel dkk sebagai accelerated starvation. Rendahnya autoantibodi ICA, IAA dan GAD menunjukkan tidak adanya kerusakan sel B pankreas oleh autoantibodi, tetapi banyak ahli berpendapat bahwa ibu hamil dengan DMG nampaknya merupakan fase awal proses IDDM. Perubahan metabolisme karbohidrat ini seharusnya menyebabkan penapisan maupun diagnosis DMG tidak sama dengan wanita yang tidak hamil. PENAPISAN DIABETES MELITUS GESTASIONAL Meskipun sampai saat ini memang banyak terjadi perdebatan mengenai penapisan DMG tetapi yang dianjurkan sampai tahun 1999 ini adalah modifikasi kriteria SullivanMahan (dua tahap-sering dianggap Gold Standard) yang dilakukan pada semua wanita hamil usia 24 - 28 minggu, satu kali, dengan beban 50 g dan bila glukosa plasma 1 jam kemudian lebih atau sama dengan 140 mg/dl dilanjutkan dengan TTGO 100 mg.
567
Semua wanita hamil (universal screening bukan selective screening )berarti tanpa melihat adanya faktor risiko termasuk usia diatas 30 tahun , riwayat keluarga diabetes, pernah melahirkan bayi besar / mati / cacat, obesitas, hipertensi dan glukosuria. Bila yang diperiksa hanya yang mempunyai faktor risiko, hampir 50 % DMG tidak terdiagnosis. Dan dalam kriteria ADA, yang termasuk indikasi universal screening , salah satunya adalah keturunan Asia. Dilakukan penapisan pada minggu ke 24 - 28 karena DMG jarang yang terjadi minggu awal karena kadar hormon kehamilan mencapai puncak pada trimester tiga awal dan tidak lebih dari 28 minggu supaya sel B janin belum terangsang sehingga hiperinsulin janin belum terjadi. Penapisan ini cukup sederhana dengan sensitivitas dan spesivitas cukup baik dan harga yang masih terjangkau. Dari Workshop yang ke empat 1998,dianjurkan penapisan pada kunjungan antenatal pertama dengan membagi ibu hamil menjadi risiko rendah ,sedang dan tinggi untuk terjadinya DMG. Nilai ambang 140 mg/dl dapat mengidentifikasi 90 % kasus DMG dimana 15 %nya harus di OGTT. Bila diturunkan menjadi 130 mg/dl sensitivitas meningkat dan yang harus di OGTT menjadi 25 %. DIAGNOSIS DIABETES MELITUS GESTASIONAL Diagnosis yang masih sering dipakai adalah modifikasi Sullivan Mahan dengan OGTT beban 100 g bukan 75 g seperti yang dianjurkan untuk wanita tidak hamil mengingat adanya perubahan hormon selama kehamilan. OGTT disinipun pada workshop terakhir (1998) tetap memakai beban 100 g dengan DMG dikatakan positif bila dijumpai 2 angka sama atau lebih. Nilai yang dianggap standar adalah kadar gula puasa 105 mg/dl, 1 jam 190 mg/dl, 2 jam 165 mg/dl dan 3 jam 145 mg/dl. Dua angka ini diambil lebih berdasarkan timbulnya DM berikutnya dibanding keluaran perinatalnya sehingga beberapa ahli menyarankan kriteria yang spesifik untuk kehamilan dan keluarannya. Misalnya Tallarigo dkk menemukan bahwa kejadian makrosomia berhubungan dengan nilai 2 jam pp. Bila hasil penapisan > 185 mg/dl atau puasa > 126 mg/dl diagnosis dapat langsung dibuat tanpa OGTT.
PENATALAKSANAAN DIABETES MELITUS GESTASIONAL
Diet merupakan dasar penaganan medis DMG. ADA menganjurkan dimulai dengan 2000-2500 kalori/ hari (35 kal/kg) dengan 50 - 60 % karbohidrat tinggi serat, 10 20 % protein dan 25 - 30 % lemak. Bila didapatkan kadar gula puasa > 105 mg/dl dan 2 jam pp > 120 mg/dl pemberian insulin harus dilakukan dengan target kadar gula puasa 60 - 90 mg/dl dan 2 jam pp < 120 mg/dl. Target ini sesuai dengan keadaan wanita hamil yang tidak mengalami DMG seperti gambar dibawah ini di mana garis ke empat menyyatakan keadaan puasa dan baris ke tiga 2 jam pp Pemantauan dilakukan dengan pemeriksaan setidak tidaknya 1 minggu sekali dengan pemeriksaan kadar gula puasa dan 2 jam pp. Beberapa peneliti menemukan bila pemeriksaan dilakukan tiap hari dapat menghasilkan penurunan angka SC dan makrosomia yang menjelaskan bahwa dengan pemantauan yang jarang ( satu apalagi 2 minggu sekali) gagal untuk mengenali penderita yang penanganannya kurang memadai. Pemantauan dengan Hb A1c dan glukosa urine tidak dianjurkan. 568
Gambar 2. Respons glukosa ibu hamil normal terhadap makanan
Olah raga dalam batas tertentu (senam hamil) tetap dianjurkan sebagai ajuvan yang mempermudah pengendalian kadar gulanya. Obat Antidiabetes Oral tidak dianjurkan karena dapat melewati plasenta dan dapat merangsang pankreas janin sehingga menambah kemungkinan makrosomia . Penelitian Dr. Coetzee yang disitir Prof Adam berlangsung tahun 1977 - 1988 tetapi workshop tahun 98 tetap tidak merekomendasikan OAD karena sebab diatas. Dari segi Obstetris , pemakaian skor Fungsi Dinamik Janin Plasenta hanya akan dapat dilakukan di RS besar dengan fasilitas USG dengan Dopller Velosimetry, sehingga kalau boleh kami usulkan adalah dimulai dengan yang sederhana yaitu menghitung gerak janin sampai modifikasi skor dari Manning yang dapat dilakukan dengan memakai USG standar. Pemantauan kesejahteraan janin ini dimulai minggu ke 32 . Pada USG perkiraan berat janin lebih diutamakan dari pada pencarian Kelainan Bawaan Janin karena kejadian makrosomia jauh lebih sering dibanding angka KBJ Terminasi kehamilan dilakukan atas indikasi ibu (gula darah sulit dikendalikan,timbul komplikasi lain), janin (kesejahteraan janin menurun atau taksiran berat janin lebih dari 4 kg) atau indikasi waktu (> 38 minggu). SC dilakukan atas indikasi obstetris dan menyusui tetap dianjurkan pada ibu ibu dengan DMG. Tindak lanjut pasca salin merupakan hal yang sangat penting karena efek jangka panjang DMG yaitu timbulnya diabetes nyata dengan melakukan OGTT 75 g 6 minggu pasca salin. Dikatakan sebagai Gangguan Toleransi Glukosa bila kadar glukosa plasma lebih atau sama dengan 110 mg/dl dan kurang dari 126 mg/dl dan 2 jam pp lebih atau sama dengan 140 mg/dl dan kurang dari 200 mg/dl. Dikatakan Diabetes bila lebih atau 569
sama dengan 126 mg/dl dan lebih atau sama dengan 200 mg/dl. ADA tahun 1998 merekomendasikan kriteria baru yang lebih menyederhanakan kriteria lama dengan hanya 1 x pemeriksaan tanpa tahapan penapisan dan diagnosis. Bila ditemukan kelainan harus segera diterapi termasuk edukasi penderita. Pada bayi dan anak anak juga harus dilakukan pemantauan akan tanda tanda obsitas dan atau ganguan toleransi glukosa PENYULIT DIABETES MELITUS GESTASIONAL Kelainan Bawaan Janin (KBJ) tidak meningkat pada DMG, KBJ meningkat pada DM Pragestasional karena kadar gula darah yang tinggi perikonsepsi dapat berpengaruh terhadap organ janin yang sedang tumbuh yang oleh Freinkel disebut sebagai fuel mediated teratogenesis.. Kematian janin yang tiba tiba pada sekitar 34 -36 minggu kehamilan (unexplained Fetal Demise) lebih sering terjadi pada DM Pragestasional tidak pada DMG tanpa penyulit (preeklamsia) atau subklas A2. Unexplained Fetal Demise/Death ini diperkirakan akibat kegagalan transport oksigen yang disebabkan edema villi yang diinduksi tekanan osmotik yang tinggi dari hiperglikemia. (osmotically induced villous edema) dan memang lebih sering terjadi pada yang makrosomia dan hidramnion. Pertumbuhan Janin Terhambat juga jarang terjadi pada DMG kecuali dengan penyulit atau diet yang terlalu ketat karena tidak terjadi kelainan vaskuler pada DMG Penyulit yang terjadi pada DMG dapat dibagi menjadi 2 yaitu jangka pendek yaitu makrosomia dengan segala akibatnya pada ibu dan janin / anak (SC meningkat, trauma persalinan, hipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia dan jaundice) serta jangka panjang yaitu timbulnya DM menetap dan obesitas pada ibu maupun anak beberapa tahun kemudian. Kepustakaan terakhir juga menyebut adanya peningkatan kejadian preeklamsia yang pada kepustakaan lama merupakan penyulit DM Pragestasional karena adanya kelainan vaskuler. Makrosomia di sini berciri khas yaitu deposisi lemak banyak di bahu dan badan sehingga memudahkan terjadinya distosia bahu. Makrosomia diakibatkan hiperinsulin janin - akibat hiperglikemia ibu - yang pada gilirannya berakibat pertumbuhan somatik yang berlebihan. Banyak bukti yang menyatakan bahwa insulin dan insulin-like growth factors (IGF -I dan II) merupakan faktor pertumbuhan janin dengan merangsang diferensiasi dan divisi sel. PENUTUP Telah dibahas Diabetes Melitus Gestasional terutama dari perspektif Feto Maternal dalam rangka penyempurnaan terhadap Konsensuus dari PERKENI 1997. Pada dasarnya diusulkan: 1. Adanya pembedaan antara DM Gestasional dan Pragestasional 2. Penapisan dan diagnosis Diabetes Melitus Gestasional dibedakan dari wanita tidak hamil, karena pada wanita hamil terdapat perubahan metabolisme glukosa, utamanya adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia yang memanjang postprandial dan hiperinsulinisme, serta perubahan respons insulin terhadap rangsangan glukosa. 3. Tetap dipakainya modifikasi kriteria Sullivan-Mahan dalam penapisan dan diagnosis DMG
570
4. Adanya konsensus yang didasari kepustakaan terakhir dalam pembahasan mengenai jenis penyulit, sasaran kadar gula, dan pemakaian Obat Antidiabetes Oral.
KEPUSTAKAAN 1. Adam JMF. Beberapa Ketidaksepakatan pada Diabetes Melitus Gestasional. Dalam Asdie HAH, Wiyono P. (eds). Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Nasional Endokrin, Jogyakarta 1999. 2. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 1999. Gestational Diabetes Melitus. Diabetes Care vol 22(Suppl. 1). http:// www .diabetes.org/ diabetescare/ supplement199/S74 3. Carr DB, Gabbe S. Gestational Diabetes : Detection, Management, and Implications. Clinical Diabetes.1998;16:1. http://www.diabetes.org/clinicaldiabetes//v16n1j-f98/ pg4.htm. 4. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF et al. Williams Obstetrics 20 th ed; 5. 1997:203-21. 6. Konsensus PERKENI tentang Diabetes Melitus Gestasional. 1997 7. Kuhl C. Etiology and Pathogenesis of Gestational Diabetes. Diabetes Care 1998;21(Suppl 2). http://www.diabetes.org/diabetescare/supplement298/b19.htm
571
79 HIPERTIROIDI PADA KEHAMILAN Najoan Nan Warouw
Hipertiroidisme adalah suatu penyakit yang banyak terjadi pada wanita usia produktif. Fungsi kelenjar tiroid yang tidak normal berefek terhadap kemampuan wanita untuk hamil, berpengaruh pada jalannya kehamilan, kesehatan janin, kondisi ibu, dan bayi setelah lahir. Pengetahuan tentang fisiologi hormon tiroid yang normal dan efek kehamilan terhadap fungsi tiroid, adalah penting untuk menegakkan diagnosis yang akurat dan manajemen hipertiroidisme selama kehamilan dan setelah melahirkan. Prevalensi hipertiroid dalam kehamilan berkisar 0,2% dari semua kehamilan 1,2,3,4,5,6,7 . Kadang-kadang timbul kesulitan dalam diagnosis hipertiroidisme dalam kehamilan, sehingga sering hipertiroidisme tidak terdiagnosis, karena kehamilan sendiri berakibat peningkatan metabolisme basal (15 samapi 25%) yang serupa dengan gambaran klasik hipertiroid terutama pada trimeser kedua dan ketiga, 1.2.6.7. Hipertiroidisme dalam kehamilan perlu pengamatan klinik yang seksama2. Pada kehamilan normal, terjadi hiperfungsi kelenjar tiroid dan kadang-kadang disertai pembesaran ringan. 5.7. Hati-hati dalam mengevaluasi dan menginterprestasi gejala dari hasil pemeriksaan laboratorik dalam kehamilan. Bisa tampak gejala-gejala yang menyerupai hiperfungsi glandula tiroid, tetapi wanita hamil tidak mengalami hipertiroid. 5.7. Setelah persalinan, fungsi dan besarnya kelenjar tiroid pulih kembali. 7. PENGARUH HIPERTIROIDISME TERHADAP KEHAMILAN
Kelenjar tiroid seperti halnya sistem endokrin yang lain, diatur oleh hipofisis dan hipotalamus. Hipotalamus akan memacu hipofise anterior untuk mensintesa dan melepaskan thyroid stimulating hormone (TSH). TSH akan memacu sintesis dan pelepasan hormon tiroid, tiroidotironin (T3) dan tiroksin (T4). Kehamilan dapat berakibat berubahnya struktur dan fungsi kelenjar tiroid. Selama kehamilan terjadi peningkatan hormon estrogen yang berakibat berubahnya kemampuan hormon tiroid mengikat globulin, yang akan berakibat peningkatan hormon tiroksin total (T4) dan kadar triiodotironin (T3). 1.5. Wanita penderita hipertiroid biasanya mengalami gangguan haid, yaitu menstruasi yang tidak teratur dan amenorea serta dapat berakibat kemandulan. 1.4.6.7. mekanisme hipertiroid yang berat dapat berakibat kemandulan belum dapat diketahui. Kadangkadang wanita bisa hamil atau penyakit baru timbul dalam masa kehamilan. 1. Apabila hipertiroidisme yang diderita tidak terkontrol selama kehamilan, maka kehamilan sering berakhir dengan abortus (abortus habitualis), lahir mati, kematian neonatal, dan partus prematurus. Pada wanita hamil dengan hipertiroid yang terkontrol baik insidensinya tidak jauh berbeda jika dibandingkan kehamilan normal. 1.2.6.7.8. Hipertiroidisme dapat pula berakibat penurunan berat badan, peningkatan nafsu makan, diare, muntah-muntah, 572
dehidrasi, nyeri perut, perubahan emosi, gagal jantung kongestif, krisis tiroid, gangguan pertumbuhan janin, lahir mati tirotoksikosis pada janin dan neonatus4. Gagal jantung kongestif dan krisis tiroid dilaporkan pada seorang wanita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak terkontrol pada separoh terakhir usia kehamilannya.6. Hipertiroid dan atau struma yang diderita sebelum kehamilan dapat menjadi lebih berat pada masa hamil dan strumanya dapat lebih besar. 7 Tidak terdapat kenaikan angka kematian perinatal yang berarti jika hipertiroidisme ibu terkontrol dengan baik selama kehamilan. Pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak diterapi, angka mortalitas, morbiditas dan berat bayi lahir rendah lebih tinggi jika dibandingkan dengan ibu yang diterapi dengan baik. 6 Pada wanita penderita hipertiroidisme yang tidak terkontrol harus diperhatikan adanya gejala-gejala krisis tiroid. Apabila tidak diterapi dengan benar, yaitu sekitar 25%. Krisis tiroid terjadi karena adanya faktor pencetus infeksi atau stress, seperti persalinan, seksio cesarea, atau operasi yang lain. Gejala khas krisis tiroid, adalah kenaikan suhu tubuh yang timbul beberapa jam setelah persalinan atau operasi. Suhu dapat lebih dari 400 C dan biasanya disertai takikardia. Takikardia merupakan faktor pencetus timbulnya gagal jantung dan atrium fibrilasi. Gejala lain krisis tiroid adalah gangguan sistem saraf sentral seperti gelisah, psikosis, stupor, dan kadang-kadang koma. 5 Terdapat kenaikan insidensi preeklamsia berat pada wanita hamil dengan hipertiroid yang tidak terkontrol, dan onset preeklamsia berat lebih dini jika dibandingkan wanita hamil yang hipertiroidnya terkontrol sebelum hamil atau terkontrol selama kehamilannya. 4 Tidak diperlukan pengelolaan yang spesifik pada proses intrapartum, kecuali pada wanita hamil dengan tanda-tanda krisis hipertiroid. Dalam persalinan terutama dalam kala II, persalinan sebaiknya diakhiri dengan cunam atau ekstraktor vakum apabila syarat-syaratnya sudah terpenuhi karena dapat terjadi dekompensasi kordis.1 EFEK PADA JANIN DAN NEONATAL
Hormon tiroid berperan penting pada perkembangan mamalia, yaitu untuk stimulasi perkembangan dan pertumbuhan sistem saraf sentral. Sampai sekarang masih tetap menjadi pertanyaan, bagaimanakah mekanisme hormon tiroid ibu dapat berefek pada perkembangan janin. Pada penelitian awal, didapatkan, bahwa pertumbuhan janin tidak terlalu tergantung pada hormon tiroid ibu dan transpot hormon tiroid melalui placenta adalah minimal. Dan beberapa penelitian pada manusia didapatkan, bahwa transfer tiroksine (T4) dan triiodotironine (T3) dapat melewati placenta pada akhir kehamilan. 7 Hipertiroid pada wanita hamil akan berpengaruh pada bayi yang dilahirkan. Terdapat kenaikan insidensi partus prematurus (11-25%), 4,5 lahir mati (8-15%), dan penurunan rata-rata berat badan bayi pada waktu lahir. 4 Bayi yang lahir dan wanita penderita hipertiroidisme yang terkontrol, mempunyai risiko lahir dengan berat badan rendah sembilan kali lipat jika dibandingkan dengan wanita yang tidak menderita hipertiroid atau menderita hipertiroidisme tetapi terkontrol sebelum hamil. Apabila hipertiroidnya terkontrol selama kehamilan, risiko untuk lahir dengan berat badan rendah lebih kecil. Risiko untuk melahirkan bayi prematur lebih besar pada wanita hamil dengan hipertiroidisme yang tidak terkontrol dibandingkan wanita hamil dengan hipertiroidisme yang terkontrol atau terkontrol selama hamil.4 Gejala-gejala hipertiroidisme pada bayi 573
dapat timbul beberapa hari setelah dilahirkan, apabila ibu masih diterapi obat-obat antitiroid pada saat melahirkan. Gejala ini dapat persisten sampai 6 bulan bahkan lebih. 6 Triiodotironin (T3) dan thyroid stimulating hormon (TSH) tidak dapat menembus barier placenta. Thyroid stimulating antibodi, thyroid releasing hormon (TRH), tiroksin (T4), propiltiourasil, methimazol, dan yodium semuanya dapat menembus barier plasenta dan akan berakibat perubahan fisiologik pada janin. 5 Pada akhir trimeser pertama, aksis tiroid-hipofisis janin mulai berfungsi. Tirotropin dan thyrotropin releasing hormon (TRH) dapat dideteksi pada hipofisis dan hipotalamus janin mulai umur kehamilan 10 minggu. Tirotropin dan T4 dapat ditemukan pada sirkulasi janin mulai umur kehamilan 12 minggu. Kadar hormon tirotropin rendah sampai pertengahan trimeser ketiga (30 minggu) ketika kadar T3 dan T4 ada di puncak. 5 Partus sebaiknya diakhiri dengan cunam atau ekstraktor vakum apabila syaratsyaratnya sudah dipenuhi, karena dapat terjadi dekompensasi kordis dalam persalinan terutama pada kala II. 7 Ada yang berpendapat bahwa tidak diperlukan adanya pengelolaan yang spesifik pada proses intrapartumnya, kecuali pada pasien dengan tandatanda akut. 5 DIAGNOSIS
Beberapa gejala dan tanda hipertiroidisme adalah takikardia, kehilangan berat badan, hiperemesis gravidarum berat, heat intolerance, tremor, oftalmopatia (manifestasinya antara lain eksoftalmus), hiperkinesis. Karena adanya hiperdinamik dalam kehamilan, dan beberapa dari gejala ini dapat dianggap sebagai perubahan fisiologik yang normal pada kehamilan. 5,6 Diagnosis tidak sulit apabila terdapat gejala-gejala yang khas bagi penyakit Basedow, seperti eksoftalmus, tremor, hiperkinesis, takikardia, metabolismus basal yang meningkkat sampai lebih 25% dan kadar hormon kelenjar tiroid tinggi dalam darah. Konfirmasi diagnosis dapat dilakukan dengan melihat kenaikan kadar T4 bebas dan T3 bebas. 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Apabila nilai laboratorik fungsi tiroid yang didapatkan pada kehamilan adalah boderline, harus dipikirkan agar terhindar dari kesalahan diagnosis. Pada wanita hamil evaluasi fungsi tiroid yang terbaik adalah dengan mengukur konsentrasi TSH dan T4 bebas 1 Pada hipertiroidisme didapatkan kenaikan T4 serum 25-45 % dan 5-12 mg % menjadi 9-16 %. Total T3 meningkat kira-kira 30 % pada trimeser I, dan 50-65 % pada trimeser II dan II. Terdapat penurunan nilai TSH serum. Hipertiroidisme dapat kambuh dalam waktu 6 minggu sampai 12 bulan setelah persalinan sehingga uji fungsi tiroid, seharusnya masih dikerjakan secara teratur dalam kurun waktu ini. 6 Pemeriksaan dengan radioaktif tidak boleh dilakukan pada wanita hamil, karena dapat melintasi plasenta dan memberi pengaruh yang tidak baik terhadap janin, akibatnya bayi lahir tanpa fungsi atau dengan hipofungsi kelenjar tiroid. 7 TERAPI
Terapi hipertiroidisme akan berhasil lebih baik, apabila dilakukan sebelum wanita hamil, jika dibandingkan terapi diberikan selama kehamilan. 1,5 574
Semua wanita hamil yang mempunyai gejala dan hasil pemeriksaaan laboratorik abnormal serta menunjang diagnosis hipertiroidisme harus diobati. Wanita hamil penderita hipertiroidisme yang tidak diobati atau diobati tidak adekuat akan melahirkan bayi dengan insidensi kelainan minor yang lebih tinggi.1 Pilihan pengobatan yang diberikan harus mempertimbangkan keadaan ibu dan janin. Pengobatan hipertiroidisme dilakukan sampai penderita melahirkan dan diklakukan kontrol dengan baik.2,9 Hipertiroidisme yang tidak terkendali dengan baik akan berakibat abortus atau kematian janin, sedangkan pengendalian hipertiroidisme yang berlebihan akan berbahaya bagi janin, karena dapat menimbulkan struma, hipotiroid atau berat badan lahir bayi rendah. 2 Ada tiga pilihan pengobatan yang dapat diberikan untuk penderita hipertiroidisme, yaitu medikamentosa, opersi, dan radiasi internal. Radiasi internal merupakan kontraindikasikan mutlak bagi wanita hamil, karena kelenjar tiroid janin dapat rusak. 2,5 Radioaktif yodium kadang-kadang berakibat terjadinya hipotiroid pada wanita hamil.5 Pengobatan dengan medikamentosa dipilih yang paling menguntungkan.2 Ada tiga macam medikamentosa yang digunakan untuk pengobatan hipertiroid yaitu tiomide, beta blocker, dan yodium 1,2,5,9 Tioamide adalah terapi utama hipertiroidisme dalam kehamilan.5 Kombinasi medikamentosa dan suplemen tiroid dapat mencegah terjadinya hipotiroid pada ibu dan janin, tetapi hormon tiroid tidak dapat melewati barier placenta dan dapat mempengaruhi tes tiroid ibu, sehingga tidak diindikasikan pada wanita hamil. Pilihan utama terapi pada wanita hamil adalah medikamentosa saja. 6 Propiltiourasil (PTU) dan metimazol adalah dua agen thioamide yang bisa digunakan (100 mg propiltiourasil ekivalen dengan 10 mg methimazol) kedua obat ini efektif untuk menghalangi sintesis hormon di dalam kelenjar tiroid. 2,3,5,9 Konversi T4 menjadi T3 dihalangi propiltiourasil. 3,5,6,7,9 Propiltiourasil dan methimazole dapat melewati bareie plasenta, mengganggu fungsi kelenjar tiroid janin dan dapat diekskresi pada air susu ibu. Propiltiourasil melewati barier plasenta empat kali lebih rendah dan 10 kali lebih rendah diekskresikan lewat susu ibu jika dibandingkan dengan metimazoe.1 Dosis permulaan propiltiourasil adalah 100-150 mg tiap delapan jam dan dapat mengontrol hiperitiroid dalam waktu empat sampai delapan minggu. Beberapa perubahan dapat dilihat setelah pengobatan diberikan selama seminggu. 1,5,6,9 Perubahan objektif yang dilihat, adalah penurunan jumlah nadi dan tirotoksikosis. Dosis propiltiourasil dapat diberikan sampai 600-900 mg/hari. Risiko kehamilan dengan tirotoksikosis yang tidak terkontrol lebih besar jika dibandingkan dengan terapi tioamide dosis tinggi. 6 Setelah tanda-tanda klinik dan kadar T4 serum turun, maka dosis diturunkan perlahan-lahan sampai dosis terkecil yang masih efektif untuk mencapai eutiroid. 1 Dosis diturunkan seperempat sampai sepertiga sampai empat minggu. Apabila hipertiroidisme kambuh kembali, maka dosis propiltiourasil dinaikkan. Pengobatan diteruskan sampai tercapai keadaan eutiroid atau sesuai kehamilan fisiologik. 2 Prinsip pengobatan hipertiroidisme dalam kehamilan adalah penggunaan dosis sekecil mungkin.9 Efek samping terjadi pada 2-3 % penderita yang mendapat terapi propiltiourasil. Efek samping pada ibu yang paling banyak, adalah skin rash, lupus like syndrome, pruritus. Bronkospasme, ulserasi pada mulut, mual, muntah, diare, nekrose pada hati, atralgia, dan agranulositosis adalah efek samping yang paling serius. Granulositopenia dapat timbul beberapa hari setelah hasil pemeriksaan angka lekosit yang sebelumnya normal, sehingga direkomendasikan untuk memonitor jumlah lekosit secara rutin. 3,5,6,9 575
Apabila terjadi agrainulositosis, obat harus dihentikan secepatnya, pasien diisolasi, serta diberi glukokortikoid dan antibiotik.6 Insidensi hipotiroidisme yang tersembunyi pada neonatal kira-kira 1-5 %.5 Methimazole empat kali lebih mungkin berpengaruh pada organ-organ janin dibandingkan dengan propiltiourasil, dan dapat berakibat aplasia cutis pada janin. Dengan demikian propiltiourasil adalah obat pilihan untuk pengobatan hipertiroidisme pada kehamilan. Akibat dosis propiltiourasil yang berlebihan adalah hipotiroid pada janin. Gerakan dan denyut jantung janin harus diperhatikan dengan seksama. Bila terjadi penurunan, maka dosis propiltiourasil harus diturunkan akan dihentikan. 2 Janin dievaluasi dengan ultrasonografi untuk mengetahui gejala hipotiroid, antara lain struma, bradikardia, dan janin tumbuh lambat di dalam rahim. 1 Hanya sedikit laporan tentang efek samping propiltiourasil atau metimazole, dan tidak ada bukti bahwa keduanya obat teratogenik. Tetapi dengan tioamide aman dan efektif untuk pengobatan hipertiroidisme pada kehamilan.3,4 Angka kelainan kongenital lebih tinggi pada hipertiroidisme yang tidak diterapi jika dibandingkan yang diterapi dengan obat antitiroid.7 Terapi hipertiroid dengan yodium adalah metode yang peling kuno.5 Yodium berfungsi menghambat konversi T4 ke T3 diluar kelenjar tiroid. Obat ini sering digunakan bersama tioamide dan beta blocker pada tirotoksikosis yang berat atau krisis tiroid Yodium bisa menurunkan T3 dan T4 serum sebanyak 30-50 % dalam 10 hari pemberian. Obat ini biasa digunakan untuk hipertiroidisme, tetapi tidak didapatkan data tentang keamanan yodium pada wanita hamil. Yodium hanya digunakan untuk jangka waktu singkat, tidak lebih dari dua minggu. Yodium dapat melewati barier plasenta.7 Terdapat insidensi struma dan hipotiroidisme yang tinggi pada fetus, bila yodium digunakan dalam jangka waktu yang lama Yodium tidak adekuat mengontrol tirotoksikosia.5,7 Yodium digunakan pada kasus hipertiroidisme ringan, dan tidak berfaedah bila digunakan pada hipertiroidisme berat.2 Pada wanita menyususi, yodium sebaiknya tidak diberikan, karena dapat ditransfer ke susu ibu.7 Beta blocker digunakan untuk mengontrol gejala autonomik dari hipertiroidisme dan menurunkan konversi tiroksin (T4) menjadi triiodotironin (T3). Propanotol digunakan untuk mengontrol gejala-gejala hipermetabolik yang berat. Dosis propanolol adalah 10-40 mg, yang diberikan tiap enam atau delapan jam sampai gejala terkontrol. Hipermetabolik dapat dikontrol propanolol dalam waktu beberapa hari sampai seminggu.6,7 Propanolol tidak digunakan sebagai obat utama untuk hipotiroidisme dalam kehamilan, karena sering ditemukan bayi yang mengalami bradikardia, hipoglikemia, berespons yang kurang terhadap anoksia, dan gangguan pertumbuhan janin. Anthihipertiroid tetap diberikan pada pasien dengan riwayat tirotoksikosis, struma yang besar, dan manifestasi klinik diluar kelenjar tiroid, seperti eksofthalmopathia dan pasien dengan titer TSHRAb yang tinggi. Pada beberapa kasus, terapi harus diberikan selama kehamilan dan setelah persalinan. Dosis yang lebih rendah diberikan secepatnya ketika pasien dalam keadaan eutiroid.6 Pada hipertiroidisme dapat dilakukan tiroidektomi subtotalis & operasi direncanakan untuk pasien yang tidak respons terhadap pengobatan antitiroid, dan tidak direkomdasikan tanpa adanya evaluasi yang lengkap dengan ultrasonografi dan atau aspirasi dengan jarum untuk menyingkirkan keganasan terdapat insidensi hipotiroid yang 576
tinggi setelah tiroidektomi. Dilaporkan insidensi abortus yang dihubungkan dengan anestesi umum dan tiroidektomi pada trimeser pertama kehamilan kira-kira 8 % dan angka ini menurun pada trimeser kedua kehamilan. Apabila memang ada indikasi waktu paling baik untuk tiroidektomi ialah pada trimeser kedua, dan bila memang betul-betul diperlukan dapat dilakukan pada trimeser pertama dan ketiga.1,7 Sebelum dilakukan tiroidektomi, penderita diterapi yodium (larutan lugol) dengan dosis 5 tetes yang diberikan dua kali sehari selama 7 samapi 10 hari. Untuk menurunkan vaskularisasi pada kelenjar tiroid dan mencegah krisis tiroid.1,5,7 Sangat sedikit wanita hamil yang memerlukan tiroidektomi.6. Risiko tiroidektomi adalah komplikasi anestesi, hipoparatiroid, dan paralisis nervus laringeus.7 Pemeriksaan klinik dan laboratorik (TSH. T4 bebas dan T3 bebas) dilakukan tiap dua sampai empat minggu.3 Pada hipertiroidisme yang disebabkan proses otoimun, hipertiroidisme dapat menjadi lebih buruk setelah melahirkan.1 PENGELOLAAN POST PARTUM
Wanita dengan tiroiditas kronik dalam status eutiroid diluar kehamilan, dapat berkembang menjadi hipertiroidisme setelah melahirkan, dan 5-10% dilaporkan sembuh dengan sendirinya. Gejala klinik ringan hipertiroid dapat ditemukan empat sampai delapan minggu setelah persalinan. Indeks T4 bebas dan T3 bebas meningkat, tetapi kembali normal secara spontan namun waktu beberapa minggu. Hipertiroidisme dapat persisten dalam dua sampai enam bulan.6 Pemberian air susu ibu tidak direkomendasikan, apabila ibu masih terapi dengan obat-obat antitiroid. Propiltiourasil dapat diberikan apabila dosis pada susu ibu dan serum bayi rendah. Apabila propiltiourasil digunakan, dosis yang diberikan harus kurang dari 200 mg/hari dan diberikan empat kali sehari setelah menyusui. Gangguan fungsi tiroid pada bayi harus diikuti dengan pemeriksaan klinik yang teliti dan uji fungsi tiroid 6 Keluarga berencana dianjurkan apabila penderita sudah mempunyai beberapa anak.1 PROGNOSIS
Prognosis hipertiroidisme dalam kehamilan bagi ibu baik, asal mendapat pengobatan yang adekuat. Bagi bayi prognosis tetap kurang baik.1 RINGKASAN
Hipertiroidisme dalam kehamilan sering tidak terdiagnosis, karena kehamilan sendiri berakibat peningkatan metabolisme basal, yang serupa dengan gambaran klasik hipertiroid. Semua wanita hamil yang mempunyai gejala, hasil pemeriksaan laboratorik abnormal, atau menunjang diagnosis hipertiroidisme harus diobati. Propiltiourasil adalah obat pilihan untuk hipertiroidisme dalam kehamilan Hipertiroidisme dapat kambuh dalam waktu enam minggu sampai enam bulan setelah persalinan, dan seharusnya uji fungsi tiroid masih dikerjakan dalam kurun waktu ini Pemberian air susu ibu tidak direkomendasikan apabila ibu masih diterai dengan obat-obat antitiroid. KEPUSTAKAAN
577
80 HIPERPROLAKTINEMIA PADA KEHAMILAN Suzanna S. Pakasi, Nusratuddin Abdullah Prolaktin merupakan hormon polipeptida dengan 198 asam amino, dan disintesis oleh sel laktotrop pada hipofisis anterior1. Hormon yang dihasilkan oleh hipotalamus untuk mengatur pelepasan prolaktin dapat berfungsi sebagai releasing hormone seperti prolactin releasing factors (PRF) maupun sebagai inhibitory hormone seperti prolactin inhibiting factors (PIF). Hormon hormon hipotalamus ini akan mencapai kelenjar hipofisis melalui pembuluh darah khusus yang disebut sistim pembuluh darah portalhipofisis, untuk selanjutnya mempengaruhi sel laktotrof pada lobus anterior hipofisis dalam melepaskan prolaktin 1,2. Pada kehamilan terjadi perubahan fisiologis dimana lobus anterior hipofisis mengalami pembesaran yang bermakna akibat terjadinya proliferasi sel laktotrof 1,3. Dengan magnetic resonance imaging (MRI) didapatkan pembesaran kelenjar hipofisis lebih dua kali lipat pada akhir umur kehamilan, sementara kadar prolaktin meningkat sekitar sepuluh sampai dua puluh kali lipat dari kadar normal untuk persiapan laktasi3. Selain itu dengan kemajuan tehnik stimulasi ovulasi sekarang ini banyak wanita dengan kadar prolaktin tinggi dengan atau tanpa adenoma menjadi hamil 3,4. Pada bab ini akan dibahas keadaan hiperprolaktinemia pada kehamilan.
Regulasi neuroendokrin pada sekresi prolaktin Hipotalamus menghasilkan PIF dan PRF yang memainkan peranan utama dalam pengaturan sekresi prolaktin di hipofisis 3,4. Dopamin diduga merupakan suatu PIF fisiologis yang utama yang bisa menghambat pelepasan dan sintesis prolaktin 1,4. Sejumlah obat-obatan yang bekerja terhadap sintesis dopamin atau berfungsi sebagai dopamin agonis maupun antagonis akan meningkatkan sekresi prolaktin seperti phenothiazine dan buthyrophenon1,2,4. PIF lain yang diidentifikasi adalah neurotransmitter gamma aminobutiryc acid (GABA) dan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) 1,4. Kortisol dan tiroksin dalam konsentrasi tinggi juga secara langsung bekerja pada sel sel laktotrop menghambat sintesis prolaktin1. Sedangkan thyrotropin releasing hormone (TRH) dan estrogen merupakan PRF yang bisa meningkatkan sintesis dan pelepasan prolaktin1,4. Faktor lain yang bisa berperan sebagai PRF adalah serotin dan hal ini dibuktikan dengan pemberian antagonis serotinin akan meningkatkan kadar prolaktin4. Beberapa faktor fisiologis, farmakologis, dan patologis bisa mempengaruhi sekresi prolaktin. Misalnya peningkatan sekresi prolaktin saat tidur dan mencapai puncaknya 5-8 jam setelah memulai tidur. Rangsangan lain termasuk olahraga, stres, dan menyusui bisa meningkatkan sekresi prolaktin3,4
578
Etiologi hiperprolaktinemia Kadar prolaktin pada wanita normal tanpa kehamilan dan laktasi berkisar antara 20ng/ml5. Keadaan hiperprolaktinemia jika kadar prolaktin > 20ng/ml5. Secara garis besar etiologi hiperprolaktinemia diperlihatkan pada tabel 1 6. Tabel 1. Etiologi hiperprolaktinemia Gangguan hipofisis Prolaktinoma Akromegali Sindroma sela kosong Penyakit limfositik Radang hipofisis Penyakit Cushing Gangguan hipotalamus Kraniofariongioma Meningioma Disgerminoma Adenoma hipofisis non sekresi Sarkoidosis Obat obatan Phenothiazine Haloperidol Antidepresi trisiklik Penghambat monoamine oksidase Reserpin Metildopa Kokaine Penghambat protease Neurogenik Stimulasi payudara Lesi dinding dada Lesi medula spinalis Lain lain Kehamilan Hipotiroid Sirosis Insufisiensi adrenal Pseudisiesis
579
Hiperprolaktinemia pada kehamilan Jumlah dan ukuran sel laktotrop pada hipofisis anterior pada kehamilan meningkat akibat meningkatnya kadar estrogen. Peningkatan kadar prolaktin selama kehamilan dimulai pada minggu ke 8 dan mencapai puncak sekitar 200-400ng/ml pada kehamilan aterm. Peningkatan prolaktin ini paralel dengan peningkatan estrogen pada minggu ke 7 kehamilan7. Kadar prolaktin >250ng/ml tanpa disertai kehamilan umumnya merupakan tanda adanya adenoma hipofisis yang mensekresi-prolaktin. Sebaliknya kadar prolaktin yang hanya mencapai < 150ng/ml dan pada pemeriksaan radiologis dideteksi adanya adenoma hipofisis besar maka kemungkinan sekali suatu adenoma yang tidak mengsekresi prolaktin6. Jika kehamilan terjadi pada wanita dengan adenoma hipofisis maka peningkatan estrogen pada kehamilan akan merangsang pembesaran adenoma1,3,6. Gambaran klinik dan diagnosis adenoma hipofisis pada kehamilan Evaluasi tentang kemungkinan adanya adenoma mengsekresi prolaktin menjadi sulit selama kehamilan, karena peningkatan kadar prolaktin berlangsung secara fisiologis pada kehamilan normal. Sebaliknya kadar prolaktin dan ukuran adenoma tidak selalu meningkat pada semua wanita selama kehamilan3. Gejala klinik adenoma hipofisis antara lain sakit kepala, gangguan penglihatan, dan hemianopia bitemporal3,8. Intensitas keluhan nyeri kepala menggambarkan pembesaran tumor dan penekanan terhadap dura sekitarnya. Sedangkan gangguan penglihatan terjadi akibat penekanan tumor terhadap nervus optikus. Jika penekanan terjadi pada kiasma optikus maka terjadi hemianopia3. Gejala klinik adenoma hipofisis pada kehamilan tergantung ukuran tumor. Pada mikroadenoma (diameter <10 mm) gejala klinik umumnya jarang terjadi. Hanya sebagian kecil (<2%) wanita hamil dengan hiperprolaktinemia disertai mikroadenoma memperlihatkan gejala klinik3,7. Pada makroadenoma (diameter > 10 mm), resiko menderita gejala klinik meningkat menjadi sekitar 15%3. Gejala klinik biasanya lebih berat pada trimester pertama dibandingkan trimester kedua dan ketiga, demikian juga gangguan nyeri kepala biasanya mendahului gejala lain3. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan kadar prolaktin darah dengan tehnik radioimmunoassay, foto rontgen, MRI, dan CT scan3,4. Pada hiperprolaktinemia ringan (25-100 ng/ml), evaluasi kemungkinan semua kausa hiperprolaktinemia rutin harus dilakukan sebelum dipikirkan adanya adenoma. Peningkatan kadar prolaktin mencapai >150ng/ml biasanya menunjukkan adanya adenoma hipofisis, dan pemeriksaan radiologi harus dilakukan 4. Terdapat hubungan bermakna antara kadar perkiraan besarnya adenoma dengan pemeriksaan radiologi dan kadar prolaktin 3,4. Pemeriksaan dengan MRI sangat sensitif untuk menilai area selar dan supraselar. Diagnosis hiperprolaktenemia idiopatik ditegakkan dengan MRI jika tidak ditemukan penyebab sekunder hiperprolaktinemia4. Saat ini pemeriksaan dengan dengan MRI dan CT scan resolusi tinggi dengan memakai kontras merupakan pemeriksaan pilihan untuk mengetahui struktur anatomi dan ukuran adenoma hipofisis secara detail3.
580
Penanganan hiperprolaktinemia pada kehamilan Penanganan wanita hamil dengan adenoma hipofisis harus melibatkan suatu tim dokter ahli yang terdiri dari ahli obstetri, endokrin dan mata. Secara garis besar penanganan hiperprolaktinemia pada kehamilan terdiri atas: penanganan medis dan operatif. Penanganan medis Bromokriptin merupakan dopaminergik agonis yang banyak dipakai untuk menurunkan kadar prolaktin dan memperkecil ukuran adenoma hipofisis2. Dosis bromokriptin disesuaikan dengan gejala klinik yang timbul, misalnya 2,5-5 mg dan dosis dibagi 2 atau 3 kali sehari2. Dosis umum yang biasa dipakai adalah 2x2,5 mg/hari5. Pemberian bromokriptin pada kehamilan akan menurunkan kadar prolaktin wanita hamil dan janin, namun demikian sampai saat ini tidak dilaporkan efek pemberian bromokriptin pada kehamilan maupun pada janin 5,6. Sedangkan efek bromokriptin terhadap pengecilan ukuran tumor dilaporkan terjadi pada 89% wanita dengan adenoma hipofisis6, tetapi ukuran tumor kembali ke ukuran semula jika pengobatan dihentikan dalam beberapa .hari atau minggu8. Penanganan operatif Reseksi transpeniodal merupakan prosedur bedah pilihan untuk mikro dan makroadenoma6. Namun angka keberhasilan terapi operatif sangat bergantung pada kemampuan dan keahlian ahli bedah dan ukuran adenoma. Molitch melaporkan angka keberhasilan sekitar 73,7% untuk mikroadema, dan sekitar 32,4% untuk makroadenoma. Sementara kadar prolaktin menjadi normal dalam 1-12 minggu setelah operasi6. KEPUSTAKAAN 1.
2. 3. 4.
5. 6.
7. 8.
Thorner MO,Vance ML,Laws ER, Horvath E, Kovaks K. The anterior pituitary. In: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, editors. Williams textbook of endocrinology, 9 th ed. Philadelphia, W.B.Sounders company, 1998: 249-340 Nader S. Other endocrin disorder. In: Creasy RK and Resnik R, editors. Maternal-fetal medicine. 3 rd ed. Philadelphia, W.B.Sounders company, 1994: 1004-25 London MB. Pituitary and adrenal disease. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, editors. High risk pregnancy: management option. 2 nd ed. London, WB Saunders company, 1999: 717-727 Katznelson L and Klibanski A. Prolactin and its disorder. In: Becker KL, editor. Principles and practice of endocrinologyand metabolism. 2 nd edition. Philadelphia, JB Lippincott company, 1995: 140-47 Tur-Kaspa I and Gleicher N. Disorder of hypotalamus and pituitary. In: Gleicher N, editor. Principles and practice of medical therapy in pregnancy. 2 nd edition. Norwalk, Appleton and Lange, 1991: 314-21 Molitch ME. Disorder of prolactin secretion, Nuroendokrinology. Available from http://home.mdconsult.com.com/das/article/body/1/jorg =journal&source=&sp=11963928&sid=77589570/N/238181/1.html Speroff L, Glass RH, Kase NG. Amenore. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5 th edition. Baltimore, Wlliam and Wilkins, 1994: 401-455 Marin MC, Taylor RN, Kitzmiller JL. Endokrinologi kehamilan. In: Greenspan FS, Baxter JD. Editors. Endokrinologi dasar dan klinik. Jakarta, Penerbit buku kedokteran EGC, 1995: 683715
581
81 PENYAKIT GASTRO INTESTINAL PADA KEHAMILAN Djafar Siddik MUAL (NAUSEA) DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN Dijumpai ≥ 85% pada kehamilan Intensitas bervariasi dari ringan, intermiten (morning sickness), hingga berat (hyperemesis gravidarum) Paling sering dijumpai pada kehamilan 6 – 16 minggu dan sembuh spontan, hanya sedikit frekwensi dengan simptom ini hingga persalinan. Penatalaksanaan Dianjurkan untuk makan sesering mungkin, makanan ringan dengan tinggi karbohidrat (Mis : kraker, roti bakar, Alkohol, makanan berlemak, makanan yang merangsang dan berbau dihindarkan, Jika dengan therapi diit tidak berhasil, therapi anti emetik diperlukan. HIPEREMESIS GRAVIDARUM Istilah hiperemesis gravidarum dengan gangguan metabolik yang bermakna karena mual dan muntah. Biasanya dirawat di Rumah Sakit Etiologinya belum pasti, diduga ada hubungannya dengan paritas, hormonal, neurological, metabolik, stres psikologis, keracunan dan tipe kepribadian. Insidens 0,5 – 10 / 1000 kehamilan. Tinggi pada orang kulit putih (16 / 1000 kelahiran) dan rendah pada orang kulit hitam (7/1000 kelahiran). Rata-rata pada usia kehamilan 8 – 12 minggu. Hiperemesis Gravidarum sering dengan dehidrasi (kehilangan BB ≥ 5%). Gangguan elektrolit dan ketosis. Sebaiknya dievaluasi kemungkinan penyebabnya mual muntah dalam kehamilan, hipertiroidism, mola hidatidosa dan hepatitis. Pemeriksaan Laboratorium a. Analisa urin, kultur urin, menilai peningkatan endapan spesifik, infeksi atau bilirubinuria, HCG urin atau darah. b. Darah rutin c. Na, Cl, K, glukosa, kreatinin dan asam urat. d. Fungsi hati (SGOT, SGPT, alkaline phosphatase) e. Pemeriksaan tiroid (thyroxine dan TSH) f. USG untuk menyingkirkan kemungkinan mola
582
Jika kondisinya berat dan / lama, hati-hati, harus dapat menyingkirkan kelainan patologis (apendisitis akut, obstruksi saluran pencernaan, penyakit hepar, kandung kemih, pankreas, hiatus hernia, ISK dan lesi intrakranial). Penatalaksanaan Dengan muntah yang terus menerus, kemungkinan pasien dengan hipokloremia, hiponatremia dan asidosis metabolik berikan thiamine (1 mg IM atau IV/hari), asam folik (3 mg / hari) dan vitamin B (ditambahkan multivitamin pada cairan IV) dianjurkan diberikan sampai intake dietnya normal kembali Rawat Inap Jika dirawat inap, pasien dipuasakan 24 – 48 jam. Pemberian cairan harus adekwat, diperhatikan keseimbangan cairan. Therapi diit, istirahat dan obat-obat anti muntah, obat mual diberikan secara IV atau IM (seperti promethazine, pyridoxine atau metoclorpramide) Ruang rawat harus tenang dan gelap, untuk mengurangi rangsangan IVFD 10% dextrose (2 liter) dengan NaCl 0,9% (1 liter) dan cairan Hartmann (1 liter) perhari, KCL 25 meq (1 gr) di berikan jika ada indikasi dari analisa elektrolit, vitamin (Vit + pyridoxine). Biasanya pemberian cairan infus setelah 36 – 72 jam dihentikan, dilanjutkan dengan pemberian diit. GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) DAN PEPTIC ULCER DISEASE (PUD)
1.
Angka kejadian GERD ≥ 70 % pada wanita hamil. Gejala memburuk selama masa kehamilan, kemungkinan akibat pengaruh hormonal pada tonus oesophageral sphincter bagian bawah (sirkulasi estrogen dan progesteron dipengaruhi), perlambatan pengosongan lambung dan adanya efek mekanis pembesaran uterus dalam rongga abdomen.
Penatalaksanaan Hindari makanan berlemak, rokok dan alkohol Antasida syrup lebih baik dibanding tablet (maalox atau mylanta) setiap 4 jam sebelum tidur secara teratur. 2.
Peptic Ulcer Disease (PUD)=Ulkus peptikum (ulkus gaster dan duodenum) Jarang pada kehamilan dengan angka kejadian 1 : 4000 kehamilan Faktor resiko untuk PUD : genetik, penambahan umur, perokok, pemakai NSAID yang sering, pemakai ethanol berlebihan (resiko ulkus gaster meningkat). Infeksi helicobacterpylori dijumpai 85 – 100% pasien dengan ulkus duodenal tetapi belum jelas infeksi ini terjadi setelah adanya ulkus atau sebaliknya. Diagnosis Symptom : Mual, nyeri epigastri hingga ke punggung 583
Nyeri biasanya bertambah setelah makan atau setelah pemberian antasida. Evaluasi diagnostik : Endoscopic gastroscopy, aman dalam kehamilan. Pada ulkus peptik perforasi dijumpai angka kematian yang tinggi. Penatalaksanaan Sebagaimana pada kasus yang tidak hamil hindari pencetusnya seperti alkohol dan merokok. INFLAMMATORY BOWEL DISEASE (IBD)
Termasuk kolitis ulceratif dan crohn’s disease. Sering muncul usia muda, insiden tertinggi penyakit crohn’s 15 – 30 tahun dan pada disease 20 – 30 tahun untuk kolitis ulceratif. Sering berhubungan dengan kehamilan. A. Kolitis Ulceratif Jarang Gejala : kejang perut, diarea (sering berdarah), anoreksia, demam, penurunan berat badan. Penatalaksanaan MB TKTP Korticosteroid (prednison 60 mg/hari) Sulphasalazine (0,5 – 2 gram / 3 x hari) Anti spasmodik, anti diarea, sedative Operatif (colectomy) B. Crohn’s Disease Penyakit kronik inflamatory, yang mengenai ileum terminalis dan colon Gejala : rasa sakit abdomen bagian bawah intermiten, diarea, penurunan berat badan, KU yang menurun dan fistula Pemeriksaan fisik : teraba massa lunak pada fossa bagian kanan Kehamilan dipengaruhi secara signifikan oleh perjalanan penyakit Angka relaps 20 – 30% pada masa nifas. Penatalaksanaan Konservatif yaitu bed rest, diit tinggi serat, sulphasalazine, metronidazole 200 mg/hari) dan kortikosteroid untuk fase aktif dari penyakit. Pembedahan jika ada komplikasi struktural / inflamasi PENYAKIT PADA USUS HALUS 1. Obstruksi Kejadian ini disebabkan uterus membesar dan menyebabkan penekanan dan perlengketan pada usus halus. Gejala karakteristik sangat berat, kolik, nyeri abdomen, muntah terus menerus.
584
2. Ileus Hal ini merupakan paralisis fungsi usus. Biasanya terjadi setelah operasi (seksio sesarea) jika pemberian makanan terlalu cepat. Dapat menyebabkan, peritonitis, haematoma pelvic 3. Malabsorbsi Disebabkan berbagai faktor : luminal (disfungsi pankreas atau kandung empdeu), mukosa (defisiensi laktosa, koliak diseas, sprue, seluruh segmen (reseksi, radiasi, crohn disease, parasit, laxantia). Pemeriksaan Tes absorbsi (lemak feses, D xylose, vitamin B12) Tes nutrisi (blood film, folat serum, albumin plasma) Biopsi usus halus post partum dan atau radiographi barium. Therapi Ditujukan akan penyebabnya Modifikasi makanan Penggantian zat-zat pencernaan Koreksi defisiensi makanan Antibiotik PENYAKIT PADA USUS BESAR
1. Appendisitis Jarang (1 : 500 – 1500 kehamilan) Sangat potensial menyebabkan komplikasi pada kehamilan, karena kesulitan dalam mendiagnosa Dapat menyebabkan ruptur dan peritonitis apendix Kematian terbesar terjadi pada kehamilan lanjut Dengan adanya pembesaran uterus, posisi apendix keluar dari fossa iliaka kanan, sehingga nyeri yang terjadi lebih dirasakan dipinggang dari pada di fossa iliaka. 2. Konstipasi Paling sering terjadi pada usus besar Therapi yang adekwat, diit tinggi serat digabung dengan intake cairan non diuretik (bukan teh, kopi) Sering terjadi reflex gastrocolic yang kuat setelah makan pagi (adanya efek postulate prostaglandin) 3. Diarea / Malabsorbsi Diarea kronik yang tidak dapat dijelaskan sebabnya harus dicurigai sebagai disfungsi usus. Malabsorbsi dapat disebabkan oleh gangguan pencernaan (khususnya defisiensi enzim pankreas dan garam empedu) atau gangguan absorbsi (berkurangnya daerah absorbsi oleh karena pembedahan, inflamasi, gangguan metabolik dan endokrin).
585
Dapat dinilai dengan teknik pemeriksaan radiologi, biopsi usus dan analisis biokemikal. Jika diare berdarah harus dipikirkan disentri basiler, crohn’s disease dan kolitis ulceratif. AKUT PANKREATITIS
Jarang, insiden 1 : 1000 – 3800 kehamilan Klinis sama dengan pasien yang tidak hamil, nyeri midepigastrik atau kwadran kiri atas dan menyebar kebelakang, mual muntah, ileus dan demam ringan. Pada wanita tidak hamil adanya batu empedu, penyalahgunaan alkohol dapat menyebabkan akut pankreatitis, sedangkan pada kehamilan penyebab tersering adalah cholelitiasis. Diagnosa Peningkatan amilase serum, lipase Pemeriksaan USG pada wanita hamil terbatas fungsinya karena pembesaran uterus dan adanya gas pencernaan. Penatalaksanaan Prinsipnya konservatif dengan tujuan mengistirahatkan saluran pencernaan dan mencegah komplikasi. Kebanyakan kasus batu empedu pankreatitis pada kehamilan berhasil diterapi secara konservatif Jika diperlukan dapat dilakukan kolesistektomi elektif post partum, dan jika sangat diperlukan dilakukannya kolosistektomi setelah trimester I PENYAKIT SALURAN CERNA DALAM KEHAMILAN A. Gastroenteritis Permulaan diare akut paling sering berhubungan dengan infeksi virus atau bakteri. Tabel Gastroenteritis Akut Variable Infeksi bakteri
Bacterial toxin Protozoa Helmintes
Virus
Organism Compylobacter jejuni, Eschirechia coli, Listeria, Salmonella species, Shigella species, Yersinia enterocolitica, Vibrio parahaemolyticus Bacillus cereus, Clostridium difficile, Vibrio cholerae, E. Coli, Staphylococcus aureus Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, malaria species, Toxoplasma gondii Cestoda (hydatid, Taenia) Nematoda (Ancylostoma, Ascaris, Enterobius, Strongyloida) Trematoda (Schistosoma) Cytomegalovirus, herpes, polio, dll
586
Gejala : demam, kejang perut, BAB berdarah, berlendir, tenesmus Selama kehamilan, gastroenteritis tidak selalu merupakan resiko yang bermakna untuk fetus jika kebutuhan cairan tercukupi. Kebanyakan infeksi cendrung terjadi di mukosa usus dan tidak menyebabkan resiko infeksi untuk janin. Diagnosis Pasien diare > 24 – 48 jam harus evaluasi Hapusan feces, jika tidak dijumpai lekosit, berarti bukan disebabkan infeksi bakteri. Kultur feces, biasanya disebabkan campylobacter, salmonella, shigella dan Escherichia coli. Hapusan feces minimal diperlukan 3 buah untuk evaluasi adanya parasit cacing, giardia dan amoeba. Sampel harus diperiksa dalam beberapa jam setelah pengambilan. Penatalaksanaan Untuk diare ringan, diberikan cairan glukose elektrolit, seperti pedialyte, gatorade, 7-up dan kool-aid. Jika dijumpai dehidrasi atau kehilangan cairan tidak dapat diatasi secara oral intake diberikan cairan infus Pengenceran urin dengan BJ < 1,010 menunjukan hydrasi yang adekwat. Kebanyakan kasus-kasus diare dengan infeksi bakteri akan sembuh dalam beberapa hari tanpa therapi antibiotik. Pemberian antibiotik yang kurang adekwat dapat menyebabkan karier yang kronis. Infeksi yang disebabkan oleh protozoa biasanya memerlukan therapi antibiotik Obat-obat yang dapat menyebabkan paralisis peristaltik usus seperti diphenoxylate (seperti lomotil) harus dihindarkan.
B. Infeksi Bakteri Spesitik a. Echericia Coli Infeksi disebabkan termakannya makanan atau minuman yang terkontaminasi feces yang mengandung E coli. Penyakit gastrointestinal ini dapat disebabkan enterotoxin atau iritasi lokal Diare yang disebabkan enterotoxin biasanya sembuh sendiri dan tidak memerlukan pengobatan kecuali therapi cairan. Antibiotik diberikan jika dicurigai infeksi berat atau bakterimia. Diberikan aminoglycosida (gentamicin) sebagai awal terapi sampai adanya kultur sensitifiti test. b. Entamuba Histolitica Menyebabkan infeksi enteritis akut yang disebut amoebiasis. Perjalanan penyakit yang timbul dari diare yang ringan sampai berat 587
Entamoebahistolitica bisa terdapat pada kucing, anjing, tikus, manusia dan dapat menyebarkan infeksi melalui kontak intim Komplikasi yang dapat timbul : abses hati dan ketelibatan pada pleura paru. Diagnosis : pemeriksaan spesimen feces untuk melihat kista atau tropozoit. Jika umur feces > 1 jam kista akan hilang → mengeluarkan tropozoit. Dapat dilakukan pemeriksaan serologis dengan inderect hemagglutinasi dan immunodifusi. Therapi : metronidazol (flagyl), 750 mg 3x sehari peroral selama 5 – 10 hari. Obat yang lain Paromomycin dan chloroquin. Chloramphenicol dapat diberikan pada infeksi berat dan merupakan drug of choice. INFEKSI CACING Pengobatan anticacing pada kehamilan 1.Cestoda (cacing pita) Diphyllobotrium latum: Niclosamide (2 gr peroral single dose) Echinococcus species: Mebendazole Taenia Saginata: Niclosamide (2 gr peroral single dose), praziquantel Taenia Solium: Niclosamide praziquantel, paromomycin, praziquantel untuk kista cerebral (Mebendazole dapat diberikan bila sangat diperlukan). 2.Nematoda Ascaris lumbricoides: Mebendazole Ancylostoma duodenale : Mebendazole Enterobius vermicularis : Pyrvinium pamoate (5 mg/kg), mebendazole (thiabendazole dapat digunakan pada keadaan tertentu) Spesies filaria: Mebendazole Necator americanus: Mebendazole (pyrantel pamoate pada wanita tidak hamil. Trichinella spiralis, T. Trichiura: Mebendazole 3.Trematoda Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica, Fasciolopsis buski, Opisthorchis viverrini, O.felineus, schistosoma haematobium, S. mansoni, S. japanicum : praziquantel INTOLERANSI LAKTOSA
Gangguan yang terjadi pada penyakit ini karena susu sebagai sumber kalsium pada wanita hamil. Intake kalsium 1200 mg perhari dianjurkan pada ibu hamil dan menyusui. Pasian dianjurkan untuk meningkatkan intake kalsiumnya dengan cara minum susu, dimana hal ini tidak dapat dianjurkan pada pasien ini Intoleransi laktosa sebenarnya dibuktikan dengan rasa tidak enak pada saluran pencernaan dan peningkatan peristaltik serta diare (watery diarrhea). Pasien intoleransi laktosa harus tetap terjaga dengan nutrisi yang adekwat dengan mencari sumber kalsium yang lain bebas laktosa. 588
KEPUSTAKAAN
589
82 PENYAKIT HATI, EMPEDU DAN PANKREAS PADA KEHAMILAN Djafar Siddik
Sistem pencernaan menunjukkan banyak perubahan selama kehamilan. Seperti hati misalnya, beban kerja meningkat oleh karena kebutuhan metabolisme yang meningkat, mencakup sintesa protein, metabolisme karbohidrat, lemak dan asam amino juga detoksikasi dan ekskresi produk-produk dari ibu ke janin. Pada kehamilan terjadi peningkatan volume plasma ibu yang mengakibatkan penurunan plasma albumin, kira-kira 20%. Kadar alkalin fosfatase secara fisiologik meningkat, juga kolesterol darah naik 2x lipat. Tetapi bila di jumpai peningkatan enzimenzim hati seperti serum transaminase, bilirubin, γ - glutamil transpeptidase harus dicermati dan perlu ditelusuri lebih lanjut. Jaundice atau peningkatan enzym-enzym hati sering merupakan tanda awal adanya gangguan fungsi hati. Jaundice dijumpai 1 dari 1500 kehamilan. Ini terjadi oleh karena meningkatnya sirkulasi bilirubin (hasil metabolisme hemoglobin) didalam darah, baik oleh karena gangguan fungi hepar maupun oleh peninggian produksi bilirubin itu sendiri. Jika kadar bilirubin yang beredar dalam darah > 2,5 mg/dl maka timbul jaundice. Preeklampsia berat dan septikemia dapat juga menimbulkan jaundice. Produksi bilirubin meningkat pada keadaan yang menyebabkan rusaknya sel-sel eritrosit seperti pada hemolisis atau diseminated intravascular coagulation (DIC). Bilirubin yang beredar dalam darah ada dalam 2 bentuk yaitu : 1. Conjugated (direct) bilirubin yang larut dalam air, warna kuning-kehijauan yang menyebabkan urin berwarna kuning-pekat. 2. Unconjugated (indirect) bilirubin. Disfungsi hati dalam kehamilan dibagi dalam 2 kelompok : A. Keadaan penyakit yang spesifik pada kehamilan B. Penyakit hati yang bersamaan dengan kehamilan. PENYAKIT HATI YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEHAMILAN 1. Acute fatty liver 2. Kolestasis intra hepatik 3. Pregnancy induced hypertension (pre eklamsia / eklamsia) ACUTE FATTY LIVER Biasanya terjadi pada kehamilan > 30 mg Insidens 1 : 10.000 kehamilan Sering pada : Kehamilan ganda (9 – 25%) Pada janin laki-laki (3 : 1) Primigravida Terjadi bersamaan dengan preeklampsia 590
Penyakit ini lebih berat dan cepat menimbulkan gagal hati. Mortalitas ibu : 80% Mortalitas Anak 75% Kelainan yang dijumpai pada Acute Fatty Liver adalah : Jaundice > 90% Nyeri perut atas (40 – 60%) Nausea, muntah (yang berat hematemesis) Ascites (40 %) Hepar tidak membesar Demam (45 %) Sakit kepala (10 %) Gatal-gatal (pruritus) Hasil Laboratorium pada Acute Fatty Liver Leukositosis Alkaline Fosfatase meningkat (5 – 10 x Normal) Bilirubin > 10 mg / dl Masa protrombin > 2,5 detik Trombositopenia (< 100.000/µl) Penyebab : Tidak diketahui Diagnosis : Berdasarkan keluhan utama dan pemeriksaan laboratorium Diagnosa pasti adalah Biopsi hati USG sangat membantu dalam mendiagnosa acute fatty liver Diagnosis Banding : 1. Hepatitis virus 2. Preeklamsi berat (Hellp Syndrome) 3. Obstruksi saluran empedu 4. Kolestasis Intra hepatik Penanganan : Kerjasama multidisiplin dengan bagian Penyakit Dalam dan Hematologi Terminasi kehamilan segera setelah diagnosa ditegakkan. Bila serviks matang dilakukan induksi persalinan, bila servik tidak matang dilakukan seksio sesarea sebaiknya dengan regional anestesi oleh karena obatobat lain biasanya hepatotoksik. KOLESTASIS INTRAHEPATIK Dijumpai pada 1 dari 500 kehamilan Sering menyebabkan jaundice setelah hepatitis virus Keluhan gatal-gatal (pruritus) Dijumpai perobahan biokimiawi pada saluran pencernaan Lebih merupakan faktor genetik terutama dihubungkan dengan histokompatibilitas type HLA – B8 dan HLA – BW 16. Sering rekuren (45 %) Menyebabkan persalinan prematur dan morbiditas neonatal meningkat karena terdapatnya mekonium dalam air ketuban pada 50% kasus. 591
Etiologi: Gangguan ekskresi saluran empedu dan ekskresi bilirubin dari hepatocyte. Diagnosis: Diagnosa ditegakkan berdasarkan keluhan, juga hasil laboratorium.Sering dijumpai pada kehamilan > 36 minggu, hampir tidak pernah dijumpai dibawah 30 minggu. Gejala: Pruritus menyeluruh oleh karena deposit garam-garam empedu pada jaringan bawah kulit Jaundrice ringan s/d sedang Laboratorium : 1. Bilirubin direk meningkat (25 x normal) 2. Alkalin Fosfatase meningkat (710 x normal) 3. SGOT & SGPT meningkat (5 x normal) 4. Masa protrombin meningkat 5. Serum Cholic Acid, Asam Chenodeoxy Cholic dan asam empedu meningkat Diagnosa Banding a. Hepatitis Virus (Hepatitis A, B, C, D, E, EBV, CMV) b. Obstruksi Extra Hepatik c. Sirosis biliary primer d. Acute Fatty Liver e. Gangguan metabolisme (Misalnya : Dubin – Johnson Syndrome) Penanganan Simtomatis (ringan) Pada kehamilan dapat diberi obat-obat anti histamin Seperti : Diphenhydramine (Benadryl) dosis 25 – 50 mg, 3x sehari Promethazine (Phenergan) dosis 12,5 – 25 mg, 3x sehari Phenobarbital, dosis 15 – 30 mg, 3x sehari Terapeutik (berat) Asam Ursodeoxycholic (UDCA, Urso) dosis : 13 – 15 mg/kg BB/hari Cholestyramine (Questran) Tidak dapat diberikan pada kehamilan s/d 24 minggu Dosis 12 – 24 g/hari. Perlu diikuti dengan pemberian injeksi Vit K 10 mg subkutan dan Asam Folat 1 mg / hari peroral Dexametason dosis : 12 mg/hari selama 7 hari kemudian tapering off Resiko Perinatal : 1. Preterm labor 2. IUGR
592
Persalinan : Perlu fetal surveillance sesudah kehamilan (30 – 32) minggu Induksi partus pada kehamilan (37 – 38) minggu masih dalam perdebatan PENYAKIT HEPAR YANG BERSAMAAN DENGAN KEHAMILAN HEPATITIS VIRUS Sering menimbulkan jaundice pada kehamilan Dengan kemajuan pengobatan saat ini, asam ursodeoxycholic dapat mengurangi kerusakan hati, baik akut maupun kronis. Hepatitis Virus A (HAV) Penyebab : Picornavirus, termasuk enterovirus RNA Infeksi terjadi melalui air, makanan, hubungan seksual dan melalui darah. Masa inkubasi : 14 – 40 hari Diagnosis : Gejala seperti flu, malaise, sakit kepala, letih, sakit sendi, feces kehitaman, urin coklat dan jaundice Dijumpai IgM antibodi Penanganan : Efek terhadap kehamilan, sangat sedikit / tidak ada. Bila ter-ekspos, beri Imunoglobulin. Anti – HAV profilaksis terhadap ibu : 0,02 mg/kg BB Hepatitis – Ig terhadap bayi : 0,02 mg/kg BB diberi sesudah lahir. Ibu hamil yang akan berkunjung ke daerah endemik HAV perlu diberi imunisasi hepatitis Ig.
Agent
Type
Route
Incubation (days)
Chronic infection
Hepatitis A
RNA Enterovirus
Enteric (usually)
15-49
No
Hepatitis B
DNA
28-160
Yes
Hepatitis C
RNA
15-160
Yes
Hepatitis D
RNA
30-50
Yes
Hepatitis E Hepatitis F
RNA DNA
15-65
No No
Hepatitis D
RNA
Parenteral, intimate contact Parenteral, intimate contact Parenteral, intimate contact Enteric Enteric Parenteral, enteric (?)
Tabel 1.
Yes
Common hepatic viral pathogens in pregnancy
593
Hepatitis Virus B (HBV) Termasuk DNA viral group disebut hepadenaviridae Penyebab terbanyak jaundice pada kehamilan Infeksi HBV sangat luas diseluruh dunia terutama China dan Asia Tenggara. Penularannya melalui pemakaian jarum suntik, produk darah, kontak langsung melalui mukosa dengan cairan tubuh. Infeksi kronis bisa berkembang jadi carcinoma Hepatoseluler. Diagnosis : Masa inkubasi : 30 – 110 hari, bila kronis bisa 180 hari Pem. Laboratorium serologi dijumpai 6-7 minggu, bila infeksi berat bisa dijumpai ± 2 minggu sesudah terpapar. Gejala / Tanda : Malaise, demam, jaundice, artritis, urtikaria, glomerulo nefritis. 90% pasien berakhir dengan kesembuhan, 10% menjadi kronis dan ± 1% menjadi fulminan dan gagal hati. Temuan Serologis Infeksi HBV ditandai dengan dijumpai antibodi terhadap : Surface komponen (HBsAg) Core DNA (HBcAg) Enzim komponen (HBeAg) Pemeriksaan IgM perlu untuk mengetahui perbaikan yang akut dan kronis. Di negara maju setiap wanita hamil dianjurkan untuk dilakukan skrining terhadap infeksi HBV. Bila dijumpai positip, dilanjutkan dengan pemakaian HBe Ag dan HBe Ab. Pasangan suami – istri juga anaknya harus pula dilakukan imunisasi HBV. Resiko terhadap Janin Melalui transplacental sangat jarang tetapi dijumpai 5%-15% dari hepatitis kronis aktif. Resiko infeksi perinatal terutama sewaktu proses persalinan dan masa neonatal. Besarnya resiko tergantung jumlah HBV DNA yang dijumpai dalam darah ibu. HBe Ag dan status HBe Ab sangat berhubungan dengan penularan secara vertikal pada bayi sampai berumur 18 bulan. Penularan secara vertikal banyak dijumpai pada Ras Asia (95%), sedangkan Ras Afrika 20%. Tindakan seksio sesarea dapat menurunkan resiko penularan pada pasienpasien dengan positif HBe Ag dan HBs Ag. Lee mendapatkan penularan bayi melalui persalinan pervaginam sebanyak 25% dan melalui seksio sesarea 10%, dengan tersedianya imunisasi profilaksis maka seksio sesarea bukan dianjurkan untuk pencegahan penularan tersebut. Imunisasi pada saat trimester III dapat menurunkan penularan vertikal tersebut.
594
Maternal HBeAg/Ab serology (known maternal HBV infection)
Risk category
Percentage infection
Positive HBeAg, negative HBeAb
High
57
Negative HBeAg, negative HBeAb
Intermediate
20
Negative HbeAg, positive HBeAb
Low
11
Tabel 2. Risk of HBV mother-child vertical transmission HBV = hepatitis B virus, HbeAg/Ab = hepatitis B e antigen or antibody
Immunoprophylaxis Pasien beresiko tinggi : terinfeksi HBV, orang kesehatan, orang dengan pasangan terinfeksi, dianjurkan untuk imunisasi sebelum hamil seperti Heptavax. Dosis pada dewasa biasanya 20 µg im dalam (di bagian deltoid atau paha anterior, bukan bokong) diberikan segera dan 1 bulan dan 6 bulan kemudian. Maternal (ibu) Jika terinfeksi dalam masa kehamilan berikan imunisasi pasif dan hepatitis BIg (HBIG), HBIG dapat diberikan dalam (12-48 jam) terpapar. Janin / bayi Janin yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif, dianjurkan untuk mendapat kombinasi terapi HBIG dan vaksinasi terhadap HBV. Vaksinasi diberikan segera dan 1 bulan dan 6 bulan kemudian. Bayi yang mendapat kombinasi terapi boleh minum ASI. Hepatitis non A, non B Hepatitis C Dienstag dan Shorey menyatakan paling tidak ada 3 jenis, 2 melalui darah dan 1 lagi menular melalui pencernaan (seperti Hepatitis A) Jenis ini terutama disebabkan oleh transfusi yang mengandung NANBH. Virus ini memiliki 1 rantai RNA dan mula-mula menular melalui kulit. Masa inkubasi : 50 hari (15 – 160 hari), selflimited pada 50% kasus, titer diserap dalam 10 tahun. Kasus dapat berlanjut menjadi hepatitis kronik (50%), sirosis (1020%) dan hepatitis fulminant (< 1%) atau Ca hepatocelluler primer (< 1%) Hepatitis E Dihubungkan sebagai penyebab epidemi hepatitis Penularan dari feses ke mulut. Masa inkubasi 15-65 hari Sering menyebabkan kematian ibu hamil pada negara-negara yang belum maju (Maternal Mortality 100%) Hepatitis F Ini dengan mudah terdeteksi pada darah. 595
Hepatitis Kronis Prognosis komplikasi kehamilan lebih baik dari pada infeksi akut. Wejst dan Norkrans25 melaporkan dalam 14 kehamilan, 11 pasien menderita NANBH menghasilkan 12 aterm, 1 preterm dan 1 still birth. Diagnosis Saat ini tersedia dalam berbagai merk, tetapi penting juga skrining produk darah dan sanitasi kesehatan. Hepatitis Delta Virus HDV adalah virus RNA yang inkomplet yang dapat diisolasi dari inti Hepatitis B. Infeksi virus Hepatitis D terjadi saat infeksi Hep B, oleh karena virus hep D tidak mampu menciptakan capsul permukaannya dan menggunakan kelebihan HBsA untuk membentuk kapsulnya. Diagnosa dikonfirmasi dengan serologis IgM & IgG antibodi spesifik terhadap HDV. Virus Herpes CMV (Cytomegalovirus) dan EBV (Epstein – Barr Virus) dapat menyebabkan penyakit hati. SIROSIS HEPATIS Sirosis hepatis adalah keadaan disfungsi hati kronis yang diakibatkan oleh bermacam-macam infeksi, penyakit metabolik dan zat toksik. Prognosis fetus dan ibunya diprediksikan dengan adanya kerusakan metabolisme ibu seperti ada/ tidaknya varises esofagus yang berhubungan dengan hipertensi portal. Perdarahan varices lebih sering ditemukan pada trimester III mungkin berhubungan dengan peningkatan volume darah. A. PRIMARY BILLIARY CIRRHOSIS (PBC)
Gejala umum adalah pruritus, jaundice, hepatosplenomegali, sakit tulang dan hiperpigmentasi kulit. PBC lanjut ditemukan ascites dan perdarahan variceal.PBC berhubungan erat dengan penyakit autoimun.
Diagnosis Berdasarkan laboratorium antara lain : 1. Peningkatan alkalin fostatase 2-6% dari normal, biasanya 10 x dari normal 2. Bilirubin normal atau sedikit peningkatan 3. Peningkatan kadar asam empedu serum 4. Peningkatan kolesterol serum 5. Peningkatan IgM serum : 75% 6. Antibodi anti mitokondria : 95% 7. Hipoprotombinemia 8. Waktu Protrombin memanjang bisa dikoreksi dengan Vit K. 9. Hipokalsemia berhubungan dengan malabsorbsi Vit D
Terapi Tidak ada terapi korektif yang diketahui untuk PBC yang tidak mempengaruhi kehamilan.
596
WILSON’S DISEASE Adalah gangguan resesif autosomal dengan insiden profilaksis 1 dalam 100.000 lahir hidup. Gangguan berupa abnormalitas metabolisme copper sehingga hati melepas copper ke sirkulasi umum dan disimpan dalam jaringan seperti kornea, ginjal, nukleus lentikuler otot dan otot. Keluhan pasien berasal dari penyakit hati dan gangguan neurologi. Bisa terjadi sirosis hepatis dan degenerasi ganglia basalis.
Diagnosa Gambaran klasik WD termasuk 1. Cincin layser fleischer, dijumpai pada cornea pemeriksaan slit lamp, tidak spesifik 2. Kadar plasma seroplasmin rendah 3. Kenaikan serum pada tingkat non seroplasmin copper. 4. Penurunan total tingkat copper plasma 5. Peningkatan ekskresi copper dalam urine.
dengan
Penanganan Dilaporkan keberhasilan dengan menggunakan D-Penicillamine (27) dan Trientire (20) therapy chelation untuk WD. Terapi ini belum dapat direkomendasikan secara rutin oleh karena komplikasi jangka panjang belum diketahui dengan jelas. Komplikasi WD pada kehamilan, harus dilakukan USG serial, pemeriksaan antepartum harus mulai saat usia kehamilan 26 – 28 minggu. THROMBOSIS VENA HEPATIC (HVT) ATAU BUDD CHIARRI SYNDROME
Berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi oral, trauma abdominal, penyakit yang berhubungan dengan hypercoagulobility seperti polisitemia, rubra vera dan hemoglobinuria paroxysmal nocturnal. Diagnosa Gejala biasanya nyeri abdominal yang mungkin akut atau gradual onset dan asites ini disebabkan terganggunya aliran darah dari liver. Penemuan laboratorium : peningkatan transaminase serum dan bilirubin, alkalin phosphatase, dengan velocymetry doppler tampak penurunan aliran darah vena hepatic. Biopsi liver menunjukkan bendungan sentra lobular tanpa penyakit jantung atau obstruksi aliran hepatic akan mendukung diagnosa HVI. Dapat dilakukan venografi hepatik. Dalam kehamilan dijumpai mortalitas sebanyak 50 – 90%.
597
HIPERBILIRUBINEMIA HEREDITER Syndrom genetik berhubungan dengan isolasi konjugasi hyperbilirubinemia termasuk Dubin-Johnson dan Rotor Syndrome, dimana hyperbillirubinemia unconjugasi didapati pada crister-Najjar (type 1 dan 2) dan syndrome Gilbert. Tingkat bilirubin pada syndroma crister-Najjar tipe 2 sering 8 – 18 ng/dl. Tingkat bilirubin 2-5 ng/dl sering ditemukan pada Dubin-Johnson, Rotor atau Syndroma Gilbert. PENYAKIT EMPEDU KOLESISTITIS Merupakan indikasi operasi non obsterik ke – 2 paling sering dan kehamilan (1 : 1000 persalinan). Batu empedu asimptomatis dapat dideteksi dengan sonografi. Fisiologi Kantong Empedu Kandung empedu merupakan organ masukan yang terletak di bawah liver dan berhubungan dengan cabang billiary dari ductus cysticus. Diagnosis Kehamilan tidak merubah gambaran klinik kolesistitis. Keluhan dapat berupa nausea tiba-tiba, muntah, nyeri perut kanan atas, yang dapat menjalar ke belakang. Intoleransi lemak mungkin tidak terjadi. Penemuan laboratorium karakteristik sebagai berikut : Hyperbilirubinemia Serum transaminase meningkat Bilirubinuria Perlu konfirmasi diagnosa dengan USG liver, metode lain memerlukan fluoroskopi atau radiasi tinggi yang tidak dianjurkan kecuali ada perlindungan fetal yang adekuat. Penanganan Penanganan membutuhkan Analgesia narkotik adekuat Hydrasi yang adekuat Istirahat bowel total dan perlahan-lahan konsumsi makanan Pengisapan NGT berkala menurun stimulasi kadar empedu AB broadspectrum menurunkan infeksi sekunder. Pertimbangan operasi bila serangan berulang dan obstruksi non-resolving. Pemasukan chenodeoxycholic acid secara oral untuk melarutkan batu empedu digunakan pada pasien tidak hamil. Tetapi merupakan kontra indikasi pada kehamilan oleh karena teratogenik. PENYAKIT PANKREAS Glukagon dan insulin diproduksi oleh sel-sel α dan β islet yang mana keduanya meningkat pada kehamilan, terutama insulin pada kehamilan lanjut.
598
Belum diketahui apakah kehamilan memberikan level serum amylase, ataupun iso enzimnya yaitu : P dan S-isoamylase. Jika dijumpai penaikan level, elektroforesis dapat membantu mengidentifikasi sumber peningkatan. PANKREATITIS Pankreatitis sebagai komplikasi kehamilan muncul dalam 1 dari 3000 – 10.000 kehamilan, korelasi yang kuat terjadi antara penyakit biliary maternal dengan pankreatitis. Pankreatitis lebih sering terjadi pada trimester III. Keadaan yang bervariasi sebagai predisposisi pankreatitis terlihat dalam tabel 8 – 9. Diagnosis Gejala pada kehamilan sama dengan gejala pankreatitis pada pasien tidak hamil. Mual – muntah terjadi pada 70 – 90% pasien. Nyeri terus menerus dari efigastrik sering menjalar ke belakang. Pankreatitis hemoragik disertai perdarahan internal, penyebaran darah ke jaringan retroperitoneal dan kepinggir (Turner’s sign) atau ke daerah periumbilikal (cullen’s signs). Demam subfebris (< 100,5 oF) sering dijumpai. Diagnosis Banding Diagnosis bending meliputi : Appendisitis akut Aneurysma aorta Cholesystitis Ketoacidosis diabetik Peptic ulcer Pyelonetritis Abses perinefrik Viskus perforasi Kolik renal Pemeriksaan Pada pemeriksaan dapat dijumpai : Jaundice ringan dalam 15% pasien (bilirubin ± 4 mg /dl) Demam Leukositosis (Leukosit 15.000 – 30.000 / ul) Serum amylase meningkat (> 200 U/dl), ini digunakan untuk mendiagnosa pankreatitis. Penelitian menunjukkan peningkatan serum lipase sejajar dengan serum amylase dalam pankreatitis. Radiologi : Menunjukkan free air dalam peritoneum Ultrasonografi Ultrasonografi menggambarkan kalsifikasi, pembengkakan atau kemungkinan pseudocyst.
599
Komplikasi Komplikasi dapat berupa : Hypocalcemia Hypovolemia Hypomagnesemia Hyperglikemia Gagal ginjal DIC Respiratory distress syndrome Perdarahan Pembentukan pseudocyst Penanganan Terapi hampir sama dengan pasien tidak hamil Konservatif terapi untuk gejala : 3 – 7 hari Penanganan dalam kehamilan membutuhkan analgesia kuat. Perhatian pada status hydrasi dan evaluasi serial terhadap parameter biokimia tertentu. Istirahat bowel total dianjurkan sampai tingkat serum amylase mulai normal atau adanya tanda fungsi bowel yang normal (peristaltik / flatus) Peningkatan nasogastrik berkala dapat mengurangi gejala dan membantu pemulihan nutrisi parenteral berhasil pada beberapa kasus besar untuk suport nutrisi jangka lama. Infeksi sekunder meliputi jaringan nekrotik sering terjadi. Pseudocyst pankreatic dan abses dapat terjadi dan biasanya membutuhkan drainase perkutaneus atua operasi terbuka Komplikasi yang terjadi harus segera ditangani. KEPUSTAKAAN 1. Gabbe, SG, Niebyl, JR, Simpson JL in Pocket Companion to Obstetrics Normal & Problem Pregnancies, Churchill Livingstone, New York, 1999, 535-540. 2. Mackay, B, The Digestive System in Obstetrics and the Newborn an illustrated, W.B. Saunders Company, Sydney, 2nd ed, 1988, 303-311. 3. Evans, AT, Niswander, KR, Manual of Obstetrics, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 7th ed, 95-108. 4. Lambrou, NC, Morse, AN, Wallach, EE, The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 9th ed, 1999, 127 128.
600
83 LUPUS ERITEMATOSIS SISTEMIK PADA KEHAMILAN AAN Jaya Kusuma
Lupus eritematosus sistemik adalah suatu penyakit yang ditandai oleh kerusakan berbagai jaringan dan sel akibat adanya oto antibodi dan pengendapan komplek imun. INSIDENSI Pada populasi umum kasus ini jarang terjadi, dimana dilaporkan kejadiannya 4 sampai 20 kasus per 100.000 penduduk, tergantung dari ras. Penyakit lebih sering ditemukan pada orang Asia, dan hampir 90 % ditemukan pada wanita. PENYEBAB DAN FAKTOR PENCETUS Penyebab timbulnya Lupus eritematosus sistemik belum diketahui, namun ada beberapa faktor yang diduga sebagai faktor pencetus, yaitu : 1. Genetik Bukti keterlibatan faktor genetik ini didapatkan berdasarkan peningkatan kejadian lupus eritematosus sistemik pada orang Asia dan Kulit hitam. Demikian juga ditemukannya gen HLA-DR2 dan HLA-DR3. Terdapat pula bukti bahwa bila salah seorang keluarga menderita lupus eritematosus sistemik maka kemungkinan keturunannya mendapatkan lupus eritematosus sistemik sebesar 10 % . 2. Lingkungan Radiasi sinar ultra violet yang didapatkan dari sinar matahari menyebabkan eksaserbasi penyakit ini. 3. Hormonal Hormon estrogen meningkatkan terjadinya eksaserbasi lupus eritematosus sistemik. PATOGENESIS Pada penderita terjadi hiperaktifitas sel T helper dan sel B, yang menyebabkan stimulasi antigen spesifik kedua sel tersebut. Adanya hiperaktifitas ini disebabkan oleh interaksi faktor host dan lingkungan serta kegagalan dari mekanisme "down regulation" yang menghambat hiperaktifitas itu. Peningkatan respon imunitas humoral menyebabkan munculnya otoantibodi, yang berinteraksi dengan antigen tubuh sendiri seperti komponen inti sel, struktur sitoplasma,sel mononuklear, sel polimorfonuklear, trombosit, eritorit dan fosfolipid yang mengakibatkan terbentuknya kompleks imun, dimana kompleks imun ini merangsang aktifasi sistem komplemen.
601
Sistem komplemen yang teraktifasi itu kemudian melepaskan C3a dan C5a yang merangsang sel basofil untuk melepaskan vasoaktif amin, yaitu histamin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler, yang memudahkan terjadinya pengendapan kompleks imun pada sel endotel arteri dan arteriola, yang merangsang agregasi trombosit sehingga terbentuk mikrotrombus pada membran basalis sel endotel. Selanjutnya terjadi kegagalan fagositosis oleh sel sel radang terhadap komplek imun tersebut sehingga dilepaskan ensim lisosomal yang menyebabkan kerusakan vaskuler. Selain adanya gangguan imunitas seluler dan humoral, pada lupus eritematosus sistemik muncul juga beberapa atoantibodi lainnya seperti antiantifosfolipid, yaitu antibodi terhadap membran fosfolipid sel, yang dikenal sebagai antibdi antikardiolipin (ACA) dan anti koagulan lupus (aLA). Munculnya antibodi ini berhubungan dengan kejadian abortus berulang, kematian janin dalam kandungan serta preeklamsi yang muncul lebih awal. Perubahan patologi plasenta pada Lupus eritematosus sistemik ini adalah adanya vaskulitis desidua yang menyebabkan insufisiensi plasenta. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis lupus eritematosus sistemik bervarisi dari keluhan yang tidak spesifik, mengenai satu organ, sampai tanda tanda khas penyakit ini dan melibatkan banyak organ. Oleh karena keterlibatan banyak organ seperti kulit, jaringan saraf, hematologi,mata dan lain lainnya maka seringkali penderita ini datang ke berbagai disiplin ilmu seperti penyakit dalam, neurologi, kulit kelamin dan lain lain. Keluhan tidak spesifik pada penderita ini yaitu , demam, malaise dan penurunan berat badan . Sedangkan keluhan yang lebih berat melibatkan banyak organ seperti : 1. Sistemik (95%) 2. Muskuloskeletal (95% ) 3. Hematologi (85% ) 4. Kutaneus (80%) 5. Nerologik (60%) 6. Ginjal (50%) 7. Kardiopulmoner (60%) 8. Trombosis (15% ) 9. Mata (15%) 10. Fetal loss
: Lesu, lemah, demam : Artralgia, mialgia : Anemia,hemolisis,lekopenia, trombositopenia : Ruam malar/diskoid, fotosensitif : Kejang, psikosis : proteinuria, celuler cast : Pleuritis, perikarditis. : Atrial dan venous : Konjungtivitis : Abortus berulang, preeklamsi.
PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
Eksaserbasi lupus eritematosus sistemik meningkat selama hamil, hal ini diduga karena pengaruh hormon estrogen. Keterlibatan organ ginjal juga berperan dalam peningkatan eksaserbasi penyakit. Bila terjadi lupus nepritis maka kejadian eksaserbasi akan meningkat 50-60% selama hamil yang disertai gambaran klinis yang berat. Umur kehamilan juga mempengaruhi kejadian eksaserbasi ini, pada trimester III kejadian eksaserbasi 50% , sedangkan pada trimester I dan II kejadian eksaserbasi sekitar 15%, sedangkan pada post partum 20% . 602
PENGARUH LUPUS ERITEMATOSUS TERHADAP KEHAMILAN Prognosis kehamilan akan makin buruk bila penyakit bertambah berat. Saat ini prognosis kehamilan ditentukan oleh lamanya masa remisi sebelum hamil. Bila masa remisinya lebih dari 6 bulan maka kemungkinan eksaserbasinya 25% dengan prognosis kehamilan baik, sedangkan bila masa remisi kehamilan kirang dari 6 bulan, maka kejadian eksaserbasinya 50% dengan prognosis kehamilan yang buruk. Beberapa morbiditas kehmilan bisa terjadi pada lupus eritematosus pada wanita hamil, yaitu : 1. Kejadian abortus meningkat 2-3 kali pada penderita lupus yang hamil dibandingkan dengan wanita yang tidak tidak menderita. 2. Preeklamsi dan eklamsi bisa terjadi pada lupus dan menyebabkan kelahiran prematur Pada lupus nephropati juga terjadi hipertensi dan proteinuri yang harus dibedakan dengan preeklamsi yaitu dengan pemeriksaan komplemen dan anti DNA. Pada lupus nephropati terjadi peningkatan titer anti DNA dan penurunan komplemen. 3. Lupus neonatal, yaitu suatu sindroma yang ditandai oleh lupus dermatitis, kelainan hematologik dan sistemik, dan "congenital heart block " Congenital heart block ini sebagai akibat dari adanya miokarditis dan fibrosis di antara nodus atrioventrikuler dan bundle his. Kejadian ini berhubungan dengan adanya antibodi SS-A atau SS-B. DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis lupus eritematosus sistemik digunakan kriteria ARA (American Heart Asscoiation ) yang telah direvisi. Diagnosis ditegakkan bila terdapat 4 atau lebih kriteria ARA, yaitu : Ruam Malar Ruam diskoid
: eritema malar : bercak eritema yang menonjol dengan bersisik keratin, pada lesi yang lebih tua tedapat parut yang atropi. Fotosensitif : ruam pada kulit yang terkena sinar matahari Ulserasi mulut : ada ulserasi pada mulut dan nasofarings yang tidak nyeri. Artritis : peradangan pada 2 atau lebih sendi Serositis : pleuritis atau perikarditis Kelainan ginjal : proteinura > 0,5 gr/hari atau >+3 atau celuler cast Kelainan neurologis : Kejang atau psikosis Kelainan hematologis :Anemia hemolitik, atau lekopenia (<4000/ mm3),atau limfopenia (<1500/mm3),atau trombositopenia (<100.000/mm3). Kelainan imunologik : antibodi anti ds DNA atau anti Sm meningkat, BFP (+) serologis test for syphillis Antibodi antinuklear : titer (+) ANA
603
PENATALAKSANAAN
Penanganan lupus eritematosus sistemik pada wanita hamil, ada 2 yaitu : 1. Penanganan Medis a. Kortikosterroid Pada penyakit yang berat terutama yang disertai lupus nephritis diberikan prednison dengan dosis 1-2 mg/kg/hari, sampai 6 bulan pasca persalinan. Penggunaan prednison selama kehamilan relatif aman, namun kemungkinan timbulnya gestasional diabetes harus dipikirkan. Pada kasus yang resisten terhadap prednison diberikan metil prednisolon dengan dosis 1000 mg/24 jam dengan cara PST (pulsed steroid therpy) selama 3 hari, kemudian bila keaadaan membaik dilakukan tapering off. Pada kasus yang ringan cukup diberikan kortikosteroid per oral saja. b. Antiinflamasi non steroid : Untuk mencegah tromboemboli, terutama pada penderita lupus yang disertai dengan anti antifosfolipid maka diberikan antiinflamasi non steroid, yaitu asam asetil salisilat (Aspirin) dengan dosis 80 mg/hari. Obat ini diberikan selama kehamilan sampai 2 minggu sebelum perkiraan partus karena dapat menyebabkan perdarahan akibta ganggua faktor pembekuan darah. c. Imunosupresan Obat golongan imunosupresan ini diberikan pada kasus kasus yang resisten terhadap kortikosteroid. Penggunaan obat ini untuk lupus dengan kehamilan harus dengan pertimbangan dan indikasi yang kuat sebab efeknya terhadap bayi masih belum dapat dipastikan. Obat yang digunakan adalah Azathiprine dengan dosis 23 mg/kg per oral. Siklofospamid, bersifat teratogenik namun pada keadaan yang mengancam jiwa dapat diberikan dengan dosis 700-1000 mg/m2 luas permukaan tubuh bersama dengan steroid selama 3 bulan setiap 3 minggu. 2. Penanganan Obstetri : Selama hamil /ante natal care 1. Dilakukan pemantauan aktifitas penyakit bersama sama dengan bagian lainya seperti Penyakit dalam ,Kulit kelamin, Neurologi dll. 2. Mewaspadai timbulnya pertumbuhan janin terhambat dan insufisiensi plasenta dengan pemeriksaan klinis, pertambahan berat badan ibu, pertambahan tinggi fundus uteri dan pemeriksaan serial USG setiap 2 minggu. 3. Monitoring munculnya tanda tanda preeklamsi/ superimposed preeklamsi. 4. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urinalisis, antibodi antikardiolipin (ACA), lupus anti koagulan(aLA), Anti DNA antibodi, Anti Ro SSA dan Anti Ro SSB, fungsi ginjal, dan komplemen. Selama persalinan Jenis dan cara persalinan tergantung dari indikasi obstetri. Kehamilan bisa berlangsung sampai aterm dan diharapkan lahir spontan, seksio sesaria hanya berdasarkan indikasi obstetri. 604
Untuk mencegah eksaserbasi pasca persalinan dipayungi dengan pemberian metil prednisolon intra vena dosis tinggi samapi 48 jam pasca partus, setelah itu dosis obta ditapering off. Pasca persalinan Semua obat yang diugunakan untuk pengobatan lupus eritemtosus sistemik dapat melewati air susu ibu, oleh karena itu pemberiannya pada pasca partus harus mempertimbangkan hal tersebut. Tingkat keamanan pemakaian obat tersebut pada ibu yang menyusui sebagai berikut : 1. Kortikosteroid:
2. Anti malaria:
3. Asprin:
4. Azatio: 5. Siklofosfamid/: siklosporin
Bayi hanya akan menerima <0,1 % dari dosis maternal jika bayi disusui >4 jam setelah ibu menggunakan kortikosteroid, karena itu kortikosteroid sekalipun digunakan dalam dosis tinggi, dapat dianjurkan untuk digunakn selama masa menyusui. Tidak diekskresi dalam jumlah yang bermakna kedalam ASI. Umumnya bayi akan mendapatkan 2% dari dosis harian ibu. Anti malaria dalam dosis yang dianjurkan dapat tetap digunakan selama masa menyusui. Diekskresi kedalam ASI dalam konsentrasi yang rendah. Rasio ASI/plasma aspirin meningkat dengan berjalannya waktu karena bersihan salisilat ASI berjalan lebih lambat dibandingkan dari bersihan salisilat dalam darah. Aman selama kehamilan. Walaupun hanya dijumpai dalam kadar yang rendah pada ASI, azatioprin tidak dianjurkan digunakan selama masa menyusui. Dijumpai pada kadar yang lebih tinggi dalam ASI. Tidak dianjurkan digunakan selama masa menyusui.
Kontrasepsi Pemakaian kontrasepsi yang mengandung estrogen seharusnya dihindari sebab dapat menyebabkan eksaserbasi penyakit. Bila menggunakan kontrasepsi hormonal maka pilihannya adalah kontraspsi hormonal yang mengandung Progesteron. Penggunaan IUD dapat meningkatkan kejadian infeksi pada pemakai kortikosteroid jangka panjang.Pada ibu yang sudah cukup anak disarankan untuk KONTAP Untuk kehamilan berikutnya pada ibu yang masih menginginkan anak maka sebaiknya menunggu masa remisi paling sedikit 6 bulan, sedangkan pada penyakit yang disertai dengan kelainan ginjal yang berat disarankan untuk tidak hamil.
605
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5.
Cunningham,F.G., Connective tissue disorder, In : Williams Obstetrics. 21th ed. Connecticut Appleton and Lange, 2001;1384-1390 Dwijayasa, P>M. Kehamilan Pada Penderita Lupus Eritematosus Sistemik, Laporan Kasus. Lab/SMF Obstetri Ginekologi FK UNUD/RS Sanglah Denpasar, 1999 Khamaster MA, Renz 16, HughesGR. Systemic Lupus Eritematosus Hanes During Pregnancy. Rheum DS Chin North Am 1997 ; 23 : 15-30 Daud R, Wibowo N, Akib.A. Lupus Eritematosus Sistemik Pada Kehamilan. Majalah Kedokteran Indonesia 1996 ; 46 : 374-81 Ritonga P, Jacoeb TZ. Lupus Eritematosus Sistemik Dalam Obstetri dan Ginekologi. Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia 1996 ; 20 : 239-48
606
84 KELAINAN NEUROLOGIK PADA KEHAMILAN Abadi Gunawan, Yudi Goysal, St. Maisuri T Chalid Kelainan neurologik yang sering dijumpai pada wanita usia reproduktif, dapat pula dijumpai pada wanita hamil.1,2,3 Gejala yang ditemukan sangat kompleks, dapat melibatkan kelainan fungsi luhur maupun kelainan fungsi neuromuskuler, oleh karena itu harus dapat dibedakan dari penyakit psikiatrik. Diagnosis dan penanganan penyakit neurologik selama kehamilan seringkali sangat sulit karena keluhan yang dialami dapat saling tumpang-tindih dengan keluhan yang umum ditemukan pada kehamilan, di samping itu juga karena adanya konsekuensi yang berbahaya dari penyakit ini, serta efek pengobatan terhadap ibu terhadap janin.2 Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama akan memberikan dasar untuk menegakkan diagnosis yang akurat untuk penanganan lebih lanjut. Prosedur pencitraan (imaging) harus dipertimbangkan bila diduga ada lesi pada sistem saraf pusat. Keterpaparan sinar X terhadap janin bila kurang dari 1 rad masih dianggap aman. CT otak yang memakai sinar X dan arteriografi bukan merupakan suatu kontraindikasi mutlak untuk mengevaluasi penyakit ibu. Perut dapat dilindungi dari keterpaparan sinar X selama prosedur neuroradiologik. Bahan kontras intravena dapat digunakan tanpa efek nyeri. MRI yang tanpa melibatkan radiasi ionisasi sangat bermanfaat untuk membantu pemeriksaan selama kehamilan, sebab diketahui tidak berisiko terhadap janin. Penggunaan myelografi yang melibatkan radiasi dosis tinggi sebagian telah digantikan oleh CT dan MRI, risiko terbesar dari myelografi terutama pada awal kehamilan. 3 Penanganan yang optimal dan efektif membutuhkan kerja sama beberapa disiplin ilmu antara lain ahli obstetri atau spesialis fetomaternal dan ahli neurologi. Keterlibatan ahli anestesia dibutuhkan pada saat persalinan untuk memberikan analgesia atau anestesia yang tepat. Keterlibatan spesialis anak atau spesialis perinatologi dibutuhkan lebih awal untuk mengantisipasi kebutuhan neonatal dan perawatan bayi baru lahir yang adekuat.2 A.
A. NYERI KEPALA (HEADAACHE)
Nyeri kepala cukup sering ditemukan pada kehamilan, umumnya jinak tapi kadang-kadang serius bilamana nyeri kepala tersebut baru timbul sewaktu hamil, untuk itu perlu dipertimbangkan keadaan serius yang mengakibatkan nyeri kepala tersebut antara lain preeklampsia, eklampsia, hipertensi tak terkontrol, pheochromocytoma, perdarahan subarakhnoid, pseudotumor serebri, tumor serebri, thrombosis vena serebral, infeksi otak antara lain ensefaliti dan meningitis.4
607
Nyeri kepala yang paling sering ditemukan pada kehamilan adalah nyeri kepala tipe tegang / NKTT (Tension type headache) yaitu nyeri kepala kronik yang dirasakan seperti diikat, ditindih barang berat atau kadang kadang berwujud rasa tidak enak dikepala, umumnya bilateral, intensitasnya dari ringan sampai sedang. NKTT sering merupakan bagian dari gejala depresi dan stres situasional, selain itu dapat sebagai tanda depresi postpartum. Sebaliknya migren merupakan nyeri kepala unilateral, berdenyut denyut dengan intensitas sedang sampai berat disertai mual, fotofobia atau fonofobia, nyeri kepala diperberat dengan aktifitas fisik, gejala tambahan meliputi nyeri kepala saat menstruasi. Insidens migren 3 – 5 % dari populasi umum namun pada 80 % kasus membaik saat penderita hamil.1,5 Diagnosis NKTT dan migren ditegakkan berdasarkan anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik yang komprehensif. Pemeriksaan CT. Scan kepala sebaiknya dihindari kecuali dicurigai ada kelainan struktural intrakranial.5 Secara umum tujuan penanganan nyeri kepala adalah mengidentifikasi etiologi atau faktor predisposisi, mengurangi / menghilangkan nyeri dengan obat yang kurang toksik terhadap ibu dan janin, dan mengurangi berat dan frekuensi serangan.5 Pada NKTT kadang-kadang teratasi dengan analgetik sederhana yaitu Acetaminophen namun pada NKTT rekuren diperlukan pemeriksaan psikologik dan pemberian profilaksis antidepresan trisiklik semisal Amitriptyline sangat menolong dan tidak menyebabkan cacat bawaan. Penggunaan Aspirin dan Benzodiasepin reguler sebaiknya dihindari. Kenyataan bahwa sebagian besar obat dapat melewati sawar plasenta dan dapat berpengaruh terhadap janin menyebabkan kesulitan dalam pengobatan migrain selama kehamilan.2 Penderita dengan fungsi harian yang tetap berjalan normal tidak membutuhkan penanganan yang bermakna, pengobatan nonfarmakologik dianjurkan. Sejumlah strategi seperti ice-pack, pemijatan, tidur dan biofeedback dapat meredakan serangan.2,6 Pada migren pemberian preparat ergot dan sumatripan merupakan kontraindikasi selama kehamilan karena dapat meningkatkan kontraksi uterus dan gangguan vaskuler pada janin, Pemberian chlorpromazine 0,1 mg/ kg berat badan secara intravena sangat efektif dalam penanganan migren namun termasuk kelas C dalam obat untuk kehamilan. Acetaminophen atau acetaminophen dengan codein juga dapat digunakan dalam kehamilan, kadang-kadang meperidine, morfin dan hidromorfin juga dapat digunakan jika terjadi serangan hebat. Aspirin dan NSAID sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan konstriksi duktus arteriosus janin dan oligohidramnion khususnya pada tahap akhir kehamilan. Umumnya migren rekuren dapat diobati dengan propanolol atau “Calcium channel blockers”, namun demikian karena propranolol dapat melewati plasenta dan mengakibatkan bradikardi pada janin maka penggunaannya dibatasi pada migren refrakter.5 B. GANGGUAN NEUROMUSKULER KRAM OTOT
Diperkirakan 25 % ibu hamil mengalami kram otot setiap pagi saat memulai aktivitas selama trimester akhir kehamilan. Kekurangan natrium (garam), kalium dan kondisi metabolik lainnya dapat menyebabkan kram. Tablet magnesium laktat dan 608
magnesium sitrat (122 mg pada pagi hari dan 244 mg pada malam hari) dapat memberi perbaikan pada ± 80 % penderita. Kalsium carbonat atau glukonat oral, 500 mg diberikan 3 –4 kali sehari juga dapat memeberi perbaikan namun placebo tampaknya efektif pada 40 % penderita.4 RESTLESS LEGS
Keluhan penderita restless legs bukan nyeri melainkan perasaan tidak nyaman yang terus menerus bilamana tungkai diam oleh karena itu penderita menggerak-gerakan atau menggoyang-goyangkan tungkainya terus menerus sehingga tampak penderita seperti gelisah. Pada ibu hamil diperkirakan kurang lebih 10 – 30 % mengalami Sindroma Restless Legs selama trimester akhir kehamilan. Gangguan ini timbul 30 menit setelah penderita baring. Komsumsi kafein yang berlebihan dan anemia memicu timbulnya sindroma Restless Legs tersebut. Suplemen asam folat peroral (500 mg perhari) menurunkan frekuensi Restless Leg. Berjalan–jalan dan mandi air hangat sebelum istirahat dapat memperpanjang periode laten dan cukup untuk menolong penderita tertidur. Untuk Restless Leg berat selama kehamilan , pemberian Carbodopa / L-Dopa 25mg / 100mg dosis tunggal mungkin efektif menanggulangi sindroma ini selain itu potensi teratogeniknya cukup rendah.4 MIASTENIA GRAVIS
Miastenia gravis adalah suatu penyakit autoimmun yang ditandai oleh kelemahan atau kelumpuhan otot-otot lurik setelah melakukan aktivitas dan akan pulih kekuatannya setelah istirahat beberapa saat yaitu beberapa menit sampai beberapa jam, akibat penurunan jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction. Gambaran klinik MG sangat jelas yaitu dari kelemahan lokal yang ringan sampai pada kelemahan tubuh menyeleruh yang fatal. Kira-kira 33 % hanya terdapat kelainan okular disertai kelemahan otot lainnya. Kelemahan ekstremitas tanpa disertai kelainan okular jarang dijumpai, yang lainnya kira-kira 20 % ditemukan kesulitan mengunyah dan menelan. Selama kehamilan mempunyai pengaruh yang bervariasi terhadap MG, 1/3 dapat memburuk, 1/3 menetap atau 1/3 membaik. Dari semua penderita MG yang eksaserbasi, penelitian terakhir melaporkan 41 % terjadi selama kehamilan dan 30 % terjadi pada waktu nifas. MG meningkatkan risiko abortus spontan dan 3 – 10 % menyebabkan kematian ibu. Timbulnya MG pada suatu kehamilan bukan merupakan prediksi bahwa akan timbul pada kehamilan berikutnya. Aborsi tidak menyebabkan remisi, kurang lebih setengahnya memburuk pada saat puerperium. Minimal 12 - 19 % bayi yang lahir dari ibu MG menderita MG neonatal transitory dan harus dimonitoor secara ketat paling kurang selama 4 hari dapat berlangsung 10 sampai dengan 15 minggu, gejala yang timbul antara lain gangguan menelan (87 %), kelemahan (69 %), kesulitan pernapasan (65 %), feeble cry (60 %)dan parese facialis (54 %). Penanganan MG pada Kehamilan sama dengan MG tanpa kehamilan, kurangnya data yang tersedia tentang keamanan pemberian immunoglobulin intravena selama kehamilan. Perlu diingat bahwa magnesium sulfat merupakan kontra indikasi pada MG dengan kehamilan karena akan meningkatkan kelemahan otot dengan menurunkan pelepasan asetilkolin dan menurunkan kepekaan membran postsinaps. Terapi alternatif
609
pada penderita preeklampsia dan eklampsia dengan MG adalah benzodiazepin atau phenobarbital, phenitoin juga harus hati-hati pada MG Menyusui diperbolehkan pada ibu dengan MG namun Cyclosporine dan Azathioprine diekskresi melalui air susu dan memberikan risiko immunosupresif dan potensi tumorigenik oleh karena itu sebaiknya dihindari. Kortikosteroid juga disekresi melalui air susu tetapi dalam jumlah yang kecil, Obat anticholinergic dalam dosis besar yang diminum oleh ibu dengan MG dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal pada bayi baru lahir yang menyusui MYOPATI
Miopati merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan terdapatnya fungsi abnormal otot (merupakan perubahan patologik primer) tanpa adanya bukti denervasi pada studi klinik, histologik atau elektrik. Abnormalitas tersebut apakah biokimiawi, patologik atau elektrofisiologik terletak pada serabut otot atau jaringan interstisial sekitarnya. DISTROPI MYOTONIK
Myotonia merupakan kelainan genetik autosomal yang bersifat dominan yang ditandai dengan kelemahan otot dan wasting, keadaan ini disebabkan karena relaksasi yang tertunda dari otot yang terkena akibat abnormalitas membran serabut otot. Fenomena klinik dicirikan berupa kontraksi otot yang berkepanjangan mengikuti kontraksi volunter, pukulan (mekanik) atau elektrik pada otot tersebut, keluhan penderita berupa tangan kaku, tidak mampu mengendorkan genggaman, gangguan bicara, atrofi maseter dan sternokleidomastoideus, ptosis, katarak dan suara melemah. Myotonia baik yang merupakan distropi myopati maupun myotonia congenita, sering meningkat selama pertengahan trimester dua kehamilan. myotonic dystrophy ada kaitannya dengan penyakit jantung, dengan gejala berupa gangguan sistem konduksi, aritma atau penyakit jantung kongestif, sedangkan myotonic dystrophy kongenital umumnya bersifat hipotonia dan kelemahan yang menyeluruh. Otot-otot pernapasan mungkin terkena sehingga menyebabkan kesulitan bernapas pada neonatus. Kematian neonatus sering ditemukan, tetapi bila dapat bertahan dalam minggu-minggu awal kelahiran, umumnya akan memperlihatkan perbaikan. Walaupun demikian, prognosis jangka panjang umumnya buruk. Myotonic distrophy kongenital umumnya ditemukan pada bayi dengan ibu yang mengalami myotonic dystrophy. Kontraksi uterus yang tidak efektif, persalinan prematur dan presentasi bokong sering merupakan komplikasi dalam persalinan. Oxytocin dapat merangsang uterus yang miotonik untuk memperbaiki kontraksi. Anaestesi regional lebih disukai daripada anaestesi umum. Setelah persalinan disfungsi uteri hipotonik menyebabkan meningkatnya risiko retensio plasenta dan perdarahan post partum. Setengah dari anak yang lahir dari ibu dengan myotonia mewarisi kelainan tersebut. Penanganan sebelum kehamilan dan antenatal berupa pemeriksaan EKG dan tes fungsi paru harus dilakukan untuk mendeteksi adanya tidaknya gejala dan tanda aritmia. Aktivitas fisik sebaiknya dikurangi untuk memperlambat progresifitas dari gejala. Konseling genetik dan pemeriksaan DNA sebaiknya dilakukan. Pemeriksaan USG secara serial dilakukan untuk menghitung volume cairan amnion 610
Selain risiko terjadinya persalinan prematur, disfungsi otot polos uterus dan gangguan proses persalinan. Hal ini dapat diatasi dengan augmenatasi his dengan oksitoksin dan biasanya memberikan hasil yang efektif. Mempersingkat kala II dilakukan pada wanita dengan kelemahan yang nyata. Perdarahan postpartum merupakan komplikasi yang tersering dan harus diantisipasi.2 Kelemahan otot-otot pernapasan dapat terjadi dan harus dipertimbangkan dalam pemberian analgesia / anestesia. Anestesia lokal atau regional lebih disukai. Adanya risiko terjadi apneu, membuat bahan narkotik sebaiknya digunakan dengan hati-hati. Bahan penghambat neuromuskuler non-depolarisasi sebaiknya dihindari sebab kontraktur otot generalisata menyulitkan penanganan jalan napas.2 Ahli pediatrik harus berada di rang bersalin untuk memberikan resusitasi dan ventilasi neonatal.2 MYOPATI INFLAMATORIK
Kehamilan memicu terjadinya polymyositis yaitu peradangan otot sebagai akibat proses imunologik. Diperkirakan lebih dari setengah kehamilan pada ibu yang menderita miopati inflamasi berakhir dengan aborsi, lahir mati atau kematian neonatal. Banyak obat-obat immunosupresif menyebabkan gangguan yang berbahaya pada janin , namun bayi dapat hidup dengan baik setelah persalinan. NEUROPATI BELL’S PALSY
Bell’s Palsy atau prosoplegia adalah Parese facialis tipe perifer terjadi secara akut dan penyebabnya tidak diketahui atau tidak menyertai penyakit lain yang dapat mengakibatkan lesi nervus fasialis. Penyakit ini dapat mengenai semua umur namun demikian lebih sering terjadi pada umur 20 – 50 tahun. Pada kehamilan trimester ketiga dan 2 minggu pasca persalinan kemungkinan timbulnya penyakit ini ditemukan 4 kali lebih banyak. Penyakit ini biasanya sembuh dengan sendirinya namun terapi kortikosteroid jangka pendek tampaknya memperbaiki prognosis pasien dengan parese facialis yang komplit. Pemeriksaan elektromiografi dapat membentu untuk menilai prognosis, jika denervasi melebihi 10 hari maka penyembuhan lebih lama bahkan mungkin sembuh tidak sempurna. CARPAL TUNNEL SYNDROME
Carpal tunnel syndrome terjadi akibat kompresi atau terjebaknya nervus medianus pada carpal tunnel dipergelangan tangan. Diperkirakan kurang lebih 1/5 ibu hamil mengalami CTS sewaktu hamil utamanya pada akhir trimester ketiga, gejalanya beruparasa baal / parestesia pada jari ketiga dan keempat tangan pada malam hari saat ingin tidur. Faktor predisposisi terhadap keadaan ini adalah peningkatan berat badan yang berlebihan dan retensi cairan. Oleh karena ibu hamil dengan sindroma carpal Tunnel dapat diharapkan gejalanya membaik setelah persalinan maka terapi konsevatif merupakan pilihan berupa istirahat dan membebat pergelangan tangan
611
MERALGIA PARESTHETICA
Parastesia unilateral atau bilateral pada distribusi nervus cutaneus femoralis lateralis akibat kompresi saraf itu di bawah ligamentun inguinale. Keluhan ini dapat timbul pada usia kehamilan sekitar minggu ke 13 sesuai dengan meningkatnya pembesaran abdominal berupa rasa baal, tidak enak, rasa terbakar atau nyeri pada paha bagian lateral dan tidak ditemukan defisit neurologik lainnya, keluhan ini diperburuk pada posisi berdiri atau berjalan. Obesitas, lordosis dan partus lama dapat memicu timbulnya penyakit tersebut. Selama kehamilan dapat diatasi dengan duduk. Parestesia umumnya membaik dalam 3 bulan setelah persalinan. Pemberian carbamazepine, amitriptilin atau injeksi steroid – lidokain dapat berguna. GUILLIAN BARRE SYNDROME
Guillian Barre Syndrome (GBS) suatu kelainan immunobiologik baik secara primary immune response maupun immune mediated process yang ditandai oleh kelemahan / kelumpuhan otot ekstremitas yang akut dan progresif biasanya muncul setelah infeksi. Penyebab infeksi umumnya virus dari kelompok herpes namun dapat pula didahului oleh infeksi bakteri, vaksinasi, gangguan endokrin, tindakan operasi anaestesi dan sebagainya. GBS yang timbul bersamaan dengan kehamilan merupakan suatu koinsidental. GBS sendiri secara umum tidak dipengaruhi oleh kehamilan demikian pula sebaliknya kehamilan dan persalinan tidak dipengaruhi oleh GBS. Bayi yang lahir dari ibu yang menderita GBS umumnya tidak terpengaruh. Pemberian plasmapheresis cukup aman selama kehamilan meskipun ibu hamil khususnya dengan disfungsi autonomik dapat menjadi sensitif terhadap perubahan dalam volume plasma. POLYNEUROPATI YANG LAIN
Angka kekambuhan “chronic Inflamatory demyelinating polyneuropathy” selama trimester ketiga kehamilan dan puerpuerium diperkirakan tiga kali lebih besar dari pada yang diduga, sebaliknya bayi tidak terpengaruh. Untuk penyebab yang tidak diketahui perburukan dapat terjadi dengan pemakaian kontrasepsi oral pada saat post partum. Diperkirakan kurang lebih setengah perempuan dengan penyakit “Charcot MarieTooth tipe 1 yang onset terjadi pada masa kanak-kanak, penyakitnya memburuk selama kehamilan. Risiko perburukan selama kehamilan dapat berkurang jika onset terjadinya setelah dewasa. Perbaikan dapat terjadi setelah persalinan. Kehamilan maupun hasil kehamilan tidak terpengaruh. PARESE OBSTETRIK MATERNAL
Kepala bayi, pemakaian forcep dan posisi yang tidak sesuai pada sandaran tungkai dapat menyebabkan jebakan saraf perifer (entrapment of peripheral nerve) intrapartum. Disproporsi sefalopelvik dan dystosia sering mendahului penyakit ini. Umumnya ibu hamil yang terkena adalah primipara dengan keluhan nyeri tajam atau terbakar.
612
Parese obstetrik maternal yang tersering adalah iritasi / kompresi unilateral pada pleksus lumbosacral (radiks L4 dan L5) oleh kening janin saat melewati tepi posterior pelvis. Perbaikan biasanya terjadi dalam waktu 6 minggu. C. GANGGUAN CEREBRAL CHOREA GRAVIDARUM
Chorea gravidarum adalah suatu gerakan involunter berupa gangguan hiperkinetik yang ditandai dengan gerakan tungkai yang kasar, cepat, tidak dapat dipertahankan, tanpa tujuan, ireguler dan tidak berirama. Penyebab yang paling sering adalah penyakit jantung rematik, sistemik lupus eritamatosus, antiphospholipid antibodi. Selain itu dapat disebabkan oleh Wilson”s disease, Cerebrovascular disease, Meningovascular syphilis, Hyperthyroidism, Neuroacanthocytosis, Huntington”s disease, Adult onset Tay Sachs, obat-obatan : Antiepileptic drug, Neuroleptic, Theophylline derivates, Lithium, Tricyclic antidepressants, Lead toxicity, Amphetamines, Cocaine, Metaclopramide, Chorea gravidarum biasanya timbul pada trimester kedua kehamilan dan sembuh spontan dalam waktu minggu sampai bulan, sering dalam waktu singkat setelah melahirkan. Pilihan terapi tergantung pada penyebab dan beratnya penyakit. Haloperidol dan kortikosteroid dapat digunakan untuk terapi jangka pendek. MULTIPLE SKLEROSIS
Multiple sklerosis (MS) merupakan suatu kelainan demyelinating yang mengenai sistem saraf pusat pada tingkat yang berbeda dan pada saat yang bervariasi. Kelainan ini sering ditemukan pada dewasa muda, dengan puncak insidens pada usia 30 tahun dan wanita 2 kali lebih banyak dari pada pria.2,6 Kelainan ini mungkin disebabkan karena kelainan autoimmun. Ditandai dengan disfungsi neurologik baik fokal maupun multifokal yang bersifat serangan yang rekuren dengan ekserbasi dan remisi.1 Gejala yang ada berupa diplopia yang tiba-tiba, vertigo, gangguan keseimbangan pada saat berjalan, inkontinensia urin, kehilangan penglihatan dan kelelahan. 2 Hampir 40% penertita mengalami neuritits optik selama perjalanan penyakit ini. MS tanpa komplikasi mungkin hanya mempunyai sedikit pengaruh pada kehamilan. Angka kekambuhan selama kehamilan menurun sejalan dengan bertambahnya trimester kehamilan. Anak-anak dengan ibu menderita MS mempunyai risiko 3% untuk menderita MS, sedang dari ibu yang normal 0,1%.1,2 Kurangnya data yang tersedia tentang keamanan obat-obatan baru (seperti interferon) terhadap janin yang digunakan untuk mencegah kekambuhan. Anaestesi epidural dapat digunakan, uterus gravid mungkin memperburuk fungsi kandung kemih dan usus. Fluktuasi spastisitas selama kehamilan sering meningkat seiring meningkatnya kontraksi uterus. Penanganan sebelum kehamilan berupa evaluasi sebelum konsepsi dan konseling harus dilakukan dengan menekankan pada aktivitas penyakit. Kenyataan bahwa kebanyakan penderita mengalami perbaikan seiring bertambahnya trimester kehamilan, sehingga dipertimbangkan untuk menghentikan pengobatan atau mengurangi dosis seminimal mungkin. Penderita juga harus diberitahu sebelumnya bahwa keturunan 613
mereka mempunyai risiko untuk menderita penyakit yang sama. Tidak ada pengobatan yang efektif untuk penyakit ini. Kortikosteroid hanya dapat mengurangi flares akut yang berat, tetapi tidak dapat memberikan perbaikan yang menetap.1 Pengobatan yang digunakan untuk penyakit ini adalah Copolymer 1 atau glatiramer acetat, interferon ß1b dan interferon ß1a, walaupun data FDA mengenai penggunaan obat ini pada kehamilan sangat kurang. Selain itu kortikosteroid dapat juga diberikan.1,2,6 Pada masa antenatal penderita harus diawasi terhadap kemungkinan meningkatnya aktivitas penyakit dan perhatian khusus pada risiko pengobatan karena kurangnya informasi. Bila terdapat gangguan pada saluran kemih, maka perlu dilakukan skreening untuk pemeriksaan bakteriuri. Terapi fisik dan latihan peregangan harus tetap dilakukan.2 Pada masa persalinan dan pasca persalinan, MS tidak memberikan pengaruh terrhadap proses persalinan. Pemberian kortikosteroid jangka panjang pada masa kehamilan membutuhkan penurunan dosis selama persalinan. Dosis yang lazim digunakan adalah 100 mg perenteral setiap 8 jam. Kelelahan ibu pada kala II dapat diatasi dengan melakukan forsep ataupun vakum ekstraksi. Dulu, penggunaan anestesia spinal dihindari karena dikhawatirkan meningkatkan risiko eksaserbasi, tetapi tidak ada data yang mendukung hal tersebut. Dengan demikian pemberian anestesia spinal, epidural, dan anestesia umum dapat diberikan. Menyusui tetap dianjurkan, karena tidak akan meningkatkan frekuensi atau memperberat relaps postpartum.1,2,6 TUMOR OTAK
Umumnya tumor otak muncul pada pertengahan kedua kehamilan. Glioma maligna supratentorial dan banyak tumor infratentorial harus dioperasi selama kehamilan. Meningioma memiliki reseptor estrogen, hal ini menerangkan kekerapan tumor ini membesar selama kehamilan, Hemangioma spinalis tampaknya lebih cendrung ruptur selama kehamilan. Gejala gejala meningioma, tumor vaskuler, neurinoma akustik dapat remisi pada saat post partum. Karena herniasi batang otak dapat terjadi selama kehamilan, umumnya penderita melahirkan melalui tindakan sectio sesarea. Indikasi untuk menghentikan kehamilan sebelum aterm bila ditemukan adanya tanda-tanda peningkatan intrakranial yaitu gangguan penglihatan akibat adanya edema papil. TUMOR HIPOFISE
Hipofise normal dan tumor hipofise ber tumbuh selama kehamilan. Mikroadenoma yang kecil jarang membesar sampai menimbulkan gejala tertentu. Ibu dengan makroadenoma sebaiknya disarankan untuk operasi transsfenoidal sebelum kehamilan atau mendapat terapi bromokriptin selama kehamilan. pemeriksaan lapangan penglihatan dan ketajaman penglihatan sebaiknya dilakukan setiap bulan. Monitor kadar prolaktin tidak banyak manfaatnya. Pada ibu dengan makroprolaktinoma simptomatik selama kehamilan, terapi pilihan adalah bromokriptin, terminasi kehamilan atau operasi. Bromokriptin mengurangi ukuran tumor dalam waktu 6 minggu – 6 bulan . Obat ini tidak berefek teratogenik, namun menekan laktasi. Ibu dengan hiperprolaktinemia yang tidak diterapi sering anovulasi dan infertil. Terapi dengan agonis Dopamin menghasilkan ovulasi pada 90% penderita.
614
KORIOKARSINOMA
Manifestasi serebral sering merupakan gejala dari tumor ini. Metastasis pertama ke paru dan kemudian ke otak yang dapat terjadi berbulan-bulan setelah kehamilan mola atau abortus, tetapi kira-kira 15 % dari tumor ini timbul setelah kehamilan normal. Gambaran awal adalah kejang, perdarahan, infark, defisit neurologis yang progreasif cepat. Tumor dapat menginvasi pleksus sakralis, cauda equina atau canalis spinalis. Pengobatan dengan kemoterapi, radiasi dan operasi dapat berhasil jika diagnosis ditegakkan sedini mungkin. HIPERTENSI INTRAKRANIAL IDIOPATIK (PSEUDO TUMOR SEREBRI)
Hipertensi Intrakranial Idiopatik (HII) memburuk pada kehamilan. Sebaiknya menunda kehamilan sampai semua gejala hilang. Pengakhiran kehamilan tidak dianjurkan. Bayi bisa sehat meskipun HII timbul sebelum atau selama kehamilan. HII biasanya berkembang pada kehamilan 14 minggu dan menghilang setelah 1-3 bulan, tetapi kadang-kadang menetap sampai awal puerpuralis. Penatalaksanaan sama dengan wanita tidak hamil yaitu melakukan punksi lumbal untuk menurunkan tekanan intra kranial dan mengurangi nyeri kepala, Acetazolamide oral, 250 mg diberikan 2 kali sehari, selain itu elektolit hendak dimonitor untuk menghindari acidosis metabolik. Biasanya tidak kambuh lagi pada kehamilan berikutnya. EPILEPSI
Insidens kejang pada kehamilan adalah 0,3 – 0,6 %. Kira-kira 1/3 kasus frekuensi serangan meningkat, 1/3 tidak berubah dan 1/3 membaik pada saat kehamilan. Meningkatnya frekuensi serangan terutama terjadi dalam trimester terakhir dan terutama pada penderta epilepsi berat. Perubahan farmakokinetik antikonvulsan selama kehamilan dianggap sebagai penyebab meningkatnya frekuensi kejang selama kehamilan. Metabolisme hepar yang meningkat, absorpsi gastrointestinal yang menurun serta peningkatan konsentrasi estrogen dan progesteron mempercepat metabolisme enzim. Peningkatan klirens ginjal dan volume distribusi menurunkan konsentrasi obat dalam serum, perubahan ini diimbangi dengan penurunan protein-binding site yang disebabkan oleh penurunan albumin plasma oleh karena itu Kadar konsentrasi obat antiepileptik serum seharusnya dimonitor paling kurang 1 kali tiap trimester, dalam bulan terakhir kehamilan dan dalam 8 minggu postpartum. Pemantauan kadar konsentrasi obat anti epileptik harus dilakukan lebih sering pada frekuensi kejang yang tinggi, terdapat tanda dan gejala toksisitas, adanya kecurigaan penderita tidak patuh, riwayat peningkatan frekuensi kejang atau status epileptik sebelum hamil. Pengaturan pengobatan harus dibuat untuk mengontrol kejang dan mempertahankan konsentrasi serum pada rentang terapeutik saat mendekati aterm. Untuk menghindari toksistas dosis obat sebaiknya diturunkan setelah 1 bulan postpartum.7 Selama kehamilan konsentrasi Carbamazepin, fenitoin, valproic acid dan fenobarbital menurun. Hanya konssentrasi fenobarbital bebas menurun, dan konsentrasi valproic acid bebas jelas meningkat.
