LAPORAN-INSIDEN-KESELAMATAN-PASIEN-docx.docx

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU JANUARI – MARET 2019

RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU 2019

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.















SERAH TERIMA LAPORAN HASIL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO 1.

2.

3.

HARI/TANGGAL

YANG MENYERAHKAN Ketua Tim Keselamatan Pasien

YANG MENERIMA Ketua Komite Manajemen Resiko &Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Cepu

(............................)

(...........................)

Ketua Komite Manajemen Resiko &Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Cepu

Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu

(...........................)

(...........................)


(............................)

Pemilik

(............................)















REKOMENDASI DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO 1.

HARI/TANGGAL Senin/ 30 Oktober 2017

BERKAS/LAPORAN/DOKUMEN BERKAS/LAPOR AN/DOKUMEN Laporan kerja Insiden Keselamatan Pasien

Cepu,

REKOMENDASI

2019


Dr. Ahmad Budhy Karyono, M.MKes NBM : 881.948















DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1. Tujuan Pelaporan .................................................................................................... a. Tujuan Umum ................................................................................................... b. Tujuan Khusus .................................................................................................. 2. Definisi .....................................................................................................................

BAB II PELAPORAN PELAPORAN INSIDEN .............................................................................................. .............................................................................................. BAB III ANALISA DAN TINDAK LANJUT ............................................................................. Grafik Analisa Keselamatan Keselamatan Pasien ................................................................................ BAB IVLAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)............................................................. A. LAPORAN RCA I.......................................................................................................... I.

Pendahuluan Pendahuluan ..................................................................................................

II.

Pembahasan Pembahasan ...................................................................................................

III.

Kesimpulan Kesimpulan .....................................................................................................

IV.

Saran

B. LAPORAN RCA II................................................................................... I.

Pendahuluan Pendahuluan ...................................................................................................

II.

Pembahasan Pembahasan....................................................................................................

III.

Kesimpulan Kesimpulan .....................................................................................................

IV.

Saran ...............................................................................................................

BAB V PENUTUP .................................................................................................................. PENUTUP ..................................................................................................................















BAB I PENDAHULUAN 1. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan Umum :

1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien(KTD, KNC, KNC, KTC dan KPC) 2) Meningkatnya mutu pelayanan dan eselamatan pasien.

b. Tujuan Khusus :

1)

Rumah Sakit (Internal) a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit . b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

2)

KKPRS (Eksternal)

a. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC) b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia.

2.

DEFINISI

1.

Keselamatan / Safety Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)

2.

Hazard / bahaya Adalah suatu "Keadaan, "Keadaan, Perubahan Perubahan atau Tindakan" yang dapat meningkatkan risiko pada pasien.















a.

Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan berhubungan atau mempengaruhi mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event , Agent atau atau Personal" Personal"

b.

Agent Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan menyebabkan perubahan

3.

Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan. Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

4.

Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.Sistem tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

5.

Harm/ cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yangtermasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian". a. Penyakit/Disease Penyakit/Diseas e Disfungsi fisik atau psikis b. Cedera/Injury Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan c. Penderitaan/Suffering Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan

















Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi. 7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien. 8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien. 9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya). 10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pad a bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. 12. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien. 13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara















Contoh : a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team workatau komunikasi)

15. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi

dalam

suatu

insiden

diidentifikasi

dengan

merekonstruksi

kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasan nya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.















BAB II PELAPORAN INSIDEN

NO

NAMA PASIEN

NO RM

RUANGAN

1

Zerly Gavrila

236507

Perawatan PICU

2

By. Ramlah. I

234569

Perawatan NICU

3

Dini Andira

217786

Perawatan Anak

4

Ny. Nurhidayati Nurhidayati

228148

Perawatan GSR

5

Muh. Ilham

233155

Perawatan Bedah

6

7

Ny. Marwah

Ny.

Heni

231530

Sri

225051

Perawatan Bedah

Perawatan Bedah

INSIDEN Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran, terjadi penumpukan sekret berlebihan di jalan nafas dan harus di lakukan penghisapan menggunakan suction. Akan tetapi tidak ada aliran listrik (listrik padam jam 23.00 sampai tgl 25/10/207) Bayi hipotermi saat listrik padam Obat injeksi tidak di berikan sesuai jadwal Obat injeksi yang akan diberikan adalah ketorolak 30 mg sedangkan diberikan 10 mg jadi kurang Selang Draing terpasang cairan NaCl 0,9% Salah memberikan Depentidramin seharusnya obat depentidramin diberikan ke Ny. Mawar tapi yang di berikan obat tersebut ke Ny. Marwah Salah pemberian cairan yang

JENIS INSIDEN

TGL INSIDEN

GRADING RESIKO

RTL

TINDAK LANJUT

KNC

25-10-2017

Hijau

Investigasi Sederhana Minggu

KTD

20-09-2017

Merah

RCA 45 hari

KTD

09-10-2017

Biru


1

KNC

27-05-2017

Biru

Investigasi Sederhana 1

Minggu

KNC

27-08-2017

Hijau


2

KNC

28-07-2017

Biru


1

KTD

08-04-2017

Hijau

Investigasi

2





Handayani 8

Tn. Lotong

Yusuf

225989

ICU

harusnya di pasang Dx 10% tapi yang di pasang Dx 5% Salah centang lembar pemeriksaan laboratorium

KTD

02-05-2017

Biru

NO

NAMA PASIEN

NO RM

RUANGAN

INSIDEN

JENIS INSIDEN

TGL INSIDEN

GRADING RESIKO

9.

Ny. Marnawati

123426

ICU

Kantong urine menyentuh lantai

KTC

11-05-2017

Biru

10.

Ny. St. Masyita

227436

ICU

Keterlambata n pengiriman PA

KTC

14-06-2017

11.

Tn. Onmer

231688

ICU

Ruangan yang di pasien penuh

KTC

01-08-2017

Biru

12.

Ny. surmani

228592

IC U

Lupa lapor ada konsul iterna di ICU

KTC

21-06-2017

Biru

13.

Ny. St Masyita

227436

ICU

Keterlambata n pengiriman PA KTC

14-06-2017

Biru

KTC

12-7-2017

Hijau

KTC

18-08-2017

Biru

KTC

14-08-2017

Hijau

14.

15.

16.

17.

Tn. Haris Muttu

Dg

Nn. Marwah

Tn. M. Syamsul

Ny. Nurhayati

230555

232623

232225

095357

Perawatan Interna

Perawatan Interna

Perawatan Interna

Perawatan Interna

Resep obat tertukar nama

Salah penulisan resep obat

nama pada

Pemberian salah

dari

obat

Lokasi pemasangan wsd

apotik

KTD

27-09-2017

Hijau

Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu

TINGKAT KEJADIAN Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investiga si Sederhana Minggu

2

1

KET 1

1

1

1

2

1

2

2





18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

Tn. awaluddin

Ny. Rukmini

Ny. Nurazakinah

Tamsil

Arwini

Dahlia

Petrus

229029

224617

227451

228207

143662

228924

004689

Ny. Tasakka

Isma

Ny. Dweriah

Patmawati

Perawatan Interna

Perawatan GSR

Perawatan GSR

ISOLASI

ISOLASI

ISOLASI

ISOLASI

ISOLASI

187071

206071

220703

ISOLASI

VIP

Kamar Operasi

Terapi DPJP spip tidak sesuai dengan intruksi

KPC

Tanggal lahir pasien berbeda di tabung sampel darah dengan pengantar PMI Tidak terpasang gelang tangan identitas pasien

KNC

Colokan listrik dinding lembab

KPC

berasap

dan

Salah tulis resep oleh coas

Salah tulis resep oleh coas

Info Nacl 30/0 botol ke II terpasang padahal keluhan hanya 1 botol Pasien baru salah bawa

KTC

KTC

KTC

KNC

KTC

Pasien di rujuk kemudian dipulangkan kembali

KTC

Pasien diangkut lewat tangga menggunakan tandu karena lift bermasalah Luka bakar akibat koslet pedal center plat lokasi luka bakar di

KPC

KTD

16-06-2017

01-05-2017

24-05-2017

10-06-2017

23-10-2017

10-10-2017

09-10-2017

06-06-2017

31-05-2017

16-05-2017

26-01-2017

Hijau

Biru

Biru

Biru

Biru

Biru

Biru

Biru

Biru

Hijau

Hijau

Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investiga si Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana

2

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2







29.

30.

31.

Kiano

191524

H. Abd Salam Baco

203825

H. Rusli

236276

Perawatan Mawar

Perawatan Mawar

Perawatan Mawar

cruris iuterior dan dorsum pedis sinistra Kesalahan pemberian cairan intravena Advis dokter belum dikerjakan

Petugas in call ambulance tidak bisa dihubungi

Minggu KTD

KNC

KTC

29-09-2017

12-10-2017

20-10-2017

Biru

Biru

Biru

Investigasi Sederhana Minggu Investiga si Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu

1

1

1







BAB III ANALISA DAN TINDAK LANJUT

JENIS INSIDEN KTC

JUMLAH INSIDEN 14 KASUS

INSIDEN Kantong urine menyentuh lantai Keterlambatan pengiriman PA Ruangan yang di pasien penuh Lupa lapor ada konsul iterna di ICU Keterlambatan pengiriman PA Resep obat tertukar nama Salah penulisan nama pada resep obat Pemberian obat dari apotik salah Tidak terpasang gelang tangan identitas pasien Salah tulis resep oleh coas Salah tulis resep oleh coas Pasien baru salah bawa

KNC

7 KASUS

Pasien di rujuk kemudian dipulangkan kembali Petugas in call ambulance tidak bisa dihubungi Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran, terjadi penumpukan

GRADING Sedang Sedang Sedang Sedang Rendah Sedang Rendah Sedang Sedang Seang Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang

RTL Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu















darah dengan pengantar PMI Info Nacl 30/0 botol ke II

KTD

7 KASUS

Advis dokter belum dikerjakan Bayi hipotermi saat listrik padam Obat injeksi tidak di berikan sesuai jadwal Salah pemberian cairan yang harusnya di pasang Dx 10% tapi yang di pasang Dx 5% Salah centang lembar pemeriksaan laboratorium Lokasi pemasangan wsd Luka bakar akibat koslet pedal center plat lokasi luka bakar di cruris iuterior dan dorsum pedis sinistra Kesalahan pemberian cairan intravena

KPC

3 KASUS

Pasien diangkut lewat tangga menggunakan tandu karena lift bermasalah Colokan listrik berasap dan dinding lembab Terapi DPJP spip tidak sesuai dengan intruksi

Sedang Sedang

Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu

Tinggi Sedang Rendah

Sedang Rendah Tinggi


Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu

Rendah

Investigasi Sederhana 2 Minggu

Rendah

Investigasi Sederhana 2 Minggu

Sedang


Rendah















Analisa grafik grafik : Dari data yang diperoleh di dapatkan gambaran bahwa angka insiden keselamatan pasien yang terjadi di RS PKU Muhammadiyah Cepu yaitu KTC, KNC, KTD, dan KPC, kasus terbanyak yaitu dari insiden KTC sebanyak 14 kasus dengan tanda Bands hijau dan biru maka dilakukan investigasi sederhana, insiden KTD terdapat dua kasus dengan bands kuning maka dilakukan RCA. Di harapkan bahwa angka insiden keselamatan pasien yang terjad di RSPKU Muhammadiyah Cepu di dapat di















BAB IV LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

A. LAPORAN RCA I I.

PENDAHULUAN A. Latar Belakang Belakang Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran dari hasil rekomendasi yang diusulkan. Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk menentukan akar akar penyebab dari masalah. Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari kamar operasi yaitu KTD dengan grading kuning pada bulan januari 2017 ke KPRS, maka KPRS menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisis akar masalah dimana

hasil

dari

kajian

yaitu

rekomendasi

nantinya

akan

dipergunakan untuk perbaikan sistem dan pembelajaran di unit-unit

















II.

PEMBAHASAN 1. IDENTIFIKASI INSIDEN Insiden: Pasien cedera (luka bakar) di kamar operasi. 2. PEMBENTUKAN TIM Ketua

: dr. Wahyuni, Sp.S

Sekretaris : Jukas Mirnoto, S.Kep. Ners Notulen

: Mardawiyah

Anggota : 1. (Sub Komite Keselamatan Pasien) 2. (Sub Komite Manajemen Resiko) 3. 4. 5. 6. 3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI 1. Observasi langsung Tim melakukan observasi langsung ke ruang Recovery Room pada tanggal 26 Januari 2017 pukul 15.30 WIB a. Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP DPJP di dalam rekam medis pasien.















f.

