BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat pusat pelayanan pelayanan kesehatan di seluruh seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan menetapkan dekade ini (20002010) 2010) menjad menjadii Dekade Dekade Tulang Tulang dan Persen Persendia dian. n. Penyeb Penyebab ab frakt fraktur ur terban terbanyak yak adalah adalah karena karena kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan lalu lintas ini, selain menyebabkan fraktur, menurut WHO, juga menyebabkan kematian 1,25 juta orang setiap tahunnya, dimana sebagian besar korbannya adalah remaja atau dewasa muda. Trauma Trauma langsu langsung ng akibat akibat bentur benturan an akan akan menimb menimbulk ulkan an garis garis fraktu frakturr transv transvers ersal al dan kerusakan jaringan lunak. Benturan yang lebih keras disertai dengan penghimpitan tulang akan mengakibatkan garis fraktur kominutif diikuti dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih luas. Trauma tidak langsung mengakibatkan fraktur terletak jauh dari titik trauma dan jaringan sekitar sekitar fraktur fraktur tidak mengalami kerusakan kerusakan berat. Pada olahragawan, olahragawan, penari dan tentara tentara dapat pula terjadi terjadi fraktur pada tibia, fibula atau metatarsal metatarsal yang disebabkan disebabkan oleh karena trauma trauma yang berulang. Selain trauma, adanya proses patologi pada tulang seperti. tumor atau pada penyakit Paget dengan energi yang minimal saja saja akan mengakibatkan fraktur. Sedang pada orang normal hal tersebut belum tentu menimbulkan fraktur.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
FRAKTUR
2.1.1
Definisi
•
• •
Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang rawan bisa komplet atau inkomplet Diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh gaya yang melebihi elastisitas tulang Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsung. Akibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada jenis, kekuatan dan arahnya trauma ( Apley & Solomon, 1993; Rasjad, 1 998; Armis, 2002).
Secara umum fraktur dibagi menjadi dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup jika kulit diatas tulang yang fraktur masih utuh, tetapi apabila kulit diatasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka.
Trauma Trauma langsu langsung ng akibat akibat bentur benturan an akan akan menimb menimbulk ulkan an garis garis fraktu frakturr transv transvers ersal al dan kerusakan jaringan lunak. Benturan yang lebih keras disertai dengan penghimpitan tulang akan mengakibatkan garis fraktur kominutif diikuti dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih luas. Trauma tidak langsung mengakibatkan fraktur terletak jauh dari titik trauma dan jaringan sekitar sekitar fraktur fraktur tidak mengalami kerusakan kerusakan berat. Pada olahragawan, olahragawan, penari dan tentara tentara dapat pula terjadi terjadi fraktur pada tibia, fibula atau metatarsal metatarsal yang disebabkan disebabkan oleh karena trauma trauma yang berulang. Selain trauma, adanya proses patologi pada tulang seperti. tumor atau pada penyakit Paget dengan energi yang minimal saja saja akan mengakibatkan fraktur. Sedang pada orang normal hal tersebut belum tentu menimbulkan fraktur. 2.1.1 Klasifikasi
A. Menurut Penyebab terjadinya • •
•
Faktur Traumatik : direct atau indirect Fraktur Fatik atau Stress : kerusakan tulang karena kelemahan yang terjadi sudah berulang-ulang ada tekanan berlebihan yang tidak lazim. Trauma berulang, kronis, misal: fr. Fibula pd olahragawan
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
FRAKTUR
2.1.1
Definisi
•
• •
Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang rawan bisa komplet atau inkomplet Diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh gaya yang melebihi elastisitas tulang Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsung. Akibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada jenis, kekuatan dan arahnya trauma ( Apley & Solomon, 1993; Rasjad, 1 998; Armis, 2002).
Secara umum fraktur dibagi menjadi dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup jika kulit diatas tulang yang fraktur masih utuh, tetapi apabila kulit diatasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka.
Trauma Trauma langsu langsung ng akibat akibat bentur benturan an akan akan menimb menimbulk ulkan an garis garis fraktu frakturr transv transvers ersal al dan kerusakan jaringan lunak. Benturan yang lebih keras disertai dengan penghimpitan tulang akan mengakibatkan garis fraktur kominutif diikuti dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih luas. Trauma tidak langsung mengakibatkan fraktur terletak jauh dari titik trauma dan jaringan sekitar sekitar fraktur fraktur tidak mengalami kerusakan kerusakan berat. Pada olahragawan, olahragawan, penari dan tentara tentara dapat pula terjadi terjadi fraktur pada tibia, fibula atau metatarsal metatarsal yang disebabkan disebabkan oleh karena trauma trauma yang berulang. Selain trauma, adanya proses patologi pada tulang seperti. tumor atau pada penyakit Paget dengan energi yang minimal saja saja akan mengakibatkan fraktur. Sedang pada orang normal hal tersebut belum tentu menimbulkan fraktur. 2.1.1 Klasifikasi
A. Menurut Penyebab terjadinya • •
•
Faktur Traumatik : direct atau indirect Fraktur Fatik atau Stress : kerusakan tulang karena kelemahan yang terjadi sudah berulang-ulang ada tekanan berlebihan yang tidak lazim. Trauma berulang, kronis, misal: fr. Fibula pd olahragawan
2
•
Fraktur patologis : karena adanya penyakit local pada tulang, maka kekerasa yang ringan saja pada bagian tersebut sudah dapat menyebabkan fraktur. Contoh : osteoporosis dll.
B. Menurut hubungan dg jaringan ikat sekitarnya Fraktur Fraktur Tertutup/ Closed/ Fraktur Simplex Simplex : Bila tidak terdapat hubungan antara fragme fragmen n tulang tulang dengan dunia luar, luar, atau atau pataha patahan n tulang tulang tidak tidak mempuny mempunyai ai hubunga hubungan n dengan udara terbuka. Fraktur Terbuka/ Open : Bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Kulit robek dapat berasal dari dalam karena fragmen tulang yang menembus kulit atau karena kekerasan yang berlangsung dari luar. Fraktu Frakturr Kompli Komplikas kasii : kerusa kerusakan kan pembulu pembuluh h darah, saraf, saraf, organ organ visera visera dan persendian juga ikut terkena. Fraktur seperti ini dapat berbentuk “fraktur tertutup” atau “ fraktu frakturr terbuka terbuka”. ”. Contoh Contoh : fraktu frakturr pelvis pelvis tertut tertutup+ up+rup ruptur turee vesica vesica urinar urinaria, ia, fraktu fraktur r costa+luka pada paru-paru, fraktur corpus humerus+paralisis nervus radialis •
•
•
C. Menurut bentuk •
Fraktur Komplet :Garis fraktur membagi tulang menjadi 2 fragmen atau lebih. Garis fraktur bisa transversal, oblique, spiral. Fraktur Inkomplet Fraktur Kominutif Fraktur Kompresi / Crush fracture Kelainan ini menentukan arah trauma, fraktur stabil atau tidak • • • •
2.1.3 Etiologi.
Fraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang. 2 faktor mempengaruhi terjadinya fraktur •
•
Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan trauma. Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan, dan densitas tulang.
2.1.4 Diagnosis
Faktor Faktor trauma trauma kecepat kecepatan an rendah rendah atau atau traum traumaa kecepa kecepatan tan tinggi tinggi sangat sangat pentin penting g dalam dalam menentukan menentukan klasifikas klasifikasii fraktur fraktur karena akan berdampak berdampak pada kerusakan kerusakan jaringan jaringan itu sendiri. Riwaya Riwayatt trauma trauma kecelak kecelakaan aan lalu lalu lintas lintas,, jatuh jatuh dari dari tempat tempat keting ketinggia gian, n, luka luka tembak tembak dengan dengan kecepatan tinggi atau pukulan langsung oleh benda berat akan mengakibatkan prognosis jelek diband dibanding ing trauma trauma sederh sederhana ana atau atau traum traumaa olah olah raga. raga. Pentin Penting g adanya adanya deskri deskripsi psi yang yang jelas jelas mengenai keluhan penderita, biomekanisme trauma, lokasi dan derajat nyeri. Umur dan kondisi pender penderita ita sebelu sebelum m kejadi kejadian an sepert sepertii penyaki penyakitt hipert hipertens ensi, i, diabet diabetes es melitu melitus, s, dan sebaga sebagainy inyaa merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan juga (Apley & Solomon, 1993; Brinker, 2001). 3
2.1.5 Pemeriksaan fisik
Dimula Dimulaii dengan dengan inspeks inspeksii (look, (look, deform deformita itas), s), palpas palpasii (feel (feel, nyeri tekan (tendernes (tenderness), s), Krepitasi) dan pemeriksaan gerakan ( movement). Pemeriksaan yang harus di lakukan adalah identifikasi luka secara jelas dan gangguan neurovaskular bagian distal dari lesi tersebut. Pulsasi arteri bagian distal penderita hipotensi akan melemah dan dapat menghilangkan sehingga dapat terjadi kesalahan penilaian vaskular tersebut. Bila disertai trauma kepala atau tulang belakang maka akan terjadi kelainan sensasi nervus perifer di distal lesi tersebut. Pemeriksaan kulit seperti kontaminasi dan tanda-tanda lain perlu dicatat. 2.1.6 Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaa Pemeriksaan n radiologis radiologis bertujuan bertujuan untuk menentukan keparahan keparahan kerusakan kerusakan tulang tulang dan jaringan lunak yang berhubungan dengan derajat energi dari trauma itu sendiri. Bayangan udara di jaringan lunak merupakan petunjuk dalam melakukan pembersihan luka atau irigasi dalam melakukan debridemen. Bila bayangan udara tersebut tidak berhubungan dengan daerah fraktur maka dapat ditentukan bahwa fraktur tersebut adalah fraktur tertutup. Radiografi dapat terlihat bayangan benda asing disekitar lesi sehingga dapat diketahui derajat keparahan kontaminasi disamping melihat kondisi fraktur atau tipe fraktur itu sendiri Diagnosis fraktur dengan tandatanda klasik dapat ditegakkan secara klinis, klinis, namun pemeriksaan pemeriksaan radiologis radiologis tetap diperlukan diperlukan untuk konfirmasi dalam melengkapi deskripsi fraktur, kritik medikolegal, rencana terapi dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Sedangkan untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan gejala klasik dalam menentukan diagnosis harus dibantu pemeriksaan radiologis sebagai gold standard. Untuk menghindari kesalahan maka dikenal formulasi hukum dua, yaitu: •
• • •
Two views : (proyeksi AP/Anteroposterior dan Lateral, karena proyeksi yang salah akan dapat memberikan informasi yang salah maka pemeriksaan radiologis harus benar-benar AP dan lateral), Two joints : (terlihat dua sendi, pada bagian proksimal dan distal fraktur) Two limbs : ( dua anggota gerak sisi kanan dan kiri) Two injuries : ( biasanya pada multipel trauma yang bisa melibatkan trauma di tempat lain dalam tubuh).
