Juknis Formulir Rawat Jalan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR RAWAT JALAN dan IGD Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian lanjutkan dengan mengisi tanggal/jam pengkajian. No RM RM. RJ. 01

Formulir

Petunjuk teknis

Formulir pendaftaran

No. MR

: di isi sesuai nomor MR pasien

pasien Baru IGD/RJ

Nama

Di isi data sosial pasien,

Jenis kelamin : ceklis pada salah satu kolom LL (laki-laki) (laki-laki) atau PR

untuk pasien yang baru

(perempuan)

pertama kali berkunjung

Tanggal lahir : di isi sesuai tanggal lahir di KTP

ke rumah sakit

Agama

: di isi sesuai Kartu Tanda Penduduk (KTP)

: ceklist sesuai agama yang di anut pasien

Status perkawinan : ceklist sesuai status perkawinan Pekerjaan : di ceklist ceklist sesuai jenis pekerjaan Pendidikan terakhir : diceklist sesuai pendidikan pendidikan pasien Alamat : di di isi sesuai alamat KTP Alamat yang bisa di hubungi : di isi sesui alamat keluarga keluarga yang bisa di hubungi atau alamat yang di tempati Nama istri atau suami : di isi sesuai nama istri atau suami pasien pasien Nama ayah pasien pasien : di isi sesuai nama ayah kandung pasien Nama ibu pasien pasien : di isi sesuai sesuai nama ibu kandung pasien Poliklinik yang di tuju : di isi sesuai jenis poliklinik yang di tuju pasien Bahasa seharihari : diceklist dan di isi sesuai bahasa seharihari Kehusususan : diceklist dan di isi sesuai kebutuhan alat bantu pasien ketika datang ke rumh sakit islam ibnu sina bukittinggi Pada pojok kanan bawah diisi oleh pasein atau keluarga pasien tanggal, nama dan tanda tangan.

RM.RJ.03

Assesmen Medis IGD

Kotak label identitas

dan

Diisi oleh dokter umum yang

bertugas

di

medis

IGD

berobat di IGD

nomor

rekam

diisi

sesuai

dengan yang ada di

untuk setiap pasien baru atau pasien lama yang

: Nama, tanggal lahir

sampul rekam medis Hari,Tanggal dan jam

:

diisi

hari,tanggal

dengan ,

bulan,

tahun dan jam dimulai pemeriksaan dokter di IGD Jenis Kasus

: Diisi dengan tanda ceklist sesuai pilihan

Keluhan utama

:

Keluhan

yang

membawa

pasien

datang berobat, juga mencakup

lama

keluhan

mulai

dirasakan Riwayat penyakit sekarang

: Keluhan lainnya yang mengiringi

keluhan

utama,

termasuk

kronologis

timbulnya

gejala

hingga

munculnya

keluhan

utama Riwayat penyakit dahulu

: diisi dengan riwayat penyakit sebelum sakit yang

sekarang,

dan

mungkin berhubungan dengan

keluhan

sekarang Pemeriksaan fisik

: Vital sign : tanda vital, diisi

sesuai

dengan

format yang diminta Pemeriksaan umum

fisik kemudian

dilengkapi

sesuai

dengan

yang

ditemukan

dan

mendukung penegakan diagnosis mulai kepala hingga

ekstremitas

pasien Pemeriksaan penunjang

:

diisi

dengan

hasi

pemeriksaan laboratorium, radiologi, ekg,

dll

dilakukan

yang

telah dan

mendukung diagnosa Diagnosis kerja

: diagnosis sementara yang ditemukan sesuai ICD X

Diagnosis banding

:

kemungkinan

diagnosis lainnya selain diagnosis sementara Terapi / Rencana Tindakan

: Obat – obatan yang diberikan

terhadap

pasien,

termasuk

rencana

pemeriksaan

penunjang,

rencana

tindakan

diagnostic

maupun terapeutik yang akan dilakukan kepada pasien Kondisi saat pulang

: Keadaan pada saat 10 menit sebelum pasien pulang atau pindah dari igd, diisi sesuai dengan pilihan yang

pemeriksaan terdapat

pada

rekam medis Nama dan tanda tangan

: diisi dengan nama lengkap disertai gelar dokter

penanggung

jawap pelayanan dan dibubuhi tanda tangan

RM.RJ.04

Asesmen

Awal

Keperawatan IGD Diisi oleh perawat IGD dari pasien awal masuk IGD a.

Dilengkapi sebelum pasien masuk rawat inap

b. Dilengkapi

dalam

waktu 1 jam pertama pasien

masuk

IGD

(pasien rawat jalan)

1. Tulis/tempelkan stiker identitas pasien, yang berisikan: nama, tanggal lahir, rekam medis di pojok kanan atas. 2. Tulis hari/tanggal/jam masuk IGD 3. Lingkari jenis pelayanan yang digunakan oleh pasien 4. Jenis kasus dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda (√) 5. Transportasi ke IGD dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda (√), tulis rujukan pasien kiriman dari 6. Sumber data dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda (√) 7. Agama dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda (√) 8. Status pasien dengan cara : pilih salah satu dengan memberi

tanda (√) 9. Hambatan populasi dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda (√) 10. Tulis riwayata kesehatan sesuai dengan kondisi pasien masuk IGD 11. Survey primer a. Airway dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda (√) b. Breathing dengan cara : tulis dan pilih salah satu dengan memberi tanda (√) c.

