ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN CEDERA OTAK BERAT DI ICU RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA
Oleh :
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN CEDERA OTAK BERAT DI ICU RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA
Oleh : Respati Haidar Ahmad NIM .......................................
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA 2015/2016
12
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA KLIEN DENGAN................................................................................................. DI RUANG...................................................... RUMAH SAKIT................................
Oleh .....................................................................................
Bersihan jalan napas Kerusakan pertukaran gas pola napas tidak efektif Resiko aspirasi Defisit volume cairan Penurunan curah jantung penurunan perfusi jaringan Kelebihan volume cairan Nyeri Kerusakan integritas kulit Diare konstipasi Retensi urin inkontinensia urin Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan Peningkatan tekanan tekanan intra kranial kranial Silakan tambahkan sendiri diagnosa yang lain, ini hanya sebagai referensi
14
SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS (Modified Norton) KOMPONEN Umur
Motivasi
Kondisi kulit
Penyakit menyertai
Keadaan umum
Kondisi mental
Aktivitas
Mobilitas
Inkontinensia
INDIKATOR Lebih dari 60 tahun Kurang dari 60 tahun Kurang dari 30 tahun Kurang dari 10 tahun Kooperatif Kurang kooperatif Cukup kooperatif Sangat kooperatif Terdapat luka, alergi, laserasi Basah Kering bersisik Normal Arteri oklusi Multiple sklerosis, adiposis Penyakit kronik/ demam/ DM Tidak ada Buruk Kurang Cukup Baik Stupor Bingung Apatis Sadar penuh Stupor Berpindah di kursi roda Berjalan dengan bantuan Ambulasi bebas Imobilitas Sangat terbatas Sedikit terbatas Bebas Alvi dan urin Terkadang urin Jarang Tidak ada inkontinensia
PENILAIAN Resiko Resiko rendah rendah : 24 - 25 Resiko Resiko sedang sedang : 19 19 - 23 Resiko Resiko ting tinggi gi : 14 - 18 Resiko sangat sangat tinggi tinggi : 9 -13
15
POIN PASIEN
Pengukuran Skala Pasien Jatuh (Adaptasi , Morse Fall Scale)
POIN No
INDIKATOR Iya Iya
Tidak idak
1
Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir
25
0
2
Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis
15
0
3
Pergerakan
4 5
6
a. Bed rest rest total total / bantuan bantuan perawat perawat
0
b. Tongka Tongkatt / kursi kursi roda/ roda/ kruk kruk
15
c. Berpega Berpeganga ngan n benda seki sekitar tar
30
Dipasang IV line/ heparin lock
20
a. Postur tubuh dapat berdiri tegak
0
b. Lemah / berdiri berdiri agak agak membungku membungkuk/ k/ menyeret menyeret
10
c. Sempoyongan/ Sempoyongan/ selalu selalu menunduk menunduk
20
a. Sadar akan keterbatasannya
0
b. Tidak Tidak sada sadarr akan akan keter keterbat batasa asanny nnya a
15
POIN PASIEN
-
0
-
-
Penilaian Skor
Interpretasi
Saran
0-24
Tidak beresiko
Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50
Resiko rendah
Implementasi standar pencegahan jatuh
Resiko tinggi
Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh
