06 Formulir RMPP Rekam Medik Perinatal Perantara (Revisi 20100524)

 No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR RMP I PERANTARA  RAHASIA FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL CATATAN: 1. Formulir Formulir ini ini diisi oleh oleh petugas petugas di fasilitas fasilitas kesehat kesehatan an yang pernah pernah merawa merawatt kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 ulan (!! minggu" s#d ayi aru lahir sampai usia !$ hari% lahir mati maupun lahir hidup".  !. &eri lingkaran lingkaran dan isian pada tempat yang yang sesuai. 'olom 'olom im akan diisi diisi oleh im  A)* di kaupaten#kota kaupaten#kota +. ,ampirka ,ampirkan n salinan salinan ringkasan ringkasan kasus kasus dari fasilitas fasilitas kesehata kesehatann- otopsi otopsi eral dan dan  partograf (untuk (untuk kematian kematian neonatal dini dini /06 hari" pada pada formulir ini  . ,engkapi formulir formulir (dan tindasannya" tindasannya" dalam dalam 1 hari sejak terjadinya kematian kematian  perinatal0neonatal.  perinatal0neonatal. Formulir Formulir asli disimpan disimpan di institusi tempat tempat terjadinya terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat A)* di kaupaten#kota . 1.

LOKASI PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi Tim

Provinsi

1.2

Kabu Kabup pa!n a!n" "Koa Koa#a #a$% $%aa

1.&

Insiusi

1.P!#!rina'

1*+

Lo,asi ! !#pa p!ra)aan

1. Poin$!s" Poin$!s"Pos, Pos,!s$!s !s$!s . R( T%p! T%p! / 2. 0P( . R( T%p! T%p!  &. Ru#a' Ru#a' b!rsain b!rsain 3. R( T%p! T%p! 0 +. Pus,!s#a Pus,!s#ass non PONE/ PONE/ 4. R( T%p! T%p! A 5. Pus,!s#a Pus,!s#ass PONE/ PONE/ 16. R( ()asa ()asa 11.Lainn%a ……………………………….. ……………………………….. 5.a a.Masu, …"…".. ''"bb" 1.5.a b.K!uar …"…"…''"bb"

1.5

1. 1.

Kap Kapan n!o n!onau nauss b!ra b!ra$a $a $i 7asiias ,!s!'aan ini

1.1

……………………………………………………..

1.1

 1.2

……………………………………………………..

2. ()asa

1.3

1.4

 b

No#!rr r!, No#! r!,a# a# #!$i #!$i, , n!o n!ona nau uss BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa diisi no register 

……

1.6

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK No 2.1

Beri lin gkaran dan isi jika ada pertanyaan Na#a n!onaus8 ………………………………………….

2.2

Na#a ibu

………………………………………….

2.& 2.+ 2.5

U#ur ibu P!,!r9aan ibu P!n$i$i,an ibu

………………a'un ………………………………..……… 1. Ti$a, (!,oa' 2.Ti$a, a#a (/

Diisi Tim 2.1 2.2

2.3 2.4 2.5

:a 1 $ari 1&

RMP Perantara,24 Perantara,24 Mei pril 2!"!

RA:A(IA

 No Kasus

&.Ta#a (/ +. Ta#a (MP 5.Ta#a (MA .Ta#a A,a$!#i "Univ!rsias 4. Ti$a, a'u 2. 2.

Na#a bapa, U#ur bapa,

2.3 2.4

P!,!r9aan bapa, P!n$i$i,an bapa,

2.16

Aa#a

………………………………………..

