Laporan PBL
MODUL II FRAKTUR DAN DISLOKASI BLOK KEGAWATDARURATAN DAN TRAUMATOLOGI
Skenario 2
KELOMPOK 5
10542022110
Sahid. P Zein Tuharea
10542016810
A. Fitri ekawati.s
10542017210
Taufiq Hidayat
10542017610
Nur Fauziah Agussalim
10542022410
Satriani
10542023410
Dewi Syartika
10542023910
Ruslan
10542024710
Herwiq Ismail
10542007909
Fardimayanti Abidin
10542011409
Rieska Adriati Fahri
1102090086
Titin Arniyanti
1102090097
Bella Anggreani Sari
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2013
KASUS II Laki – Laki – laki laki 28 tahun datang ke puskesmas dengan nyeri dan deformitas pada sendi panggul kiri, dan luka pada tulang kering kanan, setelah jatuh dari pohon dengan ketinggian sekitar 4 meter. Tanda – Tanda – tanda tanda vital normal. Pada pemeriksaan fisik tampak sendi panggul tertekuk dan tidak bisa digerakkan. Pada tulang kering kanan tampak luka kotor dengan terlihat pecahan tulang. KATA SULIT Deformitas suatu jenis defek yang di tandai dengan bentuk atau posisi abnormal dari suatu bagian tubuh KATA KUNCI 1. Nyeri dan deformitas pada sendi panggul panggul kiri 2. Luka pada tulang kering kanan 3. Sendi panggul tertekuk dan tidak bisa digerakkan 4. Tulang kering kanan tampak luka kotor dengan terlihat pecahan tulang. PROBLEM CASE 1. Bagaimana anatomi dari ekstremitas inferior? 2. Apa saja etiologi fraktur ? 3. Jelaksan klasifikasi fraktur dan dislokasi? 4. Bagaimana tindakan atau penanganan awal pada kasus tersebut? 5. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dari kasus tersebut? 6. Bagaimana penatalaksanaan selanjutannya? 7. Bagaimana tahap penyembuhan tulang? 8. Komplikasi apa saja yang bisa terjadi? 9. Bagaimana prognosis dari kasus tersebut? 10. Bagaimana menurut perspektif islam?
PEMBAHASAN 1. Anatomi ekstremitas inferior 1 2
3 4a 4b 4c 5
7
OS COXAE
6
1. Linea glutea posterior 2. Ala ossis ilii 3. Linea glutea anterior 4. Cristae illiaca (a) labium externum
7
(b) lab. Intermedia
8
(c) lab. Internum
9
5. Facies glutea
10
6. SIAS
11
7. Linea glutea inferior
12
8. SIAI
15
9. Facies lunata
13 14
10. Eminentia iliopectinea 11. Fossa acetabuli 12. Incisura acetabuli 13. Corpus ossis pubis 14. Crista obturatoria 15. Pecten ossis pubis
14 1 2 3
OS TIBIA
13 1 2 10 15
4 5 6
11 7 8
7 8
9
12
1. Condylus lateralis 2. Condylus medialis 3. Tuberositas tibiae 4. Facies medialis 5. Facies lateralis 6. Margo anterior 7. Margo interossea 8. Margo medialis 9. Malleolus medialis 10. Linea musculi solei 11. Facies posterior 12. Sulcus malleolaris 13. Facies articularis superior condyli lateralis 14. Facies articularis superior condyli medialis 15. Foramen nutricium
1
1
2
2
OS FIBULA 1. Apex capitis fibulae 2. Caput fibulae 3. Facies lateralis
3
4. Facies medialis 5. Margo anterior
4
5
5
6. Margo interossea 7. Margo posterior
6
7
8. Crista medialis
7
9. Facies posterior
8
10. Malleolus lateralis
9
10
11. Sulcus tendo musculi peroneorum 12. Facies articularis malleoli
10
11
12 Medial
lateral
Art. Coxae ( sendi Panggul ) •
Dibentuk oleh caput femoris dan acetabulum.
•
Sendi berbentuk sphiroidea (sendi peluru)
•
Dilewati oleh 3 axis (sagital, transversal, dan longitudinal).
