HOJA DE FILIACION

REGISTRO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PREHOSPITALARIA N° DIA ME MES AÑO

HORAS

AMBULANCIA

TIPO DE SERVICIO URGENCIA

OPERADOR: JEFE DE SERVICIO: UBICACIÓN DE SERVICIO:

CRONOMETRIA

TRASLADO

A

B

C

D

E

F

TUM 1 TUM 2

DATOS DEL PACIENTE NOMBRE: DIRECCION: EMPRESA: LUGAR DE OCURRENCIA:

HOGAR

EDAD: TELEFONO: SEGUROS:

OCUPACIÓN: TRABAJO

ESCUELA

SEXO:

RECREACIÓN Y DEPORTE

M

F

VIA PÚBLICA

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS CARDIOVASCULAR

METABÓLICO

NEUROLÓGICO

ALÉRGICO

OTROS:

ANTECEDENTES CLÍNICOS CAUSA DE LA URGENCIA: CINEMÁTICA DEL TRAUMA:

TRAUMÁTICA

NO TRAUMÁTICAS

ESPECIFICAR:

EXPLORACIÓN FÍSICA HORARIO

FR

FC

TA

PUPILAS :

IGUALES

DESIGUALES

PIEL:

SE S ECA

HUMEDA

TEMP

OXI

NO REACTIVAS

GLASGOW

Apertura Ocular

COLOR DE LA PIEL: TEMPERATURA:

CALIENTES

LOCALIZACIONES DE LESIONES 1. HERIDA 2. HEMORRAGIA 3. CONTUSIÓN 4. QUEMADURA 5. FR FRAC ACTU TURA RA/L /LUX UXAC ACIÓ IÓN/ N/ES ESGU GUIN INCE CE 6. PICADURA 7. OTROS

Resp Motora

Resp Verbal

NORMAL

CIANOSIS

TIBIA

FRÍA

LLENADO CAPILAR

MARMOREA

ENFERMEDADES O CONDICIÓN

SÍNCOPE O DESMAYO___________________ CONVULSIONES________________________ GINE GINECO COLÓ LÓGI GICO COS/ S/OB OBST STÉT ÉTRI RICO CO__ ____ ____ ____ ____ ____ ____ DOLOR TORÁCICO_______________________ DOLOR ABDOMINAL_____________________ ALERGIAS___________________________ INTOXICACIÓN________________________ OTROS:

MANEJO MANEJO VIA AÉREA: MANEJO DE LA VENTILACIÓN MANEJO DE LA CIRCULACIÓN LIQUIDOS ENDOVENOSOS: FARMACOS: INMOVILIZACIÓN OBSERVACIONES:

JUSTIFI JUSTIFICAC CACII N DE PRIORID PRIORIDAD AD

ROJO

AMARILLO

VERDE

NEGRO

RECEPCIÓN DEL USUARIO UNIDAD MÉDICA QUE RECIBE:____________________________________________________________________________

 

______ __________ ________ ________ _______ _______ _______ _______ ________ _______ _______ _______ _____ __ NO M MB BRE S EL ELLO Y FIRMA DE L QUE RE CI CIBE

________ ____ ________ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ _______ _______ _______ _______ ________ ____ NO M MB BRE Y F IR IRMA DEL RES PO PONS AB AB LE LE DE LA ATENCIÓN