UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA DE SEMIOLOGÍA NOMBRE:JOB EMANUEL GOMEZCOELLO CUESTA GRUPO 1 SEXTO SEMESTRE HISTORIA CLÍNICA FECHA:
20/01/2018
HORA:
11: 20
HOSPITAL:
Teodoro Maldonado Carbo
SALA:
2
CAMA:
13 DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE:
Sonia Reyes Mendoza
EDAD:
45 años
SEXO:
Femenino
RAZA:
Mestizo
RESIDENCIA:
Guayaquil
PROCEDENCIA:
Chone
ESTADO CIVIL:
Viuda
OCUPACIÓN ACTUAL:
Ama de casa
# HIJOS:
2
FECHA DE INGRESO:
8 de enero del 2018
FECHA DE ELABORACION DE H.C.
20 de enero del 2018
EDAD APARENTE: 45 años
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal Disnea Vomito Diarrea Ictericia EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de género femenino de 45 años de edad con cuadro clínico de 10 días de evolución, ingresa por la sala de emergencias en el hospital hospital Teodoro Maldonado, la paciente paciente refiere que su enfermedad enfermedad comenzó 6 días antes de su ingreso, con un dolor abdominal en hipocondrio derecho irradiándose en fosa iliaca derecha el cual se exacerbaba al momento de caminar y se calmaba cuando estaba en reposo y en cama, con intensidad 8/10 llegando hasta intensidad 10/10 en el transcurso del día, de tipo punzante,, acompañado de disnea de mediano esfuerzo, vómito postprandial con una frecuencia de tres veces por día de coloración verdosa y diarreas, aguadas, 4 a 5 veces por día. Una semana antes de ingresar al H. TM acudió a un centro de salud donde le prescribieron una ecografía que dio como resultado cálculos en los riñones. Acude al H. TM por el dolor y la paciente refiere que presentaba ictericia marcada, le dieron diagnóstico presuntivo de litiasis biliar y anemia severa, por lo que se le administro sangre a la paciente, presentando mejora
UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA DE SEMIOLOGÍA NOMBRE:JOB EMANUEL GOMEZCOELLO CUESTA GRUPO 1 SEXTO SEMESTRE progresiva de su estado de salud a los 2 días después de su ingreso, pero la ictericia aún persistía. En la actualidad la diarrea y vómitos han desaparecido, la ictericia ha disminuido casi totalmente y la disnea se presenta momentáneamente.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES PADRE:
Diabetes
MADRE:
Hipertensión y Diabetes
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Diabetes Vacunas
Completas
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
Sarampión
ALERGIAS:
No refiere ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Cesáreas HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL TABACO:
(-)
ALCOHOL:
(-)
DROGAS:
(-)
CAFÉ:
(++)
Te :
(-)
ALIMENTACION:
3 comidas al día
VIVIENDA:
Cemento, dos plantas, 3 habitaciones
NUMERO HABITANTES:
3
CONDICIONES HIGIENICAS:
Dispone de todos los servicios básicos
ANIMALES:
1 perro y un gato
UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA DE SEMIOLOGÍA NOMBRE:JOB EMANUEL GOMEZCOELLO CUESTA GRUPO 1 SEXTO SEMESTRE
INSPECCION GENERAL ACTITUD:
Pasiva
ESTADO DE CONCIENCIA:
Lúcida
POSICION:
Decúbito dorsal
FASCIE:
Tranquila
BIOTIPO MORFOLOGICO:
Asténica
TALLA:
1,68 m
PESO:
64 kg
ESTADO NUTRICIONAL:
Bueno
PIEL:
Trigueña, lisa, normo crómica
INSPECCION REGIONAL CABEZA FORMA:
Normocefalo
TAMAÑO:
Mediano
IMPLANTACION DEL CABELLO:
Buena implantación
OJOS FORMA:
Rasgados
TAMAÑO:
Pequeños
SIMETRIA:
Ojos simétricos
REFLEJOS:
FOTOMOTOR Presente CONSENSUAL Presente DE ACOMODACION Presente CORNEOPALPEBRALPresente
UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA DE SEMIOLOGÍA NOMBRE:JOB EMANUEL GOMEZCOELLO CUESTA GRUPO 1 SEXTO SEMESTRE
NARIZ FORMA:
Fosa nasal izquierda más cerrada que la derecha.
