FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU/ICCU/PICU MAHASISWA D-IV KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK Nama Mahasiswa N I M
: :
Ruangan Tanggal gal/Hari Pengkaj kajian
: :
I.
II. II.
Jam
:
IDENTITAS KL KLIEN.
Inisial Klien Umur
: :
No. Reg/MR : Tgl. MRS :
Jenis Kelamin Suku/angsa
: :
Diagnosa
!gama
:
Pekerjaan
:
Pen"i"ikan
:
!lama#
:
Pena Penang nggu gung ng
: !ske !skess / Jam Jamke kes" s"aa / Jam Jamke kesm smas as// Sen" Sen"ir irii
Patient‘s Label:
PRIMA RIMAR RY ASS SSES ESSM SMEN ENT T a.
Circua!i"#
$.
c.
:
TD
:
N
:
$RT
:
%arna arna "an "an Tem Tem&er &era# a#ur ur kuli kuli## :
'ain(lain
:
Air%a&
Ke&a#enan jalan na)as
:
Suara na)as
:
'ain(lain
:
'r(a!)i#*
RR
:
Pola Na)as s&on#an/#i"ak
:
Peng Penggu guna naan an ala ala## *an *an#u #u na)a na)ass "an "an +ksi +ksige gen n
:
Suara Na)as , Bilateral Bilateral breath Sound -
:
Penggunaan +#o# *an#u na)as
:
In#egri#as "in"ing "a"a
:
%arna Kuli#
:
'ain(lain
:
+.
(.
Di,a$ii!&
Kesa"aran
:
$S
:
Res&on Pu&il
:
Re)lek s0ara)
:
Kekua#an o#o#
:
'ain(lain
:
E",ur(
Tem&era#ur
:
'ain(lain
:
III. SECONDARY ASSESSMENT R(-E0aua,i1
!irwa0:
rea#hing
:
$ir1ula#ion
:
Disa*ili#0
:
23&osure
:
K(,i2ua# Ma,aa)/*a#**ua# a+a 3i(#14 IV.
RIWAYAT KEPERAWATAN NURSING HISTORY1
!
: !llergi1
:
M
: Me"i1a#ions :
P
: Pas# Heal#h His#or0:
'
: 'as# Meal
2
: 24en/his#or0 :
:
5
V.
O'SERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK , Ti#*3a! K(!(r*a#!u#*a# 4 , - ringan
- se*agian
T: 66666. $m.
: 66 kg.
K(3ua!a# O!"!4 , ki -
, ka -
,
- #o#al
SISTEM TU'UH4
P(r#aa,a# '5 4 'r(a!)i#* 1 Hi"ung : !sime#ris , -7 "e4iasi se&#um , -7 2&is#aksis , -7 lain(lain 66666... Trakhea : De4iasi #ra1hea , -7 "is)agia , , - n0eri , - "0s&nea , - or#ho&nea , - 10anosis , - *a#uk "arah , - na&as "angkal , - re#raksi "a"a , - s&u#um , - #ra1heos#om0 , - res&ira#or Suara Tam*ah : , - whee8ing , - ron1hi , - rales , - 1ra1kles , - s#ri"or en"uk "a"a , - sime#ris
: lokasi : lokasi : lokasi : lokasi : lokasi
666666666 666666666 666666666 666666666 666666666
: ,
- #i"ak sime#ris
,
- lainn0a ,se*u#kan- 66666..
Car+i"0a,3u(r '6 4 '((+i#*1 , - n0eri "a"a
,
- &using
Suara jan#ung : , - normal , S/S5 #unggal , - kelainan: S9 , -7 S ,
, - saki# ke&ala
-7
Mur(mur ,
, - &al&i#asi
-7
, - 1lu**ing )inger
allo& ,
-7
2"ema : , - &al&e*ra , - anasarka , - e3#remi#as a#as , - e3#remi#as *awah , - as1i#es , - #"a a"a , - lainn0a ,se*u#kan - : 6666666666666666.. P(r,&ra7a# '8 4 'rai# 1
, - 1om&osmen#is
,
- a&a#is
Ga,*"% C"2a Sca( GCS 1 4 2: ;:
Ke&ala , - #.a.k , - mesose&al , - asime#ris , - hema#oma Ma#a : Sklera Konjung#i4a Pu&il
, - somnolen#
, - so&or
M:
, - koma
,
- gelisah
Nilai #o#al :
wajah , - #.a.k , - asime#ris , - *ell &als0 , - kel. $ongeni#al
: , - &u#ih : , - &u1a# : , - isokor
, - i1#erus , - merah , - merah mu"a , - anisokor , - miosis
, - &er"arahan , - mi"riasis
'eher , se*u#kan- : kesuli#an menelan , -7 suara &arau , -7 &em*esaran #0roi" , R(7(3, T(#+"# N"r2a4 ise& , < -7 Trise& , <
-7 rakhialis , <
9
-7
Pa#ella , <
-7
-7 P;J ,
-
!1hiles , <
-
R(7(3, Ti+a3 N"r2a4 Kaku ku"uk , -7 a*inski=s , -7 P(r,(,i ,(#,"ri 4 Pen"engaran : ( Kiri : , - *aik7 ( Kanan : , - *aik7
Pen1iuman Penge1a&an
Pengliha#an ( Kiri ( kanan !la# an#u Pera*aan
ru8inski=s I , -7
ru8inski=s II , -7
Kernig Sign , -
, - #i"ak *aik , - #i"ak *aik
: , - *aik7 , - #i"ak *aik : Manis : , - *aik , - #i"ak7 !sin : , - *aik , - #i"ak Pani# : , - *aik , - #i"ak : , - *aik , - #i"ak : , - *aik , - #i"ak : , - *aik , - #i"ak : 66666666666666666666666 : Panas : , - *aik , - #i"ak Dingin : , - *aik , - #i"ak Tekan : , - *aik , - #i"ak
P(r3(2i)a#-Ei2i#a,i Uri '9 4 'a++(r 1 Pro"uksi urine %arna
: > 66 ml. : 66666..
?rekuensi au
: 6666.. 3/hari :
, - oliguri , - &oliuri , - "0suri , - hema#uri , - no1#uri , - n0eri , - "i&asang ka#e#er , - mene#es , - &anas , - sering , - inko#inen , - re#ensi , - 1i#o#omi , - #a"ak a"a masalah
'ainn0a , se*u#kan- (( P(#c(r#aa#- Ei2i#a,i A0i ': 4 '"%( 1 Mulu# "an #enggorok : mukosa lem*a* , - merah mu"a , -7 kesuli#an menelan , !*"omen : "is#ensi , -7 n0eri #ekan , -7 H/' #i"ak #era*a Re1#um :
! : 66 3/hari7 konsis#ensi : 66666666 , - "iare , - kons#i&asi , - )eses *er"arah , - #i"ak #erasa , - kesuli#an , - melena , - 1olos#omi , - wasir , - &en1ahar , - la4amen# , - #i"ak a"a masalah 'ainn0a , se*u#kan - 6666666666666 Die# :6666666666.. 3/hari
Tua#*-O!"!-I#!(*u2(# '; 4 '"#( 1 Kemam&uan &ergerakan sen"i , ( Parese : , ( Paralise : , ( Hemi&arese : , ( 'ainn0a , Se*u#kan - ((
23#remi#as ( !#as ( awah
- *e*as - 0a - 0a - 0a
: : , - #i"ak a"a kelainan , - &era"angan , 'okasin0a 666666.. : , - #i"ak a"a kelainan , - &era"angan , 'okasin0a 666666..
Tulang *elakang : ki)osis , -7 lor"osis , -7 Kuli# : ( %arna kuli#
, , , ,
: , - ik#erik
skoliosis ,
, - 10ano#ik , - &u1a#
-7
- #er*a#as - #i"ak - #i"ak - #i"ak
- &a#ah #ulang , - &erlukaan - &a#ah #ulang , - &erlukaan
n0eri ,
-
, - kemerahan
, - &igmen#asi
( !kral ( Turgor
: , - hanga# , - &anas , - "ingin kering : elas#is 666. "e#ik normal 5(9 "e#ik
, - "ingin *asah
Si,!(2 E#+"3ri#
Tera&i hormon : 6 Karak#eris#ik se3 sekun"er : , - normal , - #i"ak Riwa0a# &er#um*uhan "an &erkem*angan )isik : , - Peru*ahan ukuran ke&ala7 #angan a#au kaki &a"a wak#u "ewasa. , - Kekeringan kuli# a#au ram*u# , - 23o&#halmus , - oi#er , - Hi&oglikemia , - Ti"ak #oleran #erha"a& &anas , - Ti"ak #oleran #erha"a& "ingin , - Poli"i&si , - Poli&hagi , - Poliuria , - Pos#ural hi&o#ensi , - Kelemahan , - lainn0a , se*u#kan - :
S0s#em Re&ro"uksi 'aki(laki: ( Kelamin : en#uk , - #"r2a , - #i"ak normal ,jelaskan- 66666666666 Ke*ersihan , - $(r,i) , - ko#or ,jelaskan- 66666666666. 66
VI. POLA AKTIVITAS. Makan :
?rekuensi Jenis menu @ang "isukai @ang #i"ak "isukai Pan#angan !lergi
: 66 3/hari7 wak#u makan : : : : :
, - #i"ak #era#ur
Minum :
?rekuensi Jenis menu @ang "isukai @ang #i"ak "isukai Pan#angan !lergi
: 66 3/hari 6666..11 : : : : :
Ke*erasihan "iri: Man"i Keramas Sika# gigi Memo#ong Kuku an#i Pakaian Masalah
: 3/hari. : 3/minggu. : 3/hari. : 3/minggu. : 3/hari. : , - a"a7 , - #i"ak
Is#iraha# "an !k#i4i#as : Ti"ur siang : lama 66 jam7 jam 66.. s/" jam 66.. A
, - #era#ur
Ti"ur malam !k#i4i#as sehari(hari
: lama 66 jam7 jam 66.. s/" jam 66.. :
VII. PSIKOSOSIAL. S",ia/I#!(ra3,i 4
Dukungan keluarga : , - ak#i)
, - kurang
Dukungan Kelom&ok/#eman/mas0araka# : , - ak#i) , - kurang
,
- #i"ak a"a
,
- #i"ak a"a
Reaksi saa# in#eraksi : , - #i"ak koo&era#i) , - *ermusuhan , - mu"ah #ersinggung , - "e)ensi) , - 1uriga , - kon#ak ma#a , - lainn0a ,se*u#kan-666666666666. Kon)lik 0ang #erja"i #erha"a& : , - &eran , - nilai
,
- lainn0a ,se*u#kan-666666666..
