2. Tutorial-Pneumonia Aspirasi Ec Near Drowning

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Tutorial Klinik 

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Pneumonia Aspirasi Et Causa Near rowning

isusun oleh !ani"ah #ain $%$&&'(&''

Pem)im)ing dr* Anrih +oi Manthurio, -p*A

i)awakan dalam +angka Tugas Kepaniteraan Klinik pada .a)oratorium Ilmu Kesehatan Anak  Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman -amarinda '&$/

1

Tutorial Klinik 

Pneumonia Aspirasi Et Causa Near rowning

-e)agai salah satu s0arat untuk mengikuti u1ian stase Anak 

!ani"ah #ain $%$&&'(&''

Men0etu1ui,

dr* Anrih +oi Manthurio, -p*A

P+23+AM -TUI PENIIKAN P+2FE-I 2KTE+  FAKU.TA- KE2KTE+AN UNI4E+-ITA- MU.A5A+MAN -AMA+INA '&$/

2

KATA KATA PEN3AN PE N3ANT TA+ 

Puji Puji dan syukur syukur penuli penuliss panjatk panjatkan an kehadi kehadirat rat Allah SWT, SWT, karena karena atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tutorial kasus dengan judul “Pneumonia Aspirasi Et Causa Near Droning!" Dala Dalam m kesem kesempa pata tan n ini, ini, penu penuli liss ingi ingin n meny menyam ampa paik ikan an rasa rasa terim terimaa kasi kasih h dan dan  penghargaan yang se#esar-#esarnya kepada #er#agai pihak yang telah #anyak  mem#antu mem#antu penulis penulis dalam pelaksanaan pelaksanaan hingga terselesaikan terselesaikannya nya tutorial tutorial kasus ini, diantaranya$ %" dr" dr" Anrih Anrih &oi &oi 'anth 'anthur urio io,, Sp"A Sp"A,, selak selaku u dose dosen n pem# pem#im im#i #ing ng yang yang telah telah mem#er mem#erika ikan n #im#in #im#ingan gan kepada kepada penuli penuliss selama selama menjal menjalani ani co.assi co.assiste sten n di (a#oratorium )lmu *esehatan Anak, khususnya di #idang hemato-onkologi" +" &eka &ekann-re reka kan n dokt dokter er muda muda di (a# (a#S' S'  )lmu )lmu *ese *eseha hata tan n Anak Anak &S.D &S.D AWS* WS* .N'.( .N'.( dan semua semua pihak pihak yang yang telah telah mem#an mem#antu, tu, #aik #aik se/ara se/ara langsung maupun tidak langsung yang tidak dapat dise#utkan satu persatu" Akhi Akhirr kata kata penu penuli liss meny menyad adar arii #ah #ahaa penu penuli lisan san ini ini masih masih jauh jauh dari dari sempurna, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang mem#angun dari para pem#a/a untuk per#aikan kepenulisan di masa mendatang"

Samarinda, 'aret +0%1

 Penulis

3

AFTA+ I-I

2alaman 3udul """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" % 2alaman Pengesahan """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" + *ata Pengantar  """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4 Da5tar )si """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 6 7A7 % PENDA2.(.AN """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 8 7A7 + STAT.S PAS)EN """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 9 7A7 4 T)N3A.AN P.STA*A """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" %8 7A7 6 PE'7A2ASAN """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" %: 7A7 8 PEN.T.P """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" +4 Da5tar Pustaka """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" +6

4

BAB $ PENA!U.UAN

$*$

.atar Belakang

Tenggelam merupakan kasus gaat darurat, termasuk penye#a# kematian utama karena ke/elakaan pada anak, dan memerlukan pertolongan /epat di tempat kejadian, kemudian dilanjutkan dengan peraatan se/ara intensi5" Se/ara umum, di dunia, sekitar  800"000 orang tenggelam setiap tahunnya" kejadian tenggelam pada anak sekitar  6,9%00"000tahun" *ematian terjadi 4+,1%00 kor#an tenggelam, 8-%+; kor#an yang  #erhasil #ertahan hidup mengalami kerusakan neurologis #erat yang permanen"%,+ Aalnya,

kasus

tenggelam

(immersion/drowning)

dan

hampir

tenggelam

(submersion/near drowning) dianggap sama dengan keadaan tenggelam  (drowning). Aki#at terpenting peristia tenggelam adalahhampir tenggelam adalah hipoksia, sehingga oksigenisasi,
$*'*

Tu1uan Penulisan

Tujuan di#uatnya tutorial ini adalah untuk menam#ah aasan #agi dokter muda mengenai “Pneumonia Aspirasi Et Causa Near Droning!, serta se#agai salah satu syarat mengikuti ujian stase )lmu *esehatan Anak"

5

BAB ' -TATU- PA-IEN

Allonamnesis dan pemeriksaan 5isik dilakukan pada 9 'aret +0%1" Alloanamnesis di#erikan oleh ayah pasien" '*$* Anamnesis Identitas Pasien

 Nama

$ An" '"A

.sia

$ %4 Tahun

3enis *elamin

$ (aki - laki

Pekerjaan

$ Pelajar  

Alamat

$ Sangatta

Anak ke

$ % dari 4 #ersaudara

Identas Orangua

 Nama Ayah

$ Tn" 7

Nama )#u

$ Ny" T

.sia

$ 46 tahun

.sia

$ 4+ tahun

Alamat

$ Samarinda

Alamat

$ Samarinda

Pekerjaan

$ Sasta

Pekerjaan

$ )&T

Pendidikan

$ S'P

Pendidikan

$ S'P

Tanggal '&S Tanggal pemeriksaan

$ 08 'aret +0%1 $ 09 'aret +0%1

Keluhan Utama

2ampir tenggelam di kolam renang

+iwa0at Pen0akit -ekarang

Pasien merupakan pasien rujukan dari &S 7ontang" Pasien di#aa ke &S karena hampir tenggelam + hari S'&S di kolam renang dengan kedalaman = + meter" >rangtua pasien mengatakan setelah kejadian terse#ut, pasien tidak sadarkan diri, dan muntah darah se#anyak 4?" pasien merasakan sesak, namun tidak ada keluhan  #atuk, dan demam"

