BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Keperawatan sebagai profesi dituntut untuk mengembangkan keilmuannya sebagai wujud kepeduliannya dalam meningkatkan kesejahteraan umat manusia baik dalam tingkatan preklinik maupun klinik. Untuk dapat mengembangkan keilmuannya maka keperawatan dituntut untuk peka terhadap perubahan-perubahan yang terjadi di lingkungannya setiap saat. Keperawatan medikal bedah sebagai cabang ilmu keperawatan juga tidak terlepas dari adanya berbagai perubahan tersebut, seperti teknologi alat kesehatan, variasi jenis penyakit dan teknik intervensi keperawatan. Adanya berbagai perubahan yang terjadi akan menimbulkan berbagai trend dan isu yang menuntut peningkatan pelayanan asuhan keperawatan. Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki memil iki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan dil akukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan
secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien. B. Tujuan
1. Tujuan umum Untuk memahami dokumentasi praktek keperawatan medical bedah 2. Tujuan khusus a. Untuk mengetahui konsep dasar dokumentasi keperawatan b. Untuk mengetahui konsep dasar keperawatan medical bedah c. Untuk mengetahui pengkajian kasus medical bedah
C. Manfaat
1. Makalah ini di harapkan dapat bermanfaat dan dapat menambah pengetahuan bagi pembaca pada umumnya dan Mahasiswa Mahasiswa STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu. 2. Makalah ini di harapkan dapat menjadi panduan oleh mahasiswa dalam proses belajar mengenai dokumentasi praktek keperawatan medical bedah
BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Konsep Dasar Teori Dokumentasi Keperawatan 1. Pengertian
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih
klien,
merencanakan,
menimplementasi
strategi
pemecahan
masalah
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian adalah sebagai berikut : a. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan keperawat an yang dicatat secara menyeluruh. b. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan
rencana
keperawatan,
implementasi,
dan
evaluasi
asuhan
keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya. c. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum. 2. Komponen Dokumentasi Keperawatan Keperawatan
Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna
dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek : 1. Komunikasi Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi : a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat d. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif 2. Proses Keperawatan
Perawat
memerlukan
keterampilan
dalam
mencatat
proses
keperawatan,
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving . Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.
Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah : 1. Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi), 2. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen, 3. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat 4. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen 5. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu 6. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan keadaan klien , 7. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.
3. standar dokumentasi
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat. Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi : i. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah ii. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial. iii. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.
iv. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.
4. Tujuan utama dokumentasi
Tujuan Dokumentasi Keperawatan yaitu Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk : 1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan, 2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan : a. Bukti kualitas asuhan keperawatan b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien c. Informasi terhadap perlindungan individu d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan f.
Pengurangan biaya informasi
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan h. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan i.
Informasi untuk murid
j.
Persepsi hak klien
k. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien l.
Suatu data keuangan yang sesuai
m. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang, Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk : a. menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dal am asuhan keperawatan b. terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan. c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan d. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
e. Perawat mendapat perlindungan secara hukum f.
Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )
5. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah. 2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan. 3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 4. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien. 5. Pendidikan Dokumentasi menyangkut
keperawatan kronologis
mempunyai
dari
kegiatan
nilai asuhan
pendidikan
,karena
keperawatan
yang
isinya dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 6. Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 7. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi. 6. Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut: 1. Brevity Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai. Misal : a. Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity) b. Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity). 2. Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia. 3. Legidibility a. Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :
b. Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut. 4. Accuracy a. Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal : b. Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C. Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : 1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan 2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya 3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat 4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi 5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat 6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. 7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat 8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. 9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. 10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. 12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap 7. Proses Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian a. Mengumpulkan Data b. Validasi data c. Organisasi data d. Mencatat data 2. Diagnosa Keperawatan a. Analisa data b. Identifikasdi masalah c. Formulasi diagnosa 3. Perencanaan / Intervensi a. Prioritas Masalah b. Menentukan tujuan c. Memilih strategi keperawatan d. Mengembangkan rencana keperawatan 4. Pelaksanaan / implementasi a. Melaksanakan intervensi keperawatan b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan c. Memberikan laporan secara verbal d. Mempertahankan rencana asuhan 5. Evaluasi a. Mengidentifikasikan kriteria hasil b. Mengevaluasi pencapaian tujuan c. Memodifikasi rencana keperawatan 8. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : 1. Naratif Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu
catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya
kebijakan
institusi
menggariskan
siapa
yang
mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif :
a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya c. Format
menyederhanakan
proses
dalam
mencatat
masalah,
kejadian
perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif :
a. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut
c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh d. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama f. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu 2. Flowsheet (bentuk grafik) Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai. 3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas
misal pada data vital sign. Keuntungan model flowsheet dan checklist :
a. Mudah dalam pengisian dan lebih cepat b. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus c. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain Kelemahan model ini adalah :
a. Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan b. Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist. 9. Standar Dokumentasi Keperawatan
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan. a. Standar I. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam. b. Standar 2. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan. c. Standar 3. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan. d. Standar 4. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan. e. Standar 5. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan. f.
Standar 6. Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
g. Standar 7. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh kli en dan perawat. h. Standar 8. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya
B. Konsep Dasar Keperawatan Medikal Bedah a. Pengertian
Keperawatan
Medikal
Bedah
adalah
Pelayanan
profesional
yang
didasarkan Ilmu dan teknik Keperawatan Medikal Bedah berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yg komprehensif ditujukan pada orang dewasa dengan atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologi dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. Keperawatan medical bedah merupakan bagian dari keperawatan, dimana keperawatan itu sendiri adalah bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan bio- psiko-sosio-spritual yang komprehensif ditujukan pada individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan Keperawatan Berupa bantuan Diberikan Dengan Alasan 1. Kelemahan fisik 2. Kelemahan mental 3. Masalah psikososial 4. Keterbatasan pengetahuan 5. Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari secara
mandiri akibat gangguan patofisiologis (CHS, 1992) Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko terhadap orang yang sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada kebanyakan pusat-pusat kesehatan anak-anak dipisahkan dari orang dewasa karena perbedaan kebutuhannya, dan praktik spesialisasi keperawatan yang maju dengan memfokuskan pelayanan keperawatan anak. Jadi, praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan
yang
membutuhkan
intervensi
pengobatan
medikal
atau
bedah.
Kerangka acuan yang digunakan dalam keperawatan medikal bedah adalah kebutuhan
dasar
manusia
yang
dikemukakan
oleh
Maslow.
Maslow
menguraikan hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar ialah kebutuhan fisiologi diikuti keselamatan, cinta dan dicintai, harga diri dan aktualisasi diri. Pada prinsipnya kebutuhan yang paling dasar harus memuaskan.
Menggunakan
acuan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
asuhan
keperawatan berarti pengumpulan dan analisis data yang menyangkut tiap kategori kebutuhan. Konsep hirarki kebutuhan sangat berguna pada perencanaan asuhan melalui bantuan pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap hidup, biasanya merupakan kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang berkembang. b.
