Declaração de Dependente para Fins de Desconto no Imposto de Renda Fonte NOME DA EMPRESA: NOME DO DECLARANTE:
Além dos encargos de família ( cônjuge, filho menor ou inválido, filha solteira, etc ), o contribuinte poderá abater abater de sua renda renda bruta bruta a import importânc ância ia corres correspon ponden dente te aos seguin seguintes tes depend dependent entes, es, MEDIAN MEDIANTE TE ANEXAÇÃO À RESPECTIVA DECLARAÇÃO DE RENDIMENTOS deste formulário, devidamente preenchido: a) Filhos maiores, maiores, até até 24 anos, anos, que ainda ainda estejam estejam cursa cursando ndo estabe estabelecim lecimento ento de de ensino ensino superio superiorr e não possuem rendimentos próprios; b) Filha viúva, viúva, sem arrimo arrimo ou abandona abandonada da sem recursos recursos pelo marido; marido; ascenden ascendentes, tes, irmão e irmã incapacitados para o trabalho, descendentes menores de 21 anos ou inválidos sem arrimo dos pais; c) Menor de 21 anos, anos, pobre, pobre, que o contribui contribuinte nte crie e eduque eduque ou maior até 24 anos que ainda esteja cursando estabelecimento de ensino superior. NOME DO DEPENDENTE:
Grau de parentesco: ________________________________________________________________________________ Endereço completo: ________________________________________________________________________________ Data de nascimento: nascimento: ______/______/______ Idade: ______________________________________________________ Escola freqüentada pelo dependente: __________________________________________________________________ O dependente possui bens imóveis?
Sim
Não
No caso de dependente MENOR, POBRE, indique: Nome do pai: ________________________________________________________ __________________________________________________________ Vive? Nome da mãe: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Vive?
Sim
Sim
Não
Não
No caso de outros dependentes: Recebe pensão ou auxílio de qualquer natureza?
Sim
O que o incapacita para o trabalho? Idade avançada
Não
Doença grave permanente
Deformação física _____________
Belo Horizonte, ______ de ________________________de ________________________de ______ __________________________________________ Ass. do contribuinte ou seu procurador Atestamos, sob as penas da Lei nº 4.729, de 14 de Julho de 1965, serem verídicas as informações acima prestadas. 1º Atestante R. Paraíba, 1051 1º e 2º andares andares Funcionários Cep: 30130141 Belo Horizonte Horizonte - MG Tel: 55 (31) 3244-4800 / Fax: 55 (31) 32444848
[email protected]
2º Atestante
Declaração de Dependente para Fins _______________________________ de Desconto no Imposto de Renda Fonte __________________________________ Assinatura
Assinatura
CPF: __________________________
CPF: ______________________________
Constitui crime de sonegação fiscal; prestar declaração falsa ou omitir; total ou parcialmente informações que deva ser produzida a agentes jurídicos de direito público interno d eximir-se, total ou parcialmente do pagamento de tributos, taxas e quaisquer adicionais devidos por lei Fornecer ou emitir documentos graciosos ou alterar despesas majorando-as, com objetivo de obter dedução de tributos.
R. Paraíba, 1051 1º e 2º andares andares Funcionários Cep: 30130141 Belo Horizonte Horizonte - MG Tel: 55 (31) 3244-4800 / Fax: 55 (31) 32444848
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