TAMAÑO:
Pequeña
IMPLANTACION:
Buena
SECRECIONES:
No presenta
OREJAS FORMA:
Diámetro longitudinal y transversal similares
TAMAÑO:
Pequeñas
IMPLANTACION:
Buena
SIMETRIA:
Buena
SECRECIONES:
No presenta
BOCA TAMAÑO:
Pequeña
LABIOS:
Delgados
DIENTES:
Piezas dentales completas
ENCIAS:
Pálidas
MUCOSA DE LOS CARRILLOS:
Rosada
LENGUA:
pequeña, de color rosado
UVULA:
Mediana, de color rosado, conserva su forma pendular
FARINGE:
Rosada
AMIGDALA:
No se pudo divisar CUELLO
PIEL:
Piel trigueña y lisa
UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA DE SEMIOLOGÍA NOMBRE:JOB EMANUEL GOMEZCOELLO CUESTA GRUPO 1 SEXTO SEMESTRE TORAX
PIEL:
Lisa de color trigueño
FORMA:
Normolineo
TAMAÑO:
De aspecto y configuración dentro de los parámetros normal.
SIMETRIA:
Buena
GLANDULAS MAMARIAS:
Dentro de los parámetros normales
ABDOMEN PIEL:
Trigueña y lisa
FORMA:
Blando
SIMETRIA:
Normolineo
CICATRIZ UMBILICAL:
De forma redondeada, tamaño grande, situada en la parte medial del abdomen.
EXTREMIDADES EXTREMIDADES SUPERIORES PIEL:
Trigueña y lisa, hipercromía
SIMETRIA:
Simétricos
TAMAÑO:
Dentro de los parámetros normales EXTREMIDADES INFERIORES
PIEL:
Trigueña y lisa
SIMETRIA:
Buena
TAMAÑO:
Dentro de los parámetros normales
UÑAS MANOS:
Coloración normal
PIES:
Coloración normal
UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA DE SEMIOLOGÍA NOMBRE:JOB EMANUEL GOMEZCOELLO CUESTA GRUPO 1 SEXTO SEMESTRE
SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA
96 latidos por minuto
FRECUENCIA RESPIRATORIA
19 respiraciones por minuto
TEMPERATURA
37 grados centígrados
PRESION ARTERIAL
120/70 mmHg
FUNCIONAL DE SISTEMA LINFOHEMATOPOYÉTICO Dolor
Ictericia
Disnea
Fiebre
Edema
Varios: tos, diarrea
Hemorragias
EXAMEN FISICO INSPECCION TUMORACIONES OSEAS:
No presenta
FRACTURAS
No presenta
ESPONTANEAS: ADENOPATIA:
No presenta
PALIDEZ MARCADA:
Presente en cara y miembros inferiores
ABDOMEN:
Simétrico
UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA DE SEMIOLOGÍA NOMBRE:JOB EMANUEL GOMEZCOELLO CUESTA GRUPO 1 SEXTO SEMESTRE PALPACION BAZO:
Abdomen depresible, bazo no palpable no doloroso
GANGLIOS:
CUELLO:
ganglio cervical superior: no palpable ganglio subangulo maxilar: no palpable ganglio submaxilar: no palpable ganglio yugular medio: no palpable ganglio espinal medio: no palpable ganglio supra claviculares: no palpable ganglio de troisier: no palpable cadena nucal: no palpable ganglios ganglionar submentoniano: no palpable
Ganglios del cuello no palpables REGIÓN AXILAR:
Pectorales : no palpable Subescapulares : no palpable Costotoracoideo : no palpable Cadena central axilar: no palpable
TRÁQUEA:
Paratraqueales: no palpable Epitrocleares: no palpable
PERCUSION BAZO:
Matidez esplénica
