Curs Neuro 2 2010

1 Ministerul Educaţiei, Cercetării Tineretului şi Sportului UNIVERSITATEA din BACĂU

FACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE MIŞCĂRII, SPORTULUI ŞI SĂNĂTĂŢII Str. Calea Măr ăş ăşeşti, nr.157, Bac ău, 600115 Tel./Fax: +40-234/517715 E-mail: [email protected]

KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNI NEUROLOGICE CURS – PARTEA a II -a

Conf. univ. Dr. GABRIELA OCHIANĂ

BACĂU - 2010

1

2

PARAPLEGIILE – CLASIFICARE Paraplegia se define şte ca "deficitul de for  ţă muscular ă a membrelor inferioare " la care se poate asocia deficitul total sau par ţial al trunchiului. Când în procesul paretic sunt cuprinse şi membrele superioare, vorbim de tetraplegie. Este necesar de subliniat acest lucru, deoarece mai exist ă şi alte afecţiuni care prezintă clinic impotenţă funcţională, dar f ăr ă să aibă la bază deficitul muscular, cum sunt: ataxiile cerebeloase, sindroamele vestibulare, osteo şi artropatiile severe ale membrelor inferioare, sindroamele extrapiramidale, tebesul. Paraplegia poate avea la baz ă atât leziunea neuronului motor central, cât şi a celui  periferic. 1. Paraplegiile prin afectarea N.M.C . Pot apărea prin leziuni la nivelul encefalului sau al m ăduvei. a). Prin leziune encefalică,cum sunt: • leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare motorie a mi). Cauze: tumori,ramolismentul cerebral al teritoriului arterei cerebrale anterioare bilateral, traumatisme de vertex; • leziuni bilateral pontine (piciorul pun ţii) prin interferarea căilor piramidale; cauza e vascular ă; • leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dubl ă hemipareză); • în encefalopatiile infantile.  Diagnosticul  pentru o paraplegie prin leziune encefalic ă are la baz ă:  prezen ţ a  semnelor piramidale + semne de ASC avansat +- crize comi ţ iale iale + episoade de ictus cerebral + semne de N.M.C.(reflex palmo-mentonier, reflex masterian).  b). Prin leziune medular ă (spinal ă ) Este mult mai frecvent ă decât cea encefalic ă. Paraplegia spinal ă prin leziune de NMC  poate apărea brusc (traumatism medular, infec ţii) sau lent (compresii medulare - tumori, morbul Pott, arahnoidite chistice, leziuni degenerative medulare, mielite). În primul caz, paraplegia începe prin a fi flască (stadiul de şoc medular) evoluând apoi spre spasticitate. P(paraplegia) instalat ă lent este de la început spastic ă evoluând luni şi ani de zile. Clinic,  paraplegia prin lezarea NMC se caracterizeaz ă prin prezenţa  sindromului  piramidal : hiper-reflectivitate, clonus, Babinschi, reflexe cutanate abdominale abolite. Pareza interesează în special musculatura flexoare a coapsei, gambei, flexorii dorsali ai piciorului, extensorii având un tonus mai bun. Deseori dificultatea la mers nu este determinat ă de pareză ci de spasticitate, care determin ă 2 forme clinice de paraplegie: - în flexie, foarte sever ă sub raport funcţional, întâlnită în stadiile finale la b ătrânii cu ASC, în leziunile cerebrale; - în extensie, mai funcţională, de obicei în leziuni par ţiale. Prezenţa tulbur ărilor de sensibilitate este fie de la absen ţa acestora pân ă la formele severe. Tulbur ările sfincteriene şi genitale, cu intensit ăţi variabile completează tabloul clinic. 2. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor periferic (NMP) Absenţa semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al mi ne orienteaz ă spre o leziune medular ă (de pericarion), radicular ă (sindromul cozii de cal) sau de nerv periferic (polineuropatii). Examenul clinic, evidenţiază semnele clasice ale interes ării NMP: paralizie flască, reflexe abolite, atrofii musculare, tulbur ări de sensibilitate (sau nu), tulbur ăril sfincteriene (sau nu).

2

3 prin lezarea pericarionului o întâlnim în polimielite, traumatisme medulare, tumori lombosacrate. Nu prezint ă tulbur ări sfincteriene şi nici senzitive, restul tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de NMP. b).  Paraplegia din sindromul cozii de cal  (complet cu interesarea r ădăcinilor L2-S5, sau incomplet cu interesarea doar a unor r ădăcini) apare în compresii prin tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite. Clinic se întâlnesc tulbur ări de sensibilitate cu topografie radicular ă ca şi tulbur ări sfincteriene şi genitale de intensit ăţi diferite la un pacient cu paraplegie flasc ă, amiotrofii şi areflexie. c). Paraplegia  Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite) are ca etiologie etilismul, intoxicaţii (arsenic, thaliu), tulbur ări metabolite (diabet), procese inflamatoare (poliradiculonevrite), infecţioase (virale), procese eredo-degenerative (boala Charcot-Marie). Clinic la sindromul de NMP se asociaz ă tulbur ări de sensibilitete de diverse tipuri şi intensităţi mai accentuate distal.  Nu exist ă tulbur ări sfincteriene.  Deficitul func ţ ional  ional  din paraplegie poate fi extrem de diferit, mergând mergând de la o schiţă de pareză bilaterală a sciaticului popliteu intern, care afecteaz ă prea puţin locomoţia, până la invaliditate totală şi deplasare în scaun cu rotile. Având la baz ă analiza funcţiei neurologice s-a alc ătuit o clasificare a gradului lezional (clasificarea Frenkel de la Centrul Na ţ ional ional Britanic al Traumatismelor Medulare): A. Completă: leziune complet ă cu interesare senzitivo-motorie total ă sub nivelul segmentului medular lezat ; B. Incompletă: interesare motorie totală, prezervă par ţial sensibilitatea; C. Incomplet ă: funcţia motorie prezent ă, dar f ăr ă a putea fi practic utilizat ă (for ţa mai mică decât 3); D. Incomplet ă: prezervă funcţie motorie voluntar ă utilizabilă (pacienţii pot chiar  merge) - for ţa mai mare decât 3; E. Vindecată: f ăr ă semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene; eventual reflexele pot r ămâne abolite.  Examenul  unui bolnav paraplegic, trebuie obligatoriu s ă stabilească "nivelul funcţional " medular, fiind mai important decât "nivelul lezional". Exprimarea acestui nivel trebuie f ăcută deci prin aprecierea nivelului func ţional afectat. Astfel, o exprimare ca: “paraplegie senzo-motorie D12" înseamnă că nivelul D12 este ultimul segment indemn, afectarea fiind sub el. Delimitarea acestui nivel nu este deloc simpl ă, deoarece în general leziunea medular ă se întinde pe mai multe metamere. Din acest motiv ASIA (American ional să fie fixat acolo unde Spinal Injury Association) a propus ca definirea nivelului func ţ ional  ţă de gradul 3 şi peste. Deci tot ce este sub acest nivel este musculatura tributar ă prezint ă for  net patologic.  Determinând astfel for  ţ a diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul   func ţ ional. ional. Exemple de nivele func ţionale inferioare:  Nivel T 12 12 (deci nivelul T12 este ultimul nivel care func ţionează): clinic constatăm că toţi muşchii toracelui, abdomenului şi lombei se contract ă activ. De la ace şti muşchi în jos este paralizie în diferite grade şi de la acest nivel în î n sus totul este normal;  Nivel L 4; funcţionează flexorii coxo-femurali şi extensorii genunchiului, (inclusiv to ţi ţă normală), cu for ţă ţă par ţială flexia genunchiului şi muşchii şoldului, doar flexorii având for ţă mişcările gleznei şi piciorului;  Nivel S 3-S 5 toţi muşchii sunt intacţi (nu avem paraparez ă); înregistr ăm doar afectarea celor 3 mari func ţii sacrate: vezico-sfincteriană, ano-rectală, genito-sexual ă. Un diagnostic clinic rapid al nivelului func ţional se poate face prin testarea "muşchilor cheie". a). Paraplegia  Paraplegia

3

4

Nivel L2 L3 L4 L5 S1 S2-S5

Muşchi cheie - flexorii şoldului ( iliopsoas) - extensorii genunchiului (cvadriceps ) - dorsiflexorii piciorului ( tibialul anterior ) - lungul extensor al degetelor ( lungul l ungul extensor haluce) - flexorii plantari ( tricepsul sural ) - se utilizează nivelul senzitiv şi sfincterul anal

În concluzie, se poate afirma c ă în lezarea medular ă mersul nu va fi posibil decât cu aparat cruro-gambier, în timp ce în lezarea lombo-sacrat ă, mersul este posibil f ăr ă ortezare. Marea majoritate a paraplegiilor au la baz ă leziunea medular ă, iar ca etiologie traumatismul vertebro-medular. În cazul unei sec ţiuni, întreruperea func ţională este definitivă, dar evoluează în 2 faze: ial ă: sub nivelul lezional este abolit ă întreaga sensibilitate şi motricitate -  faza de 1. faza ini ţ ial   şoc medular-; 2.  faza ulterioar ă (după ore-zile), perioadă în care segmentul medular distal leziunii (dac ă nu a fost distrus prin traumatism) î- şi reia activitatea autonom ă, activitatea reflexă (care în mod normal este prea pu ţin legată de encefal). Astfel apar reflexele perineale (anal şi bulbocavernos), cel vezical, de tripl ă flexie, reflexele osteo-tendinoase.

DIAGNOSTICUL DE NIVEL LEZIONAL Definiţiile sunt după ASIA (Asociaţia Americană a Traumatismelor Vertebro Medulare) după cum urmează: TETRAPLEGIA = diminuarea sau pierderea func ţională motorie şi /sau senzitiv ă în segmentele cervicale ale m ăduvei spinării datorate leziunii elementelor neurale în ăuntrul canalului rahidian. Tetraplegia const ă în diminuarea funcţiei MS, MI, trunchiului şi a organelor pelvine. Nu include leziuni de plex brahial sau ale nervilor periferici în afara canalului rahidian. PARAPLEGIA = diminuarea sau pierderea func ţiei motorii şi/sau senzitive în segmentele: toracic, lombar sau sacral al m ăduvei spinării, secundar leziunii elementelor  rahidiene. În paraplegie func ţia MS este menajat ă, dar în funcţie de nivelul accidentului pot fi afectate trunchiul, MI şi organele pelvine. Termenul poate fi folosit şi în leziunile cozii de cal şi conului medular dar nu şi a plexului lombo-sacrat ori afectarea nervilor periferici în afara canalului rahidian.  NIVELUL SENZITIV = este cel mai distal segment al măduvei cu funcţie senzitivă normală în ambele păr ţi ale corpului. Există 28 dermatoame de fiecare parte, stânga-dreapta (vezi harta dermatoamelor). Se notează cu: 0 = absent; 1 = deteriorat; 2 = normal; NT = netestabil.  NIVELUL MOTOR = se stabileşte prin testarea a zece mu şchi "cheie" de fiecare  parte, stânga-dreapta, cinci pentru membre superioare şi cinci pentru membre inferioare. Muşchiul găsit cu valoare 3, cu condi ţia ca cel de deasupra s ă aibă valoare normală (4-5) iar  cel dedesubt (0-2), reprezint ă nivelul motor deoarece a r ămas inervat doar de o r ădăcină. Muşchii cheie sunt: •  pentru MS: - C5 - flexori cot - C6 - extensori pumn - C7 - extensori cot - C8 - flexori medius 4

5 - T1 - abducţia auricularului (deget V) •  pentru MI: - L2 - flexorii coapsei - L3 - extensori genunchi - L4 - dorsiflexori picior  - L5 - extensori haluce - S1 - flexori plantari Prin testarea muşchilor respiratori intercostali (T2- T12) şi abdominali (T6 - T12) nu se poate stabili cu exactitate nivelul motor dacă leziunea este la nivelul m ăduvei toracice. N.B. A nu se uita c ă nivelul medular nu corespunde cu vertebra corespunz ătoare ca număr decât la nivel cervical, m ăduva fiind mai scurt ă şi terminându-se la nivelul vertebrei L1. Restul canalului rahidian con ţine "coada de cal". TIPURI DE LEZIUNE 1. INCOMPLETĂ= se întâlneşte atunci când este o conservare par ţială a funcţiei senzitive şi/sau motorii sub nivelul neurologic şi include cel mai de jos segment sacral (S 4-S5). Segmentul sacral include dermatomul jonc ţiunii muco-cutanate anale iar din punct de vedere motor prezenţa contracţiei voluntare a sfincterului anal extern. 2. COMPLETĂ = absenţa sensibilităţii şi funcţiei motorii în cel mai de jos segment sacral (S4-S5). SINDROAME MEDULARE  Leziunile incomplete dau utm ătoarele sindroame medulare: 1. Sindromul medular central  = exclusiv se întâmpl ă în leziunile din regiunea cervical ă la  bătrâni cu canal vertebral îngust şi caracterizat prin scăderea for ţei musculare mai mare în MS decât în MI deoarece în fasciculul piramidal din cordonul lateral, c ăile pentru MS sunt situate mai spre centrul m ăduvei decât pentru MI. 2. Sindrom Brown-Sequard (hemisec ţ iune) = homolateral apare paralizie şi pierderea sensibilităţii proprioceptive şi contralateral pierderea sensibilităţii termo-algice. 3. Sindromul medular anterior  = leziunea produce variabil pierderea func ţiei motorii şi a funcţiei termoalgice şi conservarea sensibilităţii proprioceptive. 4. Sindromul medular posterior  = este foarte rar, pierderea sensibilit ăţii proprioceptive cu conservarea sensibilit ăţii termoalgice. 5. Sindroamele de" coad ă de cal"  şi de con medular  duc la areflexie vezical ă, intestinală şi a reflexelor osteotendinoase asociate paraliziei flasce. Secţiunea totală a măduvei deasupra măduvei lombare duce la un sindrom de NMP la nivelul leziunii (distrugerea motoneuronilor din coarnele anterioare) şi la un sindrom de NMC (paralizie spastică) la MI datorită conservării arcurilor reflexe sub nivelul leziunii. Când este afectată măduva lombar ă, în general în fracturi (T11-T12-L1) paraplegia este flasc ă (vezi muşchii cheie a MI). Sub nivelul leziunii exist ă anestezie şi paralizie totală.

GRADUL DE INDEPENDEN ŢĂ Diagnosticul neurologic la ace şti bolnavi se completează în final cu măsur ători ale gradului de independen ţă funcţională (scala BARTHEL modificat ă). Pentru cele 18 func ţii (vezi tabelul) s-au dat următoarele scoruri: Independenţă = nu este necesar nici un ajutor din partea unei persoane. 7 - Independen ţă complet ă = activitatea este efectuat ă în siguranţă şi în timp rezonabil f ăr ă instrumente şi persoane ajut ătoare; 6 - Independen ţă modificat ă = activitatea necesit ă dispozitive ajutătoare şi/sau mai mult decât timpul rezonabil şi/sau nu este efectuat ă în deplină siguranţă. Dependenţă = necesită uneori supraveghere şi ajutor fizic. 5

6 5 - Necesit ă supraveghere sau preg ătire = nu este necesar ajutor fizic doar îndrumare verbală, încurajarea sau aranjarea obiectelor ; 4 -  Asisten ţă minimă = subiectul necesit ă mai mult decât atingere pentru ajutor  şi consumă mai mult de 75% din efortul necesar în activitate; 3 - Asisten ţă medie = subiectul necesit ă mai mult decât atingere şi consumă între 50 75% din efortul necesar în activitatea respectivă. Dependenţă completă 2 - Asisten ţă maximă = subiectul consumă 25 - 50% din efortul necesar în activitate. 1 - Ajutor total = subiectul consumă 25% din efortul necesar în activitate. Scorurile nu sunt fixe, pot să fie intermediare (de exemplu între 3 şi 4 ), nu sunt perfect cuantificabile, dar aceast ă scală este recunoscut ă pe plan interna ţional.

