Guidline diagnosis dan terapi dari cutaneous larva migrans
Abstrak
Cutaneous larva migran adalah infeksi kulit dengan gambaran klinis yang disebabkan oleh penetrasi larva nematoda dan migrasi nya di lapisan epidermal. Gambaran klinis nya disebabkan oleh larva cacing tambang, biasanya ancylostoma braziliense namun terkadang dapat juga disebabkan oleh canine dan feline lain dari cacing tambang. Guideli Guideline ne ini dituju ditujukan kan untuk untuk mening meningkat katkan kan perawat perawatan an pasien pasien dengan dengan mengo mengoptim ptimalk alkan an diagnosis diagnosis dan penatalaksan penatalaksanaan aan dari infeksi creeping disease ( cutaneous cutaneous larva migrans) dan untuk meningkatkan kewaspadaan dokter dalam pilihan terapi saat ini. Guideline objektif Guideli Guideline ne ini dituju ditujukan kan untuk untuk mening meningkat katkan kan perawat perawatan an pasien pasien dengan dengan mengo mengoptim ptimalk alkan an diagnosis diagnosis dan penatalaksan penatalaksanaan aan dari infeksi creeping disease ( cutaneous cutaneous larva migrans) dan untuk meningkatkan kewaspadaan dokter dalam pilihan terapi saat ini.
Metode
S guideline, pencarian literatur non sistematik, konsensus menggunakan circular letter
Pendahuluan
Cutaneous larva migran adalah infeksi kulit dengan gambaran klinis yang disebabkan oleh penetrasi larva nematoda dan migrasi nya di lapisan epidermal. Gambaran klinis nya disebabkan oleh larva cacing tambang, biasanya ancylostoma braziliense namun terkadang dapat juga disebabkan oleh canine dan feline lain dari cacing tambang. !arva cacing tambang yang patogen terhadap hewan tidak dapat bereproduksi di manusia. cutaneous larva migrans harus dibedakan dari currens larva. yang terakhir ini disebabkan oleh larva larva strongy strongyloi loides des stercor stercoralis alis dan biasany biasanyaa terjadi terjadi pada pada batang batang atau bokong bokong.. "igras "igrasii biasanya irregular dan membentuk jalur pada ekstremitas #progresivitas $cm per jam, maka nama dari larva currens)dan biasanya menghilang secara cepat. Guideline ini tidak ditujukan untuk larva currens . Cutaneous larva migrans harus dibedakan dari gejala nya %creeping eruption& dimana migrasi secara subkutan diikuti dengan kemerahan dan urtikaria di bagian kulit yang terkena. 'imbul secara instan, pada gnathostomiasis, cutaneous paragonimiasis #parag #paragoni onimus mus infecti infection) on),, dan fasciol fascioliasi iasiss #liver #liver fluke fluke infecti infection on karna karna fasciola fasciola hepatic hepatica). a). Gejala migrasi serupa dapat timbul pada myiasis #migratory myiasis) yang disebabkan fly larva. 1
Patogenesis
Cutaneous larva migrans disebabkan oleh larva nematoda yang patogen terhadap hewan #ancylostoma braziliense, ancylostoma caninum atau uncinaria stenocephala), infeksi hanya terbatas pada kulit. !arva penetrasi dan intact di bagian epidermis #contoh ( kaki, bokong, atau area yang terlihat), penyebaran terjadi melalui folikel rambut atau kelenjar keringat, sebelum memasuki epidermis dan membentuk jalur yang khas. "ereka tidak berpenetrasi ke membran basement. ecepatan migrasi bergantung pada spesiesnya. *amun secara umum tidak melebihi satu sentimeter per hari. lesi pruritus merupakan gambaran dari reaksi imun terhadap larva dan produknya. +mumnya parasit ini menyerang anjing dan kucing. nfeksi pada manusia merupakan suatu ketidaksengajaan, dan larva akan mati setelah beberapa minggu.
Epidemiologi
Cutaneous larva migrans menyebar di cuaca hangat, berpasir #khususnya pantai) di amerika selatan ,afrika, pulau karibia, asia tenggara, amerika utara dan di region mediterania. -revalensi tinggi di region yang hangat, humid climate dimana orang berjalan tanpa alas kaki dan berkontak dengan hewan. i /erman, penyakit ini biasanya terdapat pada pasien yang mengunjungi area pantai yang terinfeksi, ada hewan asing. 0nalisa dari international observation network on disease in travelers and migrants menunjukan bahwa cutaneous larva migrans merupakan satu dari beberapa penyakit kulit penting yang sering muncul. -enelitian dunia
menemukan
bahwa
cutaneous
larva
migrans
menyebabkan
12
diagnosis
dermatological pada wisatawan yang kembali pulang. 0nalisis dari pusat individual juga melaporkan bahwa cutaneous larva migran adalah salah satu dari diagnosa tersering.