Dokumentasi Data Pasien
Data pasien harus segera dicatat untuk meyakinkan kecermatan dan kegunaannya. Data awal dari pasien terhitung informasi dari riwayat keperawatan dan hasil pemeriksaan fisik yang tercatat dan digunakan dalam analisis dan perencanaan asuhan serta menyajikan sarana dasar untuk perbandingan. Metode pencatatan data bervariasi menurut lembaga dan kerangka acuan yang dipakai oleh perawat dalam pengumpulan data. Banyak rumah sakit yang menempatkan bagian catatan medik di dalam atau dibagian luar ruang pasien sehingga observasi yang berkesinambungan dan kegiatan yang terpisah-pisah dapat catat dengan segera. c.
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
1. Pengkajian Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang tepat untuk memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama seperti yang dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain, penggunaan data berbeda. Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu: a. Pengkajian awal Data pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah sakit atau lembaga kesehatan. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan demi
perencanaan
asuhan
keperawatan.
Banyak
rumah
sakit
yang
mengembangkan data pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian data yang tepat dari populasi pasien spesifik. Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Data Subjektif diperlukan demi penyajian pengertian dari pengalaman pasien dan pengindraannya terhadap sakit dan sehat. Data Objektif dapat dibuktikan kebenarannya. Data subjektif dan objektif dipisahkan pada pencatatan pada metode orientasi masalah.
b. Pengkajian Berkesinambungan Karena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya, pengkajian harus merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian tidak berakhir pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Pada setiap saat terjadi interaksi antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan. Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan untuk merencakan masalah baru. Cara pendekatan yang direncanakan dan diatur sama keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian juga untuk pengkajian awal. Contoh pengkajian data subjektif : 1) Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan yang kedua kalinya dan merasa cemas 2) Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahan Contoh pengkajian data objektif : a. Alergi b. Tanda-tanda vital c. Berat badan d. Hasil lab/rontgen e. Feses cair atau padat f. Muntah g. Suara nafas 2. Diagnosa Keperawatan Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data yang terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis, namun demi menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir, terminologi diagnosa keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari analisa data. Kerangka acuan seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek keperawatan sangat membantu untuk pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai kepada kondisi yang sehat dari data landasan. Sangat sukar sekali untuk berkecimpung dengan data yang sangat banyak tanpa pengelompokkan dalam pelaksanaan. Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan. Diingatkan kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk, independen dan interdependen atau kolaboratif. Menegakkan diagnosa
keperawatan dan melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa keperawatan yang telah ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada ketergantungan. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa diterima adalah yang bisa menyegarkan ingatan kepada data awal masalah atau masalah potensial. Diantisipasi pada waktu mendatang, lebih banyak diagnosa yang akan berkembang yang dimaksudkan untuk membantu orang maju ketingkat kesehatan yang optimal. Contoh diagnosa keperawatan: Pola nafas tidak efektif : a. Gangguan pertukaran gas b. Mobilitas, gangguan fisik c. Nyeri kronis d. Gangguan pola tidur e. Gangguan integritas kulit 3. Perencanaan Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap : a. menentukan preoritas setelah diagnosa-diagnosa keperawatan b. menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap diagnosa keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan mencakup diagnosa keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan.
Kegiatan ditermionologi ”pesan perawatan “ dan mencan tumkan petunjuk yang jelas. 4. Implementasi Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi cara. Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang optimal,karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu masih memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab yang tertinggi demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi keperawatn yang paling utama ialah memberi penyuluhan,memberi bantuan dan memotivasi. Bila perawatan mandiri tidak mungkin atau tidak pada tempatnya dilakukan,maka harus mengkompensasikan ketidakmampuan pasien dengan melaksanakan kegiatan.
Pemantauan merupakan strategi yang harus berlangsung,bentuk tingkatannya tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya. Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan. Tidak semua pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat profesional. Sebagian pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan kesehatan yang lain yang bekerja dengan cara hubungan kerja dengan perawat d. Keperawatan medical bedah dilakukan dengan 4 cara yaitu :
1. Pelayanan professional berdasarkan ilmu pengetahuan menggunakan scientific metode berlandaskan etika keperawatan. Seorang perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien, selalu memandang pasien secara holistic/ menyeluruh baik bio, psiko, social, cultural dan spiritual, dalam setiap tindakan perawat dituntut untuk memberikan asuhan keperawatan secara professional sesuai dengan standarisasi profesi keperawatan. Pelayanan ini diberikan oleh perawat yang berkompetensi dan telah menyelesaikan pendidikan profesi keperawatan pada jenjang yang lebih tinggi. Dalam hal ini perawat hrus bersikap acceptance, sensitive, empati, dan trust kepada klien, selain itu perawat harus memahami dan mengaplikasikan prinsip- prinsip moral dalam praktek keperawatan antara lain : a. Autonomi b. Beneficienci c. Justice d. Fidelity ( setia) e. Veracity ( kejujuran ) f.
Avoiding killing
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan Perawat dalam melaksanakan tugasnya sudah melalui jenjang pendidikan formal yang sudah ditetapkan oleh pemerintah. Ilmu pengetahuan terus berubah dari waktu ke waktu ( dinamis ), sehingga dalam memberikan asuhan
keperawatan
pada
pengetahuan terbaru. 3. Menggunakan scientific metode
klien
berdasarkan
perkembangan
ilmu
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui tahap- tahap dalam proses keperawatan
berasarkan
pendekatan
ilmiah.
Dengan
menggunakan
standarisasi asuahn keperawatan yang ada ( NANDA, NIC, NOC ) 4. Berdasarkan etika keperawatan Perawat dalam melaksanakan tugasnya, dituntut untuk dapat menerapkan asas etika keperawatan yang ada, meliputi asas autonomy ( menghargai hak pasien/ kebebasan pasien ), beneficience ( menguntungkan bagi pasien ), veracity ( kejujuran ), justice ( keadilan ). Fungsi kode etik keperawatan antara lain : a. Memberi dasar dalam mengatur hubungan perawat, klien, tenaga kesehatan lain , masyarakat dan profesi keperawatan. b. Memberi dasar dalam menilai tindakan keperawatan c. Member dasar dalam membuat kurikulum pendidikan keperawatan d. Membantu masyarakat untuk mengetahui pelaksanaan pelayanan kesehatan yang benar. e.
penyakit keperawatan medikal bedah
1. appendicitis 2. Ca. Mamae 3. Cedera Kepala 4. chf 5. ckd 6. stroke 7. dm 8. fraktur
BAB IV Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Teoritis a) Identitas Klien
Melakukan pengkajian pada identitas klien, meliputi : nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, pekerjaaan, pendidikan terakhir, alamat, tanggal pengkajian.
b) Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
: biasanya klien dengan diabetes mellitus adanya
rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh- sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka, sering buang air kecil, sering merasa lapar. 2. Riwayat kesehatan sekarang :
biasanya
klien
dengan
dibetes
melitus
mengalami atau menampakkan gejala seperti sering buang air kecil, kesemutan, sering merasa lapar, adanya luka yang susah sembuh. 3. Riwayat kesehatan dahulu
:
Sebelum
klien
masuk
kerumah
sakit,
kemungkinan klien pernah menderita atau mengalami penyakit hipertensi, riwayat penyakit pancreas, ISK berulang. 4. Riwayat kesehatan keluarga : ada anggota keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu Dabetes mellitus.