Pada fraktur tulang dapat terjadi pergeseran fragmen-fragmen tulang. Pergeseran fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera yang terjadi, gaya berat maupun tarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran fragmen fraktur akibat suatu trauma dapat berupa : • • • •
Apos Aposis isii (per (perge gese sera ran n kesa kesamp mpin ing g / side sidewa ways ys,, tump tumpan ang g tind tindih ih dan dan berh berhim impi pita tan n / overlapping, bertubrukan sehingga saling tancap/ impacted); Angula Angulasi si (peny (penyila ilanga ngan n antara antara kedua kedua aksi aksiss fragm fragmen en frakt fraktur) ur);; Panjan Panjang g / length length (peman (pemanjan jangan gan atau pemende pemendekan kan akibat akibat distra distracti ction on atau overlap overlappin ping g antar fragmen fraktur) atau terjadi Rotasi Rotasi (pem (pemunt untira iran n fragme fragmen n fraktu frakturr terhad terhadap ap sumbu sumbu panjan panjang). g).
4
Tabel 1. Hubungan garis fraktur dengan energi trauma Garis Fraktur
Mekanisme trauma
Energi
Transversal, oblik, spiral, (sedikit bergeser / masih ada kontak) Angulasi / memutar Ringan Butterfly, transversal (bergeser), sedikit kominutif Kombinasi Sedang Segmental kominutif (sangat bergeser) Variasi Berat 2.1.7 Komplikasi Fraktur
Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenic. 1. Komplikasi umum
Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan. Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren 2.
Komplikasi Lokal a. Komplikasi dini
Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut. •
Pada Tulang
1. Infeksi, terutama pada fraktur terbuka. 2. Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi •
Pada Jaringan lunak
1. Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik
5
2. Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol •
Pada Otot
Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau trombus (Apley & Solomon,1993). •
Pada pembuluh darah
Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan. Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi (Apley & Solomon, 1993). Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot. Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahanlahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan Paralisis •
Pada saraf
Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus (Apley & Solomon,1993). b. Komplikasi lanjut
Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan. •
Delayed union
6
Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur, Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi Lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu) •
Non union
Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama. Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis) •
Mal union
Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. refraktur atau osteotomi koreksi . •
Tindakan
Osteomielitis
Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot •
Kekakuan sendi
Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993). 2.1.8 PENATALAKSANAAN FRAKTUR
7
Mengikuti prinsip “4 R” yaitu Recognition(diagnosis dan penilaian fraktur), Reduction, Retaining ( retention of reduction ) dan Rehabilitation (Chairudin Rasjad). Pada kasus fraktur terbuka diperlukan ketepatan dan kecepatan diagnosis pada penanganan agar terhindar dari kematian atau kecacatan. Penatalaksanaan fraktur meliputi tindakan life saving dan life limb dengan resusitasi sesuai indikasi, pembersihan luka dengan irigasi, eksisi jaringan mati dan tersangka mati dengan debridemen, pemberian antibiotik pada sebelum, selama dan sesudah operasi, pemberian antitetanus, penutupan luka, stabilisasi fraktur dan fisioterapi. Tindakan definitif dihindari pada hari ketiga atau keempat karena jaringan masih inflamasi / infeksi dan sebaiknya ditunda sampai 7-10 hari, kecuali dapat dikerjakan sebelum 6-8 jam pasca trauma 1.
Penatalaksanaan secara umum
Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto rontgen. 2.
Penatalaksanaan kedaruratan
Segera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanya fraktur dan berusaha berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk mengimobilisasi bagain tubuh segara sebelum pasien dipindahkan. Bila pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi maupun angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lebih lanjut. Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindari gerakan fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengan dapat dibebatkan ke dada, atau lengan bawah yang cedera digantung pada sling. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menntukan kecukupan perfusi jaringan perifer.1 Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan
8
bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkan diatas. Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan lembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus dipotong pada sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. 3.
Penatalaksanaan bedah ortopedi
Banyak pasien yang mengalami disfungsi muskuloskeletal harus menjalani pembedahan untuk mengoreksi masalahnya. Masalah yang dapat dikoreksi meliputi stabilisasi fraktur, deformitas, penyakit sendi, jaringan infeksi atau nekrosis, gangguan peredaran darah (mis; sindrom komparteman), adanya tumor. Prpsedur pembedahan yang sering dilakukan meliputi Reduksi Terbuka dengan Fiksasi Interna atau disingkat ORIF (Open Reduction and Fixation). Berikut dibawah ini jenis-jenis pembedahan ortoped dan indikasinya yang lazim dilakukan : •
•
•
• •
• •
•
• •
4.
Reduksi terbuka : melakukan reduksi dan membuat kesejajaran tulang yang patah setelah terlebih dahulu dilakukan diseksi dan pemajanan tulang yang patah. Fiksasi interna : stabilisasi tulang patah yang telah direduksi dengan skrup, plat, paku dan pin logam. Graft tulang : penggantian jaringan tulang (graft autolog maupun heterolog) untuk memperbaiki penyembuhan, untuk menstabilisasi atau mengganti tulang yang berpenyakit. Amputasi : penghilangan bagian tubuh. Artroplasti : memperbaiki masalah sendi dengan artroskop (suatu alat yang memungkinkan ahli bedah mengoperasi dalamnya sendi tanpa irisan yang besar) atau melalui pembedahan sendi terbuka. Menisektomi : eksisi fibrokartilago sendi yang telah rusak. Penggantian sendi : penggantian permukaan sendi dengan bahan logam atau sintetis. Penggantian sendi total : penggantian kedua permukaan artikuler dalam sendi dengan logam atau sintetis. Transfer tendo : pemindahan insersi tendo untuk memperbaiki fungsi. Fasiotomi : pemotongan fasia otot untuk menghilangkan konstriksi otot atau mengurangi kontraktur fasia.
Prinsip Penanganan Fraktur
Prinsip-prinsip tindakan/penanganan fraktur meliputi pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi : a.
reduksi,
imobilisasi,
dan
Reduksi
9
•
•
•
Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomic normalnya. Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka. Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama.
Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan. Metode reduksi : 1.
2. 3.
b. •
•
•
c.
Reduksi tertutup , pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan “Manipulasi dan Traksi manual”. Sebelum reduksi dan imobilisasi, pasien harus dimintakan persetujuan tindakan, analgetik sesuai ketentuan dan bila diperlukan diberi anestesia. Ektremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementara gips, bidai atau alat lain dipasang oleh dokter. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang. Sinar-x harus dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.1 Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.1 Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahan kan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.1
Imobilisasi
Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.1 Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan.1 Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat “eksternal” bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alatalat “internal” (nail, lempeng, sekrup, kawat, b atang, dll).
Rehabilitasi
10
•
•
Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit. Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler (misalnya; pengkajian peredaran darah, nyeri, perabaan, gerakan), mengontrol ansietas dan nyeri (mis; meyakinkan, perubahan posisi, strategi peredaran nyeri, termasuk analgetika), latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi dan harga diri. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.
Imobilisasi Gips ( Plaster of Paris)
Penggunaan gips sebagai fiksasi agar fragmen-fragmen fraktur tidak bergeser setelah dilakukan manipulasi / reposisi atau sebagai pertolongan yang bersifat sementara agar tercapai imobilisasi dan mencegah fragmen fraktur tidak merusak jaringan lunak disekitarnya. Keuntungan lain dari penggunaan gips adalah murah dan mudah digunakan oleh setiap dokter, non toksik, mudah digunakan, dapat dicetak sesuai bentuk anggota gerak, bersifat radiolusen dan menjadi terapi konservatif pilihan Pada fraktur terbuka derajat III dimana terjadi kerusakan jaringan lunak yang hebat dan luka terkontaminasi penggunaan gips untuk stabilisasi fraktur cukup beralasan untuk mempermudah perawatan luka. Setelah luka baik dan bebas infeksi penggunaan gips untuk fiksasi fraktur dapat dilanjutkan untuk menunjang secundary bone healing dengan pembentukan kalus. ORIF ( Open Reduction and Internal Fixations )
A. Reduksi tertutup diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut: 1). Fraktur dengan tak ada pergeseran, 2). Fraktur yang stabil setelah reposisi/ reduksi, 3). Fraktur pada anak-anak, 4). Cedera dengan luka minimal 5). Trauma berenergi rendah. B. Reduksi terbuka diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut:
1). kagagalan dalam penanganan secara reduksi tertutup, 2). fraktur yang tidak stabil, 3). fraktur intraartikuler yang mengalami pergeseran dan 11
4). fraktur yang mengalami pemendekan. Pemasangan Fiksasi dalam sering menjadi pilihan terapi yang paling diperlukan dalam stabilisasi fraktur pada umumnya termasuk fraktur kruris. Pilihan metode yang dipergunakan untuk fiksasi dalam ada beberapa macam yaitu:
1. Pemasangan plate and screws
Pemasangan fiksasi dalam pada fraktur terbuka mempunyai resiko tinggi terjadi komplikasi infeksi, non-union dan refraktur. Pada penelitian awalnya pemasangan plat pada fraktur terbuka diketahui telah memperbaiki fraktur dengan penyambungan kortek langsung tanpa pembentukan kalus. Osteosit langsung menyeberangi gap antar fragmen fraktur. Tapi pada kenyataannya terjadi osteogenesis meduler dan sedikit pembenrukan kalus periosteum. Pada penelitian selanjutnya diketahui bahwa pada pemasangan plat itu sendiri telah mengganggu vaskularisasi ke kortek tulang oleh plat yang berakibat gangguan aliran darah yang menyebabkan nonunion. Mengatasi permasalahan ini para pakar AO/ASIF dari Swiss telah menciptakan antara lain LCDCP (limited contact dynamic compression plate) dan ada yang membuat inovasi baru dengan merekonstruksi plat yang non-rigid dengan tidak memasang sekrup yang banyak sehingga terjadi pembentukan kalus (Matter, 1997 cit. Trafton, 2000 ). Pemasangan plat perlu hati-hati dalam melakukan irisan jaringan lunak agar tidak terjadi kerusakan periosteum, fascia dan otot karena dapat mengakibatkan nonunion. Penutupan kulit diatas plat sering mengalami kesulitan dan dapat terjadi nekrosis kulit atau infeksi superfisial. Untuk pencegahan kerusakan jaringan lunak dilakukan dengan pemasangan plat dibawah kulit dan sekrup langsung dipasang ke tulang dengan bantuan alat fluoroskopi 2. Pemasangan screws or wires
Untuk melakukan fiksasi fraktur diafisis jarang menghasilkan fraktur yang stabil. Pemasangan skru banyak digunakan dalam fiksasi fraktur intraartikuler dan periartikuler baik digunakan secara tunggal atau kombinasi bersamaan dengan pemasangan plat atau external fixation device. (Behrens, 1996). 3. Pemasangan external fixation devices
Akhir-akhir ini para pakar lebih tertarik pemasangan fiksasi luar dari pada pemasangan plat. Menurut Van der Linden dan Larson (1979) pada penelitian pemasangan plat dibanding konservatif ternyata angka infeksi lebih tinggi pada pemasangan plat seperti infeksi superfisial, nekross kulit dan osteomielitis. Kejadian infeksi pada pemasangan plat akan memerlukan operasi berulangkali. Sedangkan Clifford et al.( 1988) menyarankan pemasangan plat dilaksanakan untuk stabilisasi fraktur terbuka derajat I dan derajat II dan fraktur avulsi. Menurut Bach dan Hansen (1989) yang membandingkan pemasangan plat dengan fiksasi luar pada fraktur kruris terbuka menyimpulkan bahwa pemasangan plat kurang ideal pada fraktur terbuka derajat II dan III. ( cit. Court-Brown et al., 1996).