TESTUL GRADULUI DE INDEPENDENŢĂ FUNCŢIONALĂ ( G.I.F.)  NUMELE: VÃRSTA: DATA LUĂRII ÎN EVIDENŢĂ: DIAGNOSTICUL CLINIC:  Nr 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Funcţiile testului G.I.F. Alimentaţia Îngrijirea corporală Îmbăiatul Îmbr ăcatul trenului superior  Îmbr ăcatul trenului inferior  Folosirea toaletei Controlul sfincterian - vezical Controlul sfincterian - anal Transferul: pat, scaun, scaun rulant Transferul: toaletă Transferul: duş, cadă Locomo ţie: mers sau deplasare cu c ăruciorul Locomo ţie: trepte Comunicaţia - înţelegerea Comunicaţia - exprimarea Cunoaşterea socială interacţiunii Cunoaşterea socială - rezolvarea  problemelor  18. Cunoaşterea socială - memoria SCOR TOTAL

Data

Data

EXECUTAT:

DEFICITE FUNCŢIONALE LEGATE DE NIVELUL LEZIUNII 6

7 La traumatizaţii deasupra nivelului C4 în general şansele de supravie ţuire sunt mici dacă nu sunt surprin şi în timp util, pentru a li se aplica respira ţ ia asistat ă mecanic. NIVELURI C4 = Pacienţii cu acest nivel folosesc bine mu şchii: trapez, sternocleido-mastoidianul,  paraspinali, cervicali superiori şi sunt incapabili la ac ţiuni voluntare ale MS, trunchi şi MI. Respiraţia este posibilă, deoarece mu şchiul diafragm este inervat par ţial (C3-C4). Braţele pot fi susţinute în balans pe orteze, balansoare de antebra ţ, astfel încât, schimbările de poziţii ale capului pot ridica şi coborâ mâna. Necesit ă în ADL-uri echipament adaptativ cum ar fi:  beţişor în gur ă (mouthstick) pentru întoarcerea paginilor, pictur ă, dactilografie, activarea unui aparat de control al mediului la care sunt conectate: u şile, aparatura TV, radio, perdelele. Deplasarea se face prin c ărucior electric prin suflare şi aspiraţie într-un tub conectat la un computer. Acest aparat traduce semnalele aspira ţie-sufluri în energie electrică şi mecanică cu deplasarea căruciorului. C5 = Pacientul poate folosi: deltoidul, tricepsul, rota ţia externă a umărului. Se pot folosi orteze balansoare pentru a sus ţine cotul şi umărul şi un sistem de scripe ţi cu suport deasupra capului care s ă-l ajute în ADL-uri (alimentaţie de exemplu). Pentru deplasare se folosesc c ărucioare electrice prin deplasarea butonului cu antebraţul înainte sau înapoi. Ei se pot hr ăni singuri cu instrumente adaptative. Necesit ă ajutor   pentru transferuri şi chiar un lift hidraulic pentru transferul din c ărucior în pat. Unii pacien ţi  pot împinge căruciorul pe distanţe scurte. Spălatul şi pieptănatul se face cu echipament adaptativ şi ajutor par ţial. C6 = Pacientul are iverva ţia totală a musculaturii umărului, flexori cot, extensia radială a pumnului. La extensia pumnului pot fi utilizate orteze care s ă conduc ă degetele în flexie, mulţi pacienţi prefer ă să folosească manşoane prinse de mâna lor în care s ă se implanteze: periuţe de dinţi, furculiţe, linguriţe; se pot îmbr ăca singuri având ni şte modificări adaptative ale îmbr ăcămintei: butoniere, fermoare; se deplaseaz ă cu căruciorul cu propulsie  proprie (pe lung ă distanţă), se pot transfera singuri de pe pat pe c ărucior şi invers folosind un trapez peste cap; pot s ă-şi inspecteze singuri pielea spatelui; pot s ă conduc ă automobilul cu adaptări la nivelul volanului. C7 = Au în plus faţă de C6: triceps, flexori pumn şi extensori degete. Pot s ă se transfere independent din pat în scaun şi se pot ridica singuri în pozi ţia şezând. Se deplaseaz ă singuri cu căruciorul; se îmbracă cu haine cu modificări adaptative; se deplaseaz ă cu căruciorul independent, pot s ă apuce şi să elibereze obiecte cu mâna şi să opereze f ăr ă atele. C8 -T1 = Au inervaţie deplină a MS. Aceşti pacienţi sunt complet independen ţi în cărucior. Pot să se îmbrace, să mănânce, să facă transferurile, să conduc ă automobilul cu control manual. Necesit ă echipament adaptativ cum ar fi: scaun în cad ă, bar ă de prindere la toaletă şi baie; pot să lucreze la distanţă de casă. T4-T6 = Au control al trunchiului îmbun ătăţit şi muşchii intercostali superiori normali, deci au rezervă respiratorie în plus; sunt independen ţi în ADL-uri; se pot folosi orteze pentru genunchi, glezne ( KAFO - knee ankle foot orthosis) cu centur ă pelvină ataşate spinal cu care sunt capabile s ă meargă pe distanţe scurte cu asisten ţă. Sunt capabili de  performanţe crescute cu c ăruciorul, inclusiv sporturi în cărucior. T9-T12 = Au abdominalii inferiori şi toţi intercostalii; controlul trunchiului este îmbunătăţit şi au rezistenţă crescută; completă independenţă în ADL; pot folosi orteze de genunchi - glezn ă şi cârjă sau cadru pentru mers, dar necesarul crescut de energie consumat ă face ambulaţia nepractică pentru marea majoritate, de aceea prefer ă căruciorul. L2-L3-L4 = Au flexia şoldului, adducţia coapsei, extensia genunchiului. Au ambula ţia funcţională cu orteze genunchi-glezne (KAFO) şi cârjă şi pot folosi căruciorul pentru conservarea energiei.

7

8

L4-L5 = Au flexorii şoldului şi extensorii genunchiului puternici, mu şchii fesieri şi flexorii genunchiului sunt slabi, existând un mers stepat şi o legănare laborioasă. Ambulaţia este ajutată de orteze glezn ă-picior (AFO - akle foot orthosis) şi cârje şi baston. Există dificultate în urcatul scărilor.

REPERE ALE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC ÎN PARAPLEGIE Lezarea măduvei spinării, în funcţie de nivelul la care se produce, determin ă paralizia membrelor inferioare, tulbur ări de sensibilitate şi tulbur ări sfincteriene - toate aceste trei sindroame într-o mare varietate clinic ă sub raportul intensităţii fenomenelor - de la formele grave ca urmare a întreruperii totale medulare, până la cele cu parapareze fruste. Paraplegia poate ap ărea atât prin lezarea fasciculului piramidal (leziune de neuron motor central) cât şi prin lezarea neuronului motor periferic. Poate fi flască sau spastică. Etiologia este multiplă dar influenţează mai puţin alcătuirea unui program kinetic de recuperare.  Paraplegia reprezint ă examenul cel mai complet pe care îl sus ţ ine un kinetoterapeut  în fa ţ a unui pacient, c ăci trebuie să dea dovad ă nu numai de solide cuno ştin ţ e teoretice  şi  practice, ci  şi de o imensă r ăbdare  şi bunăvoin ţă. În planul de recuperare a paraplegicului se descriu în general patru stadii: Stadiul I  - perioada de şoc medular , când deficitul este total şi se pun mai ales  probleme de nursing (evitarea escarelor, a tromboemboliiilor, asigurarea drenajului bron şic şi a respiraţiei diafragmatice). Din punctul de vedere al kinetoterapiei se indic ă realizarea unor posturi corecte ale corpului şi membrelor inferioare şi efectuarea din două în două ore a unor mi şcări pasive ample ale tuturor segmentelor membrelor. Stadiul II  - perioada de aşa-zisă "independen ţă la pat", când se începe intensiv  programul kinetic la pat sau în sala de gimnastică şi care are drept obiectiv redobândirea  poziţiei"în şezând" - moment cu care începe stadiul III. Stadiul III  - de independen ţă în scaun (cu rotile); urmăreşte pregătirea pentru a ajunge la poziţia de ortostatism şi mers, moment în care se trece la stadiul urm ător. Stadiul IV - de reeducare a mersului : la început protezat, apoi tinzând spre deplasare f ăr ă sprijin. Ca şi obiective, recuperarea paraplegicului ridic ă trei direcţii principale: 1. Reeducarea vezicii şi intestinului. 2. Reeducarea motorie. 3. Reeducarea sensibilit ăţii. Primul, deşi de importanţă maximă, este de apanajul cadrelor sanitare, a şa că în continuare ne vom referi la reeducarea motorie. Reeducarea motorie începe cu evaluarea func ţ ional ă, dar este de preferat să nu ne limităm la caracterizarea for ţei grupelor musculare prin cele cinci grade cunoscute (5-0); se va exprima şi cantitativ aceast ă for ţă (ce greutate- în kg- poate fi deplasat ă, cât poate fi deplasat sau mişcat un segment etc.). Prin evaluare se va aprecia şi gradul de spasticitate muscular ă sau hipotonie, se vor urm ări poziţia spontană a segmentelor  şi amplitudinea pasivă de mobilizare articular ă. Evaluarea se va repeta s ă ptămânal, iar programul de lucru se va stabili dup ă fiecare testare, în funcţie de rezultatele obţinute.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI LA PAT

8

9 De fapt, reeducarea la pat se practic ă în primele două stadii menţionate mai sus şi implică: 1. Mobiliz ările pasive ale segmentelor paralizate, pentru: ♦ menţinerea unei bune circula ţii sanguine la acest nivel; ♦  pentru prevenirea anchilozelor articulare, a retracturilor musculo-tendinoase; ♦  pentru prevenirea poziţiilor vicioase. Mişcările pasive se execut ă localizat, articulaţie după articulaţie, pe toat ă amplitudinea  posibilă, cu blânde ţe, progresiv. Fiecare membru se lucreaz ă timp de 15 minute - 1 or ă, de două ori pe zi în primele 6 să ptămâni, apoi o dat ă pe zi, astfel: • Se începe cu mobilizări pasive ale degetelor piciorului (flexie- extensie), kinetoterapeutul  blocând cu mâna antepiciorul. • Decubit dorsal sau ventral, cu genunchiul la 90 0: se fixează călcâiul, kinetoterapeutul mobilizând piciorul în supinaţii-pronaţii; apoi fixează gamba deasupra maleolelor, antrenând mişcări de flexie-extensie şi prono-supinaţie din articulaţia tibio-tarsiană. • Mobilizarea rotulei în sus, în jos şi în lateral. • Din decubit dorsal şi ventral: kinetoterapeutul execut ă flexii-extensii ale genunchiului, cu  priză pe treimea inferioar ă a gambei. • Din decubit lateral, kinetoterapeutul fixeaz ă cu o mână bazinul pacientului, iar pe antebraţul celălalt sprijină coapsa, executând flexii-extensii ale coxo-femuralei; • Din decubit dorsal, cu coxo-femurala în flexie, apoi în extensie, kinetoterapeutul execut ă abducţii-adducţii; din aceeaşi poziţie, cu membrele extinse se se fac rota ţii ale coxofemuralei; sau se poziţionează pacientul în decubit ventral, cu genunchiul flectat şi se execut ă rotaţii. • Din decubit dorsal se fac flexii pasive de trunchi (dac ă nu a fost fractur ă vertebrală),  pentru a întinde musculatura extensoare a acestuia precum şi ischiogambierii care au tendinţă la retractur ă. 2. Postur ările sunt deosebit de importante, având ca scop evitarea retracturilor, cu instalarea poziţiilor vicioase. Din acest punct de vedere mu şchii flexori şi adductori sunt  primii care pot fi afectaţi de contractur ă, motiv pentru care membrul inferior se va pozi ţiona cu piciorul în dorsiflexie, genunchi şi şold extinse, coapsele în u şoar ă abducţie, cu o pern ă între ele. 3 . Mobilizarea activă se începe, desigur, dup ă ieşirea din stadiul I al şocului spinal şi va urmări mai multe obiective: a) Men ţ inerea  şi tonifierea musculaturii membrelor superioare  şi a trunchiului  superior: - se utilizează extensoare prinse la capul patului, ca şi mici haltere (care dezvoltă musculatura antagonist ă celei antrenate de extensoare); - se utilizează diagonalele Kabat ale membrului superior astfel: • D1F, pentru dinţatul anterior, deltoidul mijlociu, marele pectoral (cap ătul clavicular), flexorii pumnului; • D2F, pentru trapez, deltoidul mijlociu, extensorii radiali ai pumnului; • D1E, pentru romboizi, deltoidul posterior, dorsalul mare, extensorii radiali ai pumnului; • D2E, pentru marele pectoral(cap ătul sternal), flexorii pumnului. De obicei se utilizeaz ă tehnica de facilitare "secven ţialitatea pentru întărire"(SÎ), dar   pot fi utilizate şi altele: CR, ILO, IA etc. O atenţie deosebită se acordă marelui dorsal  - singurul muşchi care face leg ătura între membrul superior  şi bazin, adductor  şi extensor al braţului care intr ă în acţiune la sprijinul în cârje sau la barele paralele (când ia punct fix superior); ridic ător al hemibazinului homolateral, antreneaz ă şi membrul inferior respectiv, permiţând mersul "în 4 timpi". Antrenarea lui se face din decubit lateral, ridicând bazinul contra rezisten ţei opuse de 9

