No Kasus
KEMENTERIAN KEMENTERIA N KESEHAT KE SEHATAN AN FORMULIR OVP
RAHASIA KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKAT CATATAN : 1. Formu Formuli lirr ini ini harus harus dilen dilengk gkap apii untuk untuk semua semua kasu kasuss kemat kematia ian n peri perina nata tall dan dan neona neonata tal l (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) sd ba!i baru lahir sampai usia 2" hari # lahir mati maupun lahir hidup) 2. $eri lingkaran lingkaran dan isian isian pada tempat tempat !ang sesuai. sesuai. %olom &im &im akan diisi oleh oleh &im &im A' di kabupatenkota . *engkapi *engkapi +ormulir +ormulir (dan tindasann!a) tindasann!a) dalam dalam 1, hari sejak sejak terjadin!a terjadin!a kematian kematian perinatalperinatalneonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadin!a kematian dan tindasann!a dikirim ke Sekretariat A' di kabupatenkota. 1. IDEN IDENTI TIT TAS RESP RESPON ONDE DEN N No. 1 .1
1 .2
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai a. Nama responden b Hubungan responden dengan neonatus . Apaka pakah h respo espond nden en tingg inggal al bers bersam amaa c. neonatus
Diisi Tim Tim ………………………… … 1.Ayah 1.Ayah 2.Ibu 3.Kakak 4. Keluarga lain .!ainnya
1."a 2.#idak a. Nama responden ………………………… b Hubungan responden dengan neonatus … . 1.Ayah 1.Ayah 2.Ibu 3.Kakak Apaka pakah h respo espond nden en tingg inggal al bers bersam amaa 4. Keluarga lain .!ainnya c. neonatus 1."a
2.#idak
2. LOKASI DAN WAKTU WAKTU TERJADINYA TERJADINYA KEMATIAN KEMATIAN PERINATAL-NEONA PERINATAL-NEONAT TAL No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim Tim 2.1 a. #anggal #anggal kematian … %… %…… hh%bb%tt
2 .2
2 .3
b $am kematian . #empat kematian
……%…… &am%menit
1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun 3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu .)(* +.'umah bersalin ,.(uskesmas -.'umah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas 0asilitas kesehatan 1.!ainnya *ebab neonatus meninggal 1.*akit termasuk trauma lahir 2.edera%kecelakaan .#idak tahu
3. IDENTITA IDENTITAS S NEONA NEONATU TUS, S, IBU DAN BAP BAPAK No. 3 .1
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Nama neonatus ………………………………… …
Hal 1 dari 12
OVP Mei 2010
Diisi Tim Tim
'AHA*IA
No Kasus
3.2
Nama ibu
3.3 3.4
5mur ibu (eker&aan ibu
3.
(endidikan ibu
3.+ 3., 3.3. 3.1
*tatus pernikahan Nama bapak 5mur bapak (eker&aan bapak (endidikan bapak
3.11 Alamat
3.1 2 3.1 3 3.1 4 3.1 3.1 + 3.1 , 3.1 3.1
!antai rumah
………………………………… … ……………tahun ………………………………… … 1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat */ 4.#amat *6( .#amat *6A +.#amat Akademi % 5ni7ersitas .#idak tahu 1.Nikah 2.#idak nikah …………………………………… ……………tahun …………………………………… 1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat */ 4.#amat *6( .#amat *6A +.#amat Akademi % 5ni7ersitas .#idak tahu /esa%Kelurahan 8 …………………………… '# % '9 8 …………………………………… Kecamatan 8 ………………………………… Kabupaten % Kodya 8 ………………………… 1.#anah 2.)ukan tanah
!istrik
1."a
2.#idak
*umber air bersih
1."a
2.#idak
#elepon
1."a
2.#idak
*tiker (4K
1."a
2.#idak
6emiliki buku KIA
1."a
2.#idak
a. b . a. b .
$arak rumah dengan 'umah *akit terdekat )isa ditempuh dalam
……………… km ……………… menit
$arak rumah ke petugas kesehatan % (uskesmas )isa ditempuh dalam
……………… km ……………… menit
4. NEONATUS 4. KRONOLO!IS KASUS
&uliskan ria!at kronologis singkat !ang ibubapak ketahui mengenai 1. %ejadian 2. &indakan . Hasiln!a/ termasuk ,. roses pra rujukan men0ari pengobatan
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Hal 2 dari 12
OVP Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..
Hal 3 dari 12
OVP Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
4".KONDISI SAAT LAHIR No. 4.1
4.2
4.3 4.4
4.