Cirkulasi dengan cara : tulis dan pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

d. Dissability dengan cara : tulis dan pilih salah satu dengan memberi tanda (√) e. Expouse dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda (√) f.

DOA dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda (√) dan tulis jam penentuan kematian

g.

Asesmen nyeri Pilih salah satu dengan memberi tanda

(√) apakah

pasien nyeri atau tidak Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau ekspresi wajah pasien 

Jenis nyeri pilih salah satu dengan memberi tanda (√)



Kualitas nyeri

: pilih salah satu dengan memberi tanda



Menjalar

(√)


(√), jika Ya, tulis lokasi

penjalaran nyeri 

Skor nyeri

: tulis skor nyeri sesuai dengan intensitas nyeri



Frekuensi nyeri: pilih salah satu dengan memberi tanda

(√)



Lamanya nyeri : tulis dalam bentuk menit



Lokasi nyeri

: tulis dimana lokasi nyeri yang

dirasakan 

Nyeri mempengaruhi : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

Asesmen nyeri pada anak dengan cara : melingkari skor sesuai dengan nyeri yang dirasakan pasien

12. Survey sekunder a. Riwayat alergi dengan cara : pilih salah dengan memberi tanda (√), jika Ya, tulis jenis dan reaksi alerginya b. Skrining gizi dengan cara : tulis BB, TB, IMT dan pilih salah dengan memberi tanda ( √) 13. Penilaian risiko jatuh dengan cara : pilih salah dengan memberi tanda (√)dan hasil skor dengan memberi tanda (√) sesuai dengan hasil penilaian 14. Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

15. Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

16. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi tanda

(√)

17. Asesmen fungsional dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda

(√)

18. Masalah Keperawatan Pilih salah satu masalah keperawatan yang ada di pasien setelah

melakukan pengkajian dengan cara : dengan

memberi tanda

(√)

19. Implmentasi keperawatan dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda (√) 20. Tindakan kolaborasi dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda

(√)

21. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen Nama dan tanda tangan perawat yang melakukan asesmen

RM.RJ.04.A

Observasi Pasien

a.

Diisi untuk pasien yang

b. Jam diisi sesuai waktu / interval pengontrolan pasien

butuh

c.

observasi

di

ruangan IGD. Contoh :

TTV diisi dengan angka dan satuannya

d. Tindakan/obat diisi dalam bentuk narasi sesuai dengan

(MCI, Hipertensi,Penurunan

Tanggal diisi (bentuk angka) pada saat pasien di observasi

tindakan/obat yang diberikan oleh dokter jaga e. Nama dan tanda tangan perawat yang melakukan tindakan

kesadaran, dll)

atau perawat yang bertanggung jawab t erhadap pasien yang diobservasi f.

Alasan menunggu diisi waktu lamanya pasien menungggu di IGD dalam hal pemeriksaan penunjang atau menunggu tempat tidur kosong, dan keputusan keluarga mengambil tindakan

g.

Nama jelas dan tanda tangan perawat yang bertanggung jawab

RM.RJ.04.B

Kontrol Ulang IGD(CPPT

1. Dokter dan Perawat mengisi kolom tanggal / jam pasien

berkunjung

IGD) pencatatan perkembangan

2. Dokter dan Perawat mengisi kolom Profesional Pemberi pasien

Asuhan sesuai dengan profesi

yang di rencanakan oleh

3. Dokter dan Perawat mengisi CPPT pada kolom Hasil

dokter dan perawat yang

pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan dengan

digunakan untuk pasien

menggunakan format SOAP

berulang berobat ke IGD

4. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian : a. Subjective ( data subjektif ) berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhan yang dirasakan sekarang ( pada saat kunjungan ). b. Objective ( data objektif ) berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang. 

Tanda tanda vital : TD, Nadi, Pernafasan,Suhu. Skala nyeri kalau pasien merasakan nyeri



Status nutrisi : BB, TB, LK (anak/bayi), IMT (Indek Masa tubuh)



Status fungsional : Alat bantu, cacat tubuh, ADL (mandiri/dibantu)



c.

Riwayat jatuh dalam 3 bulan : Ya/tidak

Assessment

(

pengkajian

)

berisikan

bagaimana

pendapat pemeriksa

mengenai

data

tersebut

di

atas

dan

hubungannya dengan kasus (Diagnosa medis/diagnose keperawatan) d. Plan ( rencana ) berisikan rencana selanjutnya , baik diagnostic, pengobatan penyuluhan maupun terapi, bagi keperawatan berisikan tujuan yang akan di capai dari masalah keperawatan yang timbul. Setelah membuat SOAP Dokter dan Perawat memberi stempel nama dan tanda tangan

RM.RJ.05.B

Asessmen Awal medis poliklinik P.Dalam formulir asesmen awal rawat jalan penyakit dalam sesuai dengan hasil asesmen.

1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok kanan atas. 2. Anamnesis a. Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen. b. Tulis riwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen. c.

Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan memberi tanda (√), jika ya tuliskan alergi apa dan tulis

reaksinya sesuai kondisi pasien. d. Tulis riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis tanda (-) atau “tidak ada”.

3. Pemeriksaan fisik a. Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan pemeriksaan. b. Tulis Status Generalis sesuai dengan hasil pemeriksaan. 4. Pemeriksaan penunjang Isi pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting untuk

mendukung

diagnosis.

Bila

tidak

dilakukan

pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau “tidak ada”. 5. Diagnosis Kerja Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 6. Terapi Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan. 7. Rencana tindak lanjut a. Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan memberi tanda (√).

b. Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom Kembali kontrol dengan memberi tanda (√) dan is i

hari/tanggal kontrol ulang. c.

Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih salah

satu

kolom

RS/Puskesmas/Dokter

dengan

memberi tanda (√), isikan kemana rujuk atau rujuk balik

tersebut ditujukan. 8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (√), jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, tulis alasannya. 9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen. 10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan stempel nama dan tanda tangan

RM.RJ.05.C

Asessmen Awal medis poliklinik anak formulir asesmen awal rawat jalan anak sesuai dengan hasil asesmen.

1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok kanan atas. 2. Anamnesis 

Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen.



Tulis riwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.




reaksinya sesuai kondisi pasien. 

Tulis Riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang

diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis tanda (-) atau “tidak ada”. 3. Pemeriksaan fisik 

Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan pemeriksaan.



Tuliskan berat badan pasien dengan angka sesuai hasil pemeriksaan.



Tulis Status Generalis sesuai dengan hasil pemeriksaan.

4. Pemeriksaan penunjang Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting untuk

mendukung

diagnosis.

Bila

tidak

dilakukan

pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau “tidak ada”. 5. Diagnosis Kerja Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 6. Terapi Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan. 7. Rencana tindak lanjut 

Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan memberi tanda (√).



Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom Kembali kontrol dengan memberi tanda (√) dan isi

hari/tanggal kontrol ulang. 

Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih salah satu kolom RS/Puskesmas/Dokter dengan memberi tanda (√), isikan kemana rujuk atau rujuk

balik tersebut ditujukan. 8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (√), jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, tulis alasannya. 9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen. 10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan stempel nama dan tanda tangan.

RM.RJ.05.D

Asessmen Awal medis poliklinik THT

1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok kanan atas. 2. Anamnesis









Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan memberi tanda (√), jika ya tuliskan alergi apa dan tulis reaksinya sesuai kondisi pasien.



Tulis riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis tanda (-) atau “tidak ada”.

3. Pemeriksaan fisik 




Tulis Status Lokalis mencakup Telinga, Hidung dan Tenggorokan sesuai dengan hasil pemeriksaan.

4.

Pemeriksaan penunjang

Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting 

untuk

mendukung

diagnosis.

Bila

tidak

dilakukan

pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau “tidak ada”. 5. Diagnosis Kerja Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 6. Terapi Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan. 7. Rencana tindak lanjut d. Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan memberi tanda (√).

e. Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom Kembali kontrol dengan memberi tanda (√) dan isi hari/tanggal kontrol ulang. f.


satu

kolom

RS/Puskesmas/Dokter

dengan


tersebut ditujukan. 8. Edukasi Pasien : pilih salah satu de ngan memberi tanda (√), jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, tulis alasannya 9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen 10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan stempel nama dan tanda tangan

RM.RJ.05.E

Asessmen Awal medis poliklinik Neurologi










Tulis Riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis tanda (-) atau “tidak ada”.





Tulis Status Generalis sesuai dengan hasil pemeriksaan



Tulis Status Neurologis sesuai dengan hasil pemeriksaan


mendukung

diagnosis.

Bila

tidak

dilakukan






hari/tanggal kontrol ulang 


satu

kolom

RS/Puskesmas/Dokter

dengan


tersebut ditujukan. 8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (√), jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, tulis alasannya.

9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen. 10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan stempel nama dan tanda tangan.

RM.RJ.05.F

Asessmen Awal medis poliklinik Mata












Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan pemeriksaan



Tulis Status Oftalmologis mencakup Visus OD, OS, Kaca Mata OD, OS sesuai dengan hasil pemeriksaan.



Berilah keterangan yang patologis pada gambar mata

OD, OS sesuai dengan hasil pemeriksaan. Tulis kolom OD dan kolom OS mencakup TIO, Gerak  mata, Posisi Mata, Funduskopi sesuai dengan hasil pemeriksaan. Bila funduskopi tidak dilakukan tulis tanda (-). 4. Pemeriksaan penunjang 

Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting untuk

mendukung

diagnosis.

Bila

tidak

dilakukan





Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom

kembali kontrol dengan memberi tanda (√) dan isi hari/tanggal kontrol ulang. 


balik tersebut ditujukan. 8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (√), jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, tulis alasannya 9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen 10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan stempel nama dan tanda tangan

RM.RJ.05.G

Asessmen awal poliklinik Bedah

medis








Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan memberi tanda (√), jika Ya, tuliskan alergi apa dan tulis reaksinya sesuai kondisi pasien.





Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan pemeriksaan






Tulis status lokalis sesuai dengan hasil pemeriksaan


mendukung

diagnosis.

Bila

tidak

dilakukan

pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau “tidak ada”. 5. Diagnosis Kerja Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 6. Terapi Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan. 7. Rencana tindak lanjut

g.


h. Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom kembali kontrol dengan memberi tanda (√) dan isi hari/tanggal kontrol ulang. i. Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih salah satu kolom RS/Puskesmas/Dokter dengan memberi tanda (√), isikan kemana rujuk atau rujuk balik tersebut

ditujukan.

8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (√), jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, tulis alasannya. 9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen. 10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan stempel nama dan tanda tangan.

RM.RJ.05.H

Asessmen Awal medis poliklinik Jantung
















4. Pemeriksaan penunjang Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting untuk  mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan pemeriksaan penunjang tulis tanda (- ) atau “tidak ada”. 5. Diagnosis Kerja 

Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

6. Terapi Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan. 7. Rencana tindak lanjut j.


k.


hari/tanggal kontrol ulang. l.


satu

kolom

RS/Puskesmas/Dokter

dengan

memberi tanda (√), isikan kemana rujuk atau rujuk balik tersebut ditujukan. 8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (√), jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, tulis alasannya. 9.

Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen.

10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan

stempel nama dan tanda tangan.

RM.RJ.05.I

Asessmen awal poliklinik Paru

medis















Tulis Status Generalis sesuai dengan hasil pemeriksaan

4. Pemeriksaan penunjang Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting 

untuk

mendukung

diagnosis.

Bila

tidak

dilakukan

pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau “tidak ada”.

5. Diagnosis Kerja Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 6. Terapi Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan. 7. Rencana tindak lanjut m. Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan memberi tanda (√).

n. Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom Kembali kontrol dengan memberi tanda (√) dan isi

hari/tanggal kontrol ulang. o.


satu

kolom

RS/Puskesmas/Dokter

dengan


tersebut ditujukan. 8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (√), jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, tulis alasannya. 9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen 10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan stempel nama dan tanda tangan.

RM.RJ.05.J

Asessmen awal poliklinik Obgyn

medis





Tulis riwayat kehamilan/Abortus/Persalinan sesuai hasil asesmen.














Tulis status Obgyn sesuai dengan hasil pemeriksaan . 4. Pemeriksaan penunjang 


mendukung

diagnosis.

Bila

tidak

dilakukan





Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom kembali kontrol dengan memberi tanda (√) dan isi

hari/tanggal kontrol ulang 

Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih salah satu kolom



RS/Puskesmas/Dokter dengan memberi tanda (√), isikan kemana rujuk atau rujuk balik tersebut ditujukan.

8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (√), jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, tulis alasannya. 9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan stempel nama dan tanda tangan.

RM.RJ.05.K

Asessmen awal poliklinik Gigi

medis





Tulisriwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.










Tulis ekstra oral sesuai dengan hasil pemeriksaan.



Tulis Intra oral sesuai dengan hasil pemeriksaan.

Pilih Odontogram dengan melingkari angka sesuai dengan hasil pemeriksaan. 4. Pemeriksaan penunjang 


mendukung

diagnosis.

Bila

tidak

dilakukan








balik tersebut ditujukan. 8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (√), jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, tulis alasannya. 9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen. 10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan stempel nama dan tanda tangan.

RM.RJ.05.M

Asessmen poliklinik kelamin

awal medis Kulit dan


















Tulis

Status

Dermatologikus

sesuai

dengan

hasil

pemeriksaan. 4. Pemeriksaan penunjang Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting untuk mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau “tidak ada”. 5. Diagnosis Kerja Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 6. Terapi Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan. 7. Rencana tindak lanjut 







balik tersebut ditujukan. 8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (√), jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, tulis alasannya. 9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen 10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan stempel nama dan tanda tangan.

RM.RJ.06.A

Asesmen Keperawatan

Awal Rawat

1. Tulis identitas pasien yang berisi nama, nomor rekam medis dan tgl lahir di pojok kanan atas.

Jalan

2. Tulis hari / tanggal /jam pasien masuk poliklinik 3. Sumber data, agama,dan status pasien dengan cara : pilih salah satu pada kolom dengan memberi tanda ( √) 4. Riwayat Kesehatan Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik 5.

Pemeriksaan fisik Tulis tanda tanda vital dengan angka setelah melakukan tindakan dan tulis pemeriksaan yang ditemukan

6.

Riwayat alergi Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi tanda (√) sesuai dengan kondisi pasien

Apabila ada alergi, sebutkan jenis dan reaksinya 7. Asesmen nyeri Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau ekspresi wajah pasien 

Jenis nyeri dengan memberi tanda (√)



Kualitas nyeri


(√) 

Menjalar


Skor nyeri

: tulis skor nyeri sesuai dengan intensitas

(√) 

nyeri 


(√) 




Lokasi nyeri



Nyeri mempengaruhi : pilih salah satu dengan memberi tanda

: tulis dimana lokasi nyeri yang dirasakan

(√)

8. Skrining nutrisi Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT 9. Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

10. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi tanda (√) 11. Penilaian risiko jatuh 

Pilih hasil penilaian risiko jatuh dengan memberi tanda (√)



Hasil dari penilaian dengan memberi tanda (√), kalau hasil

kategori risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa 12. Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

13. Masalah Keperawatan Tulis masalah keperawatan yang ada di pasien setelah melakukan pengkajian 14. Tujuan dan kriteria hasil Tulis tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan masalah keperawatan sesuai dengan kondisi pasien 15. Rencana keperawatan Tulis rencana keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan pasien 16. Kebutuhan edukasi : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

17. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen

RM.RJ.06.B

Tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian dengan nama jelas dan tanda tangan Awal 1. Data Umum

Asesmen Keperawatan

Rawat

a. Hari/Tanggal/Jam ditulis bentuk huruf dan angka

Jalan Interne Asessmen

awal

(satuan) diisi pada awal melakukan asesmen rawat

b. Jenis pelayanan diisi dengan cara melingkari salah satu

jalan diisi 2 jam setelah

sesuai pelayanan yang digunakan pasien  Umum, BPJS,

pasien

Asuransi

melapor

ke

poliklinik sampai pasien

c.

diperiksa oleh dokter

Sumber data  pilihan pengisian dengan tanda (√) pilihan pasien langsung atau keluarga atau kerabat dekat

d. Agama  pilihan pengisian dengan tanda (√) Pilihan sesuai dengan agama yang dianut oleh pasien e. Status pasien  pilihan pengisian dengan tanda (√) Sesuai dengan kunjungan pasien ke RS (Baru  pertama kali berobat ke RS dan Lama  pernah berobat ke RS) f. 2.

