GLOMERULONEFRITIS AKUT

KATA PENGANTAR

Salam Sejahtera Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan pertolonganNya, penyusun dapat menyelesaikan referat ini. Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagi dokter muda Universitas Pelita Harapan yang sedang menjalani program kepaniteraan klinik di SMF Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto. Dalam referat ini akan dibahas mengenai Glomerulonefritis Akut. Adapun tinjauan pustaka pada referat ini menggunakan berbagai sumber kepustakaan, baik dari buku maupun jurnal dan artikel yang diunduh dari internet. Penyusun sangat berharap ber harap laporan kasus ini dapat memenuhi kebutuhan pembaca dan memberikan manfaat berupa pengetahuan baru bagi pembaca yang budiman. Penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyusunan referat ini, khususnya kepada pembimbing, yaitu dr.Pulung M. Silalahi, Sp.A yang telah banyak memberikan arahan dan masukan yang berarti. Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan memiliki banyak keterbatasan. Oleh sebab itu penyusun menerima dengan senang hati segala kritik dan saran yang membangun demi kepentingan kita bersama. Akhir kata semoga referat ini dapat berguna bagi penulis maupun pembaca sekalian. Kiranya Tuhan memberkati kita semua.

Jakarta, 6 Desember 2012

Penyusun

Glomerulonefritis Glomerulonefritis Akut FK Universitas Pelita Harapan

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................... ................................................................ ............................................ ....................................... .................i DAFTAR ISI......................................................... ............................................................................... ............................................ ...................................... ................ii BAB I .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. .......................................... ...................1 PENDAHULUAN ............................................ ................................................................... ............................................. ......................................... ................... 1 1.1

Latar Belakang ........................................... ................................................................. ............................................ .................................. ............ 1

BAB II........................................................ .............................................................................. ............................................ ............................................ ........................... ..... 2 TINJAUAN PUSTAKA ........................................... ................................................................. ............................................ .................................. ............ 2 2.1

ANATOMI GINJAL ......................................... ............................................................... ............................................ ........................... ..... 2

2.2

SISTEM GLOMERULUS NORMAL ............................................ ............................................................... ................... 3

2.3

FISIOLOGI GINJAL ............................................ .................................................................. ............................................ ........................ 5

2.3.1

2.4

Filtrasi Glomerulus............................................ .................................................................. ......................................... ................... 7

GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRI TIS AKUT .......................................... ................................................................. ........................... .... 8

2.4.1

DEFINISI ............................................ .................................................................. ............................................ .................................. ............ 8

2.4.2

ETIOLOGI .......................................... ................................................................ ............................................ .................................. ............ 8

2.4.3

EPIDEMIOLOGI ........................................... ................................................................. ........................................... ..................... 10

2.4.4

PATOGENESIS......................................... ............................................................... ............................................ ......................... ... 11

2.4.5

PATOFISIOLOGI ............................................. ................................................................... ....................................... ................. 14

2.4.6

MANIFESTASI KLINIS .......................................... ................................................................. ................................ ......... 16

2.4.7

PEMERIKSAAN PENUNJANG ............................................ ............................................................. ................. 20

2.4.8

DIAGNOSIS ........................................... ................................................................. ............................................ ............................ ...... 22

2.4.9

KOMPLIKASI ........................................... ................................................................. ............................................ ......................... ... 23

2.4.10

TATALAKSANA.......................................... ................................................................ ........................................... ..................... 24

2.4.11

PROGNOSIS .......................................... ................................................................ ............................................ ............................ ...... 27

BAB III ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ .................................... .............. 29 KESIMPULAN.......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ......................... .. 29


ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................... ................................................................ ............................................ ....................................... .................i DAFTAR ISI......................................................... ............................................................................... ............................................ ...................................... ................ii BAB I .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. .......................................... ...................1 PENDAHULUAN ............................................ ................................................................... ............................................. ......................................... ................... 1 1.1

Latar Belakang ........................................... ................................................................. ............................................ .................................. ............ 1

BAB II........................................................ .............................................................................. ............................................ ............................................ ........................... ..... 2 TINJAUAN PUSTAKA ........................................... ................................................................. ............................................ .................................. ............ 2 2.1

ANATOMI GINJAL ......................................... ............................................................... ............................................ ........................... ..... 2

2.2

SISTEM GLOMERULUS NORMAL ............................................ ............................................................... ................... 3

2.3

FISIOLOGI GINJAL ............................................ .................................................................. ............................................ ........................ 5

2.3.1

2.4

Filtrasi Glomerulus............................................ .................................................................. ......................................... ................... 7

GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRI TIS AKUT .......................................... ................................................................. ........................... .... 8

2.4.1

DEFINISI ............................................ .................................................................. ............................................ .................................. ............ 8

2.4.2

ETIOLOGI .......................................... ................................................................ ............................................ .................................. ............ 8

2.4.3

EPIDEMIOLOGI ........................................... ................................................................. ........................................... ..................... 10

2.4.4

PATOGENESIS......................................... ............................................................... ............................................ ......................... ... 11

2.4.5

PATOFISIOLOGI ............................................. ................................................................... ....................................... ................. 14

2.4.6

MANIFESTASI KLINIS .......................................... ................................................................. ................................ ......... 16

2.4.7

PEMERIKSAAN PENUNJANG ............................................ ............................................................. ................. 20

2.4.8

DIAGNOSIS ........................................... ................................................................. ............................................ ............................ ...... 22

2.4.9

KOMPLIKASI ........................................... ................................................................. ............................................ ......................... ... 23

2.4.10

TATALAKSANA.......................................... ................................................................ ........................................... ..................... 24

2.4.11

PROGNOSIS .......................................... ................................................................ ............................................ ............................ ...... 27

BAB III ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ .................................... .............. 29 KESIMPULAN.......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ......................... .. 29


ii

BAB I

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Glomerulonefritis

akut

(GNA)

adalah

jenis

penyakit

ginjal

yang

menunjukkan peradangan glomerulus dan nefron yang paling sering menyerang anak usia 2 – 15 tahun. Peradangan tersebut terutama disebabkan mekanisme imunologis yang menimbulkan kelainan patologis glomerulus dengan mekanisme yang masih belum jelas. Manifestasi klinis dari GNA adalah hematuria, oliguria, overload cairan (hipertensi dan edema), dan insufisiensi ginjal (elevasi BUN dan kreatinin). Glomerulonefritis akut pascainfeksi streptokokus (GNAPS) adalah jenis GNA yang paling umum dan merupakan fitur klasik dari GNA. Anak-anak dengan GNAPS biasanya memiliki riwayat faringitis atau infeksi kulit yang disebabkan oleh kuman streptokokus. Diagnosa GNA biasanya didasarkan pada anamnesa mengenai keluhan yang timbul didukung dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Terapi pada GNA dapat bersifat suportif dan simptomatis dengan tujuan meminimalkan kerusakan pada glomerulus, meminimalkan metabolisme pada ginjal, dan meningkatkan fungsi ginjal. Untungnya, sebagian besar kasus GNA pada anak-anak yang baik selflimited atau dapat diterapi meskipun mungkin ada komplikasi yang mengancam

selama fase akut. Observasi jangka panjang diperlukan untuk membuktikan kemungkinan kemungkinan penyakit menjadi kronik.


