FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL Nama mahasiswa : ………………………………… ……………………………………Tanggal …Tanggal pengkajian : ………………………………………… ………………………………………… NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….
DATA UMUM KLIEN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Initial klien : …………………………… Usia : …………………………… Status perkawinan : ……………………… Agama : ………………………….. Pekerjaan : ………………………….. Pendidikan terakhir : ……………………. Alamat : …………………………..
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU NO
TAHUN
JENIS PERSALINAN
PENOLONG
JENIS KELAMIN
KEADAAN BAYI WAKTU LAHIR
1 2 3 4 5
Pengalaman menyusui : ya/ tidak
Berapa lama : …………………….
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, t idak, kalau ada jelaskan…………………………………………….. jelaskan…………………………………………….. :……………………………..Dismenorhea norhea : …………………………. Riwayat ginekologi : Menarche :……………………………..Disme Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping) Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : ……………………………………………………Taksiran ……………………………………………………Taksiran partus : ………………………………………. ………………………………………. BB sebelum hamil : ……………………………….TD ……………………………….TD sebelum hamil : …………………………………… Berapa kali periksa hamil : ………………………
MASALAH KEHAMILAN
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : G…..P…….A………
Usia kehamilan : ……………………………
Keadaan umum : ………………….. Kesadaran : ……………………… BB/ TB : ……..kg/ ………cm Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ……………………… Suhu : ………………………………..
Nadi : ……………………….. Pernafasan : ………………………
Kepala Leher Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher Masalah khusus : …………………………………………………………….. Dada Jantung Paru Payudara Puting susu Pengeluaran ASI Masalah khusus : …………………………………………………………………… Abdomen Uterus Tinggi fundus uteri …………cm, Kontraksi : y a/ tidak Leopold I : kepala/ bokong/ kosong Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala Leopold III : kepala/ bokong/ kosong Leopold IV : bagian masuk PAP Pigmentasi o Linea nigra Strie o Fungsi pencernaan : …………………………………….. Masalah khusus : …………………………………………. Perineum dan genital Vagina varises : ya/ tidak Kebersihan : ……………………………………… Keputihan Jenis/ warna : ……………………………… Konsistensi : ……………………………….. Bau : …………………………… Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi …………………. Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak Masalah khusus : ……………………………………………
Ekstremitas Ekstremitas atas Edema : ya/ tidak Varises : ya/ tidak Ekstremitas atas Edema : ya/ tidak Varises : ya/ tidak Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3 Masalah khusus : ………………………………………….. Eliminasi Urine : kebiasaan BAK ………………… BAB : kebiasaan BAB ………………….. Masalah khusus : …………………………………………… Istirahat dan kenyamanan Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini ………………….. Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi ……………, sifat……………, intensitas…………………… Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi : …………………………… Latihan/ senam : ………………………………. Masalah khusus : ……………………………… Nutrisi dan cairan Asupan nutrisi …………………….. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada Asupan cairan …………………….. cukup/ kurang Masalah khusus : ……………………………… Keadaan mental Adaptasi psikologis : ……………………………………….. Penerimaan terhadap kehamilan : …………………. Masalah khusus : …………………………………………… Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ……………………………………….. Persiapan persalinan o o o o o o
Senam hamil Rencana tempat melahirkan Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu Kesiapan mental ibu dan keluarga Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan Perawatan payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : …………………………………………… Hasil pemeriksaan penunjang : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN Masalah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Perencanaan kunjungan rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN INTRANATAL Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : ………………………………………… NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….
DATA UMUM
Initial klien : …………………………………(……th) Pekerjaan : ……………………………………………. Pendidikan terakhir : …………………………….. Agama : ………………………………………………… Suku bangsa : ……………………………………….. Status perkawinan : ……………………………… Alamat : ………………………………………………..
nama suami : …………………………….(………th) Pekerjaan : …………………………………………….. pendidikan terakhir : ……………………………… agama : …………………………………………………..