10 kinetoterapeutul; de asemenea, se antreneaz ă în schema D1E în zona scurtat ă, împreună cu  pătratul lombar sau opunându-se rezisten ţă la extensia-flexia lateral ă- rotaţia trunchiului. b) Tonifierea  şi ameliorarea mobilit ăţ ii controlate a trunchiului inferior. Metodologia urmăreşte promovarea influxului nervos de la musculatura puternic ă a trunchiului superior  spre musculatura slabă a trunchiului inferior, utilizând cunoscutele tehnici de " despicare"  ("chop") sau de " rididare ("lifting"), care se vor executa din decubit, din semi şezând şi din şezând. Efectele se materializeaz ă în tonifierea musculaturii abdominale, ca şi a extensorilor  trunchiului inferior. c)  Modificarea voluntar ă a pozi ţ iei în pat  se realizează prin rostogolire, cu sau f ăr ă ajutorul membrului superior. Bolnavul va fi antrenat în vederea p ăstr ării pentru un anumit timp a oricărei poziţii luate în pat, inclusiv decubit ventral. d) Exerci ţ iile respiratorii vizeaz ă antrenarea respira ţ iei diafragmatice, ca şi  promovarea evacuării secreţiilor bronşice. e) Readaptarea la verticalitate. Paraplegicii au un control vasomotor deficitar, ceea ce poate determina lipotimii la trecerea în poziţie verticală. Din acest motiv, trecerea spre aceast ă poziţie se pregăteşte treptat. În acest scop exist ă o masă specială - verticalizator - care se înclină după dorinţă şi pe care pacientul r ămâne culcat câte 30 minute la înclin ări tot mai mari; aplicarea unui brâu strâns în jurul abdomemului, ca şi a unor fe şe elastice pe membrele inferioare gr ă beşte apariţia autoreglării aparatului circulator la verticalitate.  f) Începerea mobilizărilor pasivo-active, active ajutate ale membrului inferior. Se execută f ăr ă gravitaţie, în suspendare, sau cu ajutorul montajelor de scripe ţi şi sunt autoasistate. Se pot executa deasemenea în bazinul cu ap ă, utilizând for ţa hidrostatică a acesteia. Trebuie înţeles că apariţia mişcărilor voluntare este un fenomen spontan, exerci ţiile nef ăcând altceva decât s ă-l ajute şi să gr ă bească refacerea cât mai complet ă.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI ÎN ŞEZÂND O primă etapă este de preg ătire şi învăţare a trecerii de la pozi ţia culcat la cea şezând, la început cu membrele inferioare întinse ("  şezând alungit"), apoi în şezând, cu membrele inferioare atârnând ("  şezând scurtat"). 1. Mobiliz ările pasive au aceleaşi indicaţii şi se aplică în acelaşi mod, ca şi în stadiul anterior. În plus, deoarece spasticitatea devine tot mai manifest ă, se încep exerci ţ iile pasive de întindere care, aşa cum se ştie, duce la ameliorarea spasticit ăţii musculare. Întinderea muşchiului se face lent, se men ţine timp mai îndelungat şi se repetă de câteva ori într-o şedinţă. Relaxarea spasticit ăţii care urmează poate să dureze de la 30 minute la câteva ore, interval în care se profită pentru alte tipuri de exerci ţii.  Reducerea spasticit ăţ ii ischio-gambierilor  este un obiectiv important: se ridic ă membrul inferior cu gamba pe um ărul kinetoterapeutului, care face priz ă deasupra genunchiului, pe fa ţa anterioar ăa coapsei; sau trunchiul este ajutat s ă se flecteze mult peste coapse, mâinile prind gleznele, genunchii r ămânând perfect extinşi. Eventuala spasticitate a cvadricepsului o menaj ăm, căci va ajuta la transferul din pat pe scaunul rulant. Spasticitatea  piciorului, a flexorilor plantari va trebui deasemeni redusă când se va pune problema intr ării în stadiul de ortostatism şi mers . 2. Mobiliz ările active, cu şi f ăr ă ajutorul kinetoterapeutului urmăresc mai multe scopuri: a) Cre şterea for  ţ ei musculare la nivelul membrelor superioare , a coborâtorilor  şi adductorilor umerilor (marele dorsal, marele rotund, marele din ţat, marele pectoral), ca şi a tricepsului brahial - muşchi absolut necesari sprijinului pe mâini pentru ridicarea şezutului de 10

11  pe pat, în vederea transferului. Tonifierea se face cu extensoare, haltere, prin aplicarea unor  exerciţii izometrice etc.  Exerci ţ iile de ridicare a  şezutului se face din pozi ţ ia "   şezând alungit", mâinile  sprijinindu-se pe palme lateral de marele trohanter: se execut ă izometria, solicitând   pacientului să- şi men ţ ină aceast ă pozi ţ ie câteva secunde. O variant ă a exerciţiului: mâinile se sprijină pe două căr ţi, ceea ce obligă la o for ţă de ridicare mai mare şi ofer ă posibilităţi de manevrare a trunchiului inferior mai mari. Din  poziţia de ridicare a bazinului în sprijinn pe mâini se execut ă mişcări de lateralitate, rotaţii antero-posterioare ale pelvisului. Mai târziu se execut ă acelaşi exerciţiu din pozi ţia "şezâd scurtat", cu picioarele atârnate la marginea patului. În final, o mân ă se sprijină pe pat, cealalt ă  pe bara scaunului cu rotile şi se execut ă ridicarea bazinului şi translarea corpului în scaun. Aceast ă performanţă este însă pregătită de o serie de alte exerci ţii care au drept scop menţinerea trunchiului la verticalitate în postura " şezând alungit". b) Men ţ inerea pozi ţ iei erecte a trunchiului pe bazin din"  şezând alungit” cere un anumit antrenament. Se exerseaz ă stabilitatea trunchiului, menţinând sprijinul mâinilor  înapoia corpului, pe lateral. Pozi ţionarea posterioar ă a braţelor măreşte baza de sus ţinere, fiind mai uşor de menţinut. Mâinile în lateral scad baza de sus ţinere, fiind poziţia cea mai dificilă. Pentru a o uşura, se apleac ă mult capul şi în acest fel centrul de greutate cade în interiorul bazei de sus ţinere. Din "şezând alungit" se execut ă balansuri antero-posterioare ale trunchiului, rota ţii, lateralităţi, la care kinetoterapeutul opune rezisten ţă. De asemenea, din aceast ă poziţie sunt indicate şi exerciţiile cu mingea. c) Deplasarea bazinului  şi membrelor inferioare din pozi ţ ia "  şezând alungit"  este o etapă importantă. Se urmăreşte deplasarea greut ăţii corpului prin exerciţii dinamico-statice. Se lasă corpul în sprijin pe o mân ă, ridicând bazinul opus, rotând trunchiul şi încercând o târâre înainte sau înapoi a hemibazinului ridicat şi a membrului inferior corespondent. Se face apoi balans cu sprijin pe cealalt ă mână. Ca tehnică de facilitare se recomand ă SR. Mai târziu se încearcă deplasarea înainte-înapoi prin împingerea bazinului şi membrelor inferioare din poziţia ridicat pe mâini. Acest balans antero-posterior necesit ă un  bun control al mobilităţii; astfel, pacientul înva ţă să-şi mişte membrele inferioare prin mişcările bazinului. d) Se vor continua ex. de promovare a activit ăţ ii musculaturii membrelor inferioare, utilizând toate procedeele de facilitare - se va acorda aten ţie în special flexorilor  şoldului şi cvadricepşilor. e) Adaptarea pacientului la scaunul cu rotile este prin ea însăşi o etapă intermediar ă, dar pentru mulţi paraplegici este o etapă final ă , deplasarea cu scaunul cu rotile r ămânând una definitivă. După ce pacientul s-a antrenat s ă treacă din pat în cărucior şi invers, antrenamentul se complică prin învăţarea trecerii din cărucior în maşini adaptate, pe un scaun obi şnuit, pe scaunul W.C.-ului sau chiar pe podea. Concomitent se urm ăreşte dobândirea unei independenţe cât mai mari a pacientului prin antrenarea unor abilit ăţi cerute de via ţa obişnuită, de executarea unor activit ăţi utile, chiar profesionale, ba chiar de participare la activităţi recreative şi sportive.  A doua etapă a acestui stadiu este preg ătirea pentru ortostatism şi mers. Chiar dintre  pacienţii care vor r ămâne definitiv în scaunul cu rotile, mul ţi sunt antrenaţi pentru un ortostatism chiar foarte limitat şi numai protezat.  f) Din "patrupedie"- poziţie care necesit ă o stabilizare a bazinului pe şolduri- pentru a îmbunătăţi controlul în balans al trunchiului, se ridic ă alternativ câte un membru superior  (care se întinde înainte pe lâng ă corp), transferând propria greutate pe cealalt ă jumătate a corpului; apoi se va ridica membrul superior opus etc. Kinetoterapeutul sus ţine bazinul, ajutând balansul, iar apoi contrând u şor acest balans. Mai târziu se trece la exerci ţii de târâre:  pacientul se lasă pe o parte, flectând cotul, în timp ce membrul superior opus "p ăşeşte" 11

12 înainte, tr ăgând hemicorpul şi hemibazinul respectiv şi antrenând astfel şi membrul inferior; apoi se inverseaz ă.  Patrupedia  şi târârea bine antrenate pot deveni un mijloc de locomo ţ ie pentru paraplegic.  g) Se intensifică exerci ţ iile de cre ştere a activit ăţ ii voluntare a musculaturii membrelor inferioare. Pentru psoas-iliac şi tibialul anterior utilizăm schema D2F, iar pentru fesierul mare şi tibialul posterior, schema D2E. Cvadricepsul este antrenat, în func ţie de  poziţia genunchiului, în cadrul ambelor scheme. h) Un important exerci ţ iu de preg ătire a ortostatismului este mersul din pozi ţ ia "  şezând alungit", utilizând o pereche de cârje scurte de lungimea membrelor superioare, cu care se ridică bazinul şi se împinge înainte corpul.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI ÎN ORTOSTATISM ŞI MERS Aşa-zisul "criteriu Guttman " prevede că în momentul în care paraplegicul î şi menţine echilibrul în şezând, cu ochii închi şi şi cu membrele superioare extinse înainte, se poate începe programul de ortostatism şi mers. În unele cazuri, ridicarea în picioare a paraplegicului necesit ă aplicarea unor orteze de la treimea superioar ă a coapsei pân ă la picior. Orteza trebuie s ă asigure rigiditatea membrului inferior, dar la nivelul genunchilor s ă aibă o balama, care s ă permită flectarea acestora când  pacientul stă pe scaun. Dac ă musculatura abdominal ă şi sacro-lombar ă este deficitar ă, se adaugă un corset ortopedic de sus ţinere. Cu sau f ăr ă ortezarea membrelor inferioare, pacientul va utiliza cârjele pentru mers. Deşi mulţi paraplegici îşi vor organiza via ţa şi profesiunea ca dependen ţi de scaunul cu rotile, totuşi se indică să se depună toate eforturile în exersarea ambula ţ iei , chiar dacă aceasta nu va însemna pe viitor modalitatea de deplasare a bolnavului. Exerci ţiile de ambulaţie sunt necesare pentru c ă: • reduc spasticitatea  şi previn contracturile; •  pun în func ţ ie toat ă musculatura voluntar ă capabil ă să r ă spund ă; •  previn osteoporoza  şi pierderea calcic ă , cu fragilizarea oaselor; •  previn formarea calculozei urinare; •  previn osificarea reflex ă a  ţ esuturior moi; •  sunt benefice pentru drenajul urinar, intestinal  şi peristaltica intestinal ă; Ambulaţia necesităun efort enorm, apreciat ca fiind la fel de mare ca acela pe care îl reclamă alergarea faţă de mersul obişnuit la un individ sănătos. Intensitatea cheltuelilor  energetice este mai mare la pacien ţii spastici. Sunt mai uşor antrenate la ambulaţie cazurile cu paralizii flasce (nivel lezional jos) decât cele cu paralizii spastice (nivel lezional înalt). În afar ă de spasticitate, pierderea sensibilit ăţii este un alt factor care solicit ă un efort crescut pentru muşchi de a menţine echilibrul. În sfâr şit, obezitatea este o alt ă cauză de creştere a consumului energetic în ambula ţie.  Primele exerci ţ ii de ambula ţ ie se fac în cadrul de mers: cu rotile  şi frână , apoi se trece între barele paralele de mers . Există în general o schemă de exerciţii: •  pentru echilibru, se ridică la început câte o mân ă de pe bara respectiv ă, alternativ, apoi ambele mâini; • se face ridicarea corpului în sprijin pe barele paralele; • se ridică un picior, se duce înainte apoi se duce la loc; • se fac aplecări laterale, torsiuni de trunchi, slă bind mereu sprijinul în braţe; • apoi se fac primii pa şi, începând mersul.

12

13 Antrenarea marelui dorsal şi a centurii scapulare se face şi între barele paralele cu o instalaţie simplă de scripeţi. Pacientul se ajută de braţe şi trage de pelvis înainte; treptat se măreşte greutatea de pe scripete. Subiectul îşi va exersa echilibrul şi în afara barelor paralele, la zid, sprijinit de cârje, deplasând câte o cârj ă în lateral, apoi înainte; apoi, cu spatele la perete, în sprijin pe cârje, î şi va ridica picioarele de pe sol. În continuare, va înv ăţa s ă se ridice de pe scaun şi chiar de pe sol, ajutându-se de cârje. Mersul poate începe când mu şchii coborâtori şi adductori ai umărului pot ridica o greutate de cel pu ţin 15 kg (pentru mersul în cârje) sau când cvadricepsul este în posesia unei for ţe de ridicare de 30-35kg (pentru mersul f ăr ă protezare- ortezare). Există 3 tipuri fundamentale de mers al paraplegicului cu cârjele: prin pa şi alternanţi;  prin paşi târâţi; prin pendulare (balans). 1.  Mersul cu pa şi alternan ţ i:  poate fi în 4 timpi, în suita cârja stângă - picior drept - cârja dreaptă - picior stâng. Sau în 2 timpi, în suia cârj ă stângă + picior drept- cârjă dreaptă +  picior stâng. Mersul alternant în 4 timpi este mai stabil, căci pe sol se găsesc în  permanenţă cel puţin 3 puncte de sprijin, concomitent. 2.  Mersul cu pa şi târâ ţ i: se avanseaz ă cu cârjele (ambele concomitent sau pe rând), apoi se târ ăsc picioarele pe sol pân ă în dreptul cârjelor sau chiar pu ţin în faţa lor ; este de asemenea un mers cu stabilitate mare şi chiar mai puţin obositor decât cel de mai sus. 3.  Mersul cu pendulare: se duc ambele cârje înainte, greutatea corpului transferându-se prin intermediul braţelor pe ele; apoi, prin balans ambele membre inferioare sunt aruncate înaintea cârjelor, picioarele p ăr ăsind contactul cu solul - este un mers cu mai mic ă stabilitate, dar este mai rapid.

FIŞĂ INDIVIDUAL Ă A UNUI SUBIECT CU TRAUMATISM 13

14

VERTEBRO-MEDULAR  NUMELE....................PRENUMELE ..................... Data naşterii ...................DIAGNOSTIC CLINIC........................................................ Data luării în evidenţă...................... ♦

ANAMNEZA Istoricul bolii

EXAMENUL SOMATOSCOPIC - Global  -  Regional  - Segmentar  EXAMENUL CLINIC ŞI FUNCŢIONAL ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

♦ ♦ ♦ ♦

 EXAMENUL GENERAL Talia .......Greutatea........ Starea tegumentelor  Ţ esutul celular subcutanat  Sistemul ganglionar  Sistemul osteo-articular   EXAMENUL APARATELOR  Respirator  Cardio-vascular   Digestiv Uro-genital   EXAMENUL NEUROLOGIC 

1. 2. 3. 4.

