HISTORIA CLINICA I. ANAMNESIS: (Directa, indirecta, mixta) 1.1. FILIACION Nombre: Vilca Tapia Ana Adriana Edad: 63 años Sexo: femenino a!a: mesti!o "#$ar de nacimiento: %#no "#$ar de procedencia: %#no Domicilio act#al: &alle A!o$#ini N' *rado de instr#cci+n: S#perior Estado ciil: diorciada -c#paci+n: ama de casa eli$i+n: cristiana .dioma: español, /#ec0#a, a1mara e in$les 2ec0a de in$reso: 4556 7odo de in$reso: emer$encia %ersona responsable: 7ila$ros S#casaca Vilca (0i8a) &ama: 2ec0a 2ec0a de elaboraci+n de 0istoria cl9nica: 556
2.2. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: d9as Episodio a!"a#: en tratamiento Forma de iniio: insidioso C"rso de #a enfermedad: pro$resio S$n!omas % si&nos prinipa#es: • • •
-rtopnea Edema en abdomen Trastorno Trastorno del sensorio sensorio
Re#a!o rono#'&io: %aciente %aciente re;ere /#e el d9a mi ?oras m@s tarde, lle$a s# 0i8a (nico familia /#e ie con la paciente) /#e la enc#entra en el s#elo 1 la asiste inmediatamente> ?i8a de paciente re;ere /#e s# madre presentaba cansancio al estirse, desorientaci+n en tiempo 1 /#e no pod9a dormir en posici+n 0ori!ontal 1 /#e por ello d#erme semisentada> Al d9a si$#iente, los s9ntomas se exacerbaron motio, por el c#al es trasladada al sericio de emer$encia de EsSal#d el 4556 a 0oras 0oras : := = donde donde se le dia$no dia$nosti stica ca ins#;c ins#;cien iencia cia cardi cardiaca aca desco descompe mpensa nsada, da, ;brilaci+n ;brilaci+n a#ric#lar a#ric#lar control controlada, ada, desn#trici+ desn#trici+n n pl#ricar pl#ricarencia encial, l, enfermed enfermedad ad cardiaca cardiaca cr+ni cr+nica ca 1 trasto trastorno rno del sensor sensorio io>> %osteri osterior ormen mente, te, es eac#a eac#ada da al seric sericio io de cardiolo$9a, en el /#e se le dia$nostica: ;brilaci+n a#ric#lar controlada, estenosis mitral a+rticoBmoderada 1 cel#litis en miembro s#perior> s#perior> En consec#encia, se decide s# 0ospitali!aci+n> Act# Act#al alme ment nte, e, la paci pacien ente te se enc# enc#en entr tra a en el ser seric icio io de medi medici cina na,, cama cama , recib recibien iendo do como como tratam tratamien iento to:: Carfar Carfarina ina,, f#rose f#rosemid mida, a, di$o di$oxina, xina, espino espinolac lacton tona, a, omepra omepra!ol !ol 1 ceftri ceftriax axona ona,, con lo /#e se lo$r+ lo$r+ estabi estabili! li!arl arla a 1 poster posterior ior me8ora me8ora eol#tia>
2.( FUNCIONES )IOLO*ICAS: Ape!i!o: +ipore,ia Sed: o#i&odipsia Orina: norma# &olor: amarilloB@mbar amarilloB@mbar ol#men:ml ol#men:ml 2rec#encia:3
Deposiiones:
A#entes desde 0ace
S"e-o:11 d$as S"dorai'n: re&"#ar ariai'n de peso: /0& Es!ado de nimo: depresio 2.3 ANTECEDENTES: 4ersona#es: *enera#es: Viienda: 7aterial de constr#cci+n: material r#stico piso: se$#ndo tec0o: calamina N' 0abitaciones: 3 N' personas: A$#a ( ) l#! ( ) desa$e ( ) crian!a de animales(x) Residenias an!eriores: %#no
O"paiones an!eriores: 4"no es!ido (de ac#erdo o no a la estaci+n): de ac#erdo a la estaci+n ?i$iene:si
A#imen!ai'n: N' de comidas: 3 H5i!os noios: Nin&"no *r"po san&"$neo: -F Fisio#'&ios: An!eeden!es prena!a#es:
*estaci+n (patolo$9as): nin$#na
An!eeden!es posna!a#es: %arto: nat#ral aparentemente normal a termino N' de pare8as sex#ales: An!eeden!es *ineo6o5s!e!rios: 7enar/#9a: no rec#erda 2ec0a de #ltima re$la: 0ace 4 años aproximadamente 7enopa#sia: 0ace 4 años N' de $estaciones ( ) Nacidos a t del mismo) Enfermedades con$
Fami#iares: 4are7a : D7 tipo
III. E8AMEN CLINICO (.1 E8AMEN *ENERAL F"niones i!a#es Temperat#ra: 3=>I& 2rec#encia respiratoria: G rpm 2rec#encia cardiaca: lpm %#lso: %resi+n arterial: 465 ?mm$ Somatometria: %eso: 34 J$ Talla:>cm .7&: >4 J$5m
Aspe!o *enera#
%aciente en decbito dorsal pasio, re$#lar estado $eneral, mal estado de n#trici+n, re$#lar estado de 0idrataci+n, facies @l$ida , $rado de enfermedad aan!ado, si$no destacado oleada> Tipo constit#cional normolineo , orientado en tiempo, espacio 1 persona>
4ie#
&olor tri$eña, temperat#ra tibia , elasticidad dismin#ida>, anormalidades nin$#na
U-as
&olor modaro, forma oaladas, estr9as lon$it#dinales, llenado capilar ma1or de s>
Sis!ema pi#oso
&olor ne$ro, se/#edad, no presenta fra$ilidad>, distrib#ci+n $inecoide>
Te7ido e#"#ar s"5"!neo
&antidad a#mentado, distrib#ci+n central, sin t#moraciones n+d#los, presenta edema en re$i+n abdomminal
Sis!ema Os!eomioar!i"#ar
&ol#mna:sin desiaciones ni deformaciones Sis!ema #inf!io no adenopatias
(.2 E8AMEN RE*IONAL: Ca5e9a Crneo: 2orma: normoc
O$dos: 6666666 )oa: libre abert#ra b#cal
labios: sim
moibles Dientes: dentad#ra incompleta 7#cosa oral: palide!
Enc9as: palide! "en$#a de loro o seca
C"e##o
"on$it#d: 4cm
2orma: cil9ndrica
7oilidad: pasia
Frémito carotideo
Mamas Sim!rio % de !ama-o pe;"e-o T'ra, % p"#mones a< Inspei'n Inspei'n es!!ia Inspei'n dinmia
Tipo de respiraci+n: respiraci+n peri+dica de &0e1ne StoJes 2rec#encia respiratoria:G lpm Amplit#d: a#mentada
5< 4a#pai'n
Amplexaci+n: normal VV: a#mentadas
< 4er"si'n:
Sonoridad en 53 s#periores de ambos 0emitorax 7atide! en 53 inferior de ambos 0emitorax
d< A"s"#!ai'n:
m#rm#llo esic#lar a#sente en53 inferior de 0emitorax i!/#ierdo
Cardioas"#ar Re&i'n de# "e##o
2r
Re&i'n preordia# Inspei'n: latido apexiano amplio e intenso>
4a#pai'n: #a!ido dia&ona# =despla!ado 0acia aba8o 1 a la i!/#ierda) A"s"#!ai'n: #idos cardiacos arritmicos Soplo sist+lico en foco a+rtico 1 mitral a+rtico $rado .. .5V.
Re&i'n E,amen de# p"#so ar!eria# perifrio: p"#so ma&n"s E,amen de# sis!ema enoso A5domen Inspei'n Abdomen en batracio
A"s"#!ai'n
#idos 0idroaereos dismin#idos
4a#pai'n
Hlando, depresible 1 tibio
4er"si'n
Sonoridad timp@nica en todo el abdomen Si$no de la oleada(F)
E8AMEN )IO>U?MICO ?ipocalcemia (>G) ?iponatremia (G)
ECO*RAF?A: 7icrolitiasis bilateral, proceso inKamatorio %roceso inKamatorio a$#do s cr+nico renal bilateral
HEMO*RAMA: Tiempo de protrombina a#mentado, pero /#e 0a ido dismin#1endo pa#latinamente
E8AMEN INMUNOLO*ICO: %& a#mentado (>)
E8AMEN MICRO)IOL@*ICO 4. Aer"&inosa Sensi5#e a: amicacina, a!treonam, cefepima, cefta!idima, ciproKoxacina, $entamicina, imipenem, leoKoxacina, meropenem 1 nitrof#rantoina>
Resis!en!e a: ampicilina, cefa!olina, cefoxitina, cefta!idima, cef#roxima 1 nitrof#rantoina>
RADIO*RAFIA DE TORA8: &AD.-7E*A".A
E*: 2ibrilaci+n a#ric#lar,
E8AMEN DE ORINA: .nfecci+n #rinaria
DIA*NOSTICO: • • • • • •
Enfermedad coronaria cr+nica controlada .&& compensada 2AV& Estenosis mitral 1 aortica Llcera por presi+n $@strica Desn#trici+n pl#ricarencial
TRATAMIENTO: • • • • • • •
Dieta blanda Marfarina 2#rosemida Espirinolactona -mepra!ol &eftriaxona Di$oxina