2.Formato Historia Clinica Hrhd (1)

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA - AREQUIPA

I. ANAMNESIS 1. Filiación • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

HISTORIA CLÍNICA

Nombre:……………………………………………………………………………………………………………… Edad:…………………………………………………………………………………………………………………. Sexo: …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… Raza: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… Religión: ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. Idioma: …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………. Estado civil: ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………. Fecha de nacimiento: ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………… Lugar de nacimiento: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………… Residencia actual: ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. …………………………. Domicilio actual: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………. Residencias anteriores: ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………… Grado de instrucción: instrucción: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………… cu!ación actual: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………….. cu!aciones anteriores: ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. ………….. Fecha de ingreso: …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………….. Fecha de elaboración: ……………………………………………………........................ ……………………………………………………........................................................ ................................ Elaborada !or: ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………… In"ormante: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………….

2. En!"#!$a$ ac%&al • • •

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#iem!o de en"ermedad:………………… en"ermedad: ………………… Inicio:………………………... Inicio:………………………... $urso:……………………………… $urso: ……………………………… S%ntomas !rinci!ales:………………………………………………………………………………………………. !rinci!ales: ………………………………………………………………………………………………. &istoria de la en"ermedad:………………………………………………………………. en"ermedad: ………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….......... Funciones biológicas:  '!etito: aumentado ( ) disminuido ( ) normal ( ) Sed: aumentado ( ) disminuido ( ) normal ( ) Sue(o: aumentado ( ) disminuido ( ) normal ( ) rinas: Color:………………. rinas: Color:………………. Volumen: Volumen: …………... Frecuencia: …….. Hábito miccional: ………………….. De!osiciones:  Color:……….. Consistencia:………..Frecuencia: …….. Habito defecatorio: ………………… Sensación de su estado general:  ………….

'. An%!c!$!n%!( An%!c!$!n%!( )!"(*nal!( •

Fisiológicos: Grupo sanguíneo:…... Gestación:…………. esarrollo:………………. !arto: …………………….. e atención: …………………………"actancia: …………………... #nmuni$aciones: #nmuni$acione s: …………………………. esarrollo psicomotri$: …………………………………………………….

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA - AREQUIPA )ubertad * vida sexual: !referencia se%ual: ……………....................... #nicio de las &&'': …………….  de pare*as: ………. +,C: ……………………………………………………………………………...... Ginecológicos: +enar-uia: ….. ………………… Ciclo: ……………………………………………….&gimen Catemenial:………………………Cantidad:……………………. F/+:............................................................. +enopausia: ……………… ,lteraciones: ……………………………………………………………….............. bst+tricos:  Gestaciones:………………… acidos a trmino:……………….…… acidos prematuros: ……………… ,bortos: …………………… Hi*os 0i0os: ...............esarrollo:….………………………………. ,lteraciones: ………………………………………………………………............................................................ &,bitos 'limentación: desa1uno: ………………………………………......................................................... ,lmuer$o: ……………………………………………………………………………………………………………… Cena: …………………………………………………………………………………………………………………... /so de condimentos: muc2o ( ) poco ( ) normal ( ) )sicosociales: Grupo familiar: ……………………………… eportes: ………………………………………… Vida afecti0a: ……………………… Horas de traba*o: …………Vacaciones: …………………………………... &,bitos nocivos: Caf: ……… 3e: ……… +ates: …… ,lco2ol: ……… 3abaco: ……… rogas: …......

 

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  S*ci*!c*nó#ic*(+ -ivienda: !ropia ( ) ,l-uilada ( ) 4tros: …………………………………………………………………………… .aterial: oble ( ) 'illar ( ) ,dobe ( ) 5steras ( ) otros: ……………............................................................ #echo: concreto ( ) calamina ( ) ,dobe ( ) otros: ……………………………………………………...…. Suelo: ,firmado ( ) Cemento ( ) Cerámico ( ) otros: …………………………………………………...... Servicios: ,gua ( ) "u$: ( ) esag6e ( ) 4tros: ………………………………………………………………….. Dis!osición de excretas: Campo abierto ( ) "etrina ( ) 4tros: …………………………………………………. Reco/o de basura: …………………………………………………………………………………………………...... $rianza de animales: ………………………………………………………………………………………………..... Económicamente: ependiente ( ) #ndependiente ( ) Ingreso mensual a!roximado:  ……………………………………………..