c) Kebiasaan sehari-hari
a. Biologis 1. Pola makan : frekuensi, jumlah porsi yang habis, cara makan, makanan yang disukai dan tidak disukai, pemasukan nutrisi berkurang. 2. Pola minum : frekuensi 3. Pola tidur : jumlah tidur, kesulitan dalam tidur atau tidur tidak teratur 4. Aktifitas sehari-hari : Kegiatan yang dilakukan dari bangun tidur hingga tidur kembali b. Psikologis Keadaan emosi : kondisi psikologis
d) Dasar Data Pengkajian Pasien
a. Aktivitas/Istirahat Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan. Kram otot, tonus otot menurun. Gangguan tidur / istirahat. Tanda : takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas. Letargi/ disorientasi, koma. Penurunan kekuatan otot b. Sirkulasi Gejala : adanya riwayat hipeertensi; IM akut. Klaudikasi, bebas dan kesemutan pada ekstremitas. Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama. Tanda : takikardia. Perubahan tekanan darah postural ; hipertensi Nadi yang menurun/ tak ada Distritmia Krekels ; DVJ ( GJK ) Kulit panas, kering dan keemerahan ; bola mata ce kung. c. Intergritas Ego Gejala : stres ; tergantung pada orang lain. Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi. Tanda : ansietas, peka rangsang. d. Eliminasi Gejala : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia. Rasa nyeri atau terbakar, kesulitan berkemih ( infeksi), ISK baru atau berulang. Nyeri tekan abdomen atau diare. Tanda : urin encer, pucat, kuning ; poliuri( dapat berkembang menjadi oliguria/ anuria jika terjadi hipovolemia berat). Urin berkabut, bau busuk ( infeksi ) Abdomen kera, adanya asites. Bising usus lemah dan menurun ; hiperaktif ( diare ) Makanan/ cairan
Gejala : hilang nafsu makan, mual/ muntah Tidak mengikuti diet ; peningkatan masukan glukosa/ karbohidrat. Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/ minggu. Haus Penggunaan diuretik ( tiazid ) Tanda : kulit kering/ bersisik, turgor jelek. Kekakuan/ distensi abdomen, muntah. Pembesaran tiroid ( peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah ). Bau halitosis/ manis, bau buah ( napas aseton ) f.
neurosensori gejala : pusing/ pening sakit kepala kesemutan, bebas kelemahan pada otot, parestesia. Gangguan penglihatan. Tanda : disorientasi ; mengantuk, letargi, stupor/ koma ( tahap lanjut ). Gangguan memori ( baru, masa lalu) ; kacau mental. Refleks tendon dalam ( RTD ) menurun ( koma). Aktivitas kejang ( tahap lanjut dari DKA)
g. Nyeri/Kenyamanan Tanda : abdomen yang tegang/ nyeri ( sedang/ berat ) Gejala : wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati- hati.
h. Pernapasan Gejala : merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen ( tergantung adanya infeksi/ tidak ) Tanda : lapar udara Batuk, dengan/ tanpa sputum purulen ( infeksi) Frekuensi pernapasan
i.
Keamanan Gejala : kulit kering, gatal; ulkus kulit.
Tanda : demam, diaforesi Kulit rusak, lesi/ ulserasi. Menurunnya kekuatan umum/ rentang gerak. Parestesia/ paralisis otot termasuk otot- otot pernapasan ( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam ) Seksualitas Gejala : rabas vagina ( cenderung infeksi ) Masalah impoten pada pria; kesulitan orgasme pada wanita Penyuluhan / pembelajaran Gejala: factor risiko keluarga; DM, penyakit jantung, stoke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat. Penggunaan obat seperti steroid, diuretic ( tizid ); dilantin dan fenobarbital ( dapat meningkatkan kadar glukosa darah ) Mungkinatau tidak memerlukan obat diabetic sesuai pesanan.
Pemeriksaan Diagnostik a. b. c. d. e.
f.
g. h. i. j.
Glukosa darah : meningkat 200mg/dl atau lebih Aseton plasma ( keton) : positif secara mencolok Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mg/ dl Elektrolit : natrium : mungkin normal, meningkat, atau menurun. i. Kalium : normal atau peningkatan semu ( perpindahan seluler ), selanjutnya akan menurun fosfor. ii. Fosfosr : lebih sering menurun. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir ( lama hidup SDM ) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden ( mis, ISK baru ) Gas darah arteri : biasanya menunjukkan Ph rendah dan penurunan pada HCO3 ( asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat ( dehidrasi ) ; leukositosi, hemokonsentrasis, merupakan respons terhadap stres atau infeksi. Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal ( dehidrasi / penurunan fungsi ginjal) Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab dari DKA.
2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. Gangguan harga diri rendah berhubungan adanya perubahan kondisi fisi k 2. Gangguan sensori (penglihatan) berhubungan dengan gangguan transmisi impuls sebagai akibat penekanan tumor pada nervus optikus. 3. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh atau fungsi seksual dan perubahan pola respon seksual 4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
3. NCP (Nursing Care Planing) Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan
Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi
Setelah
Mengungkapkan
harga diri
dilakukan
penerimaan
rendah
intervensi
keadaan diri sendiri di
bicara
berhubungan
keperawatan
ungkapkan
dorong
adanya
selama 3x24
verbal.
mengungkapkan
perubahan
jam, diharapkan
Dapat beradaptasi dan
tentang keadaan nya
kondisi fisik
klien dapat
berpartisipasi
menunjukkan
dalam
kemampuan
dengan orang lain.
Rasional
Mandiri :
terhadap
secara
aktif
berhubungan
Atur
periode tanpa
singkat diganggu
pasien
untuk
dan
Membina
hubungan
dan
meningkatkan keterbukaan dengan
untuk pasien. perasaan
Kurangi
stimulus
berlebihan
pada
yang
Meminimalkan
perasaan
stres,
lingkungan,
prustasi : meningkatkan kemampuan
berikan ruang tersendiri jika ada
koping dan meningkan kemampuan
adaptasi terhadap
indikasi. Sarankan pasien untuk
untuk mengendalikan diri.
perubahan yang
menggunakan
terjadi.
manajemen stres. Mis : teknik relaksasi,
keterampilan
visualisasi,
dan
bimbingan imajinasi.
Fokuskan pada perbaikan yang
Ungkapan
seperti
ini
dapat
sedang terjadi dan pengobatan,
mengangkat semangat pasien dan
mis,
meningkatkan harga diri.
menurunnya
pigmentasi
kulit, menurunnya berat badan, meningkatnya
pertumbuhan
rambut (jika hormone laki-laki telah
di
siklus
berikan),
perbaikan
menstruasi
normal.
klien
untuk
Anjurkan beristirahat
Sarankan
untuk
mengunjungi
seseorang
yang
penyakitnya
Dapat
menolong
pasien
untuk
melihat hasil dari pengobatan yang
telah terkontrol dan gejalanya
telah di lakukan.
telah berkurang.