615
Penanganan Epilepsi Pada Kehamilan Protokol yang disetujui bersama dalam penanganan wanita dengan epilepsi selama kehamilan adalah : 1. Gunakan obat pilihan pertama yang sesuai jenis kejang dan sindrom epilepsi. 2. Gunakan prinsip monoterapi dengan dosis dan kadar dalam plasma yang paling rendah dan efektif untuk melindungi terhadap kejang tonik-klonik. 3. Hindari penggunaan valproate atau carbamazepine apabila ada riwayat keluarga tentang defek neural tube. 4. Hindari politerapi, khususnya kombinasi dengan valproate, carbamazepine dan fenobarbital. 5. Monitor kadar OAE dalam plasma secara teratur dan apabila mungkin, periksalah kadar OAE bebas atau terikat. 6. Pemakaian suplemen asam folat setiap hari dan pastikan kadar plasma normal dan kadar folat sel darah merah selama periode organogenesis pada trimester pertama. 7. Apabila diberikan valproat, hindarilah kadar dalam plasma yang tinggi. Bagilah obat tadi 3 – 4 kali pemberian setiap harinya. 8. Pada kasus-kasus yang diberi valproat atau carbamazepine, tawarkanlah untuk pemeriksaan alfa fetoprotein pada umur kehamilan 16 minggu dan pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan 18 – 19 minggu, untuk mencari defek neuraltube. Ultrasonografi pada kehamilan 22-24 minggu dapat mendeteksi sumbing dan kelainan jantung. Komplikasi janin Secara umum kejang tonik klonik dapat menyebabkan “transient fetal asphyxia” dan trauma akibat terjatuh yang dapat menyebabkan edema pada fetus dan persalinan prematur. Bayi baru lahir yang terpapar obat anti konvulsan selama kehamilan berisiko untuk penyakit perdarahan. Defisiensi Vit. K yang tergantung faktor-faktor pembekuan berhubungan dengan pemberian antikonvulsan terutama politerapi, oleh karena itu pemberian Vit .K intra muskuler secara rutin pada bayi baru lahir sangat diperlukan. Risiko malformasi kongenital pada bayi baru lahir dengan ibu yang epilepsi adalah 57%, sebaning dengan 1-3% dari keseluruhan populasi. Status epileptikus2 Status epileptikus merupakan suatu keadaan darurat dan membutuhkn perawatan rumah sakit dan pengobatan. Faktor penyebab seperti infeksi atau metabolik harus dipikirkan, dan mengontrol kejang harus secepatnya dilakukan. Penanganan Status Epileptikus 1. Pasang infus, pemeriksaan darah untuk menilai gambaran toksikologi, glukosa, BUN, elektorlit, hitung jenis darah dan kadar antikonvulsan darah, analisa gas darah arterial dan pH darah. Monitor tanda vital dengan elektrokardiogram. Monitor keadaan janin. 2. Pemberian NaCL . Thiamin 100 mg im. Bolus 50 mL glukosa 50%. 616
3. Pemberian diazepam iv tidak lebih cepat 2 mg/menit sampai kejang berhenti atau total 20 mg telah diberikan. Infus phenytoin tidak lebih cepat dari 50 mg/menit sampai total dosis 18 mg/kgBB Infus dipelankan jika terjadi bradikardi atau hipotensi. 4. Intubasi endotrakheal. Dizepam drips : larutkan 50 mg dalam 500 cc dekstrose 5% dengan kecepatan 5-10 mg/jam, titrasi kecepatan untuk mengontrol kejang. Dapat digunakan Lorazepam. Loading dose Phenobarbital dapat diberikan sebagai pengganti diazepam tetapi kedua obat jangan diberikan bersama-sama sebab depresi pernapasan yang berat dapat terjadi. 5. Jika kejang menetap, beri halothane atau anestesia inhalasi lain, dengan blokade neuromuskuler Lidokain iv 50 – 100 mg mungkin perlu dicoba pertama kali. Jika efektif infus lidokain 1-2mg/menit diberikan. PENYAKIT SEREBROVASKULER Diperkirakan 5 –10 %, kematian ibu karena stroke. Insidens stroke pada kehamilan sangat bervariasi dari 1 per 481 kelahiran sampai 0 / 26.099 lahir hidup. Pada RS parkland, 20 % penderita dengan stroke akut meninggal dan 40 % yang hidup dengan defisit neurologis. Dari The maternal Mortality Collaborative Report dilaporkan dari 601 kematian ibu dari tahun 1980 –1985, 8,5 % diakibatkan oleh stroke. Angka kematian stroke iskemik dengan kehamilan adalah 30 % dibanding dengan kelompok stroke tanpa kehamilan hanya 10 %. STROKE ISKEMIK
Oklusi arteri akuta terjadi pad 60 –80 % stroke iskemik dalam periode kehamilan dan post partum. Stroke iskemik lebih sering terjadi pada trimester kedua, ketiga dan minggu pertama post partum, sebaliknya trombosis vena lebih sering pada awal postpartum. Faktor risiko untuk iskemik stroke meliputi hipertensi, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia. Penyebab dari stroke iskemik belum dimengerti secara utuh, tetapi stroke iskemik dalam kehamilan dikaitkan dengan hiperkoagubilitas dan antibodi antiphospholipid diduga sebagai faktor yang turut berperan. Oklusi arteri serebral akuta berhubungan dengan arteriopati, kelainan darah emboli kardiogenik dari sumber nonkardiak dan kondisi lain seperti narkoba dan migren, kadang-kadang penyebabnya tidak diketahui. Hipotensi berat yang terjadi secara tiba tiba dapat menyebabkan stroke iskemik pada area watershed otak. Hal ini dapat juga menyebabkan nekrosis hipofise akut (Sheehans Syndrome), kadang kadang penyebabnya tidak diketahui. Trombosis vena serebral lebih sering pada masa nifas. Trombosis sinus sagitalis yang meluas secara sekunder ke vena kortikal dan trombosis primer pada vena kortikal merupakan bagian yang paling sering terjadi. Secara klinis sindroma trombosis vena timbul dengan nyeri kepala yang progressif disertai mual dan muntah, gangguan penglihatan, dan gangguan mental sekunder akibat tekanan intrakranial yang meningkat. Kejang fokal atau umum dapat terjadi. Infark vena cendrung mengalami perdarahan. Penyakit yang berpredisposisi pada keadaan ini adalah polisitemia vera, kanker, leukemia, dehidrasi dan anemia cell sickle. Angka kematian trombosis vena serebral diperkirakan 25 %. 617
PENANGANAN
Antenatal, persalinan, pasca persalinan Adanya defisit neurologik fokal pada wanita hamil, yang bersifat sementara (< 24 jam) atau menetap, seharusnya memperkuat dugaan adanya iskemia serebral. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama dapat memberikan informasi yang cukup untuk menegakkan diagnosis.2 Pencitraan (imaging) untuk menilai keadaan otak bukan merupakan suatu kontraindikasi. 2,3 Pemeriksaan darah termasuk hitung jenis, trombosit, elektrolit, glukosa serum, blood urea nitrogen, antikoagulan lupus dan antibodi antikardiolipin, faktor reumatik, VDRL dan pemeriksaan HIV harus dilakukan. Pemeriksaan darah lainnya seperti protein C dan S dan antitrombin, resistensi protein C aktif dan polymerase chain reaction untuk faktor V Leiden, bersama-sama dengan protein serum dan elektroporesis darah, juga dianjurkan. Pemeriksaan toksikologi urin dan darah juga harus dilakukan. Jika diduga penyebabnya berasal dari jantung, EKG, echocardiogram, monitor holter dan pemeriksaan tombosis venosus profunda diindikasikan. Pemeriksaan pungsi lumbal juga direkomendasikan. Jika etiologi tidak diketahui, dianjurkan untuk melakukan angiografi serebral.2 Pemberian antikoagulan baik berupa profilaktik ataupun terapeutik dibutuhkan pada keadaan-keadaan trombosis dan emboli. Bila diperlukan, heparin merupakan obat pilihan. Pilihan lain adalah warfarin, tetapi menimbulkan efek samping berupa embryopathy pada trimester pertama dan potensial untuk perdarahan janin. Heparin tidak melewati sawar plasenta dan kerjanya lebih singkat daripada warfarin.2 Pemberian warfarin bila heparin tidak memungkinkan adalah pada usia kehamilan 12 – 36 minggu, tetapi dengan konseling yang hati-hati.6 Penurunan risiko terhadap janin membuat penanganan peripatum menjadi lebih mudah dan lebih dapat diramalkan. Komplikasi dari pemberian heparin selain perdarahan adalah trombositopenia dan osteopeni.2,5,6 Dosis profilaktik untuk heparin cenderung meningkat selama kehamilan dan makin meningkat sehubungan dengan peningkatan usia kehamilan. Dosis tipikal adalah 7500 – 10.000 IU/ml subkutan tiap 12 jam, untuk mencapai kadar heparin plasma 0,2 – 0,4 Iu/mL atau partial thromboplastin time aktivasi (aPTT) rasio 1,5 kali dari nilai kontrol 6 jam setelah pemberian. Untuk profilaksis, Toglia dan Weg menganjurkan regimen yang sama sebab hiperkoagulopati yang dihubungkan dengan kehamilan adalah 7500 – 10.000 IU 2 kali sehari untuk mencapai kadar heparin plasma dalam 6 jam adalah 0,1 – 0,2 IU/mL. 2,6 Pemeriksaan faktor anti-Xa merupakan alternatif untuk mengawasi pengobatan. Heparin harus dihentikan pada saat persalinan mulai, walaupun bukan merupakan suatu hal yang mutlak. Anestesia spinal dan epidural aman diberikan jika aPTT normal dan heparin sudah diihentikan 4 – 6 jam sebelumnya. 6 Akhir-akhir ini heparin dengan molekul berat rendah (LMWH) dipertimbangkan.1,2,6 LMWH memberikan efek antitrombotik dengan menghambat faktor Xa. Efektif dalam mencegah dan mengatasi trombosis, dan tampaknya memiliki risiko yang kecil terhadap janin dan neonatal karena tidak melewati sawar plasenta. Risiko perdarahan juga 618
kecil, walaupun diberikan selama dan setelah persalinan. Keuntungannya termasuk durasi kerja yang lebih lama, lebih memberikan efek antitrombotik dan diduga menurunkan risiko trombositopenia dan osteopenia. Data awal penggunaan selama kehamilan diduga aman dan efektif untuk mencegah komplikasi trombotik serebral. 6 Pengobatan stroke iskemia akut dengan heparin molekul rendah manfaatnya belum jelas. Penderita dengan trobofilia herediter membutuhkan antikogulan sebelum kehamilan dan memerlukan dosis terapeutik sebelum konsepsi atau bila kehamilan sudah ditegakkan.2,6 Pengobatan yang optimal untuk resistensi protein C aktif sampai saat ini belum diketahui. Heparin dapat digunakan dengan dosis profilaksis. Pengobatan yang optimal untuk sindrom antifosfolipid antibodi sampai saat ini masih diteliti. Bebarapa penulis merekomendasikan penggunaan aspirin dosis rendah (60-80 mg/hari) dan heparin selama kehamilan. Penggunanaan kotikosteroid, imunosupresi atau plasma exchange, gamma globulin intravena tidak direkomendasikan. Penderita kardiomiopati atau atrium fibrilasi dapat diberikan heparin dengan dosis profilaktik ataupun terapeutik. Terapi trombolitik untuk stoke iskemia akut diindikasikan secara hati-hati. Efek penggunaanya pada kehamilan dan pada saat menyusui belum diketahui.2 Pemberian aspirin dosis rendah menurunkan aktivitas penghambat plasminogen dan reaktivitas trombosit selama kehamilan dan masa nifas. Beberapa penelitian penggunaan aspirin 60 mg perhari selama kehamilan, secara umum ditemukan aman, walaupun terdapat peningkatan insidens solusio plasenta.6 STROKE HEMORAGIK
Stroke hemoragik terdiri dari perdarahan intra serebral (PIS) dan perdarahan sub arahknoid (PSA). PSA dilaporkan sebagai penyebab kematian ibu non obstetrik nomor tiga paling sering. PSA dapat disebabkan oleh rupturr aneurisma, AVM, eklampsia atau pemakai kokain. PIS dapat terjadi akibat eklampsia, hipertensi yang tidak berhubungan dengan eklampsia, ruktur AVM, thrombosis vena serebral, vaskulitis dan choriocarcinomo. Aneurisme serebral sering ditemukan pada cabang-cabang utama arteri carotis interna. Diperkirakan 1 % perempuan umur reproduksi mempunyai aneurisme serebral, kemungkinan ruptur dihubungkan dengan ukuran aneurisme. Secara klinis gambaran khas dari ruptur aneurisme serebral adalah sakit kepala yang hebat, muntah, meningismus, photofobia, perubahan status mental sampai dengan koma. Koma merupakan tanda prognostik buruk. Sebanyak 50 % mengalami perdarahan yang ringan / sentinel yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan sebelumnya. Risiko ruptur aneurisme selama kehamilan, pada penelitian terakhir menunjukkan bahwa kehamilan mempunyai sedikit atau tidak ada efek pada insidens ruptur. Penelitian lain melaporkan bahwa risiko ruptur lima kali lebih banyak daripada penderita tidak hamil. Risiko terjadinya PSA pada kehamilan 85 % berbanding 10% pada kelompok tidak hamil, dan AVM sebagai penyebab perdarahan 50% pada kehamilan dan 10 % pada penderita tidak hamil. AVM cenderung ruptur pada kehamilan 20 minggu – 6 minggu postpartum. Perdarahan oleh karena AVM selama kehamilan menyebabkan 20 % angka kematian dibanding 10 % pada penderita yang tidak hamil. Angka kematian keseluruhan penderita 619
ruktur aneurisme 35 %. Dimana hampir sama dengan yang tidak hamil. Penting untuk membedakan eklampsia dengan perdarahan serebral dan ruptur aneurisme dan AVM karena penanganan berbeda. PENANGANAN
Antenatal Kadang-kadang, SAH sulit dibedakan dengan eklampsia, sehingga sering menyebabkan keterlambatan diagnosis dan lebih memperburuk hasil luaran. Adanya kelainan neurologis pada ibu hamil harus diperiksa dengan seksama. CT scan otak, pungsi lumbal (jika perlu) dan angiografi serebral merupakan pemeriksaan yang sering dilakukan. CT scan dapat menentukan lokasi dan tipe perdarahan dengan tingkat ketepatan yang tinggi. Jika gambaran CT scan normal, pungsi lumbal dapat dilakukan untuk melihat adanya darah atau xanthochromia. Cairan serospinal yang mengandung darah mendukung diagnosis SAH, tapi dapat pula ditemukan pada keadaan lain seperti eklampsia. Angiografi serebral merupakan pemeriksaan yang terbaik dalam menentukan adanya abnormalitas vaskuler. Angiografi saja mungkin saja dapat gagal menemukan adanya penyebab SAH pada 20% kasus, dan pada keadaan ini pemeriksaan perlu diulang untuk menghilangkan false-negatif. MRI dapat membantu untuk mengidentifikasi lesi.2 Penanganan SAH didasarkan pada prinsip-prinsip neurologik dengan hanya sedikit perubahan selama kehamilan. Tujuan utama adalah mencegah dan mengobati komplikasi neurologis. Pemotongan aneurisma yang lebih awal (<4 hari) sekarang ini dianjurkan pada penderita post SAH yang sadar. Perbaikan hasil luaran janin dan ibu telah diperlihatkan pada intervensi awal dengan pembedahan pada penderita yang hamil.2 Penderita dengan defisit neurologis yang bermakna, kurang memungkinkan untuk dilakukan operasi pemotongan aneurisma sebab dapat meningkatkan mortalitas. Sejumlah pasien memerlukan terapi medikamentosa sampai keadaan membaik.2 Waktu yang tepat untuk melakukan reseksi AVM lebih kontroversial disebabkan karena jumlah kasus yang kecil. Alternatif lain yang lebih dapat diterima adalah melakukan embolisasi dari AVM dibawah kontrol angiografi.2 Terdapat dua pengobatan intraoperatif yaitu hipotensi dan hipotermi yang umum dilakukan untuk mengurangi komplikasi. Hipotensi dilakukan untuk menurunkan risiko ruptur aneurisma selama pembedahan. Walaupun hipotensi maternal mrupakan ancaman bagi janin, tetapi hal ini berhasil dengan pemberian sodium nitroprusside atau isoflurane pada sejumlah kasus. Berdasarkan penelitian, pemberian sodium nitroprusside dapat memberikan efek toksik sianida terhadap janin, sehingga pada pembedahan pemberian tidak melebihi 10 µg/kg/min. Efek hipotensi ibu terhadap janin harus dievaluasi dengan electronic fetal hearth monitoring. Bila terjadi perubahan yang merugikan pada aktivitas jantung menunjukkan bahwa dibutuhkan tindakan untuk menaikkan tekanan darah ibu. Banyak obat-obat anestesia yang dapat menurunkan aktivitas jantung, oleh karena itu menyulitkan interpretasi fetal hearth monitoring. Hiperventilasi yang berlebihan selanjutnya menurunkan aliran darah uterus selama pemberian sodium nitroprusside dan harus dihindari. Oleh karena risiko terhadap janin, beberapa penulis menganjurkan seksio sesarea sebelum pembedahan jika janin sudah matur.2 Hipotermi dilakukan selama operasi aneurisme dimaksudkan untuk melindungi otak dari iskemia yang disebabkan oleh ruptur aneurisma, luka retraksi atau hipotensi. 620
Stange dan Halldin menganjurkan hipotermi karena dapat ditoleransi dengan baik oleh ibu dan janin. Walaupun demikian penanganan dengan hipotermi dan hipotensi masih kontroversi.2 Terapi medikamentosa untuk SAH ditujukan untuk mengurangi risiko perdarahan ulang dan iskemia serebral yang disebabkan oleh vasospasme. Pasien ditempatkan pada ruangan yang gelap dan tenang. Diberikan pelunak feses, sedatif dan analgesia. Nimodipin suatu dihydropyridine calcium channel blocker sering diberikan dan memperlihatkan perbaikan neurologik. Namun dianjurkan untuk berhati-hati pada pemberian untuk wanita hamil, karena keamanannya belum sepenuhnya diakui.2 Ε-Aminocaproic acid (EACA) dan tranexamic acid digunakan untuk menghambat aktivasi plasminogen, suatu prekursor plasmin protein fibrinolitik utama dan menurunkan insiden perdarahan ulang. Tetapi pada penelitian klinik, tidak menunjukkan adanya perbaikan dalam mengurangi perdarahan ulang. Dan karena kurangnya keuntungan yang dapat diperoleh dan dapat mempengaruhi fibrinolisis janin yang dapat dihubungkan dengan perkembangan hyalin membrane disease, sehingga tidak digunakan lagi saat ini.2 Glukokortikoid yang paten seperti deksametason digunakan secara luas untuk mengobati edema serebral dan iskemia. Dukungan pada penggunaannya tidak hanya berdasarkan hasil penelitian, tetapi juga dari perbaikan klinis penderita tumor otak. 2 Edema serebral dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraserebral, sehingga harus diawasi. Jika terdapat peningkatan intrakranial yang disebabkan oleh edema serebri, pemberian manitol suatu diuretik osmotik dapat dilakukan. Pemberiannya sekitar 12,5-50 gr secara intravena, diperlukan untuk tetap mempertahankan tekanan intrakranial dibawah 20 mmHg.2 Persalinan Pada penderita yang berhasil dilakukan perbaikan terhadap aneursima atau AVM, diajurkan untuk melakukan persalinan dengan seksio sesarea. Jika AVM menjadi penyebab dari SAH, dianjurkan untuk melakukan sterilisasi.2 KEPUSTAKAAN 1. 2.
3. 4. 5.
6.
Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GD, Clark SL, editors. Neurological and psychiatric disorders : Williams Obstetrics. 20th ed. United States Of America: Prentice-Hall Internatonal, Inc;1997. p. 1255-65. Carhuapoma, JR, Tomlinson MW, Levine SR. Neurological disease. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, editors. High risk pregnancy management option. 2nd ed. London: W.B. Saunders; 1994. p. 803-30. Kohn NV. Neurologic diseases. In: Principles and practice of medical therapy in pregnancy. 2nd ed. Norwalk: Appleton & Lange. p. 1224-32. Shaner DM. Neurological problems of pregnancy. In: Pocket companion to neurology in clinical practice. p. 715-22. Hughes MJ. Pregnancy related neurological emergencies. In: Shah SM, Kelly KM, editors. Emergency neurology: principles and practice. London: Cambridge University Press. p. 515- 26. Pschirrer ER, Monga M. Medical complication of pregnancy, seizure disorder in pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics.. 2001 September;28(3).1-11.
621
7. 8. 9. 10. 11. 12.
13.
Eller, DP, Patterson CA, Webb GW. Prescribing in pregnancy, maternal and fetal implication of anticonvulsive therapy during pregnancy. Obstetric and Gynecology Clinics. 1997 September;24(3).1-10. Gilmore J, Pennel PB, Stern BJ. Medication use during pregnancy for neurologic conditions. Neurologic clinics. 1998 February;16(1).1-2. Foldvary N. Epilepsy, treatment issues for women with epilepsy. Neurologic clinics. 2001 May; 19(2).1-16. Witlin AG, Mattar F, Sibai BM. General obstetric and gynecology, postpartum stroke: a twentyyear experience. American Journal of Obstetric and Gynecology. 2000 July;183(1).1-8. Rose VL. Special medical reports, new guidelines offer recommendations for women with epilepsy. American Family Physician. 1999 March; 59(6).1-2. Branch DW, Porter TF. Autuimmune disease. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, editors. High risk pregnancy management option. 2nd ed. London: W.B. Saunders; 1994. p. 876-9. Batocchi AP, Majolini L, Evoli A, Lino MM, Minisci C, Tonali P. Views & reviews, course and treatment of myasthenia gravis during pregnancy. Neurology. 1999 February: 52(3).1-11.
622
85 PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN PADA KEHAMILAN Retno Budiati Farid, IMS Murah Manoe Selama hamil terjadi perubahan imunologi, metabolik, endokrin, dan vaskular yang besar, yang mana menyebabkan perubahan kulit dan anggota badan lainnya pada wanita hamil, baik fisiologi maupun patologik. Mengenali perubahan ini adalah penting untuk klasifikasi yang tepat dan pengobatan yang tepat bila di perlukan. 1 Kebanyakan penyakit kulit yang di temukan mempunyai frekuensi yang sama antara wanita hamil dan yang tidak hamil. Namun demikian ada sejumlah perubahan kulit yang di sebabkan oleh pengaruh hormonal selama kehamilan. 2,3 Demikian pula selama hamil, banyak keadaan-keadaan fisiologi dan patologi bisa nampak pada permukaan kulit, beberapa diantaranya merupakan tanda adanya pengaruh pada darah, sedang yang lainnya murni hanya kelainan pada kulit. 4 Sebagai contoh adanya gatal yang kadangkadang muncul tanpa di sertai erupsi pada kulit. Penyebab yang umum adalah kolestatis intrahepatik dan retensi garam bilirubin, yang umumnya di kenal sebagai pruritus gravidarum. 2 PERUBAHAN KULIT SECARA FISIOLOGIK PADA KEHAMILAN
Perubahan hormonal yang di sebabkan oleh kehamilan yang normal menyebabkan perubahan yang cukup besar pada kulit. 1,2 Sehingga di sebut juga perubahan kulit fisiologi atau perubahan kulit yang berasal dari endokrin. 1 Namun demikian beberapa penulis mengatakan perubahan fisiologi mungkin jadi patologik jika berat. 1 Adapun perubahan-perubahan fisiologi pada kulit sebagai berikut 1,3 : Pigmentasi Hiperpigmentasi, Melasma Rambut Hirsutisme, telogen efluvium postpartum Kuku Hiperkeratosis subungual, onikolisis distal, alur transversal, rapuh Kelenjar Peningkatan fungsi ekrin,peningkatan fungsi sebasea,penurunan fungsi apokrin Jaringan ikat Stria Pembuluh darah Spider teleangiektasi, eritema palmar , edema nonpitting, varikosis, hiperemia gingiva, hemoroid Membran mukosa Gingivitis, tanda Jacquemier-Chadwick, tanda Goodell`s 623
KELAINAN KULIT YANG KHAS PADA KEHAMILAN
Beberapa dari penyakit kulit ini berhubungan dengan hasil luaran kehamilan yang buruk. 2 Dengan demikian seorang ahli obstetri harus dapat membedakan perubahan kulit yang umum pada wanita hamil dari penyakit kulit primer yang timbul sebelum atau selama kehamilan. 5 Ini penting sehingga perubahan patologi pada kulit dapat di ketahui dan di obati secara tepat. 4 Etiologi dari semua perubahan ini belum diketahui dengan pasti, namun penyebabnya diperkirakan oleh adanya perubahan hormon, tingkat metabolisme, dan volume pembuluh darah selama hamil. 4 Sejumlah kondisi kulit diketahui sebagai hal yang unik selama kehamilan, dan ditemukan lebih sering selama kehamilan. Roger dkk. (dikutip oleh Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Giltrap III LC, Hankins GD, Clark SL) melakukan penelitian pada 3200 wanita hamil dan mendapatkan 1,6% menderita pruritus secara bermakna. dan 0,6% menderita pruritus gravidarum.2 Dikenal beberapa penyakit kulit yang sering dialami selama kehamilan adalah sebagai berikut : Pruritus gravidarum 3 Di definisikan sebagai gatal yang menyeluruh, sering berhubungan dengan adanya sumbatan biliar. Pruritus berhubungan dengan kolestatis terjadi pada 1,5 sampai 2% wanita hamil, biasanya timbul pada trismester ketiga, secara klinik yang benar-benar ikterus terjadi hanya pada 0,02% kehamilan. Derajat gatal bervariasi namun biasanya lebih berat pada ektremitas daripada di badan. Gatal sering terbatas pada dinding perut bagian depan dan biasanya berhubungan dengan regangan kulit dan timbulnya striae daripada adanya kolestatis. Pruritus biasanya menghilang segera setelah melahirkan namun berulang sekitar 50% pada kehamilan berikutnya. Didapatkan adanya peningkatan insiden kolelithiasis pada wanita hamil dengan pruritus dan kolestatis yang berulang, Furhoff pada tahun1974 (dikutip oleh Rapini RP, Jordon RE). Pada kelompok ini kambuhnya gejala dapat di presipitasi oleh kontrasepsi oral. Dilaporkan adanya peningkatan persalinan prematur dan kematian perinatal hanya pada yang secara klinik benar-benar timbul ikterus, Friedlander dan osler pada tahun 1967 (dikutip oleh Rapini RP, Jordon RE). Berkurangnya sedikit umur kehamilan, berat lahir lebih rendah, peningkatan mekonium staining pada kehamilan tanpa klinikal ikterus. Pengobatan: Secara simtomatik, pada kasus yang ringan biasanya cukup dengan pelicin/pelembab kulit dan anti pruritus topikal. Pengobatan dengan cahaya ultraviolet atau sinar matahari secukupnya juga dapat mengurangi rasa gatal. Pada kasus yang lebih berat, dapat di berikan kolestiramin. anti histamin oral di katakan juga cukup membantu. Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy (PUPPP) Merupakan penyakit kulit pruritus yang paling sering ditemukan. 2 Ditandai dengan papul eritematosa, plak, dan lesi urtikaria. 3 penyebab daripada penyakit ini tidak di ketahui demikian pula patogenesisnya. 4 Biasanya kelainan kulit ini muncul pada trismester ketiga. 2,3,4,5 Muncul pertama kali pada daerah abdomen, biasanya pada daerah regangan stria, kemudian menyebar ke paha dan jarang ke pantat dan lengan, biasanya penyakit ini tidak 624
di dapatkan pada pertengahan badan ke atas dan tidak di dapatkan pada wajah, namun demikian di laporkan adanya lesi di wajah pada penyakit yang berkelanjutan dan kurang lebih 1/6 dari pasien tersebut berkembang jadi pre-eklampsia6. Pruritus mungkin berat. 2,5 Pada beberapa wanita urtikaria lebih menonjol sementara yang lain gambaran eritematosa lebih menonjol. Kebanyakan pasien mengeluh sangat gatal dan membaik dengan cepat setelah melahirkan dalam 1 sampai 2 minggu. Rata-rata lesi kulit ini timbul pada umur kehamilan 36 minggu, dan PUPPP jarang timbul setelah melahirkan. 5 Penyakit ini umumnya lebih sering pada nulipara dan jarang berulang pada kehamilan berikutnya. 2,5 Karena seringnya terjadi pada primigravida dengan stria yang banyak atau uterus yang distensi dengan kehamilan kembar atau hidramnion, sehingga diduga bahwa peningkatan regangan kulit yang mengakibatkan kerusakan kulit memainkan peranan sebagai penyebab PUPPP. 5 Tidak didapatkan adanya kelainan hormon atau autoimun, pada pemeriksaan histologi terdiri dari epidermis normal disertai dengan infiltrasi perivaskular superfisial dari limfosit dan histiosit serta edema daripada papilar dermis, gambaran lainnya berupa epidermis yang mengalami spongiosa dengan perivaskular dermis dan infiltrasi limfohistiosit interstitial sehingga menujukkan edema yang jelas dan adanya eosinofilia. Dengan pewarnaan imunofluoresen dari kulit tidak didapatkan adanya imunoglobulin atau deposisi komplemen. 2,5 Pengobatan : Terapi dengan memakai steroid topikal secara umum berhasil pada kebanyakan wanita, namun sebagian lagi mungkin memerlukan steroid sistemik. Obatobat anti pruritus seperti hidroksizin atau difenhidramin mungkin cukup membantu untuk mengatasi rasa gatal. Tujuan utama pengobatan adalah untuk mengatasi rasa gatal.4 Beltrani dan Beltrani pada tahun 1922 (dikutip oleh Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Giltrap III LC, Hankins GD, Clark SL) menggambarkan seorang wanita dengan umur kehamilan 35 minggu dengan gejala pruritus yang begitu berat dan refrakter dengan prednison persalinannya dilakukan dengan seksio sesarea. 2 Telah di laporkan adanya kelainan kulit pada janin, namun tidak ada bukti yang menunjukkan adanya peningkatan malformasi, lahir mati atau prematuritas. 4 Erupsi papular pada kehamilan Menurut Anderson dan Halaska pada tahun 1955 dan Black pada tahun 1989 (dikutip oleh Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Giltrap III LC, Hankins GD, Clark SL) erupsi papular pada kehamilan termasuk didalamnya prurigo gestationis dan papular dermatitis, dimana merupakan variasi daripada penyakit yang sama. Dikatakan terjadinya penyakit ini 1 per 50 sampai 200 kehamilan. 2 Lesi umumnya tampak pada trismester kedua pada usia kehamilan 25 sampai 30 minggu. 2,5 Tampak papul-papul yang kecil-kecil 1 sampai 2 mm, tidak ada vesikel ataupun bula, serta menyebar secara simetris pada badan dan lengan bawah. (2,5) Penyakit ini hilang setelah melahirkan. 5 Pada prurigo gestationis yang menonjol adalah rasa gatal di sertai ekskoriasi. Di duga faktor emosional sangat berperan. 3 Banyak dari pasien ini yang mempunyai predisposisi terjadinya dermatitis atopik di kemudian hari. 3 Kadang-kadang prurigo gestationis sulit di bedakan dengan pruritus gravidarum, namun diagnosisnya dapat di tegakkan berdasarkan gambaran klinik adanya erupsi papular primer dan tidak di dapatkan adanya bukti kolestatis. 3,5 Sedang papular dermatitis menunjukkan bentuk yang 625
lebih berat dan lebih luasnya kelainan kulit. 5 Di dapatkan pula peningkatan korionik gonadotropin urine 24 jam yang meningkat secara menyolok di banding usia kehamilannya, peningkatan dapat berkisar antara 25.000 sampai 500.000 unit, penurunan estriol urin dan plasma, kortison plasma, dan memendeknya waktu paruh kortison plasma. 3,4,5 Gambaran histologi dari papular dermatitis tidak spesifik demikian pula etiologinya. Dalam hal ini di curigai adanya peranan sensitasi alergi terhadap antigen plasenta, dimana jika di lakukan injeksi intradermal dari ekstrak plasenta yang berasal dari penderita papular dermatitis dan plasenta yang normal, terhadap penderita papular dermatitis maka semuanya akan menunjukkkan reaksi terhadap ekstrak plasenta yang berasal dari penderita papular dermatitis, namun sebaliknya ekstrak plasenta yang normal tidak menunjukkan reaksi terhadap penderita papular dermatitis. 3,4 Pengobatan : Rasa gatal dapat di atasi dengan pemberian antihistamin dan krem steroid topikal. Terapi steroid sistemik dosis tinggi tidak di perlukan bagi hasil luaran janin yang baik. 2 Dilaporkan angka kematian janin 27%. 4 Namun Aronson dkk. tidak mendapatkan hasil luaran perinatal yang buruk pada 16 kehamilan. 2 Herpes gestasionis Disebut juga pemfigoid gestasionis, suatu penyakit kulit yang terdiri dari bula, pruritus, dan autoimun, terutama pada multipara, terjadi pada trismester kedua atau ketiga, namun demikian dapat juga terjadi pada trismester pertama dan postpartum. 2,3,5 Herpes gestasionis yang berat dapat berakibat serius namun untungnya penyakit ini jarang terjadi. 2 Dilaporkan insiden terjadinya 1 per 7000 sampai 50.000 kehamilan. 2,5 Meskipun di sebut herpes gestasionis namun penyakit ini bukan merupakan penyakit yang di sebabkan oleh virus herpes. 2,3,4,5 Penyakit ini dapat terjadi bersamaan dengan mola hidatidosa dan koriokarsioma,Tillman pada tahun 1950 dan Dupont pada tahun1974 (dikutip oleh Rapini RP, Jordon RE). 3 Penyakit ini tampaknya di pengaruhi oleh keadaan hormonal seperti misalnya penyakit ini dapat kambuh pada saat menstruasi dan pada penggunaan kontrasepsi oral. 5 Meskipun etiologinya tidak di ketahui, diyakini adanya predisposisi genetik dimana adanya peningkatan frekuensi HLA antigen tertentu. 2,5 Telah dilaporkan tentang tingginya frekuensi HLA haplotypes B8 dan DR3/DR4 pada pasien dengan herpes gestasionis, khususnya pada pasien yang bersuamikan HLA-DR3, Shornick dkk. pada tahun 1983 (dikutip oleh Rapini RP, Jordon RE).3 HLA-DR3 dan HLA-DR4 di dapatkan pada lebih dari 50% penderita herpes gestationis sedang pada bukan penderita hanya 3%,menurut Shornick dkk (dikutip oleh Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Giltrap III LC, Hankins GD, Clark SL),antigen ini juga ada hubungan dengan penyakit graves dan tiroiditis Hashimoto. 2 Gejala klinik biasanya ditandai dengan demam, adanya sensasi panas dan dingin, malaise, mual, sakit kepala. 3 Adapun gejala pada kulit bervariasi, pruritus, plak eritematosa, lesi yang berupa urtika, vesikel (konfigurasi anular), bula yang tegang dan besar semuanya dapat timbul, proses penyakitnya maupun gatal yang menyertai bisa ringan sampai berat. 2,3 Lesi umumnya di mulai dari daerah abdomen sering dalam umbilikus. Area lain yang terkena adalah badan, pantat, dan anggota gerak. Muka dan membran mukosa jarang terkena. 2,3,4 Penyakit ini dapat berulang pada kehamilan 626
berikutnya dimana terjadinya pada umur kehamilan yang lebih awal di banding sebelumnya dan dapat lebih berat dari sebelumnya. 3 Gambaran histologi, edema subepidermal dengan infiltrasi limfosit, histiosit, dan eosinofil. Tehnik imunofluoresen langsung pada biopsi kulit di dapatkan komplemen C3 dan kadang-kadang deposit IgG sepanjang zona membrana basalis. 2 Pengobatan: Beberapa penderita cukup dengan pemakaian steroid dan antihistamin lokal, jika tidak menolong maka dipakai prednison oral 1 mg/kg/hari, terapi ini selain menghilangkan rasa gatal juga menghambat lesi-lesi yang baru yang akan muncul. Namun perlu di ingat bahwa pemberian steroid sistemik akan menghambat produksi estrogen plasenta, sehingga tes estriol urine dan serum berguna sebagai petunjuk untuk menentukan fungsi plasenta. Janin dari ibu yang di terapi dengan prednison sebaiknya di monitor oleh ahli anak akan adanya tanda insufisiensi adrenal. 3 Bagian kulit yang telah menyembuh sering mengalami hiperpigmentasi namun biasanya tidak mengalami sikatriks. Jika tidak dapat toleransi terhadap pemberian terapi kortikosteroid dapat di berikan Dapson. 2 Pemberian obat imunosuppresif seperti azathioprine kontra indikasi kecuali jika di berikan postpartum dan tidak menyusui. 3 Efek terhadap hasil luaran janin masih tidak jelas. Holmes dan Black pada tahun 1984, serta Shornick dan Black pada tahun 1992 (dikutip oleh Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Giltrap III LC, Hankins GD, Clark SL) melaporkan adanya peningkatan persalinan prematur dan pertumbuhan janin terhambat, tetapi tidak ada kematian perinatal. 2 Namun kepustakaan lain menyatakan adanya peningkatan mortalitas janin pada ibu yang menderita herpes gestasionis, dari 40 wanita dengan herpes gestasionis tiga lahir mati, satu abortus spontan pada usia kehamilan 4,5 bulan. 4 Lesi yang timbul seperti pada ibu sebanyak 10% dari neonatus. Namun lesi ini akan menghilang dalam beberapa minggu, Shornick pada tahun 1987 (dikutip oleh Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Giltrap III LC, Hankins GD, Clark SL). 2 Impetigo herpetiformis Impetigo herpetiformis merupakan istilah yang menyesatkan. Karena bukan merupakan penyakit bakteri maupun virus. Nama ini di berikan pada kondisi yang mirip psoriasis pustular yang tampak pada pasien yang hamil dimana sebelumnya tidak menderita psoriasis. 4 Namun beberapa penulis masih tidak setuju akan penyebab pasti dari impetigo herpetiformis apakah di sebabkan oleh karena adanya kehamilan atau suatu bentuk psoriasis pustular yang sederhana yang di picu oleh kehamilan. 3,5 Penyebab pasti penyakit ini belum di ketahui, di dapatkan adanya hipoparatiroidisme dan hipokalsemia pada penderita namun kontribusinya masih belum jelas. Namun demikian hipokalsemia dapat memperberat penyakit psoriasis pustular. 4 Oumeish dkk. pada tahun 1982 (dikutip oleh Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Giltrap III LC, Hankins GD, Clark SL) menjelaskan seorang wanita dimana penyakit kulit ini kambuh dalam sembilan kali kehamilannya. Pada tiga kehamilan terjadi hidrosefal dan janin tiga dengan kematian perinatal yang tidak dapat di jelaskan. Wanita ini juga menderita lesi kulit yang karakteristik pada saat mendapat estrogen-progesteron oral kontrasepsi. 2 Tanda khas lesi dari impetigo herpetiformis adalah pustul steril yang terbentuk mengelilingi pinggir dari suatu daerah yang eritema. 2 Karakteristik lesi eritematosa di 627
mulai pada daerah lipatan dan selanjutnya meluas ke perifer. 2,4 Biasanya meliputi membrana mukosa. 2 Pemeriksaan histologi menunjukkan adanya lesi mikroabses, dimana terkumpul neutrofil dalam jumlah yang besar sebagai pustul atau danau yang besar, yang menyerupai spons dan di beri nama spongioform pustule of kogoj. 2,4,5 Secara klinik, penyakit ini di tandai dengan ratusan pustul steril yang translusen yang muncul pada suatu dasar eritematosa yang tidak beraturan atau plak, rasa gatal tidak berat. Daerah yang sering menderita adalah ketiak, daerah di bawah buah dada, umbilikus, paha, lipatan pantat, tangan dan juga mengenai kuku (onikolisis). Gejala konstitutional sering tampak berupa demam, menggigil, mual, muntah, dan diare disertai dehidrasi berat. Delirium, tetani dan kejang merupakan komplikasi yang jarang timbul biasanya berhubungan dengan hipokalsemia. Kematian dapat terjadi dalam hubungannya dengan komplikasi ini dan septikemia. 2,3,4,5 Tabel. I menunjukkan kelainan kulit yang khas pada kehamilan. 2 Kelainan
Frekuensi
Karakteristik Klinik
Hispatologi
Pruritus gravidarum
Sering (1 – 2%)
Timbul pada trismester ke –3; menyeluruh; sering ekskoriasi
Tidak khas;sering ekskoriasi
Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP)
Sering (0,25 – 1%)
Timbul pada trismester ke-2 atau 3;sangat gatal;sebagian atau menyeluruh,perut, Paha,lengan,pantat,papu la eritematosa, Papula urtika dan plak
Infiltrasi limfosit perivaskuler; Imunofluore sensi negatif
Papular eruption (prurigo gestationis and papular dermatitis)
Tidak sering (1:300 – 1:2400)
Timbul pada trismester ke- 2 atau 3; lokal atau menyeluruh; 1 – 5 mm papula pruritus;sering ekskoriasi
Herpes gestationis
Jarang (1: 10.000)
Impetigo Herpetiformis
jarang
Luaran perinatal Morbiditas perinatal meningkat
Pengobatan
Komentar
Antipruritus, kolestiramin
Mungkin bentuk ringan dari kolestatik ikterus;berulang pada kehamilan berikutnya
Tidak ada efek samping
Antipruritus,emoli ent,steroid topikal,steroid oral jika berat
Sering pada nulipara;jarang berulang pada kehamilan berikutnya
Infiltrasi limfosit perivaskuler;para keratosis akantosis; Imunofluore sensi negatif
Kemungkinan tidak terkena efek
Antipruritus; Steroid topikal; steroid oral jika berat
Prurigo gestationis terbatas pada lengan bawah dan badan;dermatitis generalisata;tidak berulang pada kehamilan berikutnya
Timbul pada trismester ke- 2 atau 3;kadangkadang 1-2 minggu postpartum;sangat gatal;perut,estremitas,at au menyeluruh;papula urtika dan plak, eritema,vesikel,dan bula
edema;infiltrat dari limfosit,histiosit, dan eosinofil;deposisi C3 dan IgG pada membrana basalis
Mungkin meningkatkan kelahiran prematur;lesi neonatal transien (5-10%)
antipruritus; steroid topikal; steroid oral jika berat
Juga berhubungan dengan penyakit trofoblstik gestasional;eksaserbasi dan remisi selama kehamilan sering; sering sekali eksaserbasi postpartum;lebih berat jika berulang pada kehamilan berikutnya
timbul pada trismester ke-3;lokal kemudian menyeluruh;eritema dengan pustul steril di sekelilingnya;membrana mukosa juga terkena;gejala sistemik
mikroabses
Sering sepsis pada ibu
Antibiotik, Steroid oral
Mungkin psoriasis pustular;berlangsung mingguan sampai bulanan postpartum;dapat berulang pada kehamilan berikutnya
628
Pengobatan : Dianjurkan pemberian prednison 15-30 mg peroral/hari. Antibiotik di berikan jika disertai adanya infeksi sekunder. 2,3,4,5 Dapat juga di berikan pengobatan topikal dengan kompres basah dengan atau tanpa steroid. 3 Cairan dan elektrolit, khususnya kalsium harus di monitor dan di normalkan. 4 Efek terhadap janin yaitu tingginya insiden morbiditas dan mortalitas janin. Mengenai lesi pada kulit janin tidak di ketahui. 2,3 PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP PENYAKIT KULIT
Beberapa penyakit kulit dapat mengalami perbaikan pada kehamilan, namun adapula yang memburuk serta tidak dapat di ramalkan pada kehamilan, di sini kami membahas beberapa penyakit kulit yang di pengaruhi oleh kehamilan. Akne vulgaris Akne merupakan suatu bagian penyakit dari pilosebasea. Yang sebagian di pengaruhi oleh androgen seperti testosteron dan dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), yang meningkatkan aktifitas kelenjar sebasea. Kelihatannya progesteron tidak mempengaruhi aktifitas sebasea kecuali dalam jumlah yang sangat besar. Sedangkan estrogen mengurangi aktifitas dan ukuran kelenjar sebasea, mungkin ini akibat umpan balik negatif terhadap produksi androgen oleh ovarium . 3 Akne terdiri dari papul-papul eritematosa, pustul, komedo, dan kista pada wajah, punggung, dan dada. Beberapa kasus di laporkan sebagai “pruritic folliculitis of pregnancy” dari penyebaran yang luas menunjukkan pengaruh hormonal. Kehamilan mempunyai pengaruh yang bervariasi terhadap akne karena adanya beberapa faktor yang berpengaruh selain daripada faktor hormonal. 3 Pengobatan: Selama kehamilan akne dapat di obati dengan benzoil peroksidase topikal, asam salisilat, atau antibiotik topikal seperti eritromisin atau klindamisin. Sulfonamid oral dan topikal sebaiknya di hindari jika kehamilan menjelang aterm. Metronidazol topikal kontra indikasi selama trismester pertama dan dapat di pergunakan pada kehamilan lanjut hanya jika pengobatan alternatif lainnya gagal. Pada keadaan yang lebih berat dapat di obati dengan eritromisin oral 1 gr/hari. Tetrasiklin sebaiknya di hindari karena adanya efek samping terhadap gigi fetus. Derivat vitamin A (retinoid), seperti isotretinoin, kontra indikasi di berikan karena efek teratogenik. Tretinoin topikal tidak kontra indikasi, namun sebaiknya di pakai topikal lain selama kehamilan. 3 Dermatitis atopik Dermatitis atopik merupakan suatu penyakit kulit yang tidak jelas asalnya, di tandai dengan dermatitis eksematous dengan di sertai rasa gatal yang intensif. Lesi menjadi liken jika pasien terperangkap dalam siklus scratch-itch. Tampaknya karena faktor iritabel dari kulit yang di wariskan, pasien pasien yang mempunyai riwayat pribadi atau keluarga yang di mulai dengan eksim saat kanak-kanak, asma, demam tinggi, atau rinitis alergika. Penyakit ini mungkin memburuk (52%) atau membaik (24%) selama kehamilan. 3 Pengobatan: Pemberian steroid topikal, dan antihistamin oral cukup efektif, kadang-kadang di perlukan steroid sistemik.
629
Eritema nodosum Tahun 1960 pertama kami di laporkan adanya hubungan perubahan hormonal pada kehamilan dengan eritema nodosum. 5 Patogenesis yang sebenarnya dari penyakit kulit yang kelihatannya autoimun ini tidak di ketahui namun demikian berhubungan dengan penyakit keganasan, infeksi, obatobatan dan kehamilan. 5 Klinis di tandai dengan nodul-nodul eritematosa yang hangat, nyeri di tungkai bawah bagian anterior, nodul ini kemudian berkembang menjdi lesi ecchimoid yang seperti memar dan sembuh tanpa jarigan parut dalam 3 sampai 6 minggu. Nodul berukuran diameter 1 sampai 15 cm, multipel dan biasanya bilateral. 5 Secara histologi eritema nodosum adalah suatu inflamasi nodular dari jaringan subkutaneus yang menyebabkan terjadinya infiltrasi granulomatosa. 5 Eritema nodosum di presipitasi oleh kehamilan demikian juga pada pemberian kontrasepsi oral, sehingga di duga adanya pengaruh estrogen pada penyakit ini. 3,5 Pengobatan: Ditujukan pada penyakit dasar yang mempresipitasi timbulnya eritema nodosum. 5 Di laporkan tidak tampak adanya pengaruh buruk terhadap kehamilan dan hasil luaran janin. 5 Penyakit Fox-Fordyce 3 Insiden penyakit ini jarang, sering di sebut “apokrin miliaria” karena di pikir serupa dengan “prickly heat” atau “heat rash” yang melibatkan kelenjar ekrin. Multipel papul-papul folikular yang gatal dan berbentuk kubah timbul pada daerah ketiak dan anogenital, daerah yang kaya kelenjar apokrin. Penyakit ini biasanya mengalami perbaikan selama kehamilan atau dengan pemberian oral kontrasepsi, kemungkinan karena efek estrogen. Tampaknya aktifitas kelenjar apokrin menurun selama kehamilan, tidak seperti pada aktifitas ekrin. Pengobatan: Respon terhadap pemberian steroid beragam. Pemfigus Vulgaris 5 Pemfigus vulgaris merupakan suatu penyakit autoimun yang tidak lazim, berupa dermatitis bullous, intraepidermal yang penampakannya mirip dengan herpes gestationis tetapi tidak khas pada kehamilan. Pemphigus di sebabkan oleh sirkulasi auto antibodi IgG yang menyerang langsung permukaan sel keratinosit, yang menyebabkan kerusakan kohesi antara sel-sel epidermal. Hal ini menyebabkan munculnya sejumlah vesikel, lesi bula, dan selanjutnya erosi daripada kulit dan membran mukosa. Area yang secara khas terkena adalah lipatan paha, kepala, muka, leher, ketiak, badan, daerah periumbilikal, dan genitalia. Lesi timbul pada kulit yang sebelumnya tampak sehat dan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut kecuali jika ada infeksi sekunder. Gambaran histologi, ditandai dengan akantolisis dengan intraepitelial yang melepuh. Dengan imunofluoresensi menunjukkan adanya deposit IgG pada permukaan sel dari keratinosit dengan atau tanpa deposit komplemen. Kebanyakan pasien dengan penyakit yang aktif menunjukkan sirkulasi antibodi IgG antiepitelial. 630
Karena gambaran klinik penyakit ini mirip dengan herpes gestationis, dan karena penyakit ini dapat timbul pertama kali pada kehamilan, sehingga di perlukan pemeriksaan imunofluoresensi dengan melakukan biopsi untuk membedakan kedua penyakit bullos ini. Pengobatan:Sebelum adanya kortikosteroid, angka kematian hampir 100% karena sepsis dan gangguan elektrolit. obat pilihan sekarang ini adalah steroid, imunosuppresan, dan plasmaferesis. Dengan pengobatan seperti ini angka kematian dapat di turunkan. Efek terhadap janin. Antibodi yang terbentuk dapat melintasi plasenta dan menyebabkan erupsi pada kulit janin. Di laporkan dari 23 kehamilan 14 menyebabkan kelainan pada neonatus dan sembuh dalam 2 sampai 6 minggu tanpa di berikan pengobatan, juga dari 23 kasus yang di laporkan 4 janin mengalami kematian janin dalam rahim, 3 berat badan lahir rendah. Risiko terhadap janin ini tampaknya berhubungan langsung dengan beratnya penyakit pada ibu. Tabel. II Menunjukkan efek daripada kehamilan terhadap penyakit kulit. 3
MEMBAIK PADA KEHAMILAN (BIASANYA) Penyakit Fox-Fordyce (Cornbleet, 1952) Hidradenitis supuratifa (Cornbleet, 1952) MEMBURUK PADA KEHAMILAN (BIASANYA) Kondiloma akuminata (Lynch, 1985) Sindrom Ehlers-Danlos (Winton, 1989) Eritema multiforme Eritema nodosum (Salvatore et al., 1980) Herpes simpleks (Winton, 1989) Lupus eritematosus (Lockshin, 1985) Neurofibromatosis (Swapp and Main, 1973) Pemfigus (Winton, 1989) Pitiriasis rosea Porfiria (Winton, 1989) Pseudoxanthoma alasticum (Winton, 1989) Skleroderma (Meningkatkan penyakit ginjal) (Mor-Yosef et al., 1984) Sklerosis tuberosa(Meningkatkan kejang) RESPONNYA TIDAK DAPAT DI RAMALKAN PADA KEHAMILAN Akne Acquired immunodeficiency syndrome (Winton, 1989) Dermatitis atopik (Kemmett and Tidman, 1991) Dermatomikositis (Tsia et al., 1973) Melanoma maligna (Winton, 1989) Psoriasis
PENYAKIT KELAMIN PADA KEHAMILAN Penyebab penyakit kelamin pada kehamilan tidak berbeda dengan wanita yang tidak hamil.
631
Kegagalan dalam diagnose dalam pengobatan pada tahap dini dapat mengakibatkan abortus, korioamnionitis, kematian janin, berat badan lahir rendah dan infeksi neonatal. Dalam bab ini pembahasan mengenai penyakit kelamin dalam kehamilan terbatan pada infeksi trikomoniasis, kandidiasis dan vaginosis bakterial karena penyakit lainnya telah dibahas pada bab lain. Trikomoniasis Trichomonas vaginalis, suatu parasit berflagel, penyebab Trichomonas vaginitis. Protozoa anaerobik ini merupakan penyakit menular seksual yang tersering dan sering bersamaan dengan organisme penyakit menular seksual lainnya. Parasit ini sering ada pada sekresi vagina dan serviks wanita dan cairan seminal pada pria. 7 Dari sekitar 14.000 wanita yang di kultur pada pertengahan kehamilan oleh suatu kelompok penelitian infeksi vagina dan prematuritas di dapatkan 13% adalah Trichomonas vaginalis. 8 Pada pemeriksaan fisik, khas adanya bau tak sedap, sekret berbusa dan berwarna kuning kehijauan, eritema vulvovaginal, dan kolpitis makularis atau strawberry serviks.8 Pada pemeriksaan hapusan sekret yang di encerkan dengan cairan fisiologis, didapatkan banyak lekosit dan bakteri, Trichomonas mempunyai ukuran sedikit lebih besar dari lekosit serta aktif dan berflagel. Kultur mungkin lebih akurat daripada hapusan sekret pada Trichomonas.7,8 Gibbs dkk. pada tahun 1992 (dikutip oleh Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Giltrap III LC, Hankins GD, Clark SL) menyatakan tidak ada hubungan antara persalinan prematur dengan kolonisasi Trichomonas vaginalis antepartum. Minkoff dkk. pada tahun 1984 (dikutip oleh Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Giltrap III LC, Hankins GD, Clark SL) mendapatkan bahwa infeksi Trichomonas berhubungan dengan peningkatan insiden ketuban pecah dini menjelang aterm, namun tidak berhubungan dengan ketuban pecah dini pada preterm dan persalinan serta kelahiran prematur. Sedang kelompok penelitian infeksi vagina dan prematuritas, Martin pada tahun 1990 (dikutip oleh Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Giltrap III LC, Hankins GD, Clark SL) menyatakan adanya hubungan yang bermakna antara trikomoniasis dan ketuban pecah dini pada preterm, persalinan prematur, dan berat badan lahir rendah. 8 Pengobatan: Standar pengobatan dengan metronidazol oral 250 mg 3 kali sehari selama 7 hari , 375 mg atau 500 mg oral 2 kali sehari selama 7 hari, atau dosis tunggal 2 gr per oral, dengan pengobatan seperti ini angka penyembuhan mencapai 90%.9 Pengobatan terhadap pasangan/suami pada waktu yang bersamaan di perlukan untuk mencegah kambuhnya trikomoniasis.8,9 Kandidiasis (Monilial Vaginitis) Vaginitis kandida bisa di sebabkan oleh beberapa spesies kandida, namun demikian spesies yang terbanyak penyebab infeksi adalah C.albicans mencapai 80 – 90%. Sisanya disebabkan oleh C. glabrata dan spesies kandida lainnya. 25-40% pada vagina wanita yang asimtomatik didapatkan C.albicans yang merupakan jamur saprofit.8,9 Sedang pada wanita yang vaginitis simtomatik yang tidak hamil didapatkan kandida sebanyak 25% dan mencapai 40% pada wanita yang hamil.9 632
Keadaan saprofit ini bisa berubah menjadi patogen oportunistik bilamana mekanisme pertahanan tubuh mengalami gangguan.10 Kandidiasis sitemik jarang terjadi meskipun pada wanita hamil, terjadi hanya jika keadaan yang sangat lemah seperti misalnya sepsis dan keganasan.10 Pada keadaan hamil, terjadi perubahan mikroflora vagina, adanya glikogen, dan penurunan imunitas seluler ibu semuanya ini meningkatkan risiko pertumbuhan yang berlebihan daripada kandida untuk terjadinya vaginitis. 9 Manifestasi klinik sama pada keadaan hamil dan tidak hamil yaitu, gatal dan rasa terbakar, disuria, dispareunia, ekskoriasi dengan infeksi sekunder dan pruritus ani. Sekret daripada vagina seringkali kental, putih, (cottage cheese) 7 dan mirip dadih.10 pH vagina biasanya < 4,5 dan tidak berbau. 9 Pemeriksaan laboratorium tambahan bisa memakai KOH 10%, namun demikian berhubung karena pasien yang menderita vulvovaginitis karena jamur bisa memberi hasil negatif pada pemeriksaan hapusan dengan KOH 10%, diagnosis sebaiknya di konfirmasi dengan kultur. paling sering di pakai medium Sabouraud`s atau Nickerson`s namun demikian hampir semua medium transport mikrobiologi standar memadai untuk C.albicans. 10 Manifestasi klinis dari kandidasis kongenital bervariasi mulai dari infeksi kulit superfisial sampai sistemik dengan nekrosis dan perdarahan hati, paru-paru, ginjal, dan organ lainnya. Terjadinya infeksi paling sering adalah kontak langsung pada saat melahirkan melalui vagina yang terinfeksi, dan masalah yang paling sering terjadi adalah kandidiasis oropharyngeal dari neonatus (thrush).10 Pengobatan : Pemberian topikal dengan preparat imidazol (mikonazol, klotrimazol, terakonazol, butakonazol),9,10 Ketoconazol dan flukonazol sebaiknya di hindari selama kehamilan kecuali pada infeksi sistemik yang berat. 9 Vaginosis Bakterial Penyakit ini sebelumnya di sebut nonspesifik “vaginitis“, “Gardnerella vaginalis vaginitis“, “dan “Haemophilus vaginalis vaginitis” , Pheifer dkk. pada tahun 1978 (dikutip oleh Gibbs RS., Sweet RL). Sebutan vaginosis bakterial lebih di senangi sehubungan dengan patofisiologinya. 10 Vaginosis bakterial terjadi kurang lebih 20% pada wanita hamil.9. Berbeda dengan infeksi vagina lainnya vaginosis bakterial tidak dapat bersifat sebagai mikroorganisme patogenik tunggal. Gejala yang berhubungan dengan vaginosis bakterial berasal dari peningkatan prevalensi dan konsentrasi bakteri fakultatif dan anaerob tertentu yang secara normal di dapatkan sebagai bagian dari mikroflora vagina. Secara khusus adanya peningkatan prevalensi Gardnerelle vaginalis, anaerob tertentu (Bactroides sp., Peptostreptococcus sp. dan Mobiluncus sp.), dan M. hominis, dan penurunan prevalensi hydrogen-peroxidase producing Lactobacillus sp. dimana terjadi peningkatan konsentrasi Gardnerelle vaginalis 100 kali lipat dan peningkatan konsentrasi anaerob sebanyak 1000 kali lipat.9,10 Secara klinik, gejala yang utama adalah adanya sekret dan berbau. Bau yang timbul khas amine-like atau amis dan mungkin jelas atau menyolok setelah bersanggama ( pH basa dari semen). Rasa gatal biasanya tidak menyolok.10 namun demikian 50% wanita dengan vaginosis bakterial tidak menunjukkan gejala. 9
633
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan sekret yang seperti susu atau berwarna krem dan yang paling sering adalah putih sampai kuning. 9 Kriteria diagnosis klinis vaginosis bakterial adalah sebagai berikut 9 : Adanya sekret yang homogen, encer dan melekat pada dinding vagina. pH vagina > 4,5 Bau amis yang muncul pada alkalinisasi dengan KOH 10% Adanya clue cells Untuk diagnosis vaginosis bakterial di butuhkan adanya 3 dari 4 kriteria tersebut. Diagnosis vaginosis bakterial dapat juga di buat berdasarkan pewarnaan langsung dari sekret vagina. Pewarnaan gram mempunyai sensifisitas yang tinggi (97%) dan spesifitas yang tinggi (76%) jika di bandingkan diagnosis klinis, serta beberapa kelebihan yaitu, mudah di lakukan, cepat, murah, dan reproduksifitas antar peneliti tinggi. 9 Vaginosis bakterial menunjukkan adanya hubungan dengan beberapa komplikasi kehamilan, peningkatan persalinan prematur, infeksi cairan amnion, endometritis postpartum, korioamnionitis.9,10 Pengobatan : Pemberian metronidazol oral 250 mg tiga kali sehari selama 7 hari,atau 375 mg atau 500 mg dua kali sehari selama 7 hari merupakan pengobatan pilihan bagi vaginosis bakterial yang simtomatik, dengan angka penyembuhan 90%. Dosis tunggal 2 gr metronidazol juga efektif. Klindamisin oral 300 mg dua kali sehari selama 7 hari dapat di pakai sebagai alternatif. Pada kehamilan, biasanya di anjurkan untuk menunda pengobatan dengan regimen sistemik ini sampai permulaan trismester ke dua di mana organogenesis janin sudah lengkap. Topikal metronidazol dengan 0,75% vaginal gel, yang diberikan secara intravaginal sekali sehari selama 5 hari, atau krem klindamisin 2,0%, yang di berikan secara intravaginal sekali sehari selama 7 hari , sebanding dengan pengobatan sistemik dan mungkin aman di gunakan pada semua usia kehamilan. Namun demikian pengobatan topikal tidak cukup untuk menurunkan risiko persalinan prematur. Pengobatan dengan antibiotik lain seperti, krem sulfa, amoksisilin, atau ampisilin, dan eritromisin tidak di anjurkan karena angka penyembuhannya mengecewakan yaitu hanya 14 – 56%. 9 KEPUSTAKAAN 1. Kroumpouzos G, Cohen LM. Continuing medical education. In : Journal of the American Academy of Dermatology 2001; 45: p. 1 - 19 2. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hankins GD, Clark SL. Dermatological disorders. In: Williams obstetrics. 20th ed. Connecticut: Appleton & Lange; 1997 .p. 1273 – 9 3. Rapini RP, Jordon RE. The skin and pregnancy. In: Creasy RK, Resnik R. Editors. Maternal fetal medicine principles and practice. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Comp.; 1994 .p. 1101- 11 4. Fahrner L, Murray JC. Cutaneus conditions with general medical significance. In: Gleicher N, Elkayam U, Galbraith RM, Gall SA, Sarto GE, Sibai BM. Editors. Principles and practice of medical therapy in pregnancy. 2nd ed. Connecticut: Appleton & Lange; 1992 .p. 1166 – 70 5. Gordon MC, Landon MB. Dermatologic disorders. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Editors. OBSTETRICS normal & problem pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1996 .p. 1183 – 90
634
6. Fine JD, Moschella SL. Cutaneous manifestations and diseases of pregnancy. In: Moschella SL, Hurley HJ. Editors. Dermatology. 2nd philadelphia: W.B. Saunders Comp.; 1985 .p. 1496 7. Ramin SM, Maberry MC., Giltrap III LC. Vaginitis. In: Gleicher N, Elkayam U, Galbraith RM, Gall SA, Sarto GE, Sibai BM. Editors. Principles and practice of medical therapy in p. 719 -22 pregnancy. 2nd ed. Connecticut: Appleton & Lange; 1992. 8. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hankins GD, Clark SL. Sexually Transmitted Diseases. In: Williams obstetrics. 20th ed. Connecticut: Appleton & Lange; 1997 .p. 1317 - 38 9. Sampson JE, Gravett MG. Other infectious conditions in pregnancy. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. Editors. High risk pregnancy management options. 2nd. ed. London : W.B Saunders ; 1999 .p. 574 – 9 10. Gibbs RS., Sweet RL. Clinical disorders. In: Creasy RK, Resnik R. Editors. Maternal fetal medicine principles and practice. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Comp.; 1994 .p. 639 – 703.
635
86 HEMORRHOID PADA KEHAMILAN Najoan Nan Warouw Hemorroid pada wanita hamil banyak dijumpai dan merupakan keadaan yang fisiologis menyertai kehamilan. Karena jarang menimbulkan keluhan maka biasanya sering terabaikan saat pemeriksaan antenatal, sehingga seringkali penderita datang sudah mengalami komplikasi seperti perdarahan dan nyeri . Hemorroid merupakan penyebab tersering pada kasus hematosezia usia reproduktif, termasuk pada wanita hamil. Prevalensi hemorroid pada wanita sebesar 25-30% dan pada pria 10-20% dimana akan meningkat dengan bertambahnya usia. Pada usia di atas 50 tahun, sekitar 50% nya menderita hemorroid. Kehamilan akan meningkatkan insiden hemorroid, dimana lebih dari 50% wanita hamil dijumpai kasus ini. Dan resiko akan meningkat 20-30% setelah kehamilan kedua atau lebih. Di Amerika kasus hemorroid lebih banyak didapatkan pada wanita kulit putih dan sosial ekonomi yang tinggi. Hemorroid pada wanita hamil merupakan suatu pelebaran vena di sekeliling rektum di dalam pleksus hemorroidalis yang bukan suatu keadaan patologik tetapi sebagai akibat dari : peninggian hormon progesterone, tekanan pembesaran uterus, konstipasi dan kurangnya gerak tubuh. Hemorroid tersebut biasanya akan mengecil setelah melahirkan jika tanpa komplikasi yang berat. FAKTOR RISIKO HEMORRHOID
Umur Obesitas Kehamilan Keturunan Jenis kelamin Jenis pekerjaan : terutama pekerjaan yang banyak mengangkat beban berat atau banyak berdiri Kebiasaan / perilaku : membaca di kloset, anal intercourse, stress, alkoholik Penyakit : peningkatan tekanan portal, keganasan, operasi rektum, dst. Konstipasi atau diare. Diare bisa meningkatkan faktor resiko dibandingkan dengan konstipasi terutama bila diare pada alkoholik. Tiga faktor resiko pertama dianggap paling berperan mengakibatkan hemorroid.
636
PATOFISIOLOGI
Secara anatomis suplai darah vaskuler ke daerah rektum dan anus berasal dari arteri rektalis/hemorroidalis superior, media dan inferior. Drainase vena melalui sistem mikro sirkulasi di dalam pleksus hemorroidalis. Katup pada sistem vena safena magna, vena safena parva dan komonikans vena penghubung berperan pada kelainan gangguan aliran darah. Jika katup di sistem vena dangkal maka tekanan hidrostatik akan meningkat sehingga terjadi pelebaran di vena tersebut. Pelebaran vena tersebut akan menambah kebocoran katup, sehingga darah akan diperas dari sistem vena setiap kali vena berkontraksi. Aliran darah akan berbalik dari proksimal ke distal sehingga vena akan makin melebar, memanjang dan berkelok-kelok. Peningkatan hormon progesteron pada wanita hamil akan mengakibatkan peristaltik saluran pencernaan melambat dan otot-ototnya berelaksasi, sehingga akan mengakibatkan konstipasi yang akan memperberat sistem vena tersebut. Hemorroid lebih menonjol pada kehamilan trimester III karena peninggian tekanan sistem sirkulasi makin besar, tetapi hemorroid juga dapat terajdi paska persalinan akibat penekanan kepala janin pada kala II yang terlalu lama. Ada tiga komponen pada hemorroid yaitu : 1. Prolaps abnormal di atas anus dan mucosa rectum bagian bawah 2. Pembesaran vena submukosa di canalis analis atas 3. Penonjolan pada tepi anus yang disebut “skin tags” atau hemorroid eksterna. Biasanya ketiga komponen tersebut didapatkan bersamaan. Menurut tempatnya hemorroid dibagi menjadi dua yaitu : 1. Hemorroid internus yang merupakan pelebaran dari pleksus vena hemrroidalis superior dan media. Lokasinya di atas garis mukokutan (linea dentata) dan ditutpi oleh mukosa rectum, berepitel kolumner 2. Hemorroid eksternus merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemorroidalis inferior yang terdapat di sebelah distal atau garis mukokutan / linea dentata di dalam jaringan di bawah epitel anus, dilapisi mukosa anus berepitel skuamous. Hemorroid internus dapat dibagi 4 derajat : 1. Derajat 1: hemorroid kecil, ditandai dengan perdarahan tanpa prolaps. Biasanya terletak pada posterior kanan mengikuti penyebaran cabang-cabang vena hemorroidalis superior dan tampak globular kemerahan. Tetapi yang paling sering ditemukan di posterior kanan. 2. Derajat 2: kalau mengejang hemorroid prolaps, tetapi dapat masuk lagi secara spontan. 3. Derajat 3: hemorroid prolaps dan untuk memasukkannya kembali dibutuhkan tindakan manual 4. Derajat 4: hemorroid prolaps dan tidak bisa dimasukkan kembali secara manual
637
GEJALA Perdarahan Perdarahan pada saluran pencernaan bagian bawah pada kehamilan paling sering diakibatkan oleh hemorroid. Vena submukosa yang prolaps tersebut bertekanan tinggi, sehingga perdarahannya bisa bersifat seperti arteri. Hemorroid internus sering menimbulkan gejala perdarahan tanpa rasa nyeri sebagai akibat trauma dinding anus karena fases yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur fases tetapi berupa garis pada bagian luar fases atau hanya pada kertas pembersih atau terlihat menetes. Tetapi kedua macam hemorroid tersebut dapat berdarah. a. Prolaps Prolaps dapat terjadi jika hemorroid membesar dan menonjol keluar. Istilah prolaps digunakan untuk hemorroid internus. Adanya mukus pada feses bagian dalam menandakan hemorroid menetap. b. Pruritus Mukosa rectum yang melewati canalis analis akan mendesak mukosa skuamous canalis anal bagian tepi anus. Mukosa dengan lapisan kolumner goblet pada canalis analis bagian atas akan mengeluarkan mukus jika ada trauma. Mukus tersebut akan diproduksi saat sfingter efektif bekerja, sehingga sering keluar pada keadaan konstipasi/mengejan. Mukus tersebut di perineum dapat mengakibatkan iritasi kulit perianal karena kelembaban yang terus menerus sehingga menimbulkan luka lecet, rasa sakit dan rasa gatal. Jika hemorroid terus berlanjut maka mukus akan berkurang karena terjadi metaplasia skuamousa pada mukosa kolumner di canalis anal bagian atas. c. Nyeri Nyeri akan hebat jika disertai trombosis (terdapat gumpalan darah di dalam hemorroid) yang luas dengan perdarahan dan peradangan. Rasa nyeri pada trombosis tersebut cepat meningkat, makin memuncak kemudian bertahan sampai 48-72 jam, selanjutnya pada hari IV rasa sakit mereda dan akan sembuh pada hari ke X. Trombosis lebih banyak terjadi pada hemorroid eksternus. PEMERIKSAAN KLINIK
1. Inspeksi status lokalis Pada hemorroid derajat 1 belum tampak kelainan, hanya kemungkinan adanya sisa perdarahan. Hemorroid derajat II baru akan muncul jika penderita mengejan. Sedangkan pada hemorroid derajat 3 dan 4 sudah tampak prolaps di anus. Hemorroid yang prolap dapat berwarna kemerahan tetapi jika terjadi strangulasi akan kebiruan, nyeri. 2. Pemeriksaan colok dubur Dilakukan untuk mendiagnosa hemorroid internus yang tak teraba dan untuk menyingkirkan sebab yang lain. Tetapi hemorroid derajat I dengan pemeriksaan ini pada umumnya tidak teraba kecuali terjadi trombosis. 3. Anoskop
638
Anoskop merupakan pemeriksaan pelengkap pada hemorroid internus untuk lebih memperjelas pemeriksaan pertama. 4. Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan. Posisi yang baik saat pemeriksaan adalah “left lateral decubitus dengan lutut ke arah dada" (posisi Jack-knife), dan pada umumnya diberikan cream anestetik lokal seperti benzokain 20% atau lidokain 5% untuk menghilangkan rasa tidak nyaman. DIAGNOSIS BANDING 1. Keganasan anus 2. Fisura anal 3. Fistula anal 4. Polip 5. Abses perianal 6. Priritus rectal 7. Keganasan rectal 8. Prolaps rectal KOMPILKASI
1. Perdarahan 2. Trombosis 3. Strangulasi Hemorroid yang prolaps dapat terjepit sfingter ani sehingga mengalami gangguan suplai darah. 4. Anemia PENATALAKSANAAN Karena hemorroid pada wanita hamil bukan merupakan suatu keadaan yang patologik maka terapi bukan ditujukan untuk menghilangkan kelainan katup di pleksus hemorroidalis tetapi untuk menghilangkan keluhan. I. PENCEGAHAN Kehamilan merupakan salah satu faktor resiko yang sangat berperan untuk hemorroid pada kehamilan adalah suatu keadaan fisiologik. Untuk mencegah terjadinya hemorroid yang lebih lanjut ataupun komplikasinya maka sebaiknya saat ANC semua wanita hamil disarankan untuk : 1. Menghindari konstipasi antara lain dengan cara : a. Minum 8-10 gelas air / hari b. Makan makanan berserat tinggi paling tidak 15 g serat perhari. Sebab makanan tersebut membuat gumpalan isi usus besar namun lunak sehingga terhindar dari konstipasi dan keharusan mengejan berlebihan untuk mengeluarkan feses. c. Latihan Kegel secara rutin 639
2. 3. 4. 5.
Latihan ini akan meningkatkan sirkulasi di daerah rektum dan memperkuat otot vagina & perianal sehingga mempercepat penyembuhan setelah persalinan. Hindari diare Kurangi makanan yang pedas dan alkohol Jaga kebersihan daerah anus Banyak berbaring, untuk menghindari tekanan pada hemorroid pada posisi duduk maupun berdiri. Hindari mengangkat beban berat.
Hemorroid yang tidak menimbulkan keluhan tidak perlu pengobatan khusus kecuali tindakan preventif tersebut di atas. Setelah melahirkan hemorroid yang tanpa komplikasi berat akan mengecil. II. PENGOBATAN KONSERVATIF
Pada hemorroid eksternus yang mengalami trombosis > 72 jam, dilakukan perawatan konservatif, sedangkan pada 24-72 jam pertama dapat dilakukan eksisi dengan anestesi lokal. Pengobatan hemorroid internus tergantung derajatnya. Hemorroid derajat I dan II sebagian besar hanya perlu tindakan lokal sederhana. Hemorroid internus yang prolaps biasanya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan, berendam duduk dengan cairan hangat selama 10 sampai 15 menit (sitz bath) dapat juga mengurangi rasa nyeri. Obat yang biasa digunakan : 1. Laxansia Tujuannya untuk mengatasi konstipasi dan menghindari mengejan saat buang air besar. Pencahar yang menjadi pilihan pertama adalah pencahar pembentuk massa. Obat golongan ini berasal dari alam yaitu agar-agar dan psillium dan berasal semisintetik yaitu metilselulosa dan natrium karboksimetilselulosa. 2. Anestesi topikal Yang biasa digunakan adalah cream lidokain 5%, dimana akan menurunkan permeabilitas ion sodium pada membaran syaraf, menghambat depolarisasi, menghambat transmisi impuls syaraf. Termasuk obat golongan B untuk wanita hamil, digunakan topikal. Walaupun sebenarnya supposituria dan salep anus tidak begitu bermakna manfaatnya untuk pengobatan hemorroid kecuali berefek anestetik dan astringen. 3. Analgesik Seperti acetaminophen untuk mengurangi rasa sakit. Termasuk golongan B untuk wanita hamil. Obat ini diberikan jika sangat nyeri. 4. Terapi Alternative lain yang masih dalam penelitian, antara lain yaitu flavonoids. Campuran flavanoid yang berasal dari sitrus telah lama dikenal sebagai pengobatan hemorroid pada kehamilan. Di Eropa dan penelitian di FK UI tablet mikronisasi flavanoid 450mg diosmin dan 50 mg hesperidin terbukti bermanfaat mengatasi keluhan klinis hemorroid akut dan kronis pada pasien hamil maupun yang tidak hamil. 640
III. TINDAKAN NON BEDAH
Tindakan ini diambil jika perawatan konservatif gagal. Tindakan di sini sebetulnya tidak dianjurkan bagi wanita hamil, jadi harus dengan indikasi yang jelas. A. SKLEROTERAPI
Metode ini pertama populer pada akhir tahun 1800. Skleroterapi dengan penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati, 5% carbolic acid, glyserin dan air, dst. Dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan jaringan parut. Suntikan diberikan dalam 3 tahap. Sekali penyuntikan akan berefek beberapa minggu sehingga waktu jarak penyuntikan minimal 3 minggu. Terapi ini sesuai untuk hemorroid derajat 1 dengan gejala perdarahan minimal. Tetapi untuk hemorroid derajat 2 dan 3 manfaatnya tidak banyak. Hemorroid derajat 2 sebaiknya kombinasi terapi injeksi dengan ligasi. Hemorroid eksternal atau hemorroid internus dengan trombosis jangan menggunakan metode ini. Saat ini skleroterapi tidak digunakan lagi karena metode lain lebih memuaskan terutama penggunaan gelang karet dan sulitnya mengatasi rasa tidak nyaman setelah skleroterapi. B. LIGASI DENGAN GELANG KARET
Hemorroid yang besar atau mengalami prolaps dapat ditangani dengan gelang Karet menurut Barron yang dipopulerkan pada tahun 1962. Gelang dipasang pada mukosa di atas massa hemorroid yang sedikit inervasinya dibantu dengan proctoscope atau anoscope kecil. Gelang ini akan menimbulkan nekrosis dan hemorroid tersebut akan terlepas sendiri pada hari keempat sampai kelima. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemorroid. Prosedurnya tidak menyakitkan dan sekaligus dapat melakukan beberapa ikatan. Metode ini lebih nyaman bagi pasien dan efektif pada hemorroid derajat 1. C. DILATASI ANUS MAKSIMAL
Metode ini diperkenalkan oleh Lord, dan dipergunakan untuk mengatasi hemorroid kronis. Cara ini digunakan untuk hemorroid derajat 1 dan 2 walaupun Lord juga menggunakannya untuk hemorroid derajat 3. Prosedur ini mutlak memerlukan anestesi. D. BEDAH BEKU / CRYOTERAPI
Metode ini bertujuan merusak sel dengan suhu sekitar –20 derajat celcius. Pembengkakan terjadi 24 jam dan ada drainase yang membutuhkan penggantian pembalut setiap 3-3 jam perhari. Efek samping berupa rasa tidak nyaman 50% kasus, drainase yang lama, dan penyembuhan yang lebih lama dibandingkan dengan teknik yang lain. Cara ini sudah tidak dipakai lagi. E. PHOTOKOAGULASI
Cara ini diperkenalkan oleh Neiger, dengan menggunakan cahaya inframerah. 641
Hasilnya berupa lesi warna abu-abu karena nekrosis dan ulkus yang timbul antara hari ketujuh sampai kesepuluh. Metode ini tampaknya tidak efektif untuk hemorroid yang belum prolaps, sementara pada hemorroid yang prolaps metode ini lebih efektif dibandingkan dengan injeksi. 21 % pasien mengalami sedikit perdarahan selama 10 sampai 14 hari setelah penyinaran dan melaporkan rasa sedikit tidak nyaman. Tujuan Teknik management hemorroid Fiksasi mukosa Dengan teknik injeksi dan koagulasi dengan infrared Fiksasi mukosa dan menghilangkan kelebihan mukosa Pengikatan dengan gelang elastik dan cryoterapi Relaksasi sfingter internus : Dilatasi anus maksimal dan Sfingterotomy internal Eksisi hemorroid radikal : hemorroidektomi IV. OPERASI (HEMORROIDEKTOMI)
Indikasi : Terapi non bedah gagal Terapi ini digunakan untuk hemorroid derajat 3 atau 4, dengan perdarahan berulang atau anemia yang tak kunjung sembuh dengan terapi konservatif Kondisi anurektal patologi yang membutuhkan pembedahan Hemorroid yang nekrotik Hemorroidektomi pada wanita hamil dan post partum sebaiknya dengan lokal anestesi. KEPUSTAKAAN 1.
Adiyono W. Patofisiologi dan penatalaksanaan hemorroid pada kehamilan.Disampaikan pada KOGI XI,Denpasar, 30 Juni- 7 Juli,2000 2. Beart RW.Common anorectal problems.In : Sciarra JJ, eds. Gynecology and Obstetrics; Revised edition.Vol 1.Philadelphia:Lippincott-Raven,1997 3. Hemorrhoids.WWW.Pregnancy.About.Com/mBody.HTM 4. eMedicine J.Juni 22,2001.Vol 2,No.6 5. http://www.emedicine.com/hemorrhoids 6. Vanagunas A,Marshall S. Gastrointestinal Complications of pregnancy.In: Sciarra JJ,eds. Gynecology and Obstetrics : Revised edition.Vol 3. Philadelphia:LippincottRaven,1997 7. Cunningham FG, MacDonal PC, Gant NF. Obstetri Williams.20th ed. Connecticut:Appleton & Lange, 1997 8. Barclay ML.Physiology of Pregnancy.In : Sciarra JJ, eds. Gynecology and Obstetrics;Revised edition. Vol 2.Philadeiphia:Lippincot-Raven,1997 9. DeCherney AH,Pernooll ML.Current Obstetrics&Gynecologic Diagnosis & treatment. 8th ed. United States of America:Appleton & Lange , 1994 10. Robbins dan Kumar.Buku ajar patologi II.Edisi IV.Jakarta:EGC,1995 11. Wikjosastro H, saifuddin AB, Rachhimhadi T.Ilmu kebidanan. Edisi 3. Jakarta:yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo,1999 12. Hemorrhoids.WWW.Medscape.com/jobson/USPharmacest/2001
642
13. Todd IP,Fielding LP.Rob & Smith’s Operative surgery. 4th ed. Missouri:Mosby Company, 1983 14. Sabiston DC. Texbook of surgery. The Biological Practice. 13 th ed.Philadelphia:WB saunders,1986 15. Price SA,Wilson LM.Patologi konsep klinik proses-proses penyakit.Edisi 2.Bagian 1.Jakarta:EGC,1991 16. Cunningham FG,MacDonal PC, Gant NF. Obstetri Williams.Edisi 18. Jakarta : EGC,1985 17. Brunton LL.Agents Affecting Gastrointestinal Water Flux and Motility; Emesis and Antiemetics; Bile acids and pancreatic Enzymes. In:Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics.9th Ed. USA: The McGraw-Hill Companies,Inc, 1996 18. Rachman IA. Pengalaman klinin pemakaian diosmin mikronisasi pada hemorroid dalam kehamilan.Disampaikan pada KOGI XI,Denpasar,30 Juni- 7 Juli,2000 19. Arif A dan Sjamsudin U. Obat topical. Dalam Farmakologi dan Terapi. Edisi 4.Jakarta: Bag.Farmakologi FK UI, 1999 20. Flavonoid.http://www.heathnotes.com/flav
643
87 ASPEK PSIKIATRIK PADA KEHAMILAN Bantuk Hadijanto Wanita dewasa pada saat memasuki masa pubertas akan mengalami perubahan – perubahan fisik dan psikik yang dapat berkembang baik secara fisiologis maupun patologis. Pada saat hamil perubahan – perubahan ini juga dirasakan sebagai beban sesuai dengan pertumbuhan kehamilan dan puncaknya akan terjadi pada saat persalinan. Persalinan terjadi baik secara fisiologis maupun patologis akan merupakan trauma psikik sebagai trauma persalinan. Pada masa setelah bersalin ( masa nifas ) wanita tersebut juga akan memasuki era baru sebagai ibu, dimana ibu seolah-olah mempunyai kontrak kehidupan baru dalam hubungan ibu dan anak / bayi. Perubahan psikologi pada wanita dewasa dapat digolongkan dalam empat kelompok : sesuai dengan urutan perubahan fungsi kodrati sebagai wanita yang berbentuk • Persiapan menanti kehamilan. • Perubahan psikologik selama kehamilan • Perubahan psikologik diwaktu persalinan • Perubahan psikologik selama nifas Pada masa persiapan persalinan wanita dapat dihantui oleh beberapa hal misalnya khawatir untuk bisa atau tidak bisa hamil,apakah keadaan indung telur dan produksi ovum / ovulasi baik atau tidak, apakah keadaan spermatozoa suami cukup baik, dapat membuahi ovum yang diproduksi wanita dan sebagainya. Pada masa kehamilan wanita dapat dihantui beberapa pertanyaan yang dapat menimbulkan perubahan psikologis wanita antara lain : pertumbuhan janinku baikkah ?, terjadi cacat bawaan atau tidak, bila minum obat tertentu apakah berpengaruh, kehamilan ini kembar atau tidak. Apakah plasentanya tidak menutupi jalan lahir, apakah ada lilitan tali pusat sampai timbul pertanyaan apakah boleh atau tidak berhubungan seksual dengan suami dan sebagainya. Pada masa persalinan beberapa pertanyaan yang timbul antara lain : bisa bersalin normal atau tidak, apakah harus operasi caesar, harus digunting / dilebarkan jalan lahirnya . apakah mampu mengejan, setelah bayi lahir plasentanya dapat lahir atau tidak, bila jalan lahir robek harus dijahit rasanya sakit hebat dan sebagainya. Pada masa nifas beberapa hal yang sering menjadi pertanyaan pada wanita antara lain : berapa lama harus berbaring, kapan boleh jalan, kapan jahitan dilepas , bagaimana menyusui bayi dengan baik, apakah tidak timbul problema menyusui, kapan boleh berhubungan seksual dengan suami lagi, cara apa KB ynag dipilih.apakah tidak sakit waktu dipasang, berhasilkah mengatur kehamilan yang akan datang dan sebagainya.
644
Dengan melihat hal tersebut diatas maka wanita dewasa harus dipersiapkan psikiknya agar dapat menghadapi kehamilan, persalinan dan masa nifas dengan baik. Dalam dekade terakhir terdapat beberapa perubahan pada gaya hidup dan kebiasaan yang akan menyebabkan perubahan dari keadaan psikologi saat kehamilan. Sekarang banyak wanita yang bekerja di luar rumah, sebagai orang tua tunggal, mempunyai bayi saat remaja atau berumur lebih dari 35 tahun. Wanita saat ini mempunyai pengetahuan yang lebih banyak tentang tubuh mereka, sebagian besar ingin dilibatkan dalam pengambilan keputusan dalam hal, fertilitas, kehamilan, persalinan, dan pengasuhan bayi. Prokreasi atau mempunyai anak merupakan tujuan yang ingin dicapai oleh sebagian besar wanita. Motivasi untuk hamil sangat bervariasi dan kompleks dan hanya sebagian wanita yang menyadari hal ini . Keinginan untuk hamil tidak selalu sama dengan keinginan untuk mempunyai anak. Sebagai contoh suatu kehamilan dapat sebagai cara untuk membuktikan kemampuan reproduksi dari seseorang. Keinginan untuk hamil mungkin juga merupakan respons dari perasaan kesendirian, sebagai cara untuk menjaga hubungan dengan pasangan, atau merupakan respons atas desakan keluarga atau budaya untuk mempunyai anak. Pada beberapa budaya, anak merupakan penerus dari orang tua dan wajar bagi sebagian orang, ketika semakin tua untuk mengharap sebagian dari mereka tetap hidup di generasi yang akan datang. KEHAMILAN SEBAGAI TRANSISI PERKEMBANGAN Kehamilan, sama halnya dengan menarkhe dan menopause adalah merupakan tahap utama perkembangan dari kehidupan seorang wanita. Kehamilan dapat membawa kegembiraan dan sebaliknya merupakan peristiwa yang penuh dengan tekanan dan tantangan. Khususnya pada kehamilan yang yang pertama. Banyak konflik yang akan timbul seperti adanya tanggung jawab sebagai ibu, kebutuhan akan karier, tugas sebagai isteri dan ibu. Respon wanita terhadap kehamilannya berhubungan dengan 5 variabel : 1. riwayat kehidupan keluarga 2. kepribadian 3. situasi kehidupan saat itu 4. pengalaman kehamilan sebelumnya 5. keadaan & pengalaman kehamilan sekarang Perkembangan psikologi selama kehamilan bervariasi menurut tahap dari kehamilan. Saat trimester pertama hal utama yang terjadi adalah usaha untuk menggabungkan janin, yang merupakan kesatuan dari dirinya dan pasangan. Pada trimester kedua, dengan mengenali gerakan janin, ibu akan menyadari bahwa janin adalah individu yang berdiri sendiri, yang mempunyai kebutuhan sendiri yang sementara tinggal didalam tubuhnya. Pada trimester ketiga wanita tersebut akan mendapati dirinya sebagai calon ibu dan mulai menyiapkan dirinya untuk hidup bersama bayinya.membangun hubungan dengan bayinya. Disaat persalinan terjadilah perjuangan fisik dan psikik untuk melahirkan bayinya dengan segala kemampuan yang ada pada dirinya. Semua perjuangan ini akan dirasakan puas dan tidak menjadi beban lagi bila telah melahirkan bayinya dengan hasil baik. Pada masa nifas/post partum wanita
645
menerima kenyataan bahwa dirinya telah menjadi seorang ibu dan harus selalu menjaga hubungan yang baik dengan bayinya. Perubahan psikik selama kehamilan yang terjadi sangat menentukan, hal ini dapat merubah perilaku saat dan sesudah melahirkan. O’Hara dkk ( 1984 ) menyatakan bahwa Ibu hamil dengan latar belakang kelainan psikologik akan memerlukan perhatian khusus untuk meringankan beban psikologik yang dideritanya. Kendel dkk ( 1987 ) mendapatkan 10 dari 15 ibu nifas mengalami problem psikik. Kemungkinan terjadinya kelainan psikik pada masa nifas 30 kali lebih besar dibandingkan setelah 2 tahun terjadinya persalinan. Menurut Burger dkk (1993 ) Ibu hamil yang mengalami 2 x penyulit selama hamil dan persalinan akan jatuh dalam keadaan depresi. Saat persalinan merupakan saat yang unik bagi masing – masing wanita. Adanya ketakutan dan suasana yang tidak bersahabat akan meningkatkan ketegangan dan rasa nyeri. Ketakutan ini dapat dikurangi dengan memberi edukasi tentang persalinan, teknik relaksasi, pengetahuan tentang berbagai prosedur obstetrik dan fasilitas rumah sakit dan kamar bersalin yang familier dan disiapkan untuk membantu menjalani persalinan dengan baik, nyaman dan berhasil guna. Peran dokter, bidan dan perawat yang ada sangat berpengaruh dalam meningkatkan rasa percaya diri ibu yang akan melahirkan. Menjadi ibu adalah suatu “keahlian” yang dapat dan harus dipelajari. Hubungan antara ibu dan bayi sudah terjadi jauh sebelum persalinan. Istilah “bounding” diartikan sebagai periode sensitif pasca melahirkan dimana terjadi interaksi antara ibu dan bayi yang akan menyatukan mereka. Kontak visual maupun fisik yang lebih awal antara ibu dan bayi akan mempercepat hubungan diantara keduanya. Adanya pemisahan antara ibu dan bayi akan menimbulkan konsekuensi fisik, biologi dan emosional. Rawat gabung sangat penting bagi wanita dan bayi yang mempunyai masalah tertentu seperti usia ibu yang terlalu muda, pernah menderita kekerasan saat anak – anak, atau mempunyai problem psikiatrik. SUMBER – SUMBER STRES DALAM KEHAMILAN DAN NIFAS Adanya perubahan hormonal, somatik dan psikologik mendukung untuk terjadinya stres pada kehamilan dan nifas.Hal ini dapat disebabkan karena : a. penolakan terhadap kehamilan b. seksualitas c. muntah dalam kehamilan d. gangguan tidur dalam kehamilan dan nifas GANGGUAN PSIKIATRIK DALAM KEHAMILAN DAN NIFAS Kehamilan dan nifas adalah periode penuh dengan stress secara emosional, yang dimanifestasikan dengan adanya emosi yang labil, mudah tersinggung dan sebagainya. Assessment prenatal untuk gangguan psikologi meliputi : 1. Riwayat pasien dan keluarga dengan gangguan psikiatri 2. Gangguan psikiatrik 646
3. Problem psikologi 4. Riwayat berpisah dengan ibunya yang terlalu awal 5. Kesulitan berpisah dengan orang tua 6. Konflik tentang pengasuhan anak 7. Masalah perkawinan atau keluarga 8. Riwayat kesulitan dengan kehamilan, persalinan, atau depresi postpartum 9. Kematian anggota keluarga atau teman dekat 10. Kelainan Kongenital 11. Riwayat infertilitas 12. Riwayat abortus berulang 13. Riwayat pseudosiesis atau hiperemesis 14. Riwayat kematian janin intra uterin atau kematian segera setelah lahir, kelainan cacad bawaan dan kehamilan pada usia terlalu muda atau terlalu tua. 15. Riwayat pelecehan seksual, fisik dan emosional 16. Riwayat sindroma premenstrual. 17. Gaya kepribadiaan yang menyendiri. Keadaan tersebut diatas harus dipelajari dengan baik dan ibu hamil disiapkan untuk me – ningkatkan rasa percaya dirinya agar siap menjalani proses kehamilan, persalinan dan nifas sebagai kodrati seorang perempuan yang dipercaya oleh Tuhan untuk menjadi ibu dan dapat memberikan keturunan bersama pasangan hidupnya. GANGGUAN DEPRESI PADA KEHAMILAN & NIFAS. Istilah depresi adalah istilah yang menyangkut mood, gejala atau sindroma. Mood atau “feeling blue” adalah perasaan seseorang yang berkaitan dengan perasaan sedih, frustasi. Beberapa wanita mengalami hal ini dalam berbagai derajat dalam beberapa minggu setelah persalinan. Gejala dapat merupakan bagian dari gangguan fisik atau psikologik seperti alkoholisme, schizoprenia atau penyakit yang disebabkan oleh virus. Sindroma adalah sekumpulan gejala yang berhubungan dengan perubahan mood. Ada dua tipe reaksi depresi a. postpartum blue, dinamakan juga postnatal blue, atau baby blue. Adalah gangguan mood yang menyertai suatu persalinan. Biasanya terjadi dari hari ke 3 sampai ke 10 dan umumnya terjadi akibat perubahan hormonal. Hal ini umum terjadi kira – kira antara 50 sampai 70 % dari wanita. Ditandai dengan menangis, mudah tersinggung, cemas, menjadi pelupa, sedih. Hal ini tidak berhubungan dengan kesehatan ibu maupun bayi, komplikasi obstetrik, perawatan di rumah sakit, status sosial, atau pemberian asi atau susu formula. Gangguan ini dapat terjadi dari berbagai latar belakang budaya tetapi lebih sedikit terjadi pada budaya dimana seseorang bebas mengemukakan perasaannya dan adanya dukungan dari lingkungan sekitarnya. b. Depresi, kondisi ini termasuk sindroma depresi nonpsikotik yang dapat terjadi selama kehamilan dan persalinan. Umumnya keadaan ini terjadi dalam beberapa minggu atau bulan setelah persalinan. Insidens antara 10 – 15 %. Gejala – gejalanya meliputi perubahan mood, pola tidur, makan, konsentrasi atau libido dan mungkin gangguan somatik, fobia dan ketakutan. Depresi 647
postpartum mempunyai kecenderungan untuk rekuren pada kehamilan berikutnya. Terapinya mencakup dukungan lingkungan terhadap ibu tersebut, psikoterapi dan obat – obat anti depresi ( diberikan dengan sangat hati – hati mengingat pengaruhnya pada kehamilan dan menyusui. Jika dibutuhkan pasien dapat dirawat di rumah sakit. PSIKOSIS PADA KEHAMILAN DAN NIFAS. Psikosis postpartum terjadi dalam 1-2 dalam 1000 persalinan. Merupakan gangguan mental yang berat, yang memerlukan perawatan yang serius oleh karena wanita tersebut dapat melukai dirinya maupun bayinya. Sering pasien tersebut mempunyai riwayat gangguan mental, riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya, mempunyai masalah dalam perkawinan maupun keluarga, tidak adanya dukungan dari kelurga. Adaanya factor genetik.Gejala timbul umumnya dari beberapa hari sampai 4-6 minggu postpartum. Gejalanya dapat berupa tidak dapat tidur, mudah tersinggung, dan sebagainya dimana adanya gangguan organik sudah disingkirkan. Klasifikasi “ mental disorders “ Major mood disorders • Manaic and depressive episode • Depresi berat • Perhatikan fakta dan gejala yang timbul. Perhatikaan pula apakah ada faktor - Genetik.Substance abuse,Hipertiroid atau Tumor otak Schizophrenia • Kejadian dapat 1 % dari ibu hamil dengan kelainan mental • Tipe : Catatonic - Disorganized - Paranoid - Undifferentiated • Perhatikan faktor genetik • Penyembuhan ( “Recovery”) setelah 5 tahun dapat mencapai 60 % • Kemungkinan berulang pada kehamilan berikutnya cukup besar dan biasanya akan memberikaan gejala lebih berat Post partum Psychosis • Kejadian : 1-4 % ( Weissman dan Olfson, 1995 ) • Gejala : - Depressive,Maniac,Schizophrenic atau Schizoaffective • Perhatikan : - Faktor genetik - Faktor biologik : usia muda, primi para, riwayat psikiatrik illness • 25 % kasus akan berulang pada kehamilan berikutnya 648
•
Pengobatan :Psikoterapi,Anti depressant,Anti psikotik dan atau ECT
Personality Dissorders Diagnosis ditegakkan sebagai : 1. Paranoid, Schizoid atau schizotypical personality 2. Histerionic, narcissistic, antisocial 3. Avoidant, dependent, compulsive, and passive / aggressive personalit Perhatikan faktor genetik Anxietas •
•
Pada keadaan ini penderita akan diliputi oleh : Rasa takut,mudah marah, Mudah tersinggung Keringat berlebihan, “ Dyspnea “, insomnia dan atau “ Trembling “ Kejadian pada adolescent dan ibu dengan riwayat depressi akan meningkat
MANAJEMEN GANGGUAN PSIKIATRIK PADA KEHAMILAN DAN PERSALINAN Masa Antenatal Pada masa antenatal seleksi pasien dengan riwayat gangguan psikologi harus dilakukan. Perhatikan pada pasien yang hamil dengan riwayat gangguan psikik saat hamil dan persalinan / nifas sebelumnya, karena kecenderungan gangguan psikik yang lebih berat sangat tinggi. Dibutuhkan suatu komunikasi baik antara dokter dengan pasien untuk kemudian mendapatkan gangguan psikik untuk kemudian dapat memberikan saran dan psikoterapi yang memadahi. Beberapa langkah dalam mengenali , mencegah dan mengobati kelainan psikik pada saat antenatal antara lain : 1. Buatlah suatu perencanaan bersama untuk mengenali kelainan psikik pada ibu hamil dengan menyadari adanya kelainan psikik ini seluruh personil dapat memberikan terapi awal 2. Berikan penjelasan tentang tahap – tahap persalinan / nifas psikik pada keluarganya 3. Dengarkan dan berilah tanggapan apabila pasien menyatakan keluhanya. Lakukan pemeriksaan secara cermat apabila diperlukan periksalah pelengkap dianostik dengan laboratorium maupun USG , foto rontgen, MRI dan sebagainya. untuk mendapatkan keyakinan dan kemantapan langkah – langkah kehamilan dan persalinan selanjutnya. 4. Ajaklah dan arahkan pasien dan keluarganya pada persiapan untuk menghadapi kemungkinan – kemungkinan penyulit pada saat kehamilan dan persalinan sedemikian rupa sehingga pasien atau keluarganya mempunyai kepercayaan yang tinggi terhadap kemampuan dokter / sarana pelayanan yang ada. Informasi yang jelas dan terbuka disertai dengan komunikasi yang baik dengan suami dan keluarga wanita hamil tersebut akan merupakan support yang sangat berarti.
649
Masa Intrapartum Keadaan emosional pada ibu bersalin sangat dipengaruhi oleh timbulnya rasa sakit dan rasa tidak enak selama persalinan berlangsung apalagi bila ibu hamil tersebut baru pertama kali melahirkan dan pertama kali dirawat di Rumah Sakit untuk itu alangkah baiknya bila ibu hamil tersebut sudah mengenal dengan baik keadaan ruang bersalin / Rumah Sakit baik dari segi fasilitas pelayanannya maupun seluruh tenaga pelayanan yang ada. Usahakan agar ibu bersalin tersebut berada dalam suasana yang hangat dan familier walaupun berada di Rumah Sakit. Peran perawat yang empati pada ibu bersalin sangat berarti. Keluhan dan kebutuhan – kebutuhan yang timbul agar mendapatkan tanggapan yang baik. Penjelasan tentang kemajuan persalinan harus dikerjakan secara baik sedemikian rupa agar ibu bersalin agar tidak jatuh pada keadaan panik. Peran suami yang sudah memahami tentang proses persalinan bila berada disamping ibu yang sedang bersalin sangat membantu kemantapan ibu bersalin dalam menghadapi rasa sakit dan takut yang timbul. Masa Nifas Perawatan nifas memerlukan pengawasan serta komunikasi dua arah akan membantu kenyamanan ibu nifas dalam memasuki era kehidupam baru sebagai ibu yang harus merawat dan menghidupi bayinya. Perawatan secara “ rooming in “ merupakan pilihan untuk perawatan nifas. Saran dan arahan dari petugas kepada ibu nifas hanya dikerjakan apabila ibu tersebut mengalami kesulitan dan bertanya kepada petugas. Pengawasan dan arahan petugas / perawat harus selalu dilakukan dengan baik termasuk memberikan pelajaran tentang perawatan bayi dan cara laktasi yang benar Bila dalam pelayanan nifas semua pasien mendapat perlakuan yang sama maka akan terjadi suatu kompetisi dari ibu – ibu tersebut untuk menjalani perawatan nifas sebaik mungkin terutama dalam perawatan bayinya, problema – problema yang timbul selama masa nifas akan didiskusikan diantara mereka untuk kemudian menanyakan pada petugas kesehatan apabila diperlukan. Secara tidak langsung ibu nifas akan mendapatkan rasa percaya diri di dalam perawatan dirinya maupun bayinya sehingga pada saat pulang dari Rumah Sakit sudah dapat mengatasi beberapa problema yang mungkin timbul. KEPUSTAKAAN 1. 2.
3. 4. 5.
Dellich S, Pychosocial Aspects of Pregnancy, in Maternity Nursing: Family newborn and women’s health care / Reeder SJ, Leonide L. Martin. Deborah Koniak – Griffin.eds – 18 th ed, Philadelphia, Lippincott, 1997, 381- 94. Dellich S, Pychosocial Aspects of the Postpartum Period , in Maternity Nursing: Family newborn and women’s health care, Reeder SJ, Leonide L. Martin. Deborah Koniak – Griffin.eds – 18 th ed, Philadelphia ,Lippincott, 1997, 649-667, Friederich MA, Emotional Aspects of Pregnancy in : Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 4th edition, Benson RC eds. Singapore Lange Madical Publications, marusen Asia ( Pte ) Ltd 1982, 972 – 981 Simpson JL, Elias S, Prenatal Diagnosis of Genetic Disorders in Maternal – Fetal Medicine Principles and Practice , 3rd Edition, Creasy RK and Resnik R eds, Philadelphia, W.B. Saunders Co 1994, 61 – 63 Creasy RK, Preterm Labor and Delivery in Maternal – Fetal Medicine Principles and Practice , 3rd Edition, Creasy RK and Resnik R eds , Philadelphia, W.B. Saunders Co 1994, 494 – 496
650
6. 7.
Aminoff, MJ, Neurologic Disorders in Maternal – Fetal Medicine Principles and Practice , 3rd Edition, Edited by Creasy R K and Resnik R, Philadelphia, W.B. Saunders Co 1994, 1071 – 1097 Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC and Wenstrom KD, Neurological and psychiatric Disorders in Williams Obstetrics 21th Edition, New York,McGraw-Hill, 2001, 1405-1437
651
BAB VIII PENYAKIT INFEKSI PADA KEHAMILAN 88. Infeksi Sitomegalovirus pada Kehamilan 89. Infeksi Toksoplasma Gondii Pada Kehamilan 90. Infeksi Virus Hepatitis pada Kehamilan 91. Human Immunodeficiency Virus Pada Kehamilan 92. Malaria Pada Kehamilan I 93. Malaria Pada Kehamilan II 94. Tuberkulosis Paru pada Kehamilan I95. nfeksi Varicella-Zoster pada Kehamilan 96. Chlamydia Trachomatis pada Kehamilan I 97. Chlamydia Trachomatis pada Kehamilan II 98. Penyakit Menular Seksual pada Kehamilan 99. Demam Dengue pada Kehamilan
652
88 INFEKSI SITOMEGALOVIRUS PADA KEHAMILAN Erry Gumilar Dachlan Cytomegalovirus (CMV) termasuk golongan virus herpes DNA, hal ini berdasarkan struktur dan cara virus CMV pada saat melakukan replikasi. Virus ini menyebabkan pembengkakan sel yang karakteristik sehingga terlihat sel membesar (sitomegali) dan tampak sebagai gambaran mata burung hantu. Di Amerika CMV merupakan penyebab utama infeksi perinatal (diperkirakan 0,5 - 2 % dari seluruh bayi neonatal). Yow dan Demmler (1992) dengan pengamatannya selama 20 tahun atas morbiditas yang disebabkan CMV perinatal menjelaskan bahwa dari 800.000 janin yang terinfeksi oleh CMV diperoleh 50.000 bersifat simtomatis dengan kelainan retardasi mental, kebutaan dan tuli sedangkan 120 ribu janin yang bersifat asimtomatis mempunyai keluhan neurologis. Penularan / transmisi CMV ini berlangsung secara horisontal, vertikal dan hubungan seksual. Transmisi horisontal terjadi melalui “droplet infection” dan kontak dengan air ludah dan air seni. Sedangkan transmisi vertikal adalah penularan proses infeksi maternal ke janin. Infeksi CMV kongenital umumnya terjadi karena transmisi transplasenta selama kehamilan diperkirakan 0,5% - 2,5% dari populasi neonatal. Sedangkan di masa peripartum infeksi CMV timbul akibat pemaparan terhadap sekresi servik yang telah terinfeksi, melalui air susu ibu dan tindakan transfusi darah. Dengan cara ini prevalensi diperkirakan 3-5%. PATOGENESIS Infeksi CMV yang terjadi karena pemaparan pertama kali atas individu disebut infeksi primer. Infeksi primer berlangsung simtomatis ataupun asimtomatis serta virus akan menetap dalam jaringan hospes dalam waktu yang tak terbatas. Selanjutnya virus memasuki kedalam sel-sel dari berbagai macam jaringan. Proses ini disebut infeksi laten. Pada keadaan tertentu eksaserbasi terjadi dari infeksi laten disertai multiplikasi virus. Keadaan tersebut misalnya terjadi pada individu yang mengalami supresi imun karena infeksi HIV, atau obat-obatan yang dikonsumsi penderita transplan-resipien ataupun penderita dengan keganasan. Infeksi rekuren (reaktivasi/reinfeksi) yang dimungkinkan karena penyakit tertentu serta keadaan supresi imun yang bersifat iatrogenik dapat diterangkan sebagai berikut bahwa kedua keadaan tersebut menekan respon sel limfosit T sehingga timbul stimulasi antigenik yang kronis. Dengan demikian terjadi reaktivasi virus dari periode laten disertai berbagai sindroma.
653
EPIDEMIOLOGI Di negara-negara maju cytomegalovirus (CMV) adalah penyebab infeksi kongenital yang paling utama dengan angka kejadian 0,3 – 2 % dari kelahiran hidup. Dilaporkan pula bahwa 10 – 15 % bayi lahir yang terinfeksi secara kongenital adalah simtomatis yakni dengan manifestasi klinis akibat terserangya susunan saraf pusat dan berbagai organ lainnya (multiple organ). Hal ini menyebabkan kematian perinatal 20 – 30% serta timbulnya cacat neurologik berat lebih dari 90% pada kelahiran. Manifestasi klinis dapat berupa hepatosplenomegali, mikrosefali, retardasi mental, gangguan psikomotor, ikterus, petechiae, korioretinitis dan kalsifikasi serebral. Sedangkan 10 – 15 % bayi yang terinfeksi bersifat tanpa gejala (asimtomatis) serta nampak normal pada waktu lahir. Kemungkinan bayi ini akan memperoleh cacat neurologis seperti retardasi mental atau gangguan pendengaran dan penglihatan di perkirakan 1 – 2 tahun kemudian. Dengan alasan ini sebenarnya infeksi CMV adalah penyebab utama kerusakan sistem susunan saraf pusat pada anak-anak. INFEKSI CMV PADA KEHAMILAN Transmisi CMV dari ibu ke janin dapat terjadi selama kehamilan, dan infeksi pada umur kehamilan kurang sampai 16 minggu menyebabkan kerusakan yang serius. Infeksi CMV kongenital berasal dari infeksi maternal eksogenus ataupun endogenus. Infeksi eksogenus dapat bersifat primer yaitu terjadi pada ibu hamil dengan pola imunologis seronegatif dan non primer bila ibu hamil dalam keadaan seropositif. Sedangkan infeksi endogenus adalah hasil suatu reaktivasi virus yang sebelumnya dalam keadaan paten. Infeksi maternal primer akan memberikan akibat klinis yang jauh lebih buruk pada janin dibandingkan infeksi rekuren (reinfeksi). DIAGNOSIS Infeksi primer pada kehamilan dapat ditegakkan baik dengan metode serologis maupun virologis. Dengan metode serologis, diagnosa infeksi maternal primer dapat ditunjukkan dengan adanya perubahan dari seronegatif menjadi seropositif (tampak adanya IgM dan IgG anti CMV) sebagai hasil pemeriksaan serial dengan interval kirakira 3 minggu. Dalam metode serologis infeksi primer dapat pula ditentukan dengan “Low IgG Avidity”, yaitu antibodi klas IgG menunjukkan fungsional afinitasnya yang rendah serta berlangsung selama kurang lebih 20 minggu setelah infeksi primer. Dalam hal ini lebih dari 90% kasus-kasus infeksi primer menunjukkan IgG aviditas rendah (Low Avidity IgG) terhadap CMV. Sedangkan dengan metode virologis, viremia maternal dapat ditegakkan dengan menggunakan uji immuno fluoresen. Uji ini menggunakan monoklonal antibodi yang mengikat antigen Pp 65, suatu protein (polipeptida dengan berat molekul 65 kilo dalton) dari CMV di-dalam sel lekosit dalam darah ibu. DIAGNOSIS PRENATAL
Diagnosis prenatal harus dikerjakan terhadap ibu dengan kehamilan yang menunjukkan infeksi primer pada umur kehamilan sampai 20 minggu. Hal ini karena diperkirakan 70% dari kasus menunjukkan janin tidak terinfeksi. Dengan demikian diagnosis prenatal dapat mencegah terminasi kehamilan yang tidak perlu terhadap janin 654
yang sebenarnya tidak terinfeksi sehingga kehamilan tersebut dapat berlangsung. Saat ini terminasi kehamilan merupakan satu-satunya terapi intervensi karena pengobatan dengan anti virus (ganciclovir) tidak memberi hasil yang efektif serta memuaskan. Diagnosis prenatal dilakukan dengan mengerjakan metode PCR dan isolasi virus pada cairan ketuban yang diperoleh setelah amniosentesis. Amniosentesis dalam hubungan ini paling baik dikerjakan pada umur kehamilan 21 – 23 minggu karena tiga hal: 1. Mencegah hasil negatif palsu sebab diuresis janin belum sempurna sebelum umur kehamilan 20 minggu sehingga janin belum optimal mengekskresi virus cytomegalo melalui urine kedalam cairan ketuban. 2. Dibutuhkan waktu 6 – 9 minggu setelah terjadinya infeksi maternal agar virus dapat ditemukan dalam cairan ketuban. 3. Infeksi janin yang berat karena transmisi CMV pada umumnya bila infeksi maternal terjadi pada umur kehamilan 12 minggu. Penilitian menunjukkan bahwa untuk diagnosis prenatal hasil amniosentesis lebih baik dibandingkan kordosentesis. Demikian pula halnya biopsi vili korialis dikatakan tidak meningkatkan kemampuan mendiagnosa infeksi CMV intra uterin. Kedua prosedur ini kordosentesis dan biopsi membawa resiko bagi janin bahkan prosedur tersebut tidak dianjurkan. Pemeriksaan ultrasonografi yang merupakan bagian dari perawatan antenatal amat membantu dalam mengindentifikasi janin yang beresiko tinggi /diduga terinfeksi CMV. Klinisi harus memikirkan adanya kemungkinan infeksi CMV intrauterin bila didapatkan hal-hal dibawah ini pada janin sebagai berikut: oligohidramnion, polihidramnion, hidrops non imun, asites janin, gangguan pertumbuhan janin, mikrosefali, ventrikulomegali serebral (hidrosefalus), kalsifikasi intrakranial, hepatosplenomegali dan kalsifikasi intrahepatik. TERAPI DAN KONSELING Tidak ada terapi yang memuaskan dapat diterapkan khususnya pada pengobatan infeksi kongenital. Dengan demikian dalam konseling, infeksi primer yang terjadi pada umur kehamilan ≤ 20 minggu setelah memperhatikan hasil diagnosis prenatal kemungkinan dapat dipertimbangkan adanya terminasi kehamilan. Terapi diberikan guna mengobati infeksi CMV yang serius seperti retinitis, esophagitis pada penderita dengan AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) serta tindakan propilaksis untuk mencegah infeksi CMV setelah transplantasi organ. Obat yang digunakan untuk anti CMV untuk saat ini adalah Ganciclovir, Foscarnet, Cidofivir dan Valaciclovir. Pengembangan vaksin perlu diusulkan guna mencegah morbiditas dan mortalitas akibat infeksi kongenital. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3.
Creasy RK, Resnik R, 1999. Maternal and fetal infectious disorders. Maternal-Fetal Medicine 4th Edition, 41: 682-5. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hankins GDV, Clark SL, 1997. Medical and surgical complications in pregnancy. Williams Obstetrics 20th Edition, 58: 1302-5. Harrison, 1998. Cytomegalovirus and human herpesvirus types 6, 7 and 8 – Martin S. Hirsch. Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th Edition, 187.
655
4. 5. 6.
Herrmann R, 2000. CMV: Not just another opportunistic infection. p:25-33. Landini MP, Lazzarotto T, 1999. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection: light and shade. Herpes, 6:2. Tortora GJ, Funke BR, Case CL, 1993. Microbial diseases of the digestive system. Microbiology An Introduction Fifth Edition, 25: 626-7
656
89 INFEKSI TOKSOPLASMA GONDII PADA KEHAMILAN Erry Gumilar Dachlan Toksoplasmosis akuta pada kehamilan dapat menyebabkan infeksi janin kongenital. Diperkirakan 15% janin yang terinfeksi kongenital tersebut mengalami kerusakan organ/struktur pada waktu lahir berat seperti hidrosefalus, korioretinitis dan kalsifikasi serebralis. Sedangkan 85% walaupun asimtomatik (tanpa gejala klinis) bayi baru lahir/neonatus sebagian besar akan mendapatkan sekuele sampai masa kanak-kanak ataupun dewasa bila tidak memperoleh pengobatan. Sekuele yang didapatkan pada bayi baru lahir dapat dikategorikan atas: 1. Sekuele ringan : didapatkannya skar korioretinal tanpa gangguan visus atau adanya kalsifikasi serebral tanpa diikuti kelainan neurologik. 2. Sekuele berat : terjadi kematian janin intra uterin atau neonatal. Atau adanya skar korioretinal dengan gangguan visus berat ataupun kelainan neurologik berat. Foulon et al, 1990 melaporkan insiden toksoplasmosis kongenital sebesar 12% dari 50 wanita yang mendapat infeksi toksoplasmosis akut selama kehamilan sampai usia 24-26 minggu, sedangkan Hohlfeld (1994) mendapatkan insiden 7,8% (175) toksoplasmosis kongenital yang diperoleh dari 2243 ibu hamil yang dilakukan diagnostik prenatal dengan indikasi infeksi toksoplasmosis akut. Bila toksoplasmosis terjadi pada umur kehamilan sebelum 20 minggu, diperkirakan 20% janin mengalami infeksi kongenital. Selanjutnya 25% dari janin yang terinfeksi ini memperoleh kerusakan organ berat, 15% kerusakan organ ringan serta sisanya 60% bersifat subklinis (Foulon et al, 1994). Daffos et al, 1988 melaporkan terjadi transmisi ke janin sebesar 0,6% bila infeksi pada periode perikonsepsi serta meningkat menjadi 20% bila infeksi terjadi pada usia kehamilan 16 – 25 minggu. Dari hasil penelitian atas 245 sampel darah ibu hamil dengan uji serologik Elisa penulis (1999) memperoleh 25 penderita toksoplasmosis pada kehamilan dengan serokonversi dan 29 penderita reinfeksi berdasarkan pola antibodi anti toksoplasma. Hasil pemeriksaan PCR cairan ketuban menunjukkan 15 (60%) dari kelompok serokonversi adalah positif, lebih besar dibandingkan terhadap 5 (17,2%) dari kelompok reinfeksi. Dengan analisis statistik (uji chi square) perbedaan ini signifikan pada p < 0,01. Artinya infeksi janin antara kelompok serokonversi dan reinfeksi berbeda amat nyata. Pengobatan anti parasitik pada wanita hamil dengan toksoplasmosis akuta dapat menekan sekuele yang ada pada janin terinfeksi, dengan demikian penting untuk mengidentifikasi segera janin terinfeksi (toksoplasmosis kongenital) tersebut. DIAGNOSIS TOKSOPLASMOSIS PADA KEHAMILAN Toksoplasmosis pada kehamilan dapat diklasifikasi sebagai berikut : 1. Kehamilan dengan imun seropositif yaitu ditemukan adanya antibodi IgG anti toksoplasma dengan titer 1/20-1/1000. 657
2.
Kehamilan dengan antibodi IgG atau IgM spesifik titer tinggi (Biasanya disertai juga hasil positif uji Sabin - Feldman). Ini menunjukkan ibu hamil dengan seropositif memperoleh ulangan infeksi (reinfeksi). Sering disebut pula kehamilan dengan toksoplasmosis akuta eksaserbasi. 3. Kehamilan dengan seronegatif yaitu darah ibu tidak mengandung antibodi spesifik Dalam hal ini ibu hamil dianjurkan mengulangi uji serologik (cukup Lateks aglutinasi) tiap trimester (3 bulan) sekali. 4. Kehamilan dengan serokonversi yaitu adanya perubahan dari seronegatif menjadi seropositif selama kehamilan. Penderita memiliki resiko tinggi untuk terjadinya transmisi vertikal dari maternal ke janin serta mengakibatkan infeksi janin (toksoplasmosis kongenital). Hal ini merupakan indikasi untuk memberikan pengobatan anti parasit selama kehamilan. Remington, 1974 menetapkan kriteria toksoplasmosis akuta sebagai berikut : Didapatkan limpadenopati pada daerah tertentu yang merupakan ciri toksoplasmosis akuta. Uji warna Sabin-Feldman dengan titer tinggi (≥300 IU) Adanya IgM positif. Sementara diagnosa toksoplasmosis akuta pada kehamilan yang paling mutakhir dari Remington 2001 adalah melibatkan seperangkat uji yang disebut profil serologik toksoplasma. Bila hasil uji warna Sabin-Feldman positif dengan titer tinggi disertai hasil positif salah satu dari IgM, IgA, IgE Elisa atau uji agglutinasi differensial maka terbukti ada infeksi akuta (recent infection). Bila dilakukan komparasi antara toksoplasmosis pada kehamilan dengan serokonversi dan reinfeksi / eksaserbasi dari berbagai aspek maka didapatkan gambaran sebagai berikut ini: Aspek 1. Pola seroimunologik
Serokonversi Perubahan seronegatif menjadi seropositif IgM dan IgG anti toksoplasma.
Reinfeksi Seropositif IgM dan IgG konsentrasi tinggi (titer ≥ 1/1000 anti toksoplasma.
2. Respon antibodi
Respon antibodi primer. Respon antibodi lebih lambat dan kurang kuat. Antibodi yang dise-kresikan hampir selu-ruhnya IgM. Afinitas antibodi jenis membran atauoun sekresi kurang kuat.
Respon antibodi sekunder. Respon antibodi cepat dan kuat. Sekresi IgG meningkat, lebih dominan diban-dingkan IgM. Afinitas antibodi lebih kuat.
3. Prevensi
Diagnostik prenatal lebih Prevensi primer (mence-gah utama menekan morbiditas kontaminasi kista atau anak. ookista) dan diagnostik prenatal penting untuk menekan morbiditas ibu dan anak.
658
DIAGNOSTIK PRENATAL
Menyadari besarnya dampak toksoplasmosis kongenital pada janin, bayi serta anak-anak disertai kebutuhan akan konfirmasi infeksi janin prenatal pada ibu hamil maka para klinisi/obstetrikus memperkenalkan metode baru yang merupakan koreksi atas konsep dasar pengobatan toksoplamosis kongenital yang lampau. Konsep lama hanya bersifat empiris dan berpedoman pada hasil uji serologis ibu hamil. Saat ini pemanfaatan tindakan kordosentesis dan amniosentesis dengan panduan ultrasonografi guna memperoleh darah janin ataupun cairan ketuban sebagai pendekatan diagnostik merupakan ciri para obstetrikus pada dekade 90-an. Selanjutnya segera dilakukan pemeriksaan spesifik dan rumit yang sifatnya biomolekuler atas komponen janin tersebut (darah atau cairan ketuban) dalam waktu relatif singkat dengan ketepatan yang tinggi. Hasilnya amat menentukan pengobatan selanjutnya. Upaya ini dikenal dengan diagnostik prenatal. Bahkan diagnostik prenatal dipandang lebih efektif untuk menghindari atau menekan risiko toksoplasmosis kongenital karena upaya prevensi primer pada ibu hamil berupa nasihat menghindari makanan/minuman yang kurang dimasak kurang berhasil. Sehingga upaya diagnostik prenatal disebut sebagai prevensi sekunder. Diagnosis prenatal umumnya dilakukan pada usia kehamilan 14-27 minggu (trimester II). Aktivitas diagnostik prenatal meliputi sebagai berikut: 1. Kordosentesis (pengambilan sampel darah janin melalui tali pusat) ataupun amniosentesis (aspirasi cairan ketuban) dengan tuntunan ultrasonografi. 2. Pembiakan darah janin ataupun cairan ketuban dalam kultur sel fibroblas, ataupun diinokulasikan ke dalam ruang peritoneum tikus diikuti isolasi parasit, ditujukan untuk mendeteksi adanya parasit. 3. Pemeriksaan dengan teknik P.C.R guna mengidentifikasi D.N.A T. gondii pada darah janin atau cairan ketuban. 4. Pemeriksaan dengan teknik ELISA pada darah janin guna mendeteksi antibodi IgM dan IgA janin spesifik (anti toksoplasma). Sedangkan penulis (1999) mengembangkan teknik ELISA untuk mendeteksi IgM dalam cairan ketuban. 5. Pemeriksaan tambahan berupa menetapkan kadar enzim liver, platelet, leukosit (monosit dan eosinofil) dan limfosit khususnya rasio CD4 dan CD8. Daffos et al,1988 mengembangkan tindakan diagnosis prenatal untuk toksoplasmosis kongenital dengan serial/berulang. Dikatakan prosedur ini relatif aman bila mulai dilakukan dari umur kehamilan 19 minggu seterusnya. Diagnosis toksoplasmosis kongenital ditegakkan berdasar hasil pemeriksaan yang menunjukkan adanya IgM dan IgA janin spesifik (anti toksoplasma) dari darah janin, ditemukannya parasit pada kultur ataupun inokulasi tikus dan D.N.A dari T. gondii dengan P.C.R darah janin ataupun cairan ketuban. Beberapa faktor yang harus diperhatikan karena amat menentukan agar upaya diagnostik prenatal menjadi aman, terpercaya dan efisien adalah sebagai berikut : 1. Didahului oleh skrining serologik maternal/ibu hamil. Hasil yang menunjukkan adanya serokonversi yaitu dengan interval waktu 2 sampai 3 minggu, perubahan dari seronegatif menjadi seropositif IgM dan IgG maka perlu dilakukan kordosentesis atau amniosentesis. Bahkan pada senter tertentu dengan hasil IgM + 659
disertai kenaikan titer IgG, ≥ 1/1024 (toksoplasmosis akuta pada kehamilan) dilanjutkan dengan amniosentesis. 2. Keterampilan klinisi melakukan kordocentesis atau amniocentesis dengan tuntunan ultrasonografi. 3. Kecermatan dan ketrampilan yang terlatih dalam mengerjakan pekerjaan yang rumit dan khusus di laboratorium diantaranya meliputi kultur, inokulasi, teknik Elisa dan P.C.R 4. Diagnostik prenatal yang berdasarkan amniosentesis (aspirasi cairan ketuban), saat ini paling sering dilakukan guna mendeteksi adanya infeksi janin kongenital. Dengan tindakan diagnostik prenatal ini akan diperoleh deteksi DNA (Deoxyribonucleic acid) T.gondii dalam cairan ketuban melalui metode PCR (Polymerase Chain Reaction) secara akurat dan cepat. Selanjutnya dari tindakan diagnosis prenatal tersebut diantaraya adalah kombinasi antara metode PCR dan inokulasi mencit dari cairan ketuban, upaya ini memperlihatkan hasil yang terpercaya. Amniosentesis dapat dikerjakan mulai umur 14 minggu kehamilan dan kordosentesis setelah umur 20 minggu kehamilan. Amniosentesis kurang berbahaya dibandingkan kordosentesis karena kurang invasif. Sedangkan peran kordosentesis dalam diagnosis toksoplasmosis kongenital adalah terbatas. Hohlfeld etal, 1994 melaporkan metode PCR cairan ketuban dengan sensitifitas 97,4% dan spesifisitas 100%. Foulon et al, 1999 PCR cairan ketuban tunggal sensitifitasnya adalah 81%, spesifitasnya 96%. Bila inokulasi mencit dengan cairan ketuban dikombinasikan pada metode PCR maka sensitifitasnya meningkat menjadi 91%. Untuk pemeriksaan IgM dan IgA spesifik (anti toksoplasma) darah janin sensitifitasnya berturut-turut 47% dan 38%. Penulis, (1999) melaporkan sensitifitas dan spesifisitas IgM spesifik dalam cairan ketuban adalah 73.3% dan 100%. Adapun IgM spesifik dalam cairan ketuban adalah produksi janin terinfeksi karena IgM ibu tidak dapat melalui barier plasenta. Pemeriksaan ultrasonografi janin hendaknya dilakukan dalam diagnostik prenatal untuk pengukuran rasio ventrikel – hemisphere, deteksi kalsifikasi intrakranial dan adanya asites. Pemeriksaan USG janin dianjurkan tiap 3 bulan sekali sejak diagnosis prenatal. TERAPI
Infeksi janin yang telah terbukti setelah tindakan diagnosis prenatal maka pada umumnya terapi spiramycin yang telah diawali segera di kombinasikan dengan penggunaan pyrimethamine, sulfadiazine dan folinic acid. Tepatnya spiramycin 1-3 g/hari diberikan selama 3 minggu diselingi 25 mg pyrimethamine, 3 g sulfadiazine/hari dan 5 mg folinic acid 2 kali seminggu selama 3 minggu juga sampai kelahiran. Pilihan lain adalah kombinasikan dengan 25 mg pyrimethamine, 500 mg sulfadoxine dan 50 mg folinic acid 2 kali sebulan. RESUME Toksoplasmosis pada kehamilan umumnya kasus kehamilan dengan serokonversi dapat menyebabkan infeksi janin beserta manifestasinya. Untuk mengetahui adanya kasus serokonversi, skrining serologik toksoplasmosis pada kehamilan adalah hal yang dianjurkan, cukup 660
dilakukan sekali tiap trimester serta cukup dengan pemeriksaan Latex-IHA (Indirect Haemagglutination), lebih murah dan cukup akurat. Perlu memberikan terapi pada kasus serokonversi serta khususnya infeksi janin yang telah terbukti setelah dilakukan diagnosis prenatal dianjurkan penggunaan terapi kombinasi Spyramycin, Pyrimethamine, Sulfadiazine dan Folinic acid Bayi baru lahir dari ibu dengan serokonversi hendaknya segera mendapatkan pengobatan selama 1 tahun disertai investigasi adanya antibodi IgG,IgM atau IgA (bila perlu dilengkapi dengan kultur) melalui tali pusat atau darah bayi. Demikian pula pemeriksaan opthalmologik dan neurologik guna mengetahui adanya sekuele. KEPUSTAKAAN 1.
Dachlan EG, Machfudz, Safriah A, 1994. Toxoplasmosis in pregnancy: experience of serological study in Dr. Soetomo Hospital Surabaya (Preliminary Report). In (Judajana FM, Muljono DH, Dachlan EG eds). Immunology. Dutch Foundation for Post Graduate Courses in Indonesia. Surabaya: 109 – 114. 2. Dachlan EG, 1994. Toxoplasmosis in pregnancy. In ( Dachlan YP, Tantular K, Sasmita R eds ). Beberapa Masalah Penyakit Parasit pada Manusia dan Hewan di Indonesia. Seminar Sehari, Surabaya 20 Desember, 72 – 78. 3. Dachlan EG, Safriah A, Besuki S, 1997. Deteksi toksoplasmosis kongenital dengan teknik PCR dan uji imunologik cairan ketuban pada toksoplasmosis dalam kehamilan. Laporan Risbiniptekdok, Februari 1997. 4. Dachlan EG, 1997. Gambaran titer IgG anti toksoplasma pada abortus in kompletus, kehamilan riwayat abortus dan kehamilan resiko rendah di R.S. Dr. Soetomo Surabaya. Laporan penelitian LAB/UPF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan FK Unair/RSUD Dr. Soetomo Surabaya, 14 – 5. 5. Dachlan EG, 1999. Toksoplasmosis kongenital: kontribusi inokulasi tikus dengan cairan ketuban dalam diagnostik prenatal. PIT XI, Juli 1999, Semarang. 6. Dachlan EG, 1999. IgM anti toksoplasma janin dalam cairan ketuban sebagai indikator toksoplasmosis kongenital serta korelasinya dengan IgM anti toksoplasma seromaternal. 7. Dunn D, et al, 2000. The mother-to-child transmission rate of treated toxoplasmosis in pregnancy increased with gestational age. MD Consult – Journal Article. Vol. 2, 2: 1 – 4. 8. Foulon W, Pedersen BS, 1999. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy: A multicenter study of impact on fetal transmission and children’s sequelae at age 1 year. American Journal of Obstetrics and Gynecology Online. Vol. 180, 2: 1 – 9. 9. Foulon W, Pedersen BS, 1999. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: A multicenter evaluation of different diagnostic parameters. American Journal of Obstetrics and Gynecology Online. Vol. 181, 4: 1 – 9. 10. Liensefeld O, Montoya JG, Remington J, 2001. Confirmatory serologic testing for acute toxoplasmosis and rate of induced abortions among women reported to have positive Toxoplasma immunoglobulin M antibody titers. Am.J.of Obs&Gyn. Vol. 184, 2: 1-11.