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  Pa%*ló,ic*(+ &os!italizaciones: …………………………………………………………………………………………………….. $irug%as: ………………………………………………………………………………………………………………… #rans"usiones sangu%neas: ………………………………………………………………………………………….. Di,lisis:…………………………………………………………………………………………………………………...  'ccidentes: ……………………………………………………………………………………………………………...  'lergias: ……………………………………………………………………………………………………………….... #atua/es 0 tros: ……………………………………………………………………………………………………….. Ex!osición a agentes da(inos: ……………………………………………......................................................... En"ermedades de im!ortancia: ……………………………………………......................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..

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  An%!c!$!n%!( a#ilia"!(+ )adre: ………… 5dad: …… 5nfermedades:………………………................................................................... .adre: ……….. 5dad: …… 5nfermedades:………………………................................................................... &ermanos: Varones: ….……………………………………………………………………………………………… amas: ….……………………………………………………............................................................... )are/a: ………… 5dad: …… 5nfermedades:……………………….................................................................. &i/os: …………………………………………………………………………………………………………………….

II. EAMEN FÍSICO GENERAL 1. Si,n*( i%al!( FC: …..

F&: …...

!,: …...

!ulso: …..

3: …..

!eso: …..

3alla: …..

#+C: …..

2. E/a#!n 0(ic* ,!n!"al+ • • • • •

!aciente: …………… 4rientado en: 5spacio ( ) 3iempo ( ) !ersona ( ) Colabora con el interrogatorio:….. !aciente en: ……………. 5G: ……………. 5H: …………… 5: ……….. $onstitución: ormoesplácnico ( ) +icroesplácnico ( ) +acroesplácnico ( ) Facies: Compuesta ( ) ecompuesta ( )…………………………………………………………………………... )osición: ec7bito dorsal………………………………………………………………………………………….

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.archa: 5ubásica ( )

,básica ( )

isbásica ( )

'. E/a#!n $! )i!l  an!"a(+ •

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)iel: 3rigue8a ( ) 9lanca ( ) !álida ( ) Cianótica ( ) Fría ( ) 3ibia ( ) Caliente ( ) H7meda ( ) 'eca ( ) 'udorosa ( ) 3urgor ( ) 5lasticidad ( ) 'igno del pliegue ( ) Huella de 9CG ( ) Cicatrices ( ) Lesiones: ………………………………………………………………………. $antidad de te/ido celular subcut,neo: &egular ( ) ,bundante ( ) 5scasa ( ) Faneras : /8as: Color: …… Cónca0as ( ) Con0e%as ( ) Cortas ( ) "argas ( ) Estado de conservación e higiene: bueno ( ) &egular ( ) +alo ( ) Llenado capilar: ….. 'egundos $abello: 3ama8o: …….. Color: egro ( ) Casta8o ( ) &ubio ( ) 4tro: ……………………………………… Im!lantación: 9uena ( ) &egular ( ) +ala ( ) Distribución: 9uena ( ) &egular ( ) +ala ( ) Estado de conservación e higiene: 9uena ( ) &egular ( ) +alo ( )

. E/a#!n $! (i(%!#a *(%!*#i*a"%ic&la"+ •

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$olumna vertebral: Forma 1 cur0aturas: conser0adas ( ) ,lteradas ( ) +o0ilidad ( ) Conser0ada ( ) olor ( ) Extremidades: 'imtricas ( ) +otilidad ( ) esarrollo muscular ( ) +o0imientos anormales ( ) eformaciones ( ) olor ( ) Crepitaciones ( )

3. E/a#!n $! (i(%!#a lin4%ic*+ • •

Nódulos: …….. olor ( ) &ubor ( ) Calor ( )……………………………………………………………………... $adena lin",tica: Cer0ical ( ) ,%ilar ( ) #nguinal ( )……………………………………………………………

