No Kasus
1
KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR RMP RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN CATATAN: 1. Formulir Formulir ini harus harus dilengkap dilengkapii untuk semua semua kasus kasus kematian kematian perinata perinatall dan neonatal neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) sd ba!i baru lahir sampai usia 2" hari# lahir mati maupun lahir hidup) !ang terjadi di $asilitas $asilitas kesehatan 2. %eri lingkaran lingkaran dan dan isian isian pada tempat tempat !ang !ang sesuai. sesuai. &olom 'im akan akan diisi diisi oleh oleh 'im A di di kabupatenkota *. +ampirkan +ampirkan salinan salinan ringkas ringkasan an kasus dari $asili $asilitas tas kesehat kesehatan, an, otopsi otopsi -erbal -erbal (/) (/) dan dan partogra$ (untuk kematian neonatal dini 06 hari) pada pada $ormulir ini . +engkapi +engkapi $ormulir $ormulir (dan (dan tindasann!a) tindasann!a) dalam dalam 1 hari hari sejak terjadin! terjadin!a a kematian kematian perinatal perinatal neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadin!a kematian dan tindasann!a dikirim ke Sekretariat A di kabupatenkota.
1. LOKASI DAN DAN WAKTU TERJADINYA TERJADINYA KEMATIAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATA PERINATAL-NEONATAL L No
Beri lingkaran dan isi pada tempat tempat yang sesuai
1.1
Provinsi
1.2
Kabua!"n#Ko!a$a%&a
1.'
Ins!i!usi
1*+
Lo,a Lo,asi si ,"a% ,"a%ia ian n
1.0
1. 1.
Diisi Tim
1.P"$"rin!a( 2. S)as!a
1.Po 1.Poin in%" %"s#P s#Pos, os,"s% "s%"s "s 2./P 2./PS S '.Ru '.Ru$a $a( ( b"rs b"rsa ain in +.Pus,"s$as non PONED 0.Pus,"s$as PONED . RS T&" T&" D . RS T&" T&" 3 4. RS T&" T&" / 5. RS RS T&" T&" / 16. RS S)as!a 11. Daa$ "raanan ," 7asii!as ,"s"(a!an 12. Lainn&a 888888888888.. Kaan n"ona!us b"ra%a %i a.Masu, 8#8#8 ((#bb#!! 7asii!as ,"s"(a!an ini b.K"uar 8#. ..#8 ((#bb#!! T"$a! n"ona!us $"nin99a 1.:a 2. Ti%a, sa$a %"n9an !"$a! a(ir …../……/……..((#bb#!! a. Tan99a Tan99a ,"$a!ian ,"$a!ian b.;a$ ,"$a!ian 88#88 a$#$"ni!
1.4
Nomer re!m me"# $eo$!%&' BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register
1.5
Ko$"#'# #(&. Jika mati, kapan
1. Hi%u Hi%u
888
2. Ma!i* Ma!i* kapan88888.. kapan88888..
). IDENTITAS NEONATUS* I+U DAN +APAK
No 2.1
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Na$a n"ona!us 88888888.
Diisi Tim
1
Ha 1 %ari 1
RMP,April 2! 2!
RAHASIA
No Kasus
2.2
Na$a ibu
2.' 2.+ 2.0
U$ur ibu P","raan ibu P"n%i%i,an ibu
2. 2. 2.4 2.5
Na$a baa, U$ur baa, P","raan baa, P"n%i%i,an baa,
2.16
Aa$a!
88888888. 888888 !a(un 888888888 1.Ti%a, S",oa( 2.Ti%a, !a$a! SD '.Ta$a! SD +.Ta$a! SMP 0.Ta$a! SMA .Ta$a! A,a%"$i#Univ"rsi!as 5.Ti%a, !a(u 888888888888888.. 888888888 !a(un 888888888888888 1.Ti%a, S",oa( 2.Ti%a, !a$a! SD '.Ta$a! SD +.Ta$a! SMP 0.Ta$a! SMA .Ta$a! A,a%"$i#Univ"rsi!as 5.Ti%a, !a(u D"sa#K"ura(an< ............................. RT#R=<.............................................. K">a$a!an<.........................................K abua!"n#Ko%&a< .........................
,. NEONATUS , !. KRONOLOIS KASUS 'uliskan ri3a!at kronologis singkat di $asilitas kesehatan ini meliputi 1.&ejadian 2.'indakan dan *.Hasil (menurut tanggal dan jam) A.Saat masuk "dari luar #asilitas kesehatan ini$ atau saat lahir %ika lahir di #asilitas %.Selama pera3atan 4.Sebelum kematian kesehatan ini )
888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888
Ha 2 %ari 1
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 , (. KONDISI SAAT LAHIR
Ha ' %ari 1
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
'.1
'.2 '.' '.+
'.0 '. '. '.4 '.4
'.5
'.5
'.16
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai a.Tan99a ,"a(iran …../……/……..((#bb#!! b.;a$ ,"a(iran 88#88 a$#$"ni!
