BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan yang terjadi di saluran cerna yang dimulai dari mulut hingga ke 2/3 bagian dari duodenum. Perdarahan SCBA adalah perdarahan lumen saluran cerna yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum treitz. ulai dari eso!agus" gaster" duodenum sampai pada bagian atas dari jejunum. Penyebab utama perdarahan SCBA di #ndonesia adalah $arises karena sirosis hati" sedangkan di %egara &ropa dan Amerika penyebab terbanyak berasal dari ulkus peptikum. ani!estasi klinik yang timbul timbul berupa hematemesis" melena" perdarahan tersamar dan gejala atau tanda kehilangan darah misalnya anemia" sakit kepala" sinkop" angina atau sesak na!as. 'aktor risiko perdarahan SCBA adalah usia" jenis kelamin" kelamin" pemakaian pemakaian (bat Anti Anti #n!lamasi #n!lamasi %on Steroid )(A#%S*" pemakaian pemakaian obat antiplatelet" mengkonsumsi alkohol" merokok" ri+ayat gastritis" diabetes mellitus" dan in!eksi bakteri ,elicobacter pylori. Pemeriksaan Pemeriksaan endoskopi endoskopi merupakan merupakan pilihan pilihan utama dalam mendiagno mendiagnosis sis dengan dengan akurasi akurasi diagnosis diagnosis -0. 1indakan 1indakan endoskopi endoskopi selain digunakan digunakan untuk kepentingan diagnostik dapat digunakan sebagai terapi.
1.2 Tujuan ujuan Bertujuan Bertujuan untuk menambah pengetahuan pengetahuan pembaca pembaca umumnya umumnya dan penulis penulis
khususnya mengenai perdarahan saluran cerna bagian atas" mulai dari de!inisi sampai pada penatalaksanaannya.
1.3 Manfa Manfaat at
a. Bagi agi pen penu ulis eni ening ngka katk tkan an
peng penget etah ahua uan n
dan dan
kema kemamp mpua uan n
dalam dalam
memp mempela elajar jari" i"
mengid mengident enti!i i!ikasi kasi"" dan menge mengemba mbangk ngkan an teori teori yang yang telah telah disamp disampaik aikan an mengenai perdarahan saluran cerna bagian atas. b. Bagi institute pendidikan apat dijadikan sumber re!erensi atau bahan perbandingan perbandingan bagi kegiatan kegiatan yang yang ada ada kait kaitan anny nyaa deng dengan an pelay pelayan anan an keseh kesehat atan an"" khus khusus usny nyaa yang yang berkaitan dengan perdarahan saluran cerna bagian atas.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Defen! Per"ara#an Saluran $erna Bagan Ata!
2
1.2 Tujuan ujuan Bertujuan Bertujuan untuk menambah pengetahuan pengetahuan pembaca pembaca umumnya umumnya dan penulis penulis
khususnya mengenai perdarahan saluran cerna bagian atas" mulai dari de!inisi sampai pada penatalaksanaannya.
1.3 Manfa Manfaat at
a. Bagi agi pen penu ulis eni ening ngka katk tkan an
peng penget etah ahua uan n
dan dan
kema kemamp mpua uan n
dalam dalam
memp mempela elajar jari" i"
mengid mengident enti!i i!ikasi kasi"" dan menge mengemba mbangk ngkan an teori teori yang yang telah telah disamp disampaik aikan an mengenai perdarahan saluran cerna bagian atas. b. Bagi institute pendidikan apat dijadikan sumber re!erensi atau bahan perbandingan perbandingan bagi kegiatan kegiatan yang yang ada ada kait kaitan anny nyaa deng dengan an pelay pelayan anan an keseh kesehat atan an"" khus khusus usny nyaa yang yang berkaitan dengan perdarahan saluran cerna bagian atas.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Defen! Per"ara#an Saluran $erna Bagan Ata!
2
Perdarahan saluran cerna bagian atas )SCBA* adalah perdarahan saluran makana makanan n proksi proksimal mal dari dari ligame ligamentu ntum m 1reit 1reitzz melipu meliputi ti hematem hematemesis esis dan atau atau melena. melena. SCBA dapat dapat dibedakan dibedakan menjadi perdarahan perdarahan $arises esophagus esophagus dan non4 $arises" karena antara keduanya terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan prognosisnya. ,ema ,ematem temesi esiss adala adalah h munt muntah ah dara darah. h. arah arah bisa bisa dalam dalam bent bentuk uk segar segar )bekuan/gumpalan atau cairan ber+arna merah cerah* atau berubah karena enzim dan asam asam lambun lambung g menjad menjadii kecokl kecoklatan atan dan berben berbentuk tuk seperti seperti butira butiran n kopi. kopi. emuntahkan sedikit darah dengan +arna yang telah berubah adalah gambaran nonspesi!ik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran pencernaan atas yang signi!ikan. elena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal/ter" dengan bau busuk" dan perdarahannya sejumlah 54 ml atau lebih. elena menunjukkan perdarahan saluran cerna bagian atas. 1inja yang gelap dan padat dengan hasil tes perdarahan samar )occult ) occult blood * positi! menunjukkan perdarahan pada usus halus dan bukan melena. melena.