661
90 INFEKSI VIRUS HEPATITIS PADA KEHAMILAN I Gede Putu Surya Infeksi virus hepatitis pada kehamilan dapat disebabkan oleh banyak macam virus hepatitis, seperti pada orang dewasa umumnya. Infeksi ini dapat menimbulkan masalah, baik pada kehamilan /persalinan maupun pada bayi yang dilahirkannya (penularan vertikal). Bayi yang tertular kemungkinan besar akan menjadi pengidap kronik dan berakhir dengan kanker hati primer atau sirosis hati setelah dewasa. Infeksi virus hepatitis dapat menimbulkan masalah pada kehamilan, jika terjadi infeksi akut terutama kalau terjadi hepatitis fulminan. Selain itu bayi dapat tertular dari ibu (penularan vertikal ) dan menjadi pengidap kronik dengan kemungkinan terjadinya kanker hati primer atau sirosis hati. Tetapi infeksi virus hepatitis yang sering menimbulkan masalah yang berhubungan dengan kehamilan adalah, Virus Hepatitis B(VHB) dan Virus Hepatitis E (VHE). Meskipun masalah yang ditimbulkan pada kehamilan oleh VHB dan VHE hampir sama , tetapi terdapat perbedaan pada; endemisitas, cara penularan, cara pencegahan dan morbiditas serta mortalitas. KEHAMILAN DENGAN INFEKSI VIRUS HEPATITIS B Prevalensi pengidap VHB pada ibu hamil berkisar antara 1-5 % (Surya, 1996) dan sangat bervariasi tergantung dari prevalensi VHB di populasi . Perhatian seharusnya ditingkatkan pada daerah-daerah dengan prevalensi yang tinggi. Penularan VHB Vertikal dapat dibagi menjadi: Penularan in-utero atau intra uterine ( pada saat bayi didalan kandungan). Kalau ini terjadi umumnya tidak dapat dicegah dengan imunisasi. Penularan perinatal , terjadi pada persalinan, karena terkontaminasi darah ibu yang mengandung VHB. Penularan post natal, penularan ini tidak begitu penting artinya karena selain membutuhkan titer virus dalam jumlah yang tinggi, vaksinasi yang diberikan segera setelah lahir dapat menghasilkan anti Hbs yang dapat mengeliminasi VHB. Faktor predisposisi terjadinya penularan vertikal - Titer DNA-VHB tinggi atau HbeAg positif pada ibu, makin tinggi jumlah VHB makin besar kemungkinan bayi tertular - Terjadinya infeksi akut terutama pada kehamilan trimester ketiga. 662
- Persalinan lama cenderung meningkatkan penularan vertikal ( lebih dari 9 jam). MASALAH YANG DITIMBULKAN PADA IBU DAN BAYI
Pada pengidap kronik VHB, kehamilan tidak akan memperberat infeksi virus hepatitis. Tetapi jika terjadi infeksi akut pada kehamilan bisa mengakibatkan terjadinya hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan mortalitas tinggi pada ibu dan bayi. Pada ibu dapat menimbulkan abortus dan terjadinya perdarahan pasca persalinan (HPP) akibat adanya gangguan pembekuan darah karena gangguan fungsi hati yang berat. Pada bayi masalah yang serius, tidak terjadi pada masa neonatus,tetapi pada masa dewasa karena jika terjadi penularan vertikal VHB 60-90 % bayi kemungkinan akan menjadi pengidap kronik VHB, dan 30 % kemungkinan akan mengidap kanker hati atau sirosis hati sekitar 40 tahun kemudian ( Beasly, 1983). Jika penularan VHB vertikal dapat dicegah maka berarti mencegah terjadinya kanker hati secara primer dan dapat ikut meningkatkan kualitas sumber daya manusia akan datang. Pada tenaga Medis dan Para medis Infeksi VHB pada tenaga kesehatan melalui pertolongan persalinan atau operasi, karena tertusuk jarum suntik atau luka lecet pada operator, terutama pada pasien dengan HbsAg dan HbeAg positif. PENCEGAHAN DAN PENANGANAN
Pencegahan umum: Penularan dari ibu ke bayi dapat dicegah dengan imunisasi kecuali telah terjadi penularan intra uterin atau terjadi mutasi DNA-VHB . Pemerintah telah menaruh perhatian besar terhadap penularan vertikal VHB dengan membuat program pemberian vaksinasi HB bagi semua bayi yang lahir di fasilitas pemerintah dengan dosis 5 mikrogram pada hari ke 0, umur 1 dan 6 bulan, tanpa mengetahui bayi tersebut lahir dari ibu dengan HbsAg positif atau tidak. Penjegahan penularan VHB vertikal dapat dipastikan akan berhasil lebih optimal jika diberikan vaksinasi dengan dosis lebih besar dengan pola yang khusus , atau diberikan imunisasi pasif (HBIG = Hepatitis B ImmunoGlobulin) di samping imunisasi aktif bagi bayi yang lahir dari ibu dengan titer tinggi DNA-VHB. Untuk mendapatkan hasil yang lebih optimal dari hasil vaksinasi seharusnya dilakukan: Skrining HbsAg pada ibu hamil, dan jika hasilnya negatif bayi diberikan vaksinasi sesuai program yang ada. Tetap jika HBsAg ibu positif dan HBeAg juga positif maka bayi diberikan vaksin HB dengan dosis 10 mikrogram pada hari ke 0, umur 1 bulan dan umur 2 bulan. Kalau mungkin bayi diberikan HBIG sebelum vaksinasi, akan memberikan hasil yang lebih memuaskan. Tetapi harga HBIG umumnya sukar dijangkau oleh masyarakat luas di samping tidak mudah didapat. Jika ibu dengan HBsAg positif tetapi HBeAg negatif , cukup diberi vaksin HB dengan dosis 10 mikrogram seperti diatas. Kewaspadaan universal pada pertolongan persalinan ibu hamil dengan infeksi virus hepatitis harus diperhatikan untuk terhindar dari penularan horisontal VHB. Jika
663
para petugas HBsAg negatif dan anti HBs negatif, sebaiknya mendapatkan vaksinasi HB sehinga anti HBs lebih dari 10 mIU/mL Penanganan pada Kehamilan dan Persalinan Persalinan pengidap VHB tanpa infeksi akut tidak berbeda dengan penanganan persalinan umumnya. Tetapi jika ibu hamil dengan ikterus, waspadai kemungkinan infeksi akut VHB dan adanya hepatitis fulminan ( sangat ikterik, nyeri perut kanan atas, kesadaran menurun dan hasil periksaan urine ; warna seperti teh pekat , urobilin dan bilirubin positp, sedangkan pemeriksaan darah selain urobilin dan bilirubin positip SGOT dan SGPT sangat tinggi (biasanya diatas 1000). Persalinan pada ibu hamil dengan titer VHB tinggi ( 3,5 pg /mL) atau HBeAg positif lebih baik seksio Sesarea pada persalinan yang lebih dari 14 jam (Surya,1997). Pada infeksi akut persalinan per vaginam usahakan dengan trauma sekecil mungkin dan rawat bersama dengan Ahli Penyakit Dalam (Hepatoloog). Mengenai menyusui bayi; Tidak ada masalah untuk menyusui bayinya. Jika bayi telah divaksinasi segera setelah lahir, maka tubuh bayi akan membentuk antibodi sehingga tidak terjadi penularan dari ibu ke bayi . Pada penelitian telah dibuktikan bahwa penularan melalui saluran cerna membutuhkan titer virus yang jauh lebih tinggi dari penularan parenteral (Gilbert,1981). HEPATITIS E VIRUS (HEV) Hepatitis E Virus mirip dengan hepatitis A virus ( RNA virus), ditularkan secara fekal – oral, kebanyakan manifest secara akut dan merupakan wabah pada daerah dengan sanitasi buruk. Wabah pernah dilaporkan terjadi di India, Burma, China , Afganistan ( Bradley D.W. et al,1993). Di Indonesia pernah dilaporkan terjadi di Jawa Barat pada tahun 1983 dan di Kalimantan 1989 ( Soewignyo et. al.,1988). HEV mempunyai suatu kekhususan dalam terjadinya proporsi infeksi akut yang tinggi pada kehamilan jika terjadi wabah, di mana besar kemungkinan akan terjadinya hepatitis fulminan dengan risiko kematian yang tinggi. Terdapat dua hasil penelitian yang menarik untuk memberikan gambaran mengenai infeksi HEV dari China dan Emirat Arab . Dari China dilaporkan , waktu terjadi wabah, prevalensi infeksi HEV pada kehamilan adalah 13,4 %, di mana infeksi ini sekitar 57 % terjadi pada trimester ketiga. Infeksi VHE akut yang terjadi ini 47,3 % akan menjadi hepatitis fulminant ( 76 % pada trimester ketiga ) dan 15, 8 % mengalami kematian (Dao Yuan Song ,1987). Dari Emirat Arab dari 469 ibu hamil dilaporkan 20 %(93) dengan anti HEV positif dan 30 % (28) dari 93 tersebut dengan RNA-VHE positif. Dari ibu hamil yang terinfeksi ini 42,86 % (12/28) mengalami infeksi akut dan 30 % kemudian megalami hepatitis fulminan, dengan 25 %(3/12) kematian ibu, di mana 2 ibu meninggal sebelum melahirkan dan satu meninggal segera post partum. Dari ibu hamil dengan RNA-VHE positif , 92,86 %(26,28) akan tertular dan mengalami ikterus 664
atau tanda klinik lainnya, tetapi hanya 2 yang meninggal dan sisanya sembuh total (Kumar RM et al., 2001). KEPUSTAKAAN 1.
2. 3. 4.
5.
6. 7.
8. 9.
Beasly RP. Hwang LY, Lee GC, Lan CC, Roan CH, Huang FY, Chen CL, 1983a. Prevention of perinatally Transmitted Hepatitis B Virus Infections with Hepatitis B Immunoglobulin and Hepatitis B Vaccine. Lancet ii: 1099-1102. Beasley RP, Hwang LY, Stevens CE, Lin CC, Hsieh FJ, Wang KY, Sun TS, Szmuness W, 1983b. Efficacy of Hepatitis B Immunoglobulin for Prevention of Perinatal Transmission of The Hepatitis B. Hepatology 3: 135-141. Breadley D.W. et al. 1993.Non-A, non B, hepatitis : towards the discovery of hepatitis C and E viruses. Seminars in Liver Disease 11. 128-146 Dao Yuan Song, Hui Zhuang, Xin-Chang Kang, Xu-Ming Liu, Zhuo Li, Wa Hao, Ke-Cheng Shi, Fu-Min Hao, Qing Jia, De-Gao Chen, Zheng-Xun He, Ze-Zi Ai, 1987. Hepatitis E in Hetian City : A-Report of 562 Cases. In (Hollinger FB et al. Eds). Viral Hepatitis and Liver Disease. Williams & Wilkins : 528-529. Kumar RM, Uduman S, Rana S, Kochijil JK, Usmani K, Thomas L., 2001. Sero-Prevalence and mother to infant trasmission of hepatitis E virus among pregnant women in theUnited Arab Emirates.Eur.J. Obstet Gynecol reprod. Biol. 100(1): 9-15. Gilbert GL., 1981. Vertikal trasmission of Hepatitis B; review of The Literature and recommendations for Management. Me J. of Australia: S 818. Surya IGP, Kishimoto S, Sudaryat S, Tsuda S, Hamid A, Takahshi K, Soewignjo S, Hashimoto K, Mulyanto, Mishiro S, 1996. Prevention of mother-to-infant Transmission of Hepatitis B Virus with Use of a Pre-S2-Containing Vaccine in Bali, Indonesia. Vaccine Research 5: 203-213. Surya I GP., 1997.Faktor Predisposisi pada Ibu dan Bayi terhadap Keberhasilan Vaksinasi Hepatitis B dan Kejadian Infeksi Virus In-Utero. Disertasi. Universitas Airlangga. Surabaya. Soewignjo S, 1988. Pola penularan Infeksi Virus Hepatitis B di Mataram, Suatu Pendekatan Seroepidemiologik. Disertasi. Universitas Airlangga, Surabaya.
665
91 HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS PADA KEHAMILAN I Gede Putu Surya Infeksi “Human Immunodeficinecy Virus” atau HIV, saat ini merupakan masalah dunia karena prevalensinya dengan cepat meningkat keseluruh dunia. Pengidap HIV dapat menularkan virus ini kepada orang lain tetapi belum memunculkan gejala klinis kecuali sudah menjadi “Acquired Immuno Deficiency Syndrome” atau AIDS, di mana pada tahap ini mortalitasnya tinggi. HIV adalah virus yang mempunyai target organ sistim imun dalam tubuh sehingga infeksi ini akan berdampak terhadap mudahnya tubuh terinfeksi oleh mikroorganisme lainnya. Prevalensi HIV pada ibu hamil sudah tentu sangat tergantung berapa besar prevalensi HIV di populasi, khususnya pada wanita. Kotsawang, 1995, melaporkan prevalensi HIV pada ibu hamil di Thailand sebesar 0,3– 1%. MASALAH HIV DARI SEGI PERINATOLOGI - Dengan makin meningkatnya prevalensi pengidap HIV di masyarakat maka prevalensi HIV pada ibu hamil juga akan meningkat. - Penularan vertikal/perinatal HIV memegang peranan penting terhadap tingginya prevalensi HIV di masyarakat. - Sampai sekarang belum didapatkan adanya vaksin untuk pencegahan HIV. - Menyusui bayi merupakan salah satu cara penularan perinatal, sehingga perlu dilarang. - Skrining HIV pada ibu hamil belum dilaksanakan. - Penularan parenteral dari pasien ke petugas rumah sakit perlu menjadi perhatian. PENGARUH HIV TERHADAP KEHAMILAN Sampai saat ini belum didapatkan adanya pengaruh dari infeksi HIV terhadap kehamilan. Tetapi jika sudah terjadi AIDS didapatkan pengaruh yang besar dengan terjadinya prematuritas , kematian janin dalam kandungan. Diduga kondisi bayi dalam kandungan dipengaruhi oleh makin memberatnya infeksi HIV. Dilaporkan tidak ada hubungan antara infeksi HIVdengan makin meningkatnya cacat bayi. Meskipun kehamilan dikatakan menambah beban terhadap sistim tubuh yang sudah berat menghadapi HIV, tetapi sampai sekarang belum ada bukti yang menunjukkan bahwa HIV makin menjadi progresif setelah adanya kehamilan (Ellerbrock T.V. & Rogers M.F., 1990; Anderson J.R.,1995).
666
PENULARAN HIV 1. Penularan parenteral Terjadi melalui transfusi darah, tertusuk jarum suntik yang telah dipakai pada pengidap HIV atau bahan (jaringan atau cairan tubuh ) pengidap HIV. Penularan HIV pada petugas kesehatan di USA dilaporkan sebesar 0,3 % , lebih kecil dari kemungkinan penularan VHB yang sebesar 20-30%. Infeksi melalui kulit hanya terjadi melalui kontak yang intensif dan lama(Fauci A.S. & Lane H.C., 1994). 2. Penularan seksual Kemungkinan seorang wanita tertular HIV dari laki-laki pengidap HIV 20 kali lebih besar dari kemungkinan seorang laki-laki tetular dari wanita pengidap HIV. Keadaan ini kemungkinan karena pada cairan sperma terdapat titer HIV yang cukup tinggi. 3. Penularan perinatal Penularan HIV perinatal penularan HIV dari ibu ke bayi yang dapat terjadi in-utero atau intra uterin, perinatal / saat persalinan dan pasca persalinan melalui air susu ibu. Angka kejadian penularan perinatal di Eropa dan di New York dilaporkan 25- 33% (Ellerbrock T.V.& RogersM.F.,1990) sedangkan di Thailand, Kotsawang,1995 melaporkan sebesar 19%. Di Indonesia belum ada penelitian mengenai hal ini meskipun telah pernah dilaporkan beberapa persalinan dengan HIV (Jakarta, Yogjakarta dan Bali). Angka yang berbeda ini mungkin juga karena dikacaukan dengan adanya anti bodi terhadap HIV yang didapat dari ibu dan tetap ada dalam darah bayi sampai bayi umur 1518 bulan Penularan in utero atau intra uterin HIV melalui plasenta masuk kedalam tubuh bayi. Penularan in utero ini diketahui karena didapatkannya HIV pada jaringan thymus,lien , paru dan otak dari janin 20 minggu yang digugurkan dari ibu pengidap HIV. Penularan saat persalinan. Terjadi karena bayi terkontaminasi darah ibu saat persalinan. Penularan pasca persalinan. Terjadi penularan melalui ASI pada masa menyusui ,karena adanya HIV pada kelenjar payu dara dan ASI pengidap HIV. Meskipun masih ada perbedaan pendapat mengenai hal ini karena hasil penelitian yang berbeda, tetapi karena belum adanya vaksin untuk HIV dan kemungkinan penularan ini tetap ada, maka disepakati pemberian ASI pada bayi tetap masih di larang. Faktor yang berpengaruh terhadap penularan perinatal Secara umum faktor yang berpengaruh adalah; - Faktor virus makin tinggi titer virus , makin infeksius. - Faktor Host (ibu hamil) ; sistim kekebalan tubuh , nutrisi, anemia. - Faktor Obstetrik; lama dan cara persalinan. - Faktor bayi; aterm/prematur dan adanya lecet pada bayi.
667
PENANGANAN PASIEN HAMIL DENGAN HIV 1. Penanganan ante partum 1.1. Konseling Pada konseling, ibu hamil diajak berkomunikasi dua arah , dengan memberikan informasi mengenai HIV dan hubungannya dengan kehamilan, tanpa mengarahkan , di mana kemudian ibu hamil ini dapat mengambil keputusan mengenai kehamilannya dan persalinannya. Pada kehamilan trimester pertama, konseling perlu dilakukan dengan intensif untuk memutuskan apakah kehamilan akan diteruskan atau tidak. Informasi yang perlu diberikan antara lain; - Apa arti anti-HIV positif, Wester Blot positif. - Apa HIV, AIDS dan bagaimana prognosenya. - Pengaruh HIV pada kehamilan dan sebaliknya. - Risiko terjadinya penularan perinatal HIV terhadap bayi baru lahir. - Pemberian obat anti virus (AZT). 1.2. Pemeriksaan ante natal Dilakukan pemeriksaan ante natal seperti biasa, tetapi perlu dilakukan eksplorasi mengenai partner hubungan seksual, apakah pernah menderita penyakit hubungan seksual (STD), atau pernah mendapatkan transfusi darah, dan ditanyakan juga apakah sering mendapatkan pengobatan dengan suntikan. 1.3. Pemeriksaan penunjang Selain pemeriksaan yang umum dilakukan pada ibu hamil , perlu dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya infeksi oportunis dan pemeriksaan imunologik untuk mengetahui progresifitas infeksi HIV. Pemeriksaan yang perlu dilakukan antara lain; Thorak foto untuk mengetahui adanya pneumonia Pemeriksaan imunologik; Th,Tc, IgA. Pemeriksaan; TOCH,Lues, GO, Candida,Chlamydia, VHB. 1.4. Pemberian obat anti virus Pemberian obat anti virus pada ibu hamil dengan HIV akan menurunkan jumlah virus sehingga memperkecil kemungkinan terjadinya penularan perinatal. Ada beberapa macam obat anti virus tetapi yang banyak dipakai adalah Zidovudin 3’ Azido 2’,3’Dideoxy Thymidine (AZT). Dosis yang dianjurkan adalah 100 mg 4 kali sehari mulai dari kehamilan 14 – 34 minggu. Pada persalinan diberikan secara bolus 2 mg /kg BB, diteruskan dengan infus 1mg/kgBB/hari sampai terjadi persalinan. Bayi yang baru lahir diberikan syrup AZT 2mg/kgBB 12 jam post partum, setiap 6 jam sampai 6 minggu umur 6 minggu. Dengan cara ini penularan perinatal dapat diturnkan dari 25,5 % menjadi 8,3 % ( Anderson J.R.,1995).
668
2. Penanganan intra partum Kewaspadaan menyeluruh atau “Universal Precaution” harus diperhatikan untuk memperkecil kemungkinan terjadinya penularan dari ibu ke bayi, penolong maupun petugas kesehatan lainnya. Hindari memecahkan ketuban pada awal persalinan, terjadinya partus lama dan laserasi pada ibu maupun bayi. Karena itu pada kemacetan persalinan maka tindakan Seksio Sesarea adalah lebih baik dari memaksakan persalinan per vaginam. Petugas kesehatan harus memakai sarung tangan vynil, bukan saja pada pada pertolongan persalinan tetapi juga pada waktu membersihkan darah , bekas air ketuban dan bahan lain dari pasien yang melahirkan dengan HIV. Penolong persalinan harus memakai kaca mata pelindung, masker, baju operasi yang tidak tembus air dan sering kali membersihkan atau mencuci tangan. Membersihkan lendir atau air ketuban dari mulut bayi harus memakai mesin isap, tidak dengan catheter yang diisap dengan mulut (Crombleholme W.R., 1990). Bayi yang baru lahir segera dimandikan dengan dengan air yang mengandung dasinfectan yang tidak mengganggu bayi (Roongpisuthipong A., 1995). 3. Penanganan pasca persalinan Pada pasca persalinan dilakukan pencegahan terjadinya penularan melalui ASI, di samping penularan parenteral melalui suntikan dan luka atau lecet pada bayi. Pencegahan penularan melalui ASI sudah tentu dilakukan dengan mencegah pemberian ASI, tetapi untuk daerah yang sedang berkembang hal ini masih menjadi perdebatan karena dikhawatirkan bayi tidak mendapatkan pengganti ASI. Ibu pengidap HIV harus diadviskan mencegah kehamilan berikutnya dengan alat kontrasepsi. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5.
6.
7.
Anderson J.R., 1995. HIV Infection in pregnancy; Perinatologi tahun 2000; AIDS dalam Bidang Perinatologi. Edit Trijatmo Rachimhadhi et al. Balai Penerbit FK UI : 2:6. Anderson J.R. 1995. Perinatal HIV Transmission; Perinatologi tahun 2000; AIDS dalam bidang Perinatologi. Editor: Trijatmo Rachimhadhi et al. Balai Penerbit FK UI; 2-6. Crombleholme W.R., 1990. HIV Infection. Managing Exposure Risk for the Obstetrician/Gynecologist. Obst and Gynecology Clinics of North America 3; 627-635. Ellerbrock T.V. & Roger M.F., 1990. Epidemiology of Human Immunodeficiency Virus Infection in Woman in the United States. Obst. And Gynecology Clinics of North America 17: 523-544. Fauci A.S. & Lane H.C. 1994. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Disease: AIDS and Related Disorders. Harrison’s Principles of Internal Medicine; Edit. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Volume 2. 13th edit. Mc Graw-Hill, Inc. 1566-1617. KotsawangS., S. Sukheeboon and S. Pinmee, 1995. Experience With First 100 HIV Infected Pregnant Woman at Siriraj Hospital Bangkok; Women’s Health; Recent Advances in the AsiaOceania Region; The Proceeding of the XVth Asian and Oceanic Congress of Obstetrics and Gynecology; Bali Indonesia October 1995. Roongpisuthipong A., 1995. Management of Labour, Delivery and Puerperium of HIV + OR AIDS Patients; Perinatologi tahun 2000; AIDS dalam Bidang Perinatologi; Edit Trijatmo Rachimhadhi et. Al., Balai Penerbit FKUI, 2-6.
669
92 MALARIA PADA KEHAMILAN
I
Najoan Nan Warouw Infeksi malaria sampai saat ini masih merupakan problem klinik di negaranegara berkembang terutama negara yang beriklim tropik, termasuk Indonesia. Di Indonesia penyakit malaria masih merupakan penyakit infeksi utama di kawasan Indonesia bagian Timur. Infeksi ini dapat menyerang semua masyarakat dari segala golongan, termasuk golongan yang paling rentan seperti wanita hamil. Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan baik bagi ibu dan janin yang dikandungnya, karena Infeksi ini dapat meningkatkan kejadian morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Pada ibu menyebabkan anemia, malaria serebral, edema paru, gagal ginjal bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada janin menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan bayi rendah, dan kematian janin. Infeksi pada wanita hamil oleh parasit malaria ini sangat mudah terjadi, hal ini disebabkan oleh adanya perubahan sistim imunitas ibu selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun imunitas humoral, serta diduga juga sebagai akibat peningkatan hormon kortisol pada wanita selama kehamilan. Kejadian infeksi malaria di daerah Sulawesi Utara sampai saat ini masih cukup tinggi, sekitar 9% kasus rawat inap di rumah sakit-rumah sakit. Berdasarkan beberapa hal ini, maka perlu dimengerti bahwa wanita hamil memerlukan perhatian yang ketat apabila terjadi infeksi malaria selama periode kehamilan, persalinan maupun nifas. ETIOLOGI
Infeksi malaria pada manusia umumnya disebabkan oleh spesies Plasmodium falciparum (40-60%) dan lebih dari 95% kematian malaria juga disebabkan oleh spesies tersebut. Penularan infeksi pada manusia disebabkan oleh gigitan nyamuk anopheles spesies betina, dan akan memberikan gejala klinis sekitar 2 minggu setelah terpapar dengan parasit ini. Manifestasi klinik dan penularan malaria tergantung spesies plasmodium penyebab infeksi. Derajat parasitemia yang dihasilkan juga berbeda. Plasmodium Falciparum mempunyai masa infeksi paling pendek, namun menghasilkan parasitemia paling tinggi, gejala paling berat dan masa inkubasi paling pendek. Gametosit P. falsiparum baru berkembang 8-15 hari sesudah masuknya parasit dalam darah. Gametosit P. falsiparum menunjukkan periodisitas dan infektivitas yang berkaitan dengan kegiatan menggigit vektor p. vivaxdan P. ovale dalam hati berkembang menjadi skizon jaringan primer dan hipnozoit (bentuk laten dari stadium jaringan). Hipnozoit ini menjadi sumber untuk terjadinya relaps. P. vivax dan P. ovale menyerang erritrosit termuda (retikulosit) sehingga tidak lebih dari 2% eritrosit yang terserang, P. malariae cenderung menyerang eritrosit yang lebih tua dan infeksi jarang melampaui 1%. Sedangkan P.Falciparum mempunyai afinitas 670
terhadap semua eritrosit tanpa memandang umur, sehingga konsekuensinya angka infeksi eritrosit sangat tinggi dan sering memberikan komplikasi berat. Karakteristik berbagai spesies plasmodium pada manusia dapat dilihat pada Tabel di bawah ini. Karakteristik spesies plasmodium P.falciparum
P.vivax
P.ovale
P.mmalariae Siklus eksoeritrositik primer (hari) 5-7 8 9 14-15 Siklus aseksual dalam darah (jam) 48 48 50 72 Masa prepaten (hari) 6-25 8-27 12-20 18-59 Masa inkubasi (hari) 7-27 13-17 14 23-69 Keluarnya gametosit (hari) 8-15 5 5 5-23 Jumlah merozoit per skizon jaringan (ribu) 30-40 10 15 15 Siklus sporogoni dalam nyamuk (hari) 9-22 8-16 12-14 16-35 Berat gejala klinis Berat Ringan Ringan Ringan Lamanya infeksi bila tidak diobati (tahun) 1-2 1-3 1-2 3-50 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina. Terdapat lebih dari 400 spesies anopheles di dunia, dan hanya sekitar 67 spesies yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan malaria. Di setiap daerah dimana terjadi transmisi malaria biasanya hanya ada satu atau paling banyak 3 spesies Anopheles yang menjadi vektor penting. Di Indonesia telah ditemukan 24 spesies. Setiap spesies plasmodium terdiri dari beberapa strain. Strain dari suatu spesies yang menginfeksi vektor lokal, mungkin tidak dapat menginfeksi vektor dari daerah lain. Masa inkubasi, pola terjadinya relaps, dan pola resistensi terhadap obat antimalaria juga berbeda menurut strain geografik parasit. Misalnya P.vivax dari Eropa Utara berbeda dengan p. vivax dari Pasifik Barat (antara lain Irian). PATOGENESIS Terdapat 3 stadium parasit yang berpotensi invasif yaitu ; sporozoit, merozoit dan ookinete. Sporozoit malaria dilepaskan ke dalam darah manusia melalui gigitan nyamuk terinfeksi, biasanya kurang dari 1.000 sporozoit. Sporozoit beredar dalam 671
sirkulasidalam periode waktu yang singkat. Sebagian mencapai hati, sebagian lain disaring keluar melalui berbagai mekanisme protektif non spesifik. Dalam beberapa menit kemudian sporozoit yang mencapai hati akan melekat dan menyerang sel hati melalui pengikatan reseptor hepatosit untuk protein trombospondin dan serum properdin. Sebagian sporozoit dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian besar masuk sel parenkim hati dan memperbanyak diri secara aseksual (proses skizogoni eksoeritrositer), dapat menjadi sebanyak 30.000 merozoit. Dalam 40-48 jam merozoit dapat ditemukan dalam sel hati (fase praeritrositik/eksoeritrositer). Tiga hari kemudian bentuk intrahepatik ini dapat atau tidak berdiferensiasi ke dalam bentuk skizon atau hipnozoit tergantung pada spesies plasmodium, hal inilah yang akan menyebabkan relaps, atau tidaknya infeksi malaria. Setelah 6-16 hari sejak waktu infeksi, sel hati yang mengandung skizon jaringan pecah dan merozoit masuk sirkulasi darah mengalami proses skizogoni eritrositer (fase intraeritrositer). Pada infeksi P. falciparum dan P. malariae, skizon jaringan pecah semua pada waktu yang hampir sama dan tidak menetap dalam hati. Sedangkan P. vivax dan P. ovale mempunyai 2 jenis bentuk eksoeritrositer. Tipe primer berkembang dan pecah dalam 6-9 hari, dan tipe sekunder (hipnozoit) akan tetap dorman dalam hati selama berminggu-minggu, berbulan-bulan, atau mencapai 5 tahun sebelum mengembangkan diri dan menghasilkan relaps infeksi eritrositik/parasitemia rekurens. Di dalam sel-sel darah merah (fase eritrositik/intraeritrositer) parasit akan berkembang biak sehingga menimbulkan kerusakan sel darah merah dan mengalami lisis sehingga berakibat terjadinya anemia. Anemia yang terjadi menimbulkan anoksia pada jaringan dan menimbulkan berbagai kelainan organ. Selain itu, demam yang tinggi juga akan semakin mengganggu sirkulasi darah yang menyebabkan statis pada otak serta penurunan sirkulasi pada ginjal, kongesti sentrilobuler dan degenerasi hati. Parasit malaria P. falciparum mengalami 3 perubahan morfologik selama 48 jam siklus eritrositer, yaitu sporozoit-tropozoit-skizon. Pada ibu hamil, eritrosit berparasit terjadi pada sisi maternal dari sirkulasi dan pada intervilli plasenta terdapat banyak eritrosit yang berisi parasit dan monosit, apabila villi plasenta dan sinus venosus mengalami kongesti dan terisi eritrosit berparasit dan makrofag, aliran darah akan berkurang dan hal ini diduga dapat menyebabkan abortus, lahir prematur, lahir mati ataupun berat badan lahir rendah.
IMMUNOPATOLOGI
Secara umum kekebalan terhadap parasit malaria dibagi dalam 2 golongan yaitu kekebalan alamiah yang sudah ada sejak lahir dan terjadi tanpa kontak dengan parasit malaria sebelumnya dan kekebalan di dapat yang diperoleh setelah kontak dengan parasit malaria, yang bersifat humoral ataupun seluler. Kekebalan seluler dihasilkan oleh limfosit T makrofag yang dapat membunuh parasit malaria dalam sel darah. Respon Imun Terhadap Infeksi Malaria Selama kehamilan Respon imun spesifik terdiri dari imunitas seluler yang dilaksanakan oleh limfosit T dan imunitas humoral yang dilaksanakan oleh limfosit B.
672
Limfosit T dibedakan menjadi limfpsit T helper (CD4+) dan sitotoksik (CD8+) sedangkan berdasarkan sitokin yang dihasilkannya dibedakan menjadi subset Th-1 (menghasilkan IFN-y dan TNF-a ) dan subset Th-2 (menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, Il 10). Sitokin tersebut berperan mengaktifkan imunitas humoral.3 CD+ berfungsi sebagai regulator dengan membantu paroduksi antibodi dan aktifasi fagosit-fagosit lain sedangkan CD+8 berperan sebagai efektor langsung untuk fagositosis parasit dan menghambat perkembangan parasit dengan menghasilkan IFN-y.1,3 Epitop-epitop antigen parasit akan berikatan dengan reseptor limfosit B yang berperan sebagai sel penyaji antigen kepada sel limfosit T dalam hal ini CD+4. Selanjutnya sel T akan berdeferensiasi menjadi sel Th-1 dan Th-2. Sel Th-2 akan menghasilkan IL-4 dan IL-5 yang memacu pembentukan Ig oleh limfosit B. Ig tersebut juga meningkatkan kemampuan fagositosis makrofag. Sel Th-1 menghasilkan IFN-y dan TNF-a yang mengaktifkan komponen imunitas seluler seperti makrofag dan monosit serta sel Nk.3 Wanita hamil memiliki kemungkinan terserang malaria falcifarum lebih sering dan lebih berat dibandingkan wanita tidak hamil. Konsentrasi eritrosit yang terinfeksi parasit banyak ditemukan di plasenta sehingga diduga respon imun terhadap parasit di bagian tersebut mengalami supresi. Hal tersebut berhubungan dengan supresi sistim imun baik humoral maupun seluler selama kehamilan sehubungan dengan keberadaan fetus sebagai “ benda asing “ di dalam tubuh ibu. Supresi sistim imun selama kehamilan berhubungan dengan keadaan humoral. Konsentrasi hormon progesteron yang meningkat selama kehamilan berefek menghambat aktifasi limfosit T terhadap stimulasi antigen. Selain itu efek imunosupresi kortisol juga berperan dalam menghambat respon imun. Peranan Sitokin pada Infeksi Malaria Anti-antigen parasit merupakan pemicu pelepasan zat-zat tertentu dari sel-sel pertahanan tubuh yang disebut sitokin. Sitokin dihasilkan oleh makrofag /monosit dan limfosit T. Sitokin yang dihasilkan oleh makrofag adalah TNF, IL-1 dan IL-6 sedangkan limfosit T menghasilkan TNF-a, TNF-y, IL-4, IL-8, IL-10 dan Il-12. 1,2,3 Sitokin yang diduga banyak berperan pada mekanisme patologi dari malaria adalah TNF (tumor necrosis factor). TNF-a menginduksi terjadinya perubahan pada netrofil yaitu pelepasan enzim lisosomal, ekspresi reseptor permukaan seperti reseptor Fc dan integrin, adhesi dan migrasi kemotaktik. Selanjutnya terjadi peningkatan daya adheren sel netrofil terhadap berbagai substrat dan sel sehingga daya bunuh netrofil terhadap parasit meningkat. Selain itu TNF-a juga memacu pembentukan sitokin lain seperti Il-1, IL-6, Il-12, IFN-y dan meningkatkan sintesis prostaglandin. TNF-a juga meningkatkan ekspresi molekul adhesi seperti ICAM1 dan CD36 pada sel-sel andotel kapiler sehingga meningkatkan sitoadheren eritrosit yang terinfeksi parasit. Peningkatan sitoadheren tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya malaria serebral. 2,3 IFN-y berfungsi memacu pembentukan TNF-a dan juga meningkatkan daya bunuh netrofil. Il-1 bekerja sinergis dengan TNF-a sedangkan Il-6 memacu produksi Ig oleh sel limfosit B dan memacu proliferasi dan deferensiasi se limfosit T. 2,3 Selain berperan pada mekanisme patologi malaria, sitokin diduga juga berperan menyebabkan gangguan dalam kehamilan. Pada wanita hamil yang menderita malaria 673
terdapat kenaikan TNF-a, IL-1, dan IL-8 yang sangat nyata pada jaringan plasenta dibandingkan wanita hamil yang tidak menderita malaria. Sitokin-sitokin tersebut terutama dihasilkan oleh makrofag hemozoin yang terdapat di plasenta. 1,2,3,4,6,7 Telah dijelaskan bahwa kadar TNF-a yang tinggi dapat meningkatkan sitoadheren eritrosit yang terinfeksi parasit terhadap sel-sel endotel kapiler. Kadar TNF-a plasenta yang tinggi akan memacu proses penempelan eritrosit berparasit pada kapiler plasenta dan selanjutnya akan menimbulkan gangguan aliran darah plasenta dan akhirnya gangguan nutrisi fetus. Bila proses berlanjut dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan fetus sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat badan rendah. Selain itu peningkatan sintesis prostaglandin seiring dengan peningkatan konsentrasi TNF-a plasenta diduga dapat menyebabkan kelahiran prematur. 1,2,4 Beberapa penelitian menyebutkan bahwa selain kenaikan TNF-a, IL-1, IL-8, selama kehamilan juga didapatkan peningkatan IL-6, IL-2 dan IL-4. 1,6,7 HISTOPATOLOGI Pada wanita hamil yang terinfeksi malaria, eritrosit berparasit dijumpai pada plasenta sisi maternal dari sirkulasi tetapi tidak pada sisi fetal, kecuali pada penyakit plasenta. Pada infeksi aktif, plasenta terlihat hitam atau abu-abu dan sinusoid padat dengan eritrosit terinfeksi. Secara histologis ditandai oleh sel eritrosit berparasit dan pigmen malaria dalam ruang intervilli plasenta, monosit mengandung pigmen, infiltrasi mononuklear, simpul sinsitial (syncitial knotting), nekrosis fibrinoid, kerusakan trofoblas dan penebalan membrana basalis trofoblas. Terjadi nekronis sinsitiotrofoblas, kehilangan mikrovilli dan penebalan membrana basalis trofoblas akan menyebabkan aliran darah ke janin berkurang dan akan terjadi gangguan nutrisi pada janin. Lesi bermakna yang ditemukan adalah penebalan membarana basalis trofoblas, pengurusan mikrovilli fokal menahun. Bila villi plasenta dan sinus venosum mengalami kongesti dan terisi eritrosit berparasit dan makrofag, maka aliran darah plasenta akan berkurang dan ini dapat menyebabkan abortus, lahir prematur, lahir mati ataupun berat badan lahir rendah. GEJALA KLINIS Gejala utama infeksi malaria adalah demam yang diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya. Pada daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan parasitemia tanpa gejala demam. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemia dan splenomegali. Sering terdapat gejala prodromal seperti malaise, sakit kepala, nyeri pada tulang/otot, anoreksia dan diare ringan. Tabel dibawah ini menunjukkan gejala klinis penderita pada saat masuk rumah sakit di RSUP Manado dan RS Bethesda Tomohon. Infeksi malaria secara pasti dapat ditegakkan dengan beberapa metode yaitu pemeriksaan mikroskopis, uji immunoserologi dan pemeriksaan biomolekuler. Pemeriksaan mikroskopis antara lain : * Pewarnaan Giemsa pada sediaan hapusan darah untuk melihat parasit * Pewarnaan Acridin Orange untuk melihat eritrosit yang terinfeksi * Pemeriksaan Fluoresensi Quantitative Buffy Coat (QBC) Uji immunoserologis antara laian : 674
* Tera radio immunologik (RIA) * Tera immuno enzimatik (ELISA) Pemeriksaan biomolekuler antara lain: * Pemeriksaan DNA lengkap * Deteksi DNA * Pemeriksaan Reaksi Rantai Polimerase (PCR) untuk mendeteksi nukleotida parasit yang spesifik. Gejala penderita malaria saat masuk rumah sakit pada 2 RS di Sulut. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------No Gejala RSUP Manado RS Bethesda 1 Demam 92% 96,4% 2 Sakit Kepala 79% 94,6% 3 Mual 74% 76,6% 4 Menggigil 82% 64,1% 5 Pusing 82% 75% 6 Nyeri epigastrium 53% 31,1% 7 Muntah 37% 31,1% 8 Diare 5% 13,8% 9 Berdebar 9,6% 10 Batuk 6%
PENGARUH MALARIA TERHADAP IBU 1. Anemia Infeksi malaria akan menyebabkan lisis sel darah merah yang mengandung sehingga akan menyebabkan anemia pada ibu. Jenis anemia yang ditemukan adalah hemolitik normokrom. Pada infeksi P.falciparum dapat terjadi anemia berat karena semua umur eritrosit dapat diserang. Eritrosit berparasit maupun tidak berparasit mengalami hemolisis karena fragilitas osmotik meningkat. Selain itu juga dapat disebabkan peningkatan autohemolisis baik pada eritrosit maupun tidak berparasit sehingga waktu hidup eritrosit menjadi lebih singkat dan anemia lebih cepat terjadi. Pada infeksi P.vivax tidak terjadi destruksi darah yang berat karena hanya retikulosit yang diserang. Anemia berat pada infeksi P.vivax kronik menunjukkan adanya suatu sebab immunopatologik. Malaria pada kehamilan dapat menyebabkan anemia berat terutama di daerah endemis dan merupakan penyebab penting dari mortalitas. Anemia hemolitik dan megaloblstik pada kehamilan mungkin karena sebab nutrisional atau parasit terutama sekali pada wanita primipara.
675
2. Jantung Gangguan sirkulasi umumnya berupa kehilangan tonus vaskuler dengan tekanan darah yang menurun setelah terjadi serangan demam sehingga menyebabkan kelemahan miokard dan hipotensi ortostatik. Pada jantung terdapat kongesti kapiler miokardial dengan eritrosit berparasit, makrofag berisi pigmen, sel limfosit dan sel plasma. Gagal jantung dapat terjadi terminal pada kasus dengan anemia berat dan pada wanita bersalin. 3. Sistim sirkulasi Bila terjadi blokade kapiler oleh eritrosit berparasit maka akan terjadi anoksia jari ngan terutama pada otak. Kerusakan endotel kapiler sering terjadi pada malaria falciparum yang berat dimana terjadi peningkatan permeabilitas cairan, protein dan diapedesis eritrosit. Kegagalan lebih lanjut aliran darah ke jaringan dan organ disebabkan vasokonstriksi arteri kecil dan dilatasi kapiler, hal ini akan memperberat keadaan anoksia. Pada infeksi P.falciparum sering dijumpai hipotensi ortostatik. 4. Sumsum tulang Infeksi P.falciparum dengan parasitemia tinggi akan menyebabkan sumsum tulang cenderung lunak dan terlihat berwarna kecoklatan gelap. Elemen hemopoeitik berkurang dan digantikan oleh sel limfoid yang berproliferasi. Pada malaria vivax akut, sumsum tulang umumnya terlihat hiperplastik terutama elemen mieloid. Dijumpai makrofag berisi pigmen dan hiperplasia limfosit dan sel plasma. Pada malaria kronis dengan parasitemia rendah, sumsum tulang umumnya menunjukkan hiperplasia mieloid dan eritroid dengan sejumlah besar normoblas, mieloid dan limfosit. 5. Limpa Pembesaran limpa adalah salah satu dari tiga tanda karakteristik utama dari malaria (demam, anemia dan splenomegali). Splenomegali digunakan sebagai suatu alat untuk studi epidemiologik (splenometri). Limpa mempunyai peran penting dalam mengeluarkan eritrosit berparasit dan menjadi aktif dalam menghancurkan eritrosit melalui aktifasi makrofag. Splenomegali dapat dideteksi dalam 1 minggu dari mulainya gejala klinis. Selama stadium akut, pembesaran umumnya sedang tetapi pada malaria kronik, limpa dapat membesar sampai lebih dari 20 kali ukuran normal. 6. Hati Walaupun hati merupakan jaringan yang pertama kali terlibat selama reproduksi parasit, tetapi hati hanya mengalami sedikit perubahan selama fase praeritrositik atau hipnozoit. Perubahan hati tampak nyata selama fase eritrositik. Hati menjadi kongestif dan membesar, tegang dan berwarna coklat kehitaman, kadang-kadang terjadi nekrosis fokal pada zona sentral lobuli. Pembesaran hati dapat mencapai 2000 gr. P.falciparum memberikan dampak paling berat dengan gejala klinis ikterus yang sering di jumpai. Penelitian di Minahasa terhadap 863 penderita malaria menunjukkan terjadinya hepatomegali 15,9%, hiperbilirubinemia 14,9% dan peningkatan serum transaminase 5,7%. Pada malaria biliosa (malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 17,2%, ikterus obstruktif intrahepatal 11,4% dan tipe campuran parenkimatosa
676
(hemolitik dan obstruktif) 7,8%. Peningkatan SGOT rata-rata 121 mU/ml dan peningkatan SGPT rata-rata 80,8 mU/ml dengan rasio DeRitis 1,5. 7. Ginjal Kerusakan ginjal dapat terjadi sebagai akibat keterlibatan dengan hemolisis Intervaskuler dan atau parasitemia berat. Banyak faktor penyebab yang berperan antara lain berkurangnya diinduksi oleh katekolamin, hemolisis dan ikterus. 8. Paru Pada infeksi P.falciparum, pneumonia merupakan komplikasi yang familiar dan umumnya ditimbulkan oleh aspirasi atau bakteriemia yang menyebar dari tempat infeksi lain. Gangguan perfusi organ menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi edema interstitial. Hal ini akan menyebabkan disfungsi mikrosirkulasi paru. Gambaran makroskopik paru berupa adanya reaksi edematik, berwarna merah tua dan konsitensi keras dengan bercak pendarahan. Gambaran mikroskopik tergantung derajat parasitemia pada saat meninggal. Terdapat gambaran hemozoin dalam makrofag pada septa alveoli. Alveoli menunjukkan gambaran hemoragik disertai penebalan septa alveoli dan penekanan dinding alveoli serta infiltrasi sel radang. Edema paru dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu peningkatan permeabilitas vaskuler sekunder terhadap aemboli dan DIC, disfungsi berat mikrosirkulasi, fenomena alergi, tetapi cairan yang berlebihan bersamaan dengan gangguan fungsi kapiler alveoli, kehamilan, malaria serebral, tingkat parasitemia yang tinggi, hipotensi, asidosis dan uremia. 9. Usus Perubahan mukosa usus yang bermakna hanya terjadi pada infeksi P.falciparum. Dapat terjdi edema, kongesti dan perdarahan patekiae serta nekrosis dan ulserasi yang menyebabkan perdarahan dalam lumen usus Sekuestrasi dan sitoadheren tampak pada lamina propia dan submukosa usus besar dan kecil. Manifestasi gastrointestinal dapat berupa rasa tidak enak perut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare dan konstipasi. Gambaran yang menonjol dapat berupa diare berat yang secara klinis sulit dibedakan dengan disentri basiler akut atau kolera. 10. Hipoglikemia Pada wanita hamil umumnya terjadi perubahan metabolisme karbohidrat yang Menyebabkan kecenderungan terjadinya hipoglikemia terutama pada trimeser terakhir kehamilan. Selain itu, sel darah merah yang terinfeksi memerlukan glukosa 75 kali lebih banyak daripada sel darah normal. Di samping ke 2 faktor tersebut, hipoglikemia dapat juga terjadi pada penderita malaria yang diberi kina secara intravena. Hipoglikemia karena kebutuhan metabolik parasit yang meningkat menyebabkan habisnya cadangan glikogen hati. Pada orang dewasa hipoglikemia sering berhubungan dengan pengobatan kina, sedangkan pada anak-anak sering disebabkan penyakit itu sendiri. Hipoglikemia sering terjadi pada wanita hamil khususnya pada primipara. Gejala hipoglikemia juga dapat terjadi akrena sekresi adrenalin yang berlebihan dan disfungsi susunan saraf pusat. Mortalitas hipoglikemia pada malaria berat di Minahasa adalah 45%, lebih baik daripada Irian Jaya sebesar 75%.
677
11. Gangguan elektrolit Rasio natrium/kalium pada eritrosit dan otot meningkat dan pada beberapa kasus Terjadi peningkatan kalium plasma pada saat lisis berat. Rasio natrium/kalium urin sering terbalik. Hiponatremia merupakan gambaran yang sering pada penderita sakit berat dan karena ginjal terlibat, maka dapat terjadi peningkatan serum kreatinin dan BUN. 12. Malaria serebral Malaria serebral merupakan ensefalopati simetrik pada infeksi P.falciparum dan memiliki mortalitas 20-50%. Serangan sangat mendadak walaupun biasanya didahului oleh episode demam malaria. Kematian dapat terjadi dalam beberapa jam. Akan tetapi banyak dari mereka yang selamat mengalami penyembuhan sempurna dalam beberapa hari. Pada anak-anak pada sekitar 10% terjadi sekuele neorologik. Sejumlah mekanisme patofisiologi ditemukan pada kasus ini antara lain obstruksi mekanis pembuluh darah serebral akibat kemampuan deformabilitas eritrosit berparasit berkurang atau akibat adhesi eritrosit berparasit pada sndotel vaskuler yang akan melepaskan faktor-faktor toksik dan akhirnya menyebabkan permeabilitas vaskuler meningkat, sawar darah otak rusak, edema serebral dan menginduksi respon radang pada dan di sekitar pembuluh darah serebral. Malaria serebral sering dijumpai pada daerah endemik seperti Jawa Tengah (Jepara), Sulawesi Utara, Maluku dan Irian Jaya. Di Sulawesi Utara mortalitas 30,5% sedangkan di RSUP Manado 50%. 13. Sindroma klinik malaria serebral Merupakan suatu keadaan gawat darurat yang memerlukan penanganan lebih lanjut, ditandai dengan adanya hiperbilirubinemia, kreatininemia dan hipoglikemia, sidroma neurologi berupa ensefalopati difus reversibel dan kehilangan kesadaran yang cepat. Penurunan tingkat kesadaran dari apati, somnolen, delirium, konfusi sampai koma dapat terjadi. Gangguan kesadaran ini dinilai dari skor koma Glasgow (GCS). Pada penelitian Richie dkk di Minahasa yang meliputi 52 kasus malaria serebral ditemukan 25 penderita (48%) dengan GCS 9-14 memiliki mortalitas 28% sedangkan 27 penderita (52) dengan GCS 3-8 memiliki mortalitas 67%. Penderita tersebut cenderung mengalami takipnea (respirasi > 35x/menit), leukositosis dan gagal ginjal. Bila disertai kejang angka prognosis lebih buruk. MALARIA BERAT Kemungkinan penderita untuk mengalami infeksi malaria berat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti faktor parasit (intensitas transmisi, densitas parasit, virulensi parasit) dan faktor host (endemisitas, genetik, umur, status nutrisis dan imunologi) Kriteria Malaria berat WHO Penderita malaria berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P.falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut : 1. Malaria serebral ditandai dengan koma yang tidak bisa dibangunkan, derajat penurunan kesadaran berdasarkan GCS < 11 3 respon mata, 5 respon motorik, 3 respon bicara) atau koma > 30 menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan penyakit lain. 678
2. Anemia berat (Hb < 5 g/dl atau hematokrit < 15%) pada keadaan hitung parasit > 10.000/ul. Anemia jenis hipokromik dan/atau mikrositik dengan mengesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia atau hemoglobinopati lainnya. 3. Gagal ginjal akut (urine < 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau < 12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi disertai kreatinin > 3 mg/dl). 4. Edema paru/ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) 5. Hipoglikemia dimana gula darah < 40 mg/dl 6. Gagal sirkulasi atau syok dengan tekanan sistolik < 70mmHg (anak 1-5 tahun < 50mmHg) disertai keringat dingin atau perbedaan temperatur kulit-mukosa > 1derajat celcius. 7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan/atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler. 8. Kejang berulang lebih dari 2x/24 jam setelah pendinginan pada hipotermia. 9. Asidemia (pH < 7.25) atau asidosis (plasma bikarbonat < 15 mmol/L) 10. Makroskopik hemoglobinuria akrena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada G6PD) 11. Diagnosis post mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler jaringan otak Kriteria Malaria Berat (sesuai dengan keadaan setempat) Beberapa keadaan lain yang juga dapat digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengan gambaran klinik di daerah setempat antara lain: * Kelemahan otot tanpa kelainan neurologi * Hiperparasitemia > 5% pada daerah hipoendemik * Ikterik (bilirubin > 3 mg/dl) * Hiperpireksia (suhu rektal > 40 derajat celcius) PENGARUH MALARIA PADA JANIN 1. Kematian janin dalam kandungan Kematian janin intrauterin dapat terjadi sebagai akibat hiperreksia, anemia berat, penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat terjadinya infeksi transplasental. 2. Abortus Abortus pada usia kehamilan trimester I lebih sering terjadi karena demam tinggi sedangkan abortus pada usia trimester II disebabkan oleh anemia berat. 3. Kelahiran Prematur Persalinan prematur umumnya terjadi sewaktu atau tidak lama setelah serangan malaria. Beberapa hal yang menyebabkan persalinan prematur adalah febris, dehidrasi, asidosis atau infeksi plasenta. 4. Berat badan lahir rendah Penderita malaria biasanya menderita anemia sehingga akan menyebabkan gangguan sirkulasi nutrisi pada janin dan berakibat terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan. 5. Malaria plasenta
679
Plasenta mempunyai fungsi sebagai basier protektif dari berbagai kelainan yang terdapat dalam darah ibu sehingga bila terinfeksi maka parasit malaria akan ditemukan di plasenta bagian maternal dan hanya dapat masuk ke sirkulasi janin bila terdapat kerusakan plasenta misalnya pada persalinan sehngga terjadi malaria kongenital. Prevalensi malaria plasenta biasanya ditemukan lebih tinggi daripada malaria pada sediaan darah tepi wanita hamil, hal ini mungkin terjadi karena plasenta merupakan tempat parasit bermultiplikasi. Diagnosis malaria plasenta ditegakkan dengan menemukan parasit malaria dalam sel darah merah atau pigmen malaria dalam monosit pada sediaan darah yang diambil dari plasenta bagian maternal atau darah tali pusat. Infeksi P.falciparum sering mengakibatkan anemia maternal, abortus, lahir mati, partus prematur, BBLR serta kematian maternal. Gambaran histologik infeksi aktif berupa plasenta yang berwarna hitam/abu-abu, sinusoid hati padat dengan eritrosit terinfeksi, eritrosit terinfeksi pada sisi maternal dan tidak ada sisi fetal kecuali pada beberapa penyakit plasenta. Tampak pigmen hemozoin dalam ruang intervilli dan makrofag disertai infiltrasi sel radang. Dapat terjadi simpul sinsitial disertai nekrosis fibrinois dan kerusakan serta penebalan membrana basalis trofoblas. 6. Malaria kongenital Gejala klinik malaria kongenital antara lain iritabilitas, tidak mau menyusu, demam, pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegali) dan anemia tanpa retikulositosis dan tanpa ikterus. Malaria kongenital dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu : 1. True Congenital Malaria (Acquired during pregnancy) Pada malaria kongenital ini sudah terjadi kerusakan plasenta sebelum bayi dilahirkan. Parasit malaria ditemukan pada darah perifer bayi dalam 48 jam setelah lahir dan gejala-gejalanya ditemukan pada saat lahir atau 1-2 haari setelah lahir. 2. False Congenital Malaria (Acquired during labor) Malaria kongenital ini paling banyak dilaporkan dan terjadi karena pelepasan plasenta diikuti transmisi parasit malaria ke janin. Gejala-gejalanya muncul 3-5 minggu setelah bayi lahir. PENATALAKSANAAN Perawatan Umum * Wanita hamil dengan infeksi malaria berat harus dirawat di unit perawatan intensif (bila memungkinkan) * Pemantauan ketat kontraksi uterus dan denyut jantung janin karena dapat mengungkapkan adanya tanda awal persalinan dan kegawatan pada janin. * Bila pada pemantauan ditemukan tanda kegawatan janin pada persalinan maka merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan dengan ekstraksi vakum/forseps ataupun seksio sesarea. 680
Perawatan Khusus * Demam Bila suhu rektal > 39 derajat celcius maka dikompres dan diberi antipirektik (parasetamol 3-4x 500 mg/hari). * Anemia Wanita hamil dengan anemia dapat diberikan transfusi PRC (packed red cell) * Hipoglikemia Diberi glukosa 50% sebanyak 50 ml bolus intravena dan dilanjutkan dengan infus glukosa 5 % atau 10 %. * Edema paru Penderita diletakkan pada posisi setengah duduk, oksigenasi konsentarsi tinggi serta diberi furosemid 40 mg intravena. Bila perlu dilakukan ventilasi mekanik dengan tekanan positif akhir respirasi (PEEP). * Malaria serebral Penderita harus dirawat dengan cermat, kesimbangan cairan dan tingkat kesadaran di Perhatikan. Dapat diberi suntikan natrium fenobarbital 10-15 mg/kgBB intamuskuler Dosis tunggal dan bila timbul kejang dapat diberikan diazepam 0,15 mg/kgBB Intravena (maksimal 10 mg). KEMOTERAPI Klorokuin merupakan obat pilihan yang paling aman diberikan pada ibu hamil (aman dalam 3 trimester kehamilan) dengan dosis 25 mg/kg BB selama 3 hari berturutturut atau pada hari I-II sebanyak 600 mg dan pada hari III sebanyak 300 mg. Bila ditemukan resistensi klorokuin, dapat diberikan kina dengan dosis 3x400 mg selama 7 hari. Wanita hamil dengan malaria berat diberi infus klorokuin dengan dosis 10 mg absa/kgBB dalam cairan isotonik dengan kecepatan konstan selama 8 jam dan dilanjutkan dengan 15 mg/kgBB selama 24 jam berikutnya atau dengan klorokuin dosis 5 mg/kgBB diberikan dengan kecepatan konstan selama 6 jam dan diulangi setiap 6 jam dengan total 5 dosis. Alternatif lain dapat diberi kina dihidroklorida 20 mg/kgBB melalui Infus selama 4 jam dalam dekstrose 5 % dan dilanjutkan dengan dosis rumatan 10 mg/kgBB setiap 812 jam sampai penderita menerima obat secara oral. PENCEGAHAN Setiap wanita yang tinggal di daerah endemis atau akan bepergian ke daerah endemis sebaiknya diberikan kemoprofilaksis walaupun hal ini tidak memberikan
681
perlindungan obsolut terhadap infeksi malaria, namun dapat menurunkan parasitemia dan mencegah komplikasi malaria berat dan meningkatkan berat badan bayi. Klorokuin merupakan obat yang paling aman bagi wanita hamil dengan dosis 300 mg basa (2 tablet) diberikan setiap minggu. Bagi wanita hamil yang akan bepergian ke daerah endemis malaria pemberian dimulai 1 minggu sebelum berangkat, selama berada di daerah endemis, sampai 4 minggu setelah keluar dari daerah tersebut. Upaya lain untuk pencegahan infeksi malaria adalah dengan memutuskan rantai penularan pada host, agen ataupun lingkungan dengan cara : * Mengurangi kontak/gigitan nyamuk Anopheles dengan menggunakan kelambu, obat nyamuk. * Membunuh nyamuk dewasa * Membunuh jentik nyamuk * Meningkatkan daya tahan tubuh melalui vaksinasi KEPUSTAKAAN
1. Moormann AM, Sullivan AD, Rochford RA, Chensue SW, Bock PJ, Nyirenda T, et al. Malaria and Pregnancy : Placental Cytokine Expression ans Its Relationship to Intrauterine Growth Retardation.JID 1999;1987-92. 2. Tambajong EH. Patobiologi Malaria. Dalam:Harijanto PN, eds. Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis & Penanganan.Edisi I.Jakarta: EGC,2000;54-108. 3. Nugroho A, Harijanto PN, Datau EA. Imunologi pada malaria. Dalam: Harijanto Pn, eds. Malaria: Epidemiologi, patogenesis, Manifestasi Klinis & penanganan.Edisi I.Jakarta: EGC,2000;129-47. 4. Quinn TC. Parasitic Disease During Pregnancy. Sciarra JJ, eschenbach DA, Depp R, eds. In:Gynecology ang Obstetrics.Volume 3.Philadephia : JB Lippincott Company, 1992;1-6. 5. Nugroho A, Tumewu MG. Siklus Hidup Plasmodium malaria. Dalam: Harijanto PN, eds. Malaria: Epidemiologi,Patogenesis, Manifestasi Klinis & penanganan.Edisi I. Jakarta:EGC,2000;38-52 6. Day NPJ, Hien TT, Schollaardt T, Loe PP, Chuong LV, Chau TTH, et al. The Prognostic and Pathophysiologic Role of Pro-and Antiinflamatory Cytokines in Severe malaria.JID 1999;1288-96 7. Brown H, Turner G, Rogerson S, Tembo M, Mwenechanya J, Molyneux M, et al. Cytokine Expression in the Brain in Human Cerebral Malaria.JID 1999;1746-2 8. Kristanto D, Harijanto PN. Vaksin malaria. Dalam: Harijanto PN, eds. Malaria: Epidemiologi,Patogenesis, Manifestasi Klinis & penanganan.Edisi I. Jakarta: EGC,2000;237-47 9. Seder RA, Gurunathan S.DNA Vaccines-Designer Vaccine for the 21 century.N Engl J Med 1999;277-8 10. Tjintra E, Obat anti-malaria. Dalam: Harijanto PN, eds. Malaria: Epidemiologi, patogenesis, manifestasi Klinis & penanganan.Edisi I. Jakarta : EGC,200;197-205 11.Sherman I.Malaria: Parasite Biology, Pathogenesis and protection. Washington DC, ASM Press,1988 12. Schneider J, Hughes J, Henderson A, eds. Infectious Diseases, Phrophylaxis & Chemotherapy.Victoria: Appleton & Large,1990;216-30 13. Naing T, Win H, New YY, Falciparum malaria and Pregnancy: Relationship and Treatment Response.Southeast Asian J.Trop.Med Pub Hlth.vol 19,No. 2, June 1988. 14. Rumopa DM.Manfaat klorokuin sebagai kemoprofilaksis terhadap malaria pada ibuibu hamil dan pengaruh malaria terhadap hasil kehamilan di daerah endemis malaria di kabupaten minahasa.Bag/SMF Obsgyn FK Unsrat/RSUP Manado
682
15. Warouw NN.Infeksi malaria pada kehamilan. Dalam: konggres Nasional Perinasia ke 7 & simposium internasional 18-21 Nopember 2000, Semarang.
683
93 MALARIA PADA KEHAMILAN
II
Najoan N. Warouw Infeksi malaria sampai saat ini masih merupakan problem klinik di negara-negara berkembang terutama negara yang beriklim tropik, termasuk Indonesia dimana malaria masih merupakan penyakit infeksi utama di kawasan Timur Indonesia. Infeksi ini dapat menyerang semua kelompok masyarakat, termasuk wanita hamil yang merupakan golongan paling rentan, sehingga penyakit ini merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia yang mempengaruhi angka kesakitan dan kematian bayi, balita dan ibu hamil, sehingga salah satu bagian terpenting dalam upaya pemberantasan malaria adalah penanganan kasus malaria baik ringan maupun berat, oleh karena itu pengembangan case management malaria sangat diperlukan agar terjadi peningkatan mutu dalam penatalaksanaan kasus malaria pada semua tingkat pelayanan kesehatan. Kehamilan akan memperberat penyakit malaria yang diderita, sebaliknya adanya malaria akan berpengaruh pada kehamilannya dan menyebabkan penyulit terhadap ibu maupun janin yang dikandungnya. Infeksi pada wanita hamil oleh parasit malaria ini sangat mudah terjadi, oleh karena adanya perubahan sistim imunitas ibu selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun imunitas humoral, disamping sebagai akibat peningkatan horman kortisol, peningkatan volume darah, retensi air, perubahan keseimbangan asam basa dan perubahan metabolisme karbohidrat. Oleh karena itu, maka perlu dimengerti bahwa wanita hamil memerlukan perhatian yang ketat apabila terjadi infeksi malaria selama periode kehamilan, persalinan maupun nifas. Mengingat cukup banyaknya perbedaan dalam diagnosis, penatalaksanaan maupun pemakaian obat antimalaria pada kehamilan, disamping perkembangan yang dinamis dalam dunia kedokteran khususnya case management malaria serta ditemukannya kasuskasus resistensi terhadap obat anti malaria tertentu, maka sangat perlu menyusun modul penatalaksanaan malaria dalam kehamilan. ETIOLOGI
Infeksi malaria pada manusia umumnya disebabkan oleh spesies Plasmodium Falciparum (40-60%) dan lebih dari 95% kematian akibat malaria juga disebakan oleh spesies tersebut. Penularan infeksi pada manusia disebabkan oleh gigitan nyamuk Anopheles spesies betina, dan akan memberikan gejala klinis sekitar 2 minggu setelah terpapar dengan parasit ini. Manisfestasi klinik dan penularan malaria tergantung spesies plasmodium penyebab infeksi. Derajat parasitemia yang dihasilkan juga berbeda. Plasmodium Falciparum mempunyai masa infeksi paling pendek, namun menghasilkan parasitemia paling tinggi, gejala paling berat dan masa inkubasi paling pendek. Gametosit P. falsiparum baru berkembang 8-15 hari sesudh masuknya parasit dalam darah. Gametosit P. falsiparum menunjukkan periodisitas dan infektivitas yang berkaitan dengan kegiatan menggigit vektor. P. vivax dan P. ovale dalam hati berkembang menjadi skizon jaringan primer dan 684
hipnozoit (bentuk laten dari stadium jaringan). Hipnozoit ini menjadi sumber untuk terjadinya relaps. P. vivax dan P. ovale menyerang eritrosit termuda (retikulosit) sehingga tidak lebih dari 2% eritrosit yang terserang, P. malariae cenderung menyerang eritrosit yang lebih tua dan infeksi jarang melampaui 1%. Sedangkan P. falciparum mempunyai afinitas terhadap semua eritrosit tanpa memandang umur, sehingga konsekuensinya angka infeksi eritrosit sangat tinggi dan sering memberikan komplikasi berat. Karakteristik berbagai spesies plasmodium pada manusia dapat dilihat pada Tabel di bawah ini. Karakteristik Spesies Plasmodium P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
Siklus eksoeritrositik primer (hari)
5-7
8
9
14-15
Siklus aseksual dalam darah (jam)
48
48
50
72
Masa prepaten (hari)
6-25
8-27
12-20
18-59
Masa inkubasi (hari)
7-27
13-17
14
23-69
Keluarnya gametosit (hari)
8-15
5
5
5-23
30-40
10
15
15
Siklus sporogoni dalam nyamuk (hari)
9-22
8-16
12-14
16-35
Berat gejala klinis
Berat
Ringan
Ringan
Ringan
1-2
1-3
1-2
3-50
Jumlah merozoit per skizon jaringan (ribu)
Lamanya infeksi bila tidak diobati (tahun)
Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina. Terdapat lebih dari 400 spesies Anopheles di dunia, dan hanya sekitar 67 spesies yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan malaria. Di Indonesia telah ditemukan 24 spesies dan setiap daerah dimana terjadi transmisi malaria biasanya hanya ada satu atau paling banyak 3 spesies Anopheles yang menjadi vektor penting. Setiap spesies plasmodium terdiri dari beberapa strain. Strain dari suatu spesies yang menginfeksi vektor lokal, mungkin tidak dapat menginfeksi vektor dari daerah lain. Masa inkubasi, pola terjadinya relaps, dan pola resistensi terhadap obat antimalaria juga berbeda menurut strain geografik parasit. Misalnya P. vivax dari Eropa Utara mempunyai masa inkubasi yang lama, sedangkan P.vivax dari Pasifik Barat ( a.l. Papua, Chesson strain ) mempunyai pola relaps yang berbeda. Pola resistensi di Papua juga berbeda dengan Jawa dan Sumatera. Patogenesis Terdapat 3 stadium parasit yang berpotensi invasif yaitu : sporozoit, merozoit dan ookinete. Sporozoit malaria dilepaskan ke dalam darah manusia melalui gigitan nyamuk terinfeksi, biasanya kurang dari 1.000 sporozoit. Sporozoit beredar dalam sirkulasi dalam periode waktu yang singkat. Sebagian mencapai hati, sebagian lain disaring keluar melalui berbagai mekanisme protektif non spesifik. Dalam beberapa menit kemudian sporozoit yang mencapai hati akan melekat dan menyerang sel hati melalui pengikatan 685
reseptor hepatosit untuk protein trombospondin dan serum properdin. Sebagian sporozoit dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian besar masuk sel parenkim hati dan memperbanyak diri secara aseksual (proses skizogoni eksoeritrositer), dapat menjadi sebanyak 30.000 merozoit. Dalam 40-48 jam merozoit dapat ditemukan dalam sel hati (fase praeritrositik/ eksoeritrositer). Tiga hari kemudian bentuk intrahepatik ini dapat atau tidak berdiferensiasi ke dalam bentuk skizon atau hipnozoit tergantung pada spesies plasmodium, dan hal inilah yang akan menyebabkan relaps atau tidaknya infeksi malaria. Setelah 6-16 hari sejak waktu infeksi, sel hati yang mengandung skizon jaringan pecah dan merozoit masuk sirkulasi darah mengalami proses skizogoni eritrositer (fase intraeritrositer). Pada infeksi P. falciparum dan P. malariae, skizon jaringan pecah semua pada waktu yang hampir sama dan tidak menetap dalam hati. Sedangkan P. vivax dan P. ovale mempunyai 2 jenis bentuk eksoeritrositer. Tipe primer berkembang dan pecah dalam 6-9 hari, dan tipe sekunder (hipnozoit) akan tetap dorman dalam hati selama berminggu-minggu, berbulan-bulan, atau mencapai 5 tahun sebelum mengembangkan diri dan menghasilkan relaps infeksi eritrositik/parasitemia rekurens. Di dalam sel-sel darah merah (fase eritrositik/intraeritrositer) parasit akan berkembang biak sehingga menimbulkan kerusakan sel darah merah dan mengalami lisis sehingga berakibat terjadinya anemia. Anemia yang terjadi menimbulkan anoksia pada jaringan dan menimbulkan berbagai kelainan organ. Selain itu, demam yang tinggi juga akan semakin mengganggu sirkulasi darah yang menyebabkan stasis pada otak serta penurunan sirkulasi pada ginjal, kongesti sentrilobuler dan degenerasi hati. Parasit malaria P. falciparum mengalami 3 perubahan morfologik selama 48 jam siklus eritrositer, yaitu sporozoit-tropozoit-skizon. Pada ibu hamil, eritrosit berparasit terjadi pada sisi maternal dari sirkulasi dan pada intervilli plasenta terdapat banyak eritrosit yang berisi parasit dan monosit, apabila villi plasenta dan sinus venosus mengalami kongesti dan terisi eritrosit berparasit dan makrofag, aliran darah akan berkurang dan hal ini diduga dapat menyebabkan abortus, lahir prematur, lahir mati ataupun berat badan lahir rendah. Immunopatologi Secara umum kekebalan terhadap parasit malaria dibagi dalam 2 golongan yaitu kekebalan alamiah yang sudah ada sejak lahir dan terjadi tanpa kontak dengan parasit malaria sebelumnya dan kekebalan didapat yang diperoleh setelah kontak dengan parasit malaria, yang bersifat humoral ataupun seluler. Kekebalan seluler dihasilkan oleh limfosit T yang cara kerjanya sebagai ‘helper’ sel limfosit B dalam memproduksi zat anti atau melalui makrofag yang dapat membunuh parasit malaria dalam sel darah. Respon Imun Terhadap Infeksi Malaria Selama Kehamilan Respon imun spesifik terdiri dari imunitas seluler yang dilaksanakan oleh limfosit T dan imunitas humoral yang dilaksanakan oleh limfosit B. Limfosit T dibedakan menjadi limfosit T helper (CD4+) dan sitotoksik (CD8+) sedangkan berdasarkan sitokin yang dihasilkannya dibedakan menjadi subset Th-1 (menghasilkan IFN-γ dan TNF-α) dan subset Th-2 (menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, IL10). Sitokin tersebut berperan mengaktifkan imunitas humoral. 686
CD4+ berfungsi sebagai regulator dengan membantu produksi antibodi dan aktifasi fagosit-fagosit lain sedangkan CD8+ berperan sebagai efektor langsung untuk fagositosis parasit dan menghambat perkembangan parasit dengan menghasilkan IFN-γ. Epitop-epitop antigen parasit akan berikatan dengan reseptor limfosit B yang berperan sebagai sel penyaji antigen kepada sel limfosit T dalam hal ini CD4+. Selanjutnya sel T akan berdeferensiasi menjadi sel Th-1 danTh-2. Sel Th-2 akan menghasilkan IL-4 dan IL-5 yang memacu pembentukan Ig oleh limfosit B. Ig tersebut juga meningkatkan kemampuan fagositosis makrofag. Sel Th-1 menghasilkan IFN-γ dan TNF-α yang mengaktifkan komponen imunitas seluler seperti makrofag dan monosit serta sel NK.
Gambar 1. Mekanisme aksi TNF ( Sumber, Warren KS. Immunology and Molecular Biology of Parasitic Infections. 3 th ed.Boston,Blackwell Scientific Publ. 1993:307 )
687
Wanita hamil memiliki kemungkinan terserang malaria falcifarum lebih sering dan lebih berat dibandingkan wanita tidak hamil. Konsentrasi eritrosit yang terinfeksi parasit banyak ditemukan di plasenta sehingga diduga respon imun terhadap parasit di bagian tersebut mengalami supresi. Hal tersebut berhubungan dengan supresi sistim imun baik humoral maupun seluler selama kehamilan sehubungan dengan keberadaan fetus sebagai “benda asing” di dalam tubuh ibu. Supresi sistim imun selama kehamilan berhubungan dengan keadaan hormonal. Konsentrasi hormon progesteron yang meningkat selama kehamilan berefek menghambat aktifasi limfosit T terhadap stimulasi antigen. Selain itu efek imunosupresi kortisol juga berperan dalam menghambat respon imun. Jadi sebenarnya efek klinik malaria pada ibu hamil lebih tergantung pada tingkat kekebalan ibu hamil terhadap penyakit itu. Kekebalan terhadap malaria lebih banyak ditentukan dari tingkat transmisi malaria tempat wanita hamil tinggal / berasal, yang dibagi menjadi 2 golongan besar : a. Stable transmission / transmisi stabil atau endemik - Orang-orang di daerah ini terus-menerus terekspose malaria, sering menerima gigitan nyamuk infektif setiap bulannya. - Kekebalan terhadap malaria terbentuk secara signifikan. - Kelompok terbanyak yang berisiko terhadap malaria di daerah seperti ini adalah ibu hamil ( dimana kekebalan mereka berkurang menjadi “ semi-imun” ) dan anak-anak kurang dari 5 tahun ( mereka hanya mempunyai kekebalan yang didapat / acquired immunity terhadap malaria ). - Contoh : Sub-Sahara Afrika b. Unstable transmission / transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik. - Orang-orang di daerah ini jarang terekspose malaria, menerima rata-rata < 1 gigitan nyamuk infektif / tahun. - Kekebalan terhadap malaria tidak terbentuk secara signifikan pada orang dewasa ( mereka “non -imun” ). - Semua populasi penduduk berisiko terhadap malaria, termasuk malaria berat. - Wanita hamil lebih besar resikonya dari pada dewasa lainnya. Perbedaan di daerah transmisi stabil dan tidak stabil : Wanita hamil ( semi-imun ) didaerah transmisi stabil / endemik tinggi akan mengalami peningkatan parasite rate (pada primigravida di Afrika, parasite rate meningkat 30-40 % dari pada wanita tidak hamil), peningkatan kepadatan (densitas) parasitemia perifer dan menyebabkan efek klinik yang sedikit, kecuali efek maternal anemia sebagai komplikasi utama, terutama pada primigravida yang dapat berat dan berakibat serius bagi ibu dan janin. Sedang di daerah tidak stabil / non-endemik / endemik rendah, dimana populasinya merupakan orang-orang yang non imun terhadap malaria, kehamilan akan meningkatkan
688
resiko penyakit maternal berat, kematian janin, kelahiran prematur dan kematian perinatal. Ibu hamil yang menderita malaria berat disini berisiko > 10 x kemungkinan fatal dari pada ibu tidak hamil yang menderita malaria berat di daerah yang sama. Peranan Sitokin Pada Infeksi Malaria Antigen-antigen parasit merupakan pemicu pelepasan zat-zat tertentu dari sel-sel pertahanan tubuh yang disebut sitokin. Sitokin dihasilkan oleh makrofag/monosit dan limfosit T. Sitokin yang dihasilkan oleh makrofag adalah TNF, IL-1 dan IL-6 sedangkan limfosit T menghasilkan TNF-α, IFN-γ, IL-4, IL-8, IL-10 dan IL-12. Sitokin yang diduga banyak berperan pada mekanisme patologi dari malaria adalah TNF (tumor necrosis factor). TNF-α menginduksi terjadinya perubahan pada netrofil yaitu pelepasan enzim lisosomal, ekspresi reseptor permukaan seperti reseptor Fc dan integrin, adhesi dan migrasi kemotaktik. Selanjutnya terjadi peningkatan daya adheren sel netrofil terhadap berbagai substrat dan sel sehingga daya bunuh netrofil terhadap parasit meningkat. Selain itu TNF-α juga memacu pembentukan sitokin lain seperti Il-1, IL-6, IL-12, IFN-γ dan meningkatkan sintesis prostaglandin. TNF-α juga meningkatkan ekspresi molekul adhesi seperti ICAM1 dan CD36 pada sel-sel endotel kapiler sehingga meningkatkan sitoadheren eritrosit yang terinfeksi parasit. Peningkatan sitoadheren tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya malaria serebral. IFN-γ berfungsi memacu pembentukan TNF-α dan juga meningkatkan daya bunuh netrofil. IL-1 bekerja sinergis dengan TNF-α sedangkan IL-6 memacu produksi Ig oleh sel limfosit B dan memacu proliferasi dan deferensiasi se limfosit T. Selain berperan pada mekanisme patologi malaria, sitokin diduga juga berperan menyebabkan gangguan dalam kehamilan. Pada wanita hamil yang menderita malaria terdapat kenaikan TNF-α, IL-1 dan IL-8 yang sangat nyata pada jaringan plasenta dibandingkan wanita hamil yang tidak menderita malaria. Sitokin-sitokin tersebut terutama dihasilkan oleh makrofag hemozoin yang terdapat di plasenta. Telah dijelaskan bahwa kadar TNF-α yang tinggi dapat meningkatkan sitoadheren eritrosit yang terinfeksi parasit terhadap sel-sel endotel kapiler. Kadar TNF-α plasenta yang tinggi akan memacu proses penempelan eritrosit berparasit pada kapiler plasenta dan selanjutnya akan menimbulkan gangguan aliran darah plasenta dan akhirnya gangguan nutrisi fetus. Bila proses berlanjut dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan fetus sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat badan rendah. Selain itu peningkatan sintesis prostaglandin seiring dengan peningkatan konsentrasi TNF-α plasenta diduga dapat menyebabkan kelahiran prematur. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa selain kenaikan TNF-α, IL-1 dan IL-8, selama kehamilan juga didapatkan peningkatan IL-6, Il-2 dan IL-4. histopatologi
Pada wanita hamil yang terinfeksi malaria, eritrosit berparasit dijumpai pada plasenta sisi maternal dari sirkulasi tetapi tidak pada sisi fetal, kecuali pada penyakit plasenta. Pada infeksi aktif, plasenta terlihat hitam atau abu-abu dan sinusoid padat dengan eritrosit terinfeksi. Secara histologis ditandai oleh sel eritrosit berparasit dan 689
pigmen malaria dalam ruang intervilli plasenta, monosit mengandung pigmen, infiltrasi mononuklear, simpul sinsitial (syncitial knotting), nekrosis fibrinoid, kerusakan trofoblas dan penebalan membrana basalis trofoblas. Terjadi nekrosis sinsitiotrofoblas, kehilangan mikrovilli dan penebalan membrana basalis trofoblas akan menyebabkan aliran darah ke janin berkurang dan akan terjadi gangguan nutrisi pada janin. Lesi bermakna yang ditemukan adalah penebalan membrana basalis trofoblas, pengurusan mikrovilli fokal menahun. Bila villi plasenta dan sinus venosum mengalami kongesti dan terisi eritrosit berparasit dan makrofag, maka aliran darah plasenta akan berkurang dan ini dapat menyebabkan abortus, lahir prematur, lahir mati ataupun berat badan lahir rendah.
Gambar 2. Peran sitokin dan makrofag pada malaria ( Molecular immunological conciderations in malaria vaccine development )
690
Gejala klinis Gejala utama infeksi malaria adalah demam yang diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya. Pada daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan parasitemia tanpa gejala demam. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik disertai menggigil, berkeringat, anemia dan splenomegali. Sering terdapat gejala prodromal seperti malaise, sakit kepala/pusing, nyeri pada tulang/otot, nyeri epigastrium, mual/muntah, anoreksia dan diare ringan. Gambaran klinik malaria pada wanita non imun ( di daerah non – endemik atau wanita hamil yang datang ke daerah endemi) bervariasi dari malaria ringan tanpa komplikasi ( uncomplicated malaria ) dengan demam tinggi, sampai malaria berat (complicated malaria ) dengan resiko tinggi pada ibu dan janin ( maternal mortality rate 20 – 50 % dan sering fatal bagi janin ). Sedangkan gambaran klinik pada wanita di daerah endemik ( stable ) sering tidak jelas, mereka biasanya memiliki kekebalan yang semi imun sehingga tidak menimbulkan gejala – gejala ( misal : demam ) sehingga tidak dapat didiagnosa klinik. Perbandingan malaria di daerah endemik dan non endemik :
- Transmisi - Parasit utama - Kekebalan yang di dapat pada orang dewasa - Epidemi - Kontrol
Daerah endemik
Daerah non endemik
Tinggi, tanpa variasi dari tahun ke tahun Plasmodium falsiparum Tinggi
Bervariasi dari tahun ke tahun
Jarang dalam populasi aslinya Sulit
Plasmodium vivaks Rendah Mungkin bila kondisi cocok Relatif mudah
DIAGNOSIS
Malaria pada kehamilan di pastikan dengan di ketemukannya parasit malaria didalam ; - Darah maternal - Darah plasenta / melalui biopsi Secara umum, diagnosis malaria terdiri dari : 1. Diagnosis klinis ( Tanpa pemeriksaan laboratorium ) : a. Malaria klinis ringan / tanpa komplikasi b. Malaria klinis berat / dengan komplikasi 2. Diagnosis Laboratorik ( Dengan pemeriksaan Sediaan Darah ), terbagi : 2.1 Malaria ringan / tanpa komplikasi - Malaria Falsiparum ( Tropika ), ( Disebabkan oleh P, falciparum ) - Malaria Vivaxs / Ovale ( Tertiana ) ( Disebabkan oleh P. vivaxs / ovale - Malaria Malariae ( Kuartana ) ( Disebabkan oleh P. malariae ) 2.2 Malaria berat/ dengan komplikasi ( Disebabkan oleh P. falciparum )
691
Apabila terdapat 1 atau beberapa komplikasi / manifestasi klinik berat diagnosa pasti malaria berat ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan sediaan darah ( SD ) tebal positip spesies malaria yaitu : plasmosmodium falciparum. Bila dihitung parasit > 5% atau 5000 parasit / 200 lekosit maka diagnosa sebagai malaria berat / komplikasi. Selain jumlah parasit pada pemeriksaan darah tipis / tebal, penentuan jenis plasmodium beserta stadium ( aseksual ) juga penting untuk menilai malaria berat, terutama bila didapatkan P, falciparum stadium skizon. Tetapi kasus yang diduga malaria berat dengan hasil pemeriksaan darah parasit malaria tidak ditemukan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan imunoserologi. Didaerah yang tidak mempunyai sarana laboratorium dan tenaga mikroskopis, diagnosa malaria ditegakkan hanya berdasarkan pemeriksaan klinis tanpa pemeriksaan laboratorium ( anamnesa dan pemeriksaan fisik saja ). Beberapa metode untuk menegakkan diagnosis pasti malaria yaitu : Pemeriksaan mikroskopis antara lain : • Pewarnaan Giemsa pada sediaan hapusan darah untuk melihat parasit • Pewarnaan Acridin Orange untuk melihat eritrosit yang terinfeksi • Pemeriksaan Fluoresensi Quantitative Buffy Coat (QBC) Uji immunoserologis antara lain : • Tera radio immunologik (RIA) • Tera immuno enzimatik (ELISA) Pemeriksaan biomolekuler antara lain : • Pemeriksaan DNA lengkap • Deteksi DNA • Pemeriksaan Reaksi Rantai Polimerase (PCR) untuk mendeteksi nukleotida parasit yang spesifik. MALARIA RINGAN / TANPA KOMPLIKSI
Anamnesis : - Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah endemis malaria dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan / tanpa gejala – gejala lain. - Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir. - Riwayat tinggal di daerah malaria - Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria. Pemeriksaan fisik : - Temperatur > 37,5 o C - Dapat ditemukan pembesaran limpa - Dapat ditemukan anemia Gejala klinis pada umumnya : Gejala klasik, ditemukan pada penderita yang berasal dari daerah endemis malaria atau yang belum mempunyai kekebalan atau yang baru menderita malaria. Gejala fisik yang khas ini terdiri dari 3 stadium yang berurutan, yaitu : a. Menggigil ( 15 – 60 menit ) b. Demam ( 2 - 6 jam ) 692
c. Berkeringat ( 2- 4 jam ) Selain gejala klasik diatas, dapat juga disertai gejala lain / gejala khas setempat, seperti : - Lemas, sakit kapala, myalgia, sakit perut, mual & muntah dan diare Catatan : di daerah endemis malaria, dimana penderita telah mempunyai imunitas terhadap malaria, gejala klasik diatas tidak timbul berurutan, bahkan tidak semua gejala tersebut ditemukan. Malaria berat Malaria berat / severe malaria / complicated malaria adalah bentuk malaria falsiparum yang serius dan berbahaya, yang memerlukan penanganan segera dan intensif. Oleh karena itu pengenalan tanda dan gejala malaria berat sangat penting diketahui bagi unit pelayanan kesehatan untuk menurunkan mortalitas malaria. Kemungkinan penderita untuk mengalami infeksi malaria berat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti faktor parasit (intensitas transmisi, densitas parasit, virulensi parasit) dan faktor host (endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan imunologi) WHO mendefinisikan malaria berat sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut : 1. Malaria serebral ditandai dengan koma yang tidak bisa dibangunkan, derajat penurunan kesadaran berdasarkan GCS < 11 (3 respon mata, 5 respon motorik, 3 respon bicara) atau koma > 30 menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan penyakit lain. 2. Anemia berat (Hb < 5 g/dl atau hematokrit < 15%) apda keadaan hitung parasit > 10.000/ul. Anemia jenis hipokromik dan/atau mikrositik dengan mengesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia atau hemoglobinopati lainnya. 3. Gagal ginjal akut (urine < 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau < 12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi disertai kreatinin > 3 mg/dl) 4. Edema paru/ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome). 5. Hipoglikemia dimana gula darah < 40 mg/dl 6. Jaundice ( bilirubin > 3 mg % ) 7. Gagal sirkulasi atau syok dengan tekanan sistolik < 70mmHg (anak 1-5 tahun < 50 mmHg) disertai keringat dingin atau perbedaan temperatur kulit-mukosa > 1oC. 8. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan/atau disertaio kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler. 9. Kejang berulang lebih dari 2x/24 jam setelah pendinginan pada hipotermia. 10. Asidemia (pH < 7.25) atau asidosis (plasma bikarbonat < 15 mmol/L) 11. Kelemahan otot yang berat ( severe prostration ) tanpa kelainan neurologis 12. Hiperparasitemia > 5 % pada daerah hipoendemik 13. Hiperpireksia ( suhu > 40 o C ) 14. Makroskopik hemoglobinuria akrena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada G6PD) 15. Diagnosis post mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler jaringan otak.
693
KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN
Komplikasi pada Ibu : 1. Anemia 2. Malaria serebral 3. Hipoglikemia 4. 4. Udem paru 5. 5, Infeksi plasenta 6. Gagal ginjal akut 7. Sepsis puerperal dan perdarahan post partum Komplikasi pada janin : 1. BBLR ( berat badan lahir rendah ) 2. Abortus spontan, kelahiran mati & kelahiran prematur 3. Malaria kongenital Komplikasi pada ibu : 1. Anemia Infeksi malaria akan menyebabkan lisis sel darah merah yang mengandung parasit sehingga akan menyebabkan anemia pada ibu. Jenis anemia yang ditemukan adalah hemolitik normokrom, dari anemia ringan ( Hb 10-12 g/dl), sedang ( Hb 7-10 g/dl ), berat ( Hb < 7 g/dl) dan sangat berat ( Hb < 4 g/dl ). Pada infeksi P. falciparum dapat terjadi anemia berat karena semua umur eritrosit dapat diserang. Eritrosit berparasit maupun tidak berparasit mengalami hemolisis karena fragilitas osmotik meningkat. Selain itu juga terjadi peningkatan autohemolisis baik pada eritrosit berparasit maupun tidak berparasit sehingga waktu hidup eritrosit menjadi lebih singkat dan anemia lebih cepat terjadi. Pada infeksi P. vivax tidak terjadi destruksi darah yang berat karena hanya retikulosit yang diserang. Anemia berat pada infeksi P. vivax kronik menunjukkan adanya suatu sebab immunopatologik. Malaria pada kehamilan dapat menyebabkan anemia berat terutama di daerah endemis dan merupakan penyebab penting dari mortalitas. Anemia hemolitik dan megaloblstik pada kehamilan mungkin karena sebab nutrisional atau parasit terutama sekali pada wanita primipara. Akibat anemia berat pada kehamilan ( pada semua tingkat transmisi ) dapat terjadi gagal jantung segera setelah melahirkan, terutama pada Hb < 4 g/dl dan dapat dipercepat oleh pemberian transfusi darah yang terburu-buru / cepat. Akibat lainnya adalah syok hipovolemia akibat kehilangan darah sewaktu melahirkan dan meningkatnya kerentanan terhadap infeksi puerperalis / pneumonia Staphylococcus. 2.Malaria serebral Malaria serebral merupakan ensefalopati simetrik apda infeksi P. falciparum dan memiliki mortalitas 20-50%. Serangan sangat mendadak walaupun biasanya didahului oleh episode demam malaria. Kematian dapat terjadi dalam beberapa jam. Akan tetapi banyak dari mereka yang selamat mengalami penyembuhan sempurna dalam beberapa hari. Pada anak-anak pada sekitar 10% terjadi sekuele neurologik Sejumlah mekanisme patofisiologi ditemukan pada kasus ini antar alin obstruksi mekanis pembuluh darah serebral akibat kemampuan deformabilitas eritrosit berparasit 694
berkurang atau akibat adhesi eritrosit berparasit pada endotel vaskuler yang akan melepaskan faktor-faktor toksik dan akhirnya menyebabkan permeabilitas vaskuler meningkat, sawar darah otak rusak, edema serebral dan menginduksi respon radang pada dan di sekitar pembuluh darah serebral. Malaria serebral sering dijumpai pada daerah endemik seperti Jawa Tengah (Banyumas dan Purworwjo), Sulawesi Utara, Maluku dan Papua. Di Sulawesi Utara mortalitas 30,5% sedangkan di RSUP Manado 50%. Sindroma klinik malaria serebral merupakan suatu keadaan gawat darurat yang memerlukan penanganan lebih lanjut, ditandai adanya hiperbilirubinemia, kreatininemia dan hipoglikemia, sindroma neurologi berupa ensefalopati difus reversibel dan kehilangan kesadaran yang cepat. Penurunan tingkat kesadaran dari apati, somnolen, delirium, konfusi sampai koma dapat terjadi. Gangguan kesadaran ini dinilai dari skor koma Glasgow (GCS). Pada penelitian Richie dkk di Minahasa yang meliputi 52 kasus malaria serebral ditemukan 25 penderita (48%) dengan GCS 9-14 memiliki mortalitas 28% sedangkan 27 penderita (52) dengan GCS 3-8 memiliki mortalitas 67%. Penderita tersebut cenderung mengalami takipnea (respirasi > 35x/menit), leukositosis dan gagal ginjal. Bila disertai kejang angka prognosis lebih buruk. 3.Hipoglikemia Pada wanita hamil umumnya terjadi perubahan metabolisme karbohidrat yang menyebabkan kecenderungan terjadinya hipoglikemia terutama pada trimester terakhir kehamilan. Selain itu, sel darah merah yang terinfeksi memerlukan glukosa 75 kali lebih banyaj daripada sel darah normal. Disamping ke 2 faktor tersebut, hipoglikemia dapat juga terjadi pada penderita malaria yang diberi kina secara intravena. Hipoglikemia karena kebutuhan metabolik parasit yang meningkat menyebabkan habisnya cadangan glikogen hati. Pada orang dewasa hipoglikemia sering berhubungan dengan pengobatan kina, sedangkan pada anak-anak sering disebabkan penyakit itu sendiri. Hipoglikemia sering terjadi pada wanita hamil khususnya pada primipara. Gejala hipoglikemia juga dapat terjadi akrena sekresi adrenalin yang berlebihan dan disfungsi susunan saraf pusat. Mortalitas hipoglikemia pada malaria berat di Minahasa adalah 45%, lebih baik daripada Papua sebesar 75%. 4. Paru Pada infeksi P. falciparum, pneumonia merupakan komplikasi yang familiar dan umumnya ditimbulkan oleh aspirasi atau bakteriemia yang menyebar dari tempat infeksi lain. Gangguan perfusi organ menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi edema interstitial. Hal ini akan menyebabkan disfungsi mikrosirkulasi paru. Gambaran makroskopik paru berupa adanya reaksi edematik, berwarna merah tua dan konsistensi keras dengan bercak perdarahan. Gambaran mikroskopik tergantung derajat parasitemia pada saat meninggal. Terdapat gambaran hemozoin dalam makrofag pada septa alveoli. Alveoli menunjukkan gambaran hemoragik disertai penebalan septa alveoli dan penekanan dinding alveoli serta infiltrasi sel radang. Edema paru dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu peningkatan permeabilitas vaskuler sekunder terhadap aemboli dan DIC, disfungsi berat mikrosirkulasi, fenomena alergi, terapi cairan yang berlebihan bersamaan dengan gangguan fungsi kapiler alveoli, 695
kehamilan, malaria serebral, tingkat parasitemia yang tinggi, hipotensi, asidosis dan uremia. 5. Ginjal Kerusakan ginjal dapat terjadi sebagai akibat keterlibatan dengan hemolisis intervaskuler dan atau parasitemia berat. Banyak faktor penyebab yang berperan antara lain berkurangnya volume darah, hiperviskositas darah, koagulasi intravaskuler, iskemi ginjal yang diinduksi oleh katekolamin, hemolisis dan ikterus. 6. Infeksi Plasenta Infeksi plasenta dengan parasit malaria lebih sering pada daerah endemik tinggi daripada daerah non-endemik, dan lebih sering pada primigravida semi-imun dari pada multigravida semi-imun. Wanita semi-imun ( yang tinggal di daerah endemik ) sering mempunyai pola parasitemia perifer rendah dan infeksi berat plasenta, sedangkan wanita non-imun ( di daerah non-endemik ) sering mempunyai pola kebalikannya. Infeksi plasenta menurunkan persediaan oksigen dan glukosa untuk perkembangan janin melalui mekanisme pemblokiran penebalan membran basal trofoblast, konsumsi nutrien dan O2 oleh parasit di plasenta dan pemindahan O2 yang rendah oleh eritrosit yang terinfeksi parasit di plasenta kepada janin. 7.Sepsis puerperal & perdarahan post partum Sepsis puerperal adalah infeksi bakteri dalam darah pada waktu melahirkan dan lebih sering fatal pada wanita hamil dengan anemia berat dan malaria. Komplikasi ini sering merupakan penyebab mortalitas di negara berkembang. KOMPLIKASI PADA JANIN 1. Berat badan lahir rendah Penderita malaria biasanya menderita anemia sehingga akan menyebabkan gangguan sirkulasi nutrisi pada janin dan berakibat terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan. 2. Kematian janin dalam kandungan Kematian janin intrauterin dapat terjadi sebagai akibat hiperpireksia, anemia berat, penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat terjadinya infeksi transplasental.
696
Efek Klinik malaria dalam kehamilan : Primigravida pada daerah endemik Efek Maternal : Demam tinggi - Malaria berat : Anemia berat Malaria serebral Hipoglikemia Udem pulmonal Gagal ginjal akut - Infeksi Plasenta - Spsis Puerperal Efek fetal : - BBLR - Abortus & kelahiran mati - Malaria kongenital
Semua paritas pada daerah non endemik
+
+++
+++ + +++ ++
+++ ++ ++ ++ ++ + ++
+++ -
+++ ++ +
3. Abortus Abortus pada usia kehamilan trimester I lebih sering terjadi karena demam tinggi sedangkan abortus pada usia trimester II disebabkan oleh anemia berat. 4. Kelahiran prematur Persalinan prematur umumnya terjadi sewaktu atau tidak lama setelah serangan malaria. Beberapa hal yang menyebabkan paersalinan prematur adalah febris, dehidrasi, asidosis atau infeksi plasenta. 5. Malaria kongenital Gejala klinik malaria kongenital antara lain iritabilitas, tidak mau menyusu, demam, pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegali) dan anemia tanpa retikulositosis dan tanpa ikterus. Malaria kongenital dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu : 1. True Congenital Malaria (Acquired during pregnancy) Pada malaria kongenital ini sudah terjadi kerusakan plasenta sebelum bayi dilahirkan. Parasit malaria ditemukan pada darah perifer bayi dalam 48 jam setelah lahir dan gejala-gejalanya ditemukan pada saat lahir atau 1-2 hari setelah lahir. 2. False Congenital Malaria (Acquired during labor) Malaria kongenital ini paling banyak dilaporkan dan terjadi karena pelepasan plasenta diikuti transmisi parasit malaria ke janin. Gejala-gejalanya muncul 3-5 minggu setelah bayi lahir. Plasenta mempunyai fungsi sebagai barier protektif dari berbagai kelainan yang terdapat dalam darah ibu sehingga bila terinfeksi maka parasit malaria akan ditemukan di plasenta bagian maternal dan hanya dapat masuk ke sirkulasi janin bila terdapat kerusakan plasenta misalnya pada persalinan sehingga terjadi malaria kongenital. Prevalensi malaria plasenta biasanya ditemukan lebih tinggi daripada malaria pada 697
sediaan darah tepi wanita hamil, hal ini mungkin terjadi karena plasenta merupakan tempat parasit bermultiplikasi. Diagnosis malaria plasenta ditegakkan dengan menemukan parasit malaria dalam sel darah merah atau pigmen malaria dalam monosit pada sediaan darah yang diambil dari plasenta bagian maternal atau darah tali pusat. Infeksi P. falciparum sering mengakibatkan anemia maternal, abortus, lahir mati, partus prematur, BBLR serta kematian maternal. PENGOBATAN Di daerah endemik malaria ( stable ): a. Pada semua ibu hamil dengan malaria, pada kunjungan ANC yang pertama diberikan pengobatan dosis terapeutik anti malaria ( lihat tabel ) b. Pencegahan terhadap anemia dimulai pada saat ini dengan suplemen 300 mg sulfas ferrosus ( 60 mg elemen besi ) / hari dan 1 mg asam folat / hari. Untuk anemia moderat ( Hb 7-10 g/dl ) , pemberian dosis besi 2 x lipat dan pemeriksaan Hb setiap kontrol. Di daerah endemik rendah ( unstable ): Ibu hamil di daerah ini biasanya mempunyai beberapa gejala seperti demam, sehingga diagnosis dan pengobatan malaria klinis adalah mungkin. Penatalaksanaan atau pencegahan anemia seperti diatas, juga harus dimulai pada saat ini. Kemoprofilaksis dalam kehamilan : WHO merekomendasikan agar memberikan suatu dosis pengobatan (dosis terapeutik) anti malaria untuk semua wanita hamil di daerah endemik malaria pada kunjungan ANC yang pertama, kemudian diikuti kemoprofilaksis teratur. Bila sudah diputuskan untuk mamakai kemoprofilaksis, maka pemilihan obat harus mempertimbangkan risiko penyakit malarianya terhadap ibu dan janin, efek samping obat terhadap ibu & janin, kemungkinan kepatuhan minum obat, ketenangan / ketenteraman para ibu hamil dalam memakai obat, harga obat dan efikasi / resistensi obat.
698
Pengobatan dosis terapeutik OAM dalam kehamilan Obat Anti Malaria
Dosis awal
Klorokuin Amodiakuin
25 mg base/kg BB 3 hari 25 mg base/kg BB 3 hari
Sulfadoksin-pirimetamin
Sulfadoksin : 25 mg/kg BB Pirimetamin : 1 mg/ kg BB dosis tunggal 20 mg base/kg BB dosis Tunggal 10 mg/kg BB tiap 8 jam Selama 5-7 hari 10-12 mg/kg BB selama 2-3 hari + Meflokuin
Meflokuin Kinin Artesunat atau Arthemether
Keamanan Aman untuk semua trimester Tidak direkomensikan untuk Trimester I Tidak direkomendasikan untuk trimester I Tidak direkomendasikan untuk trimester I Aman untuk semua trimester Tidak direkomendasikan untuk trimester I
Catatan 1. Pemilihan obat seimbang antara efek samping untuk ibu & janin, biaya pengobatan, efikasi obat termasuk resistensi, dan kemungkinan kepatuhan pada pengobatan 2. Kinin dapat dikombinasikan dengan antibiotik di daerah resisten kinin 3. Kibijakan pengobatan malaria di Indonesia hanya menganjurkan pemakaian klorokuin untuk pengobatan dosis terapeutik dalam kehamilan, sedang kinin untuk pengobatan malaria berat. 4. Bila ditemukan resistensi klorokuin, dapat diberikan kina
Penanganan severe malaria dalam kehamilan Perawatan Umum • Perbaiki keadaan umum penderita ( beri cairan dan peraatan umum ) • Monitoring tanda vital : keadaan umum, kesadaran, pernapasan, tekanan darah, suhu dan nadi setiap 30 menit • Untuk konfirmasi diagnostik, lakukan pemeriksaan SD tebal dan penilaian sesuai kriteria diagnostik mikroskopik. • Bila hipotensi, tidurkan dalam posisi Trendenlenburg dan awasi terus tekanan darah, warna kulit dan suhu • Buat status penderita yang berisi catatan tentang identitas, riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit terdahulu, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, diagnosis kerja, diagnosis banding, tindakan / pengobatan yang diberikan, rencana tindakan dll yang dianggap perlu. • Wanita hamil dengan infeksi malaria berat ahrus dirawat di unit perawatan intensif (bila memungkinkan).
699
• •
Pemantauan ketat kontraksi uterus dan denyut jantung janin karena dapat mengungkapkan adanya tanda awal persalinan dan kegawatan pada janin. Bila pada pemantauan ditemukan tanda kegawatan janin pada persalinan maka merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan dengan ekstraksi vakum/forseps ataupun seksio sesarea.
Perawatan Khusus • Demam Bila suhu rektal > 39oC maka dikompres dan diberi antipiretik (parasetamol 3-4x 500 mg/hari) • Anemia Wanita hamil dengan anemia dapat diberikan transfusi PRC (packed red cell) • Hipoglikemia Diberi glukosa 50% sebanyak 50 ml bolus intravena dan dilanjutkan dengan infus glukosa 5% atau 10% • Edema paru Penderita diletakkan pada posisi setengah duduk, oksigenasi konsentrasi tinggi serta diberi furosemid 40 mg intravena. Bila perlu dilakukan ventilasi mekanik dengan tekanan positif akhir respirasi (PEEP) • Malaria serebral Penderita harus dirawat dengan cermat, keseimbangan cairan dan tingkat kesadaran diperhatikan. Dapat diberi suntikan natrium fenobarbital 10-15 mg/kgBB intramuskuler dosis tunggal dan bila timbul kejang dapat diberikan diazepam 0,15 mg/kgBB intravena (maksimal 10 mg) Obat anti malaria yang direkomendasikan adalah Kina dengan alasan : Aman digunakan pada semua trimester Tidak menyebabkan abortus dalam dosis terapi Pemberian IV pada kehamilan > 30 minggu tidak menyebabkan kontraksi uterus / fetal distres (efek samping utama adalah hipoglikemia). Cara pemberian Kina Cara I : Karena kematian dapat terjadi dalam 6 jam pertama, maka diperlukan kadar yang ideal dalam darah secara cepat. Loading dose : Kina HCL 25 % ( perdrip ) dosis 20 mg/kg BB dalam dekstrosa 5 % atau dekstrose in saline 2 ml/ menit dalam 4 jam pertama, kemudian istirahat 4 jam ( infus saja ), kemudian 8 mg/kg BB setiap 8 jam ( maintenance dose ). LD dipakai bila penderita belum pernah mendapatkan pengobatan kina atau meflokuin dalam 12 jam sebelumnya atau penderita riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui dengan jelas. Bila penderita sudah dapat minum diberikan tablet kina 3 x 10 mg/kg BB, dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian loading dose). Cara II : Kina HCL 25 % (perdrip), 10 mg/kg BB atau 1 ampul ( isis 2 ml = 500 mg ) dilarutkan dalam 500 ml dekstrose 5 % atau dekstose in saline diberikan selama 8 jam 700
dengan kecepatan 2 ml/menit, diulang dengan cairan yang sama setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat. Bila penderita sudah dapat minum diberikan tablet kina 3 x 10 mg/kg BB, dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian loading dose). PENANGANAN KOMPLIKASI
1. Anemia berat Bila Hb < 7 g/dl atau Ht 20 %, sebaiknya dilakukan transfusi darah bila tidak ada tanda-tanda gagal jantung dan usia kehamilan 34 minggu atau lebih. Bila Hb < 4 g/dl atau Ht 15 %, indikasi kuat untuk dilakukan transfusi darah namun sangat berisiko tinggi untuk terjadinya gagal jantung. Bila transfusi merupakan indikasi, berikan pengobatan dengan obat anti malaria yang direkomendasikan dan lakukan transfusi tukar ( akan mengoreksi anemia tanpa resiko overhidrasi ) dan transfusi secara perlahan-lahan akan mencegah overhidrasi. Selama transfusi diberikan furosemid intravena. 2. Malaria serebral Tidak ada terapi yang spesifik untuk malaria serebral Terapi supportif meliputi perawatan pasien tidak sadar/koma dan pengobatan simptomatik dengan antipiretik (parasetamol 10 mg/kgBB/x ) dan anti kejang ( Diazepam 5-10 mg IV, dapat diulang setelah 15 menit bila masih kejang ). Pada penderita tidak sadar selalu memakai prinsip ABC ( Airway, Breathing, Circulation ). Agar jalan nafas tanpa hambatan maka selalu dibersihkan, pasien posisi lateral, tempat tidur datar/tanpa bantal dan untuk mencegah aspirasi dipasang NGT. Bila takipnoe, berikan penunjang ventilasi atau O2. Untuk sirkulasi, perlu pemantauan suhu, nadi, tekanan darah, turgor kulit dan CVP ( bila memungkinkan ). Disamping itu jaga keseimbangan cairan dengan monitor balans cairan dengan mencatat intake dan output cairan secara adekuat ( harus pasang infus dan kateter tetap ). 3. Hipoglikemia Berikan 50 ml Glokosa 50 % IV secara perlahan-lahan ( injeksi bolus ) Monitoring teratur kadar gula darah Infus glukosa 5 % atau 10 % perlahan-lahanuntuk mencegah hipoglikemia berulang Bila sarana pemeriksaan gula darah tidak tersedia, pengobatan sebaiknya diberikan berdasarkan kecurigaan klinis adanya hipoglokemia. 4. Pengobatan udem paru Udem paru sering timbul belakangan dibanding komplasi akut lainnya, sebagai akibat ARDS ( Adult Respiratory Distress Syndrom ) atau over hidrasi akibat pemberian cairan. Penanganannya, sama dengan udema paru diluar kehamilan yaitu bila penyebabnya ARDS maka diberikan oksigen dan positive end-respiratory pressure ( PEEP ) bila tersedia. Bila karena overhidrasi, maka perlu pembatasan cairan dan pemberian furosemid 40 mg IV, bila perlu dapat diulang 1 jam
701
kemudian atau dosis ditingkatkan sampai 200 mg ( maksimum ) sambil monitor out put dan tanda vital. Pencegahan Setiap wanita yang tinggal di daerah endemis atau akan bepergian ke daerah endemis sebaiknya diberikan kemoprofilaksis walaupun hal ini tidak memberikan perlindungan absolut terhadap infeksi malaria, namun dapat menurunkan parasitemia dan mencegah komplikasi malaria berat dan meningkatkan berat badan bayi. Klorokuin merupakan obat yang paling aman bagi wanita hamil dengan dosis 300 mg basa (2 tablet) diberikan setiap minggu. Bagi wanita hamil yang akan bepergian ke daerah endemis malaria pemberian dimulai 1 minggu sebelum berangkat, selama berada di daerah endemis, sampai 4 minggu setelah keluar dari daerah tersebut. Upaya lain untuk pencegahan infeksi malaria adalah dengan memutuskan rantai penularan pada host, agen ataupun lingkungan dengan cara : Mengurangi kontak/gigitan nyamuk Anopheles dengan menggunakan kelambu, memakai celana panjang / kemeja lengan panjang, menggunakan obat anti nyamuk Pemakaian kawat nyamuk pada pintu-pintu dan jendela-jendela Tinggal didalam rumah selam jam-jam gigitan nyamuk Membunuh nyamuk dewasa Membunuh jentik nyamuk Meningkatkan daya tahan tubuh melalui vaksinasi. Mengenai vaksinasi terhadap malaria, walaupun telah ada usaha penelitian yang intensif dan lama yang semuanya difokuskan pada pembentukan antigen parasit, namun vaksinasi terhadap malaria pada manusia ( yang efektif dan cocok untuk diproduksi ) belum juga ditemukan. Langkah-langkah imunisasi buatan yang didasarkan pada respon pembentukan antigen parasit haruslah menghasilkan respon imun yang sangat berbeda dengan yang dihasilkan oleh karena paparan alamiah terhadap parasit malaria di daerah endemik. Hal tersebut menjadi pemikiran selanjutnya untuk pembuatan vaksin terhadap malaria. LAMPIRAN OAM kemoprofilaksis: 1. Klorokuin - Aman dalam kehamilan - Diberikan 300 mg / minggu - Lebih baik diberikan setelah pemberian suatu dosis terapeutik - Efikasi untuk kemoprofilaksis dan pengobatan menurun - Resistensi terburuk terjadi di banyak negara di Afrika 2. Proguanil - Aman untuk trimester I & III - Diberikan 200 mg HCL / dalam semester II & III - Sebaiknya diberikan hanya setelah pemberian suatu dosis terapeutik OAM yang lain 702
-
Proguanil tidak direkomendasika untuk pengobatan Sebaiknya tidak diberikan pada trimester I Resistensi merupakan problem terutama di Asia Tenggara, tetapi masih efektif dibeberapa daerah 3. Pirimetamin - Aman untuk trimester II & III - Diberikan 25 mg/minggu pada trimester II & III - Lebih baik diberikan setelah pemberian suatu dosis terapeutik - Pernah digunakan secara luas di Afrika - Sebaiknya tidak dipakai selama trimester I - Aman dalam kehamilan tetapi resistensi terhadap obat ini merupakan problem yang semakin meningkat 4. Sulfadoksin-Pirimetamin - Dipakai hanya untuk pengobatan intermitten - Tidak direkomendasikan untuk profilaksis sebab walaupun jarang, dapat menimbulkan efek samping berat seperti diskrasia darah - Efektif diberikan untuk 2 jadwal dosis pengobatan pada klinik ANC yaitu pada trimester II & III ( sedang pada wanita dengan HIV positive sebaiknya diberikan 3 dosis pengobatan ). - Sebaiknya tidak diberikan pada trimester I atau sesudah umur kehamilan 35 minggu - Masih efektif di banyak negara di Afrika dan pernah dipakai sebagi pengobatan intermitten di daerah resisten klorokuin 5. Meflokuin - Keamanan dalam kehamilan belum dinilai secara lengkap - Diberikan 250 mg base/minggu pada trimester II & III - Lebih baik diberikan setelah pemberian suatu dosis terapeutik - Sebaiknya tidak dipakai pada trimester I - Resistensi yang signifikan terhadap meflokuin terbatas pada beberapa bagian Asia Tenggara - Obat ini terlalu mahal untuk negara-negara di Afrika 6. Kinin - Tidak direkomendasikan - Tidak dipakai untuk kemoprofilaksis dan merupakan obat obat cadangan untuk pengobatan severe malaria dan multidrug resitant pada malaria tanpa komplikasi yang tidak berespon terhadap klorokuin atau SP 7. Dapsone-Pirimetamin - Pernah dipakai secara efektif dan aman untuk profilaksis di Gambia - Pada umumnya tidak direkomendasikan sebab risiko tinggi untuk terjadinya agranulositosis. Catatan : Kebijakan pengobatan di Indonesia hanya memakai klorokuin untuk kemoprofilaksis pada kehamilan
703
Rekomendasi WHO untuk kemoprofilaksis pada daerah dimana parasitemia plasenta berhubungan dengan BBLR, maka obat anti malaria yang efektif dapat diberika sesuai peratutran, dilanjutkan seluruhnya pada trimester II & II. Efikasi kemoprofilaksis memperlihatkan bahwa terjadi penurunan anemia maternal dan meningkatkan BB bayi yang dilahirkan. Efek menguntungkan ini terutama pada primigravida dan mungkin sekundigravida dan kemoprofilaksis dimulai cepat pada permulaan trimester II – bila parasitemia akan mencapai puncaknya. KEPUSTAKAAN 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
Moormann AM, Sullivan AD, Rochford RA, Chensue SW, Bock PJ, Nyirenda T, et al. Malaria and Pregnancy : Placental Cytokine Expression and Its Relationship to Intrauterine Growth Retardation. JID 1999; 1987-92. Tambajong EH. Patobiologi Malaria. Dalam:Harijanto PN, eds. Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis & Penanganan. Edisi I. Jakarta : EGC, 2000; 54-108. Nugroho A, Harijanto PN, Datau EA. Imunologi Pada Malaria. Dalam: Harijanto PN, eds. Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis & Penanganan. Edisi I. Jakarta : EGC, 2000; 129-47. Quinn TC. Parasitic Disease During Pregnancy. Sciarra JJ, Eschenbach DA, Depp R, eds. In: Gynecology and Obstetrics. Volume 3. Philadephia : JB Lippincott Company, 1992; 1-6. Nugroho A, Tumewu MG. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam: Harijanto PN, eds. Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis & Penanganan. Edisi I. Jakarta : EGC, 2000; 38-52. Day NPJ, Hien TT, Schollaardt T, Loe PP, Chuong LV, Chau TTH, et al. The Prognostic and Pathophysiologic Role of Pro- and Antiinflamatory Cytokines in Severe Malaria. JID 1999; 1288-96. Brown H, Turner G, Rogerson S, Tembo M, Mwenechanya J, Molyneux M, et al. Cytokine Expression in the Brain in Human Cerebral Malaria. JID 1999; 1746-2. Kristanto D, Harijanto PN. Vaksin Malaria. Dalam: Harijanto PN, eds. Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis & Penanganan. Edisi I. Jakarta : EGC, 2000; 237-47. Seder RA, Gurunathan S. DNA Vaccines-Designer Vaccine For The 21st Century. N Engl J Med 1999; 277-8. Tjitra E. Obat Anti-Malaria. Dalam: Harijanto PN, eds. Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis & Penanganan. Edisi I. Jakarta : EGC, 2000; 197-205. Sherman I. Malaria: Parasite Biology, Pathogenesis and Protection. Washington DC, ASM Press,1988. Schneider J, Hughes J, Henderson A, eds. Infectious Diseases, Phrophylaxis & Chemotherapy. Victoria : Appleton & Lange, 1990; 216-30. Naing T, Win H, New YY. Falciparum Malaria and Pregnancy : Relationship and Treatment Response. Southeast Asian J. Trop. Med Pub Hlth. Vol 19, No. 2, June 1988. Rumopa DM. Manfaat klorokuin sebagai kemoprofilaksis terhadap malaria pada ibu-ibu hamil dan pengaruh malaria terhadap hasil kehamilan di daerah endemis malaria di Kabupaten Minahasa. Bag/SMF Obsgyn FK Unsrat/RSUP Manado. Warouw N N. Infeksi Malaria pada Kehamilan. Dalam : Kongres Nasional Perinasia ke 7 & Simposium Internasional 18-21 Nopember 2000, Semarang. Clinical disease, immunity and protection against Plasmodium flciparum malaria in populations living in endemic area. http://www-ermm.cbcu.cam.ac.uk Bull,PC et al. Parasite antigens on the infected red cell are targets for naturally acguired immunity to malaria.Nat.Med.4, 1998 : 358-360. Mc Gregor IA. Thoughts on malaria in pregnancy with consideration of some factors which influence remedial strategies. Parasitolia 29. 1987 : 153-163. Marsh K, Snow RW. “30 years of science and technology : the example of malaria”. Lancet 349, ( suppl.III). 1997 ; 1-2.
704
94 TUBERKULOSIS PARU PADA KEHAMILAN Najoan Nan Warouw Walaupun Tuberkulosis masih memerlukan perhatian yang besar di seluruh dunia, secara keseluruhan di Amerika Serikat seudah berkurang pada dekade sekarang. Pada tahun 1974, penderita tuberkulosis rata-rata 10 dari 100.000 orang. Penderita tuberkulosis wanita pada masa reproduktif di Amerika Serikat meningkat 40% antara tahun 19851992. Hampir 30% kasus penderita tuberkulosis di Amerika Serikat yang dilaporkan dari tahun 1989-1993 adalah keturunan asing. Memang penyebab penyakit ini antara lain karena ketuaan, kata-kata yang miskin, wanita hamil dengan latar belakang sosial ekonominya menunjukkan kemiskinan, perawatan kesehatan yang buruk, lingkungan yang padat, kelompok kecil dan penderita dengan sindrom imunodefisiensi. Diperkirakan tedapat 8.000.000 penduduk dunia terserang tuberkulosis dengan kehamilan 3.000.000 orang (1993). Seiring dengan munculnya epidemi HIV / AIDS di dunia, jumlah penderita tuberkulosis cenderung meningkat pula sehingga WHO mencanangkan “kedaruratan Global” pada tahun 1993 karena diperkirakan seperempat penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis. Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita, dan menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Kira-kira 1-3 % dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Pada kehamilan terdapat perubahan-perubahan pada sistem humoral, imunologis, peredaran darah, sistem pernafasan, seperti terdesaknya diafragma ke atas sehingga paru-paru terdorong ke atas oleh uterus yang gravid menyebabkan volume residu pernafasan berkurang. Dimana kehamilan pemakaian oksigen akan bertambah kira-kira 25% dibandingkan diluar kehamilan, apabila penyakitnya berat atau prosesnya luas dapat menyebabkan hipoksia sehingga hasil konsepsi juga ikut menderita, dapat terjadi, partus prematur prematur, atau kematian janin. Proses kehamilan, persalinan, masa nifas, dan laktasi mempunyai pengaruh kurang menguntungkan terhadap jalannya penyakit. Hal ini disebabkan oleh karena perubahan-perubahan dalam kehamilan yang kurang menguntungkan bagi proses penyakit dan daya tahan tubuh yang turun akibat kehamilan. IMUNOLOGI Imunitas manusia menunjukkan imunitas alamiah terhadap tuberkulosis, dengan variasi individu yang besar. Penelitian orang kembar telah memperlihatkan bahwa tuberkulosis lebih mungkin timbul pada hubungan darah monozigot dari pada hubungan darah dizigot atau hubungan keluarga lain. Usaha untuk menghubungkan kerentanan terhadap tuberkulosis ke fenotipe HLA telah menghasilkan data bertentangan. Walaupun kerentanan terhadap tuberkulosis telah dihubungkan dengan ras namun bukti telah 705
bersifat anekdot dan tidak menyakinkan. Seperti yang terlihat, usia merupakan faktor penentu penting bagi imunitas alamiah terhadap tuberkulosis. Walaupun data spesifik tentang gizi dan imunitas tuberkulosis tidak ada, namun jelas hubungan tuberkulosis dengan kelaparan. Imunitas didapat pada infeksi tuberkulosis primer. Imunitas spesifik antigen tergantung atau limfosit T dan dapat dipindahkan dengan mengambil limfosit tersebut. Hipersensitivitas tuberkulosis merupakan antigen spesifik di alam dan mengikuti atas monosit efektor. BAKTERIOLOGI Penyebab tuberkulosis adalah Mycabacterium tuberkulosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Spesies lain kuman ini yang dapat memberikan infeksi pada wanita hamil adalah Mycabacterium bovis, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium intra-cellulare. Sebagian besar kuman ini terdiri dari asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. yAng kemudian dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif lagi. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi. Cara penularan melalui udara pernafasan dengan menghirup partikel kecil yang mengandung bakteri tuberkulosios, minum sus sapi yang sakit tuberkulosis. Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus penularan terus berlansung selama sputum BTA penderita positif. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Sampai sekarang belum ada kesepakatan diantara klinikus, ahli radiologi, ahli patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi tubekulosis pada kehamilan. Dari sistem lama diketahui beberapa klasifikasi seperti : 1) Tuberkulosis primer (chichood tuberculosis), tuberkulosis post primer 2) Tuberkulosis paru (koch Pulmonum) aktif, non aktif dan quiescescesnt 3) – Tuberkulosis minimal : terdapat sebagian kecil infitrat non kavitas pada satu kedua paru, tapi tidak lebih dari satu lobus - Moderately advanced tubercolusis : ada kavitas dengan diameter tidak Labeih dari 4 cm, jumlah infitrat bayangan halus tidak lebih dari satu Bagian paru. Bila bayangan kasar tidak lebih dari sepertiga bagian satu Paru. - Far advanced tuberculosis : terdapat infitrat dan kavitas yang melebehi Moderately advanced tubercolusis : terdapat infitrat dan kavitas yang melebihi Moderately advanced tubercolusis. Klasifikasi tersebut diatas masing-masing lebih dititik beratkan pada bidang patologi, mikrobiologi dan radiologi. 706
Pada tahun 1974 American Thoracic Sosiety memberikan klasifikasi baru yang diambil dari klasifikasi kesehatan masyarakat. Kategori 0 : tidak pernah terpapar, dan tidak terinfeksi. Riwayat kontak negatif, tes tuberkulin negatif. Kategori I : terpapar tuberkulosis, tapi tidak terbukti ada infeksi. Disini rowayat kontak positif, tes tuberkulin negatif. Kategori II : terinfeksi tuberkulosis tapi tidak sakit. Tes tuberkulin posirif, radiologis dan sputum negatif. Kategori III : terinfeksi tuberkulin dan sakit. Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah : 1) Tuberkulosis paru 2) Bekas tuberkulosis paru 3) Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi menjadi : Tuberkulosis paru tersangka yang diobati, sputum BTA negatif tapi tanda klinis positif Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati, sputum negatif dan tanda-tanda klinis juga meragukan. Dalam klasifikai ini perlu dicantumkan : Status bakteriologis : mikrospik sputum BTA, biakan sputum BTA Status radiologik, kelainan yang relevan untuk tuberkulosis paru Status klinik, gejala-gejala yang relevan untuk tuberkulosis paru. Status kemopengobatan, riwayat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis PATOGENESIS / PATOLOGI TUBERKULOSIS PRIMER
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel in dapat menetap diudara selama 1-2 jam tergantung ada atau tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang baik, dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat bertahan berhati-hari sampai berbulanbulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, maka ini akan menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari cabang trakeo-bronial beserta gerakan sila dengan sekretnya. Kuman dapat juga masuk melalui luka pada kulit atau mukosa tapi itu sangat jarang. Bila kuman menetap di jaringan paru, ia akan tumbuh dalam sitoplasma makrofag. Disini ia akan terbawa keorgan tubuh lainnya, kuman yang bersarang di jaringan paru akan membentuk sarang primer atau afek primer. Kemudian akan timbul peradanaan saluran getah bening menjadi kompleks primer, yang selanjutnya dapat menjadi : sembuh tanpa cacat, sembuh dengan sedikit cacat/bekas berupa garis-garis fibrotik, klasifikasi hilus, berkomplikasi dan menyebar secara perkominutatum, bronkogen, limfogen, hematogen.
707
TUBERKULOSIS POST PRIMER
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul setelah beberapa tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (post primer). Tuberkulosis post primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru-paru (bagian apikal posterior lobus superior atau inferior). Invasnya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini jula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil, Tergantung jumlah kuman, virulensi kuman, imunitas penderita sarana dini dapat menjadi : diresorbsi kembali dan sembuh tanpa cacat, meluas tapi segera menyembuh dengan sebukan fibrosis, sarang dini yang meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya nekrosis membentuk jaringan keju, bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadi kavitas, kavitas dapat meluas dan menimbulkan sarang baru, atau memadai dan membungkus diri sendiri sehingga terjadi tuberkuloma yang dapat menyembuh atau aktif kembali, atau bisa juga bersih dan menyembuh yang disebut sebagai open healed cavity. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk diagnosa pasti, pemeriksaan darah kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang meragukan. Pada awal tuberkulosis jumlah leukosit akan sedikit meninggi dengan pergeseran kekiri. Laju endap darah mulai meningkat. Pemeriksaan serologis yang kadang dipakai adalah reaksi Takahashi. Pemeriksaan ini menunjukkan tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria yang dipakai di Indonesia adalah tiler 1/128. Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena angka positif dan negatif palsunya masih tinggi. Pemeriksaan sputum penting karena dengan ditemukannya kuman BTA diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dam murah sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadang tidak mudah mendapatkan sputum terutama pada penderita yang tidak batuk, atau ada batuk tapi non produktif. Dalam hal ini 1 hari sebelum pemeriksaan sputum penderita disuruh minum air sebanyak ± 2 liter dan diajarkan melakukan refkeksi batuk. Dapat juga dengan memberikan obat mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit. Bila sputum didapat kadang kuman BTA susah ditemukan. Kuman baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses ini terbuka keluar, sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Kriteria sputum BTA positif adalah bila ditemukan sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman dalam imi sputum. Untuk pewarnaan sediaan dianjurkan dengan memakai cara Thiam Hok yang merupakan modifikasi gabungan cara pulasan Kinyoum dan Gabbet selain itu pewarnaan Zieh-Neelsen kultur (produksi niacin invitro). Pemeriksaan dengan mikroskop fluoresens sangat jarang dilakukan karena pewarnaan yang dipakai (auramin) dicurigai bersifat karsinogenik. Pada pemeriksaan dengan biakan, setelah 4-6 minggu penanaman sputum dalam medium biakan, koloni kuman tuberkulosis mulai tampak. Bila setelah 8 minggu penanaman koloni tidak tampak, biakan dikatakan negatif. Medium yang dipakai : ATS, 708
Lowenstein Jensen. Dari hasil biakan biasanya dilakukan juga pemeriksaan terhadap resistensi obat dari identifikasi kuman. Kadang dari hasil pemeriksaan mikroskop kuman BTA positif sedang pada biakan hasilnya negatif. Ini terjadi pada fenomena dead bacili atau non culturable bacili yang disebabkan keampuhan obat antituberkulosis jangka pendek yang cepat mematikan kuman dalam waktu yang lebih pendek. Untuk pemeriksaan BTA sediaan mikroskopis biasa dan sediaan biakan, bahan-bahan selain dari sputum juga dapat diambil dari bilasan bronkus, jaringan paru, pieura, cairan pleura, cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan serebrospinal, urin, tinja, dll. TES TUBERKULIN Walaupun pada rekomendasi yang lalu tes tuberkulin dilakukan pada semua wanita hamil, sekarang ini tidak dibutuhkan. Alasan alternatif dilakukan tes tuberkulin adalah untuk wanita hamil dengan resiko tinggi, dan lebih baik digunakan PPD (Purifled Protein Derivative) berkekuatan 5 TU (intermediate stength) yakni dengan menyuntikan 0,1 cc tuberkulin 5 T.U intrakutan. Setelah 48-72 jam tuberkulindisuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi selular dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi selular dan antigen tuberkulin amat dipengaruhi oleh antibodi humoral, pada ibu hamil makin besar pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan. Biasanya hampir seluruh penderita tuberkulosis memberikan hasil mantoux yang positif (99,8%). Sisa dari tes ini dapat positif seumur hidup pada 96-97% pasien. Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi Myobacterium lain. Walaupun pemeriksaan ini jarang memberikan hasil positif palsu dan insidens terjadinya false negatif tidak lebih dari 2 %. KELOMPOK RISIKO TINGGI YANG DIREKOMENDASIKAN UNTUK SKRINING TUBERKULOSIS OLEH KOMITE PENASEHAT UNTUK ELIMINASI TUBERKULOSIS
1) Orang yang terinfeksi dengan HIV 2) Kontak langsung ataupun tersangka menderita tuberkulosis, tinggal serumah ataupun dalan ruang tahanan. 3) Petugas medis 4) Orang asing yang berasal dari tempat yang tinggi prevalensi tuberkulosisnya. 5) Kesehatan lingkungan yang buruk, kemiskinan, ras yang mempunyai resiko tinggi, termasuk kulit hitam, orang spanyol dan orang Amerika. 6) Alkoholik dan pemakai obat-obatan. 7) Orang-orang yang tinggal lama di tempat-tempat/fasilitas perawatan, Rumah sakit jiwa, rumah-rumah perawatan dan fasilitas lainnya. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS DADA Pemeriksaan radiologis dada tidak dilakukan secara rutin pada kehamilan karena sangat beresiko terhadap janin. Dengan pelindung/peresai perut, pemeriksaan radiologis dada dilakukan pada penderita yang tes tuberkulinnya positif menyusul setelah tes awal
709
negatif dan pada penderita dengan riwayat dan pemeriksaan fisik yang mengarah ke tuberkulosis walaupun tes tuberkulin awal negatif. Dari uraian-uraian sebelumnya tuberkulosis cukup mudah dikenal mulai dari keluhan klinis, gejala dan tanda kelainan klinis, kelainan radiologis sampai dengan kelainan bakteriologi. Tapi dalam prakteknya tidaklah selalu mudah menegakkan diagnosisnya. Menurut Amerika Thoracic Sosiety diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan menemukan kuman Mycobacterium tuberculosis dalam sputum atau jaringan paru secara biakan. Di Indonesia agak sulit menerapkan diagnosis diatas karena fasilitas labaratorium yang sangat terbatas untuk pemeriksaan biakan. Hanya 30-70% saja dari seluruh kasus tuberkulosis paru yang dapat didiagnosis secara bakteriologis. Diagnosis tuberkulosis masih banyak ditegakkan berdasar kelainan klinis dan radiologis saja. Kesalahan diagnosis dengan cara ini cukup banyak sehingga memberikan efek terhadap pengobatan yang sebenarnya tidak perlu. Oleh sebab itu dalam diagnosis tuberkulosis paru sebaiknya dicantumkan status klinis, status bakteriologis, status radiologis dan status pengobatannya. GEJALA DAN TANDA Keluhan yang dirasakan penderita bermacam-macam atau tanpa keluhan, keluhan yang terbanyak adalah : Demam Batuk Sesak nafas Nyeri dada Malaise a. Demam biasanya subfebril menyerupai influenza, tapi kadang dapat mencapai 4041º C, serangan demam pertama dapat sembuh kembali. Begitulah demam inflenza yang hilang timbul ini dipengaruhi oleh daya tahan tubuh, berat-ringan infeksi dan jumlah kuman yang masuk. b. Batuk : gejala ini banyak ditemukan, yang disebabkan karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk mula-mula kering dan setelah timbul peradangan menjadi produktif, pada keadaan lanjut dapat perdarah (hemoptoe) karena pecahnya pembuluh darah. c. Sesak nafas : pada penyakit yang ringan belum dirasakan sesak. Sesak ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paruparu. d. Nyeri dada : agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. e. Malaise : penyakit tuberkulosis bersifat radang menahun, gejala malaise yang sering ditemukan berupa : anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan semakin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur. Pada pemeriksaan fisis sering tidak ditemukan kelinan terutama kasus-kasus dini, sarang penyakit terletak didalam, akan sulit menemukan kelainan, karena hantaran getaran/suara yang lebih dari 4 cm kedalam paru sulit dinilai secara palpasi, 710
perkusi dan auskultasi. Tempat kelainan yang paling dicurigai adalah bagian apeks paru, bila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas yang bronkial, ronki basah kasar nyaring, jika diikuti dengan penbalan pleura maka suara nafas vesikuler akan melemah. Bliah ada kavitas yang cukup besar maka perkusi memberikan suara hipersonor dan auskultasi suara amforik. PERJALANAN PENYAKIT TUBERKULOSIS PADA KEHAMILAN
1. 2. 3. 4.
Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis Pengaruh tuberkulosis pada kehamilan Pengaruh tuberkulosis pada persalinan Pengaruh tuberkulosis pada bayi
PENGARUH KEHAMILAN PADA TUBERKULOSIS PARU
tidak selalu mudah untuk mengenal ibu hamil dengan tuberkulosis paru, apalai bila penderita tidak menunjukkan gejala-gejala yang khas seperti badan kurus, batuk menahan, atau hemoptoe. Tuberkulosis aktif tidak membaik atau memburuk dengan adanya kehamilan. Tetapi kehamilan bisa meningkatkan resiko tuberkulosis inaktif menjadi terutama periode post partum. Sebelum tahun 1940, kehamilan dianggap sesuatu yang mengganggu penyembuhan tuberkulosis paru. Wanita dengan tuberkulosis paru dianjurkan untuk tidak hamil atau, jika setelah terjadi konsepsi maka dilakukan aborsi. Sejak saat itu, banyak dokumentasi yang menyatakan bahwa riwayat tuberkulosis tidak berubah dengan adanya kehamilan pada penderita yang yang diobati. Sekarang, aborsi therapeutik jarang dilakukan, kalaupun itu dilakukan atas indikasi komplikasi kehamilan karena tuberkulosis paru. Bukti, penyakit itu akan meningkat secara progresif antara 1530 % pada penderita yang tidak mengobati penyakitnya selama 2,5 tahun pertama, apakah mereka hamil atau tidak hamil. Demikian halnya dengan reaktifasi tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. Angka reaktifasi tuberkulosis paru kira-kira 5-10% tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil.
711
SKEMA DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN Pemaparan, faktor resiko, Kemiskinan, kepadatan. Gejala yang mengarahkan Hemoptisis, nyeri dada, Keringat malam, debilitasi Kronik, kehilangan berat Bada, demam, peneumonia Pemeriksaan fisik; abnormalitas paru, tes kulit PPD Reaksi tes kulit yang positif lebih dari 10mm setelah 48 jam
Hasiltes kulit yang negatif periksa untuk kemungkinan reaksi negatif palsu (anergi)
Dugaan tuberkulosis Pemeriksaan sinar X dada dengan penutup obdomen Infiltrat, efusi pleura, adenopati, penyakit lobus atas Kultur sputum, lambung, biopsi pleura atau bronkoskopi jika diindikasikan Isoniazid selama 12 bulan Kecuali dikontraindikasikan
Diagnosis ditegakkan Regimen medis : isoniazid, ethambutol, rifampin
Perawatan prenatal, persalinan sesuai dengan indikasi oleh keadaan obstetrik Tes pada bayi yang baru lahir, obati jika terpapar dengan penyakit maternal aktif Sumber: Friedman, Acker, Sachs: Seri Skema Diagnosis Dan Penatalaksanaan Obstetri : Tuberkulosis : 1998, ed 2, hal 135.
712
PENGARUH TUBERKULOSIS PADA KEHAMILAN
Pengaruh tuberkulosis aktif pada kehamilan tidak jelas (vallejo and Starke, 1992) kecuali pada negara berkembang, sesuai dengan luasnya pengalaman yang jarang. Tentunya dengan adanya obat anti tuberkulosis mengurangi pengaruh buruk dari beratnya penyakit. Jika infeksi tuberkulosis diobati dengan baik seharusnya tidak berpengaruh terhadap kehamilan begitu juga sebaiknya kehamilan tidak akan berpengaruh terhadap penyakit tersebut. Pada awal tahun 1957 sampai 1972, Schaefer dkk (1975) melaporkan dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif diobati lahir bayi yang sehat. Jana dkk (1994) barubaru ibi melaporkan tubekulosis paru aktif menyebabkan komplikasi dari 79 kehamilan di India. Bayi dari wanita yang menderita tuberkulosis mempunyai berat badan lahir rendah, dua kali lipat meningkatkan persalinan prematur, kecil masa kehamilan, dan meningkatkan kematian perinatal enam kali lipat. Mungkin ini dianggap berhubungan dengan terlambatnya diagnosis pengobatan yang tidak lengkap dan teratur, dan luasnya kelainan pada paru. Tidak ada bukti bahwa tuberkulosis paru meningkatkan angka abortus spontan, kelainan kongenintal, p[ersalinan dan kelahiran prematur pada penderita yang mendapatkan pengobatan obat anti tuberkulosis yang adekuat. bjerkedai dkk mencatat terjadinya kenaikan taksikemia dan pendarahan pervaginam pada wanita hamil yang menderita tuberkulosis, mereka juga melaporkan perbandingan angka kejadian aboetus pada wanita hamil yang menderita tuberkulosis dan yang sehat adalah 20,1/100 pasien dibanding 2,3/100 pasien. Tetapi, pengaruh utama tuberkulosis pada kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi, maka banyak diantara penderita tuberkulosis yang mengalami infertilitas. Sistem genitalia dapat terjadi fokus primer dari tuberkulosis paru, biasanya sistem genital yang sering terkena dalah tuba fallopi, dengan bagian distal yang terkena lebih dahulu. Infeksi dapat menyebar ke bagian proksimal dari tuba fallopi dan akhirnya uterus juga terkena. Infeksi jarang turun sampai ke serviks atau bagian bawah dari sistem genitalia. Tidak seperti tuberkulosis paru, infeksi tuberkulosis pada sistem genital dan gejala tidak tampak, setelah bertahun-tahun baru terlihat kelainan dari tuba fallopi yang mencolok dan terjadi perlengketan dengan alat dalam rongga panggul. Walaupun beberapa wanita yang menderita tuberkulosis subur dan terjadi konsepsi tetapi implantasi sering terjadi pada tuba fallopi daripada di uterus. Diagonis tuberkulosis pelvis dibuat dengan dilatasi dan kuretase rongga endometrium yang dilakukan segera pada periode premenstruasi. Jaringan tersebut dikirim dan dilakukan pemeriksaan histologi. PENGARUH TUBERKULOSIS DALAM PERSALINAN
Setengah dari jumlah kasus yang dilaporkan selama proses persalinan terjadi infeksi pada bayi yang disebabkan karena teraspirasu sekret vagina yang terinfeksi kuman tuberkulosis. PENGARUH TUBERKULOSIS PADA BAYI
Bakteriemia selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi plasenta, sehingga janinpun dapat terinfeksi, kalaupun ada, kejadian ini jarang tetapi fatal. Pada setengah kasus infeksi didapatkan penyebaran hematogen pada hati atau paru melalui vena yang umbilikalism setengah kasus lagi infeksi pada bayi disebabkan aspirasi sekret vagina yang terinfeksi selama proses persalinan. Hanya 29 kasus tuberkulosis kengenital yang dilaporkan literatur Inggris sejaktahun 1980. Infeksi neonatal tidak mungkin terjadi jika 713
ibunya yang menderita tuberkulosis aktif telah berobat minimal 2 minggu sebelum bersalin. Atau kultur sputum mereka negaive. Beberapa rekomendasi menyarankan untuk memisahkan bayi baru lahir dari ibunya yang diduga menderita tuberkulosis aktif, tidak berobat, tuberkulosis milliar. Karena bayi yang baru lahir lebih mudah terkena tuberkulosis. Jika tidak resiko pada bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif menderita tuberkulosis 50% pada tahun pertama (Jacobs dan Albemathy,1988). Selain itu juga dilakukan pemeriksaan histologi pada plasenta. Jika ternyata ditemukan tuberkei pada plasenta maka dilakukan pemeriksaan pada neonatus tersebut. Jika tidak ditemukan maka pada neoantus yang beresiko tinggi dilakukan pemeriksaan pulasan dan kultur dari aspirasi lambung. Kalau kuman positif pada pemeriksaan histologi maka bayi tersebut harus diobati dengan baik dimana dapat dimodifikasi atau dihentikan sesuai dengan hasil kultur. Kombinasi isoniazid (10-20mg/kg/hr), ethambutol (15mg/kg/hr) dan rifampin (15mg.kg/hr) dapat digunakan. Tetapi hanya sedikit efek famakologis dan toksikologis yang diketahui dari obat anti Tuberkulosis ini. Tidak diketahui apakah kemoproflaksis dengan isoniazid bermanfaat untuk bayi, ini dapat diberikan dengan atau tanpa vaksinasi BCG. Kemoprofilaksis ini dapat primer atau sekunder, yang dimaksud kemoproflaksis primer adalah pemberian INH pada anak yang nyata kontak dengan penderita tuberkulosis dengan uji tuberkulin masih negatif. Lama pemberian sedikitnya 1 tahun, dengan dosis 10mg/kgbb/hari. Tindakan ini dimaksudkan agar walaupun nanti mendapat infeksi alami, anak dapat terhindar dari terhindar dari komplikasi yang berat. Malahan beberapa sarjana berpendapat bahwa walaupun kontak demikian telah mendapat vaksin BCG, tetapi isolaso tidak dapat dilaksanakan dengan baik, maka profilaksis primer tidak ada salahnya diberikan. Diagnosis tuberkulosis kongenintal sangat sukar, tes tuberkulin hampir selalu negatif. Tes tuberkulin bisa negatif sampai umur 4-6 minggu, pada penderita yang sakit berat dan anergy tes tuberkulin tidak pernah positif. PENGOBATAN
1) Pengobatan tuberkulosis dalam kehamilan dibagi 2 yaitu : I. Pengobatan medis i. Evaluasi pengobatan ii. Kegagalan pengobatan II. Penangan abstetri 2) Penanganan tuberkulosis dalam persalinan 3) Penanganan tuberkulosis dalam masa nifas 4) Penanganan bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif 5) Cara pemberian ASI pada wanita dengan tuberkulosis. PENGOBATAN TUBERKULOSIS KEHAMILAN PENGOBATAN MEDIS
Pengobatan tuberkulosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. Ada 11 obat antituberkulosis yang terdapat di Amerika Serikat, empat diantaranya dipertimbangkan menjadi obat primer karena keefektivitasnnya dan toleransinya pada penderita, obat tersebut adalah isoniazid rifampin, ethambutol, dan streptomycin. Obat sekunder adalah obat yang digunakan 714
dalam kasus resisten obat atau intolerensi terhadap obat, yang termasuk adalah paminasalicylic acid, pyrazinamide, cycloserine, ethionamide, kanamycin, viomycin, dan capreomycin. Pengobatan jangka selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan mulai diberikan pada post partum. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada wanita post partum. Beberapa rekomendasi menunda pengobatan ini sampai 3-6 bulan post partum. Sayangnya, jikaterjadi penyembuhannya akan memakan waktu yang sangat lama. Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan. Alternatif lain dengan menunda pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimtomatik. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal maka the Centers for Disease Control sekarang merekomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat untuk penderita yang tidak hamil dengan gejala tuberkulosis. Ini termasuk isoniazid, rifampin dan pyrazinamde atau streptomycin diberikan sampai tes resistensi dilakukan. Tes resistensi obat dilakukan pada seluruh isolasi pertama. Untungnya beberapa obat tuberkulosatik utama tidak tampak pengaruh buruknya terhadap, beberapa janin. Kecuali streptomycin yang dapat menyebabkan ketulian kongenintal maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan dapat dibuktikan. 1 Menurut Sniders dkk melaporkan bahwa INH, ethambutol, rifampin aman untuk kehamilan jika diberikan dalam dosis yang tepat dan efek terotogenik terhadap janan manusia tidak dapat dibuktikan. The Centres for disease Control (1993) merekomendasikan resep pengobatan aral untuk wanita hamil sebagai berikut : 1. Isoniazid 5 mg/kg, dan tidak lebih 300 mg per hari bersama pyidoxine 50mg per hari 2. Rifambutol 10 mg/kghr, tidak lebih 600 mg sehari 3. Ethambutol 5-25 mg/kg/hari, dan tidak lebih dari 2,5 gr sehari (biasanya 25mg/kg/hr selama 6 minggu kemudian diturunkan 15mg/kg/hr). Pengobatan ini diberikan minimun 9 bulan. Jika resisten terhadap obat ini, dapat dipertimbangkan pengobatan, dengan pyrazinamide, 1,12 Selain itu Pyrazinamide 50 mg/hr harus diberikan untuk mencegah neuritis periter yang disebabkan oleh isoniazid. Pada tuberkulosis sktif dapat diberikan pengobatan dengan kopmbinasi 2 obat, biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hr (tidak lebih 300 mg/hari) dan ethambutal 15mg/kg/hr, pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. Pengobatan ini tidaqk direkomendasikan jika diketahui penderita telah resisten terhadap isoniazid. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih dapat ditambah dengan rifampin, tetapi streptomycin sebaiknya tidak digunakan karena beresiko otooksik. Terapi dengan isoniazid mempunyai banyak keuntungan (manjur, murah, dapat diterima penderita) dan merupakan pengobatan yang aman selama kehamilan. Dari hasil penelitian menunjukkan ada obat-obat lain yang dapat digunakan selama kehamilan adalah : kanamisin, viomisin, capreomisin, pyazinamide, cycloserine, dan thiosemicatbazone.
715
CARA PENGOBATAN TUBERKULOSIS CARA “CARA STANDART”
OBAT
LAMA
Keterangan
INH(300mg/hr) + ethambutol (15 mg/kg/hr)
17-24 bulan
INH(300 mg/hr) + ethambutol (15mg/kg/hr)+ Streptomycin (1 gr/gr)
1-3 bln utk semua obat kemudian INH+etham butol sendiri sampai 1724 bulan 17-24 bulan
Cara lama untuk beberapa kasus pengobatan tuberkulosis yang sensitif Dapat digunakan untuk Pengobatan seumur hidup Tapi straptomycin lebih baik Dihindari Sama efektifnya dengan cara Pengobatan menggunakan 3 obat Direkomendasikan untuk Pengobatan TBC paru
INH(300 mg/hr) ) PENGOBATAN JANGKA PENDEK INTERMITEN
INH(300 mg/hr) + Rifampin (600mg/hr)
9-12 bulan
INH(300 mg/hr) + 1-3 bulan tiap hari diikuti rifampin(600mg/hr) diikiti per 2 mingguan sampai Dengan INH(15mg/kg/bw)+ pengobatan selesai rifampin(600mg/hr) dalam 9-12 bulan Semua cara pengobatan harus dimodifikasi jika disangka diketahui resisten terhadap obat Sumber : De chemey, Pemoli:Curent Obstetical & Gynecology Diagnosis & Theatment:kelainan jantung:darah, paru, ginjal pada kehamilan:1994,459-60
Pada pengobatan kasus baru dipertimbangkan pemberian obat yang bersifat bakterisid, sterilisator dan dapat mencegah terjadinya resistensi, rujukan yang dipakai adalah : 2 HRZ/4HR. pengobatan awal selama 2 bulan pertama menggunakan paduan obat isoniazid, rifampin dan pirazinamid dilanjutkan dengan penggunaan isoniazid dan rifampin pada 4 bulan berikutnya, total pemberian obat selama 6 bulan dan obat diberikan tiap hari. Penggunaan isoniazid disini untuk mengurangi daya infelitilitas dari penderita. Dosis obat yang dipakai di Indonesia secara harian ataupun berkala sesuai dengan berat badan penderita : Nama Obat Isoniazid Rifampin Pyazinambe Streptomyci n Ethambutol Ethionamide PAS
BB : 30 kg
BB<50 kg
BB >50 kg
300 mg 300 mg 750 mg
440 mg 450 mg 1.500 mg 750 mg 1.000 mg
400 mg 600 mg 2.000 mg 1.000 mg 1.000 mg
500 mg 9g
750 mg 10 g
Dosis berkala 2-3 kali seminggu 600-900 mg 600 mg 2.000 mg 1.000 mg 2-2,5 gr
716
Paduan Obat anti tuberkulosis jangka Pendek Program P2TB Paru Nama obat INH Vitamin B6 Rifampin Etambutol
DOSIS OBAT PER HARI Fase intensif, 6 hari dlm Fase intermiten, 2 hari dlm Seminggu selama 4 minggu Seminggu selama 22 minggu 400 mg 700 mg 10 mg 10 mg 450 mg 600 mg 1000 mg
Lama pemberian paduan obat saat ini 6 bulan merupakan standar yang dipakai untuk pengobatan tuberkulosis paru maupun tuberkulosis diluar pada orang dewasa atau pada anak-anak. Keadaan ini disebabkan oleh karena : 1. dapat menyembuhkan dengan cepat, terlihat perbaikan setelah 2-3 bulan pengobatan 2. dapat menyembuhkan sebagian penderita dengan strain kuman yang mempunyai resistensi awal terhadap isoniazid dan streptomycin 3. mencegah kegagalan pengobatan yang disebabkan oleh terjadinya resistensi primer. 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Adapun efek samping dari tiap-tiap obat tersebut ialah : isoniazid adalah Hepatotoksik maka tes fungsi hati seharusnya dilakukan dan diulang secara periodik, Reaksi hipersentitif. Neurotoksik yang sering adalah neuropoti perifer yang dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6, selain itu kadang dapat terjadi kejang, neuritis optik, dan ataksia, stupor, enselopati taksik yang paling jarang terjadi Gangguan saluran pencernaan. Rifampin : Sindrom flu, hepatotoksik Pyazinamide : nepatotoksik, hiperuresemia Streptomycin : nefrotoksik, gangguan n VIII kranial Ethambutol : neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/dermatitis Etionamid : hepatotoksik, gangguan saluran cerna, teratogenik P.A.S : hepatotoksis dan gangguan saluran cerna
.EVALUASI PENGOBATAN
1. KLINIS. Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2 minggu, selanjutnya setiap 2 minggu selama sebulan sampai akhir pengobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti : batuk-batuk berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan bertambah. 2. BAKTERIOLOGIS. Biasanya setelah 2-3 minggu pengobatan, sputum BTA mulai jadi negatif. Pemeriksaan kontrol sputum BTA dilakukan sekali sebulan. Bila 717
sudah negatif, sputum BTA tetap diperiksa sedikitnya sampai 3 kali berturut-turut bebas kuman. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding, dimana sputum BTA positif dan tanpa keluhan yang relevant pada kasus-kasus yang memperoleh kesembuhan. Bila ini terjadi, yakni BTA positif pada 3 kali pemeriksaan biakan (3 bulan), berarti penderita mulai kambuh lagi tuberkulosisnya. Bila bakteriologis ada perbaikan tetapi klinis dan radiologis, harus dicurigai adanya penyakit lain disamping tuberkulosis paru. Bila klinis, bakteriologis dan radiologis tetap tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur, perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut. KEGAGALAN PENGOBATAN PADA KEHAMILAN Sebab-sebab kegagalan pengobatan pada kehamilan : 1. Obat : Paduan obat tidak adekuat Dosis obat tidak cukup Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya Terjadinya resistensi obat 2. Drop-out : Kekurangan biaya pengobatan Merasa sudah sembuh Malas beribat/kurang motivasi
718
OBAT ANTI TUBERKULOSIS DAN EFEK SAMPING DAN EFEK TEROTOGENIK OBAT
DOSIS DEWASA
Isoniazid
300 mg/hr, oral
Gangguan Pencernaan Neuropathy hepatitis
Tidak teratogenik tapi Embriocidal pada Kelinci dan tikus
Rifampin
600 mg/hr, oral
Gangg. Pencernaan Sakit kepala hepatitis Penglihatan menurun mendadak (optic neuritis)
Rodents: spina bifida Dan palatum terbelah
Ethambutol
Pyrazinamycin Streptomycin
Capreomycin Kanamycin Ethionamide Cycloseri ne
25mg/kg untuk 1 bln kemudian 10-15mg/kg/hr oral 20-35mg/kd/hr oral 0,75-1/hr untuk 14-21 hari kmd 1g 3 kali/ mg
0,75-1g/hr utk 60120 hari kmd 1g 3 kali per minggu IM 15mg/kg 3-5 kali per minggu I.M 0,5-1g/hr dibagi dlm beberapa dosis, oral 250 mg 2 kali sehari tidak boleh lebih 1g/hr, oral
EFEK SAMPING
hepatotoxic hyperuricemia Ototoxicity (vestibular & choclear), skt kepala pd tempat suntikan, nephrotoxicity Nephrotoxicity ototoxicity Ototoxicity Nephrotoxocoty Gangguan GIT Hepatitis, optic and neuropathy SSP, psikosis, sakit kepala, mengantuk, kejang
EFEK TERATOGENIK
KETERANGAN Melewati plasenta dan dpt Ditemukan pada ASI Pada bayi-bayi yang dirawat Dilaporkan piridoxyn menye babkan seizures Melewati plasenta, alergi
Tikus-menurunkan Fertilitas, palatum Terbelah, exencephaly Kelinci : monophtalmia Tidak diketahui
Tdk teratogenik pada manusia direkomendasikan untuk anak <1 tahun
Tidak diketahui
Melewati plasenta dan Dihubungkan dengan Ototoxic pada bayi baru lahir
“iga bergelombang” pada tikus betina
Kemungkinan lewat plasenta -resisten ototoxic pada bayi baru lahir Lewat plasenta – resisten dan viomycin efek samping sama dengan isoniazid
Tidak diketahui Efek teratogenik pada Kelinci dan tikus Tidak diketahui
Toxicitas biasanya dihubungkan tekanan darah
Sumber:Lambrou, dkk: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obtetrics:Kelainan Kardiopulmonar dan kehamilan, 1999, 122
3. Penyakit : Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis seperti DM,alkoholisme, dll Adanya gangguan imunologis pada kehamilan Penyebab kegagalan pengobatan pada kehamilan yang terbanyak adalah karena kekurangan biaya pengobatan atau merasa sudah sembuh. Kegagalan pengobatan pada kehamilan ini dapat mencapai 50% pada pengobatan jangka panjang, karena sebagian besar penderita tuberkulosis adalah golongan yang tidak mampu sedangkan pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama dan biaya yang banyak. Untuk mencegah kegagalan pengobatan pada kehamilan ini perlu kerjsama yang baik dari dokter dan paramedis lainnya serta motivasi pengobatan tuberkulosis tersebut terhadap penderita 719
Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan adalah : A. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur : Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal maka pertimbang akan pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas B. Terhadap penderita dengan riwayat pengobatan yang tidak teratur : Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiaptiap bulan Nilai kembali tes resistensi kuman terhadap obat Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat, ganti dengan paduan obat yang masih sensitif. PENANGANAN OBSTETRI Pemeriksaan antenatai care yang teratur, termasuk istirahat yang cukup, makan makanan yang bergizi, mengobati anemia, pemeriksaan kehamilan yang baik, dukungan keluarga. Penatalaksanaan obstetrik yang optimal didasarkan pada pertimbangan matemal atau janin. Berikan isolaso yang memadai selama persalinan, kelahiran dan periode pasca persalinan. Plasenta harus diukur dan bayi diperiksa untuk mengetahui adanya tuberkulosis. Walaupun infeksi trans-plasentai jarang, bayi mempunyai resiko infeksi melalui pemaparan dengan pamatasan dari ibunya yang mempunyai penyakit aktif. Untuk perlindungan terhadap bayi yang tidak menunjukkan gejala dan tanda penyakit aktif, berikan baik isoniazid maupun vaksinasi BCG. PENANGANAN DALAM PERSALINAN Bila proses tenang, persalinan akan berjalan seperti biasa dan tidak perlu tindakan apa-apa Bila proses aktif, kala 1 dan II diusahakan seringan mungkin. Pada kala I, ibu hamil diberi obat-obat penenang dan analgetika dosis rendah. Kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum/forceps Bila ada indikasi obstetrik untuk seksio sesarea, hal ini dilakukan bekerja sama dengan ahli anastesi untuk memperoleh anastesi mana yang terbaik PENANGANAN TUBERKULOSIS DALAM MASA NIFAS Usahakan jangan terjadi perdarahan banyak : diberi uterotonika dan koagulasia. Usahakan mencegah terjadinya infeksi tambahan dengan memberikan antibiotika yang cukup. Bila ada anemia sebaiknya diberikan tranfusi darah, agar daya tahan ibu kuat terhadap infeksi sekunder Ibu dianjurkan segera memakai kontrasepsi atau bila jumlah anak sudah cukup, segera dilakukan tubektomi
720
PENANGANAN BAYI BARU LAHIR YANG SEHAT DARI IBU YANG MENDERITA TUBERKULOSIS Bayi baru lahir yang sehat dan ibu yang menderita tuberkulosis harus dipisahkan dengan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologi ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. Sejak sebanyak 50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya, maka kemoprofilaksis dengan isoniazid 1 tahun dan vaksinasi BCG harus segera dilakukan sebelum menyerahkan bayi kepada ibunya. Pendapat ini masih diperdebatkan tetapi keputusan akhir dilakukan dengan pertimbangan lingkungan sosial ibu, ibu dapat dipercaya dapat mengobati diri sendiri dan bayinya yang baru lahir waktu yang lama. Vaksin BCG termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari M.bovon yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu. Semua bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif atau reaktif harus divaksinasi pada hari pertama kelahiran dengan dosis 0,1 ml intrakutan pada regio deltoid, jika vaksinasi. Efek sampingnya dapat membesar dan terjadi ulkus. Setelah 6 bulan papul merah tadi dapat mengecil, berlekuk dengan jaringan parut putih seumur hidup. Kemoprofilaksis dengan BCG ini menyingkirkan penggunaan isoniazid dalam jangka waktu pemakaian yang lama, alternatif profilaksis yang terbaik adalah dengan isoniazid yang tidak dapat dipungkiri. Dosis yang idanjurkan 10mg/kg/hr untuk sekurang-kurangnya 1 tahun. Walaupun efek jangka panjang obat ini pada neonatus dan bayi tidak diketahui, tapi mungkin sangat aman untuk penggunaan jangka panjang. Sayangnya bayi dengan resiko tinggi terhadap tuberkulosis mempunyai orang tua dengan sosial ekonomi lemah dan sering tidak melanjutkan pengobatan. Bayi dari ibu dengan tuberkulosis reaktif tanpa gambaran klinik dan radiologis yang jelas seharusnya tidak diberikan pengobatan profilaksis. Pada bayi ini harus dilakukan tes tuberkulin setiap 3 bulan selama 1 tahun dan tiap tahun setelah itu. Jika sewaktu-waktu tes tuberkulin ini positif, profilaksis INH harus dimulai (15mg/kg/hr) dan diteruskan selama 1 tahun, jika keluarga mampu vaksinasi BCG juga diberikan. Untuk mengurangi waktu pemisahan ibu yang menderita tuberkulosis aktif dengan banyinya dapat diberikan INH dan BCG segera setelah bayi lahir, bayi dipulangkan ke ibunya jika INH profilaksis telah diberikan sampai tes tuberkulin positif. Dua syarat menggunakan cara pengobatan ini adalah kuman tuberkulosis ibu sensitive terhadap INH dan penderita dapat dipercaya bisa dan mampu memberikan obat tersebut pada ibunya. CARA PEMBERIAN ASI PADA WANITA DENGAN TUBERKULOSIS Pemberian ASI dari ibu yang meminum obat tubekulosis selama kehamilan dan tetap diteruskan setelah persalinan tidak berbahaya bagi bayi. Sniders dan Powell melaporkan bahwa bayi yang meminum ASI tersebut mendapat tidak lebih dari 20% INH dan kurang dari 11 % dari obat tuberkulosis lain. jUmlah ini tidak cukup untuk menimbulkan gejala dan tidak cukup untuk pengobatan tuberkulosis. Oleh karena itu resiko keracunan terhadap obat ini dipercayai rendah. Tapi jika bayi mendapat pengobatan tuberkulsosis, penambahan obat anti tuberkulosis dari ASI mungkin dapat menambah toksistas ASI sebaiknya tidak diberikan dalam kasus ini. Wanita yang 721
menderita tuberkulosis dapat menyusui bayinya dengan menggunakan masker sehingga dapat mencegah terjadinya penularan pada bayi. PROGNOSIS
Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati secara adekuat, secara umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan, masa nifas dan janin. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognasis wanita yang tidak hamil, abortus therapeutik sekarang tidak dilakukan lagi. KEPUSTAKAAN 1. Cuningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, et al, : Pulmonary. In : Tuberkulosis. Williams Obstetric,20th ed. Appleton & lange, Connecticut, 1997, 1117-9 2. Cantwell MF, Shehab ZM, Costello AM, Sand L, Green WF, Erwing Jr EP. Valway SE, Onorato IM: Congenintal tuberkulosis. N Engl J Med 330: 1051,1994 3. Mckenna MT, McCray E, Onorato I:the Epidemiology of tuberculosis among foreignbom persons in the United State, 1986 to 1993 N Engl J med 332:1071, 1995 4. Komala S,Dr: Pengobatan Tuberkulosis: Pedoman untuk Program-Program Nasional, edisi Bahasa Indonesia, Penerbi Hipokrates, Jakarta, 1996, 1-28 5. Yunus F, Rasmin M, Hudoyo A, Mulawarman A, Swidarmoko B : Pulmonologi Klinik. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia, Jakarta 1992,43-61 6. Soeparman, Waspadji S : Ilmu Penyakit Dalam Tuberkulosis Paru, jilid II. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia, Jakarta, 1966, 715-734 7. Friedman EA, Acker DB, Sachs BP : Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Obstetri, Dalam : Tuberkulosis, edisi Bahasa Indonesia, Carison JM, Binarupa Aksara, Jakarta, 1998, 134-135 8. Cohen WR ; Complication of Pregnancy, in : Respiratory Disease, 5th ed, Teirstein AS, Schilero GJ, Lesser M, Lippincot William & Wilkins, Philadephia, 2000, 246-253 9. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Pedoman Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) DOTS, tp: 1-3, tt 10. Weistein L, Murphy T : The Management of Tuberkulosis During Pregnancy, Clin Perinatol 1 : 395, 1974 11. Niswander KR, Gordon M : The Woman and Their Pregnancy. philadelphia : Suanders, 1972 12. Sciarra JJ : Gynecology and Obstetrcs. In: Tuberculosis and Pregnancy, vol 3 revised edition, Brown Z, Lippincott-Raven Publishres, Philadelphia, 1997, 49. 1-6 13. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Ilmu Kesehatan Anak, jilid I, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1997, 17-19 14. De Cherney A H, Pernoll M L: Current Obtetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. In: Cardiac, Hematologic, Pulmonary, Renal & Urinary Disorder in Pregnancy, 8th ed, Biswas MK, Perloff D, Appleton & Lange, Connecticut, 1994, 459-460 15. Dunnihoo DR: Fundamental of Gynecology and Onstetrcs. In: Pulmonary Disease, Lippincott, Philadelphia, 19990, 436-437 16. Pastorek JG II: Obstetric and Gynecologic infectious Disease. In: Fungal, Mycobacterial, and Unusual Bacterial Disease in Pregnancy, Ismail MA, Pridjian G, Raven Press, New York, 1994, 304-312
722
17. Lambrou NC, Marse An, Wallach EE: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obtetrics, In: Cardiopulmonary Disorder and Pregnancy, Lambrou NC, Lippincott, Philadephia, 1999, 122. 18. Cohen RC : The Effect of Pregnancy and parlurition on Pulmonary Tuberculosis, Br Med J 2, 1943, 775. 19. Moctar R: Sinopsis Obstetri, Dalam: Penyakit Paru-paru dan Kehamilan, jld 2, ed 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998, 155.
723
95 INFEKSI VARISELA-ZOSTER PADA KEHAMILAN Najoan Nan Warouw Infeksi Varicella-Zoster Virus (VZV) yang terjadi selama kehamilan atau pada saat persalinan merupakan masalah yang penting pada dunia kebidanan. Insidens kumulatif intra uterin dan intra partum yang disebabkan hanya oleh virus sebesar 2,5 % dari semua kelahiran hidup. Sebanyak 9000 kehamilan setiap tahunnya mengalami komplikasi varisela, sehingga menyebabkan masalah dalam penanganan terhadap ibu dan janinnya atau bayi yang baru lahir. Varisela adalah penyakit menular akut dan paling sering terjadi pada usia anakanak. Meskipun infeksi primer dengan virus varisella zoster biasanya terjadi pada masa anak-anak, beberapa wanita usia subur tetap rentan terhadap virus ini. Sebagian besar wanita usia subur (93-95%) di AS tidak mempunyai riwayat klinis varisela, hal ini ditunjang dengan hasil pemeriksaan antibodi lgG spesifik terhadap virus varisela-zoster. Varisela yang terjadi pada kehamilan merupakan masalah penting, pada orang dewasa penyakitnya lebih berat dibandingkan pada anak-anak, bahkan dapat mengancam jiwa. Varisela dapat menjadi lebih berat pada wanita yang sedang hamil dibandingkan wanita yang tidak hamil, oleh karena pengaruh imunologi di mana pada wanita hamil terjadi penurunan imunitas baik humoral maupun selular. Virus varisela-zoster menyebabkan terjadinya viremia selama infeksi primer, yang dapat menularkan virus pada janin secara transplasental atau secara asending melalui lesi pada jalan lahir. Demikian pula, kontak langsung atau droplet saluran nafas dapat menyebabkan terjadnya infeksi setelah bayi lahir. Saat terjadinya infeksi pada ibu sangat mempengaruhi resiko pada janin, di mana bisa terjadi kematian intra uterin atau kelainan yang berat (sindroma varisela kongenital) pada janin. Metode yang baik untuk mengontrol virus ini, seperti terapi antiviral dengan acyclovir, imunisasi pasif dengan varisela-zoster immune globulin (VZIG) dan menggunakan vaksin varisela hidup yang dilemahkan, telah menurunkan morbidibtas perinatal dan postnatal virus ini. EPIDEMIOLOGI Varisela disebabkan oleh Varisella-Zoster virus (VZV), yang termasuk kelompok herpes virus, dan merupakan salah satu virus yang sering dijumpai pada manusia. Varisela merupakan penyakit yang sangat menular, tetapi juga tergantung pada kepekaan seseorang. Infeksi primer virus akan bermanifestasi sebagai varisela dan kemudian virus berada dalam keadaan laten pada ganglion dorsal. Reaktifasi infeksi akan bermanifestasi sebagai herpes zoster. 724
Transmisi atau penularan penyakit varisela dilaporkan melalui banyak cara, yaitu dapat melalui kontak langsung, percikan ludah, melalui udara, dan transplasental. Pada daerah iklim panas, 90% wanita usia subur kebal, tetapi berhubung prevalensi virus pada masyarakat tinggi, maka memungkinkan terjadi kontak antara individu yang terinfeksi dengan wanita hamil yang peka, apalagi pada wanita hamil terjadi penurunan imunitas. Varisela pada kehamilan adalah jarang. Penelitian oleh Balducci dkk terhadap 30.000 kehamilan, insidens varisela hanya sebesar 0,7 per 1000 kehamilan. Ibu hamil yang terkena ionfeksi VZV primer dapat menularkan infeksi kepada janinnya secara transplasental selama fase viremia. Resiko infeksi terhadap janin sulit ditentukan secara pasti, diperkirakan sebesar 24-25%, tetapi infeksi ini biasanya asimptomatik. Tidak setiap janin yang terinfeksi mengalami sindroma varisela, hanya kira-kira 3 dari setiap 100 bayi yang dilahirkan mempunyai bentuk infeksi kongenital. Malformasi kongenital yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster intra uterin jarang terjadi. PATOGENESIS VZV ditularkan melalui sekret saluran napas yang terinfeksi dan melalui kontak langsung dengan lesi kulit. Seorang inidivdu dikatakan ‘infeksius’ sejak 2 hari sebelum onset timbulnya lesi sampai lesi telah menjadi krusta 6-7 hari kemudian. Masa inkubasi 10-21 hari dengan rata-rata 15 hari. Virus masuk kedalam tubuh umumnya melalui saluran napas, di mana infeksi primer terjadi pada mukosa saluran napas atau konjungtiva. Kemudaian virus mengalami replikasi pada tempat tersebut selama kira-kira 4-6 hari, dan diikuti dengan transmisi sejumlah kecil virus melalui peredaran darah dan sistem limfatik keseluruh tubuh (viremia primer). Setelah replikasi siklus kedua, 1 minggu kemudian virus dilepaskan dalam jumlah yang besar (viremia sekunder), yang menyebabkan terjadinya demam dan malaise. Kemudian virus dengan cepat memasuki jaringan kulit dan membran mukosa. Pada saat virus terdapat dalam kapiler dan memasuki epidemis, muncul karakteristik visikel varisela pada kulit. MANIFESTASI KLINIS 1. Stadium prodromal Setelah masa inkubasi, didapatkan gejala prodromal selama 1-2 hari berupa panas yang tidak terlalu tinggi, malaise, sakit kepala, anoreksia, rasa berat pada punggung dan kadang-kadang disertai sakit tenggorokkan atau batuk kering. Gejala prodromal pada orang dewasa lebih berat dari pada anak-anak. 2. Stadium erupsi Timbul rash berupa macula eritema yang gatal pada punggung, wajah, kulit kepala dan menyebar secara sentripetal melibatkan ekstremitas. Macula eritema akan berkembang dengan cepat menjadi papula kemerahan, lalu menjadi vesikel kemudian pustule. Diameter vesikel biasanya 2-4 mm, dan dengan mudah pecah serta mengering membentuk krsta. Bentuk ini sangat khas dan lebih dikenal sebagai tetesan embun/air mata (tear drops). Seluruh perubahan ini hanya dalam waktu 8-12 jam.
725
Dalam perjalanan penyakit didapatkan tanda yang khas yaitu terdapatnya bentuk papula, vesikel dan krusta dalam waktu yang sama, keadaan ini disebut polimorf. Bila terjadi infeksi sekunder karena bakteri, maka cairan vesikel yang jernih berubah nebjadi pus disertai limfadenopati umum. Demam biasanya berlangsung selama 1-3 hari. 3. Stadium penyembuhan Dalam waktu 6-8 hari demam akan menurun, formasi lesi baru menghilang, dan lesi lama berubah menjadi krusta. Selanjutnya krusta akan lepas dalam waktu 1-2 minggu, tergantung dari dalamnya kulit yang terkena, dan meninggalkan bekas kemerahan yang akan menghilang secara bertahap.
Infection of Mucosa of URT
Primary viremia
Viral replication regional liymph nodes
Secondary viremia
viral replication in the liver, spleen (?) other organs
Incubation Period
Crusting of vesicles (may last for 1-2 weeks) Appearance of rash
Prodrome
Contagious Day 0
Day 5
Day 10
Day 15
Day 20
Skema kejadian pada infeksi varisela (Dikutip dari: Grose C.Varisela Zoster Virus Infection. Dalam : Oski FA, ed. Principles and practice of pediatrics, edisi 2. Philadelphia : JB. Lippincot Co. 1994),
KOMPLIKASI Versela yang terjadi pada kehamilan merupakan ancaman baik pada ibu maupun janin. Komplikasi serius yang biasa terjadi pada orang dewasa adalah varisela pneumonia: 30-50 % orang dewasa dengan varisela akut dapat mengalami pneumonia. Sampai saat ini masih menjadi perdebatan apakah kehamilan merupakan predisposisi terjadinya pneumonia atau dapat meningkatkan keparahan penyakit. Pneumonia lebih umum terjadi pada pertengahan kedua kehamilan, dan kebanyakan kematian terjadi pada 726
trimester ketiga. Hal ini kemungkinan berhubungan dengan perubahan fungsi imun atau perubahan fisiologis yang dipengaruhi oleh kehamilan. Pneumonia timbul beberapa hari setelah timbulnya rash dan didahului dengan batuk kering. Gejala dapat ringan atau berlanjut menjadi takipnu, napas pendek, nyeri dada, hemoptisis dan sianosis. Yang khas pada foto dada terlihat gambaran nodul infiltrat peribronkial yang difus. Komplikasi ini dapat mengakibatkan kematian ibu, tetapi belum jelas apakah insidens dan tingkat keparahan penyakit varisela pneumonia lebih besar bila terjadi pada ibu hamil dibandingkan dengan ibu yang tidak hamil. Angka mortalitas pada orang dewasa yang menderita varisela pneumonia diperkirakan antara 10-30 %. Lebih dari 40 % ibu hamil meninggal sebelum pemberian terapi antiviral dan perawatan paru yang lebih maju. Janin yang dikandung dapat meninggal akibat kelahiran premature atau akibat kematian ibu. Pada waktu dahulu, komplikasi yang paling sering terjadi pada varisela adalah superinfeksi bakteri pada lesi kulit yang terkena. Streptokus beta hemolitikus dan stafilokokus meupakan penyebab bakteri yang paling sering. Komplikasi yang jarang terjadi adalah ataksia serebelar (dapat berlanjut menjadi koma), arthritis, nefritis, perikarditis dan miokarditis. Sindroma Reye secara umum terbatas pada mereka yang berusia dibawah 15 tahun dan menjadi jarang sejak adanya penggunaan aspirin. Ibu hamil yang terinfeksi dapat mengalami persalinan premateur, kematian janin, kemungkinan disebabkan karena produksi dari mediator inflamasi, tetapi tidak menyebabkan terjadi abortus spontan. PENGARUH TERHADAP JANIN DAN NEONATUS Sindroma Varisela Kongenital Wanita dengan infeksi VZV primer selama kehamilan dapat menularkan virus kepada janin pada lebih dari 25 % kasus, tetapi infeksi biasanya asimptomatis. Beberapa bayi yang asimptomatis ini dapat mengalami herpes zoster selama masa bayi, hal menunjukkan kegagalan sistem imun imatur untuk mencegah reaktifasi virus laten. Infeksi transplasental yang mengakibatkan defek kelahiran atau kematian saat lahir pertama kali dilaporkan pada tahun 1947, tetapi jarang terjadi. Insidens anomali kongenital sangat rendah sehingga dari penelitian yang dilakukan tidak dapat memperlihatkan peningkatan yang bermakna secara statistik dihubungkan dengan varisela maternal. Pada sindroma varisela kongenital dapat ditemukan jaringan parut kulit lesi sikatriks ekstremitas pada 70 % kasus, hipoplasia kaki, malformasi atau tidak mempunyai jari-jari, atrofi otot, katarak, mikroftalmia, sindroma Horner dan korioretinitis. Penularan dapat terjadi pada semua usia kehamilan, tetapi kasus yang simptomatis hanya terbatas pada trimester pertama kehamilan, khususnya antara minggu ke 8-20 kehamilan. Jarang sekali sindroma varisela kongenital terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan. Varisela perinatal Ibu yang menderita varisela kurang dari 5 hari sebelum persalinan atau dalam waktu 2 hari sesudah persalinan tidak mempunyai cukup waktu untuk memproduksi 727
antibodi yang dapat melewati plasenta untuk melindungi janin dan bayi yang baru lahir. Mendekati waktu persalinan, 25-50 % infeksi maternal akan mengakibatkan infeksi janin yang akan bermanifestasi selama 10 hari pertama kehidupan. Bayi ini mempunyai resiko untuk mengalami penyakit sistemik yang dapat mengancam jiwa. Bila tidak diobati kematian dapat terjadi dalam 4-6 hari dengan angka kematian sebesar 30 %. Bila infeksi pada ibu terjadi antara 3 minggu dan 5 hari sebelum persalinan, dapat terjadi varisela perinatal, tetapi infeksi tidak berat karena adanya proteksi antibodi dari ibu melalui transplasental. Ibu yang mengalami gejala lebih dari 2 hari setelah persalinan dapat menularkan infeksi pada bayinya secara postnatal (biasanya melalui sekret saluran napas), tetapi infeksi biasanya ringan.
OEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSIS Varisela biasanya didiagnosis klinis berdasarkan gambaran yang khas dari rash vesikuler yang timbul. Pada beberapa kasus rash dapat menyerupai infeksi kulitnya, khususnya bila vesikel hanya sedikit. Pada keadaan ini, dapat dilakukan kultur virus yang diambil dari cairan vesikel atau kerokan pada dasar vesikel baru. Kukltur virus ini sukar dilakukan dan tidak digunakan secara luas. Multicleated giant cell dan sel epitel yang mengandung inklusi eosinofil intranuklear dapat dilihat dilihat pada sampel yang diambil dari dasar lesi vesikel atau sputum pasien dengan varisela pneumonia. Uji untuk deteksi antigen dengan menggunakan antibodi monoclonal terhadap VZV dikonjugasi dengan fluoresen, dapat dilakukan. Hitung lekosit pada pasien varisela tanpa komplikasi biasanya normal. Bila hepar terlibat, maka pemeriksaan enzim hati akan meningkat. Pleositosis mononuclear dapat ditemukan pada cairan serebrospinal pasien dengan ensefaslitis. Uji serologis digunakan untuk mengetahui serokonversi dan juga untuk konfirmasi adanya infeksi primer dan mengetahui apakah pasien peka terhadap infeksi. Antibodi terhadap VZV terjadi dalam waktu 2 minggu dari onset verisela dan bertahan selama beberapa tahun. Uji yang paling sering digunakan adalah ELISA, fluorescent antibody to VZV membrane antigen (FAMA). Radioimmunoassay (RIA), dan latex agglutination (LA). PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN
1. Pada ibu Hamil Varicela-Zoster Immune Globulin (VZIG) VZIG direkomendasikan untuk ibu hamil yang rentan dan terpapar varisela secara bermakna. Bila ibu tersebut menyangkal pernah menderita verisela sebelumnya, maka dilakukan konfirmasi uji serologis secepatnya. Adanya antibodi IgG spesifik terhadap antibodi maka segera diberikan VZIG. Idealnya pemberian adalah 625 unit (5 vial) secara intra muskuler pada wanita dengan berat badan lebih dari 50 kg dan 4 vial bila berat badan kurang dari 50 kg, penggunaan VZIG dapat memperpanjang masa inkubasi varisela sampai selama 35 hari.
728
Ada bukti yang menujukkan bahwa VZIG dapat juga mengurangi resiko infeksi janin. Pada penelitian terhadap 97 wanita hamil yang mengalami varisela dan mendapat VZIG, ternyata tidak terdapat kasus sindroma varisela kongenital. Penanganan wanita hamil yang terpapar varisela dapat dilihat pada gambar dibawah ini. Women presenting within six days of varicella exposure Prior history of chickenpox
No history of chickenpox
No risk
Maternal serologic testing for lgG abtibody* (results available in 24-48 hrs) Varicella lgG absent
Varicella lgG present
Patient is susceptible
Patient is immune (not at Risk)
> 20 weeks gestation
Administer VZIG within 6 days of exposure to ameliorate maternal disease Consider acyclovir prophylaxis
Administer varicella vaccine (2 doses) postpartum if patient remains asymptomatic (confirmed by persistent seronegativity)
< 20 weeks’ gestation
VZIG may also reduce fetal risk
Ulrasound at 18-20 weeks
abnormal
Termination
normal
Observation
Repeat at 22-24 weeks
Patient becomes sysptomatic Consider oral acyclovir
Pulmonary symptoms Hosapitalize and Administer IV acyclovir
*If unable to complete serologic testing within 96 hours of exposure, VZIV should be given prophylactically.
729
Acyclovir Penelitian pada orang dewasa sehat dengan infeksi varisela primer yang diberi terapi awal dalam 24-48 jam pertama dengan acyclovir oral 800 mg 5 kali sehari selama 7 hari menunjukkan pengurangan waktu yang bermakna dalam hal perubahan lesi menjadi krusta, lamanya sakit, serta durasi dari gejala dan demam. Acyclovir telah digunakan secara aman pada ribuan wanita selama kehamilan. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa acyclovir mempengaruhi insidens atau tingkat keparahan dari infeksi janin, penelitian terbaru pada orang dewasa dengan verisela pneumonia menunjukkan bahwa terapi awal dengan acyclovir intravena 5 mg/ kgBB tiap 8 jam, bermanfaat dalam menurunkan demam dan takipnu serta memperbaiki oksigenasi pada pasien yang mendapat terapi dibandingkan yang tidak diterapi. Dosis acyclovir yang direkomendasikan adalah 10-15 mg/ kgBB tiap 8 jam secara intravena selama 7 hari. Keputusan lain mengatakan bahwa ibu hamil yang terkena verisela berat harus diterapi dengan acyclovir intravena tanpa memperdulikan usia kehamilan. Tidak ada bukti yang mengatakan bahwa pemberian acyclovir atau VZIG pada ibu hamil dapat mempengaruhi resiko atau perjalanan infeksi pada janin atau bayi. Vaksin Varisela Imunisasi dengan vaksin varisela berguna untuk mencegah penyakit varisela pada individu dengan resiko tinggi ataupun yang sehat. Vaksin VZV hidup yang sudah dilemahkan, yang diberikan sebelum kehamilan terbukti merupakan metode yang paling efekyif dalam pencegahan sindroma varisela kongenital . Vaksin ini 95% efektif terhadap[ varisela berat, penyakit yang merupakan predisposisi terjadinya komplikasi yang paling sering yaitu superinfeksi bakteri. Vaksin ini tidak direkomendasikan untuk wanita hamil. PROGNOSIS
Varisela pada wanita hamil seringkali penyakitnya lebih berat dan dapat menyebabkan koplikasi yang serius dibandingkan varisela pada anak-anak. Bila terjadi koplikasi pneumonia maka pronogsisnya buruk karena dapat berakibat fatal. Varisela dalam kehamilan dapat menyebabkan masalah dalam penanganan terhadap ibu dan janinnya atau bayi yang baru lahir. Meskipun resiko kelahiran janin akibat varisela pada ibu hamil relatif kecil, tetapi bayi yang terkena dapat memberikan dampak yang berat berupa kelainan kongenital saat lahir atau menderita varisela berat yang bisa mengakibatkan kematian bayi baru lahir. Bagi ibu yang sedang hamil, varisela merupakan masalah yang penting karena pada orang dewasa penyakitnya lebih berat dari pada anak-anak bahkan dapat mengancam jiwa, khususnya bila terjadi koplikasi pneumonia.
730
KEPUSTAKAAN 1.
2. 3. 4. 5. 6.
7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Carmack MA, Arvin AM. Intrauterine and intrapartum infections. Dalam: Spitzer AR, ed. Intensive care of fetus and neonate. St. Louis : Mosby Year Book mc, 1996: 899-909 Gotoff SP. Infections of the neonatal infant. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, ed. Nelson’s textbook of Pediatrics, edisi 15. Philadelphia : WB Saunders Company, 1996 : 514-20. Brunell PA, Varicella in pregnancy, the fetus, and the newborn : problems in managemet, J Infect Dis 1992; 166 : 42-7. Grose C, Itani 0, Weiner CP. Prenatal diagnosis of fetal infection: advances from amniocentesis – congenital toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, varicella virus, parvoviws and human immunodeficiency virus. Pediatr Infect Dis J 1989; 8 : 459-68 Sauerbrei A, Varicella-Zosfer virus infections in pregnancy. Intervirology; 41:191-6. Gershon AA. Chickenpox, Measles and Mumps. Dalam : Remington JS, Klein JO, ed. Infectious diseases of the fetus & newborn infant, edisi 4. Philadelphia WB. Sauders Company, 199; 565-91. Grose C. Virral Infections of the fetus and newborn. Dalam: Behrman RE, Kligman RM, Arvin AM, ed. Nelson’s texbook of Pediatratrics, edisi 15. Philadelphia : WB Sauders Company, 1996: 525-7. Oxman MN, Alani R. Varicella and Herpes Zoster. Dalam: Fitzpatrick TB, Elsen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, ed. Dermatology in general medicine, edisi 4, vol 2. New York : Mc. Graw-Hill Inc, 1993 : 2543-67. Grose C. Varicella-Zoster virus infections. Dalam : Oski FA dkk, ed. Princviples and Practice of Pediatrics, edisi . Philadelphia : JB Lippincot Company, 1994: 1332-6 Thires BH, Sahn EE, Varicella-Zoster virus Infections. Dalam: Moschella SL, Hurley HJ, ed. Dermatology, edisi 3. Philadelphia: WB Sauders Company, Teirstejn AS, Schiler GJ, Lasser M. Common viral infections. Dalam: Cohen” WR, ed. Complication of pregnancy, edisi 5. Philadelphia: Uppincot Williams & Wilkins, 2000 : 715-20. Siegel JD. Congenital and perinatal infections. Dalam : Oski FA dkk, ed. Principles and Practice of Pediatrics, edisi 2. Philadelphia: JB Lippincot Company, 1994 : 546-7. Esterly NB, Spraker MK. Neonatal skin problems. Dalam: Moschella SL, Hurley HJ, ed. Dermatology, edisi 3. Philadelphia : WB. Sauders Company, 1992: 2125-45. Prober 03, Gershon AA, Grose C, McCracken GH, Nelson JD. Consensus : Varicefla-zosfer infections in pregnancy and the perinatal period. Pediatr Infect Dis J 1990; 9 : 865-9 Gershon AA, LaRussa P. Hardy I. Varisella vaccine : The american experience. J Infect Dis 1992; 166 : 563-8. Plotkin SA, Varicella vaccine. Commentary. Pediatrics 1996; 97 : 251-2.
731
96 CHLAMYDIA TRACHOMATIS PADA KEHAMILAN I IMS Murah Manoe, Rahmat Landahur
Chlamydia trachomatis merupakan penyebab infeksi genital non spesifik yang tersering (30 – 50 %).1 Infeksi ini sering ditemukan pada wanita dewasa yang seksual aktif.2 Pada kehamilan mempunyai arti penting bukan saja pada bayi yang dapat menyebabkan konjungtivitis dan pneumonia, tetapi dapat juga menyebabkan abortus, gangguan pertumbuhan janin, ketuban pecah prematur, kelahiran preterm, kematian janin dalam rahim, endometritis post partum dan endometritis post abortus.2,3,4,5 Infeksi Chlamydia trachomatis dapat mengakibatkan urethritis, Bartolinitis, servisitis, endometritis, salfingitis, kehamilan ektopik dan infertilitas.3,6,7,8,9 Sebagian besar infeksi ini bersifat asimptomatik.6,9 Chlamydia trachomatis adalah bakteri gram negatif obligat intraseluler yang bersifat sebagai bakteri pada pembelahan sel, metabolisme, maupun kepekaan terhadap antibiotik dan bersifat seperti virus yang memerlukan sel hidup untuk berkembang biaknya.8,10 Siklus perkembangan yang unik meliputi produksi initial prekursor, badan retikulat, pelepasan badan elementer yang infektif.4,7,11,12 Spesies Chlamydia trachomatis diklasifikasikan dalam sejumlah serovar.2,6,7,8,9 A – C (A, B, Ba, C)
Penyebab trachoma endemi
D – K (D, E, F, G, H, I, J, K)
Penyebab penyakit okulogenitalia, konjungtivitis, uretritis, servisitis, salfingitis, proktifis, epididimitis dan pneumoni pada bayi baru lahir.
L1, L2, L3
Penyebab limfogranuloma venereum.
Permasalahan pada penatalaksanaan Chlamydia trachomatis meliputi : Kasus yang mempunyai gejala ringan / tidak bergejala Sarana laboratorium yang terbatas dan mahal Adanya koinfeksi yang menyertai Chlamydia trachomatis EPIDEMIOLOGI
Insiden Chlamydia trachomatis pada kehamilan sangat bervariasi, dari 2% – 30%.12 Pada wanita dengan sosio ekonomi yang rendah ditemukan sebanyak > 20 %.1
732
Sering ditemukan pada wanita dewasa aktif seksual dan berhubungan erat dengan usia muda pertama kali kontak seksual serta lamanya waktu aktifitas seksual.1,2 Dilaporkan Chlamydia trachomatis lebih tinggi pada trimester III dibanding trimester I dan II.13 Infeksi Chlamydia trachomaatis yang ditemukan pada kehamilan 24 minggu mengakibatkan kejadian persalinan preterm 2 kali lebih sering pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan 3 kali lebih sering pada kehamilan kurang dari 35 minggu. 14 KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN
Selama kehamilan transformasi limfosit LT memberikan respon yang menurun pada Chlamydia trachomatis dan antigen mikrobiologi lainnya. Menurunnya imunitas seluler mempunyai kepekaan terhadap infeksi Chlamydia trachomatis.13 Perubahan endokrinologi yang berasosiasi dengan kehamilan dapat meningkatkan virulensi dari infeksi Chlamydia trachomatis yang simptomatik dan asimptomatik.4 Kira-kira 30 % – 40 % infeksi endoservikal menyebar ke endometrium. Infeksi dan destruksi dari endometrial, servikal, dan tuba fallopi dapat mengganggu fertilitas.4 Hampir 2/3 kasus infertilitas tuba disebabkan oleh Chlamydia trachomatis.12 Chlamydia trachomatis juga meningkatkan resiko kehamilan ektopik.13 Pada studi yang dilakukan 10 dari 17 (59 %) dengan gejala ektopik memiliki antibodi terhadap Chlamydia trachomatis. Kassein menduga bahwa kurang lebih dari 1/3 kasus kehamilan ektopik disebabkan oleh Chlamydia trachomatis.13 Komplikasi lainnya pada kehamilan seperti abortus, persalinan preterm, ketuban pecah prematur, gangguan pertumbuhan janin dan kematian janin dalam rahim.4 Pada abosrtus spontan yang rekuren didapatkan titer antibodi IgG yang tinggi dari Chlamydia trachomatis, mekanisme ini dihubungkan dengan reaktivasi laten Chlamydia trachomatis oleh kerusakan endometrium setelah infeksi, respon imun epitope Chlamydia trachomatis dan antigen fetal.15 W.W. Andrews dkk 14 melaporkan ada hubungan antara infeksi genito urinaria oleh Chlamydia trachomatis pada trimester kedua kehamilan dengan kejadian persalinan preterm. Dilaporkan pula ada hubungan antara infeksi chlamydia trachomatis dengan memendeknya ukuran servik dan ditemukannya vaginosis bacterial. Pada studi prospektif didapatkan peningkatan IgM serum antibodi Chlamydia trachomatis pada kasus ketuban pecah prematur, kelahiran preterm dan berat badan lahir rendah.6 19 % wanita seropositif IgM melahirkan preterm dibanding 8 % IgM sero negatif.13 Bayi dengan opthalmia neonatorum oleh Chlamydia trachomatis, 15 – 42 % memiliki berat badan lahir kurang dari 2500 gr.2,13 Komplikasi pada kehamilan ini dapat diakibatkan oleh infeksi persisten Chlamydia trachomatis pada bagian atas saluran reproduksi. Pengaruh lain dari infeksi Chlamydia trachomatis bisa mengganggu kehamilan berikutnya, mungkin terjadi karena epitope inang Chlamydia trachomatis pada permukaan sel yang terinfeksi yang dapat menyebabkan berubahnya respon imunologi.4 Antibodi IgG maternal mengalami transfer transplasental aktif yang dimulai hari ke 38. Level transfor tetap konstan sampai minggu ke 17. Peningkatan proporsional terjadi seiring perkembangan umur gestasi. Bayi lahir dari ibu seripositif infeksi Chlamydia trachomatis mendapatkan antibodi dari organisme ini, namun antibodi
733
tersebut tidak sempurna melindungi oleh karena 2/3 dari bayi-bayi terekspos menjadi terinfeksi.13 Kehadiran antibodi terhadap Chlamydia trachomatis pada air susu ibu atau colostrum dan peranan antibodi colostral dalam mencegah infeksi Chlamydia trachomatis pada neonatus belum dievaluasi. Bayi-bayi yang baru lahir dapat tertular infeksi Chlamydia trachomatis melalui kontak dengan sekret genital maternal yang terinfeksi pada saat lahir. 18 – 50 % dapat menjadi konjungtifitis dalam dua minggu pertama kehidupannya, selain itu 11 – 18 % dapat menyebabkan penumonia pada empat bulan pertama kehidupannya.6,16 Thygeson 1942 mencatat bahwa 10 dari 38 ibu (26 %) yang bayinya mengalami inklusi konjungtivitis mengalami infeksi purpueral.13 Studi wanita hamil di Seatle dan Nairobi menunjukkan bahwa infeksi Chlamydia trachomatis antepartum jika tidak diobati akan berkorelasi dengan infeksi purpueral.13 GAMBARAN KLINIS
Infeksi Chlamydia trachomatis didapat dari hubungan seksual atau kontak dengan membran mukosa. Infeksi ini menyerang epitel kolumner seperti pada serviks, urethra dan organ lainnya.12 Pada wanita infeksi ini memberikan gejala yang tidak khas, asimptomatik atau sangat ringan. Bila ada keluhan berupa duh tubuh genital yang kekuningan atau nyeri pada saat buang air kecil. Sering ditemukan pada wanita yang mempunyai pasangan yang menderita penyakit menular seksual.1 Pada pemeriksaan klinis genital dapat ditemukan kelainan serviks, eksodat serviks yang mukopurulen, erosi serviks atau folikel-folikel kecil.1 LABORATORIUM
Dasar untuk menegakkan diagnosis dapat berupa pemeriksaan laboratorium apusan sekret urethra / serviks. Pada pemeriksaan sekret urethra dengan pewarnaan gram ditemukan leukosit > 5 pada pemeriksaan mikroskopis dengan pembesaran 1000 kali. Pada pemeriksaan mikroskopis sekret serviks didapatkan > 30 leukosit perlapangan pandang dengan pembesaran 1000 kali. Tidak dijumpai diplokokus gram negatif serta pada pemeriksaan sediaan basah tidak didapatkan parasit trichomonas vaginalis.1 Diagnosis infeksi Chlamydia trachomatis dapat dibantu dengan pemeriksaan antara lain : 1,5,6,7,9,11, 17, 18, 19
Pembiakan Chlamydia trachomatis adalah parasit obligat intraseluler, sehingga untuk pertumbuhannya membutuhkan sel hidup. Sel hidup ini dibiakkan dalam gelas kaca yang disebut biakan mono layer seperti Mc Coy dan BHK. Pemeriksaan mikroskop langsung Dengan pengecatan giemsa yang dilihat adalah badan elementer dan badan retikulat. Pemeriksaan ini memberikan hasil yang rendah dibanding kultur dan tidak dianjurkan pada infeksi asimptomatik dan infeksi subakut. Metode penentuan antigen Pemeriksaan antigen bersifat tidak langsung yaitu dengan pemeriksaan hasil pembiakan. 734
Pemeriksaan langsung dikenal 2 cara yaitu : a. Pewarnaan imunofluoresen langsung dengan antibodi monoklonal. b. Penentuan antigen Chlamydia trachomatis dengan pemeriksaan ELIZA. Polymerase chain reaction Merupakan uji sensitif dan cepat. Ligase chain reaction DIAGNOSIS
Anamnesis : Mengenai keluhan dan faktor resiko merupakan hal penting karena tidak semua pasien menunjukkan gejala klinis / asimptomatik. Beberapa faktor resiko :20 Belum menikah dan aktif seksual Mempunyai banyak pasangan seksual Menggunakan pil oral kontrasepsi Menggunakan IUD Riwayat penyakit menular seksual Mempunyai pasangan yang menderita penyakit menular seksual Spotting inter menstruasi Keluhan nyeri perut bagian bawah. Dianggap beresiko bila mempunyai satu atau lebih pernyataan berikut :21 1. Suami atau pasangan seksual menderita penyakit menular seksual. 2. Suami / pasangan seksual / pasien sendiri mempunyai pasangan seksual lebih dari satu dalam satu bulan terakhir. 3. Mempunyai pasangan baru dalam tiga bulan terakhir. 4. Mengalami satu atau lebih episode PMS dalam satu tahun terakhir. 5. Penkerjaan suami / pasangan seksual beresiko tinggi Pemeriksaan fisik Pemeriksaan dilakukan dalam posisi litotomi, pemeriksaan meliputi inspeksi dan palpasi. Pemeriksaan laboratorium khusus Pembiakan, pemeriksaan mikroskop langsung, metode penentuan antigen, polimerase chain reaction dan ligasi chain reaction. PENGOBATAN
Pada wanita hamil dengan infeksi Chlamydia trachomatis diberikan eritromisin 4 x 500 mg secara oral selama 7 hari atau lebih, atau eritromisin 4 x 250 mg secara oral selama 14 hari. Bila terdapat intoleransi terhadap eritromisin dapat diberikan amoksisilin 3 x 500 mg secara oral selama 7 hari. Perlu dipertimbangkan adanya infeksi campuran dengan gonore.1,3,4,5 Tetrasiklin, dosisiklin dan asitromisin tidak dianjurkan pada ibu hamil.1
735
Pencegahan terhadap opthalmia neonatorun perlu dilakukan dengan memberikan salep mata eritromisin 0,5 % atau tetrasiklin 1 % segera setelah bayi lahir.3,6 TINDAK LANJUT
Dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan terhadap mitra seksual. KEPUSTAKAAN 1.
2. 3.
4. 5.
6. 7. 8. 9. 10.
11. 12. 13. 14.
15. 16. 17.
Lumintang H. Infeksi genital non spesifik. In : Daili SF, Makes WIB, Zubier F, Yudanarso J, editors. Penyakit menular seksual. Edisi I. Jakarta : Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1997. p. 56 – 62 Cowles TA, Gonik B. Perinatal infections. In : Fanaroff AA, Martin RJ, Editors. Neonatal perinatal medicine disease of the fetus and infant, 6th edition. St. Louis, Baltimore, Boston : Mosby ; 1997. p. 343 Wishnuwardhani SD. Penyakit menular. In : Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T, Editors. Ilmu kebidanan, edisi ketiga. Jakarta : Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1992. p. 551 – 57 Mc Gregor JA, French JI. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am J Obstet gynecol. 1991 ; 164 : 1782 – 9 Dutta DC. Medical and surgical illness complicating pregnancy. In : Konar H, editor. Text book of Obstetrics including perinatology and contraception. 4th edition. India : New central book agency (P) Ltd : 1998. p. 277 – 323 Sampson JE, Gravett MG. Other infection condition in pregnancy. In ; James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, editors. High rick pregnancy management option. 2nd edition. London Edinburgh, New York : WB Saunders; 1999. p. 559 - 98 Mardh PA, Robinson DT, Editors. Chlamydial infections. Uppsala, Sweden; June 1984 Charles H, Livengood III. Chlamydial infections. In : Percy RC, Ryan E. Editors. Principles and practice of medical theraphy in pregnancy. 2nd edition. Norwalk, Connecticut / San Mateo, California: Appleton and Lange; 1992. p. 617 – 26 Jarvis GJ. The management of gynaecological infections. Obstetric and gynecology a critical approach to the cervical problems. Oxford, New York, Tokyo : Oxford University press ; 1994. p. 115 – 84 Sentono HK. Limfogranuloma venerium. In : Daili SF, Makes WIB, Zubier F, Yudanarso J, editors. Penyakit menular seksual. Edisi I. Jakarta : Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1997. p. 128 – 34 Josodiwondo S. Pemeriksaan bakteriologik dan serologik penyakit menular seksual. In : Daili SF, Makes WIB, Zubier F, Yudanarso J, editors. Penyakit menular seksual. Edisi I. Jakarta : Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1997. p. 21 - 43 Mac Lean AB. Pelvic infection. In : Edmonds DK. Dewhurst’s textbook of obstetric and gynecology for post graduates. 6th edition. London, Edinburg, Malden : Blackwell Science; 1999. p. 393 – 409 Brunham RC, Holmes KK, Embrel JE. Sexually transmitted disease in pregnancy Andrews W.W., Gestational Infection Increases Risk of Premature Delivery, Chlamydia; 2000, November 23-30, Available from http://www.obgyn.net/newsrx/womens_health-chlamydia-2000113011.asp Witkin SS, Ledger WJ. Antibodies to Chlamydia trachomatis insera of woman with recurent spontaneus abortion. Am J Obstet Gynecol 1992; 167 : 135 – 9 Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP. Infection in pregnancy. A guide to efective care in pregnancy and childbirth. 2nd edition. Oxford, New York, Tokyo, Toronto : Oxford University press ; 1996. p. 121 – 22 Savyon Diagnostics, Sero Elisa Chlamydia, Israel, Savyon Diagnosticssies Ltd. 1997 : 1 – 4
18. Wiesenfeld HC, Uhrin M, Dixon BW, Sweet RL, Rapid Polymerasa Chain Rection - Based Test for the Detection of Female Urogenital Chlamydia Infections, Pittburgh, Wiley Liss Inc. 1994: 183 – 86
736
19. Loeffeholz MJ, et all., Detection of Chlamydia Trachomatis in Endocervical Specimens by Polymerasa Chain Reaction, in : Journal of Clinical Microbiology. Branchburg, New Jersey, 1992 : 2847 - 50 20. Faro S. Chlamydia trachomatis : Female pelvic infection. Am J Obstet Gynecol. 1991 ; 164 : 1767 – 70 21. Direktorat Jendral PPM dan PLP. Dep Kes RI dan kelompok Studi penyakit menular seksual Indonesia. Penatalaksanaan penyakit menular seksual tahun 1996 berdasarkan pendekatan sindrom fasilitas laboratorium sederhana laboratorium khusus. In : Daili SF, Makes WIB, Zubier F, Yudanarso J, editors. Penyakit menular seksual. Edisi I. Jakarta : Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1997. p. 182 – 205.
737
97
INFEKSI CHLAMYDIA TRACHOMATIS PADA KEHAMILAN II Freddy Wagey
Infeksi Chlamydia trachomatis pada wanita sering tidak memberikan tanda dan gejala klinis yang khas sehingga dapat menyebabkan komplikasi endometritis, salpingitis dan berlanjut menjadi penyakit radang panggul, kehamilan ektopik dan dapat juga menyebabkan infertilitas. Pada wanita hamil, infeksi klamidia dapat menyebabkan abortus, ketuban pecah dini dan prematuritas. Di Amerika Serikat pada tahun 1991, infeksi klamidia pada genitalia merupakan penyakit menular seksual (PMS) terbesar dan melebihi gonore. Diperkirakan terdapat 4 juta kasus infeksi klamidia baru setiap tahun dan memerlukan biaya penanggulangan sekitar 2.2 juta dolar, sedangkan di Indonesia prevalensinya masih beragam. Wisnuwardhani (1987) mengadakan penelitian pada populasi penderita servisitis kronis yang berobat di bagian Obsgin FKUI/RSCM dan mendapatkan prevalensi Chlamydia trachomatis pada serviks dengan cara ELISA swab (Chlamydiazyme) adalah sebesar 12,26% dan prevalensi antibodi terhadap Chlamydia trachomatis (Chlamydiaelisa) sebesar 45,57%. Secara epidemiologis, seluruh populasi yang berada pada usia seksual aktif memiliki resiko terkena infeksi Chlamydia trachomatis. Resiko ini akan meningkat pada seseorang dengan status tidak menikah, mitra seks yang berganti-ganti, usia dewasa muda, sosial ekonomi rendah, perokok, kelainan serviks (ektopia), penderita gonore, kehamilan dan akseptor kontrasepsi hormonal (pil kombinasi). Serviks merupakan sasaran utama infeksi Chlamydia trachomatis pada wanita, sehingga infeksi Chlamydia trachomatis pada wanita sebagian besar dijumpai dalam bentuk servisitis. Deteksi Chlamydia trachomatis yang terbaik adalah dengan biakan sel McCoy, tetapi sulit dilaksanakan dan memerlukan biaya yang tinggi serta hanya dapat dilakukan pada laboratorium dengan sarana lengkap. SIKLUS HIDUP Klamidia memiliki siklus hidup yang unik karena dapat membentuk badan elementer (EB) dan badan retikular (RB) dalam usahanya untuk beradaptasi dengan lingkungan hidupnya. Parasit ini bersifat intraseluler obligat sehingga hanya dapat hidup di dalam sel inang yang aktif membelah dan tidak dapat dikultur pada pada media buatan. Siklus hidup Klamidia meliputi 5 tahap yaitu : (1) penempelan badan elementer ke sel inang, (2) penetrasi ke dalam sel, (3) perubahan bentuk menjadi badan
738
retikulat disertai pertumbuhan dan replikasi intraseluler, (4) perubahan menjadi badan elemnter dan (5) pelepasan partikel infeksius. 1. Penempelan badan elementer (EB) ke sel inang Badan elementer merupakan partikel infeksius yang berukuran 350 nm, relatif resisten terhadap lingkungan ekstraseluler dan tidak aktif melakukan metabolisme. Badan elementer memiliki 1 inti, sejumlah ribosom dan diliputi oleh beberapa lapis dinding sel. Proses penempelan EB ke sel inang dapat terjadi karena adanya suatu molekul reseptor spesifik yang menentukan apakah suatu sel dapat terinfeksi klamidia atau tidak. Pada beberapa strain, penempelan ini tergantung dari muatan listrik molekul. Pengobatan dengan molekul bermuatan negatif seperti heparin dapat menghambat infektifitas parasit dan menyingkirkan EB dari permukaan sel inang. 2. Penetrasi ke dalam sel Penetrasi diawali dengan proses fagositosis non spesifik yang dipacu oleh klamidia itu sendiri sehingga dapat dikatakan klamidia akan memaksa sel inangnya untuk menelan parasit tersebut. Di dalam sel inang, klamidia akan tinggal di dalam vesikel fagositik dan menghambat proses fusi fagolisosomal. Proses inhibisi ini diduga dilakukan oleh antigen permukaan klamidia karena EB yang diobati dengan antibodi tidak berhasil melakukan inhibisi tersebut. Selain antibodi spesifik, proses penetrasi dan inhibisi fusi fagolisosomal juga dihambat oleh pemanasan ringan (56oC selama 30 menit) dan tripsinisasi. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa mungkin faktor induksi fagositosis dan inhibisi fusi fagolisosomal inilah yang mempengaruhi virulensi klamidia. Hackstad dan Caldwell menyatakan bahwa walaupun ‘major outer membrane proteins’ (MOMP) terpisah dan dilepaskan dari permukaan sel, proteolisis permukaan yang terjadi pada EB tidak melemahkan infektifitasnya. Walaupun antibodi poliklonal terhadap MOMP akan menetralisisr infektifitasnya tetapi antibodi tersebut tidak menghambat proses penempelan atau penetrasi. Demikian juga antibodi monoklonal yang spesifik terhadap antigen MOMP Chlamydia trachomatis, hanya menetralisir infektifitas 2 serovar (L1 dan L2) dan tidak menghalangi proses penempelan EB ke sel inang. 3. Pembentukan dan metabolisme badan retikulat Setelah 6-8 jam di dalam sel, badan elementer akan berubah menjadi badan retikulat (RB) yang merupakan partikel bermetabolisme aktif dan dapat membelah tetapi tidak infeksius dengan diameter 800-100 nm dan struktur yang kurang padat sehingga memungkinkan pengambilan ATP dan nutrisi lain dari sel inang. Setelah RB terbentuk, klamidia mulai menggunakan nutrisi sel inang untuk mensintesis DNA, RNA dan protein lain sehingga pada tahap ini aktifitas metabolismenya mencapai titik tertinggi dan menyebabkan klamidia menjadi sangat sensitif terhadap zat inhibitor sintesis dinding sel dan zat yang mempengaruhi aktifitas metabolik sel bakteri. Pada proses tersebut terjadi akumulasi glikogen yang dapat dideteksi melalui pewarnaan iodin dalam 30-48 jam setelah infeksi. Pada 18-24 jam berikutnya, badan retikulat akan membelah secara biner dan membentuk badan intermedier dan badan elementer dan ketiganya terkumpul di dalam vakuola sel inang dan disebut sebagai badan inklusi. Dalam satu sel inang dapat
739
terbentuk beberapa badan inklusi jika terjadi fagositosis terhadap lebih dari 1 badan elementer. 4. Perubahan menjadi badan elementer Setelah 18-24 jam, jumlah EB makin meningkat sehingga EB dan RB dapat dijumpai dalam inklusi klamidia. Seluruh proses tersebut terjadi di dalam fagosom sehingga ukuran fagosom akan semakin membesar. 5. Pelepasan partikel infeksius Dalam 48-72 jam, fagosom akan pecah dan partikel EB yang infeksius akan keluar dan menyebabkan infeksi pada sel inang baru. Partikel EB bersifat toksik dan bila sekitar 100 EB ditelan sel inang maka sel inang tersebut akan mati. Walaupun demikian klamidia tidak memproduksi toksin ekstraseluler.
Gambar 1. Siklus Hidup Klamidia (Sumber: Schachter J. Biology of Chlamydia trachomatis. In: Holems KK, et al. Sexually transmitted diseases)
740
MORFOLOGI DAN KOMPOSISI Klamidia merupakan bakteri berbentuk sferis, tidak dapat bergerak, bersifat gram negatif dan berukuran 200-1500 nm. Klamidia merupakan parasit intraseluler obligat sehingga memerlukan sel inang untuk pertumbuhannya. Klamidia dibedakan dari virus karena memiliki beberapa sifat yang tidak dimiliki virus yaitu mempunyai 2 jenis asam nukleat yaitu DNA dan RNA sedangkan virus hanya mempunyai salah satu jenis asam nukleat, memiliki dinding sel yang terdiri dari peptidoglikan, mempunyai enzim yang aktif pada metabolisme, membelah secara biner dan pertumbuhannya dapat dihambat oleh obat anti bakteri. Klamidia memiliki dinding sel serupa dengan bakteri gram negatif dan mengandung subunit berdiameter 20 nm yang tersusun geometris. Saat ini diketahui ada 2 spesies yang bersifat patogen terhadap manusia yaitu Chlamydia trachomatis dan Chlamydia psittacci. Chlamydia trachomatis mempunyai inang alamiah manusia sedangkan Chlamydia psittacci mempunyai inang alamiah unggas dan mamalia dan manusia dapat terinfeksi melalui proses zoonosis. Chlamydia trachomatis dapat menyebabkan penyakit limfogranuloma venereum (LGV), uretritis, servisitis, salpingitis pada wanita dan konjungtivitis serta pneumonia pada neonatus. Membran luar klamidia mengandung protein membran luar (major outer membrane proteins/MOMP) yang merupakan sekitar 30% berat organisme atau sekitar 60% berat membran luar dengan ukuran bervariasi antara 38-43 kD tergantung serovarnya. MOMP tersebut berfungsi untuk mempertahankan integritas struktur dinding sel sedangkan rigiditas struktur dinding sel dipertahankan oleh protein-protein lain yang kaya akan sistein dan diikat oleh disulfida dengan berat sekitar 15-60 kD. MOMP merupakan protein transmembran dengan komponen antigen permukaan sehingga dapat bereaksi membentuk kompleks serovar sedangkan antigen permukaan lainnya memiliki berat molekul sekitar 25.000-30.000 dan hanya bereaksi terhadap serovar yang spesifik. Di dalam dinding sel terdapat peptidoglikan yang mengandung asam muramat. Pembentukan dinding sel dapat dihambat oleh penisilin dan sikloserin karena klamidia peka terhadap beberapa jenis antibiotika. Secara kimiawi klamidia tersusun atas 35% protein dan 40-50% lemak yang sebagian besar merupakan fosfolipid. Pada bentuk RB kadar RNA klamidia lebih tinggi daripada DNA karena tingginya proses metabolisme. Pada EB DNA terkumpul di dalam inti sedangkan pada RB DNA tersebar di dalam sitoplasma. Klamidia tidak dapat menggunakan timidin dan tidak memiliki timidin kinase yang dibutuhkan untuk sintesis DNA melalui jalur uridin dan timidin sintetase sehingga klamidia memerlukan timidin kinase dari sel inang. INFEKSI CHLAMYDIA TRACHOMATIS 1. INFEKSI CHLAMYDIA TRACHOMATIS PADA WANITA HAMIL
Epidemiologi Infeksi Chlamydia trachomatis merupakan infeksi yang sering terjadi pada wanita hamil. Klamidia ditemukan pada sekitar 5-15% wanita hamil. Walaupun demikian, dilaporkan juga angka yang lebih tinggi yaitu sekitar 30-40%. Sama seperti wanita yang tidak hamil, wanita hamil mendapatkan infeksi klamidia 2-3 kali lebih sering daripada gonore.
741
Gejala Klinis Salah satu sindrom yang disebabkan Chlamydia trachomatis pada wanita adalah sindrom uretral akut/uretritis dengan gejala disuria akut dan frekuensi berkemih yang mengindikasikan adanya infeksi saluran kemih. Pada sebagian besar wanita gejala timbul bila bakteriuria mencapai kadar > 105/ml urine. Walaupun demikian, sekitar 20% wanita dengan gejala tersebut memiliki pyuria steril dengan leukosit > 8/mm3 urine. Karakteristik yang berhubungan dengan uretritis klamidia adalah gejala-gejala yang telah berlangsung lama, tingginya frekuensi pasangan seksual baru pada bulan sebelumnya, frekuensi infeksi saluran kemih yang rendah sebelumnya dan angka hematuria yang rendah. Keberadaan Chlamydia trachomatis lebih sulit ditentukan pada wanita hamil daripada wanita tidak hamil karena hampir semua wanita hamil mengeluarkan sekret vagina lebih banyak daripada wanita tidak hamil. Walaupun demikian, adanya cairan servikal yang purulen dapat menunjukkan adanya infeksi klamidia atau gonore. Pengaruh infeksi Chlamydia trachomatis terhadap kehamilan Banyak organisme servikovaginal yang dihubungkan dengan abortus, lahir mati, kelahiran prematur dan ketuban pecah dini. Infeksi klamidia pada wanita hamil juga dihubungkan dengan prematuritas dan ketuban pecah dini. Selain itu juga diduga klamidia berhubungan dengan abortus, lahir mati dan berat badan lahir rendah. Efek tersebut sangat penting karena jumlah wanita hamil dengan infeksi klamidia cukup banyak. Adapun mekanisme pasti mengenai hubungan antara infeksi klamidia dengan prematuritas dan ketuban pecah dini belum dapat diketahui secara menyeluruh. Walaupun demikian, diketahui bahwa klamidia dapat melekat dan tumbuh pada sel-sel membran amniotik sehingga diduga bahwa infeksi servikal pada amnion dapat menyebabkan infeksi amnion. Di samping itu, infeksi klamidia pada desidua juga mungkin terjadi. Walaupun diduga terdapat hubungan yang erat antara infeksi klamidia dengan prematuritas dan ketuban pecah dini, beberapa penelitian mengenai hal tersebut memberikan hasil yang tidak konsisten. Hal ini mungkin disebabkan karena hampir semua penelitian hanya menitikberatkan pada beberapa jenis organisme saja dan hanya menggunakan sedikit sampel wanita. Pada beberapa penelitian ditemukan bahwa seorang wanita memiliki resiko tertinggi akan hasil persalinan yang buruk bila wanita tersebut baru saja/belum lama terkena infeksi klamidia. Harrison dkk menemukan bahwa prematuritas dan ketuban pecah dini hanya terjadi pada wanita hamil yang menderita infeksi klamidia dan memiliki antibodi IgM klamidial sedangkan wanita hamil yang menderita infeksi klamidia dan hanya memiliki antibodi IgG klamidial serta wanita yang tidak menderita infeksi klamidia memiliki riwayat kehamilan dan persalinan yang normal. Hal ini disebabkan karena antibodi IgG berfungsi sebagai pelindung terhadap invasi klamidia. Penelitian lain menyebutkan bahwa wanita dengan infeksi Chlamydia trachomatis pada saat usia kehamilan 24 minggu memiliki kemungkinan melahirkan spontan sebelum usia kehamilan 37 minggu sekitar 2 kali lebih besar dan sebelum usia kehamilan 35 minggu sekitar 3 kali lebih besar bila dibandingkan dengan wanita normal.
742
Selain menyebabkan prematuritas dan ketuban pecah dini, Chlamydia trachomatis juga dapat menyebabkan endometritis postpartum. Endometritis berkembang lambat setelah persalinan, sekitar 2-6 minggu setelah persalinan, hal ini disebabkan karena periode laten infeksi klamidia yang lama. Wager dkk mengadakan penelitian pada 2 kelompok wanita yang menderita endometritis postpartum, kelompok pertama menderita ‘early postpartum endometritis’ sedangkan kelompok kedua menderita endometritis setelah 3 hari –6 minggu postpartum/’late postpartum endometritis’, dan menemukan bahwa 22% ‘late postpartum endometritis’ terjadi pada wanita dengan infeksi klamidia dan hanya 5% yang terjadi pada wanita tanpa klamidia. Pada beberapa penelitian lain juga ditemukan bahwa Chlamydia trachomatis ditemukan pada serviks atau endometrium dari 60% dan endometrium dari 23% wanita dengan ‘late postpartum endometritis’. Kehamilan ektopik juga sering terjadi pada infeksi klamidia dan hal ini disebabkan gangguan patensi saluran tuba akibat salpingitis yang terjadi pada infeksi klamidia. Salpingitis dapat terjadi pada wanita yang tidak hamil atau pada wanita postpartum yang telah terinfeksi klamidia dan dapat berlanjut menjadi PID (pelvic inflammatory disease). Selain salpingitis, klamidia juga dapat menyebabkan infertilitas bila saluran tuba tertutup total. Wanita dengan PID memiliki resiko kehamilan ektopik 7-10 kali lebih tinggi daripada wanita yang tidak pernah terkena PID. Di Amerika serikat, klamidia menyebabkan sekitar 250.000-500.000 kasus PID setiap tahun. 2. INFEKSI CHLAMYDIA TRACHOMATIS PADA NEONATAL
Neonatus mendapat infeksi klamidia pada saat melalui jalan lahir ibu yang terinfeksi dengan prevalensi sekitar 60-70%. Pada neonatus infeksi akan menyerang konjungtiva, nasofaring, saluran nafas dan saluran kemih. Setidaknya terdapat 2 infeksi neonatus yang telah dikenal luas yaitu konjungtivitis dan pneumonia. Selain itu, telah dilaporkan juga terjadinya otitis akut pada neonatus yang dilahirkan dari ibu dengan infeksi klamidia. Konjungtivitis Konjungtivitis terjadi pada sekitar 40% bayi yang lahir dari ibu dengan infeksi klamidia. Konjungtivitis umumnya timbul sekitar 5-14 hari setelah bayi lahir, hal ini membedakannya dengan konjungtivitis yang disebabkan oleh gonore yang umumnya terjadi dalam 3 hari pertama kehidupan. Konjungtivitis klamidial diawali dengan hiperemia konjungtiva dan diikuti oleh reaksi inflamasi yang ditunjukkan dengan timbulnya cairan mukopurulen dan kadangkadang adanya pseudomembran. Konjungtiva kemudian akan membengkak dan cairan mukopurulen tersebut akan mempersulit bayi dalam membuka matanya. Pneumonia Pneumonitis yang disebabkan oleh klamidia terjadi antara 4-8 minggu setelah bayi lahir dan sekitar 30% pneumonitis pada bayi di bawah 6 bulan disebabkan oleh klamidia. Bayi yang menderita pneumonitis klamidial ditandai dengan batuk berulang yang menetap selama beberapa minggu dan kongesti nasofaring dan takipnea umum terjadi. Bayi biasanya afebris dan tidak menunjukkan gejala dan tanda sistemik tetapi 743
seringkali gagal mengalami penambahan berat badan. Pada foto thoraks dapat terlihat infiltrat intersisial dan hiperinflasi paru-paru. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan eosinofilia, peningkatan IgM dan imunoglobulin lainnya. Bayi yang tidak diobati akan menderita batuk dan pneumonia selama beberapa minggu sampai beberapa bulan. Sampai saat ini belum jelas diketahui apakah pneumonia terjadi akibat materi yang teraspirasi ke dalam paru-paru saat lahir atau akibat materi yang berasal dari konjungtiva atau nasofaring yang terinfeksi. DIAGNOSIS Diagnosis infeksi klamidia dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik, laboratorium yang meliputi pewarnaan, kultur dan hapusan sekret genital serta teknik biologi molekuler seperti penggunaan PCR. Gejala Klinik Infeksi klamidia dicurigai bila terdapat pyuria steril pada wanita dengan keluhan disuria akut, servisitis mukopurulen pada wanita dengan keluhan cairan vagina yang tidak normal dan rasa sakit pada abdomen bagian bawah pada wanita setelah melahirkan. Selain itu infeksi klamidia juga harus diwaspadai pada wanita dengan gonore, karena sekitar 50% penderita gonore juga menderita klamidia. Pada neonatus, terjadinya konjungtivitis pada 5 hari atau lebih setelah lahir yang diikuti oleh timbulnya pneumonia dalam 3 bulan pertama kehidupannya, merupakan tanda klinis kemungkinan terjadinya infeksi klamidia. LABORATORIUM (PEWARNAAN, KULTUR DAN HAPUSAN SEKRET GENITAL)
Pada penderita konjungtivitis, klamidia umumnya ditemukan pada pewarnaan Giemsa. Walaupun demikian, kultur dan pewarnaan antibodi fluoresensi langsung diperlukan untuk identifikasi lebih lanjut. Klamidia dapat diinokulasi pada kultur selapis sel tunggal biakan McCoy atau HeLa yang telah diberi iododeoksiuridine atau sikloheksimide untuk menghambat metabolisme dan replikasi sel inang. Inklusi klamidial dapat diidentifikasi 2-4 hari setelah inkubasi kultur. Inklusi dapat diidentifikasi dengan pewarnaan iodine tetapi saat ini antibodi klamidial monoklonal berfluoresensi telah banyak digunakan untuk identifikasi. Hapusan sekret genital langsung juga dapat digunakan untuk memastikan diagnosis secara cepat tanpa menggunakan kultur. Metode hapusan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas hampir sama dengan metode kultur yaitu sebesar > 90%. Walaupun demikian, sensitivitas mungkin berkurang pada penderita tanpa gejala. TEKNIK BIOLOGI MOLEKULER (PCR)
PCR (polymerase chain reaction) saat ini sudah mulai digunakan untuk mendeteksi infeksi klamidia pada wanita hamil. Witkin dkk (1996) melaporkan bahwa PCR dapat mendiagnosis adanya klamidia pada sampel introital dari wanita hamil dengan sensitifitas sebesar 97% dan spesifisitas sebesar 100%. Chatterjee dan Humphrey (1996) juga telah menggunakan PCR untuk mendiagnosis adanya klamidia pada sampel urine dan serviks wanita hamil.
744
PENATALAKSANAAN 1. PENATALAKSANAAN TERHADAP IBU
Antibiotika berikut dosisnya yang dianjurkan untuk mengobati infeksi anterpartum meliputi eritromisin basa 500 mg atau eritromisin etilsuksinat 800 mg, keduanya diberikan 4 kali sehari selama 7 hari. Walaupun demikian, intoleransi gastroinstestinal dapat terjadi pada dosis ini dan dosis dapat diturunkan menjadi 250 mg 4 kali sehari selama 14 hari, dosis ini dilaporkan cukup efektif. Antibiotika ini dapat menghilangkan infeksi klamidia pada ibu dan mencegah infeksi neonatus sampai lebih dari 90% pada wanita hamil yang diobati pada trimester ke 3 dan hanya menyebabkan efek samping kurang dari 5%. Wanita postpartum dengan infeksi servikal tanpa gejala atau dengan ‘late postpartum endometritis’ ringan harus diobati dengan eritromisin atau tetrasiklin dengan dosis 500 mg 4 kali sehari selama 10 hari. Obat alternatif adalah doksisiklin 200 mg 2 kali sehari selama 10 hari. Trimetoprim 160 mg dan sulfametoksasol 80 mg 2 kali sehari selama 5 hari juga dapat digunakan untuk wanita tanpa gejala atau dengan gejala ringan. Pengobatan selain bagi penderita juga diberikan kepada pasangan seksualnya karena penualran melalui hubungan seksual dengan angka yang cukup tinggi yaitu sekitar 60-70%. Tabel 1. Terapi infeksi Chlamydia trachomatis selama kehamilan. Terapi Terapi pilihan
Dosis Eritromisin basa, 500 mg oral, 4 kali sehari selama 7 hari Eritromisin etilsuksinat, 800 mg oral, 4 kali sehari selama 7 hari
Terapi alternatif
Eritromisin basa, 250 mg oral, 4 kali sehari selama 14 hari Amoksisilin, 500 mg oral, 3 kali sehari selama 7 hari* * bila terjadi intoleransi terhadap eritromisin
2. PENATALAKSANAAN TERHADAP NEONATUS
Terapi terhadap konjungtivitis pada neonatus meliputi terapi topikal dan oral. Terapi topikal meliputi antibiotika sulfonamide, tetrasiklin dan eritromisin, diteteskan 4 kali sehari selama 3 minggu. Akan tetapi konjungtivitis klamidial yang timbul kembali/rekuren sering dijumpai, sehingga saat ini direkomendasikan pengobatan secara oral. Terapi oral meliputi pemberian eritromisin selama 2 minggu. Kelebihan terapi oral adalah menghilangkan kemungkinan terjadinya kolonisasi nasofaring dan menurunkan kemungkinan pneumonitis. Pneumonitis pada neonatus berhasil diobati dengan baik oleh sulfisoksasol 150 mg/kg/hari dan eritromisin 40 mg/kg/hari selama 2 minggu. Setelah pengobatan, neonatus memberikan hasil kultur negatif dan tidak menderita relaps secara klinik.
745
3. PENCEGAHAN KONJUNCTIVITIS PADA NEONATUS
Angka kejadian konjungtivitis pada neonatus dapat diturunkan dengan memberikan salep mata eritromisin dan tetrasiklin. Walaupun demikian, obat tetes eritromisin tidak mengurangi kolonisasi nasofaring dan terapi mata profilaksis mungkin tidak mempunyai efek terhadap timbulnya pneumonia chlamidial selanjutnya. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Alary M, Joly JR, Moutquin JM, Mondor M, et al. Randomised comparison of amoxycilin and erythromycin in treatment of genital chlamydial infection in pregnancy. Lancet 1994; 344: 1461-5. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, et al. Sexually transmitted diseases. In: Cunningham FG. Eds. Williams Obstetrics. 20th Edition. Connecticut; Appleton and Lange, 1997; 59: 1322-4. Eschenbach DA. Chlamydia trachomatis and Genital Mycoplasma. In: Sciarra JJ. Eds. Gynecology and Obstetrics. Volume 3. Philadelphia; JB Lippincott Company, 1992; 48: 1-10. McGregor JA, French JI. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1782-9. Persing DH. PCR Protocols for Emerging Infectious Diseases. Persing DH. Ed. Washington DC; ASM Press, 1996: 5-6, 62, 65, 67. Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo-JNPKKR POGI, 2000. Hal 35. Schachter J. Biology of Chlamydia trachomatis. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Wiesner PJ. Eds. Sexually transmitted diseases. 2nd Edition. New York; McGraw Hill Inc., 1990: 167-80 Wisnuwardhani SD. Penyidikan Chlamydia pada servisitis dengan pemeriksaan PAP smear dan ELISA. Tesis. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1987. Http://www.OBGYN.net Publication-Chlamydia Questions and Answer-PPFA.com Http://www.OBGYN.net.Breaking news.com Http://www.Mamashealth.com Http://www.Chlamydial.com Http://www.Chalmydial in pregnancy.com
746
98
PENYAKIT MENULAR SEKSUAL PADA KEHAMILAN Made Kornia Karkata, Eddy Tiro
Pada mulanya disebut sebagai penyakit kelamin (venereal diseases) yang diartikan sebagai penyakit yang hanya terdapat pada alat kelamin dan karena juga bisa mengenai bagian tubuh yang lain, maka berubah nama menjadi Sexually Transmitted Diseases (STD) atau Penyakit Menular Seksual (PMS), suatu istilah yang lebih tepat. Ada juga pendapat sejak 1998 , agar disebut sebagai Sexually Transmitted Infection (STI) agar juga mencakup penyakit-penyakit infeksi yang asimptomatik. Belakangan ini PMS semakin meluas dan membuat konsekwensi medis dan sosial yang semakin besar. Insidens PMS yang semakin meningkat di masyarakat yang mengenai pasangan seksual aktif, maka tinggal persoalan waktu bahwa suatu saat akan berdampak pada kesehatan ibu hamil. PMS dan kehamilan dihubungkan dengan kejadian: abortus, kematian janin dalam kandungan, prematuritas, cacat bawaan serta infeksi perinatal dan infeksi puerperalis. Meskipun ada peningkatan umur wanita kawin dan umur pertama kali hamil, akan tetapi sebaliknya umur wanita untuk memulai kegiatan seksualnya cenderung semakin muda dan semakin liberal. Dan hal ini akan mengundang PMS dengan segala dampak ikutannya. Sebagai contoh infeksi Cytomegalo Virus (CMV) dan klamidia trakomatis lebih sering pada remaja dan sering kali terjadi infeksi campuran. Bila mendapatkan PMS yang satu, maka perlu dicari PMS yang lainnya. Infeksi sebelum kehamilan dapat mempengaruhi proses implantasi sehingga dapat menimbulkan kehamilan ektopik. Infeksi saat sedang hamil dapat menyebabkan abortus, korioamnionitis, prematuritas, kematian janin dan kelainan kongenital. Dan bila infeksi terjadi saat persalinan akan dapat menimbulkan infeksi puerperalis dan infeksi neonatal. Kehamilan sendiri dapat mengubah penampakan klinik PMS dan akan mempersulit diagnosis dan terapi. Pada wanita hamil terjadi perubahan anatomi, penurunan reaksi immunologis, perubahan flora serviko-vaginal dan juga prilaku hubungan seksual suami istri yang semuanya akan berpengaruh pada perjalanan dan manifestasi klinis PMS itu sendiri. Oleh karena itu pada saat pemeriksaan antenatal sudah sepatutnya dilakukan beberapa pemeriksaan rutin untuk : sifilis, gonore, klamidia, hepatisi B virus, Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan Human Papilloma Virus.(HPV) 1. SIFILIS = LUES
Sifilis adalah PMS yang disebabkan oleh Treponema Pallidum, dari famili Spirocheta yang ditularkan melalui kontak langsung seksual lewat lesi basah yang infeksius. Kuman ini dapat menembus mukosa yang intak atau lewat abrasi kulit atau lewat plasenta pada bayi dalam kandungan. Treponema masuk melalui mukosa yang utuh 747
atau kulit yang mengalami abrasi dan menuju kelenjar limfe, kemudian masuk pembuluh darah dan diedarkan ke seluruh tubuh. Sifilis yang diderita ibu hamil akan dapat mengakibatkan kelahiran prematur , kematian janin dan infeksi perinatal. Bila penyakit ini tidak diobati maka akan berkembang dari sifilis primer, sifilis dekunder, sifilis laten dan sifilis lanjut yaitu sifilis tersier benigna, sifilis kardiovaskuler dan neurosifilis. Untungnya adalah bahwa sifilis dapat dicegah dan relatif mudah dalam pengobatannya. Jadi persoalannya adalah mengenal penyakit ini sedini mungkin dan segera memberikan pengobatannya. MANIFESTASI KLINIK Sifilis primer dengan masa inkubasi rata-rata 3 minggu (10-90 hari) akan muncul lesi primer berupa tukak, papula dengan erosi dan mengeras karena indurasi, tidak merasa nyeri dan biasanya di temukan pada vulva, serviks, vagina atau daerah lain seperti bibir, lidah, puting susu dan anus. Lesi dapat satu atau banyak. Tanpa diobati lesi primer akan sembuh sendiri dalam waktu 4-6 minggu. Oleh karena kultur tidak dapat dilakukan maka jika menemukan lesi ini sebaiknya dilakukan pemeriksaan dengan mikroskop lapangan gelap untuk mencari treponema pallidum-nya. Uji serologi untuk sifilis (STS) sebaiknya dilakukan setiap minggu selama 6 minggu sebab hasil reaktif biasanya terdapat 1-4 minggu setelah muncul lesi primer. Sifilis sekunder. Biasanya muncul 2 minggu - 6 bulan setelah lesi primer. Terdapat berbagai ruam berupa makula, papula dan pustula pada kulit telapak tangan, kaki dan daerah perineum (berupa kondiloma lata) dan juga mukosa. Pada umumnya disertai pembengkakan kelenjar limfe permukaan tubuh dan kadang ada splenomegali. Manifestasi yang lain kadang kala dalam bentuk alopesia, gejala hepatitis atau nefritis. Gejala ini akan menghilang dalam 2-6 minggu secara spontan. Diagnosa sudah dapat ditegakkan dengan melihat gejala klinis dan hasil serologis yang positif. Sifilis laten, merupakan stadium sifilis tanpa gejala klinis. Fase ini dapat berjalan bertahun tahun sampai seumur hidup. Kadang mengalami kekambuhan menyerupai sifilis sekunder. Sepertiga dari penderita bila tidak diobati akan masuk ke sifilis tersier. Diagnosa ditegakkan dengan menggali riwayat sifilis primer dan sekunder dan pemeriksaan serologis yang positif. Sifilis tersier atau sifilis lanjut. Ditandai oleh adanya kerusakan kulit, tulang (gumma), sistem kardio-vaskuler (aneurysma aorta atau aorta insufisiensi), kelainan sistem saraf (meningitis, tabes dorsalis dan parese) dan 25 % fatal. Kehamilan sendiri tidak mengubah perjalanan sifilis pada ibu hamil dan biasanya penyakit ini diketemukan secara kebetulan pada pemeriksaan serologis. Treponema pallidum dapat menembus plasenta akan tetapi bila penyakit ini ditemukan sebelum umur kehamilan 18 minggu gestasi dan diobati dengan baik maka akan sedikit pengaruhnya pada janin yang dikandungnya. Bila terjadi infeksi setelah umur kehamilan 18 minggu akan dapat menyebabkan sifilis kongenital. Risiko infeksi pada janin lebih besar pada sifilis sekunder dibandingkan dengan sifilis primer atau laten. Patologi kehamilan yang bisa ditimbulkan adalah kelahiran premature, kematian janin dan hidramnion. Plasenta menjadi berair dan seperti lilin. Infeksi yang terjadi pada umur kehamilan lanjut akan memberikan infeksi neonatal 40–50%.
748
Sifilis kongenital akan muncul pada bayi lahir yang ibunya tidak mendapatkan pengobatan. Tergantung dari saat bayi tersebut terkena infeksi maka bisa terdapat tanda yang menunjukkan adanya infeksi intra uterin berupa hepatosplenomegali, kelainan tulang, anemia, ikterus, limfadenitis dan meningitis. Atau bayi tampak normal akan tetapi menunjukkan gejala seperti sifilis sekunder beberapa lama setelah lahir. Sifilis kongenital dini , biasanya gejala akan muncul dalam dua tahun. Makin awal gejalanya muncul maka prognosa semakin buruk. Tandanya bisa berupa lesi vesikobulosa pada kulit yang berlanjut menjadi erosi yang tertutup krusta. Juga terdapat lesi pada selaput lendir hidung dan faring yang dapat mengeluarkan sekresi yang berdarah yang penuh dengan treponema.Terdapat pula kelainan gambaran radiologis pada tulang panjang, anemia hemolitik, hepatosplenomegali dan kelainan pada susunan saraf pusat. Sifilis kongenital lanjut. Biasanya gejala akan muncul setelah dua tahun. Disamping uji serologis yang positif. maka gejala yang muncul bisa berupa keratitis interstitialis, gigi Hutchinson, gigi Mullberry, gangguan saraf pusat VIII, neurosifilis dan sklerosis pada tulang. DIAGNOSIS
Gejala klinis harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan laboratorium berupa: 1. preparat basah yang diambil dari lesi dengan pemeriksaan lapangan gelap (dark field microscope), akan tampak bayangan treponema. 2. bahan apusan dari lesi difiksasi dan diberi label fluoresensi dan diperiksa dengan mikroskop fluoresensi. 3. penentuan antibodi dalam serum: a. uji yang menentukan antibodi nonspesifik : uji Wasserman, uji Kahn, uji VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory), uji RPR (Rapid Plasma Reagin) dan uji Automated Reagin. b. Antibodi terhadap kelompok antigen yaitu: uji RPCF (Reiter Protein Complement Fixation) c. Uji yang menentukan antibodi spesifik yaitu: uji TPI (Treponema Pallidum Immobilization); uji FTA-ABS (Fluorescent Treponema Absorbed) ; uji TPHA (Treponema Pallidum Haemogglutination Assay) dan uji Elisa (Enzyme linked immuno sorbent assay) Pemeriksaan skrining dapat dilakukan memakai uji Wasserman-Kahn, VDRL dan RPR dan dilakukan ulang pada umur kehamilan 28 – 32 minggu. Semua uji ini akan positif 3–6 minggu setelah adanya infeksi. Uji positif palsu bisa disebabkan oleh : penyakit kolagen, infeksi mononukleosus, malaria, lepra, penyekit dengan panas, akibat vaksinasi, pecandu obat dan umur tua. Akan tetapi bila uji positif harus dilanjutkan dengan uji antibodi yang spesifik. PENGOBATAN
Pengobatan sebaiknya dimulai begitu ada kontak infeksi tanpa menunggu adanya gejala klinis. Dalam kehamilan lebih baik mengobati ibu yang dicurigai terinfeksi dari pada berhadapan dengan risiko sifilis kongenital. Hingga saat ini obat pilihan utama 749
untuk sifilis adalah penisilin. Rekomendasi dari Kelompok Studi Penyakit Menular Seksual Indonesia (KSPMSI, 2001) yang dimodifikasi dari WHO dan CDC (Centre for Disease Control) adalah sebagai berikut : 1. pengobatan sifilis dini (primer, sekunder, laten tidak lebih dari 1 tahun) a. benzathin penisilin G, 2.4 juta unit secara IM atau b. prokain penisilin G dalam akua 600.000 unit IM perhari selama 10 hari c. tetrasiklin hidroklorida 4 kali 500 mg per oral selama 15 hari (tidak boleh untuk ibu hamil) d. eritromisin (stearat, etil-suksinat, atau basa) 4 kali 500 mg per oral selama 15 hari. 2 pengobatan sifilis lanjut,( sifilis dengan waktu lebih dua tahun, sifilis laten yang tidak diketahui lama infeksi atau lebih dari dua tahun,dan sifilis kardiovaskuler) a. benzathin penisilin G 2.4 juta unit, IM setiap minggu selama tiga kali berturut-turut. b. dengan prokain penisilin G 600.000 unit IM setiap hari selama 14 hari. Untuk pengobatan sifilis kongenital maka perlu dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinal dan tetap memakai penisilin dengan dosis yang diperhitungkan. Sepanjang tidak alergi, maka penisilin merupakan obat pilihan utama. 2. PENYAKIT GONORE
Merupakan PMS yang paling sering terjadi yang disebabkan oleh kuman Neisseria Gonorrhoeae yaitu suatu diplokokus Gram–negatif yang tampak didalam dan diluar sel dan mempunyai sifat tidak tahan lama di udara bebas dan cepat mati karena pengeringan, tidak tahan suhu diatas 39 derajat Celsius, sinar matahari dan tak tahan desinfektan. Infeksi primer terjadi akibat kontak seksual dengan masa tunas 2–5 hari, dan kadangkala lebih lama. Pada wanita masa tunasnya lebih sulit ditentukan oleh karena sebagian besar asimtomatik. Daerah yang paling mudah terinfeksi adalah adalah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang (imatur) yakni pada vagina wanita sebelum pubertas. Infeksi akan mengenai sel kolumner dan epitel transisi pada traktus genito-urinarius. Bila terpapar oleh gonore maka 60–90% wanita akan mengalami infeksi dan bila tidak diobati maka 10–17% akan berkembang menjadi penyakit radang panggul (PRP). Bila seorang wanita positif gonore maka biasanya 20– 40% juga terkena infeksi PMS yang lain seperti klamidia sifilis atau hepatitis. MANIFESTASI KLINIS
Gejala awal yang muncul pada wanita adalah adanya fluor albus, gangguan kencing dan iritasi rektum. Beberapa mengeluh rasa perih dan panas, gatal dan radang pada vulva, vagina , serviks atau urethra meskipun sebagian wanita asimtomatis. Bisa menimbulkan Bartolinitis sampai abses Bartolin. Pada wanita infeksi pada serviks dapat menjalar keatas, perkontinyuitatum, lewat dan merusak mukosa menimbulkan endometritis sampai salfingitis dan infeksi pelvis ringan sampai abses tubo-ovarial.. Akibat lanjutannya bisa menimbulkan pembuntuan tuba (infertilitas) dan kemungkinan hamil ektopik. Komplikasi sistemik dapat terjadi dalam bentuk arthritis, miokarditis 750
endokarditis,perikarditis, meningitis dan dermatitis. Cara hubungan seks menyimpang bisa menyebabkan infeksi non genital berupa : orofaringitis, proktitis dan konjungtivitis. Bayi terlahir dari ibu terinfeksi pada saluran genitalnya akan menyebabkan optalmitis gonore (neonatal gonoblenorrhoe). DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan pembantu yang terdiri atas beberapa tahapan. Bila melakukan uji kultur (pembiakan) sebaiknya dilakukan juga uji resistensi terhadap penisilin sebab belakangan ini sudah berkembang kuman gonore yang resisten terhadap penisilin. Uji yang dapat dilakukan adalah: 1. Sediaan langsung. Bahan diambil dari urethra, muara kelenjar Bartholin, serviks dan rektum dan dibuat preparat hapus dengan pengecatan Gram dan akan ditemukan diplokokus Gram negatif intra dan ekstraseluler. 2. Kultur (biakan). Dua macam media dapat dipergunakan yaitu media transpor (mis : Media Stuart ; Media Transgrow) dan media pertumbuhan (Media Thayer Martin ; Modifikasi Thayer Martin ; Agar Coklat McLeod). Pemeriksaan dari duh urethra pria sensitivitasnya lebih tinggi (94-98%) dari pada duh endoserviks (85-95%) sedangkan sensitivitasnya sama yaitu 99%. 3. Uji definitif dengan cara Uji Oksidasi dan uji fermentasi. 4. Ada juga Uji beta-laktamase dan Uji Thomson. PENGARUH PADA KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Infeksi gonore pada kehamilan erat hubungannya dengan kejadian abortus spontan dengan sepsis, kejadian prematuritas, ketuban pecah dini, korioamnionitis dan infeksi puerperalis. Sepanjang telah mendapatkan pengobatan yang adekwat maka kehamilan tetap dipertahankan sampai aterm. Tidak ada indikasi terminasi kehamilan oleh karena gonorenya sendiri. Gonore aktif pada saat persalinan bisa menimbulkan infeksi mata bayi. PENGOBATAN
Begitu dibuat diagnosis maka pasien dan partnernya harus diobati. Dalam sejarah pengobatannya telah diketemukan strain gonore penghasil enzim penisilinase ,atau beta-laktamase dan juga gonore yang resistan terhadap tetrasiklin (TRNG, tetracycline resistant N. gonorrhoeae). Kelompok Studi Penyakit Menular Seksual Indonesia (KSPMSI), 2001 menganjurkan pengobatan dengan dosis tunggal dengan pilihan terapi sebagai berikut : 1. 2. 3.
Penisilin G Procain akua, dosis 3 – 4.8 juta unit IM ditambah 1 gram probenesid. Ampisilin 3.5 gram + 1 gram probenesid atau amoksisilin 3 gram + 1 gram probenesid per oral. Sefalosporin. Seftriakson (generasi ke-3) cukup efektif dengan dosis 250 mg IM. Sefoperazon dengan dosis 0.50–1.00 gram IM. Dosis ini cukup 751
4. 5. 6. 7.
aman dan efektif untuk mengobati gonore tanpa komplikasi di semua tempat. Obat ini dapat menutupi gejala sifilis. Spektinomisin dengan dosis 2 gram IM baik untuk penderita yang tidak tahan penisilin dan yang gagal dengan pengobatan penisilin. Kanamisin, 2 gram IM, tapi tak boleh diberikan pada pasien hamil. Tiamfenikol, 2.5–3.0 gram secara oral, tidak dianjurkan pada kehamilan. Kuinolon, obat yang menjadi pilihan adalah Ofloksasin 400 mg atau Siprofloksasin 250–500 mg, secara oral. Obat ini juga tidak dianjurkan pada ibu sedang hamil.
3. LIMFOGRANULOMA VENERIUM (LGV)
Adalah penyakit menular seksual yang mengenai sistem saluran pembuluh limfe dan kelenjar limfe terutama pada daerah genital, inguinal,anus dan rektum dan penyebabnya adalah serovars tertentu Klamidia Trakomatis. Penyakit ini sudah jarang terjadi kecuali di negara dan daerah terkebelakang. GAMBARAN KLINIS
LGV klinisnya dapat dibagi menjadi 2 stadium : 1. Stadium dini ; a). lesi primer genital dan b). sindroma inguinal. Setelah masa inkubasi 3-20 hari akan muncul lesi primer yang dapat berupa erosi atau ulkus dangkal, papul papul, vesikel kecil mirip herpes, keluhan uretritis dan tampak pada vulva, vagina, porsio dan forniks. Beberapa minggu setelah lesi primer menghilang kemudian muncul limfadenitis inguinal disertai demam, menggigil, nausea, anoreksia. Kelenjar meradang dan bengkak serta melekat satu sama lainnya dan kulit diatasnya tampak merah kebiruan, panas dan nyeri yang selanjutnya melepuh terbentuk abses multipel. 2. Stadium lanjut ; a). sindrom ano rektal dan b). elefantiasis genital (Esthiomene) Ditandai dengan perdarahan anus yang diikuti keluar nanah dan pembentukan fistel anal, fistel rektovaginal, fistel rekto vesical, abses perirektal. Bila proses berlanjut dapat menimbulkan striktura rekti yang progresif yang ditandai oleh sekret dan perdarahan rektum, kolik dan obstipasi karena obstruksi total. Stadium lebih lanjut timbul edema vulva sepanjang klitoris sampai anus yang mengeras (elefantiasis labia) akibat peradangan kronis dan kerusakan kelenjar dan saluran limfe. Perubahan keganasan dapat terjadi akibat sekuele elefantiasis genital atau terjadi sindrom anorektal lanjut. DIAGNOSIS
Cara menegakkan diagnosis didasarkan pada : 1. Gambaran Klinis 2. Uji GPR ( Gate Papacosta Reaction) 3. Pengecatan Giemsa dari pus bubo 4. Uji Frei 5. Uji Serologi 6. Kultur Jaringan 752
PENGOBATAN
Penderita LVG akut dianjurkan untuk istirahat total dan diberikan pengobatan untuk gejala sistemik yang timbul. Untuk pengobatan LVG pada ibu yang sedang hamil dianjurkan memberikan eritromisin 500 ml 4 kali sehari selama 21 hari (CDC 1998 B). Beberapa senter menganjurkan pemberian azithomysin multi dosis selama 2-3 minggu. Dalam keadaan tidak hamil KSPMSI menganjurkan pengobatan pilihan sebagai berikut : 1. Doksisiklin 2 x 100 mg selama 14-21 hari 2. Tetrasiklin HCL atau eritromisisn strearat 4 x 500 mg, 14-21 hari 3. Kotrimoksasol (kombinasi trimetroprim 400 mg + sulfametoksasol 80 mg) dengan dosis 3x2 tablet per hari selama 7 hari 4. Obat lain yang dapat dipakai ialah kloramfenikol, minosiklin, dan rifampisin. 4. HUMAN PAPILLOMAVIRUS (HPV)
Infeksi HPV pada daerah genital tidak jarang terjadi pada wanita hamil dengan atau tanpa keluhan. Pada kasus prematuritas banyak ditemukan hasil sero positif terhadap HPV tipe 16. Akibat yang bisa terjadi kemungkinan munculnya neoplasia pada daerah serviks vagina dan vulva. Beberapa tipe dari HPV dapat menimbulkan kutil, kondiloma akuminata, yang biasanya disebabkan oleh HPV tipe 6 dan 11. Neoplasia intraepitil pada serviks lebih disebabkan oleh HPV tipe 16, 18, 45, dan 56. Human Papilloma Virus tipe 6 dan 11 dapat menyebabkan laring papilomatosis pada bayi yang dilahirkan yang mengisap bahan infeksius saat persalinan. MANIFESTASI KLINIK
Masa inkubasi kondiloma akuminata berlangsung antara 1–8 bulan. Virus masuk kedalam tubuh melalui mikrolesi pada kulit sehingga sering timbul pada daerah yang mudah mengalami trauma pada saat berhubungan seksual. Pertumbuhan kutil dapat dibagi dalam 3 bentuk yaitu : bentuk akuminata (jengger) bentuk papul dan bentuk datar. Selain bentuk itu bila berkembang dapat menjadi sangat besar, Giant Condyloma ( Buschke Lowstein ) dan Papulosis Bowenoid. Keduanya dihubungkan dengan kemungkinan adanya keganasan. Sering kali tanpa sebab yang diketahui pada saat kehamilan kondiloma akuminata akan membesar dan meluas sampai memenuhi dan menutupi vagina dan perineum yang menyebabkan kesulitan persalinan pervaginam. Kemungkinan keadaan basah daerah vulva pada saat kehamilan merupakan kondisi yang bagus untuk pertumbuhan virus. DIAGNOSIS
Meskipun gejala klinis sangat khas akan tetapi masih perlu dilakukan pemeriksaan penunjang dengan : 1. Uji asam asetat. Dengan membubuhkan asam asetat 5% dengan lidi kapas pada lesi yang dicurigai. Dalam beberapa menit lesi akan berubah warna menjadi putih. 2. Kolposkopi
753
3.
Pemeriksaan histopatologi yang menunjukkan gambaran papilomatosis, akantosis, “rete ridges” yang memanjang dan menebal, parakeratosis dan koilositosis.
PENTALAKSANAAN DAN PENGOBATAN
Pengobatan saat hamil sangat mengganggu penderita dan bagusnya lesi ini biasanya menghilang setelah persalinan. Saat kehamilan dianjurkan untuk sering mencuci dan membersihkan daerah vulva ditambah membersihkan vagina dengan irigasi dan menjaga daerah itu tetap kering dan hal ini akan menghambat proliferasi kutil itu dan mengurangi ketidak nyamanan yang ada. Pada umumnya bila tidak begitu penting dan tidak begitu mengganggu maka tidak perlu memberikan mengobatan pasa saat kehamilan karena dia akan menghilang setelah persalinan. Terapi ditujukan untuk mengurangi keluhan dan memilih pengobatan yang tidak toksik terhadap ibu dan anak dan mengurangi ukuran besar kutil. Beberapa obat pilihan yang ada dibatasi untuk tidak dipergunakan pada wanita hamil. Pemilihan cara pengobatan tergantung pada besar, lokalisasi , jenis dan jumlah lesi serta fasilitas pelayanan yang tersedia 1.
Kemoterapi a. Tingtur Podofilin 15-25 %. Setelah melindungi kulit disekitar lesi dengan vaselin agar tidak terjadi iritasi, oleskan tingtur pada lesi dan biarkan selama 4-6 jam dan kemudian dicuci. Pemberian obat dilakukan seminggu 2 kali sampai lesi hilang. Setiap kali pemberian jangan melebihi 0,5 cc karena akan diserap dan bersifat toksik. Obat ini tidak boleh diberikan kepada wanita hamil. b. Podofilitoksin 0,5 % ( podofiloks ) Bahan ini merupakan zat aktip yang terdapat pada podofilin. Reaksi iritasinya lebih jarang terjadi dibandingkan dengan podofilin. Obat ini dapat dioleskan sendiri oleh penderita sebanyak 2 kali sehari selama 3 hari berturut-turut. Tidak dianjurkan untuk wanita hamil. c. Asam trikloroasetat 50 %. Pemberiannya seminggu sekali dengan cara berhati-hati karena dapat menimbulkan ulkus yang dalam. Obat ini dapat diberikan kepada wanita hamil. d. Krim 5-fluorourasil 1-5 %, terutama untuk kondiloma yang terletak diatas meatus uretra.Tidak dianjurkan untuk wanita hamil.
2.
Tindakan bedah yang dapat dilakukan dengan bedah skalpel, bedah listrik, bedah beku (cryosurgery) dan bedah laser untuk melakukan eksisi masa tumor.
3.
Bila tidak memberi hasil dapat diberikan interferon dan immunoterapi. Interferon tidak dianjurkan diberikan pada wanita hamil.
5. ULKUS MOLE
Ulkus mole atau disebut juga Chancroid adalah penyakit infeksi genitalia akut, disebabkan oleh Haemophilus ducreyi dengan gejala klinis khas berupa ulkus pada 754
tempat masuk dan sering kali disertai dengan supurasi kelenjar getah bening regional yang nyeri. Ulkus mole sering dijumpai pada sebagian negara berkembang. Meskipun sudah jarang ditemukan di Amerika Serikat, insidennya pada tahun 1987 meningkat sebanyak sepuluh kali lipat dari insiden selama 10 tahun sebelumnya, dan penggunaan obat serta obat-obatan pemicu hubungan seksual terlihat sebagai faktor risiko infeksi yang penting (Schmid dkk ; 1987). Penting diketahui bahwa infeksi ini merupakan suatu kofaktor risiko tinggi untuk penyebaran HIV dan Sifilis (CDC, 1998). Diagnosis ulkus mole yang akurat dapat dipastikan lewat pemeriksaan kultur yang didapat dari ulkus yang purulen atau pus bubo atau dari hasil pungsi kelenjar limfe yang membesar ; tetapi pada kenyataannya diagnosis dengan kultur sulit karena media yang cocok tidak tersedia secara luas. Diagnosis klinik dibuat bila ditemukan ulkus genital khas yang nyeri yang dengan mikroskop lapangan gelap negatif dan uji virus herpes negatif. Pengobatan yang dianjurkan adalah (CDC 1998) : - Eritromisin 500 mg per oral empat kali sehari selama 7 hari - Trimethoprim 160 mg + Sulfamethoksazol 800 mg peroral dua kali sehari selama 7 hari - Seftriakson 500 mg suntikan intra muskular dosis tunggal - Azitromisin 1 gram per oral dosis tunggal. Bila terapi berhasil, keluhan akan menghilang dalam waktu 3 hari dan ulkus akan membaik dalam waktu 7 hari. 6. TRIKOMONIASIS
Trikomoniasis merupakan penyakit infeksi pratozoa yang disebabkan oleh Trikomonas Vaginalis yang sering menyerang traktus urogenitalis bagian bawah dan biasanya ditularkan melalui hubungan seksual. Kelompok studi infeksi vagina dan prematuritas (Cotch cs, 1991) telah mengidentifikasi trikomonas vaginalis sebanyak 13% pada hampir 14.000 kultur wanita hamil trimester kedua. Prevalensi ras yang spesifik ditemukan 23% pada kulit hitam, 6,6% pada Hispanik dan 6,1% pada kulit putih. Dengan menggunakan PCR (“Polymerase Chain Reaction”) Witkin cs (1996) dapat mendeteksi trikomonas 10% dari 300 pasien. Pada sediaan basah dari sekret vagina dapat didemonstrasikan dalam bentuk seperti flagella, ovoid dan organisme yang bergerak. Trikomonas vaginalis dapat diidentifikasi lebih akurat dengan pemeriksaan kultur yang menggunakan “diamond medium” ; disamping itu De Meo, cs (1996) menemukan suatu uji “DNA Probe” dengan hasil sensitifitas 90% dan spesifisitas 99,8%. Kelompok studi infeksi vagina dan prematuritas (Cotch cs, 1997) dengan “multivariate analysis” melaporkan adanya hubungan yang bermakna antara trikomoniasis dengan ketuban pecah dini preterm, persalinan preterm dan bayi berat lahir rendah (BBLR). Pada umumnya trikomoniasis tidak menunjukkan keluhan maupun gejala, tetapi vaginitis mempunyai tanda karakteristik berupa sekret yang berwarna kuning, berbau dan gatal pada vulva ; wanita ini biasanya mengeluarkan sekret vagina yang purulen, vulva dan vagina yang eritema dan pada serviks tampak gambaran yang dianggap khas untuk trikomoniasis yaitu “Strawberry cervix” atau Kolpitis makularis, 755
tetapi menurut Fouts cs hanya ditemukan pada 2% kasus-kasus trikomoniasis. Kadangkadang reaksi radang sangat minimal sehingga sekret sangat minimal pula, bahkan dapat tidak tampak sama sekali. Polakisuria dan disuria biasanya merupakan keluhan pertama pada infeksi traktus urinarius bagian bawah yang simptomatik. Infeksi uretra dapat ditemukan 25% dari penderita dan saluran kelenjar skena dapat terinfeksi pula dimana pada perabaan akan terasa mengeras dan bila ditekan akan mengeluarkan pus. Diagnosis trikomoniasis ditegakkan setelah ditemukannya trikomonas vaginalis pada sediaan langsung (sediaan basah) atau pada kultur sekret tubuh penderita. PENGOBATAN
Pengobatan trikomonasis harus diberikan kepada penderita yang menunjukkan gejala maupun tidak. Lossick (1990) berdasarkan pengalaman klinis memakai metronidazol dan mendapatkan bahwa : dosis : 250 mg peroral 3 kali sehari selama 7 hari atau dosis tunggal 2 gr peroral telah mendapatkan “Median cure rates” 92% dan 96%. 1. Rejimen yang dianjurkan untuk pengobatan adalah : metronidazol 2 gram peroral dosis tunggal (CDC 1998) atau 5-nitroimidazol 2 gram peroral dosis tunggal. 2. Rejimen alternatif adalah : metronidazol 2 kali 0,5 gram peroral selama 7 hari . Angka kesembuhan antara 8288% pada wanita yang meningkat menjadi 95% bila pasangan seksual penderita diberi pengobatan. Penderita dinyatakan sembuh bila keluhan dan gejala telah menghilang, serta parasit tidak ditemukan lagi pada pemeriksaan sediaan langsung. 3. Bila ada kegagalan pengobatan, maka tahapan pengobatan berikut adalah : metronidazol 2 kali 0,5 gr peroral selama 7 hari, bila masih gagal dapat diberikan : metronidazol 2 gr peroral dosis tunggal perhari selama 3-7 hari, ditambah metronidazol tablet vaginal 0,5 gram pada malam hari selama 3-7 hari Bila ternyata masih gagal lagi, dianjurkan melakukan pemeriksaan kultur dan uji resistensi. 4. Pengobatan pasangan seksual (sesuai anjuran CDC 1998) Dianjurkan pasangan seksual diobati sesuai dengan rejimen penderita. Dosis yang dianjurkan adalah : dosis multipel selama 7 hari 5. Pengobatan pada kehamilan : Kehamilan trimester pertama merupakan kontra indikasi pemberian metronidazol. Dengan banyaknya bukti-bukti yang menunjukkan adanya kaitan antara Trikomonas vaginalis dengan ketuban pecah dini, maka metronidazol dapat diberikan dengan dosis efektif yang paling rendah pada trimester kedua dan ketiga 6. Untuk menghindari kemungkinan inaktivasi metronidazol oleh bakteri, maka dapat dicoba pemberian antibiotika spektrum luas. 7. Dalam menghadapi penderita yang telah dibuktikan resisten terhadap metronidazol, dapat dicoba obat lain seperti : nimorazol, tinidazol, ornidazol, seknidazol atau karnidazol.
756
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4.