Diisi Tim
Tun99a#,"$bar ,berapa %umlahnya 1. Tun99a 2. K"$bar* ''' ;"nis ,"a$in 1. La,i-a,i 2.P"r"$uan '. Ti%a, "as Tem!% 0!#r. 1.:a 2.Ti%a, a(Apakah neonatus lahir di#asilitas kesehatan ini) b( 5ika tidak , 1.Ru$a( 2.Ru$a( %u,un './PS +.Poin%"s#Pos,"s%"s 0.Ru$a( b"rsain .Pus,"s$as lingkari %a&aban yang non PONED *Pus,"s$as PONED 4.Ru$a( sa,i! sesuai 5.Daa$ "raanan ," 7asii!as ,"s"(a!an 16.Lainn&a< 88888888 /"ra! a(ir 8888 88888.9ra$ U$ur 9"s!asi* saa! n"ona!us a(ir 8888..$in99u* a!au .88buan P"r!u$bu(an anin 1.S"suai $asa ,"(a$ian 2. K">i $asa K"(a$ian '. /"sar $asa ,"(a$ian 1.:a 2. Ti%a, Ke0!#$!$ (!2!!$. Jika ya, lingkari dan %elaskan kelainan yang didapatkan " bisa lebih dari satu$ a. K"aa a8888888888888. b. Pun99un9 b8888888888888. >. Muu! %an a!au bibir >8888888888888. %. Ma!a %8888888888888. ". T"in9a "8888888888888.. 7. Sauran "n>"rnaan 78888888888888. 9. Sauran ,"n>in9 98888888888888. (. ;an!un9 (8888888888888. i. Ka,i %an a!au !an9an i88888888888888. %( Do&n syndrom 8888888888888. k( *elainan kromosom lain ,8888888888888. l( *elainan metabolik 8888888888888. $. Lainn&a......................... $88888888888888 n(+ama kelainan tersebut diatas n88888888888888 Tr!&m! 0!#r ?;"as a%a ba&i baru a(ir a,iba! 1.:a 2. Ti%a, ros"s "rsainan@. Jika ya, lingkari dan %elaskan %e%as yang didapatkan " bisa lebih dari satu$ a(*epala a.8888888888888. b(Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b8888888888888.. ( Patah tulang >8888888888888.. d(*ulit memar/luka %8888888888888. e(-ainnya "8888888888888. La(ir %aa$ ,"a%aan 1.La(ir (i%u 2.La(ir $a!i Jika lahir mati, isilah .,terus ke dst 5.Ti%a, !a(u sedangkan %ika lahir hidup, isilah .d, dst
,. NEONATUS LAHIR MATI Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan '.11 a. Pa%a saa! ibu $asu, ," 7asii!as ,"s"(a!an ini*a%a,a( 9a)a! anin 1. A%a 2. Ti%a, '.12 Jika ada ga&at %anin a. Kaan %i,"!a(ui 1.S"b"u$ "rsainan 2. =a,!u "rsainan
Ha + %ari 1
RMP,April 2!
Diisi Tim
RAHASIA
No Kasus
b( Jika sebelum persalinan, %elaskan &aktu umur gestasi '.1' ;anin (i%u saa! ros"s "rsainan '.1+ a.Tan%a $as"rasi#$"n9"uas Jika ya, b. M"n9"uas s"b"raa ban&a, >./"rbau
............ $in99u a!au .............buan 1.:a 2. Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, a.S"%i,i! b. uas !ubu( >. L"bi( %ari uas !ubu( 1. :a 2. Ti%a,
, ". NEONATUS LAHIR HIDUP
Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan '.10
'.1 '.1 '.14 '.15
Diisi Tim
a.P"niaian na7as saa! a(ir 1./"rna7as 2. Ti%a, b"rna7as b(Jika berna#as, 1.Nor$a 2.M"9a-$"9a lingkari %a&aban yang sesuai '.Ti%a, !a(u Air ,"!uban !i%a, "rni( a!au b"r>a$ur $",oniu$ 1.:a 2. Ti%a, Tonus o!o! !i%a, bai, 1.:a 2. Ti%a, Fr",u"nsi an!un9 B 166#$"ni! 1.:a 2. Ti%a, R"susi!asi s"%"r(ana 1.:a 2. Ti%a, ?Lan9,a( a)a@ 88888888888888 Jika %a&aban ya, 88888888888888 %elaskan apa 88888888888888 yang dilakukan 88888888888888. 88888888888888 88888888888888.
'.26
R"susi!asi a,!i7 s"anu!n&a Jika %a&aban ya, %elaskan apa yang dilakukan
1. :a 2. Ti%a, 88888888888888. 88888888888888 88888888888888 88888888888888. 88888888888888
'.21
P"a&anan &an9 %i%aa!< a.Ci! K1 b.Sa" $a!a >.Man%i a$ %.Inisiasi $"n&usu %ini ?IMD@ ".Dis"i$u!i %an %ib"ri !oi 7.P"ra)a!an !ai usar 9.I$$unisasi Jika mendapat imunisasi, Sebutkan
1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
,e. KONDISI +AYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI 'idak diisi jika lahir mati, dilahirkan di $asilitaskesehatan ini dan belum pulang
No '.22
Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Tan99a ba&i $asu, .......#......#....... H(#bb#!! ;a$ ....... < ....... ;a$< $"ni!