2.2 E%"e&'l'g
i #ndonesia sebagian besar ) 6 7 8 0 * perdarahan SCBA berasal dari pecahnya $arises esophagus akibat penyakit sirosis hati. ari 963 kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di S' penyakit dalam :S; :. Sutomo Surabay Surabaya" a" penye penyebab babny nyaa 69"0 69"0 pecahn pecahnya ya $arises $arises eso!ag eso!agus" us" "2 "2 0 gastri gastritis tis esophagus" 0 tukak peptic" "90 kanker lambung" dan 2"9 0 karena sebab4 sebab lain.
ogyakarta
3
urutan ketiga terbanyak perdarahan SCBA sama dengan :S; dr. Sutomo Surabaya. Sedangkan laporan :S pemerintah di ;jung Pandang" tukak peptik menempati urutan pertama penyebab perdarahan SCBA. i negara barat" tukak peptik menempati urutan pertama penyebab perdarahan SCBA dengan !rekuensi sebesar
50.
?alaupun
pengelolaan
SCBA telah
berkembang
namun
mortalitasnya relati! tidak berubah" masih berkisar 840. ,al ini dikarenakan bertambahnya kasus perdarahan dengan usia lanjut dan akibat komorbiditas yang menyertai.
2.3 Et'l'g Per"ara#an Saluran $erna Bagan Ata!
Perdarahan saluran cerna dapat yang bermani!estasi klinis mulai dari yang ringan" misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang berat. ,ematemesis adalah muntah darah segar )merah segar* atau hematin )hitam seperti kopi* yang merupkan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas )SCBA* atau proksimal dari ligamentum 1reitz. elena )!eses ber+arna hitam* biasanya berasal dari perdarahan SCBA" +alaupun perdarahan usus halus dan bagian proksimal kolon dapat juga bermani!es dalam bentuk melena. Adapun penyebab dari perdarahan SCBA" antara lain@ . Pecahnya $arises esophagus )tersering di#ndonesia lebih kurang 64650*. &sophagus bagian ba+ah merupakan saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal. ena esophagus daerah leher mengalirkan darah ke $ena azigos dan hemiazigos" dan diba+ah diag!ragma $ena esophagus masuk kedalam $ena gastrika sinistra. ,ubungan antara $ena porta dan $ena sistemik memungkinkan pintas dari hati pada kasus hipertensi portal.
Aliran kolateral melalui $ena eso!agus menyebabkan terbentuk $arises esophagus )$ena $arikosa esophagus*. ena yang melebar ini dapat pecah" menyebabkan perdarahan yang bersi!at !atal. 2. Perdarahan tukak peptik )ulkus peptikum* Perdarahan merupakan penyulit ulkus peptikum yang paling sering terjadi" sedikitnya ditemukan pada 54250 kasus selama perjalanan penyakit. ?alaupun ulkus disetiap tempat dapat mengalami perdarahan" namun tempat perdarahan tersering adalah dinding posterior bulbus duodenum" karena ditempat ini dapat terjadi erosi arteri pankreatikoduodenalis atau arteria gastroduodenalis. 3.
astritis )terutama gastritis erosi$e akibat (A#%S* astritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat bersi!at akut" kronik" di!us" atau local. Banyak sekali etiologi yang dapat menyebabkan terjadinya gastritis" antara lain endotoksin bakteri" ka!ein" alcohol" aspirin dan in!eksi ,. pylori lebih sering dianggap sebagai penyebab gastritis akut.
. astropathi hipertensi portal 5. &so!agitis &so!agitis yang dapat menyebabkan perdarahan ialah eso!agitis re!luks kronis. &so!agitis re!luks kronis merupakan bentuk eso!agitis yang paling sering ditemukan secara klinis. angguan ini disebabkan oleh s!ringter esophagus bagian ba+ah yang bekerja dengan kurang baik dan re!luks asam lambung atau getah alkali usus ke dalam esophagus yang berlangsung dalam +aktu
5
yang lama. Sekuele yang terjadi akibat re!luks adalah peradangan" perdarahan" dan pembentukan jaringan parut dan striktur. 6. Sindroma Mallory-Weiss ,ematemesis atau melena yang secara khas mengikuti muntah4muntah berat yang berlangsung beberapa jam atau hari" dapat ditemukan satu atau beberapa laserasi mukosa lambung mirip celah" terletak memanjang di atau sedikit diba+ah eso!agogastrikum junction. 6. Deganasan Deganasan" misalnya kanker lambung. 8. Angiodisplasia Angiodisplasia ialah kelainan $askular kecil" seperti yang terdapat pada traktus intestinalis.
