FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK KEBUTUHAN DASAR/MEDICAL SURGICAL
I. DATA DATA DEM DEMOGRA OGRAFI FI A. Biodat data - Nama Nama ( nama nama leng lengkap kap,, nama nama pangg panggil ilan an ) - Usi Usia / tangga ggal lahi ahir - Jenis kelamin - Alamat ( lengkap dengan no.telp ) - Su Suku / bangsa - Status pernikahan - Aga Agama / keyakin kinan - Pekerjaan / sumber penghasilan - Diagnosa medik - No. medical record - Tanggal masuk - Tanggal pengkajian - Therapy medik
B. Penan Penangg ggung ung jawa jawab b - Nama - Usia - Jenis kelamin - Pekerjaan / sumber penghasilan - Hubungan dengan klien
: : : : : : : : : : : : :
: : : : :
II. KELUH KELUHAN AN UTAM UTAMA A Keluha Keluhan n klien klien sehing sehingga ga dia membut membutuhk uhkan an perawat perawatan an medik, jika klien klien tidak tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya :
III.RIWAYAT KESEHATAN A. Riwaya Riwayatt keseha kesehatan tan sekar sekarang ang - Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? : - Bagaima Bagaimana na awal awal muncul munculnya nya ?tiba?tiba-tib tiba?b a?bera erangs ngsurur-angs angsur? ur? : - Keadaan Keadaan penyaki penyakit, t, apakah apakah sudah sudah membai membaik, k, parah parah atau atau teta tetap p sama dengan sebelumnya : - Usah Usahaa yang yang dila dilakuk kukan an untu untuk k meng mengur uran angi gi kelu keluha han n : - Kon Kondisi sa saat di dikaji PQRST :
B. Riwaya Riwayatt keseha kesehatan tan lalu lalu - Penyak Penyakit it pada pada masa masa anak-an anak-anak ak dan dan penya penyakit kit infeks infeksii yang yang perna pernah h diala dialami mi : - Imunisasi : - Kece Kecela laka kaan an yang yangpe pern rnah ah dial dialam amii :
1
-
Pros Prosed edur ur opera operasi si dan pera perawat watan an ruma rumah h saki sakitt Allerg Allergii ( makanan makanan,oba ,obat-o t-obat batan, an, zat/su zat/subst bstans ansi,t i,text extil il ) Pengoba Pengobatan tan dini dini (konsu (konsumsi msi obat-o obat-obat batan an bebas) bebas)
: : :
C. Riwaya Riwayatt keseh kesehata atan n keluar keluarga ga - Identi Identifik fikasi asi berbaga berbagaii penya penyakit kit keturu keturunan nan yang yang umumn umumnya ya meny menyera erang ng : - Anggota Anggota kelua keluarga rga yang yang terke terkena na alergi alergi,, asma, asma, TBC, hiper hiperten tensi, si, penya penyakit kit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional : - Buat Buat baga bagan n deng dengan an geno genogr gram am :
IV. IV.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL -
Identi Identifik fikasi asi klien klien tentan tentang g kehidupa kehidupan n sosial sosialnya nya : Identi Identifik fikasi asi hubun hubungan gan klien klien denga dengan n yang yang lain lain dan dan kepua kepuasan san diri diri sendi sendiri ri : Kaji Kaji lingkun lingkungan gan rumah rumah klien, klien, hubungk hubungkan an dengan dengan kondis kondisii RS : Tangg Tanggap apan an klie klien n tent tentang ang beba beban n biay biayaa RS : Tangg Tanggap apan an klie klien n tent tentang ang peny penyaki akitn tnya ya :
V. RIWAYAT RIWAYAT SPIRITUAL SPIRITUAL -
VI.
