Format Pengkajian Paliatif Ny.d Fix

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY.D DENGAN STROKE HAEMORAGIC SISTEM CAROTIS KANAN E.C HIPERTENSI EMERGENCY DI RUANG RAWAT FRESIA 2 RSUP DR HASAN SADIKIN KOTA BANDUNG

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Stase Keperawatan Paliatif Program Profesi Ners Angkatan XXXIV Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran

DISUSUN OLEH

Yuanita Wulansari 220112170014

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIII FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2018

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY.D DENGAN STROKE HAEMORAGIC SISTEM CAROTIS KANAN E.C HIPERTENSI EMERGENCY DI RUANG RAWAT FRESIA 2 RSUP DR HASAN SADIKIN KOTA BANDUNG

I. PENGKAJIAN AWAL A. Identitas Klien

1. Nama

: Ny. D

2. Tempat tanggal lahir / usia

: Bandung, 11 April 1972

3. Usia

: 45 tahun 11 bulan

4. Jenis Kelamin

: Perempuan

5. Agama

: Islam

6. Pelaku rawat

: Suami dan Anak

7. Alamat

: Kp. Babakan Hegarmanah RT01/RW02 Pasir

Jambu, Kabupaten Bandung 8. Pendidikan Terakhir

: SD

9. Status

: Menikah

10. No. 10. No. RM

: 0001675098

11. UPK/Dokter

: dr. Henny Anggraini Sadeli, Sp. S(k)

12. Diagnosis

: Stroke haemoragic sistem carotis kanan e.c

hipertensi emergency 13. Tanggal Masuk RS

: 25 Maret 2018

14. Tanggal Pengkajian

: 28 Maret 2018

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. L

Usia

: 24 th

Hubungan dengan pasien

: Anak

Alamat Rumah

: Kp. Babakan Hegarmanah RT01/RW02 Pasir Jambu, Kabupaten Bandung

Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34

C. Identitas Orang Tua / Wali / Pelaku Rawat Lain Ibu

Ayah

Wali/ Suami Klien

Perilaku Rawat Lain Anak 2

1. Nama

: Ny. E

1. Nama

: Tn. B

1. Nama

: Tn. S

1. Nama

: Ny. L

2. Usia

: meninggal (stroke)

2. Usia

: meninggal meninggal

2. Usia

: 50th

2. Usia

: 24 th

3. Pendidikan: SD

3. Pendidikan: Pendidikan: SD

3. Pendidikan: SD

3. Pendidikan : SMP

4. Pekerjaan : IRT

4. Pekerjaan : -

4. Pekerjaan : Buruh harian

4. Pekerjaan

: IRT

5. Agama

: Islam

5. Agama

: Islam

5. Agama

: Islam

6. Alamat

: Kabupaten

6. Alamat

: Kabupaten

6. Alamat

: SDA

Bandung

Bandung

Anak 1

: Tn. D

6. Nama

: Ny. E

2. Usia

: 29 th

7. Usia

: 27 th

3. Pendidikan: Pendidikan: SMP

8. Pendidikan: SMP

4. Pekerjaan : Wiraswasta

9. Pekerjaan : IRT

5. Agama

10. Agama

Alamat

: Kp. Cilestari,

Kabupaten Bandung

Asuhan Keperawatan Keperawatan Paliatif_PPN 34

5. Agama

: Islam

6. Alamat

: SDA

Menantu 1

1. Nama

: Islam

lepas

11. Alamat

: Islam : Kp. Cilestari,

Kabupaten Bandung

3

C. Identitas Keluarga

No.

Nama

Usia

Hubungan

Kesehatan

1.

Tn. S

50 th

Suami

Hipertensi

2.

Tn. D

29 th

Anak

Tidak ada keluhan

3.

Ny. E

27 th

Menantu

Tidak ada keluhan

4.

Ny. L

24 th

Anak

Tidak ada keluhan

5.

An. D

15 th

Anak

Tidak ada keluhan

6.

An. R

10 th

Anak

Tidak ada keluhan

D. Genogram

Keterangan: : Laki-laki.

: Hubungan Perkawinan.

: Perempuan.

: Hubungan Keluarga.

: Meninggal.

: Tinggal Satu Rumah.

: Klien


E. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama

Nyeri________________________________________________________________ 2) Riwayat kesehatan sekarang

Ketika dikaji klien mengeluh nyeri pada kepala bagian frontal kanan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan secara terus menerus, nyeri dirasa bertambah jika bergerak, dan sedikit berkurang ketika istirahat. Skala nyeri 3 dari 1-10. Klien mengalami kelemahan bagian tubuh kiri dan kehilangan kemampuan menelan, klien berbicara sedikit tidak jelas. Klien mengatakan sebelumnya dibawa kerumah sakit karena setelah mencuci dan pergi ke warung klien merasakan baal pada sekujur tubuhnya, klien mendadak lemas dan mengeluh nyeri pada kepalanya. ___________ 3) Riwayat kesehatan dahulu

Klien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol keluarga mengatakan hanya meminum obat jika kepala terasa pusing dan asam urat sejak ±5 tahun yang lalu, klien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, dan kolesterol. Klien suka memakan ikan asin.________________________________________________________________ 4) Riwayat kesehatan keluarga

Kedua orang tua klien memiliki riwayat hipertensi, Ibu klien meninggal karena penyakit stroke, dan kakak klien menderita hipertensi dan stroke, adik pertama klien juga menderita stroke dan hipertensi, serta 4 adik klien yang lain juga menderita hipertensi, suami klien juga menderita hipertensi._____________________________ 5) Riwayat psikososial spiritual