Berat badan diisi dalam bentuk angka dan satuannya

Riwayat kesehatan Riwayat

kesehatan sekarang diisi dalam bentuk narasi,

Data/keluhan di dapat dari pasien atau keluarga baik data subjektif maupun data objektif pada saat melakukan asesmen awal keperawatan diruangan 3.

Pemeriksaan fisik a. Kesadaran

: CM,Somnolen, apatis,suporous koma,

koma b. Keadaan Umum : Baik, lemah, sedang

c. TTV

: Diisi dengan angka dan satuannya

d. Pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan head to too atau pemeriksaan fisik yang ditemukan focus pada keluhan yang dirasakan pasien 4. Riwayat alergi  pilihan pengisian dengan tanda (√) Pilihan Tidak dan Ya, kalau Ya diberi penjelasan dengan narasi dengan menyebutkan alergi apa dan bagaimana rekasi alerginya 5. Asesmen nyeri  pilihan pengisian dengan tanda (√) Pilihan Tidak (tidak dilakukan asesmen nyeri) Pilhan Ya, bersifat apa nyerinya Akut/Kronik Diisi sesuai dengan metode yang digunakan untuk menilai nyeri Metode

”

WONG BAKER FACES PAINT RATING SCALE” DAN

“NUMERIC PAINT RATING SCALE ”

a. Kualitas Nyeri dirasakan

: diisi

(contoh

:

bagaimana nyeri

rasa

tajam,

nyeri

nyeri

yang

tumpul,

panas/terbakar)

b. Menjalar

:  pilihan pengisian dengan tanda (√)

Diisi kemana penjalaran nyeri dirasakan (contoh : menjalar ke pinggang, punggung, seluruh tubuh, dll).

c. Skor Nyeri

: diisi berdasarkan

“Wong baker face paint scale dan numeric paint scale”

dan lingkari pada gambar sesuai dengan skor nyeri yang dirasakan pasien dan dipindahkan dalam bentuk angka pada skor nyeri

d. Frekuensi Nyeri

:  pilihan pengisian dengan tanda (√),

nyeri jarang / hilang timbul / terus menerus

e. Lama nyeri

: dirulis dalam angka dengan satuan

menit, berapa lama nyeri yang dirasakan pasien (contoh : 2 menit)

f.

Lokasi nyeri

: ditulis sesuai daerah yang sakit

g. Faktor yang mengurangi :  pilihan pengisian dengan tanda (√)

Diisi tindakan yang dapat mengurangi nyeri ( contoh: bagian

yang nyeri diistirahatkan,mendengarkan musik,

merubah posisi/tidur ). 6. Skrining gizi 1. Skrining Gizi

:

Diisi

berdasarkan

Metode

“Malnutrition Screening Tool (MST )” dewasa

2. Parameter

:

Berisi

dua

kelompok

pertanyaan 3. Skor

: Dilingkari masing – masing nilai

dari

parameter

4. Diagnosa Khusus

:

Kolom

ketiga/pertanyaaan

ketiga diisi jika ada penyakit khusus (contoh : DM, stroke, hipertensi) dilingkari dan Cek list pilihan Ya dan Tidak 5. Total Skor

: Diisi jumlah dari skor

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diag nosis khusus

dilaporkan ke dokter pemeriksa 7. Asesmen psikologis  pilihan pengisian dengan tanda (√) Pilihan

tenang,

cemas,

takut

marah,

sedih,

dan

kecendrungan bunuh diri dilaporkan ke dokter jaga dan jika ada yang lainnya di cek list dan sebutkan  tulis 8. Asesmen sosial ekonomi  pilihan pengisian dengan tanda (√)

a. Status Pernikahan : pilihan single / menikah / janda / duda) b. Pekerjaan : pilihan PNS, Swasta, Tidak Bekerja dll) 9. Asesmen risiko

jatuh

(Skala Morse) pilihan pengisian

dengan tanda (√)

Jika pasien tidak ada resiko jatuh cukup Cek list pilihan Tidak Jika pasien ada risiko jatuh lanjutkan pengisian kolom yang disediakan a.

Pada kolom faktor risiko terdiri dari 6 pertanyaan (sesuai dengan kondisi pasien) Untuk

mengisi

skor

dimulai

dengan

memberikan

pertanyaan ke pasien/keluarga pada kolom risiko jatuh dan sesuai dengan jawaban pasien/keluarga pada kolom Skala kemudian sesuai dengan Poin dan tulis dengan angka pada kolom Skor. b. Setelah di Skor kemudian di Totalkan Skor ter sebut c.

Hasil Total di Cek List di kolom Kategori Risiko tinggi = >45

□

Risiko sedang = 25-44 (pasang gelang risiko jatuh)

□

Risiko rendah = 0-25

□

Kemudian lapor ke dokter pemeriksa 10. Asesmen fungsional  pilihan pengisian dengan tanda (√) Terdiri dari 3 pertanyaan yang harus diisi sesuai dengan kondisi pasien a.

Pengkajian fungsi sensorik terdiri dari penglihatan,

penciuman dan pendengaran diisi dengan Cek List sesuai kondisi pasien b. Pengkajian fungsi kognitif dengan pilihan orientasi penuh, bingung, pelupa dan tidak dapat dimengerti c.

