Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT LAPORAN INSIEN KESELAMATAN PASIEN KKP-RS (Patient Safety Incident Report)
Laporan Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisis penyebab dan rekomendasi. Untu Untuk k meng mengis isii lapor laporan an ini ini sebai sebaikny knyaa dibac dibacaa Pedom Pedoman an Pela Pelapo pora ran n Insi Inside den n Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
I!
pemahaman yang ada. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. angan angan dikoso dikosongka ngkan n agar data data dapat dapat dianal dianalisi isis. s. !egera !egera kirimk kirimkan an lapora laporan n ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien "umah !akit (KKP#"!). AT ATA RUM RUMAH SAKI SAKIT T" enis "umah !akit$ Pemerintah % &'"I !asta
ipe "!$ Umum Khusus Lain#lain Kapasitas tempat tidur $ ****************.... tempat tidur Propinsi (lokasi "!) $ ******************** *********************** *** anggal Laporan Insiden di kirim ke KKP#"!$ *************
II! II! AT ATA PASIE ASIEN N Umur+ $ # - bulan - bulan # - tahun - tahun # / tahun / tahun # -/ tahun
-/ tahun # 0 tahun 0 tahun # 1/ tahun 1/ tahun enis kelamin Laki#laki Perempuan Penanggung biaya pasien $ Pribadi &suransi !asta &!K2! Pemerintah Perusahaan+ anggal 3asuk "! *************am ********.
III! RIN#IAN KE$AIAN -. anggal dan 4aktu Insiden anggal $ ***************.. am ****.......... 5. Insiden $ ************************. 0. ******************************* *****. ******************************* *****. ******************************* *****.*************** 6. ipe Insiden+ Kejadian 7yaris 8edera% K78 (7ear miss) Kejadian idak diharapkan%K9 (&d:erse 2:ent) Lain#lain ***..*****************.. (sebutkan) /. ;rang Pertama
1. Insiden terjadi pada+$ Pasien Karyaan % 9okter Pengunjung Pendamping pasien % keluarga =. empat Insiden Lokas kejadian ************************ >. Insiden terjadi pada pasien $ (sesuai kasus penyakit % spesialisasi) ***************************(sebutkan) ?. Unit % 9epartemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ******************. (sebutkan) -. &kibat Insiden erhadap Pasien+$
Kematian 8edera Irre:ersibel% 8edera 'erat 8edera "e:ersibel % 8edera !edang 8edera "ingan idak ada cedera --. indakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya$ ******************************* *****. ******************************* *****.********************* -5. indakan dilakukan oleh+$ im$ terdiri dari ****************** (sebutkan) 9okter Peraat Petugas lainnya ****************** (sebutkan) -0. &pakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain@+
ANALISIS PEN'E(A( INSIEN 9alam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat menggunakan
Aaktor kontributor (bisa pilih lebih dari -, petunjuk pengisian lihat buku pedoman) a. Aaktor 2ksternal % di luar "! b. Aaktor ;rganisasi dan 3anajemen c. Aaktor Lingkungan kerja d. Aaktor im e. Aaktor Petugas B Kinerja B Aaktor ugas f. Aaktor PasiCn
g. Aaktor Komunikasi -. Aaktor penyebab langsung (Direct % Proximate % Immediate Cause) ******************************* ******************************* ******************************.. 5. Aaktor akar penyebab masalah (underlying a root cause) ******************************* ******************************* ******************************.. 0. "ekomendasi / Solusi 7;
7'+
&K&" 3&!&K&D
"2K;3279&!I% !;LU!I
$ Pilih satu jaaban, kecuali bila berpendapat lain.
!aran $ 'aca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) FORMAT LAPORAN R#A RIN&KASAN EKSEKUTIF! LAPORAN "
I.
K2&9I&7 9&7 &KI'&7<&
II.
K&I&7 "I!IK; ("I!K E"&9I7E)
III.
L&&" '2L&K&7E K2&9I&7
IF.
I3 "8&
F.
K";7;L;EI! K2&9I&7
FI.
";; 8&U!2 &7&L
FII. "2K;3279&!FIII. "278&7& &K!I LAMPIRAN:
9eskripsi
Aaktor yang
"ekomendasi
"encana
4aktu
kejadian
berkontribusi% akar masalah
indak Lanjut
!elesai
D&L&3&7 U9UL U7I K2"&$
U9UL L&P;"&7 *******..
7;3;" K2&9I&7$
!I!23&IK&
I.
P279&DULU&7
II.
"I7EK&!&7 K2&9I&7
III.
32;9&
IF.
E"&9I7E K2&9I&7
V.
K";7;L;EI
FI.
P23'&D&!&7
FII.
A&K;" <&7E '2"K;7"I'U!I
FIII. &K&" 3&!&L&D IG.
"2K;3279&!I 9&7 "278&7& I79&K L&7U
X.
P23'2L&&"&7 <&7E 9&P& 9IP2I 9&A&" PU!&K& L&3PI"&7
#ONTOH ISI LAPORAN
I.
P279&DULU&7 I.-. Laporan ini merupakan laporan in:estigasi kejadian (no$ ** ) yang terjadi pada tanggal ****. di ***.. dengan kategori ***.. I.5. .
II.
"I7EK&!&7 K2&9I&7
III.
32;9& 3etoda "8& digunakan dalam menganalisis kejadian, meliput ***. 9okumen yang dianalisis meliputi ******. Karyaan yang diaancara meliputi ******. Pasien%keluarga pasien yang diaancara meliputi ******. 9st
IF.
E"&9I7E K2&9I&7
F.
K";7;L;EI K2&9I&7
FI.
P23'&D&!&7
FII. A&K;"#A&K;" <&7E '2"K;7"I'U!I FIII. &K&" 3&!&L&D IG.
"2K;3279&!I 9&7 "278&7& I79&KL&7U
G.
P23'2L&&"&7 <&7E 9&P& 9IP2IK 9&A&" PU!&K& L&3PI"&7