'.2' '.2+
/"ra! )a,!u $asu, N"ona!us %iruu, Jika %a&aban ya,
Ha 0 %ari 1
Diisi Tim
888888. 9ra$ 1. :a 2. Ti%a, 1.Poin%"s#Pos,"s%"s 2/PS '.Ru$a( /"rsain
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
'.20
'.2 '.2 '.24 '.25 '.'6
'.'1
'.'2
'.'' '.'+
'.'0 '.'
'.'
'.'4
lingkari yang meru%uk ke #asilitas kesehatan ini Aasan ba&i %iruu,
+.Do,!"r u$u$ 0. Pus,"s$as non PONED . Pus,"s$as PONED .RS !i" D 4. RS !i" 3 5.RS !i" / 16. RS s)as!a 11.Do,!"r s"siais 12. Lainn&a8. 888888888888888888.. 888888888888888888. 888888888888888888. 888888888888888888. Kon%isi saa! $asu, %i 7asii!as ,"s"(a!an ini 1.Hi%u 2.Ma!i Jika hidup lan%utkan ke pertanyaan2 diba&ah ini Gan99uan $inu$ 1.:a 2.Ti%a, Ri)a&a! ,"an9 1.:a 2.Ti%a, K"an9 a%a saa! $asu, 1.:a 2.Ti%a, K&0#% (!3#: a.M"ra( $u%a 1.:a 2. Ti%a, b.K"biruan 1(:a 2.Ti%a, >.Pu>a! 1(:a 2.Ti%a, %./"rnana( 1(:a 2.Ti%a, ".Kunin9 1(:a 2.Ti%a, 1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a '.Ti%a, $"nan9is T!$4#'!$ (!3# Jika %a&aban menangis tidak normal0 1.:a 2.Ti%a, a.L"$a( #$"rin!i( 1.:a 2.Ti%a, b.M""n9,in9 er!!$ (!3# 1. Nor$a a,!i7 2. Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9* '. Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9* S&& %&(& 8888888888 3 !$44&!$ $!5!' 1.:a 2.Ti%a, Jika ya0 - Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a, -Fr",u"nsi na7as 6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a, - M"9a-$"9a 1. :a 2.Ti%a, - Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a 1. :a 2.Ti%a, - Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, ?%"n9an s!"!os,o 1. :a 2.Ti%a, 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. 166- 16 Fre&e$'# 6!$%&$4/ me$#% +. 16 5. Ti%a, %i"ri,sa Per5&'# 6!r#$4!$ 1. B ' %"!i, 2. ' %"!i, "apillary re#ill$ 5. Ti%a, %i"ri,sa a.P"n9"$ban9 >airan 1.:a* sebutkan tanggal 3%am 888 "1olume epander @ 2.Ti%a, b.Casor"ssor 1. :a* sebutkan tanggal 3%am 88.8 2. Ti%a, M"$"ru,an r"susi!asi 1. :a 2. Ti%a, Jika ya, %elaskankan apa 888888888888888.88. yang dilakukan ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ..................................................................... ...................................................................... ..................................................................... O,si9"n* elaskan 1. :a* berapa l iter /menit ................ 2.Ti%a,
Ha %ari 1
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
'.'5
P"$"ri,saan !ai usa!
'.+6
P"$"ri,saan "ru!
'.'5 +1 '.+6 +2
S!a!us HIC
1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a ;i,a !i%a, nor$a* "as,an< ............................................................................ ........................................................................... 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a ;i,a !i%a, nor$a* "as,an< ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ 1.Posi!i7 2.N"9a!i7 5.Ti%a, %i"ri,sa
D#!4$o'#' !%!& re'&me '!!% $eo$!%&' m!'& e 5!'#0#%!' #$# .......................................................................................................................... ..................................................................................................................
,5. KONDISI TER+URUK DI FASILITAS KESEHATAN INI
No
Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan
Ke!"!!$ &m&m '.+1 K&0#% (!3#: a.M"ra( $u%a b.K"biruan >.Pu>a! %./"rnana( ".Kunin9
Jika kulit kuning0
,.7)
1.:a 2. Ti%a, 1(:a* pada usia .............. 1(:a* pada usia .............. 1(:a* pada usia ............. 1(:a* pada usia ..............