Pengkajian fungsi motorik dengan pilihan aktifitas sehari (mandiri, bantuan sebagian, bantuan minimal dan ketergantungan total) dan berjalan ( tidak ada kesulitan, perlu bantuan, sering jatuh dan kelumpuhan)

11. Masalah keperawatan Diisi dalam bentuk narasi Setelah perawat melakukan pengkajian dan rumuskan masalah keperawatan pasien dengan mengisi tujuan yang diharapkan

dengan

menetapkan

jangka

waktu

untuk

pencapaian hasil intervensi yang telah dilakukan 12. Kebutuhan edukasi  pilihan pengisian dengan tanda (√) Pilihan

pengetahuan

tentang

penyakitnya,

perawatan

dirumah tentang penyakitnya, cara minum obat, diet, kontrol ulang 13. Bukittinggi, Tanggal, Jam dan Nama Jelas, Tanda Tangan perawat yang melakukan pengkajian/asesmen

RM.RJ.06.C

Asesmen

Awal

Keperawatan

Anak


Rawat Jalan Asessmen

awal

rawat

jalan diisi 2 jam setelah pasien

melapor

3. Sumber data, agama,dan status pasien dengan cara : pilih

ke

poliklinik sampai pasien diperiksa oleh dokter

2. Tulis hari / tanggal /jam pasien masuk poliklinik

salah satu pada kolom dengan memberi tanda ( √) 4. Riwayat Kesehatan Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik 5. Riwayat imunisasi dengan cara : pilih salah satu pada kolom dengan memberi tanda (√) 6.


7.


Apabila ada alergi, sebutkan jenis dan reaksinya (ditulis) 8.

Asesmen nyeri

Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau ekspresi wajah pasien 




Kualitas nyeri


Menjalar


(√) 

(√) 

Skor nyeri





(√) 




Lokasi nyeri





(√)

Usia 3 bulan – 6 tahun 

Lingkari skor sesuai dengan tingkah laku nyeri yang dirasakan pasien

9.

Skrining gizi Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT Penilaian skrining gizi dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda

(√)



(√)

12. Penilaian risiko jatuh 




Hasil dari penilaian dengan memberi tanda (√), kalau

hasil kategori risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa 13. Masalah Keperawatan Tulis masalah keperawatan yang ada di pasien setelah melakukan pengkajian 14. Tujuan dan kriteria hasil Tulis tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan masalah keperawatan sesuai dengan kondisi pasien 15. Rencana keperawatan Tulis rencana keperawatan sesuai dengan masalah 16. Kebutuhan edukasi : pilih salah satu dengan memberi tanda

(√)

17. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen Tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian dengan nama jelas dan tanda tangan

RM.RJ.06.D

Asesmen

Awal

Keperawatan

Rawat


Jalan THT Asessmen

awal

rawat


melapor


ke



salah satu pada kolom dengan memberi tanda ( √) 4. Riwayat Kesehatan Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik 5.


6.

Tulis status lokalis yang terdiri dari : Telinga, hidung, mulut, faring, laring

7.

Riwayat alergi Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi tanda (√) sesuai dengan kondisi pasien Apabila ada alergi,

sebutkan jenis dan reaksinya 8.

Asesmen nyeri Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau ekspresi wajah pasien 




Kualitas nyeri


Menjalar


(√) 

(√) 

Skor nyeri





(√) 




Lokasi nyeri




9.

(√)

Skrining nutrisi


Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT 10. Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)


(√)






hasil kategori risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa 13. Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

14. Masalah Keperawatan Tulis masalah keperawatan yang ada di pasien setelah melakukan pengkajian 15. Tujuan dan kriteria hasil Tulis tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan masalah keperawatan sesuai dengan kondisi pasien 16. Rencana keperawatan Tulis

rencana

keperawatan

sesuai

dengan

masalah

keperawatan pasien

17. Kebutuhan edukasi : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

18. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian dengan nama jelas dan tanda tangan

RM.RJ.06.E

Asesmen

Awal

Keperawatan

Mata



awal

rawat


melapor


ke



salah satu pada kolom dengan memberi tanda ( √) 4. Riwayat Kesehatan Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik 5.


6.

Tulis status lokalis yang terdiri dari : Visus (OD dan OS), Kaca mata (OD dan OS) dalam bentuk angka

7.

Riwayat alergi a. Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi tanda (√) sesuai dengan kondisi pasien

Apabila ada alergi, sebutkan jenis dan reaksinya 8.

Asesmen nyeri Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau ekspresi wajah pasien 




Kualitas nyeri


Menjalar


(√) 

(√) 

Skor nyeri





(√) 




Lokasi nyeri




9.


(√)

Skrining nutrisi Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT



(√)







14. Masalah Keperawatan Tulis masalah keperawatan yang ada di pasien setelah melakukan pengkajian 15. Tujuan dan kriteria hasil Tulis tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan masalah

keperawatan sesuai dengan kondisi pasien 16. Rencana keperawatan Tulis rencana keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan pasien 17. Kebutuhan edukasi : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

18. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen 19. Tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian dengan nama jelas dan tanda tangan

RM.RJ.06.F

Asesmen

Awal

Keperawatan

Bedah



awal

rawat


melapor


ke



salah satu pada kolom dengan memberi tanda ( √) 4. Riwayat Kesehatan Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik dan spesifik pasien luka 

Terdapat luka dengan cara : pilih salah satu pada kolom dengan memberi tanda (√) , jika Ya sebutkan dimana terdapat luka



Fraktur dengan cara : pilih salah satu pada kolom dengan memberi tanda (√) , jika Ya sebutkan dimana frakturnya

a. Kesulitan bergerak pilih salah satu pada kolom dengan memberi tanda (√) Penggunaaan alat bantu pilih salah satu pada kolom  dengan memberi tanda (√) , jika Ya sebutkan alat yang digunakan 

5.