6

+iwa0at Pen0akit ahulu

Pasien #elum pernah di raat di &S se#elumnya, tidak ada riayat kejang, demam, dan #atuk"

+iwa0at Pen0akit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riayat serupa" Nenek pasien memiliki riayat hipertensi" Pertum)uhan an Perkem)angan Anak 6

7erat #adan lahir

$ +@00 gram

Panjang #adan lahir

$ 60 /m

Tengkurap

$ 9 #ulan

Duduk

$ 1 #ulan

7erdiri

$ %% #ulan

7erjalan

$ %,+ tahun

7er#i/ara + suku kata

$ % tahun

igi keluar

$

9 #ulan

+iwa0at Kelahiran 6

(ahir di

$ *linik 7idan

.sia kehamilan

$ Cukup #ulan

Persalinan ditolong oleh

$ 7idan

3enis partus

$ Spontan

Riwaya Imunisasi Dasar

)munisasi 7C Polio Campak DPT 2epatitis 7

)     

.sia saat imunisasi )) ))) )B 7ooster ) 7ooster ))                         

'*'* Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 9 'aret +0%1 *eadaan umum $ Sakit sedang *esadaran $ *omposmentis Tanda7tanda vital 7

Tekanan Darah rekuensi Nadi rekuensi Na5as

$ %%010 mm2 $ 1: ?menit, regular, kuat angkat $ +6?menit, regular 

Suhu

$ 49,8 oC, aksiler 

-tatus gi8i 7erat #adan Tinggi 7adan

$ 60 kg $ %61 /m

+egio Kepala9.eher

*onjungti
)nspeksi

Palpasi Perkusi Auskultasi

$ 7entuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris Dekstra F sinistra, retraksi inter/osta, suprasternal dan suprakla
murmur -, gallop -" +egio A)domen

)nspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

$ $ $ $

Distensi - Peristaltik usus  kesan normal Distri#usi timpani di keempat kuadran Soe5l, nyeri tekan empat kuadran -, hepatomegali -, splenomegali

-, pem#esaran *7 inguinal -, turgor kulit H + detik  +egio Ekstremitas )nspeksi $ Edema -, de5ormitas -, ruampetekie - Palpasi $ Akral hangat, sianosis peri5er -, edema -, tonus dan kekuatan otot normal, C&T H+ detik"

8

'*;* Pemeriksaan Penun1ang a* .a)oratorium arah <&=9&;9'&$/>6 Pemeriksaan !ematologi (eukosit 2emoglo#in 2ematokrit 'CB 'C2 'C2C Trom#osit  Neutro5il; (im5osit; 'onosit; Eosino5il; 7aso5il;

!asil

Nilai Normal

%0"++0 I( %4,0 gdl 41,1; @:,9 5( +9,@ pg 44,8 gd( +%1"000 I( @% ; ++ ; 9; %; 0;

6"800 J %6"800 I( %6,0 J %1,0 g d( 48,0 - 68,0 ; 1%,0 J ::,0 5( +@,0 J 4%,0 pg 44,0 J 4@,0 gd( %80"000 J 680"000 I( 60 J @6 ; %: J 61 ; 4J:; 0J@; 0J%;

:@ mgd( +0,0 mgd( 0,8 mgd( %6% mmol( 6,+ mmol( %04 mmol( Non &eakti5 Non &eakti5

@0-%60 mgd( %:,4-6:,+ mgd( 0,8-%,% mgd( %48-%88 mmol( 4,9 J 8,8 mmol( :1 J %01 mmol( H 0,:0 C>) Non &eakti5  

CT7-?an

Kimia Klinik  DS .reum Creatinin  Natrium *alium Chloride 2#sAg Anti 2)B

9

)* Foto Thora:

Interpretasi 6

*esan $ Cardiomegali  7ron/hopneumonia, dd *P

'*@* iagnosis6

-

Pneumonia Aspirasi

-

Near Droning

'*=* Usulan Pemeriksaan Penun1ang

-

*ultur Dahak  

'** Tatalaksana6

-

)BD D8 K NS +0 tpm

-

>+ Nasal *anul 4 lpm

-

)nj" Ce5tria?one +?%gr 

-

)nj" &anitidin +?% 10

-

)nj" Bit * %0mg )' %?

-

)nj" PCT 4?800mg

'*%* Follow up

Tanggal 084+0%1

Pemeriksaan

Terapi

Di )D

P$

S$ pasien mengatakan telah tenggelam di

- >+ nasal *anul 4 lpm

kedalaman +m kemaren sore" Sesak 

- Ce5tria?one +?% gr 

>6 *es$ C', N$ 1: ?mnt, &&$ +6 ?mnt,

- &anitidin )nj +?%amp

Suhu$ 49,8

0

C, Sp>+ $ ::;, C&T

H+detik, akral hangat, CS %8"

- Bit * )nj %0mg )' %? - Para/etamol )nj"

A$ Pneumonia Aspirasi  Near Droning

4?800mg - )BD D8%+ NS +0tpm - Dipindahkan ke P)C.

094+0%1

Di &uang P)C.