4(
2.Ti%a, 2.Ti%a, . 2.Ti%a, 2.Ti%a,
1.Mun>u a%a u$ur B 2+ a$ 2.M"n"!a a%a 1+ (ari '.Sa$ai !"aa, ,a,i #!an9an* pada usia ... 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a
,.79
T!0# &'!r: Jika tidak normal0 a.K"$"ra(an a%a an9,a 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, b.K"$"ra(an $"uas sa$ai ,ui! 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, >./"rbau 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, %.Nana( 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, ".P"r%ara(an 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, 1./"rsi( %an ,"rin9 2.A,o(o '.:o%iu$ e(P"ra)a!an !ai usar &an9 !i%a, nor$a ovi%on +.Sa" an!ibio!i, 0.Lainn&a....... Per!2!%!$ %!0# &'!r 1.Ti%a, a%a 2./"rsi( %an ,"rin9 2.A,o(o '.:o%iu$ ovi%on +.Sa" an!ibio!i, 'e(e0&m '!#% 0.Lainn&a ...... Me$!$4#' 1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a '.Ti%a, $"nan9is* pada usia((((((( Jika menangis tidak normal0 a.L"$a( #$"rin!i( 1.:a ,pada usia (((((((((( 2.Ti%a, b.M""n9,in9 1.:a ,pada usia (((((((((( 2.Ti%a, er!!$ (!3# 1.Nor$a a,!i7 Jika %a&aban 2 Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9* pada usia 'Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9* pada usia 23 .,kapan S&& %&(& a.T"r-r"n%a( 883 *ada usia ((((((((((((((((((((((((
,.7 ,.7;
b.T"r-!in99i K"an9 P"r%ara(an in!ra,rania
,.7,
,.77
,.78
Ha %ari 1
Diisi Tim
8 3 , pada usia(((((((((((((((((((((((( 1.:a* pada usia8.. 8. 2. Ti%a, 1. :a* pada usia88.. 2. Ti%a,
RMP,April 2!
RAHASIA
'.04.%
No Kasus
,.7<
Ko$i,asi as>a as7i,sia Jika ada, sebutkan
,.8=
Ubun-ubun
1. Ra!a 2. 2. 3",un9* pada usia8888 888888. '. 3"$bun9#$"$bono* pada usia '''' 1.Nor$a 2. Ti%a, nor$a
Ma!a Jika tidak normal a.3",un9 #>o)on9 b./"n9,a, >./"",an %.Kunin9 ,.8) M&0&% (!3# a.M"n>u>u b.K"biruan >.M"n9"uar,an air iur !"rus %./"r>a, u!i( ,.8, Te0#$4! a.M"n9"uar,an >airan b.3airan b"rbau ,.87 Su(u !ubu( a.T"r-r"n%a( ,.81
5. Ti%a, !a(u 1.A%a 2. Ti%a, 888888888888888 888888888888888. .............................................................
1. :a* pada usia 888.. 1. :a* pada usia 888.. 1.:a* pada usia 888.. 1.:a* pada usia 888..
2.Ti%a, 2.Ti%a, 2.Ti%a, 2.Ti%a,
1. :a* pada usia 888.. 1. :a* pada usia 888.. 1. :a* pada usia 888.. 1. :a* pada usia 888..
2.Ti%a, 2.Ti%a, 2.Ti%a, 2.Ti%a,
1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 883 *ada usia (((((((((((((((((((((((((
b.T"r-!in99i 8 ... 3 , pada usia(((((((((((((((((((((((( !$44&!$ er$!5!'!$ ,.88 !$44&!$ $!5!' 1.:a 2.Ti%a, Jika ya0 - Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a, -Fr",u"nsi na7as 6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a, - M"9a-$"9a 1. :a 2.Ti%a, - Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a 1. :a 2.Ti%a, - Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, ?s!"!os,o@ 1. :a 2.Ti%a, 11.:a ,.89 a.R"susi!asi )a,!u %ira)a! %i 7asii!as ,"s"(a!an ini 2.Ti%a, ,.8 b( Jika ya, %elaskan tindakan yang dilakukan(sebutkan tanggal 3 %am 8888888888888888888888888888.. .................................................................................................................. ....................................................................................................................... .................................................................................................................. 88888888888888888888888888888 888888888..8888..88888888888888.. 888888888..88..8888888888888888.. 888888888..88..8888888888888888.. 888888888..88.. 88888888888888888888888888888 88888888888888888 O,si9"n 1. :a 2. Ti%a, Jika ya, %elaskan berapa 88888888888888888. l/menit, ara dan kapan 88888888888888888. sa%a 1.:a 2.Ti%a, ,.8< M"$"ru,an aa! ban!u un!u, "rna7asan Jika ya, teruskan ke a.3PAP 1. :a* pada usia.................................. ,.8;
Ha 4 %ari 1
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
-b.C"n!ia!or $",ani, !$44&!$ !r"#o>!'&0er ,.9= Fr",u"nsi an!un9# $"ni! ,.91
P"r7usi arin9an "apillary re#ill$
2. Ti%a, 1. :a* pada usia8888 2. Ti%a, 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. 166- 16 +. 16 5. Ti%a, %i"ri,sa 1. B ' %"!i, 2. ' %"!i, 5. Ti%a, %i"ri,sa
&ondisi terburuk !ang didapatkan di $asilitas kesehatan ini (lanjutan) ,.9) M"$"ru,an "n9"$ban9 1.:a* kapan88. 88 >airan "1olume epander @ 2. Ti%a, ,.9,
M"$"ru,an vasor"ssor
,.97
&ondisi terburuk !ang didapatkan di $asilitas kesehatan ini (lanjutan) Per&% "!$ '!0&r!$ e$er$!!$ Gan99uan $inu$ 1.:a* pada usia'''( 2. Ti%a,
,.98 ,.99 ,.9
,.9;
,.9<
,.=
,.1
'.2
'.'
1. :a*kapan88. 2. Ti%a,
M"n&usu#$inu$ 1. Kua! 2. L"$a( '. Ti%a, bisa ASI 1. :a 2. Ti%a, A%a,a( $inu$an#$a,anan ain 1.A%a* pada usia 888.. 2.Ti%a, &an9 %ib"ri,an s"ain ASI Jika %a&aban ada, sebutkan 888888888888888 1. :a 2. Ti%a, M&$%! Jika %a&aban ya a.Mun!a( s"a, a(ir 1.:a* pada usia (((((((((((((( 2. Ti%a, b. =arna $un!a(an (iau 1.:a* pada usia (((((((((((((( 2. Ti%a, >. Mun!a( "n%ir 1.:a* pada usia (((((((((((((( 2. Ti%a, %. Mun!a(* i,a %ib"ri $inu$ 1. :a* pada usia (((((((((((((( 2. Ti%a, 1. Nor$a 2.Ti%a, nor$a Per&% Jika %a&aban tidak normal < a.K"$bun9 !(5a,pada usia ((((((((( 2(Tidak b.T"9an9 !(5a,pada usia ((((((((( 2(Tidak >. A%a b"noan !(5a,pada usia ((((((((( 2(Tidak +er!: a. Ti%a, b"ra, %aa$ 2+ a$ "r!a$a 1.:a 2. Ti%a, b.Fr",u"nsi "bi( s"rin9 %ari biasan&a 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, >. =arna !ina %"$u %.L"n%ir 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, ".A%a %ara( 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, #$6!0 "!$ '!0&r!$ e$#$4 K"n>in9< a.Ti%a, ,"n>in9 %aa$ 2+ a$ "r!a$a 1.:a 2. Ti%a, b.K"n>in9 B#(ari a%a u$ur ' (ari 1.:a* pada usia8..2.Ti%a, I$5e'# a. In7",si u$u$#s"sis 1. :a 2. Ti%a, b. In7",si in!ra,rania 1. :a 2. Ti%a, >. Pn"u$onia 1. :a 2. Ti%a, %. En!"ro,oi!is n",ro!i,ans #EKN 1 :a 2.Ti%a, In7",si su"r7isia - In7",si ,ui! 1. :a 2. Ti%a,
Ha 5 %ari 1
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
- In7",si !aiusar - In7",si $a!a - In7",si $uu! Lainn&a '.+ Mor(#"#%!' 0!#$: a.P"r%ara(an b.Ko"s!asis >. Retinopathy o# prematurity #ROP %. Lainn&a .....
1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 8888888888888 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 88888888888..88
,4. DIANOSTIK PENUNJAN SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN
No '.0
'.
'.
'.4
'.5
'.46
'.41
'.42
'.4'
'.4+
'.40
a.H"$o9obin Jika diperiksa, 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b.Hasi !"r"n%a(#!"r!in99i ............ # ........... 9#% >.Kaan ............................................................... a.H"$a!o,ri!* Jika diperiksa, 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b.(asi !"r"n%a(#!"r!in99i 888..#888.. >.Kaan 88888888888888.8.. a.L"u,osi!* Jika diperiksa, 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b.Hasi !"r"n%a(#!"r!in99i 888 #8.88$$' 8888888888888888888888.888 >.Kaan a.Tro$bosi! * Jika diperiksa, 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b(6 asi !"r"n%a( 8888.88$$' 8888888888888888888888888. >.Kaan a.S,rinin9 "r%ara(an. 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b. Jika diperiksa, sebutkan ................................................................ maam dan hasil tertinggi ................................................................ (*apan ................................................................ /iirubin. Jika diperiksa, hasil 1. Di"ri,sa 2.Ti%a, %i"ri,sa tertinggi dan kapan a. !o!a a.888888888888888* b. in%ir", b888888888888.*''' >. %ir", >888888888888...''' a.Kasiu$* Jika diperiksa, 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b.Hasi !"r"n%a( 8888.88$9#% >.Kaan 888888888888.. a.Na!riu$* Jika diperiksa, 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888.88$9#% b((asi !"r"n%a( >.Kaan a.Gua %ara( s")a,!u* Jika diperiksa, 1Di"ri,sa 2.Ti%a, %i"ri,sa b.Hasi !"r!in99i#!"r"n%a( 888 #8.88$9#% >.Kaan 88888888888 a.Abu$in Jika diperiksa, 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b(6 asi !"r"n%a( 888 #8.88$9#% >.Kaan 88888888888888 /ia,an ,u$an 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa Jika diperiksa, 8888888888888888.88888. a.Ma!"ria %ari< 888888888888888..888888 b. Hasi 888888888888888888888.. >. S"nsi!i7i!as 88888888888888888888..8 888888888888888888888 888888888888888888888 88888888888
Ha 16 %ari 1
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
'.4
Fo!o Ron!9"n Jika ya* "as,an a. Ma>a$ b. Hasi
1. Di"ri,sa
888888888888888.88888..8 888888888888888888.88..8 8888888888888888888..88 88888888888888888888..8 88888888888.8. 888888888888...888.. 8888888.8888..8. 8888888888888888888.... 88 88888888888..888888..888 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888888888888888.. 888888888888888.8.
