FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA

FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN & PENGENDALIAN RISIKO DIVISI, DINAS PERIODE TAHUN TIM PELAKSANA IDENTIFIKASI

: : : Keterangan : R = Rutin, NR = Non Rutin, E = Emergency Jenis Kegiatan

No.

(1)

Lokasi

(2)

Kegiatan/Fasil itas

(3)

R

NR

E

(4)

(5)

(6)

Identifikasi Bahaya Potensial Bahaya/Penyebab Langsung (7)

Kendali K3 Saat Ini Penyebab Dasar

Kejadian

Dampak

(8)

(9)

(10)

(11)

Keterangan : L = Likehood, S = Severity, R = Risk Identitas Peraturan dan Persyaratan K3

(12)

Penilaian Risiko Awal

Penilaian Risiko Tersisa

Rencana Pengendalian Risiko K3

L

S

R

Eliminasi

Subtitusi

Engineering

Administratif

APD

L

S

R

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

1.

Keterangan:

Likehood; 3 = sering, 2 = jarang, 1 = jarang sekali Severity; A = Cedera Ringan (FAI), B = Cedera Berat (MTI), C = Cedera Fatal (LTI) Risk; H = High Risk (3B,3C,2C,1C) M = Medium Risk (3A,2B,1B) L = Low Risk (2A,1A)

Penyebab langsung terdiri atas: a. Material : kabel, bahan bakar, air, bahan kimia, dll. b. Peralatan : mobil, generator, truk, panel listrik, multitester, dll. c. Environment : cuaca buruk, ruangan tertutup, rumput.semak tinggi, kondisi jalan, dll. d. People : kompetensi, disable (cacat tubuh), gender, behaviour, dll. Selain itu, juga dibedakan menjadi: a. Unsafe act  Operasi tanpa otorisasi Gagal memperingatkan  Gagal mengamankan Kecepatan tidak layak  Membuat alat pengaman tidak berfungsi Pakai alat rusak  Pakai APD tidak layak/rusak Pemuatan tidak layak  Penempatan tidak layak Mengangkat tidak layak  Posisi tidak aman Servis alat beroperasi  Bercanda, main-main Mabok alkohol, obat  Gagal mengikuti prosedur b. Unsafe condition  Pelindung/pembatas tidak layak Apd kurang/tidak layak  Peralatan rusak Ruang kerja sempit/terbatas  Sistem peringatan kurang Bahaya kebakaran  Kebersihan/kerapian kurang Kebisingan  Terpapar radiasi Temperatur ekstrem  Penerangan tidak layak Ventilasi tidak layak  Lingkungan tidak aman

Penyebab Dasar terdiri atas: a. Faktor Pribadi  Kemampuan fisik tidak layak Kemampuan mental tidak layak  Stress fisik/mental Kurang pengetahuan  Kurang keahlian Motovasi tidak layak b. Faktor Kerja  Pengawasan/kepemimpinan Engineering  Pengadaan (purchasing) Kurang peralatan  Maintenance Standar kerja  Salah pakai Bentuk Kejadian terdiri atas: a. Struck against (menabrak/bentur benda diam/bergerak) b. Struck by (terpukul/tabrak oleh benda bergerak) c. Fall to (jatuh dr tempat tinggi) d. Fall on (jatuh di bidang datar) e. Caught in (tertusuk, jepit, benda runcing) f. Caught on (terjepit, tangkap, jebak diantara objek besar) g. Contact with (listrik, kimia, radiasi, panas, dingin) h. Overstress (terlalu berat, cepat, besar, tinggi) i. Equipment failure (kegagalan mesin) j. Environment release (masalah pencemaran) Dampak kejadian dapat terjadi kerugian pada: a. Manusia : kematian, buta, tuli, shock, cacat tubuh permanen, sakit parah b. Peralatan c. Material d. Lingkungan

No.Dokumen : GBP-STD-HSE-001 Revisi :0

PT GUNUNGBAYAN PRATAMACOAL

PROBABILITY (KEMUNGKINAN)

KONSEKUENSI (TINGKAT KEPARAHAN)

RISK ASSESSMENT MATRIX CONSEQUENCE CRITERIA

SMALL (1)

MINOR (2)

MODERATE (3)

MAJOR (4)

EXTREME (5)

SAFETY

Cidera ringan

First Aid

Cidera menyebabkan hilangnya hari kerja

cacat tetap

Meninggal

HEALTH

Kesehatan terganggu

Sakit dan meninggalkan pekerjaan

Sakit dan perlu alat Bantu/penurunan fungsi

Akut/kronis

Meninggal

Berdampak dalam area kerja

Berdampak dalam satu line operasi

Berdampak di seluruh area perusahaan

Berdampak ke masyarakat sekitar

Berdampak ke pemerintah atau wilayah nasional

ENVIRONMENTAL DEGREE OF RECOVERY

Dampak dapat dipulihkan kurang dari satu hari

Dampak dapat dipulihkan dalam Dampak dapat dipulihkan dalam Dampak dapat dipulihkan dalam Dampak dapat dipulihkan lebih satu hari tiga hari satu minggu dari satu minggu

Kurang dari US $ 100

US $ 100 – US $ 1,000

US $ 1,000 – US $ 5,000

US $ 5,000 – US $ 10,000

> US $ 10,000

RARELY (1)

1

2

3

4

5

SELDOM (2)

2

4

6

8

10

SOMETIMES (3)

3

6

9

12

15

OFTEN (4)

4

8

12

16

20

ALWAYS (5)

5

10

15

20

25

BUSINESS COST

TINGKAT RESIKO

ALWAYS (TERUS MENERUS) = banyak kejadian, berkali-kali setiap hari OFTEN (SERING) = sedikit kejadian, sekali dalam sehari

1~4

Low Risk

SOMETIMES (KADANG-KADANG) = beberapa kejadian dalam seminggu

5 ~ 10

Medium Risk

SELDOM (TIDAK BIASA) = beberapa kejadian setiap bulan

12 ~ 16

High Risk

RARELY (JARANG) = sedikit kejadian, sekali dalam setahun

17 ~ 25

Very High Risk