No Kasus
1
KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR RMP RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN CATATAN: 1. Formulir Formulir ini ini harus dilengka dilengkapi pi untuk untuk semua kasus kasus kematian kematian perinatal perinatal dan neonata neonatall (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) sd ba!i baru lahir sampai usia 2" hari# lahir mati maupun maupun lahir hidup) !ang !ang terjadi di $asilitas kesehatan 2. %eri lingkaran lingkaran dan isian pada tempat !ang !ang sesuai. &olom &olom 'im akan diisi diisi oleh 'im A di kabupatenkota kabupatenkota *. +ampirka +ampirkan n salinan salinan ringkasa ringkasan n kasus kasus dari $asilit $asilitas as kesehata kesehatan, n, otopsi otopsi -erbal -erbal (/) (/) dan partogra$ (untuk kematian neonatal dini 06 hari) pada $ormulir ini . +engkapi $ormulir $ormulir (dan tindasann!a) tindasann!a) dalam dalam 1 hari sejak terjadin!a kematian kematian perinatalneonatal. perinatalneonatal. Formulir Formulir asli disimpan disimpan di institusi tempat tempat terjadin!a terjadin!a kematian dan tindasann!a dikirim ke Sekretariat A di kabupatenkota.
1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
No
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
1.1
Provinsi
1.2
Kabua!"n#Ko!a$a%&a
1.'
Ins!i!usi
1*+
Lo,asi Lo,asi ,"a%i ,"a%ian an
1.0
1. 1.
Diisi Tim
1.P"$"rin!a( 2. S)as!a
1.Poi 1.Poin%" n%"s#P s#Pos, os,"s% "s%"s "s 2./PS 2./PS '.R '.Ru$a u$a( ( b"rsa b"rsain in +.Pus,"s$as non PONED 0.Pus,"s$as PONED . RS T&" D . RS T&" T&" 3 4. RS T&" / 5. RS RS T&" / 16. RS S)as!a 11. Daa$ "raanan ," 7asii!as ,"s"(a!an 12. Lainn&a 888888888888.. Kaan n"ona!us b"ra%a a.Masu, 8#8#8 ((#bb#!! %i 7asii!as ,"s"(a!an ini b.K"uar 8#. ..#8 ((#bb#!!
T"$a! n"ona!us $"nin99a 1.:a 2. Ti%a, sa$a %"n9an !"$a! a(ir …../……/……..((#bb#!! a.Tan99a ,"$a!ian b.;a$ ,"$a!ian 88#88 a$#$"ni!
1.4
Nomer re!m me"# $eo$!%&' 888 BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register 1.5 Ko$"#'# #(&. Jika mati, 1. Hi%u 2. Ma!i* kapan88888.. kapan ). IDENTITAS NEONATUS* I+U DAN +APAK 1
Ha 1 %ari 10
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
No 2.1
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Na$a n"ona!us 88888888.
2.2
Na$a ibu
2.' 2.+ 2.0
U$ur ibu P","raan ibu P"n%i%i,an ibu
Diisi Tim
88888888.
888888 !a(un 888888888 1.Ti%a, S",oa( 2.Ti%a, !a$a! SD '.Ta$a! SD +.Ta$a! SMP 0.Ta$a! SMA .Ta$a! A,a%"$i#Univ"rsi!as 5.Ti%a, !a(u 2. Na$a baa, 888888888888888.. 2. U$ur baa, 888888888 !a(un 2.4 P","raan baa, 888888888888888 2.5 P"n%i%i,an baa, 1.Ti%a, S",oa( 2.Ti%a, !a$a! SD '.Ta$a! SD +.Ta$a! SMP 0.Ta$a! SMA .Ta$a! A,a%"$i#Univ"rsi!as 5.Ti%a, !a(u 2.16 Aa$a! D"sa#K"ura(an< ............................. RT#R=<.............................................. K">a$a!an<......................................... Kabua!"n#Ko%&a< ......................... ,. NEONATUS , !. KRONOLOIS KASUS 'uliskan ri3a!at kronologis singkat di $asilitas kesehatan ini meliputi 1.&ejadian 2.'indakan dan *.Hasil (menurut tanggal dan jam) A.Saat masuk "dari luar #asilitas kesehatan ini$ atau saat lahir %ika lahir di #asilitas %.Selama pera3atan 4.Sebelum kematian kesehatan ini )
888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888
Ha 2 %ari 10
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 , (. KONDISI SAAT LAHIR
'.1
'.2 '.' '.+
'.0 '. '. '.4
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai …../……/……..((#bb#!! a.Tan99a ,"a(iran b.;a$ ,"a(iran 88#88 a$#$"ni!