'.4
P"n>i!raan ainn&a &an9 %i,"ra,an %an (asin&a
'.44
a.Pun9si u$ba b. Jika diperiksa hasil (*apan a.Pus" o,si$"!ri b(Jika diperiksa, (asi !"r"n%a( >.Kaan Anaisa 9as %ara( #AGD Jika diperiksa, lampirkan hasil
'.45
'.56
2. Ti%a, %i"ri,sa
1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 88888888 888888888888.. 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa
,. . TINDAKAN LAIN YAN DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI
Beri lingkaran dan %ika %a&aban ya, %elaskan maamnya dan kapan '.51
A,s"s v"na
'.52
Tran7usi
1.:a* 8888888888 2.Ti%a, 1.:a '''''''''' 2. Ti%a,
'.5'
Par"n!"ra nu!risi
1.:a*888888888
'.5+
Pia a$bun9 un!u, $inu$ Fo!o!"raIi
1.:a ,'''''''''' 2. Ti%a,
'.5 '.5 '.54
Tran7usi !u,ar Sur7a,!an An!ibio!i, Jika ya, %elaskan maam ,kapan dan lamanya
1.:a8888888888 2.Ti%a, 1.:a8888888888 2.Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, 8888888888888888.8888 8888888888888888.8888 8888888888888888.8888 888888888888888.88888
'.55
/"%a(
'.166
Lainn&a %an ,aan
1.:a 2. Ti%a, 88888888888888888888 88888888888888888888 88888888888888888..88..
'.50
2. Ti%a,
1.:a 8888888888 2. Ti%a,
7.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN 7 !. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
Ha 11 %ari 1
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
No
Diisi Tim Gravi%a #Par!us#Abor!us
G.....P......A.......
+.2
Asu(an an!"na!a Jika 5a, teruskan ke (. s/d (4
+.'
P"$b"ri asu(an an!"na!a
+.+ +.0
1. :a
2.Ti%a,
1.P"ra)a! 2./i%an '.Do,!"r u$u$ +.Do,!"r s"siais ;u$a( asu(an an!"na!a Tri$"s!"r I ...,ai* II...,ai*III....,ai To!a< .............................. ,ai R#'#o 3!$4 "#%em&!$ '!!% !'&!$ !$%e$!%!0 a. Hb B 169 b. L"!a, in!an9 a%a usia ,"(a$ian '2 $in99u >. L"!a, sun9san9 a%a ri$i9ravi%a %. K"(a$ian 9an%a ". P"r,iraan anin b"sar#,">i 7. E%"$a $u,a#!an9an 9. T",anan %ara( S1+6* D56 (. Sa,i! ,"aa &an9 !i%a, (ian9 i. P"n&a,i! ain
1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u ...............................................
iisi 'im
No
7.)
r!>#"! ?@ .....P......A....... /P!r%&'/A(or%&' P!r%&' ?P@ A(or%&' ?A@ A'&!$ !$%e$!%!0 5ika 7a, teruskan ke .* sd .8 ). Y!
7.,
Pem(er# !'&!$ !$%e$!%!0
7.7
J&m0! !'&!$ !$%e$!%!0
7.8
).T#"!
).Per!2!% ).+#"!$ ,.Do%er &m&m 7.Do%er 'e'#!0#'
Tr#me'%er I ...!0#* II...!0#*III....!0# To%!0: .............................. !0# R#'#o 3!$4 "#%em&!$ '!!% !'&!$ !$%e$!%!0 6. H( 1=4B . Le%! 0#$%!$4 !"! &'#! e!m#0!$ ,) m#$44& 0. Le%! '&$4'!$4 !"! r#m#4r!>#"! m. Ke!m#0!$ 4!$"! $. Per#r!!$ 6!$#$ (e'!r/e#0 o. E"em! m&!/%!$4!$ . Te!$!$ "!r! S17=* D<= . S!#% e!0! 3!$4 %#"! #0!$4 r. Pe$3!#% 0!#$
1.Y! ). T#"! <. T#"! %!& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!& ...............................................
7(. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARAN +.