2.6

…………… a'un

2.7

………………………………………

2.8

1. Ti$a, (!,oa' 2. Ti$a, a#a (/ &. Ta#a (/ +. Ta#a (MP 5.Ta#a (MA .Ta#a A,a$!#i "Univ!rsias 4. Ti$a, a'u /!sa"K!ura'an; ............................. RT"RW;.............................................. K!
2.9

2.10

2 jika lahir hidup dan sudah dieri nama

3. NEONATUS 3 a. KRONOLOGIS KASUS uliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan (menurut tanggal dan jam" ini meliputi 1.'ejadian !. indakan +.Hasil  A.Saat masuk &.Selama difasilitas kesehatan ini 3.Saat keluar 4.*roses rujukan ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… :a 2 $ari 1&

RMP Perantara,24 Mei pril 2!"!

RA:A(IA

 No Kasus

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3. b KONDISI SAAT LAHIR

No

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

&.1

a.Tan==a ,!a'iran b.>a# ,!a'iran

&.2 &.& &.+

…../……/…….. ''"bb" ……"…… 9a#"#!ni

Diisi Tim 3.1.a  b

Tun==a",!#bar #ika kembar, berapa$ 1.Tun==a 2. K!#bar …… >!nis ,!a#in 1. La,i-a,i 2.P!r!#puan &. Ti$a, 9!as T!#pa a'ir. 2. Ti$a, a%pakah neonatus lahir di&asilitas kesehatan ini 1.?a

3.2 3.3

3.4.a

b% 5ika tidak , lingkari ja'aban yang sesuai

1.Ru#a' 2.Ru#a' $u,un &. 0P( +.Poin$!s"Pos,!s$!s 5.Ru#a' b!rsain  b .Pus,!s#as non PONE/ .Pus,!s#as PONE/ 3.Ru#a' sa,i 16./aa# p!r9aanan ,! 7asiias ,!s!'aan 11.Lainn%a;…………………… 3.5 &.5 0!ra a'ir ………… …………….=ra# &. U#ur =!sasi* saa n!onaus  …………..#in==u* 3.6.a  b a'ir aau .……buan &. P!ru#bu'an 9anin 1.(!suai #asa ,!'a#ian 2.K!anun= '……………………………………. ie i. Ka,i $an aau an=an i…………………………………….  jf d  j% Do'n syndrom  9……………………………………. k  g k% *elainan kromosom lain ,…………………………...………. lhf  l% *elainan metabolik ………………………….…………. m #.Lainn%a......................... #………………………………… ……………………………………. +ama kelainan tersebut diatas T%a&'a !a("%@>!9as pa$a ba%i baru a'ir a,iba &.4 1.?a 2. Ti$a, pros!s p!rsainan. #ika ja'aban ya, lingkari dan  jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu) a a% *epala a.……………………………  b b% Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b……………………….… c -% Patah tulang <…………………….……… d d% *ulit memar/luka $…………………………… e e% .ainnya !…………………………… &.16 La'ir $aa# ,!a$aan 1.La'ir 'i$up 2.La'ir 3.10  #ika lahir mati, isilah -0 kemudian 4 dst jika #ai 4.Ti$a, a'u lahir hidup isilah d0 kemudian 4 dst :a & $ari 1&

RMP Perantara,24 Mei pril 2!"!

RA:A(IA

 No Kasus

3 ). NEONATUS LAHIR MATI

&.11 &.12

&.1& &.1+

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim a.Pa$a saa ibu #asu, ,! 7asiias 3.11 ,!s!'aan ini* a$a,a' =a)a 9anin 1. A$a 2. Ti$a,  #ika ada ga'at janin 3.12.a a. Kapan $i,!a'ui 1.(!b!u# p!rsainan 2. Wa,u p!rsainan  b ............ #in==u aau b% #ika sebelum persalinan,  jelaskan 'aktu umur gestasi .......buan 3.13  >anin 'i$up saa pros!s p!rsainan 1.?a 2. Ti$a, 3.14.a a.Tan$a #as!rasi"#!n=!upas 1.?a 2. Ti$a, #ika ya, a.(!$i,i b. B uas ubu'  b b. M!n=!upas s!b!rapa ban%a, <. L!bi' $ari B uas ubu' c <.0!rbau 1. ?a 2. Ti$a,