2.( Pat'f!'l'g )a!tr'%at NSAIDS
(A#%S termasuk aspirin" menyebabkan kerusakan mukosa melalui dua cara utama" yaitu inhibisi sistemik dari prostaglandin dan iritasi epitel lambung. #nhibisi prostaglandin berhubungan dengan penghambatan dari C(E4" sementara e!ek antiin!lamasinya berhubungan dengan inhibisi C(E72. #ritasi epitel lambung berhubungan dengan keasaman (A#%S )Schellack" 22*. Ada tiga mekanisme yang berbeda dari gastropati yang disebabkan oleh (A#%S dan menginduksi komplikasi saluran cerna" yaitu melalui @ penghambatan enzim C(E4 dan gastroprotekti! P" permeabilisasi membran" dan produksi dari mediator proin!lamatori
9
.
#nhibisi dari C(E4 dan astroprotekti! P Ada dua iso!orm dari C(E" yaitu C(E4 dan C(E42" yang memiliki !ungsi yang berbeda. &nzim C(E4 bertanggung ja+ab terhadap proteksi normal !isiologis dari mukosa lambung. C(E4 penting untuk sintesis dari prostaglandin" yang mana melindungi lambung dari pengeluaran asam" mengatur aliran darah di mukosa lambung" dan menghasilkan bikarbonat. #so!orm lain" C(E42" dipicu oleh kerusakan sel" sitokin proin!lamatori yang ber$ariasi" dan !aktor turunan tumor. Debanyakan gastropati yang terjadi disebabkan oleh inhibisi oleh C(E4 oleh (A#%S
2.
embran Permeabilisasi (A#%S juga memiliki e!ek sitotoksik langsung pada sel mukosa lambung yang menyebabkan lesi dan luka. Derusakan topikal pada jenis ini telah diobser$asi pada kasus keasaman dari (A#%S" seperti aspirin yang menghasilkan akumulasi dari (A#%S yang terionisasi" suatu !enoma dinamakan Fion trappingG. Aspirin menurunkan ketidaklarutan air dan menyebabkan di!usi kembali dari ion ,H dan pepsin )Schellack" 22*. ,al itu menunjukkan bah+a (A#%S menyebabkan permeabilisasi membran memba+a kepada kerusakan sa+ar epitel. (A#%S juga dapat menginduksi baik nekrosis dan apoptosis pada mukosa sel lambung.
3. Produksi tambahan dari ediator Proin!lamatori #nhibisi dari sintesis P oleh (A#%S memba+a kepada akti$asi jalur lipooksigenase dan peningkatan sintesis leukotrien.
6
ditingkatkan seperti
tumor necrosing
!actor. ,al
ini
kemudian
menjadikan oklusi mikro$esel yang memba+a kepada penurunan aliran pembuluh darah dan pengeluaran radikal bebas. :adikal bebas akan bereaksi dengan asam lemak yang tidak jenuh dari mukosa dan akhirnya memba+a kepada peroksidasi lemak dan kerusakan jaringan.
2.* Manfe!ta! Kln!
astopati %SA# ditandai dengan inbalance antara gambaran endoskopi dan keluhan klinis. isalnya pada pasien dengan berbagai gejala" seperti ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium" dispepsia" kurang sering muntah memiliki lesi minimal pada studi endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan tidak ada ataupun ringan # memiliki lesi erosi mukosa parah dan ulceratin. Perkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat menyebabkan pasien dengan komplikasi mematikan.
8
340 dari pasien yang menggunakan %SA# secara jangka panjang )9 minggu*" memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil studi endoskopi" hamper 0 dari pasien dengan tidak ada keluhan # telah luka parah mengungkapkan pada studi endoskopi" dan 50 dari pasien dengan keluhan # memiliki integrias mukosa normal. astropati %SA# dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia tetapi juga dengan gejala sakit" juga mungkin memiliki onset tersembunyi dengan penyebab mematikan seperti ulcer per!orasi dan perdarahan.
2.+ Dagn'!! Ana&ne!!