5.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 21st edition. New York : Mc Graw-Hill Medical Publishing Division, 2001 ; 1506. Daili SF, Makes WIB, Zubier F, Judanarso J. Penyakit Menular Seksual, edisi kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2001 Daili SF, Makes WIB, Zubier F, Judanarso J. Pedoman Penatalaksanaan Penyakit Menular Seksual. Jakarta : Direktorat Jenderal PPM dan PLP Departemen Kesehatan RI Kelompok Studi Penyakit Menular Seksual Indonesia (KSPMSI), 1996 Pernoll ML. Sexually Transmitted Diseases. In : Benson RC, Pernoll ML, eds. Handbook OF Obstetrics and Gynecology. Ninth edition. New York : McGraw-Hill Inc, Health Professions Division, 1994; 583 Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro G.H, Waspodo D. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Edisi pertama, cetakan kedua. Jakarta : JNPKKR-POGIYBPSP, 2001; 238
757
99 DEMAM DENGUE PADA KEHAMILAN Tjokorda Gde Agung Suwardewa Demam dengue / dengue fever (DF) adalah penyakit akut yang disebabkan oleh infeksi salah satu dari empat serotipe virus dengue ( DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4 ) dan ditandai dengan : nyeri seluruh badan, nyeri kepala, demam, rash, limphadenopati, dan lekopeni. Demam berdarah / Dengue hemorrhagic Fever (DHF) dan Dengue Shock Syndrome (DSS) adalah manifestasi yang lebih serius dari penyakit ini dan biasanya dikaitkan dengan infeksi serotipe virus yang berbeda dari infeksi yang pernah diderita sebelumnya. DHF ini ditandai oleh adanya abnormalitas hemostatik dan meningkatnya permiabilitas vaskuler yang mana bisa menimbulkan syok hipovolemik dan kematian.1 SEJARAH
Laporan-laporan epidemiologik pertama tentang DF dan DHF ini terjadi pada tahun 1779-1780 di Asia, Afrika, dan Amerika Utara. Terjadinya wabah yang hampir bersamaan di ketiga benua tersebut menunjukkan bahwa virus-virus dan nyamuk vektor tersebut sudah menyebar di seluruh dunia terutama di daerah tropik lebih dari 200 tahun. Sejak saat itu demam dengue masih dianggap ringan dan tidak merupakan penyakit yang fatal bagi para pendatang di daerah tropis. Pandemi global dari dengue fever ini dimulai di Asia Tenggara setelah perang Dunia II dan meningkat selama 15 tahun berikutnya.2 Penyakit ini cepat menyebar karena ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. ETIOLOGI, GEJALA DAN TANDA KLINIK
Demam dengue ini bisa terjadi apabila nyamuk Aedes betina yang mengandung virus tersebut menggigit seseorang, dan memindahkan virus ini kepada host yang baru (tidak terjadi penularan dari satu orang ke orang lainnya secara langsung). Begitu virus masuk ke dalam tubuh, virus akan menyebar ke berbagai kelenjar, terutama yang dekat dimana mereka mengadakan pembelahan. Virus-virus tersebut kemudian masuk ke sirkulasi darah. Terdapatnya virus di dalam pembuluh darah terutama yang memvaskularisasi kulit, akan menyebabkan perubahan-perubahan pada pembuluh darah tersebut. Pembuluh darah akan menjadi bengkak dan bocor. Limpa membesar dan jaringan hepar mengalami kematian. Terjadilah proses yang disebut Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), kemudian bahan-bahan kimia yang bertanggung jawab terhadap 758
pembekuan darah dipergunakan berlebihan, dan akan berisiko terhadap terjadinya perdarahan yang berat.3 Setelah virus menghinggapi seorang host, akan terjadi periode inkubasi. Selama masa ini (paling tidak 5-8 hari) virus mengadakan penggandaan diri. Gejala dari penyakit akan tampak segera, berupa : demam, menggigil, sakit kepala, nyeri belakang mata, mata merah, nyeri punggung bawah, tungkai lemah, dan nyeri hebat pada sendi dan kaki.3 Periode awal penyakit ini berlangsung kira-kira 2-3 hari. Setelah itu demamnya turun dengan cepat, dan berkeringat banyak. Setelah sehari membaik, suhu tubuh pasien akan meningkat lagi walaupun tidak setinggi sebelumnya. Mulai timbul bintik-bintik merah di lengan dan kaki, dan meluas ke dada, perut, dan punggung. Hal ini jarang mengenai daerah muka. Telapak tangan dan telapak kaki berubah menjadi merah terang. Kombinasi yang spesifik antara demam, rash, dan nyeri kepala disebut Trias Dengue.3 Kebanyakan pasien sembuh total dari demam dengue, walaupun badan lemas dan letih, namun akan hilang dalam beberapa minggu. Penyakit yang lebih parah bisa terjadi pada beberapa orang. Orang-orang tersebut mungkin pernah mengalami demam dengue sebelumnya. Begitulah seseorang bisa mendapatkan demam dengue, kemudian sembuh dan mendapat infeksi ulangan oleh virus. Pada kasus seperti ini, infeksi pertama mengajarkan sistem imun untuk mengenali kehadiran arbovirus. Apabila sel-sel imun ini bertemu dengan arbovirus pada infeksi berikutnya, akan terjadi reaksi yang berlebihan, dan penyakit ini disebut demam berdarah atau Dengue hemorrhagic fever (DHF) dan Dengue syok syndrome (DSS) dengan gejala dan keluhan yang lebih berat. Keluhan yang pertama adalah demam dan nyeri kepala, tetapi keluhan awal lainnya tidak ada. Pasien mengalami batuk-batuk diikuti timbulnya bintik-bintik merah (petechiae) pada kulit. Petechiae ini adalah tempat di mana pembuluh darah mengalami kebocoran, sehingga darah bisa merembes ke luar. Memar yang lebih besar menampakkan memberatnya perdarahan, dan akan timbul nyeri perut yang sangat. Selanjutnya pasien akan mengalami muntah-muntah dengan komponen berwarna kehitaman. Tanda ini merupakan petunjuk adanya perdarahan pada lambung. Dengan rusaknya pembuluh darah dan semakin besarnya kebocoran, menyebabkan menurunnya aliran darah ke jaringan ini disebut syok. Selanjutnya syok bisa menimbulkan kerusakan pada organ-organ terutama hati dan ginjal. DIAGNOSIS
Menegakkan diagnosis demam dengue terutama yang tidak khas dan sulit dibedakan dengan penyakit demam yang disebabkan oleh virus lainnya atau bakteri tidaklah mudah. Untuk itu ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi untuk diagnosis demam dengue (DF) dan DHF/DSS yaitu : 1. Gambaran klinik Dengue Fever adalah demam yang terjadi 2-7 hari yang diikuti 2 atau lebih sebagai berikut : - Nyeri kepala hebat - Nyeri belakang mata 759
- Mialgia berat - Arthralgia - Rash yang khas - Manifestasi perdarahan - Lekopenia 2. Kriteria laboratoriumnya meliputi satu atau lebih sebagai berikut : - Dapat diisolasi virus dengue dari serum, plasenta, lekosit, atau hasil atopsi - Ada peningkatan titer IgG dan IgM antibodi 4 kali atau lebih - Menunjukkan antigen virus dengue pada atopsi jaringan dengan pemeriksaan immunohistochymic atau immunoflorescene atau anzym in immunoassay (EIA) pada sampel serum - Terdeteksi viral genomic sequences pada atopsi jaringan, serum, sampel CSF dengan PCR (Polymerase Chain Raction). Jadi kriteria diagnosis dengue fever dibuat berdasarkan penemuan tanda-tanda klinis dengan satu atau lebih tendensi perdarahan seperti : - Tourniquet test positif - Petechiae, ecchymosis, atau purpura - Hematemesis atau melena dan trombositopenia ( <100.000 sel/mm3 ) 3. Diagnosis DSS ditegakkan apabila dijumpai hal-hal seperti diatas ditambah bukti-bukti kegagalan sirkulasi sebagai berikut : -
Denyut nadi cepat dan lemah Sempitnya tekanan nadi (<20 mmHg) Hipotensi Dingin dan pucat Status mental berubah
PENGOBATAN DAN VAKSINASI
Karena adanya 4 strain virus dengue, setelah menderita salah satu penyakit akan terjadi imunitas yang tidak sempurna terhadap strain virus tersebut, tetapi tidak terhadap strain lainnya. Oleh karena itu belum ada vaksin yang efektiv terhadap penyakit virus dengue tersebut.1 Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk DF dan DSS karena infeksi virus ini adalah self limited. Pengobatan dengue fever yang tanpa komplikasi adalah terapi suportif dan meliputi penghilangan rasa nyeri, penurunan temperatur tubuh, tirah baring, dan pemberian cairan.6.7 Yang terpenting adalah bagaimana mempertahankan volume cairan intravaskuler. Pada kasus dengan perdarahan yang hebat, pemberian transfusi sangat diperlukan.6.7 DEMAM DENGUE DAN KEHAMILAN
Sampai saat ini tidak ada kepustakaan yang menjelaskan secara spesifik hubungan antara kehamilan dengan demam dengue. Namun bila dijumpai ada wanita hamil yang menunjukkan gejala-gejala klinis seperti tersebut diatas, hendaknya dicurigai memderita dengue fever. Dan pengobatannya sama seperti demam dengue tanpa
760
kehamilan. Bayi-bayi yang lahir dengan potensial menderita dengue dan menunjukkan tanda dan keluhan, hendaknya diantisipasi lebih awal.5 Sudah pernah dilaporkan terjadinya transmisi vertikal virus dengue, namun hal itu sangat jarang terjadi.5
KEPUSTAKAAN 1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
Beasley D. Preparation of recombinant dengue virus vaccine. A literatur review. Literatur review highlights. Submilled, 29 July, 1994 ; [1-2] Available from : MSN : http://www.lfe.sci.gut.edu.au/david/litrev/litrev.htm 1/23/02 Anonim. Dengue Fever. CDC. [serial on line] Jun, 19, 2001; [1-3]. Available from : MSN : http://www.cde.gov/ncidod/dobid/dengue/index.htm. 1/23/02 Carson-DeWitt, Roralyns. Dengue fever / Building Better Health 2001[1-3]. Available from : MSN : http://www.building.better.health.com/topik/topic 100586706;$.sessionid.$.IFNBICYAACRYR. 12/13/01 Anonim. Dengue Fever. Medical College of Wisconsin physicians clinics. MCW.. [serial online]. April 2000 [1-2] Available from : MSN: http://healthlink.mcw.edu/article/954993538.htmp. 12/12/01 Shepherd S, Hinfey.P, Dengue Fever. Emedicine Journal, July, 17, 2001 ; 2 (7) : [1-15]. Available from : MSN : http://www.emedicine.com/med/topic.528.htm. 12/13/01 WHO. Dengue and dengue haewarrhogic fever. WHO/DMS, 1998/Concept. Available from : MSN : http://www.who.int/inf-fs/en/fact.117.html. 12/13/01 Roberts A, Charles. Dengue Fever.September 2001[1-3] Availeble from : MSN : http://www.baylor.edu/n.charles-kemp/dengue.htm.
761
BAB IX KEHAMILAN DENGAN KEGAWATAN IBU 100. Kehamilan dengan Apendisitis Akut 101. Trauma pada Kehamilan 102. Kehamilan dengan Tumor Ovarium 103. Kehamilan dengan Karsinoma Serviks 104. Kehamilan dengan Batu Ginjal 105. Kehamilan dengan Serviks Inkompetensia 106. Kehamilan dengan Kegawatdaruratan Gastro-duodenal, Hepato-Bilier dan Pankreas 107. Kehamilan dengan Kanker Payudara 108. Kehamilan dengan Katup Jantung Prostetik 109. Kehamilan setelah Transplantasi Ginjal
762
100
KEHAMILAN DENGAN APENDISITIS AKUT Theodorus Wim Pangemanan
Apendisitis akut selama kehamilan adalah komplikasi penting yang patut mendapat perhatian. Mungkin merupakan indikasi tersering untuk melakukan laparotomi bagi lesi ekstra uterus . Berbagai perubahan anatomi dan fisiologi yang terjadi selama kehamilan menyebabkan sulitnya menegakkan diagnosis pada kelainan ini . Gejala dan tanda apendisitis akut selama kehamilan sama seperti yang ditemui pada keadaan tidak hamil. Bab ini akan mengulang kembali dua aspek prinsip kondisi ini dan membahas pokok-pokok yang mungkin berguna untuk diagnosis dini dan pengobatan . PERUBAHAN ANATOMIK
Dalam keadaan tidak hamil, apendiks berada pada kuadran kanan bawah pada sekitar 65 %, dalam 30% kasus berada pada daerah pelvis, dan hanya 5 % berada retrosekal pada posisi terakhir , atau ketika terpengaruh oleh perlekatan ,apendiks terfiksasi jauh didalam pelvis. Pada keadaan hamil, karena pengaruh pembesaran uterus, akan menyebabkan bergesernya basis apendiks keatas. Hal ini ditemukan oleh Baer dan kawan-kawan pada tahun 1932. Penulis ini melacak pergeseran apendiks selama hamil pada wanita sehat yang tidak mempunyai riwayat apendisitis sebelumnya dengan menggunakan barium, populasi penelitian dievaluasi pada keadaan terlentang. Penulis melaporkan pergeseran letak apendiks akibat pembesaran uterus, kearah atas dan luar, sebagai mana gerakan searah jarum jam. Pergeseran kearah kuadran kanan atas, efek ini menjadi sangat jelas terutama pada dua minggu terakhir kehamilan dimana apendiks akan berada di atas ginjal kanan ( gambar 1 ). Perubahan posisi seperti yang dijabarkan oleh Baer dan kawan-kawan mungkin akan terhalang dengan adanya perlengketan, yang akan menghalangi apendiks untuk bergerak bebas. Apendiks dalam letak retrosekal juga terbatas pergerakannya. Uterus yang membesar mendorong peritoneum parietalis kearah luar dan omentum mayus keatas, membuat apendiks sukar dijangkau sewaktu dalam keadaan meradang. Perubahan ini menyebabkan meluasnya peritonitis jika apendisitis terjadi pada kehamilan lanjut. Kontraksi uterus yang intermiten juga akan memudahkan penyebaran peradangan jika persalinan berada pada fase aktif.
763
Gambar 1. Perubahan posisi dan arah apendiks selama kehamilan. PATOLOGI
Apendisitis akut biasanya dimulai sebagai suatu fenomena obstruksi. Obstruksi dapat disebabkan oleh fekolit, batu, kontraktur otot pada dasar apendiks, fibrosis yang terjadi pada ujung proksimal, atau karena oleh kekakuan karena adanya lipatan kongenital atau perlekatan. Setelah beberapa jam terjadinya obstruksi, bakteri yang ada dilumen menginvasi mukosa, memulai proses peradangan sehingga menyebabkan pembesaran apendiks. Dikarenakan rapatnya struktur-struktur peritoneal, akan menyebabkan nekrosis dan akhirnya perforasi. Jika omentum dan usus dapat menutupi apendiks yang meradang, akan terjadilah pembentukan abses yang terlokalisir. Jika hal ini tidak terjadi akan menyebabkan terjadinya peritonitis umum, walaupun pada kasus obstruksi yang ringan dapat mereda secara spontan, serangan dapat berulang dikemudian hari sejalan dengan perkembangan fibrosis. Serangan berulang menunjukkan obstruksi terjadi tanpa disertai perkembangan kearah peradangan. Patologi penyakit yang digambarkan di atas terjadi juga selama kehamilan hanya saja pada kehamilan terjadi perubahan anatomi didalam rongga abdomen dikarenakan perkembangan uterus selama trimester II dan III kehamilan Pergeseran keatas dari omentum mayus membuat kesulitan untuk mengisolasi apendiks yang perforasi. Suatu mekanisme normal untuk mencegah penyebaran infeksi kedalam rongga peritoneum, yang akan menyebabkan bertambah parahnya penyakit INSIDENSI
Orang menganggap apendisitis terjadi lebih sering dalam kehamilan dibandingkan dalam keadaan tidak hamil dikarenakan peningkatan kadar progesteron yang ditemui pada kehamilan menyebabkan hipomotilitas usus. Kejadian penyakit ini 764
ternyata sama saja pada keadaan hamil maupun tidak hamil. Apendisitis akut terjadi lebih dari 70% pada wanita yang berusia dibawah 35 tahun. Karena itulah penyakit ini lebih sering dijumpai pada wanita usia reproduksi. Selama kehamilan apendisitis menempati 2/3 dari semua bedah saluran cerna, kejadiannya rata – rata 0,69 per 1000 kelahiran dan berkisar dari 1,2 per 1000 pada pusat rujukan tertier ( 24 kasus dalam 19,187 persalinan ) hingga 0,87 per 1000 ( 29 kasus dalam 33,300 persalinan ) 067 per 1000 ( 503,000 kehamilan ) 5,5 per 1000 (25 kasus dalam 50,089 persalinan ) dalam sebuah penelitian pada kota Aberdeen dan Suburbs, dan 0,37 per 1000 perlu dicatat bahwa, berdasarkan pada hasil dua penelitian berskala besar, kejadian apendisitis pada wanita hamil secara praktis sama pada semua trimester. Sebuah institusi dalam 7 tahun terakhir, ditemukan 12 kasus apendisitis selama kehamilan diantara 22.000 persalinan, insidensnya 0,55 per 1000. SIMPTOMATOLOGI
Selama tahap awal apendisitis, terdapat perubahan minimal pada tanda vital penderita ( suhu dan nadi ) ; bahkan nyeri perut pun dapat tidak dijumpai. Pada 20% kasus melibatkan kandung kencing sehingga menyebabkan disuria. Dua belas persen kasus menyebabkan peningkatan gerakan usus dikarenakan mengiritasi dinding rektum. Walaupun rasa nyeri merupakan gejala yang sering dijumpai pada apendisitis ( 90% dari kasus ), penderita juga dapat mengalami mual (86%), muntah ( 62% ), dan ( 41% kasus ). Diare adalah gejala yang dijumpai, hanya sekitar 5-10%.. Disuria juga merupakan gejala yang jarang dijumpai, gejala dan tanda pada apendisitis akut selama kehamilan tidak begitu jelas. 1. Nyeri Nyeri merupakan gejala yang paling konstan pada apendesitis akut, harus ditekankan bahwa hampir semua penderita mengalami nyeri yang tidak begitu jelas pada sisi kanan. Pada tahap awal apendisitis, setelah terjadi, nyeri viseral terjadi karena peradangan dan distensi kapsul apendiks. Secara embriologis, apendiks adalah struktur garis tengah, jadi lokasi nyeri pertama biasanya didaerah tengah sekitar pusat.. Nyeri ini dialihkan ke daerah periumbilikal dan epigastrium sesuai dengan gerakan rotasi apendiks. Dikarenakan nyeri pertama apendisitis akut berikatan dengan otot polos apendiks yang berusaha menghilangkan sumbatan, sering kali nyerinya bersifat kolik . Karenanya, sejalan dengan berkembangnya kehamilan selama trimester I, nyeri menjadi tidak begitu jelas dan khas dan mungkin akan berada di kanan atas, sisi kanan atau sisi luar perut kanan. Cunningham dan Mc. Cubbin mengidentifikasi nyeri apendisitis pada kanan bawah. Pada 90%, 75%, dan 37% kasus selama trimester I, II dan III. Pada kasus yang tersisa, nyeri terdapat pada kuadran kanan atas atau menyebar pada daerah lain dari abdomen, juga dikarenakan, nyeri ini dimediasi oleh sistem saraf otonom yang biasanya dirasakan sebagai nyeri tumpul dan menyebar sejalan dengan mulainya proses supurasi akut dan berkembang menjadi perforasi atau gangren. Nyeri menjalar dirasakan maksimal pada titik pertemuan antara apendiks dan peritoneum. Dikarenakan apendiks yang letaknya retrosekal berada jauh dari jangkauan peritoneum,
765
insidens perforasi pada apendiks yang berada pada letak ini adalah yang tertinggi, disamping nyeri yang bersifat tidak jelas, akan menyebabkan terlambatnya diagnosis. 2. Anoreksia Walaupun dianggap sebagai gejala yang konstan selama kehamilan, anoreksia tidak terdapat pada 25% - 60% kasus pada keadaan tidak hamil. 3. Mual Adanya rasa mual dapat membingungkan, karena mual biasa ditemui selama kehamilan normal. Bagaimanapun hal ini tidak bisa diabaikan apalagi jika disertai dengan nyeri. Penyebab mual dan muntah harus dilacak dengan seksama jika terjadi setelah trimester I. 4. Disuria Dalam 20% kasus apendisitis selama kehamilan ditemukan keterlibatan kandung kemih, yang bermanifestasi sebagai disuria. Infeksi saluran kemih, adalah keadaan yang relatif sering selama kehamilan. Gejala ini menjadi lebih sering terjadi seiring dengan bertambah lanjutnya kehamilan. Dalam sebuah penelitian, gejala yang mengarah kepada Infeksi saluran kemih terdapat kira-kira 25% dari semua kasus apendisitis. Insidens penyakit ini kira-kira 10% selama trimester I, 19% pada trimester II dan 50% trimester III. 5. Diare Dalam suatu penelitian, diare terdapat dalam 12% kasus, bertanggungjawab terhadap peningkatan motilitas usus.
Iritasi dinding rektum
TEMUAN FISIK
Temperatur Demam biasanya tidak begitu tinggi (pada 75% kasus hanya sekitar 100,8 °F atau bahkan kurang), terjadi hampir pada semua penderita pada saat serangan. Adanya demam bukan merupakan gejala yang berguna untuk menegakkan diagnosis, tetapi mungkin dapat meramalkan adanya perforasi. Weingred menemukan bahwa lebih dari separuh penderita dengan apendisitis ternyata afebris selama periode preoperatif. Takikardi Takikardi bukan merupakan tanda yang berguna untuk diagnosis apendisitis, karena pada kehamilan juga terjadi takikardi yang fisiologis. Hanya 25% penderita menunjukkan nadi > 100 x 1 menit. Nyeri pada perabaan Nyeri abdomen merupakan tanda yang paling konstan dari apendisitis akut dan ada pada sebagian besar kasus. Cunningham dan Mc. Cubbin menemukan bahwa nyeri langsung abdomen ada pada 94 % penderita pada penelitian mereka. Lokasi nyeri terdapat pada kuadran kanan bawah biasa terdapat pada trimester I dan II, tetapi pada trimester III seringkali tidak terdapat dikarenakan pertumbuhan uterus ( 3 dari 8 kasus 766
selama trimester III ). Kuadran atas atau seluruh sisi perut kanan merupakan tempat yang lebih sering dijumpai adanya nyeri abdomen. Pada kehamilan lanjut oleh karenanya sangatlah penting menganggap nyeri abdomen pada perabaan sebagai gejala apendisitis jika ditemui dibagian abdomen kanan mana saja, bukan hanya didaerah kanan bawah, nyeri dapat juga terjadi pada sisi yang lain. Nyeri rahim dapat dijumpai dalam 33% hingga 80% dari semua kasus yang diperiksa. Tanda ini lebih sering negatif selama trimester III dari kehamilan tahap awal. Tempat dimana nyeri jarang terdapat ialah di sudut kostovertebral fossa iliakus sinistra dan daerah lumbal kanan. Tanda Adler Tanda Adler mungkin berguna untuk membedakan nyeri yang berasal dari uterus atau dari apendiks. Untuk memeriksa tanda ini, nyeri dilokalisir dengan cara menempatkan penderita dalam posisi terlentang tanpa mengubah posisi dan tekanan jari-jari pada abdomen, penderita dimiringkan kearah kiri, memungkinkan uterus bergeser kearah kiri. Jika intensitas nyeri tidak berubah dan lokasinya masih berada pada kuadran kanan bawah, dicurigai suatu apendisitis. Ini dikenal dengan istilah “Tanda nyeri perabaan yang yang menetap” jika nyeri bergeser kearah kiri penderita, kemungkinan nyeri berasal dari uterus. Tanda Bryan positif jika nyeri kuadran kanan bawah diperberat jika uterus digeser ke kanan dengan cara memiringkan penderita ke kanan . Tanda ini berguna untuk menyingkirkan nyeri yang berasal dari uterus. “Rebound tenderness” dan spasme otototot abdomen merupakan tanda yang berharga pada penderita yang tidak hamil, jarang dijumpai pada penderita hamil, karena otot-otot abdomen lebih rileks. Dalam suatu penelitian, tanda ini hanya didapati pada ½ kasus apendisitis dalam kehamilan. Progresifitas dari proses peradangan apendiks dapat dengan cepat menimbulkan berbagai tingkatan peritonitis. Hal ini diketahui dengan ditemukannya pernurunan bising usus, distensi abdomen dan kekakuan yang menyeluruh serta rigiditas. Proses yang melokalisir apendiks yang perforasi menyebabkan timbulnya masa pada kuadran kanan bawah. Jika hal ini terjadi, penyebaran dan perkembangan apendisitis menjadi peritonitis akan terhambat. TEMUAN LABORATORIUM
Lekositosis merupakan hal yang sering dijumpai pada kehamilan dengan apendisitis, tetapi mungkin dapat dikacaukan dengan adanya lekositosis fisiologik selama kehamilan. Cunningham mendefinisikan lekositosis sebagai peningkatan jumlah sel darah putih > 11.000/mm3. Dengan menggunakan batasan ini, ia menemukan bahwa hampir semua penderita apendisitis dalam kehamilan mengalami lekositosis dalam bentuk yang imatur (pergeseran kekiri pada hitung jenis). Urinalisa biasanya dalam batas normal. Adanya infeksi saluran kemih dapat membingungkan diagnosis. Terlibatnya ureter atau pelvis renalis dapat menyebabkan adanya sel darah putih di dalam air kemih. Pada tahap awal pielonefritis, air kemih dapat saja normal atau hanya mengandung sedikit sel darah putih. Jika air kemih tidak mengandung sel darah putih dalam jumlah besar, pemeriksaan dilakukan beberapa jam berselang, tidak pada tempatnya jika diagnosis pielonefritis ditegakkan. USG sangat berguna untuk menilai keadaan kehamilan ( janin dan plasenta), 767
insersi plasenta yang abnormal adalah informasi yang perlu didapatkan. Kelainan pada uterus, seperti fibroid juga harus diperhatikan. Pertimbangan-pertimbangan ini sangat penting untuk menegakkan diagnosis. USG juga berguna untuk mendiagnosis masa adneksa, baik yang solid maupun kistik, yang mungkin dapat menjadi penyebab gangguan akut abdomen. DIAGNOSIS BANDING
Penyakit yang sering menjadi penyebab nyeri perut kanan bawah selama kehamilan adalah infeksi saluran kemih. Jadi jika demam dan bakteriuria menyertai nyeri abdomen atau perut bagian samping, apendisitis perlu dipertimbangkan lagi. Perlu diingat bahwa kultur urin yang positif tidak menyingkirkan apendisitis. Kesalahan diagnosis pada laki-laki dengan apendisitis pada umur yang sesuai berkisar antara 5-10%, kebalikannya justru didapatkan lebih tinggi pada wanita (25-40%). Kehamilan merupakan faktor yang berperan dalam keterlambatan mendiagnosis apendisitis. Keadaan yang harus diperhitungkan dalam mendiagnosis banding apendisitis akut adalah ruptur kista luteal, torsi masa adneksa, torsi adneksa, kehamilan ektopik, solusio plasenta, persalinan, sindroma ligamentum latum, korioamnionitis, mioma berdegenerasi, salpingitis, pielonefritis, kolangitis dan adenitis mesenterika. USG, terutama yang menggunakan probe vagina, meningkatkan kemampuan untuk mendiagnosis keadaan patologi dari adneksa dan pelvis, yang sangat berguna untuk mendiagnosis banding. Akut apendisitis selama kehamilan adalah keadaan medis yang tidak diuntungkan dengan adanya kemajuan yang pesat dari diagnosis dan terapi. Diagnosis masih bergantung kepada pemeriksaan dan temuan klinik. PERAWATAN
Apendisitis akut selama kehamilan merupakan masalah yang serius, dan satusatunya pengobatan yang tersedia adalah operasi segera. Jika diagnosis dapat ditegakkan, pendapat penulis, insisi sebaiknya dibuat pada daerah nyeri yang maksimal. Insisi yang dibuat ini mungkin akan cukup tinggi pada kehamilan lanjut, dan mungkin akan diperlukan insisi high lateral oblique muscle splitting. Jika diagnosis yang dibuat tidak pasti, insisi transversal muscle cutting setingkat umbilikus mungkin akan membuat visualisasi menjadi lebih baik dibandingkan dengan insisi paramedian. Hal ini juga memberi keuntungan, dimana manipulasi pada uterus yang berlebihan dapat dicegah. Manipulasi pada uterus harus dicegah karena dapat mencetuskan persalinan prematur. Beberapa peneliti menyarankan low midline incision. Keuntungan yang diperoleh dari inisisi jenis ini adalah: (1) adekuat untuk memaparkan apendiks; (2) dapat digunakan untuk kelainan lain yang gejalanya menyerupai apendisitis; (3) cocok untuk seksio sesaria jika diperlukan. Memiringkan penderita sebesar 30 derajat ke sisi kiri memungkinkan uterus berada pada posisi lebih fisiologis terhadap vena cava. Seksio sesaria selama apendiktomi tergantung dari indikasi obstetri. McComb dan Laimon mengusulkan bahwa dengan adanya perawatan neonatal yang serba modern, seksio sesaria yang dilakukan pada kehamilan yang mendekati cukup bulan pada apendisitis yang perforasi dapat mengurangi angka mortalitas janin. Bagaimanapun akan terjadi peningkatan risiko infeksi terhadap ibu, jika seksio sesaria dilakukan pada saat 768
perforasi terjadi. Seksio sesaria juga perlu dilakukan dengan cepat jika dijumpai peritonitis umum yang akan mempertinggi risiko terhadap janin sehubungan dengan berkembangnya penyakit ke arah syok septik. Pada operasi dimana terdapat kesulitan untuk menjangkau letak apendiks dikarenakan uterus yang membesar, seksio sesarea dapat dilakukan untuk memperkecil ukuran uterus.
Gambar 2. Denyut jantung janin dan kontraksi uterus yang menunjukkan gambaran intermitten, dimana kontraksi yang reguler respon terhadap tokolitik ritrodine
APENDIKS PERFORASI DAN ABSES
Spitzer dan Kaiser menemukan 43 kasus apendiks perforasi, 33 penderita melahirkan dalam beberapa hari pasca operasi. Angka kematian janin pada kasus ini adalah 37% (16 dari 43); angka kematian ibu adalah 4,65% (2 dari 43). Jika infeksi terlokalisir pada apendiks, disarankan untuk apendiktomi. Jika terdapat peritonitis, diberikan antibiotika dan dipasang drain. Abses harus dipasang drain dan kemungkinan cekostomi jika kehamilan pada trimester III, sedangkan apendiktomi ditunda beberapa waktu. ANESTESIA
Anestesia regional mungkin akan lebih tepat jika digunakan para trimester I, mengingat efek teratogenik. Pada kehamilan lanjut, anestesi umum merupakan pilihan, dikarenakan keuntungan tambahan oksigenasi, kontrol terhadap hipotensi, relaksasi dan abdomen serta uterus jika diperlukan. Disamping metode anestesi, diperlukan juga
769
seorang anestesiologis terampil yang familiar dengan masalah khusus yang berhubungan dengan penderita hamil.
Gambar 3 (A) Persalinan prematur dengan denyut jantung janin normal yang disertai apendisitis akut pada kehamilan 27 minggu (B) Respon yang baik pada terapi ritrodine PERSALINAN PRETERM
Pencegahan Mortalitas dan morbiditas janin meningkat dengan tajam jika terjadi perforasi apendiks. Jalan terbaik untuk mencegah atau mengurangi persalinan prematur adalah bertindak dengan segera selagi infeksi terbatas pada apendiks. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa minimal atau bahkan tidak ada sama sekali kehilangan janin jika penderita ditindak sebelum terjadi perforasi. Sangatlah penting untuk waspada dan berhati-hati dalam memanipulasi uterus selama operasi berlangsung. Tokolitik telah digunakan dan membawa hasil baik untuk menghilangkan kontraksi prematur uterus. Kegunaan pemberian tokolitik sebagai profilaksis pencegahan persalinan prematur, belumlah dibakukan. Harus diingat bahwa persalinan prematur mungkin merupakan petanda awal dari suatu apendisitis. Pemikiran yang hanya terfokus untuk menghilangkan kontraksi uterus, akan menunda diagnosis dan terapi pada kasus apendisitis.
770
KESIMPULAN
Apendisitis selama kehamilan menyebabkan suatu dilema klinis. Perubahan anatomis seperti yang diuraikan diatas, sebagai akibat membesarnya uterus, dan peningkatan vaskularisasi di daerah pelvis menyebabkan sulitnya untuk melokalisir infeksi sebagai suatu mekanisme pertahanan alamiah. Gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium tidaklah memberikan gambaran akurat terhadap proses infeksi. Pengobatan konservatif tidak merupakan pilihan, malahan dapat menyebabkan keadaan yang berbahaya. Lebih bijaksana untuk melakukan pembedahan eksplorasi walaupun tidak ditemukan kelainan apa-apa daripada menunggu berkembanganya gejala dan tanda yang mengarah kepada apendisitis. Pembedahan segera merupakan pilihan pengobatan dan akan memberi hasil yang memuaskan pada berbagai usia gestasi asalkan belum terjadi perforasi. Anestesi yang dilakukan oleh orang yang berpengalaman menangani wanita hamil lebih penting dari metode anestesi yang digunakan. Perlakuan yang gentle terhadap uterus selama operasi sangatlah penting untuk mencegah timbulnya komplikasi obstetri.
Gambar 4.Perkembangan yang terjadi pada insisi abses dimana persalinan prematur berlangsung pada pemberian tokolitik yang tidak responsif
Drainase yang sesuai untuk material purulen harus digunakan untuk mencegah komplikasi supurasi setelah operasi. Terapi antibiotika ajuvan diperlukan pada kebanyakan kasus. Ada banyak pilihan antibiotika yang dapat digunakan dan relatif aman selama kehamilan; antibiotika seperti tetrasiklin atau kloramfenikol harus dihindari.
771
Tokolitik post operatif hanya diperlukan jika ada indikasi adanya ancaman persalinan prematur. Ruptur atau perforasi dari abses apendiks yang berdekatan dengan uterus, dan peritonitis akan membawa akibat buruk dari kelangsungan kehamilan. Secara umum, dengan intervensi segera dan tidak adanya komplikasi supurasi, prognosis untuk kelangsungan kesehatan bagi ibu dan janin selama kehamilan adalah baik.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Adler N. A sign for differentiating uterine from extrauterine complications of pregnancy. Br Med J 1951; 2: 1194 Baer JL, Reis RA, Arens RA. Appendicitis in pregnancy with changes in position and axis of the normal appendix in pregnancy. JAMA 1932; 98: 1359 Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Appendicitis during pregnancy. Obstet Gynaecol 1977; 50: 40 Brant HA. Acute appendicitis in pregnancy. Obstet Gynaecol 1967; 29: 130 Black WP. Acute appendicitis in pregnancy. Br Med J 1960; 1: 1938 Cunningham FG, McCubbin JH. Appendicits complicating pregnancy. Obstet Gynaecol 1975; 45: 415 Herzeg J, Kovacs L, Keseru T. Premature labor and coincident acute appendicitis not resolved by betamimetic but surgical treatment. Acta Obstet Gynaecol 1983; 62: 373-375 Kurtz GR, Davis RS, Sproul JD. Acute appendicitis in pregnancy and labor, a report of 41 cases. Obstet Gynaecol 1964; 23: 528 Parker RB. Acute appendicitis in late pregnancy. Lancet 1945; 1: 1252 Sarson EL, Bauman S. Acute appendicitis in pregnancy: difficulties in diagnosis. Obstet Gynaecol 1963; 22: 388 Weingold AB. Appendicitis in pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 1983; 26: 801 Frederickson HL, Wilkins, Haug L. Ob/gyn secrets. 2nd ed. Philadelphia: Hanley & Beljus Inc, 1997 Cibils LA. Surgical disease in pregnancy. New York - Berlin - Heidelberg - London - Paris -Tokyo: Springer Verlag New York Inc, 1990 Ben - Zion Taber. Manual of gynecologic and obstetric & emergencies. 2nd ed. Philadelphia - London - Toronto : WB. Saunders Company, 1994 Cherry SH, Berkowitz RL, Kase GN. Rovinsky and guttmacker’s medical, surgical and gynecologic complications of pregnancy. 3rd ed. Baltimore - London - Sydney: Williams & Wilkins, 1985 Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, et al. Williams obstetrics. 20th ed. Philadelphia: Appleton & Lange, 1997 Plauche WC, Morrison JC, O’ Sulivan MJ. Surgical obstetrics. Philadelphia - London - Toronto Tokyo: WB. Saunders Company, 1992 Managing complications in pregnancy and childbirth ( Integrated management of pregnancy and childbirth ) World Health Organization (WHO), 2000
772
101
TRAUMA PADA KEHAMILAN Theodorus Wim Pangemanan
Cedera karena trauma diperkirakan terjadi 6%- 8% pada seluruh kehamilan, dan merupakan penyebab kematian non-obstetrik yang paling sering terjadi selama kehamilan. Trauma merupakan penyebab kematian utama pada pasien di bawah usia 40 tahun dan pasien yang sedang hamil nampaknya tidak terlindung dari trauma. Dalam masyarakat dewasa ini, wanita hamil tetap melakukan aktivitasnya dan seringkali mengendarai dan mengemudikan kendaraan bermotor selama masa kehamilannya. Tabrakan kendaraan bermotor adalah penyebab utama trauma pada kelompok wanita hamil dan bertanggung jawab sepuluh kali lebih besar terhadap jumlah kematian dibandingkan dengan penyebab-penyebab lainnya. Trauma penetrasi adalah penyebab trauma kedua yang paling umum terjadi pada pasien hamil, terutama di dalam kota di mana insiden trauma penetrasi akibat tembakan maupun tusukan lebih besar. Telah dilaporkan adanya luka tembak yang ditujukan kepada diri sendiri sebagai upaya untuk menggugurkan kandungan, dan dijelaskan pula bahwa kehamilan dapat menjadi penyebab timbulnya kekerasan domestik yang ditujukan kepada pasien hamil. Jatuh juga menjadi penyebab umum terjadinya cedera pada pasien hamil, yang mungkin terjadi akibat perubahan cara berjalan dan kesulitan menjaga keseimbangan ditambah dengan lelah dan pusing akibat lordosis lumbalis pada pasien hamil. Selama masa akhir kehamilan, nesting syndrome menyebabkan pasien memanjat tangga atau kursi untuk mendekorasi kamar bagi bayinya. Setelah jatuh biasanya pasien tersebut bersandar pada punggungnya, bukan pada perutnya. Ketika melakukan pemeriksaan terhadap pasien hamil yang mengalami trauma, dokter yang merawatnya biasanya merasa tidak nyaman. Bukan hanya karena ada dua nyawa yang berada dalam risiko, namun karena dokter emergensi merasa tidak nyaman dengan penatalaksanaan masalah obstetrik seperti halnya dokter kebidanan yang merasa tidak mudah dalam menatalaksanai trauma tersebut. Selain itu, pasien hamil mengalami berbagai perubahan fisiologis selama kehamilan yang secara signifikan dapat mempengaruhi perubahan penatalaksanaan trauma. PERUBAHAN FISIOLOGIK SELAMA KEHAMILAN YANG MEMPENGARUHI PENATALAKSANAAN TRAUMA Perubahan Kardiovaskuler Denyut jantung meningkat selama kehamilan sekitar 15 denyut per menit. Tekanan diastolik menurun, dan terdapat tekanan nadi yang besar. Curah jantung meningkat sekitar 40%, dan tekanan vena pusat menurun hingga kurang dari setengah tingkat normal. Yang lebih penting lagi, uterus gravida selama masa akhir kehamilan 773
menyebabkan obstruksi vena cava inferior pada 90% pasien dalam posisi telentang, yang berakibat pada sangat berkurangnya curah jantung; kemudian pasien menjadi sangat hipotensif “supine hipotensif sindrom” pada kehamilan. Oleh sebab itu, adalah hal yang sangat penting untuk memindahkan uterus gravida dari vena cava inferior pada pasien hamil dalam keadaan syok. Hal ini dapat dilakukan dengan cara membalikkan pasien ke posisi lateral dekubitus kiri, atau meninggikan pinggang kanan dengan menempatkan bantal. Bagi pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap gerakan tersebut karena khawatir akan cedera spina, dapat dibaringkan pada back board panjang, dan setelah ditempatkan dengan baik, papan dan pasien tersebut dapat dimiringkan ke kiri. Perubahan elekrokardiografi selama kehamilan termasuk pendataran atau inversi gelombang T pada lead III dan deviasi poros kiri. Perubahan kardiovaskular penting lainnya adalah ekpansi volume darah pada pasien hamil, yang dapat mencapai 50% menjelang usia gestasi 28 minggu. Peningkatan sel darah merah tidak seimbang dengan peningkatan volume plasma darah, yang berakibat pada “anemia fisiologis “ pada kehamilan. Hematokrit berkurang rata-rata 41% hingga 33% pada masa akhir kehamilan. Karena adanya ekspansi volume darah yang sangat besar, tanda-tanda klinis klasik syok pada kehamilan mungkin tidak ada hingga hilangnya volume darah yang signifikan terjadi. Perubahan Hematologis Ada peningkatan jumlah sel darah putih selama kehamilan, dan telah dilaporkan bahwa peningkatan itu adalah sebesar 20.000/mm3 selama trimester terakhir dan 25.000/mm3 selama persalinan. Perbedaan jumlah sel darah putih menunjukkan bertambahnya lekosit dan berkurangnya limfosit. Perubahan secara bermakna terjadi pada profil pengentalan selama kehamilan. Terdapat peningkatan secara normal faktor VII, VIII, IX, dan X; dan tingkat fibrinogen yang meningkat 400 hingga 500 mg/dl pada aterm. Jadi, tingkat fibrinogen “normal” ternyata mencerminkan defisit yang tinggi. Meskipun perubahan-perubahan ini bermanfaat dalam mengurangi pendarahan akibat adanya trauma, perubahan-perubahan tersebut juga meningkatkan penyakit tromboembolik pada pasien hamil yang sedang dibius. Perubahan Pernafasan Ada peningkatan tidal volume sekitar 40% dan berkurangnya kapasitas residual sekitar 20%. Kapasitas vital meningkat, dan ventilasi alveolar dan ventilasi menit meningkat hingga 40% sampai dengan 50%. Keadaan ini menyebabkan hiperventilasi fisiologis dan reduksi pada PCO2. Alkalosis pernafasan ini dapat menyebabkan dispnu dan rasa pusing. Untuk menjaga pH 7,4 ada pengurangan dalam serum bikarbonat hingga 21,2 Meq/liter. Gas darah arteri pada pasien hamil dianggap ringan dalam perubahan fisiologis normal. Karena adanya peningkatan volume darah, peningkatan curah jantung, dan peningkatan diagram karena uterus yang membesar akibat kehamilan, serta meningkatnya tanda paru-paru seringkali terlihat dalam foto toraks.
774
Perubahan Traktus Gastrointestinal Terdapat penurunan secara bermakna mobilitas dari lambung dan waktu pengosongannya. Pengosongan selama 50 menit telah dicatat, dan perubahan ini meningkatkan risiko aspirasi. Saluran nasogastrik pada pasien hamil digunakan untuk mengurangi risiko aspirasi. Waktu transit pada usus kecil juga diperpanjang selama kehamilan. Perubahan Ginjal Ada 30% hingga 50% peningkatan filtrasi glomerulus serta menurunnya kreatinin serum dan nitrogen urea darah. Pendataran kaliks renalis, pelvis, dan ureter diangap sebagai hal yang normal ditemukan selama kehamilan. Perubahan Hormonal Perdarahan pasien hamil secara bermakna dapat menyebabkan nekrosis pada kelenjar bawah otak hipertrofik akibat berkurangya aliran darah ke organ tersebut (sindroma Sheehan). Kalsium serum menurun dan pergantiannya meningkat, namun penatalaksanaan fraktur tidak apat diubah akibat fenomena ini. PENATALAKSANAAN AWAL PASIEN HAMIL DENGAN TRAUMA Meskipun pasien hamil mengalami perubahan-perubahan fisiologis, merupakan hal yang penting untuk menekankan bahwa prinsip umum penatalaksanaan trauma pada pasien hamil sama dengan pada pasien tidak hamil. Penyebab kematian janin yang paling umum akibat trauma adalah kematian maternal, dan oleh karenanya penatalaksanaan awal termuat dalam resusitasi ibu. Menjaga agar ibu tetap hidup adalah jalan terbaik untuk menjaga agar bayipun tetap hidup. Oleh sebab itu, protokol standar ABC (airway, breathing, circulation) harus diikuti. Jalan napas Pemeliharaan atau restorasi jalan napas seutuhnya merupakan pertimbangan utama dalam trauma pada pasien hamil. Obstruksi jalan napas akibat lidah yang menghambatnya terkadang dapat di atasi dengan menempatkan rahang dengan cara mengangkat dagu (chin lift) atau mendorong rahang bawah ke depan (jaw thrust). Selama melakukan hal ini dan cara-cara lain untuk mendapatkan jalan napas, diperlukan kewaspadaan untuk menjaga spina servikalis. Meskipun insiden cedera spina servikalis tidak diketahui secara klinis, dan jumlahnya berdasarkan penelitian otopsi lebih besar, merupakan hal yang baik untuk memastikan adanya stabilisasi spina servikalis yang memadai pada semua pasien yang dianggap berisiko. Pasien yang demikian termasuk semua korban cedera deselerasi yang signifikan dan semua pasien dengan trauma wajah atau kepala. Oleh karena itu pasien-pasien ini dinaikkan ke atas back board panjang dengan servical collar keras pada tempatnya, dan dengan kepala, leher dan collar menempel pada back board. Penempatan mandibula, suction, dan pemberian oksigen secara manual merupakan langkah utama dalam penatalaksanaan jalan napas. Jika langkah-langkah ini tidak berhasil menata kembali jalan napas seutuhnya, perlu dilakukan langkah yang lebih pasti dalam menempatkan tube pada trakea. Pada pasien yang masih dapat bernafas secara 775
spontan, metoda pilihannya adalah blind nasotracheal intubation. Langkah ini mengurangi risiko bergeraknya spina servikalis. Telah diperdebatkan bahwa intubasi nasotrakeal bersifat kontra indikasi selama kehamilan karena adanya bahaya epistaksis. Jika intubasi endotrakeal digunakan, maka hal ini harus dilakukan dengan hati-hati guna menjaga stabilisasi spina servikal selama intubasi. Pada pasien yang tidak dapat bernafas secara spontan atau yang trauma besar di tengah wajahnya membuat intubasi nasal atau oral menjadi tidak mudah, perlu diindikasikan pendekatan pembedahan saluran nafas bagian atas. Pembedahan airway juga harus diindikasikan sebagai langkah terakhir bagi pasien yang tidak dapat diintubasi dari atas dengan baik dan yang memiliki kompromi jalan napas akut. Metoda pembedahan yang akhir-akhir ini lebih disukai adalah melalui membran krikotiroid dan bukan melalui trakea. Ketakutan akan stenosis subglotis seperti yang dikemukakan oleh Chevalier Jackson ternyata tidak ditemukan. Insisi pembedahan melalui membran krikotiroid, yang terletak di bawah kartilago tiroid (jakun) membuka jalan langsung ke arah jalan nafas bagian atas. Tube trakeostomi dapat dilewati melalui pembukaan dan dalam posisi yang aman. Karena ukuran membran yang kecil, digunakan tube yang berukuran setengah kali atau satu kali lebih kecil daripada ukuran standar. Penting untuk diingat bahwa kontrol jalan nafas adalah hal yang utama. Operator tidak boleh diganggu dengan adanya cedera yang lain pada saat-saat kritis ini, melainkan harus tetap berkonsentrasi pada pendekatan ini hingga jalan napas dalam keadaan aman (gambar 1). Pernapasan Setelah jalan nafas bagian atas aman, perhatian diarahkan kepada dada untuk mengakses ventilasi yang memadai. Pakaian dilepas untuk membiarkan dada terbuka. Setelah itu dicari penyebab yang dapat mengancam keselamatan jiwa.
Perbaiki jalan nafas
Hisap, oksigen Reposisi mandibula secara manual
Nafas
Tidak nafas
Intubasi nasotrakeal
Intubasi endotrakeal oral Trauma tengah wajah yang luas
Tidak berhasil (x2)
Tidak berhasil (x2)
Krikotiroidotomi
Gambar 1. Penatalaksanaan jalan nafas
776
Tension Pneumothorax Peningkatan tekanan pada rongga torak akibat akumulasi udara menyebabkan pindahnya mediastinum dan berkurangnya venous return ke arah jantung. (gb. 2). Temuan fisik pada keadaan ini meupakan keadaan syok yang berat, tidak adanya suara nafas, dan urat leher yang membengkak. Deviasi trakea tidak selalu ditemukan. Cedera ini tidak memungkinkan waktu untuk dilakukan konfirmasi dengan foto toraks, dan oleh karena itu perawatan awal ada pada aspirasi jarum. Insersi jarum ke dalam midklavikula pada ruang interkostal kedua dan ketiga mempertegas diagnosis dengan aspirasi udara. Sekali diagnosis ditegaskan, perawatan yang pasti adalah insersi tube dada yang besar pada intercostal ke-4 atau ke-5 dalam garis midaksila. Insersi tube dada dalam kondisi ini dilakukan dengan teknik torakostomi tube terbuka. Operator memasukkan jarinya ke dalam rongga torak untuk memastikan penempatan tube yang benar guna menghindari cedera pada viscus. Pneumothoraks terbuka (“sucking” chest wounds) Dengan trauma terbuka pada dinding dada, dapat memperkirakan ukuran trakea dimana resistensi arus udara melalui defect lebih kecil daripada melalui trakea. Dalam keadaan ini, udara masuk dan keluar melalui luka pada dinding dada
Gambar 2 .Tension pneumothoraks. Luka yang sangat mengancam hidup dan dikelola dengan jarum dekompresi serta insersi tube pada dada.
dan tidak melalu trakea. Paru-paru tidak bekerja dan pasien meninggal akibat hipoksia. Ada dua metode perawatan. Yang pertama dan yang paling sering dilakukan adalah 777
menutup luka pada dinding dada dengan menggunakan petrolatum gauze diikuti dengan insersi tube dada guna mencegah berkembangnya tension pneumothorax. Metode yang kedua adalah mengintubasi pasien dan ventilasi tekanan positif. Metode ini mengembalikan oksigenasi normal dan kerusakan pada dinding dada dapat dirawat secara elektif. Flail Chest Adanya fraktur ganda dari rusuk dapat meyebabkan segmen pada dinding dada kehilangan kesinambungan tulang dengan rangka dada lainnya. Segmen ini dapat dikenali secara klinis karena gerakan paradoksikalnya. Ketika pasien mencoba untuk bernafas, flail segment dihisap ke dalam dada dan pada saat menghembuskan nafas, flail segment ditiup ke luar, dan menciptakan gerakan paradoksikal. Hal ini nampaknya lebih berkaitan dengan kerusakan pulmonary pokok daripada flail segment itu sendiri. Oleh sebab itu perawatan awal kepada memperbaiki oksigenasi dan menghilangkan hiperkarbia. Intubasi airway dengan ventilasi volume siklus merupakan pilihan perawatan untuk keadaan ini. (tabel.1) Tabel 1. Pengobatan gangguan pernapasan Diagnosis
Pengobatan
Tension pneumothorax
Dekompresi jarum Insersi selang dada
Pneumotoraks terbuka
Tutup lubang Selang dada
Flail chest
Intubasi jalan napas Volume ventilasi
Sirkulasi Setelah airway aman dan oksigen dibawa ke alveoli, perhatian ditujukan kepada status sirkulatory pasien. Pada pasien dengan cedera deselerasi frontal, ada kemungkinan kontusi miokardial. Kekerasan langsung pada sternum dapat memaksanya kembali ke jantung (yang pada gilirannya dapat bergerak ke depan akibat deselerasi). Dampaknya dapat memacu otot jantung, terutama ventrikel kanan karena terletak langsung di belakangsternum. Meskipun diagnosis definitif kondisi ini sangat kompleks, perhatian pertama diarahkan kepada terjadinya aritmia . Oleh karena itu pemantauan dengan EKG penting pada semua pasien dengan trauma tumpul dada secara bermakna. Bendungan perikardium Setelah trauma tembus jantung, darah akan mengalir dari ruangan yang tertembus dan akan mengisi perikardium. Hal ini terjadi khususnya jika luka tembus yang mengenai perikardium cukup kecil yang mencegah merembesnya darah dari perikardium. Hal ini terjadi jika trauma tembus diakibatkan benda-benda yang runcing dan pipih seperti alat penusuk es dan pisau yang runcing. Terkumpulnya darah dalam perikardium akan 778
mengakibatkan peningkatan tekanan yang pada giliranya akan mempengaruhi sistematik dan arus balik paru-paru ke jantung, penderita akhirnya akan meninggal dikarenakan arus baliknya tidak adekuat. Pemeriksaan fisik didapatkan distensi vena-vena leher, syok, gangguan bunyi jantung. Adanya aliran udara yang normal dapat membedakannya dengan tension pneumotrorak. Jika adanya bendungan perikardium dicurigai, secepatnya dilakukan perikardiosintesis. Dengan menggunakan jarum panjang yang ditusukkan melalui subxifoid, jarum diarahkan ke batas bawah dari skapula kiri. Keluarnya darah dan perbaikan klinis pada penderita memastikan diagnosis. Kontrol perdarahan Perdarahan eksterna dikontrol dengan tekanan langsung. Penjepitan langsung pada dasar luka adalah berbahaya dikarenakan kemungkinan perlukaan struktur syaraf dan pembuluh darah.Torniket tidak digunakan kecuali sudah dipastikan bahwa tungkai tidak dapat diselamatkan. Syok hemoragik Dikarenakan peningkatan volume plasma pada penderita hamil, kehilangan darah yang signifikan dapat terjadi sebelum tanda-tanda klasik perdarahan timbul pada ibu. Kehilangan darah ibu dapat mencapai 35% sebelum adanya manifestasi klinis. Perdarahan dari pihak ibu mengurangi perfusi uterus, dan pelepasan katekolamin maternal menyebabkan vasokontriksi plasenta dan aliran darah akan mengalami pengalihan menjauhi janin. Syok hemoragik maternal telah dilaporkan berhubungan dengan tingkat mortalitas sebesar 80%. Penggunaan vasopresin pada kondisi ini tidak dianjurkan dapat menyebabkan vasokontriksi yang lebih parah dan pembuluh darah uteroplasenter dan memperbesar bahaya bagi janin. Pengobatan dikarenakan ditujukan secara dini mengganti volume yang hilang pada sirkulasi maternal. Walaupun nampaknya masih kontroversi, penggunaan cairan kristaloid dalam bentuk RL masih merupakan pilihan. Pertimbangannnya adalah pembentukan senyawa yang menyebabkan laktat asidosis tidak terbukti. Dilakukan pemasangan kateter intravena berukuran besar, lebih disukai pada ekstremitas atas dikarenakan kompresi vena cava inferior (IVC). Faktor pembatas infus cairan melalui pembuluh darah adalah diameter lubang kateter intravena yang digunakan. Kateter intravena berukuran besar karenanya digunakan untuk resusitasi pada wanita hamil.(tabel 2). Pakaian antisyok pneumatik Penggunaan pakaian antisyok pneumatik (PASG) atau celana anti syok militer (MAST) telah dianjurkan untuk penanganan syok hemoragik, walaupun dikatakan bahwa hal ini tidak menjamin. Secara umum disetujui bahwa pada wanita hamil selama trimester terakhir, komponen abdominal tidak boleh mengembang, tetapi pembengkakan kedua tungkai bawah masih dapat terjadi. Tidak dapat diyakini bahwa terjadinya syok pada penderita hamil dapat disebabkan oleh penekanan vena cava oleh uterus, oleh karenanya penting untuk mengalihkan uterus agar tidak menekan vena cava inferior. Menempatkan penderita pada posisi miring, mengangkat tungkai kanan dengan bantal atau handuk atau memiringkan penderita ke kiri dengan bantuan papan pada punggungnya. Dengan menggunakan 779
prinsip resusitasi ABC dari trauma, sangatlah penting untuk menempatkan jari atau tabung pada setiap lubang. Selang nasogastrik dipasang untuk dekompresi lambung dan dengan demikian mengurangi risiko aspirasi yang berhubungan dengan pengurangan motilitas dan pengosongan lambung.
Tabel 2. Pengobatan Gangguan Sirkulasi Diagnosis
Terapi
Tamponade jantung
Perikardiosentesis
Perdarahan eksterna
Tekanan langsung
IV Access needed
Siapkan kateter intravena ukuran besar pada tungkai atas
Adanya darah dalam cairan lambung mungkin menunjukkan adanya perlukaan esofagus atau saluran cerna bagian atas, terutama pada trauma tembus. Pada keadaan trauma muka yang berat atau keluarnya cairan serebrospinal melalui hidung, selang nasogastrik dipasang secara oral untuk menghimdari kemungkinan masuknya selang NGT ke dalam rongga tengkorak melalui patahan tulang kribriformis. Kateter Foley dipasang untuk mengosongkan kandung kencing dan untuk mengumpulkan sampel untuk pemeriksaan hematuria. Tidak masuknya kateter ke dalam kandung kencing menunjukkan ruptur ureter, tetapi keadaan ini jarang ditemukan walaupun pada fraktur pelvis. Pemeriksaan pelvis dilakukan pada semua kasus dengan hati-hati. Tinggi fundus, iritabilitas uterus, DJJ dan gerakan dinilai. Dilakukan pemeriksaan serviks dan setiap adanya rembesan cairan dinilai derajat keasamannya, dilakukan Fern tes untuk memastikan adanya cairan ketuban. Inspeksi pada serviks dapat memperlihatkan rembesan cairan dari OUE. UJI DIAGNOSTIK Pemantauan janin Pemantauan janin yang adekuat dimulai sedini mungkin dan dilakukan secara berkesinambungan. Janin mungkin merupakan petanda dini adanya kehilangan darah ibu. Penggunaan USG dapat memastikan gerakan janin dan aktivitas jantung, sedemikian pula halnya dengan letak plasenta. Juga berguna untuk mengidentifikasi hematom retroplasenta atau hematom pelvis. Radiografi Banyak dokter keberatan untuk melakukan pemeriksaan radiologi pada pendertita hamil dengan trauma. Harus diketahui bahwa paparan radiasi 10.000 u Rads nampaknya tidak menyebabkan masalah yang berarti. Satu serial lengkap pemeriksaan IVP (10 film) 780
hanya sekitar 140 u Rads. Jelaslah bahwa bagaimanapun radiografi diperlukan. Jika janin dapat dilindungi selama paparan sinar X, harus dilakukan. Tentu saja foto sinar X kolumna vertebralis dan dada yang dipergunakan untuk pasien dengan trauma dapat dilakukan dan secara umum IVP dan sistogram dilakukan jika diperlukan. Diagnostik bilasan peritoneal Diagnostik bilasan peritoneal (DPL) adalah metode yang sangat akurat untuk menentukan apakah laparotomi eksplorasi diperlukan pada penderita yang mengalami trauma tembus abdomen. Prosedur standar terdiri dari insisi intraumbilikalis dengan menggunakan kateter yang diarahkan ke pelvis. Pada waktu kehamilan lanjut, insisi supraumbilikus dapat digunakan. Sebelum bilasan dilakukan, kateter Foley dipasang untuk mengosongkan kandung kemih, begitu juga selang nasogastrik. Saat bilasan kateter dimasukkan untuk mencoba mengaspirasi darah. Ketergantungan dari darah yang tidak membeku dari rongga abdomen dipertimbangkan positif dan eksplorasi laparotomi dianjurkan. Bila tidak ada darah yang bisa diaspirasi, 1 liter larutan ringer laktat diinfuskan dan contoh yang kembali diteliti. Kriteria bilasan positif adalah : 1. 100.000 sel darah merah/ mm3 2. 500 sel darah putih/ mm3 dan 3. Hasil bilasan didapatkan empedu, bakteri atau tinja Pasien dengan temuan abdominal yang meragukan, menunjukkan perubahan pada tingkat suatu jawaban, atau yang membutuhkan intervensi operasi untuk trauma ortopedik besar merupakan kandidat untuk DPL, demikian pula pasien dengan hipotensi yang tidak bisa dijelaskan atau kehilangan darah. Kuldosintesis telah diajukan sebagai salah satu metode alternatif untuk mendiagnosis perdarahan intraabdomen. Hasil positif pada kuldosintesis merupakan indikasi untuk dilakukannya eksplorasi, tapi hasil yang negatif tidak dapat menyokong. DPL tetap merupakan tes diagnostik yang lebih spesifik dan dapat dipercaya . Amniosintesis Amniosintesis merupakan tes yang berguna untuk membedakan gawat janin (ketuban menumbung), perdarahan intrauterin (RBC) atau infeksi (WBC atau bakteri). Maturitas janin juga dapat diperkirakan berdasarkan rata-rata rasio lesitin/sfingomielin (L/S) yang dapat lebih dari 2.0 atau kadar kreatinin dalam cairan amnion (dapat lebih dari 2.0 mg/dl) PENATALAKSANAAN TRAUMA SPESIFIK Trauma tumpul abdomen Sejalan dengan perkembangan kehamilan dan uterus yang hamil mengisi rongga abdomen, dinding perut ibu menjadi lebih teregang, tipis, dan lemah serta kurang mampu untuk melindungi isi dalam perut. Fakta ini bersama dengan meningkatnya ukuran uterus hamil menjadikan trauma pada uterus sebagai trauma intraabdomen yang paling sering pada pasien hamil. Pada abdomen orang yang tidak hamil organ yang paling sering terkena trauma adalah lien dan hepar. Penyebab paling sering dari trauma tumpul abdomen adalah kecelakaaan bermotor baik pada pasien hamil maupun tidak hamil. Adanya uterus hamil seringkali membuat deteksi klinis trauma intraabdomen sulit, dan 781
peningkatan ukuran uterus hamil menyebabkan berpindahnya isi intraabdomen dari posisinya semula. Pemeriksaan fisik abdomen seringkali tidak dapat dipercaya pada trauma tumpul abdomen, walaupun pada abdomen yang tidak hamil, khususnya pada pasien dengan tingkat respon selama pemeriksaan fisik berubah-ubah. Penggunaan bebas tes diagnostik tambahan termasuk DPL atau CTScan oleh karena itu dindikasikan pada kasus ini. Dengan kedua sarana yang dapat dipergunakan CT Scan memiliki kerugian karena adanya paparan radiasi, walaupun DPL menjadi sarana yang terpilih khususnya selama masa kehamilan awal. Salah satu kerugian DPL adalah bahwa DPL hanya memberikan sedikit informasi tentang trauma pada retroperitoneum. Kedua tes diagnostik tersebut dapat saling melengkapi. DPL dipergunakan selama masa kehamilan awal dan pada pasien-pasien yang tidak stabil, dimana CT Scan bisa dilakukan pada kehamilan lanjut atau pada kasus-kasus dimana diduga ada trauma retroperitoneal yang luas. CT Scan bisa juga digunakan untuk pemeriksaan tambahan pada kasus-kasus dimana DPL tak bisa dilakukan pasien dengan luka pada abdomen punya risiko yang tinggi terjadinya komplikasi jika dilakukan DPL karena banyaknya perlengketan. Sebagai tambahan adanya perlengketan mungkin membagi rongga abdomen yang bisa mengurangi keakuratan dari DPL. Pada pasien dengan fraktur pelvis hasil DPL bisa positif palsu jika kriteria standar yang digunakan. Walaupun aspirasi dari gross hematuria dilakukan dengan indikasi operasi pada pasien fraktur pelvis. Kriteria standar adalah 100.000 sel darah merah/mm3, yang biasa digunakan pada trauma tumpul abdomen, menghasilkan tingkat positif palsu yang tinggi pada trauma intrabdominal. CTScan dapat dipergunakan pada pasien-pasien ini untuk mengurangi tingkat laparotomi negatif.
782
Gambar 3 . Ruptur uteri spontan dengan solusio plasenta yang terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor.
RUPTURA UTERI Saat uterus hamil mulai keluar ke pelvis ia menjadi lebih peka terhadap kekerasan langsung dan ruptur uteri yang disebabkan trauma tumpul berat (Gambar 3). Meskipun ruptura uteri telah dilaporkan pada 2,5 – 3 bulan kehamilan, hal ini biasanya terjadi selama kehamilan lanjut dan tampak lebih sulit didiagnostik daripada ruptur yang terjadi pada persalinan. Ruptur traumatik dapat menampakkan syok hemoragik masif, atau dengan sedikit penampakan secara fisik. Ruptur biasanya sering terjadi pada bagian fundus uteri dan pada radiografi tampak perluasan ekstremitas fetus, posisi abnormal, atau udara bebas intraperitoneal. Mortalitas fetal tinggi di bawah kondisi tesebut dan perdarahan dari ruptur uteri dapat masif. Meskipun kenyataannya, bagaimanapun juga, semua usaha dilakukan untuk melindungi uterus. Dengan perdarahan hebat, ligasi arteri iliaka interna mungkin dilakukan, dan kehamilan berikutnya telah dilaporkan pada uterus yang mengalami perbaikan besar-besaran dari ruptur. Biasanya, robekan tersebut terisolasi dan dapat diperbaiki dengan mudah. Bila histerektomi diperlukan, servik dapat diikat dan hilangnya darah berkurang. Ruptur uteri jarang terjadi. Pada suatu penelitian, hanya terjadi dua korban di antara 250 korban yang hamil pada kecelakaan bermotor yang berat.
783
SOLUSIO PLASENTA Solusio plasenta bukanlah suatu hal yang jarang ditemukan setelah suatu trauma tumpul berat. Hal ini telah dilaporkan dalam 3,4 % pada kecelakaan kendaraan bermotor berat dan merupakan penyebab tersering kematian janin bila ibu bertahan hidup. Mekanisme sebenarnya dari solusio plasenta masih belum jelas, tapi pelepasan paksa antara plasenta dan uterus jadi masalah. Pelepasan ringan timbul sebagai perdarahan pervaginam dan persalinan preterm. Pelepasan plasenta harus dipertimbangkan pada seluruh pasien dengan perdarahan pervaginam setelah suatu trauma tumpul berat. Bila pelepasan ini terjadi pada lebih dari 50 % permukaan plasenta, kematian janin biasanya terjadi. Uterus penuh dengan darah, dan syok hipovolemik mungkin terjadi walaupun tidak ada perdarahan di luar. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan perdarahan pervaginam, syok, iritabilitas uterus dan meningkatnya tinggi fundus. Meskipun kompresi terhadap IVC oleh uterus hamil juga dapat menginduksi pelepasan plasenta, dan setiap usaha untuk memindahkan uterus hamil dari IVC. Pada janin aterm, seksio sesarea atau induksi persalinan diindikasikan pada gawat janin, pelepasan berat atau adanya gangguan pembekuan. Kematian janin secara langsung berhubungan dengan tingkat pelepasan plasenta. Bila janin mati, normalnya terjadi persalinan spontan pervaginam. DIC (disseminated intravascular coagulation) lebih umum terjadi pada kondisi ini, bagaimanapun, dan pemindahan plasenta mungkin diperlukan untuk menghentikan kondisi ini. KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA Penatalaksanaan dari kondisi ini tergantung dari umur kehamilan, dan menimbulkan masalah bila janin prematur. Pada kondisi ini setiap usaha harus dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi, dan waktu yang diraih untuk maturitas janin. Terjadinya gawat janin mencetuskan / mengakibatkan kelahiran, namun bila kondisi ini terjadi, pasien harus dimonitor ketat dan pemeriksaan pervaginam dihindari. Hindari terjadinya dehidrasi dan pemasukan serta pengeluaran yang seimbang dipertahankan. FRAKTURA PELVIS Fraktur pelvis berat pada pasien hamil merupakan suatu tantangan dan penatalaksanaannya dengan pendekatan multidisipliner. Perdarahan retroperitoneal yang merupakan masalah bahkan pada pasien yang tidak hamil, dapat jauh lebih berat karena meningkatnya vaskularisasi selama hamil. Perdarahan mungkin tidak berat pada kondisi ini, dari syok dengan perdarahan masif tidak sering terjadi. Usaha awal dapat langsung mengontrol perdarahan pelvis. Sumber perdarahan intra abdomen dapat diketahui dengan DPL atau CT Scan pada pasien yang stabil. Pada pasien yang tidak stabil di mana hematom pelvis yang terjadi sekunder akibat fraktur telah dikonfirmasikan sebagai sumber perdarahan, diagnostik dan terapi dengan angiografi mungkin diindikasikan. Berhasilnya embolisasi pada pembuluh darah yang berdarah biasanya dapat diraih, dan tingkat pembedahan yang dilaporkan mencapai 80 %. Fraktur panggul berat juga dapat merusak pintu panggul dan mengganggu kelahiran pervaginam berikutnya, 5-10 % dari kesan tersebut membutuhkan seksio sesarea.
784
Kebanyakan penulis setuju, bagaimanapun, walau terdapat fraktur pelvis harus tetap dilakukan usaha untuk melahirkan pervaginam, walau pada suatu fraktur yang baru terjadi.
Gambar 4. Luka tembak pada uterus selama kehamilan dini. Pasien dilakukan eksplorasi dimana terdapat luka intra abdomen
TRAUMA TEMBUS Luka Tembak Pada Kehamilan Awal Selama masa kehamilan awal semua luka tembak yang menembus rongga abdomen harus dieksplorasi. Dari 307 pasien dengan luka tembak di Cook Country Trauma Unit, 97 % dari 259 pasien dengan peluru masuk ke rongga abdomen menyebabkan trauma yang membutuhkan perbaikan. Pada penelitian yang sama terdapat 48 pasien dengan peluru merusak dinding abdomen namun tidak masuk ke rongga abdomen. Ternyata tidak terjadi kerusakan intraabdomen pada pasien-pasien yang disebut belakangan. Harus diyakini, bahwa luka ini berhubungan dengan relatif rendahnya jumlah penduduk penembakan pada urban.
785
Gambar 5. Luka tembak pada abdomen atas pada kehamilan lanjut.
Kebijaksanaan kita pada beberapa luka tembak tangensial adalah untuk menghindari laparotomi. Bukti jelas dari penetrasi meliputi syok, darah dari orificium, eviserasi dan udara bebas. Perbandingan dan tempat masuk dan keluar peluru, juga dapat membedakan penetrasi. Pada semua pasien dengan bukti jelas adanya penetrasi abdomen harus dilakukan eksplorasi laparotomi. Bila tidak jelas apakah peluru masuk ke ronggan abdomen, DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) mungkin berguna. Dari 235 pasien dengan trauma tembus telah dilaporkan dari institusi, hasil penhitungan lavage sebanyak 10.000 RBC/ mm3 merupakan indikasi untuk dilakukannya eksplorasi laparotomi, dengan tingkat ketepatan kurang lebih 96,6% dari lavage dapat digunakan untuk membedakan penetrasi tersebut. Luka Tembak Pada Kehamilan Lanjut Selama masa kehamilan lanjut, uterus hamil mengisi rongga abdomen dan merupakan organ yang paling sering cedera akibat luka tembak. Hanya 19% dari wanita dengan luka tembak pada uterus hamil dengan cedera tambahan. Belum pernah dilaporkan kematian ibu dihubungkan dengan luka tembak pada uterus hamil sejak 1912. Selama masa kehamilan lanjut umum diterima bahwa luka tembak tertentu pada uterus dapat diobservasi. Kriteria berikut perlu dipenuhi : 1. Kematian janin 2. Peluru benar-benar masuk ke uterus 3. Keadaan ibu stabil Luka tembak pada abdomen bagian atas membutuhkan eksplorasi laparotomi walaupun pada masa kehamilan lanjut. Keberadaan peluru dalam rongga uterus tidak berdiri sendiri sebagai indikasi untuk dilakukannya seksio sesarea. Infeksi lebih jarang pada keadaan ini, dan kebutuhan akan seksio sesarea dapat dipisahkan berdasarkan status janin.
786
Gambar 6. Laparatomi eksplorasi pada luka tembus pada kolon selama kehamilan
Luka Tusuk Pada Abdomen Wanita Hamil Tidak seperti luka tembak, luka tusuk mengakibatkan relatif sedikit pengeluaran energi kedalam jaringan, dan oleh karena itu kemungkinan untuk terjadinya trauma pada organ menjadi lebih sedikit. Sekitar 25% dari luka tusuk tidak mengakibatkan penetrasi ke dalam abdomen apabila ada, tidak semuanya mengakibatkan trauma yang nyata. Dua dasar pendekatan luka tusuk pada abdomen yang sudah berkembang. 1. Laparotomi yang mutlak dilakukan untuk semua luka tusuk pada abdomen. 2. Laparotomi yang selektif didasarkan adanya trauma organ viseral yng nyata. Laparotomi yang mutlak pada umumnya mengakibatkan eksplorasi disekitar luka, kemudian jika eksplorasi pada sekitar luka ini menunjukkan penetrasi fasial atau dicurigai mengakibatkan penetrasi fasial maka dilakukan lavage peritoneum. Penatalaksanaan lainnya, yang menjadi acuan adalah melakukan eksplorasi laparotomi hanya apabila ada trauma organ viseral yang nyata. Adanya trauma organ viseral yang nyata ditandai dengan syok atau perdarahan yang berlanjut, peritonitis, perdarahan orificium visceral, pneumo peritoneum, atau hasil radiologi yang abnormal. Benda asing yang menyebabkan luka tersebut masih menancap di abdomen merupakan salah satu pertimbangan untuk dilakukan eksplorasi pembedahan. Selama kehamilan dini, penatalaksanaan luka tusuk pada abdomen bisa dilakukan baik dengan melakukan laparotomi mutlak untuk semua trauma penetrasi ataupun selektif laparotomi hanya jika ada trauma organ viseral yang nyata. Selama kehamilan lanjut, kebanyakan setuju jika luka tusuk yang terisolasi padaa uterus wanita hamil tidak memerlukan laparotomi. Luka tusuk pada abdomen bagian atas pada kehamilan lanjut 787
dapat ditangani sebagaimana kehamilan dini. Ingat, bahwa abdomen akan membesar sampai ICS lebih atau sama dengan IV pada wanita hamil. Luka tusuk torakoabdominal. (di bawah puting tetapi di atas batas costae) dapat menembus rongga abdomen. Penetrasi dapat terjadi jika melukai diafragma. Kebijaksanaan yang diambil berupa pembilasan perioneum pada semua luka tusuk torakoabdominal. Pada pembilasan luka jumlah RBC lebih atau sama dengan 10.000/mm3 maka dilakukan laparotomi. TRAUMA PADA JANIN Selama kehamilan dini embrio dilindungi oleh ibu dengan baik, karena letaknya di dalam rongga pelvis dan dilindungi oleh cairan amnion. Seiring meningkatnya usia kehamilan, janin lebih terpapar dan perlindungan cairan amnion makin berkurang. Kebanyakan trauma janin terjadi selama kehamilan lanjut. Perdarahan intrakranial dan fraktur tengkorak merupakan trauma janin yang paling sering, sehubungan dengan akibat trauma ibu. Yang paling sering adalah fraktur tulang parietal. Fraktur ekstremitas juga dilaporkan, penyembuhan spontan intra uterin dengan pembentukan kalus sudah diobservasi. Harus ditekankan bahwa trauma langsung pada fetus tidak selalu menyebabkan kematian fetus. Trauma tembus dari berbagai benda asing sudah dilaporkan banyak menyebabkan trauma pada fetus. Benda tersebut misalnya pisau, peluru, kikir, sabit, tanduk hewan. Di antrara luka tembak yang mengenai uterus pada wanita hamil 60% mengenai fetusnya, dengan angka kematian janin 41-71%. Seksio sesarea tidak selalu dianjurkan pada trauma tembus wanita hamil, walaupun disebabkan oleh luka tembak. Meskipun luka tembak tersebut bisa menyebabkan kematian dari bayi prematur. Keputusan untuk melakukan Seksio sesarea pada luka tembus uterus harus didasarkan pada kematangan fetus dan adanya gawat janin. Seksio sesarea pada fetus yang matur diindikasikan sebagai tanda dari gawat janin atau perdarahan fetus yang berlebihan. Jika ada perdarahan pervaginam, teknik staining bisa dilakukan pada sampel untuk menentukan jika darah fetus ada. Jika fetusnya cukup matur, seksio sesarea bisa dilakukan dan penatalaksanaan trauma pada fetus matur tersebut. Salah satu permasalahan pada fetus prematur adalah gawat janin, dan risiko dari prematuritas dapat diimbangi dengan adanya kemungkinan keuntungan dengan adanya intervensi pembedahan pada fetus matur. Fetus 28 minggu atau lebih pada umumnya dapat bertahan hidup dan tergantung pada institusi terentu, 36% dilaporkan dapat bertahan hidup pada kehamilan 24 minggu. Masalah yang dihadapi oleh pasien tertentu harus diatasi dengan mempertimbangkan tingkat maturitas diharapkan dapat bertahan hidup untuk fetus tertentu, diseimbangkan dengan tingkat dari gawat janin atau perdarahan dan kemungkinan koreksi dengan pembedahan. SEKSIO SESAREA PADA PASIEN TRAUMA Seksio sesarea tidak diindikasikan hanya karena ibu harus mengalami eksplorasi laparotomi untuk trauma, atau dilakukan karena kematian fetus akibat dari adanya trauma berulang.
788
Bagaimanapun juga seksio sesarea diindikasikan pada gawat janin fetus matur karena trauma pada ibu ataupun fetus. Seksio sesarea juga diindikasikan jika ada ruptur uteri atau solusio plasenta yang hebat. Kadang-kadang kehamilan mencegah perbaikan trauma yang mengancam jiwa ibu, dan seksio sesarea bisa juga diindikasikan pada keadaan-keadaan ini. Pada kebanyakan kasus bagaimanapun trauma pada ibu bisa dieksplorasi dan diperbaiki jika kehamilannya tidak terganggu. Banyak literatur yang menuliskan tentang seksio sesarea post mortem. Dan dilaporkan lebih dari 150 kasus dilaporkan berhasil. Dan angka rata-rata bertahan hidupnya sampai 40 %. CPR yang terus menerus harus dilakukan pada ibu dan pada fetusnya idealnya setiap lima menit sampai 25 menit. Usaha pertolongan harus dilakukan pada fetus diatas 28 minggu kehamilan. HUBUNGAN ABORTUS DENGAN TRAUMA KEHAMILAN Praktisi medis mungkin diminta untuk membuat penilaian atas abortus yang secara kronologis berhubungan dengan beberapa trauma. Pertanyaan-pertanyaan ini merupakan media legal yang penting dan perawatan yang baik harus dilakukan untuk menentukan hubungan sebab akibat. Memasuki minggu ke-20 dari gestasi, lebih dari 20% normalnya kehamilan berakhir dengan abortus spontan tanpa episode trauma. Fort dan Harline mengulang kembali hasil akhir dari kehamilan setelah trauma maternal dan menunjukkan bahwa insiden aborsi sama pada trauma dan non trauma pada ibu. Javert, dalam menilai 2000 aborsi spontan, tidak dapat mengimplikasikan trauma dalam apapun, walaupun pernah terjadi dalam 7 kasus. Penemuan ini didukung oleh studi menunjukkan bahkan ketika suatu episode trauma diikuti aborsi, kehamilan biasanya terpengaruh. Ini juga mungkin bahwa aborsi bisa berlansung pada saat insiden trauma. Oleh karena faktor tersebut, perawatan yang tepat dilakukan untuk memantapkan hubungan sebab dan akibat antara trauma dn aborsi. Pada umumnya, hubungannya adalah jam (dibandingkan dengan hari) dalam sebuah kehamilan normal dengan keadaan fetus normal dan plasenta menyokong hubungan tersebut. PERTIMBANGAN SOSIAL DAN REHABILITASI Suatu kelompok pelayanan kesehatan harus mengingat setiap saat bahwa trauma pada pasien hamil memiliki aspek psikosoial yang jelas. Aspek tersebut harus dikenali dan dihadapi dengan secepat/sesegera mungkin untuk meningkatkan proses rehabilitasi. Tes invasif, terutama diagnostik peritoneum lavage, sering dianggap oleh si ibu berbahaya bagi bayi mereka yang belum lahir. Pada pasien trauma kehamilan, oleh karena itu penjelasan adekuat, penjaminan, dan dukungan sangat dibutuhkan menjelang tes diangnostik. Hal yang sama pada pemeriksaan x-ray. Penjelasan berulang karena alassan prosedur yang khas dan jaminan untuk keselamatan mereka karena fetus membantu mengurangi ketegangan maternal. Penting juga untuk diingat pasien dapat mengalami perasaan bersalah mengingat peristiwa trauma. Kesalahan ibu untuk tidak menggunakan sabuk pengaman, sebagai contoh dapat mencetuskan perasaan bersalah dan bahkan rekriminasi dan ancaman dari anggota keluarga yang lain. Pasien harus didorong untuk memulihkan perasaan mereka dalam hal ini dan disokong dengan support yang adekuat 789
Para ahli telah menginstitusi suatu bantuan trauma untuk menolong pasen dan keluarganya dalam proses rehabilitasi. Dalam kasus kematian fetal, bantuan seperti ini lebih dibutuhkan. Si ibu bisa diharapkan tenang dan bisa meminta informasi tentang jenis kelamin anak, berat, waktu meninggal, dan bahkan warna rambutnya. Permintaan tersebut tidak seperti biasanya dan harus diantisipasi oleh kelompok. Bahkan dalam kasus di mana infant selamat, kecelakaan terhadap ibu bisa menimbulkan separasi yang berbeda pada ibu dan anak. Si ibu dapat kembali menanyakan keadaan status bayinya. Di lain pihak jika si ibu terluka, percakapan tidak seharusnya terfokus pada bayi, dan si ibu membiarkan dirinya ketakutan dan cemas atas kecelakaannya. Perhatian terhadap psikososial pada trauma pasien hamil merangsang proses rehabilitasi. SABUK PENGAMAN Telah terlihat jelas bahwa kegunaan yang tepat dari sabuk pengaman selama kehamilan telah mengurangi insiden dan seringnya kecelakaan maternal dan meningkatkan keselamatan janin. Walaupun ternyata benar bahwa wanita lebih menyukai memakai sabuk pengaman mereka dibandingkan dengan pria. Wanita ternyata juga lebih sedikit menyukai untuk memakai sabuk mereka menjelang kehamilan. Banyak wanita hamil takut bahwa menggunakan sabuk ( terutama menjelang kehamilan tua) akan meningkatkan risiko pada janin. Kebalikannya ternyata adalah fakta yang benar. Sabuk pengaman mengurangi risiko benturan dari kendaraan dan benturan meningkatkan kemungkinan kematian 20 kali. Sabuk pengaman harus dikenakan dan dikencangkan secara benar. Sabuk dikenakan di bawah melewati pelvis dengan bagian untuk pundak berada menyilang di posisi normal diantara dada tidak berlawanan dengan leher. Penggunaan sabuk pengaman telah diimplikasikan pada uteri dan kecelakaan janin dan bahkan risiko dari kecelakaan ini tidak begitu dipengaruhi dari penggunan sabuk ini. Penggunaan sabuk pengaman pada semua tahap dalam kehamilan telah diresmikan oleh American College of Obstetric dan Gynecologic (ACOG),. Departemen transportasi Amerika Serikat, asosiasi keperawatan ACOG dan akademi pediatri Amerika. KESIMPULAN Ketika menangani seorang pasien trauma kehamilan tindakan resusitasi dan menyelamatkan dua nyawa harus selaras. Kecelakaan pada ibu menyebabkan kefatalan sebagaimana kematian maternal adalah penyebab paling sering trauma kematian janin. Prinsip umum penanganan trauma pada pasien tidak hamil termasuk dalam penanganan pasien hamil, tetapi beberapa perbedaan respon terhadap kehilangan darah pada pasien hamil dan sindroma obstruksi vena cava. Semuanya memerlukan tes diagnostik, terapeutik, termasuk radiograf, CT scan, diagnostik peritoneum lavage, diperlukan. Kecelakaan spesifik pada uterus dan fetus harus diantisipasi. Ruptura uteri dan ablatio plasenta perlu dipikirkan. Penanganan terhadap kecelakaan fetus intrauteri tergantung pada maturitas fetus dan derajat distress. Operasi sesar dibutuhkan bila ada spesifik indikasi. Perhatian diarahkan pada pencegahan terhadap trauma menjelang kehamilan. Nasehat dan petunjuk ini harus merupakan bagian rutin asuhan prenatal dan konseling untuk semua pasien hamil. Dorongan spesifik diberikan terhadap pasien untuk 790
mengenakan sabuk pengaman di setiap waktu dan setiap tahap dalam kehamilan. Keberadaan dari prinsip-prinsip tersebut ditujukan pada penurunan secara bermakna dari angka morbiditas dan mortalias bersama-sama trauma pada pasien hamil. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Baker DP. Trauma in the pregnant patient. Surg Clin North Am 1982; 62: 275 Buchsbaum HJ. Accidental injury complicating pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1968; 102; 752 Crosby WM. Trauma during pregnancy: maternal and fetal injury. Obstet Gynaecol Surv 1974; 29: 683 Velano K, Novy MJ, Petersen EN, et al. Maternal cardiovascular dynamics. Am J Obstet Gynaecol 1969; 104: 854 Kerr MG. The mechanical effects. J Obstet GynaecolBr Commonw 1965; 72: 513 Albright J, Sprague B, El-Khroury G, Brand R. Fractures in pregnancy. In Buchsbaum HJ (ed): Trauma in pregnancy. Philadelphia, Saunders, 1979 Patterson RM. Trauma in pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 1984; 27: 32 Lazarus HM, Nelson JA. Refining the technicque of diagnostic peritoneal lavage. ER Rep 1980; 1: 11 Perry JF. A five-years survey of 152 acute abdominal injuries. J Trauma 1970; 5: 53 Schrinsky DC, Benson RC. Rupture of the pregnant uterus: a review. Obstet gynaecol Surg 1978; 33: 217 Crosby WM. Traumatic injuries during pregnancy. Clin Obstet and gynecol 1983; 26: 902 Dyer I, Barclay DL. Accodental trauma complicating pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynaecol 1962; 83: 907 Dillon WP, egan EA. Aggressive obstetric management in late second-trimester deliveries. Obstet Gynaecol 1980; 122; 901 Arthur RK. Postmortem cesarean section. Am J Obstet Gynaecol 1978; 132: 175 pepperill R, Rubinstein E, MacIsaac I. Motor car accidents during pregnancy. Med J Aus 1977; 1: 203 Automobile passenger restraints for children and pregnant women. ACOG Technical Bulletin No. 7, 1983 Handel CK. Case report of uterine rupture after an automobile accident. J Report Med 1978; 20: 90 Crosby WM, Synder RG, Snow CC, Hanson PG. Impact injuries in pregnancy. I Experimental studies. Am J Obstet Gynecol 1968; 101: 100 Plauche WC, Morrison JC, O’ Sulivan MJ. Surgical obstetrics. Philadelphia – London – Toronto – Tokyo: WB. Saunders Company, 1992 Managing complications in pregnancy and childbirth ( Integrated management of pregnancy and childbirth ) World Health Organization (WHO), 2000
791
102
KEHAMILAN DENGAN TUMOR OVARIUM Theodorus Wim Pangemanan
Adanya tumor ovarium dalam kehamilan dengan potensi sekuele yang tak menguntungkan dapat terjadi diagnosis yang sukar dan keputusan terapi bagi ahli obstetri bagi penyelamatan hidup janin maksimal dan kesejahteraan ibu. Meningkatnya kesadaran pasien akan keuntungan asuhan antenatal dini dan penggunaan USG rutin kiranya dapat menyediakan deteksi yang lebih dini dan lebih sering akan adanya adneksa yang abnormal. Oleh karena itu, kebiasaan dengan insiden dan manifestasi klinis bermacam-macam tumor ovarium membantu dalam membuat diagnosis banding dan pendekatan terapi yang pada gilirannya dapat dipergunakan sepatutnya pada pasien dan keluarganya. Selain itu, manajemen perioperatif membutuhkan ekspertise dengan persetujuan bersama dari banyak penyedia pelayanan kesehatan untuk mengoptimalkan keluaran kehamilan. Mempertimbangkan bahwa jumlah kehamilan dengan tumor ovarium yang ditemukan pada beberapa institusi tunggal sangat terbatas, beberapa laporan pengalaman terdahulu diringkas dalam dukungan profil manajemen di bawah ini. Insidensi Walaupun adanya masa adneksa yang dideteksi secara klinis selama kehamilan dinilai jarang terjadi, angka insidensinya secara umum dinyatakan mempunyai rentang satu tumor ovarium dalam 81 persalinan, seperti yang dilaporkan Grimes dkk, sampai hanya satu dalam beberapa ribu persalinan. Rentang yang luas ini merupakan cermin variabilitas dalam kriteris inklusi yang digunakan di antara para peneliti yang mendapatkan fenomena ini. Komposisi populasi studi dan fasilitas yang digunakan untuk mengidentifikasi lesi ovarium diperngaruhi oleh banyak faktor, termasuk usia gestasi pada saat asuhan antenatal awal, penggunaan USG rutin, definisi ukuran tumor yang bermakna, pendekatan
792
Tabel 1. Insiden tumor ovarium yang memerlukan pembedahan selama kehamilan Tumor Ovarium Referensi Tahun Jumlah Insiden Jumlah keganasan Chung & Birnbaum 1973 199 1:808 6 Buttery dkk 1973 164 1:938 4 White 1973 37 1:958 3 Hill dkk. 1975 47 1:536 3 Sivanesaratnam dkk. 1976 27 1:512 2 Karpathios dkk. 1977 16 1:351 0 Teoh dkk. 1984 40 1:649 2 Struyk & Treffers 1984 90 1:640 3 Hopkin & Duchon 1986 23 1:556 2 Total 643 1:764 25
% 3,0 2,4 8,1 5,3 7,4 0,0 5,0 3,3 8,7 3,9
manajemen yang diterima, dan kebutuhan untuk laparotomi untuk dokmentasi histologi. Bila tak ada pembatasan yang dilakukan terhadap ukuran tumor dan intervensi bedah untuk pembuktian dibatasi, insiden yang rendah ( 1 per 81) telah dicatat, tapi insidennya adalah hampir 70 kali lebih sedikit ( 1 per 6226) bila populasi pasien tidak melakukan asuhan antenatal sampai kehamilan lanjut. Dengan menggunakan USG untuk evaluasi adneksa selama 20 minggu pertama kehamilan, Lavery dkk menunjukkan lesi ovarium melebihi 2 cm adalah dimensi yang terbesar bukan merupakan hal yang tak lazim setelah 10 minggu kehamilan.Pencitraan mengidentifikasi masa adneksa yang bemakna pada 8,8% pasien pada 0 sampai 5 minggu usia kehamilan dan pada 7,4% dari pasien pada 6 sampai 10 minggu; gambaran ini menurun menjadi 1,3% pada 11 – 15 minggu dan menjadi 0,35% pada 16 – 20 minggu. Observasi ini menegaskan hubungan kekerapan pembesaran adneksa kistik dengan kehamilan awal dan dramatisnya, pengurangan yang terjadi setelah 10 minggu pertama usia kehamilan. Tabel 2. Frekuensi subtipe histologik tumor ovarium selama kehamilan Referensi Buttery dkk White Hill dkk. Sivanesaratnam dkk. Karpathios dkk. Teoh dkk. Struyk & Treffers Hopkin & Duchon Total %
Serous 18 8 4 5 13 4 17 1 70 16
Mucus 38 4 1 5 0 5 8 0 61 14
Subtipe tumor ovarium (jumlah) Teratoma Fungsional Lain Keganasan 45 29 30 4 8 10 4 3 7 30 12 3 12 1 2 2 3 0 0 0 17 5 5 2 25 5 11 3 8 9 3 2 125 89 67 19 29 21 16 4
Total 164 37 57 27 16 38 69 23 431
Insiden tumor ovarium yang mencapai ukuran yang cukup bermakna untuk dideteksi secara klinis dan dipastikan dengan pemeriksaan histologi telah lama diperdebatkan. Tabel 1 menunjukkan angka insiden tumor ovarium dan persentase tumor yang berhubungan dengan keganasan pada 9 studi besar yang dilaporkan sejak tahun 1973. Secara kolektif, 643 lesi ovarium dievaluasi secara bedah selama interval di mana paling tidak 491.000 persalinan terjadi pada institusi yang terkait, sehingga insiden secara 793
keseluruhan adalah 1 per 764. Selain itu, hanya 25 (3,9%) dari tumor-tumor yang dapat dievaluasi diidentifikasi sebagai ganas, sehingga frekuensi kanker ovarium selama kehamilan adalah 1 dalam 19.640 persalinan. Tabel 3. Distribusi subtipe histologik kanker ovarium berhubungan dengan kehamilan Referensi Epitel Creasman dkk. Chung & Birnbaum Buttery dkk White Hill dkk. Novak dkk. Sivanesaratnam dkk. Teoh dkk. Struyk & Treffers Hopkin & Duchon Total %
9 4 2 3 3 24 2 2 49 44
Subtipe tumor ovarium (Jumlah) Sel germ Stroma gonad 6 2 1 1 2 23 14 1 1 1 2 34 20 31 18
Lain-lain 8 28 7
Berlawanan dengan pernyataan pada keadaan tidak hamil, hanya sedikit pesentase (4%) dari tumor ovarium persisten selama kehamilan yang ganas. Sehingga para ahli obstetri harus lebih banyak mengenal riwayat asal dari kehamilan yang berhubungan dengan lesi ovarium jinak. Tabel 2 menunjukkan frekuensi dan distribusi beberapa tipe tumor histologis yang dideteksi dan perlu terapi selama kehamilan seperti yang dilaporkan oleh 8 kelompok peneliti. Pertimbangan bahwa insiden puncak teratoma matur terjadi selama akhir setengah atau sepertiga dekade kehidupan, tumor dermoid dihitung paling sering dan terjadi sebanyak 29% dari semua tumor ovarium. Karena kebanyakan lesi ini melebihi diameter 6 cm dan mempunyai gambaran ekografi yang unik, diagnosis preoperatif harus dilakukan. Secara keseluruhan, kista fungsional dihitung sebanyak 21% dari tumor ovarium yang diangkat dengan pembedahan selama kehamilan. Variasi lebih baik yang dapat dicatat (dengan rentang 0 sampai 52%) terjadi pada institusi-institusi yang melapor, agaknya mencerminkan diagnosis antenatal dan intervensi bedah yang tepat. Bila “adanya gejala dan ukuran tumor besar” digunakan sebagai indikasi untuk eksplorasi yang cepat dan tepat, operasi dilakukan pada usia kehamilan rata-rata 9,1 minggu oleh Hill dkk dan dihasilkan kista fungsional pada lebih dari 50% pasien yang mengalami laparotomi. Secara kolektif, kista simpleks musinosum dan serosum dan kistadenoma terjadi pada angka yang hampir seperti teratoma matur dan sering mencapai dimensi yang mengesankan. Akhirnya, kista endometrium, kista paraovarium, luteoma kehamilan, dan lesi-lesi ovarium yang lain, yang walaupun frekuensinya lebih jarang, merupakan tantangan diagnostik pada saat ini dan memerlukan terapi individual. Subtipe histologi tumor ovarium jinak dan distribusinya selama kehamilan (tabel 2) betul-betul sama dengan lesi yang terjadi pada 265 pasien tidak hamil seperti yang dijelaskan oleh Portuondo dkk. Walaupun tumor ovarium telah dilaporkan menjadi ganas pada 18 sampai 22% kasus-kasus pada populasi yang tidak hamil, insiden keseluruhannya dipengaruhi oleh 794
porsi sampel pasien yang berusia lebih dari 40 tahun. Buttery dkk menilai 1391 tumor ovarium pada pasien yang tidak hamil, mencatat adanya kanker kurang dari 2% pada pasien selama 2 dekade pertama kehidupan, 10% selama dekade keempat, dan hampir 50% selama dekade keenam. Insidensi gabungan kanker ovarium pada pasien-pasien yang tidak hamil ini sebelum usia 40 tahun adalah 6,0%, suatu angka yang sedikit lebih tinggi dari 3,9% yang diobservasi pada kelompok wanita hamil (n-643), yang dikumpulkan dari literatur (tabel 1). Namun, distribusi di antara subtipe histologi dan tingkat metastase penyakit pada penyajiannya secara dramatis berbeda antara populasi hamil dan yang tidak hamil. Berdasarkan studi yang telah dipublikasikan, pada dasarnya setengah dari kanker yang ditemukan selama kehamilan adalah sel germinal atau tumor stroma gonad (table 3), berlawanan dengan jumlah yang lebih besar dari karsinoma epitelial yang dihubungkan dengan populasi yang lebih tua dari kelompok tidak hamil yang khusus. Demikian juga penyakit terbatas pada ovarium pada lebih dari 70% kasus didiagnosis selama kehamilan, agaknya mencerminkan riwayat awal tumor yang berhubungan seperti juga deteksi klinis atau pencitraan dini selama pemeriksaan antenatal. Selanjutnya, angka harapan hidup yang lebih baik secara umum dianggap berasal dari kanker ovarium yang berhubungan dengan kehamilan yang berhubungan lagi dengan frekuensi yang lebih tinggi dari penyakit pada stadium dini dan tipe tumor nonepitelial yang diobservasi selama hamil. Sehingga para ahli obstetri harus berhati-hati terhadap insiden yang rendah ( 1 per 19.640) dan subtipe histologi yang lebih baik, dan stadium yang rendah dari keganasan ovarium bila menetukan penatalaksanaan tumor ovarium dalam kehamilan. Gambaran klinis dan diagnosis Penggunaan rutin pencitraan yang terus berkembang selama kehamilan dan peningkatan peran para ahli obstetri dan ginekologi sebagai penyedia pelayanan kesehatan primer bagi wanita pada usia reproduktif mempertinggi deteksi dini dan memudahkan penentuan tumor ovarium baik yang tersamar maupun yang simptomatis. Permulaan asuhan antenatal selama kehamilan dini membantu para klinisi mengidentifikasi abnormalitas adneksa melalui pemeriksaan pelvis yang hati-hati. Pemeriksaan bimanual serial dan penilaian sonografi berikutnya dari kecurigaan lesi ovarium harus dilakukan manajemen yang tepat. Dengan menggunakan USG, evaluasi adneksa selama 20 minggu pertama kehamilan, Lavery dkk mendeteksi secara bermakna pembesaran ovarium pada 7,5% pasien selama 10 minggu pertama kehamilan dengan pengecilan yang cepat pada 10 minggu berikutnya; sehingga intervensi bedah hanya diperlukan pada 0,2% pasien yang dimonitor. Dalam praktek obstetri di mana asuhan antenatal dini dan penggunaan liberal ekografi merupakan suatu norma, tumor ovarium dideteksi dalam jumlah terbatas dari pasien-pasien yang asimptomatis dan hanya kadang-kadang pasien menjadi simptomatis atau mempunyai tumor yang cukup besar atau membesar secara progresif menjadi secara nyata perlu dilakukan pembedahan. Jika orang berasumsi bahwa indikasi operasi merupakan suatu lesi yang bermakna, kebanyakan massa adneksa menjadi secara klinis dapat diidentifikasi selama paruh pertama kehamilan. Dalam suatu seri yang dikumpulkan dari 382 pasien yang memerlukan operasi, definisi abnormalitas ovarium
795
dalam kehamilan (tabel 4), 45% didiagnosis selama trimester pertama, 24% selama trimester kedua, dan 31%
Tabel 4. Presentasi dan definisi bedah tumor ovarium menurut status gestasi Referensi Buttery dkk. White Sivanesaratnam dkk. Teoh dkk. Stryuk & Treffers Hopkins & Duchon Total % Jubb Creasman Total %
Pertama 80 12 9 17 49 5 172 45 6 1 7 14
Pasien berdasarkan trimester Kedua Ketigaa 44 23 15 10 3 9 7 14 13 18 8 10 90 84 24 22 12 9 3 7 15 16 30 32
Nifas 17 11 6 2 10 36 9 6 6 12 24
selama inpartu, persalinan, atau masa nifas. Seperti yang dicatat oleh Buttery dkk 30% dari 164 tumor-tumor ovarium berhubungan dengan kehamilan dideteksi dengan pemeriksaan pelvis rutin pada pasien-pasien yang asimptomatis: 62% terjadi selama trimester pertama dan lebih dari 90% selama awal trimester kedua, yang menggambarkan penegasan perlunya penilaian antenatal dini. Pertimbangan bahwa presentasi yang paling umum tumor jinak ovarium dalam kehamilan adalah nyeri abdomen, sudah seharusnya diantisipasi bahwa nyeri itu sama dengan keluhan utama bila proses ini terjadi selama hamil. Yang paling lazim, penyebab nyeri abdomen adalah distensi kapsul ovarium, iskemia jaringan, dan iritasi kimia atau inflamasi peritoneum abdominal, dengan perluasan hal-hal yang tak wajar yang menentukan tingkat keakutan, sehingga menyatakan perlunya operasi emergensi. Selama awal kehamilan, kombinasi perdarahan pervaginam dan nyeri perut bawah memerlukan pertimbangan terhadap kehamilan ektopik, yang biasanya memerlukan tindakan pembedahan. Tanpa memperhatikan usia kehamilan atau tempatnya, kejadian kistoma ovarii yang terdistensi, walaupun fungsional, biasanya dijumpai. Agaknya pertumbuhan lesi kistik yang cepat pada ovarium, terlepas dari patofisiologinya, berakibat pada distensi yang cukup untuk menimbulkan ketidaknyamanan abdomen. Selanjutnya, nyeri berhubungan dengan puntiran adneksa yang menyebabkan iskemia jaringan dan mungkin juga dijumpai peningkatan suhu tubuh yang ringan dan lekositosis. Walaupun pertanyaan apakah torsi betul-betul terjadi lebih sering selama kehamilan berlanjut menjadi untuk diperdebatkan, tak terdapat korelasi 796
yang nyata antara tipe histologi yang lebih sering dengan ukuran tumor dan frekuensi dai torsi. Namun demikian, pernyataan klinik bahwa torsi ovarium selama kehamilan mempunyai predileksi untuk kerangka waktu antara 10 dan 15 minggu, suatu anggapan bahwa ukuran dan mobilitas baik pada uterus hamil maupun ovarium pada titik ini selam kehamilan merupakan predisposisi untuk terjadi rotasi. Selanjutnya, nyeri dapat menggambarkan iritasi peritoneum abdominal oleh komponen-komponen yang dilepaskan dari kista ovarium yang ruptur atau infeksi pada massa adneksa yang intak. Infeksi tanpa terkecuali terjadi pada awalnya sebagai suatu infeksi puerperalis dan uterus yang subinvolusi, dan definisi memerlukan evaluasi klinik yang hati-hati. Sebaliknya, ruptur kista ovarium dengan penyebaran darah atau komponen lain ke dalam abdomen umumnya menyebabkan nyeri akut dengan terkadang mual dan muntah. Trauma, khususnya selama inpartu dan persalinan, torsi, perdarahan intrakista spontan, dan infeksi selama masa nifas adalah faktor predisposisi terjadinya ruptur. Ruptur kista luteal dengan dijumpainya hemoperitoneum tampaknya terjadi dengan frekuensi yang sama dan dominan selama awal kehamilan, di mana teratoma matur, kistadenoma, dan kista endometriotik atau kista lainnya lebih menonjol untuk ruptur pada akhir kehamilan, khususnya selama inpartu, persalinan, dan masa nifas. Tabel 5. Kanker ovarium selama kehamilan menurut stadium penyakit Referensi Creasman dkk. Chung & Birnbaum White Hill dkk. Lutz dkk Struyk & Treffers Hopkin & Duchon Total %
Jumlah pasien berdasarkan stadium I II III IV 10 2 4 1 6
-
-
-
2 3 3 2
-
1 1 1
-
2
-
-
-
28 74
2 5
7 18
1 3
Obstruksi persalinan, distensi abdomen, masa abdomen yang dapat diraba, dan maskulinisasi luteoma kehamilan) merupakan gambaran klinik tambahan pada tumor ovarium dalam kehamilan. Itu juga harus juga disadari sehingga angka yang bermakna lesi ovarium dapat menghindari deteksi selama kehamilan, yang hanya untuk dicari secara insidental pada saat laparotomi (misalnya seksio sesar) atau pada saat evaluasi klinis pascapersalinan. Evaluasi retrospektif pada pasien-pasien dengan kanker ovarium selama hamil menyatakan bahwa kebanyakan kasus didiagnosis terlambat selama hamil atau selama 797
masa nifas, kontras dengan diagnosis dini pada tumor ovarium jinak (tabel 4). Konsisten dengan observasi ini dan bahaya laten umum kanker ovarium merupakan frekuensi yang lebih rendah dari gejala klinis yang berhubungan dan komplikasi utama yang didapatkan selama kehamilan. Selanjutnya, temuan ini menyarankan suatu prognosis yang lebih baik daripada secara khusus berhubungan dengan karakteristik stadium lanjut penyakit dan tipe histologi kanker ovarium pada pasien tidak hamil. Evaluasi stadium penyakit pada saat diagnosis (tabel 5) menunjukkan bahwa 28 (74%) dari 38 pasien terdapat kanker yang terlokalisir pada ovarium, suatu gambaran bahwa kemungkinan penyebaran sampai saat diagnosis berhubungan dengan seringnya evaluasi antenantal dan pascapersalinan selama dan setelah kehamilan. Sebagai tambahan, tipe histologi nonepitelial, termasuk 6 tumor stroma gonad dan 9 tumor sel germinal (terutama disgerminoma), lebih sering berhubungan dengan wanita pada kelompok usia reproduktif dan cenderung untuk tetap terlokalisir untuk jangka waktu yang lama, sehingga memberikan prognosis yang lebih baik. Pertimbangan manajemen preoperatif Penatalaksanaan tumor adneksa yang dideteksi selama hamil sama dengan pendekatan yang digunakan pada pasien-pasien tidak hamil dengan umur yang sama. Evaluasi klinik dilakukan pada suatu cara yang cepat dan tepat, harmonis, dan berbagi dengan pasien dan pasangannya dalam suatu waktu gejala yang bermakna, temuan fisik dan sonografik, dugaan risiko relatif sekuele ke depan (termasuk keganasan), usia gestasi, dan viabilitas janin. Berdasarkan informasi yang dikumpulkan dari penilaian klinis dan laboratoris, pengalaman laporan terdahulu, dan perspektif pasien, disposisi yang dapat diterima dicapai oleh dokter dan pasien. Paling sedikit 15% pasien hamil menderita suatu tumor adneksa dengan diameter melebihi 5 cm, sekuele bermakna terjadi dan memerlukan tindakan bedah emergensi. Penyebab yang umum adalah torsi adneksa yang mengelilingi ligamentum suspensorium, yang berakibat pada nekrosis vaskuler dengan edema progresif, infark,nekrosis, dan nyeri. Frekuensi yang lebih sedikit ditemukan penyebab akut abdomen termasuk perdarahan intrakista, ruptur tumor yang disertai hemoperitonium atau peritonitis kimia, dan infeksi(tak terkecuali pasca persalinan). Walaupun tingkat keakutan menentukan urgensinya intervensi bedah, USG sistematis yang hati-hati terhadap janin,plasenta,uterus ,adneksa dan pelvis ikut menentukan dalam membuat diagnosis banding,rencana penatalaksanaan dan penjelasan kepada pasien. Setelah mengidentifikasi proses adneksa akut, penatalaksanaan intraoperatif dijelaskan di bawah ini. Pada kondisi yang non emergensi, manajemen tumor ovarium dalam kehamilan tergantung dari : (1) Usia gestasi; (2) risiko pasien terhadap timbulnya komplikasi yang berhubungan dengan tumor ovarium selama periode antepartum, inpartum, persalinan atau masa nifas; (3) Risiko yang mungkin terjadi berupa tersamarnya proses keganasan. Riwayat medis secara abstrak seperlunya, termasuk informasi sebelum menstruasi dan pemeriksaan pelvis, dan penilaian USG memberikan informasi usia gestasi dan penilaian risiko relatif terhadap janin dan ibu.
798
Tumor ovarium dengan kehamilan
Signifikan
Minimal
Eksplorasi emergensi
Evaluasi
Risiko rendah
Trimester I-II
Observasi
Resolusi
Observasi
Risiko tinggi
Trimester II & III akhir
Viabilitas janin
Persisten
Eksplorasi (1520 minggu)
Partus normal
Eksplorasi 48-72 jam
Trimester I-II
Explorasi
Trimester III
Viabilitas janin
Tumor jalan lahir, bekas SC, Cervix tidak matang
Eksplorasi (Seksio seasrea)
Gbr. 13-1. Penatalaksanaan tumor ovarium selama kehamilan
Tumor-tumor dianggap berisiko untuk tumbuh ke depan mempunyai sekuele termasuk lesi dengan diameter melebihi 10 cm (khususnya risiko torsi pada awal trimester kedua), kapsul yang tebal, pinggir vegetatif,septa internal multipel, konsistensi yang solid atau bernodul, penambahan ukuran, dan adanya tanda infiltrasi pada cul-desac, fiksasi adneksa atau asites. Adanya satu atau lebih risiko, harus dipertimbangkan tindakan bedah. Dengan pengecualian yang jarang, eksplorasi bedah yang nyata dilakukan selama trimester kedua setelah melengkapi evaluasi medis obstetri dan preanestesi. Sebaliknya, bila lesi risiko tinggi dideteksi selama saat akhir trimester pertama atau pada fase awal trimester ketiga, penundaan terapi bedah dianjurkan untuk mempertinggi keselamatan janin. Namun, pasien harus dikonseling sehubungan dengan pilihan ini dan diberitahu akan kerentanannya. Dan lagi, penderita dan keluarganya harus diingatkan tentang komplikasi. 799
Pendekatan terapeutik terhadap tumor ovarium dengan risiko minimal untuk sekuele yang tak baik adalah lebih mrengandung harapan sehingga memungkinkan optimalisasi kondisi untuk pasien dan janin dimana intervensi bedah seharusnya dilakukan. Dengan peningkatan kesadaran pasien akan keuntungan perawatan antepartum dini dan penggunaan USG rutin , para ahli obstetri dapat mengharapkan menemukan tumor-tumor ovarium yang lebih sering dan harus terbiasa dengan manajemen lesi-lesi itu, kebanyakan darinya adalah kista fungsional jinak. Sebagai dukungan terhadap anggapan ini , Lavery dkk. menunjukkan lesi-lesi ovarium yang kistik atau tampak solid yang melebihi 2 cm(rata-rata area 15,2 cm2) pada 7,6% dari 964 pasien yang di USG selama 10 minggu pertama kehamilan, dimana hanya 0,7% dari 254 pasien diperiksa diantara minggu ke-11 dan ke-20 dan dapat ditemukan tumor ovarium. Selanjutnya, hanya 8 dari 94 pasien (8,5%) dengan USG pembesaran ovarium yang memerlukan pembedahan. Sehingga, setelah deteksi pembesaran ovarium selama trimester pertama dan awal trimester kedua kehamilan, para ahli obstetri seharusnya mengatur untuk pemeriksaan fisik dan USG dan mengantisipasi penyembuhan spontan. Namun ,jika ukuran lesi tetap atau membesar,eksisi bedah diindikasikan dan lebih disukai dilakukan antara minggu ke-15 dan 20 kehamilan. Demikian juga identifikasi abnormalitas adneksa risiko rendah selama fase lanjut trimester kedua atau trimester ketiga memungkinkan observasi yang hati-hati,dimana termasuk USG periodik sampai viabilitas janin dapat diketahui. Tumor previa , bekas seksio sesarea , dan keputusan untuk melahirkan pada pasien dengan serviks yang tidak matang secara klinik menjamin pertimbangan untuk eksisi bedah proses adneksa yang sedang berlangsung dengan persalinan transabdominal janin yang matur. Namun,jika pasien tetap asimptomatis dan normal , tidak banyak peristiwa persalinan diantisipasi dan dialami, atau suatu massa ovarium secara awal didiagnosis selama persalinan rutin atau periode segera setelah persalinan, eksplorasi bedah harus dilakukan 48 sampai 72 jam setelah persalinan. Manajemen Operatif Sekali keputusan dibuat untuk penentuan tumor ovariumsecara bedah dan histologi, pendekatan teknik sebaiknya memungkinkan untuk sitoreduksi adekuat pada saat proses keganasan di temukan. Setelah persiapan defekasi seperlunya, insisi vertikal di garis tengah digunakan untuk memungkinkan eksplorasi bagi reseksi yang sesuai dengan manipulasi uterus yang minimal. Saat kavum abdomen di buka cairan asites diambil untuk sampel atau dilakukan bilasan peritonium cul-de-sac dan kuadran kanan atas untuk pemeriksaan sitologi. Semua visera secara sistematis di inspeksi dan dipalpasi, perlengketan dibebaskan, dan setiap ada kecurigaan perlengketan atau lesi, dilakukan eksisi untuk pemeriksaan histologi. Ovarium dinilai untuk menentukan apakah perlu dilakukan reseksi parsial, ooforektomi, atau tindakan bedah lain yang lebih luas. Tumor ovarium jinak Dengan pertimbangan bahwa hanya 4% tumor ovarium dalam kehamilan yang dieksisi adalah ganas (tabel 1 dan 2), reseksi tumor ovarium merupakan terapi terpilih, dimana dengan operasi gambarannya konsisten dengan proses jinak. Pemeriksaan potong beku di perlukan untuk terapi bedah tambahan. Bila tidak dijumpai neoplasia, defek 800
ovarium atau peritonium pelvis diperbaiki dan ovarium kontralateral diinspeksi. Kecuali dijumpai lesi yang nyata, para ahli lebih suka tidak mereksi ovarium kontralateral dimana reseksi merupakan penyebab potensial akan terjadinya infertil sekunder. Bila dijumpai hemoperitonium atau kotoran ruptur kista jinak preoperatif atau intraoperatif, kista yang ruptur tersebut dibuang dan kasvum abdomen dibersihkan dengan saline normal. Para ahli lebih menyukai pencucian dengan saline hangat untuk membantu mengeluarkan sebum dari komponen yang mengalami ruptur atau kebocoran terhadap teratoma dan kista musinosum. Bila dijumpai iritasi kimiawi dan distensi usus, dekompresi dengan menggunakan tabung panjang transnasal, hidrasi, dan monitoring elektrolit dianjurkan. Selanjutnya, bila dijumpai proses tumpang tindih, proses infeksi dicurigai (khususnya selama masa nifas). Spesimen dikirim untuk dilakukan kultur terhadap kuman aerob dan anaerob; dan dilakukan drainase isap transperitoneal serta pemberian terapi anti mikroba. Torsi, sebagai komplikasi paling sering yang dijumpai pada kasus-kasus adanya masa adneksa pada masa kehamilan, terkadang menghasilkan gejala-gejala akut yang sesuai daengan tingkat iskemia jaringan . Selanjutnya intervensi operasi emergensi biasanya dibutuhkan. Bila hanya terjadi torsi parsial dan pada inspeksi ditemukan bahaya minimal dari vaskuler, didapat adneksa yang berubah bentuk,reseksi konservatif dilakukan dengan hati-hati dan ovarium difiksasi untuk menghindari torsi. Sebaliknya, torsi komplit memerlukan ooforektomi (terkadang bersamaan dengan salpingektomi) dengan identifikasi dan mobilisasi seperlunya dari ureter untuk memungkinkan ligasi tinggi pembuluh gonad, sehingga meminimalkan pelepasan potensial emboli trombotik selama prosedur bedah dilakukan. Harus disadari bahwa lesi ovarium ganas jarang terjadi pada kasus torsi adneksa. Walaupun jarang, luteoma pada kehamilan adalah jinak, biasanya virilisasi, rata, kekuningan, tumor ovarium berkapsul yang mengalami regresi spontan setelah melahirkan; ia jarang kambuh. Kira-kira 30% pasien terjadi maskulinisasi dan 50% dari bayi perempuannya menunjukkan virilisasi juga. Selain itu, hampir setengah dari wanita yang terpapar mempunyai lesi bilateral dalam ukuran yang bervariasi. Kondisi ini biasanya didiagnosis selama prosedur pembedahan selama kehamilan. Para ahli obstetri harus mempertimbangkan luteoma kehamilan pada seksio sesarea, tubektomi, atau prosedur operatif lain, jika menemukan tumor berkapsul, rata, kekuningan (khususnya bila ia bilateral) dan ibu bayi perempuannya mengalami maskulinisasi. Luteoma kehamilan harus diobservasi setelah spesimen biopsi didapatkan untuk konfirmasi histologi. Lesi-lesi ganas Prognosis utama dan penentuan terapeutik kanker ovarium termasuk subtipe histologi, stadium dan derajat neoplasia. Distribusi tipe histologi tumor selama kehamilan tampaknya tidak berbeda dari keadaan selama tidak hamil, populasi pasien berdasarkan umur;frekuensi yang lebih tinggi dan tumor sel germinal dan tumor stroma gonad dideteksi pada kelompok umur ini daripada yang biasanya diobservasi pada kelompok pasien yang lebih tua yang tidak hamil dengan kanker ovarium.
801
Tabel 6. Kesintasan menurut subtipe histologik kanker ovarium dihubungkan dengan kehamilan Referensi Creasman dkk. Chung & Birnbaum Buttery dkk. White Hill dkk. Lutz dkk. Struyk & Treffers Hopkin & Duchon Total %
Epitel 5/9 3/4 2/2 2/3 0/3 0/2 0/2 12/25 48
Jumlah DOD/total berdasarkan subtipe histologik Sel germ Stroma gonad Total 0/6 0/2 5/17 1/1 1/1 5/6 1/2 ¾ 2/3 0/3 0/1 0/1 0/4 1/1 1/3 0/2 0/2 3/11 1/6 16/42 27 17 38
Untungnya tingkat pertumbuhan tumor lebih terbatas, yang menggambarkan peningkatan insiden tumor-tumor nonepitelial dan diagnosis yang lebih dini dari lesi maligna eptelial dengan prognosis yang lebih jelek. Analisis survival terhadap 42 pasien dengan keganasan ovarium dalam kehamilan (tabel 6) menyatakan usia yang lebih panjang pada 83% pasien dengan tumor stroma gonad, 73% pasien dengan tumor sel germinal, dan 52% dengan tumor epitelial. Manajemen kanker ovarium dalam kehamilan berbeda dengan standar pengobatan pada keadaan tidak hamil pada kelompok umur yang sama. Setelah evaluasi intraoperatif yang pertama dan konfirmasi histologi kanker ovarium, penentuan stadium bedah definitif dan reduksi tumor merupakan metode yang lebih baik. Jika neoplasma terlokalisir di gonad, spesimen biopsi peritonium colic gutter, mesenterium usus halus dan usus besar, dinding samping panggul, cul-de-sac, vesika urinaria, tunika serosa kolon sigmoid dan ileum, dan hemidiafragma kanan diambil untuk pemeriksaan histologi dengan omentum dan keseluruhan sampel dari pelvis dan limfonodus periaorta. Kebutuhan ekstirpasi tambahan dan terapi adjuvan dinyatakan oleh tipe histologis spesifik (epitelial,sel germinal,atau stroma) dan stadium saat diagnosis dan dipengaruhi oleh tingkat diferensiasi jaringan, usia pasien, dan fungsi reproduksi Karsinoma epitelial Seperti dinyatakan oleh Novak dkk., kebanyakan lesi epitelial yang didiagnosis selama kehamilan potensi keganasannya rendah. Selanjutnya, pemeriksaan fisik dini dan pencitraan antenatal mendeteksi dengan baik lesi ovarium asimptomatis sebelum karsinoma menyebar ke gonad. Salpingoooforektomi unilateral merupakan terapi yang cukup pada pasien yang masih memerlukan fungsi reproduksi dan hasil stagingnya adalah karsinoma intrakistik (stadium IA) diferensiasi baik yang terlokalisr. Para ahli merekomendasikan agar pasien-pasien dimonitor ketat sampai selesai melahirkan, dimana saat operasi penilaian kembali dilakukan bersamaan dengan histerektomi dan pengangkatan sisa adneksa. Untuk penyakit yang lebih parah atau diferensiasi jelek, operasi definitif, termasuk histerektomi, salpingoooforektomi, omentektomi dan sito reduksi tumor, dilakukan dengan mengorbankan kehamilan jika janin belum matur 802
dengan penundaan singkat terapi. Setelah reduksi bedah optimal, terapi adjuvan pasca operasi termasuk kemoterapi cisplastin dimulai selama masa pemulihan. Tumor sel germinal Walaupu tumor sel germinal ,dapat mencapai ukuran yang besar, mereka biasanya terlokalisir dan unilateral (kecuali untuk dis germinoma,yang bilateral pada 10-15 % kasus) tapi cenderung lebih besar untuk terapi torsi, ruptur, dan penyebaran melalui limfe pada tumor ganas ovarium yang lain. Setelah dokumentasi intraoperatif perluasan penyakit, salpingoooforektomo unilateral dan sampel limfonodus periaorta dan pelvis ipsilateral dilakukan bersamaan dengan eksisi penyakit ekstra ovarium yang masih ada. Disgerminoma dalah tumor sel yang paling banyak terjadi selama kehamilan dan dibedakan oleh radiosensitifnya dan biasanya bilateral. Karena potensi disgerminoma untuk jadi bilateral , biopsi ovarium bilateral direkomendasikan dan ooforektomi dilakukan jika ditemukan ada keterlibatan. Setelah melahirkan,pasien dengan penyakit yang terlokalisir harus diperiksa secara periodik dan diterapi dengan radioterapi jika terjadi rekuren. Namun,pasien dengan keterlibatan limfe atau penyebaran intraperitoneal memerlukan radiasi adjuvan setelah histerektomi dan sitoreduksi tumor. Sebaliknya ,tumor-tumor sel germinal nondisgerminoma (sinus endodermal,embrional,koriokarsinoma,teratoma imatur dan tumor campuran) lebih jarang terjadi,lebih ganas ,dan radioresisten. Dan lagi, reseksi adneksa unilateral untuk untuk penyakit-penyakit yang melibatkan satu ovarium direkomendasikan, diikuti dengan kombinasi kemoterapi. Perbaikan dramatis dalam angka harapan hidup telah dibuktikan dengan penggunaan VAC (Vinkristin, Aktinomisin D, dan siklofosfamid) atau BEP (Bleomisin, Etoposide dan cisplastin) tunggal atau serial. Karena rejimen kemoterapi ini dapat menghasilkan kesembuhan secara umum,penundaan terapi awal harus dihindari. Pasien seharusnya dikonsultasikan untuk melihat efek terhadap perkembangan janin dan terminasi kehamilan seharusnya menjadi pilihan selama kehamilan . Namun kehamilan dapat dilanjutkan melalui usaha-usaha koordinasi oleh ahli obstetri, onkologi dan dokter anak. Tumor stroma gonad Tumor sel granulosa dan Sertoli-Leydig jarang selama kehamilan dan jarang dengan manifestasi yang bermakna hipoestrogenisme atau kelebihan androgen, yang sering dinilai selama keadaan tidak hamil. Dari 36 tumor stroma gonad yang diteliti oleh Young dkk, semua tumor terlokalisir pada ovarium (Stadium 1) dan hanya 1 pasien yang bilateral. Walaupun lebih dari 1/3 tumor ruptur,tidak ada sekuele menonjol yang terjadi dan tidak diperlukan terapi pasca operasi. Dengan pertimbangan prognosis yang baik, salpigoooforektomi unilateral setelah staging definitif merupakan terapi primer yang tepat. Hasil kehamilan Orang harus menyadari bahwa prosedur operasi mayor mempunyai risiko yang berhubungan dan risiko ini mungkin bergabung selama kehamilan; terlebih lagi mereka potensial berbaur jika reseksi atau eksisi adneksa dibutuhkan. Walaupun stress diakibatkan oleh proses pembedahan seperti juga prosedurnya,anestesi,dan komplikasi 803
paska operasi (khususnya jika ada masalah medis sebelumnya) dapat mempunyai dampak negatif pada hasil kehamilan, pembedahan adneksa dipertimbangkan pada ketidak menentuan yang membahayakan keselamatan janin. Suatu studi selektif sejak tahun 1973 terhadap kematian janin setelah operasi tumor ovarium dalam kehamilan menunjukkan keseluruhan hubungan angka kehilangan janin 14 % (rentang 0-21%) (tabel7) . Selanjutnya ,beberapa laporan menyatakan rasio kematian janin kira-kira 30% atau lebih bila operasi dilakukan pada trimester pertama kehamilan. Namun, kebanyakan penelitian ini termasuk studi interval yang dimulai lebih dari dua dekade yang lalu. Penilaian terhadap tiga laporan, menguntungkan dari teknologi dan farmasi yang lebih canggih menunjukan angka kematian janin keseluruhan adalah 7,6%, 3,0% dan 3,0% setelah dikurangi kematian yang tidak diakibatkan oleh operasi. Selain itu, tindakan penundaan pembedahan trimester II berakibat pada hanya 8 dari 66 prosedur yang dilakukan selama trimester I ,dan hanya terjadi 1 abortus. Penggunaan optimal USG preoperatif , perencanaan bedah dan konsultasi ahli,dukungan intraoperatif, dan monitoring pasca operasi dan terapi yang memadai meminimalisasi kematian janin. Evaluasi ekografi yang nyata memberikan informasi yang berharga mengenai tanggal kehamilan dan ukuran tumor, sehingga memudahkan pengambilan keputusan . Bila mungkin,operasi ditunda sampai melewati trimester pertama atau sampai maturitas janin terjadi jika tumor didiagnosis selama paruh akhir kehamilan. Tabel 7. Sisa janin dengan operasi tumor ovarium selama kehamilan Interval studi Jumlah Kematian janin Referensi tumor Jumlah % Buttery dkk. 1947-1969 119 22 18 Struyk & Treffers 1952-1980 90 10 11 Hill dkk. 1955-1971 51 8 16 White 1961-1970 34 7 21 1968-1973 27 4 15 Sivanesaratnam dkk. Karpathios dkk. 1969-1975 16 1 6 Hopkin & Duchon 1982-1984 23 0 0 Total 360 52 14
Prosedur operatif dilakukan dengan tepat, melalui insisi vertikal, manipulasi uterus dikurangi, dan bantuan ahli onkologi digunakan untuk menilai terapi bedah yang sesuai jika ditemui proses kegansan. Yang juga penting adalah menghindari hipotensi dan hipoksia dengan memperhatikan hidrasi oksigenasi, intubasi,posisi ibu, dan monitoring intraoperatif. Selanjutnya monitoring pasca operasi yang kontinyu terhadap iritabilitas pasca operasi setelah usia gestasi 20 minggu merupakan hal yang rutin dan digunakan obat tokolitik . Efikasi penggunaan progesteron sebelum usia gestasi 20 minggu untuk mengurangi keguguran masih terus diperdebatkan. Namun, pengangkatan korpus luteum sebagian atau seluruhnya sebelum plasenta memproduksi progesteron yang cukup dapat menyebabkan evakuasi uterus spontan. Csapo dkk menunjukkan bahwa aktivitas uterus 804
berhubungan dengan penurunan kadar steroid setelah histerektomi,tapi penggantian progestreon mencegah antisipasi abortus. Hills dkk mengadakan penilaian retrospektif dan mendapatkan bahwa abortus tidak berkurang bila digunakan progesteron sebelum atau setelah operasi. Sebaliknya, Karpathios dkk menggunakan isoksuprin dan progesteron secara bersamaan sebelum 20 minggu dan mendapatkan hasil yang baik. Baru-baru ini, Hopkins dan Duchon memberikan progesteron saja sebelum dan sesudah operasi pada trimester pertama dan awal trimester kedua dimana tidak terjadi abortus. Sayangnya, tak ada uji kontrol prospektif yang dilakukan untuk menilai progesteron setelah operasi adneksa, sehingga efikasinya masih tetap belum diketahui. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Grimes WH Jr, Bartholomew RA, Colvin ED, et al. Ovarian cyst complicating pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1954; 68: 594-605 Sinnathuray TA. Ovarian tumors in pregnancy: a clinicopathologic study of 19 surgically proven cases in a Southeast Asian hospital. Int Surg 1971; 55: 422-430 Chung A, Birnbaum SJ. Ovarian cancer associated with pregnancy. Obstet Gynaecol 1973; 41: 211214 Buttery BW, Beischer NA, Fortune DW, et al. Ovarian tumors in pregnancy. Med J Aust 1973; 1: 1345-1349 White KC. Ovarian tumors in pregnancy: a private hospital 10 year survey. Am J Obstet Gynaecol 1973; 116: 544-550 Sivanesaratnam V, Ang LT, Sinnathuray TA. Ovarian tumors complicating pregnancy in a malaysian study. Med J Malaysia 1976; 30: 291-295 Karpathios S, lolis D, Tzigounis D, et al.. Ovarian neoplasms and pregnancy. Int Surg 1977; 62: 80-81 Teoh SH, Lim E, Vengadasalam D. Ovarian tumors in pregnancy: a review. Singapore Med J 1984; 25: 165-167 Pepe F, Panella M, Pepe G, et al. Dermoid cyst of the ovary. Eur J Gynaecol Oncol 1986; 7: 186-191 Portuondo JA, Gimenez B, Rivera JM, et al. Clinical and pathologic evaluation of 342 benegin ovarian tumors. Int J Gynaecol Obstet 1984; 22: 263-267 Creasman WT, Rutledge F, Smith JP. Carcinoma of the ovary associated with pregnancy. Obstet Gynaecol 1971; 38: 111-116 Ballard CA. Ovarian tumors associated with pregnancy termination patients. Am J Obstet Gynaecol 1984; 149: 384-387 Jubb ED. Primery ovarian carcinoma in pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1963; 85: 345-354 Mehra U, O`Connor T, Ostapowicz F, et al. Pregnancy with bilateral benign cyistic teratomas. Am J Obstet Gynaecol 1976; 124: 361-366 Garcia-Bunuel R, Berek JS, woodruff JD. Luteomas of pregnancy. Obstet Gynaecol 1975; 45: 407-414 Karlen JR, Akbari A, Cook WA. Dysgerminoma associated with pregnancy. Obstet Gynaecol 1979; 53: 330-335 Buskirk SJ, Schray MF, Podratz KC, et al. Ovarian dysgerminoma: a retropective analysis of results of treatment, sites of treatmentfailure, and radiosensitivity. Mayo Clin Proc 1987; 62: 1149-1157 Berek JS, Hacke NF. Practical gynecologic oncology. 3rd ed. Philadelphia – Baltimore – New York – London: Lippincott Williams & Wilkins, 2000 Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001 Ben - Zion Taber. Manual of gynecologic and obstetric & emergencies. 2nd ed. Philadelphia – London – Toronto : WB. Saunders Company, 1994 Managing complications in pregnancy and childbirth ( Integrated management of pregnancy and childbirth ) World Health Organization (WHO), 2000
805
103
KEHAMILAN DENGAN KARSINOMA SERVIKS THEODORUS WIM PANGEMANAN
Sejak dahulu, hubungan karsinoma serviks dengan kehamilan merupakan sesuatu yang diperdebatkan dalam hal pertumbuhan tumor, prognosis bagi penderita, dan risiko penyebaran kanker selama persalinan pervaginam. Telah dinyatakan bahwa faktor-faktor seperti perubahan hormonal, peningkatan vaskularisasi, dan toleransi imunologi selama kehamilan mempengaruhi perubahan tumor. Bab ini mengulas metode diagnosis, pilihan terapi dan prognosis karsinoma serviks selama kehamilan. Insidensi dan Umur Karsinoma serviks 8 kali lebih sering terjadi pada wanita di Amerika Serikat (13.500 kasus baru diperkirakan pada tahun 1990). Tumor ganas serviks menempati peringkat ke tujuh sebagai penyebab kematian di antara wanita (6000 kematian akibat kanker diperkirakan pada tahun 1990). Karsinoma serviks merupakan kanker ginekologis terbanyak pada wanita hamil. Laporan insiden terjadinya karsinoma serviks dalam hubungannya dengan kehamilan bervariasi di antara beberapa penelitian yang berbeda dalam lama dan jangka waktu penelitian, saat dimulainya, penyebaran ras dan status sosioekonomi populasi, institusi dasar rujukan, dan waktu yang termasuk periode postpartum. Hacker dkk melalui data dari 15 laporan, menemukan rata-rata insiden karsinoma serviks selama kehamilan dan 12 bulan pertama post partum mendekati satu kasus dalam 2.205 kehamilan; hampir 3% penderita dengan karsinoma serviks hamil saat didiagnosis. Rata-rata umur penderita yang hamil dengan karsinoma serviks (33,8 tahun) adalah 15 tahun lebih muda dibandingkan umur rata-rata penderita yang tidak hamil. Perbedaan ini nampaknya berhubungan dengan lebih rendahnya angka kehamilan pada wanita yang lebih tua.