Gambaran klinis larva migrans
3eberapa hari setelah berkontak dengan tanah yang terinfeksi, muncul papul yang kemudian diikuti dengan pertumbuhan jalur dan reaksi inflamasi lokal #gambar ). -eriode inkubasi bisa beberapa hari, minggu atau bulan. "anifestasi secara simultan dengan nematoda lain juga memungkinkan #gambar 4). /alur yang terbentuk dapat terisi dengan cairan serosa. !uka lecet dapat timbul saat perkembangan reaksi inflamasi. -ruritus merupakan gejala yang sering muncul. Gatal dapat muncul sebelum lesi muncul dan semakin memburuk sepanjang perjalanan penyakit. Cutaneous merupakan jenis penyakit yang dapat sembuh dengan sendirinya karena larva tidak dapat berkembang pada manusia. 'erkadang lesi dapat bertahan selama beberapa bulan tanpa deteksi larva pada histologi. 5al ini dapat disebabkan oleh 2
larva yang persisten atau reaksi imun yang berkelanjutan terhadap debris larva.
nfeksi
bakterial sekunder #seperti erisipelas) dapat timbul dari pintu masuk yang disebabkan eskoriasi. omplikasi ini sering timbul pada region yang endemik.
Profilaksis
-asien harus menggunakan sepatu #atau sendal) saat berjalan di pantai dan tanah yang berpotensi terkontaminasi. 'idak berbaring atau meletakan handuk di pasir, lebih baik menggunakan matras atau kursi. 6isatawan harus pergi mengunjungi pantai dimana area pasirnya terguyur ombak secara regular. /ika memungkinkan wisatawan harus menghindari pantai yang terdapat anjing atau kucing.
Diagnosis /diagnosis banding
-atognomonik nya adalah serphiginosa e7anthem. ecurigaan terkonfirmasi apabila ada riwayat liburan atau terpapar. -ada infestasi dengan strongyloides stercoralis, lesi biasanya mulai di regio perineal dan menyebar luas, dan kurang tajam, jalur sepanjang ekstremitas dan bergerak cepat #sampai $cm per jam tergantung dengan jenis larva).
Indikasi untuk terapi
nfeksi cutaneous larva migrans merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri dan dapat berakhir setelah 8 9 bulan dengan kematian dan reabsorbsi larva. 'erapi utamanya dibutuhkan karena beratnya gejala, pruritus yang bertahan, penderitaan psikologis terhadap infeksi parasit, dan kemungkinan resiko superinfeksi #seperti ekskoriasi akibat penggarukan).
Terapi
i /erman dan negara lain selama bertahun 8tahun merekomendasikan terapi dengan menggunakan
thiabendazole
topikal
dengan lipofilik
base.
6alaupun belum
ada
penelitiannya. :abat tersebut dipercaya sebagai terapi spektrum luas. 'hiabendazole tidak diterima untuk digunakan di /erman sejak ;<<, walaupun masih tersedia dalam bentuk obat murni. Setelah konsultasi lteratur dan berdasarkan pengalaman kami, kami menganjurkan terapi berikut ini ( ewasa dan remaja ( . vermicetin 7411 =g>kg33 #stomectol 9mg, "ectizan 9mg, vermec ?mg, @evectina ?mg tablet), diberikan secara oral. -asien harus menghindari makan apapun selama 4 3
jam sebelum atau sesudah meminum obat. +mumnya dosis tunggal sudah cukup, apabila tidak ada perbaikan dalam 1 hari, dosis kedua baru diberikan. -ada pasien dengan gejala berat jika ivermicetin tidak tersedia, tidak efektif, atau tidak bertoleransi baik, alebendazole sistemik bisa diberikan sebagai alternatif. 4. 0lbendazole oral <11 mg>hari selama 9 hari #contoh( eskazole A11mg tablet). -ada anak anak lebih dari ? tahun dengan berat kurang dari ?1 g ( $ mg>kg bb sampai dosis maksimal <11mg>hari. jika terdapat intoleransi obat #keluhan gastrointestinal) kurangi dosis menjadi A11mg>hari selama $ hari. minum obat saat makan di pagi hari dan sore hari. 9. 'opikal albendazole 12 yang lipofilik base #contoh ( albendazole .411 yang sesuai dengan 9 tablet A11mg ditambah white vaseline 4.1). tiga kali sehari selama B1 hari. utama digunakan pada anak dengan berat badan kurang dari $kg #tidak ivermicetin) dan anak kurang dari ? tahun #ada riwayat pengobatan tidak adekuat dengan albendazole). /uga digunakan pada pasien dengan lesi berlainan. #lesi tunggal atau gatal sedang) atau mereka yang menolak terapi sistemik. +ntuk mengurangi inflamasi dan gatal, kami juga merekomendasikan terapi topikal singkat #$ hari) dengan krim kortikosteroid #pendapat ahli) dan jika diperlukan anti histamin sistemik untuk menghentikan gatal. Hamil dan peraatan ! vermicetin dan albendazole tidak boleh digunakan pada wanita hamil. ami hanya
merekomendasikan pengobatan simptomatik berikut ( untuk meringankan inflamasi dan gatal diberikan pengobatan topikal secara konsisten dengan krim kortikosteroid. /ika diperlukan diberikan antihistamin sistemik yang disetujui untuk wanita hamil. -engobatan efektif akan mengurangi gatal setelah 9 hari dan dermatitis setelah B hari. 'erapi berikut ini tidak direkomendasikan ( . 'opical mebendazole. 0lasan ( a) kurang efektif dibandingkan dengan albendazole dalam mengibati larva migrans# dan secara umum melawan cacing tambang). b) absorbsi intestinal tidak adekuat dan di dosis normal efektif untuk melawan nematoda intestinal tapi tidak melawan nematoda jaringan. c) kami tidak menemukan publikasi dari terapi mengenai mebendazole untuk terapi larva migrans. 4. Cryotherapy #walaupun terkadang dianjurkan), diberikan dilokasi larva #biasanya 4cm disekitar jalur terakhir yang terlihat) tidak diketahu secara pasti dan sensitifitasnya rendah terhadap suhu dingin #bertahan D $ menit di 4EC). "omentar untuk ivermicetin
4
vermicetin disetujui untuk digunakan di /erman dan dijual dibawah nama Frauell tabs 41mg. i -rancis, 3elgia dan 0merika obat ini disetujui untuk digunakan pada manusia untuk terapi yang berhubungan dengan strongyloides bentuk visceral. 'ablet dapat diperoleh di farmasi sebagai Stromectol 9mg, ivermec ?mg atau revectina ?mg. -asien harus diinformasikan bahwa ivermicetin tidak tersedia di /erman namun secara umum direkomendasikan dinegara lain sebagai terapi untuk larva migrans. iskusi mengenai keuntungan dan resiko harus dinilai dan dicatat dan didokumentasikan di file pasien. -enggunaan nya di kontraindikasikan pada anak kurang dari $kg dan wanita hamil. Ffek samping hanya bersifat sementara dan jarang ditemukan dan dilaporkan meskipun sudaah jutaan kali digunakan untuk mengobati onchocercosis. "omentar untuk albenda#ole sistemik Saat ini sistemik albendazole hanya tesedia di paket yang berisi ?1 tablet dengan harga
$;1.9< euro. +kuran lebih kecil diinginkan, karena kebutuhan untuk pengobata larva migrans dibutuhkan dalm jumlah kecil. Harmasi membuktikan bahwa eskazole dikenakan biaya untuk keseluruhan paket walaupun yang dibutuhkan hanya ? tablet. Harmasi rumah sakit hanya mengenakan biaya sesuai dengan jumlah yang digunakan, secara teori kita bisa mengaplikasikan ini ke farmasi namun terbentur dengan kebijakan pajak farmasi. 0lbendazole diterima sebagai antihemintes di /erman, termasuk sebagai terapi infeksi strongyloides stercoralis, namun tidak sebagai terapi larva migrans jadi terapi tersebut offlabel. -asien harus diinformasikan tentang ini dan didiskusikan resiko dan keuntungannya dengan baik dan harus didokumentasikan di file pasien. "omentar untuk albenda#ole topikal Hormulasi yang di anjurkan berdasarkan laporan kasus albendazole .4g, white vaseline
4g Salah satu dari penulis menggunakan albendazole 1.1, paraffin oil 1.1, white petrolatum ad 11.1. /ika eskazole diresepkan bahkan hanya untuk 9 tablet, farmasi berhak untuk mengenakan biaya penuh. 0lbendzole juga ditawarkan sejak 419 ke farmasi dalam bentuk murni #fagron, barsbuttel, /erman). ni dapat mengurangi biaya produksi dari terapi topikal. alam pengalaman kami ada beberapa masalah dalam mendapatkan produk. 5arus mendapatkan produk dari beberapa penyedia. engan catatan setelah diantarkan substansi murni dengan sertifikat analisis, sebelum membuat formulasi albendazole, faramasi harus melakukan analisis identifikasi terhadap substansi dengan menggunakan spectroscopy
5
inframerah dan thinlayer chromatography. an hanya sedikit farmasi yang dapat melakukan spectroscopy inframerah. -ertama dokter haru menemukan #a) farmasi mana yang dapat melakukan prosedur identifikasi dan #b) bisa memesan albendazole. perlu memesan atau membayar lebih ke Harmasi #jika ada jumlah minimal) dibandingkan jumlah yang dibutuhkan. /ika semua persyaratan terpenuhi, bagaimanapun harganya menjadi lebih murah dibanding eksazole topikal. ami merekomendasikan pusat kesehatan yang sering menangani pasien dengan larva migrans dan menghubungi farmasi, mendiskusikan mengenai situasi dan membuat kesepakatan dengan farmasi untuk mencegah garukan dari awal gejala. Penilaian terhadap efektifitas Saat ini hanya sedikit penelitian komparatif randomized mengenai efektivitas obat. osis
ivermicetin tunggal #nI1 pasien) menunjukan perbandingan lebih efektif dibandingkan dengan albendazole A11mg #nI pasien).
ibandingkan dengan albendazole,
ivermicetin menunjukan prospektif study pada strongyloidiasis. # contoh ( penyakit yang disebabkan jenis cacing tertentu)dosis tunggal lebih efektif dibandingkan dengan regimen albendazole <11 mg selama B hari. Sebagai tambahan terhadap penelitian komparatif ada jumlah analisis retrospektif di medikasi individual. vermicetin ( dua penelitian kecil dari tahun ;;1 menunjukan bahwa dosis tunggal lebih efektif pada pasien di cameroon dan turis prancis. -enemuan ini kemudian dibuktikan dengan penelitian yang lebih besar. i penelitian yang telah dilakukan di paris, ?4 europeans di terapi dengan ivermicetin J setelah menerima dosis tunggal, tingkat kesembuhannya BB2J dari ;B2 pada pasien yang menerima satu atau dua tambahan dosis. -enelitian lain dari -rancis melaporkan kesembuhan $; dari ?4 pasien yang diterapi dengan ivermicetin. -enelitian dari daerah endemis di brazil melaporkan bahwa semua ;4 pasien, dimana sebagian diantaranya menderita gejala berat memiliki respon yang signifikan 4A minggu setelah diberikan dosis tunggal 411 =g>kgbb. 0lbendazole( penelitian retrospektif yang terdiri dari B< pasien dengan cutaneous larva migrans setelah diberikan albendazole 7 A11mg>hari dengan albendazole oral, seluruh pasien sembuh setelah B hari. 4 pasien dilaporkan mengalami nausea atau peningkatan pruritus terkait obat. 5asil lain dari series kasus dan analisis retrospektif melaporkan dosis berbeda dan durasi pengobatan yang berbeda. 9 hari dengan <11mg> hari dilaporkan mengarah kearah tingkat kesembuhan 112, pada dosis A11mg>hari terdapat sedikit kegagalan terapi. -ada dosis <11mg>hari tingkat efek samping lebih tinggi #biasanya adanya keluhan gastrointestinal) dibandingkan dengan ivermicetin. 6
+ntuk
terapi
albendazole
topikal,
kami
menemukan
laporan
kasus
dan
merekomendasikan di review laporan kerja. di satu laporan kasus, topical albendazole diberikan kepada 4 anak dan mengarah ke kesembuhan selama satu minggu setelah terapi. 3erbeda dengan laporan kasus terdapat kekurangan data mengenai penetrasi kulit, efektifitas dan teloransi. -enulis dari guidelines saat ini juga berhasil memberikan terapi terhadap
pasien
individual
dengan
mengaplikasikan
albendazole
topikal
12.
@ekomendasi dengan menggunakan albendazole topikal 12 dengan lipofilik base dan diberikan 97 >hari selama B1 hari yang analog dengan thiabendazolebased formulation yang digunakan pada laporan kasus yang sudah dipublikasi. +kuran wilayah pengaplikasian nya berdasarkan dari pengetahuan bahwa larva migrans biasanya migrasi beberapa sentimeter lebih jauh dari inflamasi. ortikosteroid ( tidak ada bukti langsung dari efektivitas nya sebagai terapi lokal dengan kortikosteroid terhadap reaksi inflamasi dan gatal pada pasien dengan larva migrans.
7