12
Penggunaan fiksasi luar yang pernah sangat populer di Eropa dan Amerika mempunyai resiko terjadinya komplikasi pada tempat masuknya pin (pin tract infection) sebesar 20-42%, dan resiko terjadi malunion sebagai akibat reduksi yang kurang memadai dan akibat pelepasan fiksasi yang terlalu awal setelah lama pemasangan. Pada fraktur diafisis tibia pemasangan fiksasi luar dengan unilateral frame external fixator merupakan indikasi tetapi pada fraktur yang tibia proksimal atau lebih distal penggunaan multiplanar external fixator yang lebih tepat. (CourtBrown et al., 1996). 2.1.9 TAHAP-TAHAP PENYEMBUHAN FRAKTUR
Secara ringkas tahap penyembuhan tulang adalah sebagai berikut : 1.
Stadium Pembentukan Hematom : •
•
•
2.
Stadium Proliferasi Sel / Inflamasi :
•
Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur Sel-sel ini menjadi precursor osteoblast Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang
•
Terjadi setelah hari ke-2 kecelakaan terjadi
• • •
3.
Stadium Pembentukan Kallus : • • • •
4.
Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus) Kallus memberikan rigiditas pada fraktur Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi
Stadium Konsolidasi :
•
Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu Secara bertahap menjadi tulang mature
•
Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan
•
5.
Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot) Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam
Stadium Remodeling : • •
Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast 13
•
Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang
2.1.10 Proses Penyembuhan Tulang •
Fase inflamasi
Berakhir kurang lebih satu hingga dua minggu yang pada awalnya terjadi reaksi inflamasi. Peningkatan aliran darah menimbulkan hematom fraktur yang segera diikuti invasi dari sel-sel peradangan yaitu netrofil, makrofag dan sel fagosit. Sel-sel tersebut termasuk osteoklas berfungsi untuk membersihkan jaringan nekrotik untuk menyiapkan fase reparatif. Secara radiologis, garis fraktur akan lebih terlihat karena material nekrotik disingkirkan. •
Fase reparatif
Umumnya beriangsung beberapa bulan. Fase ini ditandai dengan differensiasi dari sel mesenkim pluripotensial. Hematom fraktur lalu diisi oleh kondroblas dan fibroblas yang akan menjadi tempat matrik kalus. Mula-mula terbentuk kalus lunak, yang terdiri dari jaringan fibrosa dan kartilago dengan sejumlah kecil jaringan tulang. Osteoblas kemudian yang mengakibatkan 14
mineralisasi kalus lunak berubah menjadi kalus keras dan meningkatkan stabilitas fraktur. Secara radiologis garis fraktur mulai tak tampak. •
Fase remodeling
Membutuhkan waktu bulanan hingga tahunan untuk merampungkan penyembuhan tulang meliputi aktifitas osteoblas dan osteoklas yang menghasilkan perubahan jaringan immatur menjadi matur, terbentuknya tulang lamelar sehingga menambah stabilitas daerah fraktur (McCormack,2000). 2.2 Fraktur Terbuka 2.2.1 Definisi Fraktur Terbuka
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsung. Akibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada jenis, kekuatan dan arahnya trauma ( Apley & Solomon, 1993; Rasjad, 1998; Armis, 2002). Fraktur terbuka adalah fraktur yang terjadi hubungan dengan dunia luar atau rongga tubuh yang tidak steril, sehingga mudah terjadi kontaminasi bakteri dan dapat menyebabkan komplikasi infeksi. Semua faktur terbuka harus dianggap terkontaminasi sehingga mempunyai potensi untuk terjadi infeksi. Penting untuk diketahui bahwa diagnosis, klasifikasi dan pengelolaannya dapat berbeda dari fraktur tertutup. Penanganan fraktur terbuka dapat mengikuti pengelolaan trauma lain jika merupakan suatu trauma multiple 2.2.2 Klasifikasi Fraktur Terbuka
Dikenal beberapa klasifikasi fraktur terbuka seperti menurut Byrd et al.(1981) yang menekankan pentingnya vaskularisasi tulang, kemudian menurut Oestern dan Tscherne (1984) yang menekankan pentingnya tingkat kerusakan jaringan lunak dan luas kontusio otot, serta menurut AO group oleh Muller et al. (1990) yang menekankan berat ringannya cedera kulit, cedera otot dan tendon serta cedera neurovaskuler. (cit. Court-Brown et al, 1996). Klasifikasi fraktur terbuka paling sering digunakan menurut Gustillo dan Anderson (1976), yang menilai fraktur terbuka berdasarkan mekanisme cedera, derajat kerusakan jaringan lunak, konfigurasi fraktur dan derajat kontaminasi. Klasifikasi Gustillo ini membagi fraktur terbuka menjadi tipe I,II dan III Klasifikasi Fraktur terbuka menurut Gustillo dan Anderson ( 1976 ) Tipe
I
Batasan
Luka bersih dengan panjang luka < 1 cm
15
II III
Panjang luka > 1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang berat Kerusakan jaringan lunak yang berat dan luas, fraktur segmental terbuka, trauma amputasi, luka tembak dengan kecepatan tinggi, fraktur terbuka di pertanian, fraktur yang perlu repair vaskuler dan fraktur yang lebih dari 8 jam setelah kejadian. •
•
•
Tipe I berupa luka kecil kurang dari 1 cm akibat tusukan fragmen fraktur dan bersih. Kerusakan jaringan lunak sedikit dan fraktur tidak kominutif. Biasanya luka tersebut akibat tusukan fragmen fraktur atau in–out. Tipe II terjadi jika luka lebih dari 1 cm tapi tidak banyak kerusakan jaringan lunak dan fraktur tidak kominutif. Pada tipe III dijumpai kerusakan hebat maupun kehilangan cukup luas pada kulit, jaringan lunak dan putus atau hancurnya struktur neurovaskuler dengan kontaminasi, juga termasuk fraktur segmental terbuka atau amputasi traumatik.
Klasifikasi ini juga termasuk trauma luka tembak dengan kecepatan tinggi atau high velocity, trauma didaerah pertanian, fraktur terbuka yang memerlukan repair vaskular, fraktur terbuka lebih 8 jam setelah kecelakaan Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan Anderson (1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC (tabel 3). IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak, walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat. IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masif dan merupakan trauma high energy tanpa memandang luas luka. IIIC terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak. Klasifikasi lanjut fraktur terbuka tipe III (Gustillo dan Anderson, 1976) oleh Gustillo, Mendoza dan Williams (1984): Tipe Batasan IIIA Periosteum masih membungkus fragmen fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas IIIB Kehilangan jaringan lunak yang luas, kontaminasi berat, periosteal striping atau terjadi bone expose IIIC Disertai kerusakan arteri yang memerlukan repair tanpa melihat tingkat kerusakan jaringan lunak. Armis (2001) membuat klasifikasi fraktur terbuka dengan sistim skoring yang dinamakan Sistem Skoring Sardjito (SSS) yang dilakukan dengan memberikan skoring pada setiap variabel yang meliputi kerusakan kulit, kerusakan otot, kondisi tulang, kondisi neurovaskuler dan derajat kontaminasi kemudian skor dijumlahkan
16
Klasifikasi fraktur terbuka sesuai Sistem Skoring Sardjito (Khairuddin & Armis, 2002). Batasan I. Skin DamageA.Wound: 1. 2. 3.
< 5 cm long ( in-out) 5-10 cm 10 cm long
B. Condition of Skin: • •
No devitalized edge of wound without contussion Contused edge of wound/ subcutan or with small area of degloving
Skor 1
2 3 1 2 3
Large area of degloving or skin loss or skin avulsion II. Muscle Damage •
•
•
No muscle contusion or sircumscribed muscle contusion or partial rupture Total rupture of one compartement muscle
Muscle defect with extensive muscle crush III. Bone Damage
1 2 3
•
•
•
Simple Fracture: Transverse, Oblique, Spiral, butterfly or with little comminution. Simple Fracture with gross displacement, segmental fracture (little displaced) or moderate comunition
Gross comminution, boneloss / defect IV. Neurovascular Damage
1 2 3
•
• •
No Neurovascular trauma Isolated or localized neurovascular trauma
1 2 3
Extensive neurovascular trauma V. Contamination •
• •
No particle Only syperficial particle
5 10 15*)
Deep particle Note: * Add one for public watering accident or from farm accident or treated after gol den period (deep particle score =15+1=16) •
17
Skor untuk fraktur terbuka grade I atau ringan: 10, grade II atau sedang 11-20, grade III atau berat : 21-31. Grade IIIA bila fragmen fraktur masih tertutup jaringan lunak, grade IIIB bila terdapat ekspose fragmen fraktur, dan grade III C bila terdapat kerusakan pembuluh darah vital sehingga untuk mempertahankan kehidupan bagian distal fraktur membutuhkan tindakan repair. (Khairuddin & Armis, 2002; Supriyanto & Armis, 2004 ).
