Formulir Identifikasi Kebutuhan Privasi Pasien

FORMULIR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

Nama Pasien

:

No.RM

:

Umur

:

Alamat

:

Jenis kelamin

:

Diagnosa Medis

:

Keluarga yang bisa dihubungi

:

Jika kebutuhan privasi yang diharapkan pasien pada saat wawancara klinis, pemeriksaan. Prosedur/tindakan, pengobatan dan transportasi. 1. 2. 3. 4.

Privasi terhadap lawan jenis Privasi terhadap orang lain Privasi terhadap bagian tubuh tertentu Privasi terhadap informasi penyakitnya Watampone,…………………

Petugas RS, (……………………….)

Pasien/Keluarga (……………………….)