Format Pengkajian ICU

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU ILMU KESEHATAN UPN “VETERAN” JAKARTA

ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN INTENSIVE INTENSI VE CARE C ARE UNIT U NIT PENGKAJIAN Tanggal pengkajian Waktu pengkajian Tanggal masuk  Nomor register iagnosa me!is

: : : : :

1. IDEN IDENTI TIT TAS KLIE KLIEN N  Nama Tanggal "a#ir

: :

 Nama  No$R%

: :

Kesa!aran

:

,CS

:

TT" : &enis Kelamin : "+P  C%



E-e

 Apatis

 Somnolen



 Soporous+Koma



:



%otorik :

Ver*al :

PENGKAJIAN 1. Airway  Ja!a" Na#a$

'ersi# Sum*atan (*erupa) :

 sputum



 kuning



 Kental







Konsistensi

:



 puti#  #ijau  Ti!ak kental

 ara#



.$

'reat#ing + Pernapasan Sesak

:



 /a



Penggunaan otot *antu na0as

:



&enis pernapasan

:



 /a



 Spontan



 C#e-nestokes



 Ti!ak   Ti!ak   Kusmaul

  Kaki

:



 -a

Irama EK,

:



 N-eri !a!a

:



'un-i jantung

:



:



 ti!ak 



 *$ &antung

1$Per!ara#an Area per!ara#an ¨a# 6$

: :

 teratur 



 -a



 murmur 



 -a



 ti!ak   gallop  ti!ak 

11+jam

rugs + o*at o*atan7 In0us a$%a1am o*at ( pem*erian o*at -ang se!ang *erlangsung )

 *$ %a1am in0us ( -ang terpasang )

8$

 ti!ak teratur 

E9uipment ( peralatan -ang terpasang )

(Tanggal pengkajian :<<<<<<<$$Nama !an Para0 :<<<<<<<< )

PEN,KA&IAN KEPERAWATAN PASIEN ICU

Nama :  No$ R% : Tgl$ "a#ir :

Tgl :

&am :

Sum*er ata : Rujukan

:

 Pasien

 Keluarga



 "ainn-a<<$



 Ti!ak

 /a7







 RS<<<$$

 Puskesmas<<<$





iagnosis rujukan<<$$ Pen!i!ikan Pasien :  3



 S



 S



 S%P



 S%A+S%K



 "ainn-a<<



Pekerjaan Pasien : $

PEMERIKSAAN FISIK  a$ Sistem Pernapasan

&alan Na0as : Pernapasan

 'ersi#



 Sum*atan ('erupa



 Sputum



 ara#)



 okter<<$



 C-anosis



Sirkulasi jantung • •

Irama

:



 N-eri !a!a

:



:



Per!ara#an

 Ti!ak teratur   Ti!ak 



 Ti!ak 



 Teratur 



 /a7 "ama : <<<<<$ /a7 Area per!ara#an :

<< ¨a# : <<$$ 11+ jam 1$ S-stem sara0 pusat •

Kesa!aran

:

 Composmentis



 Apatis



 Somnolent

 Soporo





 Soporo1oma

 Koma





•

,CS

: <<$$E-e : <<$ %otorik :<<$ Ver*al : <<$

•

Kekuatan otot : <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$$

!$ S-stem gastrointestinal •

istensi

:



•

Peristalti1

:



•

e0ekasi

:



e$ S-stem perkemi#an

 Ti!ak



 /a7 "ingkar perut : <<<<1m

 Ti!ak 



 /a7 "ama : <<<<<$4+ mnt

 Ti!ak Normal

 Normal



"okasi "uka + "esi lain

:

•

=raktur

:



 Ti!ak



•

Kesulitan *ergerak

:



•

Penggunaan alat *antu

 Ti!ak 



:

 /a7 "okasi 0raktur   /a

 Ti!ak 



 /a7 nama alat



i$ Alat in5asi5e -ang !igunakan •

rain+ WS

:

 Ti!ak 



 /a7 Warna$$



 ¨a#<<<<<$11+jam •

rain kepala

:

 Ti!ak 



 /a7 Warna$$



¨a#<<<<<$11+jam •

IV "ine

:

 Ti!ak 



 /a7 Warna$$



a$

Ter!apat #am*atan !ala pem*elajaran :  Ti!ak 

 /a7 &ika /a :





 Pen!engaran



 Kogniti0 



 'u!a-a



 'a#asa











i*utu#kan penerjema# :

 Ti!ak 

 Pengli#atan  =isik   Emosi  "ain-a<<<<<

 /a7 Se*utkan <<<<<<<<<<<





Ke*utu#an e!ukasi ( pili# topi1 e!ukasi pa!a kotak -ang terse!ia )  iagnosa !an manajemen pen-akit



 >*at o*atan + Terapi



 iet !an nutrisi

 Tin!akan Kepera@atan





 Re#a*ilitasi

 %anajemen N-eri





"ain



lain7

Se*utkan

<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$  *$

'erse!ia untuk !ikunjungi

:

 Ti!ak



 /a :



 Keluarga



 Kera*at



 Ro#ania@an



6$

Risiko 1e!era + jatu# ( isi 0ormulir monitoring pen1ega#an jatu# )  Ti!ak 



8$

 /a7 &ika /a7 gelang resiko jatu# @arna kuning #arus !ipasang



Status 0ungsional ( isi 0ormulir monitoring *art#el in!e4)

 %en!engar musi1



 'eru*a# posisi ti!ur





"ain

lain

(se*utkan) $

Pemeriksaan penunjang ) Pemeriksaan la*oratorium tanggal <<<<<<<$ Pemeriksaan H* Ht Eritrosit %CH %CV %CHC "ekosit Trom*osit RWBCV RWBS PW %PV PB"CR ,lukosa s@kt Kolesterol

Hasil

H

H

Satuan grD D juta+ mmk pg 0l g+ !l ri*u + mmk ri*u + mmk D 0l 0l 0l D mg + !l mg+!l

Harga Normal 3  ; 38 B 6 37F  87; .  3. ;  F; .F B 3; 6 B  8  6 78  678 38  6 F  3 7.  7 8  .8 G    .

Pemeriksaan PH PC>. P>. 'E tC>. HC>3 StHC>3 Elektrolit  Na Ka Aa,ap Hemoglo*in+>. status tH* S>. H1t Aa>. Enter Parameter Temp H* tipe

Hasil

Nilai Normal 738  768 38 B 68 G B  .B3

Satuan mmHg mmHg mmol+l

.3 B 33

mmol+l

38 B68 378  87

mmol+l mmol+l

F B 

D D

Para0  &akarta7Tanggal<$'ulan
(

Program Studi S1 Keperawatan/Fikes/UPNVJ/Angkatan 2011