Diisi Tim
Tun99a#,"$bar ,berapa %umlahnya 1. Tun99a 2. K"$bar* &&& ;"nis ,"a$in 1. La,i-a,i 2.P"r"$uan '. Ti%a, "as Tem!% !0#r. 1.:a 2.Ti%a, a'Apakah neonatus lahir di#asilitas kesehatan ini( 1.Ru$a( 2.Ru$a( %u,un './PS b' 5ika tidak , +.Poin%"s#Pos,"s%"s 0.Ru$a( b"rsain lingkari %a)aban yang .Pus,"s$as non PONED *Pus,"s$as PONED sesuai 4.Ru$a( sa,i! 5.Daa$ "raanan ," 7asii!as ,"s"(a!an 16.Lainn&a<88888888 /"ra! a(ir 8888 88888.9ra$ U$ur 9"s!asi* saa! n"ona!us 8888..$in99u* a(ir a!au .88buan P"r!u$bu(an anin 1.S"suai $asa ,"(a$ian 2. K">i $asa K"(a$ian '. /"sar $asa ,"(a$ian Ke!#$!$ (!!!$ . Jika ya, lingkari dan %elaskan 1.:a 2. Ti%a, kelainan yang didapatkan " bisa lebih dari satu$ a. K"aa a8888888888888. b. Pun99un9 b8888888888888. >. Muu! %an a!au bibir >8888888888888. %. Ma!a %8888888888888. ". T"in9a "8888888888888.. 7. Sauran "n>"rnaan 78888888888888. 9. Sauran ,"n>in9 98888888888888. (. ;an!un9 (8888888888888. i. Ka,i %an a!au !an9an i88888888888888.
Ha ' %ari 10
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
%' Do)n syndrom 8888888888888. k' *elainan kromosom lain ,8888888888888. l' *elainan metabolik 8888888888888. $.Lainn&a......................... $88888888888888 n'+ama kelainan tersebut diatas n88888888888888 Tr!&m! !0#r ?;"as a%a ba&i baru a(ir a,iba! 1.:a '.5 2. Ti%a, ros"s "rsainan@. Jika ya, lingkari dan %elaskan %e%as yang didapatkan " bisa lebih dari satu$ a'*epala a.8888888888888. b'Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b8888888888888.. ' Patah tulang >8888888888888.. d'*ulit memar/luka %8888888888888. "8888888888888. e' -ainnya '.16 La(ir %aa$ ,"a%aan 1.La(ir (i%u 2.La(ir $a!i Jika lahir mati, isilah .,terus ke dst 5.Ti%a, !a(u sedangkan %ika lahir hidup, isilah .d, dst
,2. NEONATUS LAHIR MATI Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Diisi Tim '.11 a. Pa%a saa! ibu $asu, ," 7asii!as ,"s"(a!an ini*a%a,a( 9a)a! anin 1. A%a 2. Ti%a, '.12 Jika ada ga)at %anin a. Kaan %i,"!a(ui 1.S"b"u$ "rsainan 2. =a,!u "rsainan b' Jika sebelum persalinan, ............ $in99u a!au .............buan %elaskan )aktu umur gestasi '.1' ;anin (i%u saa! ros"s "rsainan 1.:a 2. Ti%a, '.1+ a.Tan%a $as"rasi#$"n9"uas 1.:a 2. Ti%a, Jika ya, a.S"%i,i! b. uas !ubu( b. M"n9"uas s"b"raa ban&a, >. L"bi( %ari uas !ubu( >./"rbau 1. :a 2. Ti%a, , ". NEONATUS LAHIR HIDUP
Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan '.10
'.1 '.1 '.14 '.15
'.26
Diisi Tim
a.P"niaian na7as saa! a(ir 1./"rna7as 2. Ti%a, b"rna7as b'Jika berna#as, 1.Nor$a 2.M"9a-$"9a lingkari %a)aban yang sesuai '.Ti%a, !a(u Air ,"!uban !i%a, "rni( a!au b"r>a$ur $",oniu$ 1.:a 2. Ti%a, Tonus o!o! !i%a, bai, 1.:a 2. Ti%a, Fr",u"nsi an!un9 B 166#$"ni! 1.:a 2. Ti%a, R"susi!asi s"%"r(ana 1.:a 2. Ti%a, ?Lan9,a( a)a@ 88888888888888 Jika %a)aban ya, 88888888888888 %elaskan apa 88888888888888 yang dilakukan 88888888888888. 88888888888888 88888888888888. R"susi!asi a,!i7 s"anu!n&a
Ha + %ari 10
1. :a 2. Ti%a, 88888888888888.