Kaji Kaji ketaat ketaatan an klien klien beriba beribadah dah dan menjal menjalanka ankan n keperca kepercayaa yaanny nnyaa : Supp Suppor ortt syst system em dala dalam m kelu keluar arga ga : Ritu Ritual al yang yang bias biasaa dija dijala lank nkan an :
PEMERIKSAAN FI FISIK
A. Kead Keadaa aan n umum umum kli klien en - Tanda-tanda dari distress : - Pena Penamp mpil ilan an dihu dihubun bungk gkan an denga dengan n usia usia - Ekspresi wajah, bicara, mood : - Berpakaia aian da dan ke kebersihan han um umum : - Tinggi ba badan, BB BB, ga gaya be berjalan :
:
B. Tand Tandaa-ta tand ndaa vit vital al - Suhu : - Nadi : - Pernafasan : - Tekanan darah :
• •
C. Sist Sistem em per perna nafa fasa san n - Hidung Hidung : kesime kesimetri trisan san,, pernaf pernafasa asan n cuping cuping hidung hidung,, adanya adanya sekret/polip,passase udara : - Leher Leher : Pemb Pembes esar aran an kelen kelenja jar, r, tumo tumor r - Dada Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi :
2
• • • •
Gera Geraka kan n dad dadaa (kir (kirii dan dan kana kanan, n, apak apakah ah ada ada retr retrak aksi si)) Keadaan proxsesus xipoideus : Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) Apakah ada suara nafas tambahan ? : - Apak Apakah ah ada ada club clubbi bing ng fing finger er :
: :
D. Siste Sistem m kard kardiov iovask askule uler r - Conjunct Conjunctiva iva (anemi (anemia/t a/tida idak), k), bibir bibir (pucat (pucat,, cyanos cyanosis) is) : - Arteri carotis : - Teka Tekana nan n vena vena jugu jugula larris : - Ukuran jantung : - Ictus cordis/apex pex : - Suara jantung jantung (mitral,t (mitral,tricus ricuspidali pidalis,S1, s,S1,S2,bi S2,bising sing aorta,murm aorta,murmur,gall ur,gallop) op) : - Capi Capill llar ary y reti retill llin ing g time time :
E. Sist Sistem em pern pernce cern rnaa aan n - Skl Sklera era (ikter kterus us/t /tiidak) dak) : - Bibir Bibir (lemb (lembab, ab, kering kering,, pecahpecah-pec pecah, ah, labio labio skizis skizis)) : - Mulut (stomatit (stomatitis, is, apakah ada palatoskizi palatoskizis, s, jumlah jumlah gigi, kemampuan kemampuan menelan, menelan, gerakan lidah ) : - Gaste Gasterr (ke (kemb mbun ung, g, gerak gerakan an peri perist stal alti tik k) : - Abdomen Abdomen (perik (periksa sa sesuai sesuai dengan dengan organ organ dalam dalam tiap tiap kuadra kuadran) n) : - Anus Anus (kon (kondi disi si,, spin spinkt kter er ani, ani, koor koordi dina nasi si)) : F. Sistem stem indr ndra 1. Mata - Kelopak Kelopak mata, bulu mata, alis, alis, lipatan lipatan epikantus dengan dengan ujung atas telinga : - Visus (gunakan (gunakan snellen snellen card) : - Lapa Lapang ng panda pandang ng : 2. Hidung - Penciuman, Penciuman, perih dihidung, dihidung, trauma, trauma, mimisan mimisan : - Sekret Sekret yang menghalangi menghalangi penciuman penciuman : 3. Telinga - Keadan daun telinga, telinga, operasi operasi telinga telinga : - Kanal auditoris : - Membra Membrana na tympani tympani : - Fungsi Fungsi pendeng pendengara aran n : G. Sist Sistem em sar saraf af 1. Fung Fungsi si cere cerebr bral al a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : c. Bicara (ekspresive dan resiptive )
:
3
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Fungsi Fungsi krania kraniall (saraf (saraf krania kraniall I s/d XII) XII) : Fungsi motorik motorik (massa, (massa, tonus dari kekuatan kekuatan otot) : Fungsi sensorik sensorik (suhu, nyeri, nyeri, getaran getaran posisi posisi dan diskrimin diskriminasi asi ) : Fungsi cerebellum cerebellum (koordinasi (koordinasi dan keseimbangan) keseimbangan) : Refleks Refleks (ekstremitas (ekstremitas atas, bawah dan superfici superficial) al) : Iritasi Iritasi meningen meningen (kaku kuduk, lasaque lasaque sign, sign, kernig kernig sign, brudzinski brudzinski sign) :