•
•
Sendi ini merupakan enarthrosis sphiroidea karena > separuh caput femoris masuk dalam mangkuk sendi (acetabulum) Diklasifikasikan sebagai articulatio simpleks
LIGAMENTUM-LIGAMENTUM: 1. Lig illiofemorale (SIAI ke Linea interthrochanterica) menghambat retrofleksi tungkai:(a) superius, (b) anterius 2
2. Lig. Pubocapsulare (ramus sup ossis pubis ke trochanter minor) menghambat abduksi
3. Lig. Ischiocapsulare (dari corpus ossis ischi di caudal acetabulum ke lateral atas membelok ke collum femoris menuju pinggir depan trochanter mayor). Menghambat ekstensi 1a (retrofleksi dan endorotasi 1b
Tampak depan
3
4. Lig. Yang melingkar disekeliling kollum femoris ( zona orbicularis)
4
Lig. Teres femoris
Tampak belakang
Lig. Transversum femoris
TERDAPAT 2 TEMPAT LEMAH: •
•
“luksasi”
Antara lig. Illiofemorale dan lig. Pubocapsulare penguatan dari m. iliopsoas yang berada di ventralnya. Antara lig. Pubocapsulare dan lig. Ischiocapsulare tak terdapat penguatan abduksi >>> “luksasi”
Otot-otot pada anggota gerak bawah ada yang bersifat: “moroarticular ” dan “ poliarticular ” INSUFISIENSI OTOT AKTIF INSUFISIENSI OTOT PASIF Lapisan synovia terdapat pada semua permukaan dalam sendi kecuali permukaan tulang rawan
2. Etiologi fraktur
a.
Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada tempat itu
b. Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan c. Proses penyakit: kanker dan riketsia d. Compresion force: klien yang melompat dari tempat ketinggian dapat mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakan e. Muscle (otot): akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat sehingga dapat menyebabkan fraktur (misal; elektrik shock dan tetani)
3. klasifikasi fraktur dan dislokasi
Fraktur dapat dibedakan jenisnya berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar, bentuk patahan tulang, dan lokasi pada tulang fisis.
Berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar
Fraktur dapat dibagi menjadi : a. Fraktur tertutup (closed),bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. b. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu: Derajat I : Luka <1 cm Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau kominutif ringan Kontaminasi minimal
Derajat II : Laserasi >1 cm Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/ avulsi Fraktur kominutif sedang
Derajat III :
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit,
otot, dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur terbuka derajat III terbagi atas:
a. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/flap/avulsi atau fraktur segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka. b. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi masif. c. Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak. Gambar : Fraktur berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar
Fraktur terbuka
Fraktur tertutup
Berdasarkan bentuk patahan tulang
a. Transversal Adalah fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang atau bentuknya melintang dari tulang. Fraktur semacam ini biasanya mudah dikontrol dengan pembidaian gips. b. Spiral Adalah fraktur meluas yang mengelilingi tulang yang timbul akibat torsi ekstremitas atau pada alat gerak. Fraktur jenis ini hanya menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak. c. Oblik Adalah fraktur yang memiliki patahan arahnya miring dimana garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang.
d. Segmental Adalah dua fraktur berdekatan pada satu tulang, ada segmen tulang yang retak dan ada yang terlepas menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darah. e. Kominuta Adalah fraktur yang mencakup beberapa fragmen, atau terputusnya keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragmen tulang. f.
Greenstick Adalah fraktur tidak sempurna atau garis patahnya tidak lengkap dimana korteks tulang sebagian masih utuh demikian juga periosterum. Fraktur jenis ini sering terjadi pada anak – anak.
g. Fraktur Impaksi Adalah fraktur yang terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada diantaranya, seperti pada satu vertebra dengan dua vertebra lainnya. h. Fraktur Fissura Adalah fraktur yang tidak disertai perubahan letak tulang yang berarti, fragmen biasanya tetap di tempatnya setelah tindakan reduksi.
Gambar : Fraktur Berdasarkan Bentuk Patahan Tulang
Transversal
Spiral
Oblik
Segmental
Kominuta
Greenstick
Impaksi
Fissura
Berdasarkan lokasi pada tulang fisis
Tulang fisis adalah bagian tulang yang merupakan lempeng pertumbuhan, bagian ini relatif lemah sehingga strain pada sendi dapat berakibat pemisahan fisis pada anak – anak. Fraktur fisis dapat terjadi akibat jatuh atau cedera traksi. Fraktur fisis juga kebanyakan terjadi karena kecelakaan lalu lintas atau pada saat aktivitas olahraga. Klasifikasi yang paling banyak digunakan untuk cedera atau fraktur fisis adalah klasifikasi fraktur menurut Salter – Harris a. Tipe I : fraktur transversal melalui sisi metafisis dari lempeng pertumbuhan, prognosis sangat baik setelah dilakukan reduksi tertutup. b. Tipe II : fraktur melalui sebagian lempeng pertumbuhan, timbul melalui tulang metafisis , prognosis juga sangat baik denga reduksi tertutup. c. Tipe III : fraktur longitudinal melalui permukaan artikularis dan epifisis dan kemudian
secara
transversal
melalui
sisi
metafisis
dari
lempeng
pertumbuhan. Prognosis cukup baik meskipun hanya dengan reduksi anatomi. d. Tipe IV : fraktur longitudinal melalui epifisis, lempeng pertumbuhan dan terjadi melalui tulang metafisis. Reduksi terbuka biasanya penting dan mempunyai resiko gangguan pertumbuhan lanjut yang lebih besar. e. Tipe V : cedera remuk dari lempeng pertumbuhan, insidens dari gangguan pertumbuhan lanjut adalah tinggi.