3 *. NEONATUS LAHIR HIDUP No &.15

/iisi Ti#

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

3.15.a

1.0!rna7as 2. Ti$a, b!rna7as 1.Nor#a 2.M!=ap-#!=ap &.Ti$a, a'u 1.?a 2. Ti$a,

&.1

a.P!niaian na7as saa a'ir b%#ika berna&as, lingkari ja'aban yang sesuai Air ,!uban i$a, 9!rni' aau b!r
1.?a

2. Ti$a,

3.17

&.13

Fr!,u!nsi 9anun= C 166"#!ni

1.?a

2. Ti$a,

3.18

&.14

Berdasar hasil % R!susiasi s!$!r'ana @Lan=,a' a)a  #ika ja'aban ya,  jelaskan apa yang dilakukan

&.1

1.?a 2. Ti$a, …………………………….……………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………. &.26 R!susiasi a,i7 1. ?a 2. Ti$a,  s!an9un%a ………………………………………………………….  #ika ja'aban ya, ……………………………………………….…………  jelaskan apa ………………………………………………..………… yang dilakukan ……………………………………………...…………… ………………………………………………………….. &.21 P!a%anan %an= $i$apa; a.Di K1 i.#. 1. ?a 2. Ti$a, b.(a!p #aa 1. ?a 2. Ti$a, <.Man$i   9a# 1. ?a 2. Ti$a, $.Inisiasi #!n%usu /ini @IM/ 1. ?a 2. Ti$a, !./is!i#ui $an $ib!ri opi 1. ?a 2. Ti$a, 7.P!ra)aan ai pusar 1. ?a 2. Ti$a, =.I##unisasi 1. ?a 2. Ti$a,  #ika mendapat imunisasi, sebutkan %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

:a + $ari 1&

RMP Perantara,24 Mei pril 2!"!

 b 3.16

3.19

3.20

3.21.a .b c d e f  g

RA:A(IA

 No Kasus

%

3. KONDISI NEONATUS SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI (idak diisi jika lahir mati- ayi dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan elum  pulang "

No

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

&.22

Tan==a ba%i #asu,  >a#

&.2&

0!ra )a,u #asu,

&.2+

......"........".......:'"bb" .......... ; ....... >a#; #!ni ………………. =ra#

Diisi Tim 3.22

3.23

3.24 1. Ti$a, $ia,u,an p!n=obaan 2. P!n=obaan s!n$iri &. P!n=obaan $i 7asiias ,!s!'aan 3.25.a 1.?a 2. Ti$a, 1.Poin$!s"Pos,!s$!s 2. 0P( &.Ru#a' 0!rsain +. /o,!r u#u# 5.Pus,!s#as non PONE/  b .Pus,!s#as PONE/ .R( %p! / 3.R( T%p!  4.R( %p! 0. 16.R( s)asa 11./o,!r sp!siais 12. Lainn%a;… c <.Aasan ba%i $iru9u, ,! 7asiias ,!s!'aan ini …………………………………………………............................................ …………………………………………………………………………… 3.26 Kon$isi saa #asu, 1.:i$up 2.Mai  #ika hidup, lanjutkan ke pertanyaan2 diba'ah ini 3.27 Gan==uan #inu# 1.?a 2.Ti$a, Ri)a%a ,!9an= 1.?a 2.Ti$a, 3.29 3.28 K!9an= pa$a saa #asu, 1.?a 2.Ti$a, K&!"+ ba": 3.30.a a.M!ra' #u$a 1.?a 2. Ti$a,  b b.K!biruan 1%?a 2.Ti$a, c <.Pu
P!n=obaan s!b!u# $aan= ,! 7asiias ,!s!'aan ini &.25 a.N!onaus $iru9u,  #ika ja'aban ya, b%.ingkari yang merujuk ke &asilitas kesehatan ini

&.2 &.2 &.23 &.24 &.&6

&.&1

&.&2

&.&& &.&+

:a 5 $ari 1&

RMP Perantara,24 Mei pril 2!"!