DATA UMUM KESEHATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TB/ BB : …..………cm, ……………..kg BB sebelum hamil : ……………………………………kg Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………………… Obat – obatan : …………………………………………………………………………….. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………… Diet khusus : …………………………………………………………………………………. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2 sebutkan…………………………………… 8. Frekuensi BAK, masalah: ……………………………………………………………….. 9. Frekuensi BAB, masalah: ……………………………………………………………….. 10. Kebiasaan waktu tidur: ………………………………………………………………….. DATA UMUM OBSTETRI
1. 2. 3. 4.
Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan……………minggu HPHT…………………taksiran partus…………………………. Jumlah anak dirumah : ………………………………………… NO 1 2 3 4 5
5. 6. 7. 8.
JENIS KELAMIN
CARA LAHIR
BB LAHIR
KEADAAN
UMUR
Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………………………. Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………………. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………………….
9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa……………………….. 10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya……………………………………………. 11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :…………………………………………… Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan………………………….. 12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua 13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ………………………………………………………….. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. 2. 3. 4.
Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ……………… Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : …………. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : ………………………. Pemeriksaan fisik : a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg 0 b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu……… C, RR………..x/mnt c. Kepala/ leher : normal/ tidak d. Jantung e. Paru-paru f. Payudara g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)………………………….. h. Kontraksi : ……………………………………..DJJ : ……………………………………………… i. Ekstremitas : edema/ tidak j. Reflex : ………………………………………………………………………………………………….. 5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………………..oleh ……………………………. Hasil : ………………………………………………………………………………………………………….. 6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna …………….. 7. Hasil laboratorium : …………………………………………………………………………………….. DATA PSIKOSOSIAL
1. 2. 3. 4.
Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ……………………………………………………… Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang…………………………………………….. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ………………………………………….. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………………….
LAPORAN PERSALINAN I. PENGKAJIAN AWAL 1. Tanggal ............................ Jam ................. o
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... C, P ........ x/menit 3. Pemeriksaan palpasi abdomen............................................................................. 4. Hasil periksa dalam: .............................................................................................. 5. Persiapan perineum:............................................................................................. 6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan .................................................................. 7. Pengeluaran pervaginam ...................................................................................... 8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan........................................................ 9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) ................................................. 10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ............................................................ 11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ..................................................... II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam ..................... 2. Tanda dan gejala: .................................................................................................. o
3. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... C, P ........ x/menit 4. Lama kala I .............. jam .............. menit ............ detik 5. Keadaan psikososial .............................................................................................. 6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................ 7. Tindakan ............................................................................................................... 8. Pengobatan ...........................................................................................................
KALA II 1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam ..................... o
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... C, P ........ x/menit 3. Lama kala II .............. jam .............. menit ............ detik 4. Tanda dan gejala: .................................................................................................. 5. Keadaan psikososial .............................................................................................. 6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................ 7. Tindakan ...............................................................................................................
KALA III 1. Tanda dan gejala: .................................................................................................. 2. Plasenta lahir jam ................................................................................................. 3. Cara lahir plasenta ................................................................................................ 4. Karakteristik plasenta o
Ukuran ........ cm × ........... cm × .......... cm
o
Panjang tali pusat ............ cm
o
Jumlah pembuluh darah: ......... arteri ............. vena
o
Kelainan ..................................................................
5. Perdarahan .............ml, karakteristik ................................................................... 6. Keadaan psikososial .............................................................................................. 7. Kebutuhan khusus ................................................................................................ 8. Tindakan ............................................................................................................... 9. Pengobatan ...........................................................................................................
KALA IV 1. Mulai jam ................... o
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... C, P ........ x/menit 3. Kontraksi uterus .................................................................................................... 4. Perdarahan .............ml, karakteristik ................................................................... 5. Bonding ibu dan bayi ............................................................................................ 6. Tindakan ...............................................................................................................
BAYI 1. Bayi lahir tanggal/jam ................ 2. Jenis kelamin.............................. 3. Nilai APGAR ........................................................................................................... 4. BB/PB/lingkar kepala bayi: ........ gram ........... cm.............cm 5. Karakteristik khusus bayi ...................................................................................... 6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom o
7. Suhu .......... C 8. Anus: berlubang/tertutup 9. Perawatan tali pusat .............................................................................................
10. Perawatan mata ................................................................................................... Keterangan: 1.
Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2.