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
Jika %a)aban ya, %elaskan apa yang dilakukan
'.21
88888888888888 88888888888888 88888888888888. 88888888888888
P"a&anan &an9 %i%aa!< a.Ci! K1 b.Sa" $a!a >.Man%i a$ %.Inisiasi $"n&usu %ini ?IMD@ ".Dis"i$u!i %an %ib"ri !oi 7.P"ra)a!an !ai usar 9.I$$unisasi Jika mendapat imunisasi, Sebutkan
1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
,e. KONDISI +AYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI 'idak diisi jika lahir mati, dilahirkan di $asilitaskesehatan ini dan belum pulang
No '.22
Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Tan99a ba&i $asu, .......#......#....... H(#bb#!! ;a$ ....... < ....... ;a$< $"ni!
'.2' '.2+
/"ra! )a,!u $asu, 888888. 9ra$ N"ona!us %iruu, 1. :a 2. Ti%a, 1.Poin%"s#Pos,"s%"s 2/PS '.Ru$a( /"rsain Jika %a)aban ya, lingkari +.Do,!"r u$u$ 0. Pus,"s$as non PONED yang meru%uk . Pus,"s$as PONED .RS !i" D ke #asilitas 4. RS !i" 3 5.RS !i" / 16. RS s)as!a kesehatan ini 11.Do,!"r s"siais 12. Lainn&a8. Aasan ba&i %iruu, 888888888888888888.. 888888888888888888. 888888888888888888. 888888888888888888. Kon%isi saa! $asu, %i 7asii!as ,"s"(a!an ini 1.Hi%u 2.Ma!i Jika hidup lan%utkan ke pertanyaan2 diba)ah ini Gan99uan $inu$ 1.:a 2.Ti%a, Ri)a&a! ,"an9 1.:a 2.Ti%a, K"an9 a%a saa! $asu, 1.:a 2.Ti%a, K&#% (!3#: a.M"ra( $u%a 1.:a 2. Ti%a, b.K"biruan 1':a 2.Ti%a, >.Pu>a! 1':a 2.Ti%a, %./"rnana( 1':a 2.Ti%a, ".Kunin9 1':a 2.Ti%a, T!$4#'!$ (!3# 1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a '.Ti%a, $"nan9is Jika %a)aban menangis tidak normal0 1.:a 2.Ti%a, a.L"$a( #$"rin!i( 1.:a 2.Ti%a, b.M""n9,in9 er!!$ (!3# 1. Nor$a a,!i7 2. Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9*
'.20
'.2 '.2 '.24 '.25 '.'6
'.'1
'.'2
Ha 0 %ari 10
RMP,April 2!
Diisi Tim
RAHASIA
No Kasus
'.'' '.'+
'.'0 '.'
'.'
'.'4 '.'5
'.+6
'.+1 '.+2
'. Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9* 8888888888 3 1.:a 2.Ti%a,
S&0& %&(&0 !$44&!$ $!5!' Jika ya0 - Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a, -Fr",u"nsi na7as 6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a, - M"9a-$"9a 1. :a 2.Ti%a, - Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a 1. :a 2.Ti%a, - Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, ?%"n9an s!"!os,o 1. :a 2.Ti%a, Fre&e$'# 6!$%&$4/ me$#% 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. 166- 16 +. 16 5. Ti%a, %i"ri,sa Per5&'# 6!r#$4!$ 1. B ' %"!i, 2. ' %"!i, "apillary re#ill$ 5. Ti%a, %i"ri,sa a.P"n9"$ban9 >airan 1.:a* sebutkan tanggal 3%am 888 "1olume epander @ 2.Ti%a, b.Casor"ssor 1. :a* sebutkan tanggal 3%am 88.8 2. Ti%a, M"$"ru,an r"susi!asi 1. :a 2. Ti%a, Jika ya, %elaskankan apa 888888888888888.88. yang dilakukan ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ..................................................................... ...................................................................... ..................................................................... O,si9"n* elaskan 1. :a* berapa liter/menit ................ 2.Ti%a, P"$"ri,saan !ai usa! 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a ;i,a !i%a, nor$a* "as,an< ............................................................................ ........................................................................... P"$"ri,saan "ru! 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a ;i,a !i%a, nor$a* "as,an< ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ S!a!us HIC 1.Posi!i7 2.N"9a!i7 5.Ti%a, %i"ri,sa D#!4$o'#' !%!& re'&me '!!% $eo$!%&' m!'& e 5!'##%!' #$# .......................................................................................................................... ..................................................................................................................