III. EAMEN FÍSICO REGIONAL+ 1. Ca5!6a •

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$r,neo: ormocfalo ( ) 9ra-uicfalo ( ) olicocfalo ( ) +esaticfalo ( ) +icrocfalo ( ) +acrocfalo ( ) $onsistencia: ormal ( ) 'e palpan 5ndosmosis ( ) 5%ostosis ( ) /os: 'imtricos ( ) +ó0iles ( ) 3ono ocular ( ) Con*unti0a palpebral: ……………………………………….... $on/untiva ocular: 9lanca ( ) H7meda ( ) 9rillante ( )…………………………………………………………… Globo ocular: 5noftalmos ( ) 5%oftalmos ( ) +o0imientos conser0ados ( ) )u!ilas: &edondas ( ) Centrales ( ) #socóricas ( )………………………………………………………………… &efle*o fotomotor conser0ado ( ) &efle*o de acomodación conser0ado ( ) &efle*o concensual conser0ado ( ) ,gude$a 0isual conser0ada ( ) Campo 0isual conser0ado ( )………………………………………………………………………………………….. $e/as * !esta(as: Color: ………….. ,decuada implantación 1 características ( ) Nariz: ormorrinea( ) ,guile8a ( ) &espingada ( ) Central ( ) 'imtrica ( ) !irámide nasal de adecuada conformación ( ) #mplantación ( ) 3abi-ue des0iado ( ) Fosas nasales: 4bstruidas ( ) !ermeables ( ) Senos !aranasales al tacto: olorosos ( ) #ndoloros ( ) %dos: 'imtricos ( ) !abellones auriculares de adecuada implantación ( ) Conformación ( ) $onducto auditivo externo: !ermeable ( ) 4bstruido ( ) 'igno del trago ( ) Región mastoidea: olorosa ( ) #ndolora ( ) 1oca: 'imtrica ( ) ,simtrica ( ) +ó0il ( ) es0iaciones ( ) Labios: 'ecos ( ) H7medos ( ) &osados ( ) Lengua: Central ( ) +ó0il ( ) Hidratada ( ) &osada (  2 )iezas dentarias: Completas ( ) #ncompletas ( ) Estado de conservación e higiene: 9ueno ( ) +alo ( )

2. C&!ll* •

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$il%ndrico: "argo ( ) &egular ( ) Corto ( ) 'imtrico ( ) ,simtrico ( ) adenopatías ( ) 'e palpa tiroides ( ). &efle*o Hepato  ;ugular ( ) #ngurgitación 1ugular ( ).

+ó0il ( ) #nmó0il ( ) 'e palpan

'. Tó"a/+ •

 ' la ins!ección: 'imtrico ( ) Cilíndrico ( )………………………………………………………………………. +ó0il con la respiración:………………………………………………………………………………………………..

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 ' la !al!ación: 5%pansión respiratoria (Hoo0er < "oe=enberg): Conser0ada ( ) isminuida ( ) ,bolida ( ) Elasticidad tor,cica 3Lasegue2: Conser0ada ( ) isminuida ( ) ,bolida ( ) -ibraciones vocales: Conser0adas ( ) isminuidas ( ) ,umentadas ( )  ' la !ercusión: 'onoridad conser0ada ( ) +atide$ ( ) 3impanismo ( )  ' la auscultación: +urmullo 0esicular pasa bien por ambos campos pulmonares ( ) Ruidos agregados: o ( ) 'oplos ( ) Crepitantes ( ) 'ubcrepitantes ( ) &oncantes ( ) 'ibilantes ( ) Frotes ( )  'lteraciones:……………………………………………………………………