4.+ 4.,
4.-
4.
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai a. #anggal kelahiran … %… %…… hh%bb%tt
Diisi Tim
b. $am kelahiran ……%…… &am%menit a. #unggal atau kembar 1.#unggal 2.Kembar …… b. Jika kembar !umla"nya # 1.Hidup 2.6ati bagaimana kondisi kembarannya Jika mati buat $ormulir kematian $enis kelamin 1.!aki:laki 2.(erempuan 3.#idak &elas #empat kelahiran
1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun 3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu .)(* +.'umah bersalin ,.(uskesmas -.'umah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas kesehatan 1.!ainnya a. )erat lahir …………… gram b. Jika tidak ditimbang besar bayi 1.*angat kecil 2.Kecil 3.Normal menurut pendapat ibu 4.)esar .*angat besar 5mur gestasi; …………………… minggu; *aat neonatus lahir Atau ………………bulan Kelainan ba
Hal 4 dari 12
OVP Mei 2010
1.!ahir hidup 2.!ahir mati .#idak tahu
'AHA*IA
No Kasus
4#. NEONATUS LAHIR MATI No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 4.1 'paka" yang ibu keta"ui tentang kondisi !anin sebelum la"irkan
Diisi Tim
a. b. c.
=erakan &anin 1.Ada 2.#idak ada; mulai kapan--.. /enyut &antung &anin 1.Ada 2.#idak ada; mulai kapan--.. $anin hidup saat proses persalinan 1.Ada 2.#idak 4.11 (ada bayi yang lahir didapatkan a.
6aserasi % mengelupas Jika ya b. Mengelupas seberapa banyak c. )erbau
1."a 2.#idak 1.*edikit 2. > luas tubuh 3.!ebih dari > luas tubuh 1."a 2.#idak
4$.NEONATUS LAHIR HIDUP No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 4.12 a. (enilaian na0as saat lahir 1.)erna0as 2.#idak berna0as b. Jika berna$as 1.Normal 2.6egap:megap ingkari !a%aban yang sesuai 3.#idak tahu 4.13 Air ketuban tidak &ernih atau 1."a 2.#idak 3.#idak tahu bercampur mekonium 4.14 (elayanan yang didapat 8 ?it K1 1."a 2.#idak .#idak tahu *alep mata 1."a 2.#idak .#idak tahu 6andi @ + &am 1."a 2.#idak .#idak tahu Inisiasi 6enyusu /ini I6/ 1."a 2.#idak .#idak tahu /iselimuti dan diberi topi 1."a 2.#idak .#idak tahu (era
4%. KONDISI TERBURUK No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 4.1 Kulit bayi 8 a. 6erah muda 1."a 2.#idak b. Kebiruan 1."a; pada usia --- 2.#idak c. (ucat 1."a; pada usia --- 2.#idak d. )ernanah 1."a; pada usia --- 2.#idak e. Kuning 1."a; pada usia --- 2.#idak 1.6uncul pada umur 24 &am Jika kulit kuning & 2.6enetap pada @ 14 hari 3.*ampai telapak kaki % tangan; pada usia
Hal & dari 12
OVP Mei 2010
Diisi Tim
Diisi Tim
'AHA*IA
No Kasus
4.1+ #ali pusar 8 Jika tidak normal & a. Kemerahan pada pangkal b. Kemerahan meluas sampai kulit c. )erbau d. Nanah 4.1, (era
4.1 6enangis
4.2
4.21 4.22 4.23
4.24
4.2
4.2+
4.2,
4.2-
1.Normal
2.#idak normal
1."a; pada usia --- 1."a; pada usia --- 1."a; pada usia --- 1."a; pada usia ---
2.#idak 2.#idak 2.#idak 2.#idak
1.)ersih dan kering 2.Alkohol 3."odium po7idon 4.*alep antibiotik .!ainnya ……………. 1."a 2.#idak 1.)ersih dan kering 2.Alkohol 3."odium po7idon 4.*alep antibiotik .!ainnya ……………. 1.Normal 2.#idak normal 3.#idak menangis; pada usia---
Jika menangis tidak normal & a. !emah % merintih 1."a; pada usia --- 2.#idak b. 6elengking 1."a; pada usia --- 2.#idak =erakan bayi 1.Normal akti0 Jika no 2 # + 2.Hanya ada gerakan &ika dirangsang; pada usia --3.#idak ada gerakan meski dirangsang; pada usia --mulai kapan *uhu tubuh 1.Normal 2./ingin; pada usia ………. (perabaan) 3./emam; pada usia ………… Ke&ang 1."a 2.#idak 5bun:ubun 1.'ata 2.ekung; pada usia ------3.embung % membon&ol; pada usia ……………… 6ata 1.Normal 2.#idak normal Jika tidak normal a. ekung % co