. #dentitas pasien @ %ama" umur" jenis kelamin" pendidikan" pekerjaan" perka+inan" alamat" agama" suku. 2. Deluhan utama @ untah darah )hematemesis* dan buang air besar berdarah )melena*. 3. :i+ayat penyakit sekarang @ 4
Pernahkah pasien muntah darah atau ada Ibutiran kopiIJ
4
Berapa banyak" berapa kali" dan sejak kapan pasien muntahJ
4
Apakah muntah pertama mengandung darah atau hanya yang berikutnyaJ )Pertimbangkan kemungkinan perdarahan akibat robekan allory4?eiss karena robekan eso!agus setelah muntah.* Berapa perkiraan jumlah darah yang keluarJ
4
Adakah gangguan pencernaan" nyeri dada" re!luks asam" atau nyeri abdomenJ Adakah lemah" nyeri kepala" berkeringat atau mualJ
4
Adakah kehilangan darah per rektum atau melena )yang menunjukkan perdarahan gastrointestinal bagian atas*J Apakah darah tercampur atau terpisah dari tinjaJ Apakah tampak pada kertas toiletJ Berapa perkiraan jumlah darah yang hilangJ Adakah perubahan kebiasaan buang air besarJ Adakah rasa nyeri saat de!ekasiJ Adakah lendirJ Adakah diareJ
4
Apakah ada demamJ emam biasanya tidak tinggi" tetapi suhu dapat mencapai 3o ' )3"5o C*.
4
Apakah pasien pingsan atau pusing" khususnya saat duduk/berdiri tegakJ :asa pusing yang dipengaruhi posisi tubuh. Penurunan kesadaran pada hematemesis atau melena menunjukkan perdarahan yang signi!ikan secara hemodinamik.
4
Adakah gejala yang menunjukkan anemia kronis )pucat" toleransi olahraga menurun" lelah" angina" sesak napas*J
4
Adakah nyeri abdomen )pertimbangkan ulkus*J
. :i+ayat penyakit dahulu @ :i+ayat perdarahan sebelumnya" dispepsia" tukak/ulcer " cepat kenyang" anemia" penyakit hati kronis" misalnya hepatitis B atau C" sirosis )pertimbangkan $arises*. 5. :i+ayat penyakit keluarga @ :i+ayat keganasan usus" kolitis" sindrom (sler4?eber4:endu )lesi di bibir*" hemo!ilia atau telangiektasia hemoragik herediter. 9. :i+ayat keracunan )intoksikasi* @
Deracunan alkohol" obat bius. 6. Debiasaan @ :i+ayat konsumsi alkohol berlebihan )pertimbangkan gastritis" ulkus atau perdarahan $arises*. 8. :i+ayat konsumsi obat @ Donsumsi aspirin dan (A#%S )pertimbangkan ulkus peptikum*" obat antikoagulan misalnya +ar!arin" atau 'e )menyebabkan tinja ber+arna hitam*.
Pe&erk!aan ,!k
1anda4tanda syok @ takikardia" akral dingin dan lembab" takipnu" oliguria" penurunan kesadaran" hipotensi ortostatik" =P ) Jugular Vein Pressure* meningkat.
1anda4tanda penyakit hati kronis dan sirosis @ hipertensi portal )pecahnya $arises eso!agus" asites" splenomegali*" ikterus" edema tungkai dan sakral" spider ne$i" eritema palmarum" ginekomasti" $enektasi dinding perut )caput medusa*" asteriksis ) flapping tremor *.
1anda4tanda anemia @ pucat" koilonikia" telangiektasia
1anda4tanda sindrom Peutz-Jegher @ bintik4bintik coklat pada kulit muka dan mukosa pipi.
Doagulopati @ purpura" memar" epistaksis
1anda4tanda
keganasan
@
lim!adenopati"
organomegali
splenomegali*" penurunan berat badan" anoreksia" rasa lemah.
)hepatomegali"
Pemeriksaan abdomen @ untuk mengetahui adanya nyeri tekan" distensi" atau massa. Adanya nyeri tekan epigastrik merupakan tanda ulkus peptikum" dan adanya hepatosplenomegali meningkatkan kemungkinan $arises.
Pemeriksaan rektal untuk massa" darah" melena" dan darah samar pada !eses.
Pe&erk!aan Penunjang a.
Pe&erk!aan la-'rat'ru&
Pemeriksaan darah lengkap @ ,b" ,t" golongan darah" jumlah eritrosit" leukosit" trombosit" +aktu perdarahan" +aktu pembekuan" P1" AP11" mor!ologi darah tepi" !ibrinogen" dan crossmatch jika diperlukan trans!usi. Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin K g0 atau hematokrit K 3 0.
Pemeriksaan ureum dan kreatinin @ Perbandingan B;% (lood !rea "itrogen# dan kreatinin serum dapat dipakai untuk memperkirakan asal perdarahan. %ilai puncak biasanya dicapai
dalam
248
jam
sejak
terjadinya
perdarahan.
