LAPORAN KASUS ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME TUBERCULOSIS PARU
Oleh : Putri Rara Imas Balerna Pratiwi AA !!" "#"
Pem$im$in% : &r' Sut()( Marsu&i *i&(&(+ S)'RM &r' Ta%(r Si$arani
Di$awa,an &alam ran%,a tu%as ,e)aniteraan ,lini, )a&a $a%ian Ilmu Reha$ilitasi Me&i, &an Emergency &an Emergency Medicine Medicine
KEPANITERAAN KLINIK BA-IAN ILMU RE.ABILITASI MEDIK DAN EMER-ENCY MEDICINE RSUD &r' DORIS SYL/ANUS0K UNPAR PALAN-KA RAYA RAYA 1"!2
BAB I PENDA.ULUAN
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) adalah hipoksemia berat yang onsetnya akut , infiltrat bilateral yang difus pada toraks dan penurunan daya regang paru. ARDS mengakibatkan terjadinya gangguan paru yang progresif dan tiba – tiba ditandai dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar di kedua belah paru. ARDS (juga disebut syok paru) akibat cedera paru dimana sebelumnya paru sehat, sindrom ini kurang lebih !".""" sampai #"".""" pasien tiap tahun, dengan laju mortalitas $!% untuk semua pasien yang mengalami ARDS. &aktor resiko menonjol adalah sepsis. 'ondisi pencetus lain termasuk trauma mayor, 'D, tranfusi darah, aspirasi tenggelam, inhalasi asap atau kimia, gangguan metabolik, toksik, pankreatitis, eklamsia, dan kelebihan dosis obat. Data yang diperoleh baru – baru ini oleh aringan Studi *+ disponsori ARDS menunjukkan baha kejadian ARDS sebenarnya mungkin lebih tinggi dari perkiraan semula dari -! kasus per "".""" penduduk. Sebuah penelitian prospektif dengan menggunakan definisi / A011 dilakukan di 'ing 1ounty, 2ashington, dari April sampai uli #""" dan menemukan baha kejadian yang disesuaikan menurut umur dari A3 adalah 4$,# per "".""" orang – tahun. 5eningkat dengan usia, mencapai 6"$ per "".""" orang – tahun untuk orang di usia -!74/ tahun. 8erdasarkan statistik ini, diperkirakan ".$"" kasus ada di Amerika Serikat setiap tahun dan baha kasus – kasus yang berhubungan dengan -/.!"" kematian. nternasional statistik Studi pertama yang menggunakan definisi A011 / dilakukan di Skandina9ia, yang melaporkan tingkat tahunan -, kasus per "".""" penduduk untuk A3 dan 6,! kasus per "".""" penduduk untuk ARDS. ARDS dapat terjadi pada orang dari segala usia. nsiden meningkat dengan usia lanjut, mulai dari $ kasus per "".""" orang – tahun pada mereka yang berusia !7 tahun untuk 6"$ kasus per "".""" orang – tahun pada mereka yang berusia antara -! dan 4/ tahun. Distribusi usia mencerminkan kejadian penyebab yang mendasari.
:ntuk ARDS berhubungan dengan sepsis dan penyebab lain, tidak ada perbedaan insidens antara pria dan anita tampaknya ada. *amun, pada pasien trauma saja, insiden penyakit ini mungkin sedikit lebih tinggi di antara perempuan.
BAB II LAPORAN KASUS I' Primar3 Sur4e3
*y. D, ;erempuan /ital si%n
:
= $">palpasi mm+g
*adi
= -"?>menit
;ernapasan
=
Suhu
= 6!,! ℃
!# ?>menit
Airwa3
: tidak terdapat sumbatan jalan nafas
Breathin%
: spontan !# kali>menit dengan jenis pernapasan
torakoabdominal, pergerakan thoraks simetris dan tidak ditemukan ketinggalan gerak pada salah satu thoraks, nafas cuping hidung @. : TD $">palpasi mm+g. Na&i -" kali>menit, ireguler,
Cir5ulati(n
isi kurang, tidak kuat angkat. CRT # detik. : B1S (0ye 6, 5otorik /, Cerbal /), delirium
Dissa$ilit3
E4aluasi masalah : 'asus ini merupakan kasus yang termasuk dalam
emergency yaitu sesak nafas. ;asien pada kasus ini diberi label pearnaan triase dengan arna merah Tatala,sana awal : ;asien ditempatkan di ruangan resusitasi. Diberikan
ksigen *R5 " lpm.
