Keterangan : 1 : Terdapat nama, tanggal lahir, dan nomor RM pada rekam medis 2 : Melakukan identifikasi saat pemberiaan obat, pengambilan spesimen darah/ pengambilan spesimen lain, dan sebelum melakukan tindakan medis. 3 : Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas yang ada pada gelang identitas. 4 : Identitas pasien pada formulir pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan resep ditulis nama lengkap dan tanggal lahir 5 : Petugas mencocokan identitas pasien rawat jalan dengan kartu berobat, formulir pengantar lab, formulir pengantar rontgen Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien □ Ya □ Tidak Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien : Auditor Jumlah petugas yang melakukan identifikasi pasien dengan benar ------------------------------------------------------------------------------------------- x 100 % = Jumlah seluruh petugas (………………………)
Formulir Instrumen Evaluasi Pemasangan serta Pelepasan Gelang Identitas dan Penanda Berisiko Ruangan No.
:
Bulan : Elemen Monitoring
Nama Petugas 1
2
3
Keterangan : 1 : Pasien menggunakan gelang identitas 2 : Pasien menggunakan penanda berisiko sesuai dengan risiko pasien 3 : Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas yang ada pada gelang identitas. 4 : Terdapat nama, tanggal lahir, dan No. RM pada gelang identitas. 5 : Petugas menjelaskan tujuan pemasangan gelang identitas dan penanda berisiko Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Pemasangan Gelang Identitas dan Penanda berisiko :
4
5
6
7
8
9
10
6 : Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang identitas dan penanda berisiko 7 : Tulisan pada gelang mudah dibaca 8 : Pada saat pulang, gelang identitas dilepas. 9 : Penanda berisiko jatuh dilepas pada saat tidak berisiko jatuh. 10 : Saat pulang gelang identitas digunting dan dipotong menjadi beberapa bagian dibuang ke tempat sampah medis Auditor
Jumlah petugas yang melakukan pemasangan gelang identitas dan penanda berisiko ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100 % = Jumlah seluruh petugas