,5. KONDISI TER+URUK DI FASILITAS KESEHATAN INI
No '.+1
Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Ke!"!!$ &m&m K&#% (!3#: a.M"ra( $u%a b.K"biruan >.Pu>a! %./"rnana( ".Kunin9
Ha %ari 10
1.:a 2. Ti%a, 1':a* pada usia .............. 1':a* pada usia .............. 1':a* pada usia ............. 1':a* pada usia ..............
RMP,April 2!
Diisi Tim
2.Ti%a, 2.Ti%a, . 2.Ti%a, 2.Ti%a,
RAHASIA
No Kasus
Jika kulit kuning0
,.7)
1.Mun>u a%a u$ur B 2+ a$ 2.M"n"!a a%a 1+ (ari '.Sa$ai !"aa, ,a,i #!an9an* pada usia ... 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a
,.79
T!# &'!r: Jika tidak normal0 a.K"$"ra(an a%a an9,a 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, b.K"$"ra(an $"uas sa$ai ,ui! 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, >./"rbau 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, %.Nana( 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, ".P"r%ara(an 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, P"ra)a!an !ai usar 1./"rsi( %an ,"rin9 2.A,o(o '.:o%iu$ &an9 !i%a, nor$a ovi%on +.Sa" an!ibio!i, 0.Lainn&a....... Per!!%!$ %!# &'!r 1.Ti%a, a%a 2./"rsi( %an ,"rin9 'e(e&m '!#% 2.A,o(o '.:o%iu$ ovi%on +.Sa" an!ibio!i, 0.Lainn&a ...... Me$!$4#' 1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a '.Ti%a, $"nan9is* pada usia''''''' Jika menangis tidak normal0 a.L"$a( #$"rin!i( 1.:a ,pada usia '''''''''' 2.Ti%a, b.M""n9,in9 1.:a ,pada usia '''''''''' 2.Ti%a, er!!$ (!3# 1.Nor$a a,!i7 Jika %a)aban 2 Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9* pada usia 23 .,kapan 'Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9* pada usia S&0& %&(&0 a.T"r-r"n%a( 883 *ada usia ''''''''''''''''''''''''
,.7 ,.7;
b.T"r-!in99i K"an9 P"r%ara(an in!ra,rania
,.7,
,.77
,.78
,.7<
,.8= ,.81
,.8)
,.8,
,.87
8 3 , pada usia'''''''''''''''''''''''' 1.:a* pada usia8.. 8. 2. Ti%a, 1. :a* pada usia88.. 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u Ko$i,asi as>a as7i,sia 1.A%a 2. Ti%a, Jika ada, sebutkan 888888888888888 888888888888888. ............................................................. Ubun-ubun 1. Ra!a 2.3",un9* pada usia8888 888 2. 3"$bun9#$"$bono* pada usia &&&& Ma!a 1.Nor$a 2. Ti%a, nor$a Jika tidak normal a.3",un9 #>o)on9 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, b./"n9,a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, >./"",an 1.:a* pada usia 888.. 2.Ti%a, %.Kunin9 1.:a* pada usia 888.. 2.Ti%a, M&&% (!3# a.M"n>u>u 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, b.K"biruan 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, >.M"n9"uar,an air iur !"rus 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, %./"r>a, u!i( 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, Te#$4! a.M"n9"uar,an >airan 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, b.3airan b"rbau 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, Su(u !ubu( a.T"r-r"n%a( 883 *ada usia '''''''''''''''''''''''''
Ha %ari 10
b.T"r-!in99i
8 ... 3 , pada usia'''''''''''''''''''''''' RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
!$44&!$ er$!5!'!$ ,.88 !$44&!$ $!5!' 1.:a 2.Ti%a, Jika ya0 - Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a, -Fr",u"nsi na7as 6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a, - M"9a-$"9a 1. :a 2.Ti%a, - Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a 1. :a 2.Ti%a, - Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, ?s!"!os,o@ 1. :a 2.Ti%a, ,.89 a.R"susi!asi )a,!u %ira)a! %i 7asii!as ,"s"(a!an ini 1:a 2Ti%a, ,.8 b' Jika ya, %elaskan tindakan yang dilakukan'sebutkan tanggal 3 %am 8888888888888888888888888888.. .................................................................................................................. ....................................................................................................................... .................................................................................................................. 88888888888888888888888888888 888888888..8888..88888888888888.. 888888888..88..8888888888888888.. 888888888..88..8888888888888888.. 888888888..88.. 88888888888888888888888888888 88888888888888888 ,.8;
,.8<
,.9= ,.91
,.9)
,.9,
,.97 ,.98 ,.99 ,.9
O,si9"n 1. :a 2. Ti%a, 88888888888888888. Jika ya, %elaskan berapa l/menit, ara dan kapan 88888888888888888. sa%a M"$"ru,an aa! ban!u un!u, "rna7asan 1.:a 2.Ti%a, Jika ya, teruskan ke a.3PAP 1. :a* pada usia.................................. 2. Ti%a, -b.C"n!ia!or $",ani, 1. :a* pada usia8888 2. Ti%a, !$44&!$ !r"#o>!'&er Fr",u"nsi an!un9# $"ni! 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. 166- 16 +. 16 5. Ti%a, %i"ri,sa P"r7usi arin9an 1. B ' %"!i, 2. ' %"!i, 5. Ti%a, %i"ri,sa "apillary re#ill$ &ondisi terburuk !ang didapatkan di $asilitas kesehatan ini (lanjutan) M"$"ru,an "n9"$ban9 1.:a* kapan88. 88 >airan "1olume epander @ 2. Ti%a, M"$"ru,an vasor"ssor
1. :a*kapan88. 2. Ti%a, Per&% "!$ '!&r!$ e$2er$!!$ Gan99uan $inu$ 1.:a* pada usia&&&' M"n&usu#$inu$ ASI A%a,a( $inu$an#$a,anan ain &an9 %ib"ri,an s"ain ASI Jika %a)aban ada, sebutkan
Ha 4 %ari 10
2. Ti%a,
1. Kua! 2. L"$a( '. Ti%a, bisa 1. :a 2. Ti%a, 1.A%a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 888888888888888
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
,.9;
,.9<
,.=
,.1
'.2
'.'