Deteksi dan Diagnosis Gejala awal utama yang paling sering pada karsinoma serviks adalah perdarahan pervaginam yang abnormal. Abortus, kehamilan ektopik, plasenta previa, dan solusio plasenta merupakan faktor-faktor yang paling bertanggung jawab dalam perdarahan pada penderita obstetri ; bagaimanapun, kemungkinan untuk terjadinya keganasan serviks menuntut untuk dilakukannya inspeksi dan palpasi pada serviks. Kejadian keterlambatan diagnosis karsinoma serviks pada penderita yang hamil dilaporkan pada 62% kasus dengan rata-rata interval keterlambatan 4,5 bulan. Lebih dari 1/3 penderita tidak terjadi perdarahan, dan tumor dideteksi pada pemeriksaan panggul prenatal yang rutin atau pada evaluasi apusan sitologi yang abnormal. Biopsi langsung pada lesi serviks yang masih 806
dapat dilihat dengan pengamatan langsung atau pemeriksaan kolposkopik dinyatakan sebagai penegakkan diagnosis. Tabel 1. Stadium karsinoma serviks menurut FIGO Stadium I Karsinoma terbatas pada serviks Stadium Ia Lesi preklinik yang didiagnosis secara mikroskopik Stadium Ib Lesi dengan dalamnya invasi sampai 5 mm dari dasar epitel dengan pengukuran horisontal sampai 7 mm Stadium IIa Karsinoma melibatkan 2/3 bagian atas vagina dengan tidak ada infiltrasi pada parametrium Stadium IIb Karsinoma menyebar ke parametrium tapi tidak mengenai dinding pelvis Stadium III Karsinoma melibatkan 1/3 bagian bawah vagina dan atau menyebar ke dinding pelvis dan atau berhubungan dengan hidronefrosis atau ginjal yang tidak berfungsi akibat tumor Stadium IV Karsinoma melibatkan vesika urinaria atau mukosa rektum dan atau menyebar keluar panggul Ada 958 kasus yang dilaporkan oleh Hacker dkk, karsinoma skuamous ada pada lebih dari 93% karsinoma serviks yang berhubungan dengan kehamilan, adenokarsinoma mendekati 3% kasus, karsinoma adenoskuamous mendekati 1%, dan subtipe miscellaneous ada 3%. Cherry dan Glucksmann melaporkan pada 16 kasus karsinoma adenoskuamous pada 26 (62%) penderita hamil, dimana hanya 19% dari 548 pramenopause, penderita tidak hamil mempunyai gambaran histologi lesi yang bervariasi. Penelitian lain ditujukan pada 2 subtipe histologis yang tersering, penamaan, 6 kasus antepartum sebagai clear cell adenocarcinoma dan 4 kasus glossy cell carcinoma yang tersembunyi selama kehamilan dan lebih dari 26 bulan postpartum. Klasifikasi stadium FIGO untuk karsinoma serviks disajikan pada tabel 1. Penilaian klinis lesi dilakukan melalui pemeriksaan bimanual dan rektovaginal. Sistoskopi dan proktoskopi diindikasikan pada penderita yang menunjukkan gejala dan pada wanita dengan kelainan lanjut. Evaluasi pra terapi yang rutin pada karsinoma serviks selama kehamilan meliputi radiologis toraks dengan perlindungan pada bagian abdomen dan modifikasi pielogram intravena yang meliputi film tunggal dalam 20 menit setelah penyuntikan kontras. Dengan satu kali radiografi abdominal diagnostik, konseptus mungkin terpapar paling sedikit 1 cGy, dimana tidak menunjukkan peningkatan risiko malformasi, karsinoma pada masa anak-anak, atau kerusakan genetik. Abortus terapeutik secara umum tidak disarankan jika dosis mematikan selama 4 bulan pertama kehamilan di bawah 10 cGy, dimana risiko kerusakan genetik dan struktural pada fetus adalah kecil. Distribusi berdasarkan stadium karsinoma serviks pada wanita hamil dan tidak hamil dari 4 penelitian terbesar ditampilkan pada tabel 2. Proporsi tumor stadium I pada kelompok hamil adalah lebih besar dibandingkan pada kelompok tidak hamil. Stadium lanjut lebih sering terjadi jika diagnosis dibuat selama tahun pertama setelah persalinan dibandingkan saat lesi antepartum yang tertutup (tabel 3). 807
Tabel 2 Distribusi berdasarkan stadium bagi wanita hamil dan tidak hamil dengan karsinoma serviks. Hamil Tidak hamil Stadium No. % No. % I 271 31 2.115 16 II 343 40 5.842 43 III 200 23 3.828 28 IV 47 6 1.834 14 Total 861 13.619
Penatalaksanaan Pengobatan karsinoma serviks selama kehamilan menjadi individual, dengan pertimbangan pada umur kehamilan, stadium karsinoma, dan keinginan ibu. Secara umum, selama trimester pertama kehamilan, pengobatan dilakukan secara cepat, tanpa mempertimbangkan fetus. Jika diagnosis dibuat setelah kehamilan 20 minggu, terapi dapat dilakukan setelah persalinan. Dari keterbatasan data yang tersedia, sedikit keterlambatan pada terapi awal tidak menampakkan efek samping pada hasil akhir terapi. Pada 2 penelitian, tidak ada bukti bagi perkembangan tumor yang dilaporkan selama keterlambatan pengobatan di antara 18 penderita yang hamil. Walaupun terapi ditunda dari minggu ke 11 menjadi minggu ke 17 selama trimester kedua kehamilan, 6 penderita dengan karsinoma serviks stadium I tetap bebas dari kelainan untuk 3 sampai 10 tahun. Ibu yang meminta penundaan pengobatan sampai setelah persalinan pada fetus yang viabel, sebagian saat keganasan didiagnosis selama trimester pertama kehamilan, yang merupakan penundaan lamanya terapi, diberi pengarahan tentang risiko perkembangan interval tumor. Persalinan biasanya dilakukan segera setelah tampak adanya data-data kematangan paru dimana perkembangan tumor menunjukkan memang membutuhkan intervensi segera. Penderita yang gelisah tentang penyakitnya, yang tidak ingin melanjutkan kehamilan, dan yang tidak mempunyai tingkat fosfolipid cairan amnion yang immatur dapat diberikan terapi kortikosteroid profilaksis 24 sampai 48 jam mendahului rencana persalinan. Walaupun beberapa penelitian menunjukkan penurunan insiden dan sindroma kegawatan respirasi dengan terapi kortikosteroid antenatal, efektifitas bahan ini saat digunakan untuk pengobatan pada fetus sebelum umur kehamilan 26 minggu adalah tidak jelas. Ibu-ibu yang tidak yakin untuk memilih mengakhiri kehamilan, umumnya ketika diagnosis dibuat sebelum 24 minggu, diberi informasi yang dibutuhkan untuk memperkirakan keluaran fetus sebagai suatu proses dalam pengambilan keputusan. Berat lahir tampaknya menjadi determinan yang paling penting bagi kelangsungan hidup neonatal. Data yang berasal dari Chicago Lying-In Hospital, Universitas Chicago sama dengan dari institusi lain. Angka kelangsungan hidup untuk bayi pada kelompok berat badan 500–899 gram adalah 28%,sedang untuk kelompok 900 – 1199 gram dan 1200 –
808
1500 gram masing-masing 79% dan 86%. Akurasi perkiraan berat badan fetus antenatal dapat dihitung Tabel 3. Distribusi stadium lanjut karsinoma serviks berdasarkan waktu diagnosis yang dihubungkan dengan kehamilan.
Sumber data Gustafsson & Kottmeier Waldrop & Palmer Creasman et al. Sablinkska et al. Total
Antepartum diagnosis Total kasus Stadium II/IV ( No.) (%) 48 13 50 28 146 12 82 16 326
15
Postpartum diagnosis Total kasus Stadium III/IV (No.) (%) 65 28 132 44 181 44 157 27 733
27
menggunakan formula yang berdasar pengukuran USG fetus berdimensi. Pemeriksaan USG juga dapat mempengaruhi penatalaksanaan ketika malformasi kongenital mayor dapat dideteksi dengan keluaran fetus yang tidak baik. Angka harapan kelangsungan hidup yang didasarkan pada berat lahir dan usia kehamilan merupakan nilai tambah. Sebagai contoh, seorang fetus dengan berat badan di bawah 500 gram dan umur kehamilan kurang dari 26 minggu adalah tidak mungkin hidup di luar uterus. Stadium penyakit juga merupakan faktor penting dalam merencanakan terapi. Radikal histerektomi dengan limpadenektomi pelvik tampaknya sesuai untuk penderita dengan tumor stadium Ib dan IIa yang kecil dengan risiko minimal keterlibatan limfatik, masih dibutuhkannya fungsi koital dan ovarian, riwayat divertikulitis atau peradangan pelvik, dan keinginan untuk masa terapi yang pendek. Pembengkakan kehamilan memfasilitasi prosedur operatif. Angka kesakitan berhubungan dengan bentuk terapi ini dapat diterima. Selama trimester pertama kehamilan, radikal histerektomi dapat dilakukan dengan fetus di dalamnya, dimana pada umur kehamilan lebih dari 20 minggu disarankan setelah histerotomi dengan irisan fundal vertikal atau seksio sesarea klasik. Terapi radiasi adalah seefektif radikal histerektomi untuk karsinoma serviks stadium awal yang kecil dan terapi pilihan untuk lesi lanjut yang lokal. Ketika diagnosis dibuat selama trimester pertama kehamilan, pengobatan dimulai dengan irradiasi eksternal tanpa terminasi kehamilan. Selama trimester pertama, abortus spontan biasanya terjadi sebelum brachyterapi (selama 4 – 7 minggu, rata-rata 33 hari). Jarak waktu antara mulainya iradiasi dan abortus lebih lama pada trimester kedua (selama 5 – 9 minggu, rata-rata 44 hari). Jika abortus spontan tidak terjadi, uterus dievaluasi sebelum terapi intra cavitary. Sebagai pilihan, kombinasi pembedahan dan radioterapi dapat dipilih untuk lesi stadium awal yang menunjukkan respon yang sesuai dengan terapi radiasi; histerektomi ekstra fascia dapat dilakukan setelah eksternal iradiasi dan satu insersi intracavitary. Ketika terapi dimulai selama trimester ketiga, stadium pembedahan termasuk pengambilan kelenjar limfe dapat dilakukan pada saat persalinan perabdominal dengan 809
terapi radiasi yang dilaksanakan setelah operasi. Perluasan lapangan radioterapi dilakukan pada kasus terpilih dimana adanya metastase ke pelvis, kelenjar iliaca dan nodus aorta. Untuk mendeteksi karsinoma selama interval postpartum, radioterapi dilakukan seperti pada penderita tidak hamil. Komplikasi radiasi yang utama dan penghentian terapi sementara dilaporkan pada penderita yang menjalani radioterapi selama kehamilan. Terapi radiasi dihindari selama periode menunggu jika ibu memutuskan untuk melanjutkan kehamilan sampai fetus viabel. Kebanyakan bayi yang terpapar radiasi dengan dosis di atas 250 cGy antara umur kehamilan 4 dan 11 minggu mempunyai malformasi berat pada organ utama. Dengan dosis yang sama dimana persalinan antara umur kehamilan 11 dan 20 minggu berhubungan dengan keterbelakangan pertumbuhan, keterbelakangan mental dan mikrosefalus. Setelah umur kehamilan 20 minggu risiko pada fetus sama seperti paparan pada postpartum. Iradiasi dapat meningkatkan kemungkinan pembentukan bahan karsinogen di kemudian hari. Pengobatan sebaiknya dilakukan selama kehamilan pada penderita dengan penyakit lanjut dimana harapan hidup ibu terbatas, terutama jika diagnosis dibuat selama trimester ketiga. Hanya satu kasus kelainan serviks ibu yang melibatkan plasenta yang dilaporkan; tidak ada kasus metastasis ke fetus. Dengan demikian, abortus terapeutik tidak dilakukan untuk indikasi fetus. Disarankan untuk melakukan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik terhadap hasil konsepsi. Tabel 4. Angka harapan hidup 5 tahun pada penderita karsinoma serviks dengan kehamilan.
I II III,IV
Hamil Kasus No. % Hidup 271 75 343 50 223 16
Total
1008
Stadium
41
Tidak hamil Kasus No. % Hidup 2.115 70 5.842 53 5.228 20 13.185
43
Prognosis Keseluruhan angka harapan hidup 5 tahun (5 years survival rate) untuk penderita hamil dan tidak hamil dengan karsinoma serviks adalah sama (tabel 4). Seperti yang diperkirakan, luasnya gejala klinik penyakit berhubungan dengan harapan hidup. Hal itu disarankan tetapi tidak dapat dibuktikan bahwa kehamilan mempunyai efek samping pada prognosis penyakit lanjut. Pada evaluasi 896 kasus, Hacker dkk, mengawasi adanya prognosis yang lebih baik jika diagnosis dibuat selama trimester pertama (5 years survival rate 69%) dibandingkan dengan postpartum (5 years survival rate 47%). Perbedaan tampaknya berhubungan dengan proporsi yang lebih besar dari lesi yang lebih lanjut di antara kasus-kasus karsinoma serviks yang didiagnosis postpartum. Diantara wanita hamil dengan tumor stadium I, angka harapan hidup 5 tahun untuk 232 penderita 810
yang diterapi dengan radioterapi lebih rendah dibandingkan dengan 48 penderita yang menjalani pembedahan radikal (74% dibanding 81%). Lebih banyaknya keluaran yang favorabel pada kelompok lanjut mungkin diakibatkan pemilihan penderita dengan tumor yang lebih kecil untuk dilakukan terapi pembedahan. Jenis persalinan Seksio sesarea disarankan sebagai metode persalinan karena kemungkinan perdarahan. Data yang disebarluaskan tidak memberikan pertimbangan peningkatan penyebaran tumor atau efek samping prognosis dengan persalinan pervaginam. Angka harapan hidup 5 tahun setelah persalinan pervaginam tampaknya sebaik atau lebih baik dibandingkan setelah persalinan perabdominal (tabel 5). Table 5. Harapan hidup 5 tahun pada penderita dengan karsinoma serviks menurut cara persalinan.
Waldrop & Palmer Creasman et al Hacker et al. a
Persalinan pervaginam Total kasus (No) % Alive 148 43 29 76 210 63
Persalinan perabdominam Total kasus (No) % Alive 34 27 13 77 55 33
Harapan hidup; termasuk hanya stadium I dan II.
Karsinoma Serviks Mikroinvasif Diagnosis mikroinvasif karsinoma serviks dibuat dengan pemeriksaan patologi dari spesimen konisasi servikal pada daerah tepi yang bebas penyakit. Hacker dkk menggambarkan 7 penelitian pada mikroinvasif karsinoma serviks yang berhubungan dengan kehamilan. Tidak ada definisi atau pendekatan terapi standar untuk mikroinvasif yang dapat diidentifikasi. Rekurensi tidak dilaporkan diantara 60 penderita yang menjalani pengobatan definitif. Ada 12 penderita yang dilakukan persalinan pervaginam. Pengobatan ditunda lebih dari 28 minggu setelah diagnosis mikroinvasif dengan konisasi. Pada banyak kasus, bukti kemajuan dapat dideteksi secara cepat dengan penilaian perbulan dari apusan sitologi serviks dan pemeriksaan kolposkopi.
Penanganan Secara Umum Kanker serviks dengan Kehamilan Uraian umum Termasuk dalam kelompok ini ialah kanker yang timbul sewaktu kehamilan atau yang terjadi dalam 18 bulan post partum. Penatalaksanaan 1. Prosedur diagnostik Prosedur diagnostik tidak berbeda dengan kanker serviks tanpa kehamilan. 2. Pengobatan Karsinoma in-situ (NIS)
811
Pengobatan secara konservatif dan dilakukan penilaian ulang setelah 3 bulan postpartum. Bila tetap maka dilakukan histerek-tomi.
Stadium IA o Trimester I, dilakukan abortus provokatus dan dilanjutkan dengan radiasi atau histerek-tomi totalis. o Trimester II (sampai 20 minggu), dilakukan histerek-tomi dan dilanjutkan dengan radiasi atau histerektomi dan dilanjutkan dengan radiasi atau histerektomi totalis. o Trimester II > 20 minggu, atau Trimester III, ditunggu sampai janin viable, kemudian dilakukan seksio sesarea dan dilanjutkan dengan histerektomi total atau radiasi. Stadium IB-IIA o Trimester I, radiasi untuk abortus provokatus yang dilanjutkan dengan radiasi/operasi radikal. o Trimester II < 20 minggu, histerektomi dan dilanjutkan dengan radiasi atau operasi radikal. o Trimester II > 20 minggu atau trimester III, ekspektatif sampai janin vaible, kemudian dilakukan seksio sesarea dan dilanjutkan dengan radiasi atau histerektomi radikal. Stadium IIB-IIIB o Trimester I, radiasi untuk abortus provokatus dan post abortus ditambah radiasi sampai lengkap. o Trimester II < 20 minggu, histerektomi dan dilanjutkan dengan radiasi. o Trimester II > 20 minggu atau trimester III, ekspektatif sampai janin viable, kemudian dilakukan seksio sesarea dan dilanjutkan dengan radiasi. Stadium IVA o Trimester I, radiasi untuk abortus provokatus dan dilanjutkan dengan radiasi paliatif, bila ada respon diteruskan sampai dicapai dosis kuratif. o Trimester II < 20 minggu, histerektomi dan dilanjutkan dengan radiasi paliatif dan bila respons dapat ditambah sehingga dicapai dosis kuratif. o Trimester II > 20 minggu atau trimester III, ekspektatif sampai janin viable kemudian dilakukan seksio sesarea, dilanjutkan dengan radiasi paliatif dan bila respons diteruskan sampai dosis kuratif. Stadium IVB o Trimester I, radiasi untuk abortus provokatus yang dilanjutkan dengan radiasi paliatif atau kemoterapi. o Trimester II < 20 minggu histerektomi, bila tidak ada keluhan (asimptomatik) dilan-jutkan dengan kemoterapi, bila ada keluhan (simptomatik) diberikan radiasi. o Trimester II > 20 minggu atau trimester III, ekspektatif sampai janin viable, kemudian dilakukan seksio sesarea. Bila tidak ada keluhan (asimpto-matik) dilanjutkan dengan kemoterapi, bila ada keluhan (simptomatik) dilanjutkan dengan radiasi.
812
Catatan: Bila abortus provokatus tidak dapat dilakukan dengan radiasi pada trimester I, per-timbangkan melakukan histerek-tomi.
Residif Uraian umum Untuk keseragaman pengertian maka perlu diketahui definisi sebagai berikut:
Sembuh primer post radiasi Bila serviks ditutup oleh epitel normal atau obliterasi vagina tanpa adanya ulkus atau cairan yang keluar. Pada pemeriksaan rektovaginal kalau ada indurasi teraba licin, tidak berbenjol. Serviks besarnya tidak lebih dari 2,5 sm, dan tidak ada metastasis jauh.
Persisten post radiasi Bila ada persisten dari tumor asal atau tumbuhnya tumor baru di pelvis dalam 3 bulan post radiasi.
Residif post radiasi Bila tumor tumbuh kembali di pelvis atau distal setelah serviks dan vagina dinyatakan sembuh.
Persisten post operatif Bila dalam lapangan operasi masih terlihat masa tumor secara makroskopik atau terjadi residif lokal dalam waktu 1 tahun post operatif.
Residif post operatif Bila ditemukan masa tumor post operatif di mana masa tumor sudah terangkat secara makroskopik dan tepi sayatan dinyatakan bebas secara histologik.
Kegagalan sentral atau lokal Bila terdapat lesi yang atau residif di vagina, uterus, vesika urinaria, rektum dan bagian medial dari parametrium.
Kanker baru Bila timbul lesi lokal setelah paling sedikit 10 tahun sesudah radiasi pertama. Bila setelah pengobatan (radiasi/operasi) tumor hilang kemudian timbul kembali maka disebut residif. Proses residif dapat terjadi lokal yaitu, bila mengenai serviks, vagina 2/3 atau 1/3 proksimal parametrium, regional bila mengenai distal vagina/panggul atau organ di sekitarnya yaitu rektum atau vesika urinaria. Metastasis jauh bila timbul jauh di luar panggul.
Penatalaksanaan Prosedur diagnostik Gejala-gejala yang timbul dapat berupa perdarahan/fluor albus. Bila sudah lanjut dapat timbul nyeri, edema atau timbul gejala-gejala sesuai dengan organ yang terkena. Gejala-gejala ter-sebut dikonfirmasi dengan pemeriksaan dalam, biopsi, dan pemeriksaan pendu-kung lainnya seperti pemeriksaan radio-logik (foto toraks, bone survey/sken, BNO-IVP dan lain-lain), endoskopi (rektoskopi, sistoskopi).
813
Pengobatan Residif post radiasi 1. Lokal, kemoterapi atau operasi histerektomi total/ histerektomi radikal modifikasi. 2. Regional Rektum/vesika/parametria (tulang panggul bebas) dilakukan eksenterasi. Distal vagina/vulva, radiasi dengan elektron atau interstisial. Panggul di dalam lapangan radiasi, dilakukan kemoterapi. Panggul di luar lapangan radiasi, dilakukan kemoterapi atau radiasi. 3. Jauh Paru, bila soliter dapat dilakukan reseksi atau radiasi, bila multipel diberikan kemoterapi. Otak/KGB/tulang, diberikan radiasi atau kemoterapi. Intraabdominal, diberikan kemo-terapi. Post operatif Regional, radiasi, atau kemo-radiasi. Bila residif pada vesika urinaria/rektum dapat dipertim-bangkan untuk eksenterasi. Metastasis jauh, pengobatan sama pada residif post radiasi.
KEPUSTAKAAN
Berek JS, Hacke NF. Practical gynecologic oncology. 3rd ed. Philadelphia – Baltimore – New York – London: Lippincott Williams & Wilkins, 2000 2. Creasmen WT, Rutledge FN, Fletcher GH. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1970; 36: 495-501 3. Dildy GA , Moise KJ JR, Carpenter RJ Jr, et al. Maternal malignancy metastatic to the products of conception: a review. Obstet Gynecol Surv 1989; 44: 535-540 4. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, et al. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 59: 735-746 5. Lee RB, Neglia W, Park RC. Cervical carcinoma in pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58 : 548589 6. Nisker JA, Shubat M, Stage I b cervical carcinoma and pregnancy : report of 49 cases. Am J Obstet Gynecol 1983; 145: 203-206 7. Piver MS. Handbook of gynecologic oncology. 2nd ed. Boston – New York – Toronto – London: Little, Brown and Company, 1996 8. Thompson JD, Caputo TA, Franklin EW III, et al. the surgical management of invasive cancer of the cervix in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1975; 121: 853-863 9. Sablinska B, Tarlawska L, Stelmachow J. Invasive carcinoma of the cervix associated with pregnancy: Corelation between patient age, advancement of cancer and gestation, and result of treatment. Gynecol Oncol 1977 ; 5: 363-373 10. Waldrop GM, Palmer JP. Carsinoma of the cervix associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1963; 86: 202-212 11. Wagner LK, Lester RG, Saldana LR. Prenatal risks from ionizing radiations, ultrasound, magnetic fields and radiofrequency waves. In: Wagner LK, Lester RG, Saldana LR (eds): Exposure of the pregnant patient to diagnostic radiations: A Guide to medical management. Philadelphia, Lippincott, 1985; 61-78 12. Subbagian onkologi ginekologi, 1998: 88-91. 1.
814
104
KEHAMILAN DENGAN BATU GINJAL Wim Theodorus Pangemanan
Wanita hamil dengan batu ginjal banyak menimbulkan masalah, berupa peningkatan insiden infeksi saluran kemih dan partus preterm. Permasalahan yang timbul dalam hal diagnostik dan penatalaksanaan; batu yang menyumbat ureter sulit untuk didiagnosis karena perubahan anatomis yang terjadi pada duktus kolektivus. Penatalaksanaan batu ginjal lebih rumit pada keadaan hamil karena intervensi pengobatan menimbulkan efek samping pada perkembangan janin. Insidensi Suatu penelitian pada tahun 1978 tidak memperlihatkan adanya peningkatan insiden kejadian batu ginjal selama kehamilan; insiden yang terbaru dilaporkan berkisar 0,03% dan 0,05%. Namun insiden yang sebenarnya belumlah jelas karena pasien datang oleh adanya keluhan. Lokasi geografis mungkin mempengaruhi insiden terbentuknya batu. Drach menyatakan bahwa daerah pegunungan dan selatan Amerika Serikat punya insiden nefrolitiasis yang paling tinggi. Pada bagian barat, nefrolitiasis kalsium lebih sering terjadi pada negara industri. Jadi, insiden yang lebih tinggi dari batu ginjal pada negara ini berhubungan dengan meningkatnya diet protein. Diet protein dalam jumlah yang besar akan meningkatkan produksi asam dan meningkatkan ekskresi kalsium dan asam urat pada urin. Percepatan ekskresi ion-ion ini meningkatkan jumlah substrat untuk pembentukan batu. Karena perbedaan geografis ini, sulit untuk membandingkan secara akurat perbedaan pasien-pasien pada literatur yang datang dari tempat yang berbeda. Etiologi Pembentukan batu mungkin disebabkan oleh perubahan anatomis dan fisiologis yang terjadi selama kehamilan normal. Dilatasi kaliks, ureter dan ginjal (sistem pengumpul) terjadi selama trimester pertama dan berlangsung sampai partus. Aktivitas peristaltik ureter menurun karena perubahan ini. Faktor hormon dan mekanis juga berpengaruh pada perubahan sistem pengumpul selama kehamilan. Stasis urin mungkin merupakan gejala sisa dan menurunnya peristaltik ureter yang terjadi karena dilatasi sistem pengumpul; situasi ini dapat menyebabkan infeksi saluran kemih, yang dapat mendasari pertumbuhan batu yang sudah ada atau pembentukan batu baru. Peningkatan 25 – 50% glomerular filtration rate (GFR) terjadi pada trimester pertama kehamilan sampai persalinan. Peningkatan GFR ini disertai peningkatan filtrasi kalsium, natrium, asam urat, dan ion lainnya. Urine seharusnya tersaturasi akibat 815
dehidrasi, hiperuricosuric, atau bersifat asam sehingga berkembang menjadi kristal asam urat pada urin atau membentuk batu. Kecenderungan pH urin meningkat pada wanita yang tak hamil merupakan suatu usaha perlindungan terhadap pembentukan batu selama kehamilan. Hasil laboratorium memperlihatkan ekskresi kalsium akan meningkat dua kali selama kehamilan. Terlihat adanya saturasi yang meningkat, dan memperlihatkan adanya garam kalsium yang meningkat. Peningkatan saturasi urin akan meningkatkan pembentukan batu; tetapi wanita dengan nefrolitiasis tidak akan membentuk batu pada saat hamil dibandingkan pada saat tak hamil. Mungkin mekanisme yang terjadi berupa hiperkalsiurin pada wanita hamil dengan peningkatan saturasi urin melindungi ginjal terhadap pembentukan batu. Mekanisme yang mungkin adalah meningkatnya ekskresi magnesium dan sitrat pada urin (yang diketahui sebagai penghambat terbentuknya batu kalsium ginjal) selama kehamilan normal. Kemungkinan lain adalah nefrokalsin, suatu acidic glycoprotein yang normalnya ada pada urin, yang menghambat pembentukan batu kalsium oksalat pada manusia. Ekskresi nefrokalsin akan meningkat selama kehamilan normal. Jadi hiperkalsiuri dan supersaturasi urin pada kehamilan normal mungkin sebagian merugikan oleh adanya peningkatan jumlah factor-faktor penghambat, khususnya nefrokalsin. Mengapa wanita hamil mengalami hiperkalsiuria masih menarik perhatian. Satu alasan untuk hiperkalsiuria pada kehamilan adalah tingginya kadar calcitriol yang bersirkulasi, seperti yang dilaporkan oleh Kumar dkk. Calcitriol beraksi pada epitel usus untuk meningkatkan absorpsi kalsium, yang dapat menyebabkan hiperkalsiuria pada wanita. Hiperkalsiuria akibat calcitriol berhubungan dengan menurunnya reabsorpsi kalsium ginjal sehubungan dengan efek menghambat calcitriol pada sekresi parathyroid hormon (PTH) dibandingkan dengan meningkatnya filtrasi kalsium. PTH secara normal merangsang reabsorpsi kalsium pada tubulus ginjal pada tubulus contortus distalis dan bagian penghubung maupun pada bagian ascending loop of Henle. Jika PTH ditekan oleh calcitriol, reabsorpsi kalsium ginjal akan menurun. Meningkatnya kalsium serum ataupun calcitirol dapat menekan sekresi PTH. Kadar PTH pada wanita hamil telah dievaluasi oleh beberapa kelompok, tapi sayangnya tak ada kesepakatan karena adanya perbedaan hasil yang dilaporkan. Beberapa pengarang telah menyebutkan variasi perbedaan pada metode yang digunakan. Hiperkalsiuria pada kehamilan hanya memperlihatkan adaptasi yang berlebihan dari calcitriol yang mendasari absorpsi kalsium pada saluran pencernaan yang berpengaruh pada kebutuhan janin untuk membentuk rangka, kira-kira 25 g. Mekanisme yang bertanggung jawab atas meningkatnya kadar calcitriol selama kehamilan tidak diketahui tetapi mungkin berhubungan dengan perubahan hormon yang terjadi selama kehamilan. Batu ginjal Struvite, “batu infeksi” bertanggung jawab atas kira-kira 20% dari seluruh penyakit batu ginjal pada wanita tetapi terbentuk jika saluran kemih terinfeksi oleh organisme yang memiliki enzim urease. Batu infeksi ini dapat terbentuk dari kalsium, asam urat, atau cistin atau mungkin hanya magnesium ammonium fosfat (struvite) yang bercampur dengan kalsium karbonat. Wanita yang memproduksi batu struvite murni bersamaan dengan infeksi secara klasik normokalsiuria, telah mengalami beberapa prosedur pembedahan urologi, dan membentuk batu pada ginjal kontralateral. Batu struvite dapat terbentuk pada sistem pengumpul, tetapi perubahan anatomis saluran 816
kemih selama kehamilan dapat menjadi predisposisi pembentukan batu struvite. Sedikit informasi klinis yang tersedia mengenai penyakit batu struvite selama kehamilan. Tipe dan persentase batu ginjal yang terjadi pada wanita tidak hamil yang diteliti pada salah satu institusi terlihat pada tabel 1; yang menggambarkan perbandingan dengan pembentukan batu pada pria. Kebanyakan artikel yang ada mengenai nefrolitiasis selama kehamilan yang memiliki detail kasus tak punya informasi yang lengkap tentang crystallography batu ginjal; tetapi dari data yang dilaporkan, tampak frekuensi kejadian tampaknya sama saja pada wanita tidak hamil, lihat pada tabel 1. Diagnosis Kolik ginjal merupakan penyebab non obstetrik yang paling sering nyeri perut yang memerlukan perawatan selama kehamilan. Nyeri merupakan gejala yang paling sering pada wanita hamil yang dilaporkan oleh Jones dkk., Lattanzi dan Cook, Drago dkk., dan Perreault dkk. Tanda dan gejala yang sering timbul sama denganterbentuknya batu pada yang tidak hamil (tabel 2). Tabel 1 Tipe batu yang terbentuk dan frekuensinya Komposisi batu Kalsium oksalat Kalsium fosfat Kalsium+as.urat Asam urat Sistin Struvite Tak diketahui Total
Wanita Jlh % 244 58,0 12 3,0 24 5,5 9 2,0 8 2,0 76 18,0 49 11,5 422
Pria Jlh % 737 73,0 20 2,0 113 11,0 25 2,0 4 1,0 21 2,0 89 9,0 1009
Tabel 2 Keberadaan nefrolitiasis selama kehamilan Gejala Demam Mual Muntah Nyeri Nyeri perut Disuria Urgency
Tanda Nyeri perut Pyuria Kristaluria Hematuria Nyeri ketok costovertebra
Anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik merupakan pendekatan dasar pada wanita hamil yang dicurigai nefrolitiasis. Hal-hal yang perlu ditanyakan adalah usia onset penyakit batu, anggota keluarga yang menderita penyakit batu, diet dan pengobatan, infeksi saluran kemih sebelumnya, hasil BNO sebelumnya, dan riwayat pengobatan dan operasi. 817
USG ginjal baik untuk mengevaluasi penyakit batu selama kehamilan karena radiasi ion tidak mengenai janin. Pada studi perbandingan prospektif dengan excretory urogram pada wanita tak hamil, USG ginjal punya spesifitas 74% dan sensitivitas 98%. Sayangnya, kebanyakan gejala yang timbul selama kehamilan berlokasi di ureter, yang dapat membuat USG kurang sensitif pada keadaan klinis ini. Kebanyakan excretory urogram standar menimbulkan radiasi kurang dari 1,5 rad terhadap bayi. Jika dosis radiasi lebih besar (5 – 15 rad) mengenai panggul ibu, risiko kelainan kongenital meningkat dari 1 menjadi 3%. Pengaruh pada janin pada paparan < 5 rad belum dilaporkan. Indikasi untuk menggunakan excretory urogram untuk mengevaluasi penyakit batu selama kehamilan meliputi (1) gejala batu ginjal yang tak respon terhadap terapi konservatif; (2) penurunan fungsi ginjal yang berkaitan dengan gejala batu ginjal; dan (3) pielonefritis bergejala berat yang berespon terhadap antibiotik saat USG gagal untuk mengidentifikasi suatu batu. Pedoman ini sangat valid untuk wanita hamil dengan riwayat penyakit batu. Magnetic resonance imaging (MRI) tidak memapar janin terhadap radiasi ionisasi dan telah digunakan untuk mengevaluasi anatomi janin dan ibu. MRI memberikan janji terhadap landasan teori, tetapi sedikit informasi yang tersedia mengenai penggunaannya untuk visualisasi batu ginjal selama kehamilan. Batu ginjal asimptomatik terjadi pada 70% dari pasien yang dilaporkan oleh Coe dkk., Jones dan Correa, Cumming dan Taylor, Lattanzi dan Cook, Drago dkk., Perreault dkk., dan Cass dkk. Ini masih memerlukan intervensi baik selama kehamilan ataupun nifas. Persentase wanita yang memerlukan intervensi lebih tinggi (7)%) pada yang dilaporkan oleh Horowitz dan Schmidt. Dilatasi ureter progresif mungkin bertanggung jawab atas angka yang tinggi dari pasase spontan selama kehamilan. Loughlin dan Bailey telah melaporkan suatu seri dari 8 wanita hamil yang dikateter karena sumbatan ureter oleh batu. Seluruh pasien berhasil diobati tanpa induksi partus preterm. Batu yang terbentuk selama kehamilan lebih sering didiagnosis selama trimester II dan III, angka kejadian yang meningkat pada kehamilan mungkin berhubungan dengan pasase batu asimptomatik sebelumnya melalui ureter yang melebar. Ureter menyimpulkan ukuran normalnya pada derajat ini dan mungkin menimbulkan migrasi batu dan hambatan aliran urin yang disebabkan kolik ginjal. Multipara lebih sering mengalami batu asimptomatik dibandingkan primipara, yang memperlihatkan bahwa penyakit batu meningkat sesuai umur pada wanita ataupun pria. Namun ureter kanan dilaporkan lebih melebar dibandingkan yang kiri selama kehamilan, batu simptomatik terjadi tanpa perbedaan pada sisi lateral. Kedua sisi sistem pengumpul melebar selama kehamilan normal, dan perbedaan antara dilatasi sisi kanan dan kiri mungkin tak penting secara klinis pada penyakit batu. Kelainan anatomis yang telah ada mungkin mempengaruhi secara langsung lokasi migrasi atau pembentukan batu. Anamnesis Penatalaksanaan konservatif sendiri mengakibatkan pasase spontan paling tidak 50% batu simptomatik pada kebanyakan seri kehamilan yang dilaporkan. Lebih dari 30% memerlukan intervensi operatif dan non operatif selama kehamilan (tabel 3). Selama kehamilan prosedur dapat dihindari sampai setelah persalinan. Jika intervensi diperlukan, pilihan pertama biasanya sistoskopi untuk memindahkan batu atau mengatasi 818
obstruksi dengan tindakan kateter. Jika sistoskopi tidak berhasil, nefrostomi perkutan atau prosedur terbuka harus dilakukan. Tak satu pun intervensi bedah yang dianjurkan pada tabel 3 dikarenakan komplikasi yang serius pada janin dan ibu. Seluruh intervensi, operatif dan non operatif, ditunda sampai setelah persalinan. Indikasi tertentu untuk intervensi urologi untuk penyakit batu selama kehamilan terlihat pada tabel 4. Infeksi saluran kemih merupakan komplikasi non obstetrik tersering pada penyakit batu selama kehamilan, dilaporkan terjadi sebanyak 10 sampai 20% pada wanita hamil dengan penyakit batu. Terapi antibiotik oral diindikasikan untuk infeksi saluran kemih bagian rendah. Pada kehamilan pielonefritis terutama berhubungan penyakit batu yang memerlukan perawatan, terapi antibiotik parenteral, dan mungkin intervensi untuk menghilangkan sumbatan batu. Komplikasi non obstetrik tersering batu ginjal adalah tertutupnya partus preterm oleh kolik ginjal. Terapi tokolitik standar biasanya berguna untuk mengatasi partus preterm pada keadaan ini. Risiko partus preterm berhubungan dengan pasase batu. Armon melaporkan seorang pasien dengan batu buli-buli yang besar yang menghambat kehamilan dan persalinan pervaginam, penting untuk tindakan seksio sesar. Honore melaporkan hasil studi retrospektif penyakit batu dan insiden abortus spontan pada wanita dari Newfoundland. Ia menyimpulkan bahwa riwayat batu ginjal menjadi predisposisi kehamilan atau abortus spontan. Ia berhipotesis bahwa kelainan pada homeostasis kalsium dapat menyebabkan sekresi hormon yang abnormal oleh korpus luteum atau plasenta, punya efek teratogenik pada zigot, atau menyebabkan hiperiritabilitas miometrium yang bertanggung jawab atas meningkatnya jumlah abortus spontan pada kelompok wanita ini.
Tabel 4. Indikasi intervensi urologi untuk penyakit batu selama kehamilan
Infeksi proksimal persisten terhadap sumbatan batu Nyeri Kolik renal yang timbul pada partus preterm yang tak respons terhadap tokolitik Memburuknya fungsi ginjal dengan obstruksi ureter yang persisten Obstruksi ginjal soliter
Jika konseling terhadap wanita hamil dengan pembentukan selama kehamilan, satu hal yang harus ditanyakan adalah bagaimana kehamilan akan mempengaruhi penyakit batunya dan sebaliknya. Data dari studi retrospektif tahun 1978 bersama-sama pengalaman klinis menegaskan bahwa kehamilan tidak mempunyai efek samping terhadap penyakit batu; yaitu, baik derajat atau aktivitas penyakit batu tidak berubah selama kehamilan. Wanita hamil yang telah ada penyakit batu berisiko tinggi untuk mengalami infeksi saluran kemih dan perlu surveillance ketat untuk keperluan terapi dan
819
deteksi. Insiden abortus spontan akan meningkat pada kelompok ini, tapi observasi ini memerlukan penelitian lebih lanjut sebelum penyebab dan efek sebenarnya diketahui. Penatalaksanaan Terapi konservatif, dengan hidrasi, tirah baring, dan analgesik, merupakan cara memulai penatalaksanaan wanita hamil dengan penyakit batu simptomatik. Pendekatan ini sendiri tampaknya mengakibatkan pasase spontan paling tidak 50% batu simptomatik selama kehamilan. Meperidin dan morfin merupakan analgetik narkotik yang berguna mengatasi kolik ginjal. Kedua obat ini telah digunakan selama kehamilan dan dilaporkan dapat melintasi plasenta dengan cepat. Meperidin mungkin menyebabkan depresi pernapasan janin, tapi tak seberat morfin; depresi pernapasan akibat penggunaan meperidin selama kehamilan tampaknya bergantung waktu dan dosis sehubungan dengan obat yang tetap tidak dimetabolisir. Sediaan codein oral berhubungan dengan defek janin pada empat studi dan jika mungkin dihindarkan selama kehamilan. Anti inflamasi non steroid indometasin telah digunakan dengan baik sebagai profilaksis berulangnya kolik ureter; juga berkhasiat untuk mengatasi kolik ureter sebagaimana meperidin. Komplikasi penggunaan meperidin selama kehamilan di samping penutupan dini duktus arteriosus, juga mengakibatkan hipertensi pulmonal primer dan kelainan kongenital lain. Obat ini juga mempengaruhi kehamilan dan tidak cocok digunakan selama kehamilan. Crystallography dilakukan pada tiap penyakit batu yang berulang, karena informasi yang berguna yang dibutuhkan dapat mempengaruhi terapi postpartum jangka panjang. Evaluasi metabolik pada pasien batu yang hamil ditunda sampai paling tidak 3 bulan setelah melahirkan dan laktasi, karena perubahan metabolisme kalsium, urat, dan substansi lain selama periode ini memproduksi bahan kimia urin dan serum yang tidak merefleksikan penyakit batu pasien ini. Karena uji rutin mahal dan dengan penekanan pada biaya, penting adanya pendekatan individual dalam mendiagnosis pada tiap pasien. Evaluasi laboratorium pada pasien dengan batu ginjal sering dipengaruhi dengan anamnesis yang teliti. Evaluasi nefrolitiasis pospartum awal yang disarankan terlihat pada tabel 5. Percobaan untuk menunda intervensi urologi operatif dan nonoperatif sampai setelah persalinan merupakan pendekatan yang paling konservatif; sayangnya, tidak selalu mungkin bagi ibu dan janin. Intervensi intrapartum menjadi kurang berbahaya bagi ibu dan janin karena kemajuan perawatan kesehatan perinatal. Kebanyakan pengobatan yang paling sering digunakan untuk pasien dengan penyakit batu metabolik punya efek samping yang tak diinginkan bagi wanita hamil dan janinnya. Thiazid sering digunakan untuk mengatasi keadaan hiperkalsiuria; kerjanya meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus distalis sehingga menurunkan ekskresi kalsium sebagai substrat pembentuk batu. Kelompok obat ini mengakibatkan kelainan kongenital janin jika digunakan selama trimester pertama dan dilaporkan menyebabkan trombositopenia janin, hipoglikemia, dan hiponatremia.
820
82
Tabel 5. Evaluasi postpartum penyakit batu Kadar serum Kalsium Fosfor Asam urat Kreatinin Pemeriksaan urin Urinalisa Kultur PH puasa Kimia urin (pengumpulan 24 jam) Kreatinin Asam urat Fosfor Oksalat Sitrat Analisa batu (kristalografi jika ada) Radiologi Flat plate pada abdomen Excretory urogram
Obat ini mempengaruhi volume normal selama kehamilan, yang dipertimbangkan penting untuk pertimbangan janin optimal. Sebagai ganti penggunaan tiazid untuk mengobati gangguan hiperkalsiuria selama kehamilan, pasien diinstruksikan untuk meningkatkan intake cairan dan menghindarkan ingesti kalsium berlebihan sampai setelah melahirkan, ketika terapi tiazid dapat dimulai dengan aman. Untuk menjaga dilusi urin, output harus paling tidak 2–2,5 liter per hari. Untuk penyakit batu berat, diet kalsium rendah juga berharga. Karena kebanyakan sediaan vitamin hanya mengandung 100 – 200 mg kalsium, harus diteruskan pada pasien dengan penyakit batu ringan; vitamin yang tak mengandung kalsium lebih ditujukan pada penyakit batu yang lebih berat. Tiazid telah diukur pada air susu ibu dalam konsentrasi rendah oleh Werthmann dan Krees. Risiko perawatan bayi ringan, tetapi kemungkinan efek farmakologis tetap ada. Metabolisme purin dihentikan pada kadar hipoxantin oleh xantin oxidase inhibitor. Obat ini sering digunakan untuk pengobatan penyakit batu asam urat dan menurunkan asam urat serum dan urin. Pengaruh obat ini pada janin manusia belum diketahui. Obat ini sebaiknya dihindari selama kehamilan. Pengobatan penyakit batu asam urat selama kehamilan termasuk pengukuran berikut ini: meningkatnya volume urin, membatasi purin pada diet, alkalisasi urin paling tidak pH 6,0 dengan menggunakan preparat alkali oral. Dosis rata-rata alkali oral 0,5 sampai 2,0 mmol/kg/hari terbagi 3-4 dosis. Cystinuria merupakan gangguan herediter yang jarang terjadi yang dapat menyebabkan gangguan transpor tubulus renalis dan pembentukan batu. Pasien ini
821
sering diobati dengan D-penicillamine. Aksinya membentuk disulfide dari cystine dan penicillamine, yang lebih larut dibandingkan sistin dan lebih siap diekskresikan. D-Penicillamine telah dilaporkan bersifat teratogenik pada hewan dan manusia. Solomon dkk menggambarkan kelainan kulit janin pada bayi yang baru dilahirkan dari ibu yang memakai obat ini selama kehamilan. Gregory dan Mansell melaporkan pengalaman mereka pada wanita hamil yang mengalami cytinuria. Peneliti-peneliti ini menghentikan terapi D-penicilamine pada usia kehamilan 6 – 20 minggu karena adanya efek teratogenik pada 22 pasien. Tak ada kelainan janin yang berkaitan pemberian penicillamine pada ibu sebelum usia 6 minggu atau setelah 20 minggu. Cara lain untuk mengobati cystinuria pada wanita hamil adalah meningkatkan volume urin 2 –2,5 liter per hari dan alkalisasi urin ringan dengan preparat alkali oral. Bakteriuria asimptomatik selama kehamilan memerlukan percobaan pengobatan (berdasarkan hasil kultur urin dan uji sensitivitas antibiotik), suatu pendekatan yang lebih mendasar saat penyakit batu timbul. Satu hal yang harus diwaspadai dari risiko yang diwariskan dengan penggunaan obat ini pada wanita hamil, dan menurut pandangan Physician’s Desk Reference (PDR) termasuk informasi tentang keamanan penggunaan antibiotik selama kehamilan. Jika gejala timbul, pengobatan harus empirik, pada kasus di mana ampisilin, sulfonamid, sefalosporin, atau nitrofurantoin direkomendasikan. Terapi dipertahankan selama 10-14 hari, jika batu menimbulkan nidus infeksi yang berlanjut menjadi sterilisasi. Pengobatan penyakit simptomatik pada pasien hamil dengan batu ginjal selama 3 – 5 minggu, dan diikuti dengan antibiotik selama masa kehamilan (misalnya, nitrofurantoin 100 mg tiap malam). Jika batu menyumbat ureter, operasi harus dilakukan; kira-kira 30% pasien yang dilaporkan pada literatur telah mengalami prosedur operasi seperti nefrostomy perkutan dan litotomi. Rigid uteroskopi dilakukan dengan anestesi umum juga diperlukan pada awal kehamilan. Teknik yang kurang invasif, penempatan stent, masih dapat digunakan untuk penatalaksanaan. Sebagai contoh, Loughlin dan Bailey menggunakan stent ganda melalui sistoskop ke dalam ureter pada 8 wanita hamil dengan penyakit batu dengan menggunakan anestesi lokal. Mereka merekomendasikan perubahan stent pada kehamilan 8 minggu dan memberikan 1 g ampisilin dalam dosis terbagi sebagai pencegahan. Akhirnya, prosedur operasi selama kehamilan memerlukan perhatian ahli bedah dan anestesi tentang perubahan fisiologis selama kehamilan normal. Evaluasi pasien hamil memerlukan operasi non obstetrik. Ahli anestesi harus waspada terhadap kompresi aorta dan vena cava oleh uterus jika pasien dalam posisi terlentang yang dapat menurunkan cardiac output, dan PO2. Nilai laboratorium normal selama kehamilan berbeda dengan yang tidak hamil, misalnya PCO2 dan HCO3- plasma menurun 10 mmHg dan 4-5 mEq/liter, dan pH 0,4 unit lebih tinggi. Pengalaman dengan lithotripsy pada hewan dan manusia yang hamil masihterbatas. Lithotripsy untuk pengobatan nefrolitiasis selama kehamilan belum direkomendasikan sampai keamanannya dapat dipertanggungjawabkan.
822
KEPUSTAKAAN Barron WM. Medical evaluation of the pregnancy patient requiring nonobstetric surgery. Clin Perinatol 1985; 12: 481-496 Coe FL, Parks JH, Lindheimer MD. Nephrolithiasis during pregnancy. N engl J Med 1978; 298: 324326 Cass AS, Smith CS, Gleich P. management of urinary calculi in pregnancy. Urology 1986; 28: 370372 Cunningham FG. Urinary tract infections. Clin Obstet Gynaecol 1987; 1: 1958-908 Drago JR, Rohner TJ Jr, Chez RA. Management of urinary calculi in pregnancy. Urology 1982; 20: 578-581 Horowitz E, Schmidt JD. Renal calculi in pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 1985; 28: 324-338 Jones WA, Correa RJ Jr, Ansell JS. Urolithiasis associated with pregnancy. J Orol 1978; 122: 333-335 Maikranz P, Coe FL, Parks JH, et al. Nephrolithiasis in pregnancy. Am J Kidney Dis 1987; 9: 354-358 Rodriquez PN, Klein AS. Manangement of urolithiasis during pregnancy. Surg Gynaecol Obstet 1988; 166: 103-106 Frederickson HL, Wilkins, Haug L. Ob/gyn secrets. 2nd ed. Philadelphia: Hanley & Beljus Inc, 1997 Cibils LA. Surgical disease in pregnancy. New York – Berlin – Heidelberg – London – Paris –Tokyo: Springer Verlag New York Inc, 1990 Plauche WC, Morrison JC, O’ Sulivan MJ. Surgical obstetrics. Philadelphia – London – Toronto – Tokyo: WB. Saunders Company, 1992
823
105
KEHAMILAN DENGAN SERVIKS INKOMPETEN Theodorus Wim Pangemanan
Banyak yang telah meneliti tentang inkompeten serviks sebagai penyebab terjadinya abortus trimester dua yang berulang. Istilah incompetent cervix diperkenalkan oleh Lash dan Lash, pada tahun 1865 Gream menunjukkan bahwa serviks yang rusak dapat mempengaruhi keluaran kehamilan berikutnya. Pada permulaan abad ini diduga bahwa laserasi serviks dapat menyebabkan abortus pada kehamilan berikutnya, dan memperbaiki laserasi tersebut dianggap sebagai suatu cara untuk menghindari kegagalan kehamilan. Berbagai bentuk trauma diduga menyebabkan kelainan struktural pada serviks dan menyebabkan insufisiensi serviks. Penelitian pertama secara mendalam terhadap histopatologi dari serviks dilaporkan oleh Aschoff pada tahun 1905. Beliau menerangkan secara terinci gambaran morfologi dari serviks uteri tetapi gagal menerangkan secara struktural peranan serviks dalam mempertahankan hasil konsepsi dalam rahim. Stieve menerangkan tentang histologi serviks, mengatakan bahwa serviks sebagian besar terdiri dari lingkaran yang halus. Beliau juga menemukan lapisan otot longitudinal yang berada medial dari otot sirkuler dan lapisan otot polos longitudinal yang berbatas tegas disebelah luar. Beliau menggambarkan bahwa komponen otot banyak berkurang pada bagian bawah serviks dan digantikan oleh jaringan ikat. Stieve tidak dapat menggambarkan adanya sphinter serviks. Sangat penting untuk mengenali bagaimana serviks bertindak sebagai sphinter penahan dan bagaimana dia beradaptasi terhadap kantong kehamilan yang membesar secara progresif selama kehamilan. Ostium uteri internum merupakan lekukan dari ujung atas kanalis servikalis yang berlanjut kedalam kavum uteri. Anggapan ostium uteri internum hanya merupakan titik yang tetap merupakan pandangan yang terlalu statik, sebenarnya ostium uteri internum dan sambungan serviks supravaginal, dari sudut pandang fisiologik merupakan bagian dari korpus uteri dan merupakan bagian dari dinding kantong kehamilan. Hubungan antara korpus dengan serviks digambarkan oleh Danforth sebagai cincin muskular. Komposisi serviks dibawah titik ini terutama terdiri dari jaringan fibrosa. Di lain pihak, bagian atasnya termasuk ostium uteri interna anatomik terutama terdiri dari otot dan membentuk istmus Aschoff. Sekarang diketahui bahwa serviks terutama terdiri dari jaringan ikat dimana kolagen bertindak sebagai kekuatan mekanik yang penting untuk mempertahankan konseptus dalam uterus. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa komponen jaringan ikat dari serviks mengalami perubahan yang penting selama kehamilan dan persalinan. Pendataran dan pembukaan dari serviks mungkin melibatkan hancurnya sebagian kolagen, yang memerlukan kolagenase. Penelitian oleh Leppert dan kawan-kawan menunjukkan bahwa elastin berperanan dalam 824
mekanisme dilatasi serviks. Berkurangnya elastin tampak pada serviks inkompeten, yang mungkin merupakan faktor penting dalam insufisiensi serviks. Pada keadaan tidak hamil serviks kaku dan fibrosa, tetapi selama kehamilan serviks melunak. Perubahan ini dipercaya sebagai akibat aktivitas estrogen, progesteron, prostaglandin, dan relaksin. Inkompeten serviks pada dasarnya merupakan gagalnya mekanisme sphinter pada ostium uteri internum, yang biasanya merupakan kelainan yang didapat, walaupun kadang-kadang kongenital. Ketika berat tertentu dicapai pada kehamilan, isi dari uterus hamil mulai menonjol keluar karena efek ini. Dilatasi serviks dan menonjolnya selaput ketuban pada masa dahulu dianggap hanya timbul sebagai respons terhadap kontraksi uterus dimana abortus tidak dapat dihindari. Konsep ini tidak berlaku lagi, diakuinya defek mekanikal memungkinkan bagi kita untuk melakukan koreksi secara pembedahan terhadap keadaan ini. Palmer dan Lacomme melaporkan kemungkinan hubungan antara kelemahan ismus ostium servikalis dengan kejadian abortus selama kehamilan trimester dua. Dari penelitian tersebut dapat dibuat definisi inkompetensi ostium serviks interna merupakan kegagalan mempertahankan kehamilan sampai janin yang viable dapat dilahirkan. Insidens Sangat sulit untuk mengetahui insidens inkompeten serviks pada suatu komunitas. Perbandingan secara langsung insidens kejadian ini pada populasi obstetri yang bervariasi sangat sulit karena kasus rujukan pasien risiko tinggi yang terseleksi pada institusi tertentu dan evaluasi dan penanganan wanita dengan abortus berulang secara empiris dengan tindakan pembedahan yang terburu-buru. Frekuensi terjadinya inkompetensi serviks dalam hubungannya dengan jumlah kelahiran hidup belum pernah ditentukan secara pasti. Insidensi cerclage serviks telah dilaporkan antara 1 per 54 sampai dengan 1 per 1000 kelahiran (Tabel 1). Perbedaan yang mencolok ini dapat diterangkan dengan variabel kriteria yang digunakan untuk diagnosis. Tidak disangsikan lagi bahwa terdapat banyak pasien tanpa inkompetensi serviks ditangani sebagai inkompetensi serviks. Kenyataannya, pada beberapa institusi, inkompetensi serviks mungkin merupakan salah satu keadaan yang paling sering didiagnosa secara berlebihan dan ditangani secara berlebihan. Tabel 1. Frekuensi tindkan cerclage serviks per persalinan
Penulis
Frekuensi
Toaff dkk
1/54
Kuhn & Pepperell
1/182
Barter dkk
1/850
Ritter
1/350
Lipshitz
1/1000
825
Stromme dan Haywa berpendapat bahwa inkompetensi serviks merupakan penyebab abortus trimester kedua sebesar 16%. Mann dan kawan-kawan berpendapat bahwa satu diantara lima kasus abortus spontan midtrimester merupakan hasil dari inkompetensi serviks. Jika demikian, maka dapat diambil kesimpulan bahwa jika lebih dari 20% kasus abortus midtrimester didiagnosis sebagai akibat dari inkompetensi serviks pada institusi tertentu merupakan diagnosa yang terlalu sering dibuat. Harus diingat bahwa abortus pada trimester dua dapat diakibatkan oleh sebab lain selain inkompetensi serviks, dan pasien-pasien yang mengalami abortus midtrimester tidak keseluruhannya dianggap mengalami inkompeten serviks. Etiologi Inkompeten serviks dapat berupa kongenital maupun didapat. Diagnosis inkompeten serviks kongenital harus diingat jika penyebab keguguran konsisten dengan inkompeten serviks dan tidak terdapat riwayat trauma serviks. Banyak yang menghipotesis inkompetensi serviks pada pasien primigravida, dan telah digunakan istilah kongenital, disfungsional dan fisiologik. Sherman berpendapat bahwa aktivitas miometrium yang abnormal pada segmen bawah uterus dan serviks, dimana tidak terdapat persalinan sebenarnya, dapat mengakibatkan dilatasi serviks dan persalinan preterm. Inkompeten serviks kongenital mungkin berhubungan dengan anomali duktus mulleri, tetapi pemeriksaan histerografi jarang menunjukkan abnormalitas traktus genitalia bagian atas. Palmer, dari pemeriksaan radiologi menyimpulkan bahwa inkompeten serviks jarang berhubungan dengan abnormalitas saluran muller yang jelas seperti uterus didelphis, tetapi lebih sering bersamaan dengan uterus bikornu. Heinonen dan kawankawan mengevaluasi 265 kehamilan pada 126 wanita dengan anomali uterus dan mendapatkan 17% dari pasien tersebut dengan uterus bikornu parsial mendapatkan tingkat keselamatan fetus yang lebih baik setelah tindakan cerclage untuk inkompetensi serviks. Malformasi kongenital uterus, seperti uterus didelphis dan uterus septa, diketahui berhubungan dengan peningkatan yang bermakna terhadap insidensi terjadinya persalinan preterm, yang beberapa laporan melaporkan sebesar 30%. Jennings melaporkan inkompetensi serviks pada empat pasang kakak-beradik. Peters dan kawan-kawan juga melaporkan inkompeten serviks pada kakak-beradik kembar. Peneliti ini melaporkan bahwa 31% dari pasien mereka terdapat kelemahan kongenital pada serviks yang mengakibatkan insifisiensi serviks pada kehamilan pertama mereka. Peters dan kawan-kawan juga melaporkan bahwa terdapat dua pasien primigravida dengan inkompetensi serviks yang memakai diethylstilbestrol (DES). Singer dan Hochman melaporkan kasus pertama inkompetensi serviks dari seorang pasien yang memakai DES. Pada tahun yang sama Goldstein melaporkan lima pasien yang memakai DES; empat dengan hasil kehamilan yang memuaskan setelah tindakan cerclage begitu dijumpai adanya dilatasi serviks. Peneliti tersebut menganjurkan jika dijumpai abnormalitas anatomi serviks pada pengamatan, maka harus dilakukan 826
histerosalfingogram; dan jika memang terdapat abnormalitas, lakukan cerclage profilaksis atau cerclage pada permulaan trimester dua. Nunley dan Kitchin melaporkan hasil yang memuaskan setelah cerclage pada pasien terpapar DES yang mengalami inkompeten serviks. Kaufman dan kawan-kawan melaporkan adanya perubahan alat genitalia bagian atas pada wanita yang terpapar DES dalam uterus. Pemeriksaan histerosalfingografi mereka menunjukkan kavum uteri mereka berbentuk T dan persentase yang tinggi untuk terjadinya hiperplastik uterus pada pasien tersebut. Haney dan kawan-kawan dalam penelitian mereka pada wanita-wanita yang terpapar DES, memperlihatkan penyempitan yang bermakna pada kanalis endoservikalis pada pasienpasien yang terpapar dengan obat tersebut. Mereka menganggap bahwa gangguan fungsional pada ostium serviks internum dapat terjadi pada pasien tersebut walaupun tidak terdapat perubahan anatomis. Cousins membandingkan riwayat reproduksi dari 71 wanita yang terpapar DES dengan 69 wanita yang tidak terpapar DES yang telah dilakukan matching secara demografi. Cousins menyatakan bahwa insidensi persalinan preterm dan mortalitas perinatal meningkat secara bermakna pada wanita yang terpapar DES. Selanjutnya, dikatakan bahwa persalinan preterm tiga kali lebih sering pada wanita yang terpapar DES, adenosis vagina, ektropion yang hebat, dan deformitas bibir anterior serviks. Prematuritas berhubungan secara positif pada penelitian ini dengan adanya inkompetensi serviks. Barnes dan kawan-kawan tidak mencantumkan inkompetensi serviks sebagai komplikasi kehamilan pada laporan mereka terhadap 289 pasien yang terpapar DES. Sandberg dan kawan-kawan, pada laporannya tentang 167 wanita hamil yang terpapar DES in utero, melaporkan bahwa tujuh dari wanita tersebut didiagnosa inkompetensi serviks selama kehamilan. Haney dan kawan-kawan berpendapat bahwa gangguan fungsional ostium servikalis interna dapat terjadi pada pasien-pasien yang terpapar DES walaupun tidak terjadi perubahan anatomis, dan keadaan ini dapat menjadi nyata jika pasien tersebut menjadi hamil. Mereka berpendapat, usaha untuk mengoreksi defek tersebut secara operatif harus menunggu penelitian yang sama pada pasien yang tidak terpapar DES, mengurangi abortus trimester kedua. Kaufman dan kawan-kawan berpendapat bahwa sebagian besar perubahan uterus dan serviks terjadi bila terpapar DES sebelum umur kehamilan 18 minggu dan insidensi anomali uterus adalah 91% bila terdapat anomali serviks. Walaupun abortus habitualis, persalinan prematur, dan ketuban pecah sebelum waktunya dapat merupakan akibat anomali traktus genitalia bagian atas pada wanita yang terpapar DES selama kehidupan dalam rahim, harus ditekankan bahwa peningkatan kewaspadaan kemungkinan paparan DES in utero harus diperhatikan pada wanita yang mempunyai riwayat keguguran berulang. Tetapi, kita tidak boleh melakukan tindakan cerclage pada kehamilan pertama terhadap wanita terpapar DES jika dijumpai adanya anomali uterus, seperti yang direkomendasikan oleh Ben Baruch dan kawan-kawan. Tindakan cerclase profilaksis tidak dianjurkan pada pasien terpapar DES yang menjadi hamil. Jika pasien tersebut mempunyai riwayat persalinan prematur, dia dianjurkan untuk mendapatkan asuhan prenatal sedini mungkin pada persalinan berikutnya. Diperkirakan bahwa laserasi serviks dapat terjadi akibat abortus pada kehamilan sebelumnya. Dan penjahitan pada laserasi tersebut dianggap sebagai suatu cara untuk 827
mencegah keguguran pada masa yang akan datang. Berbagai macam trauma dianggap mengakibatkan defek struktural dari serviks dan menyebabkan inkompeten serviks. Tidak terdapat kesepakatan apakah konisasi serviks berhubungan dengan peningkatan insidensi terjadinya abortus atau inkompetensi serviks. Terdapat kesepakatan bahwa makin luas tindakan konisasi yang dilakukan, makin tinggi risiko terjadinya inkompetensi serviks dan abortus midtrimester pada kehamilan berikutnya. Weber dan Obel tidak menemukan dukungan konsep bahwa terjadi peningkatan tingkat abortus spontan pada wanita yang dilakukan konisasi serviks. Mereka mengamati adanya sedikit peningkatan risiko terjadinya prematuritas. Buller dan Jones mengevaluasi peranan biopsi konisasi serviks terhadap fertilitas, kehamilan, dan persalinan pada kelompok pasien-pasien yang bertindak sebagai kontrol mereka sendiri, seperti mereka kehamilan sebelum konisasi. Mereka menyimpulkan bahwa konisasi tidak mempengaruhi tingkat abortus spontan, persalinan preterm, atau Seksio sesarea pada pasien-pasien mereka. Satu-satunya perubahan yang diamati dari tindakan konisasi adalah perubahan panjangnya waktu kala I persalinan. Larsson dan kawan-kawan, dalam penelitiannya terhadap 635 kehamilan pada 197 wanita sebelum dan setelah konisasi, melaporkan bahwa terdapat peningkatan persalinan prematur secara bermakna pada wanita muda kelompok umur 21 sampai 25 setelah konisasi. Mereka juga mengamati bahwa risiko paling tinggi kejadian persalinan prematur adalah pada pasien nullipara. Mereka melaporkan bahwa cerclage profilaksis tidak mengurangi insidensi terjadinya persalinan prematur atau abortus spontan lanjut pada pasien-pasien tersebut. Leiman dan kawan-kawan melaporkan bahwa risiko persalinan prematur dan abortus spontan lanjut meningkat seiring dengan proporsi besarnya konisasi. Peneliti ini menemukan adanya hubungan antara konisasi kecil dengan stenosis serviks. Konisasi dingin sekarang telah diganti dengan konisasi laser dengan bantuan kolposkopi, yang mungkin akan mengurangi proporsi tindakan konisasi besar dan oleh karena itu akan mengurangi akibat yang tidak diinginkan dari konisasi. Sebagian besar laporan menunjukkan bahwa kecuali tindakan konisasi besar yang dilakukan, risiko terjadinya insufisiensi serviks pada kehamilan berikut tidak lebih tinggi daripada wanita yang tidak menjalani tindakan tersebut. Moinan dan Andersch gagal menemukan perbedaan insidensi terjadinya abortus spontan setelah konisasi serviks. Lash dan Lash mengatakan bahwa etiologi inkompeten serviks adalah akibat trauma dari serviks. Dan sebagian besar penulis menganggap bahwa trauma pada serviks pada saat persalinan atau terminasi melalui vagina merupakan penyebab yang paling sering dari inkompetensi serviks. Ratten dan Beischer pada penelitiannya terhadap 520 pasien yang sebelumnya mengalami terminasi kehamilan trimester pertama, mendapatkan bahwa 8,1% mengalami abortus trimester pertama pada kehamilan berikutnya dan 8,6% mengalami persalinan prematur, dibandingkan dengan 2,4% dan 4,4% pada kontrol. Penelitian ini melaporkan konsep bahwa terminasi kehamilan terapeutik pada trimester pertama berhubungan dengan peningkatan yang bermakna secara statistik terhadap insidensi kejadian abortus trimester kedua dan persalinan prematur. Terdapat beberapa bukti bahwa dilatasi serviks dengan menggunakan dilatator Hegar mendapat risiko yang lebih besar untuk terjadinya inkompeten serviks pada 828
kehamilan berikutnya dibandingkan dengan dilatasi serviks dengan batang laminaria. Yang terakhir ini mempunyai kelebihan sebagai bentuk yang bekerja secara langsung pada serviks tanpa menstimulasi kontraksi uterus. Mereka bekerja secara mekanis dengan cara membesar dan perlahan-lahan mendilatasi serviks, tetapi uniknya mereka mengandung sejumlah kecil asam arachidonat yang merupakan prekusor prostaglandin. Selama dilatasi serviks, asam arachidonat atau metabolitnya dapat menstimulasi pemecahan kolagen pada serviks. Prostaglandin E2dan F2α digunakan untuk mendilatasi serviks sebelum aspirasi vakum, abortus trimester kedua, pematangan serviks, dan induksi persalinan. Prostaglandin, khususnya analog yang ditemukan oleh Rath dan kawan-kawan dapat mengurangi kandungan kolagen dan mematangkan serviks dan mengurangi risiko terjadinya inkompetensi serviks pada kehamilan berikutnya. Asplund melaporkan pada pemeriksaan histerografi yang menunjukkan ostium serviks interna lebih menyempit selama fase sekresi dibandingkan dengan fase proliferasi pada siklus menstruasi. Borell dan Fernstrom meneliti perubahan siklik pada diameter ismus dan kanalis servikalis yang dapat diperoleh dengan pemberian estrogen dan progesteron. Penelitian mereka dikonfirmasi oleh penelitian Youssef. Estrogen dapat secara langsung mempengaruhi substansi dasar serviks dan mengubah kandungan air, sintesis kolagen, dan metabolisme. Seperti yang diterangkan sebelumnya, prostaglandin diperlukan dalam pematangan serviks selama kehamilan. Pendataran dan pembukaan serviks yang prematur dapat diakibatkan oleh produksi prostaglandin yang tidak sesuai. Prostaglandin dapat diblok oleh progesteron, yang dapat menerangkan efektifitas progesteron dalam penanganan beberapa kasus inkompeten serviks. Diagnosis Tidak ada metode yang tepat untuk mendiagnosa adanya inkompeten serviks. Secara klasik, riwayat reproduksi yang berhubungan dengan inkompetensi serviks adalah abortus trimester dua berulang atau persalinan prematur dengan dilatasi tanpa nyeri yang tidak disertai perdarahan. Riwayat reproduksi pada individu dengan inkompeten serviks ditunjukkan sebagai dilatasi serviks tanpa nyeri, pecahnya selaput ketuban pada trimester kedua tanpa kontraksi sebelumnya, melahirkan bayi pada persalinan yang singkat dan relatif tidak nyeri, dan kehilangan satu atau lebih kehamilan pada trimester kedua yang berhubungan dengan gejala ini. Penegakan diagnosis inkompeten serviks sebagian besar berdasarkan riwayat klinis. Penyebab lain dari keguguran midtrimester adalah amnionitis, plasenta abnormal, mioma submukus, dan kelainan uterus, harus selalu disingkirkan. Berbagai cara telah dilaporkan untuk membantu diagnosis inkompeten serviks selama asuhan kehamilan. Kanalis servikalis yang dapat dilalui oleh dilator Hegar No.8 tanpa tahanan, diduga adanya inkompetensi serviks. Walaupun beberapa peneliti menganggap riwayat obstetri sebagai faktor terpenting dalam menegakkan diagnosis inkompetensi serviks, tetapi yang lainnya tidak setuju. Sangat penting untuk mengevaluasi serviks secara seksama pada interval waktu mingguan pada pasien-pasien dengan riwayat abortus trimester kedua berulang. Pemeriksaan pada serviks adalah penting, karena keadaan serviks pada keadaan tidak hamil tidak menggambarkan kemampuannya untuk mempertahankan hasil konsepsi. Oleh karena itu, seperti yang diterangkan diatas, serviks yang terbuka dan dapat dilalui 829
oleh dilator Hegar No.8 tidak menunjukkan bahwa pasien akan mengalami inkompeten serviks pada kehamilan yang akan datang. Histerografi Histerosalfingografi, pertama sekali diperkenalkan oleh Jeffcoate dan Wilson untuk diagnosis inkompetensi serviks, telah digunakan oleh banyak peneliti yang menganggap bahwa kanalis ismus serviks yang abnormal merupakan diagnostik dari keadaan ini. Palmer baru-baru ini melaporkan bahwa daerah ismus serviks dapat melebar secara abnormal pada pemeriksaan histerografi pada individu dengan riwayat abortus berulang. Dari penelitian dengan menggunakan histerosalfingografi, Asplund melaporkan rata-rata lebar ismus adalah 2,63 mm dengan peningkatan diameter sampai dengan 6,09 mm pada pasien-pasien yang terbukti menderita inkompetensi serviks. Beliau menyimpulkan bahwa pada kasus-kasus abortus berulang dimana tidak terdapat anomali lainnya yang dapat dilihat, ostium interna biasanya melebar secara abnormal. Histeroskopi dapat mengkonfirmasi adanya inkompetensi serviks dengan memasukkan alat tersebut ke dalam uterus. Seringkali juga menunjukkan hilangnya bentuk sirkuler pada ostium servikalis interna. Ultrasonografi Visualisasi ultrasonik dari serviks selama kehamilan telah menunjukkan kegunaannya dalam mendiagnosis keadaan ini. Perkembangan tehnologi dalam ultrasonografi menghasilkan pengertian yang lebih baik dari anatomi yang normal dan abnormal. Sarti dan kawan-kawan menganjurkan pemeriksaan USG pada pasien-pasien dengan riwayat abortus trimester kedua untuk tujuan penanganan mapun diagnosis. Peneliti ini merekomendasikan bahwa pemeriksaan pada pasien-pasien yang diduga menderita inkompetensi serviks, dilakukan pada kandung kemih yang penuh dan diulangi setelah dikosongkan setengah. Brook dan kawan-kawan sependapat tentang efektivitas USG untuk diagnosis inkompetensi serviks. Mereka mengevaluasi 24 pasien antara kehamilan 11 dan 18 minggu dengan riwayat abortus trimester kedua. Kelompok dengan 19 pasien dengan usia kehamilan yang sama, tetapi tanpa riwayat tersebut, sebagai kelompok kontrol. Lebarnya ostium interna diukur pada kedua kelompok dan lebar rata-rata ostium interna pada pasien-pasien dengan inkompetensi serviks adalah 2,75 ± 0,36 cm dibandingkan dengan 1,67 ± 0,23 cm pada kelompok kontrol. Brook dan kawan-kawan menyimpulkan bahwa ostium servikalis interna yang lebarnya sama atau lebih dari 1,9 cm berpeluang besar untuk terjadinya inkompetensi serviks. Large secara acak memilih kelompok pasien, tetapi harus dievaluasi dengan tehnik sebelum kesimpulan mereka dapat diterima. Bernstine dan kawan-kawan melakukan penelitian prospektif pada pasien-pasien yang mempunyai risiko terjadinya inkompotensi serviks pada kehamilan dan menaruh perhatian khusus pada diameter ostium interna dan panjangnya serviks. Ostium interna tidak dapat dilihat maupun diraba secara klinis, dan USG dapat memberikan informasi yang akurat tentang dilatasi dan bentuknya. Peneliti ini menunjukkan bahwa panjang serviks selama kehamilan bervariasi dari 3 cm sampai kira-kira 6-7 cm. Laporan mereka dikonfirmasi oleh Zemlyn, yang mengatakan bahwa pasien-pasien yang berisiko terdapat pemendekan serviks yang progresif dan dapat dievaluasi dengan USG serial. 830
Penggunaan USG secara rutin pada semua wanita hamil masih kontroversi, evaluasi tersebut bermanfaat pada pasien-pasien dengan riwayat trauma serviks, konisasi serviks, atau dilatasi dengan alat pada serviks, juga pada individu yang terpapar DES in utero. Costantini dan kawan-kawan melaporkan bahwa dengan pemeriksaan USG diameter ostium uteri internum dapat diukur secara elektronik setelah kanalis servikalis diidentifikasi. Tindakan tersebut merupakan tehnik yang aman yang dapat digunakan pada pasien hamil untuk memeriksa semua bentuk disfungsi serviks yang tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan yang dilakukan pada wanita tidak hamil. Jackson dan kawan-kawan mengatakan bahwa monitoring ultrasonik dapat digunakan untuk memilih waktu yang optimum untuk melakukan tindakan operatif dan memutuskan kapan dan dimana titik yang paling sesuai untuk penempatan cerclage. Selanjutnya, pemeriksaan follow-up USG dapat digunakan untuk memeriksa hasil terapi pembedahan. Untuk alasan tersebut, USG harus dilakukan pada kehamilan muda pada wanita dengan riwayat yang mengarah kepada inkompetensi serviks, dan memungkinkan klinisi untuk menetapkan diagnosis yang akurat dan melakukan tindakan cerclage pada waktu yang optimum. Perawatan Banyak modalitas pengobatan telah diajukan untuk inkompetensi serviks, tetapi beberapa bentuk tindakan cerclage mendapat pengakuan yang paling banyak. Pesarium Banyak penulis menganjurkan bahwa dengan tirah baring atau menggunakan pesarium Hodge sama efektifnya dengan tindakan operatif. Vitsky merupakan penulis pertama yang menerangkan tentang penggunaan pesarium Hodge dan menyimpulkan bahwa efektivitasnya adalah akibat dari perubahan posisi serviks kearah posterior. Dalam tahun-tahun berikutnya beberapa tulisan menulis tentang penerimaan metode tersebut sebagai pengobatan masalah tersebut, walaupun tanpa konfirmasi sampai akhir tahun 1970 an, dimana beberapa tulisan dari Eropa mengkonfirmasi manfaat prosedur tersebut dalam menghindari abortus trimester kedua pada wanita-wanita dengan riwayat inkompeten serviks. Walaupun pesarium tampaknya efektif, tetapi hanya mendapat sedikit dukungan dari kalangan obstetri modern. Terapi Hormonal Cara terapi lainnya telah dicoba tetapi tidak pernah digunakan secara luas adalah terapi progestin. Tujuan pemakaian obat tersebut adalah untuk memblokir efek progesteron terhadap kontraksi uterus. Sherman menggunakan 17α-hydroxyprogesterone dalam dosis mingguan 500 sampai 1000 mg pada wanita dengan inkompetensi serviks. Ke 74 pasien beliau dianggap, dari riwayat mereka, menderita inkompetensi serviks. Wanita-wanita tersebut terdapat sejumlah 114 kehamilan sebelumnya berhubungan dengan 25,1% tingkat survival. Mereka mendapat progestin selama kehamilannya, dan 68 dari 74 (91,9%) melahirkan bayi yang sehat. Penggunaan obat progestasional dosis tinggi belum diterima karena kemungkinan efek teratogenik dari progestin, walaupun satu laporan oleh Wilson dan Brent menulis bahwa malformasi nongenital adalah jarang.
831
Tidak disangsikan lagi bahwa hanya dengan dukungan dokter yang penuh pengertian dan tirah baring dapat sangat membantu wanita yang menghadapi abortus berulang. Abortus habitualis dihubungkan dengan defisiensi progesteron yang mengakibatkan pembentukan desidua yang tidak adekuat. Keberhasilan penggunaan progestin dapat juga karena didukung oleh tindakan lain seperti tirah baring dan dukungan psikologi. Pengamat yang kritis tidak percaya adanya manfaat dari terapi progestin. Beberapa dokter mendukung terapi medis, termasuk didalamnya tirah baring, obat progestasional, tokolitik, dan antibiotik. Sebagian besar klinisi mengakui bahwa tirah baring, yang mana termasuk dalam semua tindakan perioperatif, merupakan bagian yang penting dalam pengobatan. Terdapat kritik terhadap tirah baring, khususnya karena peningkatan kemungkinan kejadian flebitis dan flebotrombosis. Tinggal di tempat tidur untuk waktu yang lama adalah tidak mungkin pada wanita yang mempunyai beberapa orang anak. Terapi Pembedahan Pada beberapa dekade sebelumnya, terapi pembedahan dalam bentuk cerclage merupakan pendekatan yang paling populer untuk inkompetensi serviks. Pasien tidak hamil Pada pasien tidak hamil yang mempunyai riwayat keguguran berulang maupun bukti klinis dan radiologi adanya inkompetensi serviks, alasan tindakan pembedahan adalah untuk memperkuat resistensi serviks dengan memperbaiki defek anatomi. Palmer dan Lacomme menganjurkan eksisi jaringan baji dan merekonstruksi kanalis servikalis pada keadaan tidak hamil. Lash dan Lash juga berpendapat bahwa koreksi operatif tersebut cocok untuk keadaan tidak hamil ; mereka merekomendasikan eksisi daerah berbentuk intan pada tingkat ostium interna dan memperbaiki defek tersebut dengan dua lapisan jahitan chromic catgut. Mereka membuat percobaan bebas, dengan tindakan tersebut, untuk membentuk kembali serviks dengan asumsi bahwa defek tersebut terlokalisir dan biasanya berlokasi disebelah anterior dari garis tengah. Diperkirakan bahwa dengan tindakan tersebut paling sedikit sepertiga sirkumferensia dari kanalis tersebut harus dibuang untuk mencapai penyempitan yang efektif. Pada beberapa kasus, defek yang terlokalisir dapat diketahui jelas dengan palpasi atau dengan memeriksa jaringan tersebut. Tindakan tersebut dilakukan pada wanita tidak hamil yang mempunyai penggunaan yang terbatas, karena pengaruhnya terhadap fertilitas selanjutnya. Dengan standard modern, tindakan tersebut ternyata kurang adekuat dan oleh karena itu telah ditinggalkan oleh sebagian besar dokter. Pasien Hamil Sebagian besar operasi untuk inkompeten serviks dilakukan pada pasien hamil yang bertujuan untuk menutup sebagian atau keseluruhan kanalis servikalis dengan membuat pita atau ligasi pada tingkat ostium interna. Sejumlah metode telah dikemukakan, tetapi tehnik Shirodkar dan McDonald merupakan prinsip operasi yang digunakan dalam mengoreksi inkompeten serviks. Shirodkar, yang namanya tidak dapat dipisahkan dengan inkompeten serviks, pada tahun 1955 mengemukakan suatu tehnik mengelilingi serviks pada tingkat ostium interna dengan pita dari fasia lata. Pada tahun 832
1960 beliau merekomendasikan penggunaan pita sintetik noniritatif sebagai pengganti pita autogenik original dari fasia lata. Operasi Shirodkar Tindakan Shirodkar (Gbr 1) dilakukan dalam anestesi umum, pasien ditempatkan pada posisi litotomi dan sedikit Trendelenburg. Serviks dijepit dengan forsep jaringan, satu dibibir anterior dan satu pada bibir posterior. Lebih disukai penggunaan forsep jaringan tidak bergigi untuk menjepit serviks, mencegah traksi yang tidak diinginkan dan meminimalisasi trauma pada serviks. Kemudian dilakukan insisi transversa kecil pada forniks anterior pada tingkat persambungan servikovaginal. Insisi tersebut memungkinkan dilakukannya mobilisasi kandung kemih diatas tingkat ostium interna. Kemudian dilakukan sayatan vertikal kecil pada garis tengah persambungan servikovaginal posterior; insisi tersebut dapat dilalui oleh jarum aneurism mengelilingi serviks untuk jahitan cerclage. Bahan jahitan tersedia dalam bentuk jarum atraumatik dan siap untuk diikat, oleh karena itu diameter kanalis endoserviks akan mengecil. Sangat penting untuk menghindari penempatan pita cerclage terlalu dalam karena risiko merobek selaput ketuban; juga tidak boleh ditempatkan terlalu dangkal karena dapat terlepas dan menggagalkan tindakan operatif tersebut. Mengaitkan jahitan dapat digunakan untuk memastikan stabilitas materi ikatan didalam stroma serviks. Operasi tersebut kemudian diakhiri dengan menutup insisi vagina dengan jahitan chromic atau vicryl terputus. Banyak modifikasi dari tindakan
Gambar 1. (A) Cerclage serviks dengan metode Shirodkar permukaan anterior serviks dibuka dan epitel vagina diinsisi pada batas dengan kandung kemih. Kandung kemih diangkat untuk menampakkan bagian serviks supravaginal kemudian dimasukkan benang Mersilene. (B) Bagian posterior serviks ditampakkan melalui insisi sagital dan benang dimasukkan melingkari serviks.Ujung dari benang tadi siap diikat setelah insisi vaginal dirapikan.
833
Shirodkar yang asli, dan hanya sedikit yang mempraktekkan tindakan yang original karena memerlukan irisan yang lebar. Ostium interna terletak persis diatas ligamentum uterosakralis, dan karena itu perlu untuk memasukkan cerclage diatas ligementum ini dan melalui dasar ligamentum kardinale jika ingin mendapatkan koreksi inkompetensi serviks yang memuaskan pada tingkat yang benar. Operasi tersebut dan variasinya telah digunakan secara luas pada masa sekarang, dan dianggap bahwa semua operator percaya bahwa tindakan tersebut memperbaiki keselamatan janin. Bukti objektif tentang manfaat tindakan tersebut lebih sulit untuk didapat. Tindakan McDonald Keberhasilan telah dicapai dengan berbagai metoda, tetapi kesederhanaan mempunyai keuntungan tersendiri. McDonald mengobati 70 orang pasien inkompetensi serviks dengan menggunakan jahitan sederhana pada tingkat servikovaginal. Tehnik McDonald (Gbr. 1-2) tidak membuat serviks kompeten secara mekanik, walaupun telah banyak digunakan karena kesederhanaannya dan tidak mengadakan pemotongan anatomi servikovaginal. Tindakan yang diterangkan oleh McDonald pada tahun 1978 menggunakan jahitan sederhana mersilene No. 4. Setelah kandung kemih dikosongkan, jahitan ditempatkan dengan jarum atraumatik, dan empat atau lima jahitan dilakukan disekeliling serviks. Jahitan tersebut kemudian diikat secukupnya untuk mengurangi secara bermakna diameter ostium interna. Jahitan kantong dompet ini cukup adekuat sebagai tindakan utama pada sebagian besar kasus, dan menghasilkan trauma yang lebih kecil dibandingkan dengan cerclage original dari Shirodkar. McDonald melaporkan dari 148 pasien yang diterapi dengan jahitan kantong dompet ini, 86,5% melahirkan bayi yang hidup. Tetapi pada penelitian literatur, tampaknya tehnik Shirodkar dan McDonald merupakan metoda yang efektif dalam penanganan inkompeten serviks pada pasien hamil.
Gambar 2. Cerclage serviks dengan metode Mc Donald. Jahitan dimasukkan ke dalam jaringan serviks pada 4 sisi sedemikian rupa sehingga ketika diikat didepan dapat menutupi hampir seluruh orifisium interna
834
McDonald berpendapat bahwa tindakan cerclage tersebut harus dilakukan pada kehamilan sekitar 14 minggu, karena pada saat ini jika terjadi anomali kromosom telah terjadi abortus dan menghindari masalah akibat menonjolnya selaput ketuban. Pilihan anestesi juga penting karena obat yang menstimulasi kontraksi uterus tidak boleh diberikan. Sebagian besar ahli anestesi menggunakan induksi dengan tiopental diikuti oleh anestesi inhalasi, seperti nitrogen oksida dan oksigen, dengan relaksan intravena. Kombinasi tersebut aman untuk ibu dan janin dan tidak menstimulasi kontraksi uterus. Jahitan kantong dompet tersebut adekuat sebagai tindakan utama pada sebagian besar kasus dan kurang traumatik dibandingkan dengan metode Shirodkar. Persalinan pervaginam dapat dilakukan dengan membuka jahitan tersebut pada saat aterm. Tindakan perabdominam Kadang-kadang tidak mungkin melakukan cerclage serviks melalui vagina. Terutama pada keadaan telah dilakukannya amputasi serviks pada operasi Manchester Fothergill atau jika serviks telah memendek setelah tindakan cerclage yang tidak berhasil. Pada keadaan yang demikian, diindikasikan untuk melakukan tindakan perabdominam. Hunter dan kawan-kawan menganjurkan tindakan perabdominam untuk cerclage serviks jika terdapat stenosis vagina. Benson dan Durfee menekankan bahwa seleksi kasus yang hati-hait dan perhatian yang cermat sangat penting dalam keberhasilan cerclage transabdominal. Mereka menyatakan bahwa cerclase servikoismika transabdominal sesuai untuk pasien inkompetensi serviks dengan komplikasi deformitas serviks. Tindakan transabdominal dapat dilakukan dengan memasuki kavum peritoneum melalui insisi vertikal atau transversal kemudian memisahkan lipatan uterovesika dari peritoneum dan kandung kemih dapat dijauhkan dari uterus. Setelah arteri dan vena uteri pada sisi lain dapat diidentifikasi, lembaran posterior ligamentum latum ditembus pada daerah avaskular pada masing-masing sisi dan pita mersilene sepanjang 15 cm dan selebar 0,5 cm dapat mengelilinginya, medial dari pembuluh darah, mengelilingi ismus serviks. Pita mersilene dijepit dan dibawa ke sisi lain dan ujung bebasnya terletak anterior dari ostium interna. Bagian posterior dari cerclage tidak ditanamkan, tetapi ujung bebasnya diikat keanterior dengan ikatan sederhana. Benson dan Durfee menyatakan bahwa jahitan mengkait untuk mempertahankan pita mersilene pada tempatnya tidak perlu dilakukan karena dengan kemajuan kehamilan, uterus akan membesar diatas cerclage dan ligamentum uterosakral dan kardinale tetap pada tempatnya dibagian posterior. Setelah penempatan pita mersilene, peritoneum dan abdomen ditutup sesuai dengan prosedur standar. Tindakan cerclage serviks tersebut adalah permanen, dan kehamilannya harus diterminasi dengan Seksio sesarea. Watkin melaporkan bahwa tindakan transabdominal sangat efektif jika inkompetensi serviks adalah akibat dari amputasi tinggi dari serviks. Penulis ini menekankan bahwa tindakan operatif tersebut perlu dilakukan jika secara tehnis tidak mungkin melakukan jahitan serviks melalui vagina. Beliau merekomendasikan tindakan tersebut dilakukan hanya setelah kehamilan 12 minggu karena diperlukannya tindakan laparotomi untuk membuka pita jika terjadi abortus. Mahran menganggap bahwa tindakan transabdominal tersebut menghindari risiko terjadinya pemotongan melalui jaringan terkontaminasi, yang kadang-kadang terdapat pada tindakan Shirodkar. Beliau 835
memodifikasi tehnik operasi dengan membuat lobang pada ismus uteri dan ligamentum transakral serta kardinale dengan bahan cerclage. Dan hasilnya, jika cerlage diikat dengan benar, cerclage tersebut tidak akan berpindah tempat. Beliau merekomendasikan pendekatan transabdominal digunakan bila tindakan transvaginal berisiko untuk gagal, khususnya jika terjadi laserasi forniks yang besar dari serviks. Pada tinjauan kepustakaan literatur tentang cerclage serviks, Cousins melaporkan keberhasilan keluaran kehamilan pada tindakan vaginal maupun transabdominal. Pada kasus tindakan transabdominal, beliau mencatat bahwa kehamilan yang viabel dicapai pada 91 dari 107 kasus (85%) dibandingkan dengan 34 dari 185 kasus (18,4%) sebelum tindakan intervensi operatif tersebut. Novy melaporkan bahwa pendekatan transabdominal merupakan terapi yang adekuat untuk inkompetensi serviks pada kelompok pasien yang terpilih – khususnya mereka dengan kehamilan yang gagal setelah tindakan transvagina atau individu dimana tehnik cerclage transvaginal tidak dapat dicapai secara memuaskan. Kerugian utama dalam pendekatan transabdominal ini adalah diperlukannya operasi abdominal untuk melahirkan bayi. Selama periode 15 tahun terdapat 26.730 persalinan pada rumah sakit Novy, dan cerclage serviks (baik transvaginal maupun transabdominal) telah dilakukan pada 103 kehamilan selama periode waktu tersebut. Tindakan cerclage dilakukan pada satu dari 260 kehamilan (0,38%). Novy melaporkan bahwa pendekatan pervaginam digunakan enam kali lebih sering dibandingkan metode transabdominal, yang berarti metode transabdominal mempunyai insidensi 1 didalam tiap 1672 persalinan. Hasil yang sama juga didapatkan dari universitas yang sama dimana Benson dan Durfee melakukan tindakan operatif mereka dan menyatakan bahwa cerclage servikoismika transabdominal tidak diperlukan pada sebagian besar pasien, dan diperlukan seleksi jika ingin melaporkan tingkat keberhasilan. Keseluruhan penulis melaporkan bahwa tindakan cerclage transabdominal dilakukan pada daerah dengan vaskularitas yang banyak dan kadang-kadang berhubungan dengan kehilangan darah yang banyak. Perawatan Pascaoperasi Jika tindakan cerclage serviks dilakukan melalui vagina, pasien harus tinggal di rumah sakit selama 24 sampai 48 jam. Dianjurkan mobilisasi dini dan pemberian analgesik jika terdapat rasa nyeri. Setelah cerclage serviksisthmika transabdominal, pasien tinggal di rumah sakit selama 4 sampai 5 hari. Keseluruhan pasien yang menjalani tindakan cerclage dipantau terhadap iritabilitas uterus, yang dapat diakibatkan oleh peningkatan serum prostaglandin setelah tindakan tersebut. Bibby dan kawan-kawan menunjukkan bahwa terdapat peningkatan kadar 12,14-dihydro-15-keto prostaglandin F (PGF) dalam serum setelah tindakan cerclage serviks tetapi tidak pada pemeriksaan vagina. Ellwood dan kawan-kawan menunjukkan bahwa selama trimester pertama kehamilan, jaringan serviks menghasilkan berbagai prostaglandin, khususnya PGE dan PGF, juga metabolit pada sirkulasi seperti PGF2α, 13,14-dihydro-15-keto-PGF, dan 6-oxo- PGF1α, tetapi hanya sedikit tromboksan. Green dan kawan-kawan mencatat bahwa aktivitas prostaglandin sebagian besar terlokalisir pada mukosa serviks. Walaupun tidak terdapat penelitian yang definitif, terdapat kemungkinan bahwa prostaglandin mempunyai efek langsung pada peristiwa biokimiawi pada serviks yang terpisah dari efek oksitosin pada uterus. Levin dan kawan836
kawan mengamati terdapat peningkatan yang bermakna ukuran uterus dalam 24 jam pertama setelah cerclage serviks. Mereka mengukur jarak antara simfisis pubis dengan ujung atas uterus sebelum dan setelah operasi pada 71 pasien yang menjalani cerclage antara umur kehamilan 12 dan 17 minggu. Mereka mencatat peningkatan rata-rata ukuran uterus sebesar 1,97 cm (SD ± 0,22) dan tidak menemukan hubungan antara pembesaran setelah cerclage dengan usia kehamilan maupun paritas. Tetapi pemeriksaan USG tidak dapat menunjukkan peningkatan ukuran kavum uteri atau kantong gestasi. Mereka menganggap bahwa perubahan yang diamati tersebut dapat diterangkan dengan adanya kongesti pada dinding uterus akibat peningkatan produksi PGF2α, yang diketahui dapat mempengaruhi permeabilitas kapiler. Karena prostaglandin merupakan stimulator yang poten terhadap aktivitas miometrium, tidak mengherankan jika setelah tindakan cerclage pasien-pasien diberikan obat tokolitik. Tidak terdapat penelitian terkontrol yang menunjukkan efektivitas βadrenergik agonis dalam penanganan pascaoperasi pada pasien tersebut. Pemberian obat tersebut secara oral saja tidak menurunkan aktivitas uterus. Walters dan Wood melaporkan bahwa ritodrine, jika diberikan secara oral, tidak dapat mencegah persalinan prematur pada pasien-pasien yang memerlukan serclage serviks. Toplis dan kawankawan melaporkan tentang penelitian prospektif randomisasi terkontrol pada dua kelompok pasien yang memerlukan cerclage serviks pada permulaan trimester kedua. Mereka meneliti apakah penggunaan obat β-mimetik salbutamol mempunyai kelebihan dibandingkan omnopon, suatu opioid, selama periode pascaoperasi. Kadar plasma 13,14dihidro-15-keto-PGF diukur dengan radioimmuno assay, dan terdapat peningkatan yang bermakna pada keseluruhan pasien setelah tindakan cerclage serviks. Kadar metabolit prostaglandin plasma 24 jam pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna dari kadar dasar. Dengan adanya peningkatan kadar metabolit PGF serum setelah cerclage, maka pemberian inhibitor sintetase prostaglandin dianjurkan untuk mencegah dilatasi dan pendataran serviks prematur. Kita harus mewaspadai bahwa indometasin dan komponennya, yang menghambat sintesis prostaglandin mempunyai efek samping terhadap sirkulasi janin. Sampai sekarang, baik jangka waktu terapi indometasin maupun dosis yang diperlukan untuk mencapai ratio risiko dan manfaat yang minimal belum diketahui. Diperkirakan bahwa penggunaan indometasin jangka pendek dan obat antiinflamasi nonsteroid lainnya adalah efektif dan tidak mempunyai efek yang merugikan terhadap janin; tetapi sampai terdapat lebih banyak informasi yang terkumpul, dianjurkan untuk tidak memberikan obat tersebut pada pasien-pasien yang menjalani cerclage. Telah dilaporkan penggunaan obat progestasional untuk menginhibisi aktivitas uterus selama periode perioperatif; tetapi tidak terdapat penelitian terkontrol yang menunjukkan efektifitas obat tersebut. Lind dan kawan-kawan melaporkan keberhasilan penggunaan salbutamol untuk mempertahankan persalinan pada awal trimester dua. Baik tokolitik maupun obat progestasional tidak dapat mencegah komplikasi yang timbul dari serviks. Manfaat dari obat tersebut kemungkinan bersifat psikologis karena perhatian yang lebih. Penggunaan antibiotik profilaksis secara rutin tidak dianjurkan. Kuhn dan Pepperell melaporkan 154 pasien yang mendapatkan antibiotika profilaksis. Mereka tidak 837
menemukan perbedaan dalam tingkat keselamatan janin antara pasien yang mendapat antibiotika dengan mereka yang tidak mendapat antibiotika, tanpa memandang tehnik yang digunakan (Shirodkar atau McDonald). Harger, pada penelitian terhadap literatur, tidak menemukan bukti yang mendukung konsep penggunaan antibiotika profilaksis, relaksan uterus atau progestin selama penanganan pascaoperasi yang dapat memperbaiki prognosis. Disamping pendapat diatas, terdapat beberapa keadaan dimana dapat diberikan antibiotika profilaksis, seperti ketuban yang menonjol. Pada keadaan yang demikian, pemeriksaan hapusan untuk kultur mikrobiologi didapat dari ketuban yang terpapar dan diberikan antibiotika yang sesuai. Topik ini didiskusikan lebih lanjut dalam bagian penanganan komplikasi. Setelah keluar dari rumah sakit, pasien dianjurkan untuk kontrol. Pasien tersebut dikontrol interval waktu 2 minggu dan dilakukan pemeriksaan dengan spekulum untuk menilai serviks dan meyakinkan pasien. Sebagian besar dokter melarang koitus, karena cairan seminalis mengandung sejumlah besar prostaglandin. Topik hubungan seksual harus didiskusikan dengan pasien, dan pasien harus diberitahukan bahwa tidak mutlak harus menghentikannya. Dianjurkan untuk mengurangi frekuensi koitus dan pasangannya harus menggunakan kondom untuk menghindari kemungkinan stimulasi prostaglandin terhadap uterus. Kematangan janin dipantau secara progresif dengan USG; dan jika risiko persalinan preterm telah melewati usia kehamilan 38 minggu, jahitan dapat dilepas dan dapat melahirkan secara spontan. Jika dilakukan serclage transabdominal, persalinan dapat dilakukan dengan Seksio sesarea jika maturitas janin yang maksimal telah dicapai pada pemeriksaan USG dan analisis cairan amnion. Komplikasi Waktu yang optimum untuk tindakan cerclage adalah awal trimester kedua dimana jahitan dapat ditempatkan dibawah kantong kehamilan. Setelah waktu tersebut, cerclage masih dapat dilakukan; tetapi jika ketuban menonjol, keadaannya kurang menguntungkan, dan ketuban tersebut dapat pecah selama penjahitan. Seringkali terdapat kesulitan mencegah komplikasi ini jika kita harus mendorong selaput ketuban kedalam kavum uteri. Walaupun tidak terjadi amniohesi, tindakan cerclage pada keadaan menonjolnya selaput ketuban, pada saat usia kehamilan lebih dari 18 minggu, berhubungan dengan 30% risiko kejadian ketuban pecah sebelum waktunya atau korioamnionitis. Olatunbosun dan Dyck sependapat dengan pendapat umum bahwa cerclage serviks paling baik dilakukan pada usia kehamilan 14 dan 16 minggu. Mereka berpendapat pada pasien yang tidak melaksanakan asuhan prenatal sampai trimester kedua dan terjadi herniasi selaput ketuban melalui serviks yang mendatar dan terbuka. Pada keadaan yang demikian, kecuali serviks ditutup dengan jahitan, persalinan tersebut tidak akan menghasilkan bayi yang viabel. Dari 12 wanita yang menjalani tindakan cerclage emergensi, 10 diantaranya melahirkan bayi yang hidup, dan tidak diperlukan tindakan cerclage ulangan. Jika cerclage dilakukan pada pasien dengan usia gestasi lebih dari 20 minggu, terdapat kemungkinan 10% jahitan tersebut akan lepas. Diperlukan cerclage kedua, tetapi 838
tingkat keberhasilan lebih rendah dan risiko sepsis meningkat. Robboy melaporkan tingkat kegagalan kehamilan sebesar 50% jika cerclage dilakukan setelah usia kehamilan 20 minggu dibandingkan 11% pada pasien yang menjalani tindakan tersebut sebelum usia kehamilan 20 minggu. Laporan ini menarik perhatian karena kenyataanya distosia servikalis selama kehamilan dapat diakibatkan oleh tindakan cerclage. Distosia servikalis merupakan akibat fibrosis tetapi pada sebagian besar keadaan tidak memerlukan tindakan seksio sesarea. Pada beberapa keadaan dimana terjadi reaksi pembentukan fibrosa yang luas pada serviks akibat laserasi yang luas memerlukan tindakan seksio-histerektomi. Wren melaporkan bahwa sepertiga pasien beliau yang berhasil ditangani memerlukan persalinan perabdominam karena terbentuk pita fibrosa yang kaku pada serviks akibat penempatan pita mersilene sebelumnya. Komplikasi lain dari kehamilan dan persalinan yang berhubungan dengan cerclage ditampilkan dalam Tabel 1-2. Infeksi merupakan keadaan yang penting dalam prognosis setiap tindakan bedah. Tehnik operasi yang hati-hati dan kontrol terhadap bakteri diperlukan pada setiap tindakan bedah. Lipshitz pada penelitian retrospektif terhadap 71 pasien dengan cerclage serviks, melaporkan bahwa komplikasi lanjut pascaoperasi yang paling sering adalah akibat infeksi. Tiga puluh satu (43,6%) dari pasien tersebut terinfeksi. Laporan beliau juga melaporkan satu kematian maternal akibat gangren uterus dan dinding uterus akibat seksio sesarea. Tindakan serclage pada pasien ini dilakukan karena terjadi dilatasi serviks pada kehamilan multipel. Pasien tersebut telah diobati karena sekret wanita setelah tindakan serclage, tetapi tidak dapat dipastikan apakah tindakan tersebut memegang peranan dalam proses infeksi yang mengakibatkan meninggalnya pasien tersebut.
Tabel 2. Komplikasi kehamilan dan persalinan yang berhubungan dengan tindakan cerclage serviks sebelumnya Distosia serviks Laserasi serviks Ruptura uteri Korioaminonitis Endomiositis DIC Kematian ibu akibat sepsis Syok endotoksin
Weekes dan kawan-kawan menentang tindakan serclage untuk penanganan kehamilan multipel. Mereka membandingkan hasil dari 60 kehamilan kembar yang diterapi dengan tirah baring pada saat usia kehamilan antara 28 sampai 34 minggu, 839
dengan 37 wanita dengan kehamilan kembar yang menjalani tindakan cerclage pada usia kehamilan rata-rata 197 hari (SD ± 12,2 hari) dan 36 pasien dengan kehamilan kembar tanpa terapi khusus. Mereka menemukan bahwa insidensi persalinan spontan sebelum kehamilan 36 minggu adalah sama pada ketiga kelompok. Selanjutnya, berat lahir ratarata pada kember pertama dan kedua, umur kehamilan rata-rata pada saat persalinan, dan insidensi terjadinya berat badan lahir rendah adalah sama pada ketiga kelompok. Dor dan kawan-kawan dalam penelitian randomisasi pada wanita dengan hamil multipel, menemukan bahwa penggunaan jahitan profilaksis tidak mencegah persalinan preterm. Mereka mengacak 50 pasien dengan kehamilan multipel kedalam dua kelompok pada saat usia kehamilan 13 minggu. Satu kelompok dilakukan asuhan prenatal rutin, dan kelompok lain dilakukan tindakan serclage. Data tersebut menunjukkan tidak terdapat perbedaan antara kedua kelompok dalam hal insidensi kejadian ketuban pecah sebelum waktunya, persalinan preterm, atau kematian neonatus dini. Hasil dari penelitian diatas tidak mendukung konsep bahwa cerclage serviks efektif dalam penanganan kehamilan multipel. Kuhn dan Pepperell menekankan dalam laporan mereka tentang sepsis sebagai komplikasi cerclage serviks. Sepsis antepartum, intrapartum maupun postpartum merupakan komplikasi pada 45 (18,6%) dari 242 kehamilan yang memerlukan tindakan serclage. Dari 45 pasien yang mengalami infeksi, 32 (71%) diantaranya mengalami ketuban pecah sebelum waktunya atau persalinan sebelum umur kehamilan 28 minggu. Penelitian ini menunjukkan bahwa amniorrhexis sebelum pengangkatan jahitan serclage berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya sepsis. Tetapi tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara pasien yang telah atau tidak mengalami sepsis pada interval waktu dari ketuban pecah sampai persalinan. Pengangkatan jahitan serviks segera setelah pecahnya ketuban berhubungan dengan sepsis pada sekitar sepertiga pasien jika umur kehamilan 28 minggu atau kurang. Kuhn dan Pepperell melaporkan bahwa infeksi lebih sering terjadi bila jahitan tidak diangkat. Selanjutnya, pecahnya selaput ketuban dalam waktu yang lama tidak dapat dimasukkan kedalam peningkatan risiko terjadinya infeksi yang diteliti bila jahitan tidak segera diangkat pada saat amniohesi. Insidensi yang tinggi terjadinya infeksi jika persalinan spontan atau ketuban pecah sebelum waktunya terjadi sebelum pengangkatan jahitan, menimbulkan pertanyaan terhadap keamanan menginhibisi persalinan maupun kortikosteroid untuk mengakselerasi pematangan paru janin. Infeksi pada tempat cerclage dapat mengakibatkan korioamnionitis dengan atau tanpa selaput ketuban yang pecah. Menariknya, terapi antibiotika tidak memperbaiki risiko infeksi serius dan mendukung konsep bahwa tidak terdapat tempat pemberian antibiotika profilaksis dalam penanganan pasien dengan inkompetensi serviks. Pengobatan bedah terhadap inkompeten serviks, sepsis merupakan masalah utama pada minggu-minggu kehamilan berikutnya, dan kemungkinan infeksi dapat terjadi setiap saat. Heinemann dan kawan-kawan mencatat risiko sepsis serius berhubungan dengan bakteriemia plasenta sebagai komplikasi tehnik Shirodkar. Insidensi sebenarnya dari komplikasi infeksi serclage tidak dijumpai dari literatur, khususnya karena hanya terdapat sedikit laporan tentang kegagalan tindakan operatif. Terdapat kesepakatan dalam laporan tersebut bahwa tehnik Shirodkar berhubungan dengan tingkat infeksi pascaoperasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan tehnik McDonald. Tingkat sepsis yang lebih tinggi 840
pada tindakan Shirodkar diduga karena pemotongan yang lebih lebar yang dilakukan untuk membebaskan kandung kemih. Aarnoudse dan Huisjes menyatakan bahwa ketuban pecah sebelum waktunya merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien yang menjalani tindakan serclage. Mereka menduga bahwa infeksi intraservikal klinis, setelah tindakan operatif tersebut dapat memegang peranan untuk terjadinya amniorrhexis pada pasien tersebut. Mereka berpendapat bahwa infeksi intrauterin sulit untuk dicegah, dan jahitan merupakan benda asing dalam jaringan serviks yang dapat masuk kedalam liang vagina. Keadaan ini cocok untuk perkembangan infeksi, dan pada sebagian besar kasus benda asing berhubungan dengan sekret vagina yang banyak. Penulis ini berpendapat walaupun infeksi intrauterin merupakan komplikasi yang sering terjadi dari serclage serviks, namun hanya mendapat sedikit perhatian karena outcome kehamilan biasanya baik. Charles dan Edwards melaporkan bahwa insidensi terjadinya korioamnionitis meningkat 2,6 kali dan ketuban pecah sebelum waktunya tiga kali jika tindakan cerclage dilakukan setelah usia kehamilan 19 minggu. Pada penelitian mereka terhadap 115 pasien yang memerlukan tindakan cerclage, mereka melaporkan hanya 10 dari 69 pasien (14,9%) dimana tindakan dilakukan antara usia kehamilan 14 dan 18 minggu yang mengalami korioamnionitis. Diantara mereka, dua infeksi adalah akibat pecahnya selaput ketuban yang tidak disengaja pada saat tindakan, dan tiga lainnya berhubungan dengan selaput ketuban pecah secara spontan dalam waktu 5 hari setelah tindakan. Korioamnionitis terjadi pada lima pasien lainnya berhubungan dengan pecahnya selaput ketuban sebelum umur kehamilan 32 minggu. Di pihak lain, korioamionitis terjadi pada 18 dari 46 pasen (39,1) pada mereka yang tindakan serclage dilakukan antara usia kehamilan 19 dan 26 minggu. Penemuan tersebut diatas menggambarkan bahwa benang jahitan mungkin merupakan faktor penyebab terjadinya korioamnionitis dan persalinan prematur apabila tindakan serclage dilakukan pada akhir trimester dua. Prognosis kehamilan mencapai 36 minggu adalah jelek apabila diagnosis inkompeten serviks ditegakkan setelah umur kehamilan 26 minggu dan diterapi dengan tindakan cerclage. Murphy dan kawan-kawan menekankan bahwa tingkat keberhasilan yang optimum didapat bila cerclage pada inkompeten serviks dilakukan antara usia kehamilan 14 dan 16 minggu. Mereka melaporkan 17 persalinan dimana tindakan operatif dilakukan antara usia kehamilan 27 dan 32 minggu, tujuh (41,1%) mengalami kegagalan. Tidak terdapat alasan melakukan serclage setelah umur kehamilan lebih dari 30 minggu. Pada kasuskasus dimana tidak dijumpai serviks yang abnormal atau jika riwayatnya tidak jelas, kebanyakan dokter tidak akan melakukan tindakan cerclage. Crombleholme dan kawan-kawan berpendapat lain dan melaporkan bahwa terdapat perbaikan secara statistik terhadap outcome janin walaupun tanpa kelainan serviks. Selanjutnya, mereka percaya bahwa data mereka menunjukkan morbiditas maternal dan tingkat infeksi hanya 8% berhubungan dengan tindakan tersebut, angka tersebut cukup rendah dibandingkan dengan manfaat yang didapat. Penelitian mereka yang melibatkan 73 pasien, tidak diadakan randomisasi, dan dalam evaluasinya mereka mengeksklusi terminasi kehamilan sebelumnya. Dalam subkelompok pasien dengan riwayat obstetri hanya terdapat persalinan prematur berulang sebagai penyebab kehilangan kehamilan tetapi terdapat serviks yang pendek atau mendatar secara prematur, tindakan cerclage tidak memperbaiki outcome bayi. 841
Persalinan preterm setelah cerclage serviks mungkin merupakan hasil dari patologi serviks yang mendasarinya atau akibat bahan jahitan. Yang terakhir ini dapat menjadi tempat kolonisasi kuman seperti group B streptococcus, Stahpylococcus aureus, atau Escherichia coli. Menurut pengalaman penulis, bahan cerclage dapat merupakan sarang infeksi, yang dapat mengakibatkan kegagalan tindakan cerclage , korioamnionitis dan infesi janin intrauteri. Tidak disangsikan lagi bahwa sekali benang jahitan dikolonisasi oleh salah satu dari kuman diatas, maka dapat mengakibatkan sederetan kejadian yang mempunyai akibat buruk terhadap prognosis kehamilan. Karena keadaan yang demikian, para ahli menganjurkan untuk mengadakan kultur serviks paling sedikit tiga kali selama kahamilan setelah tindakan cerclage. Kultur serviks tidak bermanfaat pada banyak keadaan tetapi dapat sangat bermanfaat pada pasien dengan nyeri uterus yang diiringi dengan demam dan lekositosis pada awal trimester ketiga kehamilan. Pada keadaan yang demikian dilakukan amniosentesis; dan setelah pewarnaan Gram dan kultur, terapi antimikroba spesifik dapat diberikan. Tindakan cerclage tidak boleh dilakukan pada infeksi vagina. Intervensi operatif dikontraindikasi bila terdapat bukti adanya infeksi herpes genitalia. Nahmias dan kawankawan melaporkan infeksi herpes fetus diseminata setelah tindakan Shirodkar pada selaput ketuban yang utuh. Jika perlindungan dasar terhadap ibu dan janin diabaikan, maka pasti terjadi komplikasi infeksi. Russell mengamati adanya hubungan yang erat antara korioamnionitis dengan cerclage serviks pada rumah sakit rujukan tertier dimana serclage sering dilakukan sebagai tindakan terapi pada pasien dengan riwayat keguguran berulang. Beliau mencapat enam kali peningkatan kejadian korioamnionitis pada pasien-pasien cerclage serviks dibandingkan dengan kelompok kontrol. Perbedaan antara kedua kelompok paling nyata selama minggu terakhir trimester kedua, dan Russell menemukan tidak ada pasien yang tidak mendapatkan infeksi intrauterin jika persalinan terjadi sebelum kehamilan 33 minggu. Pada tahun 1986, Russell menyatakan bahwa 100% dari pasien tersebut mengalami korioamnionitis akut bila mereka menjalani penjahitan serviks dan terjadi persalinan prematur. Selanjutnya, 25% pasien yang menjalani penjahitan serviks melahirkan prematur atau mengalami abortus. Tidak mungkin menentukan bagaimana patologi yang mendasari kehilangan janin tersebut dan sebesar apa pengaruh mekanik dari jahitan serviks. Beliau menyatakan bahwa penelitian tersebut menyebabkan perubahan pada ketentuan rumah sakit karena ahli kebidanan menjadi lebih hati-hati melakukan ligasi serviks untuk tujuan pencegahan “inkompeten serviks fungsional”. Selanjutnya, Russell menyatakan bahwa pertimbangan yang serius harus dilakukan dalam pemakaian antibitoka profilaksis. Bakteri yang terlibat dalam korioamnionitis akut yang berhubungan dengan korioamnionitis sama dengan yang berhubungan dengan korioamnionitis tanpa ligasi serviks, dan sesuai dengan flora bakteri dari ekosistem servikovaginal. Dalam penelitiannya terhadap 147 tindakan cerclage serviks, Barford dan Rosen menemukan bahwa morbiditas langsung setelah tindakan tersebut adalah rendah, tetapi terdapat morbiditas yang bermakna pada saat persalinan berhubungan dengan jaringan parut serviks. Mereka menemukan hubungan yang buruk antara riwayat klinik, penemuan klinik, pemeriksaan yang berhubungan dengan inkompetensi serviks, dan hasil persalinan setelah cerclage. Mereka sependapat dengan pandangan kita bahwa walaupun telah 842
banyak dilakukan penelitian tidak terkontrol, tetapi penelitian prospektif acak adalah penting, bukan hanya untuk mengevaluasi efektivitas cerclage serviks, tetapi untuk menentukan morbiditas apa yang muncul jika tindakan tersebut dilakukan untuk mencegah kehilangan kehamilan akibat penyebab yang jarang dari abortus. Harger, dalam penelitiannya terhadap morbiditas dan tingkat keberhasilan cerclage serviks, menunjukkan bahwa interpretasi dari hasil tersebut tidak tepat karena kriteris diagnostik untuk inkompeten serviks dan indikasi dilakukannya serclage bervariasi. Kesimpulan Suatu fakta yang diterima bahwa sejumlah kecil abortus lanjut adalah akibat dari kegagalan serviks mempertahankan kehamilan intrauterin. Walaupun terdapat diagnosis inkompeten serviks yang akurat, tetapi masih terdapat masalah dalam penanganannya. Obat tokolitik tidak dapat diharapkan untuk mencegah komplikasi yang terutama melibatkan serviks; dan hasilnya, serclage serviks merupakan modalitas terapi utama. Hanya dengan tirah baring, lebih disukai di rumah sakit, mungkin merupakan terapi yang paling efektif. Inkompetensi serviks mungkin merupakan salah satu keadaan yang terlalu banyak didiagnosa (overdiagnosed) dalam obstetri. Sekelompok kecil pasien yang betulbetul menderita inkompetensi serviks yang merupakan penyebab abortus trimester kedua dan kehilangan kehamilan pada awal trimester ketiga. Pasien tersebut dapat memanfaatkan tindakan cerclage jika dilakukan antara usia kehamilan 14 dan 18 minggu. Tindakan tersebut bukan merupakan pengobatan yang ampuh pada semua wanita dengan riwayat abortus trimester kedua atau persalinan preterm. Penggunaan cerclage secara bebas tidak dapat dipertanggung jawabkan karena penelitian acak terkontrol menunjukkan hasil yang berbeda dari yang diharapkan, cerclage tidak memperbaiki hasil kehamilan dengan menurunkan tingkat kelahiran pretem. Kejadian abortus telah diamati setelah infeksi kronik pada daerah cerclage. Merupakan suatu paradoks bahwa pasien yang terseleksi lebih buruk pada tindakan operatif ini (misalnya, makin banyak pasien yang tidak sesuai dimasukkan) makin baik hasil yang didapat. Tampaknya wanita dengan risiko sedang terhadap persalinan preterm, cerclage berhubungan dengan insidensi tinggi dari intervensi klinik. Tidak terdapat bukti yang mendukung asumsi bahwa cerclage memperbaiki prognosis kehamilan multipel. Masih terdapat keragu-raguan terhadap manfaat cerclage serviks, dimana diperlukannya penelitian prospektif, randomisasi dan dalam skala besar. Penelitian tersebut sekarang sedang berlangsung, dan apa yang diperlukan dapat dirangkumkan dalam kata-kata oleh John Milton: “ Dimana terdapat keinginan yang besar untuk belajar, disana terdapat banyak argumentasi, banyak tulisan, banyak pendapat – untuk pendapat dalam seseorang diperlukan pengetahuan yang mendasarinya.”
843
KEPUSTAKAAN 1.
Barford DAG, Rosen MG. Cervical incompetence: diagnosis and outcome. Obstet Gynaecol 1984; 64: 159-163 2. Benson RC, Durfee R. Transabdominal cervicouterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetence. Obstet Gynaecol 1965; 25: 145-155 3. Cousins L. Cervical incompetence 1980: a time for reapprasal. Clin Obstet Gynaecol 1980; 23: 467479 4. Kuhn RJP, Pepperel RJ. Cervical ligation: a review of 242 pregnancies. Aus NZ J Obstet Gynaecol 1977; 17: 511-524 5. Lash AF, Lash SK. Habitual abortion: the incompetent internal os of the cervix. Am J Obstet Gynaecol 1950; 59: 68-76 6. McDonald IA. Cervical cerclage. Clin Obstet Gynaecol 1980; 7: 461-479 7. McDonald IA. Cervical cerclage. Clin Obstet Gynecol 1980; 7: 461-479 8. McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarrige. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957; 64: 346-350 9. McDonald IA. Incompetence of the cervix. Aus NZ J Obstet Gynaecol 1978; 18: 34-37 10. Ritter HA. Surgical Closure of the incompetent cervix: 15 years experience. Int J Obetet Gynaecol 1978; 16: 194-196 11. Shirodkar VN. A new method for operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy. Antispetic 1955; 52: 299-300 12. Shirodkar VN. Habitual abortion in the second trimester. In: Contributions to Obstetrics and Gynaecology. Edinburgh, Livingstone, 1960; 1-7
844
106
KEHAMILAN DENGAN KEDARURATAN GASTRO-DUODENAL, HEPATOBILIER DAN PANKREAS Theodorus Wim Pangemanan
Kurang dari 1% wanita hamil mengalami pembedahan mayor non obstetri . Diagnosis pada pasien ibu hamil lebih sulit dikarenakan perubahan fisiologis selama kehamilan. Selama kehamilan abdomen menjadi sulit dinilai dan mudah tegang pada pemeriksaan fisik. Lokasi nyeri mengalami perpindahan dikarenakan pembesaran uterus. Nausea merupakan gejala umum pada trimester I dan juga merupakan gejala awal pada akut abdomen. Lekositosis relatif pada wanita hamil membuat interpretasi menjadi sulit pada kasus dimana terjadi juga peningkatan sel darah putih. Semua hal ini membuat diagnosis akut abdomen pada wanita hamil merupakan suatu tantangan bagi para klinisi. ULKUS PEPTIKUM
Angka kejadian ulkus peptikum secara nyata menurun pada wanita hamil, hal ini disebabkan pengaruh hormon estrogen pada wanita hamil. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa hal ini dikarenakan hormon tersebut menurunkan produksi asam lambung. Jika pada wanita hamil terjadi ulkus peptikum diagnosis dan terapi menjadi terbatas dan komplikasinya menjadi lebih besar. Gejala dan tanda dapat termodifikasi dan membingungkan dikarenakan perubahan fisiologis selama kehamilan. Peningkatan kadar hormon progesteron dapat menyebabkan perlambatan pengosongan lambung dan penurunan tonus spinkter esofagus. Gejala ulkus peptikum dapat keliru sebagai suatu keadaan sekunder dari refluk esofagus. Untuk menghindari efek radiasi pada fetus, endoskopi gastrointestinal atas merupakan prosedur diagnostik terpilih pada wanita hamil dengan ulkus peptikum. Kebanyakan ulkus pada wanita hamil dapat sembuh secara tidak sempura. Kenyataanya, kurang dari 100 wanita hamil mengalami komplikasi berupa: perforasi, perdarahan, dan obstruksi gaster. Kebanyakan komplikasi ini terjadi pada trimester III kehamilan. Perubahan patofisiologi yang mendasari predileksi pada trimester III tidak dapat dijelaskan . Telah dipostulasikan bahwa komplikasi sistemik pada kehamilan akhir seperti toksemia dapat menjadi faktor predisposisi ulkus peptikum untuk wanita hamil. Penatalaksanaan ulkus peptikum pada wanita hamil lebih serius dibanding yang tidak hamil. Selama kehamilan jika timbul perdarahan > 30% pada <12 jam dapat menimbulkan kematian janin dan peningkatan morbiditas ibu. Perdarahan sekunder yang nyata pada ulkus peptikum harus ditangani melalui intervensi bedah. Pada saat pembedahan dilakukan ligasi pembuluh darah dengan benang nonabsorbel disertai 845
piloroplasti dengan vagotomi trunkal adalah diindikasikan pada reseksi yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Tindakan dan terapi pada obstruksi lambung adalah pembedahan, tapi sebelumnya dilakukan dekompresi pada lambung yang mengalami pelebaran, perbaikan elektrolit dan cairan serta pemberian cairan alimentasi parenteral. Disarankan pada pelebaran lambung yang disebabkan obstruksi pilorus dapat menimbulkan atonia pada vagotomi dan stasis lambung pada saat operasi. Atonia lambung dapat semakin memburuk dengan adanya peningkatan progesteron. Maka dari itu pilihan pembedahan antara gastrektomi subtotal tanpa vagotomi dan vagotomi dengan drainase disertai gastrostomi temporal dianjurkan pada kasus dekompresi lambung sampai tonus yang adekuat didapatkan. Pilihannya adalah tindakan yang pertama disertai pemberian alimentasi parenteral. Perforasi gastroduodenal selama kehamilan menyebabkan peningkatan mortalitas, sebagian disebabkan karena kesulitan mendiagnosisnya. Pada tahun 1955 Durst dan Klieger melaporkan 17 kematian disebabkan perforasi ulkus peptikum selama kehamilan. Diagnosis yang dibuat sebelum kematian ada 3 dari 17 pasien dengan perforasi ulkus peptikum. Pada tahun 1974 ada 31 kasus perforasi dilaporkan dan kebanyakan pasien sudah dalam keadaan terminal. Tindakan pembedahan definitif dengan reseksi atau vagotomi disertai drainase pada lambung. Pada penderita dengan ulkus peptikum yang sudah mengalami komplikasi pada trimester III dilakukan seksio sesarea. Kegunaan seksio sesarea ini adalah untuk mencegah kematian janin yang disebabkan oleh hipoksemia pada ibu dan untuk menyediakan lapangan operasi yang adekuat pada abdomen atas. KOLESISTITIS AKUT
Setelah apendisitis akut, kolesistitis merupakan penyebab kedua akut abdomen pada wanita hamil. 3-8/10.000 wanita hamil dilakukan kolesistektomi. Frekuensi ini cukup tinggi yaitu 2,5% wanita dengan kolelithiasis pada dekade ke 4 kehidupan dan 3,5% wanita hamil dengan batu kandung kemih. Kejadian kolelithiasis meningkat pada wanita yang memakai oral kontrasepsi dibanding yang tidak sebanyak 2 x lipat. Dari hasil penelitian telah mengindikasikan bahwa perubahan fisiologi selama kehamilan dapat meningkatkan insiden pembentukan batu kandung empedu. Kern dkk mendemonstrasikan bahwa pada kehamilan dini terjadi peningkatan sintesis bile acids yang dapat meningkatkan cholate dan pool chenodeoxycholate bile acids . Selama trimester II dan III terjadi penurunan progresif pool cholic acid. Sedang sekresi total kolesterol konstan. Selama kehamilan ada perubahan yang nyata pada fungsi kandung empedu. Selama trimester II dan III volume kandung empedu meningkat 2 x lipat. Kombinasi peningkatan residual volune dan lithogenic bile menyebabkan pembentukan kristal kolesterol yang memungkinkan terbentuknya batu kandung kencing. Gejala dan tanda kolesistitis selama hamil sama dengan yang tidak hamil. Kesulitan besar dalam mendiagnosis adalah perbedaan antara kolesistitis dengan apendisitis, pada wanita hamil apendisitis mungkin terletak pada kuadran kanan atas . Nyeri terlokalisir dan menetap disertai nausea dan demam. Pemeriksaan fisik berupa
846
nyeri pada batas bawah tulang iga pada saat inspirasi dalam ( Murphy’s sign ). Pemeriksaan laboratorium berupa lekositosis dan peningkatan sel imatur. Diagnosis kolelitiasis pada wanita hamil dengan USG cukup membantu. Pada akut kolesistitis, USG tampak batu pada kandung empedu dan penebalan dinding kandung empedu yang menunjukkan suatu peradangan akut. Technetium 99mimminodiacetic acid ( Tc-IDA ) scan dapat dilakukan dengan sedikit risiko radiasi minimal pada janin. Preeklampsia berat disertai nyeri pada kuadran kanan atas dan tes fungsi hati yang abnormal dapat membingungkan pada akut kolesistitis. Hal yang membedakan berupa adanya proteinuri, edema pretibial, hipertensi berat dan peningkatan SGOT SGPT serta enzim Alkali Fosfatase. Satu kali diagnosis cholecistitis dibuat, pendekatan umum untuk terapi pada wanita hamil berupa tindakan pembedahan yang dapat menyebabkan abortus spontan (terutama pada trimester I) atau persalinan prematur dan persalinan pada Trimester III. Konsekuensinya adalah pemberian medikamentosa. Kegagalan terapi medikamentosa berupa timbulnya perforasi, peritonitis, obstruksi jaundice, dan apendisitis maka dilakukan tindakan pembedahan. Trimester II akhir merupakan waktu yang tepat untuk dilakukan pembedahan kolesistektomi karena saat ini puncak terjadinya abortus periodenya telah dilewati dan sudah terjadi organogenesis dan uterus tidak terlalu besar untuk mengganggu lapangan operasi. RUPTUR HEPAR
Ruptur spontan hepar adalah komplikasi yang jarang terjadi pada wanita hamil yang dihubungkan dengan preeklampsia / eklampsia pada 75-85% pasien. Preeklampsia menginduksi perubahan histologik pada hati berupa perdarahan periportal, deposit fibrin, perdarahan subkapsular. Deposit fibrin terjadi pada sinusoid hati dan di dekat area nekrosis sel dan daerah perdarahan. Deposit fibrin membuat buntu sinusoid sehingga terjadi iskemik parenkim dan nekrosis sel hepar. Jika nekrosis sel ini meluas timbul ekstravasasi darah berupa perdarahan. Tujuh persen preeklampsia /eklampsia dengan ruptur hepar terjadi pada multipara. Pada preeklampsia terjadi gangguan pemindahan deposit fibrin oleh sistem retikuloendotelial. Akibat perdarahan yang banyak timbul hematoma subkapsular sehingga terjadi ruptur hepar. Karena hal ini dapat meningkatkan mortalitas ibu dan bayi sebesar 50% Preeklampsia /eklampsia pada multipara harus diawasi secara ketat. Pemeriksaan USG rutin secara berkala penting untuk memantau adanya hematom intrahepatik. Bila didapatkan 1 atau lebih hematom pada permukaan hepar maka dilakukakan evakuasi uterus untuk menghentikan proses patologi akibat preeklampsia /eklampsia. Keputusan untuk melanjutkan kehamilan atau menghentikan kehamilan selama trimester 1 dan 2 bersifat individual. Kebanyakan ruptur hepar spontan terjadi pada waktu mendekati post partum. 90% ruptur terjadi pada lobus kanan. Dapat terjadi ruptur yang multipel dengan ukuran dari milimeter sampai sentimeter.
847
120 Gejala awal berupa nyeri epigastrium kuadaran kanan atas, nyeri bahu dan nausea. Kondisi pasien bisa dalamkeadaan hipotensi sampai syok. Pada pemeriksaan fisik tampak distensi perut melebihi biasanya. iagnosis banding adalah ruptur uterin dan kehamilan ektopik. Terapi berupa evakuasi uterus dan hepatorhapi. PANKRETITIS AKUT
Insiden pankreatitis akut tidak diketahui, karena kasus ini jarang, tapi lebih dari 40% pankreatitis akut terjadi pada wanita hamil pada trimester III. Ditandai dengan peningkatan kadar trigliserida serum secara tajam atau terjadi peningkatan mikrokristal kolesterol pada akhir kehamilan pada kasus atonia kandung empedu dengan peningkatan lithogenic bile. Kebanyakan kasus terjadi pada multigravida. Kolelithiasis merupakan penyebab terbanyak, terjadi pada 1/3 sampai ½ kasus pankreatitis selama kehamilan. Penyebab lain adalah: hiperlipidemia ( tipe I, V dan jarang tipe IV), hiperparatiroidea dan obat-obatan serta pemakaian alkohol. Insiden pemakaian tetrasiklin dan golongan tiazid yang menginduksi terjadinya pankreatitis sudah jarang dikarenakan penggunaan obat-obat ini sudah berkurang selama kehamilan. Laporan mengenai pemakaian alkohol yang menginduksi pankreatitis juga sedikit, kemungkinan karena para peminum alkohol jarang pada wanita yang ingin anak. Keluhan dari pankreatitis berupa nyeri epigastrium yang hebat yang menjalar ke punggung . Pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan takikardi dan kadang hipotensi. Pada kasus yang berat berupa pankreatitis hemoragik mungkin didapatkan diskolorisasi umbilikus (tanda Cullen ) atau perdarahan pada sayatan retroperitoneal panggul ( tanda Grey Turner). Pemeriksaan pada dada mungkin didapatkan efusi pleura atan tanda-tanda sindrom distres pernafasan. Diagnosis klinis pankreatitis akut berupa peningkatan serum amilase pada 95% kasus. Peningkatan serum amilase jarang berhubungan pada kasus nyeri abdomen seperti perforasi ulkus peptikum, kehamilan ektopik terganggu, obstruksi usus halus dan akut kolesistitis. Peningkatan serum amilase tidak menunjukkan derajat berat penyakit. Ada kasus dimana kadar amilase normal sedangkan keluhan klinis sangat kuat, dalam 24 jam pengumpulan urin amilase mungkin membantu dalam penegakan diagnosis. Diagnosis banding meliputi preeklampsia yang disertai nyeri epigastrium atau pada kuadran kanan atas. Gambaran preeklampsia berupa hipertensi, edema dan proteinuri tidak didapati pada pankreatitis akut. Kehamilan ektopik terganggu dan pankreatitis akut mempunyai gambaran yang sama berupa nyeri abdomen dan peningkatan serum amilase. Lokasi nyeri pada pankreatitis pada epigastrium sedangkan pada KET biasanya pada daerah hipogastrium. Pemeriksaan USG pada pankreas dan pelvis dapat membantu dalam penegakan diagnosis masing-masing penyakit. Pemeriksaan radiologi mungkin perlu jika gambaran klinis tidak jelas dan untuk menyingkirkan kolesistitis akut maupun perforasi ulkus peptikum. Pemeriksaan Tc-IDA cukup membantu dan efek radiasi minimal pada janin, juga pemerikasaan ronsen thorak untuk melihat adanya udara bebas di bawah diafragma. Pengobatan medikamentosa merupakan dasar pengobatan suportif pankreatitis akut. Penggunaan analgesik parenteral untuk mengurangi nyeri sering bermanfaat seperti meperidine sebagai obat pilihan, karena punya efek minimal pada spinkter Oddi. 848
Penderita diharuskan puasa sampai seluruh nyeri hilang. Pada beberapa studi penggunaan obat nonspesifik menunjukkan keuntungan pada pankreatitis akut. Pemeberian antibiotika profilaksis tidaklah memadai, pemberian enzim inhibitor pankreas tidak berhasil, dan juga obat-obat seperti simetidin, antikolinergik dan glukagon tidak efektif. Pemakaian NGT cukup memberikan kenyamanan pada penderita. Tindakan operatif bagi penderita hiperparatiroid dan batu pankreatitis memerlukan waktu yang tepat. Dengan adanya hiperparatiroid dimana pankreatitis cenderung memberat perlu diperhatikan pemeriksaan leher pada wanita hamil. Pada batu pankreatitis gejala dan tanda cenderung mereda dengan terapi medikamentosa suportif. Pada wanita yang tidak hamil waktu dilakukan tindakan operatif setelah keadaan akutnya diatasi. Pada wanita hamil dilakukan penundaan tindakan operatif setelah ibu melahirkan, tapi manajemen ini bersifat individual. Untuk mencegah agar janin tidak terganggu selama puasa, pemberian total nutrisi perparenteral hendaknya dipertimbangkan sebaik-baiknya. Seluruh gambaran sindrom klinis berupa iritasi pada peritoneum ( seperti perforasi ulkus peptikum, kolesistitis akut, pankreatitis ) memicu uterus untuk berkontraksi sehingga berisiko untuk terjadi abortus spontan, atau persalinan prematur. Rekomendasi yang diberikan berupa pemberian obat relaksasi uterus, seperti golongan βmimetik misalnya: ritodrine, terbutaline, orciprenaline cukup membantu. Jika terjadi persalinan prematur hendaklah ditatalaksanai dengan anestesi dan analgesik yang memadai dibawah pengawasan ahli neonatologi. KEPUSTAKAAN 1.