2.3 Fraktur Skapula
Akibat trauma langsung.. Fraktur korpus dan kollum scapula umumnya terjadi pergeseran akibat tarikan otot-otot yang melekat disitu.
Mayo Classification – Scapula Fracture
18
Trauma sendi akromioklavikularis
Sendi ini kurang stabil dan mudah terjadi Subluksasi. Dislokasi komplet terjadi akibat ruptur total ligamentum akromioklavikularis dan korakoklavikularis.
2.3.1Klasifikasi : I.
Sratin, Ligamen intak
Subluksasi : Robekan ligamen (+) klavikula tidak terangkat karena ligamn Korako-klavikuler utuh Dislokasi : Robekan kedua ligamen dan klavikula terangkat Dislokasi sendi sternoklavikularis
Terbagi menjadi anterior dan posterior. Dislokasi posterior akan menekan organ-organ dalam sehingga perlu tindakan emergency Trauma Otot-otot Rotator / Rotator Cuff Otot Rotator terdiri dari : • • • •
Supraspinatus ( atas ) Infraspinatus ( belakang ) teres minor Subskapula ( depan ) 19
Otot ini berfungsi sebagai stabilisator, sehingga robekan kecil pada otot supraspinatus menimbulkan Tendinitis supraspinatus dan bila robekan luas penderita tidak bisa abduksi
2.4 Fraktur Clavicula
Penyebab biasanya trauma langsung /direct atau tidak langsung / indirect , misal jatuh dengan tangan / siku menumpu. 2.4.1 Diagnosis
1. Riwayat : waktu jatuh posisi tangan menumpu 2. Deformitas : menonjol, udem, fraktur 1/3 lateral tanpa ruptur ligamentum korakoklavikulare deformitas tidak jelas 3. Nyeri tekan (tenderness) 4. Krepitasi 5. Pemeriksaan penunjang : radiologi dan laboratorium 2.4.2 Penatalaksanaan Konservatif : Pasang ransel verban (Figure of eight) sampai rasa sakit hilang Operatif Indikasi dilakukan tindakan operatif:
1. 2. 3. 4. 5.
Fraktur terbuka Ruptur ligamentum korakoklavikulare Gangguan neurovaskuler Delayed / non Union Kosmetik
2.5 Fraktur Humerus 2.5.1 Klasifikasi NEER
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pergeseran < 1 cm dengan angulasi < 45⁰ Fraktur collum anatomikum, pergeseran > 1 cm Fraktur collum chirrugikum dengan pergeseran dan angulasi Fraktur tuberkulum majus dengan 2 atau 3 fragmen Fraktur tuberkulum majus dengan lebi 2 fragmen Fraktur dislokasi
20
2.5.2 Macam-macam fraktur humerus : 1. Fraktur Kollum Chirrugikum humeri 2. Fraktur Shaft humerus
Setiap fraktur humerus tengah dapat mengenai saraf radial, karena saraf ini melewati sulkus nervi radialis yang terletak dibagian tengah dan belakang humerus. 3. Fraktur Suprakondilaris humeri
Berdasarkan pergeseran fragmen distal ada 3 type : 1. Fragmen tanpa pergeseran 2. Fragmen dengan pergeseran tetapi masih ada kontak 3. Fragmen distal dan proksimal tidak ada kontak 2.5.3 Anatomi humerus
Sendi siku terjadi antara trochlea dan capitulum humerus dengan incisura trochlearis ulnae dan caput radii. Sendi siku dillalui oleh beberapa bangunan, di sebelah anterior terdapat muskulus brachialis, tendo muskulus biceps, nervus medianus dan arteri brachialis. Di sebelah posterior terdapat muskulus biceps dan bursa minor. Nervus ulnaris terdapat di sebelah medial dan tendo muskulus ekstensor communis dan muskulus supinator terletak di lateral. Suprakondilar humerus terletak di bagian distal dari humerus, tulang tersebut kurang kuat dibanding tempat lain karena adanya fossa koronoid, fossa olekranon dan fossa radii. Kolum medial suprakondilar lebih tipis dan substansi tulang kurang bila dibanding dengan kolum lateral suprakondilar. Sendi siku mampu untuk melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, dimana gerakan fleksi dilakukan oleh muskulus brachialis, muskulus biceps, muskulus brachioradialis dan muskulus pronator teres. Sedangkan gerakan ekstensi dilakukan oleh muskulus triceps dan muskulus anconeus. Dari proyeksi anteroposterior (AP), perlu dinilai sudut yang di bentuk oleh garis longitudinal humerus dan garis yang melalui koronal kapitulum humeri, sudut ini disebut sudut bowman. Normal didapatkan sudut bowman sebesar 80⁰ – 89 ⁰, bila didapatkan sudut ini kurang dari 50, dikatakan bahwa posisi tulang tersebut tidak aceptable. Sudut yang lain yaitu sudut antara diaphisis dan metaphisis sebesar 90 derajat.
21
Proyeksi lateral, normal didapatkan garis antero humeral akan melewati pusat osifikasi pada kondilus humeri dan bagian distal dari kondilus akan membentuk sudut ke anterior sebesar 40 derajat.
2.5.4 Mekanisme dan Patofisiologi 1. TIPE EKSTENSI
Akibat trauma langsung pada humerus distal melalui benturan pada siku, lengan bawah dalam posisi supinasi dengan siku hiperekstensi dengan tangan yang terfiksasi, olekranon terdorong ke depan sehingga terjadi fraktur. Garis fraktur selalu melewati fossa olekranon dan pada kolum medial dan lateral metaphise. Fragmen distal dari fraktur akan terdorong ke arah posterior dan proksimal, hal ini karena gaya fraktur yang diteruskan ke atas melalui tulang lengan bawah dan disebabkan tarikan muskulus biceps, sehingga fragmen ini akan miring ke lateral atau medial dan berotasi ke medial. Dari proyeksi anterior, ujung distal dari fragmen proksimal akan menembus periosteum dan mengenai muskulus brachialis dan muskulus biceps brachii. Akibatnya akan terjadi perdarahan local dan pembengkakan. Nervus dan pembuluh darah akan mengalami laserasi karena fragmen tulang. 2. TIPE FLEKSI
Anak jatuh pada telapak tangan dengan tangan dan lengan bawah dalam posisi pronasi dan siku dalam posisi sedikit fleksi. Kortek anterior akan mengalami pergeseran sehingga pada fragmen distal akan ke anterior pada bidang sagital, dan pada bidang coronal, fragmen distal akan bergeser ke lateral. Sehingga fragmen distal pada fraktur tipe ini akan bergeser ke arah anterior dan proksimal. jarang terjadi komplikasi neurovaskular, yaitu cedera nervus ulna biasanya karena terkena ujung dari fragmen proksimal. 22
2.5.5 Klasifikasi fraktur humerus
Pada prinsipnya, klasifikasi fraktur suprakondilar tipe ekstensi dibagi berdasarkan derajat pergeseran fragmen distal terhadap fragmen proksimal. Gartland ( 1959 ), membagi 3 Type : I. Undisplaced or minimally displaced
IA
: non displaced
IB
: medial impaction
Pada tipe I, fraktur tanpa adanya pergeseran dari kedua fragmen, kadangkala garis fraktur sukar dilihat pada gambaran radiologis. II
Displaced with angulasi and rotation
IIA
: posterior angulasi
IIB
: malrotation with or without posterior angulation.