'.+
M&$%!0 1. :a 2. Ti%a, Jika %a)aban ya a.Mun!a( s"a, a(ir 1.:a* pada usia '''''''''''''' 2. Ti%a, b. =arna $un!a(an (iau 1.:a* pada usia '''''''''''''' 2. Ti%a, >. Mun!a( "n%ir 1.:a* pada usia '''''''''''''' 2. Ti%a, 2. Ti%a, d. Mun!a(* i,a %ib"ri $inu$ 1. :a* pada usia '''''''''''''' Per&% 1. Nor$a 2.Ti%a, nor$a Jika %a)aban tidak normal< !'4a,pada usia ''''''''' 2'Tidak a.K"$bun9 !'4a,pada usia ''''''''' 2'Tidak b.T"9an9 !'4a,pada usia ''''''''' 2'Tidak >. A%a b"noan +er!: a.Ti%a, b"ra, %aa$ 2+ a$ "r!a$a 1.:a 2. Ti%a, b.Fr",u"nsi "bi( s"rin9 %ari 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, biasan&a >.=arna !ina %"$u 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, %.L"n%ir 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, ".A%a %ara( 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, #$6! "!$ '!&r!$ e$2#$4 K"n>in9< a.Ti%a, ,"n>in9 %aa$ 2+ a$ "r!a$a 1.:a 2. Ti%a, b.K"n>in9 B#(ari a%a u$ur ' (ari 1.:a* pada usia8..2.Ti%a, I$5e'# a. In7",si u$u$#s"sis 1. :a 2. Ti%a, b. In7",si in!ra,rania 1. :a 2. Ti%a, >. Pn"u$onia 1. :a 2. Ti%a, %. En!"ro,oi!is n",ro!i,ans #EKN 1 :a 2.Ti%a, In7",si su"r7isia - In7",si ,ui! 1. :a 2. Ti%a, - In7",si !aiusar 1. :a 2. Ti%a, - In7",si $a!a 1. :a 2. Ti%a, - In7",si $uu! 1. :a 2. Ti%a, Lainn&a 8888888888888 Mor(#"#%!' !#$: a.P"r%ara(an 1. :a 2. Ti%a, b.Ko"s!asis 1. :a 2. Ti%a, >.Retinopathy o# prematurity #ROP 1. :a 2. Ti%a, %. Lainn&a ..... 88888888888..88
,4. DIANOSTIK PENUNJAN SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN
No '.0
'.
'.
'.4
a.H"$o9obin Jika diperiksa, b.Hasi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan a.H"$a!o,ri!* Jika diperiksa, b.(asi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan a.L"u,osi!* Jika diperiksa, b.Hasi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan a.Tro$bosi! *Jika diperiksa,
Ha 5 %ari 10
1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa ............ # ........... 9#% ............................................................... 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888..#888.. 88888888888888.8.. 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888 #8.88$$' 8888888888888888888888.888
1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
'.5
'.46
'.41
'.42
'.4'
'.4+
'.40
'.4
'.4
'.44
'.45
'.56
b'5 asi !"r"n%a( >.Kaan a.S,rinin9 "r%ara(an. b. Jika diperiksa, sebutkan maam dan hasil tertinggi '*apan /iirubin. Jika diperiksa, hasil tertinggi dan kapan a. !o!a b. in%ir", >. %ir",
8888.88$$' 8888888888888888888888888.
