FRM 04.11
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
RUMAH SAKITUMUM DAERAH SERUI
IDENTIFIKASI BAYI LAHIR
A lamat lamat : J l.Pertanian, l.P ertanian, Wainakawini , S erui – Papua. (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E -mail -mail :
[email protected]
DI RSUD SERUI
Nama Ibu
Nama ayah
No. RM
Nama Bayi
Dokter / Bidan Penolong
No. RM
Jenis Persalinan
Tgl. Lahir Bayi
Jam
Tanda tangan orang yang menentukan jenis kelamin bayi 1. Dokter / Bidan
Jenis Kelamin A/S
Berat Badan
Panjang
Lingkar Kepala
Lingkar Dada
Lingkar Perut
Lingkar Lengan Atas Kiri
Cap Kaki Kiri Bayi
Cap Kaki Kanan Bayi
2. Perawat Kamar Bersalin,
3. Perawat Ruang Bayi
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu
Sewaktu Pulang
Serui, .......................................
Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksanya dan meyakinkan bahwa bayi saya tersebut benar anak saya Saya mengecek nama dan tanggal lahir, serta nomor rekam medis : yang berisi keterangan pengenal yang sesuai. Tanda Tangan Perawat / Saksi
Tanda Tangan Ibu
(.............................................)
(.............................................)
Tanda tangan dan nama jelas
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Kontak menyusui dini Rawat gabung Pemberian ASI Pemberian susu formula Cairan lain Pemberian susu formula
Tanda tangan dan nama jelas
= = = = = =
Menit Penuh / Permil Terus menerus Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Dot / Pipet