Lampirkan Partograf
FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POSTPARTUM Nama
...............................
Tanggal Pengkajian
................................
NIM
...............................
Ruangan/RS
................................
DATA UMUM KLIEN
1
Initial Klien
..............................
Initial Suami
...............................
2
Usia
..............................
Usia
...............................
3
Status Perkawinan
..............................
Status Perkawinan
...............................
4
Pekerjaan
..............................
Pekerjaan
...............................
5
Pendidikan Terakhir
..............................
Pendidikan Terakhir
...............................
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu No
Tahun
Tipe Persalinan
Penolong
Jenis Kelamin
BB Lahir
Keadaan bayi waktu lahir
Masalah Kehamilan
1 2 3 4 5 Pengalaman menyusui: ya/tidak
Berapa lama: .....................
Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi ) 1. Berapa kali periksa hamil: 2. Masalah kehamilan Riwayat Persalinan 1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I ................... Tgl/Jam: ......................... 2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB ....... gram/ ......... cm, A/S: ..................... 3. Perdarahan ........... cc 4. Masalah dalam persalinan .......................................................................................... Riwayat Ginekologi 1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstretik: P ....... A ........ Bayi Rawat Gabung: ya/tidak o
Jika tidak alasan:..........................................................................................................
Keadaan Umum .......................................... Kesadaran ............................................................ o
BB/TB .............. kg/ ............ cm
Tanda Vital o
o
Tekanan Darah ......... mmHg, Nadi ........ x/menit, Suhu ......... C
o
Pernafasan...........x/menit
Kepala Leher o
Kepala
o
Mata
o
Hidung
o
Mulut
o
Telinga
o
Leher
o
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Dada o
Jantung
o
Paru
o
Payudara
o
Puting Susu
o
Pengeluaran ASI
o
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Abdomen o
Involusi uterus
o
Fundus uterus: .................. Kontraksi: ....................... Posisi: ......................................
o
Kandung kemih
o
Fungsi pencernaan
o
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Perineum dan Genital o
Vagina: Integritas kulit ........... Edema ................ Memar ........... Hematom ...............
o
Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur o
Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak E: bengkak: ya/tidak E: echimosis: ya/tidak D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada A: approximate: baik/tidak
o
Kebersihan
o
Lokia o
Jumlah
o
Jenis/warna
o
Konsistensi
o
Bau
o
Hemorrhoid: derajat ......... lokasi ...................... berapa lama ............. nyeri: ya/tidak
o
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Ekstremitas o
Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak, lokasi ..................................................................
o
Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak, lokasi ..............................................................
o
Varises: ya/tidak, lokasi ...............................................................................................
o
Tanda Homan: +/-
o
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Eliminasi o
Urin : Kebiasaan BAK ................................................................................................... o
o
BAB: Kebiasaan BAB o
o
BAK saat ini........................ nyeri: ya/tidak BAB saat ini........................ konstipasi: ya/tidak
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Istirahat dan Kenyamanan o
Pola tidur: Kebiasaan: tidur ...... lama ......jam, frekuensi ....... pola tidur saat ini ........
o
Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi ............. sifat ............. intensitas.............
Mobilisasi dan latihan o
Tingkat mobilisasi
o
Latihan/senam
o
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Nutrisi dan Cairan o
Asupan nutrisi: ............................... Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
o
Asupan cairan: ....................................................... cukup/kurang
o
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Keadaan Mental o
Adaptasi psikologis
o
Penerimaan terhadap bayi
o
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Kemampuan menyusui............................................................................................................. Oban-obatan ............................................................................................................................
Keadaan umum ibu ....................... Tanda vital......................................................................... Jenis persalinan ............................. Proses persalinan .............................................................. Kala I ....................jam Indikasi .......................................... Kala II..................... menit Komplikasi persalinan: Ibu ......................................... Janin ..................................................... Lamanya ketuban: pecah ........................... kondisi ketuban....................................................