1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa ................................................................ ................................................................ ................................................................ 1. Di"ri,sa 2.Ti%a, %i"ri,sa a.888888888888888* b888888888888.* &&& >888888888888... &&& 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888.88$9#% 888888888888.. 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888.88$9#%
a.Kasiu$* Jika diperiksa, b.Hasi !"r"n%a( >.Kaan a.Na!riu$* Jika diperiksa, b'(asi !"r"n%a( >.Kaan a.Gua %ara( s")a,!u* Jika diperiksa, 1Di"ri,sa 2.Ti%a, %i"ri,sa b.Hasi !"r!in99i#!"r"n%a( 888 #8.88$9#% >.Kaan 88888888888 a.Abu$in Jika diperiksa, 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b'5 asi !"r"n%a( 888 #8.88$9#% >.Kaan 88888888888888 /ia,an ,u$an 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa Jika diperiksa, 8888888888888888.88888. a.Ma!"ria %ari< 888888888888888..888888 b. Hasi 888888888888888888888.. >. S"nsi!i7i!as 88888888888888888888..8 888888888888888888888 888888888888888888888 88888888888 Fo!o Ron!9"n 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa Jika ya* "as,an a. Ma>a$ 888888888888888.88888..8 b. Hasi 888888888888888888.88..8 8888888888888888888..88 88888888888888888888..8 P"n>i!raan 88888888888.8. ainn&a &an9 888888888888...888.. %i,"ra,an %an 8888888.8888..8. (asin&a 8888888888888888888.... 88 88888888888..888888..888 a.Pun9si u$ba 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b. Jika diperiksa hasil 8888888888888888.. 888888888888888.8. '*apan a.Pus" o,si$"!ri 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b'Jika diperiksa, (asi !"r"n%a( 88888888 >.Kaan 888888888888.. Anaisa 9as %ara( #AGD 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa Jika diperiksa, lampirkan hasil
Ha 16 %ari 10
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
,. 0. TINDAKAN LAIN YAN DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI
Beri lingkaran dan %ika %a)aban ya, %elaskan maamnya dan kapan '.51 '.52 '.5' '.5+
'.55
A,s"s v"na Tran7usi Par"n!"ra nu!risi Pia a$bun9 un!u, $inu$ Fo!o!"raI Tran7usi !u,ar Sur7a,!an An!ibio!i, Jika ya, %elaskan maam ,kapan dan lamanya /"%a(
'.166
Lainn&a %an ,aan
'.50 '.5 '.5 '.54
1.:a* 888888888 2.Ti%a, 1.:a &&&&&&&&&& 2. Ti%a, 1.:a*888888888 2. Ti%a, 1.:a ,&&&&&&&&&& 2. Ti%a, 1.:a 8888888888 2. Ti%a, 1.:a8888888888 2.Ti%a, 1.:a8888888888 2.Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, 8888888888888888.8888 8888888888888888.8888 8888888888888888.8888 888888888888888.8888 1.:a 2. Ti%a, 88888888888888888888 88888888888888888888 88888888888888888..88..
7.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN 7 !. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No Gravi%a #Par!us#Abor!us G.....P......A.......
+.2
Asu(an an!"na!a Jika 4a, teruskan ke '. s/d '6
+.'
P"$b"ri asu(an an!"na!a
+.+ +.0
Diisi Tim
1.
:a 2.Ti%a,
1. P"ra)a!
2./i%an '.Do,!"r u$u$ +.Do,!"r s"siais ;u$a( asu(an an!"na!a Tri$"s!"r I ...,ai* II...,ai*III....,ai To!a< .............................. ,ai R#'#o 3!$4 "#%em&!$ '!!% !'&0!$ !$%e$!%! a. Hb B 169 b. L"!a, in!an9 a%a usia ,"(a$ian '2 $in99u >. L"!a, sun9san9 a%a ri$i9ravi%a %. K"(a$ian 9an%a e. P"r,iraan anin b"sar#,">i 7. E%"$a $u,a#!an9an 9. T",anan %ara( S1+6* D56 (. Sa,i! ,"aa &an9 !i%a, (ian9 i. P"n&a,i! ain
1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u ...............................................
7(. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG +.
K"uar air ,"!uban s"b"u$ $uas
1.:a* berapa %am........ 2. Ti%a,
+.
Par!us $a>"!
