) Auto Autori rizo zo a empr empres esa a xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx , a descontar
mens mensalm almen ente te em folh folha a de paga pagame ment nto o a minh minha a cont contri ribu buiç ição ão refe refere rent nte e ao beneficio do plano de saúde, e declaro ter ciência que a empresa arcará apenas com 50% (cinqüenta por cento) do valor, referente a esse beneficio, sendo de minha responsabilidade o complemento do valor. ( ) Não autorizo
Rio de Janeiro, RJ, _________de ________________de _______.
______________________________ Assinatura OBS.: Caso o colaborador queira incluir dependentes no plano de saúde, o mesmo deverá arcar com 100% (cem por cento) do valor do plano.