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal: ............................... Jam: .............. Jenis Kelamin .................. Kelahiran: tunggal/gemelli*) NILAI APGAR TANDA
NILAI 1
0
2
Denyut Jantung
Tidak ada
<100
>100
Usaha nafas
Tidak ada
Lambat
Menangis kuat
Tonus otot
Lumpuh
Extremitas fleksi sedikit
Gerakan aktif
Iritabilitas refleks
Tidak bereaksi
Gerakan sedikit
Reaksi melawan
Warna
Biru/pucat
Tubuh kemerahan tangan
dan kaki biru Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5
JUMLAH
Kemerahan
Tindakan resusitasi ................................................................................................................... Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ...................................... Ukuran .......................... Jumlah pembuluh darah .................................... Kelainan ....................................................................................................................................
Hasil pemeriksaan penunjang ......................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Perencanaan Pulang ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR* Nama Mahasiswa
.....................................
Rumah Sakit
.....................................
Nama Ayah-Ibu
.....................................
Tanggal Pengkajian
.....................................
Alamat
.....................................
Jam Pengkajian
.....................................
Riwayat Persalinan o
BB/TB Ibu............. kg/ ........ cm, Persalinan di: ............................................................
Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal: ......................................... Jam: ................................. Jenis Kelamin Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR TANDA
NILAI 1
0
2
Denyut Jantung
Tidak ada
<100
>100
Usaha nafas
Tidak ada
Lambat
Menangis kuat
Tonus otot
Lumpuh
Extremitas fleksi sedikit
Gerakan aktif
Iritabilitas refleks
Tidak bereaksi
Gerakan sedikit
Reaksi melawan
Warna
Biru/pucat
Tubuh kemerahan tangan
dan kaki biru Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5
Kemerahan
Tindakan resusitasi ................................................................................................................... Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ...................................... Ukuran .......................... Jumlah pembuluh darah .................................... Kelainan............................
JUMLAH
Pengkajian Fisik o
Umur ....... hari ......... jam
Berat Badan
................................. gr
Mulut
Simetris
Panjang Badan
................................. cm
Suhu
................................. C
Palatum curum
Lingkar Kepala
................................. cm
Gigi
Lingkar Dada
................................. cm
Lingkar Perut
................................. cm
Palatum mole
o
Hidung
Lubang hidung Keluaran Pernafasan cuping radung
Leher
KEPALA
Pergerakan leher
Bentuk
Bulat
Kepala
Lain-lain
Molding
Kaput
Pucat
Cephalhematom
Sianosis
Ubun-ubun
TUBUH
Warna
Besar
Pink
Kuning
Kecil Sutura Mata
Telinga
Pergerakan
Posisi ................................
Kotoran
Perdarahan
Aktif Kurang
Dada
Simetris
Posisi ................................
Asimetris
Bentuk..............................
Retraksi
Lubang telinga
Seesaw
Keluaran
Jantung & paruparu
normal
STATUS NEUROLOGI
Bunyi nafas
ngorok
Refleks
Tendon
lain-lain
(dinilai semua)
Moro
Bunyi nafas
............................ x/menit
Rooting
Denyut jantung
............................ x/menit
Menghisap Babinski
Perut
lembek
Menggenggam
kembung
Menangis
benjolan
Berjalan
Bising usus .......... x/menit
Tonus leher
Lanugo ................................................................... Vernix ....................................................................
NUTRISI
Mekonium ............................................................
Jenis makanan
ASI PASI Lain-lain
PUNGGUNG
Keadaan punggung
Fleksibilitas tulang punggung
simetris
asimetris
ELIMINASI
Pilonidal dimple
BAB Pertama: tgl ......................... jam .............
Kelainan....................... .........................................
GENETALIA Laki-laki
BAK Pertama: tgl ......................... jam .............
DATA LAIN YANG MENUNJANG
Normal
Hypospadius
Epispadius
(Lab, psikosal, dll)
Testis................................ Perempuan
Labia minora
Menonjol
Tertutup labia mayor
Keluaran........................... Anus
Kelainan ...........................
EKSTREMITAS
Jari tangan
Kelainan.......................
Jari kaki
Kelainan.......................
Pergerakan
Tidak aktif
Asimetris
Tremor
Rotasi paha
Nadi
Brachial ............................
Kesimpulan
Femoral............................ Posisi
Kaki .................................. Tangan .............................
KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam
