UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CURSO: PROPEDÉUTICA CLÍNICA
GUÍA DE PRÁCTICA PARA LA ELABORACIÓN DE LA ANAMNESIS Y DEL EXAMEN FÍSICO
TRUJILLO – PERÚ 2009
AGENDA
PRIMERA UNIDAD:
TÉCNICAS DE LA ANAMNESIS Y DEL EXAMEN FÍSICO
PRIMERA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
LA HISTORIA CLÍNICA. SU ESTRUCTURA LA ANAMNESIS. ANAMNESIS DIRECTA E INDIRECTA. IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS. FILIACIÓN Y PERFIL DEL PACIENTE.
ACTIVIDADES: 1.
2. 3. 4. 5.
Comentario del Profesor sobre la estructura de la historia clínica, remarcando en la anamnésis y su importancia clínica. Mencionar situaciones donde se emplea la anamnésis indirecta. Desarrollo de Glosario de terminología médica que abarca los ítems de la revisión por regiones y sistemas. Comentar sobre la importancia de la filiación y perfil de un paciente. Los alumnos se tomarán mutuamente, trabajando en parejas, los datos de filiación y su perfil correspondiente según las guías precisadas anteriormente.
SEGUNDA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
MOLESTIA PRINCIPAL. ENFERMEDAD ACTUAL
ACTIVIDADES: 1. 2. 3.
4.
Comentarios y orientaciones del Profesor sobre esta etapa de la anamnesia, no mayor de treinta (30) minutos. Revisión de una historia clínica realizada y análisis de forma como se confeccionó la enfermedad actual. Los alumnos en parejas se interrogarán mutuamente sobre los síntomas que hubieran presentado anteriormente, ubicándolos como enfermedad actual. Evaluación de la práctica a través de la lectura de los informes realizados.
TERCERA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS. ANTECEDENTES FAMILIARES. REVISIÓN POR SISTEMAS
COMPETENCIAS:
El alumno al finalizar la práctica será capaz de realizar el interrogatorio directo sobre los antecedentes patológicos, familiares y la revisión de datos por regiones o sistemas, obteniendo información que reflejan fielmente la realidad del paciente.
ACTIVIDADES: 1. 2. 3.
El Profesor debe resaltar la utilidad de esta información en el estudio de los problemas de salud del paciente. Orientaciones por el Profesor para obtener datos en esta etapa. Se continuará con el interrogatorio en parejas y redacción del informe correspondiente con los datos obtenidos para ser presentados en la reunión de grupo.
CUARTA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
SIGNOS VITALES. TEMPERATURA, PULSO, PRESIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA RESPIRATORIA
COMPETENCIAS:
El alumno al finalizar la práctica será capaz de:
1. 2. 3.
4. 5.
Determinar la temperatura oral y axilar de un adulto, considerando las normas técnicas correspondientes. Medir la frecuencia del pulso radial. Medir la presión arterial sistólica y diastólica, método palpatorio (Riva - Rocci) o auscultatorio, de ambos miembros superiores de un adulto en: decúbito dorsal, sentado y de pie. Determinar correctamente la frecuencia respiratoria de un adulto. Conocer los valores normales y enunciar las variaciones fisiológicas en el adulto de los signos vitales arriba mencionados.
ACTIVIDADES: 1. 2.
3.
4.
5. 6. 7.
8.
MATERIAL:
Comentario, explicación y demostración por el Profesor de las técnicas por emplear. Determinar la temperatura oral y axilar de su compañero con las técnicas correctas y tiempo adecuado de permanencia. ¿Cuál es la temperatura promedio del grupo de alumnos? ¿Cuáles son los valores normales? Diferencias entre temperatura oral y axilar. Variaciones de la temperatura (fisiológicas): - Con el ritmo circadiano normal. - Con el reposo y el ejercicio intenso. - Con la ingesta de líquidos fríos y calientes. Determinar la frecuencia del pulso radial de su compañero con las técnicas correctas y el tiempo adecuado para su determinación. ¿Qué variaciones encuentra en apnea inspiratoria y en apnea espiratoria? ¿Cuáles son los valores normales? Determinar la presión arterial máxima y mínima de su compañero con la técnicas e instrumental adecuados. Valores normales para el grupo: - Variaciones: En decúbito dorsal, sentado, de pie. En pierna y brazo del mismo lado y en brazos opuestos con el ejercicio. - Errores: Uso de mango ajustado o flojo; grande o pequeño Con el brazo con ropa. Con ropa que ajusta la raíz de la arteria humeral. Determinar correctamente la frecuencia respiratoria de su compañero. Con el reposo y el ejercicio.
Termómetro, estetoscopio y tensiómetro.
QUINTA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO Y TALLA. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE.
COMPETENCIAS:
El alumno al finalizar la práctica será capaz de:
1. 2.
Determinar el peso y talla de un adulto. Cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC). Redactar un informe que contenga su apreciación que en forma general determine en un adulto. Esta apreciación debe contener: estado general de salud, estado mental; estado nutricional, posición y marcha.
ACTIVIDADES: 1. 2. 3.
4.
5. 6. 7. 8. 9. 10.
MATERIAL:
Explicación y demostración por el Profesor de las técnicas a emplear. Determinar el peso y la talla de su compañero. Determinar el estado general de salud empleando esta graduación: bueno, regular y malo, en su compañero. Otra graduación: sujeto sano; crónicamente enfermo y agudamente enfermo. Comentarios. Determinar en forma general el estado nutricional de su compañero relacionando el peso con su talla, apreciando la cantidad de tejido celular subcutáneo y sobretodo el análisis antropométrico de la porción media del brazo (desarrollo muscular). Determinar el estado de hidratación de su compañero, su aspecto. Determinar el estado de higiene de su compañero, su aspecto. Determinar el estado mental y el grado de colaboración de su compañero (utilizando los parámetros de la guía). Determinar la postura o actitud de su compañero. Determinar como realiza la marcha su compañero. Puede observarse con los alumnos un paciente y pedirle que realicen una descripción de su aspecto general para ser discutido en pequeño grupo.
Balanza, tallímetro o cinta métrica.
SEXTA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
PIEL, PELO, UÑAS. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO. GANGLIOS LINFÁTICOS.
COMPETENCIAS:
El alumno al final de la práctica será capaz de:
1.
2. 3.
Explorar y determinar las características normales de la piel, pelos y uñas de un sujeto sano. Conocer las características de un anciano. Explorar y determinar las características semiológicas del tejido celular subcutáneo de un adulto. Explorar los ganglios linfáticos y determinar características semiológicas en los territorios: occipital, submentoniano, submaxilar, cervical, supraclavicular, axilar, epitroclear e inguinal.
ACTIVIDADES: 1. 2. 3.
4. 5.
6.
7.
Explicación y demostración por el Profesor de las técnicas a emplear. A través de las preguntas realizará una revisión de la anatomía y fisiología correspondiente, previamente. Cada alumno examinará a su compañero y redactará las características de piel y faneras, siguiendo el esquema de la guía de historia clínica. Asimismo, las anormalidades que pudiera encontrar. Determinar la cantidad y distribución del tejido celular subcutáneo de su compañero. Explorar y determinar las características semiológicas conforme a la guía de los diferentes territorios linfáticos arriba mencionados. Examinar con los alumnos a pacientes que presentarán alguna anormalidad concerniente a piel, tejido celular subcutáneo y ganglios linfáticos. Realizar la evaluación de las características semiológicas de un anciano.
SÉPTIMA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
EXPLORACIÓN DE CRÁNEO, CARA, OJOS, NARIZ Y OÌDOS.
COMPETENCIAS:
El alumno al final de la práctica será capaz de:
1. 2.
3.
Explorar y determinar las características semiológicas del cráneo, cabello, ojos, nariz y oídos. Demostrar que conoce las características consideradas normales en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor. Manejar correctamente el oftalmoscopio, rinoscopio y el otoscopio.
