KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA Jl. George Obos No. 30/32 Palangka Raya 73111 - Kalimantan Tengah - Telp/Fax. (0536) 3221768, 3230730 Website : www.poltekkes-palan www.poltekkes-palangkaraya.ac.id gkaraya.ac.id E-mail : poltekkespalangkaraya@gm
[email protected] ail.com
Lampiran 6 :
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Pengkajian diambil Nama Mahasiswa
: Tg Tgl. :
Pukul :
WIB
I. PENGKAJIAN 1.1 IDENTITAS 1.1.1 KLIEN
: : : : : : : :
Nama Umur Jenis Kelamin Suku/ Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat
1.1.2 PENANGGUNG JAWAB
: : : : : :
Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Hubungan Keluarga Alamat
II. RIWA RIWAYAT YAT PERAWATAN PERAWATAN [NURSIN [NURSING G HISTORY] HISTORY] 2,1
Keluhan utama
:
Page 1
Tgl. Masuk RS
:
Diagnosa
:
No. M.R.
:
2,2 Riwayat Riwayat Penya Penyakit kit : 2.2.1 Riwayat penyakit se sebelumnya belumnya (upaya yang yang dilakukan dilakukan dan therapi)
2.2.2 Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya upaya yang dilakukan dan terapi)
2.2.3 Riwa Riwayat yat kese kesehatan hatan kelua keluarga rga
:
Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi
Page 2
:
:
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAN FISIK 3,1 KEA KEADAA DAAN N UMUM
:
Page 3
3,2 TAN TANDA DA TANDA TANDA VITAL VITAL S
RR
:
:
C
:
N
x/mnt
:
T
Axilla
Teratur
Lengan kiri
Rectal
Tidak teratur
Lengan kanan
Or a l
Kuat
Berbaring
Lemah
Duduk
:
x/mnt
:
HR
x/mnt
Normal
Teratur
Cyanosis
Tidak Teratur
Cheynestoke Kusmaul Lainnya, sebutkan
:
3,3
BODY SYSTEMS
3.3.1 3.3 .1
PERNAPAS PERNA PASAN AN [B1 : BREA BREATHI THING NG]] a. Hidung
b.
Polip
Benda asing
Sekret Lain-lain
Patent
:
Benda asing
Peradangan
Pigeon chest
Funnel Chest
Normal
Orthopnea
Chyne Stokes
Dyspnea
Cusmaul
:
Bentuk rongga dada Barrel chest (tong) : Lain-lain
d.
e.
Deviasi
Trakhea Mukus Lain-lain
c.
mm/Hg
Type pe pernapasan
Bunyi napas Vesikuler Wheezing Lokasi :
Ronchi Rales
Keluhan lain: Batuk, sejak ............................................................. Berdarah, sejak ................................................ Sputum, sejak ...................................................
Page 4
Crecels
3.3. 3. 3.2 2
PEN PE NGIN IND DRAAN a. Mata
Penglihatan: Berkurang
Kabur
Ganda
Buta
Gerakan bola mata: ............ ......................... ..................... ........
Visus: Vi
V OD VOS
Sklera:
Normal
Konjungtiva:
Kornea: Ko
Ikterus
Merah/hifema
Merah muda Bening
Pucat/anemis Keruh
Alat bantu: ............ ............... ... Nyeri: ........... ...................... ........... Keluhan lain: .......... b. Telinga Pendengaran :
Normal
Berkurang
Tinitus, sejak/saat: ................. Otalgia, sejak/saat: ................ Otorhae, Otorha e, sejak: ...................... ...................... Warna: .............. .............. Keseimbangan:
Normal
Terganggu, sejak...............
Alat bantu dengar, sejak............ ..... Membran timpani: ......................... c. Penghidu Bentuk:
Simetris Lesi, lokasi: .............
Asimetris
Patensi Obstruksi, lokasi: ................ Nyeri tekan sinus
3.3.3 3.3 .3
Cavum Cav um nas nasal, al, wa warna rna .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... Inte Integrit gritas: as:
........ .... ........ ......... .......... ......... ...... ..
Septum nasal:
Perdarahan
Deviasi
Perporasi
KARDI KAR DIOV OVASK ASKUL ULER ER [B2 [B2 : BLEE BLEEDI DING NG]] Nyeri dada :……………………………………………………… :………………………………………………………………………………… ………………………… Pusing Kram kaki
Palpitasi Ictus cordis
-
Sakit kepala
Clubbing finger Cafillary Refill Time: > 2 detik
< 2 detik Suara Jantung Normal Ada kelainan, sebutkan :
Edema : Palpebra
Extremitas atas
Ascites
Anasarka
Extremitas bawah
Tidak ada
Grade............................................
Page 5
3.3. 3. 3.4 4
PER PE RSY SYA ARAFA FAN N a.
b.
Tingkat kesadaran Compos mentis
Sopor
Apatis
Koma
Somnolent
Gelisah
GCS E
:
V
:
M
:
Total Nilai : Pupil
:
Refleks cahaya
c.
