HH form

FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN Unit Tanggal Observer Jam

: : : :

*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn

#ro$esi : Jumlah : Opp %ndikasi 1 2 1 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 2 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 3 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 ! 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 " 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 * 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 + 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 , 3 !

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak

#ro$esi : Jumlah : Opp %ndikasi 1 2 1 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 2 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 3 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 ! 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 " 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 * 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 + 3 ! " Opp %ndikasi 1 2 , 3 !

Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum prosedur bersih / asepk 3. Setelah prosedur/risiko terpapar airan tubuh !. Setelah kontak dengan pasien ". Setelah kontak dengan area sekitar pasien #ro$esi : #ro$esi : Jumlah : Jumlah : &ui tg tgn Opp %ndikasi &ui tg tgn Opp %ndikasi 1 1 'ub 2 'ub 2 1 1 (ir ) 3 (ir ) 3 Tidak ! Tidak ! -loves -loves " " &ui tg tgn Opp %ndikasi &ui tg tgn Opp %ndikasi 1 1 'ub 2 'ub 2 2 2 (ir ) 3 (ir ) 3 Tidak ! Tidak ! -loves -loves " " &ui tg tgn Opp %ndikasi &ui tg tgn Opp %ndikasi 1 1 'ub 2 'ub 2 3 3 (ir ) 3 (ir ) 3 Tidak ! Tidak ! -loves -loves " " &ui tg tgn Opp %ndikasi &ui tg tgn Opp %ndikasi 1 1 'ub 2 'ub 2 ! ! (ir ) 3 (ir ) 3 Tidak ! Tidak ! -loves -loves " " &ui tg tgn Opp %ndikasi &ui tg tgn Opp %ndikasi 1 1 'ub 2 'ub 2 " " (ir ) 3 (ir ) 3 Tidak ! Tidak ! -loves -loves " " &ui tg tgn Opp %ndikasi &ui tg tgn Opp %ndikasi 1 1 'ub 2 'ub 2 * * (ir ) 3 (ir ) 3 Tidak ! Tidak ! -loves -loves " " &ui tg tgn Opp %ndikasi &ui tg tgn Opp %ndikasi 1 1 'ub 2 'ub 2 + + (ir ) 3 (ir ) 3 Tidak ! Tidak ! -loves -loves " " &ui tg tgn Opp %ndikasi &ui tg tgn Opp %ndikasi 1 1 'ub 2 'ub 2 , , (ir ) 3 (ir ) 3 Tidak ! Tidak !

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak -loves

&ui tg tgn ' ub (ir ) Tidak

"

-loves

"

-loves

"

-loves

"

-loves

FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN Unit Tanggal Observer Jam

: : : :

Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum prosedur bersih / asepk 3. Setelah prosedur/risiko terpapar airan tubuh !. Setelah kontak dengan pasien *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn ". Setelah kontak dengan area sekitar pasien #ro$esi : #ro$esi : #ro$esi : #ro$esi : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Opp %ndikasi &ui tgn Opp %ndikasi &ui tgn Opp %ndikasi &ui tgn Opp %ndikasi 1 1 1 1 2 'ub 2 'ub 2 'ub 2 1 1 1 1 3 (ir ) 3 (ir ) 3 (ir ) 3 ! Tidak ! Tidak ! Tidak ! -loves -loves -loves " " " " Opp %ndikasi &ui tgn Opp %ndikasi &ui tgn Opp %ndikasi &ui tgn Opp %ndikasi

1 2

1

2

'ub

3

(ir )

!

Tidak

" Opp %ndikasi

2

&ui tgn 'ub

3

(ir )

!

Tidak

Opp %ndikasi

3

&ui tgn 'ub

3

(ir )

!

Tidak

Opp %ndikasi

!

&ui tgn

3

(ir )

!

Tidak

Opp %ndikasi

&ui tgn 'ub

3

(ir )

!

Tidak

Opp %ndikasi

-loves

&ui tgn

1 2

(ir )

!

Tidak

3

2

'ub

3

(ir )

!

Tidak

!

'ub

3

(ir )

!

Tidak

"

3

(ir )

!

Tidak &ui tgn

3

3

(ir )

!

Tidak -loves

Opp %ndikasi &ui tgn

*

3

(ir )

!

Tidak &ui tgn

3

(ir )

!

Tidak

!

&ui tgn

&ui tgn 'ub

3

(ir )

!

Tidak -loves

&ui tgn

2

'ub

3

(ir )

!

Tidak

Opp %ndikasi

-loves

&ui tgn

"

2

'ub

3

(ir )

!

Tidak

" Opp %ndikasi

-loves

&ui tgn

1

2

'ub

3

(ir )

!

Tidak

2

-loves

2

"

-loves

-loves

&ui tgn

1 'ub

Tidak

1 'ub

Opp %ndikasi

!

Opp %ndikasi

-loves

2

"

(ir )

"

1 'ub

3

1 'ub

Opp %ndikasi

'ub

Opp %ndikasi

-loves

2

"

&ui tgn

1 'ub

Opp %ndikasi

-loves

2

2

&ui tgn

2

"

-loves

2

"

-loves

1

1 'ub

Tidak

Opp %ndikasi

-loves

2

"

!

2

1

Opp %ndikasi &ui tgn

*

(ir )

"

-loves

1

2

"

3

"

-loves

1 *

'ub

Opp %ndikasi &ui tgn

"

3

1

1 'ub

'ub

Opp %ndikasi

'ub (ir ) Tidak

1

2

"

-loves

2

"

-loves

2

"

Tidak

Opp %ndikasi &ui tgn

1 "

!

2

1

2

"

(ir )

"

-loves

1 !

3

1

2

"

'ub

Opp %ndikasi &ui tgn

1 3

2

"

-loves

1

&ui tgn

*

2

'ub

3

(ir )

!

Tidak

" Opp %ndikasi

-loves

&ui tgn

1 'ub

2

'ub

+

3

(ir )

!

Tidak

-loves " #ro$esi : 

+

3

(ir )

!

Tidak

"

Jumlah ui tangan rub 0 ash 1 Jumlah opportunit4 2 5epatuhan

1 6 177 2

-loves

+

3

(ir )

!

Tidak

"

-loves

+

3

(ir )

!

Tidak

"

-loves