II' I&entitas Pen&erita
*ama
= *y. D
:sia
=
Agama
= slam
# tahun
;ekerjaan = R< Alamat
= l. Rajaali
III'Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesa dengan suami pasien dilakukan pada tanggal 6 Desember #"! pukul ./" 28. !' Keluhan Utama : Sesak *afas 1' Riwa3at Pen3a,it Se,aran% :
;asien datang dengan keluhan sesak nafas sejak hari S5RS dan semakin memberat. ;asien lalu dibaa kerumah sakit karena badannya pucat dan membiru. 'eluarga pasien mengatakan pasien aalnya sudah mulai sesak muncul
E bulan terakhir tetapi berkurang apabila
menghirup uap air panas. ;asien tidak ada minum obat untuk mengurangi sesaknya. Suami pasien mengatakan pasien sempat berobat E minggu yang lalu dip rumah sakit sasta dan dicuriga penyakit <81, tetapi pasien tidak melanjutkan pengobat karena alasan tidak ada biaya. 8A8 dan 8A' tidak ada keluhan, mual dan muntah (7) *afsu makan menurun sejak bulan terakhir. ;asien mengatakan ada batuk berdahak
# bulan yang lalu. 8atuk
darah di sangkal, arna dahak berarna kuning. ;asien mengatakan sebelumnya ada demam, keringat malam dan berat badan menurun dari !! kg menjadi /4 kg. Riayat persalinan Seksio 6 tahun yang lalu karena tekanan darah tinggi.
I/' Pemeri,saan isi, !' Kea&aan Umum =
'esadaran
= Delirium
B1S
= 0ye (6), 5otorik (/), Cerbal (/).
1' Tan&a 4ital
=
= $"> palpasi mm+g
*adi
= -"?>menit, ireguler, isi kurang, tidak kuat angkat
Suhu
= 6!,!F1, aksila
Respirasi
= !# ?>menit = *ormocephal
#' Ke)ala
1onjungti9a anemis @>@ , sklera tidak ikterik, pupil isokor, nafas cuping hidung @, mukosa bibir sianosis @, = pembesaran 'B8 coli @ G peningkatan C; (7), otot
6' Leher
bantu sternokleidomastoideus @ =
2' Th(ra,s
a. ;aru nspeksi
= Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, frekuensi napas !# kali>menit, otot bantu nafas intercostalis @, jenis pernapasan torakoabdominal.
;alpasi
= &remitus 9ocal sulit dinilai
;erkusi
= Sonor @>@ pada kedua lapang paru
Auskultasi
= Suara napas 9esikuler pada kedua lapang paru, ronki (@>@), heeHing (7>7).
b. antung nspeksi
= ctus cordis tidak terlihat
;alpasi
=
Auskultasi
= &rekuensi jantung -" kali>menit, ireguler, S7S# tunggal, tidak ada murmur dan gallop 7' A$&(men
=
datar, distensi (7) bising usus
(@) meningkat, perkusi timpani , hepar dan lien tidak membesar, acites (7) 8' E,stremitas
=
akral dingin, 1R< # detik,
;itting oedema 7>7
/' Pemeri,saan Penun9an%
+asil laboratorium pada tanggal 6 Desember #"! = 281
= 1"+ 11 >u3
R81
= !,#" >u3
+B8
= ",/ g>d3
'alsium
= ",/
;3<
= 6! >u3
p+
= -,6#
BDS
= # mg>d3
p1o#
= #$
'reatinin
= ,#! mg>d3
p#
= 4!
+bSAg
= (7)*eg
+16
= 6,/
*atrium
= 6/
'alium
= 6,6
.asil )emeri,saan r(nt%en th(ra !# Desem$er 1"!2
/I' Dia%n(sis Ban&in%
0dema ;aru kardiogenik nfeksi paru ;neumonitis +ipersensiti9itas ;enyakit ;aru nterstisial Anemia
/II' Dia%n(sis Ker9a
ARDS ec. Susp <8 paru
/III'
Penatala,sanaan
nfus *a1l ",% loading 6""cc @ #"" cc @ #!" cc dilanjutkan 6" tpm
nfus 5etronidaHole 6 ? !"" mg (C) I
:
Trikomoniasis,
amebiasis,
giardiasis,
patogen
sensitif
metronidazole, bakteri anerob, gingitiits necrotikans, infeksi ! "ylori #I
: $ipersensitif, ke$amilan trimester pertama!
njeksi 1eftria?one # ? gr (C) Skin
: infeksi patogen sensitif ter$adap ceftria%one, infeksi saluran
kemi$, infeksi telinga, infeksi intra abdomen, meningitis, infeksi tulang, profilaksis preoperatif! #I
: $ipersensitif ter$adap cep$alosporin dan penisilin (reaksi silang)
njeksi 5ethylprednisolone ? $#,! mg (C) I
: agen anti inflamasi, reaksi aleregi
#I
:infeksi &amur sistemik, reaksi $ipersensitifitas, pemberian &angka lama penderita ulkum peptikum dan duodenum!
njeksi Ranitidin # ? !" mg (C) I
: tukak usus, tukak lambung, Sindroma 'ollinger llison
#I
: Reaksi ipersensitif
I;' Usulan
;ro Centilator 1ek 30D 1ek &aal hati 1ek Albumin 1ek Sputum 1< scan thora?
BAB III PEMBA.ASAN Pasien Ny.D datang ke IGD RSUD Dorys Sylvanus, kegawatan ada kasus ini adala! sesak na"as. Pada asien ditemukan sesak na"as, enurunan kesadaran, !iotensi, takinue, takikardi.
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) merupakan sindrom yang ditandai oleh peningkatan permeabilitas membran al9eolar – kapiler terhadap air, larutan dan protein plasma, disertai kerusakan al9eolar difus, dan akumulasi cairan dalam parenkim paru yang mengandung protein. Dasar definisi yang dipakai konsensus 'omite 'onferensi ARDS Amerika70ropa tahun / terdiri dari =
Bagal napas (respiratory failuredistress) dengan onset akutI
#
Rasio tekanan oksigen pembuluh arteri berbanding fraksi oksigen yang diinspirasi (;a# > &#) J #"" mm+g – hipoksemia beratI
6
Radiografi dada = infiltrat al9eolar bilateral yang sesuai dengan edema paruI
/
(tanpa adanya tanda gagal jantung kiri). ;enyebabnya bisa penyakit apapun, yang secara langsung ataupun tidak
langsung melukai paru7paru seperti= pneumoni 9irus, bakteri, fungalI contusio paru, aspirasi cairan lambung, inhalasi asap berlebih, inhalasi toksin, menghisap # konsentrasi tinggi dalam aktu lama, sepsis, shock, luka bakar hebat, tenggelam,dsb. nset akut umumnya ialah 67! hari sejak adanya diagnosis kondisi yang menjadi faktor resiko ARDS.
#asil emeriksaan enun$ang ada asien Ny. D ditemukan kerusakan $aringan arenkim aru, curiga karena in"eksi tu%erkulosis karena gam%aran in"iltrat di"us ada !asil rontgen t!ora& 'P. Pada emeriksaan la%oratorium $uga ditemukan leukositosis, anemia, enurunan #, dan !ioksemia.
Dalam ARDS, jika tekanan parsial oksigen dalam darah arteri pasien (;a#) dibagi oleh fraksi oksigen dalam udara inspirasi (&i #), hasilnya adalah #"" atau kurang. :ntuk pasien bernafas oksigen ""%, ini berarti baha ;a # kurang dari #"". ;ada cedera paru akut (A3), rasio ;a#>&# kurang dari 6"". Selain hipoksemia, gas darah arteri sering aalnya menunjukkan alkalosis pernapasan. *amun, dalam ARDS terjadi dalam konteks sepsis, asidosis metabolik dengan atau tanpa kompensasi pernapasan mungkin ada. Saat kondisi berlangsung dan pekerjaan peningkatan pernapasan, tekanan parsial karbon dioksida (;1#) mulai meningkat dan alkalosis pernapasan memberikan cara untuk asidosis pernafasan. ;asien pada 9entilasi mekanik untuk ARDS mungkin diperbolehkan untuk tetap hiperkapnia (hiperkapnia permisif) untuk mencapai tujuan dari 9olume tidal rendah dan terbatas dataran tinggi
strategi 9entilator tekanan yang bertujuan untuk membatasi 9entilator terkait cedera paru7paru. :ntuk mengecualikan edema paru kardiogenik, mungkin akan membantu untuk mendapatkan plasma 87type natriuretic peptide (8*;) nilai dan ekokardiogram. m3 pada pasien dengan infi ltrat bilateral dan hipoksemia nikmat diagnosis ARDS > cedera paru akut (A3) daripada edema paru kardiogenik. 0chocardiogram yang menyediakan informasi tentang fraksi ejeksi 9entrikel kiri, gerakan dinding, dan kelainan katup. 'elainan lain yang diamati pada ARDS tergantung pada penyebab atau komplikasi yang terkait dan mungkin termasuk yang berikut= !
La$(rat(rium
a
Analisis gas darah = hipoksemia, hipokapnia (sekunder karena hiper9entilasi), hiperkapnia (pada emfisema atau keadaan lanjut). Alkalosis respiratorik pada aal proses, akan berganti menjadi asidosis respiratorik.
b
3eukositosis (pada sepsis), anemia, trombositopenia (refleksi inflamasi sistemik dan injuri endotel), peningkatan kadar amilase (pada pankreatitis).
c
Bangguan fungsi ginjal dan hati, tanda koagulasi intra9askular diseminata (sebagai bagian dari 5DS > multiple organ dysfunction syndrome).
d
Sitokin – sitokin, seperti interleukin (3) 7, 37$, dan 374, yang meningkat dalam serum pasien pada risiko ARDS
1
Pen5itraan
a
&oto dada = pada aal proses, dapat ditemukan lapangan paru yang relatif jernih, kemudian tampak bayangan radioopak difus dan tidak terpengaruh gra9itasi, tanpa gambaran kongesti jantung.
b
1< scan = pola heterogen, predominasi infiltrat pada area dorsal paru (foto supine).
'omplikasi yang dapat terjadi berupa =
a +ultiorgan dysfunction syndrome (5DS) b
;neumonia nosokomial
c
8arotraumas, pneumotoraks
d
Sinusitis
e
f
g
&istula trakeo – esophageal
h
0rosi arteri inominata
i
'ematian
TATALAKSANA
Ambil alih fungsi pernapasan dengan 9entilator mekanik. ;rinsip pengaturan 9entilator untuk pasien ARDS meliputi=
Colume tidal rendah (/7$ m3>kg88). "ositi-e end e%piratory pressure (;00;) yang adekuat, untuk memberikan oksigenasi adekuat (;a# $" mm+g) dengan tingkat &i# aman.
5enghindari barotrauma (tekanan saluran napas J6!cm+# atau di baah titik refleksi dari kur9a pressure.-olume).
5enyesuaikan rasio =0 (lebih tinggi atau kebalikan rasio aktu inspirasi terhadap ekspirasi dan hiperkapnia yang diperbolehkan).
/
bat – obatan = a
'ortikosteroid pada pasien dengan fase lanjut ARDS > A3 atau fase fibroproliferatif, yaitu pasien dengan hipoksemia berat yang persisten, pada atau sekitar hari ketujuh ARDS. Rekomendasi mengenai hal ini masih menunggu hasil studi multisenter R1< besar yang sedang berlangsung.
b
nhalasi nitric o%ide (*) memberi efek 9asodilatasi selektif pada area paru yang terdistribusi, sehingga menurunkan pirau intrapulmoner dan tekanan arteri pulmoner, memperbaiki C>K matc$ing dan oksigenasi
arterial. Diberikan hanya pada pasien dengan hipoksia berat dengan refrakter. 0
;osisi pasien = posisi telungkup meningkatkan oksigenasi, tetapi tidak mengubah mortalitas. ;erhatian terutama saat merubah posisi telentang ke telungkup, dan mencegah dekubitus pada area yang menumpu beban.
1
1airan = pemberian cairan harus menghitung keseimbangan antara = a
'ebutuhan perfusi organ yang optimal
b
5asalah ekstra9asasi cairan ke paru dan jaringan = peningkatan tekanan hidrostatik intra9askular mendorong akumulasi cairan di al9eolus.
&okus utama ialah mempertahankan perfusi yang adekuat tanpa mengorbankan oksigenasi. Restriksi cairan paling baik dimonitor dengan kateter arteri pulmonal, dan cairan dipertahankan pada le9el dimana tekanan hidrostatik intra9askular terendah, tetapi curah jantung adekuat.
Demikian telah dilaporkan suatu kasus abses submandibula dari seorang pasien perempuan, *y. D usia # tahun dengan keluhan utama sesak nafas. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Selama peraatan, *y. D diberikan oksigen, terapi cairan, pemberian obat7obatan khususnya terapi antibiotik dan terapi untuk keluhan simptomatik, serta perencanaan untuk tindakan untuk peraatan pasien dengan ARDS karena komplikasi <8 paru.
DATAR PUSTAKA
Sudoyo, Aru 2. (#""), 8uku Ajar lmu ;enyakit Dalam ilid 0disi C, akarta, nterna ;ublishing
#
Bla9an 8, +olden
6
Rubenfeld BD, 1aldell 0, ;eabody 0, 2ea9er , 5artin D;, *eff 5. ncidence and outcomes of acute lung injury. * 0ngl 5ed. ct #" #""!I6!6($)=$4!76.
/
3uhr R, Antonsen ', 'arlsson 5. ncidence and mortality after acute respiratory failure and acute respiratory distress syndrome in Seden, Denmark, and celand.
