Form Audit HH

DIVISI AUDIT KEBERSIHAN TANGAN

TANGGAL

:

JAM OBSERVER

: :

"#pp = opportunit$/keharusan kebersihan tangan %ro&esi ' %ro&esi ' (umlah ' (umlah ' #pp Indikasi )ui Tangan #pp Indikasi 1 1 2 *andrub 2 1 3 +ir Mengalir 1 3 ! , Tidak ! 5 , -loes 5 %ro&esi ' %ro&esi ' (umlah ' (umlah ' #pp Indikasi )ui Tangan #pp Indikasi 1 1 2 *andrub 2 2 3 +ir Mengalir 2 3 ! , Tidak ! 5 , -loes 5 %ro&esi ' %ro&esi ' (umlah ' (umlah ' #pp Indikasi )ui Tangan #pp Indikasi 1 1 2 *andrub 2 3 3 +ir Mengalir 3 3 ! , Tidak ! 5 , -loes 5 %ro&esi ' %ro&esi ' (umlah ' (umlah ' #pp Indikasi )ui Tangan #pp Indikasi 1 1 2 *andrub 2 ! 3 +ir Mengalir ! 3 ! , Tidak ! 5 , -loes 5 %ro&esi ' %ro&esi ' (umlah ' (umlah ' #pp Indikasi )ui Tangan #pp Indikasi 1 1 2 *andrub 2 5 3 +ir Mengalir 5 3 ! , Tidak !

)ui Tangan *andrub +ir Mengalir , Tidak , -loes

)ui Tangan *andrub +ir Mengalir , Tidak , -loes

)ui Tangan *andrub +ir Mengalir , Tidak , -loes

)ui Tangan *andrub +ir Mengalir , Tidak , -loes

)ui Tangan *andrub +ir Mengalir , Tidak

DEPARTEMEN

: :

Indikasi Kebersihan Tangan = 5 Momen 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melakukan ndakan asepk/prosedur asepk/prosedur 3. Setelah kontak dengan airan tubuh/ darah pasien !. Setelah kontak dengan pasien 5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien %ro&esi ' %ro&esi ' (umlah ' (umlah ' #pp Indikasi )ui Tangan #pp Indikasi 1 1 2 *andrub 2 1 3 +ir Mengalir 1 3 ! , Tidak ! 5 , -loes 5 %ro&esi ' %ro&esi ' (umlah ' (umlah ' #pp Indikasi )ui Tangan #pp Indikasi 1 1 2 *andrub 2 2 3 +ir Mengalir 2 3 ! , Tidak ! 5 , -loes 5 %ro&esi ' %ro&esi ' (umlah ' (umlah ' #pp Indikasi )ui Tangan #pp Indikasi 1 1 2 *andrub 2 3 3 +ir Mengalir 3 3 ! , Tidak ! 5 , -loes 5 %ro&esi ' %ro&esi ' (umlah ' (umlah ' #pp Indikasi )ui Tangan #pp Indikasi 1 1 2 *andrub 2 ! 3 +ir Mengalir ! 3 ! , Tidak ! 5 , -loes 5 %ro&esi ' %ro&esi ' (umlah ' (umlah ' #pp Indikasi )ui Tangan #pp Indikasi 1 1 2 *andrub 2 5 3 +ir Mengalir 5 3 ! , Tidak !

5 %ro&esi ' (umlah ' #pp Indikasi 1 2 5 3 ! 5

, -loes

5

%ro&esi ' (umlah ' )ui Tangan #pp Indikasi 1 *andrub 2 +ir Mengalir 5 3 , Tidak ! , -loes 5

, -loes

5

%ro&esi ' (umlah ' )ui Tangan #pp Indikasi 1 *andrub 2 +ir Mengalir 5 3 , Tidak ! , -loes 5

, -loes

5

%ro&esi ' (umlah ' )ui Tangan #pp Indikasi 1 *andrub 2 +ir Mengalir 5 3 , Tidak ! , -loes 5

)ui Tangan *andrub +ir Mengalir   , Tidak   , -loes

)ui Tangan *andrub +ir Mengalir   , Tidak   , -loes

)ui Tangan *andrub +ir Mengalir   , Tidak   , -loes

)ui Tangan *andrub +ir Mengalir   , Tidak   , -loes

)ui Tangan *andrub +ir Mengalir   , Tidak

  , -loes

)ui Tangan *andrub +ir Mengalir   , Tidak   , -loes