RA:A(IA

 No Kasus

Fr!,u!nsi 9anun=" #!ni a. C 166"#!ni 1.?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, $ip!ri,sa 1.?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, $ip!ri,sa  b. 16"#!ni &.& P!r7usi 9arin=an C& $!i, 1. ?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, $ip!ri,sa (-apillary re&ill) &.& M!#!ru,an 1. ?a 2. Ti$a, r!susiasi ……………………………………….…………………..  #ika ya, ..........................................................................................  jelaskankan ......................................................................................... yang dilakukan ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ..........................................................................................

3.35

&.&3

3.38

&.&5

M!#!ru,an o,si=!n  #ika ya, jelaskan &.&4 P!#!ri,saan ai pusa

&.+6

P!#!ri,saan p!ru

&.&4 +1 &.+6 +2

(aus :ID

1. ?a* berapa l/menit  ................................. 2. Ti$a,* alasannya%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 1. Nor#a 2. Ti$a, nor#a  >i,a i$a, nor#a* 9!as,an; ............................................................................ ........................................................................... 1. Nor#a 2. Ti$a, nor#a  >i,a i$a, nor#a* 9!as,an; ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ 1.Posii7 2.N!=ai7 4.Ti$a, $ip!ri,sa

R"#aa# aa+ #1#a+& 'a&  0a"!"+a "#"

3.36

3.37

3.39 3.40

/ia=nosis aau r!su#! ……………………………………………………………………………. ……………………………………..………………………………………. …………………………………..………………………………………… 30. KONDISI TERBURUK SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN INI

No &.+1

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Ka*aa# &'&' K&!"+ ba": a.M!ra' #u$a b.K!biruan <.Pu
1.?a 2. Ti$a, 1%?a* pada usia .............. 2.Ti$a, 1%?a* pada usia .............. 2.Ti$a, 1%?a* pada usia ............. . 2.Ti$a, 1%?a* pada usia .............. 2.Ti$a, 1.Mun
:a  $ari 1&

RMP Perantara,24 Mei pril 2!"!

Diisi Tim

3.41.a  b c d e

3.42.a  ba

RA:A(IA e

 No Kasus

&.+&

&.++

&.+5

&.+ &.+ &.+3 &.+4

&.56

&.51

&.52

&.5&

&.5+

a.K!#!ra'an pa$a pan=,a 1. ?a* pada usia.......... 2. Ti$a, b.K!#!ra'an #!uas sa#pai ,ui 1. ?a* pada usia.......... 2. Ti$a, <.0!rbau 1. ?a* pada usia.......... 2. Ti$a, $.Nana' 1. ?a* pada usia.......... 2. Ti$a, !. P!r$ara'an 1. ?a* pada usia.......... 2. Ti$a,  #ika tidak normal 1.0!rsi' $an ,!rin= 2.A,o'o !.P!n=obaan p!ra)aan ai pusar &.?o$iu# povi$on +.(a!p %an= !a' $ib!ri,an anibioi, 5.Lainn%a.................... P%a$a+a# +a!" &a% 1. ?a 2. Ti$a, b!&' a"+  #ika ya, lingkari yang sesuai 1.0!rsi' $an ,!rin= 2.A,o'o &.?o$iu# povi$on +.(a!p anibioi, 5.Lainn%a ............ M#a#" 1.Nor#a 2.Ti$a, nor#a &.Ti$a, #!nan=is* pada usia%%%%%%%  #ika menangis tidak normal a.L!#a' "#!rini' 1.?a ,pada usia %%%%%%%%%% 2.Ti$a, b.M!!n=,in= 1.?a ,pada usia %%%%%%%%%% 2.Ti$a, G%aa# ba" 1. Nor#a a,i7  #ika ja'aban 2. :an%a a$a =!ra,an 9i,a $iran=san=* pada usia no 21 ,kapan &. Ti$a, a$a =!ra,an #!s,i $iran=san=* pada usia…. S&(& +&b&(  a.T!r-r!n$a' …… *pada usia %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 3.46   b.T!r-in==i …   , pada usia%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% K!9an= 1.?a* pada usia….. ….2. Ti$a, P!r$ara'an inra,rania 1. ?a* pada usia…….2. Ti$a, 4.Ti$a, a'u Ko#pi,asi pas
 b c d