1.:a* 2. Ti%a,
Ha 11 %ari 10
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
+.4
+.5
+.16 +.11 +.12 +.1' +.1+ +.10
+.1
P"r%ara(an 1.Ti%a, a%a 2.Pas"n!a r"via An!"ar!u$ '.Pas"n!a "!a, r"n%a( +. Sousio as"n!a #In!raar!u$ 5.Ti%a, "as Pr"-",a$si#E,a$si 1.Ti%a, a%a 2.Pr"-E,a$sia Pre7eklamsi' +yeri kepala/ '.E,a$sia +.HELPP s&n%ro$" pandangan mata kabur/tekanan darah 5.Ti%a, "as tinggi 8klamsi denganke%ang Panas !in99i 1.:a 2.Ti%a, K"uar >airan b"rbau 1.:a 2.Ti%a, K"sa%aran $"nurun 1.:a 2.Ti%a, Poi(i%ra$nion 1. A%a 2. Ti%a, a%a '. Ti%a, "as Oi9o(i%ra$nion 1. A%a 2.Ti%a, a%a ' Ti%a, "as Gan99uan $",ani, a.P"n",anan !ai usa! 1.Ti%a, a%a 2.Proas !ai usa! '. Lii!an !ai usa! b.Ru!ur u!"ri 1. Ti%a, a%a 2.Ru!ur u!"ri $"n9an>a$ '.A%a ru!ur u!"ri >.Mar"s"n!asi 1.Ti%a, a%a 2.O>>iu! os!"rior '. Sun9san9 +.L"!a, $u,a 0.ObiJu" . Pr"s"n!asi 9an%a .L"!a, in!an9 ?!"r$asu, r"s"n!asi !an9an@ %.Dis!o,ia ba(u 1. A%a 2.Ti%a, a%a !'T)in to t)in trans#usion 2'P"r%ara(an 7"!o-$a!"rna Kon%isi anin s"si7i, '.Non-i$$un" (&%ros +.Iso-i$$unisa!ion
+.1 Kon%isi 1.In7ar, as"n!a 2.D"osisi 7ibrin as"n!a s"si7i, '.Casa r"via +.Ins"rsi via$"n!osa 0.Lainn&a8 +.14 P"n&a,i! $a!"rna a.In7",si 1.A%a*s"bu!,an................................2.Ti%a, b. Non in7",si 1.A%a*s"bu!,an.................................2.Ti%a, 7 2. RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN
No
Beri lingkaran dan isi pertanyaan
+.15
La$a "rsainan
1.Fas" a!"n<.....a$# .......$"ni!
#
2.Fas" a,!i7< ......a$#.......$"ni!
#
'.Kaa 2<............a$#........$"ni! +.26
+.21 +.22 +.2' +.2+ +.20
+.Kaa '<............a$#........$"ni! 3ara "rsainan 1.Son!an#Nor$a 2.Ca,u$#7ors" '.E,s!ra,si /o,on9 +.C"rsi ",s!ra,si 0.E$brio!o$i#%",ai!asi .S",sio s"saria Jika seksio sesaria,%a)ab '!9:2:2!:2!:22 1.:a 2. Ti%a, a.Dir"n>ana,an s"b"u$ "rsainan 5.Ti%a, !a(u b.Dia,u,an a!as in%i,asi 1. Ibu 2. N"ona!us '. A!as "r$in!aan oran9 !ua >./"rsi7a! "$"r"nsi 1.:a 2. Ti%a, 5.Ti%a, !a(u Jika seksio sesar emer%ensi, 1. S"b"u$ ros"s "rsainan %.Kaan "$"r"nsi !"ra%i 2. S"!"a( ros"s "rsainan P"noon9 "rsainan 1. Du,un 2. K"uar9a './i%an "bisa lebih dari ! pilihan$ +.Do,!"r 0.SOG .Lainn&a*....
Ha 12 %ari 10
Diisi Tim
RMP,April 2!
# #
RAHASIA
No Kasus
8. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU ?TERAKHIR@
No 0.1
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Tan99a "rsainan !"r%a(uu 8#8..#88 ((#bb#!!
0.2
Hasi ,"(a$ian !"r%a(uu
0.'
