LA AUTOPSIA PERINA PERINATTAL MEDICOMEDICOLEGAL IVÁN IV ÁN RIVERA RIVERA UT
LA AUTOPSIA PERINA PERINATTAL MEDICOMEDICOLEGAL •
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La autopsia de un feto o de un recién nacido, practicada casi siempre en el contexto médico-legal, se realiza por sospecha de infanticidio o ante reclamos contra médicos u obstetras que atendieron el embarazo y el parto. Para documentar los aspectos que analizarán los jueces, debe estudiarse el cadáver con los siguientes objetivos:
LA AUTOPSIA PERINATAL MEDICOLEGAL •
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1. Determinar la edad gestacional. 2. Establecer el tiempo de muerte respecto al nacimiento ( in utero antes del trabajo de parto, durante el trabajo de parto, en el parto o en el postparto).
3. Precisar la causa de muerte. Aunque secundaria desde el punto de vista judicial, es importante, desde el punto de vista médico, la obtención de información que puede ayudar a los padres sobre la viabilidad de un futuro embarazo. Para ello es indispensable describir cuidadosamente las malformaciones y fotografiarlas.
TIEMPO DE MUERTE •
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Cuando la muerte se produce in utero y el bebé es retenido a 37 °C, la autólisis es acelerada. El primer signo macroscópico de autólisis se presenta entre las seis y las doce horas postmortem y consiste en esfacelo por lisis de la piel. A las veinticuatro horas aparecen bulas subepidérmicas, que se diferencian de las producidas por infecciones por la ausencia de bordes hiperémicos. En los dos primeros días los órganos muestran el color normal y posteriormente se vuelven rojo púrpura con acúmulo de líquido, semejante a un edema (no confundir con anasarca fetal).
Posteriormente se presenta deshidratación de los tejidos con un feto papiráceo como resultado final.
TIEMPO DE MUERTE •
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Después de cinco días, el cerebro muestra consistencia semilíquida; en el cráneo se separan las suturas y aparece cabalgamiento óseo. Más o menos a los siete días postmortem, los tejidos blandos periarticulares se vuelven laxos y ofrecen un aspecto como de desarticulación. La presencia de caput sucedaneum o edema escrotal o labial en presentaciones cefálica o pélvica, hacen pensar en muerte intraparto, siempre en el contexto de la historia. La valoración de las diferentes docimasias permitirá precisar si el feto nació vivo (en caso tal será un recién nacido). El aspecto macroscópico violáceo, sólido, de los pulmones que no se han ventilado, contrasta con los pulmones rosados esponjosos que sí respiraron. Estos últimos son los que flotan en el agua.
TIEMPO DE MUERTE •
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El estudio histológico de cortes de pulmón permitirá precisar si hubo respiración, especialmente en etapa enfisematosa, en la cual los pulmones de todos modos flotarán en el agua por acúmulo de gases. Estos datos son muy importantes cuando se sospecha infanticidio, ya que con frecuencia la madre dice que el feto nació muerto. Debe tenerse en cuenta en estos casos, que un parto precipitado o inasistido puede causar lesiones traumáticas en la cabeza, el cuello y la espina cervical, especialmente en infantes con mala posición intrauterina o circulares del cordón.
TIEMPO DE MUERTE •
Las madres primigestantes, casi siempre muy jóvenes, que han ocultado el embarazo y atendido solas el parto, ocasionalmente pueden plantear este problema. El volumen de sangrado y el estado de la madre en el puerperio inmediato y la evidencia de abandono u omisión de cuidados al bebé en esta etapa, manifiestos en el corte del cordón umbilical (nítido o desgarrado), su ligadura (o inexistencia), la presencia o ausencia de vestido o intento de suministrar alimento al recién nacido, serán importantes para la conclusión del caso.
RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA DE LA AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL •
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El examen macroscópico del feto o recién nacido es el más útil y sencillo examen, sin olvidar que puede acudirse a estudios histológicos, radiológicos y, según el caso, citogenéticos, bioquímicos, microbiológicos e incluso de microscopía electrónica. El análisis de la historia clínica ginecoobstétrica materna y el estudio de la placenta revisten gran importancia. Si se carece de ellos, debe advertirse en la conclusión u opinión sobre el caso. La historia clínica podría mencionar consanguinidad, historia familiar de malformaciones y otros problemas genéticos no hereditarios, la historia materna de enfermedades sistémicas, uso de tabaco, alcohol, drogas ilícitas o terapéuticas y ocupación.
RECOMENDACIONES P ARA LA PRACTICA DE LA AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL •
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La historia obstétrica informa sobre embarazos previos, incompatibilidades sanguíneas o defectos congénitos. Además, datos sobre la última menstruación, posible exposición a teratógenos, uso de píldoras anticonceptivas, deficiente o excesivo peso en el embarazo, complicaciones gestacionales, así como hipertensión, infección o sangrado. Deberían conocerse antes de la autopsia, los resultados de ecografía y amniocentesis. La información del trabajo de parto y el parto, debe incluir tiempo de este, tiempo de ruptura de membranas, cantidad de fluido amniótico, sangrado vaginal, prolongación del trabajo de parto, fármacos o intervenciones mecánicas empleadas.