:
Isokor
Anisokor
Midriasis
Meiosis
Kanan :
Positif
Negatif
Ki r i
Positif
Negatif
:
Vertigo
Gelisah
Kejang
Bingung
Dysarthria Dy
Kesemutan
Pelo
Aphasia
Penil Pen ilaaia ian n fu fung ngssi sy syara raff cra crani nial al Syaraf cranial I : Syaraf cranial II
:
Syaraf cranial III
:
Syaraf cranial IV
:
Syaraf cranial V
:
Syaraf cranial VI
:
Syaraf cranial VII
:
Syaraf cranial VIII
:
Syaraf cranial IX
:
Syaraf cranial X
:
Syaraf cranial XI
: Page 6
Tremor
:
Syaraf cranial XII d.
Pemer Pem erik iksa saan an se sens nsor orik ik da dan n mo moto tori rik k Fungsi sensorik :
:
Fungsi motorik e.
Status refleks Refleks tendon bagian dalam
:
Refleks patologis
3.3. 3. 3.5 5
:
PERKEMI PER MIH HAN 1. Produksi ur urine
:
2.
Warna
:
3.
B au
:
4.
Pembedahan
:
5.
Masalah/ keluhan
:
Oliguria
Menetes
Cystotomi
Poliuria
Nyeri
Inkontinensia
Disuria
Panas
Nokturia
Terpasang kateter
Sering
Hematuria
Retensio
3.3. 3. 3.6 6
PENCERNAAN PEN 1. Mulut dan gigi
:
2.
Tenggorokan
:
3.
Abdomen
:
4.
Rectum/ Anus
:
5.
BAB
: :
Konsistensi
x/hari
Page 7
6.
3.3.7
:
Masalah/ keluhan
muntah, sejak...................
malabsorbsi
konstipasi
mual, sejak.......................
diare
obstipasi
feses berdarah, sejak.......
tidak terasa
wasir
melena
haus
lendir
sukar menelan
colostomi
Obat pencahar
:
tidak
ya, ……………..
Lavement
:
tidak
ya, ……………..
TULANG TUL ANG OTOT OTOT - KULI KULIT T (MUSKUL (MUSKULOSKE OSKELET LETAL AL - INTEG INTEGUMEN UMEN)) 1.
Tulang dan otot a. Kekuatan
:
b.
Pergerakan
:
c.
Bentuk tu tulang
:
d.
Masa Ma sala lah/ h/ kel elu uha han n
:
Kemampuan yang dinilai
Ekstremitas Atas
Ekstremitas bawah
Tulang Belakang
* Tidak ada kelainan * Patah tulang * Peradangan * Perlukaan * Parese * Paralise * Hemiparese 2
Integumen Ku K ulit/integumen 1 Wa Warn rnaa 2 Tu Turg rgor or 3 Ke Kebe bers rsih ihan an 4 Masala Masalah/ h/ kelu keluhan han
Page 8
Rambut
Kuku
3.3. 3. 3.7 7
REPR PRO ODUKS KSII 1.
Laki-laki
2.
a.
Penis Pe
:
b.
Scrotom
:
c.
Testes
:
d.
Lainnya, sebutkan
:
Perempuan a.
Vagina
:
b.
Urethra
:
c.
Payudara
:
d.
Axilla
:
e.
Siklus haid
:
f.
Lainnya, sebutkan
:
3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN 3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan kesehatan dan penyakit
:
3.3.9.2 3.3.9 .2 Fungs Fungsii kesehatan kesehatan No. POLA FUNGSI KESEHATAN 1.
SEBELUM SAKIT
Nutr Nu tris isii - Met Metab abol olis isme me a.
Frekuensi
b.
Nafsu makan
c.
Jen Je nis makanan
d.
Jen Je nis min inu uman
e.
Jum Ju mlah ma makanan
f.
Jum Ju mlah minuman
g.
Kebi Ke biaasa saan an min inu um
h.
Kebiasaan makan
I
Berat badan
j.
Tinggi Badan
k.
Diit Khusus
Page 9
KETIKA SAKIT
2.
Polaa ti Pol tidu durr da dan n is istir tirah ahat at a.
Malam
b.
Siang
c.
Kebi Ke bias asaa aan n seb sebel elum um ti tidu dur r
Keluhan
3.3.9.3 3.3.9 .3 Kogni Kognitif tif
:
:
3.3.9.4 Persepsi diri/ konsep diri
3.3.9.5 3.3.9 .5 Peran Peran// berhubungan berhubungan
3.3.9.6 Koping - Toleransi stress
:
:
:
Page 10
:
3.3.9.7 Nilai - Pola Pola keyakinan keyakinan
3.3.10 PSIKOSOSIAL - SPIRITUAL Berkomunikasi Bahasa sehari-hari
:
Berbicara Normal
Gagap
Parau
Tidak dapat menyampaikan
Dengan isyarat
Aphasia
Hubungan dengan keluarga Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan
:
Expresi afek dan emosi Senang
Sedih
Marah
Takut
Mudah tersinggung
Gelisah
Menjalankan ibadah
:
Page 11
3.3.11 DATA PENUNJANG ( Lab., Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)
3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN
Palangka Raya, ………………………… ……………………………. …. Tanda Tangan Mahasiswa,
(…………………………)
Page 12