:

a) Konsep Diri 

Body image /gambaran diri Klien dan keluaga tidak merasa malu dengan keadaan saat ini yang klien takutkan hanya tidak bisa mengurus anaknya yang masih kelas 3 SD karena keadaannya saat ini.___________________________________________________________



Identitas Diri Klien mengatakan dirinya merupakan seorang ibu rumah tangga yang mengurusi rumah, mengurusi 2 anak lainnya, mengurusi suaminya dan ikut merawat cucunya.___________________________________________________________




Ideal Diri Klien berkata harapannya ialah ingin segera pulang dan sembuh agar bisa segera bertemu dengan keluarga yang ada di rumah khususnya anaknya yang masih berusia 10 tahun. Keluarga juga berharap agar dapat segera pulang karena anak (cucu-cucu klien) sudah ditinggal lama.__________________________________



Peran Diri Dengan keadaan klien saat ini, klien tidak dapat melaksanakan perannya menjadi seorang ibu bagi keempat anaknya, menjadi istri bagi suaminya, dan menjadi nenek untuk kedua cucunya.___________________________________________



Harga diri Klien merasa tidak berdaya dengan keadaannya sekarang karena tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari lagi secara mandiri.________________________

b) Pola Koping Apabila klien memiliki masalah klien selalu bercerita terkait segalanya kepada anaknya yang ke 2 (Ny. L) selain kepada suaminya, pengambilan keputusan tetap berada pada suaminya.__________________________________________________ c) Kecemasan Klien memiliki kecemasan tidak dapat mengurus anaknya yang bungsu lagi _______ d) Spiritual Klien memiliki semangat untuk sembuh, karena ingin kembali mengurus anaknya yang bungsu. Kegiatan ibadah klien selama sakit dan di Rumah Sakit tetap berjalan seperti biasa seperti shalat dzikir dan berdoa, wudhu dilakukan dengan bertayamum dan shalat dengan tiduran._______________________________________________ e) Status social Hubungan klien dan keluarga sangat baik, klien juga aktif dalam kegiatan pengajian dan pkk di sekitar lingkungan rumahnya. Keluarga selalu memberikan support untuk klien baik itu suami, anak, menantu dan cucunya.____________________________


f) Pola persepsi sehat dan manajemen kesehatan Sehat menurut klien adalah keadaan yang dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Jika ada keluhan biasanya klien ke puskesmas dekat rumahnya seperti mengecek hipertensinya_________________________________________________________ g) Pola persepsi kognitif Klien dan keluarga mengetahui bagaimana keadaanya saat ini dan kemungkinan kedepannya

akan

bagaimana

karena

mengingat

ini

bukan

kasus

pertama

dikeluarganya, namun keluarga menanyakan terkait makanan apa saja yang dapat dikonsumsi oleh klien ketika pulang._______________________________________ h) Status Sosial Ekonomi Keluarga 

Hubungan Dengan Orang Lain Klien merupakan orang yang aktif dilingkungannya namun karena rumah sakit yang jauh dari rumahnya dan susahnya akses jadi sedikit tetangganya yang menengok._________________________________________________________



Kegiatan Organisasi Sosial Klien

mengikuti

pengajian

dan

kegiatan

PKK

di

lingkungan

sekitar

rumahnya._________________________________________________________ 

Keadaan Ekonomi Klien sehari-hari menjadi ibu rumah tangga sedangkan suaminya hanya buruh harian lepas yang penghasilanya tidak menentu. Klien dan keluarga mengunakan BPJS NON PBI dalam mendapatkan pelayanan kesehatannya.________________



Aktivitas Rekreasi Keluarga Klien dan keluarga jarang untuk berkreasi ke tempat wisata, namun keluarga dan klien sering menghabiskan waktu bersama._______________________________

F. Pengkajian Fisik 1) Kesadaran Compos Mentis/Letargi/Stupor/Somnolen/Semikoma/Koma GCS :E4V5Mt (motorik tidak dapat dikaji karena klien mengalami kelemahan anggota gerak kiri) 2) Penampilan umum Klien tampak lemah kontak matatidak adekuat namun klien dapat di ajak berkomunikasi


3) TTV TD = 190/110 mmHg, Nadi = 84x/menit, RR = 22 x/menit, Suhu = 37,0 °C 4) Antropometri BB : 53 kg TB : 144 cm IMT : 25,55 kg/m2 5) Pemeriksaan 1. Pemeriksaan kepala a) Inspeksi: Bentuk (Simetris / Tidak), Kulit kepala (Bersih/Berminyak ), Rambut (Rontok /Merah), Lesi (Ada/Tidak ) b) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak ) Rambut rontok sedikit klien belum keramas sejak pertama masuk rumah sakit______________________________________________________________

2. Wajah a) Inspeksi: Bentuk (Simetris/ Tidak ), Lesi (Ada/Tidak ) b) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak) Klien tidak dapat mengemukan pipi bagian kiri, jika tersenyum nampak bibir tidak simetris_______________________________________________________