3.43.a  b

3.44

.a  b 3.45

3.47 3.48 3.49

3.51 a  b c d 3.52.a  b c d 3.53.a  b

3.54 a  b c

:a  $ari 1&

RMP Perantara,24 Mei pril 2!"!

d

RA:A(IA 3.55

 No Kasus

&.55

3.5

&.5

&.53

&.54

&.6 &.1 &.2 &.&

&.+

&.5

b. Fr!,u!nsi na7as  6"#!ni 1. ?a* pada usia………… 2.Ti$a, <.M!=ap-#!=ap 1. ?a* pada usia………… 2.Ti$a, $.Tari,an ,ua $in$in= $a$a 1. ?a* pada usia………… 2.Ti$a, !.Ti$a, !r$!n=ar u$ara #asu, @$!n=an s!os,op R!susiasi pa$a )a,u $ira)a 1.?a 2.Ti$a, $i 7asiias ,!s!'aan ini b% #ika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan%sebutkan tanggal 1 jam %%   %% %% % %  Saat terburuk selama di &asilitas kesehatan ini ( lanjutan) M!#!ru,an o,si=!n 1. ?a 2. Ti$a,  #ika ya, apa diberikan oksigen 1. ?a* pada usia………………………. 2. Ti$a,* alasannya ………………. M!#!ru,an aa banu unu, p!rna7asan; -PAP 1. ?a 2.Ti$a,  #ika ya, apakah diberikan 1. ?a* pada usia.................................. 2. Ti$a,* alasannya........................... - D!niaor #!,ani, 1. ?a 2. Ti$a,  #ika ya, apakah diberikan 1. ?a* pada usia.................................. 2. Ti$a,* alasannya........................... Ga#&a# a%*"1a&!% Fr!,u!nsi 9anun="#!ni a. C 166"#!ni 1.?a 2.Ti$a, &.Ti$a, $ip!ri,sa 1.?a 2.Ti$a, &.Ti$a, $ip!ri,sa  b.  16"#!ni P!r7usi 9arin=an  & $!i, 1?a 2. Ti$a, &.Ti$a, $ip!ri,sa (-apillary re&ill) ...................................................................  #ika ya,jelaskan apa yang .................................................................... dilakukan ....................................................................... P%&+ *a# a!&%a# #)%#aa# Gan==uan #inu# 1. ?a* pada usia% 2. Ti$a, M!n%usu"#inu# 1.Kua 2.L!#a' &. Ti$a, bisa  #ika lemah atau tidak bisa, pada usia A(I 1. A$a,a' #inu#an"#a,anan ain %an= $ib!ri,an s!ain A(I  #ika ja'aban ada, sebutkan M&#+a(  #ika ya a.Muna' s!9a, a'ir b. Warna #una'an 'i9au <. Muna' !n$ir d. Muna'* 9i,a $ib!ri #inu# P%&+

3.56

3.57.a  b

c

3.58

3.59

3.60 3.61

…………………………………. ?a 2. Ti$a, 1.A$a* pada usia ……….. 2.Ti$a,

3.62 3.63

………………………………… 1. ?a 2. Ti$a,

3.64

1.?a* pada usia %%%%%%%%%%%%%% 2. Ti$a, 1.?a* pada usia %%%%%%%%%%%%%% 2. Ti$a, 1.?a* pada usia %%%%%%%%%%%%%% 2. Ti$a, 1. ?a* pada usia %%%%%%%%%%%%%% 2. Ti$a, 1. Nor#a 2.Ti$a, nor#a

a  b c d 3.65 a  b

:a 3 $ari 1&

RMP Perantara,24 Mei pril 2!"!

c

RA:A(IA

 No Kasus

&.