Diisi Tim
1./"u$ "rna( (a$i 2. La(ir (i%u* >u,u buan* $asi( (i%u '. La(ir (i%u* >u,u buan* $"nin99a +. La(ir (i%u*,uran9 buan*$asi( (i%u 0. La(ir (i%u* ,uran9 buan* $"nin99a . La(ir $a!i . Abor!us 5. Ti%a, !a(u a.6- (ari b.-24 (ari >.25 (ari - B 12 buan %. 12 buan
Jika %a)aban . atau 6, "lahir hidup, meninggal /a&i a(ir %"n9an ,"ainan ba)aan 1.:a* sebutkan '.......................2.Ti%a, Ja)aban bisa lebih dari satu Masaa( a%a ,"(a$ian !"r%a(uu ?&an9 !"ra,(ir@ a. Pr"-",a$sia ? nyeri kepala/ pandangan 1.:a 2. Ti%a, mata kabur /tekanan darah tinggi$ b.E,a$si " ke%ang$ 1.:a 2. Ti%a, >.Rob",an aan a(ir 1.:a 2. Ti%a, %.;anin b"sar 1.:a 2. Ti%a, ,. O"rasi s"sar 1.:a 2. Ti%a, . Lainn&a 888888888
9. SARANA DAN PRASARANA Sis!"$ Fasii!as* "raa!an a!au ba(an &an9 %i"ru,an ?!"r$asu, b"r7un9sin&a@ T"na9a ,"s"(a!an ?!"r$asu, b"r7un9sin&a "!u9as@
3on!o( a./aon-sun9,u n"ona!us
-ingkari 1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a b.Aa! isa "n%ir n"ona!us 1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a >.T"$a! r"susi!asi &an9 1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* (an9a! 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a Su$b"r%a&a $anusia &an9 ,o$"!"n %aa$ !a!a a,sana n"ona!us a.R"susi!asi n"ona!us 1.A%a 2.Ti%a, a%a b.Mana"$"n a,!asi 1.A%a 2.Ti%a, a%a >.Mana"$"n //LR 1.A%a 2.Ti%a, a%a %.Mana"$"n T"ra%u /a&i Mu%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a ".E$"r9"nsi n"ona!us 1.A%a 2.Ti%a, a%a
Diisi Tim
.MASALAH NON MEDIS Sis!"$ 3on!o( Sis!"$ Lo9is!i, ?Transor!asi* Ko$uni,asi* A,s"s ? ;ara,* /u%a&a* Sosia ",ono$i@@
Ha 1' %ari 10
Ko$uni,asi an!ar 7asii!as ,"s"(a!an
RMP,April 2!
-ingkari 1. A%a 2. Ti%a, a%a 5. Ti%a, !a(u
Diisi Tim
RAHASIA
No Kasus
A%$inis!rasi
Sura! "n9an!ar M"n9urus Sura! K"!"ran9an Ti%a, Ma$u ?As,"s Ga,in@
1. A%a 2. Ti%a, a%a 1.A%a ,"sui!an 2. Ti%a, a%a ,"sui!an 5. Ti%a, !a(u
;.RESUME
1. K"a%aan n"ona!us ............................................................................................................................... ................. ............................................................................................................................................. 2. K"a%aan ibu ......................................................................................................................................... ... ........................................................................................................................................... '. Pros"s "rsainan ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................
<.PENYE+A+ KEMATIAN
1.
Selang 3aktu
Extended
&ode
terjadin!a masalah
iggles
I48
sampai kematian
3orth7
1077
H!r#
J!m
K!%e4or#
………..
………
………...
…….
………
………
…….…..
…….
……..…
…..…… …….
….….
88888888888888..88.
…..……
…..……
….….
88888888888888..88.. D. P"n&"bab ain ibu
………..
888..
……..
88888888888888..88.. E. Kon%isi ba&i ainn&a
………..
……..…
…….
KEMATIAN =-9 HARI ? !0#r m!%#@ A. P"n&"bab u!a$a ba&i
8888888888888..88.8. 8888888888888..8.88 +. P"n&"bab ain ba&i < . 888888888888888.8. C. P"n&"bab u!a$a ibu <
Ha 1+ %ari 10
RMP,April 2!
RAHASIA
No Kasus
).
88888888888888888. KEMATIAN HARI KEATAS 1.P"n&"bab an9sun9
………..
…..……
…..……..
…….
a. 8888888888888.8888 P"n&"bab an!ara
……….
……..…
………...
…….
b. 88888888888888888
…….…
………..
………...
….….
>. 8888888888888888.8 P"n&"bab %asar
……….
888..
8888
88..
%.88888888888888888 2.Kon%isi ain &an9 b"r,on!ribusi na$un
………..
………..
….….….
…….
888888888888888888
………
..............
…………
……..
88888..888888888.888.
………
..............
................
……..
!%a, b"r(ubun9an %"n9an 1a-%
P"n9"o$o,an s"bab ,"$a!ian b"r%asar kriteria Extended Wigglesworth . **Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.
Ti%a, %ia,u,an 1=. OTOPSI: Dia,u,an /ia %ia,u,an* !uis,an 9aris b"sar !"$uan %an ,iri$,an (asi rin>in&a ,"$u%ian .......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ..
11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Na$a ;aba!an T""on
Tan99a
Ha 10 %ari 10
Fa
Tan%a !an9an<
RMP,April 2!
RAHASIA
