PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL NAFAS e.c PPOK DAN PNEUMONIA
Nama : Jemirda Sundari Y NPM
: 0806334003
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 2013
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan makalah ilmiah ini. Penulisan makalah ilmiah ini dilakukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan mata kuliah kegawatdaruratan. Saya menyadari bahwa dengan bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, saya bisa menyelesaikan makalah ilmiah ini. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Ibu Tuti Herawati S. Kp., M.N., selaku koordinator
mata ajar KGD dan teman-teman FIK UI yang telah memberi
semangat dan masukan berharga dalam penulisan makalah ilmiah ini. Berkat dukungan dan kerja sama yang baik, makalah ilmiah ini dapat diselesaikan. Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan memberikan segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga makalah ilmiah ini membawa manfaat bagi pengembangan ilmu.
Depok, 17 Maret 2013
Penulis
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................. ii DAFTAR ISI ................................................................................................................ iii BAB 1 PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ....................................................................................................... 1 1.2 Tujuan Penulisan .................................................................................................... 2 1.3 Metode Penulisan ................................................................................................... 2 1.4 Sistematika Penulisan ............................................................................................ 3 BAB 2 TINJAUAN TEORI ....................................................................................... 4
2.1 Pengertian Gagal Nafas, PPOK, dan Pneumonia................................................... 4 2.2 Patofisiologi Pasien Gagal Nafas ec PPOK dan Pneumonia ................................ 6 2.3 Pengkajian dan Manifestasi Klinis Gagal Nafas .................................................... 7 2.4 Penatalaksanaan pada Pasien Gagal Nafas ec PPOK dan Pneumonia ................... 8 2.4.1 Penatalaksanaan medis ........................................................................................ 8 2.4.2 Penatalaksanaan keperawatan ............................................................................. 9 BAB 3 PENUTUP ...................................................................................................... 12
3.1 Kesimpulan ............................................................................................................ 12 3.2 Saran ...................................................................................................................... 12 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 13
iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ilmu pengetahuan dan teknologi yang berkembang semakin pesat menyebabkan kebutuhan hidup manusia semakin meningkat. Persaingan yang muncul dalam usaha memenuhi kebutuhan hidup manusia menuntut agar manusia mampu meningkatkan produktifitas kerjanya semaksimal mungkin. Usaha untuk memenuhi kebutuhan hidup yang dilakukan dengan kerja keras yang berlebihan sehingga dapat menimbulkan stress fisik maupun emosional. Selain itu juga, terjadi peningkatan jumlah pabrik dan berbagai kendaraan. Asap dari pabrik, kendaraan, dan rokok merupakan suatu polutan dalam udara. Bila tidak diimbangi dengan penghijauan, maka sistem tubuh yang pertama terganggu adalah sistem pernapasan. Karena manusia bernapas membutuhkan pertukaran gas, dimana menghirup oksigen dan mengeluarkan karbondioksida hasil dari sisa metabolisme. Bila udara yang dihirup tidak bersih maka akan mengakibatkan gangguan pernapasan. Survey Kesehatan Rumah Tangga yang dilakukan pada tahun 1996, menurut Dirjen Pelayanan Medik (YANMED) Departemen Kesehatan; Sri Astuti Supartono mengatakan bahwa penyakit yang menyebabkan sesak nafas se perti bronchitis, emfisema, dan asma merupakan penyebab kematian ketujuh di Indonesia. Bronkitis dan emfisema merupakan penyakit paru obstruktif kronik. Faktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut : kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70 %, pertambahan penduduk, industrialisasi, dan polusi udara terutama di kota besar, di lokasi industri, dan di pertambangan (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003). Penyakit paru obstuktif kronis (PPOK) masih merupakan komplikasi penting dari gagal napas. Dasar fisiologis kegagalan pernapasan akut pada PPOK sekarang jelas. Ketidakcocokan ventilasi/perfusi yang signifikan dengan peningkatan relatif ruang mati menyebabkan hiperkapnia dan asidosis karenanya. Selain PPOK, pneumonia juga merupakan infeksi penapasan bawah akut yang banyak ditemukan. Jurnal medika tahun 2011 menyebutkan bahwa seringkali sulit 1
membedakan pneumonia dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK). Bisa dikatakan bahwa pneumonia adalah suatu penyakit penyerta atau faktor risiko untuk terjadinya suatu eksaserbasi dari PPOK. PPOK adalah penyebab utama umum dari kegagalan pernapasan (Hudak dan Gallo, 1997). Gagal nafas merupakan masalah keupayaan untuk bernafas tetapi bukan sesuatu penyakit. Gagal nafas dapat didefinisikan sebagai ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO 2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Hairina, 2011). Gagal nafas juga menjadi sebagai masalah pengobatan seumur hidup (life-threatening ) yang dimana telah mewujudkan konsep pengobatan intensif ( Intensive care unit-ICU ) di rumah sakit utama. ICU menyediakan peralatan untuk mensuport untuk mempertahankan fungsi vital pada pasien gagal nafas. Penanganan gagal nafas harus dilakukan dengan segera karena risiko kematian lebih tinggi. Selain itu, gagal nafas juga berisiko menyebabkan multipel gagal organ yang lain. Untuk itu, tujuan penulisan makalah ilmiah ini dilakukan adalah untuk membahas mengenai penatalaksanaan pasien gagal nafas ec PPOK dan Pneumonia.
