FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN & PENGENDALIAN RISIKO DIVISI, DINAS PERIODE TAHUN TIM PELAKSANA IDENTIFIKASI
: : : Keterangan : R = Rutin, NR = Non Rutin, E = Emergency Jenis Kegiatan
No.
(1)
Lokasi
(2)
Kegiatan/Fasil itas
(3)
R
NR
E
(4)
(5)
(6)
Identifikasi Bahaya Potensial Bahaya/Penyebab Langsung (7)
Kendali K3 Saat Ini Penyebab Dasar
Kejadian
Dampak
(8)
(9)
(10)
(11)
Keterangan : L = Likehood, S = Severity, R = Risk Identitas Peraturan dan Persyaratan K3
(12)
Penilaian Risiko Awal
Penilaian Risiko Tersisa
Rencana Pengendalian Risiko K3
L
S
R
Eliminasi
Subtitusi
Engineering
Administratif
APD
L
S
R
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
1.
Keterangan:
Likehood; 3 = sering, 2 = jarang, 1 = jarang sekali Severity; A = Cedera Ringan (FAI), B = Cedera Berat (MTI), C = Cedera Fatal (LTI) Risk; H = High Risk (3B,3C,2C,1C) M = Medium Risk (3A,2B,1B) L = Low Risk (2A,1A)
Penyebab langsung terdiri atas: a. Material : kabel, bahan bakar, air, bahan kimia, dll. b. Peralatan : mobil, generator, truk, panel listrik, multitester, dll. c. Environment : cuaca buruk, ruangan tertutup, rumput.semak tinggi, kondisi jalan, dll. d. People : kompetensi, disable (cacat tubuh), gender, behaviour, dll. Selain itu, juga dibedakan menjadi: a. Unsafe act Operasi tanpa otorisasi Gagal memperingatkan Gagal mengamankan Kecepatan tidak layak Membuat alat pengaman tidak berfungsi Pakai alat rusak Pakai APD tidak layak/rusak Pemuatan tidak layak Penempatan tidak layak Mengangkat tidak layak Posisi tidak aman Servis alat beroperasi Bercanda, main-main Mabok alkohol, obat Gagal mengikuti prosedur b. Unsafe condition Pelindung/pembatas tidak layak Apd kurang/tidak layak Peralatan rusak Ruang kerja sempit/terbatas Sistem peringatan kurang Bahaya kebakaran Kebersihan/kerapian kurang Kebisingan Terpapar radiasi Temperatur ekstrem Penerangan tidak layak Ventilasi tidak layak Lingkungan tidak aman
Penyebab Dasar terdiri atas: a. Faktor Pribadi Kemampuan fisik tidak layak Kemampuan mental tidak layak Stress fisik/mental Kurang pengetahuan Kurang keahlian Motovasi tidak layak b. Faktor Kerja Pengawasan/kepemimpinan Engineering Pengadaan (purchasing) Kurang peralatan Maintenance Standar kerja Salah pakai Bentuk Kejadian terdiri atas: a. Struck against (menabrak/bentur benda diam/bergerak) b. Struck by (terpukul/tabrak oleh benda bergerak) c. Fall to (jatuh dr tempat tinggi) d. Fall on (jatuh di bidang datar) e. Caught in (tertusuk, jepit, benda runcing) f. Caught on (terjepit, tangkap, jebak diantara objek besar) g. Contact with (listrik, kimia, radiasi, panas, dingin) h. Overstress (terlalu berat, cepat, besar, tinggi) i. Equipment failure (kegagalan mesin) j. Environment release (masalah pencemaran) Dampak kejadian dapat terjadi kerugian pada: a. Manusia : kematian, buta, tuli, shock, cacat tubuh permanen, sakit parah b. Peralatan c. Material d. Lingkungan
No.Dokumen : GBP-STD-HSE-001 Revisi :0
PT GUNUNGBAYAN PRATAMACOAL
PROBABILITY (KEMUNGKINAN)
KONSEKUENSI (TINGKAT KEPARAHAN)
RISK ASSESSMENT MATRIX CONSEQUENCE CRITERIA
SMALL (1)
MINOR (2)
MODERATE (3)
MAJOR (4)
EXTREME (5)
SAFETY
Cidera ringan
First Aid
Cidera menyebabkan hilangnya hari kerja
cacat tetap
Meninggal
HEALTH
Kesehatan terganggu
Sakit dan meninggalkan pekerjaan
Sakit dan perlu alat Bantu/penurunan fungsi
Akut/kronis
Meninggal
Berdampak dalam area kerja
Berdampak dalam satu line operasi
Berdampak di seluruh area perusahaan
Berdampak ke masyarakat sekitar
Berdampak ke pemerintah atau wilayah nasional
ENVIRONMENTAL DEGREE OF RECOVERY
Dampak dapat dipulihkan kurang dari satu hari
Dampak dapat dipulihkan dalam Dampak dapat dipulihkan dalam Dampak dapat dipulihkan dalam Dampak dapat dipulihkan lebih satu hari tiga hari satu minggu dari satu minggu
Kurang dari US $ 100
US $ 100 – US $ 1,000
US $ 1,000 – US $ 5,000
US $ 5,000 – US $ 10,000
> US $ 10,000
RARELY (1)
1
2
3
4
5
SELDOM (2)
2
4
6
8
10
SOMETIMES (3)
3
6
9
12
15
OFTEN (4)
4
8
12
16
20
ALWAYS (5)
5
10
15
20
25
BUSINESS COST
TINGKAT RESIKO
ALWAYS (TERUS MENERUS) = banyak kejadian, berkali-kali setiap hari OFTEN (SERING) = sedikit kejadian, sekali dalam sehari
1~4
Low Risk
SOMETIMES (KADANG-KADANG) = beberapa kejadian dalam seminggu
5 ~ 10
Medium Risk
SELDOM (TIDAK BIASA) = beberapa kejadian setiap bulan
12 ~ 16
High Risk
RARELY (JARANG) = sedikit kejadian, sekali dalam setahun
17 ~ 25
Very High Risk