ACTIVIDADES: 1. 2.
3. 4.
Comentario, explicación y demostración por el Profesor de las técnicas a emplear. Cada alumno examinará a su compañero siguiendo las pautas de la guía e historia clínica: sobre cráneo, cabello, cara, ojos, nariz y oídos, tanto en su parte externa como interna. Asimismo redactará el informe correspondiente. Conocerá previamente la anatomía y fisiología de las regiones a estudiar. Conocerá la estructura y manejo correcto del oftalmoscopio.
OCTAVA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
EXAMEN DE BOCA Y FARINGE. EXAMEN DE CUELLO
COMPETENCIAS:
El alumno al final de la práctica será capaz de:
1. 2. 3.
Explorar y determinar las características semiológicas de la boca y faringe de un adulto. Explorar y determinar las características semiológicas del cuello de un adulto. Demostrar que conoce las características consideradas normales en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor.
ACTIVIDADES: 1. 2.
Explicación y demostración por el Profesor de las técnicas a emplear. Cada alumno examinará a su compañero la boca, faringe y cuello, y redactará el informe correspondiente.
MATERIAL:
Linterna, baja lengua, estetoscopio.
NOVENA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
EXPLORACIÓN MAMAS
COMPETENCIAS:
El alumno al final de la práctica será capaz de:
1. 2.
DE
PARED
TORÁCICA
Y
Explorar y determinar las características semiológicas de la pared torácica y de las mamas. Demostrar que conoce las características consideradas normales del tórax y mamas en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor.
ACTIVIDADES: 1.
2.
3. 4.
El Profesor y los alumnos harán una revisión de las bases anátomo-fisiológicas del tórax y su contenido y remarcarán la importancia de anatomía topográfica y los principales puntos de referencia: - Ángulo esternal o de Louis. - Sétima vértebra cervical o “prominente”. - Líneas verticales. - Costillas y espacios intercostales. Usando las referencias realice la proyección topográfica de: - Pulmones con sus lóbulos y cisuras correspondientes, - Bifurcación traqueal. - Área precordial y áreas valvulares. Demostración por el Profesor de las técnicas de exploración. Determinar en el tórax de su compañero las características que se exploran en tórax: conformación, tamaño, simetría, dolor.
5.
6.
Determinar en el tórax de su compañero o compañera las características de las mamas. Forma, tamaño, simetría. Superficie, consistencia, dolor. Debe incluir además; pezón y exploración de axilas (grupos ganglionares). Redactar el informe correspondiente y presentar al Profesor.
DÉCIMA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
APARATO RESPIRATORIO
COMPETENCIAS:
1.
2.
3.
Determinar las características consideradas normales en el adulto, del aparato respiratorio mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación. Demostrar que conoce las características consideradas normales del aparato respiratorio en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor. Demostrar que conoce las técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación.
ACTIVIDADES: 1.
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3.
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5.
Explicación y demostración por el Profesor de las principales técnicas a emplear: inspección, palpación, percusión y auscultación en la exploración del aparato respiratorio haciendo hincapié en los principios físicos que las sustentan, especialmente en las dos últimas. Cada alumno en el tórax de su compañero determinará las características obtenidas por inspección y palpación y redactará el informe correspondiente. Cada alumno en el tórax de su compañero determinará las características obtenidas por percusión, incluyendo la excursión de las bases pulmonares, y redactará el informe correspondiente. Cada alumno en el tórax de su compañero determinará las características auscultatorias del aparato respiratorio y redactará los hallazgos obtenidos. Aprecie los factores de error. Utilizando la voz hablada y/o cuchicheada, determine las características correspondientes a la palpación y auscultación.
UNDÉCIMA PRÁCTICA: Día: ......... TEMA:
APARATO CARDIOVASCULAR: CORAZÓN.
COMPETENCIAS:
El alumno al final de la práctica será capaz de:
1. 2.
Explorar y determinar las características semiológicas normales del corazón en el adulto. Demostrar que conoce las características normales del corazón en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor.
ACTIVIDADES: 1. 2.
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DÉCIMO SEGUNDA PRÁCTICA:
Revisión anatómica funcional del corazón y al finalizar esquematizar los eventos del ciclo cardíaco. Revisión de la anatomía topográfica correspondiente dando importancia a los puntos de referencia más importantes. Demostración por el Profesor de las técnicas a emplear: inspección con palpación; percusión y auscultación. Cada alumno determinará en su compañero las características semiológicas encontradas por inspección y palpación en el área precordial, especialmente en el área del impulso apical. Cada alumno determinará en su compañero, por la percusión, las características y extensión de la matidez cardiaca. Explore y determine las características encontradas a la auscultación en el área precordial y más precisamente en los focos de máxima auscultación del as válvulas cardiacas. Redacte los hallazgos encontrados en un informe que después entregará al profesor. Determine si es posible encontrar normalmente otros ruidos en un sujeto normal. Verifique con su Profesor. Anote los resultados.
Día: .........
TEMA:
APARATO CARDIOVASCULAR: ARTERIAS Y VENAS PERIFÉRICAS.
COMPETENCIAS: 1.
El alumno al final de la práctica será capaz de: Explorar y determinar las características semiológicas de los principales sistemas arteriales y venosos que
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ACTIVIDADES: 1. 2. 3.
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8.
proporcionan información tanto del estado como de la función cardiovascular. Demostrar que conoce las características consideradas normales del corazón en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor.
En primer lugar se hará una revisión anatómica de los principales sistemas arteriales y venosos: Haga una breve revisión de la anastomosis porto-cava. Demostración por el Profesor de las técnicas a emplear en la exploración del pulso arterial y pared arterial; sus características semiológicas. Demostración por el Profesor de las técnicas a emplear en la exploración del pulso venosos yugular y la estimación de la presión venosa yugular. Cada alumno examinará en su compañero las características semiológicas del pulso arterial radial y determinará el estado de la pared arterial siguiendo las pautas de la guía. Determinar los principales pulsos arteriales de las arterias en mención. Cada alumno examinará en su compañero las características semiológicas del pulso venoso yugular. Redacte el informe. En su mismo compañero, haga la estimación indirecta de la presión venosa a nivel de las venas yugulares. Redacte los hallazgos característicos. En su compañero determine las características normales de las venas superficiales de los miembros superiores e inferiores, así también en tórax y abdomen. Redacte el informe correspondiente.
DÉCIMO TERCERA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
EXAMEN DEL ABDOMEN
COMPETENCIAS: 1.
El alumno al final de este período será capaz de Determinar las características semiológicas normales del abdomen mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación. Demostrar que conoce las características normales del abdomen en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor.
2.
ACTIVIDADES: 1.
Revisión de las bases anátomo-fisiológicas del abdomen y su contenido y remarcando en los principales puntos de referencia y la proyección topográfica correspondiente, cuando el abdomen ha sido dividido en:
-
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9 regiones: hipocondrio derecho e izquierdo, epigastrio, flancos, zona umbilical; fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio. - 4 cuadrantes: superiores e inferiores, derecho e izquierdo. Condiciones que debe reunir el explorado como el explorador para el examen del abdomen. Demostración por el profesor de las técnicas a emplear en la exploración del abdomen, recomendando el orden habitual y explicar las razones: 1° Inspección, 2° Auscultación, 3° palpación y 4° auscultación. Cada alumno explorará y determinará en su compañero las características semiológicas de un adulto normal a la inspección, palpación, percusión y auscultación. Determine las características del hígado; tamaño, su borde y movimientos. Determine el examen físico las características detectables bazo. Explorar ambos riñones. Exploración del abdomen en la posición de pie.
DÉCIMO CUARTA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
EXAMEN DEL RECTO Y GENITALES
COMPETENCIAS: 1.
El alumno al final de este período será capaz de Explorar y determinar las características semiológicas normales del ano, recto y genitales. Demostrar que conoce las características normales del ano, recto y genitales en el adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor.