RECOMENDACIONES P ARA LA PRACTICA DE LA AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL •
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Los estudios radiológicos en las autopsias, si no se hicieron premortem, sirven para observar anomalías congénitas, displasia esquelética y edad gestacional incierta. Los estudios microbiológicos son útiles ante sospecha de corioamnionitis, infección intrauterina o sepsis neonatal El estudio histológico del cordón umbilical y las membranas y placenta mostrarán o descartarán la posibilidad de infección. Los estudios citogenéticos están indicados en casos de retardo del crecimiento, hidrops no inmune, síndrome de Potter y todos los casos con anomalías congénitas. También debe guardarse tejido congelado no fijado o en gluteraldehído, para estudios posteriores. El examen externo del infante incluye una cuidadosa inspección para valorar madurez, presencia o ausencia de anormalidades (facies anormal, implantación baja de orejas, atresia de coanas, labio o paladar hendido, pliegue simiano, dedos, genitales o extremidades anormales, ano imperforado).
RECOMENDACIONES P ARA LA PRACTICA DE LA AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL •
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Las medidas que deben registrarse son: corona-talón, corona-coxis, longitud de la planta del pie y los perímetros cefálico, torácico y abdominal Se verificará la localización de cualquier catéter o tubo de drenaje. Antes de abrir el tórax, se determinará la presencia de neumotórax en todo infante recién nacido, sobre todo si estuvo sometido a ventilación con presión positiva. Después de abrir todas las cavidades se debe hacer una cuidadosa inspección in situ. De ser posible, se pesarán los órganos para valorar la edad gestacional La probabilidad de enfermedad congénita del corazón es alta y conviene valorarlo in situ con los pulmones fijados en formol; esto último no se debe hacer si se sospecha microatelectasias o síndrome de distress respiratorio.
RECOMENDACIONES P ARA LA PRACTICA DE LA AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL •
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El examen de los huesos puede proveer información sobre la edad o retardo del crecimiento u otras alteraciones. EL esternón puede ser transiluminado para ver centros de osificación. Como los huesos del cráneo no están fusionados y el cerebro es inestable estructuralmente, para extraerlo se requiere un manejo suave al abrir el cráneo y se aconseja remover el cerebro sumergiendo la cabeza en agua. Cuando aparecen anormalidades del cordón espinal, como espina bífida o siringomielia, es mejor remover el cordón espinal por La parte dorsal y junto con el cerebro.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER •
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Por ser una de las causas más frecuentes de muerte in útero, haremos un breve recuento de la evolución y signos de asfixia intrauterina y trauma al nacer . Cuando el estrés en el parto vaginal es limitado, puede tener efectos benéficos para el bebé (incrementa la secreción de glucocorticoides y catecolaminas para la maduración pulmonar y producción de surfactante). Sin embargo, el excesivo estrés lleva a la asfixia o a trauma cerebral, que son causa de morbilidad nacer .
y
mortalidad al
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER •
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Aparecen taquipnea y apnea, con repetitivas e irregulares boqueadas que gradualmente se debilitan y cesan. Posteriormente, al final de Los esfuerzos de Las boqueadas respiratorias, la presión sanguínea y la actividad cardiaca caen. La asfixia aguda produce daño isquémico del miocardio y del cerebro y hemorragias pulmonares.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER •
La lesión miocárdica isquémica se detecta en 30% de autopsias perinatales. Algunos factores maternos y fetales predisponen a La asfixia al nacer: extremos de edad materna, hipertensión, preeclampsia u otras enfermedades vasculares; anemia, falla congestiva cardiaca e hipoxemia; todos incrementan la asfixia intrauterina. La ruptura prematura de membranas, el abruptio de placenta, la placenta previa, el prolapso de cordón, las contracciones uterinas fuertes, la administración de drogas que afectan el flujo sanguíneo uterino (antíhipertensivos, anestésicos, estimulantes uterinos) y Los depresores deL sistema nervioso central (narcóticos, barbitúricos), son factores que pueden precipitar La asfixia durante el trabajo de parto.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER •
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Es muy importante el estudio de la placenta, que permite observar edema de las vellosidades como principal causa de asfixia intrauterina en infantes pretermino. La más frecuente condición asociada y causa de edema placentario es La corioamnionitís, presumiblemente bacterial, aunque otras alteraciones pueden tener el mismo resultado final. Si la asfixia provoca defecación intrauterina, el infante puede presentar meconio que suele encontrarse en el tracto respiratorio superior, en los pulmones o el estómago. La descripción externa mencionara, además de la coloración del vermis caseoso, la coloración del cordón umbilical y de las membranas. La mayor o menor impregnación de meconio nos hablará de sufrimiento fetal agudo o crónico.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER •
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En el examen interno, todos los órganos podrían estar congestionados con ingurgitación de venas cerebrales; el timo, eL pulmón y el corazón pueden presentar hemorragia petequial sobre la superficie y el parénquima. Esto es atribuido a la alta presión negativa creada durante la vigorosa respiración en útero o postparto. Los ríñones que tienen una corteza pálida y una médula congestiva, indican hipotensión sostenida. Las Lesiones traumáticas pueden ser causadas por un parto precipitado o inasistido, particularmente en infantes con mala posición. Las lesiones que comprometen la cabeza incluyen el sangrado extracraneal, indicador de parto traumático {bosa, caput); puede aparecer también hematoma subdural, de variable significado clínico; este es más frecuente en la superficie superior del hemisferio cerebral.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER •
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Si la vena cerebelar superior es lesionada, el hematoma será cerebelar . Puede también aparecer sangrado subaracnoideo generalmente multifocal por exudado de pequeños vasos leptomeningeos, y si hay hemorragia subaracnoidea en la región de la cisterna magna antes de cortar el cerebro, podemos sospechar hemorragia intraventricular . Debe tenerse en cuenta que el sangrado intracerebral está relacionado más a menudo con asfixia que con trauma en este contexto clínico. El sangrado ocurre en la placa germinal subependimal adyacente a los ventrículos laterales; en este caso será evidente la hemorragia paraventricular, que puede esparcirse en la sustancia blanca o romper los ventrículos.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER •
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Al final puede resultar en un catastrófico o fatal incremento de la presión intracraneana o puede producir hidrocefalia obstructiva; la hemorragia de la placa germinal puede llevar a leucomalacia periventricular . Las fracturas de huesos, particularmente los largos de las extremidades y las clavículas, pueden ser vistos también en trauma intraparto. La asfixia, particularmente en infantes prematuros, puede predisponer al desarrollo de hematoma subcapsular del hígado; aunque usualmente inocuo, su ruptura en la cavidad peritoneal puede llevar a una súbita e inexplicada exsanguinación en un infante aparentemente normal al nacer . Es importante reconocer todos estos signos y no confundirlos con traumas causados por terceros.
ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER •
El sufrimiento intrauterino puede acarrear involución del timo con picnosis y degeneración de la cortical, con presencia de macrófagos, lo cual presenta una apariencia en cielo estrellado en 24 a 48 horas. Si continúa el sufrimiento fetal hay degeneración quística de los corpúsculos de Hassall, e infiltración de polimorfonucleares. Las suprarrenales se pueden ver afectadas por hemorragia y depleción de lípidos.
CAUSA DE MUERTE •
Determinar la causa de muerte de un infante es con frecuencia complejo, no sólo por la poca información o por los hallazgos de la autopsia de difícil interpretación, sino porque la muerte puede estar relacionada con más de un factor .
CAUSA DE MUERTE •
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Wigglesworth propone clasificar las muertes perinatales en una de cinco categorías: 1. Mortinato macerado normalmente desarrollado. 2. Recién nacidos frescos o muerte neonatal asociada con asfixia al nacer . 3. Muerte neonatal asociada con inmadurez. 4. Recién nacido o muerte neonatal asociada con malformación congénita. 5. Muerte perinatal asociada a condición especifica (infección, error no heredi-tario metabólico).
CAUSA DE MUERTE •
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Desde el punto de vista forense añadiríamos, como posibilidades, las siguientes: 1. Aborto provocado. Diagnóstico basado en la historia clínica; los hallazgos diferirán según el método empleado para causarlo. 2. Muerte fetal por trauma penetrante al útero. 3. Muerte fetal por trauma no penetrante al útero (con o sin alteración placentaria). 4. Asfixia in útero secundaria a muerte materna. 5. Infanticidio. Con mayor frecuencia por sofocación, estrangulación y ahorcamiento. Es evidente que la historia resulta fundamental para el diagnóstico.
COMPLICACIONES IATROGÉNICAS •
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Por la posibilidad de demanda contra médicos, pediatras, anestesiólogos y obstetras que atienden el parto, mencionamos las complicaciones iatrogénicas más comunes: El barotrauma puede producir, por presión positiva, enfisema, neumotórax, neumomediastino, neumopericardio y enfisema de tejidos blandos. La ventilación positiva puede causar traqueobronquitis necrotizante u obstrucción de vías aéreas. La exposición al oxígeno puede causar daño a la retina y lesión cerebral neuronal. Los catéteres del cordón umbilical pueden producir trombosis y los tubos nasogástricos perforación del esófago o estómago. La nutrición parenteral puede producir colestasis intrahepática, disfunción hepática y ocasionalmente cirrosis.