Kolaborasi :
Rujuk
ke
konsling
pelayanan dan
social,
kelompok
Pendekatan dpat
pendukung sesuai kebutuhan.
secara
komprehensif
membantu
memenuhi
kebutuhan pasien untuk memelihara tingkah laku koping.
2. Gangguan
Setelah
Dapat
persepsi
dilakukan
dalam
sensori
intervensi selama
pengobatan
berpartisipasi Mandiri : program
Pastikan derajat/tipe kehilangan penglihatan
Mempengaruhi harapan masa depan pasien dan pilihan intervensi
(penglihatan)
3x24
jam,
berhubungan
diharapkan
lapang
dengan
gangguan
penglihatan
gangguan
persepsi sensori
kehilangan lebih lanjut
transmisi
(penglihatan)
impuls
berkurang
Memepertahankan
ketajaman
Dorongan perasaan
tanpa
mengekspresikan tentang
kehilangan
Sementara intervensi dini mencegah kebutaan,
pasien atau
menghadapi
atau kemungkinan kehilangan
kemungkinan
penglihatan
pengalaman kehilangan penglihatan
mengalami
sebagian atau total.
Tunjukkan
pemberian
tetes
sebagai akibat
mata,
penekanan
tetesan, mengikuti jadwal, tidak
tumor
salah dosis.
nervus
pada
contoh
:
menghitung
Lakukan
tindakan
membantu
pasien
keterbatasan
untuk
menangani penglihatan,
Mencegah kehilangan penglihatan lanjut
Menutunkan
bahaya
keamanan
sehubungan
dengan
perubahan
lapang
pandang
atau
kehilangan
contoh, kurangi kekacauan, atur
penglihatan
perobatan;
terhadap sinar lingkungan.
ingatkan memutar
kepala kesubyek yang terlihat; perbaiki
sinar
suram
masalah penglihatan malam
Kolaborasi :
Berikan obat sesuai indikasi :
dan
akomodasi
pupil
Kronis, sederhana, tipe sudut terbuka : pilokarpin hidroklarida;
Obat
miotik
menyebabkan memudahkan
topikal konstriksi keluarnya
ini pupil, akueus
humor. timolol maleat;
Menurunkan pembentukan akueus tumor
tanpa
mengubah
ukuran
pupil, penglihatan, atau akomodasi asetazolamid.
Menurunkan laju produksi akueus tumor.
tipe sudut sempit : miotik;
Membuat kontraksi otot sfingter iris, mendalamkan bilik anterior, dan dilatasi
pembuluh
keluar
traktus
selama serangan akut / sebelum pembedahan inhibitor karbonik anhidrase, contoh asetazolamid (diamox)
Menurunkan sekresi akueus humor
3. Disfungsi
Setelah
Menyatakan
seksual
dilakukan
pemahaman perubahan
berhubungan
intervensi
anatomi/
dengan
keperawatan
seksual.
humor
perubahan
selama
Mengidentifikasi
gamblang.
3x24
struktur tubuh jam, diharapkan
kepuasan/
atau
sesuai
fungsi
seksual
dan situasi
perubahan pola seksual
dapat menerima
respon
nyata.
secara
yang
Mandiri :
funsional
Mendengarkan
pernyataan
pasien / orang terdekat.
Masalah
seksual
sering
tersembunyi
sebagai
pernyataan
dan/
ungkapan
yang
praktik diterima
Kaji informasi pasien atau orang
Perubahan
kadar
hormone
dan beberapa alternatif
terdeka tentang anatomi/ fungsi
mempengaruhi
cara mengeksporesikan
seksual dan pengaruh prosedur
menurukan kelunakan vagina.
seksual.
pembedahan.
Mendiskusikan masalah
lingkungan tenang dan batasi
tentang gambaran diri,
pengunjung
peran seksual, hastrat seksual
pasangan
dengan orang terdekat.
dan
atau
Berikan
Identifikasi factor budaya atau
nilai dan adanya konflik.
libido
Bantu pasien untuk menerima atau menyadari tahap berduka.
Dapat mempengaruhi kembalinya hubungan seksual.
Mengakui kehilangan
proses secara
menerima meningkatkan
normal nyata
perubahan kopinh
memudahkan resolusi.
atau dapat dan
Kolaborasi
Rujuk ke konselor/ ahli seksual sesuai kebutuhan.
Mungkin tambahan
di
butuhkan
untuk
kepuasan hasil.
bantuan
meningkatkan
BAB III TINJAUAN KASUS 1) Pengkajian
Biodata / Data Biografi I dentitas Klien : No.registrasi : –
Nama
: Tn. N
Umur
: 50 Tahun
Suku/bangsa
: Indonesia
Status perkawinan
: Sudah Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta (pekerja bangunan)
Alamat
: Suka Merindu
Tanggal masuk rumah sakit : 20 Oktober 2012
Tanggal pengkajian
: 22 oktober 2012
Catatan kedatangan
: Kursi Roda ( – ), Ambulance ( – ), Brankar (√ )
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi: Nama/umur
: Tn. D/35 Tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Suka Merindu
Sumber informasi
: Keluarga Pasien
No telepon : –
2.Riwayat Kesehatan/keperawatan 1) Keluhan utama/alasan masuk RS :
Tn. S (48 th) datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 20 oktober 2012, jam 10.00 wib dengan keluhan luka pada yang tidak sembuhsembuh.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang :
Faktor pencetus Klien mengatakan ketika beraktivitas akan mengalami lelah dan lemah, dan nyeri pada luka yang kemungkinan berhubungan dengan pekerjaan klien yang terlalu berat yaitu sebagai pekerja bangunan
Sifat keluhan Klien mengatakan nyeri timbul perlahan setiap saat, dan luka semakin melebar kemudian nyeri akan terasa terus menerus dan bertambah dengan aktivitas.
Lokalisasi dan sifatnya : Menetap
Berat ringannya keluhan Klien mengatakan nyeri area luka cenderung bertambah
Lamanya keluhan
: ± 2 minggu
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi Klien mengatakan ketika mengalami luka yang tidak berangsur sembuh klien akan datang untuk berobat ke dokter/pelayanan kesehatan.
Keluhan saat pengkajian Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri yang sangat parah pada luka, lemah dan lelah.
Diagnosa Medik : Diabetes mellitus
Tanggal : 23-10-2012
3) Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit yang pernah dialami klien pernah masuk RS selama lebih kurang 1 minggu dengan keluhan Peningkatan tekanan darah ( diagnose medic : hipertensi)
Alergi klien mengatakan tidak mengalami atau memiliki riwayat alergi terhadap makanan, debu dan lain-lain.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit menular atau keturunan dalam keluarga : Klien mengatakan
ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit
diabetes melitus seperti yang dialaminya.
3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon) 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Persepsi terhadap penyakit klien merasakan dengan penyakit yang ia alami menyebabkan hilangnya kenyamanan. Penggunaan :
Tembakau
:
klien perokok berat, klien merokok semenjak berusia 20 tahun, selama sebulan ini klien berhenti merokok karena klien merasa nyeri dada dan batuk setiap setelah merokok. Alkohol
: klien tidak mengkonsumsi alkohol
Alergi
: klien tidak memiliki alergi
Reaksi alergi : tidak ada reaksi alergi
Obat-obatan
Dosis
Dosis terakhir
Frekuensi
(Resep/obat bebas)
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Diet/suplemen khusus : pasien biasa mengkonsumsi minuman berenergi seperti hemaviton, kartingdeng, extra joss.