3. Mata a) Inspeksi: Kelengkapan (Ya/Tidak), Kesimetrisan mata (Ya/Tidak), Kelopak mata/ palpebral oedem (Ada/Tidak ), Lesi (Ada/Tidak ), Anemis (Ya/Tidak ), Warna iris (Hitam) b) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak ), Kelenjar mata (Normal/Nyeri/Keluaran) ________________________________________________________ 4. Hidung a) Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak ), Perdarahan (Ada/Tidak ), Pembengkakan Polip (Ada/Tidak ), Pernapasan cuping hidung (Ada/Tidak ) Terpasang alat bantu napas (Ya/Tidak), Jenis: nasal canul 1 lt b) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak ) ________________________________________________________ 5. Mulut a) Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak), Mukosa Bibir (Lembab/Kering, Intact/Lesi), Warna Lidah (Normal/Putih/Putih Kekuningan), Gigi karies (Ada/Tidak) ________________________________________________________ 6. Telinga Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34

a) Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak ), Peradangan (Ada/Tidak ), Sekret (Ada/Tidak ) b) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak ) ________________________________________________________ 7. Leher a) Inspeksi: Bentuk (Simetris /Tidak), Peradangan (Ada/Tidak ) b) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak ) ________________________________________________________ 8. Dada/ Thoraks a) Inspeksi : Bentuk (Simetris / Tidak), Retraksi otot bantu nafas (Ya/Tidak ), Pola nafas (Normal/ Tidak), Susunan ruas tulang (Normal/ Tidak), Deformitas (Ada/Tidak ) b) Palpasi : Taktil vremitus getaran antara kanan dan kiri (Simetris /Tidak) c) Perkusi : Suara Lapang Paru (Resonan/ Hiper Resonan) d) Auskultasi : Suara Napas (Vesikuler / Ronchi/ Wheezing/ Stridor/ Rales) ________________________________________________________ 9. Payudara a) Inspeksi: Bentuk (Simetris /Tidak), Warna Areola (coklat) b) Palpasi Nodus Limfa: Nyeri Tekan (Ya/Tidak ), Massa Abnormal (Ada/Tidak ) ________________________________________________________ 10. Jantung a) Inspeksi: Palpitasi (Ada/Tidak ) b) Perkusi: Pembesaran Jantung (Ada/Tidak) c) Auskultasi: Irama (Reguler /Ireguler), Bunyi Jantung (Normal, Murmur, Galops) ________________________________________________________ 11. Abdomen a) Inspeksi: Bentuk (Simetris /Tidak), Striae (Ada/Tidak), Lesi (Ada/Tidak ) b) Auskultasi: Bising usus 6x/menit c) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak), Kandung Kemih distensi (Ya/Tidak ) ________________________________________________________ 12. Ekstremitas a) Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak ), Edema (Ada/Tidak ), Deformitas (Ada/Tidak ), Clubbing Finger (Ada/Tidak), Sianosis (Ada/Tidak ) Kekuatan Nadi Perifer (,/Lemah/Tidak Teraba), Pergerakan: (Normal, Kaku) b) Kekuatan otot : 5 0 5

0

c) Palpasi: CRT (<2 detik />2 detik) d) Homan’s sign: (-) Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34

13. Genitalia & Anus a) Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak ), Hemoroid (Ada/Tidak ), Keluaran dari vagina (Ada/Tidak ) Pembesaran Limfa (Ada/Tidak ) 14. Kulit a) Inspeksi: Kebersihan (Bersih /Tidak), Warna (Normal/Ikterik/Albino), Turgor (Normal/Lambat), HIperpigmentasi (Ada/Tidak ) ________________________________________________________ 15. Kelenjar Getah bening a) Inspeksi: Pembengkakan (Ya/Tidak ), Eritema (Ya/Tidak ) b) Palpasi: Nyeri tekan (Ya/Tidak ) Area: ___________________________________________________ G. Pemeriksaan 12 Saraf Kranial Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus I

Keterangan

Klien tidak dapat membedakan bau kopi, teh, dan sabun

Olfactorius Nervus II

Klien dapat membaca buku dengan bantuan kacamata,

Opticus

Klien dapat membaca huruf pada snelen chart lapang pandang masih dalam batas normal

Nervus III, IV dan VI

Gerakan bola mata klien normal dapat mengikuti gerakan

Okulomotorius, Trochlearis dan jari pemeriksa, ukuran pupil dalam batas normal 3 mm, Abdusen

reflek cahaya baik, klien dapat menggerakan mata ke bawah, kedalam dan

kesisi luar, dapat membuka dan

menutup mata. Nervus V

Klien dapat menggerakkan rahang ke semua arah, saat

Trigeminus

klien memejamkan mata dan diberi sentuhan kapas klien dapat merasakannya,

Nervus VII

Wajah simetris, klien mampu mengerutkan dahi, tidak

Fascialis

simetris jika tersenyum,klien tidak dapat bersiul, menutup kelopak mata, namun tidak dapat mengangkat alis., klien


tidak dapat membedakan rasa manis, asin, dan pahit. Nervus VIII

Tidak ada gangguan pendengaran, klien masih mendengar

Vestibularis

suara detik jam. Saat diperiksa “past pointing test” klien dapat menyentuh ujung jari kanan dan kiri dengan mata tertutup fungsi vestibular seimbang.

Nervus IX

Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat

Glosofaringeus

menggerakkan lidah ke atas, ke bawah dan ke samping.

Nervus X

Klien tidak mampu menelan makanan dengan baik

Vagus Nervus XI

Klien dapat mengangkat bahu sebelah kanan tidak bahu

Aksesorius

sebelah kiri

Nervus XII

Lidah klien simetris, bisa digerakan dari sisi satu ke sisi

Hipoglosus

yang satu lagi

H. Data Penunjang Pemeriksaan Laboratorium

26 Maret 2018 Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Keterangan

Kolesterol total

227

≤200

Tinggi

Kolesterol HDL

59

≥40

Normal

Kolesterol LDL

153

≤130

Tinggi

Trigliserida

167

≤

Glukosa Puasa

171

≤140

Tinggi

Asam Urat

8,8

2 - 6,5

Tinggi

27 Maret 2018 Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34

200

Normal

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Keterangan

HbA1c

6,5

4 – 5,7

Tinggi

Kalium

3,2

3,5 – 5,1

Rendah

Hasil

Nilai Normal

Keterangan

Hemoglobin

14,3

12,3 – 15,3

Normal

Hematokrit

42,7

36 – 45

Normal

Eritrosit

5,15

4,2 – 5,5

Normal

Leukosit

15,58

4,5 – 11,0

Tinggi

Trombosit

305

150 - 450

Normal

MCV

82,9

80 – 96

Normal

MCH

27,8

27,5 – 33,2

Normal

MCHC

33,5

33,4 – 35,5

Normal

Basofil

0

0 – 1

Normal

Eusinofil

1

0 – 4

Normal

Neutrofil Batang

0

3 – 5

Normal

Neutrofil Segmen

70

45 – 73

Normal

Limfosit

20

18 – 44

Normal

Monosit

6

3 – 8

Normal

Glukosa Puasa

144

≤140

Tinggi

28 Maret 2018 Jenis Pemeriksaan Hematologi

Index Eritrosit

Hitung Jenis Leukosit

Pemeriksaan Thorax photo X-Ray

Thorax AP Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34

Foto asimetris dan kurang inspirasi Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada diafragma, pinggang jantung normal Sinuses dan diafragma normal Pulmo:

-

Hilus kanan normal, kiri tertutup bayangan jantung

-

Corakan bronkovaskuler bertambah

-

Tidak tampak bercak lunak

-

Kranialisasi (-)

Kesan

-

Kadiomegali tanpa bendungan paru

-

Tidak Nampak proses spesifik aktif

Pemeriksaan EKG

Interpretasi: Normal sinus rhythm Voltage criteria for left ventricular hypertrophy ST & T wave abnormality, consider inferolateral ischemia Prolonged QT Abnormal ECG

I. Terapi saat ini:

Sucralfat 4x 15 cc PO

Allopurinol 1x 200 mg

Omeprazole 2 x 40 mg IV

Amlodipin 1x10 mg

Manitol 20% 200cc - 150cc -150cc/8jam

Captopril 3x 50mg

Parasetamol 4 x 500 mg

Ceftriaxon 2x1 gr

Simvastatin 1x20 mg

Aspar K 3x 30 mg


J. Pengkajian tambahan Pengkajian keperawatan pasien paliatif dan end of li fe

1. Assesment Sistematik Kriteria Lelah Gangguan Tidur Nyeri Gangguan Mobilisasi

la re ne G

a nr ec na r ul a S

Nafsu Makan Hilang Gaangguan oral Penurunan berat badan Disfagia Mual Muntah Konstipasi Diare Hematemesis Melena

Ya

Tidak



Keterangan

Klien merasakan nyeri kepala seperti di tusuktusuk Klien mengalami perubahan pola tidur

  

Kriteria

/ la

is ne

ps

ar re i er G

  

ta s




p

u



ra

fa



s

 

me



S



i

ts

Ya

Keterangan



Sesak napas Batuk Sputum Hemoptosis

Sakit kepala Pusing Pingsan Kelemahan Tungkai Penurunan Kesadaran Kebingungan Hilang memori Halusinasi Mimpi buruk

tidak   

        

14

na r

hi a k

ul S

me

Gatal Kemerahan

ti l u



Gangguan kemih Gangguan kandungan Kateter



Sedih Depresi Cemas

si g



lo o ki

 

s P 

k

Gatal, kemerahan, bentol bentol kecil dari leher hingga punggung

Klien tidak mengungkapkan secara langsung, namun terlihat dari raut wajah

a y n ina L

2. Perawatan terintegrasi Kriteria Mengetahui diagnosis Mengetahui prognosis Mengetahui tujuan perawatan

na sa wa W

Kebutuhan akan dukungan spiritual pada pasien tui Keagamaan/kebutuhan spiritual pada ri ps keluarga/lainnya na Kecemasan pasien/kerabat terhadap g diri sendiriorang lain n u k Dukungan dari tim secara u keseluruhan D Identifikasi tradisi keagamaan Masalah psikologis : kecemasan

la


Pasien Ya/Tidak Ya/Tidak

Keluarga Ya/Tidak Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

15

Penapisan Pasien Paliative Care 1

2

Penyakit Dasar a. Kanker b. PPOK c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) d. Penyakit Ginjal Kronis e. Penyakit Jantung berat f. HIV/ AIDS

Skor 2 2 2 2 2 2

Jumlah Skor

Penyakit Ko Morbiditas a. Penyakit hati kronis b. Penyakit ginjal moderat c. PPOK Moderat d. Gagal jantung kongestif e. Kondisi/ komplikasi lain: ___________________