Bis KA, Waxman B. Rupture of the liver associated with pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1976; 31: 763 2. Corlett RC Jr, Mishell DR Jr. Pancreatitis in pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1972; 133: 281 3. Dilts PV PV, Coopersmith B, Sweitzer C. Perforated peptic ulcer in pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1967; 99: 293 4. Golan A, White RG. Spopntaneous rupture of the liver associated with pregnancy. S Afr Med J 1979; 56: 133 5. Haniotes G, Clerk PH, Cavanagh D. Gastric ulcer perforation during pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1970; 106: 691 6. Lunt RL. Acute pancreatitis simulating intrapelvic bleeding in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1957; 64: 437 7. McKay AJ, O`Neill J, Imrie CW. Pancreatitis, pregnancy and gallstones. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87: 47 8. Parry GK. Perforated duodenal ulcer in the puerperium. NZ Med J 1974; 80: 448 9. Regan PT, Malaagelada JR, Go VLW, et al. A prospective study of the antisecretory and therapeutic effects on cimetidine and glucagon in human acute pancreatitis. Mayo Clin Proc 1981; 56: 499 10. The Boston Collaborative Drug Surveillance Program: Surgically confirmed galladder disease, venous thromboembolism, and breast tumors in relation to postmenopausal estrogen therapy. N Engl J Med 1974; 290: 15 11. Cherry SH, Berkowitz RL, Kase GN. Rovinsky and guttmacker’s medical, surgical and gynecologic complications of pregnancy. 3rd ed. Baltimore – London – Sydney: Williams & Wilkins, 1985
849
107
KEHAMILAN DENGAN KANKER PAYUDARA Theodorus Wim Pangemanan
Pengenalan kanker payudara menjadi sulit diapresiasikan pada pembesaran payudara yang terjadi selama kehamilan dan laktasi. Penanganan kanker payudara pada wanita hamil berbeda dari wanita yang tidak hamil belum dibuktikan oleh suatu penelitian terkontrol. Sekitar 3 dari 10.000 wanita hamil menderita kanker payudara dimana 2% dari kanker payudara tersebut ditemukan selama kehamilan. Diagnosis Ahli obstetri mempunyai kesempatan yang baik untuk mendeteksi kanker payudara pada kunjungan perinatal rutin. Riwayat Biopsi payudara harus dilakukan terlebih dahulu dengan teliti untuk mengetahui kemungkinan perubahan pra keganasan seperti papiloma atau sclerossing adenosis. Risiko kanker payudara harus diperhatikan pada wanita yang ibu atau saudara perempuannya menderita kanker payudara. Pada wanita yang kehamilan pertamnya mengalami satu atau lebih abortsu mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk menderita kanker payudara dibandingkan wanita yang mengalami kehamilan atrem. Penggunaan hormon-hormon kehamilan mungkin berpengaruh pada angka kejadian atau prognosis dari kanker payudara. Setiap benjolan keras pada payudara, nyeri, duh putting susu ataupun perubahan kulit mungkin bermakna pada pasien dengan tumor besar atau mempunyai nodul-nodul yang dapat diraba. Pemeriksaan Inspeksi yang sederhana dapat mendeteksi perubahan putting Paget’s, duh darah yang spontan dari putting susu, masa yang terlihat asimetris dan berlekuk dapat ditemukan dengan mengangkat kedua lengan atau dengan menekan jaringan yang dicurigai ada masanya. Untuk melakukan palpasi termasuk palpasi leher aksila baik duduk maupun terlentang dengan mahir membutuhkan latihan dan kemampuan pengenalan terhadap keterbatasan pemeriksaan ini pada payudara yang lebih besar pada wanita hamil. Perubahan yang tampak seperti mastitits atau selulitis yang dimanifestasikan dengan edema dan kemerahan haruslah dicurigai karena mungkin suatu radang yang disebabkan suatu karsinoma.
850
Aspirasi jarum Cara terbaik untuk mendiagnosis kista adalah dengan aspirasi. Pemberian lidokain 0,5% mencegah rasa tidak nyaman pada pasien. Pada waktu melakukan aspirasi dengan jarum ukuran 18 harus hat-hati dan juga ada beberapa wanita harus diangkat agar tidak terjadi perforasi pleura. Sitologi dari aspirasi jarum pada tumor padat dapat menujukkan karsinoma jika memang ada. Mamografi dan ultrasonografi Fibrio adenoma mama dapat diidentifikasikan secara tentatif dengan USG dimana menujukkan bayangan internal dalam masa berlobus halus. Mamografi hanya sedikit membantu dalam mendiagnosis masa. Mamografi dan USG ini kurang dapat membantu selama kehamilan. Jika ditemukan lesi yang bermakna pada mamografi dan tak ada masa yang teraba, maka harus dilakukan dengan pemberian tanda dengan jarum dan dilanjutkan dengan biopsi. Biopsi Pada tumor yang sulit ditentukan biopsi merupakan pendekatan teraman dan tak boleh ditunda karena kehamilan. Biopsi ini biasanya tidak sakit jika dilakukan dibawah anestesi lokal dengan lidokain 0,5%. Penggunaan kauter bipolar merupakan cara yang paling sedikit menyebabkan trauma. Metastasis sistemik Jika wanita hamil datang pada fase lanjut dari penyakit lokal, hal yang terpenting dilakukan adalah anamnesa dan pemeriksaan fisik, radiografi toraks dan penilaian alkali fosfatase. Scan tulang atau hatiataupun kemoterapi teratogenik merupakan kontra indikasi selama kehamilan. Pada kehamilan setelah 35 minggu dilakukan induksi awal atau seksio sesarea agar dapat disiapkan untuk penanganan metastasisnya. Penanganan dan hasil Pengalaman di Universitas Chicago. Para ahli telah menangani dan mengobati perkembangan 1958 pasien dengan kanker payudara 1927 – 1982. Ada 620, 32% berusia dibawah 47 tahun, diantara ini 30 diantaranya hamil sebelum, mastektomi termasuk 4,8% wanita yang lebih muda. Kanker yang diameternya 1cm tampaknya telah tumbuh paling tidak 2 tahun. Oleh sebab itu karsinoma kemungkinan selalu ada di setiap kehamilan. Angka survival 5 tahun adalah 63% pada stadium 1,62% padastadium II dan 44% pada stadium III. Proporsi ini tidak jauh berbeda dengan angka suvival 5 tahun pasien yang tidak hamil. Penelitian lainnya Byrd dan kawan-kawan pada tahun 1962 melaporkan bahwa pasien-pasien yang hamil menjadi tak dapat dioperasi untuk penyembuhannya. Dari penelitian mereka didapat 29 pasien yang hamil dengan kanker payudara dan dilakukan biopsi serta mastektomi radikal tanpa mortalitas maternal maupun fetal. Hollen dan Farrow menangani 193 pasien hamil dengan kanker payudara dan dapat dioperasi. aNgka keberhasilannya 33% dan 17% oleh karena itu para ahli menyimpulkan bahwa gangguan pada kehamilan tidak menolong pada pasien. Hursley dan kawan-kawan melaporkan bahwa 10 dari 17 pasien yang hamil berhasil bertahan lebih dari 10 tahun setelah mastektomi. King dan kawan-kawan melaporkan 63 pasien 851
yang hamil dengan kanker payudara yang diterapi dengan radikal mastektomi angka survival 5 tahunnya adalah 43% pada 24 pasien yang mengalami gangguan kehamilan dan sisanya mempunyai angka survival 5 tahun 59%. Peterk dan kawan-kawan menemukan 63 pasien hamil dengan kanker payudara pada stadium I angka keberhasilannya 76% dan 75%. Di Perancis terdapat suatu penelitian yang melibatkan 68 pasien yang hamil setelah mastektomi dilakukan, pada 27 pasien kehamilannya terganggu dan sisanya berhasil melahirkan dengan selamat. Suatu penelitian di Inggris menyatakan bahwa wanita menjadi hamil 2-5 tahun setelah mastektomi, angka keberhasilan hidupnya 100%. Terdapat 121 wanita yang diterapi dengan radikal atau total mastektomi atau dengan eksisi lokal. Kehamilan normal terjadi sebanyak 79%. Rekomendasi pembedahan Para ahli telah amelakukan penelitian yang menujukkan bahwa operasi lengkap dapat meningkatkan angka keberhasilan hidup yang lebih tinggi. Angka kelangsungan hidup kanker payudara pada pasien-pasien dengan stadium klinik I dan 2 tergantung dari perluasan mastektominya dan tergantung dari perawatan luka operasinya. Radio terapi ajuvan setalah mastektomi radikal menunjukkan efek sampinmg berupa toksisitas yang berlangsung lama tanpa perbaikan angka kelangsungan hidup. Anestesi nestesi dengan infiltrasi lokal sangat diindikasikan untuk biopsi dengan reseksi segmental. Sedangkan untuk mastektomi tidak dianjurkan. Hal yang perlu diperhatikan pada anestesi umum wanita hamil adalah keselamatan ibunya karena perubahan fisiologi pada kehamilannya. Tonus spinkter esofagus berkurang selama kehamilan dan dapat menyebabkan terjadinya esofagitis sehingga pemberian antasida nonsistemetik oral serta dan intubasi preoperatif dapat mencegah aspirasi. Penelitian mengenai risiko obat-obat anestesi pada manusia dalam kehamilan dilakukan secara retrospektif dalam pengukuran terhadap paparan obat-obat anestesi tertentu. Berdasarkan data ini anestesi umum dapat meningkatkan insidensi abortus spontan. Rangkuman dan kesimpulan Ahli obstetrik haruslah waspada dan mengenali kanker payudara selama kehamilan karena pertumbuhan payudara yang seringkali menutupi gejala-gejala yang dapat ditemukan. Aspirasi dan USG berguna untuk mengidentifikasi kista dan fibro ditunda jika terdapat lesi pada payudara dan dilakukan dibawah anestesi umum. Angka keberhasilan hidup wanita yang dilakukan operasi pada kanker payudara yang terlokaslisir selama kehamilan tampaknya hampir sama dengan wanita yang tidak hamil. Penyebaran sistemik dari kanker tidak dapat diterapi secara umum selama kehamilan. Kehamilan yang terjadi setelah mastektomi cukup berhasil dan tidak ameningkatkan risiko yang berulang.
852
KEPUSTAKAAN 1. Berg JW, Robbins GF. A late lokk at the sefety of aspiration biopsy. Cencer 1962; 15:826827 White TT. Prognosis of breast cancer for pregnant and during women; analysis of 1,4:3 cases Surg Gynaecol Obstet 1955;100: 661-666 2. Byrd BF, Bayer DS, Robertson JC, et al. Treatmen of berast tomurs associated with pregnancy and lacatation. Ann Aurg 1962; 155:940-947 3. Cohen MI, Mintzer RA, Matthies HJ, et al. Mammography in women less than 40 years of age. Surg Gyneacol Obstet 1985; 160:220-222 4. Hadjimichael OC, Boyle CA, Meigs JW. Abortion before first livebirth and risk of breast cancer. Br J Cancer 1986;53: 281-284 5. Holled Al, Farrow JH. The relation of cancinoma of the breast and pregnancy in 283 patient. Surg Gynaecol Obstet 1962; 115:65-71 6. King RM. Welch JS, Martin JK, et al. Carcinoma of the breast associated with pregnabcy. Surg Gynaecol Obstet 1985; 160;: 228-232 7. MePherson K. The pill and breast cancer why the uncertainty ? Br Med J 1986;293: 709710 8. Petrek JA, Dukoff R, Crowe JP, et al. Pregnancy associated breast cancer. Surg Forum 1986; 37 :478-480 9. Ribeiro G. Jones DA, Jones M. carcinoma of the breast associated with pregnancy. Br j Surg 1986;73:607-609 10. Berek JS. Hacke NF. Practical gynecologic ancologic. 3rd ed. Philadelphia – Baltimore – New York – London: Lippincott Williams & Wilkins, 2000 11. Piver MS. Handbook of gyneologic oncology, 2rd ed. Boston – New York – Toronto – London: Little, Brown and Company, 1996
853
108
KEHAMILAN DAN KATUP JANTUNG PROSTETIK Theodorus Wim Pangemanan
Para pasien wanita dengan kelainan pada katup jantung pada beberapa tahun yang lalu memiliki angka harapan hidup dan kemung-kinan untuk hamil yang kecil. Kini, wanita-wanita yang memiliki kelainan pada katup jantung tersebut dapat menjalani kehidupan yang normal dan bereproduksi setelah men-jalani penggantian katup yang sakit tersebut dengan katup prostetik. Namun demikian kehamilan dengan katup prostetik dapat me-ningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun konsepsinya. Keadaan ini haruslah menjadi bahan kajian untuk ahli obstetri, dokter anestesi dan dokter anak. Sudah menjadi suatu kesepakatan kalau implantasi katup jantung dilakukan pada pasien dengan NYHA III dan IV, usulan beberapa keadaan seperti kardiomegali, atrial fibrilasi kronis dan kelainan hemodinamis dapat juga dipertimbangkan. Pada tahun 1975 rata-rata 40 katup pros-tetik ditanamkan di RS Jantung di Centro Medico Nacional IMSS. Sekarang, setelah 30 katup diimplantasikan dan satu setengah dari pasien tersebut memerlukan perawatan obstetrik. Katup prostetik dibagi menjadi dua tipe : mekanik dan biologis yang dibuat dari bagian organ hewan seperti fasia lata, dura mater atau yang berasal dari jantung. Biasanya jenis katup biologi lebih disukai oleh karena memiliki fungsi hemodinamik yang lebih baik, tidak memerlukan antikoagulan dan komplikasi-komplikasi yang timbul seperti trombosis, tromboemboli, fraktur-fraktur dan deformasi jarang terjadi. Sebaliknya, katup jenis mekanik memerlukan antikoagulan untuk mencegah timbulnya trombo-sis dan tromboemboli. Namun demikian, katup jenis biologi mempunyai kerugian seperti waktu yang terbatas (7 tahun) oleh karena kalsifikasi dan lain-lain. Antikoagulan yang biasa dipergunakan adalah derivat koumarin, oleh karena kou-marin tersebut memiliki berat molekul yang kecil (1000) maka koumarin dapat melewati plasenta dan menimbulkan efek antikoagulan terhadap janin. Embriopati Warfarin dapat terjadi pada ibu yang memakai prepa-rat ini, gejala yang timbul berupa hipoplasi tulang hidung dan khondrodisplasi punctata. Mekanisme yang sebenarnya terjadi tidak diketahui tapi ada postulat yang menyatakan kalau ini hasil dari suatu pendarahan mikro. Hall, dkk menunjukkan bahwa embriopati dapat terjadi bila ibu memakai derivat kou-marin pada usia gestasi 6-9 minggu; akan tetapi pada tahap itu faktor pembekuan K-dependen belum terbentuk, sehingga hipo-tesa inipun disingkirkan. Sementara Raivo, dkk mendapatkan bahwa gejala tersebut dapat terjadi pada ibu yang memakai obat-obat tersebut selama trismester kedua dan ketiga kehamilan. Sementara
854
ibu yang me-makai obat tersebut pada pada kehamilan trismester pertama dapat menimbulkan abortus spontan. Antikoagulan lain yang dapat dipakai adalah heparin yang karena memiliki berat molekul yang besar (8.000 – 15.000) tidak dapat melewati plasenta sehingga tidak menimbulkan efek antikoagulan pada fetus. Tapi pada pemakaian yang lama ( > 100 hari) heparin juga dapat mempengaruhi ibu dan janin, seperti kematian janin, alopesia, trombositopenia dan osteoporosis. Asam salisilat dan dipyridamol pun dapat menimbulkan gangguan pada ibu dan janin, seperti trombosis, kematian neonatus dan IUFD. Oleh karena tidak ada antikoagulan yang ideal maka para ahli merekomendasikan pemakaian heparin pada trisemester pertama, usia kehamilan 6 dan 12 minggu, dipakai selama kurang dari 100 hari. Sedang mulai usia kehamilan 13 minggu dipakai derivat koumarin. Jadi bahaya untuk terjadinya embriopati warfarin dapat dicegah. Pemakaian heparin untuk menggantikan derivat koumarin selama 2 atau beberapa hari sebelum partuspun direkomendasikan, tetapi hasilnya tidak memuaskan. Ada laporan yang menyatakan terjadinya perdarahan peripartum sebanyak 13 % pada pasien yang menerima heparin dosis rendah. Penggantian dari heparin ke koumarin dan sebaliknya ternyata meningkatkan terjadinya trombosis katup atau tromboemboli. Oleh karena itu diperkenalkan cara lain, seperti konversi cepat dari derivat koumarin dengan fresh frozen plasma. Walaupun secara teoritis prosedur tersebut tidak memperbaiki efek antikoagulan janin. Oleh karena faktor yang dependen terhadap vitamin K tidak dapat melewati plasenta dalam jumlah cukup, pada pengamatan ditemukan adanya faktor-faktor II dan IX didalam tubuh janin. Faktor-faktor ini menurut hasil pengamatan cukup untuk mencegah terjadinya perdarahan fetus dan neonatus, tanpa menimbulkan risiko pada ibu seperti trombosis ataupun perdarahan hebat. Poin penting lain untuk dipertimbang-kan, yaitu ketika kita memakai antikoagulan selama kehamilan, pakailah heparin pada dosis yang cukup untuk mempertahankan partial tromboplastin time antara 1,5 dan 2,0 kali dari kontrol. Bahan dan Metode Antara tahun 1970 sampai tahun 1985 terdapat 139 pasien dengan protese katup jantung yang mengalami 166 kehamilan di- rawat di Gynecology-Obstetric & Cardiology Hospital dari Centro Medico Nacional, IMSS. 108 pasien memakai 1 atau 2 katup mekanik, 28 pasien dengan katup biologis dan 3 orang dengan memiliki salah satu dari kedua jenis katup tersebut. 108 pasien yang memakai katup jenis mekanik mengalami 131 kehamilan, 28 pasien yang dengan katup biologis mengalami 32 kehamilan dan 3 orang dengan katup kombinasi mengalami 3 kehamilan. Dari 166 kehamilan, 143 kasus diberi derivat koumarin, 131 orang dengan katup mekanik, 9 orang dengan katup biologis, dan 3 orang dengan katup kombinasi. Komite Abortus terapeutik dari RS membolehkan terminasi kehamilan selama tri-semester pertama pada 12 kehamilan, 1 orang pasien melakukan abortus ilegal, 2 orang mengalami kehamilan ektopik. Dari seluruh grup 105 pasien yang menerima deivat koumarin selama kehamilannya disebut grup I, Sedang 23 pasien dengan heparin intravena pada usia amenore 5-6 minggu sampai 12-13 minggu disebut grup II. 23 pasien dengan protese biologis yang tidak memerlukan antikoagulan disebut sebagai grup III. Semua kelompok 855
diperiksa setiap minggu di Poli Obstetrik dan Kardiologi. Obat-obatan yang diketahui akan mempengaruhi derivat koumarin dihindari. Karakteristik klinis, komplikasi keha-milan, komplikasi kardiovaskuler dan hasil dari perinatal seperti ada atau tidaknya anomali kongenital, dibandingkan pada setiap grup. Hasil Gagal jantung terjadi lebih sering pada grup I (p<0,05). Kejadian tromboemboli pada jantung dan paru ada pada grup I yang kesemuanya dikeluarkan dari penelitian. 1 orang pasien dari grup III mengalami emboli serebral pada periode nifas. 1 orang pasien lain mengalami trombosis prostetik tapi me-lahirkan bayi yang sehat. Pada grup I, terjadi 49 kegagalan keha-milan (47%0 . 48 melahirkan bayi sehat (46 %) dan 8 orang melahirkan bayi dengan malformasi (7 %). Pada grup II; 9 % terjadi kegagalan ke-hamilan dan 91 % bayi lahir sehat. Pada grup III, 96 % bayi lahir sehat Komentar Pasien hamil dengan katup jantung buat-an termasuk kedalam kelompok risiko tinggi walaupun itu adalah mereka yang menerima katup biologis dan tidak memerlukan antikoagulan. Secara umum, hasil dari ke-hamilan ternyata baik. Protokol yang terbaik ketika merawat wanita yang hamil dengan katup jantung buatan adalah yang dilakukan pada pasien grup II, karena menghasilkan komplikasi maternal dan fetus yang terendah, dengan dosis heparin 6.000 dan 8.000 unit. Pemberian fresh frozen plasma selama per-salinan atau segera setelah operasi sesar merupakan metode yang baik oleh karena tidak akan meningkatkan risiko ibu terhadap terjadinya trombosis katup atau trombo-emboli. Kesimpulan 1. Pasien dengan katup jantung buatan memiliki risiko tinggi terhadap morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. 2. Risiko tertinggi dihadapi pasien dengan protese mekanik dan menggunakan anti koagulan. Risiko keguguran janin dihadapi pasien ketika kehamilannya tidak direncanakan menghadapi kondisi tersebut. 3. Semua pasien dengan katup jantung buatan, yang memerlukan antikoagulan, seharusnya merencanakan kehamilannya dengan menerima heparin pada kehamilan antara minggu ke-6 dan ke-12, untuk menjaga partial thromboplastin time tetap pada kisaran 1,5-2,0 kali nilai kontrol. 4. Derivat-drivat koumarin sebaiknya digunakan sebelum minggu ke-6 dan setelah minggu ke-13 sampai akhir keha-milan, untuk mempertahankan protrom-bin time berkisar antara 2,0 – 2,5 kali nilai kontrol, semua pengobatan yang mempengaruhi efek derivat koumarin harus dihindari. 5. Waktu melahirkan (vaginal maupun abdominal), pasien sebaiknya menda-patkan plasma segar, guna memper-tahankan protrombin time agar tetap 1,5 kali di atas nilai kontrol dan fetus harus diberi vitamin K. Penggunaan koumarin sebaiknya
856
diakhiri pada hari itu juga, atau sehari berikutnya pada pengaturan prepartum protrombin time yang terakhir kali. 6. Tipe kelahiran ditentukan oleh kondisi obstetrik dan hemodinamika. 7. Profilaksis terhadap endokarditis bakterial subakut perlu diberikan. 8. Kontrol fertilitas dipengaruhi oleh ligasi tuba dan hormon-hormon kontrasepsi dosis rendah, dengan pertimbangan bahwa estrogen menurunkan aksi antikoagulan dari derivat koumarin. Oleh karena itu pemakaian estrogen harus diatur sesuai dengan tingkat antikoagulan yang diinginkan KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Ahmad R, Rajah SM, Mearhs AJ. Dipyridamole in successful management of pregnant woman with prosthetic heart valve. Lancet 1976; 2: 1414-1416 Bloomfield D. Fetal deaths and malformations associated with the use of coumarin derivatives in pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1970; 107: 888-892 Gede J, Hirsch J, martin M. Placental barrier to coagulantion factor, its relevance to the coagualantion defect at birth and haemorrahage in the newborn. Br Med J 1969; 2: 281-286 Cibils LA. Surgical disease in pregnancy. New York – Berlin – Heidelberg – London – Paris – Tokyo: Springer Verlag New York Inc, 1990 Harrison E, Roschke J. Pregnancy in patients with cardiac valve prostheses. Clin Obstet Gynaecol 1975; 18: 107-123 Hirsch J, Cade JF, O`Sullivan E. Clinical experience with anticoagulant therapy during pregnancy. Br Med J 1970; 1: 270-273 Iturbe-Alessio I, Fonseca MC, Mutchinik O, et al. Risks of anticoagulant therapy in pregnant women with artificial heart valves. N engl Med 1986; 315: 1390-1393 James DK, Steer PY, Weiner CP, Gonik B. High risk pregnancy mamagement options. London – Philadelphia – Toronto – Sydney – Tokyo: WB> Saunders Company, 1996 Lutz DJ, Spittell JA Jr, Danielson GK, Fish CR. Pregnancy and its complications following cardiac valve protheses. Am J Obstet Gynaecol 1978; 131: 234-237 Muller M, Lebherz T. Antepartum thrombo phlebitis: morbidity with long term heparin and proposed regimen therapy. Obstet Gynaecol 1969; 34: 874-878 O`Neill H, Blake S, Sugrue D. Problems in the management of a patient with artificial valves during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89: 940-943 Primidor B, Murray K, McAllen P. The management of anticoagulant therapy during and after pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1975; 82: 740-743 Queenan JT. Management of high risk pregnancy. 3rd ed. Oxford – London – Edeinburgh Quilligan JE, Zuspan FP. Current therapy in obstetrics and gynecology. 5th ed. Philadelphia – London – Toronto – Sydney – Tokyo: WB. Saunders Company, 2000 Salazar E, Zacarias A, Gutierrez N, Iturbe I. The problem of cardiac valve prostheses, anticoagulants, and pregnancy. Circulation 1984; 70 (suppl I): 169-177 Frederickson HL, Wilkins, Haug L. Ob/gyn secrets. 2nd ed. Philadelphia: Hanley & Beljus Inc, 1997 Cibils LA. Surgical disease in pregnancy. New York – Berlin – Heidelberg – London – Paris –Tokyo: Springer Verlag New York Inc, 1990 Quilligan JE, Zuspan FP. Current therapy in obstetrics and gynecology. 5th ed. Philadelphia – London – Toronto – Sydney – Tokyo: WB. Saunders Company, 2000 James DK, Steer PY, Weiner CP, Gonik B. High risk pregnancy management options. London – Philadelphia – Toronto – Sydney – Tokyo: WB. Saunders Company, 1996 Queenan JT. Management of high risk pregnancy. 3nd ed. Oxford – London – Edeinburgh – Paris – Berlin – Vienna: Blackwell Scientic Publications, 1994
857
109
KEHAMILAN SETELAH TRANSPLANTASI GINJAL Theodorus Wim Pangemanan
Fungsi poros pituitari-ovarium tampaknya secara serius dapat berubah pada pasien dengan insufisiensi ginjal berat yang membutuhkan transplantasi ginjal. Salah satu manifestasinya adalah membaiknya amenore yang relatif umum sering terjadi setelah berhasilnya dilakukan operasi transplantasi. Komplikasi transplantasi Implantasi ginjal yang kompatibel pada seseorang adalah suatu proses yang dapat menimbulkan masalah penting yang jauh lebih besar dari bahaya operasi itu sendiri. Kematian dalam beberapa tahun setelah transplantasi telah dilaporkan dilaporkan sebesar 20-30%. Penyebab paling banyak adalah infeksi, komplikasi kardiovaskuler, dan bunuh diri. Sedangkan masalah kronis yang paling banyak pada pasien-pasien wanita adalah hipertensi yang persisten, abnormalitas metabolisme glukosa, dekalsifikasi tulang atau nekrosis aseptik, dan gangguan gastrointestinal. Kemungkinan penolakan yang dapat timbul kapan saja merupakan beban yang berat bagi individu-individu ini dan merupakan alasan yang mendasari tingginya kasus gangguan psikologis yang ditemukan oleh para peneliti. Efek transplantasi Keuntungan adanya ginjal yang baru cepat dirasakan oleh pasien wanita, mengatasi masalah yang diamati. Yang menonjol diantaranya adalah mengembalikan fungsi normal ovarium dan dengan itu, mengembalikan siklus menstruasi. Perubahan ini terjadi dalam 6 bulan, secara umum, tapi ovulasi sering terjadi lebih cepat setelah transplantasi dan pasien yang aktif secara seksual dapat hamil. Aspek ini menjadi hal yang kritis bila pasien mempunyai masalah penting lain yang merupakan kontraindikasi untuk terjadinya kehamilan. Perencanaan kontrasepsi yang hati-hati merupakan bagian evaluasi preoperatif. Efek kehamilan Dalam suatu evaluasi prospektif yang sangat baik terhadap fungsi ginjal sebelum kehamilan dan semasa hamil, Davidson membuktikan bahwa perubahan-perubahan yang terjadi pada pasien pasien normal seperti meningkatnya glomerular filtration rate (GFR) dan creatinin clearence, juga terjadi pada resipien transplantasi ginjal, walaupun pada level yang lebih rendah. Pada keadaan yang sama Absy dkk membuktikan bahwa 858
perubahan ini sebanding dengan peningkatan volume graft, dan volume ini merubah secara paralel penurunan yang lambat dari fungsi ini yang tampak kemudian pada trimester ketiga. Peningkatan sedikit dari proteinuria (diatas 300 mg / 24 jam) sering terjadi pada resipien transplantasi ginjal, dan proteinuria dapat menjadi lebih berat pada trimester ketiga, walaupun pada mereka yang fungsinya normal sebelum terjadinya konsepsi. Sebaliknya, hipertensi yang ada sebelumnya atau fungsi graft yang borderline jelas merupakan predisposisi untuk terjadinya kelainan selama kehamilan yang muncul berupa hipertensi yang progresif, meningkatnya kreatinin serum dan nitrogen urea darah, serta proteinuria. Telah dilaporkan bahwa 40-60% resipien mengalami proteinuria yang signifikan sepanjang kehamilan trimester kedua dan ketiga. Faktor yang menguntungkan pada tulisan ini yaitu family-related donors, dimana tak seorangpun dari kelompok ini mendapatkan komplikasi kehamilan (kecuali seorang yang akan didiskusikan nanti). Sebaliknya, diantara resipien graft dari pasien yang meninggal adalah kelompok pasien dengan gangguan fungsi ginjal sedang dan merupakan kelompok yang disertai komplikasi kehamilan. Pasien-pasien ini mungkin merupakan 10-20% mereka yang fungsi ginjalnya terganggu oleh kehamilan. Sejumlah pasien berlanjut terjadinya perubahan yang merugikan selama periode postpartum, yang berakhir dengan reaksi penolakan, sedangkan yang lainnya membaik. Umur ginjal donor tampaknya tidak mempengaruhi fungsi selama kehamilan, kasus yang ekstrim adalah pasien yang dilaporkan oleh Coulam dkk yang hamil saat ginjal berusia 75 tahun dan 10 tahun setelah transplantasi. Penolakan graft telah dilaporkan terjadi pada 9% pasien, sepertinya tidak berbeda bermakna dibandingkan penolakan pada pasien pasien saat tidak hamil. Tidak didapati faktor predisposisi untuk penolakan ini. Manifestasi klinis sama dan kadang-kadang menyerupai komplikasi kehamilan, seperti pielonefritis dan timbulnya preeklampsia. USG dengan resolusi tinggi dapat mengkonfirmasi kecurigaan kita, karena ada perubahan karakteristik ekogenik dari parenkim ginjal bila terjadi penolakan. Bukti konfirmasi mungkin dapat diperiksa dengan biopsi jarum, sebagaimana dilakukan pada pasien-pasien yang tidak hamil. Gagalnya kehamilan Karena fertilitas cepat kembali setelah transplantasi yang sukses, kita harus juga mengharapkan dapat membandingkannya dengan gagalnya kehamilan pada populasi yang tidak mendapat transplantasi. Evolusi kehamilannya bervariasi dari yang hampir gagal, sebagian membutuhkan intervensi pengobatan pada berbagai stadium transplantasi (?) atau pada beberapa situasi kritis kehidupan pasien. Sebagaimana disebutkan sebelumnya, jumlah kehamilan yang tidak direncanakan atau tidak diharapkan cukup banyak. Pengaruh kehamilan pada organ yang ditransplantasikan atau pada keadaan umum pasien tidak dipahami pada sejumlah pasien atau dokter yang memeriksa mereka selama kehamilan muda. Kesalahpahaman ini merupakan elemen yang kuat dalam mengambil keputusan seorang pasien untuk meminta terminasi kehamilan terapeutik (abortus terapeutik). Tingkat abortus spontan berkisar 10-15% pada populasi umum telah dilaporkan berdasarkan data dari penelitian-penelitian besar. Jumlah abortus sukarela
859
telah diobserbasi pada penelitian para ahli, tapi tidak ada kasus dengan gangguan fungsi ginjal yang berat merupakan alasan dilakukannya terminasi. Komplikasi kehamilan Jika sebagian orang membiarkan gagalnya kehamilan pada trimester pertama seperti baru dibicarakan, sebagian lagi mungkin diharapkan akan diterminasi pada saat viable. Komplikasi kehamilan tetap ada, diantaranya yang penting adalah hipertensi, infeksi berbagai sistem organ, IUGR, dan prematuritas. Hipertensi Hipertensi sedang sampai berat mempengaruhi sejumlah besar resipien allograft. Dengan follow-up yang ketat, preeklampsia (atau PIH) sendiri didiagnosis sekitar 30% dari seluruh kehamilan. Bahkan satu kasus dengan eklampsia fulminan dan IUFD telah dilaporkan, sebagaimana yang lainya dengan persalinan bayi prematur yang mati. Oleh karena itu kondisi hipertensi ini perlu didiskusikan bersama. Tidak ada tanda klinik atau laboratorium (kecuali biopsi) yang patognomonik. Kebanyakan kelainan berupa proteinuria sedang sampai berat (sampai 10-12 g/hari), menurunnya kreatinin klirens, atau peningkatan blood urea nitrogen dan kreatinin serum, dimana semuanya tidak dapat mendukung diagnosis preeklampsia. Demikian juga, trombositopenia dan peningkatan LFT dapat terlihat pada mereka yang mendapat obat imunosupresan. Infeksi Pemberian obat imunosupresif merupakan predisposisi untuk terjadinya infeksi. Sebagaimana disebutkan sebelumnya, komplikasi ini merupakan penyebab segera pada hampir separuh kematian pada pasien transplantasi. Infeksi yang paling sering ditemukan adalah infeksi traktus urinarius–sistitis atau pielonepritis– yang harus mendapat terapi dengan antibiotika spesifik dan untuk selama periode yang cukup. Infeksi virus tampaknya mempunyai prevalensi yang tinggi pada pasien penerima transplantasi sebanyak mereka yang direncanakan untuk mendapat transplantsi (pasien dialisis). Kebanyakan berupa infeksi virus herpes, hepatitis B, dan sedikit infeksi sitomegalovirus. Vaksin yang tersedia saat ini telah memperbaiki prognosis bayi-bayi karier hepatitis B. Sepsis dapat disebabkan oleh berbagai organisme mulai dari Pseudomonas dan Stafilokokus sampai Pneumonitis carinii. Keadaan ini lebih berbahaya khususnya pada pasien pasien dengan gangguan metabolisme glukosa. Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) Pertumbuhan yang baik dari konsepsi, sepadan dengan usia kehamilan secara kronologis dengan beberapa faktor-faktor yang mempengaruhi seperti malnutrisi, infeksi virus, dan abnormalitas genetik. Seorang resipien allograf secara prinsif mempunyai posisi yang tidak menguntungkan karena pada kebanyakan kasus ia telah menderita hipertensi sebelum transplantasi dan secara teratur mendapat obat-obat imunosupresif, yang merupakan predisposisi untuk terjadinya berbagai infeksi akut ataupun kronik. Sudah merupakan fakta bahwa infeksi kronis menyebabkan PJT. Yang tidak diketahui adalah apakah pemakaian obat imunosupresif akan menyebabkan gangguan pertumbuhan atau tidak. Pengamatan terhadap ibu-ibu hamil menunjukkan bahwa 860
terdapat jumlah yang signifikans pasien-pasien penerima transplantasi yang menyebabkan bayi-bayi SGA saat lahir. Insidens berkisar 16-40%. Mekanismenya masih belum diketahui, tapi mungkin saja melalui beberapa sistem organ. Mungkin kombinasi dari faktor-faktor ini mendasari insufisiensi pertumbuhan janin. Prematuritas Terminasi kehamilan prematur merupakan salah satu komplikasi yang sering pada pasien-pasien resipien allograf. Penelitian secara umum mendapatkan insidens sebesar 25-60%. Kondisi yang menyebabkan kelahiran preterm bervariasi. Diantara masalah obstetri yang sering ditemukan adalah KPSW, dimana proporsinya lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Alasan fenomena ini tidak sepenuhnya dimengerti, walaupun efek steroid yang melemahkan jaringan ikat membran pernah diperkirakan. Kondisi hipertensi yang tidak terkontrol dengan terapi standar seringkali merupakan alasan untuk melakukan terminasi kehamilan. Kemungkinan partus prematurus yang dikarenakan hipertensi jumlahnya sama dengan yang disebabkan oleh KPSW. Komplikasi lain Penggunaan steroid jangka lama diperkirakan menimbulkan perkembangan diabetes diantara resipien allograf ginjal. Bagaimanapun, dalam hal ini insidens komplikasi seperti dibicarakan di atas cukup tinggi termasuk kematian janin dan ibu. Prognosis yang jelek ini dapat dimengerti dengan adanya dua penyakit sistemik berat (penyakit vaskuler perifer dan metabolisme glukosa yang abnormal di satu sisi dan hipertensi serta pemakaian imunosupresif kronik di lain sisi). Komplikasi kehamilan yang lain yang terjadi pada pasien-pasien nontransplantasi pernah dilaporkan di antara resipien allograf. Kehamilan ektopik pernah terjadi diantara pasien-pesien ini, walaupun insidensnya rendah. Demikian juga, penyakit trofoblas jinak pernah dilaporkan terjadi setelah kehamilan, sebagaimana bergejolaknya koriokarsinoma setelah transplantasi. Tentu saja kondisi ini membutuhkan penanganan masalah yang spesifik karena membutuhkan kemoterapi agresif pada subyek yang sudah anemis dan menurun kondisinya. Perkumpulan sickle cell anemia dan transplantasi ginjal pernah juga melaporkan. Satu kasus ruptura uteri spontan pada kehamilan aterm diperkirakan terjadi karena efek steroid yang kronik terhadap jaringan ikat. Pengawasan janin Agar dapat mendapatkan suatu kehamilan yang viabel menjelang aterm atau aterm dokter harus memonitor secara ketat respons ibu terhadap kehamilan sebagaimana respons janin terhadap manipulasi obat-obat farmakologi yang diperlukan untuk melindingi allograf dari reaksi penolakan. Sayangnya, kehamilan yang tidak direncanakan terjadi dengan frekuensi yang cukup besar, dan rencana yang baik (lihat di bawah) jarang dilakukan. Selama masa kehamilan awal pemeriksaan sonografi harus dilakukan untuk mendapat usia gestasi dan tanggal taksiran persalinan. Pemeriksaan USG diulang setiap 4-5 minggu secara teratur, dimana pemeriksaan ini merupakan alat yang paling tepat untuk mendiagnosis pertumbuhan janin yang tidak sesuai dan jumlah cairan amnion. Bila 861
kehamilan telah mencapai 28 minggu, pemeriksaan DJJ dan kontraksi uterus dapat dimulai, khususnya pada pasien-pasien hipertensi dan mereka yang mempunyai tandatanda PJT (profil biofisik). Tes ini harus dilakukan tiap minggu pada pasien-pasien dengan kehamilan berkomplikasi. Pada kehamilan tanpa komplikasi dimulai pada kirakira kehamilan 33 minggu dan dilanjutkan tiap minggu. Reevaluasi dilakukan lebih cepat bila tes menunjukkan hasil yang kurang baik (fetal compromise). Alat lain untuk mengevaluasi sirkulasi darah arteri telah digunakan pada klinik: ratio gelombang sistolik/diastolik darah yang diukur dengan ultrasonografi (baik Doppler kontinyus atau pulsatif). Bagaimanapun metode ini belum dilakukan pada sejumlah besar pasien transplantasi, tapi pada mereka yang mempunyai kondisi patologik lain tampaknya berguna. Tes evaluasi hormonal tampaknya sedikit kegunaannya.
Gambar 1. Rekaman detak jantung janin dan kontraksi uterus selama 35 menit pada seorang pasien dengan kehamilan 35 minggu dengan transplantasi ginjal. Tampak aktivitas uterus yang minimal. DJJ mengalami akselerasi, dan osilasi yang baik. Terdapat NST reaktif. Persalinan diinduksi atas indikasi KPSW dan diakhiri kehamilannya secara spontan.
Cara persalinan Keputusan kapan dan bagaimana terminasi kehamilan harus dibuat sebagaimana untuk kehamilan normal, setelah dilakukan evaluasi faktor ibu dan janin secara hati-hati. Bila kehamilan tanpa sesuatu yang serius seseorang bisa menunggu sampai terjadi persalinan spontan pada kehamilan aterm. Indikasi maternal paling banyak sebelum persalinan adalah terjadinya eksaserbasi hipertensi yang tidak dapat dikontrol tanpa menggunakan obat yang akan membahayakan janin, Gangguan fungsi ginjal, episode penolakan, dan.KPSW. Sedangkan indikasi janin yaitu berupa gawat janin dan adanya tanda-tanda PJT. Cara persalinan yang dipilih adalah persalinan pervaginam, yang direncanakan pada sebagian besar pasien. Pemeriksaan DJJ dan kontraksi uterus secara kontinyus harus dilakukan untuk memeriksa pola kontraktilitas uterus, dosis oksitosin bila digunakan, dan 862
respon janin terhadap persalinan. Bila mera-gukan untuk menginterpretasi DJJ, pengambilan contoh darah kulit kepala janin harus dilakukan tanpa ragu-ragu. Antibiotik profilaksis harus diberikan pada kasus kasus KPSW dan dengan riwayat infeksi traktus genitalia sehubungan dengan penggunaan steroid pada pasien-pasien ini.
Gambar 2. Denyut jantung janin dan kontraksi uterus selama 80 menit yang direkam pada kehamil- an 31 minggu dengan transplantasi ginjal. Terdapat PJT yang berat, NST non reaktif yang diikuti dengan infus oksitosin (1,2 dan 4 mU/menit). Kontraksi uterus memicu terjadinya deselerasi lambat yang berulang: CST (+), Seksio sesaria dilakukan segera dan anak lahir dengan PJT yang berat, tetapi selamat tanpa banyak kesulitan
Diantara aspek khusus yang penting untuk dipertimbangkan pada pasien-pasien imuno-supresif adalah terjadinya kelemahan umum jaringan ikat mereka (karena penggunaan steroid jangka panjang). Hal ini menyebabkan laserasi atau perluasan luka perineum, perluas-an luka irisan uterus, atau bahkan menyebab-kan ruptura spontan. Persalinan dengan seksiosesar dilakukan hanya atas indikasi ibu dan janin, misalnya kelainan ibu yang tak terkontrol, gawat janin, DKP (absolut atau relatif), letak janin abnormal, kemajuan persalinan yang tidak baik, atau persalinan terhalang oleh transplan-tasi allograf yang terlalu rendah. Jenis insisi uterus harus dipilih, sebagaimana pada kasus-kasus lain, berdasarkan berat janin, lebarnya SBR, dan jenis anestesi yang ada. Insidens seksiosesar bervariasi antara 9%, 50%, 75%, bahkan sampai 100%.
863
Morbiditas dan mortalitas ibu Episode penolakan yang berat mungkin memerlukan terminasi kehamilan segera. Kehamilan yang tidak memberi respons pada obat obat anti penolakan dapat menjadi lebih buruk, baik terjadinya keguguran atau perlu intervensi tanpa memperhatikan viabilitasnya. Kasus kasus yang memerlukan nefrektomi dan bahkan histerektomi pernah dilapor-kan. dan kematian ibu pernah terjadi. Bagaimanapun, komplikasi berat yang sering terjadi, baik berhubungan ataupun tidak dengan hipertensi, adalah episode penolakan yang berhasil diatasi selama kehamilan. Namun selama periode pospartum kebanyak-an pasien pasien yang berhasil ditangani selama kehamilan memburuk dan kehilangan fungsi allograf dalam beberapa bulan atau tahun. Komplikasi intrapartum, postpartum atau postseksiosesar yang biasa terjadi diobservasi pada pasien. Yang terpenting adalah perdarahan, episode infeksi seperti khorioamnionitis (diikuti KPSW), endomio-metritis, tromboflebitis pelvis, atau sistitispielitis. Sangat dianjurkan untuk memberi-kan antibiotika profilaksis. Tampaknya tidak ada efek jangka panjang yang signifikans dari kehamilan terhadap fungsi allograf atau harapan hidup resipien jika dibandingkan dengan pasien pasien yang tidak hamil. Proporsi penolakan dan kematian yang dilaporkan dalam jangka panjang mempunyai angka yang sama dibandingkan dengan populasi yang mendapat transplantasi secara keseluruhan. Dalam penelitian para ahli ada satu kematian ibu yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler (CVA): seorang pasien yang tidak kontrol dan meninggal 2 tahun setelah persalinan. Dua kasus kegagalan graft postpartum, 2 dan 5 tahun setelah persalinan. Salah satu pasien ini adalah penerima ginjal saudaranya, tapi ternyata diketahui bahwa keluarga ini mempunyai kondisi genetik yang menyebabkan glomerulonefritis membranasea. Morbiditas dan mortalitas janin Risiko kematian neonatal secara proportional meningkat karena tingginya insiden prematuritas dan PJT. Berlawanan dengan ini, banyak laporan tingginya tingkat harapan hidup berkisar 90% sampai 100%. Penyebab umum yang banyak adalah RDS, malformasi kongenital, atau infeksi. Infeksi virus kongenital (hepatitis B dan sitomegalovirus) dan sepsis merupakan hal yang cukup memerlukan perhatian. Semua bayi yang lahir dari ibu yang positif HBSAg harus menerima vaksin dan imunoglobulin dalam waktu 48 jam postpartum. Risiko malformasi kongenital, secara teoritis, tinggi karena lebih banyaknya pemakaian azatioprin yang secara laboratorium bersifat teratogenik pada binatang. Pengalaman membuktikan bahwa penggunaan azatioprin dan prednison dengan dosis moderat standar tidak menyebabkan malformasi kongenital. Bagaimanapun, efek azatioprin lain pada neonatus tampak pada beberapa kasus. Tampak bahwa trombositopenia dan lekopeni neonatal. Pada pemberian prednison tampaknya menimbulkan imunosupresi transien pada neonatus. Problem neonatal lain yang tampak adalah insufisiensi adrenokortikal dan abnormalitas kromosom sementara, efek hipokalsemia sekunder yang disebabkan supresi hormon paratiroid, yang merupakan konsekuensi dari hiperkalsemia yang timbul pada pasien pasien transplantasi.
864
Sedikit sekali pengalaman dengan imunosupresan baru siklosporin A dalam kehamilan. Masih diperlukan banyak penelitian sebelum pernyataan definitif tentang hal ini dibuat. Risiko penolakan selama kehamilan dan pascakehamilan dini Keseimbangan imunologik antara resipien dan graft lebih berbahaya dari yang diperkirakan. Dosis obat imunosupresif sedikit-sedikit dikurangi dalam tahun pertama setelah transplantasi. Adaptasi atau homeostasis yang berkembang dalam beberapa bulan tergantung pada perubahan baik graft maupun host; prosesnya terjadi baik secara pasif maupun aktif. Organ yang ditransplantasikan menjadi kurang bersifat imunogenik seiring dengan waktu, dan resipien mengembangkan mekanisme umpan balik yang menjaga kerusakan imunologik dari graft. Fungsi allograft ginjal yang stabil telah diamati selama ± 30 tahun, tapi pemeliharaannya membutuhkan dosis obat imunosupresif yang rendah seperti prednison (10-15 mg sehari) dan azatioprin (100-150 mg sehari). Fungsi ginjal harus dimonitor tiap minggu selama 3-4 minggu setelah terkena serangan penyakit virus yang berat. Satu-satunya reaksi penolakan yang terjadi selama kehamilan dalam penelitian para ahli adalah seorang wanita yang diketahui tidak cocok dengan regimen imunosupresi yang diberikan dan menderita penolakan kronik sebelum hamil. Kadar kreatinin serumnya lebih dari 2,0 mg/dl sebelum kehamilan, dan ia juga menderita hipertensi. Dua wanita lainnya juga grafnya tidak berfungsi. Satu graft gagal 5 tahun setelah persalinan. Fungsi ginjal diketahui normal sampai 4 tahun setelah persalinan; pada saat itu ia menghentikan minum obat imunosupresif dan tidak kontrol lagi ke dokter. Satu wanita lagi meninggal 2 tahun setalah persalinan karena terserang CVA. Para ahli mendukung sepenuhnya kriteria utama Davison untuk memprediksi kemungkinan kehamilan yang berhasil setelah transplantasi ginjal: kondisi kesehatan baik selama 2 tahun setelah transplantasi, tidak ada hipertensi, kadar kreatinin serum kurang atau sama dengan 2 mg/dl. Siklosporin dan kehamilan Kebanyakan kehamilan setelah transplantasi ginjal menggunakan azatioprin dan prednison. Literatur medis mengenai siklosporin dan kehamilan yang terbatas menyebutkan risiko lebih tinggi ataupun lebih rendah pada ibu dan janin daripada azatioprin sepanjang fungsi ginjal baik dan tekanan darah normal. Masalah uatama siklosporin adalah sifatnya yang nefrotoksik pada banyak resipien dan seringkali menyebabkan atau menimbulkan hipertensi. Efek samping ini cenderung menurun bila dosis dikurangi dan jelas mempengaruhi beberapa orang lebih berat dibanding yang lainnya pada dosis yang sama. Meskipun begitu, pada umumnya kreatinin serum pasien yang mendapat siklosporin lebih dari 2,0 mg/dl dalam tahun pertama atau kedua setelah transplantasi; kebanyakan pasien ini memerlukan obat antihipertensi. Walaupun beberapa orang tensinya normal dan kreatinin serumnya sama atau kurang dari 2,0 mg/dl, mungkin saja proporsi wanita yang mendapat siklosporin yang lebih besar akan gagal memenuhi kriteria seperti disebutkan tadi menjelang kehamilan. Malangnya, penukaran dari siklosporin menjadi azatioprin memicu penolakan pada kira kira 15% resipien.
865
Karena siklosporin, pada dosis terapi, bersifat nefrotoksik pada banyak resipien transplantsi ginjal dan karena harganya mahal, sejumlah spesialis merekomendasikan, 1-2 tahun setelah transplantasi untuk menurunkan dosis siklosporin atau menghentikan sama sekali menyetujui azatioprin kecuali jika fungsi ginjal resipien sangat baik dan pembelian siklosporin tidak memberatkan ekonomi resipien. Para ahli menyetujui, pendekatan ini, dan dapat menjelaskan mengapa para ahli mengizinkan hanya satu orang wanita kelompok siklosporin untuk hamil. Perawatan Reaksi Penolakan Selama Kehamilan Beberapa obat dapat mengubah metabolisme obat obat imunosupresif melalui sistem sitokrom P-450 atau melalui beberapa jalur lain, misalnya fenitoin (Dilantin), simetidin, dan obat anti jamur oral. Transfusi yang mengandung platelet atau lekosit dahulu tidak diberikan karena ditakutkan alloantigen yang ada akan memicu reaksi penolakan. Akhir akhir ini darah lengkap dan platelet dapat diberikan bila ada indikasi; tidak ada bukti bahwa hal ini menyebabkan reaksi penolakan. Jika penolakan terjadi selama kehamilan, pasien diobati sama seperti resipien transplantasi lainnya, yang biasanya memerlukan injeksi intravena metilprednisolon (250-1000 mg) 2-3 kali sehari. Jika fungsi ginjal tidak membaik pada hari ketiga, langsung diberikan pan-T-limfosit monoklonal antibodi OKT-3 untuk 10 sampai 14 hari. Dosis azatioprin atau siklosporin biasanya tidak ditingkatkan selama episode penolakan. Penanganan dengan obat imunosupresif selama kehamilan Obat obat imunosupresif pemeliharaan biasanya menggunakan salah satu kombinasi di bawah ini. Azatioprin + prednison Siklosporin + prednison Azatioprin + siklosporin + prednison Ketiga obat di atas diminum satu atau dua kali sehari. Bentuk, frekuensi, dan dosis yang umum digunakan untuk masing-masing obat dapat dilihat pada tabel 1. Jika resipien tidak dapat minum obat, masing-masing obat ada persediaan injeksi intravena. Steroid parenteral yang paling sering digunakan adalah hidrokortison atau metilprednisolon. Biasanya diberikan setiap 8 atau 12 jam, dan dosis ditingkatkan untuk mengatasi stres sesuai kebutuhan pasien yang akan mengalami pembedahan. Azatioprin intravena diberikan hanya sekali sehari dan dosisnya sama seperti dosis per oral. Dosis siklosporin intravena hanya sepertiga dosis oral dan biasanya dibagi untuk dua kali pemberian (tiap 12 jam).
866
Tabel 1 Penggunaan obat imunosupresif selama kehamilan dan pembedahan
Obat Azatioprin Prednison Siklosporin
Dosis total harian Bentuk (mg/kg Frekuen ) si Tablet 2,0 1x1 Tablet 0,2 1x1 Cairan 4,0 2x1
Pandangan umum Resipien allograft kadang-kadang tidak diketahui hamil baik disengaja dan terencana ataupun tidak terencana. Untuk merencanakan kehamilan Davison dan Lindheimer menyusun kriteria seperti berikut : kondisi kesehatan yang baik setidaknya 2 tahun setelah transplantasi; tidak ada hipertensi atau proteinuria; tidak ada bukti penolakan dan distensi kalises pada urografi; kreatinin plasma kurang atau sama dengan 2,0 mg/dl; pengobatan dengan prednison 15 mg/hari atau kurang dan azatioprin 2 mg/kgBB/hari atau kurang. Guna mengikuti petunjuk ini pasien harus konsul dan mendapat resep kontrasepsi yang aman dan efektif. Pada prinsipnya, IUDs merupakan kontraindikasi karena sehubungan dengan adanya peningkatan sedikit kasus infeksi genital, yang dapat menjadi sangat serius pada pasien yang mendapat obat imunosupresif. Telah dinyatakan juga bahwa proteksi IUD akan berkurang karena efek pemakaian prednison dan azatioprin. Kontrasepsi oral mungkin merupakan obat yang baik, tapi kemungkinan menyebabkan tromboembolik accident menimbulkan pertanyaan tentang keamanannya. Mungkin metode yang paling aman adalah single atau kombinasi cara, seperti diafragma atau kondom. Kesimpulan Kehamilan masih memungkinkan untuk resipien allograft, walaupun 30% kehamilan gagal sebelum mencapai trimester kedua. Untuk kehamilan yang dapat mencapai masa ini, sejumlah masalah serius berkembang dan ada insiden komplikasi perinatal yang tinggi. Kebanyakan kehamilan berlanjut tanpa halangan yang mayor. Hasil yang baik ini dicapai hanya jika kehamilan direncanakan, dikontrol ketat oleh ahli obstetri dan spesialis transplantasi, dan janin ditangani oleh ahli neonatus yang berpengalaman saat persalinan. Sebagaimana semua subyek penerima imunosupresif, resipien allograft ginjal mempunyai risiko tinggi untuk berkembang menjadi suatu keganasan. Keganasan ginekologik tampaknya terjadi dengan insidens lebih tinggi dibanding populasi umum. Evaluasi yang sering dilakukan harus dapat membantu menemukan proses keganasan ini secara dini.
867
KEPUSTAKAAN 1.
Farber M, Kennison RD, Jackson HT, et al. Successful pregnancy after renal transplantation. Obstet Gynaecol 1976; 48: 2-s 2. Manifold IH, Champion AG, Goepel JR, et al. Pregnancy complicated by gestational trophoblastic disease in a renal transplant recipient. Br J Med 1983; 287: 1025 3. Merril LK, Board JA, Lee HM. Complications of pregnancy after renal transplantation including a report of spontaneous uterine rupture. Obstet Gynaecol 1973; 41: 270 4. Myers BD, Ross J, Newton L, et al. Cyclosporine associated chronic nephroparthy. N engl J Med 1984; 311: 699 5. Sciarra JJ, Toleda-Pereyra LH, Bendel RP, et al. Pregnancy following renal transplantation. Am J Obstet Gynaecol 1975; 123: 411 6. Spencer ES, Anderson HK. Viral infections in renal allograft recipients treated with longterm immunosuppresion. Br Med J 1979; 2: 829 7. Scott JR. Fetal growth retardation associated with maternal administration of immunosuppressive drugs. Am J Obstet Gynaecol 1977; 128: 668 8. Stuart FP, Thistkethawaite JR, Haag BW, et al. Conversion from cyclosporine to azathioprine siz months after kidney transplantation. Transplant Proc 1985; 17: 2681 9. Williamson RA, Karp LE. Azathioprine toxicity: review of the literature and case report. Obstet Gynaecol 1981; 58: 247 10. Williams PF, Jelen J. Eclampsia in apatient who had a renal transplant. Br J Med 1979; 2: 972 11. Cibils LA. Surgical disease in pregnancy. New York – Berlin – Heidelberg – London – Paris – Tokyo: Springer Verlag New York Inc, 1990 12. Plauche WC, Morrison JC, O’ Sulivan MJ. Surgical obstetrics. Philadelphia – London – Toronto – Tokyo: WB. Saunders Company, 1992
868
BAB X PERSALINAN DAN KELAHIRAN 110. Partograf 111. Persalinan Lama dan Terlantar 112. Kelahiran Pervaginam Setelah Seksio Sesarea 113. Kelahiran Operatif 114. Anestesia dan Analgesia Bidang Fetomaternal 115. Evaluasi Neonatus 116. Pemeriksaan Neurologik pada Neonatus
869
110
PARTOGRAF Komar A. Syamsuddin
Kematian ibu yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas sangat sering terjadi yang disebabkan oleh hipertensi dalam kehamilan, perdarahan dan sepsis. Selain itu di negara yang sedang berkembang, kematian dalam persalinan kecuali sebab diatas masih ada penyebab lainnya yaitu partus lama atau partus tak maju dan ruptura uteri. Partus lama biasanya disebabkan oleh disproporsi kepala panggul yang dapat mengakibatkan partus kasep dengan segala komplikasinya. Deteksi dini pada setiap kemajuan persalinan yang abnormal, dan pencegahan partus lama, secara bermakna dapat menurunkan risiko terjadinya partus kasep, perdarahan pascapersalinan dengan segala komplikasinya. Untuk menurunkan risiko terjadinya paetus lama diusahakan supaya persalinan berjalan senormal mungkin. Partograf sebagai rekam grafik dan catatan medik kemajuan sudah lama dikenal. Partograf sebagai rekaman/catatan kemajuan persalinan, dapat berfungsi sebagai pendeteksi kemajuan persalinan abnormal, sehingga penolong persalinan dapat dengan segera menentukan sikap terhadap kelainan persalinan tersebut. Dengan demikian partograf dapat mencegah terjadinya partus lama. Beberapa ahli membuat partograf (servikograf) untuk menilai kemajuan persalinan, sehingga dengan segera dapat dinilai apabila terjadi penyimpangan kemajuan persalinan. Friedman (1954), Hendrick (1969) dan Philport (1972) telah meneliti dan membuat normogram perbukaan serviks uteri. Jadi partograf dapat digunakan sebagai “Sistem peringatan dini” untuk penolong persalinan terhadap akan terjadinya kemajuan persalinan yang abnromal. Satu kelompok kerja informal WHO, merancang satu macam partograf yang lebih sistematis dan sederhana setelah mereka menelaah semua jenis dan bentuk partograf yang ada diseluruh dunia. Maka pada tahun 1988 Word Health Organization (WHO) menerbitkan satu buku petunjuk : The Partograf : A managerial tool for prevention of prolonged labour, partograf ini dinamakan Partograf model WHO atau Partograf WHO. Partograf ini telah diuji-cobakan di beberapa negara dan hasilnya akan terlihat pada tabel 1 dan tabel 2. Pada tabel 1 memperlihat hasil penelitian pemanfaatan partograf di Zimbabwe dan Malawi. Tampat kejadian partus lama, mortalitas dan seksio sesar turun secara bermakna pada keadaan sebelum dan sesudah partograf digunakan di kedua negara tersebut. Di dalam tulisan ini juga secara sekilas juga dicantumkan Partograf Friedman, Partograf JHPIEGO dan Partograf Sizer dkk untuk kala II.
870
Tabel 1. Kejadian partus lama, mortalitas perinatal dan seksio sesar sebelum dan sesudah partograf diperkenalkan Zimbabwe
Malawi
Keterangan Sebelum Persalinan > 24 jam Mortalitas Perinatal Seksio sesar
13,0 5,8 9,9
Sesudah
Sebelum
0,6 0,6 2,6
14,0 5,3 12,3
Sesudah 3,0 3,8 9,5
Tabel 2. Persalinan yang melewati dan tidak melewati garis bertindak pada penelitian partograf Tempat Penelitian
Jenis persalinan
Tidak lewat garis bertindak *
Di garis atau lewat garis bertindak **
Spontan bel. kep Operatif vaginal Seksio sesar
92 8 0
49 45 6
Pegunungan Papua New Guinea
Spontan bel.kep Operatif vaginal Seksio sesar
91 7 2
46 23 31
Perkotaan Papua New Guinea
Spontan bel.kep Operatif vaginal Seksio sesar
88 12 0
19 55 26
Malawi
Spontan bel.kep Operatif vaginal Seksio sesar
73 19 8
46 32 22
Zimbabwe
Spontan bel.kep Operatif vaginal Seksio sesar
90 11 0
26 51 21
Kamerun
* Prosentase persalinan yang tidak lewat garis bertindak ** Prosentase persalinan yang berada di garis atau lewat garis bertindak
871
Gambar 1. Bentuk partograf model WHO
POKOK – POKOK OBSERVASI PADA PARTOGRAF WHO
872
Partograf yang dianjurkan oleh Word Health Organization (WHO) pada dasarnya adalah kurva yang menunjukkan hubungan antara pembukaan serviks terhadap waktu. Ini terdiri dari 3 komponen yang harus dilakukan observasi (rekaman dan catatan). A. Rekaman dan catatan tentang kemajuan persalinan 1. Pembukaan serviks uteri 2. Penurunan kepala 3. His B. Rekaman dan catatan tentang kondisi janin 1. Denyut jantung janin 2. Selaput ketuban dan air ketuban 3. Molase (penyusutan kepala) C. Rekaman dan catatan tentang kondisi ibu 1. Nadi, tekanan darah, suhu 2. Urine: volume, protein dan aseton 3. Obat-obatan dan cairan infus 4. Pemberian oksitosin A. Rekaman dan Catatan Tentang Kemajuan Persalinan Bagian ini merupakan bagian yang terpenting, yang memperlihatkan hubungan antara pembukaan serviks dengan waktu. Dapat pula memperlihatkan hubungan penurunankepala dengan waktu. Bagian ini adalah kala pembukaandan dubagi 2 fase yaitu fase laten dan fase aktif. 1. Pembukaan serviks Hanya dapat dinilai dengan periksa dalam, berapa besarnya pembukaan (cm) dicatat (dibubuhkan) tanda silang (X) pada partograf. a. Fase laten Fase laten dimulai dari permulaan persalinan sampai dengan pembukaan kurang dari 3 cm . Lamanya fase ini tidak boleh lebih dari 8 jam. b. Fase aktif Mulai pembukaan 3 cm sampai dengan pembukaan 10 cm (lengkap) dan bisanya majunya pembukaan serviks pada fase ini adalah 1 cm/jam. Pada fase ini terdapat 2 garis yaitu : 1) Garis waspada (alert line) Adalah garis yang dilukiskan lurus dari pembukaan 3 cm sampai dengan pembukaan 10 cm, sesuai dengan kecepatan pembukaan pada fase ini 1 cm/jam, sehingga ini ditempuh dalam 7 jam. Apabila pembukaan serviks bergeser kearah kanan dari garis waspada, maka keadaan ini berarti proses kemajuan persalinan melambat, harus difikirkan kemungkinan untuk dilakukan tindakan-tindakan yang memadai. 2) Garis bertindak (action line) Digambarkan 4 jam dari garis waspada yang merupakan garis lurus dan sajajar dengan garis waspada. Bila persalinan berjalan lancar maka pembukaan senantiasa berada digaris atau sebelah kiri garis bertindak. 873
Apabila pembukaan melewati garis ini, maka diperlukan penilaian yang lebih seksama lagi. Diperlukan keputusan yan tepat untuk melakukan sesuatu tindakan tertentu pada saat ini. Contoh cara-cara pengisian partograf model WHO. Contoh 1. Gambarlah pembukaan servbiks bila saat masukrumah sakait pada dfase laten. Fase laten normal tidak lebih dari 8 jam. Bila masuk rumah sakait pada fase laten maka pembukaan serviks dicacat saat jam 0. Periksa Dalam dilakukan setiap 4 jam. Umpama : - Masuk rumah sakit pukul 09.00 pembukaan 1cm - Pada pukul 13.00 pembukaan 2 cm - Pada pukul 13.00 pembukaan 3 cm (masuk fase aktif) - Pada pukul 20.00 pembukaan 10 cm (lengkap) Jadi disini fase laten 8 jam dan fase aktif 3 jam
Gambar 2. Pembukaan serviks pada fase laten Contoh 2. Gambarlah pembukaan serviks bila masuk rumah sakit pada fase aktif. Apabila masuk rumah sakit pada fase aktif maka pembukaan serviks digambarkan pada garis waspada dan waktu masuk rumah sakit tepat dibawah tanda X dalam kolom waktu/pukul. Umpama : - Masuk rumah sakait pukul 15.00, pembukaan 4 cm (fase aktif). - Pembukaan digambarkan pada garis waspada tepat pada pembukaan 4 cm. - Pada pukul 17.00, pembukaan 10 cm (lengkap), jadi disini kala I hanya 2jam.
874
Contoh 3 - Masuk rumah sakit pukul 14.00 dengan pembukaan 2 cm (fase laten). - Pukul 18.00 pembukaan 6 cm (ke fase aktif) pembukaan di transfer (TR) ke garis waspada. - Pukul 20.00 pembukaan 10 cm (lengkap) Jadi disini : - Periksa dalam hanya 3 kali, lama kala I hanya 8 jam.
2. Penurunan Kepala Dilakukan dengan periksa luar dan harus dilakukan sebelum periksa dalam.
875
Dengan periksa raba letakkan jari di atas simfisis, tangan yang lain mendorong kepala ke arah pintu atas panggul. Bila kepala masih berada diatas pintu atas panggul, kepala masih dapat diraba dengan 5 jari rapat, maka penurunan kepala 5/5. Pada kepala yang sudah turun maka kepala masih teraba sebagian kepala di atas pintu atas panggul oleh beberapa jari (4/5,3/5, dst) Pada kepala yang sudah masuk pintu atas panggul (engaged) maka bagian kepala yang masih dapat diraba di atas simfisis dengan 2 jari atau kurang. Pencatatan penurunan kepala pada partograf ditandai dengan tanda (O), di partograf disebelah kiri terdapat tulisan “Penurunan kepala” yang dibuat garis dari 5 – 0.
Gambar 5.
Penurunan kepala
Pemeriksaan penurunan kepala
876
Gambar 6. Penurunan kepala.
-
Contoh 4. Masuk rumah sakit pukul 13.00 Penurunan kepala 5/5 di atas simfisis Pembukaan 1 cm Pukul 17.00 Penurunan kepala 4/5 Pembukaan 5 cm Persalinan sekarang masuk ke fase aktif maka penurunan dan pembukaan di transfer ke garis waspada Pukul 20.00 penurunan kepala 1/5 dan pembukaan 10 cm (lengkap) jadi kala I 7 jam
877
Gambar 7. Contoh soal 4
3. H i s (Kontraksi uterus) Pada persalinan normal maka his makin lama makin sering dan makin kontraksinya. Observasi his dilakukan tiap 1 janm di fase laten dan tiap ½ di fase aktif. Dua hal yang diobservasi; a. Frekuensi:berapa kali his dalam 10 menit b. Lama;lamanya kontraksi berlangsung dalam detik.
Ganbar 8 cara menggambar his
878
Contoh 5. Masuk rumah sakit pukul 14.00 : - Penurunan kepala 4/5 - Pembukaan 3 cm - His :- 3 x / 10 menit, lamanya 20-40 detik Pukul 18.00 - Penurunan kepala 3/5 - Pembukaan 5 cm - His 3x/10 menit, lamanya 20-40 detik Pukul 21.00 : - Penurunan kepala 0/5 detik - Pembukaan 10 cm - His : - 5 x / 10 menit, lamanya >40 detik
Gambar 9. Contoh 5
B. Rekaman dan cetatan mengenai kondisi janin 1. Denyut Jantung Janin (DJJ) - Hitunglah tepat / segera setelah his - Dihitung selama 1 menit - Sedapat mungkin ibu dalam posisi miring Denyut jantung abnormal a. DJJ > 160 x/menit (takikardi) dan <12 x/menit (bradikardi) = Gawat Janin DJJ didenganr setiap 15 menit paling tidak 1 menit segera setelah his. Kalau 3 kali observasi masih abnormal maka segera diterminasi, lakukan : - Kalau pakai oksitosin, segera dihentikan - Tidur miring ke kiri - Berikan oksigen - Lakukan periksa dalam untuk menyingkirkan tali pusat menumbung - Hidrasi yang adekuat b. DJJ < 100 x/menit merupakan gawat janin berat dan harus segera diterminasi
879
2. Selaput ketuban dan air ketuban Keadaan air ketuban dapat membantu menentukan keadaan janin. Ada 4 macam keadaan : a. Selaput ketuban (+) intak/utuh : ditulis I (Intak) atau U (Utuh) b. Selaput ketuban (-) pecah : 1) Air ketuban jernih : ditulis J (Jernih) 2) Air ketuban dengan mekonium : ditulis M (Mekonium) 3) Air ketuban tidak ada : ditulis A (Absen) 4) Air ketuban berdarah : ditulis D (Darah) 3. Molase (penyusutan) Bila ditemukan molase pada kepala yang masih tinggi maka keadaan ini merupakan tanda kemungkinan adanya disproporsi kepala panggul. Ada 4 tingkatkan molase : 0 = tulang-tulang kepala terpisah, sutura masih teraba + = tulang-tulang kepala menempel satu sama lain ++ = tulang-tulang kepala tumpang tindih (overlapping) +++ = tualng-tulang kepala tumpang tindih berat
C. Rekaman dan catatan mengenai kondisi ibu 1. 2. 3. 4.
Nadi, tekanan darah dan suhu Urine : volume, protein dan aseton Obat-obatan dan cairan infus Pemberian oksitosin
880
Gambar 10. Pengisian partograf WHO secara lengkap
881
PROTOKOL PENATALAKSANAAN MEMAKAI PARTOGRAF WHO
1. Partograf tidak dibuat (dikeluarkan) a. Partus prematurus (<34 minggu) b. Pada saat MRS pembukaan µ9 cm) c. Akan dilakukan seksio sesar efektif d. Pada saat MRS akan dilakukan seksio sesar darurat 2. Saat partograf dimulai a. Fase laten (pembukaan <3 cm) : - His : - Frekuensi : µ 2x/10 menit - Lamanya : µ 20 detik b. Fase aktif (pembukaan µ3 cm) : - His : - Frekuensi : µ 1 x/10 menit - Lamanya : µ 20 detik c. KPSW (belum timbul his) : - Bila oksitosin dimulai atau - Saat amniotomi + oksitosin - Tetes oksitosin/obat-obatan bila : + Terjadi persalinan/inpartu + Ketuban pecah 3. Waktu observasi dalam keadaan normal Idel
Fase laten Minimal Ideal 8 jam 8 jam 4 jam 4 jam 4 jam
Fase aktif Minimal 4 jam 4 jam 4 jam 4 jam ½ jam 2 jam ½ jam 1 jam 4 jam 4 jam
- Periksa - Penurunan kepala -His - Denyut jantung janin (DJJ) - Nadi, tekanan darah, suhu, urine
4 jam 4 jam ½ jam ½ jam 4 jam
Periksa dalam dilakukan < 4 jam
: - Pembukaan µ 7 cm - Ada indikasdi lain : - Ibu ingin mengejan - Gawat janin - Ketuban pecah ) Tali pusat menumbang
4. Penatalaksanaan fase laten dan fase aktif yang normal a. Penatalaksanaan fase laten - Akselerasi : - Terapi suportif : - jangan dilakukan kecuali ada indikasi - Amniotomi : b. Penatalaksanaan fase aktif - Disebelah kiri garis waspada - Akselerasi : - Jangan dilakukan kecuali ada indikasi 882
- Terapi suportif : - Amniotomi : - Boleh dilakukan, boleh juga tidak dilakukan - Diantara garis waspada dan garis bertindak - Akselerasi : - Jangan dilakukan kecuali ada indikasi - Terapi suportif : - Amniotomi : - Harus dilakukan - Disebelah kanan garis bertindak - Akselerasi : - Jangan dilakukan kecuali ada indikasi - Terapi suportif : - Amniotomi : 5. Ketentuan umum
Gambar 11. Ketentuan partograf WHO
6. Penatalaksanaan persalinan abnormal a. Perpanjangan fase laten (fase laten lebih dari 8 jam) dinamakan pula fase laten lama Kalau fase laten (pembukaan kurang dari 3 cm) berlangsung selama 8 jam atau lebih maka kemajuan persalinan dianggap abnormal, dan kalau ini terjadi di Puskesmman maka harus dirujuk ke Rumah Sakit untuk tindakan selanjutnya. Itulah sebabnya mengapa pada partograf dibuat garis tebal pada jam ke-8 pada fase laten 1) Penilaian medis : Pemeriksaan secara lengkap (status presen dan obstetri) a) Majunya persalinan : turunnya kepala, keadaan his, pendataran dan pembukaan serviks 883
b) Keadaan janin : denyut jantung janin, air ketuban, penurunan kepala terhadap spina iskiadiks, molase dan karput. c) Keadaan ibu : keadaan umum, suhu, nadi, tekanan darah, intake/output cairan dan rasa sakit. 2) Kemungkinan pilihan : a) Belum dalam persalinan : his frekuensi kurang dari 2 kali dalam 10 menit dan lamanya kurang dari 20 detik maka partograf dibatalkan dan ibu boleh pulang b) Terminasi dengan seksio sesar : - gawat janin - disproporsi kepala panggul - kontraindikasi oksitosin c) Akselerasi persalinan dengan melakukan amniotomi dan pemberian oksitosin dan dilakukan penilaian selanjutnya (Hukum 12) - Lanjutkan periksa dalam tiap 4 jam sampai 12 jam ( 3 x 4 jam) - Kalau selama 8 jam (2 kali periksa dalam) belum masuk ke fase aktif (tetap pada fase laten) lakukan seksio sesar - Kalau fase aktif dapat dicapai dalam 8 jam akan tetapi kemajuan pembukaan pada fase aktif ini kurang dari1 cm/jam maka dapat dipertimbangkan untuk termininasi persalinan dengan seksio sesar. Gambar 11a.
Gambar 11a. Perpanjangan fase laten b. Pembukaan bergeser ke sebelah kanan garis waspada
884
Kalau pembukaan begeser ke sebelah kanan garis waspada dan kalau tidak ada fasilitas yang memadai untuk menangani penyulit persalian maka si ibu harus segera dintunjuk ke rumah sakit kecuali kalau janin segera akan lahir. Kalau dirujuk pada saat itu maka akan tersedia cukup waktu untuk menyiapkan tindakan kebidanan apabila garis pembukaan memotong garis bertindak Kalau pembukaan begeser ke sebelah kanan garis waspada dan kalau tidak ada fasilitas yang memadai untuk menangani penyulit persalinan maka si ibu segera dirujuk ke rumah sakit, kecuali kalau janin segera akan lahir. a) Di Puskesmas Ibu harus segera dirujuk ke rumah sakit, kecuali kalau pembukaan hampir lengkap. Perlu diingat, kalau kepala janin masih tinggi sekalipun his baik, ibu tetap dirujuk sekalipun pembukaan sudah emuaskan. Resume: Sebagai ringkasan daerah yang diarser daerah antara garis waspada dan garis tindakan dan lebih dari 8 jam pada fase laten memerlukan rujukan dari bidan/Puskesmas ke rumah sakit. b) Di Rumah Sakit yang dilengkapi untuk tindakan kebidanan. Periksa ulang persalinan secara cermat, dan ambil keputusan untuk menangani persalinan selanjutnya, dapat dilakukan amnitomi yang selanjutnya bila mencapai garis bertindak/ di luar garis bertindak maka penanganan seperti dibawah ini. Periksa ulang persalinan secara cermat, dan ambil keputusan untuk menangani persalinan selanjutnya, dapat dilakukan amnitomi yang selanjutnya bila mencapai garis bertindak/ di luar garis bertindak maka penanganan seperti dibawah ini.
Gambar 12. Pembukaan bergeser ke sebelah kanan garis waspada 885
c. Pembukaan mencapai garis bertindak/diluar garis bertindak Garis tindakan hanya 4 jam disebelah kanan garis waspada. Kalau persalinan mencapai garis tindakan, maka keputusan harus segera diambil untuk mengakhiri persalinan, kalau tidak maka persalinan akan berlangsung lama dan pada akhirnya memerlukan tindakan juga. Keputusan dan tindakan ini harus diambil di rumah sakit yang memiliki fasilitas memadai untuk menangani penyulit persalinan. Evaluasi medis/pemeriksaan secara lengkap Persalinan : his, penurunan kepala Kondisi janin : denyut jantung janin, keadaan air ketuban dan molase kepala. Kondisi ibu : keadaan umum, cairan dan cairan infus (pengaturan pemberian oksitosin) Terapi suportif, analgetika/seativa, pengosongan kandung kemih Pilihan :
a) Akhiri persalinan dengan seksio sesar : - Gawat janin - Disproporsi kepala panggul - Kontraindikasi oksitiosin b) Penatalaksanaan konservatif, terapi suportif dan analgetika (ibu/his baik) c) Akselerasi dengan pemberian oksitosin (bila ada kontraindikasi) Penilaian selanjutnya untuk pilihan b) dan c) (Hukum 7) - Periksa dalam setelah 3 jam, selnjutnya 2 jam, kemudian 2 jam (= 7 jam) - Bila tidak terdapat kemajuan dari salah satu dari 3 kali periksa diatas persalinan di terminasi dengan seksio sesar - pada pemberian oksitosin maka denyut jantung janin diperiksa setia ½ jam
886
Gambar 12a. Pembukaan bergeser ke sebelah kanan garis waspada
d. Penatalaksanaan persalinan presentasi bokong dan kehamilan ganda 1. Dikeluarkan kasus-kasus yang akan dilakukan seksio sesar : - Bekas seksio sesar - Disproporsi Kepala Panggul 2. Penanganan fase laten seperti biasa 3. Fase laten 8 jam merupakan indikasi untuk seksio sesar 4. Pada fase aktif bila pembukaan <1 cm/jam merupakan peringatan 5. Pemberian oksitosin baru boleh dilakukan bila sudah berada disebelah kanan garis waspada 6. Bila mencapai garis bertindak biasanya ini merupakan indikasi untuk seksio sesar
887
Gambar 13. Persalinan presentasi bokong kehamilan ganda
e. Penatalaksanaan persalinan bekas seksio sesar 1. Dikeluarkan kasus-kasus - Bekas seksio sesar 2 kali - Bekas seksio sesar klasik 2. Tidak boleh diberikan uterotonika 3. Amniotomi pada fase aktif 4. Seksio sesar dilakukan pada - Fase laten memanjang - Mencapai / di luar garis bertindak
888
Gambar 14. Persalinan bekas seksio sesar.
f. Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) Belum dalam persalinan 1. Pada saat masuk rumah sakit periksa tanda-tanda infeksi, kalau ada maka lakukan induksi dan pemberian antibiotika. 2. Kalau tanda-tnada infeksi tidak ada maka tunggu 12 jam, kalau belum masuk dalam persalinan lakukan induksi persalinan dengan okstosin (bila tidak ada kontraindikasi) dan bersamaan diberikan antibiotika. 3. Partograf dimulai bila persalinan spontan terjadi atau pada saat oksitosin dimulai. 4. Kalau selaput ketuban sudah pecah lebih dari 12 jamdan persalinan masih berlangsung lama harus diberikan antibiotika. g. Gawat janin 1. Di Puskesmas Kalau terjadi gawat janin harus segera dirujuk ke RS fasilitas kebidanan. 2. Di rumah sakit penanganan segera Kalau sedang infus oksitosin, hentikan segera Ibu berbaring ke sebelah kiri Berikan oksigen Hidrasi yang cukup Periksa dalam untuk : o menyingkirkan tali pusat menumbung o mengamati air ketuban.
yang mempunyai
889
h. Preeklampsia 1. Definisi preeklmpsia tergantung keadaan setempat 2. Kenaikan tekanan darah sedikit tanpa proteinuria (preeklampsia ringan) bukan merupakan kontra indikasi untuk menyimpang dari protokol partograf WHO. 3. Bila persalinan akan diinduksi atas indikasi preeklampsia maka tak ada petunjuk khusus 4. Pada persalinan spotan maka akselerasi disertai dengan amniotomi mungkin merupakan indikasi untuk dilakukan lebih awal umpama : pada fase laten sebelum 8 jam, atau pada fase aktif sebelum garis bertindak. i. Janin matidalam rahim 1. Gunakan partograf WHO sweperti biasanya 2. Amniotomi hanya dilakukan pada fase aktif 3. Bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan maka embriotomi atau seksio sesar j. Lain – lain Induksi persalinan dengan prostaglandin - Pada pemakaian protaglandin, partograf dimulai bila terjadi persalinan - Apabila prostaglandin digunakan hanya untuk pematangan serviks (sebelum amniotomi dan oksitosin), maka partograf dibuat bila terjadi persalinan Kenaikan tekanan darah sedikit tanpa proteinuria (preeklampsia ringan) bukan merupakan kontra indikasi untuk menyimpang dari protokol partograf WHO Bila persalinan akan diinduksi atas indikasi preeklampsia maka tak ada petunjuk khusus Pada persalinan spontan maka akselerasi disertai dengan amniotomi mungkin merupakan indikasi untuk dilakukanlebih awal umpama : pada fase laten sebelum 8 jam pada fase aktif sebelum garis bertindak i. Janin mati dalam rahim 1. Gunakan partograf WHO seperti bianya 2. Amniotomi hanya dilakukan pada fase aktif 3. Bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan persalinan maka embriotomi atau seksio sesar j. Lain – lain 1. Induksi persalinan dengan prostaglandin Pada pemakaian prostaglandin, partograf dimulai bila terjadi persalinan Apabila prostaglandin digunakan hanya untuk pematangan serviks (sebelum amniotomi dan oksitosin), maka partograf dibuat bila terjadi persalinan. 2. Oksitosin pada grandemultipara Oktisosin jangan digunakan untuk akselerasi pada paritas lebih dari 5 Oksitosi digunkan hati-hati pada paritas 1 – 4.
890
BEBERAPA PATOKAN (POINT OF REMEMBER)
1. Fase laten (periode pembukaan serviks yang lambat), mulai dari pembukaan 0 cm (permulaan persal;inan) sampai dengan pembukaan ruang dari3 cm, biasanya terjadi pendataran serviks secara berangsur-angsur dan lamanya tidak lebih dari 8 jam. 2. Fase aktif (periode pembukaan serviks yang cepat) mulai dari pembukaan 3 cm sampai dengan pembukaan 10 cm ( pembukaa lengkap). 3. Garis waspada (alert line) ialah garis lurus yang dilukiskan mulai dari pembukaan 3 cm sampai dengan pembukaan 10 cm, sesuai dengankecepatanpembukaan pada fase aktif. 4. Garis tindakan (action line) dilukiskan 4 jam dari garis waspada yang merupakan garis lurus dan sejajar dengan garis waspada. 5. Bila kemajuan persalinan berjalan baik maka pembukaan serviks senantiasa berada digaris atau disebelah kiri garis waspada. 6. Bila masuk rumah sakit pada fase laten maka pukul pada waktu rumah sakit dicacat pada angka 0. 7. Bila masuk rumah sakit pada fase aktif maka pembukaan pada waktu masuk rumah sakit segera dicacat pada waspada. 8. Bila persalinan maju pada fase laten ke fase aktif (disebelah kiri garis waspada) maka pembukaan segera di tranfer (TR) dengan garis lengkung terputus dari fase laten kegaris waspada. 9. Penentuan penurunan kepala dapat membantu menentukan kemajuan persalianan 10. Penurunan kepala ditentukan dengan periksa luar dengan perlimaan (5 jari) bagian kepala yang berada diatas simfisis (pintu atas panggul). 11. Periksa dalam dilakukan setelah periksa luar 12. Yang harus diobservasi untuk his adalah frekuensi dan lamanya. 13. Catat jumlah his/10 menit 14. Ada 3 cara pencatatan : a kurang dari 20 detik, b. 20 – 40 detik, c. lebih dari 40 detik. 15. Denyut jantung janin dihitung selama 1 menit penuh, dan diperiksa segera setelah his dan kalau dapat dalam posisi miring. 16. Pada persalinan normal denyut jantung janin dicatat setiap jam (pada kala I) 17. Denyut jantung janin normal 120 – 160 x/menit. 18. Molase kepala yang masih tinggi merupakan tanda adanya disproporsi kepala panggul. TERAPI SUPORTIF
Memberikan semangat : harus membesarkan hati pasien menghindarkan kata-kata yang dapat menimbulkan kekhawatiran pasen Pemberian cairan sedikitnya 2500 ml/hari cairan yang diberikan glukosa dan elektrolit hindari dehidrasi dengan tanda asetonuria
891
Makana makanan yang dapat dimakan sulit dicerna dengan baik makanan ini dapat tertinggal dilambung dapat menimulakn muntah dan aspirasi Kosongkan kandung kemih/rektum menyebabkan rasa tak enak merintangi kemajuan persalinan menyebabkan organ-organ tersebut mudah cedera Pemberian sedativa dan analgetika : pasien dapat istirahat (menjadi tenang) mengurangi/menghilangkan rasa sakit jangan berlebihan : o mempengaruhi his o berbahaya untuk janin Perikasa dalam dibatasi semanimal mungkin Apabila hasil pemerikasaan menunjukkan kemajuan persalinan diperkirakan akan terjadi dalam waktu yang wajar serta kondisi janin ibu masih baik maka terapi suprotif mtetap diberikan dan persalinan dibiarkan berlangsung spontan. PARTOGRAF MODEL JHPIEGO
Merupakan modifikasi Partograf Model WHO. Simbol yang dipakai sama dengan Partograf WHO.
Ketentuan umum Fase laten tidak dibuat grafik, fase laten lebih dari 8 jam dinamakan fase laten
lama.
Fase aktif mulai pembukaan 4 cm Garis waspada mulai pada pembukaan 4 cm samapai pembukaan lengkap (1 cm/jam). Garis tindakan 4 jam dari garis waspada dan sejajar garis waspada.
Penilaian kemajuan kala I
His : teratur, bertambah frekuensi dan lamanya. Pembukaan : paling tidak 1 cm/jam pada fase aktif (pembukaan berada dikiri atau di garis waspada Serviks ditekan kepala dengan baik
892
Diagnosis kemajuan persalinan yang tidak memuaskan
Yang didapatkan
Diagnosis
Serviks tidak membuka His tak teraba / kurang frekuensinya Serviks tidak membuka pada pembukaankurang dari 4 cm Selama 8 jam dengan his yang baik
Persalinan palsu Fase laten lama / panjang
Pembukaan disebelah kana garis waspada - Dilatasi / penurunan terhenti sekunder dimana his baik
Fase aktif lama - Disproporsi kepala pangul
-
Dilatasi / penurunan terhenti sekunder dengan kaput besar, molase 3+, serviks tidak ditekan kepala dengan baik, edema serviks, segmen bawah rahim ballooning (mengembung), cincin Bandl, gawat ibu dan janin
- Obstruksi / macet
-
his kurang dari 3 dalam 10 menit, lamanya kurang dari 40 detik
-
Bukan presentasi belakang kepala dengan ubun – ubun kicil di segmen depan
- Inersia uteri
Pembukaan lengkap, mengejan baik tapi tidak ada penurunan
- Malpresentasi atau malposisi Kala II lama
893
Gambar 14 a. Partograf model JHPIEGO
894
PENATALAKSANAAN
1. Persalinan palsu Periksa apakah ada infeksi traktus urinarius atau infeksi lain, dan ketuban pecah sebelum waktunya, terapi dengan antibiotika. Kalau tidak ada hal di atas, boleh pulang 2. Fase laten lama Diagnosis fase laten lama dibuat secara retrospektif, bila his menghilang persalinan palsu dan bila his tertur dan pembukaan kurang dari 4 cm, dalam fase laten. Misdiagnosisi persalinan palsu dan fase laten lama dapat mengakibatkan tindakan yang tidak perlu dilakukan seperti induksi atau akselerasi karena kemungkinan besar akan gagal. Keadaan ini dapat mengakibatkan tindakan seksio sesar yang kurang pada tempatnya dan amionitis. Bila fasen laten lebih dari 8 jam dan kemajuan sangat kecil, lakukan penilaian terhadap serviks. Kalau tidak ada perubahan pendataran dan pembukaan serviks dan tidak ada gawat janin maka diagnosis ditinjau kembali kemungkinan belum dalam persalinan. Kalu ada perubahan pendataran dan pembukaaqn serviks, lakukan amniotomi dan induksi dengan oksitosin atau prostaglandin. Penilaian tiap 4 jam Bila setelah 8 jam dilakukan hal diatas tidak masuk ke fase aktif lakukan seksio sesar. Kalau terdapat infeksi lakukan akselerasi lakukan : o Lakukan akselerasi dengan oksitosin o Berikan antibiotika diteruskan ditambah metronidazol 500 mg / 8 jam IV sampai bebas panas 48 jam. 2. Fase aktif lama
Kalau tidak ada disproporsi kepala panggul, partus macet dan ketuban belum pecah, lakukan amniotomi Nilai keadaan his : o Kalau his kurang efisien / innersia uteri (frekuensinya ,3x/10 menit, lamanya ,40 detik), akselerasi dengan oksitosin. Lakukan periksa dalam 2 jam setelah his baik : Kalau tak ada kemajuan, lakukan seksio sesar. Kalau ada kemajuan, oksitosin diteruskan, lakukan penilaian 2 jam lagi. o Kalau his baik (frekuensi 3 x/10 menit dan lamanya . 40 detik), maka kemungkinan adanya disproporsi kepala panggul, partus macet, malposisi dan malpresentasi.
895
3. Dispropiorsi kepala panggul Biasanya mengakibatkan kemajuan persalinan terhenti atau partusmacet Janin hidup, lakukan seksio sesar Janin mati, lakukan embriotomi. 4. Partus macet Janin hidup, pembukaan lengkap : o Penurunan kepala 1/5 (stasiun 0 atau lebih rendah) lakukanekstraksi vakum o Penurunan kepala 2/5 (stasiun –2) lakukan simfisiotomi dan ekstraksi vakum kalau operator tak berpengalaman untuk simfisiotomi lakukan seksio sesar Janin hidup, pembukaan belum lengkap lakukan seksio sesar. 5. Inersia uteri Kalau tak ada disproporsi kepala panggul dan macet
maka lakukan Amniotomi dan akselerasi dengan oksitosin Kemajuan persalinan dinilai kembali 2 jam setelah
his baik Kalau tidak ada kemajuan lakukan seksio sesar Kalalu ada kemajuan, maka kemajuan persalinan
dinilai kembali setelah 2 jam 6. Kala II lama Kalau tidak ada partus macet maka berikan akselerasi dengan oktosin : Kalau penurunan 1/5 atau stasiun 0 lakukan ekstraksi vakum atau vakum dengan simfisiotomi dan kalau operator tak mahir untuk simfisiotomi lakukan seksio sesar. Kalau penurunan leih dari 3/5 atau stasiun diatas –2 lakukan seksio sesar
896
Gambar 15. Partograf Friedman untuk nulipara
I. PEMBUKAAN DAN PENURUNAN KEPALA
1. Fase laten a. Pembukaan serviks uteri Pembukaan sampai dengan ± 3 cm pada nulipara waktu yang diperlukan ± 8 jam. Lama fase ini dalam batas normal - Nulipara kurang dari 20 jam - Multipara kurang dari 14 jam b. Penurunan kepala Pada fase ini belum diperhitungkan. 2. Fase aktif a. Pembukaan serviks uteri 1) Fase akselerasi Dari pembukaan 3 cm sampai dengan 4 cm, pada nulipara waktu yang diperlukan ± 2 jam 2) Fase maksimal dilatasi Dari pembukaan 9 cm sampai dengan 10 cm, pada nulipara waktu yang diperlukan ± 2 jam 3) Faser deleserasi
897
Dari pembukaan 9 cm sampai dengan 10 cm, pada nulipara waktu yang diperlukan ± 2 jam. b. Penurunan kepala Penurunan kepala pada nulipara lebih dari 1cm/jam dan pada multipara lebih dari 2 cm/jam. II.
POLA GANGGUAN
1. Fase laten Fase laten memanjang Bila dfase laten padanulipara lebih dari 20 jam dan multipara lebih dari 14 jam 2. Fase aktif a. Persalinan lambat 1) Dilatasi fase aktif lambat Bila pembukaan pada nulipara kurang dari 1,2 cm/jam, multipara kurang dari 1,5/jam. 2) Penurunan kepala lambat Bila penurunan kepala pada nuliparra kurang dari 1 cm/jam, pada multipara kurang dari 2 cm/jam. 3) Penurunan terhenti Bila penurunan kepala terhenti lebih dari 1 jam 4) Kegagalan penurunan Tidak ada penuunan pada fase deselerasi atau kala II. Resume
Pola persalinan Fase laten a. Fase laten memanjang Fase aktif a. Persalinan lambat 1) Dilatasi fase aktif lambat 2) Penurunan kepala lambat b. Persalinan terhenti 1) Dilatasi terhenti sekunder 2) Fase deselerasi memanjang 3) Penurunan kepala terhenti 4) Kegagalan penurunan
Nulipara
Kriteria diagnostik Multipara
.> 20 jam
14 jam
< 1,2 cm/jam < 1 cm/jam
< 1,5 cm/jam < 2 cm/jam
2jam 3 jam 1 jam
>2 jam >1 jam >1 jam
Tak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala II
898
III.
PROGRAM PENALAKSANAAN GANGGUAN PERSALINAN
1. Fase laten Fase laten memanjang Kriteria diagnosis (lihat halaman 28) Etiologi Disproporsi kepala panggul (sangat jarang) Sedasi Anesti Serviks belum mateng Persalinan palsu Kelainan his Dll, tak diketahui Tindakan Terhadap disproporsi panggul lakukan seksio sesar Terhadap kelelahan fisik Terapi suportif : o cairan o kalori o elektrolit Terhadap kelelahan psikis Istirahat : - Nakosis : 15 mg Morfin Untuk yang sudah mendapat analgetika/anestesi tidak diberikan narkosis hanya menunggu Terhadap persalinan : - Amniotomi tidak efektif Setelah istirahat 6- 10 jam (kelelahan fisik/psikis sudah diatasi) Respon yang terjadi Persalinan tak terjadi Memasuki fase aktif Tak ada perubahan/kemajuan Prognosis kelahiran : Persalinan tak terjadi, dipulangkan Memasuki fase aktif, tunggu persalinan pervaginam Tak ada perubahan/kemajuan, induksi persalinan Komplikasi Ibu : o - Kelelahan fisik o Kelelahan psikis : - kecemasan o depresi Janin : - Belum ada
899
2. Fase aktif a. Dilatasi fase aktif lambat dan kepala lambat Kriteria diagnostik (lihat tabel di depan) Etiologi Disproporsi kepala panggul Malposisi Sediasi Anestesi Dll, tak diketahui Tindakan Terhadap disproprsi kepala panggul seksio Terapi suportif Amniotomi Tunggu Hindari sedasi dan anestesi Respon yang terjadi Persalinan maju/pembukaan maju Persalinan terhenti (lihat persalinan terhenti) Prognosis kelahiran Persalinan maju, persalinan pervaginam Komplikasi Janin, sedikit meningkat b. Dilatasi terhenti sekunder, penurunan terhenti, fase deselerasi memenjang dan kegagalan penurunan Kriteria diagnostik (lihat halaman 28) Etiologi Disproporsi kepala panggul Malposisi Sedasi Malposisi Anestesi Kelelahan, tak diketahui Tindakan Terhadap disproprsi kepala panggul lakukan seksio sesar Akaselerasi persalinan Respon yang terjadi Pembukaan maju Pembukaan lambat Pembukaan tetap Prognosis kelahiran Persalinan maju dan lambat, diharapkan pervaginam Pembukaan lambat dan terhenti, seksio sesar Komplikasi Janin, risiko menjadi 3 kali lipat 900
901
Gambar 16 Pola persalinan normal pada mulipara
Gambar 17. Pola persalinan abnormal
PARTOGRAF KALA II SIZER
Kala II lama, adalah lamanya penderita dipimpin setelah pembukaan lengkap, biasanya menurut kesepakatan untuk nulipara 2 jam dan multipara 1 jam. Selama ini kala II hanya ditentukan oleh waktu saja dan penilaian lain tidak dibuat. Maka Sizer dkk membuat partograf untuk kala II dengan menentukan beberapa patokan dengan sistem skore.
902
Skore Sizer
.
Gambar 17. Partograf Sizer (kala II)
Contoh 1. Pada nulipara kala II lama pada menit ke-90 belum lahir. Persalinan maju dari skor 2 menjadi 4 Persalinan diakhiri dengan ekstraksi forsep / vakum
903
Gambar 18. Contoh kala II nulipara
Contoh 2. Pada multipara pada maenit ke 30 telah lahir spontan.
Gambar 19. Contoh kalan II pada mulipara
904
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
The World Health Organization Maternal and Child Health Unit Division of Family Health. The Partograf, A. Managerial. Tool for the Prevention of Prolonged Labor. Section, I, II, III and Supplement Geneva, 1988. Moeloek F.A. Partograf (WHO) Rekam grafik dan catatan medik persalinan untuk mencegah partus lama. MOGI 1991;17:173 Martodipuro S. Penggunaan partograf di Puskesmas dan lapangan. MOGI,1992:18:80 Wiraatmadjaya HS. Pengalaman penggunaan partograf WHO di RSU Dati II, Kabupaten Tangerang. PTP VIII POGI di Bandung 1-3 Juli 1992 Lenox CE. Labour with the Partograf Med. Digest. Asia 1992:2 Friedman EA. Labour : Climical evaluation and management, 2 nd ed. New York. Appleton, 1978 Sizer AR., Evans J. Bailey SM. Wiener J. A seccond-stage partogram. Obstet Gynecol 2000,96 : 678 – 83 The World Organization (JHPIEGO). Mananging complication in preguancy and childbirth: A guide for midwives and doctor, 2000
905
111
PARTUS LAMA DAN TERLANTAR Hasdiana Hasan
Partus lama dan terlantar pada umumnya disebabkan oleh kesalahan yang multi kompleks dalam memimpin dan menanggulangi persalinan yang sulit, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, ketrampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan kepada dukun beranak serta rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat. Sebab-sebab tersebut di atas menyebabkan masih sering dijumpai partus terlantar di Indonesia. Sebagian besar penduduk Indonesia tinggal di pedesaan dan umumnya persalinan ditolong oleh dukun beranak yang tidak terlatih dan tidak mengetahui mekanisme persalinan. Pertolongan dilakukan berdasarkan pengalaman yang didapat turun temurun dan di samping itu mereka kurang mengetahui persalinan yang patologik, sehingga dalam merujuk ke rumah sakit sudah dalam keadaan terlambat. Hal ini akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu dan anak. Partus terlantar sekarang ini tidak lagi dijumpai di negara-negara maju, sebab perawatan ibu hamil dan pimpinan persalinan dilakukan secara legeartis dan fasilitas yang cukup. DEFINISI Partus lama dan terlantar adalah suatu keadaan fase akhir suatu persalinan yang macet dan berlangsung lama, sehingga menimbulkan komplikasi terhadap ibu dan anak. INSIDEN Menurut Tarigan, di RSUPP Medan, dari tahun 1992-1996: 1:51 persalinan. ETIOLOGI Penyebab partus terlantar adalah multi kompleks, yang berhubungan dengan pengawasan pada waktu hamil dan penatalaksanaan pertolongan persalinan. Penatalaksanaan persalinan yang tidak adekuat, dapat disebabkan oleh: Ketidaktahuan Ketidaksabaran Keterlambatan merujuk DIAGNOSIS Gejala klinis antar lain: Tanda-tanda kelelahan ibu: Dehidrasi dan kadang-kadang sampai syok, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Nadi cepat dan lemah Meteorismus 906
Febris His lemah sampai hilang Oliguria Tanda-tanda infeksi intrauterin/ intrapartum Air ketuban yang keluar berwarna keruh kehijauan atau keruh kekuningan dan berbau Suhu badan meningkat (≥380 C), lekosit >15.000/mm2 Tanda-tanda gawat janin Denyut jantung janin mula-mula meninggi, lalu menurun sampai hilang Air ketuban campur mekonium Palpasi His lemah sampai hilang Gerakan janin lemah sampai hilang Kadang-kadang dapat dijumpai tanda-tanda RUI Auskultasi Denyut jantung janin melemah sampai hilang Adanya meteorimus Periksa dalam: Dijumpai kaput suksedaneum yang besar dan air ketuban berwarna keruh kehijauan sampai kekuningan serta berbau (meconium stained) PENANGANAN Perawatan pendahuluan Pemberian infus cairan untuk rehidrasi cepat dalam 1 jam dengan pemberian dextrosa 5% sebanyak 1 liter dan larutan laktat-Ringer sebanyak 500 cc (2:1) Penisilin procain 1,2 juta U iv/im atau antibiotik yang ampuh dan berspektrum luas Kortison asetat 100-200 mg im Dievaluasi kembali setelah rehidrasi 1 jam Mengakhiri persalinan Mengakhiri persalinan partus terlantar bergantung kepada: Penyebab kemacetan Status presens penderita Keadaan janin (fetal distress atau tidak) Tindakan yang dilakukan Augmentasi partus Ekstraksi vakum Ekstraksi forsipal 907
Seksio sesarea Seksio sesarea histerektomi Operasi Porro KOMPLIKASI Ibu Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Perdarahan pasca persalinan Infeksi sampai sepsis Robekan jalan lahir Fistula vesikovaginal/ rektovaginal Vesikokel, rektokel Prolapsus uteri Anak Anak lahir dalam keadaan asfiksia sehingga menimbulkan cacat otak yang menetap Gawat janin sampai meninggal KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5.
Hanafiah MJ. Ruptura uteri di RSUPP Medan, Naskah Lengkap KOGI I, Jakarta h.307, 1970 Hasan H. Histerektomi Obstetrik: Skripsi Bagian Obstetri & Ginekologi FK-USU Medan, h.44, 1976 Schulman H, Prolonged and Abnormal Labour. Amer J Obstet Gynec 95:732,1966 Syahrial AR, Perawatan Pendahuluan pada Partus Kasep di RSUPP Padang, Naskah Lengkap KOGI II Surabaya h.307, 1973 Staf Bagian Obstetri & Ginekologi FK USU Medan. Partus Terlantar dalam Pedaoman Diagnosis dan Terapi h.56-58, 1991.
908
112
KELAHIRAN PERVAGINAM SETELAH SEKSIO SESAREA Handaya
Masalah pada pasien hamil dengan bekas seksio baru timbul saat akan partus. Selama kehamilan sendiri tidak berbeda dengan pasien hamil tanpa bekas seksio.
Anamnesis Pada pasien hamil dengan bekas seksio harus ditanyakan indikasi seksio yang lalu, apakah dilakukan seksio transperitonealis profunda atau korporal. Walaupun secara teoritis perlu mencari keterangan mengenai penyembuhan luka yang lalu, tetapi dalam praktek sulit mendapatkan informasi yang diinginkan, yaitu apakah luka pada uterus sembuh dengan baik. Luka yang tidak sembuh perprimam pada kulit tidak berarti disertai dengan keadaan yang sama pada uterus. Demikian juga sebaliknya.
Diagnosis Diagnosis tidak ada kesulitan karena cukup dengan anamnesis saja.
Penatalaksanaan Perlu ditentukan apakah pasien hamil dengan bekas seksio boleh melahirkan pervaginam atau tidak. Yang tidak diperkenankan untuk melahirkan pervaginam adalah pasien dengan seksio korporal, insisi bentuk huruf T, disroporsi sefalo-pelvik, dua kali seksio atau lebih. Bahkan ada yang beranggapan bahwa dua kali seksio sebelumnya bukan merupakan kontra indikasi untuk partus pervaginam. Pasien lainnya diperkenankan untuk partus pervaginam. Pasien perlu diberi penjelasan mengenai kemungkinan gagalnya partus pervaginam dan kemungkinan timbulnya reptura uteri sampai kemungkinan melakukan histerektomi. Apabila diputuskan pasien boleh partus pervaginam dan timbul inersia uteri dalam persalinan penolong akan memperbaiki his atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Oksitosin bukan merupakan kontra indikasi mutlak untuk perbaikan his pada bekas seksio. Partus ditolong ditempat dengan fasilitas operasi dan fasilitas transfusi darah. Selama persalinan pasien dipuasakan dan dilakukan pemantauan elektronik secara kontinu.
909
Tanda ruptur yang penting adalah timbulnya gawat janin terutama pola denyut jantung janin dengan deselerasi variabel yang berubah menjadi deselerasi lambat atau bradikardi. Tanda lainnya adalah nyeri pada uterus terutama pada bekas insisi dan pendarahan pervaginam. Bila tanda ini didapatkan harus segera dilakukan laparotomia. KEPUSTAKAAN
910
113
KELAHIRAN OPERATIF Handaya
Semua tindakan kelahiran operatif harus mempunyai indikasi. EKSTRAKSI CUNAM
Klasifikasi yang biasa dipakai adalah cunam tinggi, cunam tengah dan cunam rendah. Cunam tinggi tidak dikerjakan lagi karena kepala belum engaged. Pada cunam tengah kepala sudah engaged tetapi belum mencapai dasar panggul. Pada cunam rendah kepala sudah mencapai dasar panggul. Harus diperhatikan masalah engagement, moulage dan kaput suksedaneum agar tidak terjadi kesalahan dalam klasifikasi. Klasifikasi cunam menurut American Colege of Obstetricians and Gynecoligists tahun 2000 adalah outlet foroceps, midforceps dan high forceps. Kreteria outlet forceps: kulit kepala sudah tampak di introitus tanpa membuka labia. Tulang kepala janin sudah mencapai dasar panggul. Sutura sagitallis arah antero-posterior atau oksiput anterior kiri atau kanan oksiput posterior kiri atau kanan dengan sudut kurang dari 45 derajat. Kreteria low forceps: bagian terendah tulang kepala pada station >= 2+ tetapi belum di dasar panggul. Rotasi 45 derajat atau kurang (oksiput anterior kiri atau kanan atau oksiput posterior kiri atau kanan) atau rotasi lebih dari 45 derajat. Kreteria midforceps: station sebelum +2cm tetapi kepala sudah engaged, sedang high forceps tidak dimasukkan dalam klasifikasi. Keterampilan menggunakan cunam harus tetap dipelihara. Jangan sampai karena tidak terampil menggunakan cunam jadi memilih vakum atau bahkan seksio sesarea. Cunam masih tetap mempunyai tempat dalam obstetri. Cunam yang sering digunakan adalah cunam Naegele. Di Amerika ada kecenderungan penggunaan cunam menurun sedangkan penggunaan vakum meningkat. Hal ini mungkin disebabkan karena penggunaan cunam menuntut keterampilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan vakum.
Indikasi Indikasi ibu untuk ekstraksi cunam adalah penyakit jantung, penyakit paru, preeklamsia berat / eklampsia, inertia uteri, kelelahan ibu, infeksi intrapartum, kala dua lama (lebih dari 2 jam pada nullipara atau lebih dari satu jam pada multipara). Indikasi janin adalah gawat janin. Angka kejadian ekstraksi cunam di RSCM tahun 2000 adalah 8,1 %.
911
Syarat pemakaian cunam 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Kepala harus engaged Presentasi vertex atau muka dengan dagu di depan Posisi kepala janin harus diketahui benar agar pemasangan cunam bisa tepat Pembukaan lengkap Ketuban sudah pecah Tidak ada disproporsi sefalo-pelvik
Penarikan dengan cunam dilakukan meniru persalinan biasa sehingga tarikan tidak dilakukan secara terus menerus tetapi sesuai dengan datangnya his. Pada penarikan dengan cunam operator dalam posisi duduk untuk menghindari tarikan yang terlampau kuat. Pada posisi oksiput posterior tarikan lebih sulit dibandingkan posisi oksiput anterior dan memerlukan episiotomi yang lebih luas. EKSTRAKSI VAKUM
Alat vakum yang lazim dipakai adalah buatan Malmström. Belakangan dikembangkan alat vakum lengkap dengan pompa yang sangat kecil sehingga dapat digenggam dalam telapak tangan. Alat yang terakhir ini dimaksudkan untuk sekali pakai sebagai layaknya semprit. Mangkok vakum ada yang terbuat dari logam atau dari bahan silastik. Demikian juga pompa vakum ada yang memakai listrik atau manual. Pompa manual sangat mudah perawatannya. Indikasi dan syarat untuk ekstraksi vakum sama seperti indikasi dan syarat cunam dengan beberapa perbedaan. Pada presentasi muka tidak dapat dilakukan ekstraksi vakum, namun pada posisi oksiput posterior dengan ekstraksi vakum oksiput bebas memutar kedepan atau tetap dibelakang. Angka kejadian ekstraksi vakum di RSCM tahun 2000 adalah 4,7% Dibandingkan dengan cunam morbiditas ibu lebih rendah dengan pemakaian vakum namun pada janin lebih hematoma sefal dan perdarahan pada retina.
SEKSIO SESAREA Angka kejadian seksio bervariasi sangat besar. Di Amerika Serikat sekitar 23 % sedang di Belanda 9% di Jakarta di rumah sakit swasta umumnya paling tinggi, jauh diatas rumah sakit pendidikan. Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta untuk tahun 2000 adalah 35,7%, tetapi ini disebabkan fungsi RS Cipto Mangunkusumo sebagai rumah sakit pusat rujukan di Jakarta dan sekitarnya. Kenaikan angka seksio di Amerika disertai dengan penurunan angka kematian perinatal. Tetapi di Dublin walaupun angka seksio tetap rendah (kurang dari 5 %) ternyata juga disertai penurunan angka kematian perinatal yang mencapai tinggi yang sama seperti di Amerika. Morbiditas maternal pada seksio lebih tinggi dibandingkan persalinan pervaginam misalnya infeksi saluran kemih , endometritis, perdarahan, anemia, transfusi darah, dan thromboemboli. Indikasi untuk seksio sesarea : plasenta previa, disproporsi sefalo-pelvik, preeklampsia berat, eklampsia, gawat janin, letak lintang, prolapsus tali pusat, makrosomia dan lain lain. Adanya tali pusat sekitar leher yang dapat diketahui dengan pemeriksaan ultrasonografi bukan merupakan indikasi untuk seksio sesarea. 912
Gawat janin atas dasar kardiotokografi auskultasi intermiten sering kurang memadai karena tingginya “false postive” dan juga karena interpretasi yang berbeda. Lebih baik dengan pengukuran “fetal blood sampling” tetapi tidak semua fasilitas mampu menyediakan “fetal blood sampling” yang memang lebih tepat. Beberapa hasil review berkaitan dengan seksio sesarea yang didapatkan di Cochrane Library Issue 1 tahun 2002. 1. Pengangkatan plasenta secara manuil mengakibatkan perdarahan yang lebih banyak dan kemungkinan risiko infeksi bertambah dibandingkan bila plasenta lahir spontan. 2. Apakah peritoneum perlu dijahit? Tidak didapatkan perbedaan morbiditas antara penjahitan peritoneum atau tanpa penjahitan peritoneum. 3. Apakah segmen bawah uterus perlu dijahit 2 lapis? Tidak ada keuntungan atau kerugian antara keduanya kecuali pada penjahitan satu lapis operasi akan lebih singkat sedikit. 4. Apakah uterus perlu dikeluarkan dari rongga pelvis waktu menjahit segmen bawah? Tidak cukup data untuk mengevaluasi pengeluaran uterus secara rutin. KEPUSTAKAAN
913
114
ANESTESIA & ANALGESIA BIDANG FETOMATERNAL Bantuk Hadijanto Tarjoto
Anestesia dan analgesia di bidang fetomaternal masa sekarang telah maju pesat. Dalam sejarah pemakaian anestesia dan analgesia mulai populer sejak Queen Victoria menggunakannya ( 1880 ) dan telah membolehkannya dipakai pada masyarakat umum Bila kita melihat permasalahan yang mungkin timbul pada penggunaan anestesia dan analgesia di bidang fetomaternal maka sudah seharusnya kita harus mempelajarinya secara khusus. Bila pasien masih muda dengan keadaan fisik yang sehat dan baik maka akan sangat berbeda bila parturient merupakan seorang yang berusia tua dengan berbagai keluhan/kelainan yang secara fisiologik memang akan terjadi karena faktor usia. Faktor lain yang harus diperhitungkan pula ialah tidak hanya menghadapi seorang ibu saja tetapi juga sekaligus berhadapan dengan bayi yang dikandungnya. Sesuai dengan kemajuan masyarakat dalam menghadapi arus globalisasi maka beberapa faham tentang persalinan juga berkembang dengan pesat menyesuaikan kemajuan ilmu dan teknologi masa sekarang. Dari segi ssio-demografi telah berkembang pendapat bahwa anak jumlahnya cukup satu atau dua dengan kualitas prima. Persalinannyapun dituntut untuk berjalan dengan baik tanpa timbul adanya permasalahan yang mengganggu baik fisik, psikis maupun sosiologis dan tentu saja tidak menimbulkan gejala sisa dikemudian hari. Ibu hamil yang lainnya yang sebenarnya belum ingin hamil tetapi akibat pergaulan yang bebas dan hamil dengan usia muda dan sudah tercemari dirinya oleh narkoba tentu memerlukan perlakuan khusus pada saat dilakukan operasi Caesar atau pada saat persalinan berlangsung. Tuntutan pemberian analgesia anestesia yang memadai dituntut pada saat persalinannya. Melihat kenyataan tersebut diatas maka dokter spesialis Obstetri hendaknya dapat menguasai pengetahuan untuk mengarahkan dalam pemilihan cara anestesia dan analgesia pada saat persalinan baik dengan atau tanpa bantuan dokter spesialis Anestesia. Dengan perkataan lain spesialis Obstetri Ginekologi yang bekerja dibidang Fetomaternal hendaknya dapat menguasai perubahan fisiologi pada wanita hamil dan pada saat melahirkaan ( parturient ), mekanisme nyeri pada persalinan dan macam pengelolaan anestesia / analgesia pada saat persalinan. PERUBAHAN FISIOLOGI PADA PARTURIEN Perubahan fisiologis pada wanita hamil aterm sangat berpengaruh terhadap pemberian anestesia. Hal ini dapat terlihat pada perubahan yang terjadi pada sistim kardiovaskuler, respirasi, pengaruh pada susunan saraf pusat,hematologis dan perubahan gastro-intestinal ( tabel 1 ).
914
Ibu hamil aterm berada pada keadaan status hiper- dinamik untuk persiapan persalinannya, metabolisme dan kebutuhan kalori dan cairan bertambah, sesuai dengan kebutuhan penyaluran kalori yang bertambah.
Tabel 1 : Perubahan kardiorespirasi pada wanita hamil aterm Perubahan fisiologi
Metabolisme rate Cardiac output Volume darah Tekanan nadi Hematokrit
Alveolar ventilatio Tidal volume Frekuensi pernafasan P O2
Vital capacity Functional reserve capacity
Perubahan bertambah bertambah sangat bertambah berubah sedikit berkurang sangat bertambah sangat bertambah bertambah bertambah berubah sedikit berkurang
Dikutip dari : Yarmush JM & Carlson RR, Obstetrics Anesthesia in Operative Obstetrics, 2nd Ed, Iffy.l,Apuzzio JJ & Vintzileos M, McGraw-Hill,,Toronto,1992
Volume darah bertambah dan cardiac output juga bertambah. Pada trimester ke III walau pun cardiac output bertambah tetapi penambahannya tidak seberapa tinggi, hal ini dikaitkan dengan hypotention supine syndrome dimana pada saat berbaring aliran pada vena cava inferior dan aorta akan meninggi oleh karena tekanan dari kehamilan, menyebabkan hambatan aliran darah pada vena cava sehingga menimbulkan stagnasi pada pembuluh darah tersebut. Venous return akan berkurang sehingga trerjadi hipotensi yang kemudian sering dialihat sebagai gambaran adanya syok, dengan merubah posisi tidur penderita maka hal ini akan teratasi.( lihat gambar 1 ) Perubahan pada gambaran EKG ibu hamil juga sering terjadi walaupun hanya bersifat sementara terutama pada lid III, V1 dan V2 karena perubahan posisi jantung yang terdesak keatas.Adanya bising sistolik ringan sering dijumpai dan pada perubahan posisi ibu hal ini dapat menghilang. Perubahan pada faal paru jelas dapat diterangkan oleh karena desakan tahim yang membesar akan mengurangi kemampuan paru untuk respirasi sehingga tidal volume akan lebih cepat dan lebih lebih besar. Ibu hamil sekali waktu akan merasakan hambatan ini dan kadang tampak dalam bentuk apnea. Untuk ini maka penjagaan terhadap airway sangat penting bila dibandingkan dengan ibu yang tidak hamil. Dalam hal koagulasi darah pada wanita hamil terjadi peningkatan, tetapi pada keadaan pre-eklamsia berat harus diperhatikan kemungkinan terjadinya gangguan koagulasi oleh karena peningkatan hematokrit dan penurunan trombosit dan pada gangguan solusio plasenta/janin mati intra uterin dapat terjadi suatu ”disseminated 915
intravascular coagulopathy ( DIC )”, pada keadaan ini anestesia regional merupakan indikasi kontra. Desakan kehamilan terhadap gaster akan berpengaruh. Kebanyakan parturient mempunyai cairan lambung sebanyak 25 cc dengan pH kurang dari 2,5. Perlu diperhatikan bahwa keadaan seperti ini memudahkan terjadinya aspirasi yang menimbulkan sindroma gagal nafas ( misalnya: Mendelson’s syndrome ). Pemberian antasida dan obat antagonis reseptor H2 seperti simetidin, ranitidin dan atau metoklopramid sangat membantu pada pengelolaan parturien.
Gambar 1 : Pengaruh kehamilan ibu pada posisi telentang terhadap vena cava Inferior dan aorta. Dikutip dari : Bonica JJ & McDonald JS : Priciples and practice of Obstetric Analgesia and anaesthesia , 2nd ed, William/Wilkins Baltimore 1995
Pada ibu hamil juga terjadi perubahan pada tonus otot sphinkter pada daerah gaster sehingga dengan tekanan yang sedikit saja dapat terjadi pembukaan otot sphingter ini sehingga aliran makanan mudah terjadi antara gaster dan intestinum.Untuk itu pada pemberian anestesia perlu diperhatikan keadaan gaster ibu hamil tersebut.
916
Perubahan sistim endokrin pada ibu hamil banyak terjadi. Kadar “cholineesterase” plasma berkurang , sehingga pada pemberian suksinil-kholin akan berefek lebih panjang. Fungsi ginjal juga terjadi perubahan terutama peningkatan “glomerulo-filtration rate” dan aliran plasma. Kenaikan ini dapat terjadi sampai 150 % pada umur kehamilan 4 bulan keatas sehingga nilai normal kadar ureum dan kreatinin pada ibu hamil dapat lebih rendah dibandingkan ibu tidak hamil. Pada saat persalinan proses ini dapat lebih menonjol lagi dan kadar ureum dapat mencapai 8-9 mg/dl dan kreatinin mencapai 0,46 mg/dl. Nyeri pada persalinan dapat menyebabkan hiperventilasi, dan kalau berlangsung berat akan menyebabkan respirasi alkalosis, yang berakibat pada penurunan aliran darah pada uterus. Nyeri menyebabkan pula kenaikan kebutuhan oksigen dari ibu dan hal ini meninggikan resiko metabolik asidosis dari ibu maupun janin. Kombinasi dari penurunan aliran darah pada uterus dan metabolik asidosis sangat berbahaya bagi janin. RASA NYERI PADA PERSALINAN Rasa nyeri pada persalinan merupakan rasa nyeri yang spesifik karena dikaitkan dengan proses persalinan yang melalui beberapa kala persalinan dengan sifat dan beberapa mekanisme secara tersendiri. Bila seorang ibu hamil telah mendapatkan pengertian tentang proses persalinan ternyata dapat mengurangi tingkat intensitas nyeri yang akan terkjadi. Suatu hal yang sangat baik bila ibu hamil sejak 4 bulan kehamilannya telah disiapkan untuk mengenal proses persalinan yang akan dihadapi termasuk mekanisme nyeri persalinan. Nyeri persalinan terjadi karena adanya peregangan dan kenaikan intensitas kontraksi dinding rahim yang kemudian menjalar ke pinggang dan seluruh perut bagian bawah sampai ke daerah perineum. Pada umumnya, tingkat rasa nyeri berhubungan dengan : Intensitas dan lama kontraksi uterus. Derajat dilatasi serviks yang diakibatkan oleh kontraksi uterus. Regangan perineum. Beberapa faktor lain yang berpemngaruh pada nyeri p[ersalinan ini dikaitkan dengan : umur ibu hamil, banyaknya paritas kehamilan, besarnya janin dan beberap faktor lain yang dapat menjadi predisposisi misalnya adanya sikatriks luka pada daerah perineum, adanya infeksi/peradangan daerah genitalia, dan sebagainya. Rasa nyeri pada kala I, ditimbulkan oleh kontraksi uterus dan dilatasi serviks dihantarkan oleh serabut saraf simpatis, melewati : 1. Plexus-plexus uterus dan cerviks. 2. Plexus-plexus dari: hypogastric inferior, hypogastric medius, hypogastric superior dan pelvis. 3. Rantai simpatis : toraks bagian bawah dan lumbal. 4. “white rami” dari nn T 10 , T 11 , T 12 dan L 1 . 5. Akar posterior dari nn T10, T11, T12 dan L 1 . Rasa nyeri bersifat sensorik ( sebagai “reffered pain” ), sehingga: dirasakan sebagai rasa nyeri tumpul ( kemeng ) dan sukar dilokalisasi.
917
Rasa nyeri pada kala II, terutama ditimbulkan oleh regangan dan tegangan dari fasia, otot, jaringan subkutis maupun kutis didaerah perineum.dihantar-kan oleh n. Pudendus dengan pusat pada segment Sacral 2 – 4, karenanya rasa nyeri yang dirasakan bersifat somatik, sebagai rasa nyeri yang tajam dan dapat dilokalisasi.
Gambar 3 : Skema pensarafaan uterus kehamilan Dikutip dari : Chestnuts DH,Gibbs CP : Obstetric anaesthesia, in Obtetrics,Normaal & Problem Pregnancies,2nd.ed. New York, Churchill Livingstone Inc, 1991
Rasa nyeri pada persalinan menurut GREEN ( 1993 ) diawali dengan adanya perasaan khawatir untuk terjadinya nyeri pada saat persalinan yang. kemudian menjadi kenyataan. 67 % ibu hamil khawati kalau sakit, 12 % sangat khawatir sakit dan hanya 23 % tidak khawatir sakit. Menurut YARROW (1992) setelah persalinan berlangsung ternyata 29 % mengatakan tidak sesakit seperti yang dibayangkan, 31 % mengatakan sakitnya lmelebihi dari yang dibayangkan dan 40 % mengatakan sesuai dengan yang dibayangkan. Variabilitas rasa nyeri pada persalinan ternyata tidak hanya pada intensitas nyeri tetapi juga berkembang pada lokasi dan pusat sakit yang terjadi. Sebagian ibu hamil mengatakan nyeri terhebat pada sekitar pembukaan 7-10 cm dengan kontraksi uterus sesuai dengan interval 3-5 menit, selama 45 – 90 detik. Rasa nyri diekpresikan sebagai rasa nyeri yang dalam,kadang seperti diiris, seperti kejang,seperti ditusuk, berdenyut, panas, rasa dibakar, rasa ditikam dan sangat melelahkan. ( MELZACK ,1984 ). Melihat hal ini maka banyak ibu hamil yang berupaya mengejan setiap ada rasa nyeri dengan maksud untuk segera memutuskan/menghilangkan rasa nyeri tersebut setelah anak lahir. Upaya uni dapat diterima bila memang sudah memasuki kala II persalinan. Melihat hal tersebut diatasmaka upaya menghilangkan rasa nyeri, mempunyai banyak keuntungan karena hal tersebut akan menghilangkan reflek – reflek segment dan 918
suprasegmental, yang merugikan bagi ibu dan janin. nyeri yang keras akan menghambat fungsi gastro intestinal, menyebabkan retensi makanan, retensi urine dan menghambat kontraksi uterus. Respons tersebut diperberat karena peningkatan tonus simpatis umumnya, adalah peningkatan hambatan fungsi viseral. Jawaban dari korteks serebral adalah kecemasan, yang berpengaruh pula pada perubahan respirasi dan kenaikan aktivitas hypotalamus. CARA ANALGESIA DAN ANESTESIA Mempelajari tentang berbagai cara analgesia dan anestesia dalam fetomaternal dapat dibagai dalam beberapa macam teknik anestesia. Dikenal cara non farmakologis dan cara farmakologis. Beberapa pertimbangan untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam menghilangkan rasa nyeri sebaiknya mengarah pada unsur berikut: 1) menghasilkan penurunan derajat rasa nyeri yang efisien, tetap sadar dan bersikap kooperatip. 2) tak mendepresi respirasi janin. 3) tak mendepresi kontraksi uterus agar tidak menimbulkan partus lama. 4) tak bersifat toksis.seaman mungkin untuk ibu maupun janin, perlu diingat karena secara farmakologis belum ada bahan yang bersifat sempurna.