Gambar : Fraktur Menurut Salter – Harris
Klasifikasi Dislokasi
Dislokasi sendi panggul adalah keadaan dimanakaput femur keluar dari socketnya pada tulang panggul (pelvis). Penyebab : trauma dengan gaya/tekanan yangbesar seperti kecelakaan kendaraan bermotor, pejalan kaki yang ditabarak mobil, atau jatuh dari ketinggian.
Dislokasi Posterior
Paling sering terjadi 80-90% , biasanya disebabkan kecelakaan kendaraan bermotor. Tekanan ditransmisikan melalui 2 cara yaitu: a. Selama deselerasi yang cepat,lutut membentur dashboard dan menghantarkan tekanan melalui femur ke panggul. b. Jika tungkai ekstensi dan lutut terkunci,tekanan dapat dihantarkan dari floorboard melalui tungkai atas dan bawah ke sendi panggul. Klasifikasi Thompson-Epstein didasarkan padapenemuan radiografi, yaitu: Type I : Simple dislocation with or without an insignificant posterior wall fragment Type II : Dislocation associated with a single large posterior wall fragment Type III : Dislocation with a comminuted posterior wall fragment Type IV : Dislocation with fracture of the acetabular floor Type V : Dislocation with fracture of the femoral head
Klasifikasi Steward dan Milford didasarkan pada stabilit as fungsi panggul, yaitu: Type 1 : No fracture or insignificant fracture Type 2 : Associated with a single or comminuted posterior wall fragment,but the hip remains stable through a functional range of motion Type 3 : Associated with gross instability of the hip joint secondary to loss of structural support Type 4 : Associated with femoral head fracture
Gejala klinis : 1. Sendi panggul dalam posisi fleksi, adduksi dan internalrotasi 2. Tungkai tampak lebih pendek 3. Teraba caput femur pada panggul
Dislokasi Anterior
Dislokasi anterior paling sering disebabkan oleh tekanan hiperekstensi melawan tungkai yang abduksi sehingga mengangkat kaput femur keluar dari asetabulum. Biasanya kaput femur tetap di lateral otot obturator eksternus tetapi dapat juga ditemukan di bawahnya (dislokasi obturator) atau di bawah otot iliopsoas dengan hubungan ke ramus pubis superior (dislokasi pubis).
Klasifikasi dislokasi sendi panggul anterior menurut Epstein yaitu:
Type I: Superior dislocations, including pubic and subspinous IA : No associated fractures IB : Associated fracture or impaction of the femoral head IC : Associated fracture of the acetabulum
Type II: Inferior dislocations, including obturator, and perineal IIA : No associated fractures IIB : Associated fracture or impaction of the femoral head IIC : Associated fracture of the acetabulum
Gejala Klinis : 1. Sendi panggul dalam posisi eksorotasi, ekstensi dan abduksi 2. Tak ada pemendekan tungkai 3. Benjoan di depan daerah inguinal dimana kaput femurdapat diraba dengan mudah 4. Sendi panggul sulit digerakkan
Dislokasi Sentral
Dislokasi sentral adalah fraktur-dislokasi, dimana kaput femur terletak di medial asetabulum yang fraktur. Ini disebabkan adanya tekanan lateral melawan femur yang adduksi dijumpai pada kecelakaan kendaraan bermotor. Gejala Klinis : 1. Posisi panggul tampak normal, hanya sedikit lecet dibagian lateral 2. Gerakan sendi panggul terbatas Klasifikasi menurut penyebabnya dislokasi dikelompokkan menjadi : a. Dislokasi kongenital, yaitu dislokasi yang terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan, paling sering terjadi pada sendi pinggul. b. Dislokasi spontan/patologik, yaitu dislokasi akibat penyakit struktur sendi dan jaringan sekitar sendi. c. Dislokasi traumatik, yaitu dislokasi akibat cedera dimana sendi mengalami kerusakan akibat keke
4.