Skor 1 1 1 1 1

Jumlah Skor 0

Skor

Jumlah Skor

3

Status fungsional klien Menggunakan status perpoma ECOG Derajat Skala 0 = Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti sebelum ada penyakit 1 =Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat melakukan pekerjaan rngan seperti pekerjaan rumah dan kantor yang ringa, rawat jalan. 2 = Rawat jalan, dpat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat melakukan semua aktifitas, lebih dari 50% jam bangun. 3 = Dapat mengurus ddiri sendiri secara terbatas, lebih banyak waktunya di tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu 4 = tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat tidur, kondisi berat/cacat. 4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien a. Tidak akan menjalani perngobatan kuratif b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, muntah) e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian f. Sering berkunjung ke unit gawat/darurat di rumah sakit g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang beremakna i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan j. Memiliki prognosis yang jelek Total Skor Petunjuk skoring: Total Skor = 0-2 tidak perlu intervensi paliatif Total Skor = 3 Observasi Total Skor = 4 perlu intervensi Paliatif Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34

2

0 0

1 2 3

3

Skor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Jumlah Skor

1 1

7

Pengkajian Resiko Jatuh No. 1 2 3

4 5

6

Resiko Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosis sekunder > 1 Alat bantu jalan: - Bed rest/ di bantu perawat - Penopang, tongkat/ walker - Furniture Memakai terapi heparin lock/ IV Cara berjalan atau berpindah: - normal/ bed rest/ imobilisasi - lemah - terganggu Status mental: - orientasi sesuai kemampuan diri - lupa keterbatasan diri Skor total Keterangan:

Skala Tidak = 0 Ya = 25 Tidak = 0 Ya = 15

Skor 0 15

0 15 30 Tidak = 0 Ya = 20

0

0 10 20

0

0 15

15

0

30

1. Tidak beresiko: 0-24 2. Resiko rendah: 25-44

3. Resiko tinggi: ≥ 45

Pengukuran Skala Braden Parameter Persepsi sensori

Kelembapan

1.Tidak merasakan atau respon terhadap stimulus nyeri, kesadaran menurun

1. Selalu terpapar oleh keringat atau

Temuan 2.Gangguan 3.Gangguan 4. Tidak ada sensori sensori gangguan pada bagian ½ pada 1 atau 2 sensori, permukaan ekstremitas atau berespon tubuh berespon pada penuh atau perintah verbal terhadap hanya tapi perintah berespon pada tidak selalu verbal. stimuli nyeri mampu mengatakan ketidaknyamanan 2. Sangat lembab


3. Kadang lembab

4. Kulit kering

Skor 2

1

urine basah Aktivitas

1. 2. Terbaring Tidak bisa ditempat tidur berjalan

3. Berjalan dengan atau tanpa bantuan

4 Dapat berjalan sekitar Ruangan

1

. Mobilitas

1. Tidak mampu bergerak

3 Dapat membuat perubahan posisi tubuh atau ekstremitas dengan mandiri

4. Dapat merubah posisi tanpa bantuan

1

Nutrisi

1. 2. Tidak dapat Jarang menghabiskan mampu 1/3 porsi menghabiskan makannya, ½ porsi sedikit makanannya minum, puasa atau atau minum intake cairan air putih, kurang dari atau mendapat jumlah infus lebih optimum dari 5 hari

3.

4. Dapat menghabis kan porsi Makannya, tidak memerlukan suplementasi nutrisi.

4

Gesekan

1. Tidak mampu mengangkat badannya sendiri, atau spastik, kontraktur atau gelisah

2. Tidak dapat merubah posisi secara tepat dan teratur

Mampu menghabiskan lebih dari ½ porsi makannya

2. 3. Membutuhkan Membutuhkan bantuan bantuan maksimal minimal mengangkat mengangkat tubuhnya tubuhnya

TOTAL

Analisa skor skala Braden yang didapat dengan kriteria: 1)Resiko ringan jika skor 15-23 2)Resiko sedang jika skor 13-14 3)Resiko berat jika skor 10-12 4)Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10


1

SKOR

10

K. Masalah Saat ini 

No. 1.

Analisa Data Data

Penyebab

DS: Pasien mengeluh nyeri

Masalah Nyeri akut

Hipertensi

di bagian kepala DO: TD tinggi

Ruptur pembuluh darah serebral

Terdapat perdarahan pada area karotis

Hemoragik serebral

Penambahan massa

Iskemia-hipoksia jar. Serebral (ggn. perfusi serebral)

Metabolisme anaerob↑

Asam laktat ↑

Nyeri

2.

DS: klien mengeluh tidak

Hipertensi

bisa menggerakan

Gg mobilitas fisik

anggota gerak

Ruptur pembuluh darah serebral

DO: kekuatan otot 5/0

Hemoragik serebral

5/0 Penambahan massa

Edema Pada cerebelum

Defisit motorik

Gerakan inkoordinasi

Ggn. mobilitas fisik


3.

DS: Keluarga menyatakan

Defisit

minum obat HT hanya saat

Pengetahuan

TD tinggi Klien menanyakan makanan untuk klien ketika di rumah DO: -

4.