P$ Terapi lanjut

S$ Demam -, Sesak #erkurang, 'untah

- Bit * Stop

Darah -

- )nj" 'etronidaGole

>6 *es$ C', *. $ sakit sedang, N$ :8 ?mnt, &&$ +1 ?mnt, Suhu$ 49,1

0

C,

4?600// i< - )nj" lu/onaGole 2-%

Sp>+ $ ::;, anemis --,
--,

ronkhi

tunggal

reguler,

,

%?+00// i<

S%S+

murmur

-,

hepatosplenomegali - 0@4+0%1

A$ Pneumonia Aspirasi  Near Droning S$ 7atuk -, Demam -, Sesak -

P6

>6 *es$ C', *. $ sakit sedang, N$ :1 ?mnt, &&$ +4 ?mnt, Suhu$ 49,1

0

C,

Sp>+ $ ::;, anemis --,
--,

ronkhi

tunggal

reguler,

,

S%S+

murmur

hepatosplenomegali - A$ Pneumonia Aspirasi  Near Droning

-,

- >+ nasal *anul 4 lpm  - Ce5tria?one )nj +?% gr 2-4 - 'etronidaGole 4?600// 2-+ - &anitidin )nj +?%amp - Para/etamol )nj" 4?800mg *P - )BD D8%+ NS +0tpm - ACC pindah ruangan 11

12

BAB ; TINAUAN PU-TAKA

;*$ e"inisi

Tenggelam (drowning) adalah kematian aki#at as5iksia yang terjadi dalam +6 jam setelah peristia tenggelam di air, sedangkan hampir tenggelam (near drowning)  adalah kor#an masih dalam keadaan hidup le#ih dari +6 jam setelah setelah peristia tenggelam di air" 3adi, tenggelam (drowning)merupakan suatu keadaan 5atal, sedangkan hampir  tenggelam (near drowning) mungkin dapat #eraki#at 5atal"%-4,@ Sedangkan W2> mende5inisikan se#agai proses gangguan pernapasan aki#at tenggelamhampir tenggelam dalam /airan" (uaran tenggelam diklasi5ikasikan se#agai meninggal, mor#iditas dan tidak  ada mor#iditas":

;*'

Epidemiologi

Tenggelam merupakan penye#a# kematian kedua pada anak #erusia %-%6 tahun di Amerika Serikat #erdasarkan data  National Center Health for Statistics tahun %::@, sedangkan di Cali5ornia, AriGona dan lorida, tenggelam merupakan penye#a# kematian ke/elakan nomor satu" The US consumer Product Safety Comission  melaporkan #aha  pada anak usia H 8 tahun, jumlah kematian di kolam renang %6 kali le#ih #anyak daripada ke/elakaan lalu lintas, le#ih dari %800 anak meninggal setiap tahunnya karena tenggelam" % Angka kejadian tenggelam di )ndonesia yang tepat #elum dan pasti #elum ada, akan tetapi mengingat tanah air kita terdiri dari ri#uan pulau dengan sungai-sungai yang  #esar, angka kejadian tenggelam pasti #esar"4 *asus-kasus hampir tenggelam pada anak umumnya terjadi di kolam renang di  perumahan" Pearn dan Ni?on mendapatkan #aha @6; lokasi kejadian adalah kolam renang pri#adi di perumahan, tempat lainnya adalah #ak kamar mandi, saluran air, empang, danau, laut, dan teluk" %,4 *asus hampir tenggelam di luar rumah le#ih #anyak terjadi pada laki-laki daripada  perempuan, yaitu 4$% sampai %0$%" % 'odel melaporkan #aha kelompok usia ter#esar yang mengalami peristia tenggelam adalah usia %-6 tahun dan %0-%: tahun" %,8,1-%0

13

;*; Klasi"ikasi

7erdasarkan temperatur air, klasi5ikasi tenggelam di#agi menjadi tiga$4,%% %" Tenggelam di air hangat (warm water drowning), #ila temperatur air L +0MC +" Tenggelam di air dingin (cold water drowning), #ila temperatur air 8+0MC 4" Tenggelam di air sangat dingin (ery cold water drowning), #ila temperatur air H 8MC 7erdasarkan osmolaritas air, klasi5ikasi tenggelam di#agi menjadi dua$4 %" Tenggelam di air taar +" Tenggelam di air laut *ejadian tenggelam atau submersed accident  dapat mem#erikan dua hasil$ +,4 -

 !mmersion syndrome, yang merupakan kematian mendadak setelah kontak  dengan air dingin,

-

Submersed in"ury, yaitu dapat menye#a#kan kematian +6 jam setelah kejadian tenggelam, sur
;* @ Pato"isiologi

*eselamatan seseorang yang tenggelam dipengaruhi oleh #anyak 5aktor, antara lain adalah ketahan 5isik, kemampuan #erenang, ke#eradaan #antuan alat  pelampung, jarak untuk men/apai tempat yang aman, suhu air, usia, dan lain-lain" 4 Serangkaian proses akan terjadi se#agai #erikut$ pertama terjadi suatu  periode panik dan usaha yang he#at dengan #erhenti #ernapas selama %- + menit, selajutnya terjadi re5leks menelan sejumlah air diikuti laringospasme, hipoksia menye#a#kan apnea, penurunan kesadaran, lalu relaksasi laring dan air masuk ke dalam paru-paru dalam jumlah le#ih #anyak akhirnya menjadi as5iksia dan kematian" Pada se#agian #esar kasus, terjadi aspirasi air yang #anyak ke dalam  paru, tetapi pada le#ih kurang %0; kor#an tetap terjadi laringospasme, dan terjadi apa yang dise#ut dry drowning "+,4,@,%% Se/ara teoritis, #erdasarkan tonisitas /airan yang masuk ke ruang al
14

itu ada juga pem#agian kasus tenggelam #erdasarkan temperatur airnya" +,%% (uas permukaan tu#uh anak le#ih #esar daripada deasa, dan se/ara  proporsional memiliki jumlah lemak su#kutan yang le#ih sedikit" 2al ini akan memudahkan tim#ulnya hipotermia" 7e#erapa teori menyatakan #aha pada hipotermia atau pada keadaan tenggelam di air dingin akan terjadi re5leks “diing# pada anak" &e5leks terse#ut terdiri dari #radikardi, penurunan atau  penghentian laju pernapasan, dan peru#ahan dramatis pada sirkulasi, sehingga terjadi

redistri#usi

darah

ke

organ-organ

seperti

jantung,

paru

dan

otak"Pato5isiologi hampir tenggelam #erhu#ungan erat dengan hipoksemia multiorgan"%,4 a>