K"uar air ,"!uban s"b"u$ $uas
+. +.4
Par!us $a>"! P"r%ara(an An!"ar!u$
Ha 12 %ari 1
1.:a* berapa %am........ 2. Ti%a,
1.:a* 2. Ti%a, 1.Ti%a, a%a 2.Pas"n!a r"via '.Pas"n!a "!a, r"n%a( +. Sousio as"n!a
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
+.5
+.16 +.11 +.12 +.1' +.1+ +.10
+.1
#In!raar!u$ 5.Ti%a, "as Pr"-",a$si#E,a$si 1.Ti%a, a%a 2.Pr"-E,a$sia Pre7eklamsi( +yeri kepala/ '.E,a$sia +.HELPP s&n%ro$" pandangan mata kabur/tekanan 5.Ti%a, "as darah tinggi 8klamsi denganke%ang Panas !in99i 1.:a 2.Ti%a, K"uar >airan b"rbau 1.:a 2.Ti%a, K"sa%aran $"nurun 1.:a 2.Ti%a, Poi(i%ra$nion 1. A%a 2. Ti%a, a%a '. Ti%a, "as Oi9o(i%ra$nion 1. A%a 2.Ti%a, a%a ' Ti%a, "as Gan99uan $",ani, a.P"n",anan !ai usa! 1.Ti%a, a%a 2.Proas !ai usa! '. Lii!an !ai usa! b.Ru!ur u!"ri 1. Ti%a, a%a 2.Ru!ur u!"ri $"n9an>a$ '.A%a ru!ur u!"ri >.Mar"s"n!asi 1.Ti%a, a%a 2.O>>iu! os!"rior '. Sun9san9 +.L"!a, $u,a 0.ObiJu" . Pr"s"n!asi 9an%a .L"!a, in!an9 ?!"r$asu, r"s"n!asi !an9an@ %.Dis!o,ia ba(u 1. A%a 2.Ti%a, a%a Kon%isi anin !(T&in to t&in trans#usion 2(P"r%ara(an 7"!o-$a!"rna s"si7i, '.Non-i$$un" (&%ros +.Iso-i$$unisa!ion
+.1 Kon%isi as"n!a s"si7i, +.14
P"n&a,i! $a!"rna a.In7",si b. Non in7",si
1.In7ar, as"n!a 2.D"osisi 7ibrin '.Casa r"via +.Ins"rsi via$"n!osa 0.Lainn&a88888
1.A%a*s"bu!,an.....................................2.Ti%a,
1.A%a*s"bu!,an.................................... 2.Ti%a, 7 . RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN
No +.15
Beri lingkaran dan isi pertanyaan La$a "rsainan
1.Fas" a!"n<.....a$# .......$"ni!
#
2.Fas" a,!i7< ......a$#.......$"ni!
#
'.Kaa 2<............a$#........$"ni! +.26
+.21
+.22 +.2' +.2+ +.20
Diisi Tim
+.Kaa '<............a$#........$"ni! 3ara "rsainan 1.Son!an#Nor$a 2.Ca,u$#7ors" '.E,s!ra,si /o,on9 +.C"rsi ",s!ra,si 0.E$brio!o$i#%",ai!asi .S",sio s"saria Jika seksio sesaria,%a&ab 1.:a 2. Ti%a, (!9:2:2!:2!:22 a.Dir"n>ana,an 5.Ti%a, !a(u s"b"u$ "rsainan b.Dia,u,an a!as in%i,asi 1. Ibu 2. N"ona!us '. A!as "r$in!aan oran9 !ua >./"rsi7a! "$"r"nsi 1.:a 2. Ti%a, 5.Ti%a, !a(u Jika seksio sesar emer%ensi, 1. S"b"u$ ros"s "rsainan %.Kaan "$"r"nsi !"ra%i 2. S"!"a( ros"s "rsainan P"noon9 "rsainan 1. Du,un 2. K"uar9a './i%an +.Do,!"r 0.SOG .Lainn&a*.... "bisa lebih dari ! pilihan$
# #
8. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU ?TERAKHIR@
Ha 1' %ari 1
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
No 0.1 0.2
0.'