ATITUDINEA ECHILIBRUL STATIC ECHILIBRUL DINAMIC MOTRICITATEA Dreapta

Data

Data

Data

Stânga Data

Funcţia muscuară şi nivelul medular corespunzător TRUNCHI Intercostali D2-D10Abdominali D7 -D11 Erectori trunchi D2-D12  Ridicători bazin D12-L1  Ă  COAPS  Flexia:iliopsoas L1-L3Extensia: marele fesier L5-S1

14

Data

Data

Data

Data

15 Abductori:fesierulmijlociu, tensorul fasciei lata

fesierul

mic,

L4-L5

Adducţie:lung,scurt şi mijlociu adductor  L2-L3 Rotaţie externă: 6 pelvitrohanterieni marele fesier L4-L5 Rotaţie internă: micul fesier, fesierul mijlociu,TFL L5-S1 GAMBĂ Extensia: cvadricepsul L3-L4 Flexia:ischiogambierii L5-S1 PICIOR  Flexie plantar ă: triceps sural L4-L5 Flexiedorsală:tibial

anterior,extensor 

ung,extensor com. degete

L5-S1

Inversie: tibial posterior

L4-L5

Eversie:peronier lung şi scurt L5-S1 DEGETE Flexia: lombricali, scurt flexor,lung flexor  haluce

S1-S2

Extensia; extensor comun, extensor pr.haluce,  pedios

♦

5. 6. 7. 8. 9.

L5-S1

involuntar ă - clonus MOBILITATEA ARTICULAR Ă TONUSUL MUSCULAR  TROFICITATEA MUSCULAR Ă REFLEXELE COORDONAREA MIŞCĂRILOR  10. SENSIBILITATE

Testare SENZITIVĂ - Puncte senzitive cheie 15

16

Atingere uşoar ă

D D

S

0= absent Înţepătur ă 1= deteriorat cu acul 2= normal

S

D S  NT= netestabil C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4, 5

TOTAL =

"Testing" muscular Dreapta Stânga 1 2 3 4 5 C1 C2 C3 C4 C5

() ()

()

()

Mu şchi cheie 5 Flexorii gâtului (m.SCM, scaleni) Extensorul gâtului (m. trapez-fasc.sup) Ridicătorul omoplatului (m. angular al scapulei) Adductorii omoplatului (m. mare şi mic romboid) Flexorii antebraţului (m.biceps brah, brahial ant) 16

4

3

2

1

17

C6 C7

Extensorii pumnului (m. primul radial) Extensorii antebraţului (m. triceps brahial) Flexorul deg. III, falanga dist.(m. flex. prof. deg) Abductorul deg. mic (m. abd. al deg. V) Extensorii dorsali (m. sacrospinal) - T1-T3

C8 T1 T2 T3 T4 T5

Flexorii şi rotatorii trunchiului (m. drept abdominal, m. marele oblic şi micul oblic) - T6-T12

T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12

Extensorii lombari (m.iliocostal) şi ridicătorii  bazinului (m. pătratul lombelor) - T12-L2 Flexorii coapsei (m. marele psoas, iliacul) Extensorii gambei (m. cvadriceps) Flexorii dorsali ai pic. (m tibial ant,ext p haluce) Extensorul degetelor (m. extensor com. deg) Flexorii plantari ai pic.(m. triceps,tib post,peron)

L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4,5 Tota l 

-

Contracţie anală voluntar ă Da/Nu Scor motor =

(Maxim) (100) 11. FUNCŢIILE DE AUTO-ÎNGRIJIRE ( ADL-urile)  Scala BARTHEL modificat ă

Pentru cele 18 func ţii (vezi tabelul gradului de independen ţă funcţională) s-au dat următoarele scoruri:  Independen ţă = nu este necesar nici un ajutor din partea unei persoane. 7 - Independenţă completă = activitatea este efectuat ă în siguranţă şi în timp rezonabil f ăr ă instrumente şi persoane ajut ătoare; 6 - Independen ţă modificată = activitatea necesit ă dispozitive ajutătoare şi/sau mai mult decât timpul rezonabil şi/sau nu este efectuat ă în deplină siguranţă.  Dependen ţă = necesit ă uneori supraveghere  şi ajutor fizic. 5 - Necesită supraveghere sau preg ătire = nu este necesar ajutor fizic doar îndrumare verbală, încurajarea sau aranjarea obiectelor ; 17

18 4 - Asistenţă minimă = subiectul necesit ă mai mult decât atingere pentru ajutor  şi consumă mai mult de 75% din efortul necesar în activitate; 3 - Asistenţă medie = subiectul necesit ă mai mult decât atingere şi consumă între 50 75% din efortul necesar în activitatea respectivă.  Dependen ţă complet ă 2 - Asistenţă maximă = subiectul consumă 25 - 50% din efortul necesar în activitate. 1 - Ajutor total = subiectul consumă 25% din efortul necesar în activitate. Scorurile pot să fie intermediare (de exemplu între 3şi 4 ), nu sunt perfect cuantificabile, dar  această scal ă este recunoscut ă pe plan internaţional

Testul gradului de independenţă funcţională (G.I.F.)  Nr 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

Funcţiile testului G.I.F. Data Alimentaţia Îngrijirea corporală Îmbăiatul Îmbr ăcatul trenului superior  Îmbr ăcatul trenului inferior  Folosirea toaletei Controlul sfincterian - vezical Controlul sfincterian - anal Transferul de pe pat pe scaun, pe scaun rulant Transferul de pe scaun pe toalet ă Transferul de pe scaun la du ş, în cadă Locomoţie: mers sau deplasare cu c ăruciorul Locomoţie: trepte Comunicaţia - înţelegerea Comunicaţia - exprimarea Cunoaşterea socială interacţiunii Cunoaşterea socială rezolvarea  problemelor  Cunoaşterea socială - memoria SCOR TOTAL

Data

Data

Diagnostic funcţional OBIECTIVELE GENERALE ALE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC • Obiectivele etapei I de tratament • Conţinutul programului de tratament kinetoterapeutic • Rezultatele etapei I • Obiectivele etapei a II a de tratament kinetoterapeutic, etc. •

PATOLOGIA SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL 18

19

 Date anatomo-fiziologice

-

În primul rând trebuie stabilit conceptul de sistem extrapiramidal care reprezint ă în  principal o entitate funcţională şi nu anatomic; - În componenţa sa intr ă - unele: - arii corticale cu funcţie extrapiramidală; - ariile frontale anterioare 45,6; - ariile somatosenzitive;  parietale - aria 5 - somato-gnozic ă - aria 19 occipital ă; - corpii striaţi : - nucleul caudat; - nucleul lenticular / putamen / globus palidus; - nucleul subtalamic situate in vecinatatea nucleilor bazali - zona incerta - nucleul roşu - situat la limita dintre etajul subtalamic şi cel peduncular; - substanţa neagr ă - în pedunculul cerebral desp ăr ţind piciorul de calota  pedunculului; - oliva bulbar ă. -

diferitele structuri care intr ă în componenţa sistemului extrapiramidal stabilesc conexiuni atât între ele şi cu alte structuri cortico-subcorticale (cortex motor, nucleii talamici şi neuronii alfa şi gama motori medulari); -  prin intermediul acestor circuite sist. extrapiramidal exercită trei funcţii: 1. Coordonarea reflexelor de extensie proprioceptive antigravita ţionale pentru menţinerea staţiunii verticale; 2. Modularea activităţii tonice fundamentale peste care se suprapune activitatea fazic ă; - Funcţia normală a sist. extrapiramidal asigur ă echilibrul permanent dintre sist. gamastatic şi cel gama-dinamic, absolut necesar pentru desf ăşurarea coresp. actului motor se produce o lips ă de corelaîie între sistemul alfa şi gama; - astfel o creştere a tonusului în sist. gama-static determină hipertonie muscular ă; - creşterea tonusului în sistemul gama dinamic determin ă apariţia hiperkineziilor. 3. Acţionează asupra cortexului motor contribuind la ini ţierea mişcărilor voluntare şi la adaptarea automat ă a gesturilor care o însoţesc (mimică, limbaj): - sistemul piramidal şi extrapiramidal sunt dependente unul de altul ac ţionând sinergic; - această sinergie funcţională se realizează prin intermediul mediatorilor chimici (dopamina şi acetilcolina). Conexiunile extrapiramidale se fac cu cortexul şi măduva spinării, iar dintre structurile extrapiramidale care intervin în motilitate, nucleul caudat  este sediul origine al activi ţii motorii automate şi păstrează la om funcţia de “demaror” al mi şcării voluntare. În executarea unei mi şcări active se combin ă trei parametri: 1. Stabilirea mişcării este conferită de raportul existent în timpul mi şcării între tonusul muşchilor agonişti şi antagonişti ce intervin în mişcarea respectivă; 2. Viteza de execuţie care este imprimată de raportul existent la începutul şi la sfâr şitul mişcării între tensiunea fibrelor musculare şi a fusurilor musculare; 3. Direcţia şi precizia traiectoriei balistice a actului motor. Primii doi parametri sunt imprimaţi de structurile extrapiramidale dar la rândul lor sunt sub controlul executat de cerebel. Acestea poate fi asem ănat cu un microprocesor pus în 19

20 derivaţie pe calea motorie ac ţionând continuu asupra tonusului şi vitezei (cei doi  parametri) asigurând în acest mod direcţia şi precizia optimă a mişcării active cu rol de modelator al mişcării active. Sistemul piramidal intervine în ini ţierea şi oprirea mişcării, el având un control voluntar asupra actului motor, integrarea celor trei sisteme: piramidal, extrapiramidal şi cerebelos, f ăcându-se la nivelul cortexului frontal motor. Bichimic la baza activit ăţii sistemului extrapiramidal stau o serie de substan ţe cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina şi serotonina. Raportul fiziologic între secreţia de acetilclină şi dopamină este direct propor ţional. În cazuri patologice, acest raport devine invers propor ţional rezultând dou ă sindroame: 1. Sindrom hiperton-hipokinetic în care secre ţ ia de acetilcolină este crescut ă iar de dopamină este scă zut ă , a şa cum se întâmpl ă în boala Parkinson; 2. Sindrom hipoton-hiperkinetic cu cre ştere secre ţ iei de dopamină  şi scăderea celei de acetilcolină , a şa cum se întâmpl ă în coree.

Boala Parkinson (sindrom nigro-palidal - paleostriat) - este o afec ţiune degenerativă care apare între 40 - 65 de ani, cu o frecven ţă uăor mai mare la sexul masculin; - incidenţă destul de ridicat ă 4000 - 5000 cazuri pe an la nivelul ţării noastre; - leziunea degenerativ ă este situată la nivelul neuronilor substanţei negre care sintetizează şi eliberează dopamina; Clinic: - debut insidios prin tremur ături ale extremităţilor  şi senzaţie de înţepenire a unor  segmente cu dificultăţi în executarea unor mi şcări; - în perioada de stare se intrică 3 semne: tremorul, rigiditatea muscular ă şi akinezia. Tremorul - este primul simptom şi cel mai frecvent întîlnit ; - este localizat distal, la membre, mai frecvent la cele superioare; - are un ritm lent de 4 - 7 cicli /s şi apare când bolnavul se afl ă într-un anumit grad de relaxare muscular ă (în repaus sau la menţinerea unei posturi); diminuă sau dispare în mi şcare sau în somn; - se accentueaz ă la oboseal ă, emoţii, concentrare intelectuală ; - mişcările sunt ritmice: - abducţie – adducţie police; - flexie - extensie a mâinii; - mişcare ritmică de bătut tactul a piciorului ; - este determinat de contrac ţiile ritmice ale agoniştilor şi antagoniştilor. Rigiditatea - interesează toate grupele musculare predominând la r ădăcina membrelor  şi în musculatura antigravitaţională; - exagerarea tonusului atât pe flexori cât şi pe extensori determină caracterul plastic, ceros al hipertoniei; - după o mişcare pasivă segmentele mobilizate tind s ă păstreze noua postur ă imprimată; - de obicei, pe acest fond omogen de contractur ă la mişcările pasive succesive se percep scurte întrerupreri ale contracturii ce dau deplas ării un caracter sacadat - "fenomenul  ro ţ ii din ţ ate" (în forme incipiente se evide ţ îiază prin proba Noica); - tonusul postural este profund modificat determinând o atitudine general ă de flexie cu anteflexia corpului, braţele sudate de corp, antebra ţele şi genunchii în semiflexie, 20

21 aspect de semn de întrebare ; fenomenele persist ă şi în somn sau repaus ; mi şcările corpului se fac în bloc ; - această poziţie determină un echilibru precar - exist ă posibilitatea de dezechilibrare la întoarcerea capului sau la o împingere u şoar ă.

Akinezia - reprezintă o dificultate în iniţierea şi efectuarea unei activit ăţi motorii spontane; -  bolnavul apare imobil, cu o activitate gestuală săracă, miăcările se efectuează cu intârziere şi foarte încet (bradikinetice); - faciesul este inexpresiv, clipitul rar, mimica emo ţională săracă; la mişcările automate lipseşte gesticulaţia în momentul vorbirii şi dispare balansul membrelor superioare în timpul mersului; - nu poate efectua: mi şcări alternative rapide, proba marionetelor / ac ţiuni simultane (mers cu salut militar) / nu poate repeta aceleaşi mişcări; - în anumite momente de stres emo ţional poate apare chiar o blocare a bolnavului (akinezia paradoxal ă ) care cedează brusc în câteva momente; - acatisia reprezintă deasemenea un fenomen caracteristic - necesitatea de schimbare  permanentă a poziţiei bolnavului, agitaţie psihică asociată cu agitaţia membrelor  inferioare , tropăit pe loc. Mersul bolnavului este caracteristic cu pa şi mici, târ ăşte piciorul pe podea, corpul cu anteflexie se mişcă în bloc f ăr ă balansul membrelor superioare. Vorbirea este monotonă, f ăr ă modulaţii, cu intensitate scăzută şi tulbur ări articulare. Scrisul este lent şi micrografic, tremurat, neregulat. Alte tulburari neurologice - ROT vii; - reflexele de linie median ă exagerate; - tulbur ări de motilitate ocular ă; - tulbur ări vegetative importante (hipersecretie sebacee şi sudorală, constipaîie, intensitate ortostatică, edme şi cianoză la extremităţi); Tulburări psihice - depresie, bradifrenie; - tulbur ări de ritm, veghe-somn; - cele mai importante sunt tulbur ările depresive care se accentueaz ă paralel cu evoluţia  bolii dar sunt probabil în mare măsur ă reacţionale. Diagnosticul se bazeaz ă pe aspectul clinic caracteristic; - Diagnosticul diferenţial se face iniţial cu tromorul esen ţial, alcoolic, senil, nevrotic; - în fazele cu tablou clinic complet se diferen ţiază de alte sindroame parkinsoniene: - postencefalitic - apare la vârste tinere, dup ă o encefalită acută; asociază tulbur ări de motilitate ocular ă şi tulbur ări psihice importante (agresivitate, episoade delirante); - postmedicamentos - după neuroleptice (rezerpină) - aspect acut / aspect cronic tardiv. - toxic – intoxicaţie cu mangan -la mineri (după cel puţin un an de lucru în subteran) - se asociaz ă fenomene piramidale, nevritice, tulbur ări psihice / intoxicaţie CO2 apare cam la 1 -2 luni dup ă intoxicaţie şi are caracter   progresiv, asociindu-se cu demenţă, semne piramidale, leziuni auditive şi optice; - Vascular - la bolnavi cu ats.; se instaleaz ă mai tardiv, caracter lent progresiv; se asociază tulbur ări psihice caracteristice involu ţiei. - Infecţios – după lues 21

22 - Traumatic - la boxeri; - Evoluţia - este lent progresivă spre imobilizarea bolnavului la pat; terapia modernă de substituţie a deficitului dopaminergic prelunge şte cosiderabil  perioada de supravie ţuire alături de kinetoterapia precoce.