E"ek Terhadap Paru

Pada kor#an tenggelam di air taar, terjadi perpindahan a#sorpsi air  se/ara #esar-#esaran dari rongga al
mengaki#atkan

peningkatan kadar

kalium di dalam plasma

hiperkalemi" *eadaan meningkat

hiperkalemi

ditam#ah

dengan

#e#an

sirkulasi

yang

aki#at penyerapan air dari al
leh karena itu, plasma darah akan tertarik ke dalam al
15

menit" *eluarnya /airan ke dalam al
memi/u

pelepasan

mediator-mediator

in5lamasi,

sehingga

terjadi



E"ek Terhadap Kardiovaskular

Se#agian #esar kor#an tenggelam mengalami

hipo
 peningkatan permea#ilitas kapiler yang dise#a#kan oleh hipoksia" 2ipo

E"ek Terhadap -usunan -ara" Pusat

*erusakan pada susunan sara5 pusat #erhu#ungan erat dengan lamanya hipoksemia, dan pasien dapat jatuh dalam keadaan tidak sadar" E5ek lain dari hipoksia diantaranya adalah disseminated intraascular coagulation ('!C), insu5isiensi ginjal dan hati, serta asidosis meta#olik" Pada penelitian kasus-kasus hampir tenggelam dilaporkan terdapat kelainan elektrolit yang ringan" Peru#ahan yang men/olok dan penting adalah peru#ahan gas darah dan asam-#asa aki#at insu5isiensi respirasi, diantaranya

adalah

hipoksemia,

hiperkapnia,

serta

kom#inasi asidosis meta#olik dan respiratorik" *elainan yang le#ih #anyak terjadi adalah hipoksemia" *eadaan yang segera terjadi setelah tenggelam dalam air  adalah hipo+ arterial Pa>+ menurun drastis menjadi 60 mm2g dalam satu menit  pertama, menjadi %0 mm2g setelah 4 menit, dan 6 mm2g setelah 8 menit" %,4 Dis5ungsi sere#ri dapat terjadi aki#at kerusakan hipoksia aal, atau dapat

16

 juga karena kerusakan progresi5 susunan sara5 pusat yang merupakan aki#at dari hipoper5usi sere#ri pas/a resusitasi" 2ipoper5usi sere#ri paska resusitasi terjadi aki#at #er#agai mekanisme, antara lain yaitu peningkatan tekanan intrakranial, edema sere#ri sitotoksik, spasme anteriolar sere#ri yang dise#a#kan masuknya kalsium ke dalam otot polos pem#uluh darah, dan radikal #e#as yang di#aa oksigen"%,4

;*= Tatalaksana

Pada prinsipnya, tata laksana kasus hampir tenggelam adalah mengatasi gangguan oksigenisasi, ksigen harus di#erikan se/epatnya dan dilanjutkan dalam perjalanan ke rumah sakit" Setiap menit yang dilalui tanpa pernapasan dan sirkulasi yang adekuat menurunkan se/ara dramatis kesempatan luaran yang #aik" Semua kor#an hampir tenggelam harus diraat di rumah sakit, #agaimanapun kondisi pasien" %Pasien yang tidak #ergejala harus dio#ser
kondisi

klinis

dan

tempat kejadian" Pada

kor#an

lainnya yang

17

asimptomatikatau

gejala

minimal, hampir setengahnya per#urukan atau

hipoksemia pada 6-1 jam setelah peristia tenggelam" % Pemantauan suhu inti tu#uh merupakan hal penting, pengukuran ter#aik dilakukan pada mem#rane timpani karena #erkorelasi kuat dengan suhu otak" Alat untuk menghangatkan  penderita dapat digunakan selimut penghangat atau radiant warmer "% ejala pernapasan atau edema paru lam#at yang ringan sampai #erat dapat terjadi meski aalnya penderita menunjukkan pemeriksaan 5isik dan ?-ray dada normal" Se#aliknya, ke#anyakan anak dengan gejala minimal saat ke .D dapat menjadi asimptomatik dalam %1 jam setelah tenggelam" % -ray dada #iasanya didapatkan gam#aran edema antar sel atau edema al
Se#agian

#esar

menunjukkan

adanya

in5iltrate

nodular

yang

 #erkon5luensi pada %4 medial lapangan paru"%,4 'enurut 'odel dan kaan-kaan, @0; kasus mengalami asidosis meta#olik" 7ila pasien menunjukkan hipotensi atau tidak ada respons, dianjurkan  pem#erian natrium #ikar#onat dengan dosis % mEOkg 77 se/ara intra
3alan napas harus di#ersihkan dari kotoran dan dijamin tetap ter#uka" Pada kor#an hampir tenggelam yang #anyak menelan air, risiko aspirasi muntahan sangat #esar" >leh karena itu, lam#ung harus /epat dikosongkan dengan memakai  pipa nasogastrik"4 Pengo#atan selanjutnya #ergantung pada hasil e +, PaC>+, dan  p2 darah" PaC>+ le#ih dari 90 mm2g merupakan indikasi untuk melakukan  #antuan pernapasan" 7ila terjadi kegagalan oksigenisasi meskipun telah di#erikan oksigen, perlu dilakukan intu#asi endotrakeal" 4 )nisial positi, dapat di naikkan #ertahap hingga %0%8 /m 2+> #ila oksigenisasi masih #elum adekuat target Sa> +:0;"% Anak-anak kor#an tenggelam menunjukkan irama jantung asistol 88;,
18

tanpa nadi" >#at-o#atan kardioakti5 mungkin diperlukan untuk memper#aiki ritme  jantung" >ksigenisasai dan
dan

lain

yang

anti#iotik"

perlu 3ika

dipertim#angkan pada

pemeriksaan

adalah

pem#erian

5isis

didapatkan

 #ronkospasme, pem#erian #ronkodilator seperti amino5ilin intraleh karena itu perlu pemeriksaan kultur darah, kultur sputum,  jumlah lekosit, dan analisis tanda
19