H. Siste Sistem m muskul muskulosk oskele eletal tal 1. Kepal Kepalaa ( bent bentuk uk kepa kepala la ) : 2. Verteb Vertebrae rae (bentu (bentuk, k, geraka gerakan, n, ROM ) : 3. Pelvis Pelvis (Thomas (Thomas test, trendelenbe trendelenberg rg test, ortolani/b ortolani/barlow arlow test, test, ROM) 4. Lutut Lutut (Mc Murray Murray Test, Test, Ballot Balloteme ement, nt, ROM) ROM) : 5. Kaki (keutu (keutuhan han ligame ligamen, n, ROM) ROM) : 6. Bahu : 7. Tangan :
:
I. Sistem stem integ ntegum umen en - Rambut Rambut ( distri distribus busii ditiap ditiap bagian bagian tubuh, tubuh, textur texture, e, kelemb kelembaban aban,, kebers kebersiha ihan n) : - Kulit (perubahan (perubahan warna, temperatur temperatur,, kelembaban,bu kelembaban,bulu lu kulit, kulit, erupsi, erupsi, tahi lalat, lalat, ruam, texture ) : - Kuku ( warna, warna, permuk permukaan aan kuku, kuku, mudah mudah patah, patah, kebersi kebersihan han ) : J. Sistem stem endo endokr krin in - Kelenjar tiroid : - Per Percepa cepattan pert pertum umbu buha han n : - Gejal Gejalaa krea kreati tini nism smee atau atau gigan giganti tism smee : - Ekskre Ekskresi si urine urine berleb berlebiha ihan n , polydi polydipsi psi,, poliph poliphagi agi : - Suhu Suhu tubuh tubuh yang yang tidak tidak seimba seimbang ng , kering keringat at berleb berlebiha ihan, n, leher leher kaku kaku ) - Riwa Riwaya yatt bekas bekas air air seni seni dikel dikelil ilin ingi gi semu semutt : K. Sist Sistem em perke perkemi miha han n - Edema palpebra : - Moon face : - Edema anasarka : - Kead Keadaa aan n kand kandun ung g kem kemih : - Noctu Nocturi ria, a, dysu dysuri ria, a, kenc kencin ing g batu batu - Peny Penyak akit it hubu hubung ngan an sexu sexual al :
:
:
L. Sist Sistem em repr reprod oduks uksii 1. Wanita - Payudara Payudara (putting, (putting, areola areola mammae mammae,, besar, besar, perbandingan perbandingan kiri dan kanan) : - Labia Labia mayora mayora dan minora minora : - Kead Keadaa aan n hyme hymen n : - Haid Haid perta pertama ma : - Sikl Siklus us haid haid :
4
2. Laki-laki - Keadaan Keadaan gland penis (urethra) (urethra) : - Testis Testis (sudah turun/belum) turun/belum) : - Pertumbuha Pertumbuhan n rambut (kumis, (kumis, janggut, janggut, ketiak) ketiak) : - Pertum Pertumbuh buhan an jakun jakun : - Peruba Perubahan han suara suara : M. Siste Sistem m immun immun - Allerg Allergii ( cuaca, cuaca, debu, debu, bulu bulu binata binatang, ng, zat kimia kimia ) : - Immunisasi : - Penyak Penyakit it yang yang berhub berhubunga ungan n dengan dengan peruba perubahan han cuaca cuaca - Riwa Riwaya yatt tran transf sfus usii dan dan reak reaksi siny nyaa :
:
VII. AKTIVITAS AKTIVITAS SEHAR SEHARI-HAR I-HARII A. Nutrisi - Selera makan : - Menu Menu makan akan dal dalam 24 jam jam : - Frek Frekue uens nsii maka makan n dala dalam m 24 jam jam : - Makan Makanan an yang yang disu disukai kai dan dan maka makanan nan pant pantang angan an : - Pem Pembat batasan asan pola pola makan akanan an : - Cara Cara makan makan ( bersam bersamaa keluar keluarga, ga, alat alat makan makan yang yang digunak digunakan an ) - Rit Ritual ual sebel ebelum um maka makan n : B.
Cairan - Jeni Jeniss minum minuman an yang yang diko dikons nsum umsi si dala dalam m 24 jam jam - Frekuensi minum : - Kebu Kebutu tuha han n cair cairan an dala dalam m 24 jam jam : C. Elim Elimin inas asii ( BAB & BAK ) - Tempat pembuanga ngan : - Frek Frekue uens nsii ? Kapa Kapan n ? Tera Teratu turr ? : - Konsistensi : - Kesu Kesuli lita tan n dan dan cara cara mena menang ngan anin inya ya : - ObatObat-oba obatt untuk untuk memp memper erla lanc ncar ar BAB/ BAB/BA BAK K
:
:
:
D. Isti Istira raha hatt Tidu Tidur r - Apak Apakah ah cepa cepatt tert ertidur dur : - Jam Jam tidu tidurr (sia (siang ng/m /mal alam am)) : - Bila Bila tida tidak k dapat dapat tidur tidur apa apa yang yang dila dilakuk kukan an : - Apak Apakah ah tidu tidurr seca secara ra ruti rutin n : E.