Arsir pada gambar daerah luka/fraktur


6.


Apabila ada alergi, sebutkan jenis dan reaksinya (ditulis) 7.

Asesmen nyeri Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau

ekspresi wajah pasien 




Kualitas nyeri


Menjalar


(√) 

(√) 

Skor nyeri


8. Frekuensi nyeri: pilih salah satu dengan memberi tanda Lamanya nyeri : tulis dalam bentuk menit  

Lokasi nyeri




9.

(√)


(√)

Skrining nutrisi Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT



(√)





Hasil dari penilaian dengan memberi tanda (√), kalau hasil kategori risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa



Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda

(√) Penggunaaan alat bantu pilih salah satu pada

kolom dengan memberi tanda (√) , jika Ya sebutkan alat yang digunakan 

Arsir pada gambar daerah luka/fraktur

13. Pemeriksaan fisik Tulis tanda tanda vital dengan angka setelah melakukan tindakan dan tulis pemeriksaan yang ditemukan 14. Riwayat alergi Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi tanda (√) sesuai dengan kondisi pasien

Apabila ada alergi, sebutkan jenis dan reaksinya (ditulis) 15. Asesmen nyeri Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau ekspresi wajah pasien 




Kualitas nyeri


(√) 

Menjalar


(√) 

Skor nyeri





(√) 




Lokasi nyeri





(√)



(√)






hasil kategori risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa 20.Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

RM.RJ.06.G

Asesmen

Awal

Keperawatan Gigi Rawat Jalan Asessmen

awal

rawat


melapor

1. Tulis identitas pasien yang berisi nama, nomor rekam medis dan tgl lahir di pojok kanan atas. 2. Tulis hari / tanggal /jam pasien masuk poliklinik 3. Sumber data, agama,dan status pasien dengan cara : pilih salah satu pada kolom dengan memberi tanda ( √)

ke


4. Riwayat Kesehatan

diperiksa oleh dokter Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik 5.


6.

Tulis status lokalis yang terdiri dari : Extra Oral dan Intra Oral

7.

Riwayat alergi Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi tanda (√) sesuai dengan kondisi pasien Apabila ada alergi,

sebutkan jenis dan reaksinya

8. Asesmen nyeri Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau ekspresi wajah pasien 




Kualitas nyeri


Menjalar


(√) 

(√) 

Skor nyeri





(√) 




Lokasi nyeri





(√)

9. Skrining nutrisi Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT 10.Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda (√) 11. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi tanda

(√)







4.

Masalah Keperawatan Tulis masalah keperawatan yang ada di pasien setelah melakukan pengkajian

5.

Tujuan dan kriteria hasil Tulis tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan masalah keperawatan sesuai dengan kondisi pasien

16.

Rencana keperawatan Tulis rencana keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan pasien

17.Kebutuhan edukasi : pilih salah satu dengan memberi tanda (√) 18. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen Tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian dengan

nama jelas dan tanda tangan

RM.RJ.06.H.a

Asesmen

Awal

Keperawatan Jalan

Rawat

Obstetri

dan tgl lahir di pojok kanan atas.

dan


Ginekologi Asessmen

1. Tulis identitas pasien yang berisi nama, nomor rekam medis

awal

rawat



melapor

ke


salah satu pada kolom dengan memberi tanda ( √) 4. Riwayat Kesehatan Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik

diperiksa oleh dokter 5.


6.


Apabila ada alergi, sebutkan jenis dan reaksinya 7. Asesmen nyeri Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau ekspresi wajah pasien 




Kualitas nyeri


(√) 

Menjalar


Skor nyeri

: tulis skor nyeri sesuai dengan intensitas

(√) 

nyeri 


(√) 




Lokasi nyeri





(√)


10. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)





Hasil dari penilaian dengan memberi tanda (√), kalau hasil

termasuk risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa 12. Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

13. Riwayat obstetri & ginekologi 

Riwayat penyakit yang lalu/operasi/pengobatan : pilih salah satu dengan memberi tanda



Riwayat penyakit keluarga : pilih salah satu dengan memberi tanda



(√)

Ketergantungan pada zat tertentu : pilih salah satu dengan memberi tanda



(√)

(√)

Riwayat pekerjaan : Ketergantungan pada zat tertentu : pilih salah satu dengan memberi tanda

(√)

Riwayat pemakaian alat kontrasepsi : Ketergantungan pada zat tertentu : pilih salah satu dengan member i tanda (√) 

Riwayat pernikahan : Ketergantungan pada zat tertentu : pilih salah satu dengan memberi tanda



Riwayat menstruasi : Ketergantungan pada zat tertentu : pilih salah satu dengan memberi tanda



(√) (√)

Riwayat penyakit ginekologi : Ketergantungan pada zat tertentu : pilih salah satu dengan memberi t anda (√)

14. Riwayat kehamilan, persalinan & nifas yang lalu : tulis sesuai kolom yang disediakan 15. Masalah Keperawatan Tulis masalah keperawatan yang ada di pasien setelah melakukan pengkajian 16. Tujuan dan kriteria hasil Tulis tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan masalah keperawatan sesuai dengan kondisi pasien 17. Rencana keperawatan Tulis rencana keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan pasien 18. Kebutuhan edukasi : pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

19. Tulis tanggal dan jam saat melakukan asesmen

20. Tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian dengan nama jelas dan tanda tangan

RM.RJ.06.H.b

Asesmen antenatal

1.