Coreea cronică (sindrom hipoton-hiperkinetic) -

Afecţiune degenerativă asociată printr-un sindrom extrapiramidal hipoton, hiperkinetic, asociat cu tulbur ări psihice progresive;  Etiologie – afecţiune genetică transmisă autosomal dominant; - debut între 35 - 55 de ani, dar exist ă şi cazuri în care apar la copii sau la adolescen ţi. - Clinic 1. Mişcări involuntare de tip coreic: - Mişcări bruşte, ilogice, involuntare, care paraziteaz ă o mişcare voluntar ă; - Bruscheţea şi amplitudinea sunt mai accentuate la nivelul gâtului şi a membrelor  superioare; - diminuă în repaus şi în somn; sunt inhibate de voinî ă pentru scurt timp; - sunt accentuate la nivelul feîei determinând grimase diverse care sunt concordante cu starea psihic ă a bolnavului; - apar deasemenea la nivelul limbii, laringelui, faringelui, diafragmului determinând tulbur ări de vorbire - debit verbal neregulat (accelerare alternând cu încetinire), voce bitonal ă, zgomote care paraziteaz ă vorbirea; - mersul este caracteristic -titubant la început, devine apoi s ăltăreî, dansant. 2. Tonusul muşchilor este modificat în segmentele afectate de diskinezii în sensul unei hipotonii. 3. Tulburările psihice - debutează insidios prin tulbur ări caracteristice cu iritabilitate, accese de furie, uneori depresie. - în timp se produce o alterare progresiv ă a intelectului cu sc ăderea atenţiei, alterarea memoriei, stări confuzionale, mergând pân ă la demenţiere.

Diagnosticul diferenţial - cu alte forme de coree: - coreea acut ă Syndenham - în legătur ă cu o infecţie streptococică, apare la vârste tinere, mişcările sunt mai ample; - coreea senil ă - apare peste 60 de ani, la bolnavii cu leziuni vasculare şi sistemice. Evoluţia este mai benign ă. - după accidente vasc. cerebrale. Sindroame atetozice - se manifestă prin hiperkinezii lente, localizate la extremit ăţi - aspect ondulant, şerpuitor (dau aspecte bizare mâinii); - apar şi la nivelul feţei - grimase bizare şi a piciorului - picior în flexie plantar ă; - mişcările involuntare pot interesa şi musculatura fonatorie voce stins ă, articulaţie lentă, explozii vocale; - mişcările sunt spontane dar se accentueaz ă cu ocazia mi şcărilor voluntare; dispar în somn; - se asociaz ă modificări de tonus muscular - hipertonie evident ă în ortostatism şi mişcare şi dispare în repaus; Tratamentul kinetoterapeutic în boala Parkinson va avea ca obiective următoarele: 

Menţinerea sau creşterea mobilităţii în toate activit ăţile; 22

23      

Prevenirea contracturilor; Prevenirea atrofiilor musculare; Îmbunătăţirea mersului; Educarea-reeducarea limbajului; Menţinerea şi creşterea funcţionalităţii în ADL; Adaptarea psihologică la boală.  Principii de tratament kinetoterapeutic

♦

♦ ♦

♦

♦

♦ ♦

♦

♦ ♦

♦

Exerciţiile vor fi atent dozate având pauze de odihn ă pentru ca pacientul s ă nu ajungă la faza de oboseal ă. Se recomandă ca şedinţele de kinetoterapie s ă fie scurte. Sunt utilizate exerciţii de relaxare, balans ări uşoare şi tehnici ritmice care stimulează aparatul vestibular în vederea ob ţinerii relaxării generalizate a musculaturii corpului. Utilizarea balansoarului reduce tonusul muscular  şi scade rigiditatea, precum şi rostogolirile ritmice, lente pe saltea au acela şi efect. Postura cu capul în jos cum ar fi pacientul în decubit ventral pe o minge mare, produce relaxarea generală prin activarea sinusului carotidian şi depresiei centrilor medulari –  tehnică ce va dura pu ţin timp pentru a nu creşte presiunea intracranian ă; Exerciţiile respiratorii sunt efectuate pentru cre şterea mobilităţii toracice şi diafragmatice, respiraţiile adânci şi lente duc la scăderea rigidităţii; Mobilizările active şi pasive trebuie f ăcute de câteva ori pe zi; Se recomandă tehnicile de facilitare neuro-muscular ă şi proprioceptivă: contracţierelaxare, strechingul pasiv prelungit; Exerciţiile trebuiesc legate de funcţiile de autoîngrijire deoarece cresc motiva ţia şi reduc apatia şi depresia; Pentru a contracara efectele bradikineziei este folosot ă tehnica iniţiere ritmică; Diagonalele Kabat ale extremit ăţilor sunt eficiente folosind rota ţia, component ă care este tipic pierdută în boala Parkinson; Comenzile verbale, muzica, oglinzile sunt utile pentru ritmizarea mi şcărilor. Tehnici, procedee  şi metode folosite 













Exerciţii de întindere pentru mu şchii scurtaţi, retracturaţi şi exerciţii de for ţă pentru muşchii slabi; Rostogolirea este o activitate pe care trebuie s ă insistăm încă de la începutul tratamentului. Rostogolirea activă este facilitată folosind iniţierea ritmică şi rotaţia segmentelor fie a trunchiului superior sau a celui inferior din decubit dorsal în decubit lateral, apoi din decubit lateral rostogoliri în decubit dorsal şi ventral. Mişcările trebuie să fie ritmice, constante şi s ă progreseze către amplitudinea maximă de mişcare; Srtechingul prelungit manual sau mecanic (atele, trac ţiuni) cu evitarea durerii şi a întinderii excesive ce pot determina cre şterea contracturii; Atârnarea de o bar ă deasupra capului determin ă o întindere a muşchilor trunchiului superior şi a extremităţilor; Stimulările auditive şi verbale ajută la creşterea conştiinţei mişcării (comenzile verbale, muzica, bătutul din palme, mar şul) iar oglinzile, marcajele pe podea sunt de mare ajutor. Diagonalele Kabat ale extremit ăţilor şi trunchiului – mişcările extremităţilor trebuie să fie continue. Tendin ţa de flexie a coloanei vertebrale este ameliorat ă folosind diagonalele bilaterale D2F ale membrelor superioare (flexia, abduc ţia, rotaţia externă a umărului) care coordonate cu mi şcările respiratorii cresc expansiunea toracic ă. 23

24





















Pentru a contracara postura tipic ă de flexie şi adducţie a membrului inferior se folosesc diagonalele D1E (extensia, abduc ţia, rotaţia internă a şoldului); Pentru a combate bradikinezia, tehnica de facilitare ideal ă este ini ţ ierea ritmică. Kinetoterapeutul mobilizează pasiv membrul pacientuluii, crescând gradat arcul de mişcare şi stabilind un ritm mişcării. După ce apare relaxarea şi mişcările sunt mai uşor de efectuat, i se cere pacientului s ă participe , la început fiind asistat apoi împotriva unei uşoare rezistenţe. După câteva repetiţii pacientul mobilizează apoi activ pe tot arcul de mi şcare. Acest ă secven ţialitate se poate folosi la începutul multor  activităţi. Înainte de trecerea în ortostatism, pacientul face balans ări înainte-înapoi cu un anumit ritm până ce tonusul se reduce, apoi se trece la ridicarea în ortostatism cu corpul mai relaxat.  Astfel pacientul progresează de la mi şcări pasive la active asistate apoi cu u şoar ă rezisten ţă şi în final la mi şcări active. Echilibrul în poziţia şezând este îmbunătăţit folosind tehnica - stabilizarea ritmică-. Rezistenţa gradată este importantă dar nu la nivele înalte pentru cei cu hipertonie. Tehnicile cu rezistenţă vor fi întrerupte în cazul în care duc la cre şterea rigidităţii; Facilitarea muşchilor hioidieni şi a limbii se realizeaz ă folosind strechin-gul, contactele manuale, a rezisten ţei, comenzilor verbale. Mi şcări de deschidere-închidere a gurii şi mestecare combinate cu stabilizarea gâtului în pozi ţie neutr ă sunt eficace. Se  poate aplica gheaţă pe limbă, pe faţă, pe muşchii hioidieni pentru a facilita func ţia acestora. Alimentaţia trebuie f ăcută în şezând cu capul şi gâtul în poziţie corectă. Miţcările faciale cum ar fi: zâmbitul, grimasele vor fi efectuate în fa ţa oglinzii pentru realizarea  feed-back-ului vizual; Exerciţiile de mers au drept scop cre şterea lungimii pasului, l ărgirea bazei de susţinere, legănarea membrelor superioare – folosindu-se marcaje pe sol, linii, obstacole de în ălţime mică 5-7 cm pentru a împiedica târâtul picioarelor. }inerea în mâini a două bastoane de c ătre rerapeut şi pacient facilitează legănarea membrelor în timpul mersului (prin intermediul bastoanelor kinetoterapeutul îi imprim ă pacientului mişcarea de balans a membrelor); Se vor efectua zilnic exerci ţii de echilibru din ortostatism, stop ări, schimbări de direcţie, precum şi educarea cu privire la modul de a se ridica de la sol (pacientul cade frecvent); Pentru îmbunătăţirea ritmului de mers se folose şte un metronom sau chiar num ărarea  paşilor. Pantofii cu talpa îngroşată la vârf pot diminua mersul propulsiv; Exerciţiile de respiraţie vor fi folosite pentru cre şterea mobilităţii toracice şi diafragmatice. Pentru creşterea mobilităţii toracice se vor folosi exerci ţii de întindere şi cu rezistenţă pentru tonifierea muşchilor intercostali. Exerci ţiile de respiraţie vor fi combinate cu mişcări ale membrelor superioare şi trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracică slabă se vor aplica presiuni manuale; Pacientul şi familia trebuie să înţeleagă că tratamentul kinetoterapeutic trebuie realizat  permanent, evitându-se perioadele lungi de inactivitate. Programul kinetoterapeutic  poate fi învăţat de membrii familiei. Exerciţiile trebuiesc efectuate diminea ţa pentru a reduce rigiditatea. Patul bolnavului trebuie s ă fie tare, scaunul în ălţat şi tare iar un  balansoar este de mare ajutor.  Pentru a se ridica, bolnavul nu va fi tras ci u şor împins de la spate. Alături de tratamentul medicamentos (Levodopa) cel kinetoterapeutic are rezultate spectaculoase în recuperarea func ţională.

24

25

PATOLOGIA CEREBELULUI  Date anatomo-fiziologice

-

-

situat în fosa cerebrală posterioar ă este despăr ţit de emisferele cerebrale prin cortul  posterior  şi este aşezat posterior de trunchiul cerebral cu care are importante leg ături anatomo-funcţionale prin trei perechi de pedunculi cerebelo şi;  privit în amsamblu este alcătuit dintr-o poţiune centrală numită vermis şi două por ţiuni laterale numite emisfere cerebrale; este împăr ţit de două fisuri în trei lobi: - lobul anterior (paleocerebelul); - lobul posterior (mijlociu) - neocerebelul; - lobul floculo-nodular - arhicerebelul. cei trei lobi au dezvoltare filogenetică deosebită şi funcţionare diferită; structural este constituit din substan ţa cenuşie sitută exterior (scoar ţa) şi substamţa albă situată în interior; profund se găsesc patru perechi de nuclei constitui ţi din substanţă cenuşie: - nucleul fastigial (arhicerebel) - nucleul emboliform şi globus palidum (paleocerebel) - nucleul dinţat - neocerebel.

 Arhicerebelul  - are strânse legături cu aparatul vestibular  şi cu nucleii vestibulari bulbari; -  primeşte aferenţe din nervii bulbari şi nucleii vestibulari bulbari; - trimite eferenţe spre nucleii vestibulari iar de aici pornesc fibrele vestibulo-spinale cu rol în reglarea tonusului muscular în musculatura axial ă a trunchiului şi menţinerea poziţiei corpului faţă de trunchi şi menţinerea poziţiei globilor oculari în raport de pozi ţia capului.  Paleocerebelul  -  primeşte aferenţe: reticulate / proprioceptive – (fibrele spino-cerebeloase Fleching şi Gowers şi fibre din nucleii Goll şi Burdach) / vizuale, auditive –  - fibre olivocerebeloase din oliva bulbar ă; - trimite eferenţe: merg spre regiunea magnocelular ă a nucleului roşu de unde se na şte fascicolul rubrospinal; formaţiunea reticulată; sistemul extrapiramidal. -  paleocerebelul reglează tonusul muşchilor axiali şi extensori ai membrelor (musculatura antigravitaţională).  Neocerebelul  -  primeşte aferenţe - corticale - fibre fronto-, pareto- şi temporo-pontine, proprioceptive; - trimite eferenţe spre regiunea parvocelular ă a nucleului roşu; - de aici o parte din fibre merg spre talamus şi de aici în scoar ţa cerebrală în zona motorie; - o altă parte intr ă în componenţa fibrelor rubro-spinale; -  prin intermediul nucleului roşu se realizeaz ă şi conexiuni cu sistemul extrapiramidal; - neocerebelul reglează motricitatea voluntar ă intervenind în: - iniţierea, execuţia şi încetarea mişcării prin reglarea tonusului în muşchii care participă la mişcarea unui segment (el alterneaz ă tonusul muscular între agoni şti şi antagonişti, sinergişti şi fixatori.)

25

26 -

acţionează ca un comparator între informa ţiile proprioceptive periferice şi schema de mişcare corticală reglând: viteza de execu ţie, continuitatea / amplitudinea mi şcării / direcţia / pornirea şi oprirea la momentul dorit.

Semiologie

-

Sindromul arhi  şi paleocerebelos - realizat prin leziuni ale lobului floculo-medular sau anterior; - se manifestă prin tulbur ări de echilibru, cu mers ebrios (cu baza de sus ţinere largă şi deviaţii) - tendinţă de cădere spre spate. - hipotonie mai accentuat ă la membrele inferioare cu reflexe rotuliene pendulare.

-  sindromul neocerebelos - cuprinde tulbur ări legate de coordonarea mi şcării voluntare.

Ataxia  Dismetrie - dimensionare greşită a mişcărilor bolnavului, nefiind capabil să atingă ţinta (hipermetrie / hipometrie); - se evidenţiază prin: -  proba indice-nas; -  proba sticlei; -  proba indice-indice; -  proba liniilor paralele; -  proba călcâi-genunchi; -  proba asimetriei tonice-dinamice. - se evidenţiază în mers prin hipermetria pasului de partea bolnav ă.

-

 Adiadocokinezie imposibilitatea de a executa mi şcări rapide, alternative, succesive (denot ă o lipsă de coordonare a agoni ştilor cu antagoniştii);  proba marionetelor;  proba flexiei şi extensiei - mâinii, degetelor, piciorului; ştergerea cu guma; aplaudarea;  bătutul tobei cu degetele.  Asinergia imposibilitatea coordonării diverselor grupe musculare care iau parte la o mi şcare complexă;  proba r ăsturnării pe spate (nu face flexia genunchilor);  proba călcâi - fesă (descompune mişcarea ridicând piciorul de pe planul patului);  proba indice - nas (face întâi abducţia braţului şi apoi flexia antebraţului);  proba mersului - trunchiul r ămâne în urmă faţă de membrele inferioare.