Hal ' dari 12
OVP Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
4.2 4.3 4.31 4.32
4.33
4.34
4.3
4.3+
4.3,
4.3-
……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… =angguan minum 1."a; pada usia --- 2.#idak 6enyusu % minum 1.Kuat 2.!emah 3.#idak bisa A*I 1."a 2.#idak 6inuman % makanan lain yang 1.Ada; pada usia ----diberikan selain A*I ebutkan -------- Jika !a%aban ada sebutkan 2.#idak 6untah 1."a 2.#idak Jika !a%aban ya a. 6untah se&ak lahir 1."a; pada usia --- 2.#idak b. 9arna muntahan hi&au 1."a; pada usia --- 2.#idak c. 6untah lendir 1."a; pada usia --- 2.#idak d. 6untah; &ika diberi minum 1."a; pada usia --- 2.#idak (erut 1.Normal 2.#idak normal Jika !a%aban ya a. Kembung 1."a; pada usia --- 2.#idak b. #egang 1."a; pada usia --- 2.#idak c. Ada ben&olan 1."a; pada usia --- 2.#idak )erak a. #idak berak dalam 24 &am pertama 1."a 2.#idak b. Brekuensi lebih sering dari biasanya 1."a; pada usia --- 2.#idak c. 9arna tin&a dempul 1."a; pada usia --- 2.#idak d. !endir 1."a; pada usia --- 2.#idak e. Ada darah 1."a; pada usia --- 2.#idak Kencing a. #idak kencing dalam 24 &am pertama 1."a 2.#idak b. Kencing +C%hari pada umur @3 hari 1."a; pada usia --- 2.#idak Neonatus pernah mendapatkan 1."a pengobatan selama sakit 2.#idak; Jika !a%aban ya alasannya........................ sila" in$ormasi diba%a" ini --------------In0ormasi ru&ukan a. #empat % orang yang ditu&u % dicari ……………………………………………………………………………… b. *iapa yang menemani D ………………………………………………………………………………
Hal ( dari 12
OVP Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
c. Kapan mencari pertolongan tersebut D #anggal 8 ……… &am ……… (roses pra ru&ukan ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum diru&uk dll ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… d. /imana pertolongan tersebut diberikan D ……………………………………………………………………………… e. $arak ke tempat ru&ukan …………km 0. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus; atau neonatus sampai ke tempat penolong D #anggal 8 ………. $am ……… g. )erapa lama neonates mulai mendapat pertolongan se&ak tiba di tempat tersebut D ………… &am …………menit h. $ika pertolongan terlambat; alasannya D ………………………………… i. (ertolongan yang dilakukan $elaskan semua tindakan; termasuk obat ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… &. Hasil pertolongan yang dilakukan ………………………………………………………………………………… k. $ika diru&uk lebih dari 1 tempat; diru&uk kemana % kepada siapa D ……………………………………………
&. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN! &. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No. .1
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai =ra7ida % (artus % Abortus =……(……A……
.2
Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1."a 2.#idak Jika 3a Teruskan ke pertanyaan ,.+ s4d ,.5 #empat ibu 1.(osyandu 2.(olindes % poskesdes 4.'umah bersalin memeriksakan kehamilan 3.)(* .(uskesmas pembantu +.(uskesmas ,.'umah sakit -./okter praktek s
.3
.4
. .+
Hal ) dari 12
OVP Mei 2010
Diisi Tim
'AHA*IA
No Kasus
@32 minggu c. !etak sungsang pada primigra7ida d. Kehamilan ganda e. (erkiraan &anin besar % kecil 0. Gdema muka % tangan g. #ekanan darah * @ 14; / @ h. *akit kepala yang tidak hilang i. )erkurang atau hilangnya gerakan &anin Apakah selama hamil; ibu merokok % alcohol % obat % NA(A
1."a 1."a 1."a 1."a 1."a 1."a 1."a 1."a
2.#idak 2.#idak 2.#idak 2.#idak 2.#idak 2.#idak 2.#idak 2.#idak
.#idak .#idak .#idak .#idak .#idak .#idak .#idak
tahu tahu tahu tahu tahu tahu tahu
&".RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN * PERSALINAN SEKARAN! No. . .1 .11 .12
ingkari dan isi pertanyaan (erdarahan sebelum melahirkan Keluar air ketuban sebelum mulas (artus macet % kelainan letak
Diisi Tim 1."a 1."a 1."a 1."a
2.#idak 2.#idak 2.#idak 2.#idak
.#idak tahu .#idak tahu .#idak tahu .#idak tahu
1."a
2.#idak
.#idak tahu
1."a
2.#idak
.#idak tahu
1."a
2.#idak
.#idak tahu
1."a
2.#idak
.#idak tahu
(re:eklamsi Nyeri kepala4pandangan mata kabur4tekanan dara" tinggi) .13 Ke&ang:ke&ang karena eklamsi .14 (anas tinggi .1 Keluar cairan berbau .1+ Kesadaran menurun .1, (enyakit ibu lainnya a. INBGK*I Beri lingkaran pada !a%aban yang sesuai bisa lebi" dari satu b. NN INBGK*I Beri lingkaran pada !a%aban yang sesuai bisa lebi" dari satu
1.6alaria 2.#) 3.#'H #oksoplasma % 'ubella % *itomegalo7irus % Herpes ebutkan 4.Hepatitis ) .!ainnya 1.(enyakit &antung 2.(enyakit gin&al 3.Anemia 4.Kelainan darah .Kelainan tiroid +.Asma ,./iabetes -.(enyakit keganasan ibu .!ainnya ……………
&#. RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN! No. ingkari dan isi pertanyaan .1- !ama persalinan ………… &am atau …………menit .1 )erapa &am ibu merasa perut mulas lama dan …………&am teratur sampai melahirkan D
Hal + dari 12
OVP Mei 2010
Diisi Tim
'AHA*IA
No Kasus
.2 (ada
'.
1./ukun 3.)idan .*p= 1."a 2.#idak a. b. c. d. e.
2.Keluarga 4./okter +.!ainnya ………
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU No. +.1 +.2
+.3
ingkari dan isi pertanyaan #anggal persalinan terdahulu ………%………%……… hh % bb % tt terakhir Hasil kehamilan terdahulu 1.)elum pernah hamil 2.!ahir hidup; cukup bulan; masih hidup terakhir 3.!ahir hidup; cukup bulan; meninggal 4.!ahir hidup; kurang bulan; masih hidup .!ahir hidup; kurang bulan; meninggal +.!ahir mati ,.Abortus .#idak tahu b. Jika !a%aban + atau 6 (la"ir 1.:+ hari 2.,:2- hari "idup meninggal) & 3.2 hari : 12 bulan 4. J 12 bulan *. )ayi lahir dengan kelainan ba
Hal 1 dari 12
OVP Mei 2010
Diisi Tim
'AHA*IA
No Kasus
(.
MASALAH NON MEDIS Apakah masalah berikut ditemui 7onto" istem (ersonal % Keluarga % 6asyarakat
ingkari
Diisi Tim
#erlambat mencari bantuan
1."a 2.#idak .#idak tahu 6enolak pengobatan atau dira
Hubungan pasien dengan keluarga; 1.)aik 2.#idak baik masyarakat dan petugas kesehatan .#idak tahu Kebiasaan setempat &ika ada bayi 1.Ada 2.#idak ada yang memerlukan pertolongan .#idak tahu *istem !ogistik #idak tersedianya transportasi dari 1."a 2.#idak .#idak tahu #ransportasi; rumah ke 0asilitas kesehatan Komunikasi; Akses #idak tersedianya transportasi antar 1."a 2.#idak .#idak tahu $arak; )udaya; 0asilitas kesehatan !okasi 0asilitas sulit di&angkau 1."a 2.#idak *osial Gkonomi .#idak tahu #idak tersedianya biaya untuk 1."a 2.#idak .#idak tahu persalinan % ru&ukan Administrasi Kesulitan dalam pengurusan *urat 1."a 2.#idak Keterangan #idak 6ampu Askes .#idak tahu =akin
).
RESUME KEMATIAN -' HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi 8 ……………………………………………………………………………… 2. Keadaan ibu 8 ……………………………………………………………………………… KEMATIAN (-2) HARI
1. Keadaan bayi 8 ……………………………………………………………………………… 2. Keadaan ibu 8 ………………………………………………………………………………
Hal 11 dari 12
OVP Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
+. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH :
Nama $abatan #elepon #anggal
Hal 12 dari 12
BaC #anda #angan 8
OVP Mei 2010
'AHA*IA