DS: Klien menyatakan

Kecemasan

takut tak mampu merawat anaknya yang bungsu DO: -

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan perdarahan otak 2. Gg. Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak 3. Kurang pengetahuan: fungsi dan penatalaksanaan penyakit berhubungan dengan interpretasi yang salah terhadap penyakit 4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan peran diri


III. Rencana Asuhan Keperawatan

No

1

Nama Pasien

: Ny. D

No medrek

:0001675098

Diagnosa

Nyeri Akut b.d perdarahan otak

Kriteria Hasil/ Tujuan

NOC: - Tingkat Nyeri - Comfort Level - Nyeri: Respon Psikologis Tambahan - Nyeri: Efek yang mengganggu - Tanda-tanda vital (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil: 1) Menyatakan rasa nyaman meningkat 2) Deviasi ringan dari kisaran nadi, frekuensi pernapasan, suhu, tekanan darah normal (Nadi: 60-100 x/menit, RR: 12-20 x/menit, Suhu: 36.537.5, TD: 100-130/70-90) 3) Tidak ada gangguan tidur 4) Tidak ada gangguan


Ruangan

: Fresia 2 Kamar 10.1

Nama mahasiswa Intervensi

: Yuanita Wulansari Rasional

NIC: Manajemen Nyeri, Pemberian Analgesik, Peningkatan Koping, Relaksasi otot Progresif, Monitor TTV, Pengetahuan: Manajemen Nyeri (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013)

1) Lakukan pengkajian secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor pencetus, factor yang memeprberat dan menurunkan nyeri ) 2) Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan 3) Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri: Parasetamol 4x500 mg 4) Gunakan strategi komunikasi terapeutik 5) Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien tentang nyeri 6) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien

1) Pada pasien dengan stroke, akan terjadi inflamasi yang diakibatkan adanya kerusakan sel akibat perdarahan. Inflamasi akan mengeluarkan substansi kimia prostaglandin yang dapat menstimulasi saraf nyeri. P arasetamol menghambat sintesis prostalglandin dan memblok impuls nyeri (Farrell, 2016) 2) Observasi secara komprehensif dapat menggambarkan dengan jelas nyeri yang dirasakan yang selanjutnya dapat membantu dalam menentukan intervensi berikutnya atau keefektifan 21

konsentrasi 5) Tidak ada gangguan hubungan interpersonal 6) Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal


terhadap ketidaknyamanan 7) Dukung istirahat/ tidur yang adekuat 8) Monitor TTV 9) Ajarkan teknik non farmakologi (biofeedback, relaksasi, apliaksi panas/ dingin, pijatan, terapi aktivitas, distraksi)

intervensi. 3) Ketidaknyamanan merupakan hal yang bersifat subjektif dan dapat diungkapkan secara verbal mau pun non verbal, ketidak nyaman juga dapat menimbulkan nyeri semakin terasa. Ketidaknyamanan perlu diatasi sehingga perlu untuk melihat reaksi non verbal dari ketidaknyamanan 4) Komunikasi terapeutik dapat membantu pasien menjadi lebih tenang, dan dapat memberikan makna positif dari komunikasi yang terjalin, sehingga mampu memberikan intervensi melalui komunikasi 5) Pengetahuan dan kepercayaan klien tentang nyeri dapat membantu perawat untuk menentukan intervensi peka budaya. 6) Lingkungan dan faktor luar dapat memengaruhi tingkat kenyamanan pasien, dan lingkungan dapat menjadi rangsangan dari luar yang memengaruhi ketidaknyamanan, sehingga perlu dikendalikan. 7) Tidur dan istirahat dapat merelaksasikan otot-otot dan mengurahi jumlah kebutuhan oksigen serta mengurangi kecemasan, 22

terutama pada pasien paliatif, sehingga perlu dianjurkan untuk meningkatkan istirahat tidur. 8) Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. 9) Relaksasi distraksi dapat mengurangi rangsangan nyeri dengan memblok impuls nyeri 2

Gangguan NOC: mobilitas - Perawatan fisik b.d diri : Activity of Daily Living kelemahan (ADLs) anggota - Pergerakan sendi pasif gerak (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x 24 jam, gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: 1) Melakukan ADL dengan bantuan 2) Mengerti tujuan peningkatan mobilitas 3) Keluarga mampu mempraktikan cara perawatan diri pada pasien


NIC: Bantuan Perawatan diri dan ADLs, Latihan ROM (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013) 1. Kaji fungsi motorik dan sensorik dengan mengobservasi setiap ekstremitas secara terpisah terhadap kekuatan dan gerakan normal, respons terhadap rangsang. 2. Pertimbangkan budaya pasien ketika meningkatkan aktivitas perawatan diri

3. Kaji kemampuan pasien untuk perawatan diri (ADL).

1.

Lobus frontal dan parietal berisi saraf-saraf yang mengatur motoric dan sensorik dan dapat dipengaruhi oleh iskemia atau perubahan tekanan. (Rudi 1984 cit Carpenito 1995) 2. Budaya pasien adalah budaya sunda dimana pasien merasa lebih nyaman apabila dibantu perawatan diri oleh sesama jenis kelamin atau keluarga. Dengan menghargai budaya pasien, pasien akan merasa lebih nyaman. 3. Dengan mengkaji kemampuan pasien untuk perawatan diri, perawat dapat mengetahuai sejauh mana perawatan diri yang dapat dilakukan pasien dan dapat menentukan bantuan seperti apa yang dibutuhkan pasien. 23