Instruksi diet sebelumnya
: rendah gula, mengurangi makanan yang mengandung karbohidrat tinggi.
Nafsu makan
: Meningkat (5x sehari)
Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : tidak ada Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turun)
: turun 2 kg
Kesulitan menelan (disfagia)
: tidak ada
Gigi (lengkap/tidak,gigi palsu)
: Lengkap
Riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam,kering,keringat berlebihan) penyembuhan abnormal
: tidak ada
Jumlah minum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat) : 12 gelas/24 jam. Jenis
: air putih.
Frekuensi makan
: 5X sehari
Jenis makanan
: nasi,lauk pauk, sayur.
Pantangan/alergi
: klien dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi yang
makanan
berminyak
seperti
goreng-gorengan makanan
yang
dan banyak
mengandung karbohidrat : –
Lain-lain 3) Pola eliminasi
Buang air besar (BAB) Frekuensi
: 1X/ hari
waktu
: pagi hari
Warna
: kuning
konsistensi
: lunak
Kesulitan (diare,konstipasi,inkontinensia : tidak terdapat kesulitan Buang air kecil (BAK) Frekuensi
: 8x sehari
Warna
: kuning pekat
Kesulitan(disuria,nokturia,hematuria,retensi,inkontenensia): ada kesulitan
Alat
bantu
(kateter
intermitten,indwelling,kateter
eksternal):
tidak
menggunakan alat bantu
4) Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 = mandiri
3 = dibantu orang lain dan peralatan
1 = dengan alat bantu
4 = ketergantungan/tidak mampu
2 = dibantu orang lain Kegiatan/aktifitas
0
Makan/minum
√
Berpakaian/berdandan
√
Toileting Mobilisasi ditempat tidur
1
2
4
√ √ √
Berpindah Berjalan
3
√ √
Menaiki tangga Memasak
√
Pemeliharaan rumah
√
Mandi
√
Berbelanja
√
Alat bantu (kruk,pispot,tongkat,kursi roda) : tongkat, kursi roda Kekuatan otot
: lemah
Kemampuan ROM
: tidak baik/mampu (gerakan tidak
aktif tetapi dapat bergerak tanpa alat bantu) Keluhan saat beraktifitas
: pada saat bekerja terlalu berat klien mengeluh
nyeri
luka. 5) Pola istirahat dan tidur
Lama tidur
: 6 jam/malam, 1-2 jam tidur siang
Waktu
: 22.00-04.00 WIB
bertambah
pada
Kebiasaan menjelang tidur
: berwudhu
Masalah tidur (insomnia,terbangun dini,mimpi buruk)
: terbagun dini
6) Pola kognitif dan persepsi
Status mental (sadar/tidak,orientasi baik/tidak) : sadar, compos mentis
Bicara : normal ( √ ), tak jelas ( ), gagap ( ),aphasia ekspresif ( ) Kemampuan berkomunikasi : ya ( √ ), tidak ( ) Kemampuan memahami : ya ( √ ), tidak ( ) Tingkat ansietas : ringan ( ), sedang ( ), berat ( √ ),panic ( ) Pendengaran : DBN ( √ ),tuli ( ), kanan/kiri,tinnitus ( ), alat bantu dengar ( ) Penglihatan (DBN,buta,katarak,kacamata,lensa kontak,dll) : katarak Vertigo : tidak ada 7) Persepsi diri dan konsep diri
Perasaan klien tentang masalah kesehatan ini : klien takut akan penyakit yang dialami Lain-lain : – 8) Pola peran hubungan
Pekerjaan : swasta
System pendukung : pasangan ( √ ),tetangga/teman ( √ ),tidak ada ( ),keluarga serumah ( √ ),keluarga tinggal berjauhan ( √ ) Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : tdk ada Kegiatan social : – Lain-lain : – 9) Pola seksual dan reproduksi
Masalah seksual b.d penyakit
: ada
Lain-lain
:-
10) Pola koping dan toleransi stress
Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial, perawatan diri) : baik, tetapi klien sedikit terpikir dengan masalah biaya perawatan Kehilangan/ perubahan besar dimasa lalu
: tidak ada
Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping)
: musyawarah dengan
istri dan keluarga
Penggunaan obat untuk menghilangkan stress
: tidak ada
Keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang)
: tegang
11) Keyakinan dan kepercayaan
Agama
: islam
Pengaruh agama dalam kehidupan
: baik, pasien mengatakan agama adalah pedoman hidup pasien dan juga keluarga
4. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum :
Penampilan umum
: Penampilan tidak baik, gaya bicara tidak terkoordinasi
Klien tampak sehat/sakit/sakit berat : Klien tampak sakit. Kesadaran
: compos mentis
BB
: 50 Kg
TB
: 172 cm
2. TTV
GCS : 15
:
TD
: 130/90 mmHg
ND
: 110 x/i
RR
: 30 x/i
S
: 39 °C
3. Kulit
Warna kulit (sianosis, ikterus, pucat, eritema,dll)
: sianosis
Kelembapan
: lembab
Turgor kulit
: tidak elastic
Ada/tidaknya oedema
: tidak ada oedema
4. Kepala/rambut
Inspeksi
: baik, warna rambut kusam, tidak ada ketombe
Palpasi
: tidak ada nyeri, textur tidak halus dan kering, tidak berminyak
5. Mata
Fungsi penglihatan
: tida baik
Ukuran pupil
: 2mm
Konjungtiva
: anemis
Lensa/iris
: Lensa warna hitam, tidak ada kekeruhan lensa
Palpebra
: Terbuka
Oedema palpebra
: Tidak ada oedema palpebra
Sclera
: an ikterik
6. Telinga
Fungsi pendengaran
: kurang baik
Kebersihan
: bersih
Daun telinga
: tidak ada lesi
fungsi keseimbangan : baik secret
: tidak ada
7. Hidung dan sinus
Inspeksi
: bentuk simestris
Fungsi penciuman
: baik
Pembengkakan
: tidak ada
pendarahan
: tidak ada
Kebersihan
: bersih
Secret
: ada
8. Mulut dan tenggorokan
Membrane mukosa
: kering, pucat
Kebersihan mulut
: bersih
Keadaan gigi
: lengkap
Tanda radang (bibir, gusi, lidah)
: tidak ada
Trismus
: tidak ada kesulitan buka mulut
Kesulitan menelan
: disfagia tidak ada
9. Leher
Trachea (simetris/tidak)
: simetris
Carotid bruid
: ada bunyi bruid
JVP
: 5-2 cm H2O
Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Kelenjar toroid
: tidak ada pembengkakan
Kaku kuduk
: tidak ada kaku kuduk dan kepala pasien bisa fleksi ke dada
10. Thorak/paru
Inspeksi
: simetris tdk ada pembengkakan, ada otot bantu pernapasan
Palpasi
: pergerakan dada kiri dan kanan tidak sama
Perkusi
: resonan pada kedua lapang paru
Auskultasi
: vesikuler, terdapat secret diparu kanan
11. Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba 1 jari LMCS RIC ke5.