III Displaced complete
IIIA
: fragmen distal ke arah posteriormedial
IIIB
: fragmen distal ke arah posteriorlateral
2.5.6 Diagnosis
Dari anamnesa didapatkan adanya riwayat jatuh dengan lengan sebagai tumpuan. Bila traumanya baru saja terjadi atau frakturnya tidak mengalami pergeseran atau sedikit bergeser, anak akan mengeluhkan nyeri dan bengkak yang minimal, dan temuan yang paling khas adalah perlunakan pada ujung humerus bagian distal. Pada trauma ringan kedudukan fragmen distal tidak akan bergeser atau undisplaced. Siku akan terlihat sedikit bengkak dibanding siku yang sehat, dan kadang – kadang terlihat akan terlihat normal bila jumlah perdarahan sedikit. Pada trauma yang lebih berat dapat menimbulkan angulasi ke posterior, bahkan sampai mengalami pergeseran fragmen distal ke posterior, namun hubungan kedua fragmen sebagian masih terlihat, atau pada trauma yang lebih hebat lagi maka fragmen distal akan terlepas dari fragmen proksimal dan berada di posterior dan migrasi ke proksimal. Sewaktu jatuh pada umumnya lengan dalam keadaan pronasi, ini akan menyebabkan fragmen distal mengalami rotasi ke dalam. Akibatnya kortek sebelah medial dari fragmen distal 23
relatif akan berada di arah posterior dari fragmen proksimal, sementara sisi lateral masih dalam kedudukan semula. Dengan demikian kedudukan fragmen distal akan mengalami adduksi, rotasi ke dalam sehingga fragmen distal akan mengalami pergeseran ke arah posteromedial akibatnya ujung dari fragmen proksimal akan mencederai nervus radialis. Dan bila pergeseran fragmen ke arah posterolateral aakan mencederai arteri radialis dan nervus medianus. Ujung fragmen proksimal akan berada di anterior dan dapat mencederai muskulus brakhialis, arteri brakhialis, nervus radialis nervus medianus atau nervus ulnaris. Dengan adanya trauma yang keras dan terjadi pergeseran dari fragmen, maka pembengkakan dan deformitas pada siku akan menjadi lebih jelas. Besarnya pembengkakan tergantung pada keparahan dari fraktur dan lama terjadinya trauma. Pada pemeriksaan fisik yang penting adalah menilai fungsi dari neuromuskuler pada sebelah distalnya. Tanda – tanda gangguan vaskulus meliputi nyeri, pucat, sianotik, tidak ada pulsasi atau paralysis, ini merupakan tanda terjadinya “ volkman’s ischemi ”. Pemeriksaan radiologis penting untuk konfirmasi diagnosis. Sebelumnya lengan harus diimobilissasi dengan posisi ekstensi, kedudukan fleksi yang berlebihan harus dihindari karena ada kemungkinan gangguan dari neurovaskulernya. Pada anteroposterior, dinilai garis fraktur apakah transversal atau oblik, fragmen distal angulasi ke lateral atau medial. Posisi lateral akan menunjukkan fragmen distal akan bergeser ke anterior atau posterior. 2.5.7 Penatalaksanaan
Pada prinsipnya mengembalikan fragmen ke posisi anatomis dan mempertahankan kedudukan tersebut dan mencegah terjadinya komplikasi. Sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis, perlu dilakukan immobilisasi dengan bidai. Pada fraktur tipe ekstensi, posisi fleksi pada siku harus dihindari karena menyebabkan kerusakan labih lanjut dari system neurovaskular. Anggota gerak dibuat immobilisasi degan bidai pada posisi yang mengalami deformitas, dengan posisi siku ekstensi dan lengan bawah pronasi. Sirkulasi harus selalu dicek sebelum dan selama melakukan tindakan reposisi. Penanganan fraktur suprakondilar tergantung tipe dari fraktur tersebut. Pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi : Tipe I
Tanpa pergeseran, immobilisasi dengan posisi siku fleksi tidak lebih dari 90⁰. Bila terdapat pergeseran penanganannya dengan menggunakan back slap long arm dengan posisi siku fleksi. Fleksi dilakukan sampai 120⁰ sehingga lebih stabil dan juga pada posisi ini dapat mengurangi resiko terjadinya trauma neurovaskular karena tindakan. Untuk reposisi tertutup perlu relaksasi yang sempurna dan hanya bisa dicapai dengan anestesi umum, operator menarik lengan bawah sedikit fleksi 30⁰ dan supinasi. 24
Fleksi 30⁰ tersebut untuk melindungi kerusakan pembuluh darah dan saraf akibat tegangan karena tarikan. Operator melakukan koreksi posisi pada fragmen distal. Bila berada di medial dilakukan dorongan ke lateral agar berada satu garis dengan fragmen proksimal, demikian juga sebaliknya. Setelah itu kedua ibu jari operator berada pada posisi posterior fragmen distal mendorong ke anterior disertai tekanan jari – jari lain yang berada di humerus proksimal ke dorsal, kemudian dilakukan fleksi maksimum.
Posisi dipertahankan selama 3 sampai 4 minggu, dengan pemeriksaan radiologis pada satu minggu pertama dan minggu terakhir.
Tipe II :
Bila fraktur disertai angulasi dengan aligment yang masih bagus, lebih adekuat untuk dilakukan tindakan minimal reposisi. Reposisi dilakukan dengan siku dalam keadaan pronasi dan fleksi tidak lebih dari 120⁰, Bila disertai rotasi dipilih percutaneus pinning. Percutaneus pinning yang digunakan yaitu fiksasi dengan k-wire, dilakukan setelah kedudukan anatomis kedua fragmen tercapai menghasilkan immobilisasi yang cukup bagus. Pemasangan pinning yang paling stabil dapat dilakukan dengan cara pin yang mennyilang dari kondilus lateral dan kondilus medial. Kontra indikasi pemasangan percutaneus pinning antara lain oedem hebat, reposisi tertutup yang tidak tercapai, fraktur kominutuif dan fraktur terbuka. Tipe III :
1. reposisi 2. percutaneus pinning dengan fiksasi k-wire 3. reposisi terbuka
25
Reposisi terbuka atau operasi pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi dilakukan pada reposisi tertutup yang gagal, fraktur terbuka atau gangguan neurovaskuler. Pada pembengkakan yang hebat akan terjadi hematom yang banyak di daerah tersebut, maka perlu dikeluarkan sehingga penekanan terhadap neurovaskuler akan berkurang. Kejelekan dilakukannya open reduksi antara lain terjadinya kekakuan sendi, terjadinya myositis osifikan, iskhemik dan kerusakan pada tempat pertumbuhan tulang dan adanya resiko infeksi. Reposisi dikatakan berhasil bila baik secara klinis atau radiologis. Secara klinis dikatakan baik bila :
1. sendi siku dapat fleksi maksimal, bila tidak bisa fleksi maskimal kemungkinan sudut antara sumbu longitudinal humeri dengan kondilus belum tercapai atau adanya interposisi jaringan lunak antara kedua fragmen. 2. setelah hiperfleksi secara hati – hati, dilakukan ekstensi dan dibandingkan dengan sisi yang sehat. Pemeriksaan radiologis dilakukan setelah reposisi, dengan foto posisi AP dan lateral. Untuk posisi lateral dinilai sudut longitudinal humeri dan distal kondilar. Dinilai apakah ada crescent sign, yang berarti terjadi kubitus varus. Pada posisi AP, dinilai sudut bowman, sudut diaphisis – metaphisis. Bila fragmen distal terjadi rotasi tampak gambaran fish tail. 2.5.8 Komplikasi
Pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi komplikasi yang paling sering terjadi cedera pembuluh darah dan saraf. 1. Cedera pada arteri brakhialis, dimana hal ini akan menyebabkan terjadinya volkman’s iskemik. Kelainan ini akan menyebabkan nekrosis dari otot dan saraf tanpa disertai ganggren perifer. Gejala dari volkman’s iskemi adanya pain, pallor, hilangnya pulsus, parestesi dan paralysis. 2. Cedera saraf yang paling sering terjadi adalah cedera pada nervus radialis, nervus median dan nervus ulna. 3. Myositis osifikans, jarang terjadi dan biasanya terjadi karena manipulasi yang berlebihan atau terjadi pada reposisi terbuka yang terlambat dilakukan. 4. Malunion dapat merupakan komplikasi dari fraktur ini, biasanya terjadi kubitus varus, disebabkan reposisi yang tidak adekuat. Sedangkan pada fraktur suprakondilar tipe fleksi
1. Cedera nervus ulna merupakan komplikasi yang sering terjadi. 2. Malunion dapat juga terjadi pada fraktur ini yaitu terjadi kubitus varus. Iskhemik Volkman : klinis 5P
26
1. 2. 3. 4. 5.
Pulseless (denyut nadi lemah –hilang ) Pallor (warna biru / pucat ) Pain Paresthesia (rasa tebal ) Parese atau Paralise (kekuatan otot lemah sp lumpuh)
Kontraktur Volkman
Akibat musculus Fleksor digitorum profundus mati diganti jaringan fibrous. Jari-jari posisi fleksi : CLAW HAND
2.6 Fraktur Antebrachii 2.6.1 ANATOMI
Tulang radius dan ulna tidak saja sebagai penghubung lengan atas dan maupun tangan tapi mempunyai fungsi pronasi dan supinasi dengan gerakan radius dan ulna. Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulna yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkar kapitupulum radius dan di distal oleh sendi radioulna yang diperkuat oleh ligamentum radiuulna yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membran interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang saja hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulna yang dekat dengan patah tersebut. Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antar tulang yaitu musculus supinator, musculus pronator teres, musculus pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasi dan supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi dengan radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi terutama radius. Antebrachii terdiri atas dua buah tulang parallel yang berbeda panjang bentuknya ; os radius dan os ulna. Disebelah proksimal membentuk tiga persendian sedangkan sebelah distal dua persendian. Tulang radius, lebih pendek daripada ulna, bentuk lebih melengkung dan bersendi dengan os ulna pada bagian proksimal dan distal “radio-ulnar joint” yang bersifat rotator. Antara kedua tulang ini juga dihubungkan oleh membran interroseus, suatu jaringan fibrous yang berjalan abliq dari ulna ke radius. Membran ini berfungsi merotasikan tulang radius terhadap os ulna, yang menghasilkan gerakan pada lengan bawah Muskuli antebrachii dapat dikelompokan, muskuli kompartemen antrior dan posterior. Kompartemen anterior di isi oleh muskuli fleksor sedangkan kompartemen posterior di isi oleh muskuli ekstensor. Beberapa muskuli ada yang berperan dominan dalam mempertahankan posisi dan gerakan sendi lengan bawah dan tangan (elbow and wrist joint). Muskulus tersebut adalah : NO FUNSI
MUSKULUS
27
1
Fleksor elbow
m. brachialis, m. Biceps, m. Brachioradialis
2
Ekstensor elbow
m. triceps, m. Anconeus
3
Supinator elbow
m. supinator, m. Biceps
4
Pronator elbow
m. pronator teres, m. Pronator guadratus
5
Fleksor pergelangan tangan
m. fleksor carpi radialis, m. Fleksor carpi ulnaris
6
Ekstensor pergelangan tangan
m. ekstensor carpi radialis longus dan brevis, m. Ekstensor carpi ulnari
Aliran darah regio antebrachii merupakan lanjutan dari a brachialis, yang bercabang menjadi a radialis dan a ulnaris setinggi caput os radii. Sedangkan persyarafan antebrachii berasal dari tiga nervus, n radialis, n ulnaris, n medianus. 2.6.2 Terapi manipulasi Fraktur antebrachii • • •
Bila garis fraktur di proksimal à dilakukan gips posisi supinasi Bila garis fraktur di tengah à Gips posisi netral Bila garis fraktur di distal à Gips posisi pronasi
2.6.3 Fraktur MONTEGGIA
Fraktur ULNA 1/3 proksimal / tengah dengan dislokasi kaput radii antrior / posterior Pemeriksaan penting pada saraf radialis dan olekranon 2.6.4 Fraktur GALEAZZI
Fraktur RADIUS 1/3 distal / tengah disertai subluksasio sendi radiuulnaris. Jenis fraktur ini biasanya tidak stabil artinya penangananya dilakukan operasi. Untuk menjaga panjang antomi tulang radius. 2.6.5 Fraktur antebrachii distal 2.6.6 Anatomi, Fisiologi dan Mekanisme :
28
Lengan bawah mempunyai dua tulang, yang radius dan ulna yang ke distal berakhir dan membentuk persendian radioulnaris distal dan persendian dengan tulang carpalia. Stabilitas persediaan ini dipertahankan oleh 5 struktur : 1. 2. 3. 4. 5.
ligamentum radio – ulnaris volaris ligamentum radio – ulnaris dorsalis tendon m. extensor carpi ulnaris dalam “fibro osseus tunnelnya” fibro – cartilage disc. ligamentum collateralis ulnaris.
