FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA SECCIÓN DE NEUROLOGÍA HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA Medellín, 6 de mayo del 2013. Hora: 9:00 am. Hospital San Vicente Fundación. Sección de Medicina Interna. Sala: Luis Carlos Uribe. A. ANAMNESIS
1. Filiación Historia Clínica # 2 Nombre y Apellidos completos: Gabriel Correa Vásquez Raza: Mulato Fecha de nacimiento: 26 de septiembre de 1970 Edad: 43 años Estado civil: Unión Libre No. de Hijos: 4 Ocupación: Conductor de taxi Natural de: Yarumal, Antioquia Reside en: Bello, Antioquia. Filiación al sistema de salud: SISBEN 1, subsidiado, Comfama Referido por: E.S.E. HOSPITAL ROSALPI Fecha de ingreso: 28 de abril del 2013 Informante: El paciente. Confiabilidad: Buena. ID: 15325894 2.
Motivo de consulta: “Me duele mucho la cabeza”
3.
Enfermedad Actual
El paciente relata que desde hace 8 meses tuvo un trauma encéfalo-craneano en la región parietooccipital con un riel cuando se levantó, sin fijarse, después de revisar un carro. El paciente refiere haber parado el sangrado con café y sal el primer día, y manifiesta que los demás días lavó la herida con ag ua y jabón hasta que cicatrizó. No comenta haber sufrido pérdida de la conciencia ni otros síntomas neurológicos asociados, semanas posteriores al accidente. Agrega que no consultó al médico en dicha ocasión sin embargo, refiere que hace 3 meses, al levantarse, había perdido la visión de ambos ojos, razón por la cual consultó por la EPS en ESE ROSALPI HOSPITAL en Bello, donde le asignaron una cita con el oftalmólogo para el mes de abril, debido a esto, el paciente decide consultar particularmente. Además del empeoramiento de su condición y de tener los ojos irritados, el paciente refiere que después de la consulta, el oftalmólogo le formuló unas gotas que le mejoraron parcialmente la visión. Sin embargo, relata que 4 o 5 días después empezaron las cefaleas fuertes, irradiadas a la parte occipital, que lo despertaban en la noche y que califica en una escala subjetiva del dolor como 9 siendo 10 el máximo dolor. Anota que la cefalea empeoraba al toser y se acompañaba de rigidez de cuello que imposibilitaba los movimientos de flexo-extensión. Manifiesta haberse auto-medicado con 4 a 5 pastillas de diclofenaco que le disminuían el dolor a 4 durante 6 horas transcurridas, después de las cuales volvía a 9 la cefalea y tomaba nuevamente la dosis de medicamento anteriormente mencionada. Cuenta que el día domingo 29 de abril de 2013 la cefalea fue incapacitante, con limitación de la movilidad total, acompañada de visión borrosa, diplopía, escotomas en el ojo izquierdo, diaforesis, vértigo y fiebre de 39° C cuadro, que le obligo a consultar con su acompañante por urgencias al ESE ROSALPI ROSALPI HOSPITAL en Bello donde lo remitieron a Medellín al Hospital San Vicente Fundación con un diagnóstico diagnóstico de meningitis. A la fecha, el paciente refiere una mejoría completa de la cefalea y de la rigidez en el cuello, comenta que sigue viendo borroso por ambos ojos, con predominio de pérdida de la visión por el ojo izquierdo. Manifiesta que espera los resultados de la segunda punción lumbar para que le den de alta y agrega que los resultados de la primera punción, realizada al momento de ingreso, fueron negativos para meningitis infecciosa.
4. Revisión por Sistemas Síntomas Generales: no refiere fiebre, escalofríos, sudoración, lipotimias, ni síncopes. Cabeza y Cuello: no refiere masas; tampoco inflamaciones, ni pulsaciones anorm ales. Órganos de los Sentidos: - Ojos: no refiere fotofobia, lagrimación, ni dolor ocul ar. - Oídos: no ha presentado pérdida de la agudeza auditiva, ni secreciones, otalgia, otorrea ni otorragia. - Nariz: no comenta obstrucción nasal, rinorrea, rinoliquia, epistaxis, cacosmia , ni anosmia. - Boca: no relata xerostomía, disfonía, dolor dentario, queilitis, gingivitis ni polidipsia. - Lengua: dice no haber presentado glositis, glosodinia, macroglosia, microglosia, tialismo, asialia, sialorrea, odiniofagia, ni ageusia. Sistema Cardiorespiratorio: no refiere pulsaciones, angina, disnea, ortopnea, ni dolor a la respiración. No relata dolor torácico, ni disnea paroxística nocturna. Sistema Gastrointestinal: Manifiesta tener buen apetito. No comenta constipación, náuseas, ni vómito. No ha presentado dolor visceral, regurgitación, pirosis, melenas, rectorragia, melanemesis, diarrea, disquexia, pujo, tenesmo, ni cólico. Sistema Genitourinario: Dice que sus micciones son normales, no refiere hematuria, estranguria, piuria, ni nicturia. Sistema Locomotor: Refiere paresía en la región lateral del muslo del miembro inferior derecho, asociada a herida de proyectil por arma de fuego que se acentúa con el frio, no manifiesta hipersensibilidad articular, ni deformación de las extremidades, ni pérdida de la fuerza, no refiere pérdida de la sensibilidad, ni dificultades en la marcha. Sistema Vascular Periférico: No relata claudicación, cambios en la coloración de la piel, ni trastornos de la piel o anexos. Comenta que no tiene varices, edema, ni úlceras. Linfático: No refiere presencia de masas ni piel acartonada. Piel y Faneras: Expresa que no ha presentado aumento de la caída del cabello, ni prurito, ni manchas; tampoco cicatrices, ampollas, ni verrugas.
5. Antecedentes personales. Patológicos: meningitis hace 15 años, tratada con hospitalización de un mes sin complicaciones. Miopía con agudeza visual 20/45 carta de Snellen, no relata enfermedades de transmisión sexual, ni conductas sexuales riesgosas. Traumáticos: no relata otros traumas además del m encionado en la enfermedad actual. Quirúrgicos: operación hace 4 años, de herida por proyectil con arma de fuego en fosa renal derecha, proyectil alojado en fosa renal izquierda entre la columna vertebral y la pelvis, según relata el paciente. Con complicaciones después de la entubación, lesión de cuerda vocal que le ocasionó disfonía permanente. Hernioplastia a los 7 años por hernia inguinal derecha. Alérgicos: no refiere antecedentes alérgicos. Transfusionales: no relata haber tenido transfusiones. Inmunizaciones: comenta que tiene el esquema de vacunación completo. Toxicológicos: refiere no consumir cigarrillo, alcohol, ni sustancias psicoactivas.
6. Antecedentes Familiares. Padre fallecido por infarto agudo del miocardio. Madre padeció artritis reumatoidea, fallecida por infarto agudo del m iocardio. 7.
Historia personal y social: El paciente relata que vive sólo con su comadre, en un apartamento en el municipio de bello, mantiene buenas relaciones con ella y con sus 4 hijos que no viven con él, el menor de ellos tiene 3 años y medio. Comenta además que tiene un perro french poodle que duerme con él hace años, y 20 pájaros. Dice que come bastante pero no muy saludable, muchos fritos y pocas frutas y verduras.
B. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Aspecto General: El paciente se encuentra de buen ánimo, activo y de píe, orientado en las tres esferas, tiempo, espacio y persona, se observan buenas condiciones generales. Signos vitales: - PA: 112/78 mmHg , - Pulso: 90P/min, - F.R: 18 R/min, - Temperatura: 36 ºC
SaPO2: 98%. - Talla: 1.72 - Peso: 73 kg. - IMC: 24.6
Cabeza: Inspección: normocéfalo, implantación normal de orejas y cabello. Palpación: Ausencia de masas y deformidades. Se observa cicatriz en región central parietooccipital, no dolorosa a la palpación por trauma hace 8 meses atrás. Cuello: Se observa pulso carotídeo, No se observan masas, adenomegalias, limitación en los movimientos de flexo-extensión del cuello, heridas, tráquea desviada, ni tiroides agrandada, no se palpan frémitos, ni se auscultan soplos, no hay ingurgitación yugular patológica. Órganos de los sentidos: - Ojos: Movimientos conservados, campimetría normal en el lado derecho y disminuida en el lado izquierdo, pupilas isocóricas. Mióticas. - Oídos: Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambos pabellones. Agudeza auditiva normal, Webber sin lateralización y Rinne +. Otoscopia normal: se observa martillo y mango del martillo, cono luminoso, membrana timpánica perlada, sin secreciones o inflamación y un poco de cerumen en ambos pabellones auriculares. - Nariz: Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusión nasal. No se observa irritación nasal, ni secreciones. - Boca y Faringe: Labios simétricos, rosados y húmedos. Amígdalas sin enrojecimiento, pus o inflamación. Encías normales sin salida de sangre o pus. No presenta lengua saburral, con humedad, motilidad y sensibilidad a los sabores normal. Dentición completa. Sistema Cardiorespiratorio: Inspección: movimientos respiratorios simétricos y normales, movilidad sincrónica de ambos hemitórax, diámetro antero-posterior del tórax normal. No hay horizontalización de las costillas. No hay tirajes. Palpación: se encuentra frémito vocal, expansión pulmonar normal. Punto de máximo impulso en línea medio-clavicular con quinto espacio intercostal. Percusión: resonancia en ambos pulmones, matidez cardiaca normal, sub-matidez en sexto espacio intercostal. Auscultación: sonidos cardiacos rítmicos, sin soplos sin S3 ni S4. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Sistema Gastrointestinal y Abdomen: Inspección: Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de várices o cicatrices, circulación colateral, ni nevos aracniformes. No se aprecian masas, no visceromegalias, no se observa pulso aórtico, ni onda peristáltica. Auscultación: Ruidos peristálticos presentes. Percusión: Abdomen timpánico, matidez hepática desde el 7 mo espacio intercostal hasta el reborde costal derecho Palpación: No hay puntos abdominales dolorosos, ni signos de irritación peritoneal, Blumberg, Rovsing, Rovsing invertido y Pron: Negativos, se palpa el hígado con borde fino y liso con maniobra de Mathieu, No se palpan masas abdominales. Extremidades: Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo. Pulsos fácilmente perceptibles. Fuerza conservada en ambas extremidades. Sensibilidad conservada. No hay temblor. Inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo, adecuados. Pulsos femorales, poplíteos y pedios, sensibles a la palpación. Coloración: Buena coloración y temperatura de los pies. Sensibilidad y fuerza conservada en ambas extremidades. Linfático: No se observaron ni se palparon adenomegalias en ninguna zona. Piel y Faneras: Inspección: Coloración de la piel normal y uniforme, uñas normales. Palpación: Piel humectada, pilifiación conservada y uniforme en piernas y manos, distribución normal.
C. EXAMEN NEUROLÓGICO 1. Estado mental 1.1 Nivel de conciencia: paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. 1.2 Escala de Glasgow: 15/15. Apertura ocular 4, respuesta verbal 5 y motora 6. 1.3 Lenguaje: fluido, espontáneo, nombra objetos, repite, comprende las órdenes habladas, escritas y mímicas; lee con dificultad por la pérdida de la agudeza visual, no presenta afasias. 1.4 Memoria Reciente y Antigua: conservadas, 1.5 Cálculo: conservado, 1.6 Lateralidad: diestro. 1.7 Interpretación de Refranes: correcta. 1.8 Juicio sobre nivel de inteligencia: normal. .
2. Cráneo: normocéfalo, perímetro cefálico 54.5 cm, no se auscultan soplos, ni ruidos anormales. Cara: simétrica, con movimientos conservados, no se palpan masas , hendiduras, ni fisuras. 3. Cuello y Columna Vertebral - Cuello: no se encontraron masas, rigidez de nuca, limitación de los movimientos de flexoextensión, ni ingurgitación yugular patológica. - Columna Vertebral. Paciente con marcha normal, curvaturas normales de columna, sin escoliosis, ni dolor vertebral, no se o bservan desviaciones vertebrales, ni masas. -
Signos Meníngeos: rigidez de nuca, signo de Kernig, signo de Brudzinski: Negativos. Signos de irritación radicular : signo de Lasegue: Negativo, signo de L'Hermitte: Negativo, Signo del timbre: negativo.
4. Nervios craneanos:
Olfatorio (I): Percepción y discriminación de olores conservada. Óptico (II): Agudeza visual: con lectura a 30 cm mala. No se utilizaron carta de Snellen, ni de Rosemabaun. Se utilizó cartilla de información del hospital. Campimetría por confrontación frontal: Normal del ojo derecho, disminuida del ojo izquierdo. Fondo del ojo: No evaluado por dificultad para ingresaren la pupila miotica del paciente. Pupilas: centradas, isocóricas, mióticas y poco reactivas. Reflejo fotomotor directo: presente. Consensual – Acomodación: presente No se observa defecto pupilar aferente.
5.
Motor Ocular Común (III), Patético (IV), Motor Ocular Externo (VI): motilidad ocular conservada. Hendiduras palpebrales normales. Trigémino (V): reflejos cornéanos presentes. Sensibilidad de la cara presente. Motilidad y trofismo de músculos maseteros normales sensibilidad 2/3 anteriores de la lengua conservada. Facial (VII): simetría facial: en reposo, voluntaria y mímica conservadas. Gusto en 2/3 anteriores de la lengua: conservado. Auditivo-Vestibular (VIII): Agudeza auditiva: normal, Logometría: (voz cuchicheada) se aprecia agudeza auditiva normal.