Tindakan atau penanganan awal pada kasus tersebut
Penanganan awal / primary survey
Primary survei merupakan keadaaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma. Pada penderita yang terluka parah, terapi diberikan berdasarkan prioritas. Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. Pengelolaan penderita berupa primary survey yang dapat dan kemudian resusitasi, secondary survey dan akhirnya terapi definitif. Proses ini merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu, dengan berpatokan pada urutan berikut: A : Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spine control) B : Breathing, menjaga pernapasan dengan ventilasi C : Circulation dengan kontrol perdarahan (hemorrhage control) D : Disability : status neurologis E : Exposure/environmental control : buka baju penderita tapi cegah hipotermia Selama primay survey, keadaan yang mengancam jiwa harus dikenali, dan resusitasinya dilakukan saat itu juga.
A : Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spine control) Yang pertama harus dinilai pada tahap ini adalah kelancaran jalan napas. Ini meliputi: Obstruksi total
Biasanya hal ini disebabkan karena tertelannya benda asing yang lalu menyangkut dan menyumbat di pangkal larink Obstruksi parsial
Hal ini biasanya pasien masih dalam keadaan bernafas sehingga timbul berbagai macam ragam suara, yaitu : gargling : suara tambahan ini timbul karena disebabkan oleh cairan (darah, sekret, aspirasi lambung dsb), snoring : bunyi ini timbul karena lidah yang jatuh kebelakang (mengorok) selalma memeriksa dan memperbaiki airway, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau refleksi dari leher. Curiga adanya kelainan vertebra didasarkan pada adanya riwayat trauma. Dalam keadaan kecurigaan fraktur servikal, harus dipakai alat imobilisasi. Bila alat imobilisasi ini harus dibuka untuk sementara maka harus dilakukan imobilisasi manual. Pengelolaan Jalan nafas 1. Penghisapan (suction) bila ada cairan 2. Menjaga jalan nafas secara manual
3. Angkat kepala-dagu (Head tilt-chin manouvre) Tekniknya dengan meletakan salah satu tangan dibawah leher penderita dan tangan yang lainnya pada dahi, kemudian lakukan ekstensi. Head tilt akan memposisikan kepala pasien pada “posisi sniffing” dengan lubang hidung menghadap ke atas. Kemudian pindahkan tangan yang menyangga leher, letakan dibawah simfisis mandibula, sehingga tidak menekan jaringan lunak dari submental triangel dan pangkal lidah. Mandibula kemudian didorong ke depandan ke atas hingga gigi atas dan bawah bertemu. 4. Angkat rahang (jaw thrust) Penolong berada diatas kepala penderita, letakan kedua tangan disamping pipi penderita, pegang rahang pada sudutnya, kemudian angkat mandibula ke arah depan.
Siku
penolong
dapat
diletakan
diatas
permukaan dimana penderita berbaring.
B : Breathing Airway yang baik belum tentu menjamin ventilasi yang yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernapas mutlak untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida dari tubuh. Ventilasi yan baik meliputi fungsi yang baik dari par, dinding dada dan diafragma. Maka dari itu, dalam taha ini harus dilakukan teknik penilaian sebagai berikut : LOOK : melihat pernafasan,pengembangan dada dan apakah ada obstruksi jalan nafas lidah jatuh ke belakang LISTEN : mendengar suara nafas dari mulut atau hidung suara mendengkur FEEL : merasakan hembusan nafas ada hembusan nafas Perlukaan yang menimbulkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pnmuothorax, flail chest dengan kontusio paru dan open pneumothorax. Keadankeadaan ini harus dilakukan pada saat melakukan primary survey. Penanganan yang bisa lakukan ya itu edengan pemberian Oksigen :Kanul hidung (nasal canule) dan Masker oksigen (face mask)
C : Circulation a. Volume darah dan cardiac output Suatu kedaan hipotensi pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka di perlukan
penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita. Ada 3 dalam penemuan klini yang adalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik ini, yaitu : 1. Tingkat kesadaran : bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang yang akan dapat mengakibatkan penurunan kesadaran. 2. Warna kulit : penderita yang kulitnya kemerahan terutama pada wajah dan ekstremitas jarang dalam keadaan hipovolemia. Sebliknya, wajah yang pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat, merupakan tanda hipovolemia. 3. Nadi : nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemi, walaupun dapat disebabkan dengan keadaan lain. Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan bahwa normovolemi. Nadi yang tiak teratur biasanya menandakan adanya gangguan jantung. Tidak ditemukannya pulsasi pada arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi segera. b. Perdarahan Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Spalk udara (pneumatic splinting device) juga digunakan untuk mengontrol perdarahan . Spalk jenis ini harus tembus cahaya untuk dapat dilakukan pengawasan perdarahan. Tourniquet sebaiknya tidak digunakan karena dapat merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal, shingga tourniquet hanya dipakai bila ada maputasi traumatik. Penanganan : Lakukan Tredelenburg manuver (angkat kaki pasien 45˚ ke atas) dan resusitasi cairan.