 #erarti indikasi kontra untuk melakukan resusitasi" Akan tetapi, #ila asidosis dan koma tetap

#erlangsung

6

jam

setelah

resusitasi,

kemungkinan

untuk 

mempertahankan sistem neurologis seperti semula akan sulit" Anderson dkk", mendapatkan 5aktor prediktor luaran neurologis adalah p2  @,%, rasio Pa> +PA>+  0,48 dan anion gap L%8 mEO, masing-masing nilai skor %, #ila skor L+, maka luarannya #uruk yaitu gejala sisa permanen atau kematian" %4 7ila setelah +6-61  jam terapi resusitasi yang adekuat tidak terdapat per#aikan klinis, kemungkinan  #esar kematian otak atau kerusakan #erat pada otak telah terjadi"%6 Prinsip pertolongan di air 6

a" &aih  dengan atau tanpa alat "  #" (empar  alat apung " /" Dayung  atau menggunakan perahu mendekati penderita " d" &enang  upaya terakhir harus terlatih dan menggunakan alat apung "

Penanganan Kor)an 6

a" Pindahkan penderita se/epat mungkin dari air dengan /ara teraman"  #" 7ila ada ke/urigaan /edera spinal satu penolong mempertahankan posisi kepala,

leher

dan

tulang

punggung

dalam

satu

garis

lurus"

Pertim#angkan untuk menggunakan papan spinal dalam air, atau #ila tidak memungkinkan pasanglah se#elum menaikan penderita ke darat" /"7uka jalan na5as penderita, periksa na5as" 7ila tidak ada maka upayakan untuk mem#erikan na5as aal se/epat mungkin dan #erikan #antuan na5as sepanjang perjalanan" d" .payakan ajah penderita menghadap ke atas" e" Sampai di darat atau perahu lakukan penilaian dini dan &3P #ila perlu" 5" 7erikan oksigen #ila ada" g" 3agalah kehangatan tu#uh penderita, ganti pakaian #asah dan selimuti" h" (akukan pemeriksaan 5isik, raat /edera yang ada" i" Segera #aa ke 5asilitas kesehatan"

Metode +esusitasi antung Paru

Dalam menangani kor#an tenggelam, penolong harus mengutamakan jalan

20

napas dan oksigenasi #uatan" &3P yang harus dilakukan adalah &3P kon
Basi? .i"e -upport

Adapun #entuk #antuan hidup dasar yang #isa di#erikan di#agi menjadi dua jenis, yaitu untuk kor#an sadar dan kor#an tidak sadar A" *or#an Sadar  %" Penolong tidak #oleh langsung terjun ke air untuk melakukan pertolongan, karena kor#an dalam keadaan panik dan sangat #er#ahaya #agi penolong" Sedapat mungkin, penolong untuk selalu mem#erikan respon suara kepada kor#an dan sam#il men/ari kayu atau tali atau mungkin juga pelampung dan #enda lain yang  #isa mengapung disekitar lokasi kejadian yang #isa digunakan untuk menarik  kor#an ke tepian atau setidaknya mem#uat kor#an #isa #ertahan di atas  permukaan air" Akti5kan sistem penanganan gaat darurat terpadu SPDT" 7ersamaan dengan tindakan pertama di atas, penolong harus segera mengakti5kan SPDT, untuk  memperoleh #antuan atau #isa jugadengan mengajak orang-orang yang ada disekitar tempat kejadian untuk mem#erikan pertolongan" 3ika memang ditempat kejadian ada peralatan atau sesuatu yang #isa menarik  kor#an ketepian dengan kor#an yang dalam keadaan sadar, maka segera #erikan kepada kor#an, seperti kayu atau tali, dan usahakan menarik kor#an se/epat mungkin se#elum terjadi hal yang le#ih tidak diinginkan" Setelah kor#an sampai ditepian segeralah lakukan  pemeriksaan 5isik   dengan terus memperhatikan A7C untuk memeriksa apakah ada /edera atau hal lain yang dapat mengan/am keselamatan jia kor#an dan segera lakukan pertolongan pertama kemudian kirim ke pusat kesehatan guna mendapat pertolongan le#ih lanjut" 4" 3ika tidak ada peralatan atau sesuatu yang #isa menarik kor#an, maka  penolong #isa segera terjun ke air untuk menghampiri kor#an" Tapi harus diingat,  penolong memiliki kemampuan #erenang yang #aik dan menghampiri kor#an dari  posisi #elakang kor#an" 3ika kor#an masih dalam keadaan sadar dan #isa ditenangkan, maka segera tarik  e
21

tu#uh kor#an meleati kedua ketiak kor#an atau #isa juga dengan menarik krah  #aju kor#an tapi ingat, hal ini harus dilakukan hati-hati karena #isa mem#uat kor#an ter/ekik atau mengalami gangguan perna5asan dan segera #erenang men/apai tepian" 7arulah lakukan Pertolongan Pertama seperti pada no" 4 di atas" 6" 3ika *or#an dalam keadaan tidak tenang dan terus #erusaha menggapai atau memegang penolong, maka segera lumpuhkan kor#an" 2al ini dilakukan untuk  mempermudah e
keadaan sekitar untuk 

menghindari hal yang tidak diingin terhadap diri penolong" (akukan e
22

mem#ahayakan nyaa kor#an" 3ika tidak ada /edera dan kor#an kemudian sadar, #erikan pertolongan sesuai dengan yang diperlukan kor#an, atau #isa  juga dengan menge
II*Advan?ed .i"e -upport

D Drugs $ pem#erian o#at-o#atan" Pem#erian o#at-o#atan ada yang #ersi5at penting seperti adrenalin, natrium #i/ar#onat, sul5as atropin dan #erguna seperti kortikosteroid" >#at-o#atan ini #erguna untuk mengatasi keadaan darurat dan men/egah komplikasi le#ih lanjut" Selain o#at, terapi /airan juga merupakan langkah penting dalam  penanganan kor#an tenggelam" Pem#erian /airan pada pasien yang tenggelam di air asin tentu #er#eda dengan yang tenggelam di air taar, karena per#edaan dari si5at masing-masing jenis air terse#ut" Air laut mempunyai si5at hipertonik  sehingga menarik /airan dari ekstrasel ke intrasel, dan terjadilah hemokonsentrasi, maka dapat di#erikan jenis /airan koloid" Sedangkan yang terjadi pada air taar  adalah se#aliknya yaitu hemodilusi, sehingga harus di#eri /airan yang #ersi5at hipotonis seperti NaCl 0,68;" E E* $ diagnosis elektrokardiogra5is untuk mengetahui adanya 5i#rilasi

23


III*Prolonged .i"e -upport

 auge $ monitoring terus-menerus terhadap sistem pernapasan, kardio+ dan tunjangan sirkulasi ;*

Komplikasi

*omplikasi yang terjadi adalah aki#at dari keadaan hipoksia, aspirasi air ke dalam paru dan in5eksi yang terjadi setelahnya" a" Ense5alopati 2ipoksik $ suatu keadaan di mana #agian otak tertentu yang mengalami hipoksia saat tenggelam tidak dapat kem#ali ke 5ungsi normal atau telah terjadi kerusakan yang permanen  #" Pneumonia aspirasi $ merupakan kompliasi yang paling sering terjadi aki#at masuknya air ke dalam paru atau terhirupnya air saat pasien #erusaha untuk  meyelamatkan diri" 7akteri maupun mikrorganisme lain yang ada di air akan  #erkem#ang #iak di dalam paru dan menye#a#kan terjadinya in5eksi /" agal injal $ ungsi ginjal penderita tenggelam yang telah mendapat resusitasi  #iasanya

tidak menunjukkan kelainan,

hemoglo#onuria,

oliguria

dan

anuria"

tetapi

dapat terjadi

*erusakan

ginjal

al#uminuria,

progresi5

akan

mengaki#atkan tu#ular nekrosis akut aki#at terjadinya hipoksia #erat, asidosis laktat dan peru#ahan aliran darah ke ginjal"

;*%

Prognosis

Penentuan prognosis yang ter#aik pada kor#an hampir tenggelam adalah dengan melakukan e
24

kor#an hampir tenggelam dengan usia rata-rata 4% #ulan menyatakan, #aha  pasien yang tidak mengalami koma saat datang ke )C. atau datang ke )D dengan nadi tera#a dan tekanan darah terukur, tidak mengalami kerusakan neurologis permanen" Akan tetapi mereka yang datang dengan pemeriksaan aal nadi tidak tera#a atau dalam keadaan koma, #iasanya meninggal atau mengalami kerusakan otak yang parah" 4,%0(uaran yang #uruk dihu#ungkan dengan adanya asistol, tenggelam  %8 menit, tidak mendapat resusitasi di tempat kejadian, lama resusitasi  40 menit, mendapat epine5rin, asidosis meta#olik, dan suhu inti tu#uh rendah"%+ Nilai p2 H @,%R lago Coma S/ale CS H8R pupil yang ter5iksasi dan  #erdilatasi saat masuk rumah sakit menandakan prognosis #uruk, tetapi #ukan  #erarti indikasi kontra untuk melakukan resusitasi" Akan tetapi, #ila asidosis dan koma tetap

#erlangsung

6

jam

setelah

resusitasi,

kemungkinan

untuk 

mempertahankansistem neurologis seperti semula akan sulit" Anderson dkk", mendapatkan 5aktor prediktor luaran neurologis adalah p2  @,%, rasio Pa> +PA>+  0,48 dan anion gap L%8 mEO, masing-masing nilai skor %, #ila skor L+, maka luarannya #uruk yaitu gejala sisa permanen atau kematian" %4 7ila setelah +6-61  jam terapi resusitasi yang adekuat tidak terdapat per#aikan klinis, kemungkinan  #esar kematian otak atau kerusakan #erat pada otak telah terjadi"%6

;*/ e"inisi Pneumonia Aspirasi

Pneumonia Aspirasi  %s$iration $neumonia adalah in5eksi paru-paru yang dise#a#kan oleh terhirupnya #ahan-#ahan ke dalam saluran perna5asan" 7erdasarkan #uku )PD .) pneumonia aspirasi dide5inisikan se#agai ter#aanya  #ahan yang ada dioro5aring pada saat respirasi ke saluran na5as #aah dan dapat menye#a#kan kerusakan parenkim paru" Pneumonia adalah in5lamasi yang mengenai parenkim paru" Se#agian  #esar dise#a#kan oleh mikroorganisme rganiGation W2> mende5inisikan pneumonia hanya #erdasarkan penemuan klinis

yang

didapat

dari

pemeriksaan

inspeksi

dan

5rekuensi

25

 pernapasan" Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah di #er#agai  Negara terutama negara #erkem#ang termasuk )ndonesia"+ )nsidens pneumonia pada di#aah 8 tahun di Negara maju adalah +-6 kasus%00 anaktahun, sedangkan di Negara #erkem#ang

%0-+0 kasus

%00anaktahun" Pneumonia menye#a#kan le#ih dari 8 juta kematian per tahun  pada anak #alita di Negara #erkem#ang"+ Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari #ronkiolus terminalis yang men/akup #ronkiolus respiratorius, dan al
%

Aspirasi merupakan proses ter#aanya #ahan yang ada di oro5aring pada saat respirasi kesaluran napas #aah dan dapat menim#ulkan kerusakan parenkim  paru" *erusakan yang terjadi tergantung jumlah dan jenis #ahan yang teraspirasi serta daya tahan tu#uh" Sindrom aspirasi dikenal dalam #er#agai #entuk   #erdasarkan etiologi dan pato5isiologi yang #er#eda dan /ara terapi yang juga  #er#eda"

4

;*( Etiologi dan Faktor +esiko

Terdapat 4 ma/am penye#a# sindroma pneumonia aspirasi, yaitu aspirasi asam lam#ung yang menye#a#kan pneumonia kimiai, aspirasi #akteri dari oral dan oropharingeal menye#a#kan pneumonia #akterial, Aspirasi minyak, seperti mineral oil atau
;*$& Pato"isiologi

26

Aspirasi merupakan hal yang dapat terjadi pada setiap orang termasuk   #ayi #aru lahir" Di sini terdapat peranan aksi mukosilier dan makro5ag al
ejala yang tim#ul #iasanya mendadak tetap dapat didahului dengan in5eksi saluran napas akut #agian atas" ejalanya antara lain #atuk, demam tinggi terus menerus, sesak, ke#iruan di mulut, menggigil pada anak, kejang pada  #ayi dan nyeri dada" Pada anak #iasanya anak le#ih suka #er#aring pada sisi yang sakit" Pada #ayi sering menunjukkan gejala non spesi5ik seperti hipotermi,  penurunan kesadaran, kejang atau kem#ung sehingga sulit di#edakan dengan meningitis, sepsis, atau ileus" Se/ara klinis ditemukan gejala respiratory seperti takipneu, retraksi su#/ostal /hest indraing, napas /uping hidung, ron/hi, dan sianosis " &on/hi ditemukan #ila hanya ada in5iltrat al
27

mengaki#atkan hipoksemia danatau hiperka#ia" 7uku Pedoman 'anajemen masalah 77( untuk dokter, peraat dan #idan di rumah sakit, mem#agi klasi5ikasi gangguan napas, menjadi $ angguan napas ringan angguan napas sedang angguan napas #erat 8







Se/ara rin/i dapat dilihat pada ta#el %" *lasi5ikasi lain dapat menggunakan skor  Dones sepertu pada ta#el + di#aah ini Ta#el %" *lasi5ikasi gangguan napas rekuensi napas

ejala tam#ahan gangguan

*lasi5ikasi

napas 90 kalimenit Atau :0 kalimenit 90-:0 kalimenit

Atau :0 kalimenit 90-:0 kalimenit kalimenit

DENAN Sianosis sentral dan tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi 3angguan napas )erat DENAN Sianosis sentral Atau tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi DENAN Tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi tetapi tanpa sianosis 3angguan napas sedang sentral TANPA Tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi tetapi tanpa sianosis sentral TANPA Tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis 3angguan napas +ingan  sentral

Ta#el +" E
Skor 0 H 90?  menit Tidak retraksi Tidak sianosis

 

% 90-10? menit

+ 10 ?menit

ada &etraksi ringan

&etraksi #erat

ada Sianosis hilang dengan >+

Sianosis menetap alaupun di#eri >+

Air entry

.dara masuk

Penurunan ringan udara masuk 

Tidak ada masuk 

udara

'erintih

Tidak merintih

Dapat didengar dengan stetoskop

Dapat didengar tanpa alat #antu

;*$' Penegakkan iagnosis 28



Anamnesis Pada anamnesis didapatkan gejala yang tim#ul #iasanya mendadak  setelah di#eri minum, tetapi dapat didahului dengan in5eksi saluran napas akut #agian atas" Demam, takipnea dan #atuk laGim ada" Apnea



dan syok dapat juga terjadi" %,8 Pemeriksaan isik  Pada pemeriksaan didapatkan takipneu, retraksi su#/ostal /hest indraing, napas /uping hidung, ron/hi, dan sianosis " &on/hi ditemukan #ila hanya ada in5iltrat al


nyeri tumpul"% Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan la#oratorium terjadi leukositosis dengan hitung jenis  #ergeser ke kiri" Pada pemeriksaan 7A kadar PaC>+ dapat rendah,normal,atau meningkat" Dapat terjadi asidosis respiratorik, asidosis meta#olik, dan gagal napas" Pada 5oto thora? terlihat in5iltrat al
29

;*$; Tatalaksana

Tatalaksana aspirasi pneumonia adalah se#agai #erikut$% 



)ndikasi '&S %" Ada kesukaran napas +" Sianosis 4" .mur kurang dari 9 #ulan 6" Ada penyulit misalnya $ muntah, dehidrasi, empiema 8" Diduga in5eksi oleh staphylo/o//us 9" )munokompremis @" Peraatan di rumah kurang #aik  1" Tidak respon dengan pem#erian anti#ioti/ oral Pem#erian oksigenasi $ dapat di#erikan oksigen nasal atau masker, monitor dengan pulse o?ymetri" 7ila ada tanda gagal napas di#erikan






/airan sesuai #erat #adan, peningkatan suhu dan dehidrasi 7ila sesak tidak terlalu he#at dapat dimulai melalui enteral #ertahap

  

melalui selang nasogatrik  3ika sekresi lendir #erle#ihan dapat di#erikan inhalasi dengan salin normal *oreksi kelainan asam #asa atau elektrolit yang terjadi Pemilihan anti#iotik #erdasarkan umur, keadaan umum penderita dan dugaan penye#a#nya" E
30

;*$@ Komplikasi;

%" agal na5as dan sirkulasi 7antuan pernapasan non-in
;*$= Prognosis

Prognosisnya tergantung pada keparahan aspirasi dan se#agian lagi pada  penyakit yang mendasarinya" *e#anyakan penderita in5iltratnya akan mem#ersih dalam aktu + minggu" Angka mortalitas untuk penderita dengan aspirasi masi5  sekitar +8;"6

31

BAB @ PEMBA!A-AN

@*$

Anamnesis

Teori Pada anamnesis didapatkan gejala

Kasus Pasien merupakan pasien rujukan

yang

dari &S 7ontang" Pasien di#aa ke

tim#ul

#iasanya

mendadak 

setelah di#eri minum, tetapi dapat

&S karena hampir tenggelam + hari

didahului

saluran

S'&S di kolam renang dengan

Demam,

kedalaman = + meter" >rangtua

takipnea dan #atuk laGim ada" Apnea

 pasien mengatakan setelah kejadian

dan syok dapat juga terjadi"

terse#ut, pasien tidak sadarkan diri,

dengan

in5eksi

napas akut #agian atas"

dan muntah darah se#anyak 4?"  pasien merasakan sesak, namun tidak  ada keluhan #atuk, dan demam" @*'

Pemeriksaan Fisik  Teori

Kasus

Pada pemeriksaan didapatkan

 Nadi$ 1: ?menit, &&$ +6 ?menit,

takipneu, retraksi su#/ostal /hest

Suhu $ 49,8 oC

indraing, napas /uping hidung,

-tatus gi8i 7erat #adan $ 60 kg Tinggi 7adan $ %61 /m +egio Kepala9.eher *onjungti
ron/hi,

dan

sianosis

"

&on/hi

ditemukan #ila hanya ada in5iltrat al
&etraksi

dan

takipneu

merupakan tanda klinis pneumonia yang #ermakna" 7ila terjadi e5usi  pleura atau empiema, gerak ekskrusi dada tertinggal di daerah e5usi" erakan dada juga akan terganggu  #ila terdapat nyeri dada aki#at iritasi

--,pem#esaran

*7

-,

aring

hiperemis -, mulut #erselaput putih - +egio Thora:

Auskultasi$ rhonki , heeGing --, suara jantung S% S+ tunggal,regular, murmur -, gallop -"

 pleura" 7ila e5usi pleura #ertam#ah, sesak

napas

 #ertam#ah,

tetapi

akan nyeri

semakin pleura

+egio A)domen

Distensi -, Peristaltik usus  kesan

32

semakin

#ekurang

dan

#eru#ah

menjadi nyeri tumpul" %

normal, hepatomegali -, splenomegali -, pem#esaran *7 inguinal - +egio Ekstremitas Edema -, ruampetekie -, Akral hangat, sianosis peri5er -

@*;

Pemeriksaan Penunang

Teori Pada pemeriksaan la#oratorium

Kasus arah .engkap

terjadi leukositosis dengan hitung

(eukosit $ %0"++0 I(

 jenis

2emoglo#in $%4,0 gdl

#ergeser

 pemeriksaan

ke

7A

kiri" kadar

Pada PaC>+

2ematokrit $41,1;

dapat rendah,normal,atau meningkat"

'CB $ @:,9 5(

Dapat terjadi asidosis respiratorik,

'C2$ +9,@ pg

asidosis meta#olik, dan gagal napas"

'C2C$ 44,8 gd(

Pada 5oto thora?

Trom#osit$ +%1"000 I(

terlihat in5iltrat

al
 Neutro5il;$ @% ;

seluruh lapangan paru serta dilakukan

(im5osit;$ ++ ;

kultur #akteri"

'onosit;$ 9 ; Eosino5il;$ % ; 7aso5il;$ 0 ; Kimia Klinik  DS $ :@ mgd( .reum $ +0,0 mgd( Creatinin $ 0,8 mgd(  Natrium $ %6% mmol( *alium $ 6,+ mmnol( Chloride $ %04 mmol( 2#sAg $ Non &eakti5  Anti 2)B $ Non &eakti5  Foto Thora:

- Tampak

multiple

konsolidasi

inhomogen - 7atas tidak tegas air #ron/ogram 

33

@*@   Penaa!aksanaan



Teori Pem#erian oksigenasi $ dapat -

di#erikan masker,

oksigen monitor

nasal dengan

atau

-

pulse -

o?ymetri" 7ila ada tanda gagal

-

napas di#erikan
*asus )BD D8 K NS +0 tpm >+ Nasal *anul 4 lpm )nj" Ce5tria?one +?%gr   )nj" &anitidin +?% )nj" Bit * %0mg )' %? )nj" PCT 4?800mg

3umlah /airan sesuai #erat #adan,  peningkatan suhu dan dehidrasi 7ila sesak tidak terlalu he#at 

dapat

dimulai

melalui

enteral

 #ertahap melalui selang nasogatrik  3ika sekresi lendir #erle#ihan 

dapat di#erikan inhalasi dengan salin normal *oreksi kelainan asam #asa 

atau elektrolit yang terjadi Pemilihan anti#iotik   

 #erdasarkan umur, keadaan umum  penderita dan dugaan penye#a#nya" E
dilakukan

penggantian

anti#iotika sampai anak dinyatakan sem#uh" (ama pem#erian anti#ioti/ tergantung$

kemajuan

klinis

 penderita, hasil la#oratorium, 5oto thoraks

dan

jenis

kuman

 penye#a#nya" 7iasanya anti#iotik  yang di#erikan yaitu anti#ioti/ #etalaktam, ampisilin, atau amoksisilin, dikom#inasikan kloram5enikol atau

34

di#erikan

se5alosporin

generasi

ketiga"

35

BAB = PENUTUP =*$ Kesimpulan

Tenggelam merupakan kasus gaat darurat dan memerlukan pertolongan /epat di tempat kejadian, kemudian dilanjutkan dengan peraatan se/ara intensi5" Angka kejadian tenggelam di )ndonesia #elum ada data yang pasti, namun diperkirakan tinggi" Tenggelam termasuk penye#a# kematian utama pada anak" Pada prinsipnya, tata laksana kasus hampir tenggelam adalah mengatasi gangguan oksigenisasi,
36