&.

&.3

&.4

&.6

 #ika tidak normal; a.K!#bun= "%3a,pada usia %%%%%%%%% 2%Tidak "%3a,pada usia %%%%%%% 2%Tidak b.T!=an= 2%Tidak <. A$a b!n9oan "%3a,pada usia %%%%%%%% B%a: a.Ti$a, b!ra, $aa# 2+ 9a# p!ra#a 1.?a 2. Ti$a, b.Fr!,u!nsi !bi' s!rin= $ari 1.?a* pada usia….. 2. Ti$a, biasan%a <. Warna in9a $!#pu 1.?a* pada usia….. 2. Ti$a, $.L!n$ir 1.?a* pada usia….. 2. Ti$a, !.A$a $ara' 1.?a* pada usia….. 2. Ti$a, G"#4a! *a# a!&%a# #)"#  K#)"#: a.Ti$a, ,!n
3.66.ad

 b c d e

3.67.ad  b 3.68.a  b c d 3.69.a  b c d

3.70.a .b

3. DIAGNOSTIK PENUN5ANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan &.1 >!as,an p!#!ri,saan aboraoriu# %an= $i,!r9a,an $an 'asin%a …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… .................................................................................................................... &.2

Foo Ron=!n  #ika ja'aban ya*  9!as,an a. Ma
1. /ip!ri,sa

2. Ti$a, $ip!ri,sa

………………………………………..………… ………………………………………..………… ………………………………………..………… ………………………………………..………

Diisi Tim 3.71

3.72  b a  b

3 (. TINDAKAN LAIN 6ANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika ja'aban ya,  jelaskan ma-amnya dan kapan dilakukan

Diisi Tim 3.73

:a 4 $ari 1&

RMP Perantara,24 Mei pril 2!"!

RA:A(IA

 No Kasus

&.&

A,s!s v!na

1.?a* ……………………….…

2.Ti$a,

&.+

Tran7usi

1.?a 

2. Ti$a,

3.74

&.5

Par!n!ra nurisi

1.?a*………………………

2. Ti$a,

3.75

&.

1.?a ,

2. Ti$a,

3.76

&.

Pipa a#bun= unu, #inu# Foo!rapi

1.?a …………………………

2. Ti$a,

3.77

&.3

Tran7usi u,ar

1.?a…………………………

2.Ti$a,

&.4

(ur7a,an

1.?a…………………………

2.Ti$a,

&.36

Anibioi,  #ika ja'aban ya,  jelaskan ma-am  ,kapan dan lamanya

1.?a 2. Ti$a, ……………………………………………………. …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

3.80

&.31

0!$a'

1.?a 2. Ti$a, ……………………………………………………… ……………………………………………………..

3.81

3.78 3.79

7.RIWA6AT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 7 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No +.1

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Gravi$a"Parus"Aborus

G......P.......A.......

+.2

Asu'an an!naa  #ika 3a, Teruskan ke pertanyaan 4%

1.?a* b!rapa ,ai........... 2.Ti$a,

Diisi Tim

7 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Gravi$a "Parus"Aborus G......P.......A.................................................. @G ............... Parus @P .......................................................... Aborus @A ........................................................... +.2 Asu'an an!naa 1.?a* b!rapa ,ai...........  #ika 3a, Teruskan ke pertanyaan 4% 2.Ti$a, +.& Risi,o %an= $i!#u,an saa asu'an an!naa; a.:b C 16 =J 1.?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, a'u b.L!a, inan= pa$a usia ,!'a#ian 1.?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, a'u  &2 #in==u <.L!a, sun=san= pa$a pri#i=ravi$a 1.?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, a'u $.K!'a#ian =an$a 1.?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, a'u !.P!r,iraan 9anin b!sar",!
4.1

4.2

Diisi Tim 4.1

4.3.a fb

fc fd

d

:a 16 $ari 1&

RMP Perantara,24 Mei pril 2!"!

fe cff  g

ehh RA:A(IA

 No Kasus

7.E$!#a #u,a"an=an =.T!,anan $ara' (1+6* /46 '.(a,i ,!paa %an= i$a, 'ian= i.P!n%a,i ain

7 b.