D : Disability Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh pnurunan oksigenasi dan penurunan perfusi ke otak atau disebabkan trauma langsung pada otak. Nilai Keadaan Neurologis secara cepatParameter : tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi, dan tingkat (level) cedera spinal. Tingkat kesadaran dinilai dengan AVPU scoring atau GCS scoring. Metode Penilaian AVPU merupakan Penilaian sederhana yang dapat digunakan secara cepat A = Alert/Awake : sadar penuh V = Verbal stimulation :ada reaksi terhadap perintah P = Pain stimulation : ada reaksi terhadap nyeri
U = Unresponsive : tidak bereaksi
Dan penilaian ukuran serta reaksi pupil : Ukuran dalam millimeter Respon terhadap cahaya / reflek pupil : ada / tidak, cepat atau lambat, Simetris/anisokor. Metode penilaian GCS (glasgow coma scale) penilaian GLASGOW COMA SCALE (GCS), dengan menggunakan kriteria: a. MATA (E= EYE RESPONSE) 4 Membuka mata spontan 3 Membuka mata bila diperintah 2 Membuka mata dengan rangsangan nyeri 1 Tidak membuka mata walau dengan berbagai rangsangan b. MOTORIK ( M = MOTORIK RESPONSE) 6 Bergerak sesuai perintah 5 Dapat bereaksi menyingkirkan nyeri 4 Fleksi siku pada rangsangan nyeri 3 Fleksi spasti/ abduksi lengan atas dengan rangsangan nyeri 2 Reaksi ekstensi dengan rangsangan nyeri 1 Tidak ada respon dengan rangsangan nyeri c. VERBAL ( V= VERBAL RESPONSE) 5 Identifikasi yang tepat terhadap waktu, tempat dan orang ( berbicara orientasi baik) 4 Bingung dengan waktu, tempat dan orang, dapat diajak bicara tapi kacau 3 Respon verbal terhadap pertanyaan tidak tepat, tidak realistik, jawaban yang tidak sesuai dengan pertanyaan, mengulang kata-kata, mengucapkan kata-kata tidak sopan, dapat diajak bicara tapi tidak mengerti 2 Merintih, mengomel 1 Tidak ada respon terhadap pertanyaan, tidak ada suara/ kata-kata
E: Exposure / kontrol lingkungan Penderita harus ddi buka keseluhuran pakaiannya, sering dengan cara mengguting, guna memeriksa dan mengevaluasi penderita. Setelah pakaian di buka penting penderita diselimuti agar penderita tidak kedinginan. Harus dipakaikan selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intravena yang dihangatkan. Yang penting adalah suhu tubuh penderita, bukan rasa nyaman petugas.
5.
Penegakkan diagnosis
Anamnesis tambahan •
Riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian)
•
Klejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut
Pem. Fisis
Inspeksi ( Look ) Seluruh pakaian yang melekat pada ekstremitas pasien harus dilepaskan dari tungkai. Gambaran dari ekstremitas tersebut harus dicatat adakah luka terbuka, memar, bengkak, dan hangat pada perabaan. Luka harus diperiksa ukurannya, lokasinya, dan derajat kontaminasinya. a. Deformitas Deformitas sering menunjukkan level dari fraktur. Dari adanya kelainan bentuk, bisa diduga adanya fraktur dari tulang. b. Membandingkan dengan tungkai yang kontralateral Untuk melihat apakah ada udem di bagian tungkai, maka tungkai yang sakit di bandingkaan dengan yang sehat. Beratnya udem juga memperlihatkan tingkat keparahan dari cidera. c. Warna Warna dari ekstremitas memberikan informasi mengenai perfusi dari tungkai. Warna yang kemerah-merahan menunjukkan oksigenasi darah di kapiler baik. Warna yang keabu-abuan menunjukkan penurunan dari oksigenasi jaringan. d. Gerakan Setelah melihat tungkai pasien, seorang dokter harus melihat apa yang bisa pasien lakukan dengan tungkainya sebelum melakukan palpasi atau memanipulasinya. Perhatikan saat fleksi, ekstensi dari lutut, ankle, dan ujung kaki. Terkadang pasien merasa sakit pada bagian ini saat pemeriksaan Manifestasi Klinis
Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi
normal
otot
bergantung
pada
integritas
tulang
tempat
melengketnya obat.
Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm
Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.
Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera
Palpasi / feel : palpasi pada ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian di atas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi
Gerakan / moving
Pem. Trauma di tempat lain : kepala, thoraks, abdomen, pelvis. Sedangkan pada pasien fulltrauma, pemeriksaan awal di lakukan menurut protokol ATLS. Langkah pertama airway, breathing, dan circulation
Pem. Penunjang •
Lab : darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, cross test, dan urinalisis
•
6.
Radiologi : pada lokasi fraktur
Penanganan lanjutan
Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitive, orinsip pengobatan ada empat ( 4 R ), yaitu :
1. Recognition ; diagnosis dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengatahui dan menilai keadaan fraktur dan anamnesis, pemeriksaan klinik dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan : a. Lokalisasi fraktur b. Bentuk fraktur c. Menentukan tekhnik yang sesuai untuk pengobatan d. Komplikasi yang mungkin terjadi selamam dan sesudah pengobatan 2. Reduction ;reduksi fraktur bila perlu Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Posisi yang bsik adalah : a. Aligmen yang sempurna b. Posisi yang sempurna 3. Retention ; imobilisasi fraktur 4. Rehabilitation ; mengembalikan aktivitas fungsional semaksimal mungkin PENATALAKSANAAN DISLOKASI PANGGUL Harus di lakukan reposisi secepatnya dalam 6 jam, bila tidak akan menimbulkan kesulitan dan komplikasi berupa nekrosis avaskular dikemudian hari. 1. Penanganan dislokasi panggul tipe posterior Reduksi di lakukan dengan anestesi umum meurut beberapa cara: a. Metode Allis Penderita dalam posisi tidur terlentang, menekannya.
Operator
asisten menahan panggul dan
melakukan fleksi pada lutut sebesar 900 dan
tungkai di adduksi ringan dan dirotasi
medial. Lengan bawah di
tempatkan di bawah lutut dan di lakukan traksi vertical dan kaput femur diangkatdaribagian posterior asetabulum. Pangguldanlutut di ekstensikan secara hati-hati.
b. Metode Bigelow Penderita di letakkan dalam posisi tidur terlentang,
asisten melakukan
traksi berlawanan dan tahanan pada daerah spina iliaka anterior superior dan ilium. Operator memegang tungkai yang terkena pada daerah pergelangan kaki dengan satu tangan, serta tangan lain di belakang lutut. Tungkai di fleksi 90 0 atau lebih pada daerah abdomen dan di lakukan traksi longitudinal. Dengan carai ni ligament akan mengalami relaksasi dan kaput femur berada di bagian posterior aseta bulum. Kaput femur di bebaskan
dari
muskulus
rotator
dengan
melakukan
rotasi
dan
menggerakkan tungkai kedepan dan ke belakang (rocking). Selanjutnya dalam keadaan traksi, kaput femur di gerakkan ke dalam asetabulum dengan manipulasi abduksi, rotasi eksterna serta ekstensi pada panggul.
c. Metode Stimson Penderita dalam keadaan tidur tengkurap dan tungkai bawah yang mengalami trauma di biarkan tergantung pada pinggir meja. Panggul di imobilisasi oleh asisten dengan carra menekan sacrum. Dengan tangan kiri operator memegang pergelangan kaki dan melakukan fleksi pada lutut sebesar 900 dengan tangan kanan menekan kebawah pada daerah tungkai bawah di bawah lutut. Dengan gerakan rocking dan rotasi pada tungkai serta tekanan langsung pada daerah kaput femur dapat dilakukan reposisi.