Tulang radius ke arah distal membentuk permukaan yang lebar sampai persendian dengan tulang carpalia. Dan peralihan antara dense cortex dan cancellous bone pada bagian distal merupakan bagian yang sangat lemah dan mudah terjadi fraktur. Penting sekali diketahuii kedudukan anatomis yang normal dari pergelangan tangan, terutama posisi dari ujung distal radius. Perlu diperhatikan 3 ukuran yang utama : 1. Radial height :
Yaitu jarak proccesus styloideus radii terhadap ulna. Diukur dari jarak antara garis horizontal yang ditarik melalui ujung procesus styloideus radii dan melalui ujung distal ulna. Ukuran normalnya kira-kira 1 cm. 2. Derajat “ulna tilt” atau “ulna deviation” dari permukaan sendi ujung distal radius pada posisi anterior posterior.
Normal, permukaan sendi ini letaknya miring menghadap ke ulnar. Derajat miringnya diukur dari besarnya sudut antara garis horizontall yang tegak lurus pada sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 15 – 30 derajat, rata-rata 23 derajat. 3. Derajat “volar tilt” (volar deviation) dari permukaan sendi radius pada posisi lateral.
Normal : permukaan sendi ini miring menghadap kebawah dan kedepan. Besarnya diukur dengan sudut antara garis horizontal tegak lurus sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 1 – 23 derajat, rata-rata 11 derajat.
29
Alat-alat gerak yang meliputi ini ialah : 1. Posterior :
Berbentuk cembung dan terdapat sekumpulan tendon/otot extensor yang mempunyai fungsi ekstensi. 2. Anterior :
Berbentuk cekung dan terdapat sekumpulan tendon/otot fleksor yang mempunyai fungsi fleksi lengan bawah dan tangan. Dan pada bagian dalam ada: m. pronator quadratus yang berjalan menyilang dan berfungsi terutama untuk pronasi. 3. Lateral :
30
Tampak m. supinator longus yang mempunyai insersi pada procesus. styloideus radii yang mempunyai fungsi utama sebagai supinasi. 2.6.7 Fisiologi dan mekanisme terjadinya fraktur : •
•
Biasanya disebabkan karena trauma langsung, atau sebagai akibat jatuh dimana sisi dorsal lengan bawah menyangga berat badan. Secara ilmu gaya dapat diterangkan sebagai berikut :Trauma langsung dimana lengan bawah dalam posisi supinasi penuh yang terkunci dan berat badan waktu jatuh memutar pronasi pada bagian proximal dengan tangan relatif terfixir pada tanah. Putaran tersebut merupakan kombinasi tekanan yang kuat dan berat, akan memberikan mekanisme yang ideal dari penyebab fraktur Smith.
Trauma lain diduga disebabkan karena tekanan yang mendadak pada dorsum manus, dimana posisi tangan sedang mengepal. Ini biasanya didapatkan pada penderita yang mengendarai sepeda yang mengalamii trauma langsung pada dorsum manus.
2.7 Fraktur Smith 2.7.1 Definisi
Fraktur Smith adalah fraktur dari radius bagian distal yang lokasinya ½ – 1 inch dari ujung distal radius dengan pergeseran fragmen distal ke depan (volar) dan ke atas disertai pergeseran ulna bagian distallke belakang (dorsal). Robert William Smith di Dublin (1847) mengatakan bahwa fraktur jenis ini jarang terjadii dan merupakan lawan dari fraktur Colles. John Rhea Barton di Philadelpia (1838), mengemukakan bahwa faktur Barton adalah: fraktur anterior dan posterior dengan dislokasi pergelangan tangan. Fraktur Colles adalah fraktur posterior dengan dislokasi pergelangan tangan. Dan fraktur anterior dengan dislokasi pergelangan tangan inii disebut sebagai salah satu tipe dari fraktur Smith. Thomas (1957), mencoba membagi fraktur Smith ini menjadi 3 tipe dan fraktur barton jenis anterior dengan dislokasi pergelangan tangan salah satu tipe dari fraktur Smith. 2.7.2 Pembagian fraktur Smith secara klinis dan radiologi : I
fraktur Smith yang comminutive dan oblique
II
fraktur Barton, yang disebut anterior fraktur tipe fleksi marginal i dengan dislokasi pergelangan tangan.
III
fraktur transversal yang disebut juga fraktur radius bagian distall yang tidak dengan tipe fleksi kominutif. 31
2.7.3 Penatalaksanaan Konservatif :
1. Mills (1957), telah menganjurkan cara manipulasi dari fraktur Smith dengan mengembalikan arah persendian seperti semula. Mills dan Thomas menyarankan cara mengunci fragmen pada tempatnya dengan posisii supinasi penuh. Imobilisasi dengan sirkuler gips diatas siku selama 5 – 6 minggu. 2. Plewer (1962), menganjurkan untuk mobilisasi setelah gips dibuka supaya cepat, sebab kalau kurang aktif akan mengakibatkan pergerakan pronasi yang terbatas dan terjadi kekakuan sendi tangan dan siku. 3.
De Palma menganjurkan sebagai berikut
Type I : Fraktur Smith dengan comminutive yang oblique dilakukan reduksii dengan traksi, manipulasi dan transfiksasi dengan pin. Type II : Fraktur Barton atau disebut pula fraktur marginal anterior tipe fleksi. • •
•
•
Disini dilakukan reduksi dengan traksi dan menipulasi dengan anestesi umum. Penderita tidur telentang dan posisi siku tegak lurus, lengan bawah pada posisi pertengahan (mid position). Dilakukan traksi dengan alat Weinberg pada jari-jari diatas siku yang diikatkan ke bawah meja. Selama traksi, dengan dua tangan diletakkan pada pergelangan tangan, lalu pergelangan tangan diletakkan dalam posisi dorsoflexi ringan dan lengan bawah dalam mid position, kemudian dipasang circuler gips dari bawah siku sampai tangan setinggi persendian metacarpo – phalangeal. Sesudah itu alat traksi dilepas. Kontrol foto AP dan Lateral untuk melihat kedudukan tulang tersebut.
Type III : Fraktur Smith yang non comminutive, tipe fleksi : •
•
•
Disini juga dilakukan reduksi dengan traksi dan manipulasi dengan anestesi umum dan lengan bawah posisi supinasi. Penderita tidur terlentang dan posisi siku tegak lurus lalu dilakukan traksi dengan alat Weinberg pada jari-jari diatas siku yang diikatkan di bawah meja. Dengan dua tangan dimana jari-jari II – V diletakkan pada fragmen proximal sebelah dorsal dan dua ibu jari menekan ke atas dan ke belakang pada fragmen yang distal sampai pergelangan tangan dalam posisi dorsofleksi dan deviasi kearah ulnar. 32
•
•
Lalu dipasang sirkuler gip dari bawah siku ke distal sampai setinggii persendian metacarpo – phalangeal dan kemudian alat traksi dilepas. Sesudah reposisi, dilakukan : Kontrol foto, bila kedudukan jelek, reposisi lagi.
Operatif :
Cauchoix, Dupare dan Potel (1960), Menganjurkan pengobatan fraktur Smith dengan fiksasi dalam (internal fixation) dengan memakai plat kecil berbentuk T (Ellis plate) dimana dua sekrup dipasang pada fragmen proximal sedangkan fragmen distall ditahan dengan kuat tanpa memakai sekrup. Tehnik operasi yang dianjurkan adalah sebagai berikut :
1. Incisi vertikal melalui sisi radial arah volar dari lengan bawah bagian distal dan incisi diperdalam sampai m. pronator quadratus antara m. flexor carpi radialis pada sisi lateral dan m. palmaris longus dan medianus pada sisi medial. 2. M. flexor pollicis longus ditarik ke lateral dan tendon m. flexor digitorum sublimis ke medial, dan m. pronator quadratus tampak pada sisi inferior dari tulang radius bagian bawah. 3. Fraktur diperbaiki dengan plat kecil, menyudut untuk menyesuaikan dengan permukaan dari tulang, lalu dipasang sekrup pada fragmen proximal 2 buah dan pada fragmen yang distal plat tanpa sekrup berguna untuk menyangga yang kuat dari fragmen yang telah dilakukan reposisi. 4. Akhir-akhir ini plat berbentuk T yang kecil telah tersedia, dimana pada fragmen tulang yang proximal dengan 2 sekrup pada bagian vertikal. 5. Lalu luka operasi ditutup lapis demi lapis sampai kulit dan dipasang bebat tekan. Mobilisasi jari-jari dimulai sejak hari pertama dan pergerakan pergelangan tangan, lengan bawah dimulai segera setelah bebab tekan dilepas.
Keuntungan : • •
•
Hasilnya cukup memuaskan. Sesudah operasi pergerakan dapat dilakukan dengan segera tanpa terjadi redisplacement dari fragmen yang mengalami fraktur. Diantara ke 3 tipe dari fraktur Smith, tipe Barton adalah yang paling memuaskan pada pengobatan dengan cara operasi ini, juga pada tipe yang lain cukup memuaskan.
2.7.4 Komplikasi :
1. Kerusakan jaringan lunak :Yang penting disini adalah kerusakan n. medianus karena tekanan dari fragmen radius yang fraktur. 1. Malunion : Karena reposisi dan immbolisasi yang kurang baik. 2. Non union 33
3. Osteoarthritis 4. Gangguan pronasi dan supinasi
Fraktur radius sepertiga distal
Fraktur radius saja biasanya terjadi akibat suatu trauma langsung dan sering terjadi pada bagian proksimal radius. Fragmen fraktur akan terdislokasi. Dan fraktur ini sulit direposisi secara tertutup atau akan mengalami redislokasi bila reposisi berhasil, oleh karena itu dianjurkan reposisi terbuka dan biasanya dipasang fiksasi interna dengan jenis plat jenis kompresi Fraktur ulna sepertiga distal
Fraktur ulna biasanya disebabkan oleh trauma langsung misalnya menangkis pukulan dengan lengan bawah relatif sering terjadi fraktur yang tidak berubah posisinya. Pengobatan biasanya dengan pemasangan gips, kadang juga terjadi fraktur yang terdislokasi dalam hal ini harus diteliti. Apakah ada juga fraktur tulang radius atau dislokasi sendi radioulnar. Pada fraktur yang kominutif dapat terjadi pergeseran lambat atau pseudoartrosis ini memerlukan tindakan operatif.