Perkusi
: batas atas jantung RIC ke-2
Auskultasi
: S1 dan S2 terdengar jelas, tidak ada bunyi tambahan S3 dan S4, murmur dan gallop tidak ada
12. Abdomen
Inspeksi
: simestris
Auskultasi
: bising usus 15 x/i
Perkusi
: timpani
Palpasi
: hepar dan limfa tidak teraba, tidak ada pembesaran hepar dan
limfa 13. Genetalia
: bersih, tanda-tanda radang tidak ada
14. Rectal
: hemoroid dan lesi atau kemerahan tidak ada
15. Ekstermitas
Ektermitas atas
: baik, tidak ada oedem
Ektermitas bawah
: tidabaik, ada gangren, kekuatan tidak penuh
ROM
: tidak baik (gerakan tidak aktif tetapi dapat bergerak
dibantu dengan alat) Kekuatan otot
: tonus otot lemah 444
444
444
444
16. Vascular perifer
Capillary refille
: < 3 detik
Clubbing
: tidak menonjol
Perubahan warna (kuku, kulit, bibir) : sianosis
17. Neuorologis
Kesadaran (GCS)
:
Status mental
: compos mentis/15
Motorik (kejang,tremor,parese,paralisis)
: normal
Sensorik
: normal
Tanda rangsang meningeal
: –
Saraf cranial
: normal
Reflek fisiologis
: baik
Reflek patologis
: –
1. Pemeriksaan penunjang
(dibuat setiap dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan) Pemeriksaan diagnostic : 1. Kadar glukosa a. Gula darah sewaktu/random lebih dari 200 mg/dl b. Gula darah puasa/nuchter lebih dari 126 mg/dl c. Gula darah 2 jam PP (post prandial) lebih dari 200 mg/dl 2. Aseton plasma menghasilkan hasil yang mencolok 3. Asam lemak bebas menyebabkan terjadinya peningkatan lipid dan kolesterol 4. Osmolaritas serum (lebih dari 330 osm/l) 5. Urinalisis menyebabkan terjadinya proteinuria, ketonuria, glukosuria
2. Penatalaksanan pengobatan Tujuan pengobatan adalah nyeri yang dirasakan klien berkurang dengan
memberikan suntikan insulin agar luka cepat teratasi.
2) Analisa Data Nama Klien
: Tn.N
Ruang Rawat
: Ruang C2 RSUD M.Yunus Bengkulu
Diagnosa Medik : Diabetes melitus
No 1
Data
Etiologi
DS:
Ventilasi
Klien mengatakan sesak napas
perfusi
Klien
mengatakan
napasnya
seimbang.
terasa
pendek
kesulitan
dan
untuk bernapas
Klien mengatakan sesak pada saat kerja fisik
Klien mengatakan nyeri dada
Klien mengatakan sering pusing berat
Klien
menyatakan
batuk
berdahak
Klien mengatakan mudah lemah dan lelah.
Klien
mengatakan
kulitnya
pucat
DO :
Klien tampak sesak napas dan kesulitan untuk bernapas
Klien
mengalami
batuk
berdahak
Klien tampak lemah dan lelah
Klien tampak sianosis
Masalah dan
Gangguan
tidak pertukaran gas
Bunyi napas klien menurun
Pernapasan dangkal
Takipnea dan dispnea positif
TTV: TD: 110/80 mmHg ND:80 x/i RR : 30 x/i o
S : 37 C
Hasil pemeriksaan analisis data gas darah (AGD) menunjukan sebagai berikut :
2
pH
: 7,2
PaCO2
: 49 mmHg
HCO3
: 28 mEq/L
PaO2
: 85 mmHg
SaO2
: 97 %
DS :
Klien mengatakan sesak napas
Klien
mengatakan
kesulitan
bernafas dan batuk berdahak
Klien menyatakan nyeri dada
Klien mengatakan badannya lemah Klien mengatakan sesak pada
saat kerja fisik Klien
mengatakan
kulitnya
pucat
DO :
Klien tampak lemah dan lelah
Terjadinya
Pola napas tidak
sianosis
efektif
Klien
tampak
kesulitan
napas
melemah
bernafas Bunyi
(menurun) atau tidak normal Klien tampak ansietas (takut,
gelisah, cemas dan bingung)
Klien tampak sianosis
Pernapasan dangkal
Takipnea dan dispnea positif
TTV: TD : 110/80 mmHg ND : 80 x/i RR : 30 x/i o
S : 37 C
3
DS :
Klien mengatakan nyeri saat bernafas
Klien mengatakan sesak saat bernafas
Klien mengatakan sesak pada saat kerja fisik
Klien
mengatakan
batuk
mengatakan
seperti
berdahak
Klien adanya
benda
asing
ditenggorokan
Klien mengatakan nyeri dada
Klien pucat
mengatakan
kulitnya
Penurunan
Intoleransi
suplai O2
aktivitas
DO :
Klien tampak sesak napas dan kesulitan untuk bernapas
Klien
tampak
menggunakan
otot bantu pernapasan
Terdengar
mengi
saat
klien
bernafas
Klien tampak ansietas (takut, cemas, bingung, dan gelisah)
Klien tampak sianosis
Takipnea dan dispnea positif
TTV : TD : 110/80 mmHg ND : 80x/i RR : 30 x/i o
S : 37 C
3) Diagnosa keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi tidak seimbang.
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan terjadinya sianosis.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2
4) Nursing care planning(NCP)/Rencana Asuhan Keperawatan Nama Klien
: Tn.S
Ruang Rawat
: Ruang C2 RSUD M.Yunus Bengkulu
Diagnosa Medik : Atelektasis
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan
Kriteria Hasil
Tujuan
Intervensi
Setelah
Menunjukkan perbaikan
pertukaran
dilakukan
ventilasi dan oksigenasi
gas
intervensi
yang adekuat
berhubungan
keperawatan
Menunjukkan
dengan
selama
ventilasi perfusi
3x24
dan jam, diharapkan tidak gangguan
seimbang.
pertukaran dapat teratasi
Mandiri :
Anjurkan dan bantu pasien untuk
merubah posisi semi fowler jalan
napas yang paten Tidak
Rasional
Ciptakan
lingkungan
yang
Lemah
dan
lelah
dapat
bernapas
Anjurkan klien untuk beristirahat
Agar
pasien
dapat
beristirahat
dengan nyaman
kesulitan untuk bernapas gas
pasien
dengan lancar
nyaman
mengalami
Agar
Agar
lemah
dan
lelah
yang
dirasakan pasien berkurang/hilang
Auskultasi area paru terhadap
Agar dapat mengetahui adanya
berkurang atau hilang
adanya bunyi mengi, krekels,
bunyi napas yang tidak normal
Sianosis tidak ada
dan ronki
seperti mengi, krekels dan ronki
Bunyi napas normal
Ajarkan klien untuk batuk efektif
Agar sputum dapat dikeluarkan
Takipnea
Kaji frekuensi, kedalaman, dan
Agar dapat mengetahui ada/tidak
tidak ada
dan
dispnea
kemudahan bernafas
terjadinya takipnea & dispnea
Pernapasan
dangkal
Ajarkan klien untuk nafas dalam
Dengan napas dalam klien dapat
tidak ada
melakukan
TTV DBN :
normal
TD : 110/70
– 120/80
mmHg
Anjurkan klien untuk minum air
hangat sedikitnya 2500 ml/hari
S : 36,5 – 37 C o
pola
Observasi
warna
kulit,
catat
dengan
dengan
mudah
AGD
Agar mengetahui adanya sianosis
adanya sianosis perifer (kuku)
kuku
atau sianosis sentral (sirkumoral)
vasokontriksi atau respon tubuh
pernapasan normal atau efektif
dapat
dikeluarkan
RR : 16 – 24 x/i
Menunjukkan
dengan
Agar sputum tidak kental sehingga sputum
ND : 60 – 80 x/i
ventilasi
yang
menunjukkan
terhadap demam/menggigil.
Ukur TTV
Agar mengetahui TTV pada klien
Memaksimalkan sedian 02 untuk
DBN : pH : 7,35 – 7,45
Kolaborasi :
PaCO2 : 35 – 45 mmHg
Berikan O2 dg metode yang tepat
HCO3 : 22 – 26 mEq/L
Berikan
PaO2 : 80 – 95 mmHg SaO2 : 95 – 99 %
indikasi
obat
sesuai
dengan
pertukaran gas
Untuk membantu mengurangi atau menghilangkan
keadaan
buruk
klien
pada
memberikan diberikan indikasi
obat
yang
yang
sesuai
yang dengan telah dengan
2. Pola tidak
napas Setelah
jalan Mandiri :
Menunjukkan
efektif dilakukan
napas yang paten
berhubungan
intervensi selama
Tidak
dengan
3x24
kesulitan untuk bernapas
terjadinya
diharapkan pola
Lemah
sianosis.
nafas
berkurang atau hilang
efektif
jam,
kembali
sianosis
atau
dangkal
tidak ada Takipnea
dan
Anjurkan klien untuk beristirahat
Auskultasi area paru terhadap
lemah
dan
lelah
Agar dapat mengetahui adanya
dan ronki
seperti mengi, krekels dan ronki
Observasi
warna
kulit,
catat
Agar mengetahui adanya sianosis
adanya sianosis perifer (kuku)
kuku
yang
menunjukkan
atau sianosis sentral (sirkumoral)
vasokontriksi atau respon tubuh
Ciptakan
lingkungan
yang
Bantu
Agar
pasien
dapat
beristirahat
dengan nyaman pasien
latihan
napas
Napas
dalam
memudahkan
mmHg
sering. Tunjukkan/bantu pasien
ekspansi
ND : 60 – 80 x/i
mempelajari melakukan batuk
paru/jalan napas lebih kecil
RR : 16 – 24 x/i S : 36,5 – 37 C o
yang
bunyi napas yang tidak normal
nyaman
TTV DBN :
– 120/80
Agar
terhadap demam/menggigil.
TD : 110/70
bernapas
adanya bunyi mengi, krekels,
dispnea
positif
dapat
atau hilang
sianosis tidak ada
Pernapasan
pasien
dirasakan klien dapat berkurang
Ansietas menurun
Agar
dengan lancar
lelah
Bunyi napas normal Bebas
merubah posisi semi fowler
mengalami
dan
Anjurkan dan bantu pasien untuk
Bantu pasien mengatasi takut atau ansietas
Perasaan
maksimum
takut
berhubungan
paru-
dan
ansietas
dengan
ketidak
Menunjukkan
mampuan bernapas dan secara
pola
pernapasan normal atau
actual
efektif
oksigen atau kebutuhan
dengan
AGD
DBN :
pH : 7,35 – 7,45
Kaji frekuensi, kedalaman, dan
kemudahan bernafas.
meningkatkan
konsumsi
Agar dapat mengetahui ada/tidak terjadinya takipnea & dispnea
PaCO2 : 35 – 45 mmHg
Ukur TTV
Agar mengetahui TTV pada klien
HCO3 : 22 – 26 mEq/L
Anjurkan klien mengkonsumsi
Mengencerkan secret
Memaksimalkan
PaO2 : 80 – 95 mmHg
cairan 1500-2000 ml
SaO2 : 95 – 99 % Kolaborasi :
Berikan oksigen tambahan
bernapas
dan
menurunkan kerja napas
Berikan humidifikasi tambahan
Membantu secret
dalam
atau
pengenceran
sputum
untuk
memudahkan pembersihan
Awasi/gambarkan dan
nadi
kapasitas
seri
GDA
oksimetri.
Kaji
dan
vital/pengukuran
Berikan obat sesuai dg indikasi
ventilasi,
perlu
untuk
kelanjutan atau gangguan dalam
volume tidal
Mengkaji status pertukaran gas
terapi
Agar keadaan klien membaik
3. Intoleransi
Setelah
Menunjukkan
aktivitas
dilakukan
peningkatan
berhubungan
intervensi
terhadap aktivitas yang
dengan
keperawatan
dapat diukur dengan tak peningkatan
penurunan
selama
suplai O2
jam, diharapkan
Menunjukkan
pasien
napas paten pada saat
3x24
dapat
Mandiri :
toleransi
aktivitas. Catat laporan dispnea,
adanya dispnea
kelemahan
dan
dan
keadaan
yang
Menunjukkan hilangnya
membaik
dan
suara mengi pada saat
aktivitas
Menunjukkan
Berikan lingkungan tenang dan
tidak
dispnea
Menurunkan
stress
rangsangan
dan
berlebihan,
meningkatkan istirahat
kesulitan untuk bernapas dan
pilihan
intervensi
batasi pengunjung
bernapas
memudahkan
setelah aktivitas
jalan
kerja fisik
dapat melakukan
Menetapkan kemampuan pasien
perubahan tanda vital selama dan
menunjukkan
Takipnea
Evaluasi respon pasien terhadap
Bantu
pasien
memilih
posisi
nyaman untuk istirahat atau tidur
kepala tinggi, tidur di kursi atau
Kaji
menunduk ke depan meja atau
adanya
penggunaan
otot
bantal
bantu pernapasan
Pasien mungkin nyaman dengan
Auskultasi area paru terhadap
Agar dapat mengetahui adanya
tidak ada
adanya bunyi mengi, krekels,
bunyi napas yang tidak normal
Sianosis tidak ada atau
dan ronki
seperti mengi, krekels dan ronki
hilang Menunjukkan
berlebihan
Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernafas.
Agar
pasien
dapat
bernapas
dengan lancer
merubah posisi semi fowler
tidak
adanya kelemahan yang
Anjurkan dan bantu pasien untuk
Agar dapat mengetahui ada/tidak terjadinya takipnea & dispnea
TTV DBN :
TD : 110/70
– 120/80
mmHg
Observasi
warna
kulit,
catat
Agar mengetahui adanya sianosis
adanya sianosis perifer (kuku)
kuku
atau sianosis sentral (sirkumoral)
vasokontriksi atau respon tubuh
ND : 60 – 80 x/i
yang
menunjukkan
terhadap demam/menggigil.
RR : 16 – 24 x/i S : 36,5 – 37 C o
5) Implementasi dan Evaluasi (SOAP) Nama Klien
: Tn.R
Ruang Rawat
: Ruang C2 RSUD M.Yunus Bengkulu
Diagnosa Medik : Atelektasis
Hari/ tanggal
Senin, 7
Diagnosa Keperawatan
Gangguan
pertukaran
Mei gas berhubungan dengan
2012
ventilasi
Implementasi
dan
Jam 9.00 WIB
perfusi
Jam 13.30 WIB
menganjurkan dan bantu pasien untuk S : merubah posisi semi fowler
tidak seimbang.
Evaluasi
hasil : posisi pasien semi fowler
menciptakan lingkungan yang nyaman hasil : lingkungan kondusif
Klien mengatakan sudah tidak sesak napas dan tidak kesulitan untuk bernapas.
Klien mengatakan batuk berdahak berkurang dan sudah dapat mengeluarkan dahak
menganjurkan klien untuk beristirahat
hasil : klien dapat beristirahat
mengauskultasi
area
paru
lelah terhadap
adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki
O:
hasil : terdapat bunyi mengi pada klien
mengajarkan klien untuk batuk efektif
efektif mengkaji
frekuensi,
kedalaman,
dan
kemudahan bernafas hasil : RR = 24 x/I, pernapasan normal
menganjurkan klien untuk minum air hangat sedikitnya 2500 ml/hari
Klien tampak tidak sesak napas dan kesulitan untuk bernapas lagi
Klien dapat mengeluarkan dahak
Klien tampak tidak lemah dan lelah
Klien tampak tidak pucat/sianosis lagi
Bunyi napas melemah/menurun pada klien
mengajarkan klien untuk nafas dalam hasil : klien melakukan napas dalam
Klien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.
hasil : klien dapat melakukan batuk
Klien mengatakan tidak mudah lemah dan
berkurang/hilang
Pernapasan dangkal tidak ada
Takipnea dan dispnea berkurang
Hasil pemeriksaan AGD :
hasil : klien mau meminum air hangat
pH : 7,40
sesuai dengan yang dianjurkan
PaCO2 : 40 mmHg
mengobservasi warna kulit, catat adanya
HCO3 : 24 mEq/L
sianosis perifer (kuku) atau sianosis
PaO2 : 85 mmHg
sentral (sirkumoral)
SaO2 : 97 %
hasil : klien mau untuk dilakukannya
observasi kulit
TD : 120/80 mmHg
mengukur TTV
ND : 80 x/i
hasil : TD: 120/80 mmHg, ND:90 x/I,
RR : 22 x/i
o
o
RR : 31 x/I S : 37 C
S : 37 C
memberikan O 2 dg metode yang tepat
A:
hasil : klien mau diberikan O 2
Tujuan tercapai
memberikan obat sesuai dengan indikasi
Klien dapat memperlihatkan ventilasi dan
hasil : klien mau meminum obat yang telah diberikan Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan
terjadinya sianosis.
TTV :
oksigenasi yang adekuat P : intervensi dihentikan
Jam 09.00 wib
Jam 13.30 wib
menganjurkan dan bantu pasien untuk S : merubah posisi semi fowler
hasil : posisi pasien semi fowler
berkurang
menganjurkan klien untuk beristirahat
hasil : klien dapat beristirahat mengauskultasi
area
paru
Klien mengatakan sesaknya sudah banyak
Klien
mengatakan
sudah
dapat
bernafas
dengan agak lega terhadap
adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki hasil : terdapat bunyi mengi pada klien mengobservasi warna kulit, catat adanya
Klien mengatakan badannya tidak merasa lemah dan lelah
Klien mengatakan kulitnya tidak terlihat pucat atau kebiruan
sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)
O:
hasil : klien mau untuk dilakukannya
Klien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih
observasi kulit
Takipnea dan dispnea berkurang
menciptakan lingkungan yang nyaman
Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada
hasil : lingkungan kondusif
Kesulitan bernapas tidak ada
membantu pasien latihan napas sering.
Pernapasan dangkal tidak ada
Ansietas berkurang/hilang
Pucat atau sianosis berkurang/hilang
Klien tampak tidak mengalami kelemahan
Tunjukkan/bantu
pasien
mempelajari
melakukan batuk hasil : pasien mau mendemonstrasikan latihan napas tersebut
dan kelelahan
membantu pasien mengatasi takut atau ansietas
Klien tampak nyaman pada saat beristirahat
TTV :
hasil : pasien dapat mengikuti prosedur yang
dilakukan
untuk
TD : 120/80 mmHg
menghilangkan
ND : 80 x/i
ansietasnya mengkaji
RR : 22 x/i frekuensi,
kedalaman,
kemudahan bernafas. hasil : RR = 24 x/I, pernapasan normal mengukur TTV :
dan
o
S : 37 C A : tujuan tercapai
Klien dapat bernafas dengan normal kembali
P : intervensi dihentikan
hasil : TD: 120/80 mmHg, ND:90 x/I, RR : 31 x/I S : 37oC menganjurkan klien mengkonsumsi cairan 1500-2000 ml hasil : klien mau meminum cairan sesuai dengan yang dianjurkan memberikan oksigen tambahan hasil : klien mau diberikan O2 memberikan obat sesuai dg indikasi hasil : klien mau meminum obat yang telah diberikan Intoleransi berhubungan
aktivitas dengan
penurunan suplai O2
Jam 09.00 wib memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
Jam 13.30 wib S:
hasil : lingkungan kondusif membantu pasien memilih posisi nyaman
dan bisa tenang
untuk istirahat atau tidur hasil : posisi klien nyaman untuk istirahat
Klien mengatakan sesak napas berkurang dan tidak kesulitan untuk bernapas
mengkaji adanya penggunaan otot bantu pernapasan
Klien mengatakan sudah bisa tidur nyenyak
Klien mengatakan kulitnya tidak terlihat pucat atau kebiruan
Klien mengatakan rasa cemas sudah tidak
hasil : klien mau dilakukan pengkajian mengauskultasi
area
paru
O:
terhadap
Klien tidak mengalami sesak napas lagi
adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki
Klien tampak tidak kesulitan untuk bernapas
hasil : terdapat bunyi mengi pada klien
Klien dapat tidur dengan nyenyak
menganjurkan dan bantu pasien untuk
Klien sudah tenang dan tidak cemas
merubah posisi semi fowler
Klien dapat beraktivitas
Klien tampak nyaman pada saat beristirahat
Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada
Ansietas dan sianosis berkurang/hilang
hasil : posisi pasien semi fowler mengkaji
frekuensi,
kedalaman,
dan
kemudahan bernafas. hasil : RR = 24 x/I, pernapasan normal
A : Tujuan tercapai
mengobservasi warna kulit, catat adanya
sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)
Klien
dapat
mengungkapkan
perasaan
cemasnya secara verbal
Klien mampu menunjukan rentang perasaan
hasil : klien mau untuk dilakukannya
yang tepat dan penampilan wajah tampak
observasi kulit
rileks/istirahat.
memberikan tekhnik relaksasi hasil
:
dapat
menanggulangi
P : intervensi dihentikan rasa
cemas/gelisah
Tanda tangan perawat
