Formulir Identifikasi Nilai-nilai Kepercayaan

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT MEUTIA Alamat : Jalan Medan – Banda aceh km 6 Buket Rata Lhokseumawe

FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap

: .......................................................................,laki-laki/perempuan

Tanggal Lahir

: .........................................................................................................

Alamat

: .........................................................................................................

Hubungan dengan pasien

: .........................................................................................................

Nama Pasien

: .......................................................................,laki-laki/perempuan

Tanggal Lahir

: .........................................................................................................

Agama atau Kepercayaan

: .........................................................................................................

Dengan ini memohon kepada petugas RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara agar tidak memberikan terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan nilai-nilai atau kepercayaan saya/pasien. Adapaun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5.

.......................................................... .......................................................... .......................................................... .......................................................... ..........................................................

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.

Lhokseumawe, ............................................. Saksi Rumah Sakit

Saksi Pasien

Yang Menyatakan

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Tanda Tangan

(.................................) Nama Jelas

(..................................) Nama Jelas

(.......................................) Nama Jelas