Siri!ua 4 Konse& #en#ang &enguasa kehi"u&an : , - Tuhan , - !llah , - Dewa
,
- lainn0a ,se*u#kan- 6666666666.
Sum*er kekua#an/hara&an saa# saki# : , - Tuhan , - !llah , - Dewa
,
- lainn0a ,se*u#kan- 6666666666.
Ri#ual !gama 0ang *ermakna/*erar#i/"ihara&kan saa# ini , - Shola# , - *a1a ki#a su1i , - lainn0a ,se*u#kan- 66666666666666. Sarana/&erala#an/orang 0ang "i&erlukan un#uk melaksanakan ri#ual agama 0ang "ihara&kan saa# ini : , - lewa# i*awah , - Rohaniawan , - 'ainn0a ,se*u#kan- 666666666666 U&a0a Keseha#an 0ang *er#en#angan "engan ke0akinan agama : , - makanan , - Tin"akan , - o*a#(o*a#an , - lainn0a ,se*u#kan- 66666.. Ke0akinan/ke&er1a0aan *ahwa Tuhan akan menolong "alam mengha"a&i si#uasi saki# saa# ini : , - @a , - Ti"ak Ke0akinan/ke&er1a0aan *ahwa &en0aki# "a&a# "isem*uhkan : , - @a , - Ti"ak Perse&si #erha"a& &en0e*a* &en0aki# : , - Hukuman , - $o*aan/&eringa#an
, - lainn0a ,se*u#kan- 6666666
K($u!u)a# P(2$(a
Penge#ahuan #en#ang &en0e*a* &en0aki# : , - @a , - Ti"ak , - keliru !lasan : Penge#ahuan #en#ang &roses &erjalanan &en0aki#/&roses &enularan : , - @a , - Ti"ak , - keliru , - lainn0a ,se*u#kanPenge#ahuan #en#ang u&a0a &en0em*uhan &en0aki# : , - &engo*a#an , - Pem*e"ahan Perawa#an , - lainn0a ,se*u#kanB
, - nu#risi
Penge#ahuan #en#ang &emeriksaan "iagnos#ik ,jelaskan- : 'a*ora#orium : Ra"iologi : 'ainn0a : ejala/#an"a kekam*uhan : , - @a , - se*agian , - Keliru lainn0a,se*u#kan- 666666.
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
'a*ora#orium ( Darah
: :
( Urin
:
( S&u#um
:
(
C Ra0
:
'ain(lain ,se*u#kan-
IC.
TERAPI MEDIS -
Tan"a #angan
, 666666666666 -
ANALISA DATA N".
DATA
ETIOLOGI
MASALAH KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN N".
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL MASALAH MUNCUL TERATASI
PARAF
RENCANA KEPERAWATAN N".
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC4
INTERVENSI
RASIONAL
NIC4
Kri!(ria Ha,i4 Ti#*3a! K(!(r*a#!u#*a#4
5. 6. 8. 9. :.
Gui+a#c(4 Su"r!4 T(ac)i#*4 D(0. E#04 C"a$"ra!i"#4
CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEM'ANGAN N".
TANGGAL DAN JAM
TINDAKAN DAN RESPON/ HASIL
PARAF
EVALUASI SOAP 1 DAN JAM Su$<(34 O$<(34 A#ai,a4 Pa##i#*4
E
PARAF