Tulbur ări de vorbire - dizartria cerebeloasă - sacadat ă, secundar ă, explozivă; -  prin lipsa de coordonare a muşchilor fonatori.

-

Tremur inten ţ ional  scăderea tonusului muscular în fixatori; 26

27 -

dacă se fixează segmentul de membru dispar  şi tremorul şi dismetria; apare în mişcare, mai ales la începutul şi la sfâr şitul mişcării (dispare în repaus); alternează în mod deosebit scrisul - tremurat, neregulat, cu tendion ţă de macrografie.  Hipotonia muscular ă se evidenţiază prin mişcările pasive a căror amplitudine este mult crescută (atinge fesa cu călcâiul, extensia mâinii dep ăşeşte 900);  proba Holmes - Steward (flexia antebraţului contrarezistenţă) - evidenţiază şi dismetria prin neinterven ţia la timp a antagoniştilor; întârzieri în iniţierea şi oprirea mişcării; -  prinderea unei bare cu ambele mâini; - strângerea simultană a mâinilor examinatorului ; DificultăţI în aprecierea poziţiei membrelor, a greutăţilor; Vertij şi nistagmus.

Patologia cerebelului 1. Afec ţ iunile infec ţ ioase

-

-

encefalite acute cerebeloase - etiologie probabil virală - se manifestă obişnuit printr-un sindrom neocerebelos care debuteaz ă brusc în context febril şi asociat cu alterarea st ării de conştienţă; abcesul cerebelos - secundar de obicei unei otomastoidite; -  pot apare şi după traumatisme,supuraţii pleuro-pulmonare; - clinic determină un sindrom cerebelos asociat cu febr ă şi alterarea stării generale. luesul; tbc -.tuberculomul localizat vermian sau la nivelul emisferului - îmbracă un aspect de proces expansiv.

2. Afec ţ iuni inflamatorii 

-

scleroza multiplă - se asociaz ă tulbur ări vestibulare şi piramidale.

3. Toxinele

-

alcoolismul acut / cronic - atrofie cerebeloasă; medicamente fenitoin, meprobamat, fenobarbital (doze mari) mercurul - compuşi organici (fosfaţi, nitraţI);

4. Vasculare - infarct şi hemoragie; 5. Tumorale

Boli degenerative  Atrofii congenitale

-

În cadrul encefalopatiilor infantile; se manifestă de la naştere prin întârziere în dezvoltarea psiho-motorie, tremur ături ale membrelor şi capului, nesiguranţă în mişcări, hipotonie; evoluţia este spre ameliorare uneori, alteori sta ţionar ă; tomografia cerebrală evidenţiază diminuarea de volum a cerebelului.  Atrofii cerebeloase primare

-

au caracter familial; 27

28 -

debut la adult, caracter progresiv al tulbur ărilor;

Heredoataxiile  Heredoataxia Pierre - Marie

-

caracter ereditar autosomal dominant; debut după 20 de ani; clinic - ataxie a mersului - sindrom piramidal la nivelul membrelor inferioare; în evoluţie apar tulbur ări de coordonare şi la nivelul membrelor superioare; mersul devine cerebelo - spasmodic; evoluţia este acut - progresivă şi pierderea capacit ăţii de muncă se face tardiv.

 Boala Friedrech

-

reprezintă o formă degenerativă de scleroză medular ă combinată; apare la copil între 8 - 12 ani, mai frecvent la b ăieţi; transmitere ereditar ă recesivă; se produc leziuni degenerative în m.s. (interesând cordoanele posterioare şi laterale) şi în scoar ţa cerebeloasă; Clinic - debut insidios - trei categorii de semne: -ataxie cerebeloasă; -sindrom piramidal; -tulbur ări de sensibilitate de tip tabetic. -  bolnavul are un mers cerebelo-tabetic (talonat, baza de sus ţinere lărgită, accentuarea tulb. de mers la închiderea ochilor); -  probleme de coordonare - dismetrie la mb. sup. şi inf.; - tremur intenţional; - vorbire cerebeloasă; - scăderea for ţei musculare la nivelul membrelor inferioare; reflexele cutanate abdominale şi plantare patologice; - tilbur ări de sensibilitate profund ă la mb. inferioare şi abolirea ROT; - tulbur ări trofice distale la mb. inferioare cu picior scobit pân ă la varus-echin, cifoscolioză.

Principii de tratament kinetoterapeutic Programul de recuperare în cadrul sindromului cerebelos trebuie s ă se orienteze pe această disfuncţionalitate: ataxia. Se vor avea în vedere urm ătoarele: • Concentrarea maximă din partea pacientului, el va trebui s ă suspende orice alt ă mişcare; • Informaţia senzorială asupra respectivei mi şcări trebuie să fie maximă. Se poate folosi oglinda pentru întărirea feed-backul-ui vizual sau greut ăţi la extremitatea membrului  pentru feed-back-ul proprioceptiv; • Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici de facilitare: SR, IzA, ILO, CIS. Având în vedere c ă ataxia se datoreaz ă pierderii propriocepţiei, exerciţiile propuse de Frenkel  reprezintă programul cel mai eficient pentru promovarea c ăilor de facilitare  proprioceptivă şi de evitare a schemelor de substitu ţie. Dacă pacientul nu are propriocep ţie, el va trebui pozi ţionat asfel încât activitatea s ă fie monitorizată vizual.  Exerci ţ iile sunt repetate de maximum 5 ori/  şedin ţă fiecare.Când   pacientul câ ştig ă abilitatea de a executa un exerci ţ iu, el va fi instruit să-l repete la fiecare 3 ore.  Metoda Frenkel îmbunătăţeşte controlul proprioceptiv la nivelul membrului inferior.  Exerci ţ ii din decubit dorsal  : 28

29 Bonavul se afl ă în decubit dorsal pe saltea cu capul mai ridicat pe o pern ă pentru a-şi privi mişcările membrelor inferioare. 1. Flexia şoldului şi a genunchiului, alunecând cu talpa în contact cu planul de sprijin, revenire. Se execut ă apoi cu cel ălalt picior. 2. Se repetă exerciţiul 1 combinând cu abduc ţia, adducţia şoldului, revenire. 3. Flexia şoldului şi a genunchiului doar jum ătate din amplitudinea maxim ă a mişcării, cu talpa r ămânând pe planul de sprijin, abduc ţie-adducţie şold, revenire. 4. Flexia şoldului şi a genunchiului cu oprire la comanda kinetoterapeutului în diferite  puncte. 5. Flexia articulaţiilor coxo-femurale şi a genunchilor, simultan, t ălpile r ămân pe planul de sprijin. 6. Repetarea exerciţiului 3, dar cu ambele membre inferioare simultan. 7. Repetarea exerciţiului 1, dar cu călcâiul ridicat 2 centimetri deasupra planului de sprijin. 8. Repetarea exerciţiului 7, dar cu fixarea c ălcâiului pe glezna opus ă şi apoi pe genunchiul opus, revenire. 9. Pacientul atinge cu c ălcâiul diferite puncte indicate de kinetoterapeut. 10. Repetarea exerciţiului 8, dar cu alunecare pe creasta tibiei. 11. Repetarea execi ţiului 7, cu ambele membre inferioare simultan, 12. Flexia şi extensia membrelor inferioare din articula ţiile şoldului şi genunchiului, reciproc cu călcâiele pe pat. 13. Repetarea exerciţiului 12, dar cu călcâiele deasupra planului de sprijin aproximativ 2 centimetri. 14. Flexia bilaterală a articulaţiilor  şold şi genunchi, abducţia-adducţia articulaţiilor coxofemurale cu călcâiele deasupra patului. 15. Plasarea călcâiului în aer, în locuri precise indicate de kinetoterapeut. 16. Urmărirea cu vârful piciorului, a mişcării degetului terapeutului.  Exerci ţ ii din pozi ţ ia  şezând:      

Menţinerea posturii corecte 2 minute (în fotoliu), cu spatele sus ţinut şi tălpile pe sol, f ăr ă susţinere în braţe şi f ăr ă spătar; Ridicarea tălpilor alternativ de pe sol; Ridicarea unui picior şi plasarea lui pe o pozi ţie marcată de kinetoterapeut pe sol; Ridicarea vârfului piciorului drept şi rotarea lui în afar ă, pivotând pe c ălcâi şi revenire; Se repetă cu piciorul stâng; Treceri din şezând în ortostatism şi invers astfel: a) flexia genunchilor cu ducerea t ălpilor sub marginea scaunului;  b) înclinarea trunchiului înainte peste coapse; c) ridicarea prin extensia genunchiului şi a şoldului şi îndreptarea trunchiului; d) înclinarea trunchiului uşor înainte; e) flexia şoldului pentru a se a şeza; f) îndreptarea trunchiului şi posturarea corect ă în şezând.

 Exerci ţ ii din ortostatism:  

mers lateral (nu trebuie să pivoteze pe vâtf şi călcâi pentru că scade baza de sus ţinere); mers înainte între dou ă bare paralele;

29

30 



mers înainte plasând piciorul pe conturul desenat pe podea. Contururile trebuie s ă fie  paralele şi la aproximativ 5 cm laterale faţă de linia de mijloc. Se practic ă mers cu 1/4, 1/2 şi 1/3 de pas; întoarcere: a) ridicarea vârfuluii drept şi rotarea piciorului în afar ă, pivotând pe c ălcâi;  b) ridicarea călcâiului stâng şi pivotarea pe vârf înăuntru; c) ducerea piciorului stâng lâng ă piciorul drept. Se repetă şi întoarcerea spre partea stâng ă.

SCLEROZA MULTIPLĂ ( SCLEROZA ÎN PLĂCI ) Boala demielinizantă a SNC(sistemului nervos central), scleroza multipl ă (SM) este caracterizată prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de mielin ă ale fibrelor nervoase, care apar în diferite regiuni ale SNC. Distrugerea tecilor de mielin ă, dar cu conservarea cilindraxului duce la dificultăţi de conducere repetitiv ă a impulsurilor  şi la apariţia rapidă a oboselii. Temperatura crescut ă blochează conductibilitatea în fibra nervoas ă, după cum pH-ul crescut, scăderea Ca2+ şi creşterea fosfatului seric amelioreaz ă conductibilitatea. Boala este cronic ă, evoluând cu remisiuni şi acutizări de intensitate şi durată variabile. De obicei debuteaz ă în tinereţe, simptomele sunt variabile şi înşelătoare. Dintre cele  principale şi mai constante, amintim: 1. Tulbur ări de vedere ( diplopie, scotoame, sc ăderea acuităţii vizuale, voalarea vederii), la care se adaug ă pareze extraoculare, nistagmus; 2. Scăderea for ţei, până la pareze, în membrele inferioare (în special) şi superioare; 3. Incoordonare sub aspectul ataxiei sau doar o stâng ăcie în mişcări, tremur ătur ă intenţională la membrele superioare, mers spastic- ataxic; spasticitatea este un semn aproape constant; 4. Parestezii la una sau la toate extremit ăţile; 5. Tulbur ări urinare (micţiuni frecvente sau imperioase); 6. Reflexe anormale (hiperreflexie, reflexe cutanate absente, Babinschi pozitiv); 7. Tulbur ări de sensibilitate de toate tipurile; 8. Ameţeli, vertij; 9. Tulbur ări cerebrale. În funcţie de simptomatologie, bolii i se recunosc câteva forme clinice, depinzând de zonele nevraxului lezate cu prec ădere. Astfel se poate vorbi de o form ă spinală, de una cerebrală, troncular-cerebeloasă sau de o form ă mixtă. Cea mai comun ă este cea spinal ă, care se prezintă ca o parapareză spastică, motiv pentru care SM este abordat ă de kinetoterapie.  Din punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise 4 forme : 1.  Forma alternant ă , în care remisiunile alternează cu reapariţia semnelor de boal ă. Perioadele de remisiune sunt variabile ca durat ă, iar remisiunea dup ă un puseu poate fi totală sau par ţială; 2.  Forma progresivă , care evoluează treptat spre agravare; 3.  Forma acut ă , fulminant ă , care într-un singur puseu poate determina un tablou clinic grav sau chiar exitus; 4.  Forma sta ţ ionar ă , care după puseul iniţial r ămâne nemodificată f ăr ă exacerbări.  Recuperarea se adresează formelor alternant ă  şi sta ţ ionar ă. Kurtze a imaginat o scală de la 0 la 10 de apreciere a disfunc ţionalităţii în SM, în care: 0 = examen neurologic normal 1 = f ăr ă disfuncţie, dar cu semne minime (Babinschi pozitiv, semne premonitorii ataxiei, scăderea sensibilităţii la vibraţie); 30

31 2 = deficit minimal (uşoar ă slă biciune sau rigiditate, uşoar ă tulburare a mersului, neîndemânara, tulbur ăti uşoare vizuale); 3 = disfuncţie moderată (monopareză, hemipareză, tulbur ări urinare moderate şi oculare, mici disfuncţii combinate); 4 = disfuncţie relativ sever ă, neîmpiedecând îns ă posibilitatea de a munci sau de a duce o viaţă relativ normală; 5 = disfuncţie sever ă care face mersul dificil, dar f ăr ă sprijin ; 6 = disfuncţie care necesit ă pentru mers utilizarea bastonului sau a cârjelor; 7 = disfuncţie sever ă care obligă la utilizarea scaunului cu rotile (dar cu mobilizarea lui de către pacient şi cu posibilitatea de a se a şeza şi ridica singur; 8 = disfuncţie care obligă la r ămânerea în pat, pacientul putând îns ă utiliza MS; 9 = disfuncţie totală, f ăr ă vreo posibilitate de autoajutorare - dependen ţă totală; 10 = exitus prin SM. Tratamentul acestei boli este pân ă în prezent descurajant. Corticoterapia în puseu şi  programele de fizio-kinetoterapie între puseuri sunt cei doi piloni de baz ă ai asistenţei medicale pentru bolnavii cu SM. Mijloace utilizate de fizioterapie: electrostimularea (doar pe musculatura flasc ă), masajul, crioterapia (comprese cu ghea ţă, pungi cu ghea ţă, băi reci la 15-180) dar  şi  balneoterapia. Programul de recuperare func ţională se orientează spre deficitul motor, mai ales spre cel piramidal, ca şi spre cel senzitiv. Datorit ă demielinizării, oboseala muscular ă apare deosebit de repede, motiv pentru care se va acorda o aten ţie deosebită evit ării obosirii  bolnavului. Obiectivele programului de recuperare sunt: 1. Introducerea activităţii motorii voluntare; 2. Ameliorarea feed-backului senzorial; 3. Inhibarea schemelor motorii nedorite; 4. Ameliorarea coordonării; 5. Prevenirea şi tratarea redorilor articulare şi retracturii musculare; 6. Ameliorarea tulbur ărilor cerebeloase. 1. Inducerea activit ăţ ii motorii voluntare Musculatura paretică flască poate apărea şi în stadiile iniţiale, chiar înainte de a se instala spasticitatea antagoniştilor. Se vor aplica tehnicile cunoscute de promovare a tonusului şi activităţii motorii: reflexul de întindere, mobiliz ările pasivo-active asociate elementelor de facilitare (periaj, vibraţie, atingerea cu calupul de ghea ţă pe pielea de deasupra muşchiului), exerciţii de facilitare : IL, CR, SÎ; mobilizările în cadrul schemelor Kabat unidirecţionale pentru inducţia pozitivă de la musculatura încă bine inervată, contracţii contralaterale cu acelaşi scop, reflexele labirintice, ca şi ale poziţiei capului. Pe măsur ă ce activitatea muscular ă creşte, se introduc izometria şi mobilizările cu rezistenţă progresiv crescândă, dar atenţie la efortul solicitat de aceste exerci ţii; hidrokinetoterapia şi scripetoterapia va fi larg utilizat ă. 2. Ameliorarea feed-back-ului senzorial  Pierderea sensibilităţii agravează pierderea controlului motor  şi coordonării. Ne referim la pierderea sensibilit ăţii proprioceptive, în primul rând, frecvent ă în SM. Vizualizarea mişcării va suplini doar par ţial această pierdere. Cea mai bun ă metodă de reantrenare a propriocep ţiei este utilizarea bio-feed-back-ului cu semnalizare vizual ă şi acustică. 3. Inhibarea schemelor motorii nedorite La pacienţii cu SM, efortul intens ap ărut în tractul corticospinal în încercarea de realizare a unei scheme motorii determin ă iradierea exitaţiei spre alţi muşchi ai unei scheme similare sau controlaterale, situa ţie care determină mişcări nedorite, incoordonare, agravând deficitul funcţional. De fapt, acesta este şi motivul pentru care mişcările active nu trebuie s ă 31