Olahraga - Prog Progra ram m olah olahra raga ga tert terten entu tu : - Bera Berapa pa lama lama mela melaku kukan kan dan dan jeni jenisn snya ya : - Pera Perasa saan an sete setela lah h mela melaku kukan kan olah olahra raga ga :
5
F. Rokok Rokok / alkohol alkohol dan obat-o obat-obat batan an - Apakah Apakah mero merokok kok ? jenis jenis ? berapa berapa bany banyak ak ? kapan kapan mulai mulai mero merokok kok ? - Apakah Apakah minum minum minu minuman man keras keras ? berapa berapa minu minum m /hari/ /hari/min minggu ggu ? jeni jeniss minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? : - Kecandu Kecanduan an kopi, kopi, alkohol alkohol,, tea tea atau atau minu minuman man ringan ringan ? bera berapa pa banyak banyak /hari /hari ? : - Apakah Apakah mengkon mengkonsum sumsi si obat dari dari dokter dokter (marih (marihuan uana, a, pil tidur, tidur, obat bius) bius) : G. Pers Persona onall hygi hygien enee - Mandi Mandi (frekue (frekuensi nsi,, cara, cara, alat alat mandi, mandi, kesuli kesulitan tan,, mandir mandiri/d i/diba ibantu ntu)) - Cuci rambut : - Gunting kuku : - Gosok gigi : H. Aktivi Aktivitas tas / mobil mobilita itass fisik fisik - Kegi Kegiat atan an sehar eharii-har -harii : - Peng Pengat atur uran an jadw jadwal al hari harian an : - Peng Penggun gunaa aan n alat alat bant bantu u untu untuk k akti aktivi vita tass - Kesu Kesuli lita tan n perg perger erak akan an tubu tubuh h : I.
:
:
Rekreasi - Bagai Bagaima mana na pera perasa saan an anda anda saat saat beker bekerja ja ? : - Bera Berapa pa bany banyak ak wakt waktu u luan luang g? : - Apak Apakah ah puas puas sete setela lah h rekr rekrea easi si ? : - Apakah Apakah anda dan keluar keluarga ga mengha menghabis biskan kan waktu waktu sengga senggang ng ? - Bagaima Bagaimana na perbeda perbedaan an hari hari libur libur dan hari hari kerja kerja ? :
:
VIII. VIII. TE TEST ST DIAG DIAGNO NOST STIK IK -
IX.
Labor Laborat ator oriu ium m (tul (tulis is nila nilaii norma normaln lnya ya)) Ro foto : CT Scan : MRI, MRI, USG, SG, EEG EEG,, ECG ECG,, dl dll.
:
Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
6
DATA FOKUS ( CP.1 A )
NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ………………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………… ……………. ……. RUANG RAWAT : ………………………….
DATA OBJEKTIF
DATA SUBJEKTIF
7
ANALISA DATA ( CP.1 B )
NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ………………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………… ……………. ……. RUANG RAWAT : ………………………….
NO
DATA
MASALAH
ETIOLOGI
8
DIAGNOSA KEPERAWATAN ( CP.2 )
NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ………………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………… ……………. ……. RUANG RAWAT : ………………………….
NO
MASALAH/DIAGNOSA
TGL.DITEMUKAN
TGL.TERATASI
9
RENCANA KEPERAWATAN ( CP.3 )
NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ………………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………… ……………. ……. DIAGNOSA MEDIK : …………………………. TGL
NDX. DAN DATA PENUNJANG
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
RASIONAL
10
CATATAN TINDAKAN ( CP.4 )
NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ………………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………… ……………. ……. RUANG RAWAT : …………………………. TGL
KODE NDx
JAM
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
CATATAN PERKEMBANGAN ( CP.5 )
NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ………………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………… ……………. ……. RUANG RAWAT : ………………………….
TGL
KODE NDx
JAM
EVALUASI / SOAP
11
RESUME KEPERAWATAN ( CP.6 )
NAMA : UMUR : J.KELAMIN : AGAMA : ALAMAT :
NO. REKAM MEDIK : RUANG RAWAT : TGL. MASUK RS TGL. KELUAR RS :
:
1. Masala Masalah h kepera keperawat watan an pada pada saat saat pasie pasien n diraw dirawat at :
2. Tindaka Tindakan n keperaw keperawata atan n sela selama ma dirawa dirawatt :
3. E v a l u a s I :
4. Naseha Nasehatt pada pada waktu waktu pasien pasien pulang pulang :
NAMA MHS : …………………… ……………………………… ………… N IM : ………………………………
(………………… (…………………………) ………)
12