1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1

ANATOMI GINJAL Ginjal terletak di dalam ruang retroperitoneum, setinggi vertebra torakal 12 atau

lumbal 1 sampai lumbal 4, dengan kisaran panjang serta beratnya berturut-turut dari kira-kira 6 cm dan 24 gram pada bayi cukup bulan sampai 12 cm atau lebih dan 150 gr pada orang dewasa. Ginjal mempunyai lapisan luar, korteks yang berisi glomeruli, tubulus kontortus proksimal-distal dan duktus kolektivus, serta di lapisan dalam, medulla, yang mengandung bagian-bagian tubulus yang lurus, lengkung (ansa) henle, vasa rekta dan duktus koligens terminal. Setiap ginjal mengandung sekitar satu juta nefron (terdiri dari glomerulus dan tubulus). Pada manusia, pembentukan nefron telah selesai pada janin 35 minggu, tetapi maturasi fungsional belum terjadi sampai di kemudian hari. Perkembangan paling cepat terjadi pada 5 tahun pertama setelah lahir. Karena tidak ada nefron baru yang dapat dibentuk sesudah lahir, hilangnya nefron secara progresif karena proses infeksi saluran kemih atau refluks dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan ginjal.

Gambar 2. Komponen yang membentuk glomerulus

Gambar 1. Sayatan melintang ginjal dan nefron

Glomerulonefritis Akut FK Universitas Pelita Harapan

2

2.2

SISTEM GLOMERULUS NORMAL

Glomerulus terdiri atas suatu anyaman kapiler yang sangat khusus dan diliputi oleh simpai Bowman. Glomerulus yang terdapat dekat pada perbatasan korteks dan medula (“juxtamedullary”) lebih besar dari yang terletak perifer. Percabangan kapiler berasal dari arteriola afferens, membentuk lobul-lobul, yang dalam keadaan normal tidak nyata, dan kemudian berpadu lagi menjadi arteriola efferens. Tempat masuk dan keluarnya kedua arteriola itu disebut kutub vaskuler. Di seberangnya terdapat kutub tubuler, yaitu permulaan tubulus

contortus proximalis. Gelung glomerulus yang terdiri atas anyaman kapiler tersebut, ditunjang oleh jaringan yang disebut mesangium, yang terdiri atas matriks dan sel mesangial. Mesangium berfungsi sebagai pendukung kapiler glomerulus dan

mungkin berperan dalam pembuangan makromolekul (seperti komplek imun) pada glomerulus, baik melalui fagositosis intraseluler maupun dengan transpor melalui saluran-saluran intraseluler ke regio jukstaglomerular. Kapiler-kapiler dalam keadaan normal tampak paten dan lebar. Di sebelah dalam daripada kapiler terdapat sel endotel, yang mempunyai sitoplasma yang berfenestrasi. Di sebelah luar kapiler terdapat sel epitel viseral, yang terletak di atas membran basalis dengan tonjolan-tonjolan sitoplasma, yang disebut sebagai pedunculae atau “foot processes”. Maka itu sel epitel viseral juga dikenal sebagai podosit. Antara sel endotel dan podosit terdapat membrana basalis glomeruler (GBM = glomerular basement membrane). Membrana basalis ini tidak mengelilingi seluruh lumen kapiler. Dengan mikroskop elektron diketahui bahwa membrana basalis ini terdiri atas tiga lapisan, yaitu dari arah dalam ke luar ialah lamina rara interna, lamina densa dan lamina rara externa.

Simpai Bowman di sebelah dalam berlapiskan sel epitel parietal yang gepeng, yang terletak pada membrana basalis simpai Bowman. Membrana basalis ini berlanjut dengan membrana basalis glomeruler pada kutub vaskuler, dan dengan membrana basalis tubuler pada kutub tubuler. Dalam keadaan patologik, sel epitel parietal kadang-kadang berproliferasi membentuk bulan

sabit

(”crescent”). Bulan sabit bisa segmental atau sirkumferensial, dan bisa seluler, fibroseluler atau fibrosa.


3

Populasi glomerulus ada 2 macam yaitu : 1. Glomerulus korteks yang mempunyai ansa henle yang pendek berada dibagian luar korteks. 2. Glomerulus jukstamedular yang mempunyai ansa henle yang panjang

sampai ke bagian dalam medula. Glomerulus semacam ini berada di perbatasan korteks dan medula dan merupakan 20% populasi nefron tetapi

sangat

penting

untuk

reabsoprsi

air

dan

solut.

Gambar 2. Sayatan melintang glomerulus dan kapiler glomerulus Glomerulonefritis Akut FK Universitas Pelita Harapan

4

2.3

FISIOLOGI GINJAL Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan

ekstraseluler dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstraseluler ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi dan sekresi tubulus. Fungsi utama ginjal terbagi menjadi : 1. Fungsi ekskresi 

Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol dengan mengubah ekskresi air.



Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3ˉ



Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam rentang normal.



Mengekskresikan produk akhir nitrogen dan metabolisme protein terutama urea, asam urat dan kreatinin.



Mengekskresikan berbagai senyawa asing, seperti : obat, pestisida, toksin, & berbagai zat eksogen yang masuk kedalam tubuh.

2. Fungsi non ekskresi 

Menghasilkan renin yang penting untuk mengatur tekanan darah.



Menghasilkan kalikrein, suatu enzim proteolitik dalam pembentukan kinin, suatu vasodilator



Menghasilkan eritropoietin yaitu suatu faktor yang penting dalam stimulasi produk sel darah merah oleh sumsum tulang.



Memetabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya.



Sintesis glukosa dari sumber non-glukosa (glukoneogenesis) saat puasa berkepanjangan.



Menghancurkan/menginaktivasi berbagai hormone, seperti : angiotensin II, glucagon, insulin, & paratiroid.



Degradasi insulin.



Menghasilkan prostaglandin


5

Fungsi dasar nefron adalah membersihkan atau menjernihkan plasma darah dan substansi yang tidak diperlukan tubuh sewaktu darah melalui ginjal. Substansi yang paling penting untuk dibersihkan adalah hasil akhir metabolisme seperti urea, kreatinin, asam urat dan lain-lain. Selain itu ion-ion natrium, kalium, klorida dan hidrogen yang cenderung untuk berakumulasi dalam tubuh secara berlebihan. Mekanisme kerja utama nefron dalam membersihkan substansi yang tidak diperlukan dalam tubuh adalah : 1. Nefron menyaring sebagian besar plasma di dalam glomerulus yang akan menghasilkan cairan filtrasi. 2. Jika cairan filtrasi ini mengalir melalui tubulus, substansi yang tidak diperlukan tidak akan direabsorpsi sedangkan substansi yang diperlukan direabsorpsi kembali ke dalam plasma dan kapiler peritubulus. Mekanisme kerja nefron yang lain dalam membersihkan plasma dan substansi yang tidak diperlukan tubuh adalah sekresi. Substansi-substansi yang tidak diperlukan tubuh akan disekresi dan plasma langsung melewati sel-sel epitel yang melapisi tubulus ke dalam cairan tubulus. Jadi urin yang akhirnya terbentuk terdiri dari bagian utama berupa substansi-substansi yang difiltrasi dan juga sebagian kecil substansi-substansi yang disekresi.

Gambar 3. Fungsi ginjal berdasarkan komponen yang menyusunnya Glomerulonefritis Akut FK Universitas Pelita Harapan

6

2.3.1 Filtrasi Glomerulus Dengan mengalirnya darah ke dalam kapiler glomerulus, plasma disaring melalui dinding kapiler glomerulus. Hasil ultrafiltrasi tersebut yang bebas sel, mengandung semua substansi plasma seperti elektrolit, glukosa, fosfat, ureum, kreatinin, peptida, protein-protein dengan berat molekul rendah kecuali protein yang berat molekulnya lebih dari 68.000 (sepertI albumin dan globulin). Filtrat dikumpulkan dalam ruang Bowman dan masuk ke dalam tubulus sebelum meninggalkan ginjal berupa urin. Filtrasi glomerulus adalah hasil akhir dari gaya-gaya yang berlawanan melewati dinding kapiler. Gaya ultrafiltrasi (tekanan hidrostatis kapiler glomerulus) berasal dari tekanan arteri sistemik, yang di ubah oleh tonus arteriole aferen dan eferen. Gaya utama yang melawan ultrafiltrasi adalah tekanan onkotik kapiler glomerulus, yang dibentuk oleh perbedaan tekanan antara kadar protein plasma yang tinggi dalam kapiler dan ultrafiltrat yang hampir saja bebas protein dalam ruang bowman. Filtrasi dapat diubah oleh kecepatan aliran plasma glomerulus, tekanan hidrostatis dalam ruang bowman, dan permeabilitas dari dinding kapiler glomerulus. Permeabilitas, seperti yang diukur dengan koefisien ultrafiltrasi (K1) adalah hasil kali permeabilitas air pada membran dan luas permukaan kapiler glomerulus total yang tersedia untuk filtrasi. Laju filtrasi glomelurus (LFG) sebaiknya ditetapkan dengan cara pengukuran klirens kreatinin atau memakai rumus berikut: LFG = k . Tinggi Badan (cm) Kreatinin serum (mg/dl) Nilai “k” pada: 

BBLR < 1 tahun

= 0,33



Aterm < 1 tahun

= 0,45



1 – 12 tahun

= 0,55


7

2.4

GLOMERULONEFRITIS AKUT

2.4.1

DEFINISI

Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut = GNA) mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.

2.4.2

ETIOLOGI

Faktor-faktor penyebab yang mendasari GNA dapat dibagi menjadi kelompok infeksi dan bukan infeksi.

Kelompok Infeksi

Penyebab infeksi yang paling sering GNA adalah infeksi oleh spesies Streptococcus (yaitu, kelompok A, beta-hemolitik). Dua jenis telah dijelaskan, yang melibatkan serotipe yang berbeda: 

Serotipe M1, 2, 4, 12, 18, 25 - nefritis Poststreptococcal akibat infeksi saluran pernapasan atas, yang terjadi terutama di musim dingin



Serotipe 49, 55, 57, 60 - nefritis Poststreptococcal karena infeksi kulit, biasanya diamati pada musim panas dan gugur dan lebih merata di daerah selatan Amerika Serikat.

GNA pasca infeksi streptokokus (GNAPS) biasanya berkembang 1-3 minggu setelah infeksi akut dengan strain nephritogenic spesifik grup A streptokokus betahemolitik. Insiden GN adalah sekitar 5-10% pada orang dengan faringitis dan 25% pada mereka dengan infeksi kulit. GN pascainfeksi Nonstreptococcal mungkin juga hasil dari infeksi oleh bakteri lain, virus, parasit, atau jamur. Bakteri selain streptokokus grup A yang dapat menyebabkan GNA termasuk diplococci, streptokokus lainnya, staphylococci, dan


8

mikobakteri. Salmonella typhosa, Brucella suis, Treponema pallidum, Corynebacterium bovis, dan actinobacilli juga telah diidentifikasi.

Cytomegalovirus (CMV), coxsackievirus, Epstein-Barr virus (EBV), virus hepatitis B (HBV), rubella, rickettsiae (seperti dalam tifus scrub), dan virus gondong diterima sebagai penyebab virus hanya jika dapat didokumentasikan bahwa infeksi streptokokus beta-hemolitik tidak terjadi. GNA telah didokumentasikan sebagai komplikasi langka hepatitis A. Menghubungkan glomerulonefritis ke etiologi parasit atau jamur memerlukan pengecualian dari infeksi streptokokus. Organisme diidentifikasi meliputi Coccidioides immitis

dan

parasit

berikut:

Plasmodium

malariae,

Plasmodium

falciparum,

Schistosoma mansoni, Toxoplasma gondii, filariasis, trichinosis, dan trypanosomes.

Kelompok Non-infeksi

Penyebab non-infeksi dari GNA dapat dibagi menjadi penyakit ginjal primer, penyakit sistemik, dan kondisi lain-lain atau agen.

Penyakit sistemik multisistem yang dapat menyebabkan GNA meliputi: 

Vaskulitis

(misalnya,

Wegener

granulomatosis)

-

Ini

menyebabkan

glomerulonefritis yang menggabungkan nephritides granulomatosa atas dan bawah. 

Penyakit kolagen-vaskular (misalnya, lupus eritematosus sistemik [SLE]) - Ini menyebabkan glomerulonefritis melalui deposisi kompleks imun pada ginjal.



Vaskulitis hipersensitivitas - Ini mencakup sekelompok heterogen gangguan pembuluh darah kecil dan penyakit kulit.



Cryoglobulinemia - Hal ini menyebabkan jumlah abnormal cryoglobulin dalam plasma yang menghasilkan episode berulang dari purpura luas dan ulserasi kulit pada kristalisasi.



Polyarteritis nodosa - ini menyebabkan nefritis dari vaskulitis melibatkan arteri ginjal.



Henoch-Schönlein purpura - Ini menyebabkan vaskulitis umum mengakibatkan glomerulonefritis.


9



Sindrom Goodpasture - Ini menyebabkan antibodi yang beredar pada kolagen tipe IV dan sering mengakibatkan kegagalan ginjal progresif cepat (minggu ke bulan).

Penyakit ginjal primer yang dapat menyebabkan GNA meliputi: 

Membranoproliferatif glomerulonefritis (MPGN) - Hal ini disebabkan perluasan dan proliferasi sel mesangial akibat pengendapan komplemen. Tipe I mengacu pada deposisi granular dari C3, tipe II mengacu pada proses yang tidak teratur.



Penyakit Berger (IgG-immunoglobulin A [IgA] nefropati) - ini menyebabkan GN sebagai akibat dari deposisi mesangial difus IgA dan IgG.



GN proliferatif mesangial “murni”



Idiopatik glomerulonefritis progresif cepat - Bentuk GN ditandai dengan adanya glomerulus crescent . Terdapat 3 tipe: Tipe I adalah antiglomerular basement membrane

disease, tipe II dimediasi oleh kompleks imun, dan tipe III

diidentifikasi dengan antibodi sitoplasmik antineutrophil (ANCA).

Penyebab noninfeksius lainnya dari GNA meliputi: 

Sindrom Guillain-Barré



Iradiasi tumor Wilms



Vaksin Difteri Pertusis Tetanus (DPT)



Serum sickness

2.4.3

EPIDEMIOLOGI Statistik di Amerika Serkta

GN merupakan 10-15% dari penyakit glomerular. Insidensi variabel telah dilaporkan, sebagian karena penyakit ini bersifat subklinis pada lebih dari setengah penduduk yang terkena. Meskipun wabah sporadis, kejadian GNAPS telah berkurang selama beberapa dekade terakhir. Faktor yang bertanggung jawab atas penurunan ini mungkin termasuk perawatan kesehatan yang lebih baik dan kondisi sosial ekonomi membaik.


10

GN terdiri 25-30% dari semua kasus stadium akhir penyakit ginjal ( End Stage Renal Disease - ESRD). Sekitar seperempat dari pasien hadir dengan sindrom nefritik

akut. Kebanyakan kasus mengalami proses yang relatif cepat, dan gagal ginjal stadium akhir dapat terjadi dalam beberapa minggu atau bulan dari onset sindrom nefritik akut. Episode asimtomatik GNAPS melebihi episode simptomatis dengan rasio 3-4:1. Statistik Internasional

Secara global, penyakit Berger merupakan penyebab tersering dari GN. Dengan beberapa pengecualian, insidensi GNAPS telah menurun di sebagian besar negara Barat. GNAPS tetap jauh lebih umum di daerah seperti Afrika, Karibia, India, Pakistan, Malaysia, Papua Nugini, dan Amerika Selatan yang mungkin dipengaruhi oleh status nutrisi, penggunaan antibiotik profilaksis, dan potensi dari Streptokokus.. Di Port Harcourt, Nigeria, kejadian GNA pada anak usia 3-16 tahun adalah 15,5 kasus per tahun, dengan rasio laki-laki-ke-perempuan 1.1:1, kejadian saat ini tidak jauh berbeda. Variasi geografis dan musiman dalam prevalensi GNAPS lebih tampak pada GNA akibat faringitis dibandingkan dengan penyakit kulit Mortalitas pada penderita GNA pada anak sangat jarang (<1%). Tidak ada predileksi rasial. Pada laki-laki dua kali lebih sering daripada pada wanita. GNA PS sering terjadi pada anak usia 5-15 tahun. GNA dominan menyerang anak laki-laki dibanding anak perempuan (ratio 2 : 1). Di Indonesia, penelitian multisenter selama 12 bulan pada tahun 1988 melaporkan 170 orang pasien penderita GNA yang dirawat di rumah sakit pendidikan, terbanyak di Surabaya (26,5%) diikuti oleh Jakarta (24,7%), Bandung (17,6%), dan Palembang (8,2%). Perbandingan pasien laki-laki dan perempuan 1,3:1 dan terbanyak menyerang anak usia 6-8 tahun (40,6%).

2.4.4

PATOGENESIS

Lesi pada glomerulus di GNA adalah hasil dari deposisi kompleks imun pada glomerulus atau in situ. Pada penampilan kasar, ginjal dapat membesar hingga 50%. Glomerulonefritis Akut FK Universitas Pelita Harapan

11

Perubahan histopatologis termasuk pembengkakan gelung glomerulus dan infiltrasi oleh sel polimorfonuklear. Imunofluoresensi mengungkapkan pengendapan imunoglobulin dan komplemen. Kecuali di GNAPS, pemicu yang tepat untuk pembentukan kompleks imun tidak jelas. Dalam GNAPS, keterlibatan turunan dari protein streptokokus telah dilaporkan. Sebuah neuraminidase streptokokus dapat mengubah imunoglobulin G (IgG). IgG menggabungkan antibodi host. IgG / kompleks imun anti-IgG terbentuk dan kemudian terkumpul dalam glomeruli. Selain itu, ketinggian titer antibodi terhadap antigen lainnya, seperti antistreptolysin O atau antihyaluronidase, DNAase-B, dan streptokinase, memberikan bukti infeksi streptokokus baru-baru ini.

Perubahan Struktural Dan Fungsional

GNA melibatkan baik perubahan struktural dan perubahan fungsional. Secara struktural, proliferasi sel menyebabkan peningkatan jumlah sel dalam seberkas glomerular karena proliferasi endotel, mesangial, dan epitel sel. Proliferasi mungkin endokapiler (yaitu, dalam batas-batas jumbai glomerular kapiler) atau extrakapiler (yaitu, di ruang Bowman yang melibatkan sel-sel epitel). Dalam proliferasi extrakapiler, proliferasi sel epitel parietal mengarah pada pembentukan crescent, karakteristik

fitur

bentuk-bentuk

tertentu

dari

GN

progresif

cepat.

Proliferasi Leukocyte ditunjukkan dengan adanya neutrofil dan monosit dalam lumen kapiler glomerulus dan sering menyertai proliferasi sel. Penebalan membran basalis glomerular muncul sebagai penebalan dinding kapiler pada mikroskop cahaya. Pada mikroskop elektron, ini mungkin muncul sebagai akibat penebalan membran basement yang tepat (misalnya, diabetes) atau pengendapan elektron-padat materi, baik di sisi endotel atau epitel dari membran basal. Elektronpadat deposito bisa subendothelial, subepitel, intramembran, atau mesangial, dan mereka sesuai dengan daerah pengendapan kompleks imun. Hialinisasi

atau

sclerosis

menunjukkan

cedera

ireversibel.

Perubahan-perubahan struktural dapat fokus, difus atau segmental, atau global. Glomerulonefritis Akut FK Universitas Pelita Harapan

12

Perubahan fungsional meliputi proteinuria, hematuria, penurunan GFR (yaitu, oligoanuria), dan sedimen urin aktif dengan sel darah merah dan cast sel darah merah. GFR dan penurunan avid garam nefron distal dan air hasil retensi dalam ekspansi volume intravaskular, edema, dan, sering, hipertensi sistemik.

Glomerulonefritis Pasca infeksi streptococcal M-protein pada streptokokus sebelumnya diyakini bertanggung jawab untuk GNAPS, tetapi penelitian yang melandasi keyakinan ini didasarkan secara diskonto. Protease kationik terkait nefritis streptokokus dan prekursor zymogen nya (nefritis terkait

protease

[NAPR])

telah

diidentifikasi

sebagai

gliseraldehida-3-fosfat

dehidrogenase yang berfungsi sebagai reseptor plasmin(ogen). Hal ini mengikat plasmin dan mengaktifkan komplemen melalui jalur alternatif. Antibodi tingkat untuk NAPR meningkat pada infeksi streptokokus (grup A, C, dan G) terkait dengan GN tetapi tidak meningkat pada infeksi streptokokus tanpa GN, sedangkan anti-streptolysin-O titer meningkat pada kedua keadaan. Antibodi ini untuk NAPR bertahan selama bertahun-tahun dan mungkin menjadi pelindung terhadap episode lebih lanjut GNAPS. Kompleks imun pada glomerulus

Aktivasi sistem komplemen

Aktivasi kaskade koagulasi

Pengikatan monosit polimorf

Kerusakan glomerulus

Agregasi trombosit

Fibrin


13

Kinin

Sindrom klinis

2.4.5

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi pada gejala-gejala klinik berikut: 1. Kelainan

urinalisis:

proteinuria

dan

hematuria

Kerusakan dinding kapiler glomerulus sehingga menjadi lebih permeable dan porotis terhadap protein dan sel-sel eritrosit, maka terjadi proteinuria dan hematuria.

Gambar 4. Proses proteinuria dan hematuria pada GNA

2. Edema Mekanisme retensi natrium dan edema pada glomerulonefritis tanpa penurunan tekanan onkotik plasma. Hal ini berbeda dengan mekanisme edema pada sindrom nefrotik. Penurunan faal ginjal yaitu laju filtrasi glomerulus (LGF) tidak diketahui sebabnya, mungkin akibat kelainan histopatologis (pembengkakan sel-sel endotel, proliferasi sel mesangium, oklusi kapiler-kaliper) glomeruli. Penurunan faal ginjal LFG ini menyebabkan penurunan ekskresi natrium


14

+

+

Na (natriuresis), akhirnya terjadi retensi natrium Na . Keadaan retensi +

natrium Na

ini diperberat oleh pemasukan garam natrium dari diet. +

Retensi natrium Na disertai air menyebabkan dilusi plasma, kenaikan volume plasma, ekspansi volume cairan ekstraseluler, dan akhirnya terjadi edema.

3. Hipertensi 

Gangguan

keseimbangan

natrium

( sodium

homeostasis)

Gangguan keseimbangan natrium ini memegang peranan dalam genesis hipertensi ringan dan sedang. 

Peranan

sistem

renin-angiotensin-aldosteron

biasanya

pada

hipertensi berat. Hipertensi dapat dikendalikan dengan obatobatan yang dapat menurunkan konsentrasi renin, atau tindakan nefrektomi. 

Substansi

renal

medullary

hypotensive

factors,

diduga

prostaglandin. Penurunan konsentrasi dari zat ini menyebabkan hipertensi



Bendungan Sirkulasi Bendungan sirkulasi merupakan salah satu ciri khusus dari sindrom nefritik akut, walaupun mekanismenya masih belum jelas.

Beberapa

hipotesis

yang

berhubungan

telah

dikemukakan

dalam

kepustakaan-kepustakaan antara lain: a) Vaskulitis umum Gangguan pembuluh darah dicurigai merupakan salah satu tanda kelainan patologis dari glomerulonefritis akut. Kelainan-kelainan pembuluh darah ini menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisial dan menjadi edema. b) Penyakit jantung hipertensif Bendungan sirkulasi paru akut diduga berhubungan dengan hipertensi yang dapat terjadi pada glomerulonefritis akut. Glomerulonefritis Akut FK Universitas Pelita Harapan

15

c) Miokarditis Pada

sebagian

pasien

glomerulonefritis

tidak

jarang

ditemukan

perubahan-perubahan elektrokardiogram: gelombang T terbalik pada semua lead baik standar maupun precardial. Perubahan-perubahan gelombang T yang tidak spesifik ini mungkin berhubungan dengan miokarditis. d) Retensi

cairan

dan

hipervolemi

tanpa

gagal

jantung

Hipotesis ini dapat menerangkan gejala bendungan paru akut, kenaikan cardiac output , ekspansi volume cairan tubuh. Semua perubahan

patofisiologi ini akibat retensi natrium dan air

2.4.6

MANIFESTASI KLINIS

ANAMNESIS Kebanyakan biasanya, anak dengan GNA akan terlihat karena terjadinya perubahan warna urin mendadak. Pada kesempatan itu pula, keluhan mungkin berhubungan dengan komplikasi dari penyakit: kejang hipertensi, edema, dan sebagainya. Selanjutnya perlu digali lebih jauh mengenai rincian lebih lanjut mengenai perubahan warna urin. Hematuria pada anak dengan GNA biasanya digambarkan sebagai "coke," "teh," atau berwarna seperti asap. Warna darah merah terang dalam urin lebih mungkin konsekuensi masalah anatomi seperti urolithiasis dari glomerulonefritis. Warna urin pada GNA seragam di sepanjang aliran. Hematuria pada GNA hampir selalu tidak sakit; disuria yang menyertai gross hematuria lebih mengarah pada cystitis hemorrhagik akut

daripada penyakit ginjal. Riwayat keluhan serupa

sebelumnya akan menunjuk ke eksaserbasi proses kronis seperti IgA nefropati. Hal ini penting berikutnya adalah memastikan gejala sugestif dari komplikasi GNA tersebut. Ini mungkin termasuk sesak napas atau setelah beraktifitas yang menunjukkan overload cairan atausakit kepala, gangguan penglihatan, atau perubahan status mental dari hipertensi. Sejak GNA dapat muncul dengan keluhan dari organ multisistem, review lengkap dari seluruh sistem sangat penting. Perhatian khusus harus diberikan untuk


16

ruam, ketidaknyamanan sendi, perubahan berat badan, kelelahan, perubahan nafsu makan, keluhan pernafasan, dan paparan obat terakhir. Sejarah keluarga harus membahas kehadiran setiap anggota keluarga dengangangguan autoimun, sebagai anakanak dengan baik SLE dan membranoproliferatif glomerulonefritis (MPGN) mungkin memiliki kerabat yang juga menderita penyakit serupa. Sebuah riwayat keluarga gagal ginjal (khususnya bertanya tentang dialisis dan transplantasi ginjal) mungkin menjadi petunjuk untuk proses seperti sindrom Alport, yang mungkin awalnya hadir dengan gambar GNA. Adanya riwayat infeksi streptokokus sebelumnya seperti faringitis, tonsilitis, atau pioderma. Berikut merupakan beberapa keadaan yang didapatkan dari anamnesis: a) Periode laten 

Terdapat periode laten antara infeksi streptokokus dengan onset pertama kali muncul gejala.



Pada umumnya, periode laten selama 1-2 minggu setelah infeksi tenggorok dan 3-6 minggu setelah infeksi kulit



Onset gejala dan tanda yang timbul bersamaan dengan faringitis biasanya merupakan imunoglobulin A (IgA) nefropati daripada GNA PS.

b) Urin berwarna gelap 

Merupakan gejala klinis pertama yang timbul



Urin gelap disebabkan hemolisis eritrosit yang telah masuk ke membran



basalis glomerular dan telah masuk ke sistem tubular.

c) Edema periorbital 

Onset munculnya sembab pada wajah atau mata tiba-tiba. Biasanya tampak jelas saat psaat bangun tidur dan bila pasien aktif akan tampak pada sore hari.



Pada beberapa kasus edema generalisata dan kongesti sirkulasi seperti dispneu dapat timbul.



Edema merupakan akibat dari tereksresinya garam dan air.



Tingkat keparahan edema berhubungan dengan tingkat kerusakan ginjal.


17

d) Gejala nonspesifik 

Yaitu gejala secara umum penyakit seperti malaise, lemah, dan anoreksia, muncul pada 50% pasien.



15 % pasien akan mengeluhkan mual dan muntah.



Gejala lain demam, nyeri perut, sakit kepala.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik diawali dengan penilaian yang cermat mengenai tanda-tanda vital, terutama tekanan darah. Tekanan darah 5 mm di atas persentil ke-99 untuk usia anak, jenis kelamin, dan tinggi, terutama jika disertai dengan perubahan dalam status kejiwaan, dibutuhkan perhatian. Takikardia dan tachypnea mengarah ke gejala overload cairan. Pemeriksaan hidung dan tenggorokan dengan cermat dapat memberikan bukti perdarahan, menunjukkan kemungkinan salah satu ANCA positive vaskulitides seperti Wegner’s granulomatosis. Limfadenopati servikal mungkin residua dari faringitis streptokokus baru-baru ini. Pemeriksaan kardiopulmoner akan memberikan bukti overload cairan atau keterlibatan paru yang memiliki karakteristik sindrom langka ginjal-paru. Pemeriksaan perut sangat penting. Ascites mungkin hadir jika ada komponen nefrotik pada GNA. Hepato-splenomegali mungkin menunjuk ke gangguan sistemik. Nyeri perut yang signifikan dapat menyertai HSP. Beberapa edema perifer dari retensi garam dan air terlihat pada GNA, tapi ini cenderung menjadi edema"berotot" yang lebih halus daripada karakteristik edema pitting dari sindrom nefrotik. Yang paling mudah terlihat adalah edema periorbital atau mata tampak sembab. Edema skrotum dapat terjadi pada sindrom nefrotik juga, dan orchitis merupakan temuan sesekali di HSP. Pemeriksaan yang sangat berhati-hati dari kulit adalah penting dalam GNA. Ruam pada HSP, memiliki karakteristik ketika kemerahan, awalnya mungkin halus dan terbatas pada bokong atau punggung kaki. Keterlibatan sendi terjadi pada beberapa gangguan multisistem dengan GNA. Sendi kecil (misalnya, jari) lebih khas SLE, sementara atau keterlibatan lutut terlihat dengan HSP.


18

a) Sindrom Nefritis Akut 

Gejala yang timbul adalah edema, hematuria, dan hipertensi dengan atau tanpa klinis GNA PS.



95% kasus klinis memiliki 2 manifestasi, dan 40% memiliki semua manifestasi akut nefritik sindrom

b) Edema 

Edema tampak pada 80-90% kasus dan 60% menjadi keluhan saat ke dokter.



Terjadi penurunan aliran darah yang bermanifestasi sedikit eksresi natrium dan urin menjadi terkonsentrasi. Adanya retensi natrium dan air ini menyebabkan terjadinya edema.

c) Hipertensi 

Hipertensi muncul dalam 60-80% kasus dan biasanya pada orang yang lebih besar.



Pada 50% kasus, hipertensi bisa menjadi berat.



Jika ada hipertensi menetap, hal tersebut merupakan petunjuk progresifitas ke arah lebih kronis atau bukan merupakan GNA PS.



Hipertensi disebabkan oleh retensi natrium dan air yang eksesif.



Meskipun terdapat retensi natrium, kadar natriuretic peptida dalam plasma meningkat.



Aktivitas renin dalam plasma rendah.



Ensefalopati hipertensi ada pada 5-10% pasien,biasanya tanpa defisit neurologis.

d) Oliguria 

Tampak pada 10-50% kasus, pada 15% output urin <200ml.



Oliguria mengindikasikan bentuk cresentic yang berat.



Biasanya transien, dengan diuresis 1-2 minggu.

e) Hematuria 

Muncul secara umum pada semua pasien.



30% gross hematuria.

f) Disfungsi ventrikel kiri 

Disfungsi ventrikel kiri dengan atau tanpa hipertensi atau efusi perikardium dapat timbul pada kongestif akut dan fase konvalesen.


19



Pada kasus yang jarang, GNA PS dapat menunjukkan gejala perdarahan pulmonal.

2.4.7

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A) Laboratorium

Adanya infeksi streptokokus harus dicari dengan melakukan biakan tenggorok dan kulit. Biakan mungkin negatif apabila telah diberikan antimikroba. Beberapa uji serologis terhadap antigen streptokokus dapat dipakai untuk membuktikan adanya infeksi streptokokus, antara lain antistreptozim, ASTO, antihialuronidase, dan anti Dnase B. Skrining antistreptozim cukup bermanfaat oleh karena mampu mengukur antibodi terhadap beberapa antigen streptokokus. Titer anti streptolosin O meningkat pada 75-80% pasien dengan glomerulonefritis akut pasca streptokokus dengan faringitis, meskipun beberapa strain streptokokus tidak memproduksi streptolisin O. Bila semua uji dilakukan uji serologis dilakukan, lebih dari 90% kasus menunjukkan adanya infeksi streptokokus. Titer ASTO meningkat pada hanya 50% kasus glomerulonefritis akut pascastreptokokus atau pascaimpetigo, tetapi antihialuronidase atau antibodi yang lain terhadap antigen streptokokus biasanya positif. Pada awal penyakit titer antibodi streptokokus belum meningkat, hingga sebaiknya uji titer dilakukan secara seri. Kenaikan titer 2-3 kali lipat berarti adanya infeksi. Tetapi , meskipun terdapat bukti adanya

infeksi

streptokokus,

hal

tersebut

belum

dapat

memastikan

bahwa

glomerulonefritis tersebut benar-benar disebabkan karena infeksi streptokokus. Gejala klinis dan perjalanan penyakit pasien penting untuk menentukan apakah biopsi ginjal memang diperlukan. Titer antibodi streptokokus positif pada >95 % pasien faringitis, dan 80% pada pasien dengan infeksi kulit. Antistreptolisin, antinicotinamid dinucleotidase (antiNAD), antihyaluronidase (Ahase) dan anti-DNAse B positif setelah faringitis. Titer antibodi meningkat dalam 1 minggu puncaknya pada satu bulan dan akan menurun setelah beberapa bulan.


20

Pada pemeriksaan serologi didapatkan penurunan komponen serum CH50 dan konsentrasi serum C3. Penurunan C3 terjadi ada >90% anak dengan GNA PS. Pada pemeriksaan kadar komplemen, C3 akan kembali normal dalam 3 hari atau paling lama 30 hari setelah onset. Peningkatan BUN dan kreatinin. Peningkatannya biasanya transien. Bila peningkatan ini menetap beberapa minggu atau bulan menunjukkan pasien bukan GNA PS sebenarnya. Pasien yang mengalami bentuk kresentik GN mengalami perubahan cepat, dan penyembuhan tidak sempurna. Adanya hiperkalemia dan asidosis metabolik menunjukkan adanya gangguan fungsi ginjal. Selain itu didapatkan juga hiperfosfatemi dan Ca serum yang menurun. Pada urinalisis menggambarkan abnormalitas, hematuria dan proteinuria muncul pada semua kasus. Pada sedimen urin terdapat eritrosit, leukosit, granular. Terdapat gangguan fungsi ginjal sehingga urin menjadi lebih terkonsentrasi dan asam. Ditemukan juga glukosuria. Eritrosit paling baik didapatkan pada urin pagi hari, terdapat 60-85% pada anak yang dirawat di RS. Hematuria biasanya menghilang dalam waktu 3-6 bulan dan mungkin dapat bertahan 18 bulan. Hematuria mikroskopik dapat muncul meskipun klinis sudah membaik. Proteinuria mencapai nilai +1 sampai +4, biasanya menghilang dalam 6 bulan. Pasien dengan proteinuria dalam nephrotic-range dan proteinuria berat memiliki prognosis buruk. Pada pemeriksaan darah tepi gambaran anemia didapatkan,anemia normositik normokrom. B) Pemeriksaan Pencitraan 

Foto toraks dapat menunjukkan Congestif Heart Failure.



USG ginjal biasanya menunjukkan ukuran ginjal yang normal.

C) Biopsi Ginjal

Biopsi ginjal diindikasikan bila terjadi perubahan fungsi ginjal yang menetap, abnormal urin dalam 18 bulan, hipokomplemenemia yang menetap, dan terjadi sindrom nefrotik.


21

Indikasi Relatif : 

Tidak ada periode laten di antara infeksi streptokokus dan GNA



Anuria



Perubahan fungsi ginjal yang cepat



Kadar komplemen serum yang normal



Tidak ada peningkatan antibodi antistreptokokus



Terdapat manifestasi penyakit sistemik di ekstrarenal



GFR yang tidak mengalami perbaikan atau menetap dalam 2 mi nggu



Hipertensi yang menetap selama 2 minggu

Indikasi Absolut : 

GFR yang tidak kembali normal dalam 4 minggu



Hipokomplemenemia menetap dalam 6 minggu



Hematuria mikroskopik menetap dalam 18 bulan



Proteinuria menetap dalam 6 bulan

2.4.8

DIAGNOSIS

Glomerulonefritis akut didiagnosis dengan menemukan riwayat hematuria, edema, hipertensi, atau gejala nonspesifik seperti malaise, demam, nyeri abdomen. Didukung dengan pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya overload cairan (edema dan hipertensi), perubahan berat badan baru-baru ini,

asites atau efusi pleura,

kemerahan pada kulit, pucat, nyeri ketok pada sudut kostovertebra, pemeriksaan neurologis yang abnormal, dan lain-lain. Diagnosis

Clinical Manifestations

Poststreptococcal glomerulonephritis

Microscopic or gross hematuria, proteinuria, hypertension, and edema

Hemolytic-uremic syndrome

Microscopic hematuria, hypertension, gastroenteritis (bloody diarrhea), oliguria, and petechiae

Henoch-Schönlein purpura nephritis

Microscopic hematuria, palpable purpura, abdominal pain, tender subcutaneous edema, arthralgias sometimes present

Immunoglobulin A nephropathy


Microscopic hematuria ± proteinuria;

22

intermittent gross hematuria with viral infections Systemic lupus erythematosus

Gross hematuria ± microscopic, rash (malar, discoid, vasculitic) and arthralgias or arthritis

Alport syndrome

Microscopic or gross hematuria, sensorineural hearing loss, family history of renal failure, cataracts

2.4.9

KOMPLIKASI

Pengembangan menjadi sclerosis jarang pada pasien yang khas, namun pada 0,5-2% dari pasien dengan GNA, tentu saja berlangsung ke arah gagal ginjal, berakibat pada kematian ginjal dalam waktu singkat. Urinalisis yang abnormal (yaitu, microhematuria) dapat bertahan selama bertahun-tahun. Penurunan ditandai dalam laju fil trasi glomerulus (GFR) jarang. Edema paru dan hipertensi dapat terjadi. Edema anasarka dan hipoalbuminemia dapat terjadi akibat proteinuria berat. Sejumlah komplikasi yang mengakibatkan terkait kerusakan akhir organ dalam sistem saraf pusat (SSP) atau sistem kardiopulmoner dapat berkembang pada pasien yang hadir dengan hipertensi berat, ensefalopati, dan edema paru. Komplikasi GNA meliputi: 

hipertensi retinopati



hipertensi ensefalopati



Cepat progresif GN



Gagal ginjal kronis



Sindrom nefrotik


23

2.4.10 TATALAKSANA

Penanganan pasien adalah suportif dan simtomatik. Perawatan dibutuhkan apabila dijumpai penurunan fungsi ginjal sedang sampai berat (klirens kreatinin < 60 ml/mnt/1,73 m2), BUN > 50 kg, anak dengan tanda dan gejala uremia, muntah letargi, hipertensi ensefalopati, anuria atau oliguria menetap. Pasien hipertensi dapat diberi diuretik atau antihipertensi. Bila hipertensi ringan (sistolik 130 mmHg dan diastole 90 mmHg), umumnya diobservasi tanpa diberi terapi. Hipertensi sedang (sistolik > 140-150 mmhg dan diastole > 100 mmHg) diobati dengan pemberian hidralazin oral atau IM, nifedipin oral atau sublingual. Dalam prakteknya lebih baik merawat inap pasien hipertensi 1-2 hari daripada memberi antihipertensi yang lama. Pada hipertensi berat diberikan hidralazin 0,15-0,3 mg/kgbb IV, dapat diulang setiap 2-4 jam atau reserpin 0,03-0,1 mg/kgbb (1-3 mg/m2) IV, natrium nitroprusid 1-8 mg/kgbb/mnt. Pada krisis hipertensi (sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 120 mmHg) diberi diazoxid 2-5 mg/kgbb IV secara cepat bersama furosemid 2 mgg/kgbb IV. Pilihan lain klonidin drip 0,002 mg/kgbb/kali, diulang setiap 4-6 jam atau diberi nifedipin sublingual 0,25-0,5 mg/kgbb dan dapat diulang setiap 6 jam bila diperlukan. Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan lambung dan usus (tindakan ini kurang efektif, tranfusi tukar). Bila prosedur di atas tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah vena pun dapat dikerjakan dan adakalanya menolong juga. Retensi cairan ditangani dengan pembatasan cairan dan natrium. Asupan cairan sebanding dengan invensible water loss (400-500 ml/m2 luas permukaan tubuh/hari) ditambah setengah atau kurang dari urin yang keluar. Bila berat badan tidak berkurang diberi diuretik seperti furosemid 2 mg/kgbb, 1-2 kali/hari. Pemakaian antibiotik tidak mempengaruhi perjalanan penyakit. Namun, pasien dengan biakan positif harus diberikan antibiotik untuk eradikasi organisme dan mencegah penyebaran ke individu lain. Diberikan antimikroba berupa injeksi benzathin penisilin 50.000 U/kgbb IM atau eritromisin oral 40 mg/kgbb/hari selama 10 hari bila 17 pasien alergi penisilin.


24

Pembatasan bahan makanan tergantung beratnya edema, gagal ginjal dan hipertensi. Protein tidak perlu dibatasi bila kadar urea < 75 mg/dL atau 100 mg/dL. Bila terjadi azotemia asupan protein dibatasi 0,5 g/kgbb/hari. Pada edema berat dan bendungan sirkulasi dapat diberikan NaCl 300 mg/hari sedangkan bila edema minimal dan hipertensi ringan diberikan 1-2 g/m2/hari. Bila disertai oliguria, maka pemberian kalium harus dibatasi. Anuria dan oliguria yang menetap, terjadi pada 5-10% anak. Penanganannya sama dengan GGA dengan berbagai penyebab dan jarang menimbulkan kematian. Glomerulonephritis

Specific treatments used

Endocapillary

None required

glomerulonephritis

Inflammation generally self resolving

Acute nephritic phase:

Mesangioproliferative glomerulonephritis

Rationale for treatment

Blood pressure control with ACE inhibitors

Pulsed intravenous steroids,

Reduce inflammation

cyclophosphamide,

especially where renal

mycophenolate mofetil

function declining and

intravenous immunoglobulin

crescents present

Pulsed intravenous steroids Antiglomerular

1 g for 3/7 followed by oral steroids (60 mg/day)

basement membrane disease

Cyclophosphamide orally

To switch off antiglomerular basement membrane antibody production

(2 – 3 mg/kg/day)

To remove existing Plasma exchange (daily for

antiglomerular basement

14 days or until no anti-

membrane antibody while

GBM antibody)

immunosuppression takes effect

Pulsed intravenous steroids ANCA positive

1 g for 3/7 + oral steroids

Suppression of antibody

vasculitis

(start 60 mg),

and cellular immune arms

cyclophosphamide (2


25

mg/kg/day orally or 0.5 – 1 g monthly intravenous)

Plasma exchange? for

Removal of

creatinine >500 or pulmonary

ANCA/immune

haemorrhage

complexes? Removal of proinflammatory cytokines?

Immune complex-

Treat underlying histological

mediated RPGN

variant If idiopathic as for ANCA

Suppression of antibody

positive vasculitis

response

MCGN type I:

Steroids 40 mg/m alternate

idiopathic

days in children only As antiplatelet agents to Aspirin (325 mg/day)

decrease cellular proliferation

Dipyridamole (75 – 100 mg three times a day) in adults only Type I: hepatitis C

Alpha-interferon/ribavirin

To lessen viral drive

Steroids, cyclophosphamide

To treat inflammatory

(plasma exchange)

component

related

Type II

Lupus nephritis

No specific therapy shown to be helpful Intravenous steroids + oral steroids

To suppress antibody production and reduce immune complexes

Intravenous/oral cyclophosphamide

Mycophenolate mofetil, cyclosporin


26

2.4.11 PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan sembuh sempurna, tetapi 5% di antaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat pembentukan kresen pada epitel glomerulus. Angka kematian dari GNA pada kelompok usia yang paling sering terkena, pasien anak-anak, telah dilaporkan 0-7%. Kasus sporadis nefritis akut sering berkembang menjadi bentuk yang kronis. Perkembangan ini terjadi pada sebanyak 30% dari pasien dewasa dan 10% dari pasien anak. GN merupakan penyebab paling umum dari gagal ginjal kronis (25%). Pada GNAPS, prognosis jangka panjang yang umumnya baik. Lebih dari 98% dari individu tidak menunjukkan gejala setelah 5 tahun, dengan gagal ginjal kronis dilaporkan 1-3%. Dalam seminggu atau lebih onset, kebanyakan pasien dengan GNAPS mulai mengalami resolusi spontan retensi cairan dan hipertensi. Tingkat C3 dapat kembali normal dalam waktu 8 minggu setelah tanda pertama GNAPS. Proteinuria dapat bertahan selama 6 bulan dan hematuria mikroskopik hingga 1 tahun setelah onset nefritis.

Gambar 5. Resolusi pada kasus GNAPS berdasarkan waktu


27

Akhirnya, semua kelainan kemih harus menghilang, hipertensi harus mereda, dan fungsi ginjal harus kembali normal. Pada orang dewasa dengan GNAPS, pemulihan penuh fungsi ginjal dapat diharapkan hanya dalam waktu setengah dari pasien, dan prognosis suram pada pasien dengan diabetes glomerulosclerosis mendasarinya. Beberapa pasien dengan nefritis akut mengembangkan gagal ginjal progresif cepat. Sekitar 15% dari pasien pada 3 tahun dan 2% dari pasien pada 7-10 tahun mungkin memiliki proteinuria persisten ringan. Prognosis jangka panjang belum tentu berbahaya. Beberapa pasien mungkin mengembangkan hipertensi, proteinuria, dan insufisiensi ginjal selama 10-40 tahun setelah penyakit awal. Imunitas terhadap protein M adalah tipe-spesifik, tahan lama, dan pelindung. Episode berulang dari GNAPS karena itu tidak biasa. Prognosis untuk GN pascainfeksi nonstreptococcal tergantung pada agen yang mendasari, yang harus diidentifikasi dan ditangani. Umumnya, prognosis yang lebih buruk pada pasien dengan proteinuria berat, hipertensi berat, dan peningkatan yang signifikan

dari

tingkat

kreatinin.

Nefritis

terkait

dengan

methicillin-resistant

Staphylococcus aureus (MRSA) dan infeksi kronis biasanya sembuh setelah pengobatan infeksi.

Penyebab lain GNA memiliki hasil yang bervariasi dari pemulihan lengkap untuk menyelesaikan gagal ginjal. Prognosis tergantung pada penyakit yang mendasarinya dan kesehatan keseluruhan dari pasien. Terjadinya komplikasi kardiopulmoner atau neurologis memperburuk prognosis.


28

BAB III

KESIMPULAN

Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Etilogi dari GNA sendiri dapat dikelompokkan menjadi 2 bagian besar, yaitu kelompok infeksi (yang paling sering adalah infeksi streptokokus), dan kelompok non-infeksi. Gejala-gejala umum yang berkaitan dengan permulaan penyakit adalah hematuria, oliguria,edema,hipertensi dan beberapa gejala non-spesifik seperti rasa lelah, anoreksia dan kadang demam,sakit kepala, mual, muntah. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisis, bakteriologis, serologis, imunologis, dan histopatologis. Pengobatan hanya bersifat suportif dan simtomatik. Tujuan

utama

dalam

penatalaksanaan

glomerulonefritis

adalah

untuk

meminimalkan kerusakan pada glomerulus, meminimalkan metabolisme pada ginjal, dan meningkatkan fungsi ginjal. Tidak ada pengobatan khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan glomerulus. Pemberian pinisilin untuk memberantas semua sisa infeksi, tirah baring selama stadium akut, diet bebas bila terjadi edema atau gejala gagal jantung dan antihipertensi kalau perlu, sementara kortikosteroid tidak mempunyai efek pada glomerulofritis akut pasca infeksi strepkokus. Prognosis umumnya baik, namun ditentukan pula oleh faktor penyebab terjadinya GNA itu sendiri, dapat sembuh sempurna pada lebih dari 90% kasus. Observasi jangka panjang diperlukan untuk membuktikan kemungkinan penyakit menjadi kronik.


29

GLOMERULONEFRITIS AKUT

Recommend Documents