Hari/Tanggal : diisi sesuai jam kunjungan pasien ke poli

Diisi untuk pasien Gravid

2. Tiap tiap kolom diisi dengan narasi sesuai dengan keluhan

dengan beberapa kali

pasien dan usia kehamilan pasien dengan pilihan tanggal

kunjunganb

pemeriksaan, keluhan, TTV, BB, tinggi fundus uteri, letak janin,

BJA,

Edema,Hb,Protein

Urine,

usia

kehamilan

pemeriksa dan masalah 3. Catatan khusus diisi bentuk narasi sesuai dengan kondisi pasien yang ditemukan saat berobat 4. Nama jelas dan tanda tangan perawat yang melakukan pemeriksaan Antenatal

RM.RJ.06.I

Asesmen Awal Psikiatri

1. Hari/Tanggal/Jam diisi pada awal melakukan asesmen 2. Pengkajian keperawatan (ditulis oleh perawat) a.

TTV, BB, diisi dalam bentuk angka berserta satuannya

b. Skor nyeri diisi sesuai dengan nyeri yang dirasakan pasien dengan menggunakan metode Wong Baker Face Paint Scale dan Numeric Paint Scale dengan melingkari angka yang ada pada gambar 3. Pengkajian fungsinal diisi dengan narasi yang terdiri dari ; a. Alat bantu yang digunakan b. Cacat tubuh c. ADL dibantu atau mandiri (pilihan dengan cek list) d. Riwayat alergi dengan pilihan Tidan dan Ya, jelaskan e. Risiko jatuh dengan menetukan skor dengan pilihan ringan, sedang, berat 4. Pengkajian Dokter

RM.RJ.07

Asesmen Ulang (CPPT)

1. Poliklinik diisi ke poliklinik pasien berobat

Rawat Jalan

2. Alergi diisi apakah pasien ada alergi atau tidak dan jenis

Diisi untuk pasien yang

alergi

berulang ke poliklinik dan

3. Rawat inap diisi kalau pasien post dirawat di RS

dengan

4. Operasi diisi apabila pasien pernah operasi dan kalau Ya

diagnosa

yang

sama dalam waktu 30 hari

kapan dilakukan operasi 5. Pada kolom tanggal/Jam diisi pada saat pasien diperiksa oleh dokter dan perawat yang melakukan asesmen ulang 6. Kolom Anamnesa, Pemeriksaan fisik dan Diagnosis diisi dengan bentuk SOAP a. Perawat mengisi dalam bentuk SOAP pada saat pasoen dating ke poliklinik b. Dokter mengisi setelah melakukan pemeriksaan ke

pasien dalam bentuk SOAP 7. Kolom Rencana pelayanan/therapy diisi apabila pasien selesai diperiksa dan dokter menulis therapy atau rencana tindakan selanjutnya 8. Kolom Dokter PJ diisi oleh dokter yang melakukan pemeriksaan terhadap pasien

RM.RJ.08

Resume

Medis

Rawat

Jalan Diisi

1. Poliklinik diisi poliklinik pasien berobat 2. Alergi diisi apakah pasien ada alergi atau tidak dan jenis

oleh

perawat

alergi

poliklinik setelah pasien

3. Rawat inap diisi kalau pasien post dirawat di RS

selesai

4. Operasi yang lalu (jenis operasi) diisi apabila pasien pernah

diperiksa

oleh

dokter

operasi dan kalau Ya kapan dilakukan operasi 5. Pada kolom Tanggal kunjungan diisi saat pasien berobat ke poliklinik 6. Kolom nama dokter pemeriksa 7. Kolom Diagnosis diisi oleh perawat dengan memindahkan diganosa medis yang dibuat oleh dokter 8. Kolom kode ICD-X diisi sesuai dengan diagnose medis 9. Kolom Therapi/tindakan diisi obat yang diberikan oleh dokter 10. Kolom keterangan hal-hal yang dianggap perlu atau tidak jelas

RM.RJ.09

Formulir

Konsultasi

Psikologis Klinis

1. Diisi dengan narasi dan sesuai dengan keluhan pasien 2. Tempat dan tanggal lahir diisi sesuai dengan Akte kelahiran 3. Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan jenjang pendidikan saat ini atau pendidikan terakhir 4. Agama diisi sesuai dengan kepercayaan yang dianut pasien 5. Status perkawinan diisi status saat kawin saat ini 6. Anak ke diisi sesuai jumlah saudara pasien 7. Riwayat kehidupan a. Masa prenatal diisi peristiwa pada waktu partus b. Masa anak anak diisi pengalaman atau peristiwa waktu/masa anak anak c.

Masa remaja diisi peristiwa yang terjadi atau yang dialami pasien saat remaja

d. Kehidupan perkawinan diisi peristiwa masa perkawinan e. Riwayat perkerjaan diisi pekerjaan yang pernah dijalani oleh pasien 8. Kepribadian diisi sesuai dengan sifat dan watak pasien 9. Baik dari segi intelektual, prestasi dan afeksi 10. Test yang diberikan diisi jenis test yang diberikan dan

Juknis Formulir Rawat Jalan

Recommend Documents