1.?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, a'u 1.?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, a'u 1.?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, a'u 1.?a* sebutkan %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

+.+

K!uar air ,!uban s!b!u# #uas

1.?a* berapa jam........ 2. Ti$a,

4.4

+.5

Parus #a
1.?a

4.5

+.

P!r$ara'an 1.Ti$a, a$a 2.Pas!na pr!via An!paru# &.Pas!na !a, r!n$a' +. (ousio pas!na "Inraparu# 4.Ti$a, 9!as Pr!-!,a#si"E,a#si 1.Ti$a, a$a 2.Pr!-E,a#sia Pre5eklamsi% +yeri kepala/ &.E,a#sia +.:ELPP  pandangan mata kabur/tekanan darah s%n$ro#! tinggi 4.Ti$a, 9!as 6klamsi dengankejang Panas in==i 1.?a 2.Ti$a, K!uar
+.

+.3 +.4 +.16 +.11 +.12 +.1&

+.1+

Kon$isi  9anin sp!si7i,

2. Ti$a,

T'in to t'in trans&usion 2%P!r$ara'an 7!o#a!rna &.Non-i##un! '%$rops +.Iso-i##unisaion 1.

+.15 Kon$isi 1.In7ar, pas!na 2./!posisi 7ibrin pas!na &.Dasa pr!via +.Ins!rsi via#!nosa sp!si7i, 5.Lainn%a…………… +.1 P!n%a,i #a!rna a.In7!,si 1.A$a*s!bu,an.....................................2.Ti$a, b. Non in7!,si

1.A$a*s!bu,an.................................... 2.Ti$a,

4.6

4.7

4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13.a  b

c

d 4.14

4.15

416.a  b

7 ). RIWA6AT PERSALINAN SEKARANG

No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

+.1

La#a p!rsainan

1.Fas! a!n;.....9a#" .......#!ni 2.Fas! a,i7; ......9a#".......#!ni &.Kaa 2;............9a#"........#!ni

:a 11 $ari 1&

RMP Perantara,24 Mei pril 2!"!

Diisi Tim 4.17.1

" " "

RA:A(IA

 No Kasus

+.13

+.14

+.26 +.21 +.22 +.2&

+.Kaa &;............9a#"........#!ni ara p!rsainan 1.(ponan"Nor#a 2.Da,u#"7ors!p &.E,sra,si 0o,on= +.D!rsi !,sra,si 5.E#brioo#i"$!,apiasi .(!,sio s!saria  #ika seksio sesaria,teruskan ke pertanyaan 1.?a 2. Ti$a, berikutnya 4.Ti$a, a'u a./ir!n
1. (!b!u# pros!s p!rsainan 2. (!!a' pros!s p!rsainan 1. /u,un 2. K!uar=a &.0i$an +./o,!r 5.(pOG . Lainn%a*..............

" 418

419

420

421

422

423

8.RESUME a.K!a$aan

n!onaus ; ............................................................................................................................ .................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ b.K!a$aan ibu ; ....................................................................................................................................... ......... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ <.Pros!s p!rsainan ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... . ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 9. F!"#$%! %N% &%'($(')%K)N $(*+

Na#a @uis,an  >abaan

:a 12 $ari 1&

RMP Perantara,24 Mei pril 2!"!

RA:A(IA

 No Kasus

T!!pon

Tan==a

:a 1& $ari 1&

Fa

Tan$a an=an;

RMP Perantara,24 Mei pril 2!"!

RA:A(IA