2. Penanganandislokasipanggultipe anterior Reposisi dislokasi anterior di anjurkan dengan mempergunakan metode Allis dengan urutan sebagai berikut: a. Fleksi lutut untuk mendapatkan relaksasi otot hamstring. b. Abduksi penuh pada panggul disertai dengan fleksi c. Melakukan traksi longitudinal sesuai dengan aksis femur d. Asisten menahan kaput femur dengan telapak tangan Apabila tidak berhasil dapat dicoba dengan metode Bigelow terbalik. Setelah dilakukan reposisi, di lanjutkan dengan traksi kulit untuk beberapa hari dan setelah itu dipasang spika panggu lselama 4-6 minggu
3. Penanganan dislokasi panggul tipe sentral Reduksidislokasisentralmemerlukan skeletal traksi untuk beberapa minggu karena dislokasi sentral disertai fraktur pa da asetabulum. Keadaan-keadaan yang memerlukan reposisi terbuka yaitu jika: 1. Kaput femur menembus m. iliopsoasatau m. rektus femoris dan terjepit di dalamnya (interposisi soft tissue) 2. Kaput femur merobek kapsul sendi bagian anterior dan menyebabkan keadaan button hole 3. Terdapat fraktur femur atau asetabulum 4. Untuk mengambil fragmen tulang pada persendian 5. Reposisi tertutup tidak berhasil 6. Cedera nervus skiatiki atrogenik 7. Terdapat fragmen yang inkarserata Penatalaksanaan fraktur :
Empat tujuan utama dari penanganan fraktur adalah : 1. Untuk menghilangkan rasa nyeri.
Nyeri yang timbul pada fraktur bukan karena frakturnya sendiri, namun karena terluka jaringan disekitar tulang yang patah tersebut. Untuk mengurangi nyeri tersebut, dapat diberikan obat penghilang rasa nyeri dan juga dengan tehnik imobilisasi (tidak menggerakkan daerah yang fraktur). Tehnik imobilisasi dapat dicapai dengan cara pemasangan bidai atau gips. a.
Pembidaian : benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling tulang.
b. Pemasangan gips : merupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah 1. Untuk menghasilkan dan mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur. Bidai dan gips tidak dapat mempertahankan posisi dalam waktu yang lama. Untuk itu diperlukan lagitehnik yang lebih mantap seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi eksternal, atau fiksasi internal tergantung dari jenis frakturnya sendiri.
a. Penarikan (traksi) : Menggunakan beban untuk menahan sebuah anggota gerak pada tempatnya. Sekarang sudah jarangdigunakan, tetapi dulu pernah menjadi p engobatan utama untuk patah tulang paha dan panggul. b. Fiksasi internal :
Dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan atau batang logam pada
pecahan-pecahan tulang. 3. Agar terjadi penyatuan tulang kembali Biasanya tulang yang patah akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengansempurna dalam waktu 6 bulan. Namun terkadang terdapat gangguan dalam penyatuan tulang, sehingga dibutuhkan graft tulang. 4. Untuk mengembalikan fungsi seperti semula Imobilisasi yang lama dapat mengakibatkan mengecilnya otot dan kakunya sendi. Maka dari itudiperlukan upaya mobilisas 7.
tahap penyembuhan tulang
Setiap tulang yang mengalami cedera, misalnya fraktur karena kecelakaan, akan mengalami proses penyembuhan. Fraktur tulang dapat mengalami proses penyembuhan dalam 3 tahap besar:
1. Fase inflamasi
Fase ini terjadi segera setelah tulang mengalami fraktur dan akan berakhir dalam beberapa hari. Ketika terjadi fraktur, terjadi perdarahan yang akan memicu reaksi inflamasi yang ditandai dengan hangat dan pembengkakan. Inflamasi meliputi 1)pemanggilan sel inflamasi (makrofag, PMN) yang mensekresikan enzim lisosom untuk mencerna jaringan mati dan memanggil sel pluripoiten serta fibroblast oleh mekanisme prostaglandin dan 2) pembekuan darah di lokasi fraktur yang bernama Hematoma. Suplai oksigen dan nutrisi diperoleh dari tulang dan otot yang tidak terluka. Hal ini diperlukan untuk stabilisasi struktural awal dan sebagai fondasi untuk membentuk tulang baru. Fase ini merupakan fase paling kritis. Penggunaan obat antiinflamasi dan sitotoksik pada satu minggu awal akan mengganggu reaksi inflamasi dan menghambat penyembuhan tulang. Kelainan medikasi juga dapat mengganggu fase ini. 2. Fase perbaikan ( bone production )
Fase ini diawali ketika jaringan bekuan darah hasil inflamasi digantikan dengan perlahan dengan jaringan fibrosa yang mensekresikan bahan osteoid yang perlahan termineralisasi dan juga bahan tulang rawan yang dinamakan “soft callus”. Pembentukan “soft callus” ini berlangsung kira-kira 4-6 minggu. Pada fase ini juga terdapat pembentukan pembuluh darah baru dan dihambat oleh nikotin. Selama proses penyembuhan, “soft callus” akan digantikan dengan “hard callus” yang berisi tulang lamellar yang mana dapat dilihat dengan sinar X. Fase pembentukan “hard
callus” memerlukan waktu 3 bulan, dan fiksasi diperlukan untuk mendukung dan mempercepat osifikasi. 3. Fase remodelling
Tahap akhir ini memakan waktu beberapa bulan dan diperankan oleh osteoklas. Dalam fase ini, tulang terus menjadi kompak dan kembali ke bentuk semula. Dan j uga aliran darah di area juga kembali. Ketika remodeling sudah adekuat (kekuatan tulang akan
diperoleh
kira-kira
3-6
bulan), weightbearing seperti
berjalan
dapat
mendukung remodeling lebih lanjut.
