FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI KEPERCAYAAN

FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap laki/perempuan

:

.......................................................................,laki-

Tanggal Lahir : ......................................................................................................... Alamat ................................

: .........................................................................

Hubungan dengan pasien : ......................................................................................................... Nama Pasien : .......................................................................,laki-laki/perempuan Tanggal Lahir : ......................................................................................................... Agama atau Kepercayaan : ......................................................................................................... Dengan ini memohon kepada petugas RSIA Puri Betik Hati agar tidak memberikan terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan nilai-nilai atau kepercayaan saya/pasien. Adapaun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5.

.......................................................... .......................................................... .......................................................... .......................................................... ..........................................................

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.

Bandar Lampung, .................. ........................... Saksi Rumah Sakit Menyatakan Tanda Tangan Tangan

Saksi Pasien Tanda Tangan

(.................................) (..................................) (.......................................)

Yang Tanda

Nama Jelas

Nama Jelas

Nama Jelas