32 fie prea solicitante, efortul muscular trebuie evitat, pentru ca mi şcarea să se facă în cadrul schemei fiziologice. Spasticitatea este de asemenea o cauz ă a schemelor nedorite de mi şcare, trebuind combătută. Efectele cele mai bune se ob ţin prin exerciţiile şi tehnicile propuse de Bobath. 4. Ameliorarea coordon ării Coordonarea este programat ă în tractul extrapiramidal. Inactivitatea determin ă repede  pierderea coordon ării, căci aceasta necesit ă pentru formare şi întreţinere repetiţia frecventă a unei scheme de mobilizare, eliminând astfel treptat orice alt ă mişcare parazitar ă. Coordonarea diminuă când schemei de mobilizare i se opune o rezisten ţă prea mare, căci apare iradierea exitaţiei. Concluzia evident ă care se degaj ă este că pentru ace şti bolnavi ameliorarea coordonării reprezint ă un imperativ. Pentru realizarea acestuia, se vor face exerci ţii libere f ăr ă efort, pe schemele dorite, repetându-se de mai multe ori în cadrul unei şedinţe de lucru, iar  şedinţele se vor repeta şi ele în cursul unei zile. Treptat se va cre şte viteza de execu ţie, ca şi efortul prin rezistenţa aplicată, având grijă ca schema s ă se execute corect;  să nu se ajung ă la oboseal ă! 5. Prevenirea  şi tratarea redorii articulare  şi retracturilor musculare Destul de frecvent, mai ales în cazul bolnavilor obliga ţi să r ămână la pat, apar redori articulare, mai ales în flexie. Şoldul şi genunchiul sunt cele mai predispuse s ă se fixeze în flexie prin incitarea schemei de flexie în pozi ţia corpului în decubit lateral, stimulii senzoriali  pornind de la cearceaf  şi poziţia capului pe pern ă. Mai există şi pericolul fixării piciorului în varus equin. Atât flexia coxo-femuralei şi genunchiului, cât şi flexia plantar ă a piciorului equin vor determina contractur ă-retractur ă muscular ă, împiedicând mobilizarea segmentelor  respective. La membrul superior de obicei se produce rota ţia internă a braţului şi flexia pumnului şi degetelor. Aceste tendinţe trebuie prevenite, căci tratarea lor e mult mai dificil ă. Poziţionarea preventivă simplă sau cu ajutorul unor atele poate fi suficient ă. La primele semne de apariţie a redorii se adaug ă mobilizările pasive lente - pentru a evita strech-reflexul - ca şi mobilizările active concomitent cu aplicarea ghe ţii (masaj cu ghea ţă, pungi cu ghea ţă). 6. Ameliorarea tulbur ărilor cerebeloase (ataxiei) Disfuncţia cerebeloasă se traduce prin apariţia ataxiei, dismetriei, tremur ăturilor  intenţionale, adiadococineziei. La baza acestor tulbur ări stau slă biciunea, hipotonia, incoordonarea, respectiv asincronismul în contrac ţia şi fixarea muscular ă a agoniştilor  şi sinergiştilor şi în relaxarea antagoni ştilor.  Ataxia este frecvent întâlnită în SM, iar recuperarea func ţională trebuie să se îndrepte obligatoriu spre aceast ă disfuncţionalitate. Programul de recuperare func ţională în cazul ataxiei va avea în vedere urm ătoarele: 1.  Pentru a se putea concentra asupra unei anumite mi şcări, pacientul va trebui s ă suspende orice alt ă mi şcare, să- şi stabilizeze restul corpului, ca  şi segmentul care intr ă în mi şcare. 2.  Informa ţ ia senzorial ă asupra respectivei mi şcări trebuie s ă fie maximă , astfel încât:  mişcarea se va executa în fa ţa oglinzii (feed-back vizual);  la extremitatea membrului în mi şcare se va plasa o greutate (1/2-11/2kg) (feed-back   proprioceptiv). 3. Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici facilitatorii: SR, IzA. Ataxia locomotorie din SM se datore şte propriocepţiei, motiv pentru care exerciţiile imaginate de Frenkel reprezint ă programul de elec ţ ie. Ele se fac din pozi ţiile: şezând, decubit, ortostatism şi mers. Pacientul î-şi va concentra toat ă atenţia asupra execut ării lor; mişcările vor fi lente şi se vor repeta de mai multe ori. Exerciţiile propuse de Frenkel sunt: ⇒ decubit dorsal: flexia-extensia coxo-femuralei şi genunchiului; abduc ţia-adducţia coxofemuralei cu genunchiul flectat, apoi cu genunchiul extins. ⇒ flexia-extensia genunchiului, concomitent cu ridicarea c ălcâiului de pe pat. 32

33 flexia genunchiului şi punerea călcâiului pe o anumit ă zonă de pe membrul inferior opus (pe gambă, pe rotulă); apoi se schimbă zonele, călcâiul punându-se când pe o una când pe alta. ⇒ flexia genunchiului - c ălcâiul plasat pentru început pe rotula opus ă, alunec ă apoi de-a lungul gambei până la gleznă (opusă) şi îndăr ăt. ⇒ flexia-extensia concomitent ă a membrelor inferioare (gleznele şi genunchii lipiţi). ⇒ flexia-extensia unui membru inferior, în timp ce membrul opus execut ă abduc ţia-adducţia. Când acest exerci ţii începe să se execute cu u şurinţă, se vor continua acelea şi mişcări, dar  cu ochii închişi. ⇒ din poziţia în şezând se încearc ă să se pun ă călcâiul în mâna kinetoterapeutului, confecţionându-se un fel de stelaj, pe care sunt aranjate la diverse niveluri locuri de sprijin  pentru călcâi. Stelajul este translat într-o parte sau alta pentru a se schimba orientarea locurilor pentru călcâi. ⇒ se menţine pentru câteva minute pozi ţia în şezând drept . ⇒ din şezând, cu piciorul pe sol, se deseneaz ă conturul piciorului, se ridic ă genunchiul, apoi se pune din nou piciorul pe sol în cadrul conturului. ⇒ subiectul se ridic ă de pe scaun, apoi se rea şează pe scaun; genunchii lipi ţi unul de altul. ⇒ în ortostatism, se aşează picioarele unul înaintea celuilalt pe aceea şi linie; apoi se merge în acest mod pe o linie în zigzag. ⇒ mers între două linii paralele. ⇒ mers cu plasarea fiec ărui picior pe nişte semne trasate pe podea, care s ă oblige la o u şoar ă adducţie a membrelor inferioare.  Exerci ţ iile Frenkel sunt considerate ca fiind cele mai eficiente pentru promovarea căilor de facilitare proprioceptiv ă şi de evitare a schemelor de substitu ţ ie. ⇒

FIŞĂ DE EXAMINARE A UNUI BOLNAV CU SCLEROZĂ ÎN PLĂCI  NUMELE:_POPESCU ELENA VÂRSTA:_60_ani________________  DATA LUĂRII ÎN EVIDENTĂ:1aprilie2000 DIAGNOSTIC CLINIC : LEUCONEVRAXITĂ / SCLEROZĂ IN PLĂCI EXAMENUL NEUROLOGIC: 1. ATITUDINEA generală: 2. ECHILIBRUL STATIC: absent 3. ECHILIBRUL DINAMIC: absent 4. MOTRICITATEA:tabel voluntar ă:_________________involuntar ă; 5.TONUS MUSCULAR : scăzut 6.EXAMENUL SENSIBILITĂŢII -proprioceptivă: absentă la nivelul membrelor inferioare -exteroceptivă: tactilă - diminuată pe membrele inferioare termică - absentă pe membrele inferioare pâna la nivelul dermatomului dureroasă - absentă pe membrele inferioare la nivelul deramatomului 33

34 7.EXAMENUL REFLEXELOR: reflexele osteo-tendinoase (rotulian şi achilian ) absente bilateral 8.EXAMENUL COORDONĂRII:  PROBE:   proba indice-nas - pozitivă   proba prehensiunii - negativă   proba călcâi-genunchi - negativă   proba mersului - negativă • ASIMETRIA • PROBA HOLMES STEWARD • ADIADOCOKINEZIA: -testul marionetelor: -proba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului: 9.EXAMENUL TULBUR ĂRILOR DE LIMBAJ:_______________________________  10.EXAMENUL ACUITĂŢII VIZUALE:_____________________________________  11.EXAMENUL FUNCŢIILOR DE AUTOÎNGRIJIRE ADLtabel 12.EXAMENUL FUNCŢIILOR  SFINCTERIENE______________________________  13.APRECIEREA STADIULUI DE EVOLU ŢIE A BOLII:_______________________  SCALA KURTZE: 0 = examen neurologic normal 1 = f ăr ă disfuncţie, dar cu semne minime (Babinschi pozitiv,semne premonitorii ataxiei,scăderea sensibilităţii la vibraţie) 2 = deficit minimal (uşoar ă slă biciune sau rigiditate,uşoar ă tulburare a mersului, neîndemânare, tulbur ări uşoare vizuale) 3 = disfuncţie moderată (monopareză, hemipareză , tulbur ări urinare moderate ăi oculare,mici disfuncţii combinate) 4 = disfuncţie relativ sever ă, neîmpiedicând îns ă posibilitatea de a munci sau de a duce o viaţă relativ normală) 5 = disfuncţie sever ă care face mersul dificil, dar f ăr ă sprijin 6 = disfuncţie care necesit ă pentru mers utilizarea bastonului sau a cârjelor; 7 = disfuncţie sever ă care obligă la utilizarea scaunului cu rotile(dar cu mobilizarea lui de către pacient şi cu posibilitatea de a se a şeza şi ridica singur ) 8 = disfuncţie care obligă la r ămânerea în pat,pacientul putând îns ă utiliza membrele superioare 9 = disfuncţie totală ,f ăr ă vreo posibilitate de autoajutorare -dependenţă totală 10 = exitus prin scleroz ă multiplă

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE (A.V.C.) 34

35 Din punct de vedere clinic A.V.C.-urile determină tulbur ări masive ale circulaţiei întrun teritoriu arterial important cu aspect ischemic, hemoragic sau edemul cerebral hipertensiv (encefalopatia hipertensivă). A. Ischemia cerebrală - apare ca urmare a perturb ării funcţionale şi/sau anatomice a  parenchimului cerebral datorită diminuării sau întreruperii circulaţiei cerebrale într-un anumit teritoriu. Se poate prezenta sub diferite aspecte în func ţie de gravitatea şi durata procesului patologic:  Atac ischemic complet – infarctul cerebral;  Atac ischemic progresiv;  Atac ischemic regresiv;  Atac ischemic tranzitoriu (A.I.T.) 1. Infarctul cerebral (ramolismentul cerebral) – este necroza ţesutului cerebral consecutivă unei ocluzii arteriale trombotică sau embolică. Ca factori de risc avem: H.T.A., Fia, diabetul zaharat, boli ischemice cardiace, obezitatea şi abuzuri alimentare, etilismul, fumatul excesiv, anomalii ale lipidelor sanguine, traume  psihice, contraceptivele orale.  Etiologia A.V.C. trombotice: o ateroscleroza, H.T.A., hipotensiunea arterial ă, scăderea activiţii fibrinolitice nocturne; o arterite infecţioase: luetice, tifice; o arteriopatii: trombangeita obliterantă; o  boli de sange: anemie, coagualopatii; o alte cauze: traumatisme cranio-cerebrale, malforma ţii intracraniene, graviditate, etc.  Etiologia A.V.C. embolice: a)de origine cardiacă: stenoza mitrală, Fia, I.M., endocardite bacteriene, boli congenitale ale inimii şi complicaţii ale chirurgiei cardiace;  b)de origine extracardiacă: ateroscleroza aortei şi a arterelor carotide, trombi din venele  pulmonare, embolii gr ăsoase dup ă fracturi, embolii gazoase, embolii tumorale. În producerea infarctului cerebral pe lang ă embolie şi tromboză, intervin şi alte elemente: spasmul cerebral, insuficien ţ a circulatorie cerebral ă  şi staza vascular ă cerebral ă. Simptomatologie - în tromboza cerebral ă , debutul este mai lent şi precedat de semne  premonitori ca: ameţeli, cefalee, parestezii, hemianopsii urmate de instalarea unei hamiplegii flasce. Coma lipseşte în general, dar în leziunile întinse se poate asocia o stare comatoas ă cu instalare lentă. În embolia cerebrală debutul este brusc, uneori dramatic în raport cu m ărimea embolusului, lipsesc semnele premonitorii şi se însoţesc în 1/3 din cazuri cu tulbur ări de conştiinţă. Unii autori descriu ca semne premonitorii: cefalee, v ărsături, vertij iar convulsiile sunt rar întalnite. De cele mai multe ori emboliile se produc în cursul zilei, cand bolnavul este în activitate (prin detaşarea trombilor det. de contrac ţiile mai energice ale inimii). Uneori, hemiplegia masivă de la debut poate retroceda rapid prin migrarea embolusului într-o ramur ă mai mică, neimportantă. Emboliile gr ăsoase apar dup ă 24-48 de ore de la producerea fracturilor cu: obnubilare  progresivă, mutism akinetic, crize tonice de tipul rigidit ăţii prin decerebrare cu instalare rapidă a unei come şi semne de focar. Tetrada clinic ă caracteristică este:  mişcarea de torsiune şi pronaţie a membrelor superioare la ciupirea segmentelor;  tulbur ări nervoase;   peteşii cutaneo-mucoase;  tulbur ări respiratorii (polipnee însoţită de cianoz ă). După localizarea ischemiei pe vasele principale se descriu o serie de sindroame topografice: 1.Sindromul arterei cerebrale anterioare determină simptome diferite în raport cu localizarea  procesului oclusiv distal sau proximal: 35