1.2 Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan makalah ilmiah ini adalah: 1. Mengetahui definisi PPOK, Pneumonia, dan Gagal Nafas 2. Mengetahui patofisiologi pada pasien gagal nafas ec PPOK dan pneumonia 3. Mengetahui tanda dan gejala gagal nafas 4. Mengetahui penatalaksanaan pada pasien gagal nafas ec PPOK dan pneumonia
1.3 Metode Penulisan
Metode penulisan pada makalah ini adalah deskriptif dengan teknik studi pustaka dengan menggunakan berbagai literature yang terdiri dari buku, jurnal, dan artikel.
2
1.4 Sistematika Penulisan
Penulisan makalah ilmiah ini, secara sistematis disusun menjadi empat bab dan masing-masing bab terdiri dari sub bab yaitu sebagai berikut : BAB 1 : Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode dan teknik penulisan, serta sistematika penulisan. BAB 2 : Tinjauan teori, yang terdiri dari pengertian PPOK, pneumonia, dan gagal nafas; patofisiologi pasien gagal nafas ec PPOK dan pneumonia; tanda dan gejala gagal nafas; penatalaksanaan pasien gagal nafas ec PPOK dan pneumonia BAB 3 : Penutup, yang terdiri dari kesimpulan dan saran.
3
BAB 2 TINJAUAN TEORI 2.1 Pengertian PPOK, Pneumonia, dan Gagal Napas
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah p enyakit paru yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003). PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. Bronkitis kronik merupakan peradangan salluran udara (bronkus) yang ditandai oleh batuk berdahak selama minimal 3 bulan dalam setahun pada 2 tahun berturut-turut. Emfisema yaitu perubahan anatomic paru yang ditandai dengan melebarnya secara abnormal saluran udara bagian distal bronkus terminali s, yang disertai kerusakan dinding alveolus (Hudak dan Gallo, 1997). Jurnal medika tahun 2011 menyatakan penyakit penyerta atau faktor risiko untuk terjadinya suatu eksaserbasi dari PPOK adalah pneumonia. Pneumonia secara klinis didefinisakan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, dan parasit) (Nuryasni, 2009). Menurut Hudak dan Gallo (1997), pneumonia adalah infeksi akut dari parenkim paru dari distal sampai bronkiolus terminalis. PPOK dan pneumonia dapat menyebabkan gagal nafas pada penderitanya. Gagal nafas adalah tidak berfungsinya pernapasan pada derajat dimana pertukaran gas tidak adekuat untuk mempertahankan analisa gas darah normal, dengan kata lain PO 2 < 50 mmHg dan PCO 2 > 50 mmHg (Hudak dan Gallo, 1997). Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997 dalam Hairina, 2011). Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan karbon dioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung Harapan Kita, 2001). Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam selsel tubuh sehingga menyebabkan tekanan oksigen kurang dari 50 mmHg
4
(Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia) (Brunner & Sudarth, 2001). Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara str uktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik dan emfisema.
