Format Pengkajian Icu

FORMAT PENGKAJIAN ICU

A. PENGKAJIAN Pengkajian Keperawatan Keperawatan Pasien di ICU

Identitas  Nama

:

 No. RM

:

Jenis Kelamin

:

Tanggal Masuk RS

:

Tanggal Pengkajian : Sumber Data

:

Rujukan

:

Diagnosis Medis

:

Pendidikan Pasien

:

Pekerjaan Pasien

:

1. Keluhan Utama

:

2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Dahulu

:

 b. Riwayat Penyakit Sekarang

:

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Genogram :

3. Pemeriksaan Fisik a. Pengkajian umum pasien  b. Sistem Pernafasan Pernafasan

RR

:

RRrespon :

x/menit x/menit

Penggunaan otot bantu napas : ( ) Ya Terpasang ETT

: ( ) Ya

Terpasang ventilator

: ( ) Ya

Mode

:

TV

:

RR

:

PEEP

:

I:E

:

FiO2

:

Irama

: ( ) Teratur

Kedalaman

: ( ) Teratur

Sputum

: ( ) Putih keruh

Konsistensi

: ( ) Kental

Suara nafas

: ( ) Ronchi, di lobus atas kiri dan kanan

c. Sistem Kardiovaskuler Sirkulasi Perifer

 Nadi

:

x/menit

Pulsasi

: ( ) Kuat

Akral

: ( ) Hangat

Warna Kulit

: ( ) Kemerahan

TD

:

mmHg

Suhu

:

0

C

Sirkulasi Jantung

Irama

: ( ) Teratur

 Nyeri dada

: ( ) Tidak

Lama : -

Perdarahan

: ( ) Tidak

Area Perdarahan : -

Jumlah

:

cc/jam

d. Sistem Saraf Pusat Kesadaran

:

GCS

:

Kekuatan otot

:

e. Sistem Gastrointestinal Distensi

: ( ) Tidak

Lingkar perut :

cm

Peristaltik

: ( )Ya

Lama

x/menit

Defekasi

: ( ) Normal

f. Sistem Perkemihan

:

Warna

: ( ) Kuning

Distensi

: ( ) Tidak

Penggunaan catheter urin : ( ) Ya  No. Catheter urin :

Fr

Jumlah urin

cc/jam

:

g. Obstetri & Ginekologi Hamil

: ( ) Tidak

Keluhan

:

HPHT :

h. Sistem Hematologi Perdarahan

: ( ) Tidak

Lainnya

:

i. Sistem Muskuloskeletal & Integument Turgor kulit

: ( ) Elastis

Terdapat luka

: ( ) Tidak

Fraktur

: ( ) Tidak

Kesulitan bergerak

: ( ) Tidak

Penggunaan alat bantu

: ( ) Tidak

 j. Alat Invansif yang digunakan Drain / WSD : ( ) Tidak IV Line

: ( ) Ya

 NGT

: ( ) Ya

Dll

:

Warna : -

Jumlah : -

cc/jam

Warna :

Jumlah :

cc/jam

4. Riwayat Psikososial dan Spiritual Psikososial

Koping

: ( ) Menerima

Afek

: ( ) Gelisah

HDR

: ( ) Tidak berdaya

Persepsi penyakit

: ( ) Menerima

Hubungan keluarga harmonis : ( ) Ya Spiritual

Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :

5. Resiko Cidera / jatuh ( ) Ya

6. Status Fungsional Aktivitas dan Mobilisasi

: ( ) Perlu bantuan

Alat bantu

:

7. Skala Nyeri  Nyeri

: ( ) Tidak ada ( ) Nyeri kronis,

Lokasi :

Durasi :

( ) Nyeri akut,

Lokasi :

Durasi :

Skor nyeri (0 - 10)

:

 Nyeri hilang

:

 Nyeri mempengaruhi : Mengukur skala nyeri CPOT (Critical-care Pain Obersevation Tool) : INDIKATOR

KONDISI

Ekpresi Wajah Gerakan Tubuh Aktivasi

alarm

ventilator mekanik (Pasien diiuntubasi) Berbicara

jika

 pasien diekstubasi

SKOR

KETERANGAN

Ketegangan otot

Total catatan

8. Hasil Pemeriksaan Penunjang

9. Terapi dan  Drug Study No

Name of Drug

Indications

Contraindications

Adverse of drug

Drug mechanism

Nursing considerations

10. Patway Kasus 11. Analisa Data NO

DATA

ETIOLIGI

PROBLEM

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN C. PERENCANAAN NO

TUJUAN & KRITERIA MASALAH

INTERVENSI

RASIONAL

D. IMPLEMENTASI NO DIAGNOSA

JAM

IMPLEMENTASI

PARAF EVALUASI

E. CATATAN PERKEMBANGAN HARI/TANGGAL DIAGNOSE

IMPLEMENTASI

PARAF