Historia Clínica Conductual Cognitiva

Historia clínica conductual cognitiva

I. Datos de filiación 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nombres y apellidos: Reyna Rosales Julca Edad:30 Ligar y fecha de nacimientos: Yungay-Campo Santo Estado civil. Casada Ocupación: Ama de casa Lugar y fecha de entrevista: Yungay Yungay 5 de agosto de 2014 Informante: Milla Rosales Diego

II. Problema conductual 1. Motivo de consulta: Determinar la evaluación cognitiva, fisiológica, motora y emocional de la paciente. 2. Desarrollo cronológico de los síntomas: La paciente cuenta que cuando está sola en su casa se siente triste, esto debido a que cuando era niña sus padres no siempre estaban en su hogar, y esto le genera en ella que en casi todo momento este triste y su intensidad de tristeza se encuentre por debajo de los 10 puntos, también me cuente que su tristeza está presente por más de 1 horas, y que cuando esta con su amigas, se siente incómoda, cuando llega a su hogar solo se va a descansar, esto le afecta a sus hijos(as) a que ellos(as) cuando sean mayores puedan sentir lo mismo 3. Tratamiento psicológico psicológico y/o y/o psiquiátricos recibidos anteriormente: La paciente me cuente que anteriormente estaba asistiendo a una terapia en el hospital, y el tratamiento que estaba recibiendo era Tratamiento dinámico y psicodinámico. 4. Opinión del paciente paciente sobre su problema: La paciente opina que su problema se debe más a que sus padres no se encontraban junto a ella y que esto le genero esta tristeza.

III. Historia personal 1. Desarrollo inicial: La paciente fue un embarazo deseado y el parto fue normal. Pero nos dice que la lactancia que tuvo solo fue hasta cumplir un año y comenzó su destete. 2. Desarrollo psicomotor: Lengua: La paciente cuenta que empezó a hablar a los 2 años y 6 meses Motricidad: Empezó a caminar cuando tenía 1 año y 2 meses años y 9 meses ya controlaba controlaba sus Control de esfínteres: A los 5 años esfínteres 3. Conducta inadecuada de la infancia: Rabia: la paciente cuenta que cuando era niño renegaba mucho

Temor nocturno: no tenía tanto miedo a la oscuridad ya que vivía en la chacra Tartamudeo: tartamudeaba a los 7 años Hábitos: se orinaba constantemente en la casa 4. Actitudes de la familia frente a la niña: Tuvo una vida más relacionado a la chacra, casi nunca le daban recompensas en las cosas que realizaba, y los afectos que le daban solo era cada año en su cumpleaños. 5. Educación: a. Historia escolar: la paciente solo estudio hasta 1 de secundaria b. Otros estudios: no curso estudios superiores 6. Historia del trabajo: La paciente cuenta que a los 18 años se fue a Lima y empezó a trabajar en un restaurante como moza y que solo le pagaban 50 soles semanales. 7. Información sobre el sexo: 8. Historia sexual: 9. Educación religiosa: católica 10. Relación interpersonal desde adolescente hasta la actualidad a. Amistades: la paciente cuenta que tuvo una amiga cuando estaba trabajando en Lima y que era la única amiga que le trataba muy bien pero tuvo que regresarse para su tierra y que hasta ahora no sabe nada, pero ahora sus amistades solo los encuentra por donde ella vive y que tiene varias amigas con las que se encuentra constantemente. b. Actitud trente al sexo opuesto: su relación con el sexo opuesto es más normal pues se relaciona fácilmente con sus tíos, primos y demás personas, pero siempre conociéndole poco a poco. 11. Historia marital a. Cónyuge: son unidos y siempre dialogan entre ellos b. Hijos: datos de filiación características personales de cada uno de ellos. Relación del paciente con sus hijos:  Tiene una buena comunicación y los hijos le cuentan el problema que tienen Relación del cónyuge con sus hijos: predomina la unión y siempre disfrutan todo lo que hacen en familia Relación entre los hermanos: son 3 hermanos y los tres se llevan muy bien cuando uno el menor necesita ayuda los dos mayores le apoyan 12. Enfermedades: la paciente cuenta que no ha tenido una enfermedad grabe, solo la más común que es la gripe

IV.

Historia familiar

1. Padres: datos de filiación, características personales, relación entre los padres y del paciente con los padres.

La paciente nos cuenta que sus padres constantemente discutían y nunca solucionaban sus problemas, y que la relación que tenía con sus padres era distanciada ya que casi nunca se encontraban en casa. 2. Hermanos: datos de filiación, características personales de cada uno: Relación de padres y hermanos: era una relación cerrada Relación del paciente con hermanos: eran tres hermanos y la relación no era tan abierta ya que ella era la última y solo le mandaban a realizar las cosas. Relación entre hermanos.  Ambos hermanos no se llevan tan bien ya que el padre siempre favorecía al mayor.