Tim sdh mengetahui tupoksi masing-masing

-

Berdasarkan

hasil interview,

kronologis

menurut

Perawat W adalah sebagai berikut:

-

Persiapan instrument pada pukul 12.30 WIB,

-

Pasien di mulai anastesi pada 13.00 WIB

-

Electro Cauter dipasang di kaki kiri pasien.

-

Time out operasi dilakukan pada pukul 13.25 WIB

-

Pasien dilakukan operasi pada pukul 13.30 WIB

-

Petugas sirkuler

melihat pasien gelisah

dengan

mengangkat kaki kiri tempat terpasangnya plat cauter pada pukul 14.10 WIB, setelah di cek ternyata plat cauter terbakar

-

Perawat sirkuler langsung mematikan mesin cauter

-

Perawat langsung memberikan

penanganan luka

bakar g. Interview dengan Petugas H (petugas RR pada tanggal 26 januari 2017) 2017)

-

Pasien di dorong keruang RR pada pukul 14.35.

-

Petugas sirkuler menyampaikan ke petugas RR bahwa telah terjadi cedera pada kaki kiri pasien akibat















4. FORM TABULAR TIMELINE Waktu/ Kejadian

26 januari 2017

27 Januari 2017

KEJADIAN

Pasien Ny. F. mengalami luka bakar di daerah cruris anterior dan dorsum pedis sin. Disebabkan plat cauter yang terbakar.

Dokter spesialis bedah visite, memberikan instruksi utk perawatan luka.

INFORMASI TAMBAHAN

Kondisi pasien di RR GCS: 15 T: 130/90 s/n: 36/84 RR: 20x/m

Pasien gelisah T: 140/100 N : 90 x/ mnt

GOOD PRACTICE

-

Kepala ruangan operasi langsung menelpon pelayanan medic via telepon

MASALAH

-

Kepala

ruangan

Kepala ruangan operasi membuat laporan ke tim KPRS

Pasien di berikan ruangan















GOOD PRACTICE

Managemen instruksi agar segera melaporkan jika terjadi sesuatu

MASALAH PELAYANAN

-

-

-

5. FORM TIME PERSON PERSON GRID Waktu / Staf yang terlibat

26 /01/17

27/01/17

Kepala ruangan/ perawat

Ruangan operasi

-Berada ruang perawatan

di

28/01/17

2 /02/17

Koordinasi dengan petugas perawatan luka

Ruangan















6. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah

Instrumen/Tools

1. Tidak ada peringatan ke petugas bahwa electrocauter sdh terpakai sebelumnya

Electrocauter disposable boleh dipakai berulang

tidak

2. tidak ada prosedur lengkap tentang penundaan operasi jika BHP tidak memungkinkan.

Menghubungi gudang konfirmasi kesediaan alat

3. Tidak ada prosedur dari gudang BMHP utk segera menyediakan BHP jika dilakukan konfirmasi bahwa BHP tersebut telah habis.

SPO konfirmasi dari ruangan ke gudang BMHP

BMHP

7. FORM ANALISIS PERUBAHAN Prosedur yang normal

Dilakukan sistem penyiapan instrumen secara standar/SPO

Prosedur yang dilakukan saat insiden

Sistem yang dilakukan utk penyiapan instrumen dilakukan secara biasa

Apakah terdapat bukti perubahan dalam proses

Ya

















8. FORM ANALISIS PENGHALANG Apa

penghalang penghalang

pada

masalah ini?

SPO

penyiapan

Apakah

antara

operasi

penanggung

pengadaan

Penghalang

Gagal?

Apa Dampaknya? Dampaknya?

Tidak

Karena tidak melaksanakan SPO/ timbul cedera pada pasien.

Komunikasi

ruangan

Mengapa

Dilakukan?

instrumen

petugas

Penghalang Penghalang

serta

tim dgn

jawab bagian

Tidak

Operasi banyak, instrumen sdh habis

di

gudang

sehingga

instrumen disposible di reuse















Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah dari insiden keselamatan pasien yaitu tidak dilakukannya sistem komunikasi serta penerapan SPO. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka akan dibuat rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi insiden keselamatan pasien yang terjadi lagi.

IV. SARAN Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut untuk segera melakukan sosialisasi SPO tentang penyiapan instrumen pada saat operasi akan dilakukan.mengingat pentingnya hal tersebut sebagai salah satu aspek dalam keselamatan pasien. Tim KPRS dan pihak-pihak terkait akhirnya melakukan sosialisasi kepada perawat-perawat di kamar operasi RSUD kota makassar.















Agar KTD berupapasien berupapasien cedera cedera tidakterjadi tidakterjadi lagi di Ruang Ruang NICU. 4. TujuanKhusus d. Untukmengidentifikasiakarmas Untukmengidentif ikasiakarmasalahdan alahdan

factor

kontribusiterjadinya insiden KTD di Ruang NICU. e. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang lainnya. f.

Sebagaialatpembelajarandariinsi Sebagaialatpembel ajarandariinsiden den KTD yang sudah terjadi di Ruang NICU

II.

PEMBAHASAN 1. IDENTIFIKASI INSIDEN Insiden:Bayi hipotermi di ruang NICU















a. Pada tanggal 20 September 2017 jam 18.00 listrik tibatiba padam. Pada pukul 19.00 bayi R yang di rawat di dalam inkubator mengalami Hipotermi, Suhu: 35,7º C. b. Dokter Asebagai DPJP c. Pasien Lahir dengan diagnosa BBLR d. Kondisi bayi yang lahir prematur membuatnya rentan mengalami hipotermi bila tidak dirawat di dalam inkubator e. Petugas jaga terdiri dari 2 orang Bidan dan 1 orang perawat. f.

Tim sudah mengetahui tupoksi masing-masing masing-mas ing Berdasarkanhasil interview, kronologis menurut Perawat Fadalahsebagaiberikut:

-

Listrik padam pada pukul 18.00 WIB,















-

Perawat A di ruang ICU segera menyambungkan infant warmer dengan sumber listrik sambil menunggu bayi dari ruang NICU.

-

Perawat F menerima informasi dari kepala ruangan nicu bahwa infant warmer di ruang ICU sudah ready, bayi segera di bawa ke ruang ICU

-

Pada pukul 19.40 Laporan di teruskan ke bagian Umum

dan

petugas

dari

IPSRS

segera

menyambungkan kabel ke ruang NICU.

-

Pada pukul 19.50 beberapa inkubator sudah bisa digunakan

-

Pukul 20.00 perawat F membawa kembali bayi dari ruang ICU ke ruang NICU.Dan segera melapor

















Waktu/ Kejadian

KEJADIAN

20 September 2017 Jam 20.00

20 September 2017 Jam 20.30

Bayi Ramlah I dibawa kembali ke ruang NICU untuk di rawat kembali di inkubator

Tidak ada keluhan selanjutnya suhu tubuh pasien perlahan naik, Pasien tetap di rawat di dalam















DPJP

Perawat

Visite

Perawatan lanjut di dalam inkubator

Visite















8.

FORM ANALISIS PENGHALANG

Apapenghalangpa Apapenghalangpadamasa damasala la hini?

Apakah

MengapaPenghalangGagal?

Penghal

Dampaknya?

angDila kukan?

Apa















alkes yang bersifat urgen serta kurangnya perhatian petugas jaga di ruangan untuk selalu memantau Alkes yang ada.

Insidenpertama kali diketahui oleh Penanggung jawab shift sore yang menemukan suhu bayi di bawah normal pada saat inkubator tidak berfungsi karena padamnya listrik. Perawat segera melaporkan kejadian tersebut pada kepala















A. KESIMPULAN

Kesimpulandarianalisaakarmasalahiniadalahditemukannyaakarmasalah dariinsidenkeselamatanpasienyaitutidakdipenuhinya permintaan Alkes yang bersifat urgen serta kurangnya perhatian petugas terhadap Alkes yang sudah ada.Berdasarkanhasilanalisisakarmasalahinimakaakandibuatrekomendasiserta

















LAPORAN-INSIDEN-KESELAMATAN-PASIEN-docx.docx

Recommend Documents