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim Tan99a "rsainan !"r%a(uu 8#8..#88 ((#bb#!! ?!"ra,(ir@ Hasi ,"(a$ian !"r%a(uu 1./"u$ "rna( (a$i ?!"ra,(ir@< 2. La(ir (i%u* >u,u buan* $asi( (i%u '. La(ir (i%u* >u,u buan* $"nin99a +. La(ir (i%u*,uran9 buan*$asi( (i%u 0. La(ir (i%u* ,uran9 buan* $"nin99a . La(ir $a!i . Abor!us 5. Ti%a, !a(u a.6- (ari b.-24 (ari Jika %a&aban . atau 4, >.25 (ari - B 12 buan %. 12 buan "lahir hidup, meninggal /a&i a(ir %"n9an ,"ainan 1.:a* sebutkan (.......................2.Ti%a, ba)aan Masaa( a%a ,"(a$ian !"r%a(uu Ja&aban bisa lebih dari satu ?&an9 !"ra,(ir@ a. Pr"-",a$sia ? nyeri kepala/ pandangan 1.:a 2. Ti%a, mata kabur /tekanan darah tinggi$ b.E,a$si " ke%ang$ 1.:a 2. Ti%a, >.Rob",an aan a(ir 1.:a 2. Ti%a, %.;anin b"sar 1.:a 2. Ti%a, ,. O"rasi s"sar 1.:a 2. Ti%a, . Lainn&a 888888888
9. SARANA DAN PRASARANA Sis!"$ Fasii!as* "raa!an a!au ba(an &an9 %i"ru,an ?!"r$asu, b"r7un9sin&a@ T"na9a ,"s"(a!an ?!"r$asu, b"r7un9sin&a "!u9as@
3on!o( a./aon-sun9,u n"ona!us
-ingkari 1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a b.Aa! isa "n%ir n"ona!us 1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a >.T"$a! r"susi!asi &an9 1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* 7un9si (an9a! !i%a, bai, '.Ti%a, a%a Su$b"r%a&a $anusia &an9 ,o$"!"n %aa$ !a!a a,sana n"ona!us a. R"susi!asi n"ona!us 1.A%a 2.Ti%a, a%a b.Mana"$"n a,!asi 1.A%a 2.Ti%a, a%a >. Mana"$"n //LR 1.A%a 2.Ti%a, a%a %.Mana"$"n T"ra%u /a&i Mu%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a ".E$"r9"nsi n"ona!us 1.A%a 2.Ti%a, a%a
Diisi Tim
.MASALAH NON MEDIS Sis!"$ 3on!o( Sis!"$ Lo9is!i, ?Transor!asi* Ko$uni,asi* A,s"s ? ;ara,* /u%a&a* Sosia ",ono$i@@ A%$inis!rasi
Ha 1+ %ari 1
Ko$uni,asi an!ar 7asii!as ,"s"(a!an
Sura! "n9an!ar M"n9urus Sura! K"!"ran9an Ti%a, Ma$u ?As,"s Ga,in@
RMP,April 2!
-ingkari 1. A%a 2. Ti%a, a%a 5. Ti%a, !a(u
Diisi Tim
1. A%a 2. Ti%a, a%a 1.A%a ,"sui!an 2. Ti%a, a%a ,"sui!an 5. Ti%a, !a(u
RAHASIA
No Kasus
;.RESUME
1. K"a%aan n"ona!us ................................................................................................................................. ............... ............................................................................................................................................. 2. K"a%aan ibu .......................................................................................................................................... .. ........................................................................................................................................... '. Pros"s "rsainan ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................
<.PENYE+A+ KEMATIAN Selang 3aktu
8tended
&ode
terjadin!a masalah
9iggles
I4
sampai kematian
3orth:
10::
H!r# 1.
J!m
K!%e4or#
KEMATIAN =-9 HARI ? 0!#r m!%#@ A. P"n&"bab u!a$a ba&i
8888888888888..88.8.
………..
8888888888888..8.88
…
………
………
………
………...
…….
…….…..
…….
…..
/. P"n&"bab ain ba&i < . 888888888888888.8.
….…. …….. ……
…..…… ……...….
3. P"n&"bab u!a$a ibu < 88888888888888..88.
…..
88888888888888..88..
……… ……….. …
Ha 10 %ari 1
RMP,April 2!
….…. …..……
……..
888..
RAHASIA
No Kasus
D. P"n&"bab ain ibu 88888888888888..88..
……….. …
…….
……..…
E. Kon%isi ba&i ainn&a 88888888888888888.
……….. …
).
…..……..
…….
……..…
………...
…….
…..……
KEMATIAN HARI KEATAS 1.P"n&"bab an9sun9
a. 8888888888888.8888
………. …
P"n&"bab an!ara b. 88888888888888888
…….
………..
………...
….….
>. 8888888888888888.8
……
888..
8888
88..
………..
….….….
…….
…………
……..
................
……..
………. …
P"n&"bab %asar %.88888888888888888
……….. ..
2.Kon%isi ain &an9 b"r,on!ribusi na$un !%a, b"r(ubun9an %"n9an 1a-% 888888888888888888
………
88888..888888888.888.
………
..............
………
..............
…
P"n9"o$o,an s"bab ,"$a!ian b"r%asar ,ri!"ria 8tended ;iggles&orth . Un!u, ru$a( sa,i! i,a $a$u $"n99una,an Mortality tabular list <=D ! P"rina!a-n"ona!a.
1=. OTOPSI: Dia,u,an Ti%a, %ia,u,an /ia %ia,u,an* !uis,an 9aris b"sar !"$uan %an ,iri$,an (asi rin>in&a ,"$u%ian .......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ..
11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Na$a ;aba!an T""on
Ha 1 %ari 1
Fa
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
Tan99a
Ha 1 %ari 1
Tan%a !an9an<
RMP,April 2!
RAHASIA