5
2.2 Patofisiologi Pasien Gagal Nafas
PPOK dan Pneumonia
ec
Pasien PPOK Kerusakan jaringan paru : - Penyempitan saluran nafas dan fibrosis - Destruksi parenkim - Hi ersekresi mukus
-
Etiologi Primer : Infeksi trakeobronkial Etiologi Sekunder : pneumonia
Bersihan Jalan nafas tidak efektif
Eksaserbasi akut
Sesak bertambah Peningkatan tekanan hidrostatik pulmonal
Produksi sputum
Dinding alveoli rusak akibat infeksi
Peningkatan aliran limpatik
Area permukaan alveolar yang kontak langsung dengan kapiler paru secara kontinu
Cairan transudat ke alveolus
ruan ru i
Edema ulmonal
Kerusakan difusi O2 Kerusakan Pertukaran Gas
Gagal Napas
Hipoksemia
PaCO2 (hiperkapnia)
Eliminasi CO2 men alami kerusakan
Sumber : (Hudak and Gallo, 1997; Smeltzer, and Bare, 2001; Black and Jane, 2002; Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003; Katyal, P and ognjen, 2006).
6
2.3 Pengkajian dan Manifestasi Klinis Gagal Nafas
Menurut Black and Jane (2002), Pengkajian gagal nafas terdiri dari : 1. Airway : Peningkatan sekresi pernapasan; bunyi nafas krekels, ronki dan wheezing. o
Produksi sputum : catat perubahan warna sputum klien, bau, kualitas, dan kuantitas. Normalnya, trakeobronkial memproduksi 3 ons mucus per hari sebagai bagian mekanisme pembersihan yang normal.
o
Krekels. Bunyi ini terdengar bila terbukanya saluran udara kecil yang berisi cairan. Krekels selalu terdengar selama inspirasi dan tidak hilang dengan batuk.
o
Ronki. Timbul akibat udara yang melewati cairan. Suara ini ada pada klien dengan produksi mukus berlebih. Ronki selalu terdengar saat ekspirasi dan hilang dengan batuk.
o
Wheezing. Bunyi ini timbul karena adanya udara yang lewat pada jalan napas yang sempit. Wheezing terdengar selama inpirasi dan ekspirasi. Wheezing yang parah akan terdengar tanpa menggunakan stetoskop.
2. Breathing : Distress pernapasan :pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi; menggunakan otot aksesori pernapasan; kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis. o
Dispnea.salah satu manifestasi pasien dengan gangguan paru dan jantung. Ini adalah gejala subyektif dan refleksi dari penilaian klien terhadap kerja napasnya.
3. Circulation : takikardia; sakit kepala; gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk; penurunan haluaran urine. Tanda yang menunjukkan bahwa seseorang mengalami gagal nafas yaitu : aliran udara di mulut dan hidung tidak dapat didengar/dirasakan; pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi, adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan; terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, dan wheezing; dan ada retraksi dada. Gejala pada gagal nafas yaitu penurunan kesadaran, takikardia, gelisah, berkeringat, dan sianosis (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003).
7
Menurut Black and Jane (2002), dalam menganalisis gejalanya perlu diperhatikan : o
Onset. Kapan manifestasi awalnya muncul?
o
Lokasi. Lokasi penting diketahui, misalnya pada nyeri d ada. Tujuannya untuk mnegetahui nyeri dada yang timbul akibat masalah jantung atau pernapasan.
o
Durasi. Durasi ini penting untuk mengetahui gejalanya termasuk akut atau kronik
o
Persepsi klien. Perlu ditanyakan pada klien tentang apa saja hal yang dirasakan. Selain itu, pada produksi sputum juga perlu ditanyakan berapa banyak sputum yang dikeluarkan setiap hari.
o
Penyebab parahnya atau hilangnya gejala. Lingkungan dan posisi seperti apa yang dapat menghilangkan atau bahkan memperparah gejala yang muncul.
o
Timing. Mencakup waktu awal munculnya dan periodenya (hari, mi nggu, atau bulan) selama masalah terjadi.
2.4 Penatalaksanaan pada Pasien Gagal Nafas
PPOK dan Pneumonia
ec
2.4.1 Manajemen Medis Manajemen medis pada pasien gagal nafas e.c PPOK dan Pneumonia menurut Black and Jane, 2002; Calverle y, 2003; Baltopoulus and Nicolaos, 2004; Murat, 2013), adalah : o
Koreksi hipoksemia. Ini sangat penting dalam mempertahankan oksigenasi adekuat, dengan cara meningkatkan FiO 2 pada ventilasi mekanik yang digunakan.
o
Kurangi preload. Klien ditempatkan pada posisi tegak. Diuretik diresepkan untuk eksresi cairan. Nitrat, seperti nitrogliserin digunakan untuk vasodilatasi.
o
Kurangi afterload. Gunanya untuk mengurangi beban kerja ventrikel kiri. Agen antihipertensi termasuk agen ampuh seperti nitroprusid diresepkan. Morpin juga diresepkan untuk mengurangi ansietas.
o
Support perfusi. Ventrikel kiri di support dengan menggunakan inotropik seperti dobutamin. Urine output selalu di monitor untuk mengetahui apakah fungsi ginjal adekuat.
8
o
Pemberian obat-obatan: antikolinergik untuk bronkodilatasi, kortikosteroid untuk mengurangi edema jalan nafas, antibiotik untuk mengatasi infeksi, neuromuscular blocking agent untuk paralisis otot pernafasan.
2.4.2 Penatalaksanaan Keperawatan Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada pasien gagal nafas e.c PPOK dan pneumonia menurut Black and Jane (2002) dan Doenges (1999), adalah : 1. Kerusakan pertukaran gas Kriteria hasil : Klien akan menunjukkan pertukaran gas yang meningkat yang dibuktikan dengan PaO 2 sampai 55 atau 60 mmHg, saturasi oksigen diatas 90%, pH normal, penurunan ansietas dan dispnea. Intervensi : Mandiri :
Monitor tanda-tanda vital, derajat sesak, frekuensi napas,dan tingkat kesadaran. Monitor tanda vital setiap 15 menit hingga pasien stabil. Tujuannya untuk mengetahui tingkat eksaserbasi. Rasional : evaluasi derajat distress pernapasan dan/atau kronisnya proses penyakit; takikardia, disritmia, dan perubahan TD dapat menunjukkan hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.
Posisikan Klien Posisikan klien dengan kaki tergantung yang bertujuan untuk mengurangi preload dan tinggikan kepala tempat tidur Rasional : meningkatkan inspirasi maksimal
Monitor respon klien terhadap ventilasi Rasional : evaluasi terhadap adanya perbaikan/perburukan dari respirasi klien
Kolaborasi:
Berikan terapi oksigen Berikan oksigenasi sesuai dengan instruksi untuk mempertahankan oksigenasinya. Titrasi aliran oksigen untuk mempertahankan
9
saturasi di atas 90%. Klien mungkin tidak mampu mentoleransi work of breathing (WOB) dan mungkin memerlukan ETT dan ventilasi mekanik. Rasional : mempertahankan PaO2 diatas 60 mmHg
Pemasangan ETT Rasional: koreksi hipoksemia.
Pemasangan ventilator : - PO 2 FiO2 - PCO2 RR dan Tidal volume Rasional : koreksi hipoksemia
Pantau AGD Rasional: mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif Kriteria hasil: bersihan jalan napas klien menjadi efektif Intervensi mandiri:
Kaji kebutuhan untuk suctioning Rasional : obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret, perlengketan mukosa, perdarahan, atau masalah dengan posisi selang endotrakeal.
Lakukan suction Raasional : mengeluarkan secret
Pertahankan sterilitas Rasional : mencegah risiko infeksi
Hiperoksigenasi sebelum dan setelah suction. Peningkatan FiO 2 pada ventilator atau ventilasi manual pada klien. Rasional : menurunkan hipoksia tiba-tiba
Pemberian nutrisi dan cairan yang adekuat Rasional : hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret, mempermudah pengeluaran.
10
Kolaborasi:
Inhalasi nebulizer Rasional : meningkatkan ventilasi dan membuang secret dengan relaksasi otot halus/ spasme bronkus.
3. Kelebihan volume cairan Kriteria hasil: klien akan menunjukkan keseimbangan cairan, dibuktikan dengan diuresis. Intervensi mandiri:
Monitor urine output, berat, dan jumlah potassium (kehilangan potassium merupakan efek samping furosemid) Rasional: evaluasi keseimbangan cairan pada klien.
Monitor tekanan darah Rasional: mengetahui apakah klien bisa mempertahankan perfusi tanpa bantuan inotropik
Karena cairan oral dibatasi, perawatan mulut dilakukan tiap 2 jam Rasional : mempertahankan kelembaban mukosa klien.
Kolaborasi:
Pemberian diuretic Rasional: memperbaiki kelebihan cairan
11
BAB 3 PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Penatalaksanaan gagal nafas merupakan tindakan gawat darurat karena kasus ini sering menimbulkan kematian. Penyebab gagal nafas selalu disebabkan oleh ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi jala n nafas atas. Terdapat 2 macam gagal nafas yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik dan emfisema. Indikator terhadap gagal nafas dapat diliat dari peningkatan frekuensi pernafasan dan kapisital vital. Pemeriksaan penunjang yanag dapat dilakukan untuk mementukan keparahan gagal nafas dapat dilakukan dengan pemeriksaan analisa gas darah. Dari hasil AGD, dapat diliat terjadinya hikposia ringan (PaO2<80mmhg), sedang(Pa02<60mmhg) atau berat (Pa02<40 mmhg). Penatalaksanaan keperawatan pada pasien gagal nafas penting dilakukan baik secara mandiri maupun kolaborasi. Secara mandiri dapat dilakukan monitoring TTV, positioning , lakukan fisioterapi dada, suctioning , dan monitor respon klien terhadap ventilator. Secara kolaborasi dapat dilakukan dengan pemasangan ETT, ventilasi mekanik, inhalasi, panatau AGD, dan medikasi.
3.2 Saran
Mahasiswa hendaknya mempelajari dan berpikir kritis dalam menganalisa kegawatdaruratan pada pasien gagal nafas. Hal ini berguna untuk pemberian intervensi yang tepat dan sigap. Intervensi ini dibutuhkan untuk menurunkan angka kematian pasien akibat gagal nafas.
12
DAFTAR PUSTAKA
Black, J., Jane, H. (2002). Medical surgical nursing . Philadelphia : Elsevier Saunders. Doenges, M. (1999). Rencana asuhan keperawatan. Jakarta : EGC. Hudak, C., Barbara, M. (1997). Keperawatan kritis. Jakarta : EGC. Smeltzer, S., Bare, B. (2001). Keperawatan medical bedah. Jakarta: EGC. Baltopoulus, G., Nicolaos, M., Pavlos, M. (2004). Respiratory failure. 17 Maret 2013. http://www.nursingcenter.com/lnc/journalarticle?Article_ID=536343. Calverley. (2003). Respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal. 17 Maret 2013. http://erj.ersjournals.com/content/22/47_suppl/26s.full.pdf+html. Hidayati. (2011). Peran NAC pada penyakit saluran pernapasan. 17 Maret 2013. http://jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-02-vol-xxxvii-2011/291kegiatan/541-peran-nac-pada-penyakit-saluran-pernapasan. Katyal, P & Ognjen, G. (2006). Pathophysiology ofr respiratory failure and use of mechanical ventilation. 17 Maret 2013. http://www.thoracic.org/clinical/critical-care/clinical-education/respiratoryfailure-mechanical-ventilation.pdf . Murat, A. (2013). Resporatory failure. 17 Maret 2013. http://emedicine.medscape.com/article/167981-overview. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. (2003). Penyakit Paru Obstruktif Kronik. 17 Maret 2013. http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-ppok/ppok.pdf Rogayah, R., Feni,F., dan Menaldi,R. (2009). Ventilasi noninfasif (noninvasif ventilation/NIV). 17 Maret 2013. http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Juli09/Referat%20NIV%20Majalah%20200 9rev.pdf . Surjanto, Eddy. (2009). The relationship between underlying disease of respiratory failure with the treatment’s outcome on hospitalized patients in dr. Moewardi hospital surakarta 2009. 17 Maret 2013. http://fk.uns.ac.id/static.
13