ANALGESIA DAN ANESTESIA BIDANG FETOMATERNAL NON FARMAKOLOGIS Cara non farmakologis yang sering digunakan adalah : Psychological analgesia. - Menurut READ cara ini dikenal sebagai analgesia alami “Natural Childbirth “ atau dapat juga disebut sebagai “Psychoprophylaxis “ ( Lamaze 1954, Pavlov 1955 ) Sebelum persalinan ( pada periode prenatal ), terutama pada primigravida, diberikan penjelasan – penjelasan tentang kegunaan, mekanisme,lama serta manifestasi subyektip dari proses persalinan. Juga diberikan latihan – latihan untuk dapat merelaksasikan otot – otot dan pernapasan, melatih memberikan “misinterpretasi” sensasi dari kontraksi dan membuat dissosiasi terhadap rasa nyeri. Perlu pula dijelaskan bahwa nyeri tetap masih terasa walau sedikit sampai sedang selama persalinan. Parturien dapat mengalami depressi atau kecewa yang berkepanjangan bila hal tersebut tidak dijelaskan. Faktor persiapan psikologis ibu sangat berpengaruh. Pada”psychological analgesia”, kehadiran kepercayaan terhadap dokter atau bidan yang mendampinginya selama persalinan adalah bagian yang penting. Hypnosis. Cara ini berdasarkan menaikkan ambang sakit pada penderita yang tidak tahan terhadap rasa sakit. Dengan membawa perasaan ibu secara hipnosis maka rasa sakit persaalinan akan berkurang. 919
Meskipun dilaporkan pemakaian hypnotist bertambah pada persalinan, tetapi para ahli penyakit jiwa tidak menganjurkannya, karena kemungkinan timbulnya reaksi psikotik maupun psikoneurotik setelah selesai pelaksanaan. Selain itu jarang terdapat ahli kebidanan yang terdidik untuk melakukan hypnosis secara efektip. Hanya kurang lebih 25 % penderita, dapat sukses diperlakukan analgesia daan anestesia secara hipnosis seperti ini. Untuk keberhasilanya dibutuhkan sugesti, dan hal ini membutuhkan hubung an hypnotist dan penderita dalam waktu yang relatif panjang. Dekompresi . Efisiensi dari dekompresi, berdasarkan hipotesa bahwa kontraksi otot abdomen selama persalinan menyebabkan uterus yang normal berbentuk spheris menjadi lebih pipih. Dekompresi pada bagian bawah thoraks dan abdomen menyebabkan tonus otot abdomen berkurang, sehingga uterus lebih sferis dan efektifitas kontraksi bertambah, sehingga dapat menyebabkan penurunan rasa nyeri dan memperpendek kala I. ANALGESIA DENGAN OBAT NARKOTIK – SEDATIP Penggunaan bahan farmakologis pada ibu hamil, selalu dihubungkan dengan persoalan, apakah obat tersebut melewati placenta dan mempe-ngaruhi janin. Data yang bersifat detail pada manusia sangat sukar didapat, karena kesulitan meneliti dan masalah etika. Sehingga data – data yang didapat, umunya berasal dari hal yang terjadi pada percobaan binatang, yang relevansinya pada manusia perlu dinilai secara hati – hati. Secara umum, aliran melewati plasenta dari berbagai bahan obat bergantung : 1) sifat obat secara fisika – kimia, termasuk : kelarutanya dalam lemak, derajat ionisasi, protein binding dan berat molekul. 2) keadaan unit ibu – placenta – janin, termasuk : aliran darah placenta, maturasi placenta dan metabolisme obat pada placenta. Obat narkotik dan sedatip yang sering digunakan untuk analgesi pada persalinan normal adalah : A. Pethidine Hidrochlorida. Obat ini adalah narkotik analgetik yang paling sering digunakan dan memberikan analgesi yang baik pada ± 60 % penderita. Penurunan derajat rasa nyeri tercapai karena : 1) efek seperti morphine, dengan mengubah tingkat kesadaran dan menaikan nilai ambang nyeri. 2) efek seperti papaverine pada uterus. Diberikan intramuscular, 50 – 150 mg, umuMnya diberikan “load ing dose” dan diteruskan dengan “maintenance dose” tiap 2 – 3 jam. Efek tercapai dalam waktu 15 menit dan efek analgesi maksimal dicapai setelah 1 – 1 ½ jam. Dosis maksimal yang dapat diberikan oleh bidan yang bekerja sendiri adalah : 200 mg. Dapat pula diberikan secara intravena, dosis mula 25 – 50 % dosis intramuscular, yang diberikan dalam waktu 2 – 3 menit untuk mencegah bolus efek pada 920
janin. Maintenance dapat diberikan lewat larutan infus 500 ml + 300 mg pethidine. Sekarang dikenal pula pompa mekanik yang dibuat untuk penggunaan secara intermintent oleh penderita sendiri. Pethidine melewati placenta dan dapat mendepresi janin, sehingga tak boleh diberikan kurang dari 3 jam sebelum kelahiran bayi. Pethidine menyebabkan pula naucea dan vomiting pada 15 % penderita, dan untuk mengurangi kejadian ini dapat diberikan metoclopramide 10 mg atau perphenazine 5 mg. Depresi maksimal terhadap respirasi janin terjadi ± 2 jam setelah injeksi, lebih berat pada bayi prematur dari pada bayi normal, lebih hebat dari pethidine, sehingga obat ini tak boleh diberikan kurang dari 2 ½ - 3 jam sebelum kelahiran bayi. Antagonis opiate, levalorphan dan nalorphine, telah lama digunakan sebagai obat untuk “ melawan “ depresi respirasi bayi yang disebabkan pemberian opiate. Akhir ini diperkenalkan Naloxone, obat antagonis opiate yang lebih murni, dibandingkan obat yang terdahulu yang mempunyai sifat agonist dan antagonist sekaligus. Pemberian antagonist opiate secara rutin pada ibu, dapat menyebabkan overdosis atau malah menurunkan sifat analgetiknya. Sehingga lebih baik untuk memberikanya secara langsung lewat v. umbilicalis pada bayi yang mengalami depresi respirasi tersangka karena opiate. B. Golongan Benzodiazepine Diazepam adalah obat yang seringkali digunakan, karena efek sedatip dan amnesi, dan memberikan efek potensiasi ( baik dan buruk ) terhadap penggunaan opiate. Diazepam dipakai untuk mengurangi dosis pethidine yang dibutuhkan. Yang penting diperhatikan bahwa : diazepam dapat membe-rikan hipotoni yang berat dan hipothermi sampai beberapa hari. Oleh karena itu dosisnya perlu dikontrol ( 10 – 20 mg ) dan tak melebihi 30 mg. ANALGESIA INHALASI . Sebagian besar dari bahan inhalasi, memberikan analgesia umum sebelum penderita menjadi tak sadar, pada stadium I dari klasifikasi klasik dari Guedel. Bahan yang umumnya dipakai pada analgesi persalinan normal, haruslah mempunyai perbedaan yang menyolok antara dosis analgesia dengan dosis kehilangan kesadaran, seperti pada nitrous oxide atau trichloroethylen dan methoxylurane. Bila analgesia inhalasi ini dipakai secara efektip.maka ± 70 % penderita mendapatkan penurunan rasa nyeri yang besar bahkan sampai komplet. Terpenting adalah ketepatan waktu untuk memulai inhalasi. Tak terdapat depresi pada janin. Bahkan analgesia inhalasi hanya sedikit mempengaruhi adaptasi dari respirasi janin dan diekskresi dengan cepat setelah respirasi teratur. Risiko aspirasi paru pada ibu tetap terdapat. Umumnya dipakai secara intermiten oleh penderita dengan supervisi dan bantuan bidan, dengan memasangmasker pada mukanya sendiri dan hal ini merupakan
921
faktor pengaman, karean bila penderita menjadi tidur maka masker akan terjatuh dan penderita akan bernafas kembali dengan udara biasa. Beberapa inhalasi analgesia yang digunakan adalah : a) Nitrous oxide. Nitrous oxide dalam konsentrasi oksigen 50 % ( Entonox ), adalah campuran tak berbau dan cukup popular. Diberikan lewat alat, dengan klep yang bekerja bergantung permintaan ( demand valve ). Karena kecepatan uptake dan ekskresinya berbanding lurus, maka terdapat kesulitan bagi ibu dan bidan yang mendampinginya, untuk menentukan waktu yang tepat dimulainya inhalasi bahan tersebut. Penderita perlu berlatih, juga lewat kegagalan, untuk dapat mengerti kapan memulai sehingga mendapatkan efek maksimal pada puncak kontraksi. Pethidine Hcl adalah obat yang seringkali digunakan sebagai penambah efek analgesiaaa yang dicapai. b) DIETIL ETER. Obat ini banyak digunakan pada beberapa dasawarsa yang lampau dengan berbagai cara tehnik pemberian yang semula hanya dengan diteteskan langsung pada kap yang dapat dihisap oleh penderita sampai mendapatkan Anestesia . Keuntungan dari obat ini adalah : 1. Harganya murah 2. Dapat diberikan secara langsung dengan metode “ Open drop” 3. Tingkat keselamatanya cukup luas 4. Stabilitasnya tinggi Adapun kerugian atau kekurangan dari penggunaan eter ini adalah : 1. Induksi tercapai secara lambat 2. Terjadi penambahan sekresi pada jalan nafas dan memberikan iritasi yang tidak enak dirasakan oleh penderita 3. Kejadian muntah sangat sering terjadi 4. Pada konsentrasi tertentu dapat menimbulkan ledakan. c) HALOTAN. Digunakan sejak tahun 1951 mempunyai keunggulandalam hal berkurangnya efek samping muntah bila dibandingkan dengan eter tetapi sifat mudah terbakar . d) ENFLURAN Digunakan sejak tahun 1962 Obat ini mempunyai efeksamping hampir sama dengan Halotan dan mempunyai keunggulan dalam stabilitas sistem kardiovaskuler dan relaksi otot , Seperti pada Halotan Enfluran juga dapat menurunkan tekanan darah oleh karena efeksiodalasi. e) ISOFLURAN. MerupakanIsomer dari enflural dan memberikan potensi yang lebih kuat dengan efek samping yang lebih ringan. Masih dalam penelitian apakah obat ini dapat memberikan efek Hepatokarsinokinik seperti pada percobaan binatang.
922
Beberapa efek kardivaskuler dari obat – obat anestesi inhalasi dapat dilihat pada tabel 5. Masing – masing mempunyai kelebihan dan kekurangan walaupun insfluren obat yang paling ringan efek kardiovaskulernya f) SEVOFLURAN DAN DESFLURAN. Merupakan obat inhalasi Anestesia yang terbaru, obat ini dapat memberikan induksi yang cepat dengan anestesi yang kuat walaupun dilaksanakan pada pasien dengan kebutuhan oksigen yang cukup. Sevofluran tidak menaikan denyut jantung maupun aliran darah ke otak. Desfluran potensinya 1/3 – ½ dibandingkan sefluran.Efek pada fetus dan tingkat teratoginetasnya masih banyak dipelajari. Beberapa efek kardivaskuler dari obat – obat anestesi inhalasi dapat dilihat pada tabel 5. Dimana masing – masing mempunyai kelebihan dan kekurangan walaupun insfluren obat yang paling ringan efek kardiovaskulernya.
ANALGESIA REGIONAL . Analgesia regional menawarkan prosedur yang paling efektip untuk menghilangkan rasa nyeri pada persalinan, tetapi ia memberi peran pula atas morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun pada janin. Karena hal tersebut, dibutuhkan alat – alat, ketrampilan dan pengalaman untuk menggunakanya, untuk mencegah komplikasi, untuk pengobatan komplikasi, untuk pengamatan ( monitoring ) secara terus menerus. Analgesia regional mana yang terpilih umumnya tergantung selera masing – masing sentra, tetapi terdapat kecenderungan yang meningkat akan penggunaan analgesia epidural. Beberapa cara analgesia regional yang sering digunakan antara lain : (a) Analgesia lokal secara infiltrasi. Analgesia lokal sering digunakan pada tindakan – tindakan Episiotomi dan pada saat melakukan reparasi perineum. Cara ini sering digunakan dengan menyuntikan prokain- HCL atau Lidocain secara infiltrasi langsung pada daerah yang diharapkan timbul efek Analgesinya , Obat – obat lain yang dapat digunakan dapat dilihat pada tabel 4 Dengan menggunakan jarum suntik no 30 kita suntikan 6- 10 cc obat pada daerahnya yang akan dituju atau menyuntikan pada area cabang syaraf pudendal dimedia belakang dari tuberositas-ischii kanan dan kiri gambaran area Analgesia hampir sama bila melakukan Analgesia blok pudendal.
923
Tabel 4 : Karektaristik dan konsentrasi obat anestesi lokal
Dikutip dari :Bonica,JJ : Obstetric Analgesia and Anesthesia. 2nd ed. Amsterdam, 1980. World Federation of Societies of Anaesthesiologists
(b) Blok Paraservikal. Dipakai untuk menghilangkan rasa nyeri pada kala I, dengan menghambat rangsang nyeri didaerah jaringan paracervical, dengan meletakan sejumlah bahan anestesi lokal, pada jam 4 dan 8 dengan kedalaman 1 cm dari fornices vaginae. Obat yang digunakan adalah lignocaine atau mepivacaine 1 % , sejumlah 5 –10 ml pada tiap titik.
Gambar 3 : Tehnik Analgesia Blok Paraservikal Dikutip dari :Bonica JJ & McDonald JS : Priciples and practice of Obstetric Analgesia and anaesthesia , 2nd ed, William/Wilkins Baltimore 1995
Bradikardi merupakan komplikasi yang serius ( kejadiannya dapat mencapai 30 % ) adalah akibat : overdosis, injeksi langsung pada a. Uterina atau injeksi pada myometrium. Fetal bradikardi bahkan sampai kematian janin intrauterina ini pula yang menyebabkan cara ini tak populer.
924
(c) Pudendal Blok. Dipakai untuk menghilangkan rasa nyeri pada kala II, dengan meng-hambat rangsang nyeri pada n. Pudendus, dengan meletakan sejumlah bahan anestesi lokal pada canal pudendal 1 cm sebelah medial-posterior spinaischiadica dengan kedalaman 1 cm dari ligament sacrospinal. Cara ini popular pada banyak ahli kebidanan, untuk mengurangi rasa nyeri pada penggunaan forcep rendah atau episiotomy. Umumnya digunakan pendekatan trasvaginal dibandingkan transperineal, karena lebih mudah, lebih sering sukses dan resiko penusukan pada janin atau rectum lebih kecil. Obat yang digunakan adalah chloroprocaine 1 ½ - 2 %, lignocain atau mepivacaine 1 %.atau beberapa obat pilihan lain ( tabel 2 )
Gambar 6 : Skema pemberian Analgesia blok Pudendal Dikuti dari :Bonica JJ & McDonald JS : Priciples and practice of Obstetric Analgesia and anaesthesia , 2nd ed, William/Wilkins Baltimore 1995
(d) “ Saddle Block“ atau “low spinal block”. Cara ini sangat popular di Amerika Serikat.
925
Diberikan setelah delatasi cervix menjadi komplet, dengan penusukan padasubarachnoid space L3 – L4 atau L4 – L5, untuk memberikan analgesia pada segment S1 – S4. Analgesia cepat terjadi dan didapat pula relaksasi otot – otot pelvis, sehing-ga sering digunakan untuk ekstraksi forsep atau repair laserasi vagina – perineal. Kebaikan dari “saddle block” adalah : secara teknis mudah dikerjakan dan dibutuhkan akan bahan anestesi lokal sangat kecil. Tak ada resiko pada janin, sedang kegagalannya hanya 1 %. Hipotensi arterial sangat jarang terjadi, sedang komplikasi yang tak menyenangkan adalah pusing kepala. Dengan menggunakan jarum spinal yang kecil ( 25 atau 26 gauge ), kejadian pusing kepala menurun sampai kurang dari 1 %. (e) Analgesia epidural. Pada analgesia epidural atau ekstradural atau peridural, dikenal beberapa cara yang sering digunakan dalam bidang obstetri : 1) Blok Kaudal ( S5 – T 10 ) 2) Blok Epidural Lumbal ( L2 – T 10 selama kala I dan L 12 – S4 selama kala II ) 3) Teknik dua kateter ( kateter bagian atas untuk T10 – T12, dan kateter bagian bawah untuk S2 – S4 )
Gambar 3 : Berbagai tehnik blok Epidural dalam Obstetri Dikutip dari : Bonica JJ & McDonald JS : Priciples and practice of Obstetric Analgesia and anaesthesia , 2nd ed, William/Wilkins Baltimore 1995
926
Tabel 2 : Macam obat dan efekfitifitas pada anestesi lokal.
1) Blok Kaudal Analgesi pada kala I dan kala II, diberikan lewat kateter yang dima-sukkan kedalam Hiatus Sacralis. Obat yang diberikan adalah lignocaine 1 – 1 ½ % atau bupivacaine 0,5 % sejumlah 16 – 20 ml, dengan dosis ulang 10 ml. Kebaikan caudal blok adalah : resiko pusing kepala, total spinal anestesi, tusukan pada duramater menjadi lebih kecil dibandingkan lumbal epidural blok. Sedangkan keburukannya adalah : 1). Dibutuhkan bahan anestesi lokal yang lebih banyak, sehingga resiko toksis pada ibu dan janin serta depresi pada bayi lebih tinggi dari lumbal epidural blok. 2). Risiko kegagalan yang lebih tinggi. 3).” Onset of action” yang lebih lama. 4). Risiko infeksi yang lebih tinggi, 5). Risiko tusukan pada rectum atau bahkan pada kepala janin, 6). Gangguan pada putaran paksi, dan kejadian penggunaan forcep tinggi yang lebih sering.
927
Gambar 4 : Skema penetrasi jarum Tuohywai dan cara memasukan cateter pada blok Epidural Dikutip dari : Bonica JJ & McDonald JS : Priciples and practice of Obstetric Analgesia and anaesthesia , 2nd ed, William/Wilkins Baltimore 1995
2) Blok Epidural Lumbalis Penggunaannya secara tepat dan benar, memberikan banyak kebaikan dibanding dengan teknik analgesia regional yang lain. Ahli anestesi dapat melakukan blok yang spesifik, pada saat yang berbeda dalam persalinan, tanpa mempengaruhi reflek ferguson dan putaran paksi kepala. Menjadi mungkin pada permulaan kala II, dengan memberikan anetesi lokal memperluas blokade kearah segment sakral untuk menghasilkan analgesia perineal. Bila sudah terjadi putaran paksi kepala, dapat ditambahkan anestesi lokal dengan konsentrasi yang lebih besar pada akhir kala II, untuk membuat relaksasi otot – otot pelvis. Obat anestesi lokal yang sering digunakan adalah bupivacaine 0,35 % 0,5 %, karena bupivacaine memberikan blok sensorik yang baik, efek kerjanya lama dan toksisitas yang kecil pada bayi. Tujuan pemberian analgesia epidural lumbalis adalah mengurangi rasa nyeri, mencegah kelelahan dan meninggikan moral penderita. Teknik ini tidak ada indikasi mutkak, tetapi ia sering dimanfaatkan pada pada : 1). Pre Eklamsia / Eklamsia. 2). Penderita dengan kalainan jantung dan paru, 3). Prematuritas, untuk mengurangi hemorrhagi cerebral, 4). Kehamilan ganda. 5). Persalinan yang ddirasaakan sangat sakit dan berlaangsung lama. Sedang Indikasi kontra mutlak umumnya dibatasi pada keadaan : 928
1). Penderita menolak, 2). Terdapat gaangguan pembekuan darah, 3). Sepsis lokal. Efek pada proses persalinan, pada kala I kontraksi uterus tak dipenga ruhi, sehingga kala I mungkin dapat menjadi lebih pendek. Tetapi karena reflek mengejan dan kelemahan otot mungkin timbul, kala II dapat menjadi lebih panjang, sehingga diperlukan pemeriksaan dalam vaginal atau rectal yang lebih sering dan persiapan untuk menggunakan ekstraksi forsep. Efek samping karena penggunaan analgesi epidural yang mungkin timbul adalah : 1). Blokade simpatis, 2). Blokade motorik, 3). Toksisitas obat, 4). Tusukan pada duramater, 5). Blokade yang meninggi, 6). Gangguan mixtie. Mengingat efek samping yang mungkin terjadi maka semua tenaga yang terlibat pada pemberian analgesia ini harus ikut waspada. 3) Teknik 2 ( dua ) kateter. Pada kala I kateter dimasukan kedalam ruang epidural setinggi Thoracal 11, dan sebanyak 4 ml bupivacaine 0,5 %, diinjeksikan kedalamnya. Analgesi yang baik dapat mencapai 96 % . Analgesi pada kala II diberikan lewat kateter kedua yang dimasukkan kedalam ruang epidural daerah sacral ( Kateter dipasang pada kala I.) Pada permulaan kala II diberikan 5 ml bupivacaine 0,25 %, dan setelah fleksi – rotasi kepala lengkap dapat diberikan choroprocaine 3 %. Prosedur ini memberikan relaksasi otot perineal dan kelahiran bayi dapat spontan atau dibantu. Umumnya dengan teknik dua kateter, maka analgesi lebih cepat dan llebih adekwat dibandingkan blok epidural lumbalis. Sedangkan bahan analgesi lokal yang digunakan lebih sedikit pula. Kerugian cara ini adalah pengawasan persalinan harus ketat dan anaesthetist harus siap sewaktu-waktu untuk menghadapi efek samping yang terjadi. Teknik ini juga ada yang kurang menyetujui karena dengan persalinan yang berkurang rasa sakitnya menyebabkan rasa kecintaan ibu terhadap bayinya juga dapat berkurang Petugas di ruang bersalin dan penolong persalinan juga harus menguasai teknik analgesia ini.
929
Gambar 5 : Analgesia Epidural Lumbal dengan menggunakan cateter tunggal / doubel pada persalinan kala I dan kala II Dikutip daari : Bonica JJ & McDonald JS : Priciples and practice of Obstetric Analgesia and anaesthesia , 2nd ed, William/Wilkins Baltimore 1995
Anesthesia pada Bedah Caesar Pada tindakan bedah Caesar dapat digolongkan dua kelompok yaitu : Bedah Caesar yang terencana dan bedah caesar yang dilakukan secara gawat darurat. Pada bedah caesar yang dilakukan secara terencana maka pasien dapat disiapkan dengan baik dengan anaesthesinya. Persiapan meliputi keadaan umum penderita dan pemeriksaan – pemeriksaan laboratorium yang diperlukan. Pada bedah caesar yang dilakukan secara gawat darurat maka anesthesia dapat dilakukan tanpa harus menunggu pemeriksaan laboratorium yang lengkap. Tehnik pemberian Asi dapat dipilih dengan cara : 1) Blok subharahmeit / spinal anasthesia Keuntungan cara ini tehnik pelaksanaannya mudah tidak berpengaruh pada cairan serebru spinal, efek pada bayi secara langsung minimal, pasien akan segera bangun setelah persalinan berlangsung dan relaksasi otot dinding perut sangat memuaskan Beberapa kerugian yang mungkin timbul adalah menurunya tekanan darah oleh karena berkurangnya rasa simpatik, kejadian sakit kepala akibat tindakan
930
tersebut dapat terjadi.Pada pasien – pasien yang mempunyai rasa penakut tindakan ini dapat merupakan suatu trauma psikologis yang mendalam. 2) Blok Epidural : Lumbar / kaudal. Indikasi kontra hampir sama dengan blok subharahmeit karena kekuatan epidural anethesinya lebih tinggi dosisnya maka harus diperhatikan kemungkinan terjadinya rasa tidak enak pada penderita atau timbulnya reaksi Toksikologi. 3) Anesthesia General Idikasi pemberian Anesthesi General adalah Permintaan penderita untuk dilakukan Anesthesi General Bila pemberian blok anesthesi tidak memungkinkan oleh karena keadaan pasien terutama faktor Kardiovaskuler Pasien tidak kooratif, atau pasien dengan kelainan Psikis Kemungkinan adanya perlakuan manupulasi pada uterus. Pada keadaan Ibu hamil yang harus segera dilakukan operasi bedah caesar. Adanya kelainan Kongenital pada alat Genetelia atau tulang belakang yang tidak memungkinkan adanya Anesthesia blok Indikasi kontra pemberian anesthesia General antara lain : Kekurangan tenaga trampil anesthesia Peralatan / mesin anesthesia tidak sempurna bekerjanya Penderita mempunyai penyakit asma, harus dicari obat – obat anesthesia yang tidak mengganggu sistim pernapasan Adanya kelainan pada tenggorokan yang dapat menyulitkan pemasangan tube-indoterkheal. Pada saat tindakan anesthesia pada bedah caesar perlu diberikan antacid oleh karena rasa cemas/penderita Ulkus peptikum. Agar diperhatikan beberapa obat Anesthesia dapat menimbulkan efek samping / menghambat kontraksi rahim. Beberapa penyulit yang sering timbul pada bedah caesar: Aspirasi cairan lambung Penyulit pada kadiovaskuler terutama pada saat penderita mengalami dehidrasi/hipovolemik cairan tubuh. Dapat terjadi komplikasi Pulmonal yang berbentuk hiperkabia, hipoxsia dan asidosis ispirasi.
931
KEPUSTAKAAN . 1.
Atkinson RS, Rushman, GB, Lee J A. Obstetrical anaesthesia and analgesia. Dalam : A Synopsis of Anaesthesia ed 10. Singapore : PG Publishing Pte Ltd, 1988: 522-551 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. anesthesia for emergency deliveries. ACOG.Committee Opinion, March 1992 3. American College of Obstetricians and Gynecologists. anesthesia and analgesia. ACOG. Technical Bulletin January 1988 4. Mazze, RI,Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy : A registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989;161:11781185 5. Rayburn Wf, Geranis BJ, Ramadei CA,et al. Patient controlled anal- gesia for pstcesarean section pain. Obstet Gynecol 1988;72:136-139 6. Yarmush JM & Carlson RR, Obstetrics Anesthesia in Operative Obstetrics, 2nd Ed, edited by Iffy.l,Apuzzio JJ & Vintzileos M, McGraw- Hill,,Toronto,1992 7. Skaredoff MN, Obstetric Analgesia and Anesthesia in CLINICAL MANUAL OF OBSTETRICS, 2nd edition, edited by Shaver DC, Phelan ST, Beckmann CRB, Ling FW Mc Graw-Hill, Inc NewYork 1993 8. Bonica JJ & McDonald JS : Priciples and practice of Obstetric Ana gesia and anaes thesia , 2nd ed, William/Wilkins Baltimore 1995 9. Chestnuts DH,Gibbs CP : Obstetric anaesthesia, in Obtetrics, Normal & Problem Pregnancies,2nd.ed. New York, Churchill Livingstone Inc, 1991 10 Wicaksono, Analgesia dan anaestesia bidang Obstetri, Pedoman Bagian Anaesthesia FK UNDIP , 1992
932
115
EVALUASI NEONATUS Jusuf S. Effendi
Untuk mengetahui ada tidaknya gangguan / kelainan pada bayi baru lahir baik karena kelainan bawaan, trauma lahir, penyakit-penyakit infeksi, kelainan metabolisme dan lain-lain, harus mengetahui tanda-tanda/gejala-gejala fungsi vital dari organ-organ tubuh bayi secara dini agar dapat dirujuk secara dini, sehingga penanganan selanjutnya tidak terlambat. Tanda-tanda dan gejala-gejala tersebut adalah :kelainan umum, kesadaran, bayi buang air besar dan muntah, buang air kecil, denyut jantung bayi, pernafasan bayi, tekanan darah bayi, temperatur bayi dan warna kulit. Dengan mengetahui tanda-tanda atau gejala-gejala fungsi vital tersebut, maka dapat segera diketahui bahwa bayi baru lahir tersebut sehat serta tidak cacat atau sakit dan mengalami cacat bawaan yang harus segera ditolong, sehingga secepatnya merujuk agar dapat segera ditangani. 1. Keadaan Umum Bayi Neonatus yang sehat (vigorous) akan tampak "alert" dan baik (well). Neonatus yang sakit akan tampak "not doing well" dan lemah. Keadaan tersebut dijumpai pada bayibayi dengan infeksi, trauma lahir, hipoksia, kelainan bawaan ataupun Kern ikterus. Pada kondisi demikian bayi harus dirujuk ke rumah sakit yang lebih baik. 2. Kesadaran - Bayi sehat akan terlihat compos mentis (sadar). - Bayi sakit akan terjadi gangguan / penurunan kesadaran mulai dari letargi sampai koma, mungkin juga ada jittery atau kejang. - Bayi dengan gangguan kesadaran berhububgan dengan kelainan-kelainan seperti infeksi sistemik, meningitis, perdarahan intracranial, oedem cerebri - Bayi yang mengalami gangguan kesadaran harus dirujuk ke rumah sakit 3. Buang air besar dan muntah - Bayi baru lahir yang sehat akan keluar meconeum dalam 24 jam pertama, yaitu 80% pada bayi prematur dan 94 % pada bayi aterm; dalam 48 jam pertama 94% bayi prematur dan 99,8 % bayi aterm; lebih dari 48 jam bayi prematur dan aterm 100% sudah keluar meconeum. - Jika dalam 48 jam belum ada meconeum harus dipikirkan : a. Kelainan anorektal (atresia ani) b. Konstipasi (bayi prematur) 933
-
c. Obstruksi saluran cerna, seperti: - meconeum plug - meconium ileus - megacolon kongenital - atresia ilium - malrotasi, dll. d. Sebab lain (sepsis, necrotizing entero-colitis (NEC/EKN), dll) Bayi baru lahir muntah: neonatus yang waktu lahir keluar lendir dari dari mulut dan hipersalivasi harus dicuragai adanya atresia esofagi atau fistula trakheoosefagus. Bayi harus segera dirujuk ke rumah sakit. Neonatus yang muntah baik diberi/ tanpa diberi minum, serta disertai perut kembung harus dicurigai adanya sumbatan di daerah usus 12 jari atau jejunum.
4. Buang air kecil/ kencing Neonatus sudah kencing dalam 48 jam terjadi pada 100 % bayi prematur dan 99,4 % pada bayi aterm, sisanya 100 % setelah 48 jam kehidupan. Batasan: Oligiuria, adalah produksi urine dalam 24 jam < 20 ml / kg BB. Anuria, jika dalam 48 jam belum kencing harus dicurigai adanya kelainan-kelainan: A. Akibat aliran darah tidak cukup 1. sepsis 4. asfiksia 2. perdarahan 5. hipokalemia 3. hipotensi 6. gagal jantung B. Kegagalan ginjal. 1. Akibat penyakit ginjal intrinsik 2. agenesis renalis 3. hipoplastik/displastik renalis 4. pyelonefritis 5. trauma vaskuler (vascular accident) 6. nefritis C. Penyebab postrenal 1. faktor neurogenik 2. struktur uretra 3. klep uretra posterior (posterior uretral valses pada O Jika ada oliguria atau anuria bayi baru lahir hendaknya segera dirujuk. 5. Denyut Jantung Anak (BJA) Pada umumnya denyut jantung neonatus berdenyut antara 100-160/m. Menurut Walker/ 1981 untuk bayi prematur atau sampai usia rata-rata BJA 120 /m dengan rentang minimum bayi prematur dan aterm 80 /m bayi sampai 1 tahun 90 /m dan rentang maksimum neonatus 170 /m dan samapai 1 tahun 180 /m; diluar angka tersebut diatas adalah patologis. Di samping itu ritme BJA yang normal adalah teratur/ reguler, jika ireguler/ aritimia merupakan keadaan patologik.
934
6. Pernafasan bayi - Janin selama dalam rahim ibu tidak bernapas, hanya ada pergerakan dari paruparu, kecuali apabila ada gawat janin baik kronis maupun akut terjadilah pernafasan bayi. - Pada waktu lahir, pada saat yang hampir bersamaan timbul 3 rangsangan yang akan menyebabkan bayi mengalami tarikan nafas pertama, kemudian berlanjut dengan tangisan pertama dan jika tidak ada masalah diikuti dengan pernafasan spontan dan teratur yang ditandai bayi menangis kuat. Tiga rangsangan yang menyebabkan timbulnya pernafasan spontan bayi, yaitu : 1. Rangsangan kemis Keadaan hipoksemia (PaO2 rendah), asidemia (pH darah rendah) serta hipercapnia (PCO2 tinggi) akibat adanya his, aliran darah utero plasental berkurang, atau penekanan pada tali pusat, merupakan faktor penyebab timbulnya rangsangan kemis. 2. Rangsangan termis Intra uterine bayi berada dalam rahim ibu yang sehat dengan suhu antara (36-370C), ekstrauterine suhu lingkungan di mana di setiap daerah suhunya tidak sama dari 00C s/d 40-500C (daerah dingin - daerah panas), akan menyebabkan bayi baru lahir berusaha bernafas. 3. Rangsangan fisik Proses persalinan baik pervaginam maupun bedah sesar akan menyebabkan penekanan pada tubuh bayi yang berakibat bayi berusaha bernafas. Apabila usaha bernafas waktu lahir gagal, berarti bayi baru lahir mengalami asfiksia. Pada keadaan normal frekuensi pernafasan bayi baru lahir berkisar antara 4060/menit, reguler dan tipe pernafasan adalah abdomino-costal. Jenis-jenis pernafasan bayi patologik adalah : 1. Dispnu Pernafasan bayi disertai gerakan cuping hidung dengan frekuensi antara 4060/menit dan retraksi tulang iga, epigastrik, sianosis. 2. Tahipnu Pernafasan bayi cepat dan dalam, gerakan cuping hidung frekwensi > 60 /menit disertai retraksi tulang iga, epigastrik, sianosis. Klinis bayi dengan jenis pernapasan ini misalnya pada meconium aspiration syndrome (MAS), hyaline membrane disease (HMD) dan lain-lain. 3. Kusmaul Pernafasan bayi cepat dan dalam frekwensi pernafasan > 60 /menit dengan retraksi. Kelainan klinis jenis pernafasan tersebut misalnya bayi prematur dengan asidosis metabolik, bayi-bayi dengan diare dan lain-lain. 4. Apnu Berhentinya pernafasan bayi, pada bayi prematur biasanya selama < 20 detik disertati bradikardi dan sianosis. Keadaan apnu pada neonatus dapat dikelompokkan sebagai gangguan pernafasan atau dimasukkan dalam jenis kejang pada neonatus tipe sederhana (subtle seizures) 935
Neonatus dengan apnu merupakan kondisi kritis pada bayi baru lahir yang bersifat fatal, sehingga harus segera dilakukan resusitasi dan jika tidak teratasi harus segera dirujuk untuk mendapatkan penanganan yang paripurna. 7. Tekanan darah bayi Tekanan darah neonatus adalah lebih dari 2 standar deviasi di bawah nilai normal untuk usia rata-rata bayi cukup bulan, lebih tinggi dari bayi prematur baik sistolik maupun diastolik. Sistolik Diastolik Bayi aterm 60 - 80 mmHg 30 - 50 mmHg Bayi prematur 40 -60 mmHg 20 - 40 mmHg Cara mengukur tekanan daran pada neonatus dengan tensimeter neonatus pada lengan atas menutup 2/3 bagian lengan atas. Jika tekanan darah rendah (hipotensi), ini merupakan gejala adanya syok pada neonatus dengan gejala selain hipotensi, takikardi, perfusi jelek, ekstremitas dingin dengan suhu tubuh normal, tekanan nadi kecil, apnu, tahipnu, asidosis metabolik dan nadi lemah. Produksi urin berkurang karena adanya penurunan perfusi ginjal (normal 20 cc /kgBB/hari). Perlu diperhatikan adanya riwayat asfiksia waktu lahir, karena bisa menyebabkan hipotensi. Penyebab hipotensi 1. Faktor ibu, perdarahan antepartum, solusio plasenta, plasenta previa, twin to twin transfusion. 2. Kehilangan darah postnatal 3. Syok septik, kardiogenik, neurogenik syok Jika ada kasus neonatus dengan hipotensi, pertolongan pertama adalah mengadakan koreksi dulu dengan infus NaCl fisiologis, plasma, darah, kemudian setelah stabil baru dirujuk. 8. Suhu badan bayi Suhu normal bayi baru lahir menurut WHO (1985) : 36 - 370C, sedangkan menurut WHO (1993) : 36,5 - 37,5 0C. Suhu tubuh < 36,5 - 36 C : cedera dingin < 36,0 - 32 C : hipotermia sedang < 32 C : hipotermia berat Dalam 1-2 jam setelah bayi lahir di kamar bersalin/ kamar bayi akan terjadi penurunan suhu tubuh 2-4 C, sehingga praktis mereka akan jatuh ke dalam hipotermia, akibat kehilangan panas badan melalui evaporasi, konduksi, radiasi, dan konveksi.
936
Keadaan hipotermia yang berkelanjutan akan menimbulkan komlikasi/penyulitpenyulit pada neonatus, khususnya bayi kurang bulan yang berupa serangan apnu, infeksi, gagal ginjal, perdarahan (pulmonal, intrakranial dan lain-lain) yang biasanya berakibat fatal. Untuk mencegah dan mengatasi timbulnya hipotermia pada neonatus adalah dengan melaksanakan 6 rantai hangat (warm chain) penanganan hipotermia: 1. Menyiapkan kamar bersalin yang bersih, hangat dan aman 2. Segera mengeringkan dan membungkus setelah lahir 3. Merawat bayi bersama ibunya dengan kontak kulit ke kulit (skin to skin contact). 4. Pemberian ASI dini dan ekslusif 5. Mempertahankan kehangatan bayi selama merujuk bayi ke tempat rujukan. 6. Melatih secara kontinu semua yang terlibat proses persalinan dan perawatan bayi baru lahir. 9. Warna kulit Bayi baru lahir cukup bulan maupun kurang bulan warna kulitnya biasanya merah pucat, pada bayi cukup bulan kulitnya lebih tebal dan bergaris-garis/bertekstur, sedangkan pada bayi prematur lebih tipis dan halus. Perubahan warna kulit menunjukkan adanya keadaan yang tidak patologik seperti : 1. sianosis 2. ikterus 3. pucat / anemi 4. kemerahan / pletore 5. bercak perdarahan 1.
Sianosis
Sianosis terjadi bila kadar Hb tereduksi (reduced Hb) > 5 gr %. Bayi dengan sianosis menunjukkan adanya gangguan oksigenasi akibat kelainankelainan : a. Jantung: penyakit jantung bawaan tipe sianotik b. Saluran pernafasan: atresia choana, laryngomalasia, fistula tracheaesofagus, penyakit membran hyalin, aspirasi mekonium, aplasia/ agenesis paru-paru, hernia diagfragmatika, bronchopneumonia dan lain-lain. c. Hipotermia: biasanya bersifat akrosianosis. Dengan menghangatkan bayi umumny akan baik kembali. Sianosis bisa terjadi sentral atau perifer. Jika bayi baru lahir mengalami sianosis, segera berikan oksigen pernasal, cari penyebabnya dan selanjutnya dirujuk. 2.
Ikterus
Ikterus adalah pewarnaan kulit menjadi kuning sebagai akibat meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang menyebar secara sefalokaudal. Ikterus secara klinis akan tampak jika kadar bilirubin dalam darah ≥ 7 mg %. Ikterus pada bayi bayi lahir biasanya terjadi pada minggu-minggu pertama kehidupanm, pada bayi cukup bulan berkisar sekitar 60% dan pada bayi kurang bulan 80 %. 937
Ikterus neonaturum dikatakan fisiologis apabila : o Timbul : bayi cukup bulan hari ke 2 - 3, bayi kurang bulan hari ke 3 - 4 o Kadar bilirubin mencapai <12 mg % o Ikterus hilang : pada bayi cukup bulan di akhir minggu ke 1, sedangkan bayi kurang bulan pada akhir minggu ke 2 o Akumulasi bilirubin < 5 mg% / 24 jam o Klinis bayi tampak sehat. Ikterus dikatakan patologis bila : o Timbul dalam 36 jam setelah lahir o Kadar bilirubin > 12 mg % o Ikterus hilang setelah minggu-minggu ke 1 bayi cukup bulan dan setelah minggu ke 2 bayi kurang bulan o Akumulasi bilirubin > 5 mg / 24 jam o Bilirubin direk > 1,5 mg % Jika bayi baru lahir menderita ikterus dengan batasan patologis harus segera dirujuk untuk diberikan terapi sinar/transfusi ganti sesuai dengan kadar bilirubin dan klinis bayi. 3.
Pucat / anemia
Kadar hemoglobin bayi baru lahir normal adalah ≥ 15 mg % dengan hematokrit normal 50 - 55 %. Jika kadar Hb maupun hematokrit di bawah nilai tersebut bayi menderita anemia yang secara klinis tampak pucat pada kulit, mukosa mulut maupunh konjungtiva. Neonatus yang menderita anemia yang akut dapat terjadi akibat dari : 1. Kehilangan darah waktu persalinan, pada ibu-ibu dengan : Solusio plasenta Plasenta previa Plasenta filamentosa, dan lain-lain 2. Perdarahan pada neonatus akibat trauma persalinan seperti : Perdarahan intraserebral Perdarahan subdural Perdarahan / sefal hematom Perdarahan organ-organ dalam 3. Perdarahan beberapa hari pertama kelahiran akibat defisiensi vit K (haemorrhagic diseases of the Newborn) 4. Anemia akibat hemolisis sel darah merah (ketidakcocokkan golongan darah, Rhesus, dan lain-lain). Biasanya selain tampak pucat, pada keadaan tersebut bayi juga tampak ikterik. Jika neonatus dengan anemia, harus segera dirujuk karena memerlukan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya. 4. Bercak perdarahan
Bercak perdarahan pada bayi baru lahir pada kulit disebut : ptechiae, pada mucosa mulut/selaput lendir disebut enanthem, jika berkelompok disebut purpura. 938
Bercak perdarahan di atas dapat segera terjadi setelah lahir di daerah kepala dan leher akibat adanya lilitan tali pusat yang kuat. Selain bercak perdarahan pada kepala (dahi) mungkin juga di konjungtiva. Hal ini dapat terjadi akibat moulage yang kuat pada waktu lahir. Selain bercak perdarahan yang terjadi pada akhir minggu pertama/selanjutnya biasanya berhubungan dengan sepsis neonaturum, DIC (disseminated intra vascular coagulation), ATP dan lain-lain. Jika didapat bayi baru lahir dengan kelainan tersebut di atas harus segera dirujuk ke RS untuk penanganan selanjutnya. 5. Pletore
Pletore pada neonatus adalah merupakan manifestasi klinis pada bayi baru lahir yang berwarna kemerahan pada kepala dan tubuh bayi akibat kadar Hb serta hematokrit bayi yang tinggi yang dikenal sebagai polisitemia. Polisitemia pada neonatus dapat terjadi akibat dari : Bayi yang lahir di daerah dataran tinggi Terlambat klem tali pusat terlambat 15' volume darah bayi menjadi 75-78 ml/kgBB terlambat 60' volume darah bayi menjadi 80-87 ml/kgBB terlambat 120' volume darah bayi menjadi 83-93 ml/kgBB Volume darah bayi normal antara 60 - 80 ml/kgBB. Insufisiensi plasenta, yaitu pada hipertensi dalam kehamilan/ preeklamsi/ eklamsi Akibat polisitemia dan hiperviskositas dapat timbul komplikasi seperti hipoglikemia, hipoksia serebral, ikterus, gangguan jantung, ginjal dan lain-lain. Neonatus yang tampak pletore perlu mendapatkan penganan segera. Tenaga paramedis yang menolong persalinan diharapkan dapat mengetahui secara dini gangguan fungsi vital neonatus dan selanjutnya segera merujuk ke rumah sakit, sehingga bayi dapat segera ditangani secara dini dan akhirnya diharapkan bayi akan dapat tertolong. Pada akhirnya angka kematian perinatal / neonatal dapat ditekan sampai yang serendah-rendahnya.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4.
5.
Cloherty P & Stark A.R. : Manual of Neonatal care, 3 rd ed., Little, Brown & Co, 1991. Gomella T.L. : Neonatology Management, Procedures on Call Problems, Disease. Drugs, Lange Clinical Manual 2nd ed., Appleton & Lange, 1992. Johnston P.G.B. : Vulliamy's The Newborn Child, 7th ed., London, Bailliere Tindall, 1991. Kelnar C.J., Harvey D. : The Sick Newborn Baby, 3rd ed., London, Bailliere Tindall, 1991. Mollec J & Neal W.A.: Heart Diseases in Infancy, Appleton-Century Crofts, 1981.
939
116
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS PADA NEONATUS Mr XYZ
Trimeser terakhir kehamilan adalah periode dimana maturasi fisik sistim syaraf pusat berlangsung dengan cepat. Perubahan maturasi dengan tingkat dan kompleksitas fungsi syaraf. Pemeriksaan neurologis pada neonatal berbeda dengan pemeriksaan anak atau pada orang dewasa, tetapi tetap menggunakan dasar pendekatan evaluasi fungsi neurologis yang sama. Pemeriksaan tersebut antara lain: penilaian sistimatis status mental (tingkat kesadaran), fungsi saraf kranial, fungsi saraf motorik dan sensorik, dan refleks. Pemeriksaan kepala, leher, tulang belakang adalah bagian yang intergral dari pemeriksaan neurologis.1 RIWAYAT PENYAKIT Riwayat merupakan komponen yang paling penting pada evaluasi masalah neurologis. Riwayat penyakit harus mendokumentasikan dengan cermat urutan kronologis, mulai gejala timbul dan penggambaran yang menyeluruh tentang frekuensi, lama dan karakteristik terkait lainnya. Sangatlah penting memperoleh gambaran yang menyeluruh mengenai fungsi dan interaksi seluruh sistim organ, karena kelainan sistim saraf pada mulanya muncul bersama manifestasi klinis (seperti: muntah, nyeri, sembelit atau gangguan saluran urin). Derajat penyakit tergantung banyak faktor termasuk usia penderita, kisaran normal perkembangan sesuai umur, interaksi orang tua, fungsi sistim pendengaran, dan tingkat kecerdasan anak.2 Dengan menelusuri keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang, tinjauan tentang kehamilan, kelahiran dan cara persalinan sangat penting untuk dilakukan terutama jika diduga suatu kelainan kongenital. Apakah ibu terpapar suatu virus selama kehamilan dan bagaimanakah status immunitas, penting untuk ditelusuri. Riwayat juga harus mencakup informasi tentang banyaknya rokok, alkohol dan obatobatan yang dikonsumsi selama kehamilan. Kejang-kejang dalam rahim kadangkadang dapat terjadi dan menunjukkan insufisiensi plasenta atau kesalahan metabolisme kongenital yang jarang seperti ketergantungan piridoksin. Riwayat tentang umur kehamilan, berat badan lahir, panjang badan dan lingkar kepala juga sangat penting. Informasi penting lainnya seperti skor Apgar, adanya asfiksia, adanya ikterus penting untuk ditelusuri.2 PEMERIKSAAN KLINIS Inspeksi Pemeriksaan dilakukan untuk mencari adanya malformasi, trauma fisik dan kejang. Pada bayi dengan riwayat kejang harus diperhatikan dengan teliti dan lama. Pada 940
keadaan normal bayi cukup bulan lebih sering tidur, rata-rata hari pertama bayi tidur selama 17 jam. Pada waktu istirahat neonatal normal dengan umur kehamilan 32-40 minggu akan terlihat dengan posisi abduksi pada paha, dan fleksi pada sendi anggota gerak, simetris kanan dan kiri. Pada bayi sungsang kadang-kadang agak lain dengan tungkai tetap lurus, pada neonatus dengan masa kehamilan 25-30 minggu lengan fleksi tetapi tungkai mungkin fleksi atau ekstensi.2.3 Pada neonatus dengan umur kehamilan 25 minggu atau lebih semua anggota badan dalam posisi ekstensi membentuk sikap frog leg. Kedua tungkai abduksi penuh sehingga bagian lateral paha terletak di alas tempat periksa, demikian pula lengannya, fleksi pada siku dengan bagian dorsal tangan menempel di alas tempat periksa, telapak tangan menghadap keatas di samping kepala. Pemerikasaan kepala Bentuk dan ukuran harus dicatat dengan cermat. Tower head, atau oksisefalik, tengkorak yang mengesankan penutupan sutura prematur dan disertai berbagai bentuk kraniosinostosis. Dahi lebar mungkin menunjukkan hidrosefalus dan mikrosefali. Pengamatan tengkorak berbentuk kotak atau persegi mengesankan adanya hematoma subdural kronik karena adanya cairan dalam ruang subdural yang lama yang menyebabkan pembesaran fossa bagian tengah. Pemeriksaan kulit kepala harus meliputi pengamatan gambaran vena, karena meningkatnya tekanan intrakranial dan trombosis sinus sagitalis superior dapat menimbulnya distensi vena yang mencolok.2,3,4 Bayi mempunyai dua fontanela pada saat lahir, fontanela anterior terbuka, dan fontanela posterior yang berada diantara perpotongan tulang oksipital dan parietalis mungkin tertutup dan tidak dapat diraba sampai umur 6-8 minggu pertama, keberadaan yang tetap mengesankan adanya hidrosefalus atau kemungkinan hipotiroidis kongenital. Fontanela anterior yang kecil atau tidak ada saat lahir dapat menunjukkan adanya fusi prematur sutura mikrosefali. Normalnya fontanela sedikit depresi dan pulsatil serta paling baik dievaluasi saat bayi tegak berdiri dan saat tidur atau saat makan.2,3 Ubun-ubun besar dan sutura diraba dengan lembut, tentukan ukuran dan ketegangannya. Pemeriksaan dilakukan pada waktu pasien tenang, tidak boleh pada waktu bangun dan menangis, dilakukan dengan satu atau dua jari. Bila sutura besar tegang dan mungkin tekanan intrakranial meninggi, seperti pada hidrosefalus. Ubunubun besar tegang tidak selalu abnormal, tetapi mungkin juga normal karena adanya edema, molding yang berlebihan, perdarahan subgaleal atau bekas infus yang salah.2,3 Auskultasi tengkorak merupakan tambahan penting pada pemeriksaan neurologis. Bruit kranium adalah paling nyata pada fentanela anterior, daerah temporal, atau orbita dan paling baik di dengar dengan stetoskop diagfragma. Malformasi arteriovenosa arteri serebralis media atau vena Galen dapat menghasilkan bruit keras. Anak dengan anemia berat sering ditemukan memiliki bruit tengkorak yang hilang jika anemia sembuh. Meningkatnya tekanan intrakranial akibat dari hidrosefalus tumor, efusi subdural, dan meningitis purulenta seringkali mengakibatkan bruit intrakranial yang berarti.2,3 Pengukuran lingkar kepala dan transiluminasi dilakukan belakangan supaya tidak membangunkan pasien. Transiluminasi kranium merupakan prosedur skrining diagnostik yang harus dilakukan pada setiap anak berusia 2 tahun atau kurang yang dicurigai 941
menderita gangguan neurologis. Meningkatnya transiluminasi khas terlihat pada hidranensefali atau hidrosefalus yang mencolok dengan mantel korteks yang tipis. Hasil transiluminasi sering positif pada anak dengan efusi subdural yang mengkomplikasi meningitis, dan prosedur ini menawarkan metoda yang cepat, handal dan noninvasif. Sebaliknya, hematoma subdural akut dapat mengungkapkan daerah pengurangan transiluminasi karena kepekatan darah segar.2 Pengukuran kepala dilakukan dengan pita palstik yang dipasang pada dahi tengah dan diulur melingkar mencakup bagian oksiput yang paling menonjol sehingga volume kranium yang paling besar trukur. Kekeliruan dalam pengukuran tengkorak bayi baru lahir sering terjadi akibat dari edema kulit kepala, sutura tumpang tindih infiltrasi cairan intravena, dan adanya sefalohematoma. Lingkar kepala bayi cukup bulan pada saat lahir adalah 34-35 cm.2,3,4 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS A. Pemeriksaan Status Mental Pemeriksaan status mental pada bayi baru lahir termasuk: observasi gerakan spontan membuka mata, muka, dan ekstremitas terhadap respon stimulasi. Pada bayi preterm umur kehamilan kurang dari 32 minggu sebagian besar waktunya dipergunakan untuk tidur, tetapi mereka dapat menanggapi rangsang yang diberikan. Bangkitan ditandai dengan timbulnya gerakan membuka mata, gerakan muka dan ekstremitas. Perkembangan ini akan terus berlangsung, terdapat kenaikan frekuensi, durasi, dan kualitas kesadaran sampai umur aterm, dimana bayi dapat distimulasi dengan rangsang bunyi dan visual.1 Stadium tidur dan kesadaran pada neonatal dari Prechtl Stadium 1: Mata tertutup, pernafasan teratur, tidak ada gerakan Stadium 2: Mata tertutup, pernafasan tidak teratur, tidak ada gerakan kasar Stadium 3: Mata terbuka, tidak ada gerakan kasar Stadium 4: Mata terbuka, terdapat gerakan kasar, tidak menangis Stadium 5: Mata terbuka atau tertutup, menangis
B. Pemeriksaan Saraf Kranialis Saraf Olfaktorius (1) Anosmia, hilangnya pembau adalah paling lazim ditemukan bersama dengan infeksi saluran pernafasan atas. Fraktur dasar tengkorak dan pelat kribiformis juga tumor lobus frontalis juga dapat menimbulkan anosmia. Kadang-kadsang anak yang sembuh dari meningitis purulenta atau hidrosefalus akan kehilangan indra pembau. Kadang-kadang anosmia merupakan kelainan kongenital. Meskipun bukan komponen pemeriksaan rutin bau dapat diuji dengan baik sejak minggu ke 32 kehamilan. Harus hati-hati menggunakan stimulasi yang tepat, seperti kopi, pepermin dan mentega kacang yang sudah dikenal baik oleh anak-anak, zat aromatis harus dihindari.1,2,3,4
942
Saraf Optikus (2) Uji saraf optikus meliputi uji ketajaman penglihatan, perimetri dan pemeriksaan fundus. Pemeriksaan diskus optik dan retina merupakan komponen penting dari pemeriksaan neurologis. Agar dapat memvisualisasikan bagian retina dengan baik maka diperlukan dilatasi pupil. Satu tetes kombinasi 1% siklopentolat hidroklorida, 2,4% fenilefrinhidroklorida dan 1% tropikamida yang diulang setiap 15 menit sebanyak 3 kali secara efektif menimbulkan midriasis. Midriasis tidak boleh digunakan bila reaksi pupil penderita dibutuhkan untuk mengikuti tingkat kesadaran atau jika ada kataraknya. Pemeriksaan retina pada bayi ditingkatkan dengan pemberian dot atau penenang dan dengan memiringkan kepala pada satu sisi. Anak dengan usia yang lebih tua sebaiknya ditempatkan pada pangkuan orang tua dan sebaiknya dialihkan perhatiannya dengan benda yang terang atau mainan yang diberikan selama pemeriksaan oftamologis. Saraf optik pada anak berwarna merah muda, namun keabu-abuan pada bayi baru lahir, terutama pada bayi berambut pirang.2 Pupil edema jarang terjadi pada bayi karena sutura tengkorak mampu melebar untuk menampung otak yang membesar. Pupil edema pada anak yang lebih tua usianya dapat diketahui melalui perubahan saraf optik dan retina sekitarnya seperti berikut : 1. Saraf optik menjadi hiperemis 2. Kapiler-kapiler kecil yang normalnya melintasi saraf optik tidak lagi terlihat karena menjadi terkonstriksi 3. Vena yang lebih besar menjadi dilatasi, dan arteriola yang menyertai konstriksi 4. Perbatasan saraf optik menjadi tidak berbeda dari retina sekitarnya, terutama sepanjang tepi temporalis 5. Subhialoid, perdarahan berbentuk lidah api tampak di retina sekitar saraf optik 6. Pada beberapa kasus, bintang makula terjadi karena edema retina di daerah makula. Ketajaman penglihatan dan penglihatan berwarna tetap utuh pada papiladema akut berbeda dengan neuritis optik, namun bintik buta bertambah pada keduanya. Perdarahan retina terjadi 30-40% dari seluruh bayi baru lahir cukup bulan Perdarahan lebih lazim setelah persalinan pervaginam dibandingkan dengan bayi dilahirkan melalui bedah caesar dan tidak terkait dengan cedera kelahiran atau dengan komplikasi neurologis. Perdarahan ini hilang secara spontan pada usia 1 sampai 2 minggu.2 Bayi lahir prematur normal usia 28 minggu mengedipkan mata bila sinar terang diarahkan ke matanya, dan pada usia 32 minggu, bayi tetap memejamkan mata sampai sumber cahaya dialihkan. Pada usia 37 minggu, prematur normal menengokkan kepala dan matanya ke sinar lembut, dan pada bayi cukup bulan, ada fiksasi visual dan mampu mengikuti sasaran terang. Selama periode waspada, nistagmus optokinetik dapat diperagakan pada bayi baru lahir. Ketajaman penglihatan pada bayi cukup bulan ini mendekati 20/150 dan mencapai tingkat dewasa 20/200 sekitar usia 6 bulan. Anak yang terlalu muda untuk membaca huruf sandar pada snellen Eye Chart dapat mempelajari “permaianan E” dengan menunjukkan jari ke arah huruf E. Anak usia 2,3 atau 3 tahun dengan penglihatan normal akan dapat diuji dengan membawakan sebuah obyek dari 943
belakang penderita ke bidang penglihatan perifer yang secara normal menghasilkan respons pengenalan visual. Penguji harus yakin bahwa benda bukannya suara yang menghasilkan respons pengenalan visual. Penguji harus yakin bahwa benda bukannya suara yang menghasilkan respons penglihatan.2,3,4 Pupil pada bayi prematur sulit diperiksa karena iris kurang berpigmen dan resisten terhadap pembukaan kelopak. Pupil bereaksi terhadap cahaya pada minggu ke 29 sampai ke 32 kehamilan. Kesamaan, ukuran, dan reaksi pupil terhadap cahaya dapat dipengaruhi oleh obat-obatan, lesi otak desak ruang, gangguan metabolisme, dan kelainan otak tengah serta saraf optik. indrom Horner ditandai dengan miosis, ptosis, enoftalmos, dan anhidrosis muka ipsilateral. Sindrom ini dapat kongenital atau dapat akibat dari lesi yang melibatkan sistem saraf simpatis di batang otak, medula spinalis servikal, atau pleksus simpatis pada juksta-posisi arteri karotis. Lokalisasi lesi dalam sistem saraf simpatis dibantu oleh respons pupi terhadap serangkaian obat topikal, termasuk kokain, epinefrin, hidroksiamfetamin, dan fenilefrin. Saraf Okulomotor (3), Troklearis (4), dan Abdusen (6) Mata digerakkan oleh otot-otot ekstraokuler yang diinervasi oleh saraf-saraf okulomotor, troklearis dan abdusen. Saraf okulomotor menginervasi otot-otot rektus superior, rektus inferior, dan rektus media demikian juga otot oblik inferior dan levator palpebra superior. Paralisis total saraf okulomotor menyebabkan ptosis, dilatasi pupil, perpindahan mata ke arah luar dan bawah dan terganggunya adduksi dan elevasi. Saraf troklearis memasok otot oblik superior dan paralisis otot menyebabkan deviasi mata ke medial dan tidak mampu melakukan abduksi di luar garis tengah. Pada anak yang lebih tua, uji kaca merah digunakan untuk menilai kelumpuhan ektraokuler. Kaca merah ditempatkan pada satu mata dan penderita diminta mengikuti cahaya putih ke semua arah. Anak hanya melihat satu cahaya merah/putih pada arah fungsi otot normal namun melihat pemisahan bayangan merah dan putih yang paling besar pada bidang gerak otot yang terkena. Oftalmoplegia internuklear akibat dari lesi pada batang otak dan terdiri dari paralisis fungsi rektus medialis mata yang adduksi dan nigtamus yang terbatas pada mata yang abduksi. Oftalmoplegia interna berkaitan dengan dilatasi pupil yang tidak reaktif terhadap cahaya dan akomodasi namun mempunyai fungsi ektraokuler normal dan oftalmoplegia eksterna berkaitan dengan ptosis dan paralisis seluruh otot mata dengan menyelamatkan respon pupil. Nistagmus adalah gerakan mata cepat yang terjadi secara tidak sengaja yang dapat horisontal, vertikal, berputar, berayun atau campuran. Nistagmus berjingkat digunakan untuk menggambarkan fase cepat dan lambat. Nistagmus horisontal terjadi pada kelainan labirin perifer atau disertai lesi sistim vestibuler pada batang otak atau serebellum dan sebagai akibat dari obat-obatan, terutama fenitoin, nistagmus vertikal merupakan petunjuk disfungsi batang otak.1,2,3,4,5 Gerakan okuler total dapat diperagakan semenjak kehamilan 25 minggu dengan menggunakan manuver mata boneka. Teknik ini digunakan untuk menguji gerakan mata horisontal dan vertikal pada bayi, penderita yang tidak kooperatif dan pada koma. Jika kepala mendadak diputar ke kenan, matanya melihat ke kiri secara simetris. Gerakan mata horisontal pada arah yang berlawanan kemudian dapat dievaluasi jika kepala diputar ke arah kiri. Gerakan vertikal dapat dinilai dengan cara yang sama dengan fleksi dan ekstensi kepala secara cepat. Bayi atau anak normal akan mengikuti mainan atau 944
obyek yang tidaknya dan arah nistagmus, diplopia, opsoklonus, okuler pendek, dan posisi mata abnormal lainnya. Bayi prematus cenderung memiliki mata yang sedikit berkaitan dengan satu mata yang satu mata yang berpindah secara horisontal dari yang lain 1 atau 2 mm. Deviasi mata miring (perpindahan vertikal) adalah selalu tidak normal dan memerlukan pemeriksaan.2,3,4,5 Saraf Trigeminus (5) Distribusi sensoris muka dibagi menjadi 3 daerah: daerah oftalmik, daerah maksila dan daerah mandibula. Masing-masing daerah dapat diuji dengan sentuhan ringan atau dengan goresan jarum, dan dapat dibandingkan dengan sisi sebelahnya. Respon kornea dapat diperoleh dengan goresan jarum, dan dapat dibandingkan dengan menyentuhkan kornea dengan ujung kapas steriil atau dengan mengamati respon pejaman mata. Fungsi saraf trigeminus pada prematur paling baik didukomentasi dengan memeringiskan muka dengan goresan jarum, atau merangsang lubang hidung dengan ujung kapas. Fungsi motorik dapat diuji dengan memeriksa otot maseter, pterigoid, dan temporalis selama pengunyahan juga evaluasi sentakan rahang. Saraf Fasialis (7) Menurutnya gerakan sengaja muka bagian bawah dengan perataan sudut nasolabialis pada sisi ipsilateral menunjukkan lesi neuron motorik atas atau lesi kortikospinal supranuklear. Lesi neuron motorik bawah cenderung sama-sama melibatkan otot muka atas dan bawah. Paralisis saraf fasialis dapat kongenital atau sekunder akibat trauma, infeksi, tumor intrakranial, hipertensi, toksin atau miastenia gravis. Rasa pada dua pertiga anterior lidah dapat diuji pada anak yang kooperatif dengan menempatkan larutan garam atau glukosa pada satu sisi lidah dijulurkan. Saraf Pendengaran (8) Skiring untuk kehilangan pendengaran merupakan komponen yang penting pemeriksaan neurologis, karena kurangnya pendengaran tidak cepat diketahui oleh orang tua. Bayi baru lahir normal akan berhenti sejenak selama menghisap saat bel diperdengarkan, namun setelah beberapa rangsangan jedah tersebut berkurang karena terjadi pembiasaan. Bayi yang normal pendengarannya akan memutar kepalanya ke arah bel, bunyi derik-derik atau bunyi kertas yang diremas dan pada umur 3 bulan akan menoleh ke arah sumber suara anak baru belajar berjalan yang intelegensinya normal dan pendengarannya kurang biasanya waspada dalam penglihatan dan berespon terhadap rangsang fisik dengan tepat. Watak pemarah dan bicara abnormal merupakan gejala yang lazim pada anak yang sedikit tuli. Uji audiometri atau kemampuan membangkitkan batang otak merupakan keharusan pada setiap anak yang dicurigai kehilangan pendengaran. Faktor resiko yang menunjukkan kebutuhan untuk uji selama beberapa bulan pertama meliputi: riwayat ketulian keluarga, prematuritas, asfiksia berat, penggunaan obat ototoksik pada masa bayi baru lahir, hiperbilirubinemia, anomali kongenital kepala atau leher, meningitis bakterial dan infeksi kongenital karena rubella, toksoplasma, herpes dan citomegalovirus.2,3,4,5 Fungsi vertibulum dievaluasi melalui uji kalori. Sekitar 5 ml air es dimasukkan melalui semprit ke dalam saluran auditoria eksterna dengan kepala penderita 945
ditegakkan 30 derajat dari posisi horisontal. Pada subyek yang sadar atau koma dengan batang otak utuh ada deviasi mata segera ke sisi stimulus. Pada subyek yang sadar, jumlah air es yang digunakan jauh lebih sedikit (0,5 ml). Pada subyek yang normal pemasukan air es mengakibatkan nistagmus dengan komponen cepat dalam arah yang berlawanan terhadap labirin yang terangsang. Tidak ada respon yang menunjukkan disfungsi berat batang otak serta fasikulus longitudinal. Jika pemeriksaan otoskopik menampakkan robekan membrana timpani. Uji ini tidak boleh dilakukan.2,3 Saraf Glossofaringeus (9) Saraf ini memberikan inervasi pada otot stilofaringeus. Saraf ini diuji dengan mengamati respon tercekik terhadap rangsangan taktil dinding faring posterior. Indra rasa sepertiga posterior lidah diberikan melalui bagian sensoris saraf glossofaringeus ini.2,3 Saraf Vagus (10) Cedera saraf vagus unilateral menyebabkan kelemahan dan asimetri palatun molle ipsilateral dan suara serak paralisis pita suara. Lesi bilateral dapat menyebabkan distera pernafasan sebagai akibat paralisis pita suara, regurgutasi cairan hidung, penumpukkan sekresi, dan peralatan molle letak terendah tidak bergerak. Lesi saraf vagus murni dapat terjadi pascabedah setelah torakotomi karena pemisahan saraf rekulen laring, dan lesi ini sering selama masa neonatus pada anak dengan malformasi Chiari tipe II, jika ada lesi yang dicurigai melibatkan saraf vagus perlu dilakukan visualisasi pita suara.2,3,4 Saraf Asesoris (11) Paralisis dan atropi otot trapezius dan stenomastoideus akibat dari lesi saraf asesoris. Otot stenomastoideus memiliki dua origo, sternum dan klavikula dan diuji dengan pemutaran kepala serta leher paksa terhadap tangan pemeriksa. Penyakit neorun motorik, distrofi miotonik, dan miastenia gravis adalah keadaan yang paling lazim mengakibatkan kelemahan dan atrofi otot ini.2,3 Saraf Hipoglosus (12) Saraf hipoglosus menginervasi lidah. Pemeriksaan lidah mencakup motilitas, ukuran dan bentuknya serta adanya atrofi atau fasikulasi. Salah satu fungsi atau nukleus hipoglosus mengakibatkan pengecilan, kelemahan dan fasikulasi lidah. Jika cedera bilateral, protusi lidah tidak mungkin dan disfagia dapat ada. Penyakit werdnig-Hoffman (atrofi otot spinal infantil) dan anomali kongenital di daerah foramen magnum merupakan penyabab utama keterlibatan saraf hipoglosus.2,3,4 C. Pemeriksaan Motorik Pemeriksaan motorik meliputi penilaian integritas sistim muskuloskeletal dan pencarian gerakan abnormal yang dapat menunjukkan kelainan sistim saraf perifer atau sistim saraf pusat. Komponen pemeriksaan motorik meliputi pengujian kekuatan, bagian terbesar otot, tonus, postur, daya penggerak, motilitas, refleks tendo dalam serta adanya refleks primitif.2,3,4,5
946
Kekuatan Uji kekuatan otot adalah relatif langsung pada anak yang kooperatif. Pengujian ini dapat dimulai dengan meminta anak meremas jari pemeriksa, fleksi dan ekstensi pergelangan tangan dan siku, serta mengabduksi dan abduksi bahu. Kekuatan linkaran otot bahu dapat dievaluasi pada bayi baru lahir dengan membopong anak pada aksilla. Kekuatan distal pada bayi dapat diuji dengan mengevaluasi genggaman telapak tangan. Anak usia normal 3-4 tahun akan bekerja sama pada uji fleksi atau ekstensi, otot kaki, lutut dan pinggul. Pemeriksaan otot sekeliling pelvis dan tungkai bawah proksimal juga dilakukan dengan mengamati langkah mendaki atau terdiri dari posisi tengkurap. Kelemahan pada otot ini akan menyebabkan anak menggunakan tangannya untuk menegakkan kaki agar supaya menjadi tegak, manuver ini disebut tanda Gowers. Bayi dengan kehilangan kekuatan pada tungkai bawahnya cenderung mengalami penurunan aktivitas spontan pada kaki dan menolak menopang berat badan bila ditahan melalui aksilla.2 Penilaian derajat kekuatan otot ini bermacam-macam. Ada yang menggunakan nilai 100% sampai 0%, ada yang menggunakan huruf (N=normal: G=good; F=poor; T=trace dan O=zero), serta ada yang menggunakan nilai 5 sampai dengan 0. 5= normal 4= dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan melawan tahan secara simulatan 3= dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat, tetapi tidak dapat menggerakkan anggota badan untuk melawan tahanan pemeriksa. 2= dapat menggerakkan anggota gerak, tidak kuat untuk menahan berat, tidak dapat melawan tahanan pemeriksa 1= terlihat atau teraba ada gerakkan kontraksi otot, tetapi tidak ada gerakan anggota gerak sama sekali 0= paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali Pemeriksaan kekuatan otot harus meliputi otot-otot pernafasan, pengamatan kerja otot antar iga, gerakan diafragma dan penggunaan asesori pernafasan harus diamati. Evaluasi kekuatan harus mencakup penilaian terhadap nutrisi dari bagian terbesar otot. Kelemahan dapat dikaitkan dengan atrofi dan fasikulasi otot. Karena sebagian besar bayi memiliki lemak tubuh yang berlebihan, fasikulasi dan atrofi otot adalah paling lazim diperagakan pada lidah terinervasi pada kelompok usia ini.2 Tonus Tonus otot diperiksa dengan menilai tingkat ketahanan ketika sendi sendirisendiri digerakkan secara pasif. Tonus mengalami banyak perubahan dan mendapat berbagai bentuk yang tergantung pada usia. Bayi prematur atau bayi baru lahir relatif hipotonis dibandingkan dengan anak. Bila tungkai atas bayi normal cukup bulan ditarik secara lembut menyilangi dada, siku normalnya tidak tepat mencapai tengah-tengah sternum (tanda scarf). Siku bayi hipotonis ekstensi melewati linea mediana dengan mudah. Pengukuran sudut poplitea merupakan metode yang berguna untuk mendokumentasikan tonus pada kaki bayi baru lahir. Pemeriksa menekuk tungkai bawah anak pada perut dan mengekstensi lutut. Bayi normal cukup bulan memungkinkan 947
ekstensi lutut hingga sekitar 80 derajat. Kelainan tonus terdiri dari spastisitas, rigiditas, dan hipotonus. Spastisitas ditandai dengan resistensi awal terhadap gerakan pasif, diikuti dengan pelepasan mendadak yang disebut fenomena pisau lipat (clasp-knife). Spastisitas paling nampak pada fleksor tungkai atas dan otot-otot ekstensor tungkai bawah. Spastisitas ini disertai dengan refleks tendo cepat dan refleks ekstensor telapak kaki, klonus, gerakan aktif terhenti, dan atrofi karena tidak terpakai. Klonus dapat diperagakan pada tungkai bawah melalui dorsifleksi mendadak pada kaki dengan lutut terfleksi sebagian. Sedangkan klonus tertahan selalu abnormal, 5-10 denyut pada bayi baru lahir merupakan tanda normal kecuali kalau klonus asimetris.2,3 Rigiditas akibat lesi ganglia basalis, ditandai dengan resistensi konstan terhadap gerakan pasif otot-otot ekstensor maupun fleksor. Ketika tungkai digerakkan pasif, sensasi roda gigi mungkin terasa. Rigiditas menetap pada ekstensi dan fleksi sendi pasif berulang dan tidak memberikan tempat atau pelepasan. Penderita dengan spastisitas atau rigiditas yang nyata akan mengembangkan postur opistonus, dimana tumit dan kepala bengkok ke belakang dan tubuh melengkung ke depan. Rigiditas deserebrasi ditandai dengan ekstensi tungkai yang jelas akibat dari disfungsi atau cedera batang otak pada setingikolikulus superior. Hipotonus merujuk pada kehilangan tonus secara abnormal dan paling lazim kelainan tinus pada bayi prematur atau bayi cukup bulan yang mengalami gangguan neurologis. Peragaan hipotonus dapat mencerminkan patologi hemisfer otak, serebellum, medula spinalis, kornu anterior saraf perifer, sambungan mioneural atau otot. Postur atau posisi yang tidak biasa pada bayi merupakan cerminan tonus abnormal. Bayi hipotonus adalah terkulai dan sulit menegakkan kepala atau meluruskan punggung saat duduk. Bayi demikian memiliki postur kaki kodok. Bayi prematur usia kehamilan 28 minggu cenderung mengekstensi semua tungkai pada saat istirahat, tetapi pada usia 32 minggu kehamilan adalah fleksi, terutama pada tungkai bawah. Postur bayi cukup bulan normal ditandai dengan fleksi seluruh tungkai.2,5 Motilitas dan lokomosi Bayi prematur umur kehamilan kurang dari 32 minggu memperlihatkan gerakan acak, mengeliat lambat diselingi dengan aktivitas tungkai seperti mioklonia yang cepat. Sesudah 32 minggu, aktivitas motorik terutama fleksi. Ataksia merujuk pada gerakan yang tidak terkoordinasi atau gangguan keseimbangan. Ataksia badan ditandai dengan ketidakmampuan selama duduk atau berdiri, terutama akibat dari keterlibatan vermis serebellum. Ataksia dapat diperagakan melalui uji mainan. Hipotonia, disatria, nistagmus dan menurunnya refleks tendo dalam, merupakan kelainan serebellum yang lazim. Ataksia sensoris ada pada penyakit medulla spinalis dan saraf perifer. Pada kelainan ini tanda Romberg positif.2,4,5 Khorea ditandai gerakan sendi-sendi besar tubuh dan muka diluar kemampuan yang cepat dan tersentak-sentak. Ada kecenderungan pronasi lengan bila dipegang di atas kepala. Atetosis adalah gerakan mengeliat lambat yang sering disertai kelainan tonus otot. Khorea dan atetosis merupakan akibat lesi ganglia basalis dan sulit dibedakan secara klinis.2 948
D. Pemeriksaan Refleks Tendon Dalam dan Respon Telapak Kaki Refleks tendo dalam dengan mudah ditimbulkan pada kebanyakan bayi dan anak. Pada bayi prematur dan cukup bulan, sentakan-sentakan bisep, lutut, dan pergelangan kaki adalah refleks tendo dalam yang dapat dipercaya. Pada kelompok umur ini, refleks pergelangan kaki sulit diperoleh dengan pemukul tendo Achilles. Dorsifleksi kaki yang lembut dan mengetuk permukaan telapak kaki dengan pemukul (refleks hammer) biasanya akan menghasilkan respons. Sentakan pergelangan kaki pada bayi dapat menghasilkan respons adduktor silang (mengetok tendo patella pada satu kaki menyebabkan kontraksi pada tungkai yang lain), yang jika ada, tidak menjadi abnormal sampai usia 6-7 bulan. Refleks tendo dalam tidak ada atau menurun pada gangguan primer otot (miopati), saraf (neuropati), dan sumbangan mioneural, dan pada kelainan serebellum. Refleks-refleks ini secara khas meningkat pada lesi neuron motorik atas. Refleks tendo dalam yang tidak simetris mengesankan adanya lesi lateralisasi. Respons telapak kaki diperoleh melalui rangsangan bagian luar telapak kaki, yang mulai pada tumit dan meluas ke dasar kaki jari. Tekanan kuat ibu jari pemeriksa merupakan metode yang berguna untuk mendatangkan respons. 2 Refleks Babinski ditandai oleh ekstensi ibu jari dan melebarnya jari-jari yang lain. Perangsangan yang sangat kuat dapat menghasilkan penarikan, yang dapat disalah artikan sebagai respons babinski. Sebagian besar bayi baru lahir menunjukkan fleksi awal ibu jari pada rangsangan telapak kaki. Seperti pada orang dewasa, asimetri respons telapak kaki pada tungkai merupakan tanda lateralisasi yang berguna pada bayi dan anak.2,3 E. Pemeriksaan Refleks Neonatal Primer Refleks primitif muncul dan hilang bergantian selama periode perkembangan tertentu menandakan disfungsi SSS. Beberapa refleks primitif, seperti refleks mencari atau mencucur, muncul lagi saat umur tua atau pada penyakit degeneratif tertentu yang melibatkan korteks serebri. Meskipun banyak refleks primitif yang telah diuraikan, refleks Moro, genggaman, dan refleks parasut adalah yang paling penting.2,4 Refleks Moro diperoleh dengan menempatkan bayi pada posisi setengah tegak. Ini adalah suatu reaksi kejutan dengan menimbulkan perasaan jatuh pada bayi. Bayi pada posis terlentang, kemudian kepala dibiarkan jatuh dengan cepat beberapa sentimeter dengan hati-hati ke tangan pemeriksa. Kepala dimungkinkan sementara terkulai ke belakang dengan dukungan kembali segera dengan tangan pemeriksa. Anak akan secara simetris abduksi dan ekstensi lengan, fleksi ibu jari, yang diikuti dengan fleks i dan adduksi tungkai atas. Respon asimetri dapat menandakan fraktur klavikula, cedera pleksus brakialis, atau hemiperis. Tidak adanya refleks moro pada bayi baru lahir cukup bulan adalah berbahaya, menunjukkan disfungsi SSS yang berarti. Respons menggenggam diperoleh dengan menempatkan jari atau obyek pada telapak tangan yang terbuka pada setiap tangan. Bayi normal akan menggenggam obyek dan berupaya menghilangkannya, genggamannya diperkuat kembali. Refleks tonus leher dihasilkan oleh pemutaran kepala secara manual ke salah satu sisi saat telentang. Ekstensi lengan terjadi pada sisi tubuh yang sesuai dengan arah wajah, sedang fleksi terjadi pada tungkai kontralateral. Respons tonus leher terpaksa, dimana bayi tetap
949
terkunci pada posisi menolaeh, selalu abnormal dan memperlihatkan adanya gangguan SSS.2,4 Refleks parasut diperagakan dengan menahan anak melalui batang tubuh dan dengan mendadak menghasilkan fleksi ke depan seolah-olah anak tersebut akan jatuh. Anak secara spontan mengekstensi tungkai atas sebagai suatu mekanisme protektif. Reflek parasut tampak sebelum mulainya berjalan.2,4 Refleks tonik neck, bayi diletakkan pada posisi terlentang, kepala di garis tengah dan anggota gerak pada posisi fleksi, kemudian kepala ditolehkan ke kanan, maka akan terjadi ekstensi anggota gerak sebelah kanan, dan fleksi pada anggota gerak sebelah kiri. Setelah selesai ganti kepala dipalingkan ke kiri. Tonus ekstensor meninggi pada anggota gerak arah muka berpaling. Tonus fleksor anggota gerak konralateral meninggi.2,4 Refleks withdrawal, dengan jarum merangsang telapak kaki, maka akan terjadi fleksi pada tungkai yang dirangsang dan ekstensi pada tungkai kontralateral, tetapi ekstensi tungkai kontralateral tidak selalu ada. Refleks plantar grasp, dengan meletakkan sesuatu (misalnya jari pemeriksa) pada telapak kaki pasien, maka akan terjadi fleksi jari kaki. Refleks palmar grasp, dengan meletakkan sesuatu pada telapak tangan pasien, maka akan terjadi fleksi jari tangan. F. Pemeriksaan Sensoris Pemeriksaan sensoris yang tepat sangat sukar dilakukan pada bayi. Pada anak umur 6 tahun ke atas baru dapat dilakukan uji sensibilitas yang sebenarnya. Uji sensoris meliputi : uji sentuhan, uji rasa nyeri, uji rasa vibrasi, uji posisi, uji stereonogis dan uji Grafestesia. Pada uji sensoris pasien seharusnya bereaksi terhadap goresan pada ekstremitas dengan perhatian dan menarik anggota gerak. Uji sensoris juga dapat dilakukan dengan getaran garputala pada tulang.2,4,5 Uji rasa nyeri dengan jarum sebaiknya dilakukan pada akhir pemeriksaan sehingga pasien tidak takut atau menangis. Refleks kremaster dan abdominal juga harus diperiksa. Refleks abdominal diperiksa dengan menggores kulit abdomen bagian atas tengah dan bawah, maka umbilikus akan tertarik ke arah tempat yang digores. Refleks kremaster diperiksa dengan menggores bagian dalam paha mulai 3-5 cm dibawah lipat paha, maka testis akan tertarik ke arah atas.2,4 PENILAIAN UMUR KEHAMILAN Penentuan umur kehamilan secara akurat mungkin sulit dilakukan. Walaupun tanggal-tanggal yang diketahui ibu mungkin berguna, keterangan tersebut kadangkadang membingungkan. Untuk menghindari ketergantungan pada informasi itu, telah dikembangkan beberapa metode untuk memperkirakan umur kehamilan secara klinis berdasarkan status perkembangan saraf bayi baru lahir. Tiga teknik post persalinan yang paling sering digunakan adalah: (1) penilaian ciri-ciri fisik luar, (2) evaluasi neurologis, (3) sistem nilai yang menggabungkan antara penilaian ciri-ciri fisik luar dan evaluasi neurologis.6
950
Penilaian umur kehamilan berdasarkan ciri-ciri luar Farr et al. Dan user mengidentifikasi ciri-ciri fisik luar bayi lahir yang berubah progresif dengan pola teratur selama kehamilan. Parameter ini berupa berbagai macam ciri fisik dan meliputi elemen seperti perubahan lipatan telapak kaki dan perubahan bentuk serta kekakuan daun telinga. Penilaian umur kehamilan dengan pemeriksaan neurologis Tidak seperti penilaian umur kehamilan berdasarkan kriteria fisik yang dapat dilakukan segera setelah lahir, pemeriksaan neurologis harus dilakukan saat bayi berada dalam keadaan tenang dan beristirahat. Bayi normal dan sebagian bayi SMK prematur tanpa gangguan lain dapat diperiksa s ecara akurat pada jam-jam pertama kehidupan. Namun pada bayi lain hal ini baru dapat dilakukan diakhir hari pertama kehidupan, dan bagi sebagian lagi baru pada hari kedua atau ketiga. Selain itu bayi yang depresi, asfiksia, mengalami kerusakan neurologis, atau berada dalam keadaan sakit, sulit diperiksa secara akurat kapan saja penilaian dilakukan. Dilema penilaian neurologis ini menyebabkan beberapa peneliti lebih mempercayai kriteria fisik dari pada kriteria neurologis sebagai alat untuk menentukan umur kehamilan secara klinis pada bayi berat lahir rendah. Sangat disayangkan bahwa penilaian neurologis sebagai alat untuk menentukan umur kehamilan seringkali tidak praktis saat kita membutuhkannya. Amiel-Tison telah menggambarkan dengan baik postur, batasan gerakan pasif, tonus aktif, reaksi-reaksi, dan berbagai refleks neonatus prematur. Selanjutnya AmielTison juga mempertimbangkan perkembangan neuromuskuler bayi prematur dan mendefinisikannya sehubungan dengan umur kehamilan. Penilaian umur kehamilan berdasarkan temuan-temuan fisik dan neurologis Dubowitz dkk menemukan sistem penilaian yang menggabungkan temuantemuan neurologis serupa milik Amiel-Tison dengan ciri-ciri fisik yang digambarkan Farr, Usher, dll. Perubahan-perubahan yang seiring dengan proses kehamilan dibobot dalam angka sesuai dengan penampakan mereka. Ciri-ciri fisik dan nilai-nilai dalam pemeriksaan Dubowitz menggambarkan prosedur-prosedur evaluasi neurologis dan penilaian menurut Dubowitz. Total jumlah nilai 10 tanda-tanda fisiologis ditambah nilai 11 ciri-ciri fisik eksterna. Kemudian umur kehamilan ditentukan oleh gabungan nilai tersebut dengan menggunakan grafik. Ballard et al. Menciptakan suatu versi pendek sistem Dubowitz pada prosedur ini penggunaan kriteria neurologis tidak tergantung pada keadaan bayi yang tenang dan beristirahat, sehingga dapat lebih diandalkan selama beberapa jam pertama kehidupan. Baru-baru ini penggunaan sistem nilai Dubowitz dan Ballard untuk menentukan umur kehamilan secara klinis pada bayi usia kurang dari 96 jam dibandingkan dengan cara penentuan umur kehamilan menggunakan kombinasi HPM dan perkiraan kebidanan yang paling baik (umur kehamilan menurut HPM dikonfirmasi pada bayi-bayi prematur dengan USG prenatal). Data-data tersebut walaupun sesuai untuk bayi prematur lebih besar, menunjukkan bahwa perkiraan umur kehamilan menggunakan sistem Dubowitz dan Ballard ternyata lebih 2,5 minggu pada bayi prematur dengan berat badan kurang dari 1500 gram. Sehubungan dengan hal ini telah dikembangkan suatu sistem nilai baru yang merupakan perkembangan sistem Ballard untuk bayi dengan berat lahir rendah, bahkan sangat rendah. Sistim ini 951
menghasilkan maturasi postnatal yang valid bagi semua bayi dengan umur kehamilan diatas 20 minggu, sedangkan bagi bayi immatur hasilnya paling akurat jika dilakukan kurang dari 12 jam setelah lahir.6 Di kamar bersalin seringkali tidak tersedia waktu yang cukup untuk menyelesaikan pemeriksaan Dubowitz maupun Ballard. Maka sering dilakukan penilaian bayi baru lahir secara cepat dengan menggunakan 4 sifat fisik tertentu untuk mendapatkan perkiraan kasar umur kehamilan. Hal ini mempermudah antisipasi masalah-masalah klinis akut yang akan diderita neonatus dan meningkatkan perawatan segera. Parameter-parameter fisik ini meliputi : lipatan telapak kaki, genetalia eksterna, jumlah jaringan payudara dan daun telinga (bentuk dan kekakuan). Walaupun penilaian ini tidak menyingkirkan kebutuhan untuk melakukan penilaian umur kehamilan yang menyeluruh saat bayi sudah lebih stabil, penilaian akan mempermudah perawatan klinis segera setelah persalinan.6 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK KHUSUS 1. Pungsi lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal 2. Pungsi ventrikel 3. Elektroensefalografi (EEG) 4. Elektromiografi (EMG) 5. Visual-Evoked Response (VER) 6. Brainsteam Auditory-Evoked Response (BAER) 7. Somatosensory-Evoked Potensial (SSEP) 8. Radiografi kepala 9. CT-scaning 10. Magnetik Resonance Imaging (MRI) 11. Arteriografi serebral 12. Ultrasonografi
KEPUSTAKAAN
952
BAGIAN IV ASPEK ETIK DAN MEDIKOLEGAL 117. Etik Dalam Pelayanan Kedokteran Fetomaternal 118. Masalah Mediko-Legal dan Kebijakan Umum
953
117
ETIK DI BIDANG KEDOKTERAN FETOMATERNAL TANTANGAN DI MASA DEPAN R.Hariadi
Dalam tiga puluh tahun terakhir ini, terutama akibat kemajuan di bidang ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, sorotan masyarakat terhadap etik kedokteran dan khususnya di bidang obstetri dan ginekologi sering terdengar. Suatu dilema etik yang selalu mempertanyakan tentang benar-salah, baik-buruk, tentang kehidupan-kematian, persamaan hak dan keadilan, selalu menjadi bahan diskusi, baik dikalangan para dokter, kalangan ahli hukum maupun masyarakat luas. Jelas bahwa etik profesi kedokteran bukan merupakan suatu hal yang statis, tetapi merupakan suatu tata nilai yang juga selalu berubah dari masa ke masa sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi, dan perubahan tata nilai yang berlaku di masyarakat. Secara garis besar yang dimaksud dengan etik profesi kedokteran adalah kesadaran dan pedoman yang mengatur penerapan prinsip-prinsip moral dalam melaksanakan profesi kedokteran, sehingga martabat jabatan dokter dan mutu pelayanan kedokteran tetap terjaga dengan cara yang terhormat. Etik dan moral sebenarnya mempunyai arti yang sama. Etik berasal dari bahasa Yunani kuno “ethos”, sedangkan moral berasal dari bahasa Latin “mos” (tunggal) atau “mores” (jamak) yang keduanya berarti kemauan/ kehendak atau adat kebiasaan, dan dalam hal ini adat kebiasaan yang baik. Dalam pemakaian sehari-hari moral lebih sering digunakan untuk “adat kebiasaan baik” yang mendasar dan universal, sedangkan etik lebih sering digunakan untuk “adat kebiasaan baik” yang berlaku lebih khusus di dalam suatu kelompok atau masyarakat tertentu. Dengan kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran, serta perubahan tata nilai kehidupan masyarakat secara global, maka tata nilai serta norma yang ada di masyarakat turut berubah. Etik profesi kedokteran, yang dasar-dasarnya ditanamkan sejak jaman Hippocrates, mengatur perilaku para dokter dalam melaksanakan tugasnya, juga mengalami perubahan mengikuti perkembangan dan perubahan yang dicapai oleh manusia. Hal ini mudah dipahami karena pengembangan karya (ilmu dan teknologi, intellect) seiring dengan perkembangan karsa (perilaku, kemauan, will) dan rasa (perasaan, rasa, emotion) secara seimbang. Pengembangan di bidang karya, karsa, dan rasa secara bersama dan seimbang dapat terlaksana, bila disadari bahwa sesungguhnya semua perkembangan ilmu dan teknologi tersebut sebenarnya bertujuan bagi kemaslahatan umat manusia dan lingkungannya. Di bidang kedokteran, perkembangan ilmu, perkembangan perilaku dan perkembangan perasaan tersebut memang seharusnya dilaksanakan secara berimbang. 954
Tetapi karena perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran memerlukan tenaga dan pikiran, banyak ilmuwan yang kemudian mengabaikan perkembangan perilaku (karsa) dan perasaannya (keindahan, seni, emosi), kemudian menjadi seperti robot dan melupakan moral, etik, perasaan dan seni di bidang kedokteran. Malahan ada yang menyatakan bahwa moral, etik dan perasaan (emosi) merupakan penghambat kemajuan ilmu dan teknologi. Pemahaman dan pengamalan etik profesi dan seni profesi kedokteran harus mengikuti dan merupakan rambu-rambu dalam pengembangan ilmu dan teknologi kedokteran, supaya perkembangannya tidak menyimpang dari tujuan semula, yaitu bagi kemaslahatan manusia dan lingkungannya. Meskipun terjadi perubahan dalam tata nilai kehidupan masyarakat yang terjadi secara global, tetapi asas dasar etik kedokteran yang diturunkan sejak jaman Hippocrates: “Kesehatan penderita selalu akan saya utamakan” (The health of my patient will be my first consideration) akan selalu merupakan asas yang tidak pernah akan berubah dan merupakan rangkaian kata yang mempersatukan para dokter di dunia. Azas Etik Universal Azas etik di bidang profesi kedokteran dapat dijabarkan menjadi 6 asas etik yang bersifat universal yang juga tidak akan berubah dalam etik profesi kedokteran, yaitu: 1. Azas Menghormati Otonomi (Principle of Respect of the Autonomy) Pasien mempunyai kebebasan untuk mengetahui dan memutuskan apa yang akan dilakukan terhadapnya, untuk ini perlu diberikan informasi yang cukup. Pasien berhak untuk dihormati pendapat dan keputusannya, dan tidak boleh dipaksa, untuk ini perlu adanya "informed consent" 2. Azas Kejujuran (Principle of Veracity) Dokter hendaknya mengatakan hal yang sebenarnya secara jujur apa yang terjadi, apa yang akan dilakukan serta akibat/ risiko yang dapat terjadi. Informasi yang diberikan hendaknya disesuaikan dengan tingkat pendidikan pasien. 3. Azas Tidak Merugikan (Principle of Non Maleficence) Dokter berpedoman “Primum non nocere”, mengutamakan tindakan yang tidak merugikan terhadap pasien dan mengupayakan supaya risiko fisik, risiko psikologik maupun risiko sosial akibat tindakan tersebut seminimal mungkin. 4. Azas Manfaat (Principle of Beneficence) Semua tindakan Dokter yang dilakukan terhadap pasien harus bermanfaat bagi pasien untuk mengurangi penderitaan atau memperpanjang hidupnya. Untuk ini Dokter diwajibkan membuat rencana perawatan/ tindakan yang berlandaskan pengetahuan yang sahih dan dapat berlaku secara umum, kesejahteraan pasien perlu mendapat perhatian yang utama. Risiko yang mungkin timbul dikurangi sampai seminimal mungkin dan memaksimalkan manfaat bagi pasien. 5. Azas Kerahasiaan (Principle of Confidentiality) Dokter harus menghormati kerahasiaan penderita, meskipun penderita telah meninggal 6. Azas Keadilan (Principle of Justice) Dokter harus berlaku adil, dan tidak berat sebelah pada waktu merawat pasien 955
Etik profesi kedokteran tersebut merupakan bagian penting yang tidak dapat dipisahkan dari profesi kedokteran. Ciri khas suatu profesi dan kelompok profesional adalah: (1)adanya bidang kajian ilmu dan teknologi yang terus berkembang, yang memerlukan pendidikan khusus, (2)mempunyai standar keprofesian, (3)mempunyai kesetia-kawanan profesi (4) menekankan pengabdian profesinya dan (5)mempunyai etik profesi. Dengan demikian maka etik profesi kedokteran merupakan keharusan agar para dokter mampu menjaga mutu profesi dokter, melaksanakan profesi dokter dengan sebaik-baiknya, dan mempunyai wawasan kemanusiaan, baik secara nasional maupun global. Di Indonesia etik profesi kedokteran telah dirumuskan secara sistematik menjadi Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI), yang terakhir telah disempurnakan pada tahun 2002, dan diterbitkan oleh Ikatan Dokter Indonesia dalam 2 buku yang merupakan suatu kesatuan. ETIK PROFESI KEDOKTERAN DAN HUKUM Di masa lalu perilaku para dokter dalam melaksanakan tugas kemanusiaan tidak banyak yang diatur dengan undang-undang. Pada waktu itu, tata cara kerja tanpa diatur dengan peraturan perundang-undangan diharapkan masih dapat berjalan, karena jumlah dokter masih sedikit dan sebagian besar bekerja dengan jiwa pengabdian sosial yang tinggi. Yang menjadi tolok ukur adalah moral yang berakar di dalam hati nurani masing-masing dokter sebagai anggota masyarakat. Bila di dalam pikiran seorang dokter timbul keinginan untuk melakukan sesuatu yang sebenarnya terlarang, maka pertama-tama hati nurani dokter sendiri akan menolaknya. Dengan demikian maka segala sesuatu masih dapat berjalan secara baik karena dikendalikan oleh moral dan etik. Dengan bertambahnya jumlah dokter, maka dibentuk suatu ikatan para dokter yang kemudian menjadi Ikatan Dokter Indonesia. Nilai-nilai etik yang berlaku kemudian disusun secara sistematik, dan ditulis dalam bentuk Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI). Pada dasarnya Kode Etik adalah kumpulan etik yang disusun dan ditulis secara sistematik. Pelaksanaan, pemantauan dan sanksi terhadap pelanggaran Kode Etik Kedokteran diatur dalam suatu peraturan atau Anggaran Dasar/ Rumah Tangga organisasi. Pelanggaran Peraturan/ Anggaran Dasar/ Rumah Tangga Organisasi, merupakan pelanggaran disiplin organisasi dengan segala bentuk sanksinya. Dalam masyarakat yang lebih kompleks, dengan kemajuan teknologi kedokteran yang pesat, modernisasi, persaingan ekonomi dalam rangka globalisasi dan lain-lain faktor eksternal, maka kontrol oleh kesadaran diri dan perkumpulan kadang-kadang tidak dapat lagi dipertahankan, sebab perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan nilainilai moral dan etik tanpa terasa juga turut berubah dan tidak kuat lagi untuk mengendalikan tata-tertib melalui sang hati-nurani. Untuk masyarakat seperti itu harus diperkuat sanksinya oleh peraturan-peraturan perundangan dan hukum. Kenyataannya meskipun ada sanksi hukumnya, banyak dokter yang masih melanggar, apalagi terhadap etik kedokteran yang sanksinya tidak tegas, tentu akan lebih banyak terjadi pelanggaran.
956
Peraturan perundangan/ hukum sebenarnya adalah legalisasi sikap tindak etik. Aliran legalisme mengatakan bahwa sikap-tindak etik harus diikuti oleh peraturan hukum, dimana hubungan moral yang terdiri dari kewajiban-kewajiban, larangan dan hak ditentukan dengan peraturan. Tujuan dari aliran legalisme adalah "legalisasi moral dan moralisasi hukum". Aliran ini banyak penentangnya karena akan terjadi kerancuan pengertian mengenai fungsi hukum dan fungsi moral. Karena etik dan moral diharapkan selalu berkembang bersama dengan/ merupakan sendi dasar kemajuan ilmu dan teknologi, sedangkan hukum dan peraturan disusun sebagai legalisasi tindak etik dan moral, maka peraturan perundangan dan hukum selalu akan tertinggal oleh kemajuan ilmu dan teknologi, sehingga mereka yang dasar moralnya rendah sering melakukan tindakan yang tidak etik, karena selalu menanyakan “aturan atau hukumnya mana?”, dan tidak menanyakan kepada dirinya sendiri apakah tindakannya tersebut baik atau tidak. Antara etik profesi dan hukum meskipun berbeda, tetapi sebenarnya mempunyai persamaan: (1) Etik dan hukum merupakan norma perilaku manusia dalam kehidupan bersama/ kehidupan masyarakat; (2) Etik dan hukum beranjak dari landasan yang sama, yaitu moral. Di Indonesia moral yang dianut, adalah moral yang berakar pada falsafah Pancasila; (3) Etik dan hukum mengatur bidang yang sama, yaitu mengatur orang-orang yang terdapat di dalam suatu masyarakat dan khususnya yang menyangkut aturan main antar orang-orang itu dengan tujuan mengadakan tata tertib dan kebaikan di dalam masyarakat itu. Meskipun terdapat persamaan antara etik profesi dan hukum, tetapi antara keduanya terdapat pula perbedaan-perbedaan yang penting: (1) Etik profesi mengatur perilaku anggota kelompok tertentu, sedangkan hukum mengatur perilaku manusia secara umum; (2) Etik profesi dibuat berdasarkan konsensus/ kesepakatan anggota, hukum dibuat oleh lembaga resmi yang berwenang; (3) Etik profesi mempunyai kekuatan mengikat untuk waktu tertentu dan mengenai satu hal tertentu, sedangkan hukum mempunyai kekuatan sampai dicabut/ diganti yang baru; (4) Etik profesi sanksinya bersifat moral dan psikologik, sedang hukum mempunyai sanksi fisik atau materi; (5) Etik profesi bentuk sanksinya adalah dikucilkan dari kelompok profesi, sedang hukum dapat pidana atau perdata; (6) Etik profesi, kontrol dan penilaian dilakukan oleh organisani profesi terkait, sedang hukum oleh masyarakat atau lembaga penegak hukum struktural. Pengembangan hukum kesehatan/ kedokteran tidak dapat dipisahkan dari perubahan tata kehidupan masyarakat mulai dari masyarakat kedokteran yang tradisional, dimana etik masih dapat diatur oleh hati nurani dan kebiasaan masyarakat setempat, menjadi masyarakat yang kompleks dengan perbedaan kebiasaan dan budaya, di mana etik harus diperkuat denga peraturan perundangan yang bersifat nasional, ke masyarakat global di mana etik harus diatur dengan peraturan perundangan yang bersifat global. TANTANGAN MASA DEPAN TERHADAP ETIK KEDOKTERAN Berbagai tantangan yang mendorong mengapa reorientasi etik profesi kedokteran perlu selalu dilakukan, antara lain adalah:
957
1. Dasar-dasar moral makin memudar Etik profesi kedokteran seharusnya diajarkan kepada generasi muda sedini mungkin dengan keteladanan oleh generasi yang lebih tua dan contoh-contoh yang ada dimasyarakat. Dengan demikian maka dokter dari generasi yang muda lebih memahami mana perilaku yang etik dan mana yang tidak etik. Kenyataannya banyak para dokter dari generasi tua yang tidak dapat memberi teladan perilaku etik, bahkan mereka tetap bekerja dan hidup dengan enak tanpa ada yang berani mengingatkan. Demikian pula contoh-contoh kehidupan para panutan dan pimpinan masyarakat, yang dengan mudah mengubah istilah perbuatan yang tidak etik dengan istilah yang lebih baik, misalnya korupsi diganti salah prosedur, kolusi diganti dengan kemitraan, penyogokan diganti dengan uang dengar, nepotisme diganti dengan bina lingkungan dan sebagainya, yang seolah-olah merupakan tindakan yang benar yang oleh generasi muda dianggap hal yang sudah wajar. 2. Dasar dan sendi-sendi agama di berbagai negara makin menipis; padahal landasan moral dan etik yang paling kuat dan mendasar adalah agama. Apakah hal ini juga akan terjadi di Indonesia? Hal tersebut mungkin saja akan melanda Indonesia karena dalam era komunikasi dan transportasi modern saat ini, informasi, budaya dan perilaku hidup global dengan mudah dilihat dan disaksikan dan ditiru oleh para generasi muda kita, terutama yang orang tuanya lalai memberi bekal keimanan dan ketaqwa-an kepada Tuhan Yang Maha Esa. 3. Penelitian dan perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran berkembang pesat, sehingga nilai-nilai etik yang lama kadang-kadang tidak mungkin dapat diterapkan dan malahan kadang-kadang diabaikan. Nilai etik dan moral dianggap menghambat kemajuan ilmu dan teknologi, mereka mengagung-agungkan ilmu dan teknologi untuk menguasai manusia lain dan semesta alam. 4. Dokter tidak mungkin menguasai semua kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran yang berkembang pesat. Hal tersebut menyebabkan terjadinya spesialisasi/ subspesialisasi dan penggunaan alat khusus yang canggih dan mahal, sehingga seorang dokter lupa bahwa seorang pasien adalah manusia yang secara jasmani-rohani-sosio-ekonomi dan kultural merupakan satu kesatuan. Pasien dianggap sebagai obyek yang terdiri dari bagian-bagian yang terpisah-pisah. 5. Globalisasi yang ditandai dengan persaingan dan perang ekonomi di segala bidang, juga terjadi di bidang pelayanan kedokteran dan kesehatan. Dokter dan Rumah Sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan telah berubah orientasinya, dari kegiatan sosial menjadi kegiatan sosio-ekonomi dan kemudian akan mengarah ke kegiatan bisnis dan industri kesehatan. Nilai-nilai moral dan etik kedokteran para dokter yang bekerja di rumah sakit mau tidak mau harus mengikuti perubahan pola pikir dari pola pikir sosial menjadi pola pikir mencari keuntungan sesuai dengan pola pikir ekonomi. Industri farmasi, laboratorium medik dan industri peralatan kedokteran secara efektif dan efisien memanfaatkan para dokter sebagai perantara (makelar) yang potensial untuk menjual jasa dan produknya kepada pasien sebagai konsumen. Kerjasama antara dokter dengan industri farmasi, laboratorium medik dan industri peralatan kedokteran mengakibatkan berbagai perilaku yang dahulu dianggap tidak etik, sekarang di “halal” kan. 958
6. Berbagai kemajuan dan perkembangan masyarakat sebagai pengguna jasa kedokteran (a) Kesadaran masyarakat dan pasien mengenai hak-haknya di bidang kedokteran dan pelayanan kesehatan makin meningkat, sehingga mereka lebih peka dan lebih kritis untuk menuntut haknya. (b) Tingkat kesejahteraan dan ekonomi masyarakat yang meningkat, memungkinkan mereka menuntut perawatan yang lebih baik lagi, atau bila merasa tidak puas dengan perawatan yang ada di Indonesia mereka mencarinya di luar negeri. (c) Kesenjangan kaya miskin makin melebar, ada perawatan bagi mereka yang miskin dan ada pelayanan bagi mereka yang mampu dan kaya. Dokter terpaksa melakukan standar ganda, atau memilih melayani yang miskin saja atau melayani yang kaya saja. Mereka yang tidak mampu, menuntut haknya untuk mendapatkan pelayanan dan perawatan yang sama dengan mereka yang kaya, sedangkan mereka yang kaya tidak mau/ malu dirawat bersama dengan mereka yang miskin. (d) Teknologi komunikasi dan informasi makin canggih, teknologi banyak menggantikan tenaga manusia, sehingga masyarakat dapat menggunakan jasa “internet” dan “tele-medicine”, yang memungkinkan pasien menjadi lebih tahu tentang penyakitnya dari pada dokternya. 7. Perubahan-perubahan yang terjadi di dalam masyarakat kedokteran sendiri: (a) Makin bertambah banyaknya jumlah dokter dan dokter spesialis dari berbagai fakultas kedokteran yang berbeda, akan menimbulkan kompetisi, baik kompetisi yang sehat maupun yang tidak sehat, hubungan antar sejawat mengendor, kesejawatan para dokter ditinggalkan. (b) Masuknya dokter asing dan dokter lulusan luar negeri yang mempunyai latar belakang pendidikan dan budaya yang berbeda, akan menambah ketatnya kompetisi antar dokter. 8. Asuransi kesehatan makin dirasakan sebagai kebutuhan, baik oleh dokter maupun oleh masyarakat. Hubungan langsung dokter--pasien berubah menjadi menjadi hubungan dokter--perusahaan asuransi--pasien. Hubungan dokter-perusahaan asuransi merupakan hubungan bisnis, demikian pula hubungan antara pasien dengan perusahaan asuransi. Dengan demikian meskipun tidak langsung, hubungan antara dokter dan pasien menjadi hubungan bisnis. 9. Meningkatnya kesadaran masyarakat menggunakan jasa pengacara untuk meperoleh dan membela hak-haknya dalam perawatan kesehatan. Setiap tindakan dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter meskipun kecil tetap mempunyai risiko timbulnya efek samping atau komplikasi. Oleh pasien dan pengacaranya risiko yang terjadi seringkali dianggap suatu kelalaian yang dapat dituntut secara pidana maupun perdata sebagai malpraktek. Tantangan-tantangan di atas baru merupakan sebagian dari tantangan yang akan dihadapi para dokter di masa yang akan datang. Di antara tantangan-tantangan tersebut, terlihat bahwa perkembangan ilmu dan teknologi tidak mungkin dibendung, kemampuan manusia menguasai ilmu dan teknologi terbatas, globalisasi tidak dapat dibendung, kesadaran masyarakat tidak mungkin ditekan, asuransi kesehatan sangat diperlukan, maka yang dapat kita tingkatkan adalah memperkokoh dasar-dasar moral dan etik profesi 959
kedokteran, serta memperkuat dasar dan sendi agama terhadap mahasiswa kedokteran sedini mungkin di dalam kurikulum pendidikan dokter. ETIK DI BIDANG KEDOKTERAN FETOMATERNAL Spesialisasi obstetri dan ginekologi, khususnya Kedokteran Fetomaternal, sangat berkaitan dengan 3 peristiwa utama siklus kehidupan manusia, mulai dari proses kelahiran, proses reproduksi maupun proses kematian. Keadaan tersebut menyebabkan spesialisasi ini mendapatkan sorotan yang paling banyak oleh masyarakat, terutama di bidang reproduksi. Di samping itu, pasien yang dirawat sebagian besar atau hampir seluruhnya wanita, yang di negara-negara yang sedang berkembang kedudukannya masih merupakan subordinat pria, yang belum memahami hak-haknya dan sering diperlakukan tidak adil dalam sistim masyarakat patriarki. Perkembangan ilmu dan teknologi serta penelitian di bidang biologi molekuler banyak yang menyangkut bidang spesialisasi obstetri dan ginekologi, khususnya tentang reproduksi manusia. Berbagai masalah etik yang banyak terjadi di bidang kedokteran fetomaternal baik yang menyangkut pelayanan penderita, penelitian dan pendidikan di masa yang akan datang, antara lain adalah: 1. Masalah yang menyangkut kurangnya pemahaman hak wanita dan perlakuan yang tidak adil, terutama dalam pengambilan keputusan oleh para isteri di bidang kesehatan reproduksi, sedangkan dokter tidak dapat berbuat banyak, misalnya: • bagaimana bila terjadi akibat dari suatu tindakan kekerasan atau perkosaan terhadap wanita • apakah isteri dapat menandatangani informed consent tanpa seijin suami • mengenalkan metode kontrasepsi hanya kepada pasangan wanita, wanita sebagai obyek program keluarga berencana • apakah wanita mempunyai hak reproduksi dan hak seksual • hubungan dokter dengan pasien wanita 2. Masalah di bidang teknologi reproduksi, seperti misalnya: • surrogate motherhood • reduksi jumlah janin pada kehamilan multipel • seleksi jenis kelamin pra-konsepsi • penelitian pra-embrio • kloning 3. Masalah terminasi kehamilan dan terminasi kehidupan janin dan neonatus, seperti misalnya: • diagnosis prenatal dan terminasi kehamilan setelah diagnosis prenatal • kelainan bawaan berat pada janin dan bayi baru lahir • pengelolaan janin dan bayi baru lahir yang berada di ambang kematian 4. Masalah yang berkaitan dengan terapi genetika atau jaringan • aplikasi terapi klinik dengan menggunakan jaringan embrio/ janin • donasi material genetik dalam reproduksi manusia • mengubah gene manusia • transplantasi organ dari bayi anensefalus 5. Masalah komersialisasi gamete dan embrio 960
6. Masalah pemakaian anti-progestin dan prostaglandin 7. Masalah infeksi dan reproduksi • infeksi HIV • infeksi TORCH Dan masih banyak masalah-masalah etik dan hukum yang akan muncul di kemudian hari, yang akan dihadapi dan harus diwaspadai oleh para dokter spesialis obstetri dan ginekologi. PENUTUP Untuk memahami, menghayati dan mengamalkan etik kedokteran, seyogyanya etik kedokteran tersebut dikenalkan sedini mungkin kepada para calon dokter dan dilaksanakan secara berkesinambungan selama pendidikan, dan selama seseorang masih melaksanakan profesi kedokterannya. Peranan para pendidik sebagai panutan sangat penting untuk mempertahankan mutu profesi secara terhormat. Pusat pendidikan kedokteran hendaknya merupakan pusat pendidikan yang paripurna, baik di bidang pengetahuan ilmu dan teknologi kedokteran, seni profesi kedokteran maupun etik profesi kedokteran. Pelanggaran etik kedokteran yang dilakukan oleh para staf pengajar atau institusi pendidikan akan memberi dampak negatif terhadap pemahaman dan persepsi para peserta didik mengenai etik profesi kedokteran. Tuntutan dan sanksi hukum terhadap seorang dokter, biasanya diawali oleh pelanggaran standar profesi dan etik profesi kedokteran. KEPUSTAKAAN Francoeur RT, 1983: Biomedical Ethics. A Guide to Decision Making, A Wiley Medical Publication, John Wiley & Sons, New York Hariadi HR, 1997: Etik Akademik-Kedokteran, Kumpulan Kuliah, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Hariadi HR, 1997: Etik Kedokteran Indonesia, Antara Harapan dan Kenyataan; Seminar Fiqh & Etika Kedokteran, Surabaya Hariadi HR, 1997: Etik Profesi Kedokteran, Simposium Reorientasi Pengajaran Etik Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang Ikatan Dokter Indonesia, 1993: Kode Etik Profesi Kedokteran Indonesia; Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta. Ikatan Dokter Indonesia, 1993: Pedoman Pelaksanaan Kode Etik Profesi Kedokteran Indonesia; Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta. Koeswadji Hermien Hadiati, 1998: Hukum Kedokteran (Studi Tentang Hubungan Hukum Dimana Dokter sebagai Salah Satu Pihak) Moekijat, 1995: Asas-Asas Etika; Penerbit Mandar Maju, Bandung Republik Indonesia, 1989: Peraturan Menteri Kesehatan no. 585/Menkes/Per/IX/1989, tentang Persetujuan Tindakan Medik Republik Indonesia, 1992: Undang-Undang no.23 tahun 1992 tentang Kesehatan Republik Indonesia, 1995: Peraturan Pemerintah no.39 Tahun 1995, tentang Pengembangan dan Penelitian Kesehatan Republik Indonesia, 1996: Peraturan Pemerintah no.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan Samil RS, 1994: Etika Kedokteran Indonesia (Kumpulan Naskah); Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Setiawan TI, Maramis WF, 1990: Etik profesi kedokteran:Pedoman Dalam Mengambil Keputusan; Airlangga University Press, Surabaya.
961
118
MASALAH MEDIKO-LEGAL DAN KEBIJAKAN UMUM Ariawan Soejoenoes
“The function of wisdom is to distinguish between good and evil” - Cicero -
Masalah legal di bidang kedokteran feto-maternal makin lama makin banyak dimunculkan di permukaan. Malpraktek di bidang obstetri membuahkan kerugian besar baik dari segi keuangan maupun emosional. Kurangnya komunikasi, pengelolaan yang tidak kompeten, kesalahan dalam mengambil keputusan, kurangnya supervisi dan tenaga dapat berakibat pada adanya somasi atau tuntutan hukum. Para obstetrisi sadar akan tingginya jumlah rupiah yang diajukan, yang mengakibatkan menjamurnya “defensive medicine”, sehingga menghalalkan segala macam prosedur dan alat penunjang yang bisa merugikan pasien. Bab ini berusaha untuk meniti kembali masalah mediko-legal yang dapat dijumpai di bidang kedokteran feto-maternal dan mengapa hal tersebut muncul. Disarankan untuk juga membaca buku “Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan”, edisi 3, 1999, karangan M. Jusuf Hanafiah & Amri Amir, buku “Etik dan Hukum di Bidang Kesehatan” yang diterbitkan oleh Komite Etik Rumah Sakit RSUD Dr. Sutomo, Surabaya dan buku “Etika Kedokteran Indonesia” oleh Ratna S. Samil, yang diterbitkan oleh Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001. Bidang Feto-Maternal Setelah pertengahan abad ke-20, pengelolaan kehamilan dan persalinan telah mengalami kemajuan yang cukup pesat. Bila dahulu perempuan hamil merasa cemas karena mempertaruhkan jiwanya, tapi sekarang dengan adanya bank darah, antibiotika dan kontrasepsi, persalinan menjadi relatif aman dan memberikan kesempatan untuk lebih memfokuskan perhatian kita pada janin dan bayi yang baru lahir. Dalam duapuluh lima tahun terakhir ini kesehatan feto-maternal telah dikembangkan secara lebih rinci baik langsung maupun tidak langsung-memberikan kesempatan bagi ibu dan dokter ahli obstetri mendapatkan keuntungan pada perawatan antenatal maupun pada saat persalinan. Perkembangan di bidang ilmu kedokteran reproduksi telah memberikan peran yang lebih pada perempuan. Peran tersebut kadang-kadang sudah diberikan sejak konsepsi. Intervensi medik yang dapat mempengaruhi dampak masa depan bayi, selain membutuhkan pengetahuan dan keterampilan, juga memerlukan ketepatan untuk pengambilan keputusan dan sikap.
962
Pada dewasa ini , di satu sisi secara etis ada kewajiban bagi seorang dokter untuk mem-promosikan kesehatan pasiennya, namun di sisi lain dokter juga harus menghargai otonomi pasien. Banyak informasi mudah didapat oleh pasien dan keluarganya. Ada dokter memberikan kepada pasiennya banyak pilihan, namun di sisi lain juga membatasi. Sebagai contoh, di satu fihak memberikan keleluasaan pasien untuk bedah sesar elektif, tetapi membatasi pilihan untuk persalinan pervaginam. Banyak kebijakan tindakan obstetri dipengaruhi oleh ilmu kedokteran berdasarkan fakta, yang dilandasi oleh “Randomized Controlle Trial”. Dua kekuatan tersebut di atas telah menggiring kita ke satu lingkungan yang dapat memberikan dampak pada praktek sehari-hari kita. Risiko jangka pendek bedah sesar makin berkurang, usia harapan hidup makin panjang, sehingga fokus ditujukan juga ke kualitas hidup – antara lain dengan mengurangi perlukaan di jalan lahir yang dapat timbul akibat persalinan pervaginam. Selain bedah sesar masih banyak contoh-contoh lain, yang dapat membuat kita jatuh dalam kesulitan menghadapi kekuatan serta kepentingan yang timbul. Para dokter spesialis hidup dalam era dimana banyak informasi maupun pilihan mudah didapat, yang mengharuskan kita menguasai pengetahuan sebelum kita mengambil keputusan. Seorang dokter harus menghindari interaksi yang berlebihan dengan pasiennya. Interaksi tersebut seyogyanya didasarkan pada persuasi yang dilandasi fakta medik, pengelolaan alternatif, akibat satu tindakan dan menghargai etik, moral dan budaya kepercayaan pasiennya. “Informed consent” adalah satu proses yang berkesinambungan, yang menghalalkan perempuan hamil mencari opini kedua atau bahkan mempertimbangkan untuk pindah dokter. Tak ada kewajiban moral atau etis yang mengharuskan seorang dokter untuk melaksanakan permintaan pasiennya, bila prosedur ini tidak sesuai dengan pengetahuan medik. Pasien dan keluarganya tidak berhak untuk mewajibkan dokter melakukan tindakan atau prosedur yang tidak sesuai dengan pengalaman dan pertimbangan klinis yang baik. Otonomi didasarkan respek kepada pasien; namun kebebasan memilih satu keputusan sering tidak disertai dengan kemampuan untuk memilih keputusan yang tepat. Tuntutan Mediko-Legal Mengamati banyaknya tuntutan hukum yang dikaitkan dengan praktek obstetri klinik akhir-akhir ini, telah menyibukkan para pakar kedokteran dan hukum. Tuntutan ini mengakibatkan banyaknya praktek “Defensive Medicine” untuk menghindari tuntutan legal. Perselisihan sering dapat diselesaikan melalui pertolongan fihak ketiga yang disepakati oleh kedua belah fihak. C.B. Lynch dkk, dalam makalah yang diterbitkan di British Journal of Obstetrics Gynecology, 1996, mengemukakan bahwa di Kerajaan Inggris dari 500 tuntutan medikolegal yang diajukan oleh lebih dari 100 penegak hukum pada tahun 1984-1994, mendapatkan bahwa 46% adalah tuntutan yang keliru, 19% karena perawatan yang tidak kompeten, 12% akibat kesalahan dalam mengalbil keputusan, 9% karena kurangnya pengalaman, 7% karena kurangnya komunikasi, 6% karena kurangnya supervisi dan 1% karena tidak cukupnya tenaga. Tuntutan yang keliru disebabkan karena dugaan pasien adanya upaya menutup-nutupi kasus atau lambannya atau ketidakmampuan rumah sakit untuk mengadakan diskusi tentang apa yang salah, atau oleh karena pasien dan keluarga
963
tidak menerima permintaan maaf atau terlambatnya pemberitahuan tentang kesalahan yang dituntutkan. Di Amerika Serikat, keputusan akhir satu tuntutan baru dapat dicapai setelah ratarata 4,5 tahun, belum lagi kendala dan ekses keuangan, serta stress emosional yang melanda kedua belah fihak. Banyak pakar ilmu kedokteran mengatakan bahwa bagaimanapun mulianya ilmu kedokteran, namun akhir-akhir ini telah dijual dengan harga tinggi. Sayangnya, dokter melakukan negosiasi dengan merugi – yang perlu dilakukan adalah untuk mengerti apa yang melatari tuntutan ini, sebab hanya dengan pengertian dapat dicapai kesepakatan. Adakalanya pendidikan dan perubahan perilaku dapat pula terjadi. Pemecahan pertikaian sebaiknya lebih ditekankan pada solusi daripada mengandalkan kekuatan. Sistim peradilan kita sekarang sifatnya “mengemong”; kebenaran mungkin saja terungkap atau mungkin juga tidak. Tetapi inilah yang disebut keadilan. Akhir-akhir ini tuntutan hukum terhadap dokter dengan dakwaan melakukan malpraktek makin meningkat dimana-mana. Masyarakat makin sadar hukum dan menyadari akan haknya. Di sisi lain dokter dituntut untuk melaksanakan kewajiban dan tugasnya dengan lebih hati-hati dan penuh tanggung jawab. Seorang obstetrikus hendaknya dapat menegakkan diagnosis dengan benar sesuai dengan prosedur, memberikan terapi dan melakukan tindakan medik sesuai dengan standar pelayanan medik dan tindakan yang memang wajar dan diperlukan. Aspek Hukum dalam Kedokteran I Tindak Pidana Medik Terdapat perbedaan yang mendasar antara tindak pidana biasa dan tindak pidana medik. Tindak pidana biasa fokusnya adalah pada akibat dari tindak pidana tersebut. Sedangkan tindak pidana medik fokusnya justru pada kausa sebab dan bukan akibat. Tindakan dapat dikatakan sebagai tindak pidana apabila secara teoritis paling sedikit mengandung 3 unsur, yaitu : - melanggar norma hukum pidana tertulis - bertentangan dengan hukum (melanggar hukum) - berdasar sesuatu kelalaian/kesalahan besar Ukuran kesalahan/kelalaian dalam hukum pidana adalah kelalaian/kesalahan besar (culpa lata), bukan kelalaian ringan (culpa levis). Seperti pada hukum perdata penilaiannya adalah terhadap seseorang dokter dengan tingkat kepandaian dan ketrampilan rata-rata dan bukan dokter yang terpandai (Guwandi J., 1991). Beberapa contoh yang dapat dikategorikan dalam tindak pidana adalah : menipu pasien (pasal 378 KUHP) tindak pelanggaran kesopanan (pasal 290, 294, 285, 286 KUHP) sengaja membiarkan pasien tidak tertolong (pasal 322 KUHP) pengguguran kandungan tanpa indikasi medik (pasal 299, 348, 349 KUHP) lalai sehingga menyebabkan kematian (pasal 359, 360 dan 361 KUHP)
964
II Tindak Perdata Medik Hukum perdata menganut prinsip “barang siapa merugikan orang lain, harus memberikan ganti rugi”. Menurut Guwandi J., 1991, Guwandi J., 1996, hukum perdata hubungan dokter pasien dapat terjadi karena dua hal : 1) Berdasarkan perjanjian Di sini terbentuk suatu kontrak terapeutik secara suka rela antara dokter dengan pasien berdasarkan kehendak bebas. Tuntutan dapat dilakukan apabila terjadi “Wanprestasi”, yaitu pengingkaran atas apa yang diperjanjikan. Dasar tuntutannya adalah karena tidak melakukan, terlambat melakukan atau salah melakukan terhadap apa yang telah diperjanjikan. 2) Berdasarkan hukum Di sini berlaku prinsip, bahwa siapa menimbulkan kerugian pada orang lain harus memberikan ganti rugi atas kerugian tersebut. Kemungkinan malpraktek perdata dapat terjadi untuk hal-hal sbb : • wanprestasi (pasal 1239 KUHPerdata) • perbuatan melanggar (pasal 1365 KUHPerdata) • melalaikan kewajiban (pasal 1367 KUHPerdata) • kelalaian menyebabkan kerugian (pasal 1366 KUHPerdata) 3) Tindak kelalaian medik Dalam praktek sehari-hari di Indonesia, tindak kelalaian medik dikenal sebagai “malpraktek”. Istilah tersebut sebetulnya hanya merupakan salah satu bentuk “Medical Mal Practice”, yaitu medical negligence atau kelalaian medik. Menurut Gonzales dalam bukunya “Legal Medicine Pathology and Toxicology”, malpraktek ini dapat berupa : a. Criminal Malpractice Dimana dokter, oleh karena pengelolaannya telah melanggar hukum. Misalnya, bila seorang dokter telah mengakibatkan kematian pasiennya sebagai akibat dari metode penyembuhan yang tidak sesuai dengan ketentuan medik dan membahayakan. b. Civil Malpractice Pada tuduhan ini dokter telah mengakibatkan kematian pasiennya akibat pengobatannya, yang tidak berlawanan dengan hukum kriminal. Dalam hal ini dokter tidak dapat diajukan ke pengadilan pidana, tetapi dapat dikenakan tuntutan hukum, oleh pasien/keluarganya, untuk ganti rugi. c. Kelalaian Adalah suatu kejadian akibat dokter tidak menjalankan tugas profesinya sebagaimana seharusnya. Menurut van der Mijn, ada 3 elemen dasar untuk kelalaian : adanya kelalaian yang dapat dipermasalahkan (“culpability”) adanya kerugian (“damages”) adanya hubungan kausal
965
Unsur-unsur tersebut harus ada semuanya, agar suatu tindakan dapat dikategorikan sebagai kelalaian. Realitas dan Persepsi tentang Tuntutan Profesi Adalah satu keharusan/kewajiban bagi dokter spesialis obstetri untuk senantiasa berusaha memperbaiki perawatan bagi pasiennya. Meski adanya kemajuan teknologi dalam perawatan keesehatan – namun dalam masyarakat yang cenderung cepat menuntut membuat kemajuan tersebut menjadi tidak realistik. Teknologi makin lama makin kompleks, keuntungan dan kerugiannya juga meningkat. Keadaan ini telah menjadikan pelaksanaan praktek tidak bebas dari komplikasi. Oleh karenanya penting untuk membedakan kelalaian (mal occurance) medik dan malpraktek (mal practice) medik. Dapat dikatakan bahwa dalam memperkirakan–menentukan diagnosa (error of judgement) bukan dikategorikan malpraktek. Namun, gagal melaksanakan keterampilan, perawatan dan pengetahuan yang lazim dilakukan oleh rata-rata dokter dengan pelatihanpendidikan yang sama, hal ini merupakan malpraktek. Sebagai contoh, bila seorang dokter melakukan pemeriksaan standar dan tes diagnostik yang tepat, dimana hasilnya meragukan dan dokter kemudian menyatakan bahwa pasiennya tidak menderita suatu penyakit, padahal pasien tersebut sebetulnya menderita penyakit, maka inilah yang disebut penilaian yang salah. Gagal atau tidak sama sekali melakukan pemeriksaan atau tes penunjang dan menyatakan bahwa pasien tidak mengidap penyakit padahal pasien tersebut menderita penyakit, maka ini dikategorikan malpraktek. Di bidang obstetri dan kedokteran fetomaternal ada dua pasien; dan kelalaian terhadap salah satunya dapat dikenakan tuntutan. Setiap dokter spesialis obstetri mempunyai kewajiban yang sama terhadap janin maupun ibu yang mengandungnya. Malpraktek di bidang fetomaternal yang paling sering dituntut secara hukum adalah kelalaian pada saat persalinan, yang mencederai ibu maupun bayinya. Kerusakan otak seorang janin yang baru lahir, biasanya karena kekurangan oksigen, dapat berakibat pada kecacatan seumur hidup. Kecacatan seumur hidup merupakan kasus yang paling tinggi ganti ruginya. Kegagalan untuk mengelola suatu kelainan pada saat kehamilan, tetapi bayinya lahir dalam keadaan sehat, biasanya tidak berakhir dengan tuntutan. Dari pengalaman kasus-kasus yang mencuat ke permukaan menyadarkan para obstetri betapa beratnya tuduhan yang diajukan pada mereka. Sebagai akibatnya, praktek “defensive medicine” menjamur di mana-mana. Dari beberapa pengamatan jelas bahwa penggunaan monitor janin tidak banyak bermanfaat pada angka kejadian Cerebral palsy atau masalah lain akibat persalinan. Namun, dalam praktek, apapun biayanya, pemantauan tersebut banyak dilakukan. Begitu pula meningkatnya angka bedah sesar. Kesepakatan standar pelayanan medik di bidang kedokteran fetomaternal dapat menjadi bahan untuk pembelaan bila ada tuntutan. Standar Pelayanan Medik Kewajiban pokok seorang dokter dalam menjalankan profesinya adalah memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi Medik (SPM). Dengan demikian medical malpraktek atau kesalahan profesional dokter adalah kesalahan dalam menjalankan profesi medis yang tidak sesuai dengan SPM.
966
Menurut Heenen, yang dikutip dalam buku Etik dan Hukum di Bidang Kesehatan, Komite Etik Rumah Sakit RSUD Dokter Sutomo, Surabaya, 2001, bahwa apa yang dikenal dalam dunia kedokteran sebagai lege artis pada hakekatnya adalah suatu tindakan medik yang dilakukan dengan standar profesi medik yang pada hakekatnya terdiri dari beberapa unsur utama : 1) Bekerja dengan teliti, hati-hati dan seksama. 2) Sesuai dengan ukuran medis. 3) Sesuai dengan kemampuan rata-rata/sebanding dengan dokter dengan kategori keahlian medik yang sama. 4) Dalam keadaan yang sebanding. 5) Dengan sarana dan upaya yang sebanding wajar dengan tujuan konkrit tindak medik tersebut. Seorang dokter yang menyimpang dari SPM dikatakan telah melakukan kelalaian atau kesalahan. Hal ini menjadi salah satu unsur malpraktek medik, yakni apabila kesalahan atau kelalaian ini bersifat sengaja, serta menimbulkan akibat yang serius atau fatal pada pasien. Beberapa penulis sering membedakan pengertian kelalaian (negligence) dengan kesalahan (error). Karena dalam kelalaian unsur utama yaitu tidak hati-hati, tidak peduli, tidak tahu atau tidak acuh, sedangkan pada kesalahan unsur utamanya adalah kekeliruan. Standar Profesi Medik di bidang kedokteran fetomaternal harus disusun oleh Kelompok Kedokteran Fetomaternal Kolegium Obstetri Ginekologi Indonesia. Ada rumah sakit yang membuat sendiri SPM dalam bentuk pedoman diagnosa dan terapi, semacam standar pelayanan rumah sakit. Beberapa Saran untuk Pembelaan Sistem legal berpengaruh sekali pada kehidupan seorang dokter yang dikenakan tuntutan hukum oleh karena malpraktek. Banyak dokter kurang mengetahui tentang prosedur dan istilah yang dipakai dalam persidangan di pengadilan negeri. Demi keberhasilan pembelaan, seorang dokter harus mengerti betul proses persidangan dan berperan aktif partisipatif dengan dibekali pengetahuan yang cukup. Louis Wenstein seorang dokter spesialis Obstetri Ginekologi di Ohio menyarankan 6 butir mutiara demi keberhasilan pembelaansuatu perkara : 1) Siapkan diri anda secara fisik dan mental Seorang dokter berhak untuk menentukan kapan sidang dapat digelar. Penting untuk mengambil istirahat yang cukup dan membebaskan diri dari lain-lain tanggung jawab atau tugas. 2) Ketahuilah kasus anda Sebelum persidangan, periksalah dan telaahlah semua rekam medik mengenai pasien yang dipermasalahkan. Jangan sekali-kali merubah rekam medik asli. usahakan agar anda mengingat-ingat kejadian tersebut, tetapi jangan dihafal, karena pada sidang anda dapat melihat pada rekam medik.
967
3) Ketahuilah literaturnya, namun jagalah ego anda Disarankan untuk mereview kepustakaan yang berhubungan dengan kasus anda. Jangan menunjukkan sikap seolah-olah anda mempunyai pengetahuan berlebih. Namun, harap dimengerti fakta tentang kondisi pasien. Jangan perlihatkan pengetahuan yang untuk anda sendiri belum jelas. 4) Persiapkan diri anda Disarankan untuk mereview persidangan yang sudah-sudah. Keadaan ini akan memberi kesan bagi fihak lawan, bahwa anda menguasai kasusnya; dengan demikian anda mendapat kesempatan untuk memberikan pelajaran kepada majelis hakim mengenai masalah medis. Dengan cara demikian dapat pula diarahkan pertanyaan yang akan diajukan. 5) Sampaikan pembelaan anda secukupnya dan tunjukkan sikap bahwa anda memberi keterangan sebenarnya Selama persidangan, bicaralah perlahan dangan jawaban yang singkat dan tegas. 6) Tunjukkan partisipasi Anda berhak untuk mengikuti semua persidangan. khususnya ikutilah sidangsidang dimana pasien, perawat dan saksi ahli memberikan kesaksiannya. Jangan memberikan komentar tentang apa-apa yang anda dengar. Tanggapan dapat diajukan lewat pembela dan tunjukkan hal-hal yang tidak tepat pada persaksian. Bila pasien mengalami cidera, pasien harus diberi kompensasi, secar cepat dan tepat. masyarakat umum harus dibuat mengerti bahwa profesi kita tidak sempurna dan kapan pun komplikasi-komplikasi dapat terjadi. Bila ada dakwaan malpraktis, dimana anda memang tidak bersalah, maka perlu dibentuk satu tim pembela yang handal dan berikan advokasi yang aktif dan tunjukkan partisipasi. Dengan menunjukkan sikap yang baik selama proses peradilan dan mengetahui bagaimana menghindari jebakan, mudah-mudahan dihasilkan hasil akhir yang sukses. Simpulan Pada dewasa ini para dokter spesialis obstetri merasa terusik oleh lingkungan hukum dimana mereka menjalankan profesinya. Beberapa saran sederhana yang dapat mengurangi risiko tuntutan hukum adalah : • Bersikaplah sopan dan hormati pasien anda. Bila mereka menyenangi anda, kemungkinan bahwa mereka tidak akan menuntut anda. • Luangkan waktu dan berilah keterangan apa yang telah terjadi, rasa nyeri apa yang bakal dialami. sampaikan pula upaya yang akan anda lakukan pada pasien. • Tunjukkan perhatian anda, dengan mencatat semua hal yang dianggap penting oleh pasien. • Bila terjadi sesuatu yang tidak sesuai dengan upaya anda, ceriterakan apa yang sebenarnya telah terjadi. Membangun kepercayaan berdasarkan respek kepada pasien selama pemeriksaan antenatal, merupakan jalan terbaik untuk terhindar dari kesulitan kelak bila permasalah timbul. 968
KEPUSTAKAAN 1.
Holder AR, Legal Issues in Maternal-Fetal Medicine in Medicine of Fetus & Mother, chap. 80, Lippincot Comp., Philadelphia, 1993.
2.
Weinstein L, Six Pearls to a Successful Defence, A Guest editorial, Obstet.Gynec.Surv., vol. 55 no.3, March 2000.
3.
Jusuf Hanafiah M, Amri Amir, Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan, Ed. ke-3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1999.
4.
Soeparto P, Hariadi M dkk, Etik dan Hukum di Bidang Kesehatan, Ed.1, Penerbit : Komite Etik RS RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
5.
Ratna S. Samil, Buku Etika Kedokteran Indonesia, YBP – Sarwono Prawirohardjo, 2001.
6.
Lynch CB, ed….., British J. Obstet. Gynec. 1….., 1996
969