2.
ACTIVIDADES: 1.
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Revisión de las bases anátomo-fisiológicas del perineo y del recto y de sus relaciones urogenitales y osteopélvicas tanto en el hombre como en la mujer. Demostración por el Profesor de las técnicas a emplear en el examen o tacto rectal. Demostración por el Profesor de las técnicas a emplear en el examen de genitales tanto masculinos como femeninos. Realice el examen del recto según la Guía. Explore los genitales masculinos y luego femeninos siguiendo el esquema de la Guía.
DECIMO QUINTA PRÁCTICA:
Día: .........
TEMA:
EXPLORACIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES
COMPETENCIAS: 1.
El alumno al final de este período será capaz de Explorar y determinar las características semiológicas normales de la columna vertebral. Demostrar que conoce las características normales de la columna vertebral de un adulto, respondiendo a las preguntas que le formule el Profesor. Explorar y determinar las características semiológicas normales de las extremidades superiores e inferiores de un adulto. Demostrar que conoce las características normales de un adulto, respondiendo las preguntas que le formule el Profesor.
2.
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4.
ACTIVIDADES: 1. 2.
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Revisión de las bases anátomo-fisiológicas de la columna vertebral y del ángulo costo-lumbar Revisión de las bases anátomo-fisiológicas de las extremidades superiores e inferiores, remarcando en la importancia de los elementos constituyentes para la correspondiente valoración clínica. Asimismo, hará la revisión anatómica de una articulación en general. Demostración por el Profesor de las técnicas a emplear en el examen físico de la columna vertebral, región costolumbar y extremidades. Cada alumno explorará en su compañero o en un paciente designado por el Profesor las características de la columna vertebral, región costo-lumbar, según la Guía y redactará el informe correspondiente. Realice el examen del recto según la Guía. Explore las extremidades de su compañero y redacte el informe correspondiente, haciendo uso de la Guía.
DECIMO SEXTA PRÁCTICA:
Dia:......
TEMA:
EXAMEN NEUROLÓGICO
COMPETENCIAS: 1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8. ACTIVDADES: 1.
2. 3.
4.
El alumno será capaz al terminar este período de: Valorar el estado de conciencia de un paciente utilizando las escalas pertinentes (Glasgow ), pudiendo identificar las causas que pueden llevar a una alteración de conciencia. Evaluar la bipedestación, marcha, actitud de un paciente. Explorar adecuadamente la función motora de un paciente; movimientos activos (prueba de juramento, mingazzini, barré), movimientos pasivos (tono muscular) y movmientos reflejos ( superficiales y OT ). Precisará las anormalidades e identificará el sustrato anatómico de la lesión probable. Explorar adecuadamente la función sensitiva: superficial y profunda, utilizando las técnicas correctas. Explorar la coordinación estática y cinética de un paciente, precisando las anormalidades que se pudieran encontrar. Explorar en búsqueda de presencia de signos meníngeos ( Kerning, brudzinsky ). Explorar adecuadamente los pares craneales, utilizando las técnicas apropiadas, identificando las anormalidades que pudieran encontrarse. Exploración de las funciones nerviosas superiores: lenguaje, praxia y gnosia. Revisión Del sustratoanatomo-fisiológico de la conciencia, vías motoras, sensitivas, reflejos, coordinación, pares craneales, etc. Demostración por parte del docente de las técnicas del examen neurológico. Cada alumno explorará en su compañero las técnicas de exploración neurológica, siendo verificado por el docente y realizará el informe correspondiente. Trabajo en grupo sobre las definiciones de alteraciones neurológicas concernientes a cada item (hemiplejia, hemiparesia, síndrome de neurona motora, dismetría, parálisis facial, etc.)
LECTURA RECOMENDADA:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Prior & Silberstein Suros J. Seidel y col. Bates B Mazzei E Morgan W
Propedéutica Médica Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Exploración física. Propedéutica Médica Semiología y Fisiopatología Propedéutica Médica