4. Dengan mengkaji kebutuhan pasien untuk alat bantu perawatan diri, perawat dapat menagnjurkan keluarga atau membatu menyediakan alat bantu perawatan diri 5. Bantuan yang diberikan kepada pasien dapat membantu hambatan mobilitas fisik akibat imobilisasi serta ddapat membantu proses penyembuhan tulang dengan imobilisasi. 6. Pengetahuan merupakan salah satu factor yang mempengaruhi manajemen diri dan perawatan diri 7. Aktivitas, miring kiri miring kanan, duduk dan latihan ROM dapat mencegah decubitus, membantu mempertahankan fungsi otot serta dapat membantu meningkatkan kemandirian pasien. Mencegah kontaktur dan keterbatasan pergerakan berhubungan dengan fibrosis sendi atau subluksasi. 1. Mengetahui pengetahuan awal klien NIC dan keluarga penting untuk mengetahui Teaching : Disease Proses kita harus memberikan penjelasan pada tahap mana · Berikan penilaian tentang tingkat 2. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga pengetahuan pasien tentang proses akan memberikan kesempatan keluarga untuk mengemukakan pandangannya penyakit yang spesifik dan apa yang mereka ketahui terkait · Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan penyakit agar pendidikan kesehatan yang diberikan bisa tepat sasaran dan bagaimana cara kerja dari obat anti 4. Kaji kebutuhan pasien untuk alatalat bantu untuk perawatan diri (ADL). 5. Anjurkan keluarga memberikan bantuan sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan perawatan diri (ADL) secara mandiri. 6. Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana melakukan perawatan diri dan aisitensi perawatan diri 7. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas samapai batas kemampuan (Ubah posis pasien miring kiri, miring kanan, duduk, Lakukan latihan pergerakan sendi (ROM) di tempat tidur)

Kurang pengetahuan : fungsi dan penatalaksa naan penyakit berhubunga n dengan interpretasi yang salah

NOC

· Knowledge : Disease Process · Knowledge : Health Hehavior Kriteria Hasil :

· Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang cara


24

terhadap penyakit

mengkonsumsi obat anti hipertensi serta diit pada pasien stroke · Pasien dan keluarga mampu melaksakan prosedur yang dijelaskan secara benar

hipertensi · Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan ata proses pengontrolan penyakit

· Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

4

Kecemasan

NIC : NOC :

Kontrol kecemasan Koping Setelah dilakukan asuhan selama …7 hari klien kecemasan teratasi Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34

Anxiety Reduction kecemasan)

(penurunan

Gunakan pendekatan yang menenangkan untuk membina trust Nyatakan

dengan

jelas

harapan

efisien. 3. Proses penyakit membantu pasien dan keluarga untuk mengerti dan menerima mengapa penyakitnya bisa seperti itu. mengetahui komplikasi akan meningkatkan kewaspadaan keluarga terhadap kondisi pasien. . Regimen obat yang digunakan pada pasien stroke cukup banyak, mulai dari antikovulsan, antihipertensi, neurotonik, beta blocker, dan lain sebagainya. Penting untuk keluarga mengetahuinya karena pengobatan yang efektif membutuhkan kepatuhan dan kecerdasan dalam meminumnya, maksudnya adalah mengetahui fungsi, rute, dosis, dan waktu minum obatnya. 5. Stroke merupakan penyakit yang kompleks karena diawali oleh penyakit lain seperti hipertensi dan jantung koroner. Diet stroke berguna untuk menjaga konfisi tubuh pasien agar tidak terjadi stroke ulang. Diet stroke sama seperti diet pada pasien 1. Dengan membina hubungan saling percaya dapat memudahkan perawat dan klien untuk saling berinteraksi dan memudahkan perawat untuk melakukan intervensi. Komunikasi yang tenang seperti komunikasi terapeutik dapat membantu pasien menjadi lebih tenang, dan dapat 25

dgn kriteria hasil:

terhadap pelaku pasien

Klien mampu mengidentifikasi dan Anjurkan keluarga untuk menemani mengungkapkan gejala cemas pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk Berikan informasi faktual mengenai mengontol cemas diagnosis, tindakan prognosis Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan


Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan

memberikan makna positif dari komunikasi yang terjalin, sehingga mampu memberikan intervensi melalui komunikasi 2. Dukungan keluarga sangat dibutuhkan kualitas

untuk

hidup

meningkatkan

pasien

dan

dapat

membuat klien lebih tenang sesuai dengan penelitian yang dilakukan agustini (2010) 3. Mendengarkan dengan baik dapat membantu menenangkan klien dan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

sekaligus memberikan klien untuk

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

dapat

mengutarakan

kecemasannya

membantu

dan

mengidentifikasi

penyebab kecemasan

26

IV. Catatan Tindakan Keperawatan

Nama Pasien

: Ny. D

No medrek

:0001675098

No

Hari

Ruangan

DX

: Fresia 2 Kamar 10.1

Nama mahasiswa Impementasi

: Yuanita Wulansari

Respon

Paraf

Tanggal

1.

Jumat

1

-

Pemberian obat parasetamol

-

Tidak ada keluhan klien kooperatif

Yuanita

30-03-2018

1

-

Pemberian manitol 20%

-


Wulasari

1

-

Pemberian captopril 50mg

-


1

-

Mengkaji TTV

-

TD: 180/100 HR: 80x/menit RR: 18x/menit T: 36,4oC

2

-

Mengganti plabot infus

-


-

Menganjurkan oral hygine dengan kasa dan

-

Klien menyatakan mulut lebih segar

-

Keluarga menyatakan lebih mudah

obat kumur 2

-

Mengajarkan keluarga cara memiringkan pasien yang efektif

3

-

dibandingkan sebelumnya

Menjelaskan terkait penyakit hipertensi dan cara kerja obat anti hipertensi secara

-

Keluarga menyatakan mengerti

singkat


27

2.