Glosofaríngeo (IX) y Vago (X): Se aprecia disfonía permanente, no se percibe voz bitonal, disfagia, ni regurgitación. Se observa posición de la úvula centrada-normal, movimientos del velo del paladar c onservados y reflejos faríngeos presentes Espinal (XI): movimientos del cuello y del trapecio conservados, buen trofismo muscular. Hipogloso (XII): posición de la lengua en reposo y protrusión normal, sin desviaciones. Motilidad lingual conservada. Sistema Motor Motilidad y fuerza segmentaria - Hombro: Elevación 5, Aducción (Add)/Abducción (Abd) 5.
Codo: Flexión (F) 5, Extensión (E) 5 Muñeca: F/E 5 Dedos: F/E 5 Cadera: F/E 5 Rodilla: F/E 5 Tobillo: F/E 5 No tenía atrofia, ni fasiculaciones en las masas musculares de extremidades superiores e inferiores . Pruebas de coordinación dedo-nariz, dedo-dedo, talón-rodilla son normales con ojos abiertos y movimientos rápidos alternantes; no muestra signo de Stwar Holm es. No se observaron movimientos involuntarios patológicos. Marcha normal. -
6.
Reflejos
7.
Superficiales : Faríngeos (IX-X): Presente Abdominales Sup/Med/Inf. (D7-D12): Presente Cremastérico (L1-L2): No se evaluó por comodidad del paciente. Plantares (S1-S2): plantar flexor: Normal, Shadow: Negativo. Reflejos profundos: Calificación: 0 = Ausencia + = Disminución ++ = N ormal +++ = Hiperactivo ++++ = Muy activo, con clonus - Maseterino (V Par) ++ - Bicipital (C6) +++ - Tricipital (C7) ++ - Supinador (C6) ++ - Flexor dedos (C8) ++ - Patelar (L8) ++ - Aquiliano (S1) ++ No se observaron reflejos patológicos: ni Babinski, ni Hoffmann, No se observaron signos de liberación frontal: succión, hociqueo, búsqueda, prensión palmar, prensión plantar, palmomentoniano (Marinesco), Ni signo de la glabela (Meyerson). Sensibilidad Superficial: presente - Dolor superficial: presente - Térmica: presente - Táctil: presente - Presión superficial: presente - Profunda: presente - Propiocepción conciente: presente - Palestesia: presente - Dolor profundo: presente - S. de Romberg: negativo Sensibilidad cortical: Presente - Estimulación simultánea bilateral: Presente - Discriminación de dos puntos: Presente - Estereognosia: Presente - Barognosia: Presente - Gnosia digital: Presente - Grafognosia: Presente
8. Esfínteres: Control de esfínteres normal.
D. RESUMEN Y PLANTEAMIENTO DEL CASO 1. Resumen del caso: Paciente masculino de 43 años, taxista quien hace 8 meses sufrió un trauma encéfalo craneano con un riel al levantarse después de revisar la parte de debajo de un carro y no acudió al servicio de urgencias sino que, manejó la herida con sal y café, agua y jabón hasta notar mejoría. Consulta el día 29 de abril de 2013 procedente del municipio de Bello, remitido de E.S.E. Hospital ROSALPI al Hospital Universitario San Vicente de Paul por cefalea intensa de 2 meses de evolución, irradiada a región occipital, auto-medicado con diclofenaco 4 pastillas diarias cada 6 horas sin mejoría, acompañada de vértigo, diaforesis, visión borrosa y escotomas de 3 meses de evolución. Al momento de ingreso presenta también diplopía, rigidez de nuca, debilidad generalizada y fiebre. Las pruebas de LCR Iniciales son negativas para infección y, actualmente reporta mejoría de su cuadro clínico inicial y espera que le den de alta según las pruebas del LCR. 2. Diagnóstico: a. Semiológico (Síndrome o síndromes): Síndrome de Hipertensión Endocraneana o Síndrome Meníngeo. b. Topográfico: Compromiso encefálico de la región parieto-occipital o atrofia papilar(perdida de las fibras del nervio optico por la persistencia del papiledema) causada por la hipertension endocraniana. c. Etiológico: TEC ó Meningitis Hemorrágica. Responsables Historia clínica: Cristina Calderón Quintero Daniel Andrés García Ocampo