Fraktur radius distalis pada anak
Fraktur radius distalis pada anak sering juga disebut juvenile colles fracture Pembagian fraktur daerah ini sesuai dengan klasifikasi Salter-Harris
34
Type 1.
Garis Fraktur melewati epifisial plate seperti Slippe femoral epiphysis
Type 2.
Garis fraktur melewati epifisial plate kemudian sebagian berlanjut ke metafisis
Type 3.
Garis Fraktur dari permukaan sendi ke proximal kemudian berlanjut ke epifisial plate (intra artikuler)
Type 4.
Garis Fraktur dari permukaan sendi ke proximal yang berakhir di metafisis (intra artikuler)
Type 5.
kerusakan dari sebagian epifisial plate akibat gaya trauma kompresi
2.7.5 Diagnosis.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan klinis dan radiologis anterior posterior dan lateral. Penilaian Keberhasilan Penanganan Fraktur Colles Dalam melakukan penilaian terhadap keberhasilan penanganan fraktur Colles banyak ahli menggunakan sistem Demerit untuk mengevaluasi hasil akhir penyembuhan fraktur Colles yang dikemukakan oleh Gartland dan Werley (1951).
2.8 Fraktur Colles
Fraktur Colles paling sering ditemukan pada orang dewasa usia lanjut, dengan insidensi yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca menopause,oleh sebab itu pasien biasanya wanita dengan riwayat jatuh dengan tangan terentang. Burkhaeta (1985) mengatakan pada saat memikirkan fraktur pada ekstremitas atas pada usia lanjut maka segera terpikirkan pertama kali adalah fraktur Colles. 35
Patah tulang antebrachii sering terjadi pada bagian distal yang umumnya disebabkan oleh gaya pematah langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan hiperekstensi. Hal ini dapat diterangkan oleh karena adanya mekanisme refleks jatuh di mana lengan menahan badan dengan posisi siku agak menekuk seperti gaya jatuhnya atlit atau penerjun payung. Fraktur Colles adalah fraktur pada tulang radius berjarak kurang atau sama dengan 2,5 cm dari pergelangan tangan (Mc Rae, 1992), Apley dan Solomon, 1987. Sheikh dan Murthy (2000), memberi batasan sebagai fraktur metafisis distal radius, biasanya terjadi pada 3 – 4 cm dari facies artikularis dengan angulasi volar dari apex fraktur (deformitas garpu perak), pergeseran ke dorsal dari fragmen distal dengan diikuti pemendekan (shortening) radial. Keadaan ini dapat atau tidak disertai fraktur styloideus ulnae. Variasi intraartikular dapat melibatkan facies artikularis distal radius serta artikulatio radiocarpea dan radioulnaris. Fraktur Colles diuraikan pertama kali oleh Abraham Colles tahun 1814 sebagai fraktur dislokasi ujung distal radius berjarak satu setengah inci dari sendi, yang ternyata terbukti kebenarannya dengan perkembangan radiolografi (Pool, 1973). 2.8.1 Anatomi, Fisiologi dan Mekanisme Trauma
Radius bagian distal bersendi dengan tulang karpus yaitu tulang lunatum dan navikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial. Bagian distal sendi radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulna selain terdapat ligamentum dan kapsulal yang memperkuat hubungan tersebut, terdapat pula diskus artikularis yang melekat pada semacam meniskus yang berbentuk segitiga, yang melekat pada ligamentum koleteral ulnar. Ligamentum kolateral ulnar bersama dengan meniskus homolognya dan diskus artikularis bersama ligamentum radioulnar dorsal dan volar, yang kesemuanya menghubungkan radius dan ulna, disebut Triangular fibro cartilage complex (TFCC) (Sjamsuhidajat, 1997), berguna untuk menstabilkan artikulatio radioulnaris distal (Zabinski dan Weiland, 1999). Gerakan pergelangan tangan sangatlah luas (mobile) dan kemampuannya mencapai 160° untuk fleksi dan ekstensi dan 180° untuk rotasi lengan bawah. Kurang dari 80% dari transmisi beban melaluii pergelangan tangan lewat artikulatio radiocarpal sementara 20% sisanya melalui artikulatio ulnocarpal lewat Triangular fibro cartilage complex. (Zabinski dan Weiland, 1 999). Fraktur Colles terjadi pada penderita dengan riwayat jatuh dengan tangan terentang (Apley dan Solomon, 1987). Trauma yang terjadii merupakan trauma langsung yaitu jatuh pada permukaan tangan sebelah volar menyebabkan dislokasi fragmen fraktur sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah dan tangan bila dilihat dari samping menyerupai garpu terbalik. 2.8.2 Diagnosis Fraktur Colles :
Diagnosis fraktur Colles ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Kita dapat mengenal fraktur ini dengan adanya deformitas dinner fork seperti telah disebutkan diatas, dengan penonjolan pada punggung pergelangan tangan (ke arah dorsal) dan depresi di depan. 36
Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan Dari pemeriksaan radiologis posisi anteroposterior dan lateral dapat dijumpai suatu fraktur transversal pada tulang radius kurang dari 2,5 cm dari pergelangan tangan, dan sering disertai patahnya processus stiloideus ulnae. Fragmen distal (1) bergeser dan miring ke dorsal (2) bergeser dan miring ke radial, dan (3) terimpaksi. Kadang-kadang fragmen distal mengalami kerusakan dan kominutif yang hebat. 2.8.3 Klasifikasi :
Gertland dan Werley cit Zabinski dan Weiland (1999), mula-mula membagi trauma distal radius ke dalam fraktur ekstra artikular dan intraartikular. Kebanyakan klasifikasi fraktur dibuat berdasarkan anatomii fraktur. Klasifikasi Frykman didasarkan pada keterlibatan artikulatio radiokarpal dan atau radioulnar serta ada tidaknya fraktur styloideus ulnae. Klasifikasi Fraktur Colles menurut Frykman Tipe
Uraian
I
Fraktur radius ekstra artikuler
II
Fraktur radius ekstra artikuler dengan fraktur ulna
III
Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal
IV
Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal disertai fraktur ulna distal.
V
Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radioulnaris distal
VI
Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radioulnaris distal disertai Fraktur ulna distal
VII
Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal dan radio ulnaris distal.
VIII Fraktur sendi radiokarpal dan radioulnaris distal disertai fragmen ulnaris
Klasifikasi anatomi yang paling komprehensif dan lengkap adalah sistem AO (Zabinski dan Weiland, 1999). Sistem ini membagi trauma menjadi tipe A (ekstra artikuler), tipe B (artikular simpel) dan tipe C (artikuler komplek). Lidstrom cit Roysam (1993), berdasarkan gambaran radiologis membagi fraktur Colles kedalam empat tingkatan derajat keparahan pergeseran fragmen fraktur (derajat anatomis) dan kualitas reduksi yaitu derajat I, II, III dan IV sesuai beratnya deformitas meliputi angulasi ke dorsal dan pemendekan (shortening) tulang radius ) Derajat Keparahan Fraktur Colles Menurut Lidstrom. Derajat
Deformitas
37
I.
Tidak ada atau tidak bermakna. Angulasi dorsal < 0° atau shortening < 3 mm
II.
Ringan, Angulasi dorsal 1 – 10° dan / atau shortening 3 – 6 mm
III.
Sedang, Angulasi dorsal 11 – 14° dan / atau shortening 7 – 11 mm
IV.
Berat, Angulasi dorsal > 15° atau shortening > 11 mm.
2.8.4 Penanganan Fraktur Colles :
Penanganan fraktur Colles umumnya dilakukan rawat jalan yaitu setelah terdiagnosis diberikan tindakan reposisi tertutup. Bila tidak ada pergeseran, cukup di imobilisasi dengan gip bawah siku. Bila terjadii pergeseran atau sedikit pergeseran perlu tindakan reposisi dengan anestesi lokal, regional atau umum, kemudian dilakukan gip bawah siku dengan posisi fragmen distal fleksi dan pronasi. Pada hari berikutnya anggota gerak atas elevasi. Adapun jari-jari sesegera mungkin melakukan latihan. Seminggu kemudian dilakukan pemotretan dengan sinar X kontrol untuk menilai apakah terjadi pergeseran kembali (redisplacement). (Armis, 1994). Imobilisasi dengan gip bertujuan mencegah pergeseran kembali fragmen fraktur paska reposisi. Sebagai tulang kanselus, maka penyembuhan tulang radius distal diperkirakan tuntas kurang lebih 6 minggu dari saat terjadinya trauma. Oleh sebab itu pada fraktur Colles gip dapat dilepas umumnya 5 – 6 minggu (Mc Rae, 1992; Apley dan Solomon, 1987; Gartland dan Werley, 1951). Mengenai imobilisasi gip bawah siku atau atas siku masih terdapat perbedaan pandangan. Apley dan Solomon (1987), serta Mc. Rae (1992), menyatakan penanganan fraktur Colles cukup dengan gip bawah siku sedangkan ahli lain menyatakan harus dengan gip atas siku (Way, 1994). Sheikh dan Murthy (2000) menganjurkan imobilisasi kombinasi yaitu gip atas siku pada minggu-minggu awal dilanjutkan gip bawah siku kecuali pada penderita di atas 60 tahun harus dipasang gip bawah siku untuk mencegah kekakuan sendi siku.