%ormal
perbandingannya adalah 2. Bila di atas 35" kemungkinan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas )SCBA*. i ba+ah 35" kemungkinan perdarahan saluran cerna bagian ba+ah )SCBB*. Azotemia sering terjadi pada perdarahan saluran cerna. erajat azotemia tergantung pada jumlah darah yang hilang" lamanya perdarahan" dan derajat integritas !ungsi ginjal. Azotemia terjadi tidak tergantung pada penyebab perdarahan. B;% mempunyai kepentingan untuk menentukan prognosis. B;% sampai
2
setinggi 3mg/ml mempunyai prognosis yang baik. 5 7 6 mg/ ml mempunyai mortalitas setinggi 330. %ilai di atas 6 mg/ ml mengakibatkan keadaan !atal. B;% L 2" M nilai ureum darah.
Penentuan %,3 darah merupakan indikasi pada sirosis hepatis. %ilai yang meninggi dapat memberi petunjuk adanya koma hepatik.
Pemeriksaan !ungsi hati @ AS1 )S(1*" A<1 )SP1*" bilirubin" !os!atase alkali" gama 1" kolinesterase" protein total" albumin" globulin" ,BSAg" Anti,BS.
1es guaiac positi! @ pemeriksaan darah samar dari !eses masih dapat terdeteksi sampai seminggu atau lebih setelah terjadi perdarahan.
Pemeriksaan elektrolit @ kadar %aH" Cl4" D H. D H bisa lebih tinggi dari normal akibat absorpsi dari darah di usus halus. Alkalosis hipokloremik pada +aktu masuk rumah sakit menunjukan adanya episode perdarahan atau muntah4muntah yang hebat.
-.
En"'!k'%
&ndoskopi
digunakan
untuk
membantu
menegakkan
diagnosis"
menentukan sumber perdarahan" memungkinkan pengobatan endoskopik a+al" in!ormasi prognostik )seperti identi!ikasi stigmata perdarahan baru*. &ndoskopi dilakukan sebagai pemeriksaan darurat se+aktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti.
2. Penatalak!anaan
3
a. Pe&erk!aan a/al
-. Sta-l!a! #e&'"na&k
Pada kondisi hemodinamik tidak stabil" berikan in!us cairan kristaloid dan pasang monitor CP )central $enous pressure*. 1ujuannya untuk memulihkan tanda4tanda $ital dan mempertahankan tetap stabil. Penderita dengan perdarahan 5 7 cc perlu diberi in!us eMtrose 50" :inger laktat atau %acl "0. Pemberian trans!usi darah dipertimbangkan pada keadaan berikut ini@ . Perdarahan pada kondisi hemodinamik tidak stabil )tanda 7 tanda syok*. 2. Perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya liter atau lebih. 3. Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin K g0 atau hematokrit K 3 0. . 1erdapat tanda 7 tanda oksigenasi jaringan yang menurun.
0. Me&-e"akan %er"ara#an !aluran 0erna -agan ata! atau -a/a#
Perdarahan SCBA ani!estasi klinik pada ,ematemesis dan
Perdarahan SCBB atau ,ematokesia
umumnya Aspirasi nasogastrik :atio ) B;%/kreatinin * Auskultasi usus
melena Berdarah eningkat - 35 ,iperakti!
=ernih K 35 %ormal
". Tera% 1. N'nEn"'!k'%! Pe&-eran ta&n K
Boleh diberikan dengan pertimbangan tidak merugikan dan relati! murah.
a!'%re!!n
enghentikan perdarahan saluran
cerna
bagian atas
le+at
e!ek
$asokostriksi pembuluh darah splanknik" menyebabkan aliran dan tekanan $ena porta menurun. apat digunakan pada pasien perdarahan akut $arises eso!agus. 1erdapat dua bentuk sediaan yaitu" pitresin )$asopressin murni* dan preparat pituitary gland )$asopressin dan o%cytocin*. Pemberian $asopressin dengan mengencerkan sediaan $asopressin 5 unit dalam ml dekstrose 50" diberikan .54 mg/menit/i$ selama 249 menit dan dapat diulang tiap 349 j am" atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per in!us .4.5 ;/menit. Vasopressin dapat memberikan e!ek samping berupa insu!isiensi koroner mendadak" maka disarankan bersamaan preparat nitrat.
S'&at'!tatn "an anal'gna 4 octreotide5
5
apat digunakan untuk perdarahan $arises eso!agus dan perdarahan non$arises. Pemberian dia+ali dengan bolus 25 mcg/i$" dilanjutkan per in!us 25 mcg/jam selama 242 jam atau sampai perdarahan berhenti" sedangkan untuk octreotide" dosis bolus mcg/i$ dilanjutkan per in!us 25 mcg/jam selama 842 jam atau sampai peradarahan berhenti.
6-at Ant !ekre! a!a&
Berman!aat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA. ia+ali bolus omeprazol 8 mg/i$ dilanjutkan per in!us 8 mg/kgBB/jam selama 62 jam. Pada perdarahan SCBA" antasida" sukral!at" dan antagonis reseptor ,2 dapat diberikan untuk penyembuhan lesi mukosa penyebab perdarahan.
Bal'n Ta&%'na"e
Sengsta&en la&emore tube )SB4tube* mempunyai tiga pipa serta dua balon masing4masing untuk eso!agus dan lambung. Domplikasi pemasangan SB4 tube antara lain pnemoni aspirasi" laserasi sampai per!orasi.
2. En"'!k'%!
1erapi ini ditujukan untuk perdarahan tukak yang masih akti! atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak. etode terapi meliputi @ * 'ontact thermal )monopolar atau bipolar elektrokoagulasi" heater probe*" 2* "oncontact thermal )laser*" dan 3* "onthermal )misalnya suntikan adrenalin" polidokanol" alcohol" cyanoacrylate" atau pemakaian klip*.
9
1erapi endoskopis yang relati! mudah dan tanpa banyak peralatan pendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan menggunakan adrenalin @ sebanyak .54 ml tiap kali suntik dengan batas dosis ml atau alkohol absolut )80* tidak melebihi ml. Deberhasilan terapi endoskopis mencapai di atas 50 dan tanpa terapi tambahan" perdarahan ulang !rekuensinya sekitar 5420. Pilihan pertama untuk mengatasi $arises eso!agus adalah ligasi $arises. 1erapi pilihan adalah hemostasis endoskopi.
3.
Tera% 7a"'l'g
1erapi angiogra!i perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlansung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan" atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat berisiko. 1indakan hemostasis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan $asopressin atau embolisasi arterial. Bila dinilai tidak ada kontraindikasi dan !asilitas dimungkinkan" pada perdarahan $arises dapat dipertimbangkan )PS (rans*ugular )ntrahepatic Portosystemic shunt#.
(.
Pe&-e"a#an
Pembedahan dasarnya dilakukan bila terapi medik" endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah seyogyanya dilibatkan sejak a+al dalam bentuk
6
tim multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan SCBA untuk menentukan +aktu yang tepat kapan tindakan bedah sebaiknya dilakukan.
2.8 Pr'gn'!!
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya $arises eso!agus mempunyai !aal hati yang buruk/terganggu
sehingga
setiap
perdarahan
baik
besar
maupun
kecil
mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak !aktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti !aktor umur" kadar ,b" tekanan darah selama pera+atan" dan lain4lain. ,asil penelitian ,ernomo menunjukan bah+a angka kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi oleh !aktor kadar ,b +aktu dira+at" terjadi/tidaknya perdarahan ulang" keadaan hati" seperti
ikterus"
ense!alopati
dan
golongan
menurut
kriteria
Child.
engingat tingginya angka kematian dan sukarrnya dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersi!at pre$enti! terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.
BAB III LAP67AN KASUS I"entta! Pa!en
8
•
%ama
@ 1n.,
•
;mur
@ 9 1ahun
•
=enis Delamin
@
•
Alamat
@ Bukik sileh
%o :
@ 2292
•
Pekerjaan
@ Petani
•
1anggal asuk
@ 2 'ebruari 29
•
:uangan
@ ,C; )#P*
•
Ana&ne!a
. Deluhan ;tama@ •
BAB berdarah sejak hari yang lalu S:S
2. :i+ayat penyakit sekarang@ •
Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak hari yang lalu
sebelum masuk :umah Sakit" BAB encer dengan !rekuensi -5E disertai bau busuk. •
Pasien mengeluhkan nyeri perut disertai mual dan muntah sekitar 5M" kira4
kira setengah gelas setiap kali muntah" muntah ber+arna coklat. •
Pasien mengeluhkan batuk sejak 3 hari yang lalu" batuk tidak berdahak"
dan tidak berdarah" batuk sekali sekali. •
%a!su makan menurun sejak hari yang lalu"badan terasa lemah dan lesu.
•
Sakit kepala ) H *
•
BAD )H* normal.
3. :i+ayat penyakit dahulu@
Pasien pernah dira+at dibangsal %eurologi sekitar 2 minggu yang lalu sebelum masuk :umah Sakit" dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan dan tekanan darah tinggi tiba4tiba.
Pasien mempunyai ri+ayat mengkonsumsi jamu selama satu tahun karena badannya terasa pegal pegal setelah bertani.
Pasien mempunyai ri+ayat hipertensi" kontrol tidak teratur" pasien tidak ingat obat yang dikonsumsi.
:i+ayat iabetes ellitus disangkal
:i+ayat magh disangkal
:i+ayat asma disangkal
. :i+ayat penyakit keluarga @
1idak ada keluarga dengan ri+ayat penyakit yang sama
(rang tua" adik dan kakak pasien tidak ada menderita penyakit hipertensi" diabetes melitus" sakit jantung dan stroke.
Deadaan umum
@ Sakit Sedang
Desadaran
@ Compos mentis Cooperati!
1ekanan arah
@ 5/ mm,g
%adi
@ kali/menit reguler
%a!as
@ 2 kali/ menit
Suhu
@ 36 C
2
Pemeriksaan !isik khusus Ke%ala
9
Bentuk bulat" ukuran normochepal" rambut hitam putih" rambut kuat tidak mudah dicabut. Mata 9
Donjungti$a tidak anemis" sklera tidak ikterik" pupil isokor. Telnga 9
Bentuk dan ukuran dalam batas normal H"ung 9
Bentuk dan ukuran dalam batas normal" sekret tidak ada Mulut 9
Bibir kering" lidah tidak kotor Le#er 9
=P )542 cm,2(*" tidak ada pembesaran DB submandibula" sepanjang . Sternocleidomastoideus" supra dan in!ra cla$icula.
Jantung: %aru "an a-"'&en9 Jantung 9
#nspeksi
@ #ctus cordis tidak terlihat
Palpasi
@ #ctus cordis teraba jari
sinistra :#C 5.
Perkusi @
2
pada linea midcla$icularis
Batas kanan jantung
@ linea sternalis deMtra :#C
Batas atas jantung
@ l inea parasternalis sinistra :#C 2
Batas kiri jantung
@ jari medial linea miscla$icularis sinistra :#C 5
Auskultasi
@ irama murni" - 2" P2 K A2" allop )4*" bising
jantung )4*
Paru%aru 9
#nspeksi
@ simetris kiri dan kanan
Palpasi
@ 'remitus kiri sama dengan !remitus kanan
Perkusi
@ Sonor" pada lapangan paru kanan
Auskultasi
@ $esikuler" +heezing 4/4" rhonki 4/4
A-"'&en 9
#nspeksi
@ asites )4*" $enektasi )4*" spider na$i )4*
Palpasi
@ nyeri tekan )4*" hepar tidak teraba" lien tidak teraba
Perkusi
@ timpani
Auskultasi
@ bising usus )H* %ormal
Angg'ta gerak 9 ,!'l'g!
Kanan
22
Kr
Ek!tre&ta! ata!9
;;
;;
B0e%!
;;
;;
tr0e%!
;;
;;
Bra0#'ra"al!
;;
;;
Patella
;;
;;
$re&a!ter
;;
;;
A0#le!
;;
;;
Ek!tre&ta! -a/a#9
Pat'l'g!
kanan
Kr
N
N
Ek!tre&ta! ata! 9
,o!!mann4tromer
Ektre&ta! -a/a#9
23
Babynski
N
N
ordon
N
N
(ppenheim
N
N
Schae!er
N
N
caddocks
N
N
6e"e&
&ktremitas atas@ kanan @ 4 kiri
@4
&ktremitas ba+ah @ kanan @ 4 kiri
@4
Akral hangat Pulsasi arteri radialis" !emoralis" poplitea" tibialis posterior" dorsalis pedis @ %ormal Sensibilitas nyeri dan raba @ Baik
Pe&erk!aan %enunjang
arah rutin @ tanggal 24 !ebruari429
,b
@ 3"9 g/dl
2
,t
1rombosit @ 38. mm 3
@ " 0
arah rutin @ tanggal 224!ebruari4249
,b
@ "8 g/dl
,t
@ 2" 0
1rombosit
@ 358. mm 3
Dara# rutn 9 tanggal 2(fe-ruar2<1+
,b
@ g/dl
,t
@ 2" 0
1rombosit @ 32. mm 3
;reum
@ 3"5 mg/dl
Creatinin
@ "8 mg/dl
ula darah
@ 3 mg0
Dagn'!! Kerja 9
. ,ematemesis melena ec astropati %SA# 2. ,ipertensi stage essensial 3. Post stroke non hemoragik iagnosa banding@
25
. ,ematemesis melena ec ulkus peptikum 2. ,ematemesis melena ec astritis erosi! 3. ,ematemesis melena ec pecah $arises eso!agus . ,ematemesis
melena
ec
sirosis
hepatis
post
nekrotik
dekompensata 5. ,ematemesis melena ec Ca lambung Penatalak!anaan Tera% N'n ,ar&ak'l'g 9 •
1irah baring
•
akanan cair diet lambung
•
Pemasangan %1 sampai perdarahan berhenti
Tera% ,ar&ak'l'g 9 •
#' %acl " 0 2 jam/kol!
•
Ce!triaMon E2 gram # )Skin test*
•
1ransamin 3E #
•
it D 3E #
•
Sucral!at syr 3E
•
:anitidin 2E amp #
•
1rans!usi P:C unit perhari sampai dengan ,b - gr/dl
Anjuran 9
Pemeriksaan Dimia ;rin ) ;reum" Dreatinin * Pr'gn'!!
Ouo ad $itam
@ dubia ad malam
29
stadium
Ouo ad sanantionam
@ dubia ad malam
Ouo ad !ungtionam
@ dubia ad malam
,'ll'/ u% Tanggal= #ar
!u-je0t
'-je0t
A!!e!&ent
Sela!a=
•
De&a& 45
Ke! 9 $M$
He&&el
23 fe- 1+
•
Sakt %erut 4;5
Ku 9 !e"ang
)a!tr'%at NSAID
•
BAB
#ta&
!e"kt en0er •
"anT"9 13<=8< Na"9 reguller 8< >=
9 2<>= ta&%akNafa!
Pa!en
26
e
Tanggal= #ar
gel!a#
T 9 3+:* 0
•
Ba"an let# 4;5
H)B 9 ?:8 g="l
•
Sakt ke%ala 4;5
HT9 2?:( @
•
Batuk kerng4;5
B$ 9 8.??< uL
•
Naf!u &akan turun
PLT 9 3*8.<<< uL
•
Su!a# t"ur
Su-je0t
'-je0t
a!!e!&ent
7a-u =
•
De&a& 45
Ke! 9 $M$
He&&el
2( fe- 1+
•
Sakt %erut 4;5
Ku 9 !e"ang
)a!tr'%at NSAID
•
BAB n'r&al:
t"ak T"9 13<=8< Na"9 reguller < >=
#ta& •
9 2<>= ta&%akNafa!
Pa!en gel!a#
T 9 3+:* 0
•
Ba"an let# 4;5
H)B 9 1< g="l
•
Sakt ke%ala 4;5
HT
•
Batuk
9 2?:( @
kerng4;5B$ 9 8*< uL
!ekal !ekal
tanggal= #ar
e
•
Naf!u &akan turun
•
Su!a# t"ur
!u-je0t
PLT 9 312.<<< uL
'-je0t
a!!e!&ent
Ka&! =
•
De&a& 45
Ke! 9 $M$
He&&el
2* fe- 1+
•
Sakt %erut 4;5
Ku 9 !e"ang
)a!tr'%at NSAID
28
e
•
BAB n'r&al:
t"ak T"9 1*<=8<
#ta& •
Na"9 reguller 8< >= 9 22>= ta&%akNafa!
Pa!en
T 9 3+:* 0
gel!a# •
Ba"an let# 4;5
•
Sakt ke%ala 4;5
•
Batuk
kerng4;5
!ekal !ekal •
Naf!u &akan turun
•
Su!a# t"ur
BAB I PENUTUP
(.1 Ke!&%ulan •
Perdarahan saluran cerna bagian atas )SCBA* adalah perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum 1reitz meliputi hematemesis dan atau melena.
•
SCBA dapat dibedakan menjadi perdarahan $arises esophagus dan non4$arises" karena antara keduanya terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan prognosisnya.
•
ani!estasi klinik yang timbul berupa hematemesis" melena" perdarahan tersamar dan gejala atau tanda kehilangan darah misalnya anemia" sakit kepala" sinkop" angina atau sesak na!as.
2
•
'aktor risiko perdarahan SCBA adalah usia" jenis kelamin" pemakaian (bat Anti #n!lamasi %on Steroid )(A#%S*" pemakaian obat antiplatelet" mengkonsumsi alkohol" merokok" ri+ayat gastritis" diabetes mellitus" dan in!eksi bakteri ,elicobacter pylori.
•
Pemeriksaan
endoskopi
merupakan
pilihan
utama
dalam
mendiagnosis dengan akurasi diagnosis -0. 1indakan endoskopi selain digunakan untuk kepentingan diagnostik dapat digunakan sebagai terapi.
DA,TA7 PUSTAKA
. Adi" Pangestu.
26. u&u +*ar )lmu Penya&it ,alam Jilid ) . &disi .
=akarta @ 'D;#. 2. Bakta" ade. kk. . a+at arurat di Bidang Penyakit alam. =akarta@ &C. 3. a$ey" Patrick. 29. +t a lance Medicine. (M!ord @ Black+ell Science
A.
=.
85.
,iagnosis
Medis
assachussets @
3
eorientasi&an
Masalah.
