6 FORMULIR Identifikasi Pasien

Ruangan No.

:

Bulan

:

Elemen Monitoring

Nama Petugas 1

2

3

4



!eterangan : 1 : "erda#at nama$ tanggal la%ir$ dan nomor RM #ada rekam medis 2 : Melakukan identifikasi saat #em&eriaan o&at$ #engam&ilan s#esimen dara%' #engam&ilan s#esimen lain$ dan se&elum melakukan tindakan medis. 3 : Petugas men(o(okkan identitas #asien dengan identitas )ang ada #ada gelang identitas. 4 : Identitas #asien #ada formulir #emeriksaan la&oratorium dan rese# ditulis nama lengka# dan tanggal la%ir   : Petugas men(o(okan identitas #asien ra*at +alan dengan kartu &ero&at$ formulir #engantar la&$ formulir #engantar rontgen !e+adian !esala%an Identifikasi Pasien , -a , "idak Persentase !e#atu%an Pelaksanaan Pelaksanaan Identifikasi Pasien : uditor  /umla% #etugas )ang melakukan identifikasi #asien dengan &enar  0000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000  1   /umla% seluru% #etugas 56666666667

Ruangan No.

:

Bulan : Elemen Monitoring

Nama Petugas 1

2

3

!eterangan : 1 : Pasien menggunakan gelang identitas 2 : Pasien menggunakan #enanda &erisiko sesuai dengan risiko #asien 3 : Petugas men(o(okkan identitas #asien dengan identitas )ang ada #ada gelang identitas. 4 : "erda#at nama$ tanggal la%ir$ dan No. RM #ada gelang identitas.  : Petugas men+elaskan tu+uan #emasangan gelang identitas dan #enanda &erisiko Persentase !e#atu%an Pelaksanaan Pemasangan 8elang Identitas dan Penanda &erisiko :

4



9



;

<

1

9 : Pasien mengerti tu+uan #emasangan gelang identitas dan #enanda &erisiko  : "ulisan #ada gelang muda% di&a(a ; : Pada saat #ulang$ gelang identitas dile#as. < : Penanda &erisiko +atu% dile#as #ada saat tidak &erisiko +atu%. 1 : =aat #ulang gelang identitas digunting dan di#otong men+adi &e&era#a &agian di&uang ke tem#at sam#a% medis uditor 

/umla% #etugas )ang melakukan #emasangan gelang identitas dan #enanda &erisiko 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000  1   /umla% seluru% #etugas

56666666667