2.9 Fraktur Astabulum 38
2.9.1 Klasifikasi Apley dan Solomon 1993 : 1. 2. 3. 4.
I
Pilar anterior Posterior Transversal Komposit
II
III
IV
Dislokasi posterior sendi kokse ( dasboard Injury / Putri malu : terdiri dari Fleksi, adduksi, internal rotasi dan Shortening. Klasifikasi radiologis, Epstein 1973 Dislokasi Coxae : I
: tanpa fraktur dilakukan skin traksi, hemispika (3 minggu)
II
: dengan fraktur segmen
III
: dengan fraktur comminutif bibir asetabulum
IV
: fraktur dasar asetabulum
V
: dislokasi posterior dengan fraktur head femur
2.9.2 Komplikasi ; 1. Trauma saraf skiatika 2. Osteoarthritis 3. Nekrosis avaskuler kaput femoris 2.9.3 Anatomy of the lower Extremity
39
2.10 Fraktur Pelvis Cincin pelvis dibentuk oleh :
1. Os Ileumkanan kiri 2. Os Sacrum (belakang) 3. Os Pubis kanankiri Fraktur pelvis ditimbulkan oleh trauma yang hebat kecuali pada wanita tua dengan osteoporosis. Bila terjadi trauma daerah pelvis jangan lupa evaluasi vesika urinaria, urethra, rektum , anus, pembuluh darah besar dan gangguan neurologis (pleksus lumbalis, pleksus sacralis).
2.10.1 Klasifikasi Klasifikasi TILE dan PENNAL (1980) A
: Stabil
40
A1 : Fraktur isolated tanpa fraktur cincin pelvis A2 : Fraktur cincin pelvis tanpa pergeseran
A1: Avulsion fracture B
A2: Non-displaced pelvic ring fracture
A3: Transverse sacral or coccyx fractures
: Rotasi (tidak stabil) dan Vertikal (stabil)
B1 : Open book Stage 1 Symphisiolisis < 2,5 cm terapi dengan bed rest Stage 2 Symphisiolisis > 2,5 cm terapi dengan OREF Stage 3 Bilateral Lessio terapi dengan OREF B2 : Kompresi lateral / ipsilateral B3 : Kompresi lateral / kontralateral (bucker handle terapi dengan OREF)
B1: Stage 1
B1: Stage 2
B1: Stage 3
Symphysis pubis disruption less than 2.5 cm
Symphysis pubis Symphysis pubis disruption disruption more than 2.5 more than 2.5 cm with cm bilateral posterior ring injury
41
B2: lateral compression injury (ipsilateral) C
C1
B3: lateral compression (contralateral / Buckle Handle)
: Rotasi dan vertikal (tidak stabil)
: Unilateral
C2: : Bilateral C3
: dengan fraktur asetabulum
C1: Ipsilateralanterior C2: Bilateral C3 :Any pelvic fracture with and posterior pelvic hemipelvic disruption anassociated acetabularfracture injuries 2.10.2 Management : 1. Evaluasi A, B, C
Syok akibat perdarahan , infus dan transfusi 4-6 U (24-36jam pertama), bila perdarahan menetap transfusi 10-12U(24-36jam pertama) , perdarahan hebat lakukan laparotomi dan repair dan pikirkan untuk dilakukan artrografi. 2. Konservatif
Istirahat sampai nyeri hilang untuk tipe A Pelvik sling untuk tipe B stage 2 42
3. Operatif
Hentikan perdarahan, Stabilkan fraktur untuk tipe C, Cytostomi Repair arteri
2.11
DISLOKASI
2.11.1 Pengertian
Dislokasi sendi adalah suatu keadaan dimana permukaan sendi tulang yang membentuk sendi tidak lagi dalam posisi anatomis. Secara kasar adalah tulang terlepas dari persendian. Subluksasi adalah dislokasi parsial permukaan persendian. Kadang luksasi disertai dengan fraktur luksasi / dislokasi, misalnya fraktur panggul dengan fraktur pinggir acetabulum. Dislokasi disertai dengan kerusakan simpai sendi atau ligament sendi. Bila kerusakan tersebut tidak sembuh dengan baik, luksasi muda terulang kembali seperti sendi bahu. Pada sendi panggul perdarahan dicaput femur mungkin terganggu karena kerusakan pada trauma luksasi sehingga terjadi nekrosis avasculer. 2.11.2 Pengelompokan dislokasi sendi secar garis besar.
•
Dislokasi congenital. Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan yang paling sering terjadi pada panggul. Dislokasi panggul cogenital merupakan suatu keadaan dimana caput femoris posisisnya dalam acetabulum tidak normal sejak lahir. Caput femoris biasanya kecil dan sering kali terletak diluar superior dan lateral acetabulum. Perkembangan panggul normal yang harmonis membutuhkan hubungan antara caput femoris dan acetabulum. Disosiasi jangka panjang dapat menyebabkan perkembangan yang tak memadai baik caput femoris maupun acetabulum sehingga akhirnya menyebabkan cacat.
•
Dislokasi tarumatik Dislokasi traumatik adalah suatu kedaruratan ortopedi, yang memerlukan pertolongan segera, karena struktur sendi yang terlibat pasokan darah dan saraf rusak susunannya dan mengalami stres. Bila tidak ditangani segera dapat terjadinekrosis avasculer ( kematian jaringan akibat anoksia dan hilangnya pasokan darah ) dan paralylisis saraf. Trauma sendi dapat berupa : - Kontusio sendi biasa terjadi oleh benturan.
43
- Joint srain oleh trauma kecil yang berulang ( otot tertarik akibat penggunaan yang berlebihan, peregangan berlebihan dan atau stres yang berlebihan ). - Joint sprain / keseleo ada robekan mikroskopis dari ligament atau kapsul sendi yang tidak mengganggu stabilitas akibat gerakan memutar. - Ruptur ligament - Dislokasi. - Dislokasi spontan atau patologik Terjadi akibat penyakit struktur sendi dan jaringan sekitar sendi. 2.11.3 Diagnosis dislokasi. o
Anamnesis Ada trauma Mekanisme trauma yang sesuai, misalnya trauma ekstensi dan eksorotasi pada dislokasi anterior sendi bahu. Ada rasa sendi keluar. Bila trauma minimal hal ini dapat terjadi pada dislokasi rekuren atau habitual. Pemeriksaan klinis. Deformitas. = hilangnya tonjolan tulang normal, misalnaya deltoid yang rata pada dislokasi bahi. = Perubahan panjang ekstremitas = Kedudukan yang khas pada dislokasi tertentu, misalnya dislokasi posterior sendi panggul kedudukan sendi panggul endorotasi, fleksi dan abduksi. Nyeri Funtio laesa gerak terbatas.
o
2.11.4 Pemeriksaan fisik o
Dislokasi traumatic
Semua lingkup gerak dicatat, mulai dari posisi nol atau netral. Posisi netral bukan merupakan posisi faali atau posisi istirahat yang penting bila dilakukan immobilisasi. Posisi netral disebut juga posisi Zero atau posisi 0 , adalah posisi yang menjadi dasar nol atau mencatat gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan rotasi. Posisi netral untuk sendi bahu dan paha adalah posisi bahu atau paha searah dengan sumbu tubuh dan untuk sendi siku, lutut dan pergelangan tangan adalah sendi lurus. Untuk sendi pergelangan kaki posisi netral adalah kaki tegak lurus atas tungkai bawah.
44
o
Dislokasi congenital panggul
Semua ana yang baru lahir sebaiknya diperiksa kemungkinan ada dislokasi panggul congenital beberapa hari setelah kelahiran. Bayi ditidurkan dengan kedua kaki dipleksikan dengan menekan secara lembut pada lutut kearah meja periksa, sedangkan lutut dan pahanya diabduksikan secara manual pada saat yang bersamaan bagian proksimal paha ditekan keatas dan medial. Tekanan pada lutut pada lutut yang arahnya kebawah pada pada awal tindakan ini, dapat menyebabkan dislokasi total pada panggul yang mengalami gangguan. Pada waktu paha diabduksikan seperti tersebut diatas panggul tersa tereduksi secara spontan disertai bunyi “ KLIK “ kemudian dengan adduksi panggul dapat dirasakan dislokasinya. Ketidak stabilan panggul yang dapat diperagakan dengan tes provokasi ini disebut “ tanda ortolani positif “ 2.11.5 Pemeriksaan radiologis.
Untuk memastikan arah dislokasi dan apakah disertai fraktur, pada dislokasi lama pemeriksaan radiologis lebih penting oleh karena nyeri dan spasme otot telah menghilang. 2.11.6 Penatalaksanaan
Tindakan reposisi :
Reposisi segera. Dislokasi sendi kecil dapat direposisi ditempat kejadian tanpa anasthesi, misalnya dislokasi siku, dislokasi bahu dan dislokasi jari. Dislokasi bahu, siku atau jari dapat direposisi dengan anasthesi lokal dan obat – obat penenang misalnya Valium. Jangan dipilih cara reposisi yang traumatis yang bila dilakukan tanpa relaksasi maksimal dapat menimbulkan fraktur. Dislokasi sendi dasar misalnya dislokasi sendi panggul memerlukan anasthesi umum. Dislokasi setelah reposisi, sendi diimobilisasi dengan pembalut, bidai, gips ata traksi dan dijaga agar tetap dalamposisi stabil, beberapa hari beberapa minggu setelah reduksi gerakan aktif lembut tiga sampai empat kali sehari dapat mengembalikan kisaran sendi, sendi tetap disangga saat latihan.
45
DAFTAR PUSTAKA
Rasjad, Chairuddin (1998). Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Penerbit Bintang Laumpatue. Hal. 409-466 Ujung Pandang
Reksoprodjo, S. (2002). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Binarupa Aksara,1995,Hal. 502, Jakarta.
Sabiston, David C. 1994. Fraktur . Dalam: Susunan Muskuloskeletal. Buku Ajar Bedah Bagian 2, hal.374. EGC. Jakarta.
Mansjoer A et al (2001). Bedah Orthopedi, Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1 Edisi III. Media Esculapius. FKUI.hal.346-357 Jakarta Apley Graham A. & Solomon Louis. Prinsip Fraktur. Buku ajar ortopedi dan fraktur system apley, edisi ketujuh, Widya Medika, Hal. 237. Jakarta. http://www.bedahugm.net/fraktur/
http://www.klinikindonesia.com/bedah/fraktur.php
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/dislocation+fracture
http://www.education.com/reference/article/Ref_Dislocations/
orthopedics.about.com/od/brokenbones/Fractures_Dislocations.htm
www.emedicinehealth.com/wilderness_fractures_or.../article_em.htm
46