Minggu

1

-

Pemberian Omeprazol 40 mg

-


Yuanita

01-04-2018

1

-

Pemberian Manitol 20%

-


Wulasari

1

-

Pemberian parasetamol 500mg

-


1

-

Pemberian Ceftriaxon 1 gr

-


1

-

Pemberian Captopril 50mg

-


1

-

Mengkaji TTV

-

Tekanan daran 160/100 mmHg HR: 84x/menit RR: 19x/menit T: 36,5oC

2

-

Mengganti plabot infus

-

Menganjurkan klien untuk selalu melakukan

Tidak ada keluhan klien kooperatif -

Klien dan keluarga mengerti

-

Klien dan keluarga mengerti

mika dan miki setiap 2 jam 2

Mengajarkan klien dan keluarga untuk

-

melakukan ROM aktif dan pasif bilateral 3.

Senin

4

-

02-04-2018

Memberikan dukungan kepada klien untuk -

Klien tampak berusaha tersenyum,

Yuanita

tetap semangat dan tetap melaksanakan

Klien

Wulasari

ibadah shalat meminta kepada Allah untuk

untuk tetap melaksanakan ibadahnya

mengangguk

tanda

setuju

mendapatkan kesembuhan 4

-

Memberikan semangat kepada klien untuk -

Klien tampak berusaha tersenyum

terus menghabiskan obatnya tepat waktu

dan berkata “iya neng ibu semangat”

agar bisa cepat pulang dan bertemu anak bungsunya


28

3

4.

Kamis

-

Memberikan penjelasan terkait diit stroke -

Keluarga dan klien menyatakan akan

untuk digunakan ketika di rumah

mencoba menerpkannya dirumah

-

Melakukan Af infus

-


1

-

Pemberian Omeprazole 40 mg

-


1

-

Pemberian Manitol 20%

-


1

-


-


1

-

Pemberian Ceftriaxon 1gr

-


1

-

Pemberian Amlodipin 10mg

-


1

-

Pemberian Captopril 50 mg

-


3

- Menyarankan keluarga untuk membuat -

05-04-2018

jadwal kegiatan ibu ketika dirumah

Keluarga bersedia dan menyatakan

Yuanita

akan mencobanya ketika dirumah

Wulasari

- Pemberian Amlodipin 10mg

-


- Pemberian Captopril 50 mg

-


-

-




29

V.

Evaluasi

Nama Klien

: Ny. D

Ruangan

: Fresia 2 10.1

No Medrek

: 0001675098

Nama mahasiswa

: Yuanita Wulansari

No

Hari,

DX

SOAP

Paraf

Tanggal

1

Kamis,

1

05-04-2018

S: Klien menyatakan nyeri telah hilang O: Klien Nampak lebih tenang

Yuanita Wulansari

Klien dapat menggerakan kepalanya secara bebas A: Masalah teratasi P: lanjutkan pemberin obat antihipertensi untuk mengontrol hipertensi klien 2

Kamis, 05-04-2018

2

S: Klien mengatakan masih belum bisa menggerakan

anggota

geraknya

yang

sebelah kiri O: Klien dapat makan melalu peroral Kekuatan otot ekstremitas atas :5/0 Kekuatan otot ekstremitas bawah: 5/0 A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan perubahan posisi/2 jam, latihan

rom

aktif

dan

pemunuhan KDM lainnya


pasif,

dan

Yuanita Wulansari

3

Kamis,

3

05-04-2018

S: Klien mengatakan ingin segera pulang, ingin segera bertemu anak bungsunya

Yuanita Wulansari

O: Klien masih tampak mencemaskan anak bungsunya A: masalah tidak teratasi P: lanjutkan dukungan keluarga agar klien dapat tenang

4

Kamis, 05-04-2018

4

S: Keluarga mengatakan akan membuat

Yuanita

jadwal kegiatan agar obat klien tidak

Wulansari

terlewat Keluarga

mengatakan

akan

menjauhi

makanan yang dipantang pada pasien stroke O: A: Masalah teratasi P: lanjutkan pemantauan obat dan diit stroke


DAFTAR PUSTAKA Agustina, Hana Rizmadewi, dkk. (2009). Rumah Sakit, U. D. C., & Penelitian, L. Kajian Kebutuhan Perawatan Dirumah Bagi Klien Dengan Stroke Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika. Dewanto, G., Suwono, W. J., & Taruna, B. R. (2007). Panduan Praktis Diagnosi dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC. Dourman. (2013). Waspadai Stroke usia muda. Cerdas Sehat. Ginsberg, L. (2005). Lecture Notes : Neurology. Jakarta: Penerbit Erlangga. Gilroy, J., 2000.Basic Neurology 3 rd ed. New York : McGraw-Hill. Harsono, 1996. Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press Junaidi, I. (2011). Stroke Waspadai ancamannya. Jakarta: andi Publisher. Jurnal Keperawatan Indonesia, Volume 16 No.1, Maret 2013, hal 40-46 pISSN 1410-4490, eISSN 2354-9203 Lestari, H., & dkk. (2013). Riset Kesehatan Dasar Provinsi Jawa Barat 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Lippincott,William. 2012. Medical Surgical Nursing Certification. Wilkins. China Long C, Barbara, 1996. Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Smeltzer, S. C. (2017). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddart Edisi 12. Jakarta: EGC. Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34

Format Pengkajian Paliatif Ny.d Fix

Recommend Documents