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN 1. Faktor sistemik
Umur: anak-anak lebih cepat sembuh daripada orang dewasa Nutrisi: nutrisi yang tidak adekuat akan enghambat proses penyembuhan Kesehatan umum: penyakit sistemik seperti diabetes dapat menghambat penyembuhan
Aterosklerosis: mengurangi penyembuhan
Hormonal:
GF
mendukung
penyembuhan,
kortikosteroid
menghambat
penyembuhan
Obat: obat antiinflamasi non-steroid (ibuprofen) mengurangi healing
Rokok : kandungan nikotin pada rokok menghambat penyembuhan di fase perbaikan
2. Faktor local
Derajat trauma lokal: fraktur yang kompleks dan merusak jaringan lunak sekitarnya lebih sulit sembuh
Area tulang yang terkena: bagian metafisis lebih cepat sembuh daripada bagian diafisis
Tulang abnoemal (tumor, terkena radiasi, infeksi) lebih lambat sembuh
Derajat
imobilisasi:
pergerakan
penyembuhan, weighbearing dini
8.
Komplikasi
a. Komplikasi dini (≤ 1 minggu)
yang
banyak
dapat
menghambat
tulang : infeksi, osteomyelitis jaringan lunak : lepuh (akibat dari udem), dekubitus (disebabkan karen penekanan dari gips)
otot : terputusnya serabut otot, sindrom crush (hal ini dapat menyebabkan gagal ginjal)
pembuluh darah : perdarahan terus menerus, saraf : compressi, neurofraksi, neurometsis, aksonmetsis
b. lanjut (> 1 minggu)
delaied union : proses penyembuhan yang lambat
nonunion : tidak terjadi proses penyembuhan
malunion : penyembuhan yang tidak normal sehingga dapat menyebabkan terjadinya deformitas
9.
osteomyelitis kronik
kekakuan sendi
prognosis
PrognosisPada kasus fraktur, prognosisnya bergantung dari tingkat keparahan serta tata laksana daritim medis terhadap pasien dengan korban fraktur. Jika penanganannya cepat, makaprognosisnya akan lebih baik. Begitu juga sebaliknya. Sedangkan dari tingkat keparahan, jikafraktur yang di alami ringan, maka proses penyembuhan akan berlangsung dengan cepatdengan prognosis yang baik. Tapi jikalau pada kasus yang berat prognosisnya juga akan buruk.bahkan jikalau parah, tindakan yang dapat di ambil adalah cacat fisik hingga amputasi.Selain itu penderita dengan usia yang lebih muda akan lebih bagus prognosisnya di banding penderita dengan usia lanjut.
REFERENSI
1. Fraktur. Diunduh dari http://bedahugm.net/Bedah-Orthopedi/Fracture.html . Update terakhir: 3 Agustus 2008. 2. Sjamsuhidajat R, Wim De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, ed revisi, EGC. Jakarta: 1998. pp. 1138-96 3. Mangunsudirejo RS. Fraktur, penyembuhan, penanganan, dan komplikasi, buku 1. Edisi 1. Semarang: 1989 4. Fraktur. Diunduh dari http://www.klinikindonesia.com/bedah/fraktur.php. Update terakhir: 7 Januari 2009 5. Fraktur Femur. Diunduh dari:
http://medisdankomputer.co.cc/?p=380. Update
terakhir: 15 Maret 2009 6. Rasjad, C. Buku pengantar Ilmu Bedah Ortopedi ed. III. Yarsif Watampone. Makassar: 2007. pp. 352-489 7. Buckley R, Panaro CDA. General principles of fracture care. Diunduh dari http://www.emedicine.com/orthoped/byname/General-Principles-of-FractureCare.htm. Update terakhir: 19 Juli 2007 8. Fraktur
Terbuka.
Diunduh
dari
http://bedahugm.net/Bedah-Orthopedi/Fraktur-
Terbuka.html. Update terakhir: 8 Januari 2009 9. Anatomi Femur. Diunduh dari http://doctorology.net. Update terakhir: 6 Juni 2009 10. ATLS (advanced Trauma life support) edisi ketujuh