. A5$*#!n+  ' la ins!ección: 9atracial ( ) ,scítico ( ) Globuloso ( ) elantal ( ) e%ca0ado ( ) simtrico ( ) mó0il ( ) cicatri$ umbilical adecuada ( ) ,l esfuer$o se 0isuali$a e0entraciones ( ) circulación colateral ( ). 4tros: ……………………...……………………………………………………………………………………………… • ' la !al!ación: ,bdomen blando ( ) epresible ( ) Dolor a la !al!ación: 'uperficial ( ) !rofunda ( ). 9lumberg ( ) &o=sing ( ) C2apoteo gástrico ( ) 3umoraciones ( ). &%gado 3$hau""ard 4 .athie2: ( ) a … cm. !or deba*o del reborde costal derec2o "mc. e borde: ……… $onsistencia: …………………….. +o0ilidad ( ) olor ( ). -es%cula biliar: 'igno de Cour0oisier 3errier ( ) +urp21 ( ) 9a$o: ( ) Viceromegalias………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………..  ' la !ercusión: 'onoridad conser0ada ( ) +atide$ ( ) 3impanismo ( ) +atide$ despla$able ( ) 5spacio de 3raube timpánico ( ) +ate ( ) .atidez he!,tica: ormal ( ) ,umentada ( ) isminuida ( ) ,usente ( ).  ' la auscultación: &uidos Hidroareos #ntensidad 1 frecuencia: Conser0ados ( ) isminuidos ( )  ,umentados ( ). .+todos combinados: 'igno de la oleada ( ) 'igno de tmpano ( ) 4tros: ………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………………………..……… •

   

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3. U"*,!ni%al • •

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 ' la ins!ección: ,bombamiento: ,nterior ( ) !osterior ( ) Hipocondrio ( ) Flanco ( ).  ' la !al!ación 3Gu*on2: !untos ,nteriores: /reteral superior ( ) /reteral medio ( ) !untos posteriores: Costo0ertebral ( ) Costolumbar ( ).  ' la !ercusión: !u8o percusión de +urp21 ( ).  ' la auscultación: 'oplos ( ) 4tros: ………………………………………………………………………………...

7. Ca"$i*ló,ic* •

Factores R$-: + ( ) H3, ( ) 3aba-uismo ( ) 5strs ( ) islipidemia ( ) 'edentarismo ( ) ,ntecedentes ( ) +ala alimentación ( ) 4besidad ( ).

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)ulso: …………….. 'e palpan pulsos perifricos ( ) C2o-ue de punta ( ) 'e palpan frmitos ( ) &uidos cardiacos de intensidad: ,umentada ( ) Conser0ada ( ) isminuida ( ) esdoblamiento fisiológico: !resente ( ) ,usente ( ) #n0ertido ( ) Fi*o ( ) > 1 ? ruido ( ) se auscultan ( ) 'e auscultan soplos de intensidad ( @A) en foco: ,órtico ( ) !ulmonar ( ) +itral ( ) 3ricuspídeo ( ) +esocárdico ( ).

8. N!&"*ló,ic* )aciente……………………………….. Burdo ( ) erec2o ( ). rientado en: !ersona ( ) 5spacio ( ) 3iempo ( ) Colabora ( ). Facies5 'ctitud * marcha ……………………………………………………………………………………………………… Función motora: +otilidad…………………………… Fuer$a……………………………3ono…………………... 3rofismo…………………………………… .otilidad cin+tica involuntaria 3re"le/os2…………………………………………….. 'igno de 9abins1 ( ) .ovimientos activos: 5umtricos ( ) Hipermtricos ( ) Hipomtricos ( ) con coordinación (ta%ia)…………. &omberg ( ) pra%ia:……………………………………….. Sensibilidad : 'uperficial…………………………………………….!rofunda…………………………………….... )ares craneales: 4lfación 1 0isión (#D ##)……………………………………………………………. +otilidad ocular (##D #VD V#)……………………………………………… !upilas…………………………………….. &efle*os: Fotomotor ( ) Consensual ( ) ,comodación ( ). 'ensibilidad facial 1 cierre mandibular (V)…………..........+o0ilidad de m7sculos faciales(V##) ……………….. • • •

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 ,udición 1 gusto (V###D #E)………………………………+otilidad lingual (E##)……………………………………… Lengua/e:…………………………………………

I9. DIAGN:STICOS SINDR:MICOS ……………………………………………………………………………………………………………