36 în sd. oclusiv proximal apare o hemiparez ă contralaterală predominent faciobrahială, dizartrie şi tulbur ări psihice; • sd. oclusiv distal prezint ă o hemipareză contralaterală predominentă crural, cu tulb. de sensibilitate, afazie motorie, apraxia mersului, incontinen ţă urinar ă. 2.Sindromul arterei cerebrale mijlocii (Sylviane) sunt cele mai frecvente şi se disting: • ramolisment total: hemiplegie total ă opusă, hemianestezie, hemianopsie, afazie globală, deviaţia conjugată a globilor oculari şi capului urmată de comă apoi exitus; • ramolismentul superficial: hemiplegie predominent faciobrahial, tulbur ări de sensibilitate (stereognozie şi sensibilitatea discriminativă), afazie predominent motorie (emisferul dominant), fenomene apraxo-agnozive (emisferul nedominant) • ramolismentul profund: hemiplegie sau hemiparez ă predominent distal şi afazie totală(emisferul dominant). 3. Sindromul arterei cerebrale posterioare: sindrom talamic, hemianopsie omonim ă, tulb. afazice cu alexie şi uneori agnozie vizual ă. 4. Sindroamele ocluzive ale ramurilor trunchiului vertebro-bazilar: sindroame alterne cu interesarea nervilor cranieni de aceea şi parte cu leziunea şi hemiplegie sau modificări cerebeloase şi senzitive de partea opus ă. 5. Ocluzia arterei carotide interne: este precedată de fenomene tranzitorii de hemipareză, afazie sau ambliopie, alteori se instaleaz ă hemiplegia masivă ca primă manifestare. Evoluţia - în a.V.C. ischemic complet det. moartea în primele 4 s ă ptămani. Formele mai uşoare pot avea o evolu ţie favorabilă cu recuperare în cateva luni. 2. Atacul ischemic tranzitoriu A.I.T. –  se caracterizează prin simptomatologia descrisă la ischemie dar cu o durat ă de la 15, 20 min. la cateva ore, dup ă care bolnavul îşi revine total. A.I.T. se pot repeta şi ele reprezintă un semnal de alarm ă, în sensul că se pot transforma în A.V.C. –uri constituite. B. Hemoragiile cerebrale –  se caracterizează prin prezenţa de focare hemoragice difuze ce infiltrează parenchimul cerebral.  Etiologie: H.T.A., ateroscleroza, anevrismele, boli sanguine, unele medicamente anticuagulante, traumatisme, insola ţii, stări septice, intoxicaţii, tumori cerebrale. Factori favorizanăi: varsta între 40 – 60 ani, obezitatea, eforturi fizice şi intelectuale, excese alimentare, alcoolism, traume psihice. Simptomatologie – debutul este brusc asociat cu pierderea con ştiinţei. Se poate semnala de scurtă durată:cefalee, vertij, greţuri şi vărsături, după care se instalează fenomene neurologice (hemilegie, afazie) urmate sau nu de com ă. În perioada de stare - bolnavul e în com ă profundă, stertoroasă, febr ă, T.A. crescut ă. Examenul neurologic: prezen ţa unei hemiplegii opuse, facies vultuos asimetric prin prezen ţa unei paralizii faciale de tip central. Babinski prezent, hipotonie muscular ă de partea paraliziei, R.O.T. abolite, tulbur ări sfincteriene.  Evolu ţ ie 70 – 80% din cazuri au sfar şit letal. În hemoragiile mai limitate prognosticul este mai  puţin sever, în 2-3 zile bolnavul îşi revine din comă şi r ămane cu o hemiplegie flasc ă de  partea opusă, care după 3-8 să ptămani se transformă în hemiplegie flasco-spasmodică cu R.O.T. exagerate şi hipotonie muscular ă, apoi urmează stadiul spastic cu hipertonie. •

POLINEUROPATIILE 36

37 Sunt afecţiuni ale S. N. P., în general bilaterale şi simetrice, ce se caracterizeaz ă prin fenomene senzitivo-motorii şi trofice, predominând la extremit ăţile distale.  Etiologie - polineuropatiile (P) pot fi determinate de diferite cauze: • P. infecţioase (difteria, botulismul, gripa, febra tifoidă, scarlatina); • Intoxicaţiile - exogene (alcoolismul; substan ţe toxice: arsenicul, mercurul, insecticidele; medicamente ca:barbituricele, sulfamidele, arsenicul, mercurul); - endogene - toxinele din st ările caşectice, neoplasm, diabet; • Procesele alergice,  postero-terapice (antitetanic, antidifteric) sau vaccino-terapice (vaccinarea antirabică); • Factorii carenţiali: carenţa de vitamina B1, P. ap ărute în caz de anemie, ulcer  gastric, insuficienţă hepatică; • Unele boli degenerative (Amiotrofia Charchot Marie); • Mai pot apărea în: colagenoze, amiloidaz ă, disglobulinemie etc.  Simptomatologie - boala se poate instala în câteva zile sau s ă ptămâni cu parestezii la nivelul extremităţilor membrelor  şi dureri ale acestora, dup ă care apare deficitul motor, mai întâi la nivelul membrelor inferioare, apoi şi la nivelul celor superioare, ceea ce realizeaz ă o tetraplegie senzitivo-motorie. În P. infecţioase debutul poate fi înso ţit de febr ă, iar în cele toxice de tulbur ări gastrice.  În perioada de stare , se prezintă ca un  sindrom senzitivo-motor  cu caracter distal asociat cu tulbur ări trofice.  Tulbur ări motorii - constau din: paralizii simetrice, flasce la nivelul extremit ăţilor, mersul este stepat, iar în formele grave bolnavul este imobilizat la pat;  Tulbur ări de sensibilitate -  subiectiv, acuză parestezii asociate cu cauzalgii. Caracteristice sunt durerile polinevritice care se accentueaz ă la compresiunea maselor musculare şi a trunchiurilor nervoase. - obiectiv - se constat ă o hipoestezie sau anestezie bilateral ă, simetrică la extremităţi a tuturor tipurillor de sensibilitate şi care descresc în intensitate spre r ădăcina membrelor unde sensibilitatea este normal ă. În formele în care predomină tulbur ările de sensibilitate profundă, bolnavul prezint ă ataxie (P. pseudotabetic ă) Tulbur ările senzoriale apar în P. alcoolic ă, saturnică, gravidică sub formă de tulbur ări de vedere (nevrita retrobulbar ă) sau surditate.  Reflexele osteo-tendinoase exagerate la început scad în intensitate şi apoi dispar. Reflexele cutanate sunt sc ăzute, alteori abolite.  Tulbur ările trofice şi vaso-motorii - apar atrofii musculare la extremit ăţile membrelor,  bilateral, simetrice, la nivelul membrelor inferioare predomină în loja antero-externă. În formele prelungite se pot observa retrac ţii tendinoase cu fixarea segmentelor în pozi ţii vicioase. Se pot asocia: eritem, hiprtricoz ă, ulcer perforat plantar (P.diabetic ă),pielea subţire, lucioasă, transparentă, violacee, unghiile sf ărâmicioase (P.arsenical ă). Din cauza hipotoniei vasculare apare edemul şi cianoza extrmităţilor;  Tulbur ările sfincteriene sunt excep ţionale;  Examenul electric arat ă o reacţie de degenerare electric ă;  Lichidul cefalo-rahidian - normal;  Tulbur ările psihice se întâlnesc în P. alcoolic ă caracterizate prin pierderea memoriei de fixare şi confabula]ie. În cea saturnian ă se pot asocia halucina ţii, stări confuzionale. Forme clinice:  Forma senzitivo-motorie; - cea mai frecvent ă;  Forma motorie - în saturnism şi intoxicaţia sulfamidică;  Forma pseudotabetic ă - în care predomină tulbur ările de sensibilitate profund ă cu ataxie;  Forma cu tulbur ări mintale - în intoxica ţia alcoolică şi saturniană; 37

38 Forma paraplegică - la care se impune diagnostic diferen ţial cu sindromul de coad ă de cal;  Forma cu mers ascendent tip Landry cu prinderea frenicului sau a nervilor bulbari şi exit. Polinevrita, din cadrul bolilor degenerative, are un aspect caracteristic şi poate fi uşor  identificată cum ar fi:   Amiotrofia tip Charcot-Marie ce apare la o vârst ă tânăr ă cu atrofii musculare ce încep la extremităţile membrelor, oprindu-se în jartier ă deasupra genunchiului la membrele inferioare şi în br ăţar ă deasupra cotului la membrele superioare. Boala este lent progresiv ă şi caracteristic este discordan ţa dintre intensitatea amiotrofiilor  şi păstrarea motricităţii active.   Nevrita intersti ţ ial ă Dejerine-Sottas-Davidenko, pe lângă tabloul descris mai sus, apar  dureri, cifo-scolioză şi ataxie. Caracteristic bolii este îngro şarea hipertrofică a nervilor ce se pune în evidenţă la palparea trunchiurilor nervoase - cubitalul.   Boala Refaum - are debutul în copilărie dar se eviden ţiază spre 30 ani. La debut se semnalează fenomene oculare, îngustarea câmpului vizual, retinit ă pigmentar ă, după care se instalează paraliziile distale ale membrelor inferioare, amiotrofii, areflexie osteotendinoasă şi ataxie cerebeloasă. La2/3 din cazuri se poate asocia surditate, cataract ă, anomalii scheletice, hipertrofie a trunchiurilor nervoase. În evolu ţie poate fi afectat şi cordul, ceea ce explic ă moartea subită.  Evolu ţ ie, prognostic - durata evoluţiei P.depinde de intensitatea procesului toxic sau infecţios, de extinderea leziunii şi de instituirea tratamentulu corect şi la timp. O P. poate dura câteva să ptămâni, luni şi chiar ani. În formele ascendente cu prinderea frenicului,  prognosticul este întunecat. În general dup ă un tratament bine condus, fenomenele  polinevritice se ameliorează ducând la vindecare. În P. progresive (diabet, alcool, boli degenerative) evoluţia este de lungă durată, amelior ări pasagere sub ac ţiunea tratamentului fiind posibile. Tratamentul de fond este cel kinetoterapeutic. Tratamentul - etiologic, antiinfecţios în P, infecţioase, ser antidifteric în P.difterice, suprimarea tratamentului medicamentos în P. medicamentoase, scoaterea din mediul toxic, combaterea tulbur ărilor de metabolism etc. - medicamentos ce are ca scop combaterea tulbur ărilor trofice, refacerea nervului cu: Vit. B1, B6, B12, stricnin ă în doze crescânde pân ă la 10 mg/zi, vit E, fosfobion, extracte hepatice. Galvaniz ările şi ionizările se vor aplica la 1 lun ă de la începutul  bolii, tratament balnear în staţiunile Felix, Herculane, în formele cu retrac ţii musculotendinoase tratament ortopedic şi intervenţii chirurgicale, iar pentru stoparea evolu ţiei bolii, tratament kinetoterapeutic. 

POLIRADICULONEVRITELE Sunt sindroame clinice cu aspect de tetraplegie senzitivo-motorie, rezultate din inflamaţia extinsă, sistematizată şi concomitentă a r ădăcinilor rahidiene a nervilor periferici şi uneori a nervilor cranieni. Etiologie - boala poate afecta toate vârstele, ambele sexe şi se dezvoltă în circumstanţe foarte variate, ceea ce a permis s ă se descrie:  P. aparent primitive (apar în lipsa unui context patologic premonitor) şi  P. secundare ce apar întotdeauna ca o boal ă întârziată, ca o a doua boal ă în raport cu acidentul patologic anterior. Accidentul premonitoriu apare întotdeauna ca o stare infec ţioasă şi evoluează ca o stare gripal ă sau o angin ă febrilă. Alteori există un sindrom abdominal febril cu diaree. Aceste episoade sunt vindecate când se dezvolt ă  poliradiculonevrita.  P. secundare pot surveni după: ♦ Agresiuni infecţioase - virale (hepatit ă, rujeolă, rubeol ă, parotidită epidemică, variolă); 38

39 - microbiene (septicemii, infecţii amigdaliene, procese supurative localizate, scarlatină); ♦ Vaccinoterapie (antidifterică, antivariolică, anturabică) şi seroterapie (antitetanic ă, antidifterică); ♦ Alte cauze: infecţii chirurgicale banale, transfuzii de sânge. Simptomatologie - Debutul bolii este precedat de un episod infec ţios febril, stare gripală, amigdalită. Se instalează apoi  parestezii  şi dureri violente în special în membrele inferioare, urmate de apari ţia deficitului motor, alteori episodul infecţios lipseşte iar  tulbur ările senzitive şi motorii la membrele inferioare inaugureaz ă tabloul clinic. În câteva zile tulbur ările se extind apoi la membrele superioare şi uneori la nervii cranieni realizând tetraplegie flască , muşchii proximali şi distali fiind egal atin şi. - Reflexele oste-tendinoase se abolesc; - Tulbur ările de sensibilitate subiective constau în parestezii şi dureri spontane în membre. Durerile pornesc de la nivelul rahisului, au caracter fulgerator  şi se accentuează la compresiunea maselor musculare şi la manevrele de elonga ţie (Lasegue, Bonnet); - Obiectiv, există tulbur ări moderate de sensibilitate cu topografie radiculonevritic ă şi în special pentru sensibilitatea mio-artro-kinetic ă şi vibratorie; - Tulbur ările trofice şi vasomotorii sunt discrete: atrofii musculare uşoare, tegumente uscate, sub ţiri sau cianotice, cu edem umed, lucios; - Tulbur ări sfinteriene de tipul retenţiei de urină apar rareori; - Atingerea nervilor cranieini apare in 50% din cazuri. Diplegia facial ă este frecventă şi caracteristică sindromului Guillain-Barret. Poate fi atins trigemenul şi oculomotorul, iar nervii cranieni bulbari prin afectare pot duce la tulbur ări de deglutiţie, fonaţie, tulbur ări respiratorii si cardio-circulatorii. Forme clinice

    

   

a) simptomatice: Forma spinală cu sindrom senzitivo - motor; Forma superioar ă (mezencefalică) cu prinderea nervilor cranieni; Forma mixtă mezecefalo-spinală; Forma de mielo-poliradiculonevrită şi encefalo-mielo-poliradiculonevrită caracterizate  prin extinderea leziunii la măduvă şi encefal; Forma pseudomiopatică cu tulbur ări de mers şi statică cu localizarea proximal ă a deficitului motor.  b) evolutive: Forma clinică obisnuită cu evoluţie favorabilă şi durată de 2-6 luni; Forme abortive cu evolu ţie rapidă spre vindecare si simptomatologie frust ă; Forme cu evoluţie prelungită (1-2 ani); Forme cu evoluţie rapidă cu paralizii ascendente tip Landy în care semnele clinice sunt de tip bulbar si sfârsit letal;  Diagnostic pozitiv

Este pus de prezen ţa unui deficit motor  şi senzitiv întins, interesând cele 4 membre şi cu o atingere sau nu a nervilor cranieni. Evoluţia este în general favorabil ă, spre vindecare f ăr ă sechele, in 2-4 luni. Uneori complicaţiile respiratorii pot aprecia prognosticul vital. În formele secundare evolu ţia este in fucţie şi de gravitatea bolii de bază. Tratament 

39